O'pka qon aylanishining tromboembolizmi. Emboliya. O'pka emboliyasini jarrohlik davolash
Emboliya deganda tomir bo'shlig'ida odatda bo'lmagan narsalar yoki moddalar bilan tomir lümeninin o'tkir yopilishi (okklyuziya) tushuniladi. Emboliya havo, yog ', to'qima, bakterial va boshqalar bo'lishi mumkin. Tromboemboliya - bu har qanday kalibrli tomir yoki arteriya emboliyasining eng keng tarqalgan turi. Bu trombozning murakkab kursi bilan bog'liq bo'lib, natijada trombüs paydo bo'lgan joyidan chiqib ketadi (venoz yoki arterial devor, yurak) va aylanib yuradigan qonga kiradi. Tromboemboliya fonida, u yoki boshqa tomirda qon oqimi to'xtaydi, bu tomirning havzasi bilan bog'liq to'qimalarning ishemiyasi rivojlanishi kuzatiladi. Shunga ko'ra, qonni etkazib beradigan tomir qanchalik katta va muhimroq bo'lsa, tromboembolizmning oqibatlari shunchalik og'ir bo'ladi. Agar qon pıhtılarının paydo bo'lishi va takroriy tromboemboliya paydo bo'lsa, bu holat tromboembolik kasallik deb ataladi.
Eng xavfli, bu o'pka emboliyasi (PE) yuqori xavfini keltirib chiqaradigan tizimli qon tomirlari tizimidagi qon pıhtılarının ajralishi. Miya tomirlarini trombus bilan blokirovka qilish qon tomir tomirlarining tromboemboliyasi - miyokard infarkti, oyoqlarning chuqur va yuzaki tomirlariga shikast etkazish - oyoq-qo'llarning gangrenasi, orqa miya tomirlarining o'zaro tutashishi - sezgirlik va sholni buzadi. Agar tromboemboliya qorin parda tomirlarini qoplasa, o'tkir ishemiya va qon ta'minoti organlarining infarkti sodir bo'ladi. Pıhtılaşma kamroq sodir bo'ladigan kichik doira tomirlarida ham to'xtashi mumkin .. Tromboemboliya sabablari
Tromboembolizmning bevosita sababi bu tromblarning ajralishi. Fiş kabi, u tomirning lümenini yopadi, shundan so'ng ishemiya rivojlanadi (kislorod ochligi, qon ketish). Qon quyqalarini hosil qilish qobiliyati har qanday organizmga, qon ketishini to'xtatish uchun xosdir. Ammo xavfli qon quyqalarialbatta hamma ham ko'rinmaydi. Patologik jarayonni boshlash uchun ko'pincha tomirga shikast etkazish kerak, shuning uchun kasallikning asosiy sabablari shikastlanish, tomirlar va arteriyalarda operatsiyalar, kateter o'rnatish va yurak-qon tomir patologiyalari. Qon ivishining kuchayishi va qon oqimiga to'sqinlik qilish bilan bir qatorda qon quyqalarining paydo bo'lishi ehtimoli juda katta.
Tizimli aylanish arteriyalarining tromboembolizmi: sabablari, organizm uchun ahamiyati
Qorin aortasining o'tkir blokirovkasida (tromboemboliya) klinik ko'rinish tez rivojlanadi: oyoqlarda ishemik og'riq paydo bo'ladi, terisi oqarib ketadi, periferik arteriyalarda pulsatsiya bo'lmaydi; faol oyoq harakatlari mumkin emas; sezgirlik yo'q. Agar shoshilinch tibbiy yordam choralari ko'rilmasa, bemorning umumiy ahvoli tezda yomonlashadi, yurak urish tezligi oshadi va qon bosimi keskin pasayadi; ong inhibe qilinadi. Umumiy intoksikatsiya tez o'sib bormoqda; charmdan pastki oyoq-qo'llar siyanoz bilan marmarga aylanadi, ekstremitalarning nam gangrenasi rivojlanadi.
Iliyak tromboemboliyasi yoki femur arteriyasi to'satdan paydo bo'lishi bilan birga keladi qattiq og'riq tegishli ekstremitada qulash holati, blokirovka joyi ostidagi pulsatsiya yo'qolishi va ushbu sayt ustidagi pulsatsiya kuchaygan. Shoshilinch tibbiy choralarsiz, oyoqning gangrenasi trombusning lokalizatsiyasiga qarab, har xil darajada tez rivojlanadi.
Qon ketish va qon ketish: turlari, sabablari, natijalari, organizm uchun ahamiyati.
Qon ketishi - yurakdan yoki tanadan tashqarida yoki ichiga qon tomirlaridan umr bo'yi qon ketish
uning bo'shlig'i.
Qon ketish to'kilgan qonning to'qimalarda yoki yopiq bo'shliqlarda to'planishi.
Tasniflash.
Qon ketish manbasiga ko'ra, ular (kamayib boradigan chastota bilan) bo'linadi
kapillyar,
venoz,
arterial,
chin yurakdan.
Mexanizm bilan qon ketish quyidagicha ajralib turadi:
qon tomirlari tashqi o'zgarmagan tomir devori orqali oqib tushganda;
tomirning yorilishidan;
tomirni shikastlashdan (o'sma, yiring yoki boshqa kimyoviy birikma).
Qon ketishi ularning hajmiga qarab bo'linadi
Petechiae - ponkate qon ketish;
Ekximoz - tekis, keng, tartibsiz;
Gematomalar katta hajmli.
Terida, shilliq pardalarda va seroz membranalarda, butun dala shaklida keng qon ketadigan joylarga qirmizi deyiladi.
Vujudga kelish mexanizmlari.
Diapedetik (qon ketishi) qon ketishi hamroh bo'lgan patologik sharoitda yuzaga keladi
qon ivishining buzilishi,
kapillyar o'tkazuvchanlikning oshishi,
kapillyarlarda gidrostatik bosimning oshishi.
Yorilgan tomirdan qon ketish (qon ketish) qachon paydo bo'ladi
mexanik shikastlanish,
tomir ichidagi bosimning keskin ko'tarilishi bilan (gipertenziv inqiroz, tomirlar orqali gidrodinamik to'lqin tarqalishi bilan portlash;
tomir va distrofiya bilan tomir devoridagi distrofik va nekrotik o'zgarishlar bilan.
Katta qon ketish, agar zudlik bilan to'xtatilmasa, qon yo'qotilishi tufayli o'limga yoki o'tkir gemorragik anemiya rivojlanishiga olib kelishi mumkin. Bosh, bo'yin va o'pkaning tomirlaridan qon ketishi qonning aspiratsiyasi bilan birga bo'lishi mumkin, bu asfiksiyadan o'limga olib keladi, agar bemor tirik qolsa, og'ir aspiratsiyali pnevmoniyaga olib keladi. Surunkali qon ketish (gemorroy, oshqozon yarasi, disfunktsiyali bachadondan qon ketish va boshqalar) surunkali post-gemorragik anemiya rivojlanishi bilan murakkablashadi.
Miya to'qimalariga qon ketishi hayotiy markazlarga to'g'ridan-to'g'ri zarar etkazilishi yoki miyani foramen magnumiga va uning ichiga tushishi tufayli o'limga olib kelishi mumkin. medulla oblongata... Ikki tomonlama adrenal qon ketishi o'tkir tomir etishmovchiligidan o'limga olib keladi. Yurak o'tkazuvchanligi tizimidagi qon ketish ritmning jiddiy buzilishlari tufayli halokatli bo'lishi mumkin. Travma paytida (refleksogen zonalarda) qon ketishining aniqlanishi (quyosh pleksusi, o'pkaning ildizi va boshqalar) yurakning refleks tutilishidan o'limning boshlanishini ko'rsatadi.
Iqtibos uchun:Matyushenko A.A. O'pka emboliyasi umumiy tibbiy muammo sifatida // BC. 1999. № 13. 611-bet
Rossiya davlat tibbiyot universiteti fakultet jarrohligi bo'limi
O'pka emboliyasi (PE) - eng xavfli va dramatik o'tkir qon tomir kasalliklaridan biridir. An'anaviy otopsi bilan, bu 4 - 33% holatlarda, katta yoshdagi guruhlarda - 60% dan ortiq otopsi aniqlanadi. Bundan tashqari, bemorlarning 40 - 70 foizida jonli ravishda o'pka emboliyasi ham jonli ravishda tashxis qo'yilmaydi. Patogenez
PEning sabablari haqida nimalar ma'lum? Aksariyat hollarda (70%) emboliya manbai hisoblanadi o'tkir tromboz pastki vena kava tizimida. Pastki ekstremitalarning katta tomirlarida tromb hosil bo'lishiga yordam beradigan asosiy qo'zg'atuvchi omillardan biri bu gipodinamiya. Bir vaqtning o'zida qayd etilgan oyoqlarning mushak-venoz nasosining cheklangan ishlashi mintaqaviy gipodinamik kasalliklarga va qonning turg'unligiga olib keladi. Vena trombozi rivojlanishining eng katta xavfi keksa va keksa bemorlarda va pastki ekstremitalarning surunkali venoz etishmovchiligi bilan og'rigan odamlarda uchraydi. Miyokard infarkti, dekompensatsiyalangan yurak etishmovchiligi, qon tomirlari, yotoq damlari, pastki ekstremitalarning gangrenasi bo'lgan bemorlarda yotoq dam olishga majbur bo'lgan bemorlarda IE ko'pincha rivojlanadi.
O'tkir venoz tromboz turli xil fonlarda rivojlanishi mumkin onkologik kasalliklar (oshqozon-ichak traktining, ayol jinsiy a'zolarining, siydik tizimining va hokazolarning xavfli o'smalari). Saraton intoksikatsiyasi giperkoagulatsiya qilinadigan siljishlar va fibrinolizning inhibisyoniga olib keladi. Ishtirok etuvchi omillar Shuningdek, semirish, homiladorlik, og'iz orqali gormonal kontratseptivlarni qabul qilish, irsiy trombofiliya (antitrombin III etishmasligi, oqsil S, S, Leyden mutatsiyasi va boshqalar), tizimli kasalliklar biriktiruvchi to'qima, surunkali yiringli infektsiyalar, allergik reaktsiyalar.
PE operatsiyadan keyingi davrning "ofati" dir. Uning chastotasi asosiy va birga keladigan kasalliklarning og'irligi, yoshi va yiringli asoratlarning mavjudligi bilan belgilanadi. Ko'pincha bu operatsiyadan keyin sodir bo'ladi qovuq, prostata, bachadon, oshqozon va yo'g'on ichak. Ushbu asorat ko'pincha travma bemorlarida, ayniqsa keksa odamlarda kuzatiladi. Ularning aksariyati ommaviy emboliyadan vafot etadi.
O'pka magistralining va uning asosiy tarmoqlarining (massiv PE) emboliyasining sababi 80% hollarda ileokaval segmentda lokalizatsiya qilingan trombozdir. Yuqori vena kava va o'ng atrium havzasidagi tromboz kam hollarda tromboemboliyaga olib keladi. Ikkinchisi atriyal fibrilatsiya va kengaygan kardiyomiyopatiya fonida rivojlanadi.
Nega ba'zi hollarda venoz tromboz o'pka emboliyasi bilan murakkablashadi, boshqalarida esa patologik jarayonning bir xil lokalizatsiyasi bilan emas? Faqatgina distal qismida bitta mahkamlash nuqtasiga ega bo'lgan emboliyaga moyil trombi (bu trombozning suzuvchi shakli deb ataladi) sindirib, qon oqimi bilan o'pka arterial to'shagiga kiradi. Bunday qon pıhtılarının uzunligi juda farq qiladi - bir necha santimetrdan 15-20 sm gacha va undan ko'p. Tomirlarning okklyuziv trombotik lezyonida PE rivojlanmaydi.
Muhokama qilinayotgan muammoning asosiy patofiziologik jihatlari qanday? Tromboembolizmning odatiy gemodinamik natijasi o'pka gipertenziyasining rivojlanishi. Birgalikda yurak va o'pka kasalliklari bo'lgan bemorlarda bu embolik obstruktsiyaning cheklangan qiymatidan oshganda - o'pka qon aylanishining 50 foizi okklyuziya paytida yuzaga keladi. Ushbu ko'rsatkichning yanada o'sishi o'pka tomirlarining umumiy qarshiligini parallel ravishda oshirishga, o'pka magistralida va o'ng yurakdagi bosimni pasayishiga, yurak chiqishi pasayishiga va arterial qonda kislorod zo'riqishiga olib keladi. Muayyan vaqtgacha, tizimning barqaror darajasi qon bosimi tizimli qon aylanishining tomirlarga chidamliligini oshirish orqali saqlanadi.
Kasallikning o'tkir bosqichida massiv o'pka emboliyasi o'pka qon aylanishidagi bosimning 70 mm Hg dan oshmasligi mumkin. San'at. Ushbu parametr darajasidan oshib ketish embolik okklyuziyaning uzoq muddatli tabiati yoki hamroh bo'lgan yurak-o'pka patologiyasining mavjudligidan dalolat beradi.
Shuni ta'kidlash kerakki, ichida o'pka gipertenziyasi bilan kechadigan massiv pe holatida interatrial bosim gradyanining teskari tomoni mavjud (o'ngda u yuqoriroq bo'ladi). Shu sababli, kattalar populyatsiyasining 25 foizida anatomik ravishda oshib ketmagan ochiq tasvirlar oynasi bo'lgan bemorlarda, o'ng-chap atriy atriyal darajasida ishlay boshlaydi. Bunday qonni manevr qilish o'ng yurak va asistolning qaytmas kengayishini oldini oladi, ammo tizimli qon aylanish arteriyalarining paradoksal emboliyasini rivojlanishiga olib keladi.
Shunday qilib, pulmoner arterial to'shakning mexanik obstruktsiyasi gemodinamik kasalliklar genezisida va PEdagi yurak depressiyasining rivojlanishida etakchi omil hisoblanadi. Ushbu usul shifokorning taktikasini aniqlaydi va patentsiyani tiklashga qaratilgan terapevtik tadbirlarning zarurligini belgilaydi qon tomir to'shagi o'pka.
Bugungi kunga qadar o'pka emboliyasining oldini olish va davolash uchun samarali terapevtik va jarrohlik chora-tadbirlar ishlab chiqilgan bo'lib, ular to'g'ri va o'z vaqtida qo'llanilsa, ko'plab bemorlarning hayoti va sog'lig'ini saqlab qolishi mumkin.
Muammoning murakkabligi shundan iboratki, pulmoner emboliya har doim o'ta agressiv holat bo'lib, shifokordan qat'iy belgilangan muddat ichida to'g'ri, aniq va tez taktik qarorlar va harakatlar qabul qilishni talab qiladi. Shuning uchun bemor bilan yolg'iz qolish uchun qaysi mutaxassis shifokor birinchi bo'lishini oldindan bilish qiyin.
Shunga qaramay, massiv PE va uning oqibatlari bo'lgan bemorlarni davolash yurak-qon tomir jarrohlari vakolatiga kirishi kerak.
Ideal holda, shubhali har bir bemor pulmoner emboliya ixtisoslashtirilgan qon tomir yoki kardiojarrohlik bo'limlariga yuborilishi kerak. Afsuski, bu har doim ham mumkin emas. Umumiy amaliyot shifokorining diagnostik arsenalida nima qoladi? Keling, quyidagi taniqli haqiqatni eslaylik. O'pka arterial to'shagining ommaviy embolik shikastlanishlari bilan, ko'pincha miokard infarkti xato tashxisi qo'yilgan bemorlar yurak reanimatsiya bo'limiga yotqiziladi. Ko'pgina hollarda, yurakning holatini va pastki ekstremal tomirlarning ultratovush tekshiruvini o'tkazish imkoniyati mavjud. Har bir ICUda trombolitik davolash mumkin. Hatto radioizotop uskunalari bilan jihozlangan yirik tibbiyot muassasalarida ham ularning hal qilish imkoniyatlaridan to'liq foydalanilmayapti. PE skriningi uchun o'pkani skanerdan kengroq foydalanishga ehtiyoj bor. O'pka arteriyalarining periferik shoxlarining embolik shikastlanishi bo'lgan bemorlar har qanday statsionar sharoitda konservativ davo olishlari mumkin. Favqulodda holatlarda, tajribali umumiy jarroh ham pulmoner embolektomiyaga murojaat qilishi mumkin. U o'pka emboliyasini oldini olishga qaratilgan operatsiyalar kuchi ostida (pastki vena kavasini yopish - uning katta lümenini bir necha kanallarga bo'lish, bu katta emboli pulmoner qon aylanishiga, trombektomiya, venoz tomirlarni bog'lashga imkon bermaydi).
DiagnostikaO'pka emboliyasi shubha qilingan bemorni tekshirishda klinisyen bir qator muhim diagnostik muammolarni hal qilishi kerak.
Birinchidan, emboliya mavjudligini tasdiqlash kerak, chunki ushbu kasallikni davolash usullari (ham konservativ, ham operatsion) juda agressiv bo'lib, ulardan etarli asoslarsiz foydalanish jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin.
Ikkinchidan, tromboemboli lokalizatsiyasini aniqlash kerak, bu jarrohlik aralashuv to'g'risida qaror qabul qilishda ayniqsa muhimdir.
Uchinchidan, o'pka tomir to'shagining embolik shikastlanishlari hajmini, shuningdek tizimli va o'pka qon aylanishidagi gemodinamik buzilishlarning og'irligini baholash kerak, chunki bu ma'lumotlar muhim prognostik ahamiyatga ega.
To'rtinchidan, emboliyaning takrorlanishining oldini olish uchun zarur bo'lgan embolizatsiya manbasini aniqlash muhimdir.
PEning klinik semiotikasi o'ziga xos emas, chunki shunga o'xshash alomatlar bir qatorda kuzatilishi mumkin turli xil kasalliklar... Shu bilan birga, klinik ma'lumotlarning to'g'ri talqini emboliyaga shubha qilish va tegishli tekshiruv rejasini tuzish imkonini beradi. Massiv tromboemboliya o'tkir yurak-o'pka etishmovchiligi belgilari bilan namoyon bo'ladi. Dastlabki siqilish xarakterli bo'lib, ba'zida ongni yo'qotish bilan birga keladi. Taxikardiya va taxipneadan tashqari (prognoz jihatdan noqulay yurak urish tezligi - 120 va NPV - daqiqada 30), eng og'ir holatlarda, tomirlar tomirlarining shishishi va pulsatsiyasi, o'pka arteriyasiga II tonning urg'u berishi, Kussmaul simptomi (ilhom chuqurligida pulsning yo'qolishi) aniqlangan. Yuz, bo'yin va tananing yuqori yarmining siyanozi bilan bir qatorda massiv PE bilan og'rigan bemorlarda yurak chiqishi keskin pasayishiga javoban periferik tomirlarning refleks spazmasi tufayli terining rangparligi kuzatiladi. O'pka arteriyalari (lobar, segmental va subseimental) tromboembolizmi o'pka infarkti yoki infarktli pnevmoniya alomatlari bilan namoyon bo'ladi, ular kuchli plevral og'riqlar bilan ifodalanadi, nafas qisilishi, subfebril holat, plevra efüzyonu va hemoptizis bilan kuchayadi (bunday holatlar 30% dan ko'p bo'lmagan hollarda uchraydi). Shuni ta'kidlash kerakki, bu alomatlar emboliyadan bir necha kun o'tgach paydo bo'ladi. Agar o'pka infarkti periferik o'pka arteriyalarining tromboemboliyasi holatlarida rivojlanmasa, kasallikning asemptomatik (subklinik) shakllarining yuqori chastotasi tushunarli bo'ladi.
Yuqori darajadagi vena kava tizimidagi tromboz belgilari bo'lgan bemorlarda har qanday shifokor yuqtirgan simptomlarning paydo bo'lishini IE bilan bog'lashdan tortinmaydi. Qiyinchilik emboliya rivojlanishi davrida (hatto massiv) ham holatlarning yarmida venoz tromboz asemptomatikdir. Ya'ni, pulmoner emboliya pastki ekstremitalar yoki tos bo'shlig'ining chuqur tomir trombozi mavjudligining birinchi alomatidir.
Shunday qilib, klinik semiotika faqatgina katta yoki oz miqdordagi IE tashxisini qo'yish va uning tabiatini (u katta yoki katta bo'lmasligidan qat'iy nazar) baholashga imkon beradi. Yuqoridagi diagnostik vazifalarni hal qilish uchun foydalanish kerak instrumental usullar tadqiqot. O'pka emboliyasining mavjudligi to'g'risida dastlabki ma'lumotlarni olish uchun elektrokardiografik tadqiqotlar eng ko'p qo'llaniladi. O'tkir EKG belgilari pulmoner yurak (Makgin-Uayt sindromi) o'pka arterial to'shagining ommaviy embolizatsiyasini aniqlash uchun etarlicha sezgir, ammo filmda o'zgarishlarning yo'qligi emboliya tashxisini istisno etmaydi. Bundan tashqari, ayrim hollarda, bemorlarda o'tkir yurak-qon tomir kasalliklarining o'tkir EKG belgilari ishemik kasallik Yuraklar chap qorincha orqa devorining infarkti ko'rinishini taqlid qilishi mumkin.
Keng ishlatilgan klinik amaliyot kontrastsiz rentgenografiya, shuningdek, ma'lum diagnostika usuliga taalluqli emas va eng yaxshi holatda tromboembolizmga shubha qilish imkonini beradi. X-ray belgilari: o'ng yurakning o'tkir kengayishi, gipertenziya tufayli kelib chiqadigan yo'llarning kengayishi, diafragmaning yuqori turishi va Vestermark simptomining paydo bo'lishi (emboliya okklyuziyasi sohasidagi o'pka shaklining pasayishi) lezyonning massivligini ko'rsatadi. Periferik arterial emboliyada o'pka infarktining klassik uchburchak soyasi kam uchraydi. Hozirgi vaqtda rentgen ma'lumotlari PE tashxisini aniqlashtirish uchun emas, balki simptomatologiyada shunga o'xshash boshqa patologiyani chiqarib tashlash va radionuklid tadqiqotlarining natijalarini to'g'ri talqin qilish uchun katta ahamiyatga ega.
O'pka perfüzyonu tekshiruvi keyin ishlab chiqarilgan tomir ichiga yuborish (qoida tariqasida, tirsakning kubital tomirida) 99mTc bilan belgilangan albumin makrosferalari. Ideal holda, ushbu usul yordamida bemorlarda IE bo'lsa, ular tekshirilishi kerak. Kamida ikkita proektsiyada (oldingi va orqa tomondan) o'tkazilgan sintigramlarda o'pka perfüzyonunun yo'qligi ushbu tashxisni butunlay inkor etadi. O'pka qon oqimining segmental to'xtatilishi emboliyaning yuqori ehtimollik mezonidir. Perfüzyon nuqsonlarining qat'iy segmental yoki ko'paytmasi bo'lmasa, tromboemboliya tashxisi dargumon (kasalliklar pnevmoniya, atelektaz, neoplazma, gidrotoraks va boshqa sabablarga ko'ra yuzaga kelishi mumkin), ammo bu istisno qilinmaydi, bu angiografik tekshirishni talab qiladi. Oyoqlarning phlebogrammalarini olish uchun oyoq Bilagi zo'r darajasida venoz aylanadan distalgacha joylashgan oyoq tomirlari tomirlariga radiofarmatsevtikani kiritish tez-tez qo'llanilishi mantiqan. Bu o'rganish davomiyligini oshirsa-da, bu bir vaqtning o'zida embolizatsiya manbasini aniqlashni va o'pka qon aylanishining arterial to'shagidagi obstruktiv shikastlanishlarning og'irligini aniqlashga imkon beradi.
PEdan keyingi uzoq muddatli davrda Tl-211 bilan miyokard sintigrafiyasi foydali bo'lishi mumkin. Og'irlarning shakllanishi surunkali postembolik o'pka gipertenziyasi (HPELG) o'ng qorinchaning gipertrofiyalangan miyokardida radiofarmatsevtika to'planishi bilan namoyon bo'ladi.
So'nggi yillarda venoz tromboembolik asoratlarni tashxislashda uning ahamiyati ultratovush usullari tadqiqot. Ekokardiyografiya Vana apparati va chap qorincha miyokardining patologiyasini hisobga olmaganda, o'tkir va surunkali o'pka yuraklarining paydo bo'lishini aniq namoyish etadi. Undan markaziy pulmoner arteriyalarning patentsiyasini baholash va ochiq oval oynani aniqlash uchun foydalanish kerak. Pastki ekstremitalarning chuqur tomirlarini ultratovush tekshiruvi trombozning mavjudligini ishonchli aniqlashga imkon beradi. Bunday holda, venoz to'shakning trombotik okklyuziyasining lokalizatsiyasi, tabiati va hajmi haqida ma'lumot olish mumkin. Nisbiy kamchilikni ileokaval segmentni o'rganishda duch kelgan qiyinchiliklar deb hisoblash mumkin. Uni vizualizatsiya qilish ko'pincha ichakni maxsus tayyorlash uchun vaqt talab etadi, bu chegara ko'pincha IEda seziladi.
Anjiyografiya PEni tashxislash va davolashda hal qiluvchi rol o'ynaydi. Bu o'pka tomirlarining ommaviy embolik lezyonini istisno qilmasa va davolash usulini tanlash masalasi hal qilinsa, jarrohlik - embolektomiya yoki giyohvand moddalarni deobstratsiya qilish - tromboliz barcha holatlarda ko'rsatiladi.
Keng qamrovli rentgen tekshiruvi, shu jumladan o'ng yurakni tekshirish, angiopulmonografiya (1-rasm) va retrograd ileokavografiya (2-rasm) barcha diagnostika muammolarini bir xilda hal qilishga imkon beradi. Afsuski, buni faqat ixtisoslashgan markazlarda amalga oshirish mumkin.
Yuqoridagilarni umumlashtirib, shuni ta'kidlash kerakki, hozirgi paytda Rossiyadagi amaliyotchining arsenalida o'pka emboliyasi va katta tomirlarning o'tkir venoz trombozini tashxislashning asosiy usullari, eng yaxshisi, ultratovush va radionuklid tadqiqotlaridir. Shuning uchun, aksariyat hollarda, davolash taktikasini belgilashda, ularning yordami bilan olingan diagnostik ma'lumotlarga asoslanish kerak.
Terapevtik taktikaPEning klinik ko'rinishlarining og'irligi va uning prognozi o'pka tomir to'shagining embolik shikastlanishlari hajmiga va tizimli va o'pka qon aylanishidagi gemodinamik kasalliklarning og'irligiga bevosita bog'liq. Pulmoner gipertenziya darajasini ekokardiyografik mezonlar yordamida baholash mumkin.
Lobar va segmental filial emboliyasi bo'lgan bemorlarning aksariyati talab qiladi etarli antikoagulyant terapiya quyidagi sabablarga ko'ra. Birinchidan, qoida tariqasida, ularning o'pka arterial bosimi xavfli darajaga yaqinlashmaydi. Ikkinchidan, kichik doira katta kompensatsion xususiyatlarga ega. Uchinchidan, o'zlarining fibrinolitik mexanizmlarini faollashtirish natijasida tromboemboli spontan lizisining yuqori ehtimoli mavjud.
Deyarli barcha klinik holatlarda massiv PE trombolitik terapiyadan o'tkaziladi. Ushbu davolash usuli asosiy hisoblanadi va shifoxonalarda keng qo'llanilishi kerak. Ba'zi hollarda tromboliz muvaffaqiyatsiz bo'ladi va jarrohlar o'pka qonini qayta tiklashga qaratilgan kechiktirilgan operatsiyalarga murojaat qilishlari kerak.
Agar normal qon bosimi bo'lsa, embolik tomir obstruktsiyasining qiymati 80% dan ortiq, turg'un tizimli gipotenziya yoki o'pkaning o'tkir gipertenziyasi (o'pka arteriyasidagi sistolik bosim 60 mm Hg dan yuqori) bo'lsa, bemorda 100 tadan 15 tadan oshmaydi. konservativ davo (tromboembolik davolanish paytida ham). Shuning uchun bunday holatlarda jarrohlik aralashuvi aniq ko'rsatiladi - embolektomiya. Jarrohlik xavfi ko'pgina bemorlarda, ayniqsa odamlarda oqlanadi yosh davriog'ir ahvolda.
Konservativ davoPE uchun asosiy davolash usuli hisoblanadi antikoagulyant terapiya qonning o'z fibrinolitik faoliyatini faollashtiradigan va reologik ko'rsatkichlarni yaxshilaydigan dorilarni tayinlash bilan birgalikda. Geparinni tromboembolik asoratlar shubha qilingan zahoti qo'llash kerak. Shu tufayli o'pka arterial to'shagida davomli tromboz rivojlanishining oldi olinadi, katta tomirlarda trombotik okklyuziya chegaralari o'rnatiladi va mikrosirkulyatsiya yaxshilanadi. Geparinni ishlatish muddati kamida 10 - 14 kun bo'lishi kerak. Geparinning past molekulyar og'irlik shakllaridan kengroq foydalanish kerak, masalan, yaxshi terapevtik ta'sir ko'rsatadigan enoksaparin, koagulyatsiya vaqt parametrlarida keskin "sakrash" ga olib kelmaydi va ulardan foydalanish oson.
Geparin dozasini kamaytirishdan va uni butunlay bekor qilishdan oldin bilvosita antikoagulyantlar buyurilishi kerak. Vena trombozining tez-tez uchrab turishini hisobga olib, bemor 3-6 oy kasalxonadan chiqqandan keyin uni davom ettirish tavsiya etiladi.
O'tkazish orqali o'pka arteriyalarining patentsiyasini tiklash mumkin trombolitik davolash. Shu maqsadda endogen fibrinolizning aktivatorlari qo'llaniladi: turli xil streptokinaza preparatlari (streptokinaza, kabikinaza, çölyaz), urokinaza, to'qima plazminogen aktivatori. Trombolitiklarni qo'llash xavfli emas, chunki ular nafaqat qon pıhtılarının fibrin bazasini, balki qon ketishiga olib keladigan fibrinogenni ham yo'q qiladi. Qon quyishni talab qiladigan og'ir qon ketishlar 5-10% holatlarda, mayda (venalardagi gematomalar, in'ektsiya, davolanmagan yaralar joylashgan joylarda) kuzatiladi, istisnosiz barcha bemorlarda. Shu munosabat bilan, operatsiyadan keyingi va tug'ruqdan keyingi davrda trombolitik terapiya kontrendikedir. Tromboliz tugagandan so'ng, geparin venoz tizimda va o'pka qon aylanish tizimida tromb hosil bo'lishining oldini olish uchun buyurilishi kerak.
JarrohlikO'pka arteriyalaridan embolektomiyani sun'iy qon aylanishi bilan ixtisoslashtirilgan kardiojarrohlik shifoxonasida trans-sternal yondashuv yordamida amalga oshirish maqsadga muvofiqdir. Bunday imkoniyat bo'lmasa, vena kavasini vaqtincha okklyuzatsiya qilish orqali jarrohlik amaliyotini o'tkazish kerak, bu juda yuqori o'lim bilan kechadi. Nisbiy ko'rsatkichlarga ko'ra, bir tomonlama shikastlanish bilan o'pka arteriyasining mos keladigan asosiy tarmog'ini siqib chiqargandan so'ng, o'pka qon aylanishidagi gemodinamikani to'liq normallashtirish uchun deobstratsiyani amalga oshirish mumkin.
O'pka emboliyasi uchun davolangan bemorlarni kardiolog va yaxshisi jarrohning tibbiy nazorati ostida o'tkazish kerak. Umumiy klinik tekshiruvdan tashqari, ular o'pkaning perfuzion tekshiruvini o'tkazishlari kerak, bu esa asosiy pulmoner arteriyalarning postembolik okklyuziyasini o'z vaqtida aniqlash va o'pka qon aylanishining postembolik gipertenziyasini shakllantirish imkonini beradi.
Katta miqdordagi PE ga duch kelgan bemorlarning taqdiri qanday? Agar tromboemboli yiringlanmasa, lekin biriktiruvchi to'qima o'zgarishiga duchor bo'lsa, unda CPEPH sababi bo'lgan doimiy okluziya (to'liq yoki qisman - stenoz) hosil bo'ladi. Katta o'pka arteriyalarining tromboemboliyasini boshdan kechirgan odamlarning 10 foizida rivojlanadi. O'pka trunkasi va uning asosiy tarmoqlariga zarar yetganda, bemorlarning atigi 20 foizida 4 yildan ortiq yashash imkoniyati mavjud.
Shubhali CPELH nafas qisilishi va o'ng qorincha etishmovchiligi belgilari paydo bo'ladi. O'tkazilgan PE va pastki ekstremitalarning trombotik kasalligi klinikasini ko'rsatadigan belgilar yo'qligi ushbu patologiyani istisno qilmaydi. Tashxisni yakuniy tekshirish faqat maxsus tadqiqot usullari (angiopulmonografiya, kontrast) yordamida amalga oshiriladi kT tekshiruvi, fibroangiopulmonoskopiya).
O'pka arterial bosimi pasayishiga faqat qon tomirlarini jarrohlik yo'li bilan deformatsiyalash orqali erishish mumkin - trombintimektomiya. Bu 3 yildan ortiq bo'lmagan markaziy o'pka arteriyalarining postembolik okklyuziyasi va 51-100 mm Hg ichida o'pka qon aylanishining sistolik bosimi darajasining ortishi bilan texnik jihatdan mumkin. San'at. va nisbatan buzilgan o'ng qorincha miokard funktsiyasi. Embolik genezisning dekompensatsiyalangan surunkali kor pulmonali bemorlarga, agar dori-darmonlar bilan davolash samarasi bo'lmasa, kateter atrioseptostomiyasini o'tkazish ko'rsatiladi. U o'ng yurakni gemodinamik tushirish maqsadida ishlab chiqariladi.
Oldini olishPE kabi jiddiy kasallikni davolashdan ko'ra uni oldini olish osonroq. Shuning uchun emboliyaning oldini olishga katta e'tibor berilishi kerak.
Emboliyaning ikkilamchi profilaktikasi uni davolashning ajralmas qismidir, chunki bemorlar ko'pincha kasallikning qaytalanishidan o'lishadi. Ko'pgina shifokorlar geparinning profilaktik ta'siriga ishonishadi, ammo bu bilan to'liq kelishib bo'lmaydi. Trombozning tarqalishini va yangi o'choqlarning paydo bo'lishining oldini olish orqali, geparin, ehtimol, qayta emboliyani oldini oladi. Ammo hech qanday antikoagulyant allaqachon shakllangan trombusning o'pka arteriyasiga ko'chib ketishini oldini olishga qodir emas.
Agar suzuvchi trombi topilsa, tromboembolizmning o'pka arteriyasiga ko'chib ketishining oldini olish uchun jarrohlik aralashuv ko'rsatiladi. So'nggi yillarda, bizning mamlakatimizda va chet ellarda, pastki vena kavasini qisman okklyuzatsiyalashning bilvosita usullari buyrak tomirlari og'zining ostiga tomirning lümenine joylashtirilgan turli xil filtrlash moslamalari yordamida qo'llanila boshlandi.
Yuqori vena kava tizimida tromboz rivojlanishining oldini olish orqali barcha ixtisoslik shifokorlari PEning birlamchi profilaktikasi bilan shug'ullanishlari kerak. Uning o'ziga xos bo'lmagan usullari barcha statsionar bemorlarda istisnosiz qo'llanilishi kerak. Bemorlarni imkon qadar erta faollashtirish va yotoqda dam olish vaqtini qisqartirish, pastki ekstremitalarni elastik siqish, oyoqlarni maxsus intervalgacha pnevmatik siqishni o'tkazish yoki yotoqda dam olishga majbur bo'lgan odamlarda maxsus "oyoq pedalidan" foydalanish.
Xavfli bemorlarda (50 yoshdan oshgan, malign neoplazmalar va yurak etishmovchiligi, oldingi venoz tromboz va o'pka emboliyasi, uzoq muddatli jarrohlik aralashuvlar rejalashtirilgan. umumiy behushlik mushak gevşetici va boshqalar) bilan bir qatorda, foydalanish kerak aniq profilaktika , antitrombogen vositalarni tayinlashdan iborat. Ushbu maqsadlar uchun past molekulyar og'irlikdagi dekstranlar va past dozalarda aspirin ishlatilishi kerak, ammo eng samarali vosita past molekulyar og'irlikdagi geparin tayinlash bo'lishi kerak. Fraktsiyasiz geparindan farqli o'laroq, enoksaparin ko'proq antitrombogen ta'sirga ega va biroz antikoagulyant faollikka ega. Shuning uchun uni qo'llash qon ketish xavfini oshirmasdan tromboembolik asoratlar xavfini sezilarli darajada kamaytiradi.
Tibbiyot va veterinariya
Tizimli aylanish tomirlarida embolusning shakllanishi. Tizimli qon aylanish tomirlarida yoki yurakning o'ng yarmida hosil bo'lgan emboli, agar ular o'pka kapillyaridan o'tib keta olmasa, kichik doira arteriyalarini yopib qo'yadi. Portal tomirining shoxlarida paydo bo'lgan emboli jigarda qon aylanishining buzilishiga olib keladi.
18 EMBOLIYa
Ta'rif
Tasniflash
Pulmoner emboliya
Tizimli qon aylanish tomirlarining tromboembolizmi
Havo emboliyasi
Emboliya - qon oqimi bilan begona zarralarni tashish va ular tomonidan tomir lümeni bloklanishi. Zarralarning o'zi deyiladiemboli.
Ga qarabembolusning harakat yo'nalishlari quyidagicha ajralib turadi:
oddiy (p-darajali)emboliya (embolning qon oqimi bo'ylab harakatlanishi);
retrograd emboliya (tortishish ta'siri ostida qon oqimiga qarshi embolning harakati);
paradoksal emboliya (interatrial yoki interventrikulyar septumda nuqsonlar bo'lgan taqdirda, o'pkadan o'tib, katta doiradagi tomirlardan chiqqan embol arteriyalarga kiradi).
Emboliya patogenezini faqat tomir lümeninin mexanik yopilishidagina kamaytirish mumkin emas. Emboliya rivojlanishida bu katta ahamiyatga egarefleksli spazmham asosiy qon tomir liniyasi, ham uning kollaterallari, bu og'ir holatlarga olib keladidyscirculatory kasalliklar.
Embolusning joylashishi sodir bo'lgan joy va embolning kattaligiga bog'liq.
Embolning shakllanishi tizimli qon aylanish tomirlarida. Tizimli qon aylanish tomirlarida yoki yurak blok arteriyalarining o'ng tomonida hosil bo'lgan emboli
kichik doira, ular o'pka kapillyaridan o'tishi mumkin bo'lgan holatlar bundan mustasno. O'pka tomirlarida tiqilib qolish joyi embolning hajmiga bog'liq.
Portal tomirining shoxlarida paydo bo'lgan emboli jigarda qon aylanishining buzilishiga olib keladi.
Yurak va tizimli qon aylanish arteriyalarida emboli hosil bo'lishi: yurakning chap tomonida va tizimli qon aylanish arteriyalarida hosil bo'lgan emboli tizimli doiraning distal qismlarida emboliyani keltirib chiqaradi.
Tromboembolizm: trombus parchasini ajratish va uni qon oqimi orqali yuborish emboliyaning eng keng tarqalgan sababidir.
T o'pka arteriyasining rombboembolizmi(TELA).
Tromboembolizmning eng jiddiy asoratlari to'satdan o'limga olib keladigan pulmoner emboliya hisoblanadi. O'pka emboliyasi asosan quyidagi holatlarda kuzatiladiflebit-romboza:
t erta jarrohlik aralashuvlardan keyin operatsiyadan keyingi davr chuqur tomir trombozi rivojlanadi;
Tug'ruqdan keyingi erta davr;
Yotoqda uzoq vaqt immobilizatsiya qilish;
Yurak etishmovchiligi;
Og'iz orqali kontratseptiv vositalardan foydalanish.Klinik ko'rinishlariva PEning ma'nosi.
Embolusning kattaligi o'pka emboliyasining klinik ko'rinishini va uning ahamiyatini aniqlashda eng muhim omil hisoblanadi.
Massiv emboli.Katta emboli o'ng qorincha bo'shlig'ida yoki o'pka magistralida to'xtab qolishi mumkin, bu erda ular qon aylanishiga to'sqinlik qiladi va o'pka refleksi natijasida to'satdan o'limga olib keladi. O'pka arteriyasining katta filiallarini emboliyasi bilan yopishib olish o'pka qon aylanishidagi barcha tomirlarning og'ir vazokonstriksiyasi natijasida to'satdan o'limga olib kelishi mumkin, bu tomirdagi tromboemboliya yoki barcha bronxlarning spazmiga javoban refleksli ravishda yuzaga keladi.
Emboli o'rtacha kattalikdagi.Bor sog'lom odamlar bronxial arteriya o'pkaning parenximasini qon bilan ta'minlaydi va o'pka arteriyasining faoliyati asosan gaz almashinuvidir. Shuning uchun o'rtacha kattalikdagi o'pka emboli o'pkaning shamollatiladigan, ammo gaz almashinuvida ishtirok etmaydigan joyiga olib keladi.
Kichik emboli.O'pka arteriyasining kichik filiallari tiqilib qoladi va ular klinik belgilarsiz, emboliyaning keng tarqalishiga qarab davom etishi mumkin. Ko'p hollarda emboli ta'sirida parchalanadifibrinoliz.
Tizimli qon aylanish tomirlarining tromboembolizmi.
Sabablari: tizimli qon aylanish tomirlarida tromboemboliya yurakning chap yarmida yoki katta arteriyada embol hosil bo'lganda yuzaga keladi.
Tizimli aylanish tromboemboliyasining klinik ko'rinishi va ahamiyati quyidagilar bilan belgilanadi:
Ta'sir qilingan tomirning hajmi;
Garov aylanishini rivojlantirish;
To'qimalarning ishemiyaga sezgirligi.
Havo emboliyasietarli miqdordagi havo (taxminan 150 ml) qon oqimiga kirganda kuzatiladi.Sabablari:
Jarrohlik yoki ichki tomirlar tomiriga shikastlanish;
Tug'ish va abort qilish;
Qon quyish emboliyasi;
Tomir ichiga infuziyalar (tomchilar);
Rentgen kontrastli angiografik tadqiqotlar.
Havo emboliyasi faqat manipulyatsiya texnikasi buzilgan taqdirda ro'y beradi. Giperbarik oksijenlanish sharoitida etarli darajada mexanik shamollatish bilan.
Havo qon oqimiga kirganda, u o'ng qorinchadan o'tadi, u erda ko'pikli aralashma paydo bo'ladi, bu qon oqimiga to'sqinlik qiladi va o'pkaning kapillyarlarining 2/3 qismini havo bilan yopib qo'yishi o'limga olib keladi.
Sizni qiziqtirishi mumkin bo'lgan boshqa asarlar |
|||
| 9271. | Nazorat instantsiyasi sudidagi ishlar | 64 KB | |
| Nazorat instantsiyasi sudidagi ishlar. NP o'zgarishlarining mohiyati va ahamiyatini davom ettirish: qayta ko'rib chiqishning eksklyuziv usuli. Nazorat tartibida qayta ko'rib chiqish faqat alohida holatlarda, xato natijasida yuzaga keladi ... | |||
| 9272. | Xususiylashtirish. Uy-joy fondi | 86,5 KB | |
| Xususiylashtirish Ijtimoiy ijaraga berish shartnomasi asosida uy-joy bilan ta'minlangan fuqarolarni suddan haydab chiqarishga faqat sudda ruxsat etiladi. Sababiga qarab ... | |||
| 9273. | Oldi-Sotti shartnomasi. Umumiy holat | 65.5 KB | |
| Oldi-Sotti shartnomasi. Umumiy holat. Savdo shartnomasining tushunchasi va turlari. Oldi-sotdi shartnomasi - bu kelishuv bo'lib, unga binoan bir tomon (sotuvchi) molni boshqa tomonning (xaridorning) mulkiga topshirish majburiyatini oladi va xaridor ... | |||
| 9274. | Chakana savdo shartnomasi | 60 KB | |
| Chakana savdo shartnomasi. Chakana savdo shartnomasining tushunchasi va xususiyatlari. Chakana savdo shartnomasi bo'yicha, chakana savdo sharoitida tovarlarni sotish bo'yicha tadbirkorlik faoliyatini amalga oshiradigan sotuvchi, tovarni xaridorga topshirish majburiyatini oladi ... | |||
| 9275. | Ko'chmas mulkni sotish shartnomasi | 38 KB | |
| Ko'chmas mulkni sotish shartnomasi Ko'chmas mulkka bo'lgan huquqlarni va u bilan bitimlarni davlat ro'yxatiga olish to'g'risida qonun Rossiya Federatsiyasi Hukumatining Kadastr va kartografiyani davlat ro'yxatiga olish federal xizmati to'g'risida 200 yil 1 iyundagi ... | |||
| 9276. | Korxonani sotish shartnomasi | 35.5 KB | |
| Korxonani sotish shartnomasi. Shartnomalar tushunchasi va mazmuni. Korxonani sotish shartnomasiga binoan sotuvchi, mulkdorga mulkni kompleks sifatida mulkka berish majburiyatini oladi, sotuvchi bu huquq va majburiyatlardan tashqari ... | |||
| 9277. | Yetkazib berish shartnomasi | 38 KB | |
| Yetkazib berish shartnomasi. Shartnoma tushunchasi Ta'minot shartnomasi shunday oldi-sotdi shartnomasi bo'lib, unga binoan sotuvchi (etkazib beruvchi) tadbirkorlik faoliyatini amalga oshiradi, belgilangan vaqt ichida yoki ishlab chiqarilgan shartlarni topshirish majburiyatini oladi ... | |||
| 9278. | Davlat yoki shahar ehtiyojlari uchun tovarlarni etkazib berish | 43,5 KB | |
| Mavzu 6: Davlat yoki shahar ehtiyojlari uchun tovarlarni etkazib berish. Davlat yoki shahar ehtiyojlari uchun tovarlarni etkazib berish tushunchasi va asoslari. Rossiya Federatsiyasining davlat moddiy zaxiralarini yaratish va saqlash uchun ... | |||
| 9279. | Barter shartnomasi | 25,5 KB | |
| Barter shartnomasi. Birja bitimiga binoan, tomonlarning har biri bitta mahsulotni boshqa tomonga boshqasiga almashtirish majburiyatini oladi. Shartnoma konsensual, og'ir va ikki tomonlama. Ushbu kelishuv tomonlarining har biri bir vaqtning o'zida ... | |||
Pulmoner emboliya shikastlanishning tez-tez uchraydigan asoratidir. Travmada uning patogenezida mahalliy va umumiy gemodinamik kasalliklar, shikastlangan to'qimalarning parchalanishi natijasida tananing avtosensitizatsiyasi va qonning koagulyatsiya va pıhtılaşmaya qarshi tizimlarida chuqur siljishlar muhim rol o'ynaydi. Tananing o'zgargan reaktivligi fonida qon ivish qobiliyatining oshishi yuzaga keladi qulay sharoitlar trombboemboliya manbai sifatida jarohatlardan oldin mavjud bo'lgan phlebothrombosis yoki tromboflebitning kuchayishi uchun.
O'pka va tizimli qon aylanishining tromboemboliyasini farqlang.
Tromboemboliya o'pka qon aylanishi pulmoner emboliya bilan namoyon bo'ladi. Ko'p jarohatlarda uning pastki qismi pastki ekstremitalarning yoki tos bo'shlig'ining chuqur tomir trombozi, o'murtqa shikastlanishlarda esa paravertebral tomirlarning trombozidir. Pastki ekstremitalarning tomirlari trombozi bilan, trombi juda katta, to'q qizil rangga ega bo'lib, zich sirt bilan zich konsistentsiyaga ega. Ulardan ba'zilari mayda tutilishlar shaklida segmentlarga ajratilgan bo'lishi mumkin; dum ko'pincha qizil qon pıhtılarının qatlamlari tufayli gevşetilir.
Orqa miya shikastlanishi bilan trombozning ko'p va "ekvivalent" o'choqlari mavjud bo'lsa, tromboemboliya manbaini izlash juda qiyin - bu nafaqat shikastlanish sohasida, balki tos va oyoq tomirlarida ham.
Tromboemboliya o'pka arteriyasining asosiy magistral va asosiy tarmoqlari, odatda, yurak tutilishi tufayli to'satdan o'lim bilan tugaydi.
Qachon o'pka arteriyasini ochish organokompleksni olib tashlashdan oldin uning lumenida juda xarakterli tromboembolus topiladi. Gistologik tekshirish uchun materialni uning siqilgan joylaridan olish tavsiya etiladi. Mikroskopik ravishda qizil (ko'proq tez-tez) yoki aralash (kamroq tez-tez) trombusning fotosurati ko'p miqdordagi eritrotsitlar va ko'p sonli leykotsitlarga ega fibrinning tolali qatlamli massasi shaklida uchraydi.
Emboliya bilan o'pka o'pka arteriyasining asosiy magistralida makroskopik o'zgarishlar deyarli yo'q. Mikroskopik usulda ular pulmoner parenximaning ochilishida sezilarli pasayish qayd etadilar. Alveolalarning yumaloq konturlari yo'qoladi, interalveolyar septa qotib qoladi va bo'shliqlar doimiy bo'lmagan cho'zilgan va hatto kesilgan shaklga ega, ya'ni distektaz va atelektazning tasviri topilgan. Shu bilan birga, o'pka to'qimasi o'ziga xos havo salqinligini saqlab qolgan joylar mavjud.
Har bir sohada ko'rish miya ichi va hujayra ichidagi biriktiruvchi to'qima, spastatik qisqargan va distonik tipdagi tomirlardagi mikroskopning kam kattalashishi ko'rinadi. Shunga ko'ra, ular parchalanadigan konturga ega va tor lümen yoki tortuosity paretik kengayish bilan almashadi. Bunday tomirlarda oz miqdordagi eritrotsitlar mavjud yoki ularning lümenlari bo'sh. O'pka ichidagi maxsus tomir apparatlari bo'lgan yopilish turidagi arteriyalar (tayyorgarlik jarayonida ularni bronxlar yonida, ayniqsa ildiz zonasida ko'rish kerak), ba'zi joylarda ular toraygan yoki yopilgan, boshqalarida ular bog'laydilar. O'pka parenximasining kapillyar tarmog'i qon bilan bir tekisda to'ldirilmagan: kamqonlik joylari kapillyarlarga qon quyilgan joylar bilan almashadi.
Emboliya bilan periferik tomirlar ularning o'pka hajmi ortadi. Kesishmalarda bir nechta emboli o'rta va kichik arteriyalarning lümenlerinde topilgan. Mikroskopik jihatdan o'pkaning rasmi polimorfizm bilan tavsiflanadi. To'qimalar shishiradi, to'la qonli, turli yoshdagi pnevmoniya o'choqlari, chegarali xiralashgan fokal qon ketish va gemorragik infarktlar mavjud. Shu bilan birga, mahalliy tromboz o'pkada chuqur qon aylanishining buzilishi sifatida qayd etiladi.
Tizimli aylanishning tromboembolizmi shikastlanishda kam uchraydigan holat. Odatda bu kasalliklar tufayli yuzaga keladi: trombotik qoplamalarni yurak klapanlaridan ajratish (tromboendokardial), aorta, umurtqali va boshqa ba'zi yirik arteriyalarning aterosklerozining murakkab shakllari. Yirtilgan tromboemboliya qon aylanishi orqali turli organlarga kirib, gemorragik yoki ishemik to'qima nekroziga olib kelishi mumkin.
Ko'pincha miya, buyraklar, taloq va ichaklarga ta'sir qiladi.
A. I. Kirienko, A. A. Matyushenko, V. V. Andriyashkin, D. A. Churikov
Rossiya davlati tibbiyot universiteti, N.I. Pirogov nomidagi GKB №1, Moskva
O'pka emboliyasi (PE) haqli ravishda eng yuqori va eng yuqori o'lim bilan birga kechadigan o'ta og'ir kasalliklardan biri hisoblanadi. O'pka emboliyasi muqarrar ravishda jarrohlik va terapevtik mutaxassislar tomonidan uchraydi, chunki bu turli xil klinik holatlarda yuzaga kelishi mumkin.
Amerika Tibbiyot Assotsiatsiyasining ma'lumotlariga ko'ra, har yili Qo'shma Shtatlarda 650 minggacha PE kasalligi qayd etiladi, ularning 35/6 qismi o'lim bilan tugaydi. Shu bilan birga, bemorlarning 40-70% da o'pka arteriyalarining ommaviy embolik lezyonlari in vivo tashxisi qo'yilmaydi.
Ko'rinishidan, tibbiy afsonalar bu bilan bog'liq, bugungi kunda mavjudligi mantiqiy tushuntirishga qarshi. Hozirgacha IHga halokatli muqarrarlik kabi munosabat mavjud, uni oldini olish mumkin emas. Bundan tashqari, aksariyat hollarda bu bemorning yengil o'limi bilan yakunlanadi, deb ishoniladi.
Bunday munosabat shifokorni tashqi kuzatuvchi lavozimiga qo'yadi, kim unga kam bog'liq. Shu bilan birga, mualliflarning tajribasi (3000 dan ortiq PE bilan og'rigan bemorlarni tekshirish va davolash, ularning 580 tasi trombolitik terapiya, o'pka arteriyalaridan 80-embolektomiya) hozirgi paytda ushbu keng tarqalgan va xavfli kasalliklarning oldini olish va davolashning haqiqiy imkoniyatlari mavjudligini ko'rsatmoqda. kasalliklar.
Etiologiyasi va patogenezi
Bemorlarning aksariyat qismida (90% dan ko'prog'i), pe vena kava (HIIB) tizimidagi tromboz manbai hisoblanadi. Ko'pincha u pastki ekstremitalarning chuqur tomirlarida va tos bo'shlig'ining asosiy tomirlarida lokalizatsiya qilinadi. Blastomatoz bilan buyrak shikastlanganda, IVC ga qadar buyrak tomirlarining trombozi mumkin. Shuningdek, jigar tomirlarining trombotik lezyonlari mavjud.
Ba'zida tromboembolizm atriyal fibrilatsiya va kengaygan kardiyomiyopatiya fonida rivojlanadigan o'ng atriyal trombozga olib kelishi mumkin. O'pka tomir to'shagining embolizatsiyasi, shuningdek, trikuspid qopqog'ining endokarditida va o'ng yurak trombozi bilan murakkablashadigan endokardial bo'shliqda ham mumkin. Yuqori vena kava havzasida tromboz bilan o'pka emboliyasi murakkablashishi juda kam uchraydi.
Vena trombozining rivojlanish xavfi va shunga mos ravishda PE bemorlarda uchraydi onkologik kasalliklar, shikastlanishlar, qon aylanishining buzilishi, semirish, turli sabablarga ko'ra uzoq vaqt yotoqda yotishga majbur qilish. TELA - bu operatsiyadan keyingi haqiqiy "ofat" va tug'ruqdan keyingi davrlar, o'limning asosiy sababiga aylanadi, ayniqsa yuqumli va boshqa asoratlarga bog'liq holda umumiy o'limning pasayishi fonida sezilarli.
Qaysi tromboz ko'pincha emboliya bilan murakkablashadi? Odatda, PE suzuvchi (suzuvchi) trombi bilan sodir bo'ladi, ular tomir bo'shlig'ida erkin joylashgan va uning distal qismida bitta fiksatsiya nuqtasi mavjud. Qon oqimi bilan bunday trombni osongina yuvish mumkin va o'pka qon aylanishiga olib keladi.
Qon pıhtıları tomir devoriga sezilarli darajada yopishgan okklyuziv trombotik lezyon, emboliya rivojlanishi bilan birga bo'lmaydi. Aslida, har qanday lokalizatsiyaning trombozi tromboemboliyani keltirib chiqarishi mumkin, shu bilan birga massiv PE manbasi o'pka magistraliga va / yoki asosiy pulmoner arteriyalarga embolik shikast etkazish, 65% hollarda ileokaval segmentning trombozi, ileokaval segmentning trombozi, 35% - subkoletusning pastki qismida.
O'pka emboliyasi o'ng yurakda paydo bo'ladigan qon pıhtılarının parchalanishi tufayli ikki tomonlama zararlanish bilan tavsiflanadi. Bundan tashqari, o'pka arteriyalarining to'liq embolik obstruktsiyasi har doim ham o'pka infarktining paydo bo'lishiga olib kelmaydi.
Ikkala qon aylanish doirasidan o'pkaga qon etkazib berilganda, tromboemboliya o'pka parenximasining infarktini 10 bemorning faqat bittasida keltirib chiqaradi. Bronxial filiallardan arterial qonni to'kish periferik qon tomir to'shagida qon oqimini saqlab turadi, bu esa ikkilamchi tromboz va o'pka to'qimalarining nekrozini oldini oladi.
PEning asosiy gemodinamik natijasi o'pka qon aylanishining gipertenziyasini rivojlanishi. Uning paydo bo'lishining bevosita sababi o'pkaning tomir to'shagining qarshiligining oshishi, ya'ni. ortiqcha yukning ko'payishi, bu sistol paytida o'ng qorinchani qondan to'liq bo'shatilishiga to'sqinlik qiladi va undan unga odatiy bo'lmagan funktsional faollikni "talab qiladi".
Pre-embolik qon aylanish holati o'zgarmagan bemorlarda chegara darajasi o'pka gipertenziyasini rivojlanishiga olib keladigan o'pka qon aylanishining 50% ning okklyuziyasi hisoblanadi. Embolik obstruktsiya tarqalishining yanada oshishi o'pka magistralida va o'ng yurakda bosimning oshishiga, yurak chiqishi pasayishiga va arterial qonda kislorod zo'riqishiga olib keladi.
Yurak-qon tomir tizimida dastlabki buzilishlar bo'lmagan bemorlarda PEning o'tkir bosqichida o'pka qon aylanishidagi sistolik bosimning maksimal qiymati hech qachon 70 mm Hg dan oshmaydi. San'at. Gipertrofiyalanmagan o'ng qorincha, zaxira hajmi cheklanganligi sababli, aniqroq gipertenziyani ta'minlay olmaydi. Ushbu darajadan oshib ketish embolik okklyuziyaning uzoq muddatli tabiati yoki hamroh bo'lgan yurak-o'pka patologiyasining mavjudligidan dalolat beradi.
O'pka qon oqimining 75% dan ko'proq pasayishi embolik obstruktsiyaning kritik darajasidir, chunki bu yurak faoliyatining pasayishiga olib keladi. Qon aylanishining markazlashishiga qaramay, yurak etishmovchiligining asta-sekin pasayishi tizimli gipoteza, shok va asistolga olib keladi.
Shunday qilib, pulmoner arterial to'shakning mexanik obstruktsiyasi gemodinamik kasalliklar genezisida va PEdagi yurak depressiyasining rivojlanishida etakchi omil hisoblanadi. Ushbu usul ommaviy emboliya holatida shifokorning taktikasini aniqlaydi, uning mavjudligi o'pkaning tomir to'shagini to'sib qo'yishga qaratilgan intensiv choralarni ko'rish zarurligini belgilaydi.
Diagnostika
O'pka emboliyasi shubha qilingan bemorni tekshirishda shifokor quyidagi vazifalarni hal qilishi kerak:
- O'pka emboliyasining mavjudligini tasdiqlang, chunki ushbu kasallikni davolash usullari juda tajovuzkor bo'lib, qat'iy ob'ektiv asoslarsiz foydalanilmasligi kerak.
- O'pka tomir to'shagining embolik lezyonlari hajmini va o'pka va tizimli qon aylanishidagi gemodinamik buzilishlarning og'irligini baholash.
- Tromboembolining lokalizatsiyasini aniqlang, ayniqsa mumkin bo'lgan jarrohlik aralashuvi haqida gap ketganda.
- Emboliya takrorlanishining oldini olish usulini tanlash uchun juda muhim bo'lgan embolizatsiya manbasini aniqlash.
PEning klinik ko'rinishi o'ziga xos xususiyatlarga ega emas, ammo shunga qaramay, ushbu kasallikka shubha qilish va embolik lezyonlar hajmini baholashga imkon beradigan odamlardir.
Katta pulmoner arteriyalarning okklyuziyasi o'tkir yurak-o'pka etishmovchiligi belgilari bilan birga keladi. Ommaviy o'pka shikastlanishining "klassik" sindromiga quyidagilar kiradi: to'satdan siqilish, ko'krak og'rig'i, nafas qisilishi, yuz va tananing yuqori yarmining siyanozi, bachadon tomirlarining shishishi va pulsatsiyasi.
Shu bilan birga, ko'pincha (60% hollarda) massiv emboliya bilan terining rangparligi kuzatiladi, bu yurak chiqishi to'satdan pasayishiga javoban periferik tomirlarning spazmidir. Taxikardiya va taxipneadan tashqari, asosiy o'pka arteriyalarining tromboembolizmi o'pka arteriyasida II tonning urg'usi bilan tavsiflanadi, u 50 mm Hg dan yuqori bo'lgan kichik doirada sistolik bosim ostida qayd etila boshlaydi. San'at.
A - pulmoner arterning katta filiallarining tromboembolizmi. Fotosuratda keng tarqalgan o'pka arteriyasi magistralining bifurkatsiyasi joyida katta tromb mavjud.
B - O'pka arteriyasining o'rta va kichik filiallarining trmoboemboliyasi. Fotosurat o'pkaning gemorragik infarkti, xarakterli xanjar shakliga ega.
B - Tromboembolik arteriyopatiya. Fotosuratda o'pka arteriyasining kichik bir filialining mikropreparati ko'rsatilgan. Intimaning ekssentrik fibrozasi ko'rinadi.
Shakl: 1. O'pka tromboemboliyasining patogenezi. IVC tizimidagi tromboz o'pkaning tomir to'shagini embolizatsiyasiga olib keladi. Embolizatsiya qilingan tomirning kalibriga qarab uchta sindrom rivojlanishi mumkin.
A - o'pka arteriyasining katta filiallarining tromboembolizmi. To'satdan o'lim yoki o'pka yurak kasalliklarining rivojlanishi mumkin. O'tkir kor pulmonali o'zini namoyon qiladi: to'satdan nafas qisilishi, siyanoz, o'ng qorincha etishmovchiligi, arterial gipotenziya. Og'ir holatlarda, zarba va qon aylanishini ushlab turish.
B - tizza va segmentar arteriyalarning tromboemboliyasi o'pka infarkti rivojlanishiga olib kelishi mumkin. O'pka infarkti sindromiga quyidagilar kiradi: plevra og'rig'i, nafas qisilishi, kamdan-kam hollarda gemoptizi. Ko'pincha bronxial arteriyalar orqali kam qon oqimi tufayli chap qorincha etishmovchiligi bilan o'pka infarkti kuzatiladi.
B - O'pka arteriyasining kichik filiallarining ko'p marotaba tromboemboliyasi, ko'pincha takrorlanadigan, surunkali o'pka gipertenziyasining rivojlanishiga olib kelishi mumkin, uning morfologik substrati o'pka arteriyasining kichik filiallarining trombotik arteriyopati hisoblanadi. Surunkali o'pka gipertenziyasi sindromi quyidagicha namoyon bo'ladi: nafas qisilishi, bachadon tomirlarining shishishi, gepatomegali, astsit, oyoq shishi.
O'pka arteriyalarining periferik (lobar, segmental va subseimental) filiallarining emboliyasi, qoida tariqasida, ko'krak qafasidagi og'riqlar bilan ifodalanadigan, nafas olish, quruq va nam toshma, yo'tal, plevral efüzyon, pireksiyada o'zini namoyon qiladigan o'pka-plevral sindrom sifatida namoyon bo'ladi. Gemoptiz 30% holatlarda uchraydi va sil yoki o'pka saratoniga ko'proq xosdir.
Shuni ta'kidlash kerakki, ushbu barcha alomatlar emboliyadan bir necha kun o'tgach, infarkt pnevmoniyasi rivojlanganidan keyin paydo bo'ladi. Agar o'pka infarkti har qanday PE holatida ro'y bermasligini hisobga olsak, kasallikning subklinik, tashxis qo'yish qiyin bo'lgan yuqori chastotasi tushunarli bo'ladi.
Pastki ekstremal tomirlarning trombotik lezyonlari bo'lgan bemorlarda o'tkir yurak-o'pka etishmovchiligi yoki infarktli pnevmoniya belgilarining paydo bo'lishi, har qanday shifokor, ikkilanmasdan PEni PE bilan bog'laydi Muammo shundaki, emboliya rivojlanayotgan holatlarning yarmida venoz tromboz asemptomatikdir. Bundan tashqari, PEga o'xshash alomatlar boshqa kasalliklarning mavjudligi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.
Shuning uchun instrumental tadqiqot usullaridan foydalanish zarur. Ulardan eng keng tarqalgani eng keng tarqalgani - elektrokardiografiya va tekis ko'krak qafasi rentgenografiyasi.
Elektrokardiografiya aksariyat hollarda massiv o'pka emboliyasini shubha qilishga yordam beradi O'tkir o'pka kasalligi belgilarining paydo bo'lishi: Me Ginn-Uayt sindromi (S 1 Q 3 T 3), o'tish zonasining siljishi (S V5-6 chuqurligi T V1-4 bilan kombinatsiyalangan). 50,0 mm Hg dan yuqori qon aylanishining kichik doirasi. San'at.
EKG o'zgarishlarini izohlashda qiyinchiliklar koronar arteriyalarning organik shikastlanishi bo'lgan keksa bemorlarda paydo bo'ladi. Ba'zida hatto tajribali kardiologlar pe tomonidan yuzaga kelgan o'tkir EKG simptomlarini chap qorincha orqa devori infarkti belgilari bilan bog'lashadi. Shu bilan birga, EKG namoyonlarining yo'qligi PEning mavjudligini istisno qilmaydi.
Umumiy nuqtai ko'krak qafasi rentgenogrammasi emboliya, o'pka patologiyasini, simptomatologiyada shunga o'xshash boshqa kasalliklarni chiqarib tashlashga imkon beradi. To'g'ri yurakning venoz oqadigan yo'llarini kengayishi, diafragmaning okklyuzatsiya tomonida yuqori joylashishi va o'pka tomirlarining qisqarishi embolik lezyonning massiv xususiyatidan dalolat beradi. Afsuski, bemorlarning deyarli uchdan birida emboliyaning rentgenologik belgilari umuman yo'q.
O'pka infarktining "klassik" uchburchak soyasi juda kamdan-kam hollarda aniqlanadi (2% dan kam), aksariyat hollarda u katta polimorfizmga ega.
Ultrasonik va radionuklidni tekshirish usullari ko'proq ma'lumotga ega.
Ekokardiyografiya o'tkir pulmoner yurak kasalligi paydo bo'lishini aniqlashga, vana apparati va chap qorincha miokardining patologiyasini istisno qilishga imkon beradi. Uning yordami bilan o'pka qon aylanishining gipertenziyasini aniqlash, o'ng qorinchaning tarkibiy va funktsional holatini baholash, yurak bo'shlig'i va asosiy pulmoner arteriyalarda tromboemboli aniqlash, gemodinamik buzilishlarning zo'ravonligiga ta'sir qilishi va paradoksal emboliyani keltirib chiqarishi mumkin.
Ammo salbiy ekokardiyogram, o'pka emboliyasi tashxisini istisno etmaydi.
Pastki ekstremitalarning tomirlarini ultratovush tekshiruvi embolizatsiya manbaini aniqlashga imkon beradi. Shu bilan birga, trombotik okklyuziyaning lokalizatsiyasi, uzunligi va tabiati, re-emboliya tahdidining mavjudligi yoki yo'qligi haqida to'liq ma'lumot olish mumkin. Ichak gazini to'sib qo'yadigan ileokaval segmentni ingl.
O'pka perfüzyonu tekshiruvi, 997c yorliqli albominli makrosferalarni tomir ichiga kiritgandan so'ng, PEni skrining qilish uchun eng mos usul deb tan olindi. Agar bemorning ahvoli barqaror bo'lsa, ushbu maxsus usul boshqa instrumental tadqiqotlar oldidan "oldinga borishi" kerak. Kamida ikkita proektsiyada (oldingi va orqa) bajarilgan sintigramlarda o'pka qonining buzilishi tromboemboliya tashxisini butunlay inkor etadi.
Shu bilan birga, perfuziya nuqsonlari mavjudligi noaniq ravishda talqin etiladi. Emboliyaning yuqori ehtimollik mezoni o'pkada qon oqimining segmental yo'qligi bo'lib, ko'krak qafasi rentgenografiyasida o'zgarishlar kuzatilmaydi.
Agar sintigramlarda qat'iy segmentatsiya va ko'payish kamchiliklari bo'lmasa, PE tashxisi ehtimoldan xoli emas (buzilishlar bakterial pnevmoniya, atelektaz, o'simta, sil va boshqa sabablar tufayli bo'lishi mumkin), ammo angiografik tekshirishni talab qiladigan narsa bo'lishi mumkin.
Keng qamrovli rentgen kontrasti, shu jumladan o'ng yurakni tekshirish, angiopulmonografiya va retrograd iliokavografiya "oltin standart" bo'lib qolmoqda va o'pka emboliyasi shubha qilingan taqdirda barcha tashxis qo'yish muammolarini bir tekisda hal qilishga imkon beradi. O'pka tomirlarining ommaviy embolik lezyonlari (shu jumladan shubhali skanerlash ma'lumotlari bilan) chiqarib tashlanmagan va davolash usulini tanlash to'g'risida qaror qabul qilingan barcha holatlarda angiografiya aniq ko'rsatiladi.
Agar bemorning ahvoli imkon bersa, rentgen kontrastli tekshiruvni, agar invaziv bo'lmagan usullar yordamida olingan ma'lumotlarni sinchkovlik bilan tahlil qilgandan so'ng tashxisning oxirgi bosqichida o'tkazgan ma'qul.
Agar shifokorning harakatlari vaqt o'tishi bilan klinik va gemodinamikaning yomonlashuvi bilan cheklangan bo'lsa, darhol eng ishonchli angiografik tashxisga murojaat qilish kerak. Afsuski, shoshilinch angiografiya hali ham faqat ixtisoslashtirilgan qon tomir jarrohlik markazlarida mumkin.
Davolash
Bemorni PE bilan davolashning maqsadi - kasallikning o'tkir bosqichida bemorning o'limining oldini olish va uzoq muddatda surunkali kor pulmonali rivojlanish. Davolashning maqsadlari quyidagilardan iborat: 1) gemodinamikani normallashtirish; 2) o'pka arteriyalarining patentsiyasini tiklash; 3) kasallikning takrorlanishining oldini olish.
Antikoagulyant terapiya
PEning klinik ko'rinishlarining og'irligi va uning prognozi o'pka tomir to'shagining embolik shikastlanishlari hajmiga va pulmoner va tizimli qon aylanishidagi gemodinamik kasalliklarning og'irligiga bevosita bog'liq. Kam miqdordagi qon tomir obstruktsiyasi va gemodinamikaning ozgina buzilishi bilan, ya'ni. Lobar va segmental filial emboliyasi bo'lgan bemorlarning aksariyati uchun etarli antikoagulyant terapiya buyuriladi.
Antikoagulyantlar o'pka tomir to'shagida tromblarning ikkilamchi shakllanishiga va venoz trombozning rivojlanishiga to'sqinlik qiladi - emboliya manbai. Kichik qon aylanish doirasi katta kompensatsion qobiliyatga ega, o'z fibripolitik mexanizmlarining faollashishi natijasida kichik tromboemboli o'z-o'zidan paydo bo'lishi ehtimoli katta.
Keng tarqalgan foydalanish tavsiya etiladi past molekulyar og'irlikdagi geparinlar (dalteparin natriy, nadroparin natriy, eioxaparin natriy), ular oddiy fraktsiyasiz geparin bilan solishtirganda dozalash osonroq, gemorragik asoratlarni berish ehtimoli kamroq va trombotsitlar faoliyatiga kam ta'sir qiladi.
Teri ostiga yuborilganda ular uzoqroq ta'sirga ega va yuqori biologik imkoniyatga ega, shuning uchun terapevtik maqsadlar uchun pizomolekulyar geparinlar kuniga 2 marta qorin terisi ostiga kiritiladi. Ulardan foydalanish gemostatik tizimning holatini tez-tez laboratoriya nazoratini talab qilmaydi.
Geparin terapiyasining davomiyligi 5-10 kun. Geparin dozasini pasaytirishdan oldin bilvosita antikoagulyantlar buyuriladi, ular etarli dozani tanlagandan so'ng, bemor kamida 6 oy davomida phlebothrombosis va PEning qaytalanishini oldini oladi.
Trombolitik terapiya
Embolik okklyuziyaning periferik lokalizatsiyasida trombolitiklardan foydalanish ko'p hollarda xavf / foyda nisbati nuqtai nazaridan oqlanmaydi. Ularning o'pka arterial bosimi xavfli darajaga yaqinlashmaydi va ijobiy natija odatda shubhalanmaydi. Shu bilan birga, gemorragik va allergik asoratlar xavfi juda katta va trombolitik dorilarning narxi ancha yuqori.
Massiv PE bilan, ko'pgina klinik holatlarda trombolitik terapiya ko'rsatiladi. Bu o'pka qon aylanishida (50 mm Hg dan ortiq) sezilarli gipertoniya bilan birga keladigan o'pka perfuziyasining og'ir buzilishlari bo'lgan bemorlar uchun mutlaqo zarurdir.
Trombolitik terapiya shikastlanish hajmi nisbatan kichik, ammo o'pka gipertenziyasi aniqlangan holatlarda ham oqlanadi. Ushbu mos kelmaslik avvalgi yurak-o'pka patologiyasiga bog'liq bo'lishi mumkin va yosh xususiyatlari, bu organizmning moslashish qobiliyatini cheklashga olib keladi.
Klinik amaliyotda dorilar ko'pincha qo'llaniladi streptokinaza tez-tez uchraydigan jiddiy allergik reaktsiyalarga qaramay. U soatiga 100 000 dona dozada buyuriladi.Terbiy trombolizning davomiyligi odatda 2-3 kun. Streptokinaza ta'siri ostida o'pka qon oqimini tiklash jarayonining sezilarli darajada tezlashishi kuzatiladi, bu o'ng qorinchaning xavfli gemodinamik ortiqcha yuklanish vaqtini kamaytiradi.
Shu bilan birga, hozirgi vaqtda trombolitik terapiya paytida massiv PE bo'lgan bemorlarda o'lim ko'rsatkichi kamayganligi to'g'risida aniq dalillar mavjud emas, ammo bizning bir qator kuzatishlarimiz endogen fibrinoliz aktivatorlarining hayotni saqlovchi ta'sirini ko'rsatmoqda.
Urokinaz antijenik xususiyatlarga ega emas, ammo yuqori narx tufayli kamdan-kam qo'llaniladi. Klinisyenlar genetik muhandislik usullari (alteplaz) yordamida olingan to'qima plazminogen aktivatoridan umidvor bo'lishdi.
Ushbu dorilar streptokinaza terapiyasi paytida juda tez-tez uchraydigan gemorragik asoratlar xavfisiz ham tromboemboli tashkil etilishi mumkinligiga ishonishgan. Afsuski, umidlar to'liq oqlanmadi. Ushbu dorilar uchun juda tor "terapevtik oyna" xarakterlidir. Tavsiya etilgan dozalar ko'pincha etarli darajada samarali emas, ammo ularning ko'payishi gemorragik asoratlar sonining sezilarli darajada ko'payishi bilan bog'liq.
Zamonaviy trombolitik vositalarni umumiy qon aylanishiga markaziy va periferik venalar orqali yuborish mumkin. Angiografik tekshiruv paytida o'pka arteriyasi okklyuziv shakllari bo'lsa, birinchi navbatda tunnel qo'yish va emboliyani maxsus kateter yordamida yo'q qilish va preparatni to'g'ridan-to'g'ri tromboembolga yuborish tavsiya etiladi.
Trombolitiklarni qo'llash juda samarali (to'liq va qisman lizis bemorlarning 90 foizida kuzatiladi), ammo xavfli, chunki bu og'ir qon ketishiga olib keladi va gemorragik asoratlarni keltirib chiqaradi. Shu munosabat bilan, operatsiyadan keyingi yoki tug'ruqdan keyingi davrda (dastlabki 10 kun) tromboliz kontrendikedir. Trombolitik terapiya kursini tugatgandan so'ng, antikoagulyant davolash odatdagi sxema bo'yicha amalga oshiriladi.
Jarrohlik
Katta pulmoner emboliya bilan og'rigan bemorlarning ahvoli asta-sekin yomonlashishi shoshilinch jarrohlik aralashuvni talab qilishi mumkin. Embolektomiya o'pka magistralining yoki uning har ikkala asosiy shoxlarining tromboemboliyasi bilan og'rigan bemorlarda o'pka perfuziyasining o'ta og'ir darajadagi buzilishida va ma'lum gemodinamik buzilishlar bilan og'rigan bemorlarga buyuriladi.
Bularga doimiy tizimli gipotenziya, vazopressorlarning kiritilishiga nisbatan rezervasyon yoki 60 mm Hg dan yuqori o'ng qorinchadagi sistolik bosim darajasi kiradi. San'at. yuqori sonli diastolik bosim bilan. Bunday sharoitda bemorda trombolitik terapiya bilan ham tirik qolish ehtimoli juda kam. Jarrohlik xavfi birinchi navbatda yoshlarda oqlanadi.
Hozirda pulmoner embolektomiyaning uchta xil usuli qo'llaniladi. Vaqtinchalik vena kava yopilishi sharoitida embolektomiya murakkab texnik yordamni talab qilmaydi va favqulodda vaziyatlarda tajribali umumiy jarroh tomonidan muvaffaqiyatli bajarilishi mumkin. Bunday aralashuvning eng xavfli bosqichlaridan biri bu bradikardiya, gipotenziya va asistol paydo bo'lishi mumkin bo'lgan indüksiyon behushlikdir.
Gemodinamik kasalliklarning kuchayishi, yurakning keskin kengaygan o'ng qismlari mexanik shamollatish paytida paydo bo'ladigan intrapleural bosimning sezilarli tebranishlariga o'ta sezgirligi bilan izohlanadi.
Vena kavasini siqib chiqqandan keyin emboli olib tashlash bo'yicha barcha manipulyatsiyalar 3 daqiqadan oshmasligi kerak, chunki bu interval og'ir boshlang'ich gipoksiya sharoitida operatsiya qilingan bemorlar uchun juda muhimdir. Afsuski, bunday operatsiya o'lim darajasi juda yuqori (90% gacha) bilan birga keladi.
Trans-sternal yondoshuvdan foydalanib, yurak-o'pka bypassi ostida embolektomiya qilish maqbuldir. Qo'shimcha vena-arterial perfuziyani jarrohlikning birinchi bosqichida boshlash kerak (behushlik qilishdan oldin!) Urg'ochining tomirlarini artib tashlash orqali. Kardiopulmoner bypass, asosan, og'ir gemodinamik kasalliklari bo'lgan bemorlarda embolektomiyani ta'minlashga imkon beradi.
Shunga qaramay, bunday aralashuvlar natijasida o'lim darajasi 50% ga etadi. Agar biz umid qilmagan bemorlarning har soniyasi o'z hayotlarini saqlab qolishini eslasak, bu natijani qoniqarli deb bo'lmaydi. Nisbatan ko'rsatmalarga ko'ra, bir tomonlama shikastlanish bilan, o'pka arteriyasini siqib qo'ygan holda, yon tomondagi torakotomiya yondoshuvidan qon tomir to'sig'ini jarrohlik yo'li bilan to'sib qo'yish mumkin.
Oldini olish
Eng maqbuli bu PE ning birlamchi profilaktikasi, bu IVC tizimidagi venoz trombozning oldini olish choralari hisoblanadi. Maxsus (jismoniy) choralar istisnosiz barcha statsionar bemorlarga qo'llaniladi. Ular pastki ekstremitalarni elastik siqish, yotoqda dam olish vaqtini qisqartirish va bemorlarni imkon qadar erta faollashtirishdan iborat. Uzoq vaqt davomida to'shakda yotishga majbur bo'lgan odamlarda yurishni, terapevtik mashqlarni, shuningdek pastki ekstremitalarning pnevmokompressiyasini simulyatsiya qiladigan eng oddiy simulyatorlardan foydalanish tavsiya etiladi. Bunday profilaktikada barcha mutaxassislik shifokorlari jalb qilinishi kerak.
Vena trombozining oldini olishga farmakologik yondashuvni o'z ichiga oladi tromboembolik rivojlanish holatlarida antikoagulyantlardan foydalanishasoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Shu maqsadda foydalanish maqbuldirpast molekulyar og'irlikdagi geparinlar. Bizning tajribamiz shuni ko'rsatadiki, profilaktikaenoksaparin natriyni kuniga 40 mg dozada yuqori bemorlarda qo'llashoperatsiyadan keyingi venoz tromboz xavfi 2 baravar samaralidirfraktsiyasiz geparin.
Ushbu preparatning yuqori narxiga qaramay, bilantrombozni davolash xarajatlarini hisobga olgan holda iqtisodiykeksanning samaradorligi. Venozni davolash uchun qo'shimcha xarajatlartromboembolik asoratlar har 100 bemorga 5028 AQSh dollarini tashkil etadifarmakologik profilaktika, 2328 - an'anaviy geparinni qo'llashda va1062 - enoksaparin natriy.
PEning ikkilamchi profilaktikasi rivojlangan phlebothrombosis yoki o'pka emboliyasi bilan amalga oshiriladi. Bu PEni davolashning ajralmas qismidir, chunki bemorlar ko'pincha kasallikning qaytalanishidan o'lishadi. Buning uchun to'g'ridan-to'g'ri antikoagulyantlar terapevtik dozalarda buyuriladi. Biroq, ular faqat trombozning tarqalishini oldini oladi va allaqachon shakllangan suzuvchi trombusning ajralishini oldini olishga qodir emas. Bunday holatlarda pe kasalligini oldini olish uchun jarrohlik usullariga murojaat qilish kerak.
Eng maqbul usul bu to'g'ridan-to'g'ri buyrak tomirlari orifisining ostidan har xil konstruktsiyalardagi kava filtrlarini bilvosita transvenoz implantatsiya qilishdir. Klinik holatga qarab, xuddi shu maqsadda, mexanik tikuv, trombektomiya va katta tomirlarni bog'lash bilan IVC pliksiyasini o'tkazish mumkin. Tegishli diagnostika zarur bo'lgan bunday operatsiyalar umumiy jarrohlik shifoxonalarida mumkin.
Birlamchi profilaktika choralarini keng va keng joriy etish venoz tromboz Bizning fikrimizcha, nomutanosib ko'p sonli bemorlarga yordam beradigan strategik yo'nalish, o'pka emboliyasini noyob, boshqariladigan kasallikka aylantiradi, muhim moddiy resurslarni, ko'plab odamlarning hayoti va sog'lig'ini tejashga yordam beradi.
