Zánět pohrudnice. Plicní pohrudnice: co to je, příčiny, příznaky a léčba Jak diagnostikovat pohrudnici

Pleurisy je zánět pohrudnice s tvorbou vazivového plaku na jejím povrchu nebo výpotku uvnitř. Objevuje se jako doprovodná patologie nebo jako důsledek různých onemocnění.

Pleurisy může být nezávislé onemocnění (primární pleurisy), ale nejčastěji je to důsledek akutních a chronických zánětlivých procesů v plicích (sekundární pleurisy). Dělí se na suchou, jinak nazývanou fibrinózní, a výpotkovou (serózní, serózně-fibrinózní, hnisavou, hemoragickou) pohrudnici.

Často je pleurisy jedním z příznaků systémových onemocnění (onkologie, revmatismus, tuberkulóza). Nápadné klinické projevy onemocnění však často nutí lékaře dát do popředí projevy zánětu pohrudnice a na základě její přítomnosti zjistit skutečnou diagnózu. Pleurisy se mohou objevit v jakémkoli věku, mnoho z nich zůstává nerozpoznaných.

Příčiny

Proč se vyskytuje plicní pohrudnice, co to je a jak ji léčit? Pleurisy je nemoc dýchací soustavy s během svého vývoje se zanítí viscerální (plicní) a parietální (parietální) vrstva pleury - membrána pojivové tkáně, která pokrývá plíce a vnitřní povrch hruď.

U pleurisy se také mohou tekutiny, jako je krev, hnis, serózní nebo hnilobný exsudát, ukládat mezi vrstvami pohrudnice (v pleurální dutině). Příčiny pleurisy můžeme rozdělit na infekční a aseptické nebo zánětlivé (neinfekční).

Infekční příčiny Plicní pohrudnice zahrnuje:

bakteriální infekce (pneumokok, stafylokok),
plísňové infekce (blastomykóza, kandidóza),
břišní tyfus,
tularémie,
poranění hrudníku,
chirurgické zákroky.

Příčiny neinfekčnosti pleurisy plic jsou následující:

zhoubné nádory pleurálních vrstev,
metastázy do pohrudnice (u rakoviny prsu, rakoviny plic atd.),
porážky pojivové tkáně difuzní povaha (, sklerodermie,), plicní infarkt,
TELA.

Faktory, které zvyšují riziko rozvoje zánět pohrudnice:

stres a přepracování;
podchlazení;
nevyrovnaný, chudý užitečné látky výživa;
hypokineze;
lékové alergie.

Průběh pleurisy Možná:

akutní do 2-4 týdnů,
subakutní od 4 týdnů do 4-6 měsíců,
chronické, více než 4-6 měsíců.

Mikroorganismy vstupují do pleurální dutiny různými způsoby. Infekční agens se mohou dostat kontaktem, krví nebo lymfou. K jejich přímému dopadu dochází při úrazech a ranách, při operacích.

Suchá pohrudnice

Při suché pohrudnici není v pohrudnici žádná tekutina, na jejím povrchu se objevuje fibrin. V zásadě tato forma pleurisy předchází rozvoji exsudativní pleurisy.

Suchá pohrudnice je často sekundárním onemocněním mnoha onemocnění dolních cest dýchacích a nitrohrudních lymfatické uzliny, zhoubné novotvary, revmatismus, kolagenóza a některé virové infekce.

Tuberkulózní pohrudnice

V poslední době se zvyšuje výskyt tuberkulózní pleurisy, která se vyskytuje ve všech formách: vláknité, exsudativní i hnisavé.

Téměř v polovině případů přítomnost suché pleurisy naznačuje, že proces tuberkulózy probíhá v těle v latentní formě. Pleurální tuberkulóza je sama o sobě poměrně vzácná, fibrózní pleuristika je většinou reakcí na tuberkulózu lymfatických uzlin nebo plic.

Tuberkulózní pohrudnice, v závislosti na průběhu onemocnění a jeho charakteristikách, je rozdělena do tří typů: perifokální, alergická a samotná pleurální tuberkulóza.

Hnisavý zánět pohrudnice

Hnisavá pleuristika je způsobena mikroorganismy, jako jsou patogenní stafylokoky, pneumokoky, streptokoky. V ve vzácných případech jedná se o Proteaceae, Escherichia bacilli. Hnisavý zánět pohrudnice se zpravidla vyvíjí po expozici jednomu druhu mikroorganismu, ale stává se, že onemocnění je způsobeno celou asociací mikrobů.

Příznaky purulentní pleurisy. Průběh onemocnění se liší v závislosti na věku. U kojenců v prvních třech měsících života je purulentní zánět pohrudnice velmi obtížně rozpoznatelný, protože je maskován jako celkové příznaky, charakteristické pro pupeční sepsi, zápal plic způsobený stafylokoky.

Ze strany onemocnění se hrudník stává konvexním. Objevuje se také svěšení ramen a nedostatečná pohyblivost paží. U starších dětí jsou pozorovány standardní příznaky totální pleurisy. Můžete také zaznamenat suchý kašel se sputem, někdy dokonce s hnisem - když pleurální absces pronikne do průdušek.

Zapouzdřená pohrudnice

Zapouzdřená pohrudnice je jednou z nejzávažnějších forem pohrudnice, při které splynutí pleurálních vrstev vede k akumulaci pleurálního extrudátu.

Tato forma vzniká v důsledku dlouhodobých zánětlivých procesů v plicích a pohrudnici, které vedou k četným srůstům a ohraničují exsudát z pleurální dutiny. Výpotek se tedy hromadí na jednom místě.

Exsudativní pleurisy

Exsudativní pleuristika se vyznačuje přítomností tekutiny v pleurální dutině. Může se vytvořit v důsledku poranění hrudníku s krvácením nebo krvácením nebo lymfatickým výpotkem.

Podle povahy této tekutiny se pohrudnice dělí na serózně-fibrinózní, hemoragickou, chylózní a smíšenou. Tato tekutina, často neznámého původu, se nazývá výpotek, který může také omezovat pohyb plic a ztěžovat dýchání.

Příznaky zánětu pohrudnice

V případě zánětu pohrudnice se příznaky mohou lišit v závislosti na tom, jak patologický proces probíhá - s nebo bez exsudátu.

Suchá pleuristika je charakterizována následujícími příznaky:

bodavá bolest na hrudi, zejména při kašli, hlubokém dýchání a náhlých pohybech,
vynucená poloha na bolavé straně,
mělké a jemné dýchání, zatímco postižená strana vizuálně zaostává v dýchání,
při poslechu - pleurální třecí hluk, oslabení dýchání v oblasti fibrinových usazenin,
horečka, zimnice a silné pocení.

U exsudativní pleurisy jsou klinické projevy poněkud odlišné:

tupá bolest v postižené oblasti,
závažné zpoždění v dýchání postižené oblasti hrudníku,
pocit tíhy, dušnost, vyboulení mezer mezi žebry,
slabost, horečka, silná zimnice a vydatný pot.

Nejzávažnější průběh je pozorován u purulentní pleurisy:

teplo těla;
silná bolest v hrudníku;
zimnice, bolesti v celém těle;
zemitý odstín pleti;
ztráta váhy.

Pokud se průběh zánětu pohrudnice stane chronickým, pak se v plicích tvoří jizvové změny ve formě pleurálních srůstů, které brání úplné expanzi plic. Masivní plicní fibróza je doprovázena poklesem perfuzního objemu plicní tkáně, čímž se zhoršují příznaky respiračního selhání.

Komplikace

Výsledek pleurisy do značné míry závisí na její etiologii. V případech přetrvávajícího zánětu pohrudnice, vzniku srůstů v pohrudniční dutině, splynutí interlobárních štěrbin a pohrudničních dutin, tvorbě masivních úvazů, ztluštění pleurálních vrstev, rozvoji pleurosklerózy a respiračního selhání a omezené pohyblivosti kopule. bránici nelze v budoucnu vyloučit.

Diagnostika

Před určením způsobu léčby plicní pleurisy stojí za to podstoupit vyšetření a určit příčiny jejího výskytu. V klinickém prostředí se k diagnostice pleurisy používají následující vyšetření:

vyšetření a pohovor s pacientem;
klinické vyšetření pacienta;
rentgenové vyšetření;
krevní analýza;
analýza pleurálního výpotku;
mikrobiologický výzkum.

Diagnostika zánětu pohrudnice jako klinického stavu obvykle nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Hlavním diagnostickým problémem v této patologii je určit příčinu, která způsobila zánět pohrudnice a tvorbu pleurálního výpotku.

Jak léčit zánět pohrudnice?

Když se objeví příznaky pleurisy, léčba by měla být komplexní a zaměřená především na odstranění základního procesu, který vedl k jejímu rozvoji. Symptomatická léčba je zaměřena na anestezii a urychlení resorpce fibrinu, zabránění vzniku rozsáhlých srůstů a srůstů v pleurální dutině.

Doma mohou být léčeni pouze pacienti s diagnostikovanou suchou (fibrinózní) pohrudnicí, všichni ostatní pacienti by měli být hospitalizováni za účelem vyšetření a výběru individuálního léčebného režimu pro plicní pohrudnici.

Specializovaným oddělením pro tuto kategorii pacientů je terapeutické oddělení a pacienti s hnisavým zánětem pohrudnice a pleurálním empyémem vyžadují specializovanou léčbu v chirurgické nemocnici. Každá forma pleurisy má své vlastní charakteristiky terapie, ale pro jakýkoli typ pleurisy jsou indikovány etiotropní a patogenetické směry v léčbě.

Tak, u suché pleurisy je pacientovi předepsáno:

Pro zmírnění bolesti jsou předepsány: analgin, ketanov, tramadol, pokud jsou tyto léky neúčinné, v nemocničním prostředí je možné podávat narkotické léky proti bolesti.
Účinné jsou hřejivé poloalkoholové nebo kafrové obklady, hořčičné náplasti, jodidové pletivo.
Jsou předepsány léky na potlačení kašle - Sinecode, Codelac, Libexin.
Vzhledem k tomu, že hlavní příčinou je nejčastěji tuberkulóza, po potvrzení diagnózy tuberkulózní pleurisy se provádí specifická léčba na antituberkulózní ambulanci.

Pokud je zánět pohrudnice exsudativní s velkým množstvím výpotku, provádí se pleurální punkce k jeho evakuaci nebo drenáži. Najednou se neodčerpá více než 1,5 litru exsudátu, aby nedošlo k vyvolání srdečních komplikací. U purulentní pleurisy se dutina promyje antiseptiky. Pokud se proces stal chronickým, uchýlí se k pleurektomii - chirurgickému odstranění části pleury, aby se zabránilo relapsům. Po resorpci exsudátu je pacientům předepsána fyzikální terapie, fyzikální terapie, dechová cvičení.

U akutní tuberkulózní pleurisy může komplex zahrnovat léky, jako je isoniazid, streptomycin, ethambutol nebo rifampicin. Samotný průběh léčby tuberkulózy trvá zhruba rok. V případě parapneumonické pleurisy závisí úspěšnost léčby na výběru antibiotik na základě citlivosti patologické mikroflóry k nim. Paralelně je předepsána imunostimulační terapie.

Pleuréza (kód R09.1 podle MKN-10) je patologický stav pleurálních vrstev, projevující se zánětem a exsudátem exsudátu do pleurální oblasti. Pleurisy se nerozlišují jako nezávislé onemocnění, protože tvorba zánětlivých ložisek v pohrudnici se téměř vždy vyskytuje v důsledku komplikací základních onemocnění.

Pleurisy se také nazývají nezánětlivé procesy v pohrudnici, které se vyznačují hromaděním tekutiny (chylózní, karcinomatózní pleuristika). Kromě toho se termín používá pro nevratné patologické změny k čemuž došlo v důsledku zánětlivý proces(osifikující, adhezivní pleurisy).

Příčiny

Tento patologický proces se vyskytuje častěji jako komplikace plicních onemocnění, kardiovaskulárního systému a řada dalších. Infekce pohrudnice z jiných ložisek nastává průtokem krve nebo lymfy. Přímá expozice patogenům je také možná, pokud se zdroj infekce nachází v plicích, v těsné blízkosti pohrudnice.

Příčinou může být i trauma. Jakékoli penetrující trauma je potenciálně nebezpečné jako možný zdroj pleurální infekce, včetně chirurgických zákroků. V důsledku zánětu způsobeného patologickými mikroorganismy se hromadí pleurální tekutina a tvoří se výpotek (serózní, chylózní, cholesterolový, hnisavý atd.)

Na vzniku onemocnění se mohou podílet také neinfekční onemocnění, zejména s chronickým průběhem a přítomností dalších rizikových faktorů, včetně věkových.

Infekční příčiny

tuberkulóza;
abscesy v plicích a jiných orgánech;
hnisavé cysty;
kandidóza;
různé typy mykóz;
mykoplazmóza;
echinokokóza;
tyfus (břišní, tyfus);
tularémie;
brucelóza;
pohlavní choroby;
krevní sepse atd.

Nejčastějšími infekčními formami tohoto onemocnění jsou komplikace plicních onemocnění, zejména zápal plic, bronchitida, virová onemocnění s těžkým průběhem. Pravděpodobnost infekce se zvyšuje s vysokou virulencí mikroorganismů.

Faktory, které zvyšují riziko, jsou nemoci a stavy, které snižují imunitu: cukrovka, peptický vřed, HIV, těhotenství, sklon k alergické reakce, chronická onemocnění, včetně neinfekčních onemocnění. Negativní pozadí vytváří i užívání léků na potlačení imunitního systému a pití alkoholických nápojů.

Neinfekční příčiny

Hydrothorax, výpotek neinfekční povahy, se může tvořit i v pleurální oblasti. Mezi hlavní důvody vedoucí k této patologii:

srdeční selhání;
infarkt myokardu;
poškození ledvin;
onemocnění jater;
onemocnění slinivky břišní;
patologické procesy v pojivových tkáních;
maligní formace v pohrudnici;
metastázy z nádorových procesů v jiných orgánech.

Zánětlivé procesy neinfekčního původu obvykle začínají na pozadí oslabené imunity, patologií endokrinního systému, gastrointestinální trakt. Rizikovými faktory jsou také alkoholismus a kouření, nekontrolované užívání některých léků, chronický stres a nevyvážená strava.

Klasifikace pleurisy

Záněty na pohrudnici se liší průběhem, příznaky, lokalizací atd. V závislosti na tom byla vyvinuta klasifikace pleurálních patologií podle různé znaky, včetně etiologických faktorů, mechanismu vývoje, přítomnosti výpotku, lokalizace. To umožňuje odlišit patologii a zvolit správnou taktiku léčby.

Podle etiologie:

infekční;
aseptický;
idiopatický.

Na základě přítomnosti výpotku:

vláknité (suché);
exsudativní (exsudativní).

Podle průběhu zánětu:

pikantní;
pomalý (subakutní);
chronický.

Podle místa výtoku:

šířit;
encykloped:
- bilaterální nebo unilaterální (levostranná a pravostranná pleuristika);
- brániční, kostafrenní a kostální;
- apikální;
- interlobární;
- v oblasti mediastina.

Určení typu je nezbytné pro předepsání adekvátní léčby. Přesná diagnóza formy léze navíc umožňuje odhalit základní onemocnění, která se vyskytují v latentní formě (například tuberkulóza).

Příznaky různých typů onemocnění

Klinická manifestace odlišné typy onemocnění se liší v závislosti na etiologii, lokalizaci, závažnosti procesu, přítomnosti jiných onemocnění atd. Existují však celkové příznaky. Charakteristický příznak U všech forem plicní pleurisy je bolest na hrudi, zhoršovaná kašlem a hlubokým dýcháním.

Také všechny formy jsou doprovázeny horečkou, slabostí a celkově špatným zdravotním stavem. Dýchání se stává rychlé a mělké a v hrudní kosti je cítit tíha. Jedním z prvních příznaků je suchý kašel a dušnost.

Suchá pohrudnice

Příznaky suché formy mohou být „rozmazané“ známkami základního onemocnění. Ale v některých případech vystupují do popředí příznaky zánětu.

U suchých forem onemocnění jsou pozorovány následující:

lokalizovaná silná bolest při dýchání;
zvýšená bolest při ohýbání ve směru opačném k postiženému;
asymetrické omezení dechových exkurzí na postižené straně;
hluk z pleurálního tření;
bolest svalů;
dyspeptické poruchy;
pocit slabosti.

Obecně může být celkový stav uspokojivý a zhoršuje se, když se začne hromadit exsudát. V této době některé příznaky slábnou a začínají se objevovat známky exsudativní formy.

Exsudativní pleurisy

Tento druh se vyznačuje dvěma možnostmi vývoje. Pokud zánětlivý proces začal suchou formou, pacienti zaznamenají snížení bolesti. Vystřídá je pocit tíhy na hrudi. Akutní exsudativní zánět pohrudnice začíná horečkou a celkovou malátností. Taky klinický obraz může zahrnovat:

dušnost;
suchý kašel;
pocit nedostatku vzduchu v klidném stavu;
nucená poloha na bolavé straně;
otok kůže spodní části prsa;
otok krčních žil;
cyanóza.

Intenzita příznaků a stížností pacientů se liší v závislosti na objemu nahromaděné tekutiny, onemocnění, které způsobilo zánětlivý proces v pohrudnici atd.

Hnisavý zánět pohrudnice

Hnisavá forma se vyznačuje stejnými projevy jako exsudativní forma. Intenzita příznaků závisí na typu purulentní pleurisy a také na věku pacienta. Často ve stáří a u malých dětí je pozorován závažný obraz onemocnění. Obecně se tato forma vyznačuje:

zvýšená teplota (v akutních případech velmi vysoká);
zvyšující se dušnost;
suchý kašel;
nucený polosed;
respirační selhání;
projevy celkové intoxikace.

Když se hnis hromadí, mediastinum se posune na zdravou stranu. Bolest v hrudní kosti je také zaznamenána. Když praskne absces, hnisavý výtok, urážlivý hlen při kašli.

Tuberkulózní pohrudnice

Jedná se o jednu z častých komplikací tuberkulózy, zejména u v mládí. Příznaky onemocnění typu tuberkulózy se liší v závislosti na formě - suché nebo exsudativní. U pacientů s tuberkulózou je také pozorována alergická forma pleurisy, která se projevuje:

prudké zvýšení teploty;
intenzivní akumulace exsudátu;
bolestivé pocity na boku;
tachykardie;
pocení

Tento typ se vyznačuje akutním nástupem a stejně rychlým ústupem příznaků. Při dalším šíření zánětu se rozvíjejí perifokální formy onemocnění s vleklejším průběhem.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro podezření na přítomnost zánětlivého procesu v pohrudnici mohou zahrnovat různé studie. To je způsobeno skutečností, že je nesmírně důležité zjistit příčinu této patologie. Proto kromě toho standardní vyšetření a testy, jsou často předepisovány další studie. Po vyšetření, dotazování a klinickém vyšetření lékař rozhodne, které diagnostické metody použití v konkrétním případě. Mezi hlavní diagnostické metody:

Rentgenový snímek - Rentgen umožňuje odhalit zánětlivá ložiska a nahromaděnou tekutinu. Rentgenové vyšetření může navíc v některých případech pomoci zjistit základní příčinu onemocnění (tuberkulóza, zápal plic, nádory).
Analýza výpotku - vyšetření exsudátu nám umožňuje vyvodit závěry o příčině patologie.
Obecné a biochemické testy krev - jsou zjištěny známky zánětu a jiných patologických změn.
Mikrobiologické vyšetření – identifikuje možného patogena.

Kromě toho se provádí test moči, aby se zjistila přítomnost bílkovin. Kromě toho může být předepsána angiografie, pleurografie a MRI. V některých případech je nutná pleurální biopsie, což je nejpřesnější diagnostická metoda.

Léčebné metody

Léčba onemocnění doplňuje základní léčebné postupy zaměřené na odstranění onemocnění, které vyvolalo zánět pohrudnice. Primárním cílem je obnovení normální funkce dýchání a stabilizace stavu pacienta. K tomuto účelu se používá komplex léky a různé fyzioterapeutické procedury.

V případě komplikací (hnisavý zánět pohrudnice, onkologie atd.) chirurgický zákrok. Můžete se také léčit lidovými prostředky. Pacienti by měli dodržovat přísný klid na lůžku a dietní výživa. Je velmi důležité se vyhnout stresové situace. Ve většině případů se léčba provádí v nemocničním prostředí.

Léčba drogami

Vzhledem k tomu, že zánět pohrudnice je nejčastěji spojen s infekcí, používají se k léčbě antibiotika. Pro zajištění maximální účinnosti léčby je antibakteriální léčivo vybráno na základě mikrobiologických studií. Kromě antibiotik, pro medikamentózní terapie použití:

diuretika;
nesteroidní protizánětlivé léky;
glukokortikosteroidy;
regulátory rovnováhy voda-elektrolyt;
protizánětlivé léky;
antihistaminika;
antitusika/expektorancia;
imunomodulátory;
léky proti bolesti;
vitamínové komplexy.

V případě potřeby je také komplex doplněn specializovanou léčbou (například antituberkulotika). Lékař volí dávky léků individuálně s přihlédnutím k závažnosti stavu a užívání jiných léků.

Tradiční léčba

Je nemožné vyléčit tuto nemoc pouze lidovými prostředky. Nicméně recepty tradiční medicína působí pozitivně a pomáhají rychle se vyrovnat s příznaky a zlepšit stav zánětu.

Šťáva z černé ředkve smíchaná s medem ve stejném poměru. Směs se odebírá u stolu. lžíce třikrát denně.
Řepná šťáva (2 díly) s medem (1 díl). Užívejte polévkovou lžíci po jídle dvakrát denně. Směs připravte bezprostředně před použitím.
Citronová šťáva (1 díl) se strouhaným kořenem křenu (1 díl). Směs se konzumuje půl čajové lžičky nalačno ráno a večer. Uchovávejte v chladničce po dobu až pěti dnů.
Infuze jitrocele (2 polévkové lžíce suché rostliny na 0,5 litru vroucí vody). Pijte 100 ml několikrát denně.
Cibule s vínem a medem. Nakrájejte cibuli, zalijte červeným vínem, přidejte trochu medu. Směs nechte týden na tmavém místě, sceďte a konzumujte 3x denně. lžíce.
Jezevčí tuk s aloe a medem. Stejné části složek se smíchají (předem rozemelte listy aloe). Směs se udržuje v troubě po dobu 15 minut při nízké teplotě. Užívá se třikrát denně u stolu. lžíce.
Bylinný nálev z máty, elecampane, podbělu. Vezměte jednu třetinu sklenice třikrát denně.

Nelze použít lidové prostředky namísto léčba drogami a bez předchozí konzultace s ošetřujícím lékařem je to plné hnisání a dalších komplikací.

Chirurgická operace

Chirurgické metody se používají pro hnisavé formy onemocnění a chronický průběh, který nelze léčit konzervativní léčba. Indikace pro chirurgický zákrok jsou:

hnisavá forma;
přítomnost více infekčních ložisek;
velké fibrinové sraženiny v pleurální dutině;
posun mediastina;
prodloužený výtok hnisu z plicního abscesu;
rakovina plic.

V tomto případě lze odstranit exsudát, pleurální jizvy, zničené zbytky pleury, postiženou plicní tkáň a část žeber. Množství potřebného zásahu závisí na typu onemocnění a dalších faktorech. Někdy je nutná kombinace typů chirurgické intervence. Takže dekortikace - odstranění jizev - je doplněna pleurektomií a resekcí postižené části plic. Torakoplastika (odstranění žeber) se používá v případech chronického onemocnění a nemožnosti dekortikace a pleurektomie. Nejčastěji se provádí punkce a nahromaděná tekutina se z postižené oblasti odstraní.

Vlastnosti léčby pro starší lidi

Pleurisy ve stáří bývají závažnější a zhoršují klinický obraz základního onemocnění. Navíc u starších lidí se pleurální léze vyskytují mnohem častěji na pozadí chronických onemocnění kardiovaskulárního systému, po infarktu, s onkologická onemocnění. Často je však pozorován pomalý průběh, při kterém jsou příznaky mírné. Proto je nutné pečlivě sledovat stav a provést vyšetření, pokud jsou pozorovány následující:

dušnost;
škytavka;
noční zimnice;
bolest při kašli;
pokles krevního tlaku;
zvýšená srdeční frekvence;
cyanóza;
celková slabost;
rychlá únavnost.

Pokud je přítomen některý z těchto příznaků, pacient potřebuje okamžitou léčbu, protože respirační a kardiovaskulární selhání a další komplikace se ve stáří rozvíjejí mnohem rychleji. Léčba patologie zpravidla trvá déle a zánětlivé zaměření odeznívá pomaleji. Jsou předepsáni starší pacienti komplexní terapie včetně obecných posilujících opatření. Taky Speciální pozornost se podává k výběru dávky antibiotik s ohledem na dysfunkci jater a ledvin.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji patologie, léčba onemocnění komplikovaných zánětem pohrudnice by měla být zahájena co nejdříve. Včasná diagnóza tuberkulóza, zápal plic, revmatismus a další onemocnění mohou výrazně snížit riziko zánětu. Prevence purulentní formy zahrnuje včasnou evakuaci exsudátu a jiných nahromadění z pleurální oblasti. Kromě toho ke snížení pravděpodobnosti komplikací pomohou následující:

korekce chronických onemocnění;
racionální životní styl;
otužování těla;
posílení dýchacího systému;
zvýšení imunity;
přestat kouřit;
dietní jídlo.

Je nesmírně důležité neprovádět samoléčbu akutní respirační infekce, i když je teplota nízká a nejsou žádné výrazné příznaky zánětu. Patogenní mikroflóra tedy může proniknout do pleurální dutiny infekční choroby vyžadují okamžitou léčbu. Pokud jsou časté infekční léze dýchacího traktu, lze doporučit změnu klimatu.

Prognóza uzdravení obecně závisí na závažnosti základního onemocnění. Včasná detekce a včasné zahájení léčby patologie přispívá k příznivému výsledku.

– různé etiologicky zánětlivé léze serózní membrány obklopující plíce. Pleuristika je doprovázena bolestí na hrudi, dušností, kašlem, slabostí, horečkou a auskultačními jevy (hluk pleurálního tření, snížené dýchání). Diagnostika pleurisy se provádí pomocí radiografie (skopie) hrudníku, ultrazvuku pleurální dutiny, pleurální punkce a diagnostické torakoskopie. Léčba může zahrnovat konzervativní terapii (antibiotika, NSAID, cvičební terapie, fyzioterapie), řadu terapeutických punkcí nebo drenáž pleurální dutiny, chirurgické taktiky (pleurodéza, pleurektomie).

Obecná informace

Pleurisy je zánět viscerální (plicní) a parietální (parietální) vrstvy pleury. Pleurisy mohou být doprovázeny nahromaděním výpotku v pleurální dutině (exsudativní pleurisy) nebo se mohou objevit s tvorbou fibrinózních ložisek na povrchu zanícených pleurálních vrstev (fibrinózní nebo suchá pleurisy). Diagnóza "pleurisy" je stanovena u 5-10% všech pacientů podstupujících léčbu v terapeutických nemocnicích. Pleurisy mohou průběh zhoršit různé nemoci v pneumologii, ftizeologii, kardiologii, onkologii. Statisticky je zánět pohrudnice diagnostikován častěji u mužů středního a staršího věku.

Příčiny pleurisy

Často pleuristika není nezávislou patologií, ale doprovází řadu onemocnění plic a dalších orgánů. Na základě příčin výskytu se zánět pohrudnice dělí na infekční a neinfekční (aseptické).

Pleuréza neinfekční etiologie způsobuje:

zhoubné nádory pohrudnice (pleurální mezoteliom), metastázy do pohrudnice u karcinomu plic, karcinomu prsu, lymfomu, nádorů vaječníků aj. (u 25 % pacientů s pleurisou);
difuzní léze pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, revmatismus, systémová vaskulitida atd.);
PE, plicní infarkt, infarkt myokardu;
jiné příčiny (hemoragická diatéza, leukémie, pankreatitida atd.).

Patogeneze

Mechanismus rozvoje pleurisy různé etiologie má svá specifika. Původci infekční pleurisy přímo ovlivňují pleurální dutinu a pronikají do ní různými způsoby. Ze subpleurálně lokalizovaných zdrojů infekce jsou možné kontaktní, lymfogenní nebo hematogenní cesty průniku (absces, pneumonie, bronchiektázie, hnisající cysta, tuberkulóza). K přímému vstupu mikroorganismů do pleurální dutiny dochází při porušení celistvosti hrudníku (v případě ran, poranění, chirurgických zákroků).

Pleurisy se mohou vyvinout v důsledku zvýšené permeability lymfatických a krevních cév během systémové vaskulitidy, nádorových procesů, akutní pankreatitidy; porušení odtoku lymfy; snížení celkové a lokální reaktivity těla.

Malé množství exsudátu může být reabsorbováno pleurou a na jejím povrchu zanechá fibrinovou vrstvu. Tak vzniká suchá (fibrinózní) pohrudnice. Pokud tvorba a hromadění výpotku v pleurální dutině překročí rychlost a možnost jeho odtoku, pak dochází k rozvoji exsudativní pleurisy.

Akutní fáze pohrudnice je charakterizována zánětlivým edémem a buněčnou infiltrací pohrudnice, hromaděním exsudátu v pleurální dutině. Při vstřebání tekuté části exsudátu se mohou na povrchu pohrudnice tvořit úvazy – fibrinózní pleurální depozita, vedoucí k částečné nebo úplné pleuroskleróze (obliteraci pleurální dutiny).

Klasifikace

Nejčastěji v klinická praxe Používá se klasifikace zánětu pohrudnice navržená v roce 1984 profesorem St. Petersburgské státní lékařské univerzity N. V. Putov.

Podle etiologie:

infekční (infekčním agens - pneumokoková, stafylokoková, tuberkulózní a jiná pleuristika)
neinfekční (s označením onemocnění vedoucí k rozvoji pleurisy - rakovina plic revmatismus atd.)
idiopatické (nejasné etiologie)

Podle přítomnosti a povahy exsudátu:

exsudativní (pleurisy se serózním, serózně-fibrinózním, hnisavým, hnilobným, hemoragickým, cholesterolovým, eozinofilním, chylózním, smíšeným výpotkem)
fibrinózní (suchý)

Podle průběhu zánětu:

pikantní
subakutní
chronický

Podle místa výtoku:

šířit
encystované nebo omezené (parietální, apikální, diafragmatické, kostodiafragmatické, interlobární, paramediastinální).

Příznaky zánětu pohrudnice

Suchá pohrudnice

Jako sekundární proces, komplikace nebo syndrom jiných onemocnění mohou zpravidla převládat příznaky pleurisy, které maskují základní patologii. Klinika suché pleurisy se vyznačuje tím bodavé bolesti v hrudníku, zhoršující se kašlem, dýcháním a pohybem. Pacient je nucen zaujmout polohu vleže na bolestivém boku, aby omezil pohyblivost hrudníku. Dýchání je mělké, jemné, postižená polovina hrudníku znatelně zaostává při dýchacích pohybech. Charakteristickým příznakem suché pleurisy je hluk pleurálního tření slyšený při auskultaci, oslabené dýchání v oblasti fibrinózních pleurálních překryvů. Tělesná teplota někdy stoupá na subfebrilie a zánět pohrudnice může být doprovázen zimnicí, nočním pocením a slabostí.

Diafragmatická suchá pleuristika má specifický klinický obraz: bolest v hypochondriu, na hrudi a břišní dutina, plynatost, škytavka, napětí břišních svalů.

Vývoj fibrinózní pleurisy závisí na základním onemocnění. U řady pacientů vymizí projevy suché pleurisy po 2-3 týdnech, jsou však možné recidivy. U tuberkulózy je průběh zánětu pohrudnice dlouhý, často doprovázený exsudací exsudátu do pleurální dutiny.

Exsudativní pleurisy

Nástup pleurální exsudace je doprovázen tupou bolestí na postižené straně, reflexně se vyskytujícím bolestivým suchým kašlem, opožděným dýcháním odpovídající poloviny hrudníku a hlukem pleurálního tření. Jak se exsudát hromadí, bolest je nahrazena pocitem tíhy v boku, rostoucí dušností, střední cyanózou a vyhlazením mezižeberních prostor. Exsudativní zánět pohrudnice je charakterizován celkovými příznaky: slabost, febrilní tělesná teplota (s pleurálním empyémem - se zimnicí), ztráta chuti k jídlu, pocení. U encystované paramediastinální pleurisy je pozorována dysfagie, chrapot, otok obličeje a krku. U serózní pleurisy způsobené bronchogenní formou rakoviny je často pozorována hemoptýza. Pleuristika způsobená systémovým lupus erythematodes je často kombinována s perikarditidou, poškozením ledvin a kloubů. Metastatická pleuristika je charakterizována pomalou akumulací exsudátu a je asymptomatická.

Velké množství exsudátu vede k posunutí mediastina opačným směrem, poruchám zevního dýchání a kardiovaskulárního systému (výrazné snížení hloubky dýchání, zvýšení jeho frekvence, rozvoj kompenzační tachykardie, snížení krevního tlaku tlak).

Komplikace

Výsledek pleurisy do značné míry závisí na její etiologii. V případech přetrvávajícího zánětu pohrudnice, vzniku srůstů v pohrudniční dutině, splynutí interlobárních štěrbin a pohrudničních dutin, vzniku masivních úvazů, ztluštění pleurálních vrstev, rozvoji pleurosklerózy a respiračního selhání a omezení pohyblivosti kopule bránici nelze v budoucnu vyloučit.

Diagnostika

Spolu s klinické projevy exsudativní pohrudnice, při vyšetření pacienta je odhalena asymetrie hrudníku, vyboulení mezižeberních prostor na odpovídající polovině hrudníku a zpoždění postižené strany při dýchání. Perkusní zvuk nad exsudátem je tupý, bronchofonie a hlasový třes jsou oslabené, dýchání je slabé nebo není slyšet. Horní hranice výpotku se zjišťuje poklepem, rentgenem plic nebo ultrazvukem pleurální dutiny.

V případě exsudativní pleurisy s velkým množstvím výpotku se uchýlí k jeho evakuaci provedením pleurální punkce (torocentézy) nebo drenáže. Doporučuje se evakuovat ne více než 1-1,5 litru exsudátu najednou, aby se zabránilo kardiovaskulárním komplikacím (v důsledku prudkého napřímení plic a zpětného posunu mediastina). U hnisavé pleurisy se pleurální dutina promyje antiseptickými roztoky. Podle indikací se intrapleurálně podávají antibiotika, enzymy, hydrokortison aj.

Při léčbě suché pleurisy se kromě etiologické léčby pacientům doporučuje klidový režim. K úlevě od bolesti se předepisují hořčičné náplasti, baňkování, teplé obklady a pevné obvazování hrudníku. K potlačení kašle jsou předepsány kodein a ethylmorfin hydrochlorid. Protizánětlivé léky jsou účinné při léčbě suché pleurisy: kyselina acetylsalicylová, ibuprofen atd. Po normalizaci pohody a krevního obrazu je pacientovi se suchou pleurisou předepsána dechová cvičení k prevenci srůstů v pleurální dutině.

Za účelem léčby recidivující exsudativní pleurisy se provádí pleurodéza (injekce mastku nebo chemoterapie do pleurální dutiny ke slepení vrstev pleury). K léčbě chronické purulentní pleurisy se uchýlí k chirurgické intervenci - pleurektomii s dekortikací plic. S rozvojem zánětu pohrudnice v důsledku inoperabilního poškození pohrudnice nebo plic zhoubný nádor paliativní pleurektomie se provádí podle indikací.

Prognóza a prevence

Malé množství exsudátu se může vyřešit samo. K zastavení exsudace po odstranění základního onemocnění dochází během 2-4 týdnů. Po evakuaci tekutiny (v případě infekční pleurisy včetně tuberkulózní etiologie) je možný přetrvávající průběh s opakovanou akumulací výpotku v pleurální dutině. Pohrudnice způsobená onkologickými příčinami má progresivní průběh a nepříznivý výsledek. Hnisavý zánět pohrudnice má nepříznivý průběh.

Pacienti, kteří měli zánět pohrudnice, jsou na dispenzární pozorování na 2-3 roky. Doporučuje se vyloučit pracovní rizika, posílit a kalorickou výživu a vyloučit nachlazení a hypotermii.

V prevenci zánětu pohrudnice má vedoucí roli prevence a léčba hlavních onemocnění vedoucích k jejich rozvoji: akutní pneumonie, tuberkulóza, revmatismus a také zvyšování odolnosti organismu vůči různým infekcím.

Choroby pleury jsou běžné u všeobecná praxe a může odrážet širokou škálu základních patologických stavů postihujících plíce, hrudní stěna a také systémová onemocnění. Nejčastějším projevem je tvorba pleurálního výpotku a u naprosté většiny těchto pacientů je nutné radiografické potvrzení a další vyšetření. Nedávné pokroky v zobrazování hrudníku, terapii a chirurgii zlepšily diagnostiku a léčbu pacientů s pleurální patologií.

Pleura dává hrudníku schopnost dát plicím potřebný tvar a rozpohybovat je s minimálním energetickým výdejem. Z tohoto důvodu musí dvě pleurální vrstvy (parietální a viscerální) klouzat po sobě - tento proces usnadňuje malé množství (0,3 ml/kg) tekutiny.

Pleurální tekutina je filtrována z malých cév parietální pleury do pleurální dutiny a je reabsorbována lymfatickými cévami stejné vrstvy. Experimentální data ukazují, že objem a složení pleurální tekutiny je za normálních okolností velmi stabilní a k výpotku dochází pouze v případech, kdy rychlost filtrace překračuje maximální odtok lymfy nebo je narušena reabsorpce.

Pleurální výpotek

Pleurální výpotky se tradičně dělí na transudáty ( celkové bílkoviny < 30 г/л) и экссудаты (общий белок >30 g/l). V přechodných případech (jmenovitě při obsahu bílkovin 25-35 g/l) pomáhá stanovení obsahu laktátdehydrogenázy (LDH) v pleurální tekutině a gradientu albuminu mezi sérem a pleurální tekutinou k rozlišení exsudátu a transsudáte.

Nejčastější příčiny a charakteristické vlastnosti pleurální výpotky jsou podávány v a. Jejich rozlišení je důležité, protože „nízkoproteinové“ výpotky (transudáty) nevyžadují další diagnostická opatření; nutná je pouze léčba patologie, která je způsobila, zatímco při zjištění pleurálního exsudátu je jistě potřeba další diagnostika.

Výpotky mohou být jednostranné nebo oboustranné. Posledně jmenované jsou často detekovány při srdečním selhání, ale mohou se vyskytnout i při hypoproteinemických stavech a kolagenóze s poškozením cév. Mají velmi velká důležitost důkladnou lékařskou anamnézu, včetně zaměstnání, zahraniční cestovní anamnézu a rizikové faktory pro tromboembolismus, stejně jako důkladné fyzikální vyšetření.

Klinický obraz. Nejčastějším příznakem pleurálního výpotku je dušnost, jejíž závažnost závisí na objemu výpotku, rychlosti hromadění tekutiny a na tom, zda existuje již existující plicní onemocnění. Může posloužit bolest způsobená pleurisou rané znamení a být způsobeno zánětem nebo infiltrací parietální pleury.

Fyzikální vyšetření odhalí omezené dýchací pohyby hrudníku, „kamennou“ tupost při poklepu, tlumené dýchání při poslechu a často zónu bronchiálního dýchání nad hladinou tekutiny.

Metody výzkumu. Diagnóza je potvrzena rentgenem hrudníku; ale v pleurální dutině se musí nashromáždit alespoň 300 ml tekutiny, než ji lze detekovat na normálním přímém filmu. Když pacient leží na zádech, tekutina se pohybuje pleurálním prostorem a snižuje průhlednost plicního pole na postižené straně.

Malé výpotky by měly být odlišeny od pleurálního ztluštění. K tomu může pomoci pořízení rentgenového snímku v poloze na zádech (s tekutinou pohybující se vlivem gravitace), stejně jako ultrasonografie(ultrazvuk) nebo rentgen CT vyšetření(CT).

Ultrazvuk i CT ano cenné metody, které se stále více používají k rozlišení mezi pleurální tekutinou, „obalenými“ plícemi (pleurální plaky běžně způsobené expozicí azbestu) a nádorem. Tyto metody také umožňují určit, zda je pleurální tekutina encystovaná a identifikovat optimální místo pro pleurální punkci a biopsii.

Torakocentéza s aspirací a biopsií je indikována u všech pacientů s výpotky, poskytuje mnohem více diagnostických informací než samotná aspirace a vyhýbá se opakovanému invazivnímu výkonu (viz obr. 1).

Mezi další testy, které pomohou stanovit diagnózu, patří opakování rentgenu hrudníku po aspiraci k identifikaci základního plicního výpotku, CT sken, sken plicních izotopů (pro stanovení poměru ventilace a perfuze), intradermální tuberkulinové testování, revmatoidní a antinukleární sérologické faktory.

Pokud výše uvedené metody neidentifikují příčinu pleurálních výpotků, provádí se torakoskopie pomocí video technologie. Umožňuje nejen vyšetřit pohrudnici, ale také identifikovat nádorové uzliny a provést cílenou biopsii. Tento postup je nejcennější pro diagnostiku mezoteliomu. Ať je to jakkoli, u 20 % pacientů s exsudativním pleurálním výpotkem se konvenčními studiemi nepodařilo diagnostikovat příčinu rozvoje tohoto stavu.

Léčba. Symptomatické zmírnění dušnosti je dosaženo torakocentézou a drenáží pleurální dutiny s výpotkem. Drenáž neinfikovaných výpotků se zpočátku doporučuje omezit na 1 l kvůli riziku reaktivního edému expandující plíce.

Léčba patologie, která vyvolává rozvoj pleurálního výpotku, jako je srdeční selhání nebo plicní embolie, často vede k jeho vymizení. Některé stavy, včetně empyému a maligních nádorů, vyžadují zvláštní opatření, o kterém bude řeč níže.

Parapneumonické výpotky a empyém

Přibližně u 40 % pacientů s bakteriální pneumonií se vyvine současně pleurální výpotek; v takových případech je nutné provést pleurální punkci, aby nedošlo k empyému a aby se předešlo nebo snížil stupeň následného ztluštění pleury.

U 15 % pacientů se však parapneumonické výpotky sekundárně infikují a vzniká empyém, tedy tvorba hnisu v pleurální dutině (viz obr. 2).

Mezi další příčiny empyému patří operace (20 %), trauma (5 %), perforace jícnu (5 %) a subdiafragmatické infekce (1 %).

Pro empyém většina z zasetých plodin je zastoupen aerobními mikroorganismy. Anaerobní bakterie se vysévají v 15 % případů empyému, který je obvykle komplikací aspirační pneumonie; zbývající případy jsou způsobeny řadou jiných mikroorganismů (viz tabulka 3). Pokud byla antibiotika předepsána před pleurální punkcí, kultury se často nedaří vyrůst.

Klinický obraz. U pneumonie je třeba o empyému uvažovat, když se stav pacienta navzdory adekvátní antibiotické léčbě pomalu zlepšuje, s přetrvávající nebo recidivující horečkou, úbytkem hmotnosti a malátností nebo přetrvávající polymorfonukleární leukocytózou nebo zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu.

Diagnóza je potvrzena na základě radiologických známek encystované pleurisy nebo při zjištění hnisu v pleurálním punktátu (viz).

Léčba. Pokud se prokáže přítomnost pleurální infekce, je nutné zahájit léčbu velkými dávkami antibiotik. Pokud nejsou výsledky kultivace známy, měla by být použita kombinace antibiotik, která je potenciálně nejúčinnější: penicilin nebo cefalosporin (druhá nebo třetí generace) spolu s metronidazolem.

Navíc pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou by měla být zavedena drenáž z nejnižší části empyému a napojena na podvodní ventilový mechanismus. V minulosti se doporučovalo použití drénů s relativně velkým průměrem, ale dnes je použití užších trubic považováno za účinné s menším traumatem pro pacienty.

Pokud ultrazvuk nebo CT odhalí srůsty, je nutné odsát drenáž, kterou je třeba pravidelně omývat fyziologickým roztokem. V takových případech někteří odborníci doporučují denní intrapleurální infuze fibrinolytických léků, jako je streptokináza nebo urokináza. Poslední z těchto léků se doporučuje v případech, kdy Minulý rok pacientovi byla podána streptokináza nebo má protilátky proti streptokináze.

Doporučení ohledně vhodnosti použití fibrinolytik vycházejí z výsledků malých nekontrolovaných studií, podle kterých byla míra eliminace adhezí 60–95 % a nutnost chirurgických zákroků byla významně snížena. Skutečnost, že dosud neexistují žádné kontrolované studie, vysvětluje určitou nejistotu ohledně toho, kdy, jak dlouho a v jakých dávkách by se fibrinolytika měla používat. V současné době probíhají práce pod záštitou Medical Research Council na zodpovězení těchto otázek.

Pokud v důsledku drenáže z interkostálního přístupu (s fibrinolytiky nebo bez nich) není možné dosáhnout dostatečného odtoku tekutin, pokud empyém přetrvává, je organizovaný a je provázen ztluštěním pohrudnice a kompresí plíce, pak je indikována chirurgická intervence.

Torakoskopie je obvykle úspěšná v časných stádiích onemocnění, ale u rozsáhlých pleurálních srůstů může selhat. V těchto případech je indikována torakotomie a dekortikace. Přestože je tato operace vysoce účinná v léčbě empyému (>90 %), je spojena s významnými operačními riziky, zejména u oslabených pacientů.

Otevřená drenáž, která vyžaduje resekci žeber, je poměrně neatraktivní výkon a provádí se pouze tehdy, když pacient nemůže podstoupit invazivnější operaci.

Bez léčby může empyém prasknout skrz hrudní stěnu („perforující“ empyém) nebo do bronchiální strom s tvorbou bronchopleurální píštěle nebo způsobit rozsáhlou pleurální fibrózu, která omezuje pohyblivost plic. Mezi vzácné komplikace patří mozkový absces a amyloidóza a mohou se objevit i klubavé deformity článků prstů.

Poškození pleury u maligních novotvarů

Nejvíce je rakovina plic společný důvod výskyt maligního pleurálního výpotku, zejména u kuřáků. Lymfom se může objevit v jakémkoli věku a tvoří 10 % všech maligních výpotků. Pleurální metastázy jsou nejčastější u rakoviny prsu (25 %), vaječníků (5 %) nebo gastrointestinálního traktu (2 %) (viz obr. 3). V 7 % případů zůstává primární nádor neznámý.

Léčba. Postižení pohrudnice maligním nádorem je obvykle spojeno s pokročilým onemocněním a následně se špatnou prognózou.

Je důležité pochopit, že u primárního bronchogenního karcinomu přítomnost pleurálního výpotku nutně nevylučuje resekabilitu. U 5 % těchto pacientů se výpotek vyvine v důsledku bronchiální obstrukce a distální infekce a onemocnění zůstává potenciálně léčitelné.

Proto, když vyvstane otázka o možnosti operace, je nesmírně důležité určit příčinu pleurálního výpotku.

Výpotky způsobené maligní infiltrací pohrudnice se obvykle rychle znovu hromadí. Aby se předešlo nutnosti opakovaných pleurálních punkcí, musí být výpotek zcela („suchý“) odstraněn primární drenáž přes interkostální trubici a pleurální prostor musí být obliterován podáváním zánětlivých léků, jako je mastek, tetracyklin nebo bleomycin, případně se rozvine pleurodéza. Aktuálně nejvíce účinnými prostředky V tomto ohledu je zvažován mastek: při jeho použití je dosaženo úspěchu u 90 % pacientů.

Efektivní pleurodéza však vede k významným syndrom bolesti PROTI pooperační období což často vyžaduje použití silných analgetik; Doporučuje se vyhnout se nesteroidním protizánětlivým lékům, protože snižují účinnost operace.

Přímá abraze pohrudnice během operace, s pleurektomií nebo bez ní, se používá u mladých pacientů s relativně dlouhým přežitím, u kterých selhala chemická pleurodéza.

S rozsáhlým, pro pacienta bolestivým pleurálním výpotkem a neúčinností chemické pleurodézy alternativní metoda je instalace pleuroperitoneálního zkratu podle Denvera. Je s podivem, že při takové operaci nedochází k šíření nádoru po pobřišnici, ale vznik infekce a okluze zkratu může vyústit ve skutečný problém.

Pleurální patologie spojená s azbestem

Benigní pleurální plaky. Tato patologie se nejčastěji vyskytuje při kontaktu s azbestem, projevuje se ve formě oblastí ztluštění parietální a diafragmatické pleury. Tvorba benigních pleurálních plaků způsobená expozicí azbestu je asymptomatická, častěji jsou objeveny náhodně při běžném rentgenu hrudníku. Často se tyto plaky zvápenatí.
Benigní pleurální výpotek. Tento specifické onemocnění spojené s expozicí azbestu, které může být doprovázeno pleurální bolestí, horečkou a leukocytózou. Výpotek je často krvavý, takže je obtížné odlišit od mezoteliomu. Onemocnění samo odeznívá, ale může způsobit pleurální fibrózu.
Difuzní fibróza pleury. Jedná se o závažné onemocnění, ke kterému dochází při vdechování azbestových vláken. Na rozdíl od benigních pleurálních plaků může omezovat pohyb hrudníku při nádechu, což způsobuje dušnost. Toto onemocnění je progresivní a může vést k těžké invaliditě. Tabulka 4 uvádí podrobnosti o tom, kdy mají tito pacienti nárok na odškodnění.
mezoteliom. Předpokládá se, že většina případů (>70 %) tohoto maligního pleurálního nádoru je způsobena vdechováním azbestových vláken, zejména krokidolitu, amositu a chryzolitu. Dlouhé latentní období pro rozvoj mezoteliomu (30-40 let) může vysvětlit skutečnost, že nárůst výskytu této patologie pokračuje i dnes, tedy mnoho let po zavedení přísných zákonů o používání azbestu.

V roce 2002 se předpovídalo, že úmrtí na mezoteliom ve Spojeném království dosáhne vrcholu v roce 2020 na 3 000.

Ve většině zemí mezi případy převažují muži, což potvrzuje vedoucí roli faktoru z povolání při vzniku tohoto onemocnění.

Věk v době kontaktu s azbestem, stejně jako délka a intenzita tohoto kontaktu také mají Důležité. Nejvíce ohroženi jsou lidé v povoláních, která vyžadují přímý kontakt s azbestem, zejména pracovníci ve stavebnictví, zatímco u lidí žijících v budovách obsahujících azbest je riziko mnohem nižší.

Onemocnění se projevuje bolestí na hrudi a pleurálním výpotkem, který je krvavý a způsobuje dušnost. Ve Spojeném království mají pacienti s tímto onemocněním nárok na odškodnění, stejně jako u jiných nemocí a úrazů utrpěných v práci (viz).

Ve všech případech je nutné histologické vyšetření, které využívá buď materiál získaný aspirací pleurálního obsahu a ultrazvukem řízenou biopsii (která umožňuje potvrzení diagnózy u 39 % takových pacientů), nebo tkáň odebraná při torakoskopii (diagnóza je potvrzena v 98 % pacientů). Torakoskopie také umožňuje určit rozsah nádoru v pleurální dutině, protože onemocnění je velmi omezené raná fáze lze vyléčit chirurgicky, zatímco při poškození viscerální pleury je prognóza nepříznivá.

Po takových diagnostických zákrocích je často pozorováno rozšíření nádoru po pleuře, prevence tohoto stavu spočívá v ozáření bioptické nebo drenážní oblasti.

Většina pacientů přichází k lékaři nejprve s neoperovatelným nádorem. V takové situaci žádná z metod neposkytuje možnost vyléčení pacienta, nicméně dnes se objevují pokusy o využití radikální chirurgie, fotodynamické terapie, intrapleurální systémové chemoterapie a radiační terapie. A přestože genová terapie dosud nepřinesla úspěch, lze imunoterapii považovat za slibnou. Nepříznivý diagnostické faktory jsou: nízké funkční rezervy kardiovaskulárního a dýchacího systému, leukocytóza, degenerace do sarkomu (dle histologické vyšetření) a mužského pohlaví. Během jednoho roku přežije 12 až 40 % pacientů v závislosti na uvedených prognostických faktorech.

Spontánní pneumotorax

Spontánní pneumotorax může být primární (bez zjevného preexistujícího plicního onemocnění) nebo sekundární (pokud existují příznaky plicní onemocnění jako je plicní fibróza). Mezi méně časté příčiny pneumotoraxu patří plicní infarkt, rakovina plic, revmatoidní uzliny nebo plicní absces s tvorbou dutin. Subpleurální emfyzematózní buly, lokalizované obvykle v apikální oblasti plic, nebo pleurální buly se nacházejí u 48–79 % pacientů s údajně spontánním primárním pneumotoraxem.

Mezi kuřáky je výskyt pneumotoraxu mnohem vyšší. Relativní riziko rozvoje pneumotoraxu je devětkrát vyšší u kuřaček a 22krát vyšší u mužských kuřáků. Navíc byl identifikován vztah mezi dávkou a odezvou mezi počtem vykouřených cigaret za den a výskytem pneumotoraxu.

Klinický obraz. Pokud je z anamnézy známo, že se u pacienta náhle objevila dušnost s bolestmi na hrudi nebo v nadklíčkové oblasti, pak je vysoce pravděpodobné podezření na spontánní pneumotorax. Pokud je objem pneumotoraxu malý, nemusí být při fyzikálním vyšetření detekovány žádné patologické známky, v tomto případě je diagnóza stanovena na základě RTG hrudníku (viz obr. 4).

V diagnostice maloobjemového, hlavně apikálního, pneumotoraxu mohou pomoci exspirační fotografie, které se však používají zřídka. Je třeba rozlišovat velké emfyzematózní buly a pneumotorax.

Léčba. Léčba pneumotoraxu závisí především na tom, do jaké míry ovlivňuje stav pacienta, a ne na jeho rozsahu, jak je určen rentgenem.

Algoritmus léčby je uveden na. Perkutánní aspirace je jednoduchý, dobře tolerovaný alternativní postup k drenáži mezižeberní trubicí a ve většině případů by měl být preferován. Aspirace umožňuje dosáhnout uspokojivé expanze plic u 70 % pacientů s normální plicní funkcí a pouze u 35 % pacientů s chronická onemocnění plíce

Průměrná míra recidivy po jediném primárním spontánním pneumotoraxu, bez ohledu na to primární léčba, je 30 %, většina z nich se vyskytuje v prvních 6-24 měsících.

Pacienti by měli být upozorněni na možnost rozvoje recidivujícího pneumotoraxu: zejména se jim doporučuje nelétat v letadlech šest týdnů po úplném vymizení pneumotoraxu. Chirurgický zákrok je obvykle nutný, když dochází k trvalému hromadění vzduchu po dobu jednoho týdne.

Recidivující pneumotorax, zvláště pokud jsou postiženy obě plíce, by měl být léčen buď chemickou pleurodézou, nebo výhodněji parietální pleurektomií nebo pleurální abrazí.

Posledně jmenovaný výkon lze provádět pomocí video řízené torakoskopie, která umožňuje sledovat průběh výkonu pomocí monitoru, zkrátit pobyt v nemocnici a urychlit návrat pacienta do běžného životního stylu. Chirurgická operace umožňuje snížit míru relapsů na 4 % ve srovnání s 8 % po pleurodéze talku.

V tomto článku jsme hovořili o několika aspektech souvisejících s pleurálními chorobami, včetně nejnovějších pokroků v této oblasti. Pleurální výpotek je nejčastějším projevem pleurální patologie a vyžaduje pečlivé vyšetření. Pokud po konvenčních výzkumných metodách zůstává příčina onemocnění nejasná, je třeba udělat vše nezbytná opatření vyloučit plicní embolii, tuberkulózu, reakce na podávání léků a subdiafragmatické patologické procesy.

Helen Parfrey, MBBS Chemistry, členka Royal College of Physicians
Nemocnice West Suffolk
Edwin R. Chilvers, BA, BS, PhD, profesor
University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Department of Internal Medicine, Addenbrooke's and Papworth Hospital

Poznámka!

Výpotky mohou být jednostranné nebo oboustranné. Posledně jmenované jsou často detekovány při srdečním selhání, ale mohou se vyskytnout i při hypoproteinemických stavech a při vaskulárních lézích způsobených kolagenózou. Velmi důležitý je pečlivý sběr anamnézy s upřesněním profese, údaje o cestách do zahraničí a rizikových faktorech tromboembolie, stejně jako pečlivé, úplné fyzikální vyšetření.
Nejčastějším příznakem pleurálního výpotku je dušnost; bolest z pleurisy může být časným příznakem, je způsobena zánětem nebo infiltrací parietální pleury. Fyzikální vyšetření odhalí omezení dýchacích pohybů hrudníku, poklep - „kamenná“ tupost při poklepu, tlumené dýchání při auskultaci a často přítomnost zóny bronchiálního dýchání nad hladinou tekutiny.
Pleurální punkce s aspirací a biopsií jsou indikovány u všech pacientů s jednostranným výpotkem. Ať je to jakkoli, ve 20 % případů exsudativních pleurálních výpotků konvenční studie nemohou určit jejich příčinu.
Přibližně u 40 % pacientů s bakteriální pneumonií se vyvine současně pleurální výpotek; v takových případech je k vyloučení empyému nutné provést pleurální punkci.
Rakovina plic je nejčastější příčinou metastatického pleurálního výpotku (36 %), zejména u kuřáků. Poškození pohrudnice zhoubným nádorem znamená většinou pokročilé onemocnění, a tedy nepříznivou prognózu.