Jigar dorilarining birlamchi biliar sirozi. Birlamchi biliar siroz va birlamchi sklerozan xolangit diagnostikasi va davolash bo'yicha hozirgi konsensus. Patologiyaning asoratlarini davolash

7. Agar diagnostik qidiruvning oldingi bosqichlarida xolestazning sababi aniqlanmagan bo'lsa va AMA testi salbiy bo'lsa, jigar biopsiyasi o'tkazilishi kerak ( III/C1).

8. PBC yoki PSC bilan mos keladigan AMA testi va jigar biopsiyasi natijalari salbiy bo'lsa, iloji bo'lsa, tekshirish uchun genetik test o'tkazish tavsiya etiladi. ABCB4(kanalikulyar fosfolipid eksport pompasini kodlovchi gen).

3. Birlamchi biliar sirroz.

Kasallik zaiflik, qichishish va / yoki sariqlik bilan o'zini namoyon qilishi mumkin, ammo, qoida tariqasida, ko'pchilik bemorlarda tashxis asemptomatik bosqichda amalga oshiriladi. IN kamdan-kam hollarda PBC asoratlarni rivojlanish bosqichida tashxis qilinadi portal gipertenziya(astsit, jigar ensefalopatiyasi, qizilo'ngach varikozlaridan qon ketish). Odatda, diagnostika 6 oy davomida ishqoriy fosfataza (jigar kelib chiqishi) darajasining oshishi va diagnostik titrda AMA mavjudligi bilan ishonchli tarzda o'rnatilishi mumkin. Tashxis yiringli bo'lmagan destruktiv xolangitning rasmi bilan jigar biopsiyasi bilan tasdiqlanadi. PBCda ALP darajalari odatda ko'tariladi va g -GT. Transaminazalar va konjugatsiyalangan bilirubin darajasi ham oshishi mumkin, ammo bu o'zgarishlar diagnostik ahamiyatga ega emas. Immunoglobulin M va xolesterin darajasining oshishi odatiy holdir. Kasallikning rivojlangan bosqichlarida sarum albumin darajasining pasayishi, protrombin vaqti va bilirubin darajasining oshishi kuzatiladi. PBC bilan og'rigan bemorlarning 90 foizida AMA diagnostik titri ≥ 1:40 bilan aniqlanadi, ularning o'ziga xosligi 95% dan ortiq. Iloji bo'lsa, AMA-M2 (piruvat dehidrogenaza kompleksining E2 sub birligiga antikorlar) aniqlanadi. PBC bilan og'rigan bemorlarning 30 foizida o'ziga xos bo'lmagan antinuklear antikorlar aniqlanadi ( ANA). Antikorlar anti-Sp 100 va anti-gp 210 PBC uchun 95% dan ortiq o'ziga xoslikka ega, bu antikorlar AMA yo'qligida PBC uchun marker sifatida ishlatilishi mumkin. Ushbu antikorlarning sezgirligi ularning o'ziga xosligidan past. Gistologik jihatdan PBC ning 4 bosqichi mavjud Lyudvig o't yo'llarining shikastlanishi, yallig'lanish va fibrozning og'irligiga muvofiq. O't yo'llarining fokal obliteratsiyasi bilan birgalikda granulomalarning aniqlanishi kasallikning boshlanishida patognomonik hisoblanadi. Jigar notekis ta'sir qilishi mumkin, kasallikning barcha 4 bosqichi bitta gistologik namunada bo'lishi mumkin, xulosa eng aniq o'zgarishlarga asoslanadi. PBCga xos bo'lgan ultratovush belgilari yo'q.

1. PBC diagnostikasi uchun ishqoriy fosfataza darajasining oshishi va diagnostik titrda ≥1:40 yoki AMA-M2 AMA mavjudligi zarur. Bunday holda, jigar biopsiyasi majburiy emas, ammo kasallikning faolligi va bosqichini baholashga imkon beradi ( III/A 1).

2. Maxsus antikorlar bo'lmasa, PBC tashxisini o'rnatish uchun jigar biopsiyasi zarur. Transaminaza darajasining nomutanosib ortishi va/yoki IgG Birgalikda yoki muqobil jarayonlarni aniqlash uchun biopsiya kerak ( III/C 1).

3. Jigar funktsiyasi normal bo'lgan AMA-musbat bemorlar har yili xolestazning biokimyoviy belgilarini o'rganish bilan kuzatilishi kerak ( III/C 2).

1. PBC bilan og'rigan bemorlar, shu jumladan asemptomatik bemorlar, kuniga 13-15 mg / kg dozada ursodeoksixol kislotasi (UDCA) terapiyasini olishlari kerak. I / A 1) uzun (II -2/ B 1).

2. UDCA terapiyasining yaxshi uzoq muddatli ta'siri bo'lgan bemorlarda kuzatiladi erta bosqichlar PBC, shuningdek, yaxshi biokimyoviy javobga ega bo'lgan bemorlarda ( II -2/ B 1), 1 yillik terapiyadan keyin baholanishi kerak. 1 yillik UDCA terapiyasidan so'ng yaxshi biokimyoviy javob sarum bilirubin darajasi ≤1 mg/dL (17 µmol/L), ALP darajasi ≤3 ULN va AST darajasi ≤2 ULN (“Parij mezonlari”) hisoblanadi. yoki ALP darajasining 40% ga pasayishi yoki normallashishi (“Barselona mezonlari”) ( II -2/ B 1).

3. Hozirgi vaqtda UDCA terapiyasiga suboptimal biokimyoviy javob bo'lgan bemorlarni qanday davolash kerakligi haqida konsensus yo'q. Kasallikning sirozdan oldingi bosqichlarida (bosqichida) bemorlarda UDCA va budesonid (kuniga 6-9 mg) kombinatsiyasidan foydalanish tavsiya etiladi. I - III).

4. Jigar transplantatsiyasi kasallikning oxirgi bosqichida, bilirubin darajasi 6 mg/dL (103 mkmol/L) dan oshganda yoki dekompensatsiyalangan tsirrozda, astsitlarga chidamli va spontan bakterial sabablarga ko'ra qabul qilib bo'lmaydigan hayot sifati yoki bir yil ichida mumkin bo'lgan o'lim bo'lsa, albatta e'tiborga olinishi kerak. peritonit, qizilo'ngach varikozlaridan takroriy qon ketish, ensefalopatiya yoki gepatotsellyulyar karsinoma ( II -2/A1).

4.PBC/AIH o'zaro faoliyat sindromi.

Birlamchi biliar siroz va otoimmun gepatit an'anaviy ravishda ikki xil jigar kasalligi hisoblanadi. Shu bilan birga, bir vaqtning o'zida yoki ketma-ket aniqlanishi mumkin bo'lgan har ikkala kasallikning klinik, biokimyoviy, serologik va / yoki gistologik xususiyatlariga ega bo'lgan bemorlar mavjud. Bunday bemorlar uchun krossover sindromi atamasi qabul qilingan. Xoch sindromining etiologiyasi va patogenezi to'liq aniq emas. Otoimmün jigar kasalliklariga irsiy moyillik haqida dalillar mavjud. Ikki kasallikning har biri keyingi rivojlanishning ichki mexanizmlarini qo'zg'atuvchi bir yoki bir nechta tetik omillar tomonidan qo'zg'atiladi. Kross sindromida bir yoki ikkita noma'lum patogen omillar bir vaqtning o'zida sodir bo'ladigan ikki xil otoimmün jigar kasalliklarini keltirib chiqarishi mumkin. Yoki bitta qo'zg'atuvchi butunlay yangi immunitet reaktsiyasiga olib kelishi mumkin, natijada o'ziga xos otoantikorlarga ega bo'lgan ikkita otoimmün kasallikning aralash tasviri paydo bo'ladi.

1. Krossover PBC/AIH sindromi uchun standartlashtirilgan diagnostika mezonlari mavjud emas. 4-jadvalda keltirilgan mezonlardan foydalanish kerak ( III/C 2).

2. PBC/AIH ning takrorlanish sindromi har doim PBC tashxisi aniqlanganda e'tiborga olinishi kerak, chunki takrorlanish sindromi tashxisi terapevtik taktikani o'zgartiradi ( III/C 2).

3. UDCA va kortikosteroidlar bilan birgalikda davolash tavsiya etiladi ( III /C2). Muqobil yondashuv UDCA bilan davolashni boshlash va 3 oy ichida adekvat biokimyoviy javob bo'lmasa, kortikosteroidlarni qo'shishdir ( III /C2). Uzoq muddatli immunosupressiv terapiya paytida steroidlar dozasini azatioprin qo'shish orqali kamaytirish mumkin. III/C 2).

4-jadval.

AIH / PBC bir-biriga o'xshash sindromning diagnostik mezonlari

______________________________________________________________________

PBC mezonlari

1. ALP >2 ULN yoki g GT >5 ULN

2. AMA≥ 1:40

3. Jigar biopsiyasi: yiringli bo'lmagan destruktiv xolangit

AIG mezonlari

1. ALT >5 ULN

2. IgG >2 ULN yoki ASMA diagnostik titrda

3. Jigar biopsiyasi: o'rtacha va og'ir periportal va periseptal limfotsitar darajali nekroz

AIH/PBC overlap sindromini tashxislash uchun har bir kasallik uchun sanab o'tilgan 3 mezondan kamida 2 tasi bo'lishi kerak. AIH mezonlarida keltirilgan tipik gistologik ma'lumotlarning mavjudligi majburiydir.

5.Birlamchi sklerozlovchi xolangit.

Birlamchi sklerozan xolangit (PSC) - jigar ichidagi va ekstrahepatik o't yo'llarining yallig'lanishi va fibrozi bilan tavsiflangan surunkali xolestatik jigar kasalligi. PSCda multifokal strikturalarning shakllanishi bilan o't yo'llarining obliteratsiyasi kuzatiladi. PSC - bu sirozning rivojlanishiga olib keladigan progressiv kasallik va jigar etishmovchiligi. Kasallikning etiologiyasi noma'lum, ammo PSC rivojlanishida genetik omillarning ishtiroki haqida dalillar mavjud. PSC bilan og'rigan bemorlarda erkak va ayol nisbati 2: 1 ni tashkil qiladi. Odatda, kasallik taxminan 40 yoshda tashxislanadi, garchi tashxis bolalikda va qarilik. PSC bilan og'rigan bemorlarning 80 foizida yallig'lanishli ichak kasalligi (IBD), ko'p hollarda yarali kolit mavjud. PSC bilan tipik bemor IBD va/yoki xolestatik jigar kasalligining klinik belgilari bo'lgan yosh erkakdir. PSCning klinik, biokimyoviy va gistologik xususiyatlariga ega, ammo xolangiogrammalari normal bo'lgan bemorlarga kichik kanalli PSC tashxisi qo'yiladi.

Bemorlarning yarmida kasallik asemptomatik bosqichda tashxis qilinadi. Tipik belgilar: qichishish, o'ng hipokondriyumda og'riq, zaiflik, vazn yo'qotish, isitma epizodlari. Kamroq, kasallik siroz va portal gipertenziyaning asoratlari bosqichida o'zini namoyon qiladi. Jismoniy tekshiruv ko'pincha gepato- va splenomegaliyani aniqlaydi. PSC ning eng keng tarqalgan biokimyoviy belgisi ALP darajasining oshishi hisoblanadi. Xuddi shu vaqtda normal daraja Xarakterli klinik ko'rinish mavjud bo'lganda ALP PSC tashxisini qo'yish uchun keyingi diagnostika bosqichlarini istisno qilmasligi kerak. Transaminaza darajasi ko'pincha ULN dan 2-3 marta ko'tarilishi mumkin. Bemorlarning 70 foizida, tashxis qo'yilganda, qon zardobidagi bilirubin darajasi chegarada edi normal qiymatlar. Bemorlarning 61% yuqori darajaga ega IgG , qoida tariqasida, ULN ning 1,5 barobari. PSC bilan kasallangan bemorlar topiladi turli xil antikorlar: perinuklear antineytrofil sitoplazmatik ( PANCA ) (26-94%), yadroga qarshi antikorlar ( A.N.A. ) (8-77%), silliq mushaklarga qarshi antikorlar ( SMA ) (0-83%). PSC tashxisini qo'yish uchun muntazam antikor skriningi talab qilinmaydi.

Jigar biopsiyasi natijalari PSC tashxisini qo'llab-quvvatlaydi, garchi ular o'ziga xos emas va juda o'zgaruvchan. PSCning 4 bosqichini ajratish odatiy holdir: portal, periportal, septal va siroz. Periduktal konsentrik fibrozning shakli PSC uchun o'ziga xos hisoblanadi, ammo uni har doim ham aniqlab bo'lmaydi va uni patognomonik deb hisoblash mumkin emas.

Ultratovush tekshiruvi PSC diagnostikasi uchun tanlov usuli emas, lekin ba'zi hollarda tajribali mutaxassislar safro yo'llarining qalinlashishi va / yoki fokal kengayishini aniqlay oladi. PSCning tipik xolangiografik xususiyatlari: oddiy yoki biroz kengaygan kanallar joylari bilan almashinadigan diffuz multifokal halqali strikturalar; qisqa shnurga o'xshash strikturalar; divertikulga o'xshash sakkulyar o'simtalar. Qoida tariqasida, intrahepatik va ekstrahepatik o't yo'llari ta'sir qiladi. Shu bilan birga, PSC bilan intrahepatik o't yo'llarining izolyatsiya qilingan shikastlanishi sodir bo'ladi (25% dan kam hollarda). Tashxis qo'yish uchun oltin standart ERCP hisoblanadi, ammo bu jarayon pankreatit va sepsis rivojlanishi bilan murakkablashishi mumkin. Ba'zi markazlarda MRCP PSC tashxisini qo'yish uchun birinchi qadam hisoblanadi. PSC diagnostikasi uchun MRCPning sezgirligi va o'ziga xosligi mos ravishda ≥80% va ≥87% ni tashkil qiladi. MRCP obstruktsiya joyiga proksimal bo'lgan kanallardagi o'zgarishlarni yaxshiroq aniqlaydi, shuningdek, o't yo'llari devoridagi patologiyani aniqlash va jigar parenximasi va boshqa organlarning holatini baholash imkonini beradi. Shu bilan birga, PSC boshlanishida o't yo'llarida kichik o'zgarishlar ushbu tadqiqot tomonidan o'tkazib yuborilishi mumkin.

Bolalarda PSC. Tashxis mezonlari PSC bilan kasallangan kattalar bemorlariga o'xshash. 47% hollarda gidroksidi fosfataza darajasi yosh normalari doirasida bo'lishi mumkin; odatda bu bemorlarda yuqori darajalar mavjud. g -GT. Bolalarda PSC paydo bo'lishi ko'pincha AIH ning klinik belgilari, shu jumladan yuqori daraja bilan tavsiflanadi IgG, ANA va/yoki SMA mavjudligi diagnostik titrda va periportal gepatitda.

Differensial diagnostika: PSC va ikkilamchi sklerozan xolangit. PSC tashxisini qo'yish uchun birinchi navbatda ikkilamchi sklerozan xolangitning sabablarini istisno qilish kerak: o't yo'llari, xolangiolitiaz va o't yo'llari karsinomasi bo'yicha oldingi operatsiyalar, garchi xolangiolitiyoz va xolangiokarsinoma kursni murakkablashtirishi mumkinligini yodda tutish kerak. PSC. Differentsial tashxis o'z ichiga olishi kerak IgG 4 assotsiatsiyalangan xolangit/autoimmun pankreatit, eozinofil xolangit, OIV xolangioptiyasi, takroriy yiringli xolangit, ishemik xolangit va boshqalar. Birlamchi va ikkilamchi xolangitni differentsial tashxislash juda qiyin bo'lishi mumkin. Xususiyatlarni hisobga olish kerak klinik kurs kasalliklar, birga yuruvchi IBD mavjudligi, xolangiogrammalarda aniqlangan o'zgarishlar.

1. PSC diagnostikasi xolestazning biokimyoviy belgilari, tipik MRCP topilmalari bo'lgan bemorlarda, ikkilamchi sklerozan xolangitning sabablarini istisno qilganda aniqlanishi mumkin. II -2/ B 1). Tashxis qo'yish uchun jigar biopsiyasi shart emas, ammo biopsiya ma'lumotlari kasallikning faolligi va bosqichini baholashga yordam beradi.

2. Agar xolangiogrammalar normal bo'lsa, kichik kanal PSC tashxisini qo'yish uchun jigar biopsiyasi kerak. III /C2). Transaminazalarning sezilarli darajada oshishi bilan jigar biopsiyasi ma'lumotlari AIH/PSC o'zaro bog'liqlik sindromini tashxislash imkonini beradi. III/C1).

3. Agar MRCP natijalari shubhali bo'lsa, ERCP bajarilishi kerak (1) III /C2): PSC diagnostikasi ERCPda tipik o'zgarishlar mavjud bo'lganda aniqlanishi mumkin; (2) oddiy MRCP va PSCga shubha qilingan IBD bilan og'rigan bemorda ( III/C2).

4. Agar IBD tarixi bo'lmagan bemorlarda PSC tashxisi qo'yilgan bo'lsa, ular biopsiya bilan kolonoskopiyadan o'tishlari kerak ( III /C1). PSC bilan og'rigan bemorlarda IBD mavjud bo'lganda, kolonoskopiya har yili takrorlanishi kerak (ba'zi hollarda - har 2 yilda bir marta) ( III/C1).

5. O't pufagi shakllanishini aniqlash uchun yillik ultratovush tekshiruvi talab qilinadi ( III/C2).

6. Xolangiokarsinomani biokimyoviy belgilar yoki tasviriy tadqiqotlar natijalariga ko'ra erta tashxislash hozirda imkonsizdir. Agar klinik ko'rsatma bo'lsa, cho'tka sitologiyasi (va/yoki biopsiya) bilan ERCP o'tkazilishi kerak ( III/C2).

7. UDCA (kuniga 15-20 mg) jigar funktsiyasi testlarini va surrogat prognostik belgilarni yaxshilaydi ( I/B 1), ammo PSC bilan kasallangan bemorlarning omon qolishiga isbotlangan ta'sir ko'rsatmaydi ( III/C 2).

8. Hozirgi vaqtda UDCA dan PSCda yo'g'on ichak saratonining kimyoviy profilaktikasi sifatida keng qo'llanilishi uchun etarli dalillar bazasi mavjud emas ( II -2/C2). UDCA yuqori xavfli guruhlarga tavsiya etilishi mumkin: oilada yo'g'on ichak saratoni, oldingi kolorektal neoplaziya yoki uzoq vaqtdan beri keng tarqalgan kolit ( III/C2).

9. Kortikosteroidlar va boshqa immunosupressantlar faqat PSC/AIH overlap sindromi bo'lgan bemorlarga ko'rsatiladi. III/C2).

10. Jiddiy xolestazli o't yo'llarining og'ir strikturalari mavjud bo'lganda, o't yo'llarining jarrohlik kengayishi ko'rsatiladi ( II -2/ B 1). Safro stentlarini o'rnatish va o't yo'llarini drenajlash, agar kanallarning kengayishining ta'siri qoniqarsiz bo'lsa, amalga oshiriladi ( III /C2). Invaziv aralashuvlarni amalga oshirishda profilaktik antibiotik terapiyasi tavsiya etiladi ( III/C1).

11. PSC ning terminal bosqichlarida jigar transplantatsiyasi tavsiya etiladi ( II -2/A1), xolangiosit displazi yoki takroriy bakterial xolangit bo'lsa, jigar transplantatsiyasi ham ko'rib chiqilishi kerak ( III/C2).

6. PSC/AIH o'zaro faoliyat sindromi.

Ushbu sindrom immunitet bilan bog'liq kasallik bo'lib, AIH ning gistologik xususiyatlari va PSC uchun xos bo'lgan xolangiogrammadagi o'zgarishlar bilan tavsiflanadi. III /C2). PSC/AIH ning takrorlanish sindromi prognozi izolyatsiya qilingan PSCga qaraganda yaxshiroq, ammo AIHga qaraganda yomonroq. UDCA va immunosupressantlar bilan birgalikda davolash tavsiya etiladi ( III /C2). Kasallikning terminal bosqichlarida jigar transplantatsiyasi ko'rsatiladi ( III/A1).

7. Immunoglobulin G 4 assotsiatsiyalangan xolangit (IACH) .

Birlamchi biliar siroz etiologiyadan davolashgacha

Birlamchi biliar siroz (PBC) -

intrahepatik o't yo'llarining ustun zararlanishi va surunkali intrahepatik xolestazning rivojlanishi bilan surunkali progressiv jigar kasalligi, bu jigar fibrozi va sirozining shakllanishiga olib keladi. Kasallik asosan yosh va o'rta yoshdagi ayollarga ta'sir qiladi (bemorlarning 90%), irqiy yoki milliy xususiyatlar qayd etilmaydi.

Ilgari kamdan-kam hisoblangan ushbu kasallikning tarqalishi zamonaviy sharoitda juda sezilarli bo'lib bormoqda va 100 ming aholiga 3,5-15 holatni tashkil qiladi. Kasallikning ko'payishi diagnostika usullarini takomillashtirish, kolestaz belgilarining avtomatlashtirilgan biokimyoviy tadqiqotlarini o'tkazish imkoniyati, shuningdek, kasallikning dastlabki bosqichlarida antimitoxondrial antikorlarni (AMA) aniqlash bilan bog'liq.

Etiologiyasi va patogenezi

Kasallikning sababi aniq emas. PBC rivojlanishida irsiy moyillik, immunitetning buzilishi, bakterial, virusli va boshqa antigenlarning ahamiyati muhokama qilinadi.

Kasallikning rivojlanishining genetik mexanizmlari PBC bilan kasallangan bemor mavjud bo'lgan oilalarda PBCning yuqori chastotasi haqidagi ma'lumotlar bilan tasdiqlangan. Masalan, Nyu-Yorkda bunday oilalarda PBC bilan kasallanish 1,3%, Londonda esa 5,5% ni tashkil qiladi. Kasallik onadan qizga yuqishi mumkin,

Markaziy gastroenterologiya ilmiy-tadqiqot instituti

ikkinchi avlodda esa ko'proq rivojlanadi yoshligida. Genetik omilni qo'llab-quvvatlash uchun PBC bilan og'rigan bemorlarning qarindoshlarining 7 foizida AMA identifikatsiyasi to'g'risida ma'lumotlar keltirilgan (aholi orasida - faqat 0,5% hollarda). Hozirgi vaqtda PBC rivojlanishi va ma'lum bir asosiy gistologik moslashuv kompleksi antijenlarini aniqlash o'rtasidagi bog'liqlik shubha ostiga olinmaydi.

PBCda immunopatologik reaktsiyaning qo'zg'atuvchi omillari virusli (gepatotrop viruslar), bakterial (enterobacteriaceae, Helicobacter) va boshqa antijenler (AG) bo'lishi mumkin. PBCda gepatit B, C, B viruslari markerlarini aniqlash chastotasi 5-17% (Oshqozon-ichak kasalliklari markaziy ilmiy-tadqiqot instituti ma'lumotlariga ko'ra - 21%). Ammo ko'pincha kasallik faqat immunoregulyatsiyaning buzilishi natijasida rivojlanadi.

Virusli va bakterial Aglarning trigger roli haqidagi gipotezaning mohiyati quyidagicha: sut emizuvchilar va bakteriyalarning mitoxondriyalari o'rtasida ma'lum darajada o'xshashlik mavjudligi ma'lum. Evolyutsiya jarayonida ko'plab antijenler, jumladan, odam mitoxondriyasining ichki membranasining E2 antijeni yuqori darajada saqlanib qoladi va bakteriyalar, xamirturush va sutemizuvchilarda mavjud. Safro yo'llari epiteliyasi va mikroorganizmlarning antijenlariga o'zaro ta'sir qilish mumkin. PBCga xos AMA ga sezgir bo'lgan oqsillar mikroorganizmlarning ayrim turlarida (Escherichia, Rickettsia) aniqlanadi va ularning devorida lokalizatsiya qilingan. PBCda aniqlanganlar bo'lishi mumkin

AMAlar dastlab davomida paydo bo'ladigan Ag enterobakteriyalariga qarshi qaratilgan ichak infektsiyalari. haqida ma'lumotlar mavjud yuqori chastotali PBC, yersinioz va alkogolli jigar kasalliklari bilan og'rigan bemorlarda reaktivlikni aks ettiruvchi koretikulinga A sinfidagi immunoglobulinlarni aniqlash immun tizimi ichak va noma'lum bakterial antigenlarning mavjudligini ko'rsatadi, bu ham PBC rivojlanishida tetik omillar bo'lishi mumkin. Mycobacterium gordone va PBCda AMA uchun asosiy immun maqsadli piruvat dehidrogenaza kompleksining E2 subbirligi o'rtasida o'zaro reaktsiya aniqlandi, ammo M. gordone jigar to'qimasida aniqlanmadi.

Gepatobiopsiya namunalarini tekshirganda, surunkali xolestatik kasalliklar bilan tekshirilgan har to'rtinchi odamning jigar to'qimalarida Helicobacter pylori aniqlanadi. 69% hollarda PBC bilan og'rigan bemorlarning qon zardobida H. pyloriga antikorlar aniqlangan. H. pylori infektsiyasi PBC rivojlanishida otoimmün javobni rag'batlantiradi deb taxmin qilish mumkin.

PBC rivojlanishi va rivojlanishida immunitet tizimining funktsional faolligining buzilishi, xususan, hujayra va gumoral immunitet reaktsiyalarini tartibga soluvchi T- va B-limfotsitlar muhim rol o'ynaydi. O't yo'llarining epiteliysi sitotoksik T-limfotsitlar bilan infiltrlangan ko'rinadi.

PBC patogenezida ishlab chiqarilgan sitokinlar spektri katta ahamiyatga ega.

yangi - immunokompetent hujayralar va boshqa hujayralar bilan o'zaro ta'sir qiluvchi biologik faol vositachilar. Har xil sitokinlar hujayra subpopulyatsiyasini va membrana molekulalarining ifodasini tanlab rag'batlantiradi, bu immunokompetent hujayralarning o't yo'llari epitelial hujayralari bilan o'zaro ta'siri uchun zarurdir. Sitokinlar tabiatini, chuqurligini va tartibga soladi

yallig'lanishning davomiyligi va tananing immunitet reaktsiyasi. TsNIIG ma'lumotlariga ko'ra, PBC bilan og'rigan bemorlarda 76-97% hollarda yallig'lanishga qarshi (o'simta nekrozi omil a, interleykin-6, interferon-g) va yallig'lanishga qarshi xususiyatlarga ega (interleykin-4) sitokinlarning o'rtacha ko'payishi kuzatiladi. ) aniqlanadi. Ushbu sitokinlarning kontsentratsiyasi kasallikning biokimyoviy va immunologik faolligi oshishi bilan ortadi, bu ularning PBCda yallig'lanishni saqlash va tartibga solishdagi rolini tasdiqlaydi.

PBCda hujayra o'limining mumkin bo'lgan to'g'ridan-to'g'ri mexanizmi apoptoz bo'lib, T-yordamchi hujayralar va ajratilgan sitokinlar tomonidan amalga oshiriladi. Apoptoz o'ziga xos morfologik va biokimyoviy belgilarga ega bo'lgan dasturlashtirilgan hujayra o'limining bir shakli sifatida aniqlanadi. PBC bilan og'rigan bemorlarning jigarida apoptozni boshdan kechiradigan asosiy hujayralar biliar epiteliya hujayralaridir (otoimmun gepatitdagi gepatotsitlardan farqli o'laroq). PBCdagi o't yo'llarida epiteliya hujayralarining apoptozi birlamchi sklerozan xolangit (PSC) va sog'lom odamlarga qaraganda sezilarli darajada tez-tez aniqlanadi. Ehtimol, PBCda, PSCdan farqli o'laroq, apoptoz yallig'lanish hujayralarining shikastlanishidan ikkinchi darajali bo'lishi mumkin.

PBCda gumoral immun javobning ahamiyati immunoglobulinlar M (IgM) va otoantikorlarning turli subhujayrali tuzilmalarga, birinchi navbatda mitoxondriyalarga yuqori darajada sekretsiyasi bilan tasdiqlanadi. PBC va AMA o'rtasidagi yaqin aloqa birinchi marta VoshasI e tomonidan kashf etilgan! a1. 1966 yilda. Ko'pincha, muntazam amaliyotda, umumiy AMA bilvosita immunofloressensiya (IFL) usuli yordamida aniqlanadi va so'nggi o'n yillikda AMA ning alohida turlarini aniqlash uchun yuqori sezgir ferment bilan bog'liq immunosorbent tahlil (ELISA) usuli ishlab chiqildi. . Bu PBC uchun odatiy hisoblanadi

joylashgan antijenlarga qarshi ishlab chiqarilgan M2 antijeniga (AMAM2) antimitoxondrial antikorlarni aniqlash. ichida fermentlar majmuasi ko'rinishidagi mitoxondriyal membranalar (E2 - piruvat dehidrogenaz kompleksining bo'linmasi). AMAM2 PBC bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida (85-95%) aniqlanadi va organ yoki turga xos emas. TsNIIG ma'lumotlariga ko'ra, PBC bilan kasallangan bemorlarda AMAM2 85,4% hollarda periferik qonda Elishay tomonidan aniqlangan; ularning miqdori o'rtacha 250,2 ± 67,8 birlik / ml (40 dan 1400 birlik / ml) ni tashkil qiladi. AMAM2 darajasining oshishi klinik, biokimyoviy va immunologik faollikning oshishi bilan bog'liq bo'lib, PBC ning 3-4 bosqichlarida maksimal darajaga etadi, bu ularning prognostik qiymatini tasdiqlaydi.

Qon zardobida AMA ni aniqlashdan tashqari, so'nggi yillarda tupurik va siydikda AMA ni aniqlash bo'yicha ishlar paydo bo'ldi. PBC bilan og'rigan 12 bemordan 9 tasining tupurigida AMA zardobida AMA mavjudligi bilan aniqlangan. PBC bilan og'rigan 83 (86%) bemorning 71 tasida va 78 (91%) bemorning 71 tasida PBC ijobiy AMA uchun siydikda AMA aniqlangan. Boshqa jigar kasalliklari bo'lgan 58 kishi va sog'lom odamlarni o'z ichiga olgan nazorat guruhida AMA hech qanday holatda topilmadi. Mualliflarning faraziga ko'ra, populyatsiyani skrining qilish uchun ushbu usuldan foydalanish PBC ning preklinik bosqichlarini aniqlash imkonini beradi.

Klinik rasm

Kasallikning rivojlanishidan oldin uzoq asemptomatik davr yoki boshqa kasallikning niqobi ostida kurs o'tadi. Bu fakt PBCning asemptomatik bosqichini aniqlash uchun asos bo'lib xizmat qiladi. Qoida tariqasida, bu vaqtda jismoniy o'zgarishlar yo'q, ammo qonda faollikning biroz oshishi aniqlanishi mumkin. ishqoriy fosfataza(ALP), gamma-glutamil transpeptidaza (GGTP). IFL dan foydalanish

umumiy AMA 1:40 va undan yuqori diagnostik titrda aniqlanadi.

Kasallik sezilmasdan boshlanadi. Dastlabki bosqichlarda PBC bilan og'rigan bemorlar o'zlarini yaxshi his qilishadi va uzoq vaqt ishlashga qodir bo'lishadi. Eng erta va eng doimiy alomatlar o'z ichiga oladi qichiydigan teri- mahalliy yoki tarqoq, o'rtacha yoki aniq. Ba'zida bu bir necha oy yoki hatto yillar davomida yagona alomatdir. Qichishish og'riqli bo'lib, bemorlarda surunkali uyqusizlikka olib kelishi mumkin, bu esa charchash, ishlash va hayot sifatini pasayishiga olib keladi. Ba'zi bemorlarda qichishish keyingi bosqichlarda paydo bo'ladi, ammo kasallikning butun davrida yo'q bo'lishi mumkin.

Skleraning va terining sarg'ayishi kam hollarda qichishishdan oldin paydo bo'ladi, lekin odatda bir necha oy yoki yillar o'tgach paydo bo'ladi, ba'zida bu alomatlar deyarli bir vaqtning o'zida sodir bo'ladi. Kasallikning dastlabki bosqichlarida sariqlik to'lqinga o'xshash xususiyatga ega bo'lishi mumkin va kelajakda u ko'pincha barqaror rivojlanadi.

Bemorlar ko'pincha o'ng hipokondriyumda turli xil intensivlikdagi charchoq va og'riqli og'riqlardan shikoyat qiladilar.

Tekshiruvda terining quruqligi va pigmentatsiyasiga, tirnalgan izlarga, terining giperkeratoziga (asosan) e'tibor qaratiladi. pastki oyoq-qo'llar), ko'z qovoqlarida ksantelazmalarning mavjudligi (juda kamdan-kam hollarda palma va tirsaklarda). Shu bilan birga, shifokorga birinchi tashrif buyurgan bemorlarning yarmidan ko'pi turli darajadagi og'irlikdagi gepatomegaliyaga ega (juda sezilarli gepatomegaliya xarakterli emas), bemorlarning uchdan birida taloqning biroz kattalashishi kuzatiladi. Shish, astsit va ensefalopatiya namoyon bo'lishi, qoida tariqasida, kasallikning terminal bosqichida aniqlanadi.

Aniqlanish darajasi klinik belgilari TsNIIGda dastlabki kasalxonaga yotqizish paytida PBC (n = 150) bo'lgan bemorlarda (%):

Zaiflik, charchoq 68,8

Og'irlikni yo'qotish 24.6

Har xil intensivlikdagi terining qichishi 75,8

Teridagi o'zgarishlar (pigmentatsiya, 67.2

quruqlik, ksantelazmalar, ksantomalar, tirnalgan izlar)

Terining sarg'ayishi 12.5

Gepatomegali 87,7

Splenomegali 46.7

Shish-astsit sindromi 11.7

Otoimmün bilan birikma 29.7

kasalliklar va sindromlar

Asemptomatik 7.0

PBC bilan og'rigan bemorlarda laboratoriya testlari xarakterli anormalliklarni aniqlaydi biokimyoviy tahlil qon: ishqoriy fosfataza, GGTP, mo''tadil (3-5 marta) - alanin aminotransferaza (ALAT) va aspartik aminotransferaza (AST) faolligining sezilarli darajada oshishi, bilirubin miqdorining oshishi (turli darajada). Gumoral immunitetni o'rganishda, aksariyat hollarda IgM darajasining sezilarli o'sishi aniqlanadi (o'rtacha 6,2 ± 0,6 g / l). AMAM2 ni aniqlash diagnostik ahamiyatga ega. PBC bilan og'rigan bemorlarda ko'pincha antinuclear (ANA) va antismooth mushak (AGMA) antikorlari aniqlanadi; Antifosfolipid antikorlari tez-tez aniqlanadi, shuningdek, retikulin va endomiziyga antikorlar. IN klinik tahlil qonda ko'pincha o'rtacha kamqonlik, ESR ko'payishi kuzatiladi.

Bemorlarning taxminan uchdan birida, birinchi marta shifokorga tashrif buyurish paytida, portal gipertenziyaning instrumental belgilari aniqlanadi: taloq, portal qon oqimining o'zgarishi, taloq va darvoza venalarining diametrining oshishi, varikoz tomirlari. qizilo'ngach.

PBC ko'pincha boshqalar bilan birlashtiriladi otoimmün kasalliklar va sindromlar. tomonidan

TsNIIG ma'lumotlariga ko'ra, ko'pincha (31%) o'pkaning shikastlanishi fibroz alveolit ​​shaklida aniqlanadi. Bemorlarning beshdan birida kasallik mavjud qalqonsimon bez: diffuz guatr Va otoimmun tiroidit. Ko'pincha PBC revmatoid artrit bilan birga keladi - 12,5% da. 1-3% da Sjögren sindromi (sicca sindromi: keratokon'yunktivit, kseroftalmiya, kserostomiya), Raynaud sindromi va tizimli skleroderma topiladi.

Uzoq muddatli kolestaz yog'da eriydigan vitaminlarning so'rilishining yomonlashishiga olib keladi, buning natijasida ma'lum asoratlar rivojlanadi. Osteoporoz eng keng tarqalgan (TsNIIG ma'lumotlariga ko'ra - taxminan 15%), kaltsiy almashinuvida ishtirok etadigan D vitamini metabolizmining buzilishi bilan bog'liq. 10% hollarda yog'da eriydigan vitaminlar etishmasligi paydo bo'ladi trofik buzilishlar teri, shilliq pardalar, ko'rishning buzilishi, polinevopatiya. Uzoq muddatli xolestaz mavjudligida xarakterli deb hisoblanadigan steatoreya alohida holatlarda kuzatuvlarimizda qayd etilgan.

Gistologik rasm

Jigar ponksiyon biopsiyasi mavjud katta ahamiyatga ega PBC tashxisida, ayniqsa kasallikning asemptomatik va erta bosqichlarida. Jigar sirrozi bosqichida morfologik o'zgarishlar kamroq o'ziga xos bo'ladi.

PBC ning klinik va morfologik bosqichlarga bo'linishi o'zboshimchalik bilan amalga oshiriladi. Biopsiya materiallari kasallikning kamida ikki bosqichining belgilarini ko'rsatadi, ulardan biri ustunlik qiladi.

PBC ning 1-2 bosqichlarida biopsiya namunalari aniqlanadi turli darajalarda safro kanallarining shikastlanishi. Eng erta o'zgarishlar distrofiya, o't yo'llari epiteliysining yo'q qilinishi va desquamatsiyasi hisoblanadi (yiringli bo'lmagan rasm).

halokatli xolangit). Granulomalarning shakllanishi xarakterlidir. PBC ning rivojlanishi, birinchi navbatda, intrahepatik o't yo'llarini yo'q qilish darajasi bilan belgilanadi.

2-3 bosqichlarda biopsiya namunasi tubulalarning proliferatsiyasini, peridukkulyar fibrozni, ko'r septa shakllanishi bilan sklerozni aniqlaydi.

PBC ning 4-bosqichi oldingi bosqichlarga xos belgilar bilan birga aniq mikronodulyar sirozning tasviri bilan tavsiflanadi.

PBCda, xolestaz bilan bog'liq boshqa kasalliklarda bo'lgani kabi, mis jigarda to'planadi, ammo toksik shaklda emas. So'nggi yillarda ko'p ishlar PBCda portal yo'llarining eozinofil infiltratsiyasiga bag'ishlangan. Elektron mikroskopi PBC bilan og'rigan bemorlarning gepatobiopsiya namunalarida apoptotik tanachalar mavjudligini aniqladi, bu PBCda safro epitelial hujayralari va gepatotsitlarning shikastlanishida apoptotik jarayonlarning ishtirokini tasdiqlaydi.

Differensial diagnostika

PBC ni otoimmün gepatit (AIH), birlamchi sklerozan xolangit (PSC), xolestaz bilan kechadigan virusli gepatitdan farqlash kerak. virusli gepatit C, sitomegalovirusli gepatit va boshqalar), alkogolli gepatit, giyohvand moddalar bilan bog'liq jigar shikastlanishi, sarkoidoz va boshqalar.

AIHda AST va ALT ning yuqori (8-10 baravar va undan ortiq) darajalari kuzatiladi, IgO darajasi sezilarli darajada oshadi, ANA va AGMA aniqlanadi. Xolestaz belgilarining ortishi odatiy hol emas.

PSC diagnostikasi retrograd xolangiopankreatografiya yoki AMA yo'qligida magnit-rezonans xolangiografiyaning xarakterli namunasi asosida amalga oshiriladi.

Virusli infektsiyani istisno qilish uchun

jigar, barcha bemorlar virusli gepatit belgilarini aniqlashlari kerak.

Dori-darmonlar yoki spirtli ichimliklarni qabul qilish natijasida kelib chiqqan xolestaz kasallik tarixi asosida aniqlanadi.

Turli ekstrahepatik klinik ko'rinishlarning (o'pka, limfa tugunlari, suyak va asab tizimlari, miyokard, ko'zlarning shikastlanishi) laboratoriya parametrlarining o'zgarishi (qondagi kaltsiy darajasi, konversion ferment faolligi va boshqalar) bilan birlashishi sarkoidozni istisno qilishni talab qiladi.

PBC diagnostikasi mezonlari:

Ayol jinsi (90% hollarda);

Zaiflik, qichishish, sariqlik haqida shikoyatlar;

Noma'lum kelib chiqishi o'rtacha gepatomegaliya mavjudligi;

Teridagi o'zgarishlar (giperpigmentatsiya, ksantelazmalar, tirnalgan izlar);

Qon zardobida GGTP, ALP, IgM ko'payishi;

Qon zardobida AMA ni aniqlash;

Jigar to'qimalarida immunohistokimyoviy usulda AMA ni aniqlash bilan biopsiyada PBC ning gistologik belgilari;

Jigardan tashqari tizimli ko'rinishlarning mavjudligi.

Kurs va prognoz

Kasallikning boshlanishi uchun variantlar

Klinik shifoxonaning markaziy ilmiy-tadqiqot institutida kuzatilgan PBC bilan og'rigan bemorlarning anamnezi va klinik belgilarini tahlil qilish bizga kasallikning boshlanishining bir nechta variantlarini aniqlash imkonini berdi.

Ko'pincha PBC terining qichishi (76%), kamroq - sariqlik (12,5%) bilan boshlanadi.

Ko'pincha, PBC ning birinchi ko'rinishlari jigar sirrozining asoratlari (shish-astit sindromi - 11,7%, qizilo'ngach varikozlaridan qon ketish - 1,5%) va jigardan tashqari tizimli ko'rinishlar (revmatoid artroz).

rit, autoimmun tiroidit, Raynaud sindromi va boshqalar) - 1,5%.

7% da kasallik klinik asemptomatik bosqichda aniqlangan.

PBC kursining variantlari

PBC ning klassik klinik ko'rinishi turli intensivlikdagi terining qichishi, qon zardobida AMA ning aniqlanishi va aminotransferaza faolligining engil yoki o'rtacha oshishi (normaldan 2-3 baravar yuqori).

So'nggi yillarda qon zardobida AMA bo'lmagan PBC bilan kasallangan bemorlarga qiziqish sezilarli darajada oshdi - barcha bemorlarning 5-15% ni tashkil etuvchi AMA-salbiy bemorlar. Ba'zi xorijiy olimlar AMA-salbiy bemorlar guruhini alohida nozologik birlik - otoimmun xolangit (AIC) sifatida aniqlaydilar. Ushbu patologiya PBC ning barcha klinik va gistologik belgilari bilan tavsiflanadi, ammo qon zardobida AMAlar aniqlanmaydi. Ba'zi mualliflar bunday bemorlarning qon zardobida ANA va AGMA ning yuqori titrlari mavjudligini ko'rsatadilar (1: 160 yoki undan ko'p). AIC PBC ning dastlabki bosqichi bo'lgan nuqtai nazar mavjud. AMA uchun seronegativ va seropozitiv bo'lgan PBC bemorlari guruhlarini qiyosiy o'rganish shuni ko'rsatdiki, HLA II sinf genlari DR.p1 * 08 va DQP * 04 paydo bo'lish chastotasi AMA-musbat PBC bemorlarida nazorat bilan solishtirganda sezilarli darajada yuqori bo'lgan (14,9). va 6 .5%, va AMA-salbiy bemorlar guruhida bu genlar aniqlanmadi. Ehtimol, bemorlarning ma'lum bir guruhida AMA shakllanishi shaklida otoimmün javob genetik jihatdan aniqlanadi.

Ba'zi bemorlarda PBC va AIH uchun xarakterli klinik ko'rinish va/yoki gistologik xususiyatlar namoyon bo'lishi mumkin. Ushbu holatlarni tasvirlash uchun ko'pincha "bir-biriga o'xshash sindrom" atamasi ishlatiladi. Ushbu sindromning chastotasi 6-15% ni tashkil qiladi.

Shunday qilib, PBC kursining quyidagi variantlarini ajratib ko'rsatish mumkin:

1) klassik AMAM2-musbat;

2) AMAM2-salbiy;

3) PBC va AIHning o'zaro faoliyat sindromi (overlap-sindromi).

Asemptomatik kasallikka chalingan bemorlarda prognoz aholinikidan farq qilmaydi. Bunday bemorlarning umr ko'rish davomiyligi 15-20 yil va undan ko'p.

Klinik alomatlar paydo bo'lishi bilan prognoz yomonlashadi, o'rtacha umr ko'rish taxminan 12 yil.

PBC bilan og'rigan bemorlar uchun turli xil prognostik modellar taklif qilingan. Eng mashhur model Mayo klinikasida ishlab chiqilgan bo'lib, bemorning yoshini hisobga oladi. sarum darajasi bilirubin va albumin, protrombin vaqti, astsitlarning mavjudligi yoki yo'qligi. So'nggi yillarda PBC bilan kasallangan bemorlarning omon qolish darajasi Mayo modeli tomonidan kutilganidan yuqori bo'ldi, bu kasallikning dastlabki bosqichlarida tez-tez tashxis qo'yish bilan bog'liq.

IN klinik amaliyot Prognozni baholash uchun shifokor har olti oyda qon zardobida bilirubin kontsentratsiyasini aniqlashi kifoya. Uning ko'payishi kasallikning rivojlanishini ko'rsatadi.

PBC kursi doimiy ravishda progressiv bo'lib, sariqlikning asta-sekin kuchayishi va jigar sirrozining shakllanishi, so'ngra qizilo'ngachning varikoz tomirlari shaklida dekompensatsiya, portal va taloq venalarining kengayishi, shish paydo bo'lishi. assitik sindrom, jigarning oqsil-sintetik funktsiyasining buzilishi va jigar hujayralari etishmovchiligining kuchayishi. Xolestaz va sitoliz fermentlarining faolligi PBC ning keyingi bosqichlarida jigarning ishlaydigan massasining pasayishi tufayli kamayishi mumkin ------------------- Umumiy tibbiyot 4.2004 y.

na. Terminal bosqichida terining qichishi kamayishi ham mumkin. Bemorlar qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan qon ketishidan yoki jigar hujayralari etishmovchiligining kuchayishi belgilari bilan o'lishadi.

PBC bilan og'rigan bemorlarda xolangiokarsinoma va gepatotsellyulyar karsinoma rivojlanish xavfi yuqori, shuning uchun ularni diqqat bilan kuzatib borish kerak. 1976-1985 yillarda Mauo klinikasida kuzatilgan PBC bilan kasallangan 1692 bemorning 114 tasida asosiy jigar saratoni aniqlangan. PBC ning ilg'or bosqichlarida gepatotsellyulyar karsinoma rivojlanish xavfi gepatit C virusi bilan bog'liq jigar sirrozi bilan solishtirish mumkin.

Patogenetik terapiya

PBC uchun patogenetik terapiyaning maqsadi kasallikning rivojlanishini sekinlashtirish, hayot sifatini yaxshilash va uning davomiyligini oshirishdir.

Hozirgi vaqtda ursodeoksixol kislotasidan (UDCA) foydalanish eng samarali deb tan olingan. Xolestatik jigar kasalliklarini davolashda UDCA ning asosiy ta'siri xoleretik, antiapoptotik va immunomodulyatsion mexanizmlarga bog'liq. Preparatni qo'llash kunlik doza 3 oy yoki undan ko'proq vaqt davomida 13-15 mg / kg PBC ning dastlabki bosqichlarida farovonlikning yaxshilanishiga va laboratoriya testlarining ijobiy dinamikasiga olib keladi.

PBC, Leubspine va boshqalarni davolash natijalarini sarhisob qilish. (2001) UDCA monoterapiyasi davolash boshlanganidan 3-5 yil o'tgan bemorlarning 33 foizida biokimyoviy ko'rsatkichlarni normallashtirishga yordam beradigan ma'lumotlarni taqdim etadi. To'liq bo'lmagan biokimyoviy javob bilan kasallikning rivojlanishi 28% hollarda va to'liq biokimyoviy javob bilan - faqat 5% da kuzatiladi. To'liq bo'lmagan biokimyoviy javobi bo'lgan bemorlarda tavsiya etiladi

UDCA ni immunosupressantlar bilan birgalikda qo'llash mumkin.

Ma'lumotlar kuniga 100-300 mg dozada UDCA va sulindak (steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dori) kombinatsiyasi bilan PBC bilan og'rigan bemorlarni 2 yillik davolash bo'yicha taqdim etilgan. Sulindakni qabul qilgan bemorlarda gidroksidi fosfataza, GGTP faolligi, shuningdek, IgM tarkibi UDCA monoterapiya guruhiga va to'liq bo'lmagan biokimyoviy javobga nisbatan sezilarli darajada kamaydi.

Ademetionin PBC bilan kasallangan bemorlarni davolashda patogenetik vosita sifatida ham qo'llaniladi, bu hujayra membranalarining suyuqligini oshiradi, ularning safro kislotalari, erkin radikallar va boshqa toksik moddalarning sitotoksik ta'siriga chidamliligini oshiradi.

PBC va AIH o'zaro sindromi bo'lgan bemorlarda glyukokortikosteroidlar (GCS) UDCA bilan birgalikda qo'llaniladi - prednizolon 20-30 mg / kun, so'ngra 5-10 mg / kun parvarishlash dozasiga kamaytirish. GCS klinik belgilarning regressiyasiga, gistologik va biokimyoviy ko'rsatkichlarning yaxshilanishiga, sifatning yaxshilanishiga va umr ko'rish davomiyligining oshishiga olib keladi. O'qish davom etmoqda bir vaqtning o'zida boshqarish Jiddiy osteoporoz xavfini kamaytirish uchun GCS va bifosfonatlar (alendronat, etidronat).

Boshqa immunosupressiv dorilar.

Ko'plab nazorat ostida o'tkazilgan tadqiqotlar azatioprin, metotreksat, siklosporin, D-penitsilamin va kolxitsinli bemorlarning umr ko'rish davomiyligiga sezilarli ijobiy ta'sir ko'rsatmasligini ko'rsatdi. Xuddi shu vaqtda yon effektlar ba'zilari shu qadar jiddiyki, bu dorilar hozirda PBC bilan kasallangan bemorlarni davolash uchun tavsiya etilmaydi.

T-limfotsitlarning funktsiyalarini selektiv va teskari tarzda inhibe qiluvchi yangi immunosupressiv preparatni qo'llash haqida hisobot mavjud. Ularga kirish

UDCA (1 g / kun) bilan birgalikda mikofenolat mofetil (2 g / kun) bilan 12 oylik davolash ALP faolligining sezilarli darajada pasayishiga va jigar to'qimalarida yallig'lanish o'zgarishlariga yordam berdi. Mualliflar ushbu dorilar kombinatsiyasini PBC bilan og'rigan bemorlarni, shu jumladan asemptomatik bosqichda uzoq muddatli davolash uchun foydalanishni taklif qilishadi.

Osteoporozning namoyon bo'lishini kuchaytiradigan prednizolonga alternativa sifatida tizimli aylanishi 20% ni tashkil etadigan yangi avlod GCS budesonid bilan davolash to'g'risida ma'lumotlar keltirilgan (prednizolon uchun - 80%, metilprednizolon - 87%, gidrokortizon - 58). %). Kuniga 3-9 mg dozada budesonid CD3+, CD4+, CD8+ va boshqa limfotsitlar populyatsiyasini 60% ga kamaytiradi, bu samaradorlik jihatidan kuniga 16-32 mg prednizolonga to'g'ri keladi. UDCA ni budesonid bilan (kuniga 9 mg) birgalikda ikki yillik davolash sitoliz va xolestazning asosiy ko'rsatkichlarining sezilarli darajada pasayishini, shuningdek, UDCA monoterapiyasi bilan solishtirganda gistologik rasmning yaxshilanishini ko'rsatdi (pasayishning minimal xavfi bilan). suyak mineral zichligida).

So'nggi yillarda PBC bilan og'rigan bemorlarda portal yo'llarining eozinofil infiltratsiyasi katta rol o'ynadi. Shu munosabat bilan, PBC bilan og'rigan bemorlarning kichik guruhini leykotrienlarga qarshi ishlatiladigan pranlucast bilan davolash to'g'risidagi hisobot. bronxial astma Va atopik dermatit. Barcha 12 bemorda ijobiy natijalarga erishildi: 1, 2 va 6 oylik davolanishdan so'ng ALP, GGTP faolligi va IgM va IgO tarkibi kamaydi.

Yuqoridagi barcha dorilarning ta'sirini baholash uchun qo'shimcha tadqiqotlar talab etiladi.

Semptomatik davolash

PBC uchun simptomatik davolash terining qichishishini kamaytirishga qaratilgan,

suyak to'qimasini mustahkamlash, ichaklarda safro etishmovchiligi oqibatlarini bartaraf etish.

Teri qichishishini kamaytirish uchun safro kislotalarining enterohepatik aylanishga oqishini kamaytiradigan preparatlar qo'llaniladi: ion almashinadigan qatronlar (vazozan, questran, xolestiramin), boshqa adsorbentlar (enterosgel, polifepan). Fenobarbitaldan foydalanish (mikrosomal oksidlanish induktori) aniq sedativ ta'sir bilan cheklangan. Gistamin b-retseptorlari blokerlari (tavegil, diazolin, pipolfen) qisqa muddatli ta'sirga ega. Ekstrakorporeal usullardan foydalanish, ayniqsa terining kuchli qichishi va giperkolesterolemiyaning kombinatsiyasi holatlarida kengaymoqda. Ushbu usullar tez, ammo beqaror ta'sir ko'rsatadi, ulardan foydalanish ularning yuqori narxi bilan cheklangan.

Osteoporoz mavjudligida B3 vitamini preparatlari kaltsiy (alfakalsidol) va boshqa dorilar bilan birgalikda qo'llaniladi.

Yog'da eriydigan vitaminlar etishmasligini qoplash uchun bemorlarga ularning sintetik analoglari buyuriladi. Dozalar, qabul qilish yo'li va davolash davomiyligi gipovitaminoz darajasiga qarab individual ravishda belgilanadi.

Jigar transplantatsiyasi

Oxirgi bosqich PBC uchun tanlangan davolash jigar transplantatsiyasi hisoblanadi. PBCda jigar transplantatsiyasi uchun ko'rsatmalar (Leubskin I., 2001):

30% dan past protrombin indeksining pasayishi;

Jigar ensefalopatiyasining kuchayishi;

Davolashga chidamli astsit;

Jigar hajmining 800 sm3 dan kam pasayishi (ultratovushga ko'ra);

Teri qichishishini samarasiz davolash.

Jiddiy osteoporoz va hayot sifatining keskin pasayishi ham jigar transplantatsiyasi uchun asos bo'lib xizmat qilishi mumkin.

PBC bilan og'rigan bemorlarda jigar transplantatsiyasining darhol va uzoq muddatli natijalari yaxshi deb baholanadi. Teri qichishi, sariqlik, astsit va jigar ensefalopatiyasining namoyon bo'lishi tezda kamayadi. Bilan bog'liq holda operatsiyadan keyingi davr Immunosupressiv terapiya bilan osteoporozning og'irligi dastlab oshadi, ammo keyin barqarorlashadi. Transplantatsiya qilinganidan keyin 5 yil davomida bemorlarning omon qolish darajasi, yirik Evropa markazlariga ko'ra, 85-90% ga etadi. Katta qism muvaffaqiyatli jigar transplantatsiyasidan so'ng bemorlar (80% gacha) ularning funksionalligini to'liq tiklaydi. Operatsiyadan keyingi davrda bemorlarning 10-15% tashqi ko'rinishini boshdan kechirdi gistologik xususiyatlar Klinik belgilarsiz PBC. Retransplantatsiya zarurati bemorlarning taxminan 10% da uchraydi.

Golovanova E.V. Birlamchi biliar sirozda antimitoxondrial antikorlar va sitokinlarning diagnostik va prognostik qiymati: Dis. ...kand. asal. Sci. M., 2003. 168 b.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Klinik amaliyotda otoimmün jigar kasalliklari. M., 2001. 102 b.

Leishner U. O't yo'llari kasalliklari bo'yicha amaliy qo'llanma: Trans. u bilan. M., 2001. 256 b.

Podimova S.D. Intrahepatik kolestazning patogenezi va terapiyasi haqidagi zamonaviy g'oyalar // Rus. asal. jurnal 2001. T 3. No 2. B. 66-69.

Sherlok S., Dooley J. Jigar va o't yo'llari kasalliklari: Trans. ingliz tilidan M., 1999. 859 b.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. va boshqalar.Intrahepatik xolestaz - patogenezdan davolashgacha // Amaliyotchi. 1998. No 13. 20-23-betlar.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. va boshqalar. Birlamchi biliar siroz otoimmun gepatitning o'zaro bog'liq sindromi: klinik xususiyatlar va terapiyaga javob // Gepatol. 1998. V. 28. No 2. B. 296-301.

Faust T.V. Transplantatsiyadan keyin takroriy birlamchi biliar siroz, birlamchi sklerozan xolangit va otoimmün gepatit // Jigar Transpl. 2001. № 11. Qo'shimcha. 1. P 99-108.

Kim V.R., Lindor K.D., Lokk G.R. va boshqalar. AQSh jamiyatida birlamchi biliar sirozning epidemiologiyasi va tabiiy tarixi // Gastroenterol. 2000. V. 119. No 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P va boshqalar. Birlamchi biliar siroz uchun transplantatsiya: bitta markazda 400 bemorni retrospektiv tahlil qilish // Gepatol. 2001. V. 33. No 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. va boshqalar. Birlamchi biliar sirozli bemorlarga yangi terapevtik yondashuv: eozinofillarga qarshi strategiya // Gepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. No 23. P 1457-1461.

Nijawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. va boshqalar. Birlamchi biliar sirozda saraton kasalligi: Mayo tajribasi // Gepatol. 1999. No 29. P. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. va boshqalar. Birlamchi biliar sirozning genetik va oilaviy mulohazalari // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. No 1. P 8-15.

Birlamchi biliar sirroz (PBC) noma'lum etiologiyali kasallik bo'lib, unda intrahepatik o't yo'llari asta-sekin yo'q qilinadi. Kasallik birinchi marta 1851 yilda Addison va Gall tomonidan tasvirlangan. [I], keyin esa - Hano. Qon zardobida xolesterin miqdori yuqori bo'lganligi va terida ksantomalar mavjudligi sababli kasallik ksantomatoz biliar sirroz deb atala boshlandi. "Birlamchi biliar siroz" atamasi Ahrens va boshqalar tomonidan taklif qilingan. . Bu atama mutlaqo to'g'ri emas, chunki kasallikning dastlabki bosqichlarida regeneratsiya tugunlari aniqlanmaydi va hali siroz yo'q. "Surunkali yiringli bo'lmagan destruktiv xolangit" nomi to'g'riroq bo'lar edi, ammo u umumiy qabul qilingan "birlamchi biliar siroz" atamasini almashtirmadi.

Etiologiya

Kasallik o't yo'llarini yo'q qilish bilan bog'liq ekanligi aniqlangan jiddiy immunitet buzilishlari bilan birga keladi. O't yo'llarining epiteliysi HLA II sinfi bilan cheklangan sitotoksik T limfotsitlar va T4 limfotsitlari bilan infiltrlangan ko'rinadi. Natijada, sitotoksik T-limfotsitlar o't yo'llarining epiteliysiga zarar etkazadi. Faollashgan T limfotsitlar tomonidan ishlab chiqarilgan sitokinlar jigar hujayralarining shikastlanishiga yordam beradi.Supressor T limfotsitlarning soni va faolligi kamayadi (14-1-rasm)[b]. Kanallarni yo'q qilishda immunitet tizimining roli HLA I sinf antijenlarini ishlab chiqarish va ekspressiyasining ko'payishi bilan namoyon bo'ladi. de novo II sinf HLA[b] antijenlari.

PBC ko'p miqdordagi gisto-moslashuvchanlik antijenlarini tashuvchi to'qimalarga tolerantlik yo'qolgan immunoregulyatsiya buzilishiga misoldir. Safro yo'llarida bu anormalliklarning qanday va nima uchun paydo bo'lishi va bu "autoantigenlarning" tabiati noma'lum. Immunopatologik reaktsiyaning qo'zg'atuvchi omillari virusli, bakterial yoki boshqa ba'zi neoantigenlar bo'lishi mumkin, yoki, ehtimol, oddiygina immunoregulatsiyaning buzilishi.

Ko'p jihatdan PBC, masalan, suyak iligi transplantatsiyasidan so'ng, immun tizimi begona HLA oqsillariga sezgir bo'lganida paydo bo'ladigan greftga qarshi xost kasalligiga o'xshaydi.Bu kasalliklarda o't yo'llarida shunga o'xshash strukturaviy o'zgarishlar rivojlanadi. Epiteliysida ko'p miqdorda HLA II sinf antijeni mavjud bo'lgan boshqa kanallar, masalan, lakrimal bezlar va oshqozon osti bezi kanallari ta'sirlanadi. Kasallik quruq sindrom sifatida paydo bo'lishi mumkin.

Guruch. 14-1. PBC: HLA II sinf antijenleri va boshqa noma'lum antijenler o't yo'llarida mavjud. T-suppressorlarning bostirilishi biliar antijenlarga tolerantlikning pasayishiga olib keldi.

Epiteloid hujayrali granulomalar kechikkan turdagi yuqori sezuvchanlik reaktsiyasini ko'rsatadi. Ular erta bosqichda jonli klinik ko'rinishlar fonida aniqlanadi va, ehtimol, yanada qulay prognozni ko'rsatadi.

Mis jigarda saqlanadi, ammo gepatotoksik shaklda emas.

Mitoxondriyalarga antigenlar va antikorlar

Antimitoxondrial antikorlar (AMA) PBC bilan kasallangan bemorlarning deyarli 100% qonida aniqlanadi. Ular organ yoki turga xos emas. Ushbu antikorlar yo'naltirilgan antijenler mitoxondriyaning ichki membranasida joylashgan (14-2-rasm). M2 antijenik komponenti PBC bilan kasallangan bemorlarning sarumiga xosdir. To'rtta antigen M2 polipeptidlari aniqlangan, ularning barchasi mitoxondrial fermentlarning piruvat dehidrogenaza (PDH) kompleksining bir qismidir (14-2-rasm). molekulyar og'irlik 50 kDa, E2 - molekulyar og'irligi 74 kDa bo'lgan dihidrolipoamidasiltransferaza kompleksi, molekulyar og'irligi 50 kDa bo'lgan E3 -2-oksoglutarat kompleksi. PDH shuningdek, E2 bilan o'zaro reaksiyaga kirishadigan protein X (52 kDa) o'z ichiga oladi. E2 va M2 kompleksining tarkibiy qismlari ferment bilan bog'langan immunosorbent tahlili (ELISA) yordamida aniqlanishi mumkin. Ushbu tadqiqot 88% hollarda PBC tashxisini qo'yish imkonini beradi. Uning o'ziga xosligi 96% ni tashkil qiladi. Sarumda M2 ga antikorlar bo'lmasa, PBC tashxisi ehtimoldan yiroq emas. Muayyan sezgir Elishayni o'tkazish har doim ham mumkin emas; bunday hollarda sarum odatda substrat sifatida kalamush buyragidan foydalangan holda bilvosita immunofluoresans yordamida mitoxondriyalarga antikorlar uchun tekshiriladi. Bu etarli tajribaga ega bo'lmagan laboratoriyalarda noto'g'ri salbiy natijalar berishi mumkin bo'lgan murakkab texnikadir.

Boshqa mitoxondrial antijenler va antikorlar mavjud. Anti-M9 antikorlari PBC ning dastlabki bosqichlarida aniqlanadi, ular bemorlarning sog'lom qarindoshlarida va PBC bilan kasallangan bemorlarning zardobi bilan ishlaydigan laboratoriya texniklarida ham aniqlanishi mumkin. Anti-M9 antikorlari sog'lom odamlarning 10-15 foizida mavjud. M2 mavjud bo'lsa, M4 va M8 ham aniqlanishi mumkin; ehtimol, ularning mavjudligi kasallikning yanada progressiv kursini ko'rsatadi [IZ]. M3 dorilarga reaktsiyalar bilan, Mb iproniazidni qo'llash bilan va M5 tizimli kasalliklar bilan bog'liq. biriktiruvchi to'qima.

Guruch. 14-2. AMA va mitoxondriyal antijenler.

Molekulyar og'irligi 200 kDa bo'lgan polipeptidga antinuklear antikorlar (AHA) PBC bilan og'rigan bemorlarning 29 foizida perinuklear luminesansni keltirib chiqaradi. Ularning PBCdagi AMA bilan aloqasi aniq emas.

Etiologik roli

PBC patogenezida mitoxondriyal antijenler va AMA muhim rol o'ynaydi. Ko'rinib turibdiki, asosiy autoantigen mitoxondriya bilan bog'liq. PBC ning dastlabki bosqichlarida PDH kompleksining E2 komponenti o't yo'llarining epiteliysida ifodalanganligi ko'rsatilgan.

T-hujayra javoblari muhim rol o'ynaydi. PBC bilan og'rigan bemorlarning qonida va jigarida E2 / X ga xos T-limfotsitlar aniqlandi. Ularning ishtirokida safro yo'llarining epiteliyasiga zarar yetishi mumkin.

Epidemiologiya va genetika

Kasallik butun dunyoda uchraydi. Kasallikdagi kasallik turli mamlakatlar va bir mamlakatning turli hududlarida sezilarli darajada farqlanadi. Kasallikning ko'payishi shifokorlar o'rtasida xabardorlikni oshirish, diagnostikaning yaxshilanishi, xususan, qon zardobida AMA testini o'tkazish qobiliyati va kasallikning dastlabki bosqichlarida minimal belgilar bilan bemorlarni aniqlash bilan bog'liq. Kasallik oilaviy bo'lishi mumkin; PBC opa-singillar, egizaklar, onalar va qizlarda tasvirlangan va Londonda - 5,5%

PBC bilan og'rigan bemorlarning 90% ayollardir. Ayollar orasida kasallikning bunday tarqalishining sababi noma'lum. Bemorlarning yoshi odatda 40-60 yil, lekin 20 dan 80 yoshgacha bo'lishi mumkin.Bemorlarning 10% ni tashkil etadigan erkaklarda PBC shunga o'xshash kursga ega.

Jadval 14-1. Kasallikning boshlanishida PBC diagnostikasi

Alomatlar

Sekin-asta o'sib boruvchi sariqlik bilan kechadigan qichima bilan og'rigan o'rta yoshli ayol

Kattalashgan jigar

Sarum bilirubin darajasi odatdagidan taxminan 2 baravar yuqori; ishqoriy fosfataza darajasi me'yordan 4 baravar, AST esa 2 barobar oshadi; albumin darajasi normal

Sarumdagi AMA titri 1:40

Jigar biopsiyasidagi mos keladigan o'zgarishlar

Endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya (agar tashxis shubhali bo'lsa): o'zgarmagan intrahepatik o't yo'llari

Asemptomatik

Muntazam laboratoriya tekshiruvi Qon zardobidagi ALP darajasining oshishi. Sarum AMA ning mavjudligi

Boshqa kasalliklar, ayniqsa tizimli biriktiruvchi to'qima kasalliklari yoki qalqonsimon bez kasalliklari uchun skrining tekshiruvi Gepatomegali

Kasallik to'satdan boshlanadi, ko'pincha qichishish bilan, sariqlik bilan birga kelmaydi. Dastlab, bemorlar odatda dermatologga murojaat qilishadi. Sariqlik yo'q bo'lishi mumkin, lekin ko'p hollarda qichishish boshlanganidan keyin 6 oydan 2 yilgacha rivojlanadi. Taxminan to'rtdan birida sariqlik va qichishish bir vaqtning o'zida paydo bo'ladi. Qichishish boshlanishidan oldin sariqlikning rivojlanishi juda kam uchraydi; qichimasiz sariqlikning mavjudligi kasallikning har qanday bosqichiga xos emas. Homiladorlik paytida qichishish paydo bo'lishi mumkin va oxirgi trimestrdagi xolestatik sariqlik sifatida qabul qilinadi. Bemorlarni ko'pincha qorinning o'ng yuqori kvadrantida doimiy og'riqlar bezovta qiladi (17%).Vaqt o'tishi bilan ular yo'qolishi mumkin.Tashxisni aniqlashtirish uchun oshqozon-ichak traktining yuqori qismini endoskopik tekshirish kerak. Ko'pincha charchoqning kuchayishi qayd etiladi.

Tekshiruvda PBC bilan og'rigan bemor deyarli har doim yaxshi ovqatlangan ayol, ba'zida terining giperpigmentatsiyasi. Sariqlik engil yoki yo'q. Jigar odatda kattalashadi va qattiqlashadi, taloqni paypaslash mumkin.

"Asemptomatik" bemor

Avtomatlashtirilgan biokimyoviy testlardan keng foydalanish asemptomatik holatlarni aniqlashning ko'payishiga olib keldi, odatda qon zardobida ALP darajasining oshishi bilan. AMA titri 1:40 yoki undan yuqori bo'lgan shaxslarda o'tkazilgan jigar biopsiyasi deyarli har doim PBC rasmiga mos keladigan o'zgarishlarni aniqlaydi, hatto bemorni hech narsa bezovta qilmasa va sarum ALP darajasi normal bo'lsa ham.

PBC tizimli biriktiruvchi to'qima kasalliklari yoki qalqonsimon bez kasalliklari, shuningdek kuchli oila tarixi kabi u bilan bog'liq bo'lishi mumkin bo'lgan kasalliklarni baholashdan o'tayotgan bemorlarda tashxis qo'yish mumkin.

Klinik tekshiruv vaqtida kasallikning belgilari bo'lmasligi mumkin. AMA har doim aniqlanadi. Qon zardobidagi ALP va bilirubin darajasi normal yoki biroz ko'tarilishi mumkin. Xolesterin va transaminaza darajasi o'zgarishsiz qolishi mumkin.

Asemptomatik bemorlarning umr ko'rish davomiyligi odatda 10 yil (14-3-rasm).Kasallikning klinik ko'rinishlari va sariqlik bilan umr ko'rish davomiyligi taxminan 7 yil.

Guruch. 14-3.Klinikgacha bo'lgan bosqichda tashxis qo'yilgan PBC bilan kasallangan 20 nafar bemorda kasallikning kechishi. Shuni ta'kidlash kerakki, bir bemorda kasallik 10 yil davomida asemptomatik edi.Bemorlarning deyarli 75% da quruq og'iz va ko'zlar aniqlanadi; ba'zi hollarda artrit bilan birgalikda bu ko'rinishlar to'liq Sjögren sindromini tashkil qiladi.

Boshqa bog'langan teri lezyonlariga immun kompleks kapillyarit va liken planus kiradi.Otoimmün tiroidit taxminan 20% hollarda uchraydi. Diffuz toksik guatr rivojlanishi tasvirlangan.

Çölyak kasalligini eslatuvchi jejunal siliya atrofiyasi paydo bo'lishi mumkin. Yana bir kam uchraydigan kasallik yarali kolit bo'lishi mumkin.

Otoimmün trombotsitopeniya rivojlanishi va PBCda insulin retseptorlariga otoantikorlarning paydo bo'lishi ehtimoli ko'rsatilgan.

Buyrak asoratlari IgM bilan bog'liq membranoz glomerulonefritni o'z ichiga oladi.

Distal buyrak kanalchalarida mis cho'kishi natijasida buyrak tubulyar atsidoz rivojlanishi mumkin.Buyrak kanalchalari shikastlanishining boshqa ko'rinishlari gipourikemiya va giperurikozuriyani o'z ichiga olishi mumkin.35% hollarda bakteriuriya rivojlanadi, bu esa asemptomatik bo'lishi mumkin.

PBC ning selektiv IgA tanqisligi bilan birikmasi tasvirlangan.Bu IgAga bog'liq immunitet mexanizmlari kasallikning patogenezida ishtirok etmasligini ko'rsatadi.

PBC bilan og'rigan bemorlarda ko'krak bezi saratoni rivojlanish xavfi umumiy aholiga qaraganda 4,4 baravar yuqori.

Angiit va nekrotizan miyelopatiya natijasida rivojlanayotgan ko'ndalang mielit bilan PBC kombinatsiyasi aniqlangan.Barmoqlarda o'zgarishlar ko'rinishida. barabanlar, gipertrofik osteoartropatiya rivojlanishi mumkin (13-18-rasmga qarang).

Safro chiqishining pasayishi va, ehtimol, oshqozon osti bezi kanaliga immunitetning shikastlanishi natijasida oshqozon osti bezi etishmovchiligi rivojlanadi.

O't yo'llarining toshlari, odatda pigmentli turdagi, ERCP paytida 39% hollarda kuzatilgan. Ba'zida ular klinik ko'rinishlar bilan birga keladi, lekin kamdan-kam hollarda umumiy o't yo'liga o'tadi.

O'pkada gaz almashinuvining buzilishi rentgen tekshiruvida aniqlangan tugunlar va interstitsial fibroz bilan bog'liq ko'rinadi. O'pka biopsiyasi o'pkaning interstitsial to'qimalarining shikastlanishini aniqlaydi. Bundan tashqari, o'pkaning interstitsial qismida gigant hujayrali granulomalarning shakllanishi tasvirlangan. Bunday bemorlarda ko'pincha Sjögren sindromi Ro antikorlarining shakllanishi bilan rivojlanadi.

CREST sindromi interstitsial pnevmonit va o'pka tomirlarining shikastlanishi bilan kechadi.

Kompyuter tomografiyasi bemorlarning 81% da gastrohepatik ligament va porta gepatisda kattalashgan (limfatik) tugunlarni aniqlaydi. Shuningdek, perikard va tutqich tugunlarida o'sish kuzatiladi.

Biokimyoviy ko'rsatkichlar

Kasallikning boshida qon zardobidagi bilirubin darajasi kamdan-kam hollarda juda yuqori bo'ladi, odatda kasallikning klinik ko'rinishlari fonida u 35 mkmol / l dan (2 mg%) dan oshmaydi. ALP va GGTP darajalari ko'tariladi. Qon zardobidagi umumiy xolesterin darajasi oshadi, ammo bu o'sish doimiy emas. Qon zardobidagi albumin darajasi odatda kasallikning boshlanishida normal bo'lib, qon zardobidagi umumiy globulin miqdori biroz ko'tariladi. IgM darajasining oshishi. Ushbu belgi etarlicha ishonchli emas, ammo shunga qaramay, u ma'lum bir diagnostika qiymatiga ega.

Jigar biopsiyasi

Septal yoki interlobulyar o't yo'llarining shikastlanishi PBC uchun xarakterli diagnostik belgidir. Da igna biopsiyasi Jigarda bu o't yo'llari ko'pincha ko'rinmaydi, lekin odatda ochiq holda olingan jigar to'qimalarida aniq ko'rinadi (14-4-rasm) Jarrohlik aralashuvi chastotasi kamayishi bilan bunday biopsiyalar kamroq va kamroq amalga oshiriladi. Punksion biopsiyadan olingan material tajribali patolog tomonidan tekshirilishi kerak.

Kasallik kichik o't yo'llarining epiteliyasining shikastlanishi bilan boshlanadi. Gistometrik tadqiqot shuni ko'rsatadiki, diametri 70 - 80 mkm dan kam bo'lgan o't yo'llari ayniqsa erta bosqichlarda vayron bo'ladi.Epitelial hujayralar shishgan, ko'proq eozinofil va tartibsiz shaklga ega. Safro yo'llarining lümeni notekis, bazal membrana shikastlangan. Ba'zida o't yo'llari yorilib ketadi. Zararlangan kanal atrofida limfotsitlar, plazma hujayralari, eozinofillar va gistiyositlar bilan hujayra infiltratsiyasi aniqlanadi. Granulomalar ko'pincha 1-zonada hosil bo'ladi (14-4-rasmga qarang).

O't yo'llari vayron bo'ladi. Ularning joylashishi bo'yicha limfoid hujayralarning to'planishi qayd etiladi va o't yo'llari ko'paya boshlaydi (14-5-rasm) Darvoza zonalarida jigar arteriyasining shoxlari ko'rinadi, ammo ular bilan birga keladigan o't yo'llari bo'lmaydi. Fibroz portal zonalardan tashqariga chiqadi va bosqichma-bosqich nekroz ko'rinadi. Tekshiruvning gistokimyoviy usullari mis va mis bilan bog'liq bo'lgan oqsilning muhim miqdorini cho'ktirishni aniqlaydi. Fibröz septalar asta-sekin jigar arxitekturasini buzadi va regeneratsiya tugunlari hosil bo'ladi (14-6 va 14-7-rasmlar) Ikkinchisi ko'pincha notekis taqsimlanadi, shuning uchun biopsiya namunasining ba'zi joylarida sirroz ko'rinadi, lekin boshqalarda emas. Ba'zi joylarda lobulyar struktura buzilmaydi. Dastlabki bosqichlarda xolestaz 1-zona (portal) bilan chegaralanadi.

Guruch. 14-4. Portal zonasida shakllangan granuloma mavjud. Unga qo'shni o't yo'li shikastlangan. Shuningdek, betdagi rangli rasmga qarang. 773.

Guruch. 14-5. Limfoid hujayralarning sezilarli to'planishi bilan II bosqichli lezyon. Safro yo'llarining proliferatsiyasi boshlanadi. Gematoksilin va eozin bilan bo'yash, x10. Shuningdek, betdagi rangli rasmga qarang. 773.

Spirtli ichimliklar kasalligida kuzatilganiga o'xshash gialin cho'kmasi 25% hollarda gepatotsitlarda topiladi.

Gistologik rasmga qarab 4 bosqichni ajratish mumkin: Ibosqich - o't yo'llarining aniq shikastlanishi; IIbosqich - safro kanallarining ko'payishi; IIIbosqich - chandiq (septal va ko'prik fibroz);

IVbosqich- siroz. Bosqichda bunday bo'linishning ahamiyati unchalik katta emas, chunki jigardagi o'zgarishlar o'ziga xos xususiyatga ega va jigarning turli qismlarida har xil tezlikda sodir bo'ladi. Bosqichlar o'rtasida aniq farqlar yo'q. Ayniqsa, II va III bosqichlarni farqlash qiyin. Kasallik kursi sezilarli o'zgaruvchanlik bilan tavsiflanadi, alomatlar bo'lmasa, rivojlangan III bosqichga mos keladigan rasm kuzatilishi mumkin. Bundan tashqari, bir nechta biopsiya bilan bir xil bosqich ko'p yillar davom etishi mumkinligi ko'rsatilgan.

Guruch. 14-6. Chandiqlar, limfoid hujayralarning to'siqlarda to'planishi. O't yo'llari ko'rinmaydi. Giperplastik regeneratsiya tugunlarining shakllanishi boshlanadi. Gematoksilin va eozin bilan bo'yash, x48. Ushbu kasalliklarning namoyon bo'lishi o'xshash va ularni farqlash mumkin emas.

PBC va otoimmun surunkali faol gepatitning kech bosqichlarida differentsial tashxis qo'yish ham qiyin bo'lishi mumkin. Biyokimyasal kasalliklarning turli tabiati bizga to'g'ri tashxis qo'yish imkonini beradi. Jigar biopsiyasi lobullarning saqlanishini, 1-zonaning engil nekrozini va PBC foydasiga periseptal kolestazni ko'rsatadi.

Surunkali virusli gepatit C bilan doimiy xolestaz rivojlanadi; bir vaqtning o'zida biokimyoviy yo'l bilan sitoliz belgilari aniqlanadi va gepatit C virusining markerlari serologik jihatdan aniqlanadi.

Immun xolangiopatiyada jigardagi klinik, biokimyoviy va gistologik o'zgarishlar PBCga o'xshaydi [9]. Bunday holda, AMAlar aniqlanmaydi va AHA titri har doim yuqori bo'ladi.

Birlamchi sklerozan xolangitda (PSC) AMA yo'q yoki ularning titri past; xolangiografiya o't yo'llarining tipik shikastlanishini ko'rsatadi.

Jadval 14-2. PBC ning differentsial diagnostikasi

Kasallik	Xususiyatlari		Jigar biopsiyasi
	Ayollar tez-tez kasal bo'lishadi.Qichishish bilan kechadi Sarumda ishqoriy fosfataza darajasi yuqori.	Ochilganlar	O't yo'llarining shikastlanishi Limfoid hujayralar klasterlari Kichik bosqichli nekroz Lobulalar buzilmagan Periseptal kolestaz
Birlamchi sklerozan xolangit	Erkaklar ko'proq zarar ko'radilar.Yarali kolit bilan birgalikda.Xolangiografiya bilan tashxis qo'yilgan.	Yo'q yoki past titrda	Fibroz va safro kanalikullarining ko'payishi Safro yo'llarining fibrozi shaklida piyoz qobig'i
Sarkoidozning xolestatik varianti	Kasallikning gender farqlari yo'q, qora tanlilar kasal bo'lish ehtimoli ko'proq, qichishish bilan birga, qon zardobida yuqori ALP darajasi, ko'krak qafasi rentgenogrammasidagi o'zgarishlar	Yo'q	Ko'p miqdorda granulomalar Safro yo'llarida o'rtacha o'zgarishlar
Otoimmün xolangiopatiya	Ayollarga ko'proq ta'sir ko'rsatadi zardobdagi SF yuqori darajasi Sarumdagi AHA ning yuqori titri	Yo'q	O't yo'llarining shikastlanishi Limfoid hujayralar klasterlari Kichik bosqichli nekroz
Dori vositalariga xolestatik reaktsiyalar	Dori-darmonlarni qabul qilish boshlanganidan keyin 6 hafta ichida rivojlanish tarixi O'tkir boshlangan	Yo'q	Portal yo'llarining mononuklear hujayralar, ba'zan eozinofillar bilan infiltratsiyasi; granuloma shakllanishi va yog'li infiltratsiya

Jadval 14-3. Sarkoidoz va PBCning xolestatik variantini solishtirish

Indeks	Sarkoidoz
	Erkaklar va ayollarda bir xil darajada keng tarqalgan	Bemorlarning 80% ayollardir
Nafas olish shikoyatlari		Yo'q
Gepatosplenomegali
Sarum ALP darajasi
Hilum mintaqasida limfadenopatiya
Jigarda granulomalar	Tarqalgan yoki klasterlar shaklida	Yomon tashkillashtirilgan Aralash hujayrali infiltrat bilan o'ralgan
Sarumdagi angiotensinga aylantiruvchi ferment darajasi
	Yo'q
Kveim-Silzbax testi	Ijobiy	Salbiy
Bronxoalveolyar yuvish: limfotsitoz
Faollashtirilgan makrofaglar

Kattalardagi idiopatik duktopeniyada interlobulyar o't yo'llari yo'q. Uning etiologiyasi noma'lum, ammo ba'zi hollarda PSC kichik kanallarning shikastlanishi bilan paydo bo'lishi mumkin.

Dori-darmonlarni qabul qilishning anamnestik belgilari va tez rivojlanayotgan sariqlikning o'tkir rivojlanishi, dori-darmonlarni qabul qilishni boshlaganidan 4-6 hafta o'tgach, dorilarga xolestatik reaktsiyani qo'llab-quvvatlaydi.

Prognoz

Alomatlar bo'lmasa, PBC kursini oldindan aytib bo'lmaydi, bu bemor va uning oila a'zolarida kasallikni tashxislashda sezilarli qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi. Ba'zi hollarda simptomlar umuman rivojlanmaydi, boshqalarida progressiv yomonlashuv kuzatiladi (14-8-rasm).Hozirgi vaqtda PBCning so'nggi bosqichi bo'lgan bemorlarni jigar transplantatsiyasi orqali saqlab qolish mumkin.

Asemptomatik PBCda o'rtacha umr ko'rish populyatsiyadagi o'rtacha ko'rsatkichga nisbatan kamaymaydi. Adabiyotda tasvirlangan simptomlarning rivojlanish vaqti juda farq qiladi, bu, ehtimol, o'rganilayotgan bemorlar guruhlari va tadqiqot usullarining xususiyatlari bilan belgilanadi (14-4-jadval) Kasallikning davomiyligi tashxis qo'yish vaqtiga bog'liq. Mayo Clinic yoki Royal Free Hospital kabi ixtisoslashgan markazlar odatda kasallik rivojlangan bemorlarni ko'rishadi va shuning uchun Oslo yoki Nyukasl kabi mintaqaviy markazlardagi bemorlarga qaraganda klinik simptomlarni rivojlanish ehtimoli ko'proq. Umuman olganda, asemptomatik PBC bilan og'rigan bemorlarda klinik ko'rinish 2-7 yil ichida rivojlanadi.

Guruch. 14-8. PBC kursi: o't yo'llarining o'tkir shikastlanishidan biliar sirozning oxirgi bosqichigacha bo'lgan vaqt oralig'i noma'lum.

Klinik ko'rinishlar bo'lsa, prognoz ayniqsa muhimdir, chunki u jigar transplantatsiyasini amalga oshirish uchun maqbul vaqtni aniqlashga imkon beradi. Agar qon zardobida bilirubin darajasi doimiy ravishda 100 mkmol/l dan (6 mg%) oshsa, bemorning umr ko'rish davomiyligi 2 yildan oshmaydi (14-9-rasm).Bundan tashqari, klinik ko'rinishlar mavjud bo'lganda omon qolish darajasi pasayadi. , keksa bemorlarda, gepatosplenomegali, astsit va darajasi qon zardobida albumin 435 mkmol/l (3g%) dan past bo'ladi.Gistologik tekshiruvda bosqichli nekroz, xolestaz, ko'prik fibrozi va siroz aniqlansa, prognoz yomonroq bo'ladi.

Varikoz tomirlari bemorlarning 31 foizida o'rtacha 5,6 yildan keyin rivojlanadi va ularning 48 foizi keyinchalik qon ketishini boshdan kechiradi. Yuqori qon zardobida bilirubin darajasi va sezilarli gistologik o'zgarishlar mavjudligida varikoz tomirlarining paydo bo'lish ehtimoli yuqori. Qizilo'ngachning varikoz tomirlari aniqlanganda, bir yil ichida omon qolish darajasi 83% ni, 3 yil ichida esa - 59% ni tashkil qiladi.Birinchi qon ketishdan keyin bir yil ichida omon qolish 65%, 3 yil ichida esa 46% ni tashkil qiladi.

Jadval 14-4. Asemptomatik holatlarda PBC prognozi

		Bemorlar soni	Alomatlar rivojlangan bemorlar soni, %	Alomatlar paydo bo'lishidan oldin kasallikning davomiyligi, oylar
	RoyalFree (Buyuk Britaniya)
	Uppsala
	Mayo klinikasi
	Nyukasl (Buyuk Britaniya)
	Kinge (Buyuk Britaniya)

Guruch. 14-9. PBCda jigar etishmovchiligi kursi. Nomogramma tashxis qo'yilgan paytdan boshlab bemorning o'limiga qadar takroriy aniqlashda bilirubinning o'rtacha qiymatlari asosida ishlab chiqilgan. Uning yordami bilan sarumdagi bilirubinning ma'lum darajasiga mos keladigan omon qolishni taxmin qilish mumkin.

* 17 mkmol/l = 1 mg%.

Tiroidit, sicca sindromi yoki Raynaud kasalligi kabi otoimmün kasalliklarning mavjudligi ham omon qolishning pasayishiga yordam beradi.

Kox regressiya tahlili asosida bashoratli modellar ishlab chiqilgan. Mayo Clinic modeli yoshni, sarum bilirubin va albumin darajasini, protrombin vaqtini va shish mavjudligini hisobga oladi (14-5-jadval).

Jadval 14-5. Mayo Clinic omon qolish bashorati modeli

Sarum darajasi:

bilirubin

albumin

Protrombin vaqti

Ushbu model omon qolishni aniq bashorat qiladi va ayniqsa foydalidir, chunki u jigar biopsiyasiga tayanmaydi. Jigar biopsiyasi natijalari Shotlandiya mualliflarining ishida hisobga olindi.Boshqa bir Yevropa modelida yosh, qon zardobidagi bilirubin va albumin darajasi, siroz va xolestazning mavjudligi hisobga olingan; uning natijalari Mayo Clinic modeli bilan mos edi.

Hech bir model individual bemorning omon qolishini aniq baholay olmaydi. Ushbu modellar kasallikning dinamikasini aks ettiruvchi bir qator omillarni hisobga olmaydi. Ular hayot uchun xavfli to'satdan asoratlarni, masalan, varikoz tomirlaridan qon ketishini taxmin qila olmaydi.

Terminal bosqichi taxminan 1 yil davom etadi va sariqlikning tez yomonlashishi bilan birga ksantomalar va qichishishning yo'qolishi bilan tavsiflanadi. Sarum albumin va umumiy xolesterin miqdori kamayadi. Shish va astsit rivojlanadi. Terminal bosqichida, odatda qizilo'ngach varikozlaridan, nazorat qilish qiyin bo'lgan qon ketishi bilan jigar ensefalopatiyasining epizodlari mavjud. O'lim sababi ham birga keladigan infektsiya bo'lishi mumkin, ba'zida gram-manfiy bakteriyalar keltirib chiqaradigan sepsis.

Davolash

Semptomatik davolash xolestazli barcha bemorlarda o'tkaziladi va qichishish va steatoreyani kamaytirishga qaratilgan (13-bobga qarang).

Ichaklarga o'tning etarli darajada oqmasligi tufayli D vitamini va kaltsiyning yo'qolishi osteomalaziyaga olib keladi, uni yo'q qilish uchun D vitamini va kaltsiy qo'shimcha ravishda buyuriladi. Osteoporoz ancha keng tarqalgan va klinik ahamiyati kattaroqdir.Davolash qiyin, ammo shunga qaramay, kaltsiyni yuborish, insolyatsiya va jismoniy faollik darajasini oshirish kerak. Gormonlarni almashtirish terapiyasi kurslari o'tkazilishi mumkin, ammo bu ko'krak bezi saratoni rivojlanish xavfini oshiradi. Kalsitonin bilan davolash samarasiz edi.

Immunosupressantlar. Ularning samaradorligi past, otoimmun surunkali faol gepatitga qaraganda ancha past bo'lib, kortikosteroidlarni qo'llash sezilarli yaxshilanishga olib keladi. Azatioprin, penitsilamin va xlorambusilning samarasizligi isbotlangan. Kortikosteroidlardan foydalanish klinik ko'rinishlarni kamaytirishi va biokimyoviy ko'rsatkichlarni yaxshilashi mumkin, ammo suyak rezorbsiyasining kuchayishi bilan bog'liq va shuning uchun ulardan foydalanish istalmagan.

Kichik tadqiqotlar buni ko'rsatdi siklosporin A simptomlarni engillashtiradi va biokimyoviy ko'rsatkichlarni yaxshilaydi [114]. Jigar biopsiyasi ma'lumotlari kasallikning sekinroq rivojlanishini ko'rsatadi. Ushbu preparatni qo'llash uning nefrotoksikligi va gipertenziv ta'siri bilan cheklangan; Uzoq muddatli foydalanish xavfsiz emas.

Metotreksat haftada bir marta og'iz orqali 15 mg dozada ham simptomlarning zo'ravonligini kamaytirishga yordam beradi va qon zardobida ishqoriy fosfataza va bilirubin darajasini pasaytiradi.Jigar biopsiyasi yallig'lanishning pasayishini aniqlaydi. Mayo prognostik indeksi o'zgarmaydi. Yon ta'sirlar orasida qondagi leykotsitlar va trombotsitlar miqdorining pasayishi tendentsiyasi mavjud bo'lib, bu qaytariladigan miyelotoksiklikni ko'rsatadi. 12-15% hollarda interstitsial pnevmonit rivojlanadi, u davolashni to'xtatgandan va kortikosteroidlarni qo'llashdan keyin orqaga qaytadi.Metotrexat omon qolishga kam ta'sir qiladi. Preparatning PBC kursiga ta'siri juda xilma-xildir. Umuman olganda, preparat ushbu kasallik uchun belgilanmasligi kerak; u faqat davom etayotgan klinik sinovlarda qo'llaniladi.

Kolxisin kollagen sintezini bostiradi va uning yo'q qilinishini kuchaytiradi. PBC bilan og'rigan bemorlarda preparat jigarning sintetik funktsiyasini yaxshilaydi, ammo omon qolishga ta'sir qilmaydi. Kolxisin arzon dori bo'lib, deyarli hech qanday ta'sir ko'rsatmaydi yon effektlar, lekin PBCda uning samaradorligi minimal deb hisoblanishi kerak.

Ursodeoksixol kislotasi - jigar uchun toksik bo'lmagan, endogen safro kislotalarining mumkin bo'lgan gepatotoksisitesini kamaytiradigan hidrofilik o't kislotasi. Bu qimmat, kuniga 2 marta 1 kg tana vazniga 13-15 mg umumiy dozada qo'llaniladi: tushlikdan keyin va kechki ovqatdan keyin. Frantsiyada o'tkazilgan platsebo tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, ursodeoksixol kislotasi kasallikning rivojlanishini sekinlashtirdi, omon qolishni oshiradi va jigar transplantatsiyasiga bo'lgan ehtiyojni kamaytiradi. Sarum bilirubin darajasi pasayadi. Yuqori boshlang'ich bilirubin darajasi va jigar sirrozi mavjudligi bilan davolash natijalari yomonroq bo'ldi.Kanadada o'tkazilgan tadqiqot kamroq dalda beruvchi natijalarni ko'rsatdi: qon zardobidagi bilirubin darajasi pasaygan, biokimyoviy ko'rsatkichlar yaxshilangan, ammo klinik ko'rinishlar, jigarda gistologik rasm, omon qolish yoki davomiyligi. Mayo Clinic platsebo tadqiqotida ursodeoksixol kislotasi qabul qilingan bemorlarda qon zardobidagi bilirubin miqdori ikki baravar oshishi uchun vaqt biroz oshgan. Jigardagi gistologik rasm o'zgarmadi. Kasallikning oldingi bosqichlarida natijalar yaxshiroq edi.Ushbu muammo bo'yicha barcha tadqiqotlar natijalarining meta-tahlili jigar transplantatsiyasidan oldin umr ko'rish davomiyligi va davolanish muddatining sezilarli, ammo kichik o'sishini aniqladi.Ursodeoksixol kislotasi PBCni davolashda. panatseya deb hisoblash mumkin emas. Biroq, jigar transplantatsiyasi o'tkaziladigan o'lim bosqichidagi bemorlar bundan mustasno, barcha bemorlarga buyurilishi kerak. Bemorlarni ursodeoksixol kislotasi bilan erta, asemptomatik bosqichlarda davolash to'g'risida qaror qabul qilish qiyin; Qaror davolanish xarajatlarini hisobga olgan holda individual ravishda qabul qilinadi.

Dori vositalarining past dozalari bilan kombinatsiyalangan davolash samaraliroq bo'lishi mumkin, masalan, kolxitsin va ursodeoksixol kislotasi yoki ursodeoksixol kislotasi va metotreksat.

XULOSA

Hozirgi vaqtda PBC uchun etarli darajada samarali o'ziga xos terapiya mavjud emas. Kasallikning dastlabki bosqichlarida ursodeoksixol kislotasini qo'llash biroz yaxshilanishga olib keladi.

O'tkazilgan tadqiqotlar juda ko'p kamchiliklarga ega edi, ular qisqa muddatli edi va qamrab olinmadi katta miqdorda kasal. Bunday uzoq va o'zgaruvchan kursga ega bo'lgan kasallik bilan har qanday aralashuvning statistik ishonchli uzoq muddatli ta'sirini aniqlash qiyin. Har qanday tadqiqot har bir guruhdagi bemorlarning sonini ko'rsatishi kerak. Kasallikning dastlabki, asemptomatik bosqichlarida o'zini yaxshi his qiladigan bemorlar umuman davolanishni talab qilmaydi. Noqulay prognoz va rivojlangan kasallik bilan davolanishning ta'siri ham dargumon. Tadqiqotlar kasallikning oraliq bosqichlarida guruhlarni o'z ichiga olishi kerak. Har qanday davolash usullarining samaradorligini baholashda katta nazorat ostida o'tkazilgan sinovlar natijalariga tayanish kerak. klinik sinovlar.

Qon ketishi qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan dastlabki bosqichlarda, hatto haqiqiy nodulyar siroz rivojlanishidan oldin ham rivojlanishi mumkin. Shuning uchun bunday bemorlarda portakaval manyovr qilish ijobiy ta'sir ko'rsatishi ajablanarli emas.Jigar ensefalopatiyasi kamdan-kam rivojlanadi. Past xavf guruhidagi bemorlarni davolash natijalari ayniqsa ijobiydir. Ba'zi hollarda stentlar yordamida transjugular intrahepatik portosistemik manyovr samarali bo'ladi.

o't pufagidagi toshlar, Agar ular kuchli og'riqlarga olib kelmasa yoki umumiy o't yo'lida joylashmasa, ularni olib tashlamaslik kerak. Xoletsistektomiya uchun ko'rsatmalar juda kam uchraydi va bemorlar bunga yaxshi toqat qilmaydilar.

Jigar transplantatsiyasi

Jigar transplantatsiyasi bemorning faolligi sezilarli darajada pasayganda, u amalda uydan chiqa olmaydigan hollarda ko'rsatiladi. Jigar transplantatsiyasiga ko'rsatmalar, shuningdek, davolanib bo'lmaydigan qichishish, astsit, jigar ensefalopatiyasi, qizilo'ngach varikozlaridan qon ketish va takroriy infektsiyalarni o'z ichiga oladi. Transplantatsiya kasallikning dastlabki bosqichida amalga oshirilsa, yanada muvaffaqiyatli va tejamkor bo'ladi. Agar qon zardobidagi bilirubin darajasi 150 mkmol/l (9 mg%) bo'lsa, bemorlar jigar transplantatsiyasi markaziga yuborilishi kerak.

Transplantatsiyadan keyin omon qolish sezilarli darajada oshadi (14-10-rasm).Jigar transplantatsiyasidan keyin bir yillik omon qolish darajasi 85-90%, 5 yillik omon qolish darajasi esa 60-70% ga etadi. 25% hollarda, odatda yo'q bo'lib ketadigan o't yo'llari sindromi rivojlanishi tufayli ikkinchi transplantatsiya qilish kerak.Jarrohlikdan keyin bemorning ahvoli ko'pincha sezilarli darajada yaxshilanadi (35-bobga qarang).

Guruch. 14-10. Mayo Clinic modeli (nazorat) tomonidan bashorat qilingan omon qolish bilan solishtirganda, PBC bilan 161 bemorda jigar transplantatsiyasidan keyin omon qolish |64].

Birinchi oylarda sarum AMA titri pasaysa ham, keyinchalik u yana ortadi. Kasallik, ehtimol, transplantatsiya qilingan jigarning shikastlanishi natijasida qaytalanadi. Bir guruhda bemorlarning 16 foizida transplantatsiyadan 1 yil o'tgach kasallikning qaytalanishining gistologik belgilari aniqlangan. Kasallikning belgilari odatda yo'q edi, garchi ba'zi bemorlarda qichishish paydo bo'lgan.

Guruch. 14-11. Otoimmün xolangiopatiya. Yengil qichishish va yuqori sarum ALP va GGTP darajalari bo'lgan yigitning jigar biopsiyasi gistologiyasi. Sarumda M2 aniqlanmadi. Sarumning AHA titri yuqori. Namuna kuchli yallig'lanish bilan 1-zonada o't yo'lining shikastlanishini ko'rsatadi. Rasm PBCdagi o'zgarishlarga mos keladi. Gematoksilin va eozin bilan bo'yash, x400. Shuningdek, betdagi rangli rasmga qarang. 774.

Dastlabki 1-3 oy ichida suyak zichligining pasayishi kuzatiladi, bu esa halokatli oqibatlarga olib kelishi mumkin. Osteoporoz, ehtimol, yotoqda dam olish va kortikosteroid terapiyasidan kelib chiqadi. Transplantatsiyadan 9-12 oy o'tgach, yangi suyak shakllanishi boshlanadi va uning zichligi oshadi.

Immun xolangiopatiya

PBCga o'xshash kasallik boshlangan bemorlarning deyarli 5 foizida zardobda AMA aniqlanmaydi. Bunda qon zardobida AHA ning yuqori titrlari va aktinga antitelalar topiladi.Kasallikning klinik ko`rinishlari odatda kuzatilmaydi. Jigardagi gistologik o'zgarishlar PBCdagi rasmga mos keladi (14-11-rasm). Prednizolonni qo'llash klinik va biokimyoviy ko'rsatkichlarning biroz yaxshilanishiga olib keladi. Gistologik jihatdan jigarda yallig'lanishning pasayishi kuzatiladi, ammo o't yo'llarining shikastlanishi davom etadi va sarum GGTP darajasi juda yuqori. Bunday hollarda kasallik PBC va otoimmun surunkali gepatitning kombinatsiyasi hisoblanadi.

Umumiy davomiyligi: 21:51

Aleksandr Sergeevich Truxmanov, tibbiyot fanlari doktori, professor:

“Birlamchi biliar siroz va birlamchi sklerozan xolangit diagnostikasi va davolash bo'yicha hozirgi konsensus” mavzusida so'zni tibbiyot fanlari doktori Elena Nikolaevna Shirokovaga berishga ijozat bergaysiz. Iltimos, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, tibbiyot fanlari doktori, dotsent:

Sizga katta rahmat, Aleksandr Sergeevich.

Sizni birlamchi biliar siroz va birlamchi sklerozan xolangitni tashxislash va davolash masalasining hozirgi holati bilan tanishtiraman.

Avvalo, asosiy biliar siroz nima ekanligini aniqlaylik. Bu surunkali xolestatik jigar kasalligi bo'lib, u kichik intrahepatik o't yo'llarini immun vositachiligida yo'q qilishga asoslangan. Xarakterli xususiyat - antimitoxondrial antikorlarning mavjudligi.

Birlamchi biliar sirozning chastotasi million aholiga 15 dan 400 tagacha. Birlamchi biliar siroz bilan og'rigan bemorlarning katta qismi - taxminan 90% - ayollar. Kasallikning namoyon bo'lishining o'rtacha yoshi 50 yil.

Hozirgi vaqtda bemorlarning deyarli yarmida kasallik asemptomatik bosqichda aniqlanadi. Kerakli davolanish bo'lmasa, bemorlarda 10-20 yil ichida siroz va jigar etishmovchiligi rivojlanishi mumkin.

Birlamchi biliar sirozning xarakterli belgisi terining qichishidir. Hatto tez-tez terining qichishidan ko'ra, bemorlarda zaiflik paydo bo'ladi. Bundan tashqari, zaiflikning gistologik namoyonlarning og'irligi, faoliyatning biokimyoviy ko'rsatkichlarining og'irligi va bemorning yoshi bilan bog'liqligi yo'q.

Bemorlarning yarmida sariqlik bo'lishi mumkin. Qalqonsimon bezning otoimmün shikastlanishi, otoimmun tiroidit va Raynaud sindromi kabi birga keladigan otoimmün kasalliklarning mavjudligi xarakterlidir.

Ba'zi hollarda biz terining kuchli giperpigmentatsiyasiga, ksantelazmalar va ksantomalarning mavjudligiga duch kelamiz.

Bemorlarning 60% da, qoida tariqasida, jigar kattalashadi. Biokimyoviy testlarga ko'ra, xolestaz aniqlanadi. 1:40 yoki undan ortiq titrda antimitoxondrial antikorlarning mavjudligi xarakterli xususiyatdir.

Morfologik ma'lumotlarga kelsak, hal qiluvchi omil - bu yiringli bo'lmagan destruktiv xolangitning mavjudligi.

Ushbu slaydda siz birlamchi biliar siroz bilan og'rigan bemorimizning fotosuratini ko'rasiz. Kamroq uchraydigan ksantelazmalar va ksantomalar aniqlanadi. Og'ir xolestazli taxminan 10 bemorda ular qo'llarning orqa qismida va tirsak darajasida joylashgan. Bu qon zardobida xolesterin miqdorining 400 mg/dL dan ortiq ortishi, agar uch oydan ortiq kuzatilsa, sabab bo'ladi.

Xo'sh, asosiylari nima diagnostika mezonlari asosiy biliar siroz. Bu ishqoriy fosfataza (ALP) va gammaglutamil transpeptidaza darajasining oshishi, piruvat dehidrogenaza kompleksining E2 komponentiga yo'naltirilgan M2 fraktsiyasining antimitoxondrial antikorlari mavjudligi. Bu halokatli xolangit, limfotsitar infiltratsiyaning mavjudligi.

Ba'zi hollarda, birlamchi biliar siroz bilan og'rigan taxminan 10 dan 20 gacha bemorlarda biz otoimmün gepatitning xususiyatlari mavjud bo'lgan vaziyatga duch kelamiz. Biz krossover deb ataladigan hodisa haqida gapiramiz. Krossover sindromi ham autoimmun gepatit, ham birlamchi biliar siroz belgilarining birikmasidir.

Ushbu tashxis qo'yish uchun har bir kasallik uchun bu erda sanab o'tilgan uchta mezondan ikkitasi bo'lishi kerak, deb ishoniladi.

Birlamchi biliar siroz uchun bu:

• ishqoriy fosfataza darajasining me'yorning yuqori chegarasidan 2 barobardan ko'proq oshishi yoki gamma-glutamil transpeptidaza darajasining normaning yuqori chegarasidan 5 barobardan ko'proq oshishi;
• 1:40 yoki undan yuqori titrda antimitoxondrial antikorlarning mavjudligi;
• jigar biopsiyasiga ko'ra yiringli bo'lmagan destruktiv xolangit mavjudligi.

Otoimmün gepatit uchun quyidagi mezonlar mavjud:

• alanin transaminaza darajasining normaning yuqori chegarasidan 5 baravar ko'proq oshishi;
• G sinfidagi immunoglobulinlar darajasining 2 barobardan ko'proq oshishi yoki diagnostik titrda 1:80 ga teng bo'lgan silliq mushaklarda antikorlarning mavjudligi;
• Jigar biopsiyasiga ko'ra, periportal yoki periseptal bosqichli nekrozni aniqlash muhimdir.

Gistologik namuna. Bu overlap sindromi (birlamchi biliar siroz va autoimmun gepatit) bilan og'rigan bemorimizning jigar to'qimasi. Darvoza yo‘lida yaqqol limfogistotsitar infiltratsiya, markazda bosqichma-bosqich nekroz kuzatiladi. Bir oz o'ngda vitellin kanalining notekis kengaygan lümeni (kanallarning ko'payishi fenomeni).

Ma'lumki, birlamchi biliar sirozni davolash uchun barcha mamlakatlarda rasman tasdiqlangan dori Ursodeoksixol kislotasi (UDCA). 2006 yilda "Gastroenterologiya" jurnalida taqdim etilgan Pares A. ma'lumotlari qiziq bo'lib, unda "Ursodeoksixol kislotasi" ning asosiy biliar sirozli bemorlarning omon qolishiga ta'siri baholanadi.

Terapiyaga yaxshi javob bergan bemorlarning omon qolish darajasi o'xshash yoshdagi va populyatsiyadagi bemorlardan deyarli farq qilmadi. Mayo modeli tomonidan bashorat qilingan omon qolish darajasidan sezilarli darajada oshib ketdi. Bu yashil "egri". Ushbu ma'lumotlar ishonchli va yaxshi biokimyoviy javobga ega bemorlarning omon qolishi Mayo modeli tomonidan bashorat qilingan omon qolishdan keskin farq qiladi. Va Mayo modeli amalda asosiy biliar sirozli bemorlarning prognostik omon qolishini hisoblash imkonini beruvchi asosiy modeldir.

Yaxshi biokimyoviy javob nima deb hisoblanadi? Ursodeoksixol kislotasi bilan bir yillik terapiyadan keyin uni aniqlash odatiy holdir. Parij deb atalmish mezonlar mavjud. Bu bilirubin darajasini normallashtirishni anglatadi. C tizimida u 1 mg/dL dan (yoki 17 µmol/L dan kam) bo‘lishi kerak.

Ishqoriy fosfataza (ALP) darajasi odatdagi chegaradan uch baravar kam yoki teng bo'lishi kerak. Aspartat aminotransferaza (AST) darajasi normadan ikki baravar kam bo'lishi kerak.

Barselona mezonlariga kelsak, bu Ursodeoksixol kislotasi bilan bir yillik terapiyadan so'ng gidroksidi fosfataza darajasining 40% pasayishi yoki normallashishi.

Birlamchi biliar sirozli bemorlarda Ursodeoksixol kislotasi va Ursosan preparati bilan to'rt yillik terapiya bo'yicha o'z tajribamiz bor. Biz biokimyoviy ko'rsatkichlarga ta'siri nuqtai nazaridan Ursosan asosiy biliar sirozning birinchi bosqichi bo'lgan bemorlarda eng samarali ekanligini ko'rsatdik. Aynan ular qon zardobidagi transaminaza darajasining normallashishini va bilirubin darajasining 2,5 baravardan ko'proq pasayishini ko'rsatdilar. Birlamchi biliar sirozli bemorlarda bilirubin asosiy prognostik belgidir.

Jigar sirrozi bosqichida kasallikning to'rtinchi (oxirgi) bosqichi bo'lgan bemorlarda minimal terapevtik ta'sir kuzatildi, bu xalqaro tadqiqotlar ma'lumotlariga mos keladi.

Shunday qilib, strategiya shunday. Birlamchi biliar sirrozi bo'lgan bemorlar kuniga 13-15 mg / kg dozada Ursodeoksixol kislotasini olishlari kerak. Bu standart, rasmiy tasdiqlangan terapiya.

Agar yuqorida aytib o'tganimizdek, biokimyoviy reaktsiya kuzatilgan bo'lsa, ursodeoksixol kislotasi bilan monoterapiya bemorning ahvoli va biokimyoviy namunalar darajasini doimiy nazorat qilish ostida davom ettirilishi kerak.

Agar javob bo'lmasa va otoimmün gepatit, lobulyar gepatit fenomeni, aspartik transaminaza darajasining oshishi yoki boshqa holat bilan bir-biriga mos keladigan belgilar mavjud bo'lsa, suboptimal biokimyoviy javob olinadi. Biz kutgan to'liq javobni olmaymiz. Bu bemorlarning deyarli uchdan bir qismi.

Nima qilish kerak. Bunday vaziyatda yagona universal strategik qadam hali ishlab chiqilmagan. Turli xil variantlar taklif etiladi. Ulardan biri kuniga 3 dan 9 mg gacha bo'lgan dozada Budesonidning qo'shimcha retsepti.

Ikkinchi qator dori - bu Mikofenolat Mofetil. Bu kortikosteroidlarning nojo'ya ta'sirini zararsizlantirish yoki kamaytirishi mumkin bo'lgan immunosupressiv terapiya. Tavsiya etilgan doz - kuniga bir yarim gramm.

Agar javob yo'q bo'lsa, endi fibratlardan foydalanish imkoniyati ko'rib chiqilmoqda. Ushbu kursning davomiyligi hali aniqlanmagan. Preparatning taxminiy dozasi kuniga 200 mg ni tashkil qiladi.

Shunday qilib, bugungi kunda birlamchi biliar sirozni davolash bo'yicha qanday tavsiyalar ishlab chiqilishi mumkin. Jigar kasalliklarini o'rganish bo'yicha Evropa jamiyati ma'lumotlariga ko'ra, rasman tasdiqlangan dori Ursodeoksixol kislotasidir. Uzoq vaqt davomida 13-15 mg / kg / kun dozasi. Suboptimal biokimyoviy javob bo'lsa, ursodeoksixol kislotasi va budesonid (ikkinchi avlod glyukokortikoidi) kombinatsiyasi mumkin.

Krossover sindromiga kelsak, ursodeoksixol kislotasi va kortikosteroidlarning kombinatsiyasi talab qilinishi mumkin. Ikkinchi variant - Ursodeoksixol kislotasi bilan monoterapiya.

Akademik Vladimir Trofimovich Ivashkin rahbarlik qilayotgan klinikamizda “Ursodeoksixol kislotasi” va kortikosteroidlarning xoch sindromi bilan og‘rigan bemorlarni davolashda o‘zimizning yaxshi tajribamiz bor.

Bemorlarimiz (58 bemor) krossover sindromi variantiga ko'ra 2 guruhga bo'lingan. Birinchi variantga ega bo'lgan bemorlar kortikosteroidlar va Ursosan (ursodeoksixol kislotasi - 13 - 15 mg / kg / kun standart dozada) oldilar.

Ikkinchi variant - asosiy biliar sirozni eslatuvchi gistologik xususiyatlarga ega bo'lgan bemorlar. Shu bilan birga, ularda silliq mushaklarda antitellar va diagnostik titrda antiyadroviy antikorlar va ancha yuqori biokimyoviy faollik, transaminazalarning darajasi oshgan. Ular Ursosan monoterapiyasini oldilar.

Bemorlarimizning 60 foizi to'liq javob berdi va chorakdan ko'prog'i terapiyaga qisman javob berdi.

Krossover sindromi bilan og'rigan bemorlarning jami omon qolishini tahlil qilganda, biz bemorlarning omon qolishi Mayo modeli tomonidan bashorat qilingan omon qolishdan yuqori ekanligini aniqladik. Bizning bemorlarning omon qolish darajasi yuqori sariq "egri" dir. Pastki qizil chiziq Mayo modeli tomonidan bashorat qilingan omon qolish darajasidir. Ursodeoksixol kislotasi krossover sindromi bo'lgan bemorlarning omon qolish darajasini oshirishi mumkin.

Hozirgi vaqtda birlamchi biliar sirozni davolashda qanday yangi yo'nalishlar mavjud? Bular farnesoid X retseptorlari (FXR) agonistlari - "Obetixolik kislota". Bu 6mi? etil-xenodeoksixol kislotasi, hozirda klinik sinovlarning uchinchi bosqichidan o'tmoqda. Dastlab, biz birlamchi biliar sirozli bemorlarda biokimyoviy testlarni yaxshilaydi va qon zardobidagi immunoglobulin M darajasini pasaytiradi, deb aytishimiz mumkin.

Va ikkinchi yo'nalish - PPAR agonistlari? Bu fibratlar. Ular yallig'lanishga qarshi va immunomodulyatsion xususiyatlarga ega. Hozirda faol o'rganilmoqda.

Bugungi xabarimning ikkinchi sohasi - bu birlamchi sklerozan xolangit. Shuningdek, bu surunkali xolestatik jigar kasalligi bo'lib, u intra- va ekstrahepatik o't yo'llarining diffuz yallig'lanishi va fibrozi bilan tavsiflanadi.

Birlamchi biliar sirozdan farqli o'laroq, birlamchi sklerozan xolangit asosan erkaklarga ta'sir qiladi. Erkaklar va ayollar nisbati 2: 1. Qoida tariqasida, kasallik 40 yoshli bemorlarda tashxis qilinadi. Juda kamdan-kam hollarda - bolalarda. 60-80% hollarda birlamchi sklerozan xolangit bilan kombinatsiyasi mavjud yallig'lanish kasalliklari ichaklar. 80% yarali kolit bilan og'rigan bemorlar, 10 - 15% Kron kasalligi.

Birlamchi sklerozan xolangit boshlanishining turli klinik variantlari mavjud. Bu jigar funktsiyasi testlarida asemptomatik o'sish bo'lishi mumkin. Bemor tibbiy ko'rikning bir qismi sifatida tekshiriladi va xolestaz sindromining ko'tarilgan belgilari qayd etiladi.

Yoki bu klassik ko'rinishdir (teri qichishi, zaiflik, sariqlik). Yoki bu takrorlanuvchi bakterial xolangitning belgilari bo'lishi mumkin. Yoki tashxis xolestaz asoratlari bosqichida allaqachon amalga oshiriladi. Yoki portal gipertenziyaning asoratlari bosqichida, qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan qon ketishi bilan boshlanganida.

Ko'pincha biz gidroksidi fosfataza darajasining oshishini qayd etamiz. Qoida tariqasida, bu biokimyoviy qon testida 100% topilma. Bemorlarning deyarli 90 foizida aspartik va alanin transaminazalari ko'tariladi. 85% hollarda gamma-glutamiltransferaza.

Antineytrofil sitoplazmatik antikorlar (ANCA) 65-70% hollarda aniqlanadi (ayniqsa, agar bemorda yarali kolit bo'lsa). 60% bilirubin ko'payishi mumkin. Silliq mushaklardagi antikorlar, antinuclear omil, biz bemorlarning taxminan yarmida topamiz.

Birlamchi sklerozan xolangitning asosiy diagnostik mezonlari. Bu surunkali kolestazning mavjudligi, ya'ni gamma-glutamil transpeptidaza, gidroksidi fosfataza, lucinaminopeptidaza (LAP) darajasining oshishi. Bular endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya yoki magnit-rezonans xolangiografiya ma'lumotlari. Albatta, ikkilamchi sklerozan xolangitning sabablari bundan mustasno.

Xolangiografiya paytida xos bo'lgan o'zgarishlar. Bu oddiy yoki biroz kengaygan kanallar joylari bilan almashinadigan diffuz ko'p qirrali halqali strikturalarning mavjudligi. Divertikulga o'xshash qisqa, kordonga o'xshash strikturalar yoki sakkulyar o'simtalarning mavjudligi.

Endoskopik retrograd xolangiopankreatografiyadan olingan ma'lumotlar. O'qlar ekstrahepatik o't yo'llarining strikturasini ko'rsatadi.

Birlamchi sklerozan xolangit bilan og'rigan 72 yoshli ayol bemorning magnit-rezonans xolangiogrammasi. Yuqori o'q o'ng oldingi jigar kanali darajasida torayishni ko'rsatadi va pastki o'q umumiy jigar yo'li ko'rinadigan joyni ko'rsatadi. Vizualizatsiyaning etishmasligi qattiqlikning mavjudligini ko'rsatadi.

Jigar biopsiyasi ma'lumotlariga kelsak, bu erda odatiy belgi "piyoz qobig'i" dir. Bu konsentrik fibrozning mavjudligi. Ammo barcha bemorlarga jigar biopsiyasi kerakmi degan savol tug'ilganda, hozirgi tavsiyalar: yo'q, barcha bemorlar emas.

Agar sizda birlamchi sklerozan xolangit tashxisiga shubhangiz bo'lmasa, tipik biokimyoviy belgilar, tipik xolangiogramma ma'lumotlari mavjud bo'lsa, unda bu holda morfologik tekshirish kutishi mumkin.

Agar siz otoimmun gepatit bilan birgalikda bir-biriga o'xshash sindrom mavjudligiga shubha qilsangiz yoki kichik kanallarda sklerozan xolangitga shubha qilsangiz (xarakterli xolangiografik ma'lumotlar bo'lmasa), unda, albatta, jigar biopsiyasi yakuniy so'zni aytadi.

Ursodeoksixol kislotasi birlamchi sklerozan xolangit bilan og'rigan bemorlarni davolashda intensiv, faol va keng o'rganilgan dorilardan biridir. Birlamchi biliar sirozni davolash uchun yaxshi ma'lum va tasdiqlangan. Klinik ko'rinishlarning o'xshashligini hisobga olgan holda, ko'plab tadqiqotchilar ushbu preparatni asosiy sklerozan xolangitni davolashda sinab ko'rdilar.

Preparatning qanday xususiyatlari va harakatlari jozibali deb hisoblanishi mumkin. Ursodeoksixol kislotasi safro kislotalarining detoksifikatsiya jarayonlarini rag'batlantiradi, sekretsiyani rag'batlantiradi va apoptozni bostirish xususiyatiga ega. Bundan tashqari, u xolangiositlarni himoya qiladi toksik ta'sir hidrofobik safro kislotalari. Hatto preparatning antifibrotik ta'siri ham tasvirlangan.

Birlamchi sklerozan xolangit. 1997 yil Lindor tadqiqotidan olingan ma'lumotlar. Tadqiqotga 105 nafar bemor kiritilgan. Ursodeoksikolik kislota 2-5 yil davomida 13-15 mg / kg standart dozada ishlatilgan. Birlamchi sklerozan xolangit bilan og'rigan bemorlarda biokimyoviy ko'rsatkichlarning yaxshilanishi qayd etilgan. Shu bilan birga, klinik belgilar yoki omon qolishga sezilarli ta'sir ko'rsatilmagan.

Olsson ma'lumotlari, 2006 yil. Bemorlarning ko'proq vakili, preparatning yuqori dozasi. Ursodeoksixol kislotasi besh yil davomida kuniga 17-23 mg / kg dozada olingan. Ursodeoksixol kislotasi bilan omon qolishni yaxshilashga qaratilgan ajoyib tendentsiya mavjud edi. Biroq, bu statistik ahamiyatga ega emas edi.

Mitchell pilot tadqiqotiga ko'ra, preparat kuniga 20 mg / kg dozada yaxshi muhosaba qilingan. Jigar funktsiyasi testlarida yaxshilanish qayd etildi. AQShda 150 nafar bemor ishtirok etgan yirik vakillik tadqiqoti o'tkazildi. Preparatning yuqori dozasi (kuniga 28-30 mg / kg) mavjud edi. Besh yil davomida bemorlar ushbu preparatni qabul qilishlari kerak edi.

Biroq, tadqiqot erta to'xtatildi, chunki ursodeoksixol kislotasini olgan guruhda ko'proq o'lim, jigar transplantatsiyasi zarurati yoki o'lim kuzatildi.

Ursodeoksixol kislotasi birlamchi sklerozan xolangit va ülseratif kolitli bemorlarda kolorektal displazi rivojlanish xavfini kamaytirishi mumkinligi haqida qiziqarli ma'lumotlar mavjud. Tajriba shuni ko'rsatdiki, "Deoksixol kislotasi" hayvonlarda kolorektal epiteliyaning ko'payishini rag'batlantiradi. O'z navbatida, ursodeoksixol kislotasi deoksixol kislotasi tomonidan qo'zg'atiladigan apoptozni bostiradi. Ursodeoksixol kislotasi deoksixol kislotasi tomonidan qo'zg'atilgan yo'g'on ichak saratoni hujayralarining o'sishini inhibe qiladi.

Shu bilan birga, hozirgi vaqtda birlamchi sklerozan xolangit bilan og'rigan bemorlarda Ursodeoksixol kislotasini shartsiz qo'llash bo'yicha keng ko'lamli tavsiyalar uchun asos yo'q. Jigar kasalliklarini o'rganish bo'yicha Evropa jamiyatining tavsiyalariga kelsak, preparatni kuniga 15-20 mg / kg dozada qabul qilish jigar testlari va kasallikning prognostik belgilarini yaxshilashi isbotlangan deb hisoblanadi. Biroq, omon qolishga hech qanday ta'sir ko'rsatilmagan. Kolorektal saratonning oldini olish uchun preparat yuqori xavfli guruhlarga tavsiya etilishi mumkin.

Bemorni keyingi boshqarish

Chiqarishdan keyin barcha bemorlarga bo'ysunadi dispanser kuzatuvi ambulatoriya asosida.
Shifokorga har bir tashrifda astsit, spontan bakterial peritonit, ichki qon ketish, jigar ensefalopatiyasi va hepatorenal sindromni aniqlash uchun laboratoriya va instrumental tekshiruv zarurligini baholash kerak. Shuningdek, bemorning barcha tibbiy tavsiyalarga muvofiqligini baholash va yuzaga kelishi mumkin bo'lgan yon ta'sirlarni aniqlash kerak. dori terapiyasi.
FEGDS birinchi tekshiruvda varikoz tugunlari aniqlanmasa, 3 yil, kichik varikoz tugunlari ko'rinadigan bo'lsa, 1 yil oralig'ida amalga oshiriladi. Tugunlarni muvaffaqiyatli endoskopik bog'lashdan so'ng, FEGDS 3 oydan keyin va keyinchalik har 6 oyda takrorlanadi.
Jigar sirrozi bilan og'rigan barcha bemorlar virusli gepatit A va BB ga qarshi emlangan bo'lishi kerak.
Jigar sirrozi bilan og'rigan barcha bemorlar har 6 oyda gepatotsellyulyar karsinoma uchun tekshirilishi kerak: jigarning ultratovush tekshiruvi va qondagi a-fetoprotein B kontsentratsiyasini aniqlash.
■ Portal gipertenziya va varikoz tomirlaridan qon ketish: qizilo'ngach va oshqozonning varikoz tomirlaridan qon ketishi yuqori o'lim darajasi A bilan birga keladi, bu zaruratni belgilaydi. profilaktika choralari.
Jigar sirrozi tashxisini qo'ygandan so'ng, varikoz tomirlarining og'irligini baholash uchun FEGDSni o'tkazish kerak.
■ Ascites: shish-astsit sindromining rivojlanishini sekinlashtirishga qaratilgan chora-tadbirlar ko'rsatilgan. Hiponatremi va buyrak etishmovchiligini o'z vaqtida aniqlash ham zarur.
✧ Shifokorga har bir tashrifda bemorni tortish va qorin atrofini o'lchash kerak.
✧ Qon zardobida kaliy, natriy, qoldiq azot va kreatinin kontsentratsiyasi har yili yoki kerak bo'lganda tez-tez aniqlanishi kerak (masalan, agar ortiqcha diuretik terapiya tufayli suyuqlikni ushlab turishga shubha bo'lsa).
✧ Stol tuzi iste'molini kuniga 1-3 g gacha cheklash.
✧ Hiponatremi (natriy konsentratsiyasi 120 mmol / l dan kam) bo'lsa, suyuqlikni iste'mol qilishni cheklash.
■ Jigar ensefalopatiyasi: muvaffaqiyatli davolash uchun qo'zg'atuvchi omillarni bartaraf etish va ular keltirib chiqaradigan buzilishlarni tuzatish kerak.
✧ Sabablari. Qo'zg'atuvchi omillarga quyidagilar kiradi:
- qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan qon ketish;
- qabul qilish sedativlar va trankvilizatorlar;
- massiv diuretik terapiya;
- spirtli ichimliklarni iste'mol qilish;
- yuqumli asoratlar;
– portokaval anastomoz operatsiyalari;
- hayvon oqsillarini haddan tashqari iste'mol qilish;
- boshqa kasalliklar uchun jarrohlik aralashuvlar;
- albuminni qo'shimcha kiritmasdan ko'p miqdordagi astsit suyuqlikni olib tashlash bilan laparosentez.
✧ Oldini olish.
jigar ensefalopatiyasining oldini olishga qaratilgan chora-tadbirlarni ko'rish.
- qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlaridan qon ketishining birlamchi (qon ketish tarixi bo'lmaganida) va ikkilamchi (qon ketish tarixi mavjud bo'lsa) oldini olish.
- Agar qon ketishi rivojlansa, o'z-o'zidan bakterial peritonit va sepsisning oldini olish uchun antibiotiklar ko'rsatiladi.
- Spontan bakterial peritonitning oldini olish.
- Qabziyatning oldini olish, yaxshisi laktulozaning kichik dozalarini yuborish orqali. Laktulozaning dozasi kuniga 2-3 marta yumshoq axlatga erishadigan tarzda sozlanishi kerak. Odatda dozasi kuniga 30 dan 120 ml gacha.
- Sedativ va giyohvand analjeziklarni istisno qilish.
- Jigar disfunktsiyasining oldini olish va elektrolitlar buzilishi: buyrak etishmovchiligi, metabolik alkaloz, gipokalemiya, suvsizlanish, ortiqcha diuretik ta'sir.
■ Ascit bilan yuqumli asoratlar (birinchi navbatda o'z-o'zidan bakterial peritonit) tez-tez rivojlanadi va shuning uchun ularning oldini olish zarurati tug'iladi.
INFEKTSION belgilari tana haroratining oshishi va qorin og'rig'ini o'z ichiga olishi mumkin. Astsit bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarda bakterial infektsiyani oldini olish uchun quyidagi hollarda uzoq muddatli ftorxinolonlar ko'rsatiladi:
✧ astsit suyuqlikdagi oqsil kontsentratsiyasi 1 g/l dan kam;
✧ qizilo'ngach va oshqozonning varikoz tomirlaridan qon ketish (bemorlarning 20 foizida qon ketishdan keyin 2 kun ichida yuqumli asoratlar rivojlanadi; kasalxonaga yotqizilganidan keyin 1 hafta ichida bakterial asoratlarning chastotasi 53% B gacha ko'tariladi);
✧ spontan bakterial peritonit tarixi.
■ Buyrak etishmovchiligi: qon zardobida kreatinin kontsentratsiyasi 132 mkmol/L dan (1,5 mg%) oshganida va sutkalik diurez pasayganda tashxis qilinadi. Gepatorenal sindrom tashxisini qo'yish uchun siydik cho'kmasini tekshirish kerak, bu hech qanday o'zgarishlarni ko'rsatmasligi kerak. O'z vaqtida oldini olish kerak.
✧ Shifokorga har bir tashrifda bemorning barcha buyurilgan dori-darmonlarni qabul qilish rejimiga muvofiqligini baholash kerak.
✧ Aminoglikozidlar va NSAIDlar kabi nefrotoksik dorilarni buyurishdan qochish kerak. Shuningdek, ACE inhibitörleri, b-laktam antibiotiklari, sulfanilamidlar, rifampitsin va diuretiklar nefrotoksik ta'sirga ega bo'lishi mumkin.
Dekompensatsiya sabablari
Siroz dekompensatsiyasining asosiy omillari orasida quyidagilarni aniqlash mumkin:
■ dietaga rioya qilmaslik: tuz yukining ortishi;
■ dori-darmonlarni qabul qilish dozasi va rejimini buzish;
■ spirtli ichimliklarni iste'mol qilish;
■ yatrogen omillar: sho'r eritmalarning infuziyalari va boshqalar;
■ oshqozon-ichakdan qon ketishi;
■ gepatotsellyulyar karsinoma rivojlanishi;
■ yuqumli asoratlar;
■ portal vena trombozi.

cutw.ru

Jigar sirozining belgilari va xususiyatlari

Jigar sirrozi ostida zamonaviy tibbiyot oddiy jigar to'qimasini tolali to'qima bilan almashtirishni anglatadi, ko'plab tugunlar hosil bo'lib, to'liq disfunktsiyaga olib keladi. bu tananing. Boshlang'ich sirozning asosiy belgilari orasida mutaxassislar isitma, ko'ngil aynishi, qon bilan qusish, diareya va ich qotishi, qorinda kuchli og'riq paydo bo'lishini aniqlaydilar. Ushbu alomatlar bilan shifokorga tashrif buyurganida, mutaxassis bemorga alkogolli ensefalopatiya tashxisini qo'yishi mumkin, septik shok, qattiqlik mushak to'qimasi, oliguriya, peritoneal hududning tirnash xususiyati.

Jigar sirozi turli sabablarga ko'ra yuzaga keladi. Ushbu anomaliyaning rivojlanishi juda tez-tez uzoq muddatli alkogolizm tufayli yuzaga keladi, bu birinchi navbatda jigarning turli nuqsonli sharoitlarini, oshqozon-ichak traktining qon ketishini keltirib chiqaradi va B, C va D gepatitlariga olib keladi. siydik tizimi va undagi tibbiy manipulyatsiyalar. Kasallik, shuningdek, jinsiy yo'l bilan yuqadigan infektsiyalar, zaiflashgan immunitet bilan ham sodir bo'ladi, agar aniqlansa yuqori standart organizmdagi protein, metabolik kasalliklar, o't pufagi kasalliklari bilan.

Siroz belgilarining o'ziga xos xususiyati va uning ko'pincha ifoda etilmaydigan belgilari tufayli aniq tashxis maxsus tadqiqotlar va testlar yordamida amalga oshiriladi. Shifokorning bemorda sirozga shubha qilishiga olib keladigan birinchi belgilar: qattiq og'riq jigar hududida, tashxis qo'yilgan leykotsitozning mavjudligi, oshqozon-ichak traktida qon ketishi, isitma. Shuningdek, bu alomatlar yuzaga kelgan peritonitni ko'rsatishi mumkin, bu darhol kasalxonaga yotqizishni va jarrohlik aralashuvni talab qiladi.

Shuni tushunish kerakki, sirozning rivojlanishi juda uzoq jarayon va ko'pincha asemptomatikdir. Shunday qilib, alkogolizm bilan birinchi alomatlar faqat 10 yil muntazam ichishdan keyin paydo bo'lishi mumkin. Biroq, alomatlar aniq bo'lgach, jigar sirrozini davolash juda qiyin bo'ladi. Ko'pincha kasallikni muvaffaqiyatli engish uchun zararlangan organni transplantatsiya qilish kerak bo'ladi.

Siroz uchun profilaktika choralari

Agar bemorda jigar sirrozining paydo bo'lishi uchun zarur shartlar mavjud bo'lsa (masalan, tez-tez alkogolizm yoki o'tmishdagi gepatit), shifokorlar kasallikni erta bosqichda aniqlash, shuningdek uni davolashga imkon berish uchun diagnostikadan o'tishni tavsiya qiladilar. Siroz rivojlanishining oldini olishning asosiy usullari orasida:

• spirtli ichimliklarni haddan tashqari iste'mol qilish darajasini aniqlash uchun skrining tekshiruvidan o'tish, bu deyarli har doim siroz rivojlanishini tezlashtiradi;
• plazmadagi temirning yuqori miqdorini ko'rsatadigan va bemorning qonini bog'lash qobiliyatini aniqlaydigan gemokromatoz tadqiqoti.

Agar mutaxassis bemorning alkogolizmdan aziyat chekayotganiga shubha qilsa, ba'zida GAGE ​​testi ushbu haqiqatni tasdiqlash uchun qo'llaniladi, bunda bemor spirtli ichimliklarni iste'mol qilishni kamaytirish istagi bormi yoki yaqin kishining so'zlari uni bezovta qilganmi degan savolga javob beradi. unga ichishni to'xtatish vaqti kelgani haqida, u o'zini alkogolizm uchun aybdor his qiladimi? Ushbu savollarga ikkita ijobiy javob bilan shifokor bemorda alkogolizmni aniqlay oladi.

Jigar sirozining oldini olish uchun ba'zida gepatit B va C mavjudligini tekshirish kerak, chunki bu kasallik sirozga olib keladi, ammo ikkala patologiyani faqat dastlabki bosqichlarda davolash mumkin. Shuningdek, bemorlarga gepatotoksik preparatlarni buyurishda shifokorlar muntazam ravishda (har 3 oyda bir marta) jigar skriningini o'tkazadilar. Shuningdek, skrining o'z oilasida yaqin qarindoshlari orasida jigar kasalligi bilan kasallanganlar uchun ham ko'rsatiladi. Ushbu holatda tadqiqot ferritin kontsentratsiyasini, a-1-antitripsin etishmovchiligini va seruloplazmin miqdorini aniqlaydi.

Semirib ketgan bemorlarda jigar kasalliklari ham oldini oladi. Qandli diabet yoki giperlipidemiya bilan og'rigan odamlar ushbu kasallikka duchor bo'lish xavfi ostida. Bunday bemorlar ko'pincha davolanadi ultra-tovushli tadqiqot, uning davomida jigarga salbiy ta'sir ko'rsatadigan steatozning mavjudligi aniqlanadi.

stopalkogolizm.ru

Jigar sirrozi nima va klinik belgilari qanday

Jigar sirrozi - bu diffuz jarayonning bir turi bo'lib, u tugunlarning shakllanishi bilan fibroz bilan tavsiflanadi. Bu surunkali kasalliklardan keyingi oxirgi bosqich.

Alomatlar

Kasallikning belgilari quyidagilardir:

1. Isitma.
2. Jigar ensefalopatiyasi.
3. Peritoneal tirnash xususiyati.
4. Mushaklarning qattiqligi.
5. Kusish.
6. Diareya.
7. Septik shok.
8. Taxikardiya.
9. Oliguriya.
10. Qorin bo'shlig'ida kuchli og'riq.

Sabablari

Ushbu kasallikning rivojlanishiga quyidagi omillar ta'sir qiladi:

• Jigarning jiddiy nuqsonlari.
• Oshqozon-ichak traktida qon ketishi.
• Siydik chiqarish tizimining infektsiyasi.
• Siydik chiqarish tizimidagi tibbiy manipulyatsiyalar (kateter o'rnatish).
• Yuqori protein tarkibi.
• Gepatit C, D, B.
• Spirtli ichimliklarni iste'mol qilish.
• Immunitet tizimidagi muammolar.
• O't yo'llarining kasalliklari.
• Noto'g'ri metabolizm.
• Jinsiy tabiatning infektsiyalari.
• Gipervitaminoz.

Ushbu kasallikning belgilari juda o'ziga xos bo'lganligi sababli, tashxis faqat AFni tekshirgandan so'ng amalga oshirilishi mumkin. Tadqiqot uchun ko'rsatmalar quyidagi belgilar hisoblanadi: qorin og'rig'i, leykotsitoz, isitma, oshqozondan qon ketish. Ba'zida bunday alomatlar siroz emas, balki peritonit ekanligini ko'rsatadi. Bunday holda, bemorga shoshilinch operatsiya qilish kerak.

Jigar sirrozi darhol rivojlanmaydi, masalan, agar odam spirtli ichimliklarga qaramlik tufayli rivojlansa, uning alomatlari 10-12 yil davomida spirtli ichimliklarni iste'mol qilganidan keyin bemorni bezovta qila boshlaydi.

Kasallikning oldini olish

Oldini olish, birinchi navbatda, kasallikni o'z vaqtida aniqlash va orttirilgan buzilishlarni to'g'ri tuzatishni o'z ichiga oladi.

Quyida kasallikning rivojlanishining oldini olishga yordam beradigan ba'zi usullar mavjud.

• Gemokromatoz. Ushbu test gemokromatozni aniqlashga qaratilgan. Tadqiqot davomida mutaxassislar plazmadagi temir miqdori va qonning umumiy bog'lanish qobiliyatini aniqlaydilar. Agar bu ko'rsatkichlar juda yuqori bo'lsa, bu faktni tasdiqlash uchun takroriy tadqiqot o'tkazish kerak bo'ladi.
• Spirtli ichimliklarni haddan tashqari iste'mol qilish uchun skrining kasallikning paydo bo'lish ehtimolini kamaytirishi aniqlandi.

Ba'zi hollarda shifokorlar GAGE ​​testlaridan foydalanadilar, ularda bunday muhim savollar mavjud:

1. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilishni cheklash vaqti kelganini his qilganmisiz?
2. Odamlar sizga ichishni to'xtatish vaqti kelganini aytishganida hech qachon g'azablanganmisiz?
3. Hech qachon ichish uchun o'zingizni aybdor his qilganmisiz?

Sezuvchanlik taxminan 80% ni tashkil qiladi, asosiy afzallik - bu tarixni olish paytida test.

Yuqoridagi savollarga ikkita ijobiy javob mavjud bo'lsa, bu odamning haqiqatan ham spirtli ichimliklarga qaramligi borligiga asos bo'ladi.

• Gepatit C va B uchun skrining. Ba'zi bemorlar gepatit viruslari mavjudligi uchun maxsus testlarni talab qiladi. Agar odam o'z vaqtida yordam so'rasa, bunday tashxis qo'yilgan bemorlarning omon qolish darajasi juda yuqori.
• Amiodaron C va metotreksat B kabi ba'zi gepatotoksik dorilarni qo'llash paytida skrining. Ular AST va ALTni taxminan har uch oyda bir marta o'rnatadilar.
• Surunkali jigar shikastlanishi bilan og'rigan bemorlarning barcha yaqinlari va qarindoshlari o'rtasida skrining o'tkazish. Qoida tariqasida, birinchi navbatda eng yaqin qarindoshlar tekshiriladi, ferritin, seruloplazmin va a1-antitripsin etishmovchiligi kontsentratsiyasi aniqlanadi.
• Yog 'birikmalari tufayli jigar kasalliklari uchun skrining. Xavf omillari birinchi navbatda diabet, semizlik va giperlipedemiya bilan og'rigan odamlarga xosdir. Ushbu xavf guruhidagi barcha odamlar steatozni aniqlash uchun ultratovush tekshiruvidan o'tishlari kerak. Shifokorlar odatda bemorlarni jigar asoratlari ehtimoli haqida ogohlantiradilar.

Davolash nima

Kasallikni davolash odatda quyidagilarga qaratilgan:

1. Ushbu kasallikning rivojlanishini sekinlashtiradi.
2. Klinik ko'rinishlarning kamayishi.
3. O'rtacha umr ko'rish davomiyligi.
4. Antifibrotik terapiya.
5. Oziqlanish holatini saqlash.
6. Asoratlarning oldini olish.
7. Rivojlanayotgan asoratlarni davolash.

Ushbu kasallikni davolash har xil, agar u hali rivojlanmagan bo'lsa, shifokorlar dori-darmon bo'lmagan terapiya usulini tanlaydilar. Bu rejimga rioya qilish va to'g'ri ovqatlanishdan iborat. Qoida tariqasida, bunday tashxis bilan shifokorlar jismoniy faoliyatni taqiqlaydi. Har bir uchrashuvda mutaxassis qorin atrofini o'lchashi kerak.

Ko'pincha, bunday tashxis bilan, tavsiya sifatida dietaga rioya qilish tavsiya etiladi.

• Bemorning ratsionida uglevodlar 70%, yog'lar 30% ustun bo'lishi kerak. Bunday parhez kaxeksiya rivojlanishiga yo'l qo'ymaydi.
• Kasallikning murakkab turi bilan ko'proq uglevodlar bo'lishi kerak, bir joyda 75 dan 25% gacha yog'lar. Ushbu parhez birinchi navbatda ovqatlanish holatini tiklashga qaratilgan.
• Og'ir ensefalopatiyada protein iste'moli kuniga 30 grammgacha cheklanishi kerak.
• Bunday kasallik uchun multivitaminli kompleksni buyurish kerak.
• Spirtli ichimliklarga qaramlikdan aziyat chekadigan odamlarga qo'shimcha ravishda tiamin buyuriladi.
• Siz temir o'z ichiga olgan ovqatlarni iste'mol qilishni kamaytirishingiz kerak.
• Spirtli ichimliklardan butunlay voz kechish tiklanish imkoniyatini oshiradi.

alkogolizm.com

Siroz uchun terapiya

Agar bemor shifoxonada davolanayotgan bo'lsa, unda unga maxsus davolash qo'llaniladi. Dastlab, shifokor bemorni jigar holatini og'irlashtiradigan barcha narsalardan xalos qiladi, xususan:

• Spirtli ichimliklarni hayotdan olib tashlaydi
• Gepatitni noto'g'ri davolashdan,
• Har qanday turdagi toksinlardan.

Bemorga yotoqda dam olish buyuriladi va uning tanasini ortiqcha yuklashga yo'l qo'yilmaydi. Buning yordamida qon aylanishi normallashadi va jigar normal ishlay boshlaydi.

Ozgina, bemorga parhezga rioya qilish buyuriladi jigar sirrozi uchun bu parhez ko'p miqdorda protein iste'mol qilishga imkon bermaydi. Inson shuningdek, tuz va qovurilgan ovqatlarni iste'mol qilishni cheklashi kerak.

Ushbu choralarga qo'shimcha ravishda bemorga buyuriladi:

• Jigarni qayta tiklaydigan va metabolizmga ijobiy ta'sir ko'rsatadigan preparatlar.
• Trombotsitlar sonini oshirish uchun qon quyish. Ushbu protsedura astsit kabi asoratlar uchun zarurdir.
• Agar patologiya rivojlansa, glyukokortikoid gormonlarini oling.

Mutaxassislar tanadan toksinlarni olib tashlash uchun bemorga detoksifikatsiyani o'tkazadilar. va ularning ichaklarga so'rilishini oldini oladi. Oshqozon-ichak traktini tozalash uchun bemor faol ko'mirni ichishi kerak.

Patologiyaning asoratlarini davolash

Ko'pincha bemorni astsit kabi asorat bilan kasalxonaga olib borishadi. Ascites - tanadagi ortiqcha suyuqlikning to'planishi, bu odamning oshqozonini tez o'sishiga olib keladi. Kasalxonada astsitning sababi aniqlanadi.

Birinchidan, mutaxassislar qon testini o'tkazadilar va jigar holatini tekshiradilar. Bemorga darhol parhez va yotoqda dam olish buyuriladi. Ratsionda mutaxassislar yog'lar va oqsillarni iste'mol qilishni kamaytiradi.

Biror kishi oshqozon-ichak traktida qon ketishini boshdan kechirganida, shifokor tez qon ivishini ta'minlaydigan dori-darmonlarni qabul qilishni buyuradi. Shuningdek, bemorga quyidagi moddalar bo'lgan tomchilar beriladi: kaltsiy xlorid, epsilonaminokaproik kislota va vikasol. Faqat og'ir qon ketish holatlarida, odam zararni qoplash uchun qon quyadi.

Qon ketishini to'xtatish uchun shifokorlar quyidagi usullardan foydalanadilar:

1. Oshqozon gipotermiyasi,
2. Balon tamponadasi,
3. Qon oqayotgan yaralarni kiyinish.

Bunday muolajalarni o'tkazishda bemorning tanasi tugaydi, shuning uchun qizilo'ngachga naycha o'rnatiladi, u orqali bemor glyukoza, suyuqlik va boshqa moddalarni oladi. foydali material. U olib tashlanganda, bemorga parhez va engil ovqat beriladi.

Jigar komasi paytida nima qilish kerak?

Asoratlangan sirozda bemorni diqqat bilan kuzatib boradi, chunki u jigar komasini rivojlanishi mumkin. Bemorning og'zidan yoqimsiz hid paydo bo'lsa, buni sezish mumkin.

Agar bemor bu holatda bo'lsa, u holda tibbiy xodimlar har 24 soatda qondagi kaliy darajasini o'lchaydi va jigar holatining barcha ko'rsatkichlari o'lchanadi. Bu bemorni qanday davolash kerakligini tushunish uchun amalga oshiriladi.

Prekoma holatida bemorga soyabon orqali oshqozonga kaloriya yuboriladi, buning natijasida tanasi normal ishlashda davom etadi. Bundan tashqari, iste'mol qilinadigan protein miqdori minimal darajada saqlanadi.

Bemor bu holatdan tuzalgach, shifokorlar protein iste'molini ko'paytirishga ruxsat berishadi. Mutaxassislar bunday bemorni tark etmaydi va uning holatini kuzatib boradi.

Agar odam bo'lsa komada, keyin u barcha kerakli moddalar va dori-darmonlarni IV orqali oladi.

Jarrohlik aralashuvi

Jarrohlik aralashuvi ekstremal holatlarda qo'llaniladi, chunki bunday operatsiyadan so'ng organning ishi jiddiy ravishda buzilishi va o'limga olib kelishi mumkin.

Jarrohlar organ transplantatsiyasini amalga oshirishlari mumkin. Bunday operatsiyaning ko'lami organning qanchalik shikastlanganiga bog'liq. Shifokorlar to'liq yoki qisman jigar transplantatsiyasini amalga oshiradilar.

Biroq, operatsiya 55 yoshdan oshgan bemorlar va og'ir sariqlik bilan og'rigan bemorlar uchun kontrendikedir.

Operatsiyani amalga oshirishdan oldin shifokor bemorning ahvolini batafsil o'rganib, bemorga toqat qiladimi yoki yo'qligini aniqlaydi jarrohlik aralashuvi yoki yo'q. Patologiyani bunday holatga keltirmaslik uchun ushbu kasallikni jiddiy qabul qilishga harakat qiling.

zapechen.ru

Patologiya nima?

Biliar siroz - bu patologiyaning juda kam uchraydigan shakli, shuning uchun tezda to'g'ri tashxis qo'yish har doim ham mumkin emas. Ko'pgina hollarda kasallik uzoq vaqt davomida asemptomatik bo'lib, tasodifan, tibbiy ko'rik paytida yoki boshqa kasalliklar diagnostikasi paytida aniqlanadi. Biliar sirozning belgilari odatda kasallik og'ir bosqichga etganida paydo bo'ladi va bemorga organ transplantatsiyasidan boshqa hech narsa yordam bera olmaydi.

Biliar siroz sog'lom to'qimalarni tolali to'qimalar bilan almashtirish bilan tavsiflanadi. Bu ta'sirlangan parenxima hujayralari o'z vazifalarini bajara olmaganida sodir bo'ladi.

Jigar hujayralari qanchalik ko'p ta'sir qilsa, jigar etishmovchiligi shunchalik aniq bo'ladi va asoratlar ehtimoli shunchalik yuqori bo'ladi: portal gipertenziya, astsit va boshqalarning shikastlanishi. ichki organlar.

Bunday tashxis bilan umr ko'rish to'g'ridan-to'g'ri kasallik aniqlangan bosqichga bog'liq. Bemorlar yigirma yil davomida jigarning patologik shikastlanishidan bexabar bo'lgan holatlar qayd etilgan va kasallikning tez rivojlanishi, siroz boshlanganidan keyin 2-3 yil ichida o'lim sodir bo'lganida ham ma'lum.

Bundan tashqari, kasallikning rivojlanish tezligi va tolali to'qimalarning ko'payishi har bir bemorda farq qiladi va ko'plab omillarga bog'liq: immunitet tizimining holati, bemorning yoshi, uning turmush tarzi va birga keladigan kasalliklarning mavjudligi. Kasallikning rivojlanishini faqat keyin taxmin qilish mumkin to'liq tekshiruv turli omillarni hisobga olgan holda bemor.

Biliar siroz odatda ikkita shaklga bo'linadi - birlamchi va ikkilamchi, ularning har biri o'ziga xos xususiyatlarga ega. Birlamchi shaklning rivojlanishi kasallik autoimmun omillar ta'sirida rivojlanib, dastlab xolestazning rivojlanishiga olib kelganda va faqat keyin jigar sirroziga o'tganda sodir bo'ladi.

Ikkilamchi biliar siroz - safro chiqishi buzilishi bilan bog'liq surunkali yallig'lanish jarayonlarining natijasidir. Ammo kasallikning shakli va sabablaridan qat'i nazar, biliar siroz ham mavjud umumiy belgilar va alomatlar.

Kasallikning birlamchi shakli

Hozirgacha ko'plab tadqiqotlarga qaramay, biliar sirozning asosiy shakli rivojlanishining aniq sabablarini aniqlash mumkin emas edi. Ma'lumki, jigar hujayralarining shikastlanishi T-limfotsitlar ta'sirida sodir bo'ladi, ularning funktsiyalari tanadagi begona zarralarning hayotiy faoliyatini bostirishga qaratilgan. Ammo ba'zi sabablarga ko'ra T-limfotsitlar tananing hujayralarini xavfli deb hisoblay boshlaydi va ularni yo'q qila boshlaydi.

T-limfotsitlar dastlab kichik o't yo'llariga hujum qila boshlaydi, bu ularning yo'q qilinishiga va kolestazning rivojlanishiga olib keladi. Safro tutilishi tufayli jigar hujayralari azoblana boshlaydi toksik zarar, buning natijasida jigarda yallig'lanish jarayoni boshlanadi. Ta'sir qilingan gepatotsitlar tolali to'qimalar bilan almashtiriladi, bu organda chandiqlar hosil qiladi. Ta'kidlanishicha, jigar fibrozi qanchalik ko'p rivojlansa, yallig'lanish jarayoni shunchalik kam bo'ladi.

Bosqichlar

Birlamchi biliar patologiyaning rivojlanishining 4 bosqichini ajratish odatiy holdir:

1. Birinchisi, vazodilatatsiya bilan birga bo'lgan interlobular va septal kanallarning yallig'lanishi. Granulomalar shakllanishi bilan limfotsitar infiltratsiya mavjud.
2. Ikkinchisi - yallig'lanish jarayoni jigar parenximasiga tarqalib, portal yo'llarining chegaralaridan tashqariga chiqadi. Kanallarning ko'pchiligi ta'sir qiladi, qolgan buzilmagan o't yo'llari esa g'ayritabiiy tuzilishga ega.
3. Uchinchidan, progressiv yallig'lanish yanada aniq xolestazga olib keladi va parenximada biriktiruvchi to'qimalarning yopishqoqligi hosil bo'ladi.
4. To'rtinchisi, portal yo'llarida kanallarning yo'qligi bilan tavsiflanadi, jigar hujayralarining nekrozi jarayoni boshlanadi.

Immunitet tizimining noto'g'ri ishlashiga olib keladigan sabablar noma'lum. Ammo ko'plab olimlar limfotsitlar va greft-xost reaktsiyasiga xos bo'lgan gistofotsitlar o'rtasida ziddiyat borligiga ishonishadi, chunki sirozning rivojlanish mexanizmi bunday reaktsiya paytida yuzaga keladigan jarayonlarga juda o'xshash, ammo bu versiya. hali ham ko‘rib chiqilmoqda.

Har qanday otoimmün kasallik singari, 90% hollarda biliar siroz 30-40 yoshdan keyin ayollarga ta'sir qiladi. Aynan shuning uchun sabablar tanadagi gormonal o'zgarishlar, shuningdek, tananing fiziologik aşınması va yirtiqligi bo'lgan versiyalar mavjud. Birlamchi shakldagi biliar siroz bir oilada tarqalishga moyil bo'lib, bu kasallikka irsiy moyilligini tasdiqlaydi.

Alomatlar

Jigarning safro yo'llarining shikastlanishi bilan bir qatorda otoimmün kelib chiqadigan boshqa kasalliklarning rivojlanishi xarakterlidir:

1. Tizimli qizil yuguruk.
2. Skleroderma.
3. Romatoid artrit.
4. Vaskulit.
5. Glomerulonefrit.
6. Sjögren sindromi.
7. Otoimmün tiroidit.

Kasallikning boshida alomatlar faqat kam sonli bemorlarda namoyon bo'ladi. Ko'pgina bemorlarda klinik belgilar faqat tolali to'qimalarning keng tarqalishi bilan yuzaga keladi.

Eng birinchi va xarakterli alomat terining qichishi bo'lib, asab tugunlarini bezovta qiladigan ko'p miqdorda safro kislotalari tufayli yuzaga keladi. Ba'zida qichishish dastlab sariqlik bilan birga keladi, ammo u keyingi bosqichlarda ham paydo bo'lishi mumkin. Mutaxassislarning ta'kidlashicha, terining sarg'ayishi kechroq paydo bo'lsa, kasallikning prognozi shunchalik qulay bo'ladi.

Kasallikning bu shaklida o'rgimchak tomirlari va "jigar palmalari" juda kam uchraydi. Bemorlarning yarmida giperpigmentatsiyalangan dog'lar qo'shma joylarda, keyin esa tananing boshqa qismlarida paydo bo'ladi. Keyingi bosqichlarda terining pigmentli joylari qalinlashadi va tashqi klinik ko'rinish fokal sklerodermaga o'xshaydi.

Biliar siroz ko'z qovoqlari, ko'krak qafasi, tirsaklar va tizza bo'g'imlarida ksantelazmalarning paydo bo'lishi bilan tavsiflanadi.

Boshqa alomatlar:

1. Jigar va taloqning kengayishi bemorlarning taxminan 60% da uchraydi.
2. Dispeptik kasalliklar, og'izda achchiqlanish, o'ng hipokondriyumda og'riq.
3. Umumiy zaiflik, ishtahaning etishmasligi.
4. Quruq teri.
5. Mushaklar va qo'shma og'riqlar.
6. Past darajali isitma.

Sirozning rivojlanishi bilan qichishish doimiy va chidab bo'lmas holga keladi. Shish paydo bo'ladi, astsitlar rivojlanadi va qizilo'ngachdagi tomirlarning kengayishi tufayli ichki qon ketishi mumkin.

Tashxis va davolash

Biliar sirozning diagnostikasi biokimyoviy qon testi, antimitoxondrial antikorlarni aniqlash va instrumental usullar - ultratovush, KT va jigarning MRI ma'lumotlariga asoslanadi. Birlamchi biliar sirozda jigar fermentlarining faolligi oshadi, ESR va safro kislotalarining kontsentratsiyasi oshadi. Deyarli har bir bemorda antimitoxondrial antikorlar mavjud va taxminan yarmida revmatoid omil va antinuklear jismlar mavjud.

Birlamchi biliar siroz xavflidir, chunki uni davolash uchun maxsus preparatlar yo'q, shuning uchun barcha terapevtik choralar simptomlarni bartaraf etishga qaratilgan. Avvalo, bemorlarga qattiq dieta buyuriladi:

1. Kuniga 40 g dan ko'p bo'lmagan yog'.
2. Protein miqdori kuniga 80-120 g.
3. Konservantlar va bo'yoqlarni o'z ichiga olgan ovqatlardan voz kechish.
4. Spirtli va gazlangan ichimliklar, kuchli choy va qahvalarni istisno qilish.
5. Shifokorlar umr bo'yi 5-sonli dietaga rioya qilishni tavsiya qiladilar va ichish rejimi- 1,5-2 l toza suv kuniga.

"5-jadval" dietasi

Qanday dorilar buyuriladi:

1. Sitostatiklar (geksalen).
2. Kortikosteroidlar (Prednizon).
3. Bifosfonatlar (alendronat).
4. Gepatoprotektorlar (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Xoleretik (Allohol).

Kollagen sintezini bostiradigan vositalarni tanlash mumkin - Cuprenil, D-penitsilamin. Qichishishni bartaraf etish uchun Ursosan, Rifampitsin va Fenobarbital mos keladi. Kasallikni davolashning yagona usuli - donor organ transplantatsiyasi.

Ikkilamchi siroz

Ikkilamchi biliar siroz, birlamchidan farqli o'laroq, ko'proq o'rganiladi va tushuniladi. Jigar ichida va tashqarisida joylashgan yo'llarda safroning surunkali turg'unligi bilan rivojlanadi. Ikkilamchi biliar sirozga nima olib keladi:

1. Safro yo'llarining rivojlanishidagi konjenital anomaliyalar.
2. Xoletsistolitiyoz.
3. Xolestaz.
4. Kistlar va boshqa benign neoplazmalar.
5. Oshqozon osti bezidagi saraton o'smalari.
6. Kattalashgan limfa tugunlari (limfotsitik leykemiya, limfogranulomatoz) bilan o't yo'llarining siqilishi.
7. Yiringli yoki birlamchi xolangit.
8. Operatsiyadan keyin safro yo'llarining torayishi.
9. Xolelitiyoz.

Ushbu patologiyalar safroning uzoq muddat turg'unligiga va safro yo'llarida bosimning oshishiga olib keladi, bu esa ularning shishishiga olib keladi. Kasallikning surunkali kursi kanallar devorlarining yo'q bo'lib ketishiga olib keladi va safro jigar parenximasiga kiradi. Kislotali va agressiv suyuqlik ta'sirida jigar hujayralari yallig'lanadi va nekroz jarayoni boshlanadi.

Ta'sirlangan gepatotsitlar asta-sekin tolali to'qimalar bilan almashtiriladi. Ushbu jarayonning tezligi o'zgarib turadi - o'rtacha 6 oydan 5 yilgacha. Agar bakterial infektsiya yuzaga kelsa yoki asoratlar paydo bo'lsa, jarayon tezlashadi. Kasallik doimiy jigar etishmovchiligiga olib keladi, unga qarshi yakuniy bosqich rivojlanadi - jigar komasi.

Ko'rinishlar

Birlamchi va ikkilamchi biliar sirozning belgilari ko'p umumiylikka ega. Ammo ikkilamchi jigar shikastlanishi ikkala jinsda ham teng chastotada sodir bo'ladi, birlamchi shakl esa ayollarda ko'proq uchraydi.

Kasallikning rivojlanishining klinik belgilari:

Oxirgi bosqichlarda quyidagi belgilar paydo bo'ladi:

• portal gipertenziya;
• astsit;
• qizilo'ngach va ichaklarning varikoz tomirlari.

Diagnostika va terapiya

Ikkilamchi biliar sirozning diagnostikasi anamnez, bemorning shikoyatlarini to'plash va uni tekshirishdan iborat. Keyin quyidagi tekshiruvlar buyuriladi:

1. Qon va siydik sinovlari.
2. Jigarning ultratovush tekshiruvi.
3. MRI va KT.

Kasallikning ko'payishi bilan tavsiflanadi:

• qon shakar;
• ishqoriy fosfataza;
• xolesterin;
• bilirubin; ALT.

Ko'pgina bemorlarga eozinofiliya, anemiya va tashxis qo'yiladi ESR ortishi. Siydikdagi mis miqdorini baholashga ishonch hosil qiling - yuqori tarkib jarayonning jiddiyligini ko'rsatadi. Xolelitiyoz, xoletsistit, xolangit va oshqozon osti bezi lezyonlarini aniqlash uchun tashxis qo'yish majburiydir. Ammo eng aniq tashxis biopsiya namunasini olish va materialni gistologik tekshirish orqali amalga oshiriladi.

Agar safro turg'unligining sabablari bartaraf etilsa, kasallikning rivojlanishi kechiktirilishi mumkin. Shuning uchun ular ko'pincha toshlarni olib tashlash yoki kanalni stent qilish uchun jarrohlik amaliyotiga murojaat qilishadi. Jigar transplantatsiyasi har doim ham ishlamaydi ijobiy natija, bemorlarning ¼da kasallik qaytalanadi.

Jarrohlik qilishning iloji bo'lmasa, bemorlarga bakterial infektsiyaning rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun gepatoprotektorlar, vitaminlar, antioksidantlar, antigistaminlar va antibiotiklar buyuriladi.

Bolalarda kasallikning rivojlanishi

Bolalikda siroz kam uchraydi, ammo biliar shakl bolalikda deyarli topilmaydi. Birlamchi biliar siroz odatda o'rta yoshdagi bemorlarda rivojlanadi, ammo kasallikning ikkilamchi shakli bolalarda o't yo'llarining anormal rivojlanishi tufayli yuzaga kelishi mumkin.

Bolalikda biliar sirozni davolash tajribali mutaxassislarning aralashuvini va doimiy ovqatlanishni talab qiladi. Agar kasallik noqulay rivojlansa, jigar transplantatsiyasi amalga oshiriladi.

Prognoz va asoratlar

Birlamchi biliar siroz birinchi navbatda xavflidir, chunki kasallikning sababini aniqlash mumkin emas, shuning uchun maxsus davolash usullari mavjud emas. Shifokorlar otoimmün jarayonlarga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan barcha omillarni yo'q qilishni tavsiya qiladilar:

1. Jismoniy va asabiy stressdan saqlaning.
2. Stressli vaziyatlardan qoching.
3. INFEKTSION o'choqlarini davolash.
4. Gormonal darajasini normallashtirish.

Birlamchi va ikkilamchi biliar sirozda umumiy asoratlar mavjud:

Birlamchi biliar siroz ko'pincha birga keladigan otoimmün kasalliklar bilan murakkablashadi: tizimli qizil yuguruk, skleroderma, revmatoid artrit va boshqalar.

Teri juda tez-tez birlamchi shaklda azoblanadi, sariqlik va giperpigmentatsiyaga qo'shimcha ravishda, vitiligo tez-tez kuzatiladi - terining oq pigmentli bo'lmagan joylari paydo bo'lishi.

O'rtacha umr ko'rish ko'plab omillarga bog'liq, ammo statistik ma'lumotlarga asoslanib, umumiy ko'rsatkichlarni aniqlash mumkin:

1. Bilirubin darajasi 100 mkmol / l gacha bo'lgan asosiy shakl - hayotning taxminan 4 yili, 102 mkmol / l dan ortiq - 2 yildan ortiq emas.
2. Birlamchi sirroz erta bosqichlarda va asoratlanmagan holda aniqlanadi - taxminan 20 yil.
3. Ikkilamchi biliar siroz aniq belgilari bilan - 7-8 yil.
4. Ikkilamchi sirozning asemptomatik kursi umr ko'rish davomiyligini 15-20 yilgacha oshiradi.
5. Murakkabliklar bilan og'ir siroz - 3 yildan ortiq emas.

O'rtacha ko'rsatkichlar sirozning birlamchi va ikkilamchi shakllari simptomlar boshlanganidan keyin 8 yil ichida o'limga olib kelishini ko'rsatadi. Ammo, ayniqsa, kasallikning otoimmün rivojlanishi bilan, umr ko'rish davomiyligi haqida aniq prognozlar qilish juda qiyin.

Biliar siroz nafaqat eng kam uchraydigan, balki kasallikning barcha turlaridan eng xavfli hisoblanadi. Birlamchi sirozning rivojlanishini oldindan aytish, shuningdek, davolanishni tanlash yoki profilaktika choralarini ko'rish ayniqsa qiyin. Safro jigar kasalligi bilan og'rigan bemorlar uchun taslim bo'lmaslik va davolovchi shifokorning tavsiyalari va ko'rsatmalariga rioya qilish muhimdir - to'g'ri yondashuv bilan siz umr ko'rish davomiyligini bir necha o'n yillarga uzaytira olasiz.

simptomov.com

Assitik suyuqlik infektsiyasi

(CP) ko'pincha ikkilamchi immunitet tanqisligini keltirib chiqaradi. Spontan bakterial peritonit(SBP), ehtimol, jigar sirrozining eng xarakterli yuqumli asoratidir: adabiyotga ko'ra, u astsitli bemorlarning 7-31 foizida aniqlanadi.

SBP ning klinik ko'rinishi

SBP ning klinik belgilari aniq lokalizatsiyasiz, turli intensivlikdagi diffuz qorin og'rig'ini o'z ichiga oladi; isitma va ko'zga ko'rinadigan qo'zg'atuvchi omillarsiz ortib borayotgan jigar ensefalopatiyasi. Bemorlarning 8-10 foizida qorin pardaning tirnash xususiyati ijobiy alomati aniqlanadi. Qorin bo'shlig'i mushaklarining qattiqligi keskin astsit bilan kam uchraydi. SBP bilan isitma bemorlarning 50 foizida kuzatiladi va septik shok bilan bog'liq bo'lishi mumkin; ko'pincha tana harorati faqat past darajaga ko'tariladi. Bemorlarning 10-15 foizida qusish, diareya va ichak parezi belgilari kuzatiladi. Bir qator bemorlarda kasallik kuchli gipotenziya, taxikardiya va oliguriya bilan septik shok belgilari bilan namoyon bo'ladi.
Biroq, bemorlarning 10-33% da dastlabki alomatlar yo'q va kasallik tekshiruv vaqtida tasodifan aniqlanadi astsit suyuqligi(AJ). Buning sababi, odatda, bunday bemorlarda jigar ensefalopatiyasining klinik ko'rinishi ustunlik qiladi, bu esa boshqa alomatlarni yashiradi.
AF infektsiyasining aksariyat epizodlari ichak bakteriyalaridan kelib chiqadi. 70% hollarda bakterial astsitning qo'zg'atuvchisi gramm-manfiy bakteriyalardir. Escherichia coli Va Klebsiella spp..; 10-20% gramm-musbat kokklar ( Streptococcus pneumoniae), tez-tez uchrashadi Candida albicans. Anaerob flora 3-4% hollarda ekilgan.
Ascitik suyuqlik infektsiyasiga moyil bo'lgan asosiy omillarga quyidagilar kiradi (Arroyo V.ga ko'ra):
– og‘ir jigar kasalligi (zardobdagi bilirubin darajasi 3,2 mg/dl dan yuqori, trombotsitlar 98 ming/ml dan past);
- oshqozon-ichakdan qon ketishi;
– AF oqsilining tarkibi 1 g/dl dan kam va/yoki komplementning C3 komponenti 13 mg/dl dan past bo‘lsa;
- infektsiya siydik yo'llari;
- bakteriyalarning ko'payishi;
- tibbiy manipulyatsiyalar: siydik, tomir kateteri va / yoki bemorning bo'limda qolishi intensiv terapiya;
- SBP epizodlari tarixi.

Assitik suyuqlik infektsiyasining diagnostikasi

Ko'rib chiqilayotgan asoratning klinik ko'rinishlari ko'pincha o'ziga xos bo'lmaganligi sababli, tashxis AFni o'rganishga asoslangan. Diagnostika mezonlari jadvalda keltirilgan. 10 .

Siroz uchun shoshilinch diagnostik parasentez uchun ko'rsatmalar astsit suyuqlik infektsiyasining belgilari (qorin og'rig'i, isitma, leykotsitoz, ensefalopatiyaning paydo bo'lishi yoki chuqurligining oshishi yoki buyrak etishmovchiligining og'irligi); oshqozon-ichakdan qon ketish yoki gipotenziya.
SBPning o'zi AFning ijobiy madaniyat natijasi bilan tavsiflanadi, undagi neytrofillar miqdori 1 mm 3 ga 250 dan ortiq va qorin bo'shlig'i infektsiyasining yo'qligi.
Monomikrobiyal neytrofil bo'lmagan bakterial astsitlarda AF kulturasi ijobiy bo'lib, neytrofil miqdori 1 mm3 ga 250 dan kam. Madaniyat-salbiy neytrofil astsitlarda AF madaniyati bakterial o'sish bilan birga kelmaydi, ammo qorin bo'shlig'i infektsiyasining manbai bo'lmaganda neytrofillar soni 1 mm 3 ga 250 dan oshadi.
O'rganilayotgan AFda 250 dan 1 mm 3 dan ortiq neytrofillar bilan birgalikda polimikrobiyal madaniyat olinganda ikkilamchi bakterial peritonitga shubha qilish mumkin. Ushbu turdagi infektsiya ichak teshilishida sodir bo'ladi. Bunday bemorlar shoshilinch jarrohlik aralashuvni talab qiladi.
Polimikrobiyal bakterial astsitlar parasentez paytida ichakning shikastlanishi natijasida kelib chiqqan yatrogenik holatdir. Madaniyat natijasi ijobiy, ammo polimikrobiyal bakterial astsit odatda neytrofillarning ko'payishiga olib kelmaydi va o'z-o'zidan yo'qoladi.
O'z-o'zidan bakterial plevral empiema gidrotoraksli bemorlarda pnevmoniya bo'lmasa paydo bo'ladi (rivojlanish va davolash SBP bilan bir xil).

Antibakterial terapiya SBPning o'zi, kultura-salbiy neytrofil astsitlari va infektsiyaning klinik ko'rinishi bo'lgan monomikrobiyal neytrofil bo'lmagan bakterial astsitli bemorlarga buyuriladi. Tanlangan preparat 3-avlod sefalosporin antibiotiki sefotaksimdir: 2 g har 8 soatda 5-7 kun davomida qo'llaniladi (90% hollarda samarali). Ushbu guruhdagi boshqa preparatlar orasida seftriakson va sefonitsid mavjud. Sifatda muqobil usul davolash har 6 soatda 1 g amoksitsillin va 0,2 g klavulan kislotasining kombinatsiyasidan foydalanadi, bu terapiya bemorlarning 85% da samarali bo'ladi. Asoratlanmagan SBP uchun ofloksatsinni kuniga 2 marta 400 mg og'iz orqali yuborish sefotaksimni tomir ichiga yuborish kabi samaralidir. Xinolonlar bilan profilaktik davolangan bemorlarga sefotaksim buyuriladi.

Davolash samaradorligini baholash

Ascitesni o'rganish bo'yicha Evropa jamiyati AF tadqiqotini 2 kundan keyin takrorlashni tavsiya qiladi. Antibiotik terapiyasining samaradorligi klinik belgilarning yo'qolishi va AFdagi neytrofillar sonining 25% dan ortiq kamayishi bilan belgilanadi. Izolyatsiya qilingan mikroorganizmning sezgirligini hisobga olgan holda antibiotikni almashtirish kerak. Agar davolanish samarasiz bo'lsa, ikkilamchi peritonitning rivojlanish ehtimoli haqida ham eslash kerak. SBP epizodidan keyin bemorlarning umr ko'rish davomiyligi 30-50% hollarda 1 yil va 25-30% da 2 yil.
Omon qolishning eng muhim salbiy ko'rsatkichi SBP epizodidan oldin buyrak etishmovchiligining rivojlanishi hisoblanadi. Tashxis kunida 1 kg tana vazniga 1,5 g dozada albumin va keyingi 3 kun davomida 1 g/1 kg dozada buyurish o'lim sonini 30 dan 10% gacha kamaytirishi mumkin. O'lim darajasining oshishi bilan bog'liq boshqa omillar: keksa yosh, ijobiy ascitik suyuqlik madaniyati va yuqori bilirubin darajasi.

Oldini olish

SBPning takroriy epizodlari bemorlarning 70 foizida sodir bo'lganligi va o'limning asosiy sababi bo'lganligi sababli, bu bemorlar jigar transplantatsiyasini kutish ro'yxatiga kiritilishi kerak. Bunday bemorlarga ftorxinolon guruhidagi dorilar (norfloksatsin, siprofloksatsin) bilan AF infektsiyasining oldini olish doimiy ravishda, astsitlar yo'qolguncha yoki jigar transplantatsiyasi sodir bo'lguncha ko'rsatiladi. Profilaktik maqsadlarda antibakterial vositalar shuningdek, astsitlar mavjudligi yoki yo'qligidan qat'i nazar, yuqori oshqozon-ichak traktidan qon ketish holatlarida ham buyuriladi. Tanlangan preparat kuniga 2 marta 400 mg dozada norfloksatsin hisoblanadi boshiga yoki orqali nazogastrik naycha kamida 7 kun. Profilaktik kursni boshlashdan oldin, SBP yoki boshqa infektsiyaning mavjudligini istisno qilish kerak.

Gepatorenal sindrom

Gepatorenal sindrom(HRS) - buyrakda organik o'zgarishlarsiz yuzaga keladigan funktsional buyrak etishmovchiligi. Xalqaro astsitlarni o'rganish jamiyati HRS tashxisini qo'yish uchun quyidagi mezonlardan foydalanishni tavsiya qiladi (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Vong F., Arroyo V.):
– astsit bilan birga jigar sirrozi;
– sarum kreatinin 1,5 mg/dl dan (133 mmol/l dan ortiq);
- diuretik terapiyani 2 kunlik to'xtatgandan va albumin bilan suyuqlik yuborilgandan so'ng qon zardobida kreatininning 1,5 mg / dl (133 mmol / l) dan kamayishi kuzatilmaydi (tavsiya etilgan albumin dozasi kuniga 1 kg tana vazniga 1 g). maksimal dozasi 100 g / kungacha);
- buyrak etishmovchiligining rivojlanishi uchun boshqa sabablar yo'q (shok, sepsis, aylanma plazma hajmining pasayishi, nefrotoksik dorilarni qo'llash);
- kuniga 500 mg dan ortiq proteinuriya, mikrogematuriya (ko'rish sohasida 50 dan ortiq qizil qon tanachalari) va / yoki ultratovush tekshiruvida buyrak o'zgarishlari mavjud bo'lganda buyrak parenximal kasalliklari istisno qilinadi.
Dekompensatsiyalangan sirozli bemorlarda funktsional buyrak etishmovchiligi oxir-oqibat rivojlanadi va rivojlanadi. Bemorlarning taxminan 15% da HRS astsit uchun birinchi kasalxonaga yotqizilganidan keyin 6 oy ichida, 40% da - 5 yil ichida rivojlanadi.

Tasniflash

Gepatorenal sindromning ikki turi rivojlanishi mumkin. 1-toifa HRS tez dekompensatsiya bilan rivojlanadi va sarum kreatinin darajasi odatda 2,5 mg / dL dan oshadi. Ushbu sindrom ko'pincha SBP, spirtli gepatit yoki keyinchalik albuminni almashtirmasdan volumetrik parasentez fonida paydo bo'ladi. Davolashsiz yoki jigar transplantatsiyasisiz, 1-toifa HRS bilan kasallangan bemorlar 2 haftadan ortiq yashamaydi.
2-toifa HRS dekompensatsiyalangan jigar kasalligi bo'lgan bemorlarda uchraydi va chidamli astsitlar bilan chambarchas bog'liq. U sekin kechadigan, kamroq og'ir buyrak etishmovchiligi bilan tavsiflanadi (zardobdagi kreatinin 1,5-2,5 mg / dl dan oshmaydi).

Klinik belgilar va alomatlar

HRS ning o'ziga xos klinik belgilari yo'q. Klinik belgilar o'tkir buyrak etishmovchiligining progressiv jigar etishmovchiligi va portal gipertenziya bilan kombinatsiyasi bilan belgilanadi. Chanqoqlik, befarqlik va zaiflik bilan tavsiflanadi. Bemorlarda qorin hajmi oshadi, tushadi arterial bosim (BP), sariqlik kuchayishi mumkin. Buyrakning tipik belgilariga oliguriya, qon zardobida kreatinin va qon karbamid azotining o'rtacha ortishi bilan buyrak filtratsiyasi funktsiyasining pasayishi kiradi. Shu bilan birga, buyraklarning diqqatni jamlash qobiliyati ancha saqlanib qoladi. Proteinuriya va siydik cho'kindidagi o'zgarishlar minimal va kamdan-kam hollarda aniqlanadi. Terminal bosqichida giperkalemiya va gipoxloremiya paydo bo'lishi mumkin.

Diagnostika

Agar bemorda terapiyaga javob bermagan kuchli astsit bo'lsa, arterial gipotenziya, hiponatremi, HRS rivojlanish ehtimolini bilish kerak. Tashxis IAC mezonlariga asoslanadi (International Ascites Club, 1996). Tashxis qo'yish uchun barcha mezonlarga rioya qilish kerak. Buyrak etishmovchiligi aniqlangandan so'ng, HRS tashxisi istisno qilish yo'li bilan amalga oshiriladi. Suyuqlikning yo'qolishi, o'tkir naychali nekrozga olib keladigan gemodinamik va septik shok, nefrotoksik dorilarni qabul qilish bilan rivojlanadigan prerenal buyrak etishmovchiligini doimiy ravishda istisno qilish kerak. surunkali kasalliklar buyraklar va siydik yo'llarining obstruktsiyasi. HRS buyrak etishmovchiligining barcha boshqa sabablarini istisno qilganda, gipovolemiya va sepsisni davolaganda tashxis qilinadi. Shu bilan birga, HRSni boshqa buyrak patologiyasi bilan birlashtirish mumkin, bu hozirda bemorning ahvolining og'irligini aniqlamaydi.

Differensial diagnostika

Ko'pincha HRSni toksik nefropatiyalarda, nefritlarda, og'ir infektsiyalarda (sepsis, o'tkir xolangit, leptospiroz, isitma), dekompensatsiyalangan yurak etishmovchiligidagi anuriyadagi o'tkir quvurli nekrozdan farqlash kerak.

O'tkir quvurli nekrozda buyrak shikastlanishiga olib kelgan moddaning nefrotoksik ta'siri tufayli mumkin. o'tkir jigar etishmovchiligi– OPN (asetominofen, toadstool) yoki antibiotiklar, rentgen kontrast moddalari ta'siri tufayli. Sirozli bemorlarda buyrak etishmovchiligi HRS (11-jadval) emas, balki oldingi buyrak kasalliklari (glomerulonefrit, pielonefrit va boshqalar) sabab bo'lishi mumkin. Oldingi jigar patologiyasi bo'lmasa, o'tkir buyrak etishmovchiligi ko'p hollarda o'tkir virusli gepatit bilan sodir bo'ladi. Virusli gepatit glomerulonefrit, IgA nefropatiya va krioglobulinemiya rivojlanishiga sabab bo'ladi. Birlamchi sklerozan xolangit membranoz va membranoz-proliferativ glomerulonefrit, antineytrofil antikorlari bo'lgan vaskulit va tubulointerstitial nefrit bilan bog'liq.
Ba'zi kasalliklar jigar va buyraklarning bir vaqtning o'zida shikastlanishi bilan yuzaga keladi: sarkoidoz, amiloidoz, tizimli qizil yuguruk, Sjogren sindromi, diabetik nefropatiya bilan diabetes mellitusdagi alkogolsiz steatohepatit, jigar polikistik kasalligi, shok, sepsis va qon aylanishining etishmovchiligi. Ba'zi dori-darmonlarni, xususan, aminoglikozidlarni qabul qilgandan keyin jigar patologiyasi bo'lgan bemorlarda buyrak shikastlanishi (interstitsial nefrit) mumkin. angiotensinga aylantiruvchi ferment ingibitorlarini (yoki angiotensin retseptorlari blokerlarini) bir vaqtda qo'llash va steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi mablag'lar(NSAID) qon bosimining pasayishiga, glomerulyar filtratsiyaning pasayishiga va prerenal gemodinamik buyrak etishmovchiligining rivojlanishiga olib keladi.

HRSni davolash jigar etishmovchiligi uchun davom etayotgan terapiya fonida amalga oshiriladi. Agar kerak bo'lsa, parasentezdan so'ng albuminni yuborish amalga oshiriladi, ammo eng yaxshi davolash usuli shubhasiz jigar transplantatsiyasi hisoblanadi. Farmakologik vositalardan tizimli vazokonstriktorlar va plazma kengaytiruvchilari tanlab olingan dorilar hisoblanadi (6-rasm).
Vazokonstriktorlar HRS patogenezida boshlang'ich bo'g'in buyrak tomirlarining qisman spazmlari bilan endogen vazokonstriktor tizimlarning faollashishi natijasida yuzaga keladigan ichki organlar arteriyalarining kengayishi ekanligi sababli buyuriladi. Terlipressinni yakka o'zi yoki plazma o'rnini bosuvchi sifatida albumin bilan birgalikda tomir ichiga yuborish buyraklar faoliyatini sezilarli darajada yaxshilaydi va 5 kun davomida davolangan bemorlarning 60-75 foizida qon zardobidagi kreatinin darajasini 1,5 mg/dl dan pastga tushiradi. Ushbu tadqiqotlarda HRS rivojlanishining takroriy holatlari yo'q edi.
Albom birinchi kuni 1 kg tana vazniga 1 g dozada, keyingi kunlarda 20-40 g, terlipressin 0,5 mg tomir ichiga har 4 soatda, maksimal doza– har 4 soatda 2 mg Terlipressin bir qator mamlakatlarda, masalan, AQSh va Rossiyada qayd etilmagan, shuning uchun midodrinni (alfa-adrenergik retseptorlari agonisti) oktreotid (somatostatin analogi va glyukagon inhibitori) bilan birgalikda qo‘llash mumkin. ) va albumin. Albumin bir xil dozada - og'iz orqali kuniga 2 marta, midodrin - 2,5-7,5 mg (maksimal 12,5 mg), oktreotid - teri ostiga kuniga 2 marta 100 mg (maksimal 200 mg) dozada buyuriladi. Shuningdek, norepinefrin, alfa-adrenergik retseptorlarning yana bir agonisti, albumin bilan birgalikda 0,5-3 mg/soat dozada tomir ichiga infuzion nasos yoki dofamin orqali - 100 mg dan 12 soat davomida qo'llanilishi mumkin (agar diurezning ko'payishi kuzatilmasa). belgilangan vaqt, dopaminni yuborish to'xtatilishi kerak).
Davolashning davomiyligi 1-2 hafta, maqsad sarum kreatinin darajasini 1,5 mg / dL dan pastga tushirishdir. Vazokonstriktorlarni qo'llashda qorin og'rig'i, ko'ngil aynishi, qusish va bosh og'rig'i paydo bo'lishi mumkinligini unutmasligimiz kerak. Buning sababi tomirlar devorining silliq mushaklarining ohangining oshishi bo'lib, bu tomirlar va venulalarning torayishiga olib keladi, ayniqsa qorin bo'shlig'ida. Davolash paytida gemodinamik ko'rsatkichlarni (puls, qon bosimi) kuzatib borish kerak. Ba'zi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, terapiyaga javob beradigan bemorlar (zardobdagi kreatinin darajasi 1,5 mg / dL ga tushganda) javob bermaganlarga qaraganda yaxshiroq omon qolishadi.
Shunday qilib, HRS uchun dori-darmonlarni davolashning asosiy maqsadi buyrak faoliyatini normallashtirish, keyin esa jigar transplantatsiyasi. Jigar transplantatsiyasidan oldin vazopressin analoglari va albumin bilan muvaffaqiyatli davolangan bemorlarda transplantatsiyadan keyingi natijalar va omon qolish ko'rsatkichlari HRSsiz transplantatsiya qilingan bemorlarga o'xshash. Bu jigar transplantatsiyasidan oldin HRSni davolash agressiv bo'lishi kerakligi haqidagi kontseptsiyani qo'llab-quvvatlaydi, chunki u buyraklar faoliyatini yaxshilaydi va yanada qulay natijalarga olib keladi. Buyrak faoliyatini yaxshilash mumkin transjugulyar portosistemik shunt(MASLAHATLAR).
Muhim rol tayinlangan profilaktika choralari. HRS rivojlanishining oldini olish mumkin bo'lgan ikkita klinik holat mavjud, xususan, spontan bakterial peritonit va alkogolli gepatit. SBP uchun albumin tashxis qo'yilgan kuni tomir ichiga 1 kg tana vazniga 1,5 g dozada buyuriladi va 48 soatdan keyin yana 1 g yuboriladi.Bunday bemorlarda HRS chastotasi 30 dan 10% gacha kamayadi va shunga ko'ra, omon qolish yaxshilanadi. Alkogolli gepatit bilan og'rigan bemorlarga bir oy davomida kuniga 2-3 marta 400 mg pentoksifillinni og'iz orqali buyurish HRS va o'limni mos ravishda 35 va 46% dan 8 va 24% gacha kamaytiradi.

Portal gipertenziya, qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlaridan qon ketish

dan qon ketish varikoz tomirlari Qizilo'ngach va oshqozonning (VRV) og'ir ahvoli bo'lib, bemorlarning 20% ​​dan ortig'i keyingi 6 hafta ichida vafot etadi. Jigarning virusli sirrozi bilan og'rigan bemorlarning 30 foizida qizilo'ngach varikozlari hosil bo'ladi.
5 yil davomida, alkogolli siroz bilan - 2 yil ichida 50% hollarda.
Qizilo'ngach va oshqozonning varikoz tomirlari, ulardan qon ketishi - klinik ko'rinish portal gipertenziya(PG). Hozirgi vaqtda quyidagi ta'rif qabul qilingan: PG - gemodinamik jihatdan portal bosim gradientining patologik o'sishi bilan namoyon bo'ladigan klinik simptomlar majmuasi bo'lib, u orqali jigarni chetlab o'tib, portal venadan qon chiqariladigan portosistemik kollaterallar hosil bo'ladi. Portal bosimi gradienti portaldagi va bosim o'rtasidagi farqdir pastki ichi bo'sh ve emas (IVC), odatda u 1-5 mm Hg ni tashkil qiladi. Art. Portal gipertenziyasi portal bosim gradienti 10 mmHg dan oshganda klinik ahamiyatga ega bo'ladi. Art. Quyida va rasmda. 7-rasmda portal blokining lokalizatsiyasi asosida PGlarning tasnifi keltirilgan.

Portal gipertenziyaning tasnifi

1. Suprahepatik

Jigar venalarining trombozi (Budd-Chiari sindromi, o'simta invaziyasi)
Pastki kava venaning obstruktsiyasi (IVC lümenidagi membrana, o'simta invaziyasi)
· Kasalliklar yurak-qon tomir tizimi(konstriktiv perikardit, og'ir triküspid etishmovchiligi)

2. Intrahepatik

Presinusoidal

Rendu-Osler kasalligi
Konjenital jigar fibrozi
Portal vena shoxlarining trombozi (og'ir bakterial xolangit, malign neoplazmalar)
Birlamchi biliar xolangit, birlamchi sklerozan xolangit
Granulomatoz (sistosomiaz, sarkoidoz, sil)
Surunkali virusli gepatit

Miyeloproliferativ kasalliklar
Tugunli regenerativ giperplaziya
Idiopatik (siroz bo'lmagan) portal gipertenziya
· Vilson kasalligi
Gemokromatoz
· Polikistik
Amiloidoz
· Zaharli moddalarga ta'sir qilish (mis, mishyak, 6-merkaptopurin)

Sinusoidal I

· Barcha CPU korpuslari
O'tkir alkogolli gepatit
Og'ir virusli gepatit
O'tkir yog'li jigar homilador ayollar
A vitaminining toksikligi
Tizimli mastotsitoz
Jigar purpurasi
Sitotoksik dorilar

Postsinusoidal

Veno-okklyuziv kasallik
Alkogolli sentrilobulyar gialin skleroz

3. Subhepatik

Portal vena trombozi
Portal venaning kavernöz transformatsiyasi
Taloq venalarining trombozi
Visseral arteriovenoz oqma
Idiopatik tropik splenomegali

Portal gipertenziyaning klinik ko'rinishlari

Bemorni tekshirganda, qorin old devorining kindikdan ajralib chiqadigan kengaygan tomirlarini aniqlash mumkin (kapa meduza). Biroq, ko'pincha epigastral mintaqada bir yoki bir nechta safen venalar ko'rinadi. Ba'zida kindik atrofidagi tomirlarning venoz tovushlari eshitilishi mumkin. Dalakning kengayishi eng muhimlaridan biridir diagnostik belgilar PG. Jigarning zichligi sirozni, yumshoq jigar esa ekstrahepatik portal blokirovkasini ko'rsatadi. Sirozda astsitlarning mavjudligi jigar etishmovchiligining rivojlanishini nazarda tutadi. Anorektal varikoz tomirlarini PG bilan bog'liq bo'lmagan hemoroidlardan farqlash kerak.

Diagnostika

Jigar kasalligi bilan og'rigan bemorda PH rivojlanishi quyidagi klinik belgilar bilan ko'rsatiladi: taloq, astsit, jigar ensefalopatiyasi va qizilo'ngach varikozlari. Aksincha, agar ushbu alomatlardan biri aniqlansa, PG va CPni istisno qilish kerak.
PG tashxisini bilvosita tasdiqlash - bu qizilo'ngach varikozlarini aniqlash ezofagogastroduodenoskopiya(EGDS). Varikoz tomirlari bo'lmasa, EGD kamida 2 yilda bir marta, agar mavjud bo'lsa, yiliga bir marta bajarilishi kerak. Bundan tashqari, EGDni o'tkazishda qizilo'ngach va / yoki oshqozondan qon ketish xavfi va shunga mos ravishda profilaktik davolanish zarurati baholanadi.

Qizilo'ngachning varikoz tomirlarini ularning kattaligiga qarab tasniflash

· I daraja - endoskop bilan bosilganda torayib ketadigan yagona venalar
· II daraja - qizilo'ngach atrofi bo'ylab birlashtirilmaydigan, ammo endoskop bilan bosilganda kamaymaydigan venalarning bir nechta ustunlari.
III daraja - tomirlar qizilo'ngachning butun atrofi bo'ylab birlashadi
Endoskopiyaga nisbatan murosasizlik bo'lsa, videokapsuladan foydalanish mumkin, ammo PG ning og'irligini tashxislash uchun ushbu usul hali ham takomillashtirilishi kerak.
Ultratovush tekshiruvini o'tkazishda PG belgilariga portal venaning 13 mm yoki undan ko'proq kengayishi, undagi qon oqimining tezligi yoki retrograd qon oqimining pasayishi, portakaval kollaterallarning paydo bo'lishi (paraumbilikal vena, taloq venasining varikoz tomirlari) kiradi. , va boshqalar.). PG diagnostikasi maqsadida, kabi tadqiqotlar Kompyuter tomografiyasi qorin bo'shlig'i organlari, jigarni radionuklid skanerlash. Venografiya (taloq yoki transhepatik portografiya), agar kerak bo'lsa, portal qon oqimining buzilishi darajasini va ehtimol sababini aniqlashga imkon beradi. Portal venadagi bosimni femoral yoki femur orqali o'tkaziladigan balon kateteri yordamida baholash mumkin. bo'yin tomirlari to'xtaguncha kichik jigar venasiga. Zarur bo'lganda, portal vena bosimi bevosita teri orqali transhepatik kateterizatsiya yoki bilvosita jigar venalaridan birining transjugulyar kateterizatsiyasi yo'li bilan aniqlanadi, bunda jigar venasi bosimi va jigar venasining xanjar bosimi o'lchanadi. Ikkinchisi sinusoidal (shu jumladan siroz) va postsinusoidal PGda ortadi, lekin presinusoidal PGda o'zgarmaydi.
PH va uning zo'ravonligini baholashda "oltin standart" portal bosim gradientidir.
Agar qo'shimcha ma'lumot kerak bo'lsa (masalan, portokaval anastomozga tayyorgarlik paytida) yoki biron sababga ko'ra darvoza venasini teri orqali transhepatik kateterizatsiya qilish mumkin bo'lmasa, portal venaning ochiqligini va undagi qon oqimining yo'nalishini bilvosita tekshirish yordamida baholash mumkin. portografiya, bunda kontrast moddaning çölyak o'qi, taloq yoki yuqori tutqich arteriyasiga AOK qilinadi.

Differensial diagnostika

PGda qon ketishining manbai qizilo'ngach, oshqozon va portal gipertenziv gastropatiyaning varikoz tomirlari bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, varikoz qon ketishini oshqozon va oshqozon yarasi va eroziv lezyonlaridan qon ketishidan farqlash kerak. o'n ikki barmoqli ichak (DPK). Orasida kam uchraydigan sabablar oshqozon-ichak traktining yuqori qismidan qon ketishini ta'kidlash kerak: oshqozon va ichak tomirlarining angiodisplaziyasi (Veber-Osler-Rendu kasalligi), aorta anevrizmasining yorilishi (odatda o'n ikki barmoqli ichak bo'shlig'iga), sil kasalligi va me'daning gipertrofiyasi. gastrit (Menetrier kasalligi), begona jismlar
oshqozon, oshqozon osti bezi o'smalari, o't yo'llarining shikastlanishi yoki yorilishi qon tomir shakllanishlar jigar, qon ivishining buzilishi.

O'tkir varikoz qon ketishini davolash

O'tkir varikoz qon ketishini davolash algoritmi rasmda keltirilgan. 8 . Portal bosimini pasaytirish mexanizmiga muvofiq, barcha dorilar bilan portal gipertenziya uchun dori terapiyasi ikkita asosiy guruhga bo‘lish mumkin.
1-guruh - portal qarshiligining dinamik komponentiga ta'sir qiluvchi vazodilatatorlar (nitratlar - izosorbid 5-mononitrat). Nitratlar kamdan-kam hollarda monoterapiya sifatida ishlatiladi va odatda vazopressin bilan birgalikda qo'llaniladi.
2-guruh - vazokonstriktorlar, portal bosimini pasaytiradi, splanxnik vazokonstriksiyani keltirib chiqaradi va shunga mos ravishda portal qon hajmini kamaytiradi. To'g'ridan-to'g'ri vazokonstriktorlarga vazopressin va uning sintetik analogi terlipressin kiradi. Ushbu dorilar qon tomir silliq mushak hujayralariga bevosita ta'sir qiladi. Bilvosita vazokonstriktorlarning ta'sir qilish mexanizmi endogen vazodilatatorlarning (xususan, glyukagon) faolligini inhibe qilish bilan bog'liq. Ushbu guruhga somatostatin va uning sintetik analogi oktreotid kiradi.
Vasopressin birinchi navbatda vena ichiga (20 daqiqadan ko'proq) 100 ml 5% glyukoza eritmasiga 20 birlik dozada yuboriladi, shundan so'ng ular preparatning sekin infuzioniga o'tadilar, uni 4-24 soat davomida 20 birlik tezlikda kiritadilar. qon to'liq to'xtaguncha 1 soatda. Vazopressinning glitseril trinitrat bilan kombinatsiyasi tizimli kasallikning kuchayishini kamaytirishi mumkin yon effektlar vazopressin. Terlipressin dastlab 2 mg dozada bolus in'ektsiya shaklida, so'ngra har 6 soatda 1 mg dan tomir ichiga yuboriladi. Oktreotid 25-50 mkg bolus dozasi, so'ngra 25-50 mkg / soat doimiy infuzion sifatida yuboriladi.
Agar qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan qon ketishi kichik hajmda bo'lsa va gemodinamik ko'rsatkichlar barqaror bo'lsa, uni amalga oshirish tavsiya etiladi. endoskopik sklerozan terapiya. Sklerozantlarni (polidokanol yoki etoksisklerol) paravasal yoki intravazal yuborish bemorlarning 70% dan ko'prog'ida qon ketishini to'xtatishga yordam beradi.
Ko'p miqdorda qon ketish bo'lsa, ko'rishning yomonligi tufayli skleroterapiya mumkin bo'lmaganda, balon tamponadasi varikoz tomirlari qizilo'ngachni Sengstaken-Blakemore zondi yoki (agar varikoz tomirlari oshqozon tubida lokalizatsiya qilingan bo'lsa) Linton-Nahlass probi yordamida. Prob 12-24 soatdan ko'p bo'lmagan muddatga o'rnatiladi.Ba'zi bemorlarda qon ketish uni olib tashlangandan keyin tiklanishi mumkin.
Qizilo'ngachning varikoz tomirlaridan qon ketishini to'xtata olmaslik, dastlabki gemostazdan keyin uning tez takrorlanishi, shuningdek, konservalangan qonning katta dozalarini (24 soat ichida 6 dozadan ortiq) qo'llash zarurati. jarrohlik davolash (bypass operatsiyalari, qizilo'ngachni kesish).
O'tkir varikoz qon ketishini davolash bo'yicha tavsiyalarni quyidagicha umumlashtirish mumkin.
1. Vazoaktiv dorilarni (imkon qadar erta, afzalroq klinikaga tashish paytida) va endoskopik muolajalarni qo'llash yaxshidir.
2. Nitrogliserin bilan birgalikda terlipressin, somatostatin, oktreotid, vazopressinni qo'llash mumkin. Dori-darmonlarni davolash 2-5 kungacha davom etishi mumkin.
3. Qizilo'ngach varikozlarini endoskopik qotishma yoki skleroterapiya - bu sohada o'tkir qon ketish uchun tanlov taktikasi. Oshqozon tomirlaridan qon ketish uchun to'qimalarni yopishtiruvchi endoskopik obturatsiyani qo'llash yaxshiroqdir.
4. Endoskopik tekshiruv (va davolash) qon ketish boshlanganidan keyin 12 soat ichida amalga oshirilishi kerak.
5. Barcha bemorlar profilaktik antibiotiklarni talab qiladi. keng harakatlar.
6. Endoskopik va dori terapiyasi samarasiz bo'lsa, TIPS tavsiya etiladi.

Oldini olish

Birlamchi profilaktika Child-Pugh ma'lumotlariga ko'ra, siroz A va B sinflari bo'lgan bemorlarda varikoz qon ketishi amalga oshiriladi. varikoz tomirlari kichik darajadagi tomirlar va/yoki portal gipertenziv gastropatiya bilan. Buning uchun selektiv bo'lmagan beta-blokerlar (propranolol, nadolol, timolol) qo'llaniladi, ular birinchi qon ketish xavfini taxminan 30-40% ga kamaytiradi. Dori-darmonlar dam olish paytida yurak urish tezligini 25% ga kamaytiradigan dozada yoki yurak urish tezligi dastlab past bo'lsa, daqiqada 55 martagacha bo'lgan dozada buyuriladi. Propranololning dozalari og'iz orqali kuniga 80 mg dan (boshlang'ich doza) 320 mg / kungacha (maksimal doza) o'zgarib turadi. Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar bo'lsa, muqobil variant - izosorbid 5-mononitratdan foydalanish. Beta-blokerlarning maqsadli dozalariga erishilganda, portal bosim gradienti 10 mm Hg dan kamroqgacha kamayadi. Qon ketish xavfini kamaytiradigan Art.
Qizilo'ngach varikozlarini endoskopik bog'lash o'rtacha va katta qizilo'ngach tomirlari bo'lgan bemorlarda qon ketishining oldini olish uchun ko'rsatiladi.
Ikkilamchi profilaktika birinchi epizoddan boshlab imkon qadar erta boshlash kerak oshqozon-ichakdan qon ketishi tsirrozi bilan og'rigan bemorlarda 60% hollarda uning qaytalanishi bilan kechadi. Birlamchi profilaktikasi bo'lmagan bemorlarga beta-blokerlar buyuriladi yoki endoskopik bog'lanish o'tkaziladi yoki ikkala usulning kombinatsiyasi tavsiya etiladi. Beta-blokerlar bilan davolangan bemorlar birinchi qon ketish paytidan boshlab 6-kundan boshlab varikozlarni endoskopik bog'lashdan o'tadilar.

Suyultirilgan giponatremiya

Sirrozli bemorlarda suyultirilgan giponatremi yoki suyultirilgan giponatremi hisoblanadi klinik sindrom va quyidagi belgilar asosida tashxis qilinadi:
– qon zardobidagi natriy miqdorining ≤130 mmol/l pasayishi;
- hujayradan tashqari suyuqlik hajmining oshishi;
- astsit va/yoki periferik shishning mavjudligi.
Sirroz va astsit bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning o'rtacha uchdan birida (30-35%) suyultiruvchi giponatremiya kuzatiladi. Ascites va shishi bo'lmagan bemorlarda diuretiklarning haddan tashqari dozasi tufayli aylanma plazma hajmining pasayishi bilan rivojlanadigan haqiqiy giponatremiyadan farqlash kerak.
Suyultirilgan giponatremiya rivojlanishiga moyil bo'lgan omillar NSAIDlarni qabul qilish va plazma o'rnini bosuvchi eritmalarni keyinchalik kiritmasdan volumetrik parasentez o'tkazish hisoblanadi.

Klinik ko'rinishlar

Siroz bilan og'rigan bemorlarda suyultiruvchi giponatremiya odatda bir necha kundan bir necha haftagacha rivojlanadi, ammo o'tkir holatlar ham mumkin. Ko'pgina bemorlarda qon zardobidagi natriy darajasi 125 dan 130 mmol / L gacha, ba'zilarida esa 110 dan 125 mmol / L gacha tushishi mumkin. Klinik jihatdan hiponatremi ko'ngil aynishi, qusish, apatiya, anoreksiya, letargiya, konvulsiyalar, disorientatsiya va bosh og'rig'i bilan namoyon bo'ladi. Ushbu holat bilan yuzaga keladigan nevrologik simptomlarni jigar ensefalopatiyasining namoyon bo'lishidan ajratish qiyin bo'lishi mumkin.

Suyultirilgan giponatremiyani davolashda birinchi qadam suyuqlik iste'molini cheklash va diuretiklarni qabul qilishni to'xtatishdir (Na kontsentratsiyasi 125 mmol / L dan past). Suyuqlik hajmini kuniga 1 litrgacha cheklash natriy darajasini yanada pasayishiga yo'l qo'ymaydi, lekin ularning ko'tarilishiga olib kelmaydi. Suyuqlikni cheklashdan tashqari, bemorlarni kuzatish kerak tuzsiz dieta. Bunday sharoitda gipertonik tuz eritmalarini qo'llash ularning past samaradorligi, hujayradan tashqari suyuqlik hajmining qo'shimcha ko'payishi va shish va astsitning mumkin bo'lgan yomonlashishi tufayli tavsiya etilmaydi.
Ba'zi hollarda bemorning ahvoliga qarab individual ravishda belgilanadi, hiponatremi tuzatish zarur.
Natriyning izotonik eritmasining dozasi quyidagicha hisoblanadi: kerakli miqdorda Na, mmol = (kerakli Na darajasi - haqiqiy Na darajasi) x tana vazni, kg x 0,6, bu erda 0,6 koeffitsient.
1 litr 0,9% NaCl eritmasi 390 mmol Na ni o'z ichiga olganligi sababli, bemorga kolloidlar (albumin) bilan birgalikda 0,9% NaCl eritmasi = kerakli miqdordagi Na / 390 mmol Na miqdorida yuborilishi kerak.
Giponatremiyaning differentsial diagnostikasi gipoosmolal hiponatremi bilan amalga oshiriladi.

■ Natriyning asosiy yo'qolishi

1. Tashqi yo'qotish
2. Oshqozon-ichak trakti orqali yo'qotishlar
3. Buyrak etishmovchiligi

■ Birlamchi gipergidremiya

1. ADH (antidiuretik gormon) ning yuqori sekretsiyasi.
2. Buyrak usti bezlari yetishmovchiligi
3. Gipotiroidizm
4. Surunkali buyrak etishmovchiligi

Hozirgi vaqtda antidiuretik gormonning o'ziga xos V2 retseptorlari (satavaptan, tolvaptan) antagonistlarini qo'llash bo'yicha ko'p markazli III faza klinik sinovlari olib borilmoqda.

Xulosa

So'nggi 15-20 yil ichida ko'plab klinik va eksperimental tadqiqotlar jigar sirrozi va uning asoratlarini o'rganishga bag'ishlangan. Ushbu kasallikning etiologik va moyillik omillarini o'rganishda muvaffaqiyatga erishildi, davolashning yangi usullari qo'llanilmoqda. Biroq, siroz asoratlari patogenezining ko'plab masalalari hali ham yetarlicha o'rganilmagan va natijalari ilmiy tadqiqot Bu yo'nalishda olib borilayotgan ishlar bir-biriga ziddir. Yagona samarali usul bemorlarning ushbu toifasi uchun radikal yordam, afsuski, o'z vaqtida amalga oshirish har doim ham mumkin emas, jigar transplantatsiyasi hisoblanadi. Jigar sirozining asoratlarini davolash uchun to'g'ri tanlangan taktika juda qiyin vazifadir, ammo uni amalga oshirish bemorlarga organ transplantatsiyasini xavfsiz kutish imkonini beradi.

2-ilova

Kam natriyli diet

Agar sizga natriy cheklangan parhez tavsiya etilgan bo'lsa, oziq-ovqatga tuz qo'shilishi istisno qilinadi va natriyning umumiy miqdori kuniga 1,5-2 g dan oshmasligi kerak. Natriyni cheklash diuretiklar dozasini kamaytirishga, astsitlarni tezroq bartaraf etishga va kasalxonaga yotqizish muddatini qisqartirishga olib keladi.

Natriy cheklangan dietaga qanday rioya qilish kerak

· Ovqatga tuz qo'shmang (stolda tuzli idishlar bo'lmasligi kerak!!!)
· Oziq-ovqatdan oladigan natriy miqdorini kuzatish uchun oziq-ovqat kundaligini saqlang.
· Konservalangan, tayyor muzlatilgan, quritilgan ovqatlar, zavod soslarini iste'mol qilmang
· Fast-fudlardan saqlaning
· Tarkibida pishirish kukuni (pishirish kukuni) va soda (pirojnoe, pechene, tort, pishiriq) bo'lgan mahsulotlardan saqlaning.
· Taomning ta'mini yaxshilash uchun yangi yoki quritilgan o'tlardan (tayyor qadoqlangan ziravorlar emas!!!), limon sharbati, balsamik sirka, qalampir, piyoz va sarimsoqdan foydalaning.
· Sabrli bo'ling - past natriyli dietaga moslashish uchun sizga bir necha hafta kerak bo'lishi mumkin

Esda tutingki, ba'zi dorilar yuqori miqdorda natriy, ayniqsa steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilarni o'z ichiga olishi mumkin. uchun antibiotiklar tomir ichiga yuborish o'rtacha grammda 2,1-3,6 mmol natriyni o'z ichiga oladi va infuzion eritmalar miqdori shishada ko'rsatilgan.
Agar siz diuretiklarni qabul qilayotgan bo'lsangiz, tana vazningizni, kunlik siydik miqdorini (siz ichgan suyuqlik va siz chiqarib yuboradigan suyuqlik o'rtasidagi farq), qorin bo'shlig'i hajmini (qorin tugmasi darajasida o'lchash tasmasi bilan o'lchangan) kunlik yozib oling. ovqatdan oladigan natriy miqdori. Og'irlikni yo'qotish astsit va periferik shish bilan og'rigan bemorlarda kuniga 1000 g dan oshmasligi kerak va faqat astsit borligida kuniga 500 g dan oshmasligi kerak. Shifokorning tavsiyalariga to'g'ri rioya qilish diuretik terapiyaning asoratlarini oldini olishga va kasalxonaga yotqizish muddatini qisqartirishga imkon beradi.

Jigar sirozi bilan og'rigan bemorning kundalik ratsionida natriyning taxminiy miqdori

· Nonushta

Krem va shakar yoki pishirilgan mevali irmik pyuresi ≈20 mg
1 tuxum ≈170 mg
50-60 g tuzsiz sariyog 'va marmeladli non (jele yoki asal) ≈220 mg
Sutli choy yoki qahva ≈10 mg

· Kechki ovqat

Sabzavotli salat ≈50-70 mg
Tuzsiz sho'rva ≈ 800-1000 mg
90 g oq baliq ≈ 150 mg
Kartoshka 3 dona.≈ 20 mg
Meva (yangi yoki pishirilgan) ≈15-30 mg

· Peshindan keyin gazak

50-60 g non ≈ 220 mg
Tuzsiz sariyog ', murabbo yoki pomidor ≈5-10 mg

· Kechki ovqat

Yashil yoki marul ≈ 16-30 mg
Smetana ≈ 40 mg
100 g mol go'shti, parranda go'shti ≈80 mg
Makaron ≈ 10 mg
Meva (yangi yoki pishirilgan) yoki meva sharbati va jelatindan tayyorlangan jele ≈ 15-30 mg
Sutli choy yoki qahva ≈ 10 mg

Jami: Kuniga 1900-2000 mg natriy.