Septik shok - sabablar, alomatlar, davolash. Reanimatsiyadagi septik zarba Ko'p a'zolar etishmovchiligi bo'lgan septik zarba

Septik shok - bu sepsisning so'nggi bosqichi, organ etishmovchiligi va odam o'lishi bilan xavfli.

Rivojlanishning asosiy sababi umumiy sepsisning kuchayib borayotgan alomatlarini e'tiborsiz qoldirish, ba'zi yuqumli kasalliklarning tezkor o'tishi, shifokorlarga borishni xohlamaslik (yoki tibbiy xodimlarning bemorga etarlicha e'tibor bermasligi).

Patologiyaning dastlabki belgilari aniqlanganda, tez yordam chaqirish kerak, chunki omon qolish ehtimoli terapiyani boshlash tezligiga va organning shikastlanish darajasiga bog'liq.

Septik shok - bu yuqumli jarayonning asoratidir, bu mikrosirkulyatsiya va to'qimalarning kislorod uchun o'tkazuvchanligini buzish bilan namoyon bo'ladi.

Aslida, bu tananing bakterial zaharlar va kasallik paytida shikastlangan to'qimalarning parchalanish mahsulotlari bilan kuchli zaharlanishi. Patologiya o'ta hayot uchun xavflidir va o'lim darajasi yuqori, 50% gacha.

ICD 10-da kasallik asosiy kasallik bilan birga R57.2 qo'shimcha kodi bilan ko'rsatiladi.

Nima uchun u paydo bo'ladi?

Patologiyaning salafi diffuz yuqumli jarayon yoki sepsis deb hisoblanadi.

INFEKTSION bakteriyalar, protozoa, viruslar va tanaga kiradigan boshqa vositalar, shuningdek qon oqimidagi turli xil begona moddalarga immunitet reaktsiyasi tufayli yuzaga keladi.

Jarayonning namoyon bo'lishlaridan biri yallig'lanishdir, bu patogenezning asosiy bo'g'ini hisoblanadi.

Tananing immuniteti begona jismlarning paydo bo'lishiga ikki xil javob beradi:

Yuqumli agentlarni taniydigan va so'radigan limfotsitlarni faollashtirish orqali.
Sitokinlarni, immun gormonlarini izolyatsiya qilish.

Odatda, bu kasallikka qarshi kurashni tezlashtiradi. Ammo, lokalizatsiyada uzoq muddatli va tarqoq infektsiya bilan, sitokinlar kuchli vazodilatatsiyaga va qon bosimining pasayishiga olib keladi.

Ushbu omillar qon tomirlari devorlariga kislorod va ozuqa moddalarining so'rilishini buzilishiga olib keladi, bu esa organlarning gipoksiyasini va buzilgan funktsiyani keltirib chiqaradi.

Rivojlanish bosqichlari

Septik shok uch ketma-ket bosqichga ega:

Giperdinamik, issiq.
Gipodinamik, sovuq.
Terminal, qaytarib bo'lmaydigan.

Birinchisi, haroratning keskin ko'tarilishi, 40-41 darajagacha, qon bosimining pasayishiga qadar pasayishi, nafas olishning kuchayishi va mushaklarning qattiq og'rig'i. Vaqt 1-2 daqiqadan 8 soatgacha davom etadi. Bu sitokinlarning chiqarilishiga tananing asosiy javobidir.

Bundan tashqari, birinchi bosqichda asab tizimiga zarar etkazadigan alomatlar kuchayishi mumkin - gallyutsinatsiyalar paydo bo'lishi, ongning tushkunligi, doimiy qusish. Yiqilishning oldini olish akusherlik uchun juda muhimdir - yangi tug'ilgan chaqaloqlarda qon aylanishining buzilishiga toqat qilish juda qiyin.

Ikkinchi bosqichning belgisi haroratning 36 darajaga va undan pastga tushishi. Gipotenziya yo'qolmaydi va qulash xavfini qoldiradi. Yurak va nafas olish etishmovchiligining alomatlari kuchaymoqda - ritmning buzilishi, to'satdan bradikardiya bilan almashtirilgan taxikardiya va kuchli nafas olish. Nekrotik joylar yuzning terisida va shilliq pardalarda paydo bo'ladi - kichik qora dog'lar.

Gipodinamik septik zarba qaytariladi - kislorod ochligi hali organlarda terminal o'zgarishlarga olib kelmadi va natijada paydo bo'lgan yon patologiyalarning aksariyati davolanishga yaroqlidir. Odatda davomiyligi 16 dan 48 soatgacha.

Qaytib bo'lmaydigan bosqich septik shokning oxirgi bosqichi bo'lib, u ko'p a'zolar etishmovchiligi va o'limga olib keladi. Yurak mushaklarini yo'q qilish jarayoni rivojlanadi, o'pka to'qimalarining massiv nekrozi gaz almashinuvi jarayonining buzilishi bilan boshlanadi. Bemorda sariqlik, qon ivishining yomonlashishi natijasida qon ketishi mumkin. Barcha organlar va to'qimalarda nekroz joylari hosil bo'ladi.

Agar bemor tirik qolsa, asosiy muammo bu a'zolar etishmovchiligi va DIC tufayli qon ketishining oqibatlari. Ushbu bosqichdagi prognoz qon oqimining sekinlashishi bilan murakkablashadi, bu allaqachon buzilgan qon aylanishini murakkablashtiradi.

Shuningdek, septik shok kompensatsiya bosqichlariga ko'ra tasniflanadi:

Kompensatsiya qilingan.
Kompensatsiya qilingan.
Dekompensatsiyalangan.
Yonuvchan.

Davolash usulini tanlashda navlar muhim ahamiyatga ega. Biror kishi uchun ular alomatlar sonida farq qiladi - kasallik qancha ko'p davom etsa, salbiy ta'sir kuchayadi. Oxirgi bosqich davolanmaydi.

Shuningdek, kasallik birlamchi infektsiya joyiga qarab tasniflanadi. Bunday bo'linish jarrohlik davolashda juda muhimdir, agar aralashuv yiringli shakllanishni olib tashlashga qaratilgan bo'lsa.

Asosiy xususiyatlar

Quyidagi alomatlar septik shok rivojlanishini ko'rsatadi.

38 darajadan yuqori yoki 36 darajadan past harorat.
Taxikardiya, daqiqada 90 martadan ko'proq yurak urishi, aritmiya.
Nafas olish tezligining oshishi, daqiqada 20 dan ortiq ko'krak qisqarishi.
Yuqori, 12x10 ^ 9 / l dan past yoki past, 4x10 ^ 9 / l dan kam, qondagi leykotsitlar soni.

Harorat kasallikning bosqichiga bog'liq va o'sish bilan tanlov tananing hali ham kurashayotganini ko'rsatadigan ko'rsatkichdir.

Taxikardiyani yurak urish tezligining keskin pasayishi bilan almashtirish mumkin, bu ayniqsa yurak mushagi patologiyasi mavjudligida xavflidir. Nafas olish darajasi to'qimalarga kislorodning to'liq etishmasligini va tananing refleksli ravishda muvozanatni tiklashga urinishini aks ettiradi.

Shuningdek, septik shokning ba'zi belgilari bo'lishi mumkin:

Gallyutsinatsiyalar, idrokning o'zgarishi, ongning tushkunligi, koma.
Terida nekrotik dog'lar paydo bo'lishi.
Ichakning majburiy ravishda harakatlanishi va siyish, najasdagi yoki siydikdagi qon, siydikning kamligi yoki umuman yo'qligi.

Ushbu klinik belgilar tanadagi aniq lezyonlarni aniqlashga imkon beradi. Birinchi guruh miyada qon tomir kabi anormalliklarni aks ettiradi.

Nekrotik dog'lar yuzaki to'qimalarda qonning kuchli etishmasligini aks ettiradi. Oxirgi guruh ovqat hazm qilish va chiqaradigan tizimlarning mushaklari shikastlanishi bilan bog'liq.

Siydik miqdorining pasayishi buyrak etishmovchiligining rivojlanishini va qonni sun'iy ravishda tozalash zarurligini ko'rsatadi - dializ.

Diagnostika usullari

Septik shokni o'rganish qon sinovidan - immunogramdan boshlanadi.

Muhim diagnostik ko'rsatkichlar:

Leykotsitlarning umumiy darajasi.
Sitokin darajasi.
Leykotsit formulasi.

Patologiya immunitet tizimiga bevosita bog'liq va uning o'zgargan holati bevosita ko'rsatkichdir. Leykotsitlar javobning bosqichiga va kuchiga qarab kamayishi yoki ko'payishi mumkin. Ko'pincha bunday tashxis qo'yilgan bemorlar normadan bir yarimdan ikki baravarga ko'p.

Ushbu jarayon juda ko'p miqdordagi sitokinlarning qonga kirishi natijasida yuzaga kelganligi sababli ularning darajasi sezilarli darajada oshadi. Ba'zi hollarda sitokinlar aniqlanmasligi mumkin.

Leykotsit formulasi patologiyaning sababini aniqlashga yordam beradi. Mikrobiologik sababga ko'ra, paydo bo'lgan infektsiyaga javoban shakllanadigan leykotsitlarning yosh shakllari ko'paymoqda.

Umumiy laboratoriya qon tekshiruvi, shuningdek, individual patologiyalarni istisno qilish uchun differentsial tadqiqot o'tkazishga yordam beradi. Septik shok bilan ESR sezilarli darajada oshadi, qonning oqsil tarkibidagi o'zgarishlar natijasida - yallig'lanish jarayonining markerlari kontsentratsiyasi oshadi.

Chiqarishni bakteriologik tahlil qilish yuqumli agentni aniqlash uchun muhimdir. Materialni nazofarenkning shilliq pardalaridan yoki yiringli markazdan olish mumkin. Qon madaniyati majburiydir.

Patogenning turini aniqlash sizga antibiotiklarni aniqroq tanlash imkonini beradi.

Diagnostikaning yana bir usuli - bu gemodinamikani, o'tkazib yuborilgan kislorod va karbonat angidrid miqdori nuqtai nazaridan o'rganish. Shok holatida CO2 keskin pasayadi, ya'ni kislorod iste'moli kamayadi.

Miyokard shikastlanishini tashxislash uchun EKG ishlatiladi. Shok holatida yurak ishemik kasalligi belgilari qayd etiladi - ST segmentida sezilarli sakrash ("mushukning orqasi").

Davolash qanday amalga oshiriladi?

Septik shokni davolash birinchi yordam choralarini, giyohvand va jarrohlik davolashni o'z ichiga oladi.

Tezkor yordam

Og'ir infektsiyali bemorlarning aksariyati patologiyaning rivojlanishini kuzatish uchun kasalxonaga yuboriladi. Biroq, odamlar ko'pincha ixtisoslashgan yordamdan bosh tortadilar.

Agar ushbu holat kasalxonadan tashqarida rivojlangan bo'lsa, unda siz tez yordam chaqirishingiz, bemorning bosqichini aniq belgilashingiz va tez tibbiy yordam ko'rsatishingiz kerak.

Gipertermik bosqich quyidagi hollarda aniqlanadi:

39-40 darajadan yuqori harorat.
Konvulsiyalar.
Taxikardiya, daqiqada 90 martadan ko'proq urish.
Tachypnea, nafas soni - daqiqada 20 dan ortiq.

Tana harorati 41-42 darajadan yuqori bo'lganda, oqsil koagulyatsiyasi keyingi o'lim bilan boshlanadi, fermentlarning ishi to'xtaydi.

Konvulsiyalar asab to'qimalariga zarar etkazish boshlanishini ham ko'rsatadi. Tanani sovutish muz isitish yostiqchalari yoki sovuq suvli hammom yordamida amalga oshirilishi mumkin.

Siz hipotermik bosqichni quyidagilar bilan aniqlashingiz mumkin.

36 darajadan past harorat.
Moviy teri.
Nafas olish kamayadi.
Yurak urishi pasayishi.

Kam yurak urish tezligi bilan yurak urishi xavfi mavjud, shuning uchun siz kardiopulmoner reanimatsiyani boshlashga tayyor bo'lishingiz kerak.

Vaziyatni engillashtiradigan tez tibbiy yordam shifokorlari tomirlarning ohangini oshiradigan va yurakning ishini qo'llab-quvvatlaydigan mablag'larni kiritishlari mumkin. Agar kerak bo'lsa, miyani va boshqa to'qimalarni kislorod bilan ta'minlash uchun o'pkaning sun'iy shamollatish va kislorod bilan ta'minlash amalga oshiriladi.

Kasalxonada bemor ventilyatorga ulanadi, harorat pasayadi yoki ko'tariladi.

Reanimatsiya bo'limida joylashish jamoaga organlarning shikastlanishiga, yurakning tutilishiga tezkor javob qaytarish va yurak-qon tomir tizimining faoliyatini tiklash choralarini ko'rish imkonini beradi.

Giyohvand terapiyasi

Septik shok bilan, preparatni davolash algoritmi quyidagilardan iborat.

toksik shikastlanish xavfini bartaraf etish;
gipoglikemiyaning pasayishi;
qon ivishini oldini olish;
qon tomir devori orqali kislorodning kirib borishini osonlashtiradi va hujayralarda uning assimilyatsiyasini tezlashtiradi;
kasallikning asosiy sababini bartaraf etish - sepsis.

Birinchi qadam tanani zararsizlantirish va kislorod va ozuqa moddalarini oson etkazib berish uchun zarur bo'lgan elektrolitlar muvozanatini tiklashdir. Buning uchun ular glyukoza-tuz eritmalari, sorbentlarni kiritish bilan infuzion terapiyadan foydalanishlari mumkin.

Gipoglikemiya hujayralardagi metabolik jarayonlarni tezlashtiradigan glyukoza va glyukokortikoidlarni qabul qilish bilan yo'q qilinadi. Ular qon ivishini yo'q qilishga yordam beradi, shuning uchun ular odatda geparin bilan birga beriladi.

Steroid yallig'lanishga qarshi dorilar hujayra o'tkazuvchanligini oshiradi. Va shuningdek, ushbu maqsadga erishishda vazopressor moddalar - Adrenalin, Norepinefrin, Dopamin yordam beradi. Bundan tashqari, Dopamin kabi inotropik vositalar buyuriladi.

O'tkir buyrak etishmovchiligi bo'lsa, eritmalar qabul qilish kontrendikedir - tanadagi suyuqlikning ko'p bo'lishi shish va intoksikatsiyaga olib keladi, shuning uchun bunday bemorlarda qon gemodializ yordamida tozalanadi.

Jarrohlik aralashuvi

Septik shokning o'zi jarrohlik yo'li bilan davolanmaydi, ammo yiringlash, nekroz va xo'ppoz kabi yon jarayonlar tiklanishga sezilarli darajada xalaqit berishi mumkin. Nafas olish va yurak etishmovchiligi operatsiyani murakkablashtirishi mumkin, shuning uchun operatsiya ko'rsatkichlari shifokorlar kengashi tomonidan belgilanadi.

Radikal jarrohlik aralashuv oyoq-qo'llardagi yiringli shikastlanishlar mavjud bo'lganda amalga oshiriladi - masalan, gaz gangrenasi. Bunday holda, ekstremita kesilib, septikopiyemiya (yoki septitsemiya) rivojlanishiga xalaqit beradi.

Tananing ayrim qismlarida yiring to'planib qolsa, ular ajralib chiqadi va uni yo'q qilish uchun tozalanadi, bu esa tananing keyingi tarqalishiga yo'l qo'ymaydi. Yurakka ta'sirini engillashtirish uchun lokal behushlik ostida sanitariya o'tkaziladi.

Homilador ayollarga aralashish ayniqsa qiyin. Ginekologik sepsis homiladorlikning buzilishi xavfi tufayli juda murakkab o'ziga xos xususiyatga ega. Bakterial ifloslanishning tarqalishi ko'pincha bolaning qornida o'lishiga olib keladi.

Profilaktika qanday amalga oshiriladi?

Uning sababini o'z vaqtida davolash orqali septik shok rivojlanishining oldini olish mumkin.

Buning uchun tananing bakterial lezyonlariga xos bo'lgan alomatlar rivojlanishi bilan o'z vaqtida klinikaga murojaat qilishingiz kerak.

Og'ir infektsiya bo'lsa, buning uchun mavjud patogen mikrofloraga intensiv ta'sir ko'rsatadigan antibiotiklar bilan davolanishni o'z vaqtida boshlash kerak. Jarrohlik tuzatish - bu yiringli o'choqlarni o'z vaqtida olib tashlash.

Septik shokning oqibatlari

Asosiy mumkin bo'lgan asorat bu ko'p a'zolar etishmovchiligi. Asta-sekin organlarning etishmovchiligi bemorning o'limiga olib keladi.

Yuqori toksik yuk tufayli buyrak va jigar etishmovchiligi avval rasmning yomonlashishi, so'ngra o'pka va yurak etishmovchiligi bilan rivojlanadi.

DIC yana bir mumkin bo'lgan natijadir. Ikki bosqich klinik ahamiyatga ega: giperkoagulyatsiya va.

Birinchisi massiv tromboz bilan, ikkinchisi esa qon ketish bilan tavsiflanadi.

Massiv ichki qon ketish gipotenziya natijasida yuzaga kelgan vaziyatni murakkablashtiradi va bemor bir necha kundan keyin vafot etadi. Sindromni birinchi bosqichda, geparin kiritilishi bilan, yoki ikkinchi bosqichda qon plazmasidagi qon ivish elementlari bilan plazmani quyish orqali oldini olish mumkin.

Ko'pincha sindrom klinikasi tug'ruq qiyinligi natijasida rivojlanadi, bu septik shok holatida onasi uchun ham, immuniteti bakterial agentga javob berishga tayyor bo'lmagan bola uchun xavflidir. Bola ko'pincha o'ladi.

Umuman olganda, hatto engilroq tashxis qo'yilgan bemorlarda tarqaladigan tomir ichi ivish ko'pincha o'limga olib keladi va og'ir sepsis sharoitida bu o'limning asosiy sababiga aylanadi. Tibbiy statistika shuni ko'rsatadiki, birinchi bosqichda davolanishni boshlashda omon qolish ehtimoli ancha yuqori.

Shuningdek, ko'pincha og'ir sepsis yoki septik shok rivojlanishi bilan bemor superinfektsiya - boshqa bakterial yoki virusli agent bilan qayta infektsiyani boshlaydi.

Hayot prognozi

Yuqorida aytib o'tilganidek, patologiyada o'lim darajasi 50% gacha. Qayta tiklash davolanish qanchalik tez boshlanganiga, antibiotiklar qanchalik to'g'ri tanlanganiga va asoratlarning og'irligiga bog'liq.

Septik lezyonni keltirib chiqaradigan yuqumli agent ham rol o'ynaydi. Eng xavfli kasalliklar shifoxona shtammlari, masalan, Staphylococcus aureus. Odatda u ko'pchilik antibiotiklarga chidamli, shuning uchun jarayon bemorning tanasi uchun eng qiyin.

Sepsis bugungi kunda birlamchi tibbiy muammo bo'lib, ushbu kasallikning patogenezida va davolashning yangi printsiplarini qo'llashda turli xil kashfiyotlarga qaramay, o'limning etakchi sabablaridan biri bo'lib qolmoqda. Septik zarba sepsisning jiddiy asoratidir.

Septik shok - bu patogenlar yoki ularning toksinlarining qon oqimiga kirib borishi bilan bog'liq bo'lgan ekstremal omil ta'sirida yuzaga keladigan murakkab patofizyologik jarayon, bu to'qimalar va organlarga zarar etkazish bilan birga, noaniq moslashuv mexanizmlarining haddan tashqari etarli kuchlanishini keltirib chiqaradi va gipoksiya, to'qima gipoperfuziyasi va chuqur metabolik kasalliklar bilan birga keladi.

Septik reaktsiyalarda ishtirok etadigan endotelial shikastlanishning ma'lum vositachilari:

o'simta nekrotik omil (TNF);
interleykinlar (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
trombotsitlarni faollashtiruvchi omil (PAF);
leykotrienlar (B4, C4, D4, E4);
tromboksan A2;
prostaglandinlar (E2, E12);
prostatsiklin;
gamma interferon.

Yuqorida aytib o'tilgan endotelial shikastlanishning mediatorlari bilan bir qatorda boshqa ko'plab endogen va ekzogen mediatorlar yallig'lanish reaktsiyasining tarkibiy qismiga aylangan sepsis va septik shokning patogenezida ishtirok etadilar.

Septik yallig'lanish reaktsiyasining potentsial mediatorlari:

endotoksin;
ekzotoksin, grammusbat bakteriya hujayra devorining bir qismi;
arakidon kislotasining to'ldiruvchi, metabolik mahsulotlari;
polimorfonuklear leykotsitlar, monotsitlar, makrofaglar, trombotsitlar;
histamin, hujayralarni yopishtirish molekulalari;
koagulyatsion kaskad, fibrinolitik tizim;
zaharli kislorod metabolitlari va boshqa erkin radikallar;
kallikrein-kinin tizimi, katexolaminlar, stress gormonlari.

Septik shokning patogenezida mikrosirkulyatsiya buzilishlari eng muhim bo'g'in hisoblanadi. Ular nafaqat vazokonstriksiyadan, balki qonning reologik xususiyatlarini buzilishidan va agregatsiyalangan tomir ichi ivish (DIC) sindromi yoki trombohemorragik sindromning rivojlanishi bilan qonning agregat holatida sezilarli darajada yomonlashishi bilan ham yuzaga keladi. Septik shok barcha metabolik tizimlarning buzilishiga olib keladi. Buzilgan uglevod, oqsil va yog 'almashinuvi, normal energiya manbalari - glyukoza va yog' kislotalaridan foydalanish keskin ravishda bostiriladi. Bunday holda, mushaklar oqsilining aniq katabolizmi mavjud. Umuman olganda metabolizm anaerob yo'lga o'tadi.

Shunday qilib, septik shokning patogenezi humoral tartibga solish, metabolizm, gemodinamika va kislorod tashishning chuqur va progressiv buzilishlariga asoslangan. Ushbu kasalliklarning o'zaro bog'liqligi tananing moslashish qobiliyatining to'liq pasayishi bilan ayanchli doiraning shakllanishiga olib kelishi mumkin. Ushbu ayanchli doiraning rivojlanishining oldini olish septik shok bilan og'rigan bemorlarni intensiv davolashning asosiy vazifasidir.

Klinik rasm septik zarba

Septik shokning buzuvchi omillari ta'siri ostida hayotiy organlar funktsiyalarining o'zgarishi dinamik patologik jarayonni hosil qiladi, uning klinik belgilari markaziy asab tizimining disfunktsiyalari, o'pka gazining almashinuvi, periferik va markaziy qon aylanishining buzilishi, keyinchalik esa organlarning shikastlanishi ko'rinishida namoyon bo'ladi.

Yuqumli agentning yallig'lanish markazidan chiqishi yoki endotoksinning qon oqimiga kirishi septik shokning birlamchi mexanizmini qo'zg'atadi, bunda infektsion agentning pirojenik ta'siri va birinchi navbatda endotoksin namoyon bo'ladi. 38-39 ° C dan yuqori gipertermi, titroq titroq septik shokni tashxislashda asosiy belgilar hisoblanadi. Juda tez-tez, haddan tashqari qiymatga ega va ma'lum bir yosh uchun xos bo'lmagan xarakterga ega (qari bemorlarda 40-41 ° S), shuningdek polipnoe va o'rtacha qon aylanishining buzilishi, asosan taxikardiya (yurak urish tezligi daqiqada 90 martadan ko'proq), haddan tashqari tez-tez uchraydigan isitma yoki tartibsiz turdagi isitma reaktsiya hisoblanadi. jarohatlar va jarrohlik uchun. Ba'zida bu alomatlar mahalliy infektsiyani aniqlash uchun asosdir. Ammo septik shokning ushbu bosqichi "iliq normotensiya" deb nomlanadi va ko'pincha tashxis qo'yilmaydi. Markaziy gemodinamikani o'rganishda septik shokning dastlabki bosqichiga xos bo'lgan giperdinamik qon aylanish rejimi (SI 5 l / min / m 2 dan) kislorodni bezovta qilmasdan (RTK 800 ml / min / m 2 yoki undan ko'p) aniqlanadi.

Jarayonning rivojlanishi bilan septik shokning ushbu klinik bosqichi "iliq gipotenziya" fazasi bilan almashinadi, bu tana haroratining maksimal ko'tarilishi, titroq, bemorning ruhiy holatidagi o'zgarishlar (qo'zg'alish, tashvish, adekvat xatti-harakatlar, ba'zan psixoz) bilan tavsiflanadi. Bemorni tekshirganda teri issiq, quruq, qizarib yoki pushti bo'ladi. Nafas olishning buzilishi hiperventilatsiya shaklida namoyon bo'ladi, bu nafas olish alkaloziga va nafas olish mushaklarining charchashiga olib keladi. Taxikardiya daqiqada 120 yoki undan ko'p urish bilan qayd etilgan, bu yurak urish va gipotenziyani yaxshi to'ldirish bilan birlashadi (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обеспечивает должной потребности в кислороде.

Ko'pincha gemodinamik va nafas olish o'zgarishlari ovqat hazm qilish tizimining faoliyatidagi aniq buzilishlar bilan birlashtiriladi: dispeptik kasalliklar, og'riq (ayniqsa, qorinning yuqori qismida), diareya, bu serotonin metabolizmining xususiyatlari, çölyak tomirlarida qon oqimining dastlabki o'zgarishi va ko'ngil aynish va qusishning markaziy mexanizmlarining faollashishi bilan izohlanishi mumkin. Septik shokning ushbu bosqichida siydik chiqarish kamayadi, ba'zida oliguriya darajasiga etadi (siyish 25 ml / soat dan kam).

Septik shokning kech bosqichining klinik ko'rinishi buzilgan ong, o'pka gaz almashinuvining jiddiy buzilishi, periferik va markaziy qon aylanish etishmovchiligi, jigar va buyrak etishmovchiligi belgilari bilan organ patologiyasi bilan tavsiflanadi. Septik shokning ushbu bosqichining tashqi ko'rinishlariga "sovuq gipotenziya" deyiladi. Bemorni tekshirganda, komaning rivojlanishiga qadar, ongni qorayishiga e'tibor qaratiladi; terining rangsizlanishi; akrosiyanoz, ba'zida ahamiyatli; oligoanuriya. Qattiq taxipnea (1 minutda 40 dan ortiq nafas) havo etishmasligi hissi bilan birlashadi, bu kislorodli terapiya bilan ham kamaymaydi; nafas olish, qoida tariqasida, qo'shimcha mushaklarni o'z ichiga oladi.

Sovuq va gipertermiya tana haroratining pasayishi bilan almashinadi, ko'pincha uning kritik tushishi subnormal raqamlarga tushadi. Distal ekstremitalarning terining harorati, hatto teginish ham odatdagidan ancha past. Tana haroratining pasayishi shiddatli terlash shaklida aniq avtonom reaktsiya bilan birlashadi. Sovuq, rangpar siyanotik, ho'l qo'llar va oyoqlar umumiy infektsiyaning noqulay kursining patognomonik alomatlaridan biridir. Shu bilan birga, periferik venoz teri osti tarmog'ining vayron bo'lishi shaklida venoz qaytishning pasayishi kuzatiladi. Tez-tez, daqiqada 130-160, kuchsiz to'ldirish, ba'zan aritmik, puls tizimli qon bosimining keskin pasayishi, ko'pincha yurak urish tezligining pastligi bilan birlashadi.

Organ shikastlanishining eng erta va aniq belgisi - bu buyrak funktsiyasining buzilishi, azotemiya va oligoanuriya kabi og'ir alomatlar bilan (siydik chiqishi soatiga 10 ml dan kam).

Me'da-ichak trakti zararlanishi ichakning dinamik obstruktsiyasi va oshqozon-ichakdan qon ketishi ko'rinishida namoyon bo'ladi, ular klinik ko'rinishda septik shokni qorin bo'shlig'ida bo'lmagan holatlarda ham ustun qo'yishi mumkin. Jigarning shikastlanishi sariqlik va giperbilirubinemiya ko'rinishi bilan tavsiflanadi.

Gemoglobin kontsentratsiyasi\u003e 100 g / l, SaO 2\u003e 90% va SI\u003e 2,2 l / min / m 2 ga teng bo'lsa, organizmga kislorod etkazib berish etarli darajada qabul qilinadi. Shunga qaramay, periferik qon oqimi va periferik manevrning aniq qayta taqsimlanishi bo'lgan bemorlarda, hatto ushbu ko'rsatkichlar bilan kislorod ta'minoti ham etarli bo'lmasligi mumkin, buning natijasida septik shokning gipodinamik bosqichiga xos bo'lgan gipoksiya yuqori kislorodli qarz bilan rivojlanadi. To'qimalarining kislorodni yuqori darajada iste'moli uning past transport bilan birgalikda olib borilishi noqulay natijaga olib kelishi mumkinligini anglatadi, shu bilan kislorod iste'molining ko'payishi bilan birgalikda zarbaning barcha turlari uchun qulaydir.

Ko'pgina klinisyenlarning fikricha, periferik qonning o'zgarishi va metabolik kasalliklar sepsisning asosiy ob'ektiv diagnostik mezonidir.

Qonda eng xarakterli o'zgarishlar: leykotsitoz (12 x 10 9 / l), neytrofil siljishi, leykotsitlar formulasining keskin "yoshartirilishi" va leykotsitlarning toksik granulyatsiyasi. Shu bilan birga, periferik qonning ayrim parametrlari buzilishlarining o'ziga xos emasligi, ularning qon aylanish gomeostaziga bog'liqligi, kasallikning doimiy o'zgaruvchan klinik ko'rinishi va terapevtik omillarning ta'siri haqida eslash kerak. Leykotsitozning intoksikatsiya indeksining oshishi (LII\u003e 10) va trombotsitopeniya septik shokning xarakterli ob'ektiv mezonlari bo'lishi mumkinligi odatda tan olingan. Ba'zida leykotsitlar reaktsiyasining dinamikasi to'lqinli xarakterga ega: boshlang'ich leykotsitoz leykopeniya bilan almashinadi, bu o'z vaqtida aqliy va dispeptik kasalliklar, polipniyaning paydo bo'lishi bilan bir vaqtga to'g'ri keladi, so'ngra yana leykotsitozning tez ko'payishi kuzatiladi. Ammo bu holatlarda ham LII qiymati asta-sekin o'sib bormoqda. Ushbu ko'rsatkich [Kalf-Xalifa Ya.Ya., 1943] formula bo'yicha hisoblanadi:

bu erda C - segmentlangan neytrofillar, P - turg'un, Yu - yosh, Mi - miyelotsitlar, P - plazma hujayralari, Mo - monotsitlar. Li - limfotsitlar, E-eozinofillar.

Indeksning normal qiymati 1 atrofida o'zgarib turadi. LII darajasining 4-9 darajaga ko'tarilishi endogen intoksikatsiyaning bakterial tarkibiy qismidan dalolat beradi, indeksning 2-3 gacha o'rtacha o'sishi yuqumli jarayonning cheklanganligini yoki to'qimalarning parchalanishini anglatadi. Yuqori LII leykopeniyasi har doim septik shokning tashvish beruvchi alomatidir.

Septik shokning kech bosqichida gematologik tadqiqotlar, odatda, o'rtacha anemiya (Nb 90-100 g / l), giperleukotsitoz 40 × 10 9 / l gacha va undan yuqori bo'lsa, LII ning 20 yoki undan ko'p darajasida oshishi bilan aniqlanadi. Ba'zida eozinofiller soni ortadi, bu esa leykotsitlar neytrofillalarining etilmagan shakllariga qarab o'zgarishiga qaramay, LII ni kamaytiradi. Neytrofil siljishsiz leykopeniya kuzatilishi mumkin. Leykotsitlar reaktsiyasini baholashda limfotsitlarning mutlaq kontsentratsiyasining pasayishiga e'tibor berish kerak, ular normal qiymatdan 10 baravar yoki undan ko'p bo'lishi mumkin.

Standart laboratoriya nazorati ma'lumotlari orasida metabolik gomeostaz holatini tavsiflovchi ko'rsatkichlar e'tiborga loyiqdir. Metabolik kasalliklarning eng keng tarqalgan diagnostikasi CBS o'zgarishini, qon gazlarini va qonda laktat kontsentratsiyasini baholashga asoslangan. Qoida tariqasida, CBS kasalliklarining tabiati va shakli, shuningdek laktat darajasi shokning og'irligi va rivojlanish bosqichiga bog'liq. Qondagi laktat va endotoksin konsentratsiyalari o'rtasidagi o'zaro bog'liqlik, ayniqsa septik shok holatida juda aniqdir.

Septik shokning dastlabki bosqichlarida CBS qonini o'rganish paytida kompensatsiyalangan yoki subkompensatsiyalangan metabolik atsidoz ko'pincha gipokapniya fonida va yuqori konsentratsiyali laktat fonida aniqlanadi, ularning konsentratsiyasi 1,5-2 mmol / l va undan yuqori. Septemiyaning dastlabki bosqichida vaqtincha nafas olish alkalozi eng xarakterlidir. Ba'zi bemorlarda metabolik alkaloz mavjud. Septik shok rivojlanishining keyingi bosqichlarida metabolik atsidoz kompensatsiyalanmaydi va bazalarning etishmasligi tufayli ko'pincha 10 mmol / L dan oshadi. Laktat atsidemiyasining darajasi 3-4 mmol / l va undan yuqori darajaga etadi va septik shokning qaytarilish mezonidir. Qoida tariqasida, PaO 2, SaO 2 sezilarli darajada pasayishi va natijada qonning kislorod sig'imi pasayishi aniqlanadi. Atsidozning jiddiyligi prognoz bilan juda bog'liqligini ta'kidlash kerak.

Septik shokni tashxislash va davolashda markaziy gemodinamika (MOS, VO, SI, OPSS va boshqalar) va kislorodni tashish ko'rsatkichlarini (aV - kislorod farqi, CaO 2, PaO 2, SaO 2) dinamik aniqlash zarurati kuchayib boradi. tananing zarba va kompensatsion zaxiralarini aniqlash va aniqlashga imkon beradi. SI tanadagi va to'qima metabolizmidagi kislorod tashish xususiyatlarini tavsiflovchi boshqa omillar bilan birgalikda nafaqat kislorod bilan ta'minlash samaradorligini, balki septik shokning prognozida yo'naltirilganlikni va ushbu patologik jarayonning tashqi ko'rinishlari bilan bir xil bo'lgan qon aylanishining buzilishi uchun intensiv terapiyaning asosiy yo'nalishini tanlash uchun mezon bo'lib xizmat qiladi. diurez tezligi.

Funktsional tadqiqotlar bilan bir qatorda, diagnostika etiologik omilni - patogenni aniqlashni va uning antibakterial dorilarga nisbatan sezgirligini o'rganishni o'z ichiga oladi. Qon, siydik, yara ekssudati va boshqalarni bakteriologik tekshirish o'tkaziladi. Biologik testlar yordamida endotoksinemiyaning og'irligi tekshiriladi. Klinikalarda immunitet tanqisligi diagnostikasi umumiy testlar asosida olib boriladi: T- va B-limfotsitlar, portlashlar, qon zardobidagi immunoglobulinlar darajasi.

Septik shokning diagnostik mezonlari:

gipertermiya (tana harorati\u003e 38-39 ° C) va titroq mavjudligi. Keksa bemorlarda paradoksal gipotermiya (tana harorati<36 °С);
nöropsikiyatrik kasalliklar (disorientatsiya, eyforiya, ajitatsiya, bema'nilik);
qon aylanishining buzilishining giper- yoki gipodinamik sindromi. Klinik ko'rinishi: taxikardiya (yurak urishi \u003d daqiqada 100-120), Adist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
mikrosirkulyatsiyaning buzilishi (sovuq, rangpar, ba'zan engil yoki qizg'in muzli teri);
taxipnea va gipoksemiya (yurak urishi\u003e daqiqada 20 yoki PaCO 2)<32 мм рт.ст., акроцианоз);
oligoanuriya, siyish - soatiga 30 ml dan kam (yoki diurezni etarli darajada ushlab turish uchun diuretiklarni qo'llash zarurati);
qusish, diareya;
leykotsitlar soni\u003e 12.0 10 9 / l, 4.0 10 9 / l yoki etuk shakllar\u003e 10%, LII\u003e 9-10;
laktat darajasi\u003e 2 mmol / l.

Ba'zi klinisyenlar septik shokning rivojlanishiga olib keladigan simptomlar uchligini aniqlaydilar: buzilgan ong (xulq-atvorni o'zgartirish va yo'naltirish); giperventilatsiya, ko'z bilan belgilanadi va infektsiya o'chog'ining mavjudligi organizmda.

So'nggi yillarda sepsis va zarba bilan bog'liq organ etishmovchiligini baholash uchun nuqta shkalasi keng qo'llanilmoqda (SOFA shkalasi - Sepsis bilan bog'liq organlarning etishmovchiligini baholash) (17.1-jadval). Evropa shoshilinch tibbiy yordam jamiyati tomonidan qabul qilingan ushbu o'lchov septik shokning rivojlanishi va rivojlanishi paytida organlar va tizimlarning disfunktsiyasini baholash uchun ob'ektiv, foydalanish mumkin va oson deb ishoniladi.

17.1-jadval.

Tarozi SOFA

Baholash	Indeks	1	2	3	4
Kislorod	PaO 2 / FiO 2,	<400	<300	<200	<100
Pıhtılaşma	Trombotsitlar	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Jigar	Bilirubin,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Yurak-qon tomir tizimi	Gipotenziya yoki inotrop yordam darajasi	BOG'DA<70 мм рт.ст.	Dopamin < 5 yoki dobuta min (har qanday doz)	Dopamin\u003e 5 * yoki epinefrin<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dopamin\u003e 15 * yoki epinefrin\u003e 0.1 * norepinefrin\u003e 0.1 *
CNS	Glazgodagi koma miqyosi, nuqtalari	13-14	10-12	6-9	<6
Buyrak	Kreatinin, mg / dl, mmol / l. Mumkin oliguriya	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440) yoki<500 мл мочи/сут	> 5,0 (\u003e 440) yoki<200 мл мочи/сут

Kardiotonikaning tana vazniga 1 kg tana vazniga mg, kamida 1 minut davomida

Har bir organ (tizim) disfunktsiyasi intensiv terapiya fonida har kuni, dinamikada baholanadi.

Davolash.

Septik shok patogenezining murakkabligi uning intensiv terapiyasiga ko'pkomponentli yondashuvni aniqlaydi, chunki faqat bitta organ etishmovchiligini davolash haqiqatga yaqin emas. Faqat davolanishga kompleks yondashuv bilan nisbiy muvaffaqiyatga umid qilish mumkin.

Intensiv davolash uchta asosiy yo'nalishda amalga oshirilishi kerak. Birinchi vaqt va ahamiyat jihatidan - patologik jarayonni qo'zg'atadigan va ushlab turadigan asosiy etiologik omil yoki kasallikni ishonchli tarzda yo'q qilish. Infektsiyaning hal etilmagan diqqat markazida har qanday zamonaviy terapiya samarasiz bo'ladi. Ikkinchi - septik shokni davolash o'ta og'ir sharoitlar uchun xos bo'lgan gemodinamika, gaz almashinuvi, gemorheologik kasalliklar, gemokoagulyatsiya, suv-elektrolitlar almashinuvi, metabolik etishmovchilik va boshqalarni buzmasdan tuzatilmasdan mumkin emas. Uchinchi - Vaqtinchalik protezga qadar, ta'sirlangan organning ishiga to'g'ridan-to'g'ri ta'sirni qaytarib bo'lmaydigan o'zgarishlar rivojlanishidan oldin boshlash kerak.

Antibiotik terapiyasi, immunokorrektsiya va septik shok uchun etarli jarrohlik davolash infektsiyaga qarshi kurashda muhimdir. Madaniyat izolyatsiyasi va identifikatsiyasidan oldin antibiotiklar bilan davolashni erta boshlash kerak. Immuniteti pasaygan bemorlarda bu 24 soatdan ko'proq vaqt davomida kechikish natijasida noxush oqibatlarga olib kelishi mumkin bo'lgan holatlarda juda muhimdir. Septik shokda darhol parenteral keng spektrli antibiotiklar tavsiya etiladi. Antibiotiklarni tanlash odatda quyidagi omillar bilan belgilanadi: patogen va uning antibiotiklarga sezgirligi; asosiy kasallik; bemorning immuniteti va antibiotiklarning farmakokinetikasi. Qoida tariqasida, antibiotiklarning kombinatsiyasi qo'llaniladi, bu mikrobiologik tadqiqotlar natijalari ma'lum bo'lgunga qadar ularning keng doiradagi mikroorganizmlarga nisbatan yuqori faolligini ta'minlaydi. Ko'pincha 3-4-avlod tsefalosporinlarining aminoglikozidlari (gentamitsin yoki amikatsin) bilan birikmalari (longacef, rosfin va boshqalar) ishlatiladi. Parenteral yuborish uchun gentamitsinning dozasi kuniga 5 mg / kg, amikatsin - tana vazniga 10-15 mg / kg. Longacef uzoq umr ko'rish xususiyatiga ega, shuning uchun uni kuniga bir marta 4 g gacha, rosefinni - kuniga 2 marta 2 g gacha ishlatish mumkin. Qisqa umrga ega bo'lgan antibiotiklar yuqori kunlik dozalarda berilishi kerak. Claforan (kuniga 150-200 mg / kg), tseftazidim (kuniga 6 g gacha) va sefalosporin (kuniga 160 mg / kg) keng qo'llaniladi. Qorin bo'shlig'ida yoki kichik tos bo'shlig'ida septik fokusli bemorlarni davolashda siz gentamitsin va ampitsillin (kuniga 50 mg / kg) yoki lincomitsin birikmasiga murojaat qilishingiz mumkin. Agar gram-musbat infektsiya shubha qilinsa, vankomitsin (vankotsin) ko'pincha kuniga 2 g gacha ishlatiladi. Antibiotiklarga nisbatan sezgirlikni aniqlashda terapiyani o'zgartirish mumkin. Mikroflorani aniqlash mumkin bo'lgan hollarda, antimikrobiyal dorilarni tanlash to'g'ridan-to'g'ri bo'ladi. Antibiotiklar bilan tor doiradagi ta'sir doirasidagi monoterapiyani qo'llash mumkin.

Ba'zi hollarda antibiotiklar bilan bir qatorda kuchli antiseptiklarni dorilarning antibakterial kombinatsiyasiga kiritish mumkin: dioksidin kuniga 0,7 g gacha, metronidazol (flagil) kuniga 1,5 g gacha, solafur (furagin) 0,3-0,5 gacha. g / kun Bunday kombinatsiyalar an'anaviy antibiotiklardan etarli samarani kutish qiyin bo'lgan holatlarda, masalan, oldingi uzoq muddatli antibiotiklar bilan davolashda qo'llaniladi.

Septik shokni davolashda muhim bo'g'in bu tananing immunitet xususiyatlarini oshiruvchi vositalardan foydalanishdir. Bemorlarga gamma globulin yoki poliglobulin, o'ziga xos antitoksik seroz (antistafilokokk, antipseudomonal) AOK qilinadi.

Agar infektsiya jarrohlik yo'li bilan olib tashlanmasa, kuchli reanimatsiya muvaffaqiyatli bo'lmaydi. Shoshilinch jarrohlik har qanday bosqichda zarur bo'lishi mumkin. Drenaj va yallig'lanish o'chog'ini olib tashlash kerak. Jarrohlik aralashuv mikroorganizmlar, toksinlar va to'qima parchalanish mahsulotlarini diqqat markazidan birlamchi va keyingi olib tashlanishini ta'minlash uchun kam shikastlangan, sodda va etarlicha ishonchli bo'lishi kerak. Yangi metastatik o'choqlarning paydo bo'lishini doimiy ravishda kuzatib borish va ularni yo'q qilish kerak.

Optimal gomeostaz tuzatish manfaati uchun klinisyen bir vaqtning o'zida turli patologik o'zgarishlarni tuzatishi kerak. Kislorodni etarli darajada iste'mol qilish uchun kamida 4,5 l / min / m 2 SIni ushlab turish kerak, DO 2 darajasi esa 550 ml / min / m 2 dan oshishi kerak, deb ishoniladi. To'qimalarning perfuziyasidagi bosimni, agar o'rtacha qon bosimi 80 mm Hg dan kam bo'lmasa va OPSS taxminan 1200 dn s / (sm 5 m 2) bo'lsa, tiklangan deb hisoblash mumkin. Shu bilan birga, ortiqcha vazokonstriksiyadan qochish kerak, bu muqarrar ravishda to'qima perfuziyasining pasayishiga olib keladi.

Gipotenziyani to'g'irlaydigan va qon aylanishini saqlaydigan terapiyani o'tkazish septik shokda juda muhimdir, chunki qon aylanishining buzilishi shokning etakchi alomatlaridan biridir. Bunday vaziyatda birinchi chora etarli qon tomir hajmini tiklashdir. Terapiya boshlanishida tomir ichiga suyuqlikni 20-30 daqiqa davomida tana vazniga 7 ml / kg miqdorida yuborish mumkin. Oddiy qorincha to'ldirish bosimi va o'rtacha qon bosimi tiklanganda gemodinamikaning yaxshilanishi kuzatilmoqda. Kolloid eritmalarni quyish kerak, chunki ular ham hajmni, ham onkotik bosimni samaraliroq tiklaydi.

Gipertonik eritmalardan foydalanish shubhasiz qiziqish uyg'otadi, chunki ular plazma interstitsiyadan olinishi tufayli tezda hajmini tiklashga qodir. Faqatgina kristalloidlar bilan tomir ichidagi hajmni tiklash infuzionni 2-3 barobar ko'paytirishni talab qiladi. Shu bilan birga, kapillyarlarning gözenekliliğini hisobga olgan holda, interstitsial bo'shliqni haddan tashqari hidratasyonu, pulmoner shish paydo bo'lishiga yordam beradi. Gemoglobin miqdorini 100-120 g / l yoki 30-35% gematokrit darajasida ushlab turish uchun qon quyiladi. Infuzion terapiyaning umumiy hajmi klinik (SBP, CVP, diurez) va laboratoriya parametrlarini hisobga olgan holda 30-45 ml / kg tana vazniga teng.

Suyuqlikni etarli miqdorda almashtirish to'qimalarni kislorod bilan ta'minlashni yaxshilash uchun juda muhimdir. Ushbu ko'rsatkichni CO va gemoglobin darajasini optimallashtirish orqali osongina o'zgartirish mumkin. Infuzion terapiya paytida diurez kamida 50 ml / soat bo'lishi kerak. Agar suyuqlik hajmini o'zgartirgandan so'ng bosim pastligicha qolaversa, dopamin CO ni ko'paytirish uchun 10-15 mkg / kg / min dozada yoki dobutamin 0,5-5 mkg / (kg-min) dozada qo'llaniladi. Agar gipotenziya davom etsa, adrenalinni 0,1-1 mkg / kg / min dozada tuzatish mumkin. Dopaminni qo'llash paytida doimiy gipotenziyasi bo'lgan bemorlarda yoki faqat yuqori dozalarga javob beradigan bemorlarda adrenalinning adrenergik vazopressor ta'siri talab qilinishi mumkin. Kislorodni tashish va uni iste'mol qilishning yomonlashishi xavfi tufayli adrenalinni vazodilatatorlar bilan birlashtirish mumkin (nitrogliserin 0,5-20 mkg / kg / min, nanipruss 0,5-10 mkg / kg / min). Septik shokda kuzatilgan og'ir vazodilatatsiyani davolashda kuchli vazokonstriktorlarni, masalan, 1 dan 5 mkg / kg gacha bo'lgan norepinefrinni yoki daqiqada 20 mkg / kg dan oshiq dozada dofaminni qo'llash kerak.

Vasokonstriktorlar zararli ta'sirga ega bo'lishi mumkin va OPSSni 1100-1200 dyn s / sm 5 m 2 normal oralig'ida tiklash uchun faqat BCC optimallashtirilgandan keyin foydalanish kerak. Digoxin, glyukagon, kaltsiy, kaltsiy kanallarining antagonistlari qat'iy individual ravishda qo'llanilishi kerak.

Nafas olish terapiyasi septik shokli bemorlarga buyuriladi. Nafas olishni qo'llab-quvvatlash DO 2 tizimidagi yukni engillashtiradi va nafas olishning kislorod narxini pasaytiradi. Gaz almashinuvi qonni yaxshi oksijenlashi bilan yaxshilanadi, shuning uchun kislorodli terapiya, havo o'tkazuvchanligini ta'minlash va traxeobronxial daraxtning drenajlash funktsiyasini yaxshilash doimo talab qilinadi. RaOzni kamida 60 mm Hg darajasida ushlab turish va kamida 90% gemoglobin bilan to'yintirish kerak. ARF ni septik shokda davolash usulini tanlash o'pkada gaz almashinuvining buzilish darajasiga, uning rivojlanish mexanizmlariga va nafas olish apparatlariga ortiqcha yuklanish belgilariga bog'liq. Nafas etishmovchiligining rivojlanishi bilan PEEP rejimida mexanik shamollatish tanlanadi.

Septik shokni davolashda qon aylanishini yaxshilash va mikrosirkulyatsiyani optimallashtirishga alohida e'tibor beriladi. Buning uchun reologik infuzion vositalar (reopoliglucin, plazmasteril, HAES-steril, reogluman), shuningdek kantil, komlamin, trental va boshqalar ishlatiladi.

Metabolik atsidozni pH 7,2 dan past bo'lsa tuzatish mumkin. ammo, ushbu pozitsiya munozarali bo'lib qolmoqda, chunki natriy bikarbonat atsidozni kuchaytirishi mumkin (EDV ni chapga siljishi, ionli assimetriya va boshqalar).

Intensiv terapiya jarayonida pıhtılaşma buzilishlarini bartaraf etish kerak, chunki septik shok har doim DIC bilan birga keladi.

Davolash choralari eng istiqbolli hisoblanadi,

boshlang'ich, dastlabki, septik zarba kaskadlariga qaratilgan. Uyali tuzilmalarni shikastlanishidan saqlovchi sifatida antioksidantlardan (tokoferol, ubiquinon) foydalanish, qon proteazlarini inhibe qilish - antenzimali dorilar (gordoks - 300,000-500,000 U, kontrikal - 80,000-150,000 U, trasilol - 125,000-200,000 U) ). Maksimal dozada septik shokning humoral omillari - antigistaminlarni (suprastin, tavegil) ta'sirini kamaytiradigan vositalardan foydalanish kerak.

Septik shok uchun glyukokortikoidlarni qo'llash ushbu holatni davolashdagi munozarali masalalardan biridir. Ko'pgina tadqiqotchilar kortikosteroidlarning katta dozalarini buyurish kerak deb hisoblashadi, ammo faqat bir marta. Har bir holatda bemorning immunologik holatini, zarba bosqichini va holatning og'irligini hisobga olgan holda individual yondashuv talab etiladi. Kamroq nojo'ya ta'sirga ega bo'lgan steroidlarni yuqori faollik va ta'sir qilish davomiyligidan foydalanish asosli bo'lishi mumkin deb hisoblaymiz. Ushbu dorilar kortikosteroidlarni deksametazon va betametazonni o'z ichiga oladi.

Infuzion terapiya sharoitida suv-elektrolitlar muvozanatini saqlash vazifasi bilan bir qatorda energiya va plastmassa bilan ta'minlash masalalari ham hal qilinadi. Energiya bilan oziqlanish kuniga kamida 200-300 g glyukoza (insulin bilan) bo'lishi kerak. Parenteral ovqatlanishning umumiy kaloriya miqdori kuniga 40-50 kkal / kg tana vazniga teng. Ko'p komponentli parenteral ovqatlanishni bemor septik shokdan qutulgandan keyingina boshlash kerak.

K. Martin va boshq. (1992) septik shokda gemodinamikani tuzatish sxemasini ishlab chiqdi, bu qon aylanishi va kislorod tashish buzilishlarida samarali terapiyani ta'minlaydi va amalda ishlatilishi mumkin.

Gemodinamikani oqilona tuzatish.

Quyidagi asosiy terapevtik maqsadlar 24-48 soat ichida bajarilishi kerak.

Majburiy:

SI kamida 4,5 l / (min-m 2);
daraja DO 2 kamida 500 ml / (min-m 2);
o'rtacha qon bosimi 80 mm Hg dan kam emas;
OPSS 1100-1200 dyne-sDcm ^ m 2) ichida.

Iloji bo'lsa:

kislorod iste'moli darajasi kamida 150 ml / (min-m 2);
diurez kamida 0,7 ml / (kg).

Buning uchun:

1) BCCni normal qiymatlarga to'ldirish, kamida 60 mm Hg arterial qonda PaO2 bilan ta'minlash, to'yinganlik - kamida 90%, gemoglobin darajasi - 100-120 g / l;

2) agar SI darajasi 4,5 l / min (m-m 2) dan kam bo'lmasa, siz o'zingizni norepinefrin bilan 0,5-5 mkg / kg / min dozada cheklashingiz mumkin. Agar SI darajasi 4,5 l / (min-m 2) dan past bo'lsa, qo'shimcha ravishda dobutamin qo'shiladi;

3) agar SI darajasi 4,5 l / (min-m 2) dan kam bo'lsa, dobutamin bilan 0,5-5 mkg / (kg-min) dozada davolanishni boshlash kerak. Norepinefrin o'rtacha qon bosimi 80 mm Hg dan past bo'lganda qo'shiladi;

4) shubhali holatlarda norepinefrin bilan boshlash tavsiya etiladi va kerak bo'lganda terapiyani dobutamin bilan to'ldirish kerak;

5) CO darajasini nazorat qilish uchun epinefrin, izoproterenol yoki inodilatatorlarni dobutamin bilan birlashtirish mumkin; OPSSni to'g'irlash uchun, dopa-min yoki adrenalin norepinefrin bilan birlashtirilishi mumkin;

6) oliguriya holatida furosemid yoki dopaminning kichik dozalarini qo'llang (1-3 mkg / kg-min);

7) har 4-6 soatda kislorodni tashish parametrlarini nazorat qilish, shuningdek davolanishni terapiyaning yakuniy maqsadlariga muvofiq tuzatish kerak;

8) tomirlarni qo'llab-quvvatlashni bekor qilish davlatni barqarorlashtirish davrining 24-36 soatdan keyin boshlanishi mumkin. Ba'zi hollarda qon tomir dorilarni, ayniqsa norepinefrinni to'liq chiqarib tashlash uchun bir necha kun kerak bo'ladi. Birinchi kunlarda, bemor kundalik fiziologik ehtiyojdan tashqari, a-agonistlar bekor qilingandan keyin yuzaga keladigan qon tomirlarining kompensatsiyasi sifatida 1000-1500 ml suyuqlik olishi kerak.

Shunday qilib, septik shok - bu juda murakkab patofizyologik jarayon bo'lib, u tashxis qo'yish va davolashda stereotipga asoslangan yondashuvni emas, balki ongni davolashni ham talab qiladi. Patologik jarayonlarning murakkabligi va o'zaro bog'liqligi, septik shokdagi mediatorlarning ko'pi ushbu jiddiy kasallikning asoratiga munosib terapiyani tanlashda ko'plab muammolar tug'diradi.

J. Gomez va boshq. (1995), septik zarba tufayli o'lim. ratsional intensiv terapiyaga qaramay, u 40-80 ga teng %.

Immunoterapiya va diagnostikaning istiqbolli usullarining paydo bo'lishi septik shokning oqibatlarini yaxshilaydigan davolashning yangi usullarini ochadi. Endotoksin yadrosi va o'simta nekrozi omiliga monoklonal antikorlar yordamida rag'batlantiruvchi natijalar olindi.

Devid C. Deyl, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Ta'rif.Septik shok bakteremiya tufayli to'qima etishmovchiligi bilan tavsiflanadi, ko'pincha gram-manfiy ichak bakteriyalari tufayli yuzaga keladi. Ko'pgina bemorlarda gipotenziya, oliguriya, taxikardiya, taxipnea va isitma qayd etiladi. Qon aylanishining etishmovchiligi hujayralar va to'qimalarga diffuz zarar etkazilishi, shuningdek mikrovaskulatordagi qonning turg'unligidan kelib chiqadi.

Etiologiya va epidemiologiya.Septik zarba gramm-musbat mikroorganizmlar, asosan stafilokokklar, pnevmokokklar va streptokokklar tufayli yuzaga kelishi mumkin, ammo ko'pincha gram-manfiy patogenlar bilan infektsiya natijasida bakteremiya bilan rivojlanadi. Bularga Escherichia coli, Klebsiella, boshqa enterobakteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa va Serratia kiradi. Septik shokning muhim sababi, shuningdek meningokokklar yoki gramm-manfiy anaerob bakteroidlarni yuqtirgan bakteremiyani ham o'z ichiga oladi. Bakteremiyaning gram-manfiy patogenlari tufayli shok sindromi bakteriyalarning qon oqimiga kirishi natijasida yuzaga kelmasa, u mikrobial toksinlar ta'siri ostida rivojlanadi. Ushbu toksinlarning eng ko'p o'rganilgani bakterial devorning lipopolisakarid tabiatiga kiradigan endotoksin hisoblanadi.

Gram-manfiy bakteremiya va septik shok asosan statsionar bemorlarda, asosan yuqumli agentlar qon oqimiga kiradigan asosiy kasallik fonida rivojlanadi. Oldindan xavf tug'diruvchi omillar qatoriga diabet, jigar sirrozi, leykemiya, limfoma yoki rivojlangan karsinoma, antikanser kimyoterapevtik vositalar va immunosupressantlar, shuningdek turli xil jarrohlik muolajalari va siydik, o't yo'llari va oshqozon-ichak traktining infektsiyalari kiradi. Maxsus ka guruhiga yangi tug'ilgan chaqaloqlar, homilador ayollar va prostata patologiyasi natijasida siyish qobiliyati pasaygan qariyalar kiradi. Gram-manfiy mikroorganizmlar bilan bakteremiyada sepsisning tarqalishi ortib bormoqda va hozirgi kunda ba'zi yirik shahar shifoxonalarida bu kasalxonaga yotqizilgan 1000 bemorga 12 tadan to'g'ri keladi. Ushbu omillar bilan bir qatorda, antibiotiklar, glyukokortikoid dorilar, tomir ichiga yuborilgan kateterlar, namlagichlar va boshqa shifoxona jihozlaridan keng foydalanish, shuningdek surunkali kasalliklarga chalingan bemorlarning umr ko'rish davomiyligi oshishi ushbu jiddiy muammo ko'lamining oshishiga yordam beradi (84 va 85-boblar).

Patogenez, odamning patologik anatomiyasi va fiziologiyasi.Gram-manfiy sepsisni keltirib chiqaradigan bakteriyalarning aksariyati oshqozon-ichak traktining odatiy aloqasi bo'lib, ular qo'shni to'qimalarga tarqalishi mumkin, masalan, o'simtaning teshilishi tufayli peritonitda yoki perineumdan siydik pufagi yoki siydik pufagiga o'tishi mumkin. Gram-manfiy bakteremiya odatda genitouriya va safro yo'llari, oshqozon-ichak trakti yoki o'pkaning mahalliy birlamchi infektsiyasi fonida rivojlanadi, kam hollarda terining, suyaklarning va bo'g'imlarning infektsiyasi fonida. Kuyish va leykemiya bilan og'rigan bemorlarda ko'pincha kirish eshiklari sifatida teri yoki o'pka infektsiyalari mavjud. Ko'pgina holatlarda, ayniqsa og'irlashtiradigan kasalliklar, siroz va saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarda infektsiyaning asosiy yo'nalishini aniqlash mumkin emas. Agar bakteremiya bilan tananing uzoq qismlarining metastatik shikastlanishi bo'lsa, unda klassik xo'ppozlar hosil bo'ladi. Ammo, autopsi natijasida gram-manfiy sepsis birinchi navbatda infektsiya va maqsadli a'zolarning zararlanishiga, ya'ni shish, qon ketishi va o'pkada gialin membranalarining shakllanishiga, buyrakning nayzali yoki kortikal nekroziga, fokal miyokardiyal nekrozga, oshqozon-ichak traktining yuzaki yaralariga olib keladi. traktlar, ko'plab organlarning kapillyarlarida qon quyqalari.

Patofiziologiyaning asosiy mexanizmlari.Septik shok bakterial mahsulotlarning hujayra membranalariga va qon ivish va komplement tizimlarining tarkibiy qismlariga ta'siri natijasida rivojlanadi, bu koagulyatsiyaning kuchayishiga, hujayralar shikastlanishiga va qon oqimining pasayishiga, ayniqsa mikrosirkulyatsiyaga olib keladi. Bakteriyalar va endotoksinni yuborish bo'yicha eksperimental ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, bu reaktsiyalarning ko'pi bir vaqtning o'zida boshlanadi; Septik shokning patofiziologiyasi haqidagi zamonaviy fikrlarning aksariyati bakterial endotoksin va uning toksik tarkibiy qismi bo'lgan lipid A ta'sirini o'rganish natijalariga asoslanadi.

Endotoksin va boshqa bakterial mahsulotlar hujayra membranasining fosfolipazalarini faollashtiradi, bu esa araxidon kislotasining chiqarilishiga olib keladi va leykotrienlar, protaglandinlar va tromboksanlarning sintezi va chiqarilishini rag'batlantiradi. Fosfolipaza A2 bo'lgan hujayralarda (masalan, neytrofillar, monotsitlar, trombotsitlar) trombotsitlarni faollashtiruvchi omil (PAF) ham hosil bo'ladi. Ushbu yallig'lanish mediatorlari vazomotor ohangga, kichik tomirlarning o'tkazuvchanligiga va leykotsitlar va trombotsitlarning birikishiga katta ta'sir ko'rsatadi. Masalan, A 2 tromboksan va prostaglandin F 2 vazokonstriksiyani keltirib chiqaradi, C4 va D4 leykotrienlari kichik tomirlarning o'tkazuvchanligini oshiradi va leykotrien B4 va PAF neytrofillar to'planishi va faollashuviga yordam beradi. Ushbu moddalarning qarama-qarshi harakatlari va o'zaro ta'siri juda murakkab jarayon bo'lishiga qaramasdan, ularning zarba rivojlanishiga to'liq ta'siri juda katta (68-bob "Prostaglandinlar va evkosanoidlar").

Mikroorganizmlar klassik komplement yo'lini faollashtiradi, endotoksin esa alternativ yo'lni faollashtiradi; ikkala yo'l ham C3a va C5a hosil bo'lishiga olib keladi, ular leykotsitlar va trombotsitlarning to'planishiga va tomir tonusiga ta'sir qiladi. Komplementning faollashishi, leykotrienning shakllanishi va endotoksinning neytrofillarga to'g'ridan-to'g'ri ta'siri o'pkada bu yallig'lanish hujayralarining to'planishiga, ular tarkibidagi fermentlarning ajralib chiqishiga va o'pka endoteliyiga zarar etkazadigan va o'tkir nafas olish etishmovchiligi sindromini keltirib chiqaradigan toksik kislota radikallarini ishlab chiqarishga olib keladi. Pıhtılaşma tizimining faollashishi trombin hosil bo'lishiga va ko'plab to'qimalarning mikrovaskulaturasida qon pıhtılarının shakllanishiga olib keladi.

Gram-salbiy bakteriyalar yoki endotoksin buyrak usti bezlaridan katekolaminlar va glyukokortikoidlarni, mast hujayralaridan gistamin va trombotsitlardan serotonin chiqarilishini rag'batlantiradi. Markaziy asab tizimida opioidlarning sekretsiyasi, kininojendan bradikinin hosil bo'lishi va vazoaktiv araxidonat ishlab chiqarish bir vaqtning o'zida ko'plab hujayralarda sodir bo'ladi. Taxikardiya, gipotenziya va rivojlanayotgan qon aylanishining buzilishi moddalarga qo'shilib ta'sir qilish natijasidir. Ularning inhibitorlari va antagonistlari septik shokni qaytarish uchun klinik jihatdan qo'llaniladi. Endotoksinni eksperimental hayvonlarga yuborishdan oldin glyukokortikosteroidlarni yuborish, himoya ta'sirini beradi, deb taxmin qilinadi, bu arakidon kislotasini hujayra membranalaridan chiqarilishini blokirovka qilish bilan bog'liq. Agar birinchi navbatda endotoksin yuborilsa, glyukokortikoid in'ektsiyasidan keyin samarasi kamroq seziladi. Opioidlarning sekretsiyasi, ya'ni b-endorfinlar va enkefalinlar shok rivojlanishida hal qiluvchi rol o'ynashi mumkin. Bir nechta tajribalar shuni ko'rsatdiki, opiat antagonisti bo'lgan nalokson yurak-qon tomir funktsiyasini sezilarli darajada yaxshilaydi.

Septik shok endotoksin va bakterial kelib chiqadigan boshqa mahsulotlarga bevosita ta'sir qilish, endogen vositachilarga bilvosita ta'sir qilish va to'qima anoksiya natijasida hujayralar shikastlanishi va o'lim bilan birga keladi. Qon tomir endoteliyasi, ayniqsa, bu ta'sirlarga moyil; eksperimental ma'lumotlar ushbu hujayralarning tarqoq zararlanishini, vakuolizatsiya va desquamatsiyasini ko'rsatadi. Anoksiya va gormonlarning chiqarilishi (masalan, katekolaminlar, glyukagon, insulin, glyukokortikoidlar) to'qima metabolizmi sharoitida aerobdan anaerobik o'zgarishlar va yog 'almashinuviga, oqsil katabolizmi, gipoglikemiya, laktik atsidozga keskin o'tishiga olib keladi. Septik shokning ko'plab klinik oqibatlari ushbu metabolik o'zgarishlarga bog'liq.

Gemodinamik kasalliklar.Shok rivojlanishining dastlabki bosqichida kapillyar to'shakda qon to'planib, plazma oqsillari osterstial suyuqlikka botadi. Bu, o'z navbatida, qon aylanishining samarali hajmining keskin pasayishiga, yurak chiqishi kamayishiga, shuningdek tizimli arterial gipotenziyaga olib keladi. Kelajakda simpatik asab tizimining faolligi oshadi, tomirlar torayib, qon tomirlari, ichki organlar va teriga tanlab kamayadi. Agar hayotiy organlarning etarli darajada perfuziyasi davom etsa, metabolik atsidoz va parenximal organlarga jiddiy shikast etkaziladi, zarba qaytarilmas holga keladi. Odamlarda buyrak va o'pka endotoksinga ayniqsa sezgir; bir vaqtning o'zida oliguriya va taxipnea, birinchi navbatda o'pka shishi rivojlanadi. Umuman olganda, shokning dastlabki bosqichlarida yurak va miya kamroq shikastlanadi, shuning uchun yurak etishmovchiligi va koma kechikadi va ko'pincha shok sindromining oxirgi namoyonidir. Ta'sirchan organlarning kapillyar to'shagiga jonli gramm-manfiy bakteriyalar kiritilgandan so'ng qonning sezilarli darajada arterio-venoz manevrasi mavjudligi haqida tajriba dalillari mavjud. Bu to'qima anoksiyasini kuchaytiradi. Ba'zi hollarda shikastlangan hujayralar mavjud bo'lgan kislorodni ishlata olmaydigan ko'rinadi. To'qimalarning etishmovchiligining umumiy natijasi - bu arteriovenoz (AV) farqining keskin kamayishi va sut kislotasi.

Septik shokning dastlabki bosqichlarida tomirlar odatda birinchi navbatda kengayadi va yurak chiqishi kuchayadi, tizimli tomir qarshiligi pasayadi va markaziy venoz bosim pasayadi, qon tomir hajmi oshadi. Bundan farqli o'laroq, keyingi bosqichlarda ularning tizimli qarshiligining ortishi, yurak chiqishi pasayishi, markaziy venoz bosimning pasayishi va qon tomir hajmining pasayishi bilan vazokonstriktsiya ustunlik qiladi. Septik shok bilan og'rigan bemorlarning katta guruhlarini tekshirishda klinik va laboratoriya kasalliklarining ayrim turlari aniqlandi: 1) yurakning o'zgarishi, qon hajmi, qon aylanish tezligi, markaziy venoz bosimning o'zgarishi yoki ortishi, pH ko'rsatkichlarining o'zgarishi yoki ortishi, periferik qon tomir qarshilik pasayishi; teri issiq va quruq; gipotenziya, oliguriya va sutli atsidemiyaga qaramay, prognoz umuman ijobiydir; bu holatda zarba arteriovenoz anastomozlar orqali qonni chiqarib yuborish bilan bog'liq deb ishoniladi, bu hayotiy organlarning buzilgan perfuziyasiga olib keladi; 2) past qon hajmi va markaziy venoz bosim, yuqori gematokrit, periferik qon tomir qarshilik, qonning past chiqishi, gipotenziya, qon laktatining o'rtacha darajada ko'tarilishi va pHning o'zgarmasligi yoki biroz oshishi bilan oliguriya; bakteremiya rivojlanishidan oldin bu bemorlarda gipovolemiya kuzatilgan bo'lishi mumkin va qon tomir hajmi tiklangan, tegishli antibiotiklar bilan davolash, septik o'choqlarni yo'q qilish yoki drenajlash va vazoaktiv dorivor moddalarni tayinlash sharti bilan ularning prognozi juda qulaydir; 3) qon hajmining o'zgarmasligi, yuqori markaziy venoz bosim, o'zgarmagan yoki yuqori yurak chiqishi, ma'lum metabolik atsidoz, oliguriya fonida periferik qon tomir qarshiligining pasayishi va qonda laktatning yuqori darajasi, bu to'qima etarli bo'lmagan yoki kislorod yetishmasligidan dalolat beradi; ushbu bemorlarning qo'llari va oyoqlari iliq va quruq bo'lishiga qaramay, bu holatlar bo'yicha prognoz yomon; 4) past qon hajmi, markaziy venoz bosim va yurak chiqishi, aniq dekompensatsiyalangan metabolik atsidoz va sut kislotasi; bu bemorlarning qo'llari va oyoqlari teginish uchun sovuq va siyanotikdir. Bunday holatlarda prognoz juda noqulay.

Ushbu ma'lumotlar septik shokning turli bosqichlarini ko'rsatadi: giperventilyatsiya, nafas olish alkalozi, vazodilatatsiya, ko'paygan yoki o'zgarmagan yurak chiqishi, aniqlangan sutli atsidemiya va metabolik atsidoz bilan perfuziyaning pasayishi, yurakning past chiqishi, shuningdek kechiktiriladigan AV-ning kislorod farqi. zarba bosqichi. Bundan tashqari, ba'zi bemorlarda zarba va gemodinamik buzilishlar natijasi o'rtasidagi o'zaro bog'liqlik past.

Asoratlar.Koagulyatsiya jarayonlarining buzilishi. Septik shok bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida iste'molning ko'payishi tufayli bir qator ivish omillari etishmaydi. Ushbu sindromga tarqalgan tomir ichiga qon ivish (DIC) deyiladi. Uning patogenezi XII faktor (Xageman faktor) yordamida ichki koagulyatsiya tizimining faollashuvidan iborat bo'lib, undan keyin Shvartsmanning umumlashtirilgan reaktsiyasi natijasida hosil bo'lgan kapillyar trombi ustiga fibrinli trombotsitlarning birikishi kiradi. Fibrin bilan qoplangan trombotsit massalarining shakllanishi DIC uchun xarakterlidir, II, V va VIII omillar darajasining pasayishi, fibrinogen va trombotsitlar miqdorining pasayishi bilan tavsiflanadi. Darz ketgan mahsulotlarning paydo bo'lishi bilan mo''tadil fibrinoliz rivojlanishi mumkin. Ushbu qon ivishining buzilishi septik shok bilan og'rigan bemorlarning aksariyatida o'zgaradi, ammo qon ketish ba'zan trombotsitopeniya yoki pıhtılaşma omillarining etishmovchiligi tufayli paydo bo'lishiga qaramasdan, klinik jihatdan qon ketishi umuman yo'q. Progressiv DIC ning jiddiy oqibatlari kapillyar qon pıhtılarının, ayniqsa o'pkada shakllanishidir. Agar qon ketish belgilari bo'lmasa, koagulopatiya maxsus davolanishni talab qilmaydi, zarba davolash natijasida o'z-o'zidan o'tib ketadi.

Nafas olish etishmovchiligi. Nafas olish etishmovchiligi, ayniqsa gemodinamik buzilishlarni tuzatgandan so'ng, zarba bo'lgan bemorlarda o'limning eng muhim sabablaridan biridir. O'tkir nafas etishmovchiligining (ARF) rivojlanishidagi muhim omillar o'pka shishi, qon ketishi, atelektaz, gialin membranalari va kapillyar trombi shakllanishidir. Qattiq o'pka shishi kapillyar o'tkazuvchanlikning sezilarli darajada oshishi natijasida paydo bo'lishi mumkin. Yurak etishmovchiligi bo'lmasa rivojlanishi mumkin. Nafas olish etishmovchiligi boshqa kasalliklar yo'qolgandan keyin ham yuzaga kelishi va yomonlashishi mumkin. O'pka nafas olish funktsiyasining asta-sekin pasayishi bilan o'pkada sirt faol moddalar miqdori kamayadi.

Buyrak etishmovchiligi Oliguriya shokning dastlabki bosqichida rivojlanadi va, ehtimol, tomir ichidagi qon hajmining pasayishi va buyrak etishmovchiligining buzilishi bilan bog'liq. Agar ikkilamchi etarli bo'lmasa, o'tkir nekroz rivojlanadi. Ba'zida kortikal qavatning nekrozi, Shvartsmanning umumlashtirilgan hodisasi bilan bir xil bo'ladi.

Yurak etishmovchiligi. Septik shok bilan og'rigan ko'plab bemorlarda miyokard etishmovchiligi rivojlanadi, hatto ular zarbadan oldin yurak kasalligi bo'lmagan bo'lsa ham. Eksperimental ma'lumotlarga asoslanib, yurak etishmovchiligi to'qima ishemiyasi zonasida lizosomal fermentlarning faoliyati natijasida hosil bo'lgan modda ta'siri ostida rivojlanadi deb ishoniladi. Ushbu modda miyokardiy depressiya omili (FDM) deb ataladi. Funktsional jihatdan, patologiya chap qorincha etishmovchiligi sifatida namoyon bo'ladi, buni diastol oxirida chap qorincha ichidagi bosimning oshishi ham tasdiqlaydi.

Boshqa organlarning funktsiyalari. Oshqozon-ichak traktining shilliq qavatining yuzaki yarasi ko'pincha aniqlanadi, bu qon ketish bilan namoyon bo'ladi, shuningdek jigarning hipoprotrombinemiya, gipoalbuminemiya va o'rtacha sariqlik ko'rinishidagi disfunktsiyalari.

Klinik ko'rinish va laboratoriya ma'lumotlari.Gram-manfiy infektsiyali bakteremiya odatda o'tkir titroq, isitma, ko'ngil aynishi, qusish, diareya va prostruktsiya bilan boshlanadi. Shok paydo bo'lishi bilan taxikardiya, taxipnea, gipotenziya ularga qo'shiladi, bemorning qo'llari va oyoqlari teginish va oqarganda sovuq bo'ladi, ko'pincha siyanotik, bemor inhibe qilinadi, oliguriya paydo bo'ladi. Gram-manfiy patogenlar tomonidan yuzaga kelgan zarba, aniq klinik ko'rinish bilan tashxis qo'yish oson, ammo ba'zida klinik belgilar yo'qolishi mumkin, ayniqsa keksa yoshdagi, holdan toygan bemorlarda yoki bolalarda. Noma'lum kelib chiqishi gipotenziyasi, tartibsizlikning kuchayishi, disorientatsiya yoki giperventilatsiya septik shokni tashxislash uchun yagona muhim omil bo'lishi mumkin. Ba'zi bemorlarda gipotermiya bor va isitma yo'qligi ko'pincha kasallikni tan olishni qiyinlashtiradi. Vaqti-vaqti bilan sariqlik safro yo'llarining infektsiyasini, tomir ichidagi gemolizni yoki toksik gepatitni ko'rsatadi. Shokning rivojlanishi bilan oliguriya davom etadi, yurak va nafas olish etishmovchiligi va koma belgilari o'sishni boshlaydi. Odatda o'lim o'pka shishi, nafas olish etishmovchiligi, ikkilamchi umumiy anoksemiya, tarqalgan arteriya qon tomir koagulyatsiyasi, miya yarim anoksiya yoki bu omillarning kombinatsiyasi natijasida yuzaga keladi. ...

Laboratoriya natijalari keskin o'zgarib turadi va ko'p holatlarda shok sindromining sababiga, shuningdek, zarba bosqichiga bog'liq. Gematokrit tez-tez ko'payib boradi va aylanib yuradigan qon hajmi tiklanganda odatdagidan kamroq bo'ladi. Leykotsitoz odatda qayd etiladi (leykotsitlar soni 15-30 10 9 / l), oq qon sonining chap tomonga siljishi bilan. Ammo leykotsitlar soni normal chegarada bo'lishi mumkin va ba'zi bemorlarda leykopeniya mavjud. Trombotsitlar soni odatda kamayadi, protrombin vaqti va tromboplastinning qisman vaqti o'zgarishi mumkin, bu qon ivish omillarining iste'mol qilinishini aks ettiradi.

Siydikda aniq o'zgarishlar yo'q. Avvaliga uning o'ziga xos tortish kuchi yuqori; agar oliguriya davom etsa, izostenuriya rivojlanadi. Qonda siydikchil azot (BUN) va kreatinin miqdori oshadi va kreatinin klirensi kamayadi.

Bir vaqtning o'zida siydik va plazmaning osmotik bosimini aniqlash buyrak etishmovchiligini xavf ostiga qo'yish uchun ishlatilishi mumkin. Agar siydikning osmotik bosimi 400 mOsmoldan oshsa va siydik va plazmaning osmotik bosimi nisbati 1,5 dan oshsa, buyrak faoliyati saqlanib qoladi va oliguriya, aylanib yuruvchi qon hajmining pasayishi bilan bog'liqdir. Boshqa tomondan, osmotik bosim 400 mOsmoldan kam va siydikdan plazma bosimining nisbati 1,5 dan past bo'lgan buyrak etishmovchiligini ko'rsatadi. Shu bilan birga, prerenal azotemiyani siydikdagi natriy darajasi 20 mol / l dan kam, siydikda va zardobdagi kreatinin nisbati 40 dan ortiq yoki qon zardobidagi karbamid azotining nisbati va 20 dan ortiq zardobdagi kreatinin miqdori kabi ko'rsatkichlar bilan baholasa bo'ladi. ammo, giponatremi va gipoxloremiya tendentsiyasi mavjud. Zardobdagi kaliy darajasi yuqori, past yoki normal bo'lishi mumkin. Bikarbonatning kontsentratsiyasi odatda past bo'ladi va qonda laktat darajasi ko'tariladi. Kuvviyadagi pH darajasi va undagi laktat darajasi to'qimalarning etishmovchiligining eng ishonchli belgilaridan biridir.

Endotoksin shokining boshlanishida nafas olish alkalozi aniqlanadi, bu past pco2 va yuqori arterial qon pH bilan namoyon bo'ladi, ehtimol progressiv anoksemiya va sutli atsidemiyani kompensatsiyalashga qaratilgan o'pkaning giperventiliyasi fonida karbonat angidrid ajralib chiqishi natijasida. Shokning rivojlanishi bilan metabolik atsidoz rivojlanadi. Anoksemiya ko'pincha keskin ifodalanadi, p o2 70 mm Hg dan past. San'at. EKG odatda segmentning pasayishini ko'rsatadi ST, salbiy to'lqin T va turli xil aritmiyalar, ular tufayli miokard infarkti noto'g'ri tashxis qo'yilishi mumkin.

Davolashdan oldin patogenlar septik shok bilan og'rigan bemorlarda qon kulturalarida uchraydi, ammo bakteremiya beqaror bo'lishi mumkin. va ba'zi hollarda qon tarkibidagi natijalar salbiy bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, bakteriologik tadqiqotlar natijalari buzilishi mumkin, chunki ko'plab bemorlar tekshiruv vaqtida antimikrobiyal dorilarni qabul qilishadi. Salbiy natijalar septik shok tashxisini istisno qilmaydi. INFEKTSION boshlang'ich joyidan olingan natijalar tashxis qo'yishga yordam beradi, ammo ularni oldingi kimyoterapiya yordamida buzib ko'rsatish mumkin. Endotoksinning ot piyozi qobig'ining qonini quyish qobiliyati Limulus ot qisqichbaqasi endotoksinemiya testining asosi hisoblanadi, ammo u keng qo'llanilmaydi va shuning uchun klinik qo'llanilishi cheklangan.

Tashxis.Bemorda sovuqqonlik, isitma va infektsiyaning aniq yo'nalishini aniqlash bilan septik shokni aniqlash qiyin emas. Biroq, ushbu belgilarning hech biri bo'lmasligi mumkin. Keksa yoshda va ayniqsa holdan toygan bemorlarda infektsiya febril holatga olib kelmasligi mumkin. O'pkada rentgenologik o'zgarishlar bo'lmagan, ammo ongni chalkashtirib yuborgan va giperventilatsiya fonida ajralib chiqqan bemorda uning sababi aniq emas, septik shok haqida o'ylash kerak. Ko'pincha bu pulmoner emboliya, miyokard infarkti, yurak tamponadasi, aorta diseksiyonu va ovozsiz qon ketish kabi kasalliklar bilan chalkashadi.

Oqim.Septik shokni oqilona davolash bemorni diqqat bilan kuzatishga asoslangan. Klinik ma'lumotlarni doimiy ravishda qayd etish juda foydali. Bemor yotog'ida yotganda, to'rtta asosiy ko'rsatkichni kuzatish juda muhimdir:

1. O'pka qon oqimining holati (chap qorincha funktsiyasi) Swan-Gants kateteri yordamida nazorat qilinadi. O'pka tomirlarida bosim 15-18 sm suvdan yuqori. San'at. turg'unlikni ko'rsatadi. Agar Swann-Gants kateteri mavjud bo'lmasa, markaziy venoz bosimni (CVP) o'lchash kerak. Kateterni katta tomir ichiga yoki o'ng atriumga kiritish o'ng qorinchaning holati va aylanib yuradigan qon hajmi o'rtasidagi aniq ma'lumotni beradi, bu AOK qilingan suyuqlik hajmini tartibga solish imkonini beradi. Markaziy venoz bosim 12-14 mm suvdan yuqori. San'at. Suyuqlikni doimiy ravishda yuborish xavfini va to'satdan o'pka shishi rivojlanish xavfini ko'rsatadi. Kateter orqali qon oqishini va kateterning o'ng qorinchada emasligini ta'minlash juda muhimdir. Septik shok bilan og'rigan har bir bemorga Swann-Gants kateterini qo'yish yoki CVPni o'lchash kerak.

2. Puls bosimi yurakning urish hajmini aniqlashga imkon beradi.

3. Teri tomirlarining torayishi buyrak, miya yoki ichakdagi qon oqimidagi buzilishlarni to'liq aks ettirmasa ham, periferik tomirlarning qarshiligini ko'rsatadi.

4. Ajratilgan siydik hajmini soatlik o'lchash ichki organlardagi qon oqimi va ularning perfuziya darajasini nazorat qilishga imkon beradi. Buning uchun odatda doimiy yashaydigan siydik kateterini qo'yish kerak.

Sanab o'tilgan ko'rsatkichlar septik shok bilan og'rigan bemorlarning holatini to'liq aks ettiradi va oqilona davolanishga imkon beradi. Qon bosimini bilvosita o'lchash natijalari gemodinamikaning holatini aniq aniqlashga imkon bermaydi, chunki bu holda gipotenziya bilan og'rigan bemorlarda hayotiy organlarning perfuziyasi etarli bo'lishi mumkin; va aksincha, qon bosimi normal chegaralarda bo'lgan ba'zi bemorlarda qonning turg'unligi va ichki organlarning tomirlarida qonning etishmasligi rivojlanishi mumkin. To'g'ridan-to'g'ri qon bosimini o'lchash foydali bo'lishi mumkin, ammo amalda bu zarur emas. Iloji bo'lsa, ushbu bemorlarni arterial qonning pH, qon gazini, laktat miqdorini, shuningdek buyrak faoliyati va qon elektrolitlari darajasini o'lchaydigan asbob-uskunalar bilan jihozlangan shifoxonalarda intensiv terapiya bo'limlarida davolanish kerak.

Davolash.Nafas olish funktsiyasini ta'minlash. Septik shok bilan og'rigan ko'plab bemorlarda arterial qon shoxi sezilarli darajada kamayadi. Shu nuqtai nazardan, ular uchun boshidanoq nafas olish va burun kateteri, niqob yoki traxeostomiya orqali kislorod bilan ta'minlash juda muhimdir. Asidoz va gipoksiya rivojlanishining oldini olish uchun shokning dastlabki bosqichlarida shamollatish ta'minlanadi.

Aylanib yuruvchi qon hajmini tiklash. O'pka tomirlarida CVP yoki bosim ko'rsatkichlariga e'tibor qaratib, qon (anemiya bilan), plazma yoki boshqa kolloid eritmalar yuborish orqali qon aylanishini tiklash kerak. Buning uchun odam zardobidagi albuminlarni, shuningdek, tegishli elektrolit eritmalarini, avvalo, izotonik natriy xlorid eritmasidagi dekstrozni va bikarbonatni (afzalroq, atsidozli bemorni davolashda laktat bilan solishtirganda ustunlikka ega) foydalanish afzalroqdir. Ko'pgina hollarda qon pH ni 7,2-7,3 ga etkazish uchun bikarbonat yuboriladi, ammo undan yuqori emas. Davolash uchun zarur bo'lgan suyuqlik miqdori normal qon hajmidan sezilarli darajada oshib, bir necha soat ichida 8-12 litrgacha etadi. Yurak indekslari normal oraliqda bo'lsa ham, ko'p miqdordagi suyuqlik talab qilinishi mumkin. Gipotenziya bilan, oliguriya suyuqliklarni intensiv qabul qilishni davom ettirish uchun kontrendikatsiya emas. O'pka shishi oldini olish uchun CVP taxminan 10-12 sm suvga tushganda. San'at va pulmoner arteriyadagi bosim 16-18 sm suvni tashkil qiladi. San'at, diurezni kuchaytirish uchun siz furosemidni kiritishingiz kerak.

Antibiotiklarni davolash.Davolanishdan oldin qon kulturalari va tegishli suyuqliklar va ekssudatlar yetishtirilgan bo'lishi kerak. Dori-darmonlarni vena ichiga yuborish kerak, bakteritsidli antibiotiklardan foydalanish afzalroqdir. Qonning moyilligi va sezuvchanlik tekshiruvi o'tkazilgandan so'ng, maxsus infektsiyalar uchun tavsiya etilgan tegishli antibiotiklardan birini tayinlash kerak. 88. Patogen haqida ma'lumotlar bo'lmaganda, boshlang'ich terapiyaning asosi eng keng ta'sir doirasiga ega va ehtimol patogen bilan infektsiyalangan taqdirda samarali bo'lgan dori tanlash printsipi bo'lishi kerak. Antimikrobiyal agentlarni dastlabki tanlashda klinik ma'lumotlarning tahlili katta yordam berishi mumkin. Masalan, agar yosh ayolda dizuriya, titroq, qorinning lateral og'rig'i va septik shok bo'lsa, unda uning bakteremiyasi, ehtimol E. coli tufayli kelib chiqadi. Kuyish bilan og'rigan bemorda gram-manfiy sepsis sababi Pseudomonas aeruginosa bo'lishi mumkin. Gripp epidemiyasi paytida Stafilokok aureusiga ta'sir ko'rsatadigan dorilarni tanlash kerak, chunki bu ko'pincha bakterial superinfektsiyalar va pnevmoniyaga olib keladi.

Agar septik shokning etiologiyasi aniqlanmasa, gentamitsin (yoki tobramitsin) va sefalosporin yoki penitsillinaza chidamli penitsillin preparatlari bilan bir vaqtda davolash buyuriladi; ko'plab shifokorlar ushbu dorilarga karbenitsillin qo'shadilar. VIII juft kranial nervlarning vestibulyar qismiga toksik ta'sir ko'rsatishi sababli, gigantamitsin, tombramitsin va boshqa aminoglikozidlar ehtiyotkorlik bilan oliguriya bilan og'rigan bemorlarga buyurilishi kerak. Agar bakteroid infektsiyasi shubha qilingan bo'lsa, ushbu dorilarga xloramfenikol (xloramfenikol), 7-xlorlincomitsin (klindamitsin) yoki karbenitsillin qo'shilishi mumkin. Ekinlarning natijalarini olgandan so'ng, ishlov berishda zarur o'zgartirishlar kiritiladi.

Jarrohlik aralashuvi.Septik shok bilan og'rigan ko'plab bemorlarda xo'ppoz, yurak xuruji yoki ichak nekrozi, o't pufagi yallig'lanishi, bachadon infektsiyasi, pionefroz yoki boshqa fokusli yallig'lanish jarayonlari mavjud bo'lib, ular jarrohlik yo'li bilan drenajlashni yoki olib tashlashni talab qiladi. Qoida tariqasida, bemorning ahvoli o'ta jiddiy bo'lgan taqdirda ham, shok holatida bemorni muvaffaqiyatli davolash uchun jarrohlik aralashuv zarur. Uning holatini barqarorlashtirish uchun operatsiyani kechiktirish kerak emas, chunki septik fokus olib tashlanmaguncha yoki drenajlanmaguncha bu holatlar yomonlashaveradi.

Vazoaktiv dorilar.Odatda, septik shok alfa-adrenergik retseptorlarning maksimal stimulyatsiyasi bilan birga keladi, shuning uchun ularni rag'batlantiruvchi vositalar (norepinefrin, levarterinol va metaraminol) bilan ishlaydigan bosim agentlari odatda ko'rsatilmaydi. Septik shokda dorilarning ikki guruhi samarali bo'ldi: beta-retseptorlarni stimulyatorlari (ayniqsa izoproterenol va dopamin) va alfa-retseptorlari blokerlari (fenoksibenzamin va fentolamin).

Dopamin gidroxloridi zarbali bemorlarni davolashda keng qo'llaniladi. Boshqa vazoaktiv vositalardan farqli o'laroq, u buyrakdagi qon oqimini va glomerulyar filtratsiyani, natriy va siydik chiqarishni ko'paytiradi. Ta'siri preparatning past dozalari (1 minutiga 1-2 mkg / kg) kiritilganda kuzatiladi. 2-10 mkg / (kg min) dozada u yurak mushaklarining beta-retseptorlarini rag'batlantiradi, keyinchalik yurak chiqishi ortadi, ammo yurak urishi yoki qon bosimi ko'tarilmasdan, 10-20 mkg / (kg min) dozada alfa-retseptorlarni biroz rag'batlantiradi. , undan keyin qon bosimi ko'tariladi. 20 mkg / (kg min) dan ortiq dozada alfa retseptorlarini stimulyatsiya qilish ustunlik qiladi, vazokonstriktor ta'siri buyraklar va boshqa ichki organlarning tomirlariga dopaminergik ta'sirni neytrallashtirishi mumkin. Davolash 2-5 mkg / (kg min) dozadan boshlanib, siydik chiqishi kuchayguncha va qon bosimi normallashguncha qo'shimcha ravishda oshiriladi. Ko'pgina bemorlarda doz 20 mkg / (kg min) yoki undan kam bo'lsa samaralidir. Salbiy reaktsiyalar ektopik ritmning buzilishi, ko'ngil aynishi va qayt qilish, ba'zida taxikardiya. Odatda preparatning dozasi kamayganda ular yo'qoladi.

Izoproterenol to'g'ridan-to'g'ri vazodilatator ta'sirida mikrovaskulatordagi arterial va venoz tomirlarning spazmiga qarshi turadi. Shu bilan birga, u yurakka to'g'ridan-to'g'ri inotrop ta'sir ko'rsatadi. Yurak chiqishi miyokardni stimulyatsiya qilish va periferik qon tomir qarshiligining pasayishi natijasida yurakka yukni kamaytirish orqali ko'payadi. O'rtacha kattalar uchun izoproterenolning dozasi 2-8 mkg / min ni tashkil qiladi. Uning kiritilishi bilan qorincha aritmi paydo bo'lishi mumkin va suyuqlikning kiritilishi vazospazmning pasayish darajasiga to'g'ri kelmasa, zarba belgilari kuchayishi mumkin.

Adrenolitik vosita bo'lgan fenoksibenzamin tomirlarning qarshiligini pasaytirish va qon oqimi samaradorligini oshirish orqali markaziy venoz bosimga ta'sir qiladi. Shunday qilib, qonni qayta taqsimlashga olib keladi. Uning o'pkadan chiqishi kuchayadi, o'pka shishi kamayadi va gaz almashinuvi kuchayadi, chap qorincha ichidagi CVP va qoldiq diastolik bosim pasayadi, yurak chiqishi kuchayadi, periferik venoz tomirlarning torayishi kamayadi. Preparatni vena ichiga 0,2-2 mg / kg dozada yuborish tavsiya etiladi. Kichik dozalarni oqim bilan, katta dozalarni esa 40-60 daqiqada yuborish mumkin. Shu bilan birga, venoz tomirlarning o'tkazuvchanligini oshirishni qoplash uchun suyuqliklarni yuborish kerak, aks holda zarba hodisalari kuchayadi. Fenoksibenzamin (FDA ushbu nashr uchun chiqarilgan vaqtda bu foydalanish uchun aniqlanmagan) amaliy foydalanish uchun mavjud emas va fentolamin bilan tajriba keng tarqalgan klinik foydalanish uchun tavsiya etilishi etarli emas.

Diuretiklar va yurak glikozidlari bilan davolash.Buyrak naychasining oldini olish uchun siydik oqishini ta'minlash juda muhimdir. Aylanib yuruvchi qon hajmi tiklanganda, siydik bilan soatiga 30-40 ml dan oshib ketishi uchun diuretik vositani, yaxshisi, furosemidni buyurish kerak. O'pka tomirlarida CVP yoki bosimning oshishiga qaramay, gipotenziya saqlanib qolsa, digoksin yordam berishi mumkin, ammo septik zarbada kislota-baz muvozanati, giperkalemiya va buyrak funktsiyasining buzilishi tufayli bu ehtiyotkorlik bilan buyuriladi.

Glyukokortikoidlar.Ko'p sonli eksperimental ma'lumotlar endotoksinemiya va septik shokning namoyon bo'lishi uchun kortikosteroid dorilarni qo'llab-quvvatlaydi. Steroidlar, aftidan, hujayra membranalarini endotoksinlar ta'siridan himoya qiladi, araxidon kislotasining uning vazoaktiv hosilalariga aylanishiga to'sqinlik qiladi, trombotsitlar yig'ilishini kamaytiradi va leykotsitlardan fermentlarni hujayradan tashqariga chiqaradi. Bir nechta tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, steroidlar periferik tomirlarning qarshiligini to'g'ridan-to'g'ri kamaytirishi mumkin. Endotoksik shok bilan og'rigan bemorlarda klinik ko'rinishning murakkabligi sababli steroid dorilarning shartsiz samaradorligini isbotlash juda qiyin. Ba'zi nazorat qilinadigan tadqiqotlar, agar preparat zarba birinchi belgisida buyurilgan bo'lsa, metilprednizolon (30 mg / kg) yoki deksametazon (3 mg / kg) samaradorligini ko'rsatdi. Bemorning o'ta og'ir ahvolida, preparat 4 soatdan keyin xuddi shu dozada qayta kiritildi.Ushbu tadqiqotlar natijalari va ko'plab markazlar mutaxassislarining tajribasi katta miqdordagi steroidning katta dozalarini nisbatan qisqa vaqtga (24-48 soat) buyurish. Septik shokning keyingi bosqichlarida, ehtimol, steroidlar samarasiz. Ular bilan uzoq muddatli davolanish giperglikemiya, oshqozon-ichak traktidan qon ketishi va boshqalar kabi jiddiy muammolar bilan bog'liq bo'lib, ularni ishlatishdan qochish kerak.

Boshqa muolajalar.Qon ivishida qon ivishining buzilishining sababiga qarab butun qon, yangi muzlatilgan plazma, krioprekbat yoki trombotsit massasi quyilishi kerak. Eksperimental tadqiqotlar bosqichida nalokson, prostaglandin sintezining inhibitorlari, shuningdek, prostatsiklinlar mavjud. Tarqalgan tomir ichi ivish uchun geparinni qo'llash munozarali va soxta bo'lib qolmoqda. Giperbarik oksijenatsiyadan foydalangan holda gram-manfiy patogenlar tufayli bakteremiya bilan og'rigan bemorlarni davolash aniq natijalarni bermadi.

Kasallikning prognozi va oldini olish.Yuqorida sanab o'tilgan davolash usullaridan foydalanish ko'pgina bemorlarning vaqtincha omon qolishlarini ta'minlaydi. Uning samaradorligi quyidagilar bilan tasdiqlanadi: .1) miya funktsiyalarini tuzatish va umumiy holatni yaxshilash; 2) periferik siyanozning og'irligining pasayishi; 3) qo'llar va oyoqlarning terisini isitish; 4) siydik hajmi 40-50 ml / soat; 5) yurak urish bosimining oshishi; 6) o'pka arteriyasida KVP va bosimni normallashtirish; 7) qon bosimining ko'tarilishi.

Biroq, yakuniy natija boshqa bir qator omillarga bog'liq. Birinchidan, jarrohlik yoki antibiotiklar bilan infektsiya manbasini yo'q qilish qobiliyatidan. Siydik yo'llari infektsiyasi, septik abort, qorin bo'shlig'i xo'ppozlari, oshqozon-ichak yoki safro oqmalari va teri osti yoki anorektal xo'ppozlar prognozi terida yoki o'pkada birlamchi o'choqlarni lokalizatsiya qilishdan ko'ra qulayroqdir. Ammo juda muhim operatsiyalar bilan qorin bo'shlig'i a'zolarida. guvohlik, u har doim juda jiddiy. Ikkinchidan, natija patogen bilan oldingi aloqaga bog'liq. Siydik yo'llarining surunkali infektsiyasi bo'lgan bemorlarda bakteremiya kamdan-kam hollarda gram-manfiy patogenlarning zarbasi bilan murakkablashadi, ehtimol bakterial endotoksin bardoshliligini rivojlantirishi tufayli. Uchinchidan, kasallikning asosiy sababi. Agar lenfoma yoki leykemiya bilan og'rigan bemorda gematologik kasallikning o'tkir alevlenishi paytida septik shok paydo bo'lsa, ular kamdan-kam hollarda omon qolishadi; aksincha, gematologik remissiyaga erishilgach, zarba bilan muvaffaqiyatli davolanish ehtimoli ko'proq. Oldingi yurak kasalliklari va diabet bilan og'rigan bemorlarda septik shokning prognozi juda past. To'rtinchidan, metabolik holat muhimdir. Yurak faoliyati holatidan qat'i nazar, metabolik atsidoz va laktik atsidemiyaning og'ir shakllari qoniqarsiz prognoz bilan bog'liq. Beshinchidan, o'pka etishmovchiligi, gemodinamik parametrlarning normalizatsiya qilinishiga qaramay, yomon prognozga olib keladi.

Septik shokda o'limning umumiy darajasi 50% darajasida saqlanib qolmoqda, ammo bemorning ahvoli ustidan nazorat yaxshilansa va fiziologik asosli davolansa, prognoz yanada qulayroq bo'ladi.

Septik shokda davolanishning qoniqarsiz natijalari samarali antibiotiklar yoki vazoaktiv dorilarning etishmasligi bilan bog'liq emas. Shubhasiz, muvaffaqiyatli davolanishning asosiy to'sig'i tegishli davolanishni kechiktirishdir. Septik zarba odatda qaytarilmas o'zgarishlar ro'y bergandan keyin juda kech va juda tez-tez tan olinadi. Septik shokni rivojlanish ehtimoli bo'lgan bemorlarning 70 foizi shok belgilari paydo bo'lishidan oldin kasalxonalarda bo'lganligi sababli, ularning holatini diqqat bilan kuzatib borish, infektsiyalarni davolash uchun kuchli va erta davolanish va katastrofik asoratlar paydo bo'lishidan oldin tegishli jarrohlik operatsiyalarini o'tkazish juda muhimdir. ... Ayniqsa sepsisni keltirib chiqaradigan grammusbat patogenlar uchun shlyuzga aylanishi mumkin bo'lgan venoz va siydik kateterlarining ifloslanishini oldini olish va ushbu kateterlarni imkon qadar tezroq barcha bemorlardan olib tashlash juda muhimdir. Septik shokni erta davolash yaxshiroq prognozga hissa qo'shishi haqida dastlabki ma'lumotlar mavjud. Va nihoyat, eksperimental hayvonlarda antiseraning himoya ta'sirini odamlarni davolashda qo'llash mumkin.

- Bu jiddiy patologik holat, bu bakterial endotoksinlarni qonga katta miqdorda kiritish bilan yuzaga keladi. Bunga to'qima gipoperfuziyasi, qon bosimining keskin pasayishi va ko'p a'zolar etishmovchiligi belgilari hamroh bo'ladi. Tashxis o'pka, yurak-qon tomir tizimi, jigar va buyraklarga zarar etkazish, qon aylanishining markazlashuvini birlashtirgan umumiy klinik ko'rinish asosida amalga oshiriladi. Davolash: massiv antibiotikli terapiya, kolloid va kristalloid eritmalarning infuziyasi, vazopressorlar kiritilishi tufayli CVS faolligini saqlab turish, nafas olish buzilishini mexanik shamollatish orqali tuzatish.

ICD-10

R57.2

Umumiy ma'lumot

Sabablari

Aksariyat hollarda patologiya immunitet reaktsiyalarining zaiflashishi fonida rivojlanadi. Bu surunkali og'ir kasalliklarga chalingan bemorlarda, shuningdek keksa odamlarda uchraydi. Fiziologik xususiyatlar tufayli sepsis ko'pincha erkaklarda tashxis qilinadi. ITS belgilari paydo bo'lishi mumkin bo'lgan eng keng tarqalgan kasalliklar ro'yxatiga quyidagilar kiradi:

Yiringli infektsiyaning o'choqlari. Tizimli yallig'lanish reaktsiyasining belgilari va ichki organlar ishidagi buzilishlar yumshoq to'qimalarning volumetrik xo'ppozi yoki flegmonasi mavjudligida qayd etiladi. Umumiy toksik reaktsiyaning xavfi kasallikning uzoq davom etishi, etarli antibiotik terapiyasining yo'qligi va 60 yoshdan oshgan bemorning yoshi bilan ortadi.
ICUda uzoq vaqt qolish. Reanimatsiya bo'limiga kasalxonaga yotqizish har doim sepsis va yuqumli shok xavfi bilan bog'liq. Bu mikrofloraning bakteriyalarga qarshi dori-darmonlar bilan doimiy aloqada bo'lishi, jiddiy kasallik natijasida tananing mudofaasi zaiflashishi, ko'plab infektsion eshiklar: kateterlar, oshqozon naychalari, drenaj naychalari mavjudligi.
Yaralar. Terining yaxlitligini buzish, shu jumladan operatsiya paytida ham, yuqori yuqumli florani yuqtirish xavfini oshiradi. ITSH o'z vaqtida yordam olmagan, zararlangan yaralar bilan og'rigan bemorlarda boshlanadi. Jarrohlik paytida to'qima travması agar asepsiya va antisepsis qoidalariga rioya qilinmasa, umumiy infektsiyaning sababi bo'ladi. Ko'p hollarda septik shok oshqozon va oshqozon osti bezida manipulyatsiyadan o'tgan bemorlarda uchraydi. Yana bir keng tarqalgan sabab bu diffuz peritonit.
Immunosupressantlarni qabul qilish.Immunitet tizimini bostiradigan dorilar (merkaptopurin, xrizanol) organlarni ko'chirib o'tkazgandan so'ng rad etish reaktsiyasini bostirish uchun ishlatiladi. Kamroq darajada o'z-o'zini himoya qilish darajasi saraton kasalligini davolash uchun mo'ljallangan kimyoviy terapevtik vositalar - sitostatiklar yordamida pasayadi (doksorubitsin, florourasil).
OITS. OITS bosqichida OIV infektsiyasi atipik sepsisning rivojlanishiga olib keladi, bu bakterial madaniyat bilan emas, balki Candida jinsining qo'ziqorinlari bilan qo'zg'atilgan. Kasallikning klinik ko'rinishlari past darajadagi zo'ravonlik bilan tavsiflanadi. Tegishli immunitetning etishmasligi patogen floraning erkin ko'payishiga imkon beradi.

Sepsisning qo'zg'atuvchisi gram-musbat (streptokokklar, stafilokokklar, enterokokklar) va gram-manfiy (Enterobacter cloacae, Clostridium pneumoniae) bakteriyalardir. Ko'pgina hollarda, kulturalar antibiotiklarga befarq bo'lib, bemorlarni davolashni qiyinlashtiradi. Virusli kelib chiqishi septik zarbasi bugungi kunda mutaxassislar orasida ziddiyatli. Ilmiy dunyoning ba'zi vakillari viruslar patologiyani keltirib chiqara olmaydi, boshqalari hujayradan tashqari hayot shakli ITS ning patogenetik asosi bo'lgan tizimli yallig'lanish reaktsiyasini keltirib chiqarishi mumkin, deb ta'kidlaydilar.

Patogenez

Alomatlar yallig'lanish mediatorlarining patologik markazdan nazoratsiz tarqalishiga asoslangan. Bunday holda, makrofaglar, limfotsitlar va neytrofillar faollashadi. Tizimli yallig'lanishli javob sindromi paydo bo'ladi. Ushbu fonda periferik tomirlarning ohangi pasayadi, qon aylanishi o'tkazuvchanligining oshishi va mikrosirkulyatsion to'shakda suyuqlikning turg'unligi tufayli qon aylanishi kamayadi. Keyingi o'zgarishlar perfuziyaning keskin pasayishi bilan bog'liq. Qonning etishmasligi gipoksiya, ichki organlarning ishemiyasi va disfunktsiyani keltirib chiqaradi. Miya eng sezgir. Bundan tashqari, o'pka, buyrak va jigarning funktsional faoliyati yomonlashadi.

SVR-dan tashqari, septik shokning shakllanishida endogen intoksikatsiya ham muhim rol o'ynaydi. Sekretsiya tizimlarining ishlashi pasayishi tufayli qonda normal metabolizm mahsulotlari to'planadi: kreatinin, karbamid, laktat, guanin va piruvat. Ichki muhitda lipid oksidlanishining (skatol, aldegidlar, ketonlar) va bakterial endotoksinlarning oraliq natijalari kontsentratsiyasi oshadi. Bularning barchasi gomeostazning keskin o'zgarishiga, kislota-baz muvozanatining buzilishiga, retseptor tizimlarining ishlashidagi buzilishlarga olib keladi.

Tasniflash

Shok holati patogenetik va klinik printsiplarga muvofiq tasniflanadi. Patogenetik jihatdan kasallik "iliq" va "sovuq" bo'lishi mumkin. Issiq zarba umumiy tomir tonusining pasayishi, endogen giperkatexolaminemiya va intradermal tomirlarning kengayishi fonida yurak etishmovchiligining ko'payishi bilan tavsiflanadi. Organ etishmovchiligi hodisalari o'rtacha darajada ifodalanadi. Sovuq xilma-xillik yurak etishmovchiligining pasayishi, to'qima perfuziyasining keskin zaiflashishi, qon aylanishining markazlashuvi va og'ir MOF bilan namoyon bo'ladi. Klinik kursga ko'ra septik shok quyidagi turlarga bo'linadi:

Kompensatsiya qilingan. Ong aniq, buzilmagan, bemor inhibe qilingan, ammo butunlay aloqada. Qon bosimi biroz pasayadi, SBP darajasi 90 mm Hg dan kam emas. Taxikardiya aniqlandi (PS<100 уд/мин). Субъективно пациент ощущает слабость, головокружение, головную боль и снижение мышечного тонуса.
Kompensatsiya qilingan. Teri oqargan, yurak tovushlari xiralashgan, yurak urishi daqiqada 140 urishga etadi. BOG'DA<90 мм. рт. ст., Дыхание учащенное, одышка до 25 движений/мин. Сознание спутанное, больной с задержкой отвечает на вопросы, плохо понимает, что происходит вокруг, где он находится. Речь тихая, медленная, неразборчивая.
Dekompensatsiyalangan. Hissiy tushkunlik. Bemor monoslablalarda, pichirlab javob beradi, ko'pincha 2-3 urinish bilan. Motor faoliyati deyarli yo'q, og'riqqa reaktsiya zaif. Teri siyanotik, sovuq ter bilan qoplangan. Yurak tovushlari sustlashadi, periferik arteriyalarda puls aniqlanmaydi yoki keskin zaiflashadi. NPV 180 urish / min gacha, yurak urishi 25-30, sayoz nafas. BP 70/40 dan past, anuriya.
Terminal (qaytarib bo'lmaydigan). Hushidan ketish yo'q, teri marmar yoki kul rangda, siyanotik dog'lar bilan qoplangan. Nafas olish patologik, Biot yoki Kussmaul kabi, NPV daqiqada 8-10 martagacha pasayadi, ba'zida nafas to'liq to'xtaydi. SBP 50 mm Hg dan kam. ustun. Siyish yo'q. Pulsni hatto markaziy tomirlarda ham paypaslab bo'lmaydi.

Septik shokning belgilari

ITS ning aniqlovchi belgilaridan biri bu arterial gipotenziya. Hatto etarli infuzion hajmda ham (20-40 ml / kg) qon bosimi darajasini tiklash mumkin emas. Gemodinamikani saqlab qolish uchun pressin aminlaridan (dopamin) foydalanish kerak. O'tkir oliguriya qayd etilgan, diurez soatiga 0,5 ml dan oshmaydi. Tana harorati febril qiymatlarga etadi - 38-39 ° C, antipiretiklar yordamida yomon pasayadi. Gipertermiyadan kelib chiqadigan soqchilikning oldini olish uchun sovutishning jismoniy usullaridan foydalanish kerak.

SS kasalligi 90% turli darajadagi nafas olish etishmovchiligi bilan kechadi. Dekompensatsiyalangan va terminal kasallik bilan og'rigan bemorlar nafas olishni qo'llab-quvvatlashga muhtoj. Jigar va taloq kattalashgan, qotib qolgan, funktsiyalari buzilgan. Ichak atoniyasi, yassi toshma, shilimshiq, qon va yiring aralashgan najas bo'lishi mumkin. Keyingi bosqichlarda tarqalgan tomir ichiga qon ivishining alomatlari paydo bo'ladi: petechial toshma, ichki va tashqi qonash.

Asoratlar

Septik shok bir qator jiddiy asoratlarga olib keladi. Ularning eng keng tarqalgani ikki yoki undan ko'p tizimlarning faoliyati buzilgan ko'p a'zolar etishmovchiligi hisoblanadi. Avvalo, markaziy asab tizimi, o'pka, buyraklar va yurak ta'sir qiladi. Jigar, ichak va taloqning shikastlanishi biroz kamroq uchraydi. POI bilan kasallangan bemorlar orasida o'lim darajasi 60% ga etadi. Ularning ba'zilari tanqidiy holatdan chiqarilgandan 3-5 kun o'tgach vafot etadilar. Bu ichki tuzilishdagi organik o'zgarishlarga bog'liq.

Qon ketish - TSSning yana bir keng tarqalgan natijasidir. Intrereerebral gematomalar shakllanishi bilan bemorda o'tkir gemorragik insult klinikasi rivojlanadi. Ekstravazatning boshqa organlarda to'planishi ularning siqilishiga olib keladi. Qon tomir to'shagida qon hajmining pasayishi qon bosimining sezilarli darajada pasayishiga olib keladi. Yuqumli-toksik shok fonida DIC 40-45% hollarda bemorning o'limiga olib keladi. Koagulopatiya shakllanishining dastlabki bosqichida yuzaga keladigan mikrotromboz bilan qo'zg'atilgan organlarning ikkinchi darajali shikastlanishi deyarli 100% bemorlarda kuzatiladi.

Diagnostika

Septik shokni davolash

Bemorlarga intensiv terapiya buyuriladi. Davolash ICU bo'limlarida apparat va tibbiy yordam usullaridan foydalangan holda amalga oshiriladi. Davolovchi shifokor reanimatolog hisoblanadi. Yuqumli kasalliklar bo'yicha mutaxassis, kardiolog, gastroenterolog va boshqa mutaxassislarning maslahati talab qilinishi mumkin. Bemorni o'pkaning sun'iy shamollatishiga o'tkazish, hamshiralarning sutkalik nazorati, parenteral oziqlantirish talab qilinadi. Oshqozonga yuborish uchun mo'ljallangan aralashmalar va mahsulotlar ishlatilmaydi. Barcha ta'sir qilish usullari shartli ravishda patogenetik va simptomatiklarga bo'linadi:

Patogenetik davolash. Agar sepsisga shubha bo'lsa, bemorga antibiotiklar buyuriladi. Sxemada keng ta'sir doirasiga ega bo'lgan turli guruhlarning 2-3 ta dori-darmonlari bo'lishi kerak. Dastlabki bosqichda dori-darmonlarni tanlash patogenning kutilayotgan sezgirligiga muvofiq empirik tarzda amalga oshiriladi. Shu bilan birga, qon bepushtlik va antibiotiklarga moyillik uchun qabul qilinadi. Tahlil natijasi 10 kun ichida tayyorlanadi. Agar shu vaqtga qadar samarali dori vositasini tanlash imkoni bo'lmasa, tadqiqot ma'lumotlaridan foydalanish kerak.
Semptomatik davolash. U mavjud klinik rasmni hisobga olgan holda tanlanadi. Odatda, bemorlar massiv infuzion terapiya, glyukokortikosteroidlar, inotropiklar, antiplatelet agentlari yoki gemostatiklarni qabul qiladilar (qon ivish tizimining holatiga qarab). Kasallikning og'ir holatlarida qon mahsulotlari ishlatiladi: yangi muzlatilgan plazma, albumin, immunoglobulinlar. Agar bemor ongli bo'lsa, analjezik va sedativ dorilarni qabul qilish ko'rsatiladi.

Prognoz va oldini olish

Septik shok hayot uchun yomon prognozga ega. Subkompensatsiyalangan kurs bilan bemorlarning 40 foizi vafot etadi. Dekompensatsiyalangan va terminal turlari bemorlarning 60 foizining o'limiga olib keladi. O'z vaqtida tibbiy yordam ko'rsatilmasa, o'lim darajasi 95-100% ga etadi. Ba'zi bemorlar patologik holat yo'q qilinganidan bir necha kun o'tgach vafot etadilar. ITS profilaktikasi infektsiya o'choqlarini o'z vaqtida bartaraf etish, jarrohlik bemorlarda antibiotikli terapiyani to'g'ri tanlash, invaziv manipulyatsiyalar bilan shug'ullanadigan bo'limlarda antiseptik talablarga rioya qilish va OIV infektsiyasi yuqtirgan qatlam vakillari immunitetining etarli darajada bo'lishidan iborat.

Ushbu maqolada biz jiddiy patologiya haqida gaplashamiz. Septik shokning patofiziologiyasini, uning klinik ko'rsatmalarini va davolash usullarini ko'rib chiqamiz.

Kasallikning xususiyatlari

Septik shok - bu intensiv reanimatsiya terapiyasiga deyarli javob bermaydigan, organizmdagi patologik jarayonlarning faol rivojlanishi bilan tavsiflanadigan umumlashtirilgan (barcha organlarga xos) septik jarayonning (qon bilan zaharlanish) terminal bosqichidir.

Asosiy:

qon bosimining keskin pasayishi (gipotenziya);
eng muhim organlar va to'qimalarni qon bilan ta'minlashning jiddiy buzilishi (gipoperfuziya);
bir vaqtning o'zida bir nechta organlarning qisman va to'liq ishlamay qolishi (ko'p a'zolar disfunktsiyasi).

Ichki va tashqi ko'rinishlarning umumiyligini hisobga olgan holda va septik shok tibbiyotda tananing umumiy patologik jarayonining ketma-ket bosqichlari sifatida ko'rib chiqiladi. Kasallikning yana bir nomi - bakterial toksik zarba, septik yuqumli toksik zarba. Septik shok og'ir sepsis holatlarining deyarli 60 foizida rivojlanadi. Tana tizimlarining ishidagi bunday jiddiy buzilishlar natijasida septik shok bilan o'lim hollari ko'p uchraydi.

ICD-10-ga ko'ra, septik zarba A41.9 kodiga ega.

Ko'pincha zarba rivojlanishi grammusbat flora flora (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus) va anaeroblar organizmiga hujum qilganda kuzatiladi. Gram-musbat mikroorganizmlar (stafilokokklar, difteriya bakteriyalari, klostridiya) 5% hollarda sepsisda kritik fazani keltirib chiqaradi. Ammo bu patogenlar orasidagi farq shiddatli zaharlanish va to'qimalarga zarar etkazadigan toksinlarni (ekzotoksinlarni) chiqarishi (masalan, mushak va buyrak to'qimalarining nekrozi).
Ammo nafaqat bakteriyalar, balki protozoa, zamburug'lar, rikottsiyalar va viruslar ham septik shok holatiga olib kelishi mumkin.

Ushbu video septik shok haqida gapiradi:

Bosqichlar

Odatda, sepsis bilan zarba holatida uch bosqich mavjud:

issiq (giperdinamik);
sovuq (gipodinamik);
qaytarib bo'lmaydigan

Septik shokning turli bosqichlarida namoyon bo'lish 1-jadval

Septik shokning bosqichlari (fazalari)	Davlatning namoyon bo'lishi, xususiyatlari
Issiq	Gram-musbat floradan kelib chiqadigan zarbalarda bemor uchun kurs va prognoz yanada qulay ekanligi isbotlangan. U quyidagi shartlar bilan tavsiflanadi: qisqa muddat (20 dan 180 minutgacha); ("Qizil gipertermi") yuqori harorat fonida; qo'llar va oyoqlar ter bilan qoplangan. sistolik (yuqori) qon bosimi 80 - 90 mm Hg ga tushadi. San'at., Bu darajada taxminan 0,5-2 soat ushlab turish, diastolik - aniqlanmagan. daqiqada 130 urish tezligida, yurak urish tezligi qoniqarli bo'lib qoladi; yurak urishi issiq zarba bilan ortadi; markaziy venoz bosim kamayadi .; hayajon rivojlanadi,.
Sovuq zarba davri	Ko'pincha grammusbat organizmlar qo'zg'atadigan "sovuq shok" kursi, og'irroq va terapiyani qabul qilish qiyinroq bo'lib, kuniga 2 soatdan kunigacha davom etadi. Ushbu shakl vazospazm tufayli qon aylanishining markazlashuv bosqichida kuzatiladi (qonning jigar, buyraklar, periferik tomirlardan miyaga va yurakka chiqishi). "Sovuq faza" quyidagilar bilan tavsiflanadi: qo'llar va oyoqlardagi haroratning pasayishi, terining oqligi va namligi ("oq gipertermi"); gipodinamik sindrom (kislorod etishmasligi tufayli organik shikastlangan miya hujayralari); bakterial zahar bilan yurak to'qimalariga zarar etkazishi tufayli yurak faoliyati yomonlashadi; qon bosimi dastlab - normal yoki o'rtacha darajada pasayadi, keyin kritik ko'rsatkichlarga keskin pasayish, ba'zida qisqa ko'tarilishlar mavjud; , daqiqada 150 urish tezligi, nafas qisilishi daqiqada 60 nafasgacha; venoz bosim normal yoki ko'payadi; siydik oqimini to'liq to'xtatish (); ongni buzish.
Qaytarilmaydigan faza	Bir nechta organlar va tizimlarning aniq nafas etishmovchiligi (nafas olish va komadan tushkunlikka tushganda), qon bosimining keskin pasayishi. Hatto reanimatsiya choralari bilan ham funktsiyalarni tiklash mumkin emas. Koma bemorning o'limiga olib keladi.

"Issiq faza" boshidan boshlab amalga oshiriladigan sepsisdagi shok holatini tezkor va vakolatli davolash ko'pincha patologik jarayonlarning rivojlanishini to'xtatadi, aks holda septik shok "sovuq davr" ga o'tadi.

Afsuski, uning qisqa muddati tufayli giperdinamik faza ko'pincha shifokorlar tomonidan e'tiborsiz qoldiriladi.

Vujudga kelish sabablari

Septik shokning sabablari og'ir sepsis va davolash paytida septik jarayonni to'xtata olmaslik bilan o'xshashdir.

Alomatlar

Septik shokning rivojlanishidagi alomatlar majmuasi oldingi bosqichdan "meros qilib olingan" - jiddiy sepsis bo'lib, u yanada jiddiyligi va keyingi o'sishi bilan ajralib turadi.
Sepsisda zarba holatini rivojlanishidan oldin tana haroratining sezilarli tebranishlari fonida kuchli tebranishlar kuzatiladi: o'tkir gipertermiyadan, u 39 - 41 ° C gacha ko'tarilganda, 3 kungacha ushlab turiladi va 1 dan 4 darajagacha (38,5 gacha) keskin pasayadi. normal 36 - 37 yoki 36 - 35 C dan pastga tushadi.

Shokning asosiy belgisi - qon bosimining g'ayritabiiy pasayishi, yoki og'irlik darajasiga mos kelmasa, intensiv tibbiy choralarga qaramay, minimal darajaga ko'tarilishi mumkin emas.

Umumiy simptomlar:

Shokning dastlabki bosqichida bo'lgan barcha bemorlarda (ko'pincha bosim tushgunga qadar) markaziy asab tizimiga shikastlanish belgilari kuzatiladi:

eyforiya, haddan tashqari tashvish, izsizlanish;
deliryum, eshitish gallyutsinatsiyasi;
bundan keyin - faqat kuchli og'riqli ogohlantirishlarga reaktsiya bilan befarqlik va xiralik (bema'nilik).

O'sib borayotgan og'ir sepsisning namoyon bo'lishi quyidagicha ifodalanadi:

taxikardiya 120 - 150 urish / min;
zarba indeksi 0,5 yoki 1,5 ga ko'payadi.

Bu sistolik qon bosimiga bo'lingan yurak tezligiga teng. Indeksning bunday o'sishi gipovolemiyaning jadal rivojlanishini - qon aylanishining (BCC) - tomirlar va organlardagi qon miqdorining pasayishini anglatadi.

nafas notekis, sayoz va tez (taxipik), daqiqada 30 - 60 nafas olish tsikli, bu o'tkir atsidoz (to'qimalar va tana suyuqliklarining kislotaligi oshishi) va o'pkaning "zarba" holatini (to'qimalarning shikastlanishidan oldingi shishlar);
sovuq yopishqoq ter;
qisqa "iliq fazada" terining qizarishi, keyin teri osti tomir naqshiga ega ebru (oqlik) ga o'tish bilan terining keskin yorilishi, oyoq-qo'llar sovuqlashadi;
lablar, shilliq pardalar, tirnoq plitalarining mavimsi ranglanishi;
yuz xususiyatlarining aniqligi;
agar bemor ongli bo'lsa, kislorod etishmovchiligining belgisi sifatida tez-tez eslaydilar;
yuqori chanqoqlik (siydik miqdorining pasayishi) va keyinchalik anuriya (siyishning to'xtashi) buyrakning kuchli shikastlanishini ko'rsatmoqda;
bemorlarning yarmida - qusish, bu holatning rivojlanishi bilan, to'qima nekrozi va qizilo'ngach va oshqozonda qon ketishi tufayli qahvaga o'xshash bo'ladi;
mushaklar, qorin, ko'krak qafasi, pastki orqa tarafdagi og'riqlar, to'qimalar va shilliq pardalarda qon ta'minoti va qon ketishining buzilishi, shuningdek o'tkir buyrak etishmovchiligining ko'payishi bilan bog'liq;
kuchli;
jigar etishmovchiligi bilan teri va shilliq pardalarning sarg'ayishi aniqroq bo'ladi;
yuzida, ko'kragida, qorinida, qo'llari va oyoqlarida burmali pechka shaklida petechiae shaklida teri ostidagi qon ketish.

Septik shokning tashxisi va davolash quyida tavsiflanadi.

Diagnostika

Septik shok, umumiy sepsisning bosqichi sifatida, "iliq" va "sovuq" bosqichlarda patologiyaning barcha belgilarining yorqinligi va oxirgi bosqichning aniq belgilari - ikkilamchi yoki qaytarilmas zarba bilan tashxis qilinadi.
Quyidagi klinik belgilarga asoslanib, tashxis darhol bajarilishi kerak:

tanadagi yiringli fokusning mavjudligi;
titroq bilan isitma, undan keyin harorat normaldan pastga tushadi;
qon bosimining keskin va xavfli pasayishi;
past haroratlarda ham yuqori yurak urishi;
ongni zulm qilish;
tananing turli sohalarida og'riq;
siydik chiqarishning keskin pasayishi;
döküntü shaklida teri ostidagi qon ketish, ko'zning oqida, burundan qon ketish, terining nekrozi;
konvulsiyalar.

Laboratoriya sinovlari paytida tashqi ko'rinishlarga qo'shimcha ravishda ular quyidagilarni kuzatadilar:

sepsisning dastlabki bosqichlari (og'ir leykotsitoz yoki leykopeniya, ESR, atsidoz, trombotsitopeniya) bilan taqqoslaganda laboratoriya qon tahlilining barcha ko'rsatkichlarining yomonlashishi;
atsidoz, o'z navbatida, tanqidiy holatlarga olib keladi: suvsizlanish, qonning qalinlashishi va qon pıhtılarının shakllanishi, organ infarkti, miya va koma disfunktsiyasi;
qon zardobida proalsitonin kontsentratsiyasining o'zgarishi 5,5 - 6,5 ng / ml dan oshadi (septik shok rivojlanishining muhim diagnostik ko'rsatkichi).

Septik zarba sxemasi

Davolash

Davolash bir vaqtning o'zida ishlatiladigan tibbiy, terapevtik va jarrohlik usullarni birlashtiradi.

Jiddiy sepsis bosqichida bo'lgani kabi, barcha asosiy va ikkilamchi yiringli metastazlar uchun (ichki organlarda, teri osti va mushaklarning to'qimalarida, bo'g'imlarda va suyaklarda) shoshilinch jarrohlik davolash imkon qadar tezroq amalga oshiriladi, aks holda har qanday terapiya foydasiz bo'ladi.

Yiringli o'choqlarni sanitariya bilan bir qatorda quyidagi shoshilinch choralar ko'riladi:

O'pkalarni sun'iy shamollatish o'tkir nafas olish va yurak etishmovchiligining namoyon bo'lishini bartaraf etish uchun amalga oshiriladi
Dopamin, Dobutamin yurak faoliyatini rag'batlantirish, qon bosimini oshirish va buyrakdagi qon oqimini faollashtirish uchun yuboriladi.
Kuchli gipotenziya (60 mm Hg dan kam) bo'lgan bemorlarda Metaraminol hayotiy organlarni qon bilan ta'minlash uchun buyuriladi.
Terapevtik eritmalarni, jumladan dekstranlarni, kristalloidlarni, kolloid eritmalarni, glyukozani vena ichiga yuborish, markaziy vena bosimi va siydik chiqishi (siydik chiqishi) ko'rsatkichlarining doimiy monitoringi ostida amalga oshiriladi:
- qon ta'minoti buzilishlarini bartaraf etish va qon oqimi tezligini normallashtirish;
- bakterial zaharlarni va allergenlarni olib tashlash;
- elektrolitlar va kislota-baz muvozanatini barqarorlashtirish;
- o'pka bezovtalanishi sindromining oldini olish (shishlar rivojlanishi fonida o'tkir nafas olish etishmovchiligi) - Albumin va oqsil infuziyalari;
- to'qimalardan qon ketishini va ichki qon ketishni to'xtatish uchun gemorragik sindromni (DIC sindromi) yengillashtirish;
- suyuqlik yo'qotishlarini to'ldirish.
Yurakning past chiqishi va vazokonstriktorlarning samarasizligi bilan ular ko'pincha ishlatiladi:
- Vena ichiga yuborish uchun glyukoza-insulin-kaliy aralashmasi (GIK);
- Bolus uchun nalokson - tomir ichiga tez reaktsiya qilish (terapevtik ta'sirga ega bo'lganda, 3-5 daqiqadan so'ng ular infuziyaga o'tadilar).
Patogenni aniqlash uchun testlarni kutmasdan, mikroblarga qarshi terapiya boshlanadi. Tizimlar va organlarning ichki patologiyalarining rivojlanishiga qarab, penitsillinlar, sefalosporinlar (kuniga 12 grammgacha), aminoglikozidlar, katta dozalarda karbapenemlar katta dozalarda buyuriladi. Eng oqilona bu Impinem va Ceftazidime kombinatsiyasi bo'lib, Pseudomonas aeruginosa holatida ham ijobiy natija beradi, og'ir patologiyasi bo'lgan bemorlarning omon qolish darajasini oshiradi.

Muhim! Bakteritsidli antibiotiklardan foydalanish vaziyatni yomonlashtirishi mumkin, buning natijasida bakteriostatik dorilarga (Claritromitsin, Diritromitsin, Clindamitsin) o'tish mumkin.

Superinfektsiya profilaktikasi uchun (antibiotikli terapiya fonida infektsiyani qayta yuqtirish yoki asoratlar) kuniga 500 martagacha Nistatin, Amfoteritsin B, bifidum buyuriladi.

Glyukokortikosteroidlarni (, Gidrokortizon) qo'llash orqali allergiya namoyon bo'lishini bostiring. Gidrokortizonni kunlik dozada 300 mg (7 kungacha) zarbada qo'llash qon tomirlari oqimini barqarorlashtirishni va o'limni kamaytirishi mumkin.
Faollashtirilgan oqsildan 4 kun ichida APS drotrecogin-alfa (Zigris) soatiga 24 mkg / kg dozada kiritilishi o'tkir buyrak etishmovchiligining kritik bosqichida bemorning o'lim ehtimolini kamaytiradi (kontrendikatsiya - qon ketish xavfi yo'q).

Bundan tashqari, agar sepsisning qo'zg'atuvchisi stafilokok florasi, antistafilokokk immunoglobulinining mushak ichiga in'ektsiyalari, antistafilokokk plazmasining in'ektsiyalari, inson immunoglobulinlari qo'shilsa va ular ichak harakatini tiklaydi.

Septik shokning oldini olish

Septik shok rivojlanishining oldini olish uchun quyidagilar talab qilinadi:

Barcha yiringli metastazlarni o'z vaqtida jarrohlik yo'li bilan ochish va zararsizlantirish.
Bir nechta organni septik jarayonga jalb qilish bilan ko'p a'zo disfunktsiyasining rivojlanishini oldini olish.
Qattiq zarba davrida erishilgan yaxshilanishlarni barqarorlashtirish.
Qon bosimini normal darajada ushlab turish.
Ensefalopatiya rivojlanishining oldini olish, o'tkir buyrak-jigar etishmovchiligi, tarqalgan tomir ichi ivish, o'pkaning "zarba" holatini rivojlanishi, o'tkir anuriya (siydikni ushlab turish) va suvsizlanish holatini bartaraf etish.

Septik shokning asoratlari quyida tavsiflanadi.

Asoratlar

Eng yomoni - o'lim (agar bu asorat sifatida qabul qilinishi mumkin bo'lsa).
Eng yaxshi holatda - Uzoq muddatli davolanish bilan ichki organlarga, miya to'qimalariga, markaziy asab tizimiga jiddiy zarar. Shokdan tiklanish davri qanchalik qisqa bo'lsa, to'qimalarning shikastlanishi shunchalik kam bo'ladi.

Prognoz

Septik shok bemor uchun halokatli, shuning uchun ham erta tashhis, ham shoshilinch, intensiv davolanish zarur.

Vaqt koeffitsienti ushbu holatni taxmin qilishda juda muhimdir, chunki to'qimalarda qaytarib bo'lmaydigan patologik o'zgarishlar 4-8 soat ichida sodir bo'ladi, ko'p hollarda yordam berish vaqti 1 dan 2 soatgacha qisqartiriladi.
Septik shokda o'lim ehtimoli 85% dan oshadi.

Ushbu video TBI-dagi septik shok haqida hikoya qiladi: