Legislativní rámec Ruské federace. Co potřebujete vědět o pravidlech krevní transfuze? Nařízení 363 Ministerstva zdravotnictví o krevní transfuzi

V souladu se Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů, zákonem Ruské federace „o zdravotním pojištění občanů v Ruské federaci“ a za účelem zlepšení kontroly kvality zdravotní péče obyvatelstvu Ruské federace po dohodě s Fondem sociálního pojištění Ruské federace schvalujeme:

1. Předpisy o systému resortní kontroly kvality lékařské péče ve zdravotnických zařízeních Ruské federace (Příloha 1).
2. Předpisy o systému mimorezortní kontroly kvality lékařské péče v Ruské federaci (Příloha 2).
3. Předpisy o nezávislém lékařském expertovi (Příloha 3).
4. Předpisy o pojišťovacím expertovi lékařská organizace(Příloha 4).

objednáváme:

1. Vedoucí řídících orgánů zdravotní péče ustavujících subjektů Ruské federace by měli vytvořit systém organizace a postupu pro sledování kvality lékařské péče v podřízených léčebných a preventivních zařízeních.

2. Vedoucím zdravotnických orgánů ustavujících subjektů Ruské federace a územních fondů povinného zdravotního pojištění:

2.1. Organizovat systém kontroly kvality lékařské péče pro obyvatelstvo v souladu s tímto nařízením.

2.2. Po dohodě se zainteresovanými organizacemi a institucemi vypracovat a schválit postup pro mimorezortní kontrolu kvality lékařské péče na území ustavujícího subjektu Ruské federace.

3. Management vzdělávací instituce Ministerstvo zdravotnictví Ruska (N.N. Volodin) a odbor vědecko-metodické podpory a školení personálu Federálního fondu povinného zdravotního pojištění vypracovat a v souladu se stanoveným postupem schválit vzdělávací programy pro nezávislé lékařské odborníky a odborníky z pojišťovnictví zdravotnické organizace, které sledují kvalitu lékařské péče o obyvatelstvo.

4. Odbor pro organizaci lékařské péče pro obyvatelstvo Ministerstva zdravotnictví Ruska (A.A. Karpeev) a Odbor pro organizaci povinného zdravotního pojištění Federálního fondu povinného zdravotního pojištění (N.D. Tegai) poskytují organizační a metodickou pomoc zdravotnickým orgánům a instituce, územní fondy povinného zdravotního pojištění, organizace zdravotního pojištění v otázkách organizace kontroly kvality lékařské péče obyvatelstvu.

5. Kontrolou provádění nařízení je pověřen náměstek ministra zdravotnictví Ruské federace V.I. Starodubov a první náměstek výkonného ředitele Federálního fondu povinného zdravotního pojištění V.Yu. Semenov.

ministr zdravotnictví
Ruská Federace
T.B. Dmitrieva

Výkonný ředitel
Federální povinný fond
zdravotní pojištění
V.V. Grishin

Příloha 1
k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
a Federální fond povinného zdravotního pojištění

Předpisy o systému resortní kontroly kvality lékařské péče ve zdravotnických zařízeních Ruské federace

1. Obecná ustanovení

1.1. Tyto předpisy byly vypracovány v souladu se Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů, zákony Ruské federace „O zdravotním pojištění občanů v Ruské federaci“, „O ochraně spotřebitele“. práva“ a další předpisy. Stanovuje obecné organizační a metodické zásady resortní kontroly kvality lékařské péče poskytované obyvatelstvu ve zdravotnických zařízeních bez ohledu na resortní podřízenost a formu vlastnictví na území Ruské federace.

1.2. Účelem realizace resortní kontroly kvality lékařské péče je zajistit práva pacientů na lékařskou péči v požadovaném objemu a náležité kvality založené na optimálním využití lidských, materiálních a technických zdrojů zdravotnictví a využití vyspělých lékařských technologií.

1.3. Předmětem kontroly je léčebná péče, což je komplex preventivních, léčebných, diagnostických a rehabilitačních opatření prováděných určitou technologií za účelem dosažení konkrétních výsledků.

1.4. Systém resortní kontroly kvality lékařské péče zahrnuje tyto prvky:

• posouzení stavu a využití lidských a materiálně-technických prostředků léčebně preventivního zařízení;
• zkoumání procesu poskytování lékařské péče konkrétním pacientům;
• studium spokojenosti pacientů z jejich interakce se zdravotnickým systémem;
• výpočet a analýza ukazatelů charakterizujících kvalitu a efektivitu lékařské péče;
• identifikace a zdůvodnění závad, lékařské chyby a další faktory, které se negativně projevily a měly za následek snížení kvality a efektivity lékařské péče;
• příprava doporučení pro vedoucí léčebně preventivních ústavů a ​​zdravotnických orgánů s cílem předcházet lékařským chybám a vadám práce a napomáhat ke zkvalitnění a zefektivnění lékařské péče;
• výběr nejracionálnějších manažerských rozhodnutí a provádění operativních nápravných opatření;
• kontrolu nad prováděním manažerských rozhodnutí.

2. Organizace a postup resortní kontroly kvality lékařské péče

2.1. Oborovou kontrolu kvality lékařské péče provádějí odborně úředníci léčebně preventivních ústavů a ​​zdravotnických úřadů, klinické odborné komise a vedoucí pracovníci a svobodní specialisté na všech úrovních zdravotní péče. V případě potřeby mohou být do provádění zkoušky smluvně zapojeni zaměstnanci vysokých škol, výzkumných center, výzkumných ústavů a ​​dalších institucí.

2.2. Na úrovni léčebných a preventivních institucí v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví a lékařského průmyslu Ruska č. 5 ze dne 13. ledna 1995 „O opatřeních ke zlepšení vyšetřování dočasné invalidity“ zkoumání kvality lékařské péče je funkcí přednostů pracovišť (první stupeň zkoušky), zástupců přednosty ústavu pro klinickou a expertní práci, terapeutická práce, ambulantní péče (druhý stupeň vyšetření), klinické odborné komise ústavu (třetí stupeň vyšetření).

2.3. U jednotlivých případů řešených na tomto oddělení je prováděna kontrola procesu poskytování lékařské péče. Vyšetření se obvykle provádí pomocí lékařské dokumentace ( zdravotní průkaz stacionář, ambulantní karta atd.). V případě potřeby je možné provést osobní vyšetření.

2.4. Odborné kontrole musí projít následující:

• případy úmrtí;
• případy nozokomiálních infekcí a komplikací;
• případy primárního postižení osob v produktivním věku;
• případy opakované hospitalizace pro stejné onemocnění do jednoho roku;
• případy onemocnění s prodlouženou nebo zkrácenou dobou léčby (nebo dočasnou invaliditou);
• případy s rozdílnými diagnózami;
• případy doprovázené stížnostmi pacientů nebo jejich příbuzných.
• Všechny ostatní případy zdravotní péče by měly mít stejnou možnost podrobit se odbornému posouzení, které je zajištěno statistickou metodou „náhodného“ výběru.

2.5. Vedoucí lůžkového oddělení provede do měsíce vyšetření minimálně 50 % ukončených případů, zástupci přednosty ústavu pro klinické expertní práce, zdravotnické práce, ambulantní péči - minimálně 30 - 50 vyšetření během čtvrtletí. Náplň práce klinických a odborných komisí je dána úkoly v oblasti zajišťování kvality a efektivity lékařské péče, stanovenými jak tímto léčebně preventivním zařízením, tak i nadřízenými zdravotnickými orgány. Náplň práce přednostů ambulantních oddělení je upřesněna na úrovni kraje.

2.6. Zkoumání kvality lékařské péče u konkrétního pacienta spočívá v jejím porovnávání se standardy, které zpravidla obsahují jednotný soubor a rozsah diagnostických a terapeutických opatření, jakož i požadavky na načasování a výsledky léčby pro konkrétní nozologické formy nemocí.

Vedoucí roli při posuzování kvality lékařské péče má znalecký posudek, který kromě splnění standardů zohledňuje všechny znaky daného individuálního případu.

2.7. Odborník při kontrole kvality léčebného a diagnostického procesu:

• povinný hodnotí úplnost a včasnost diagnostických opatření, přiměřenost výběru a dodržování léčebných opatření, správnost a přesnost diagnózy;
• identifikuje závady a stanoví jejich příčiny;
• připravuje doporučení pro odstranění a prevenci zjištěných nedostatků.

2.8. Pro každý případ odborného posouzení se vyplňuje „Karta hodnocení kvality lékařské péče“. Na základě jejich statistického zpracování jsou vypočteny ukazatele charakterizující kvalitu a efektivitu lékařské péče.

2.9. Na krajské úrovni je vypracována, schválena a odsouhlasena metodika odborného hodnocení kvality lékařské péče a soubor ukazatelů, které ji charakterizují.

2.10. Studium spokojenosti s lékařskou péčí je rovněž prováděno podle metodiky přijaté v kraji.

2.11. Při hodnocení práce strukturálního útvaru, léčebně preventivního ústavu, ale i krajského zdravotnictví jsou ukazatele kvality a efektivity lékařské péče doplněny ukazateli činnosti zdravotnického zařízení a zdravotního stavu obyvatelstva. , jako je prevalence a pozdní detekce soc významné nemoci, primární přístup k invaliditě a úmrtnosti lidí v produktivním věku, postižení v dětství, efektivita rehabilitace nemocných a postižených, krytí novorozenců screeningem na fenylketonurii a vrozenou hypotyreózu, malé děti s audiologickým screeningem, potratovost, kojenecká a dětská úmrtnost , atd.

2.12. Informace získané hodnocením kvality a efektivity lékařské péče jsou upozorňovány vedoucími ústavů a ​​zdravotnických orgánů a jsou předmětem diskuse zaměstnanců.

3. Závěr

3.1. Oborová kontrola kvality a efektivity lékařské péče je hlavním typem kontroly, nejblíže k účinkujícím zdravotní služby. Její výsledky jsou použity a porovnány s daty neústavního vyšetření.

3.2. Ukazatele kvality a efektivity lékařské péče lze využít pro diferencované odměňování zdravotnických pracovníků.

Vedoucí organizačního oddělení
lékařskou pomoc obyvatelstvu
Ministerstvo zdravotnictví Ruska
A.A. Karpejev

Dodatek 2
k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
a Federální fond povinného zdravotního pojištění
ze dne 24. října 1996 N 363/77

Předpisy o systému mimorezortní kontroly kvality lékařské péče v Ruské federaci

1. Obecná ustanovení

V ustavujících subjektech Ruské federace se v souladu s platnou legislativou vytváří systém mimorezortní kontroly kvality lékařské péče s cílem chránit práva občanů na zdravotní péči a napomáhat orgánům státní správy při řešení problémů zkvalitňování činnosti Ruské federace. zdravotnických institucí.

Systém mimoresortní kontroly se týká hodnocení kvality lékařské péče subjekty nezařazenými do systému neresortní kontroly státní systém zdravotnictví, v rámci své působnosti.

Právo provádět mimorezortní kontrolu jmenovaným subjektům přidělují Základy legislativy Ruské federace o ochraně zdraví občanů, zákon Ruské federace „O zdravotním pojištění občanů Ruské federace“, Nařízení vlády Ruské federace „O schvalování předpisů o povolování zdravotnických činností“, Pokyny k postupu při vydávání dokladů osvědčujících dočasnou invaliditu občanů, Vzorová pravidla povinného zdravotního pojištění.

Toto nařízení stanoví jednotné organizační a metodické zásady pro mimorezortní kontrolu kvality zdravotnických služeb poskytovaných zdravotnickými zařízeními bez ohledu na resortní podřízenost a formu vlastnictví, jakož i osobami provozujícími soukromou lékařskou praxi na území Ruské federace.

Mimoresortní kontrola kvality lékařské péče je prováděna na základě posouzení zdrojových a personálních možností léčebných a preventivních ústavů, používaných technologií, jakož i ukazatelů objemu a efektivity jejich činnosti.

Pro zvýšení efektivity znalecké činnosti na území ustavujícího subjektu Ruské federace vytváří profesní lékařské sdružení (nebo licenční a akreditační komise) po dohodě s územním fondem povinného zdravotního pojištění, výkonným orgánem, registr nezávislých odborníků. Fondu sociálního zabezpečení Ruské federace a orgánu pro řízení zdravotní péče.

Odpovědnost za organizaci a stav mimorezortní kontroly kvality lékařské péče mají v souladu s pracovní náplní a platnou legislativou vedoucí a funkcionáři organizací a institucí, které mají právo ji provádět.

2. Subjekty systému mimoresortní kontroly kvality lékařské péče a jejich působnost

Mimorezortní kontrolu činnosti zdravotnických zařízení i jednotlivců provádějí:

• licenční a akreditační komise;
• organizace zdravotního pojištění;
• územní fondy povinného zdravotního pojištění (pokud vykonávají funkce pojistitele);
• pojistníci;
• výkonné orgány Fondu sociálního pojištění Ruské federace;
• profesní lékařská sdružení;
• společnost (sdružení) na ochranu práv spotřebitelů.

Hlavním úkolem subjektů mimorezortní kontroly kvality lékařské péče je organizovat v rámci své působnosti lékařské a lékařsko-ekonomické vyšetření tak, aby bylo zajištěno právo občanů na poskytování lékařské péče v řádné kvalitě a kontrola účinnosti využití prostředků zdravotní péče, jakož i finančních prostředků povinného zdravotního pojištění a sociálního pojištění.

Mimoútvarová kontrola kvality se provádí v následujících oblastech:

• analýza výsledků poskytování lékařské péče obyvatelstvu;
• příprava doporučení pro zlepšení organizace a kvality lékařské péče a sledování jejich plnění;
• studium spokojenosti pacientů s poskytovanou lékařskou péčí;
• kontrola plnění smluvních závazků mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami;
• kontrola plnění smluvních povinností mezi pojistníkem a pojistitelem;
• dodržování Pokynů k postupu při vydávání dokladů osvědčujících dočasnou invaliditu občanů;
• posouzení schopností zdravotnického zařízení garantovat požadovanou úroveň kvality lékařské péče;
• správná aplikace tarifů a soulad vyúčtování předložených k úhradě s objemem poskytnuté lékařské péče;
• další druhy kontrol prováděné subjekty v jejich působnosti.

Působnost licenční a akreditační komise:

Licenční a akreditační komise v souladu se svými pravomocemi provádějí:

• kontrola bezpečnosti zdravotnických služeb pro pacienty a personál a jejich dodržování stanovených standardů při licencování a akreditaci zdravotnických zařízení a certifikaci specialistů;
• sledování dodržování licenčních podmínek zdravotnickými institucemi a jednotlivci;
• vydávání licencí a osvědčení právnickým osobám a občanům;
• účast na vytváření mimorezortního lékařského vyšetření a rejstříku odborníků na území ustavujícího subjektu Ruské federace.

Kompetence zdravotní pojišťovny<*>:

<*>Platí pro územní fondy povinného zdravotního pojištění, pokud vykonávají funkce pojistitele.

• organizace a provádění v rámci uzavřených smluv o povinném a dobrovolném zdravotním pojištění sledování kvality, objemu a načasování lékařské péče interními odborníky, jakož i získáváním nezávislých odborníků zařazených do registru na smluvním základě;
• stanovení souladu faktur vystavených k úhradě za poskytnuté zdravotní služby s jejich skutečným objemem a kvalitou a za povinné zdravotní pojištění - s územním programem povinného zdravotního pojištění, s právem částečně nebo úplně nehradit náklady na poskytování zdravotních služeb;
• podávání žalob a žalob u léčebných a preventivních zařízení o náhradu škody způsobené pojištěným občanům;
• informování zdravotnických orgánů, licenčních a akreditačních komisí o nedostatcích zjištěných při odborné činnosti v činnosti léčebně preventivních zařízení;
• uzavírání dohod o provádění hodnocení lékařské kvality s kompetentními organizacemi a specialisty;
• účast na vývoji sazeb za lékařské služby;
• účast na licencování a akreditaci léčebných a preventivních institucí a jednotlivců;
• obrátit se předepsaným způsobem na licenční a akreditační komisi se žádostí o pozastavení nebo ukončení licence;
• opětovné uzavření smlouvy o poskytnutí lékařského ošetření - preventivní péče(zdravotní služby) ze zdravotního pojištění v případech zjištění opakovaných a závažných porušení při poskytování zdravotní péče pojištěnci.

Kompetence pojistitele:

• kontrola dodržování podmínek smlouvy o zdravotním pojištění;
• získání potřebných informací o organizacích existujících na území, které mají právo provádět zkoumání kvality lékařské péče o obyvatelstvo, a postupu při jejich činnosti;
• získávání informací od pojistitelů o stavu lékařské péče o pojištěnce a opatřeních k jejímu zlepšení;
• upozornit pojištěnce na výsledky odborného posouzení kvality lékařské péče a opatření přijatá k jejímu zlepšení;
• opětovné uzavření smlouvy o zdravotním pojištění v případech opakovaných a závažných porušení při poskytování zdravotní péče pojištěnci.

Působnost výkonných orgánů Fondu sociálního pojištění Ruské federace:

Provádění v rámci působnosti kontroly platnosti vystavení, prodloužení a správného vyřízení dokladů potvrzujících dočasnou invaliditu občanů, včetně zjišťování:

• případy dočasné invalidity s dlouhá zastávka pacienti na nemocenské překračující průměr o 30 % nebo více;
• případy vedoucí k invaliditě;
• případy předčasného odeslání k lékařskému a sociálnímu vyšetření.

Kompetence profesních lékařských sdružení v mezích stanovených ustavujícími dokumenty a chartou:

• organizování přezkoušení kvality lékařské péče poskytované občanům léčebně preventivními zařízeními a osobami vykonávajícími soukromou praxi, které jsou členy tohoto sdružení;
• účast na vývoji standardů kvality lékařské péče, programů a kritérií pro školení a pokročilé školení zdravotnického personálu, dohody o tarifech za lékařské služby;
• účast na vytváření rejstříku znalců;
• účast na práci komisí pro atestaci zdravotnických pracovníků, akreditaci a povolování činnosti zdravotnických zařízení a kvalifikační zkušební komise.

Působnost společnosti (sdružení) k ochraně práv spotřebitelů:

• studovat veřejný názor o kvalitě poskytované lékařské péče;
• informování subjektů neresortní kontroly kvality a zdravotnických orgánů o závadách v poskytování lékařské péče;
• ochrana práv pacientů zastupováním a obhajobou jejich zájmů ve správních a soudních orgánech.

3. Organizace interakce mezi subjekty neresortní kontroly kvality a zdravotnickými zařízeními za účelem ověřování kvality lékařské péče.

Subjekty mimoresortní kontroly kvality v případech zjištění závad v procesu poskytování lékařské péče v jejich působnosti:

• jasně formulovat otázky, které vyžadují řešení během lékařské prohlídky;
• organizovat další vyšetření.

Pro zlepšení souhry resortního a neresortního zkoumání kvality lékařské péče žádají subjekty mimoresortní kontroly klinickou odbornou komisi léčebně preventivního pracoviště nebo příslušný orgán řízení zdravotnictví o výsledky vyšetření. resortní přezkoušení k nastoleným otázkám, vyhodnotí výsledky resortního přezkoušení, a pokud s nimi souhlasí, přijme potřebná rozhodnutí nebo vhodná opatření, aniž by prováděl dodatečné přezkoušení.

Hlavní důvody pro jmenování mimoresortní lékařské prohlídky

Pro zdravotní pojišťovny:

• stížnosti pacientů nebo pojistitelů na kvalitu a kulturu lékařské péče;
• nepříznivý výsledek onemocnění přímo související s nedostatky v lékařských zákrocích;
• nesoulad předložených faktur k úhradě zdravotních výkonů s územním lékařským a ekonomickým standardem nebo zahrnutí zdravotních výkonů, které nejsou zahrnuty do programu územního povinného zdravotního pojištění, na fakturu;
• přítomnost četných nedostatků v poskytování lékařské péče jednotlivými specialisty, odděleními a institucemi;
• nesoulad poskytované léčby s diagnózou onemocnění, která ovlivnila náklady na léčbu.

Za výkonné orgány Fondu sociálního pojištění Ruské federace:

• předložení k úhradě dokladů osvědčujících dočasnou invaliditu občanů, vystavených v rozporu se stanoveným postupem;
• pochybnosti o platnosti dokladů osvědčujících dočasnou invaliditu občanů, podmínky dočasné invalidity, podmínky odeslání k lékařskému a sociálnímu vyšetření.

Pro licenční a akreditační komise:

• potřeba licencování a akreditace právnických a fyzických osob a certifikace specialistů se zapojením nezávislých odborníků;
• zajištění kontroly plnění licenčních podmínek s resortní i mimorezortní zkouškou.

Organizace a instituce, které mají právo provádět mimoresortní lékařské vyšetření, jsou povinny:

• spolupracovat se zdravotnickými úřady a institucemi na organizaci lékařské péče pro obyvatelstvo;
• vést záznamy o všech uplatněných reklamacích, výsledcích jejich rozborů a odborných kontrol;
• organizovat v mezích své působnosti vývoj a realizaci vlastních opatření ke zlepšení organizace lékařské péče o obyvatelstvo a zkvalitnění její kvality a sledovat jejich realizaci.

Organizace a instituce, které mají právo provádět mimorezortní zkoušky, mohou:

• podílet se na vypracování návrhů na zlepšení organizace a zkvalitnění lékařské péče obyvatelstvu a předkládat je k posouzení příslušným orgánům;
• podporovat školení a pokročilé školení personálu v lékařských a preventivních institucích;
• přijímat od lékařských a preventivních institucí informace nezbytné k řešení kontroverzních případů;
• uzavírat smlouvy o vyšetření se zainteresovanými osobami, organizacemi a institucemi;
• organizovat setkání ke zlepšení organizace mimorezortní kontroly kvality lékařské péče.

4. Organizace a postup pro mimorezortní kontrolu kvality lékařské péče

Subjekty mimorezortní kontroly kvality organizují svou odbornou činnost v souladu s legislativou Ruské federace, resortními předpisy a těmito předpisy. Mimorezortní kontrolu kvality lékařské péče provádějí odborníci na plný úvazek, ale i odborníci na volné noze zařazení do registru a přijímaní ke znalecké činnosti předepsaným způsobem.

Prověřování kvality lékařské péče v systému mimorezortní kontroly by mělo být prováděno na území ustavujícího subjektu Ruské federace podle jednotných metodických zásad a technologií, dohodnutých se všemi subjekty mimorezortní kontroly.

Financování znalecké činnosti v systému mimoresortní kontroly kvality je prováděno na náklady těchto subjektů, stejně jako část sankcí uložených právnickým a fyzickým osobám v souladu s Předpisy o postupu při úhradě zdravotních výkonů v systém povinného zdravotního pojištění.

Mimoútvarovou kontrolu lze provádět ve formě:

• preventivní kontrola;
• kontrolovat výsledek;
• kontrola cíle;
• plánovaná kontrola.

Preventivní kontrolu provádí licenční a akreditační komise před udělením licence a akreditací zdravotnickému zařízení nebo fyzické osobě.

Účelem preventivní kontroly je zjistit schopnost zdravotnického zařízení nebo jednotlivce poskytovat deklarované druhy lékařské péče a také soulad jejich činnosti se stanovenými standardy.

Preventivní kontrola je určena k posouzení kvality a úrovně bezpečnosti zdravotnického zařízení pro pacienta před získáním povolení k poskytování zdravotních služeb obyvatelstvu.

Při preventivní kontrole se hodnotí:

1. Struktura zdravotnického zařízení včetně hodnocení:

• organizace práce strukturálních jednotek zdravotnického zařízení a organizace práce personálu;
• kvalifikace zdravotnického personálu;
• materiální, technická a zdrojová podpora;
• financování.

2. Kvalita léčebného a diagnostického procesu, včetně posouzení:

• organizace vyšetření, léčby a péče o pacienty, objem činností a interakce lékařských a paraklinických jednotek;
• vědecká a technologická úroveň léčebného a diagnostického procesu;
• kvalita zdravotnické dokumentace;
• výsledky a výsledky léčby.

Preventivní kontrola se provádí na základě norem, pro které se jako nástroj hodnocení používá:

• státní vzdělávací standardy;
• technologické standardy;
• standardy vybavení;
• standardy pro objem léčby, diagnostická a rehabilitační opatření a načasování léčby u různých nozologických forem onemocnění.

V případech nepřítomnosti federální normy jsou používány územní standardy schválené řídícím orgánem zdravotní péče ustavující entity Ruské federace.

Výsledky jsou sledovány subjekty neresortní kontroly.

Účelem sledování výsledku je posouzení kvality lékařské služby poskytované konkrétnímu pacientovi. Při kontrole kvality lékařských služeb se posuzují:

• lékařská účinnost služby;
• jeho ekonomická účinnost;
• soulad zvolené zdravotnické techniky s patologickým procesem, jeho závažností a průběhem.

Medicínská účinnost se týká míry, do jaké je dosaženo daného cíle. Medicínská efektivita je tím vyšší, čím více se zdravotnický pracovník na základě výsledků léčby přibližuje kritériím a parametrům efektivity léčby stanoveným v normě pro danou patologii.

Efektivita nákladů se posuzuje na základě ekonomického standardu, který charakterizuje maximální přípustné náklady na léčbu typického případu pro každou nosologii. Pokud při provádění léčebného a diagnostického procesu a dosažení maximální možné, pro daný případ, medicínské efektivity, náklady nepřekročí maximální hranici normy, pak by měla být ekonomická efektivita považována za dosaženou.

Kvalita léčebného a diagnostického procesu se posuzuje podle standardu, který zahrnuje hlavní prvky:

• kvalitativní sběr informací o pacientovi ( diagnostická opatření pro danou nosologii);
• správná formulace a zdůvodnění diagnózy;
• vysoce kvalitní léčebná opatření.

Subjekt vykonávající mimoresortní kontrolu má navíc právo studovat názory pacientů na kvalitu poskytovaných lékařských služeb, neboť názor pacienta je jednou ze součástí konceptu „kvalitní lékařské služby“.

Kontrola výsledků, stejně jako preventivní kontrola, se opírá o znalecký posudek.

V případě potřeby se k vyřešení kontroverzního případu může subjekt mimorezortní kontroly rozhodnout provést cílenou kontrolu se zapojením nezávislých odborníků.

Zdravotní pojišťovna má právo kontrolovat pouze případy lékařské péče poskytované pacientům s povinné zdravotní pojištění vydané touto pojišťovnou a podle druhů zdravotní péče zahrnuté v programu územního povinného zdravotního pojištění.

Na základě výsledků kontroly je vypracován „Odborný kontrolní protokol“ stanoveného formuláře.

Plánovaná kontrola kvality lékařské péče zdravotní pojišťovnou je prováděna v souladu se smlouvou o poskytování léčebně preventivní péče (lékařských služeb) v rámci zdravotního pojištění. V těchto případech zdravotní pojišťovna vypracuje plán plánovaného monitorování zdravotnických zařízení, na který je upozorní.

Plánovaný harmonogram kontrol je sestaven s předpokladem, že v průběhu roku každé zdravotnické zařízení podléhá plánované kontrole minimálně jednou ročně. Pro snížení počtu plánovaných kontrol prováděných ve zdravotnickém zařízení je žádoucí, aby subjekty mimoresortní kontroly svou práci koordinovaly a pokud možno prováděly společné kontroly.

Spory mezi stranami o otázkách finančního a ekonomického zkoumání se řeší v mezirezortní smírčí tarifní komisi, lékařské prohlídce - v smírčí mezirezortní komisi ustavujícího subjektu Ruské federace v souladu s Předpisy o práci těchto komisí.

Kontroverzní otázky vzniklé mezi stranami na této úrovni lze předepsaným způsobem posuzovat u soudu.

Vedoucí oddělení
lékařská organizace
pomoc obyvatelstvu
Ministerstvo zdravotnictví Ruska
A.A. Karpejev

Vedoucí oddělení
organizace povinných
zdravotní pojištění
Federální fond povinného zdravotního pojištění
N.D. Tegay

Dodatek 3
k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
a Federální fond povinného zdravotního pojištění
ze dne 24. října 1996 N 363/77

Pozice
o nezávislém lékařském expertovi<*>

(ve znění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 20, FFOMS č. 13 ze dne 21. ledna 1997)

1. Obecná ustanovení

Odborníkem může být specialista s vyšší lékařské vzdělání který absolvoval odbornou přípravu ve zdravotnickém oboru a má v něm alespoň 10 let praxe, nejvyšší kvalifikační kategorie nebo akademický titul, prošel zvláštní přípravou ke zkoušce a obdržel doklad opravňující jej k výkonu znalecké činnosti ve zvoleném oboru.

(odstavec ve znění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 20, FFOMS č. 13 ze dne 21. ledna 1997)

Znalec vykonává práci na zkoumání kvality lékařské péče na základě dohody s organizacemi a institucemi, které mají oprávnění k výkonu znalecké činnosti.

Postup a výše odměn pro odborníky jsou stanoveny na úrovni ustavujícího subjektu Ruské federace v souladu se stanoveným postupem.

K potvrzení své pravomoci musí mít odborník osvědčení s uvedením doby platnosti a příkaz k provedení zkoušky.

Hlavním úkolem odborníka je posoudit správnost výběru zdravotnické techniky, načasování a kvalitu poskytovaných lékařských služeb v souladu se stanovenými standardy a podmínkami smlouvy.

Znalec spolupracuje s organizacemi a institucemi, které mají právo vykonávat znaleckou činnost na smluvním základě.

Pracovní dobu znalce na základě smlouvy sjednává organizace, která se znalcem uzavřela smlouvu, a správa instituce v hlavním působišti znalce.

V případě potřeby je znalec po dobu trvání zkoušky zproštěn hlavní práce na základě příkazu vedoucího ústavu na žádost organizace, která znalce ke zkoušce zapojuje.

Znalec provádí vyšetření v souladu s přijatým příkazem k provedení odborného vyšetření v souladu s jednotnými zásadami a technologií mimorezortní kontroly kvality lékařské péče přijatými na území ustavujícího subjektu Ruské federace.

Znalec může provést vyšetření pouze na svém hlavním lékařská specializace v rámci způsobilosti definované certifikátem specialisty.

Znalec provádí vyšetření samostatně nebo společně s dalšími znalci.

Znalec nemá právo provádět vyšetření ve zdravotnických zařízeních, se kterými má pracovněprávní nebo smluvní vztah, a účastnit se rozboru znaleckých případů, je-li pacientem jeho příbuzný nebo pacient, na jehož léčbě se znalec podílel.

Po ukončení zkoušky předloží znalec „Znalecký kontrolní hlášení“ ve lhůtě dle smlouvy.

léčivé - preventivní ústav je povinen poskytnout znalci bezplatné seznámení s činností instituce související s plněním podmínek smlouvy.

3. Práva, povinnosti a odpovědnost znalce

Odborník má právo:

• provádět kontroly na místě v souladu se stanoveným postupem a podmínkami smlouvy;
• použít podklady potřebné k posouzení znaleckého případu;
• odmítnout provést zkoušku před jejím zahájením, aniž by uvedl důvod odmítnutí;
• odmítnout další zkoumání s oznámením odesílající straně o konkrétních důvodech svého odmítnutí;
• podílet se na přípravě reklamace a reklamačních materiálů k posouzení formou dodatečného zkoumání;
• při práci ve skupině odborníků vypracovat zvláštní posudek, odlišný od názoru jiných odborníků, na základě výsledků kontroly kvality lékařské péče a vyžadovat další vyšetření;
• předkládat příslušným orgánům návrhy na zlepšení organizace a kvality lékařské péče;
• dostávat informace o plnění jejich doporučení a v případech, kdy jejich nedodržení ohrožuje zdraví nebo život pacientů, informovat příslušné orgány;
• Pravidelně zlepšujte svou profesionální úroveň.

Znalec je povinen:

Provést odborné posouzení v přítomnosti pověřeného zástupce vyšetřovaného zdravotnického zařízení;

Kompetentně a objektivně posuzovat kvalitu lékařské péče na základě studia zdravotnické dokumentace, případně osobního vyšetření pacientů;

• v případě potřeby požádat o zapojení dalších odborníků do vyšetření;
• projednat předběžné výsledky vyšetření s ošetřujícím lékařem a vedením zdravotnického zařízení;
• připravovat doporučení pro zlepšení úrovně a kvality lékařské péče, zkvalitnění práce specialistů a zdravotnických zařízení, včetně odstranění důvodů, které způsobily poskytování lékařské péče pacientům neodpovídající kvality;
• na základě výsledků vyšetření vypracuje patřičný závěr, výsledky kontroly zdokumentuje úkonem ve stanovené formě a po ukončení kontroly poskytne jeho kopii vedení zdravotnického zařízení;
• zprávu vedoucímu vysílající organizace o výsledcích práce předložením odborného kontrolního posudku.

Znalec v souladu se stanoveným postupem nese odpovědnost v mezích svých pravomocí a kompetencí za kvalitu a objektivitu provedeného vyšetření.

Pokud činnost znalce neodpovídá odborným předpokladům, je organizace, která se znalcem uzavřela dohodu, povinna to oznámit orgánu, který tvoří znalecký rejstřík, a orgánu, který vydává oprávnění k výkonu znaleckého posudku. činnosti, za účelem vyřešení otázky možnosti pokračování v této činnosti.

Vedoucí oddělení
lékařská organizace
pomoc obyvatelstvu
Ministerstvo zdravotnictví Ruska
A.A. Karpejev

Vedoucí oddělení
organizace povinných
zdravotní pojištění
Federální fond povinného zdravotního pojištění
N.D. Tegay

Dodatek 4
k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
a Federální fond povinného zdravotního pojištění
ze dne 24. října 1996 N 363/77

Pozice
o expertovi pojišťovací lékařské organizace<*>

(ve znění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 20, FFOMS č. 13 ze dne 21. ledna 1997)

1. Obecná ustanovení

Znalec může být odborník s vyšším zdravotnickým vzděláním, který má alespoň 5 let praxe v lékařském oboru, specializaci organizace zdravotnictví a sociální hygiena a který prošel speciálním výcvikem ve zkoušení.

Odborník je zaměstnancem zdravotní pojišťovny na plný úvazek a odpovídá jejímu vedoucímu.

Odborník se ve své práci řídí aktuálními legislativními akty Ruské federace, dalšími regulačními dokumenty upravujícími právní vztahy v systému zkoumání kvality lékařské péče, Předpisy o systému mimorezortní kontroly kvality lékařské péče v Ruskou federací a těmito předpisy.

Jmenování a odvolání znalce se provádí stanoveným postupem.

K potvrzení své pravomoci má odborník dokument potvrzující jeho vztah ke zdravotní pojišťovně.

Jednání odborníka by nemělo odporovat profesní etice a lékařské deontologii.

Hlavním úkolem znalce je organizovat kontrolu a posuzovat objem, načasování a kvalitu lékařské péče v případě znaleckého případu v souladu s podmínkami smlouvy o zdravotním pojištění.

2. Organizace práce odborníka

V souladu s cíli a postupem pro provádění mimorezortní kontroly kvality lékařské péče na území ustavujícího subjektu Ruské federace jsou hlavními funkcemi odborníka:

2.1. Identifikace závad v procesu poskytování zdravotní péče pojištěnému, včetně:

• nepříznivé výsledky onemocnění spojené s nedostatky v lékařských intervencích;
• stížnosti pacientů nebo pojistitelů na nízkou kvalitu a kulturu lékařské péče;
• nesoulad předložených faktur za úhradu zdravotních výkonů s územním lékařským a ekonomickým standardem nebo zahrnutí do faktury zdravotních výkonů, které nejsou zahrnuty v programu územního povinného zdravotního pojištění;
• přítomnost četných závad v poskytování zdravotní péče pojištěncům jednotlivými specialisty, odděleními a institucemi.

2.2. Zdůvodnění nutnosti odborného posouzení v souladu se zjištěnými vadami, jasná formulace cílů a záměrů připravovaného vyšetření a jeho koordinace s vedením léčby a profylaxe.

Registrace N 29362

V souladu s odstavcem 7 části 2 článku 9 Federální zákon ze dne 20. července 2012 N 125-FZ „O dárcovství krve a jejích složek“ (Sbírka právních předpisů Ruské federace, 2012, N 30, čl. 4176) Objednávám:

Schválit přiložená Pravidla pro klinické použití dárcovské krve a (nebo) jejích složek.

ministryně V. Skvortsová

Pravidla pro klinické použití dárcovské krve a (nebo) jejích složek

I. Obecná ustanovení

1. Tento řád stanoví požadavky na provádění, dokumentaci a kontrolu klinického použití dárcovské krve a (nebo) jejích složek za účelem zajištění účinnosti, kvality a bezpečnosti transfuze (transfuze) a tvorby zásob dárcovské krve a (nebo) jeho součásti.

2. Tato Pravidla podléhají uplatňování všemi organizacemi zabývajícími se klinickým použitím dárcovské krve a (nebo) jejích složek v souladu s federálním zákonem ze dne 20. července 2012 N 125-FZ „O dárcovství krve a jejích složek“ ( dále jen organizace).

II. Organizace činností při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek

3. Organizace vytvářejí transfuziologickou komisi, ve které jsou primáři klinických oddělení, primáři transfuziologického oddělení nebo transfuziologického sálu, a pokud nejsou zaměstnanci organizace, lékaři odpovědní za organizaci transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) její složky v organizaci a další specialisté.

Transfuzní komise vzniká na základě rozhodnutí (příkazu) vedoucího organizace, ve které byla vytvořena.

Činnost transfuziologické komise se uskutečňuje na základě předpisů o transfuziologické komisi, schváleného vedoucím organizace.

4. Funkce transfuzní komise jsou:

a) kontrola organizace transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek v organizaci;

b) analýza výsledků klinického použití dárcovské krve a (nebo) jejích složek;

c) vývoj optimálních programů transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek;

d) organizace, plánování a kontrola zvyšování úrovně odborné přípravy lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v problematice transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek;

e) rozbor případů reakcí a komplikací vzniklých v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek a vývoj opatření k jejich prevenci.

5. K zajištění bezpečnosti transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek:

a) je zakázána transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek více příjemcům z jedné nádoby;

b) je zakázána transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, které nebyly vyšetřeny na markery virů lidské imunodeficience, hepatitidy B a C, původce syfilis, krevní skupiny ABO a Rh statusu;

c) při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, které nebyly podrobeny leukoredukci, se používají jednorázová zařízení s vestavěným mikrofiltrem zajišťující odstranění mikroagregátů o průměru větším než 30 mikronů;

d) u vícenásobných transfuzí u osob se zatíženou transfuzní anamnézou se provádí transfuze (transfuze) složek obsahujících erytrocyty, čerstvé zmrazené plazmy a krevních destiček pomocí leukocytárních filtrů.

6. Po každé transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek se posuzuje její účinnost. Kritériem účinnosti transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek jsou klinická data a laboratorní výsledky.

III. Pravidla pro transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek

7. Při příjmu příjemce, který potřebuje transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, provede lékař klinického oddělení hl. organizace, která byla vyškolena v transfuziologii.

8. Konfirmační stanovení krevní skupiny podle systému ABO a Rh, dále fenotypizace na antigeny C, c, E, e, Cw, K, k a stanovení antierytrocytárních protilátek u příjemce se provádí v klinickém diagnostická laboratoř.

Výsledky konfirmačního stanovení krevní skupiny ABO a Rh, dále fenotypizace na antigeny C, c, E, e, Cw, K, k a stanovení antierytrocytárních protilátek u příjemce jsou uvedeny ve zdravotnické dokumentaci odrážející zdravotní stav příjemce.

Je zakázáno předávat údaje o krevní skupině a Rh stavu do zdravotnické dokumentace odrážející zdravotní stav příjemce, organizace, ve které je plánována transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek příjemci. , ze zdravotnické dokumentace vyjadřující zdravotní stav příjemce, jiné organizace, kde byla příjemci dříve poskytnuta zdravotní péče včetně transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek nebo byla provedena lékařská prohlídka.

9. Příjemky s anamnézou potransfuzních komplikací, těhotenstvím, narozením dětí s hemolytickým onemocněním novorozence, ale i příjemkyně s aloimunitními protilátkami podstupují individuální výběr krevních složek v klinické diagnostické laboratoři.

10. V den transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek (ne dříve než 24 hodin před transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek) se příjemci odebere krev ze žíly: 2-3 ml na zkumavku s antikoagulantem a 3-5 ml do zkumavky bez antikoagulantu pro povinné kontrolní studie a testy kompatibility. Zkumavky musí být označeny s uvedením příjmení a iniciál příjemce, čísla zdravotnické dokumentace vyjadřující zdravotní stav příjemce, názvu oddělení, kde se provádí transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek. , skupina a Rh příslušnost, datum odběru krve.

11. Před zahájením transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek musí lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek zajistit jejich vhodnost pro transfuzi s přihlédnutím k výsledkům laboratorního vyšetření. kontrola, kontrola těsnosti nádoby a osvědčení o správnosti, provedení makroskopického vyšetření nádoby s krví a (nebo) jejích součástí.

12. Při transfuzi erytrocytárních složek dárcovské krve provádí lékař provádějící transfuzi (transfuzi) erytrocytárních složek kontrolní kontrolu krevní skupiny dárce a příjemce podle systému ABO a dále testy jednotlivých kompatibilita.

Pokud se shodují výsledky primárního a konfirmačního stanovení krevní skupiny podle systému ABO, Rhesus, fenotypu dárce a příjemce a také informace o nepřítomnosti antierytrocytárních protilátek u příjemce, lékař provádějící vyšetření transfuze (transfuze) složek obsahujících erytrocyty, před transfuzí při kontrolní kontrole určí skupinu příjemce a dárce krve podle systému ABO a provede pouze jeden test na individuální kompatibilitu - v rovině při pokojové teplotě.

13. Po provedení kontrolní kontroly krevní skupiny příjemce a dárce podle systému ABO, jakož i testů na individuální kompatibilitu, provede lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek biologický test.

14. Biologický test se provádí bez ohledu na druh a objem dárcovské krve a (nebo) jejích složek a rychlost jejich podávání, jakož i v případě individuálně vybraných složek obsahujících erytrocyty v klinické diagnostické laboratoři nebo fenotypové jedničky. V případě nutnosti transfuze více dávek dárcovských krevních složek se před zahájením transfuze každé nové dávky dárcovské krevní složky provede biologický test.

15. Biologický test se provádí jednorázovou transfuzí 10 ml dárcovské krve a (nebo) jejích složek rychlostí 2–3 ml (40–60 kapek) za minutu po dobu 3–3,5 minuty. Poté se transfuze zastaví a po dobu 3 minut se sleduje stav příjemce, sleduje se jeho puls, počet dechových pohybů, krevní tlak, celkový stav, barva kůže a měří se tělesná teplota. Tento postup opakoval dvakrát. Když se objeví v tomto období klinické příznaky: zimnice, bolesti v kříži, pocity horka a sevření na hrudi, bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení, lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek okamžitě zastaví transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jeho součásti součásti.

16. Provádí se biologický test, a to i během nouzové transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek. Během transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek je naléhavě povolena pokračující transfuze fyziologických roztoků.

17. Při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek v narkóze narůstají známky reakce nebo komplikace bez viditelné důvody krvácení v operační ráně, snížené krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence, změna barvy moči při katetrizaci močového měchýře. Pokud dojde k některému z výše uvedených případů, transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek se zastaví.

Chirurg a anesteziolog-resuscitátor spolu s transfuziologem určí příčinu reakce nebo komplikace. Pokud je zjištěna souvislost mezi reakcí nebo komplikací a transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, je transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek zastavena.

O otázce další transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek rozhoduje rada lékařů uvedená v tomto odstavci s přihlédnutím ke klinickým a laboratorním údajům.

18. Lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek je povinen zaevidovat transfuzi do registru krevních transfuzí a jejích složek, jakož i provést záznam do zdravotnické dokumentace příjemce odrážející jeho zdravotní stav s povinným uvedením:

a) zdravotní indikace pro transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek;

b) údaje z pasu ze štítku dárcovského kontejneru obsahující informace o kódu dárce, krevní skupině podle systému ABO a Rhesus, fenotyp dárce, dále číslo kontejneru, datum odběru, název organizace (po označení konce transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo ) štítek jeho složek nebo kopie štítku z nádoby s krevní složkou, pořízené pomocí fotografického nebo kancelářského zařízení, se vlepí do zdravotnické dokumentace odrážející zdravotní stav pacienta. příjemce);

c) výsledek kontrolní kontroly krevní skupiny příjemce podle systému ABO s uvedením údajů (název, výrobce, série, datum použitelnosti) o použitých činidlech (činidlech);

d) výsledek kontrolní kontroly krevní skupiny dárce nebo jejích složek obsahujících erytrocyty odebrané z nádobky podle systému ABO;

e) výsledek testů individuální snášenlivosti krve dárce a příjemce;

f) výsledek biologického testu.

O provedení transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek se sepisuje zápis do zdravotnické dokumentace odrážející zdravotní stav příjemce podle doporučeného vzorku uvedeného v příloze č. 1 tohoto řádu.

19. Po transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek musí příjemce zůstat 2 hodiny na lůžku. Ošetřující nebo službu konající lékař sleduje jeho tělesnou teplotu, krevní tlak, puls, diurézu, barvu moči a zaznamenává tyto ukazatele do zdravotní dokumentace příjemce. Následující den po transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, klinická analýza krev a moč.

20. Při provádění transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek v ambulantním prostředí musí být příjemce po ukončení transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek pod dohledem lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, nejméně tři hodiny. Pouze při absenci jakýchkoli reakcí, stabilního krevního tlaku a pulzu a normální diurézy může být příjemce propuštěn z organizace.

21. Po ukončení transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek se nádobka dárce se zbylou dárcovskou krví a (nebo) jejími složkami (5 ml), jakož i zkumavka s krví příjemce. používané k individuálním zkouškám kompatibility, podléhají povinnému konzervování po dobu 48 hodin při teplotě 2-6 C v chladicím zařízení.

IV. Pravidla pro výzkum při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek

22. U dospělých příjemců se provádějí následující studie:

a) primární a konfirmační stanovení krevní skupiny podle systému ABO a Rh (antigen D) (provádí se pomocí činidel obsahujících protilátky anti-A, anti-B a anti-D);

b) po obdržení výsledků, které vzbuzují pochybnosti (slabé reakce) během konfirmační studie, se stanovení krevní skupiny podle systému ABO provádí pomocí činidel obsahujících protilátky anti-A a anti-B a standardní červené krvinky O( I), A(II) ) a B(III) s výjimkou případů uvedených v pododstavci „a“ odstavce 68 těchto pravidel a stanovení Rh (antigenu D) - pomocí činidel obsahujících anti-D protilátky různé série;

c) stanovení erytrocytárních antigenů C, c, E, e, Cw, K a k pomocí činidel obsahujících vhodné protilátky (u dětí do 18 let, žen ve fertilním věku a těhotných žen, příjemců s anamnézou transfuzí, majících protilátky erytrocytárním antigenům, příjemcům, kteří potřebují mnohočetné (včetně opakovaných) transfuzí (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek (kardiochirurgie, transplantologie, ortopedie, onkologie, onkohematologie, traumatologie, hematologie);

d) screening antierytrocytárních protilátek s použitím minimálně tří vzorků erytrocytů, které společně obsahují antigeny C, c, E, e, Cw, K, k, Fy a, Fy b, Lu a, Lu b, Jka a Jk b .

23. Pokud jsou u příjemce zjištěny protilátky proti erytrocytům, provádí se následující:

a) typizace erytrocytů podle antigenů systémů Rhesus, Kell a dalších s použitím protilátek vhodné specifity;

b) identifikace antierytrocytárních protilátek pomocí panelu typizovaných erytrocytů obsahujících alespoň 10 buněčných vzorků;

c) individuální výběr dárců krve a červených krvinek nepřímým antiglobulinovým testem nebo jeho modifikací s podobnou citlivostí.

24. Při provádění imunosérologických studií se používá pouze zařízení, činidla a výzkumné metody schválené pro použití na území Ruské federace.

V. Pravidla a metody výzkumu transfuze (transfuze) konzervované dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty

25. Při plánované transfuzi (transfuzi) dárcovské konzervy a složek obsahujících erytrocyty je lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek povinen:

a) podle zdravotnické dokumentace odrážející zdravotní stav příjemce a údajů na štítku nádobky s konzervovanou dárcovskou krví nebo složkami obsahujícími erytrocyty se ujistit, že fenotypy příjemce a dárce jsou kompatibilní. U heterozygotních příjemců (Cc, Ee, Kk) jsou hetero- i homozygotní dárci považováni za kompatibilní: Cc, CC a CC; Ona, ONA a její; Kk, КК a kk. Pro homozygotní příjemce (CC, EE, KK) jsou kompatibilní pouze homozygotní dárci. Výběr dárců krve a (nebo) jejích složek kompatibilních s příjemcem pro Rh-Hr a Kk, při transfuzi (transfuzi) složek obsahujících erytrocyty, se provádí podle tabulky uvedené v příloze č. 2 tohoto řádu. ;

b) překontrolovat krevní skupinu příjemce podle systému ABO;

c) určit krevní skupinu dárce v nádobce systémem ABO (stav Rh dárce je určen označením na nádobce);

d) provést test individuální kompatibility krve příjemce a dárce pomocí následujících metod:

26. V případě naléhavé transfuze (transfuze) dárcovské konzervy a složek obsahujících erytrocyty je lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek povinen:

a) určit krevní skupinu příjemce podle systému ABO a jeho Rh status;

b) určit krevní skupinu dárce v nádobce systémem ABO (stav Rh dárce je určen označením na nádobce);

c) provést test na individuální kompatibilitu krve příjemce a dárce pomocí následujících metod:

v letadle při pokojové teplotě;

jeden ze tří vzorků ( nepřímá reakce Coombs nebo jeho analogy, konglutinační reakce s 10% želatinou nebo konglutinační reakce s 33% polyglucinem);

27. Pokud má příjemce protilátky proti erytrocytům, výběr krevních složek dárce se provádí v klinické diagnostické laboratoři. Pokud je hmota nebo suspenze červených krvinek individuálně vybrána pro příjemce v klinické diagnostické laboratoři, lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek před transfuzí určí krevní skupinu příjemce a dárce a provede pouze jeden test individuální kompatibility na rovině při pokojové teplotě a biologickém vzorku.

VI. Pravidla a metody výzkumu transfuze (transfuze) čerstvé zmrazené plazmy a koncentrátu krevních destiček (trombocytů)

28. Při transfuzi čerstvé zmrazené plazmy je lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek povinen stanovit krevní skupinu příjemce podle systému ABO, při transfuzi krevních destiček krevní skupinu podle ABO. systému a Rhesus status příjemce.

Lékař provádějící transfuzi (transfuzi) krevních destiček určí skupinu a Rh příslušnost dárce podle označení na nádobce s krevní složkou, přičemž testy na individuální kompatibilitu se neprovádějí.

29. Při transfuzi čerstvě zmrazené plazmy a krevních destiček se neberou v úvahu erytrocytární antigeny C, c, E, e, Cw, K ak.

VII. Pravidla pro transfuzi konzervované dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty

30. Lékařskou indikací k transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty při akutní anémii v důsledku masivní krevní ztráty je ztráta 25-30 % objemu cirkulující krve, doprovázená poklesem hladiny hemoglobinu pod 70- 80 g/l a hematokrit pod 25 % a výskyt poruch prokrvení .

31. V případě chronické anémie je předepsána transfuze (transfuze) dárcovské krve nebo složek obsahujících erytrocyty pouze k úpravě nejdůležitějších příznaků způsobených anémií a nepodléhající základní patogenetické terapii.

32. Dárcovská krev a složky obsahující erytrocyty jsou transfundovány pouze ze skupiny ABO a Rh a Kell afiliace, kterou má příjemce. Pokud existují zdravotní indikace, výběr páru dárce-příjemce se provádí s ohledem na antigeny C, c, E, e, Cw, K a k.

Při plánované transfuzi (transfuzi) konzervované krve a složek obsahujících erytrocyty, k prevenci reakcí a komplikací, jakož i aloimunizaci příjemců, se provádějí kompatibilní transfuze (transfuze) pomocí dárcovských erytrocytů fenotypovaných pro 10 antigenů (A, B, D, C, c, E, e, Cw, K ak) pro skupiny příjemců uvedené v odstavci 22 pododstavci „c“ těchto Pravidel.

33. Podle životně důležitých indikací lze v naléhavých případech příjemcům s krevní skupinou A(II) nebo B(III) bez přítomnosti jediné krve nebo složek obsahujících erytrocyty podat transfuzi složkami obsahujícími Rh negativní erytrocyty O(I) a příjemcům AB(IV) mohou být transfundovány složky B(III) obsahující Rh-negativní erytrocyty, bez ohledu na stav Rh příjemců.

V naléhavých případech, pokud není možné určit krevní skupinu podle vitálních indikací, se příjemci transfundují složky obsahující erytrocyty Rh-negativní skupiny O(I) v množství nejvýše 500 ml, bez ohledu na skupina a Rh příslušnost příjemce.

Není-li možné stanovit antigeny C, c, E, e, Cw, K a k, je příjemci podána transfuze s komponentami obsahujícími erytrocyty kompatibilními s krevní skupinou ABO a Rh antigenem D.

34. Transfuze (transfuze) červených krvinek ochuzených o leukocyty a trombocyty se provádí k prevenci aloimunizace leukocytárními antigeny a refrakternosti na opakované transfuze trombocytů.

35. Při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty jsou kritérii účinnosti jejich transfuze: klinické údaje, ukazatele transportu kyslíku, kvantitativní zvýšení hladiny hemoglobinu.

36. Transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty by měla být zahájena nejpozději do dvou hodin po vyjmutí dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty z chladicího zařízení a zahřátí na 37 C.

Transfuze (transfuze) složek dárcovské krve obsahujících erytrocyty se provádí s přihlédnutím ke skupinovým vlastnostem dárce a příjemce podle systémů ABO, Rh a Kell. Do nádoby s červenými krvinkami je zakázáno přidávat jakékoli látky. léky nebo roztoky jiné než 0,9% sterilní roztok chloridu sodného.

37. K prevenci reakce štěpu proti hostiteli u příjemců imunosupresivních terapií, dětí se syndromem těžké imunodeficience, novorozenců s nízkou tělesnou hmotností, s nitroděložními transfuzemi, jakož i se související (otec, matka, sourozenci) transfuzí komponent Před transfuzí se složky s obsahem erytrocytů dárcovské krve podrobí rentgenovému nebo gama ozáření v dávce 25 až 50 Gray (nejpozději do 14 dnů od data přijetí).

38. Uchovávání ozářených složek obsahujících erytrocyty, s výjimkou suspenze (hmoty) erytrocytů zbavené leukocytů, před transfuzí novorozencům a malým dětem by nemělo přesáhnout 48 hodin.

39. Uchovávání ozářených složek obsahujících erytrocyty (suspenze erytrocytů, erytrocytová hmota, promyté erytrocyty) před transfuzí dospělému příjemci by nemělo překročit 28 dnů od data odběru složek obsahujících erytrocyty.

40. K provedení transfuze (transfuze) dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty aloimunizovaným příjemcům se provádí:

a) pokud má příjemce extra-aglutininy anti-A1, jsou mu podány transfuze složkami obsahujícími erytrocyty, které neobsahují antigen A1, příjemci A2(II) jsou transfundovány složkami obsahujícími erytrocyty A2(II) nebo O(I) a příjemci A2B(IV) se podá transfuze s erytrocyty obsahujícími složkami B(III);

b) příjemcům s identifikovanými antierytrocytárními protilátkami nebo příjemcům, u kterých byly protilátky detekovány během předchozí studie, byla podána transfuze složek obsahujících erytrocyty, které neobsahují antigeny odpovídající specificity;

c) pokud má příjemce nespecificky reagující protilátky proti erytrocytům (panaglutininy) nebo protilátky s neznámou specifitou, jsou mu podány individuálně vybrané složky obsahující erytrocyty, které nereagují v sérologické reakce se sérem příjemce;

d) u aloimunizovaných příjemců se v klinické diagnostické laboratoři provádí individuální výběr krve a krevních složek obsahujících erytrocyty;

e) u příjemců imunizovaných antigeny leukocytárního systému (HLA) se dárci vybírají podle systému HLA.

VIII. Pravidla pro transfuzi (transfuze) čerstvé zmrazené plazmy

41. Transfundovaná čerstvá zmrazená plazma dárce musí být ze stejné skupiny ABO jako příjemce. Diverzita podle Rh systému se nebere v úvahu. Při transfuzi velkých objemů čerstvě zmrazené plazmy (více než 1 litr) je třeba vzít v úvahu shodu dárce a příjemce pro antigen D.

42. V naléhavých případech, při absenci jednoskupinové čerstvé zmrazené plazmy, je povolena transfuze čerstvé zmrazené plazmy skupiny AB(IV) příjemci s jakoukoli krevní skupinou.

43. Lékařské indikace pro předepisování transfuzí čerstvé zmrazené plazmy jsou:

a) akutní syndrom diseminované intravaskulární koagulace, komplikující průběh šoků různého původu (septické, hemoragické, hemolytické) nebo způsobené z jiných příčin (embolie plodovou vodou, crash syndrom, těžké trauma s drtivou tkání, rozsáhlé chirurgické operace, zejména na plicích, cévách, mozku, prostatě), syndrom masivní transfuze;

b) akutní masivní ztráta krve (více než 30 % objemu cirkulující krve) s rozvojem hemoragického šoku a syndromu diseminované intravaskulární koagulace;

c) onemocnění jater doprovázená poklesem produkce plazmatických koagulačních faktorů a v důsledku toho jejich nedostatkem v oběhu (akutní fulminantní hepatitida, cirhóza jater);

d) předávkování nepřímými antikoagulancii (dikumarin a další);

e) léčebná plazmaferéza u pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou (Moschkowitzova choroba), těžkou otravou, sepsí, syndromem akutní diseminované intravaskulární koagulace;

f) koagulopatie způsobená nedostatkem fyziologických antikoagulancií v plazmě.

44. Transfuze (transfuze) čerstvé zmrazené plazmy se provádí proudem nebo kapáním. U akutní DIC s těžkým hemoragickým syndromem se transfuze (transfuze) čerstvé zmrazené plazmy provádí pouze jako proud. Při transfuzi (transfuzi) čerstvě zmrazené plazmy je nutné provést biologický test (obdobný jako při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty).

45. U krvácení spojeného s DIC se podává minimálně 1000 ml čerstvě zmrazené plazmy, přičemž se sledují hemodynamické parametry a centrální žilní tlak.

V případě akutní masivní ztráty krve (více než 30% objemu cirkulující krve, pro dospělé - více než 1500 ml), doprovázené rozvojem akutního syndromu diseminované intravaskulární koagulace, by množství transfundované čerstvé zmrazené plazmy mělo být alespoň 25 -30 % z celkového objemu podané krve a (nebo) jejích složek, předepsaných k doplnění krevních ztrát (nejméně 800-1000 ml).

U těžkých jaterních onemocnění, doprovázených prudkým poklesem hladiny plazmatických koagulačních faktorů a krvácením nebo krvácením během operace, se provádí transfuze čerstvé zmrazené plazmy rychlostí 15 ml/kg tělesné hmotnosti příjemce a následně (po 4-8 hodin opakovanou transfuzí čerstvé zmrazené plazmy do menšího objemu (5-10 ml/kg).

46. ​​Bezprostředně před transfuzí (transfuzí) se čerstvá zmrazená plazma rozmrazí při teplotě 37 C pomocí speciálně navrženého rozmrazovacího zařízení.

47. Transfuze (transfuze) čerstvě zmrazené plazmy by měla začít do 1 hodiny po jejím rozmrazení a neměla by trvat déle než 4 hodiny. Pokud není potřeba použít rozmraženou plazmu, uchovává se v chladícím zařízení při teplotě 2-6 C po dobu 24 hodin.

48. Pro zvýšení bezpečnosti krevních transfuzí, snížení rizika přenosu virů způsobujících infekční onemocnění, prevence rozvoje reakcí a komplikací vzniklých v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, používat čerstvé zmrazené plazma, v karanténě (nebo) čerstvě zmrazený plazmatický virus (patogen) inaktivovaný.

IX. Pravidla pro transfuzi (transfuzi) kryoprecipitátu

49. Hlavními lékařskými indikacemi pro transfuzi (transfuzi) kryoprecipitátu jsou hemofilie A a hypofibrinogenemie.

50. Potřeba transfuze (transfuze) kryoprecipitátu se vypočítá podle následujících pravidel:

Tělesná hmotnost (kg) x 70 ml = objem cirkulující krve bcc (ml).

BCC (ml) x (1,0 - hematokrit) = objem cirkulujícího plazmatického BCC (ml).

VCP (ml) x (požadovaná hladina faktoru VIII - dostupná hladina faktoru VIII) = požadované množství faktoru VIII pro transfuzi (v jednotkách).

Požadované množství faktoru VIII (v jednotkách): 100 jednotek. = počet dávek kryoprecipitátu potřebných pro jednu transfuzi. Pro hemostázu je hladina faktoru VIII udržována až do 50 % během operací a až do 30 % během pooperační období. Jedna jednotka faktoru VIII odpovídá 1 ml čerstvé zmrazené plazmy.

51. Kryoprecipitát získaný z jedné jednotky krve musí obsahovat alespoň 70 jednotek. faktor VIII. Kryoprecipitát dárce musí být ze stejné skupiny ABO jako příjemce.

X. Pravidla pro transfuzi (transfuzi) trombocytárního koncentrátu (trombocytů)

52. Terapeutická dávka krevních destiček se vypočítá podle následujících pravidel:

50-70 x 109 krevních destiček na každých 10 kg tělesné hmotnosti příjemce nebo 200-250 x 109 krevních destiček na 1 m 2 povrchu těla příjemce.

53. Konkrétní indikace k transfuzi trombocytů stanoví ošetřující lékař na základě rozboru klinický obraz a příčiny trombocytopenie, stupeň její závažnosti a lokalizace krvácení, objem a závažnost nadcházející operace.

54. Transfuze krevních destiček se neprovádí u trombocytopenie imunitního původu, kromě případů vitálních indikací při rozvinutém krvácení.

55. U trombocytopatií se v urgentních situacích provádí transfuze krevních destiček - při masivním krvácení, operacích, porodu.

56. Klinickými kritérii účinnosti transfuze krevních destiček jsou zástava spontánního krvácení, absence čerstvého krvácení na kůži a viditelné sliznice. Laboratorní známky účinnosti transfuze trombocytů jsou zvýšení počtu cirkulujících trombocytů 1 hodinu po ukončení transfuze (transfuze) a překročení jejich počátečního počtu po 18-24 hodinách.

57. V případě splenomegalie by měl být počet krevních destiček podaných transfuzí zvýšen oproti obvyklému o 40-60%, v případě infekčních komplikací - v průměru o 20%, v případě těžkého syndromu DIC, masivní krevní ztráty, aloimunizace jevů - o 60-80%. Potřebná terapeutická dávka krevních destiček se transfunduje ve dvou dávkách s odstupem 10-12 hodin.

58. Preventivní transfuze krevních destiček jsou povinné, pokud mají příjemci agranulocytózu a syndrom diseminované intravaskulární koagulace komplikovaný sepsí.

59. V naléhavých případech, při absenci krevních destiček stejné skupiny, je povolena transfuze krevních destiček skupiny O(I) příjemcům jiných krevních skupin.

60. K prevenci reakce štěpu proti hostiteli se krevní destičky před transfuzí ozáří dávkou 25 až 50 Gray.

61. Pro zvýšení bezpečnosti transfuzí krevních destiček se krevní destičky, které jsou zbaveny leukocytů, viru (patogenu) a jsou inaktivovány, transfundují.

XI. Pravidla pro transfuzi (transfuze) koncentrátu granulocytů (granulocytů) získaného aferézou

62. Dospělý terapeutická dávka aferézních granulocytů obsahuje 1,5-3,0 x 108 granulocytů na 1 kg tělesné hmotnosti příjemce.

63. Aferézní granulocyty se před transfuzí ozáří dávkou 25 až 50 Gray.

64. Aferézní granulocyty jsou transfundovány ihned po jejich přijetí.

65. Hlavní lékařské indikace pro předepisování transfuze granulocytů jsou:

a) pokles absolutního počtu granulocytů u příjemce na méně než 0,5 x 10 9 / l v přítomnosti nekontrolované antibakteriální terapie infekce;

b) sepse novorozenců, nekontrolovaná antibakteriální terapií.

Granulocyty musí být kompatibilní s antigeny ABO a Rh.

66. Kritériem pro hodnocení účinnosti transfuze (transfuze) granulocytů je pozitivní dynamika klinického obrazu onemocnění: pokles tělesné teploty, pokles intoxikace, stabilizace dříve narušených orgánových funkcí.

XII. Pravidla pro transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek dětem

67. Při přijetí dítěte s potřebou transfuze (transfuze) krve dárce a (nebo) jeho složek do organizace je zdravotnickým pracovníkem provedeno vstupní vyšetření skupiny a Rh příslušnosti krve dítěte v souladu s požadavky odstavce 7 těchto Pravidel.

68. U dítěte, které potřebuje transfuzi (transfuzi) složek dárcovské krve a (nebo) jejích složek (po prvotním stanovení skupiny a Rh příslušnosti), je povinné provést v klinické diagnostické laboratoři: potvrzení stanovení krevní skupina ABO a Rh příslušnost, fenotypizace pro další erytrocytární antigeny C, c, E, e, Cw, K ak, stejně jako detekce antierytrocytárních protilátek.

Tyto studie se provádějí v souladu s následujícími požadavky:

a) stanovení krevní skupiny podle systému ABO se provádí pomocí činidel obsahujících protilátky anti-A a anti-B. U dětí starších 4 měsíců se krevní skupina stanovuje, a to i křížovou metodou, pomocí činidel anti-A, anti-B a standardních erytrocytů O(I), A(II) a B(III);

b) stanovení Rh (D antigenu) se provádí pomocí činidel obsahujících anti-D protilátky;

c) stanovení erytrocytárních antigenů C, c, E, e, Cw, K ak se provádí pomocí činidel obsahujících odpovídající protilátky;

d) screening antierytrocytárních protilátek se provádí nepřímým antiglobulinovým testem, který detekuje klinicky významné protilátky, za použití panelu standardních červených krvinek, sestávajícího z minimálně 3 vzorků buněk obsahujících celkem klinicky významné antigeny v souladu s pododstavcem „d“ odstavce 22 těchto Pravidel. Použití směsi (pool) vzorků červených krvinek pro screening antierytrocytárních aloprotilátek není povoleno.

69. V případě zjištění antierytrocytárních protilátek u dítěte se provádí individuální výběr dárců komponent obsahujících erytrocyty nepřímým antiglobulinovým testem nebo jeho modifikací s podobnou citlivostí.

70. Je-li potřeba urgentní transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek na lůžkovém zařízení organizace při absenci nepřetržité imunosérologické podpory, lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárce krve je zodpovědný za stanovení krevní skupiny podle systému ABO a Rh statusu dítěte a (nebo) jeho složek.

71. Studie specifikované v odstavci 68 těchto Pravidel se provádějí imunosérologickými metodami: ručně (aplikace reagencií a vzorků krve na rovný povrch nebo ve zkumavce) a pomocí laboratorního vybavení (přidání reagencií a vzorků krve na mikrodestičky, kolony s gelové nebo skleněné mikrokuličky a další výzkumné metody schválené pro tyto účely na území Ruské federace).

72. Pro transfuzi (transfuzi) dárcovské krve složek obsahujících erytrocyty aloimunizovaným příjemcům dětství platí následující pravidla:

a) pokud jsou u dětského příjemce detekovány extraaglutininy anti-A1, jsou mu transfuzovány komponenty obsahující erytrocyty, které neobsahují antigen A1, čerstvá zmrazená plazma – jedna skupina. Pediatrickému příjemci s A2(II) je podána transfuze promytých červených krvinek O(I) a čerstvé zmrazené plazmy A(II), dětskému příjemci s A2B(IV) jsou podány promyté červené krvinky O(I) nebo B( III) a čerstvě zmrazenou plazmu AB(IV);

b) pokud má dětský příjemce nespecificky reagující protilátky proti erytrocytům (panaglutininy), jsou mu podány transfuze složek obsahujících erytrocyty O(I) Rh-negativní, které nereagují v sérologických reakcích se sérem příjemce;

c) u aloimunizovaných dětských příjemců se v klinické diagnostické laboratoři provádí individuální výběr dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty;

d) u dětských příjemců imunizovaných HLA se dárci krevních destiček vybírají podle systému HLA.

73. Novorozencům se v den transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek (ne dříve než 24 hodin před transfuzí (transfuzí)) odebírá ze žíly nejvýše 1,5 ml krve; u kojenců a starším dětem se ze žíly odebere 1,5-3,0 ml krve do zkumavky bez antikoagulantu k povinným kontrolním studiím a testům kompatibility Zkumavka musí být označena příjmením a iniciálami příjemce z dětství (v případě novorozenci v prvních hodinách života, uvádí se příjmení a iniciály matky), čísla zdravotnické dokumentace vyjadřující zdravotní stav dětského příjemce, název oddělení, skupina a Rh příslušnost, datum odběru krve.

74. Při plánované transfuzi složek obsahujících erytrocyty je lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek povinen:

a) podle zdravotnické dokumentace odrážející zdravotní stav příjemce v dětském věku a údajů na etiketě obalu porovnat fenotyp dárce a příjemce podle erytrocytárních antigenů za účelem zjištění jejich kompatibility. Je zakázáno podávat pacientovi erytrocytární antigen, který není přítomen v jeho fenotypu;

b) překontrolovat krevní skupinu dětského příjemce pomocí systému ABO;

c) určit krevní skupinu dárce podle systému ABO (Rh status dárce je určen označením na nádobě);

d) provést test individuální kompatibility krve dětského příjemce a dárce následujícími metodami: na rovině při pokojové teplotě, jeden ze tří testů (nepřímá Coombsova reakce nebo její analogy, konglutinační reakce s 10% želatinou nebo konglutinace reakce s 33% polyglucinem). Li dárce krve nebo je složka obsahující erytrocyty individuálně vybrána v klinické diagnostické laboratoři, toto vyšetření se neprovádí;

d) provést biologický test.

75. V případě neodkladné transfuze (transfuze) složek obsahujících erytrocyty dětskému příjemci je lékař provádějící transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek povinen:

a) určit krevní skupinu dětského příjemce podle systému ABO a jeho Rh status;

b) určit krevní skupinu dárce podle systému ABO (Rh stav dárce je určen označením na nádobce);

c) provést test individuální snášenlivosti krve dárce a dětského příjemce těmito metodami: na rovině při pokojové teplotě jeden ze tří testů (nepřímá Coombsova reakce nebo její analogy, konglutinační reakce s 10% želatinou popř. konglutinační reakce s 33% polyglucinem);

d) provést biologický test.

Pokud není možné určit fenotyp dětského příjemce na základě erytrocytárních antigenů C, c, E, e, Cw, K ak, je dovoleno tyto antigeny při transfuzi složek obsahujících erytrocyty ignorovat.

76. Biologický test při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek u dětského příjemce je povinný.

Postup pro provedení biologického testu:

a) biologický test spočívá v trojnásobném podání dárcovské krve a (nebo) jejích složek s následným sledováním stavu dětského příjemce po dobu 3-5 minut s upnutým krevním transfuzním systémem;

b) objem podané dárcovské krve a (nebo) jejích složek pro děti do 1 roku je 1-2 ml, od 1 roku do 10 let - 3-5 ml, po 10 letech - 5-10 ml;

c) při absenci reakcí a komplikací pokračuje transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek pod stálým dohledem lékaře provádějícího transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek.

Pohotovostní transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek dětskému příjemci se rovněž provádí pomocí biologického vzorku.

Biologický test, stejně jako test na individuální kompatibilitu, je povinný v případech, kdy je dětskému příjemci podána transfuze dárcovské krve nebo složky obsahující erytrocyty individuálně vybrané v laboratoři nebo fenotypové.

77. Kritériem pro hodnocení transfuze (transfuze) dárcovské krve a složek obsahujících erytrocyty u dětí je komplexní posouzení klinického stavu dítěte a údajů z laboratorních testů.

U dětí do 1 roku v kritickém stavu se transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty provádí při hladině hemoglobinu nižší než 85 g/l. U starších dětí transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty - s hladinou hemoglobinu nižší než 70 g/l.

78. Při transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty novorozencům:

a) transfundují se složky obsahující erytrocyty zbavené leukocytů (suspenze erytrocytů, hmota erytrocytů, promyté erytrocyty, rozmrazené a promyté erytrocyty);

b) transfuze (transfuze) novorozencům se provádí pod kontrolou objemu transfuzních složek krve dárce a objemu krve odebrané k vyšetření;

c) objem transfuze (transfuze) se stanoví rychlostí 10-15 ml na 1 kg tělesné hmotnosti;

d) pro transfuzi (transfuzi) se používají komponenty obsahující erytrocyty s dobou použitelnosti nejvýše 10 dnů od data přípravy;

e) rychlost transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) složek obsahujících erytrocyty je 5 ml na 1 kg tělesné hmotnosti za hodinu za povinného sledování hemodynamiky, dýchání a funkce ledvin;

f) složky krve dárce se předehřejí na teplotu 36-37 C;

g) při výběru dárcovských krevních složek k transfuzi se přihlíží k tomu, že matka je pro novorozence nežádoucím dárcem čerstvé zmrazené plazmy, neboť plazma matky může obsahovat aloimunitní protilátky proti erytrocytům novorozence a otec je nežádoucím dárcem složek obsahujících erytrocyty, protože proti antigenům otce v krvi novorozence mohou být protilátky, které pronikly z krevního řečiště matky přes placentu;

h) nejvýhodnější je podat dětem transfuzi složky obsahující cytomegalovir-negativní erytrocyty.

79. Výběr dárce krve a (nebo) jejích složek k transfuzi (transfuzi) dětem do čtyř měsíců s hemolytické onemocnění novorozenců v systému ABO nebo podezření na hemolytické onemocnění novorozenců se provádí podle tabulky uvedené v příloze č. 3 tohoto řádu.

V případě transfuze (transfuze) složek obsahujících erytrocyty, které se liší systémem ABO od krevní skupiny dítěte, se používají promyté nebo rozmražené erytrocyty, které neobsahují plazmu s aglutininy a s přihlédnutím k fenotypu příjemce.

80. K intrauterinní transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek se používají složky O(I) obsahující erytrocyty ze skupiny Rh D-negativní s dobou použitelnosti nejvýše 5 dnů od okamžiku odběru. součásti.

81.3 Krevní transfuze se provádějí ke korekci anémie a hyperbilirubinémie u těžkých forem hemolytického onemocnění novorozence nebo u hyperbilirubinémie jakékoli etiologie: syndrom diseminované intravaskulární koagulace, sepse a další život ohrožující onemocnění dítěte.

82. Pro náhradní transfuzi krve se používají komponenty obsahující erytrocyty s dobou použitelnosti maximálně 5 dnů od okamžiku přípravy komponenty.

83. Dárcovská krev a (nebo) její složky jsou podávány transfuzí rychlostí 160-170 ml/kg tělesné hmotnosti u donošeného dítěte a 170-180 ml/kg u nedonošeného dítěte.

84. Výběr dárcovských krevních složek v závislosti na specifičnosti aloprotilátek se provádí následovně:

a) pro hemolytické onemocnění novorozenců způsobené aloimunizací na D antigen systému Rh se používají jednoskupinové Rh-negativní erytrocyty obsahující komponenty a jednoskupinová Rh-negativní čerstvá zmrazená plazma;

b) v případě nekompatibility s antigeny systému ABO jsou promyté erytrocyty nebo suspenze erytrocytů a čerstvá zmrazená plazma transfuzovány podle tabulky uvedené v příloze č. 3 tohoto řádu, odpovídající Rh příslušnosti a fenotypu dítěte;

c) v případě současné inkompatibility antigenů systémů ABO a Rhesus se transfundují promyté erytrocyty nebo suspenze erytrocytů Rh-negativní skupiny O(I) a čerstvě zmrazená plazma AB(IV) Rh-negativní;

d) v případě hemolytického onemocnění novorozenců způsobené aloimunizací na jiné vzácné erytrocytární antigeny se provádí individuální výběr dárcovské krve.

85. Dětskému příjemci se transfuzí podává čerstvá zmrazená plazma za účelem odstranění deficitu plazmatických koagulačních faktorů, při koagulopatiích, při akutní masivní ztrátě krve (více než 20 % objemu cirkulující krve) a při provádění terapeutické plazmaferézy. .

Transfuze virem (patogenem) inaktivované čerstvé zmrazené plazmy dětským příjemcům podstupujícím fototerapii není povolena.

XIII. Autodárcovství krevních složek a autohemotransfuze

86. Při provádění autodárcovství se používají následující metody:

a) předoperační odběr autologních krevních složek (autoplazma a autoerytrocyty) z dávky konzervované autologní krve nebo aferézou;

b) předoperační normovolemická nebo hypervolemická hemodiluce, která zahrnuje odběr 1-2 jednotek krve (600-800 ml) bezprostředně před operací nebo zahájením anestezie s povinným doplňováním dočasné ztráty krve fyziologickým roztokem a koloidními roztoky při zachování normovolemie nebo hypervolemie;

c) intraoperační hardwarová reinfuze krve, která zahrnuje odběr rozlité krve z operační rány a dutin během operace s uvolněním erytrocytů z ní, s následným promytím, koncentrací a následným návratem autoerytrocytů do krevního oběhu příjemce;

d) transfuze (transfuze) drenážní krve získané za sterilních podmínek při pooperační drenáži tělních dutin za použití specializovaného zařízení a (nebo) materiálů.

Každá z těchto metod může být použita samostatně nebo v různých kombinacích. Je povolena současná nebo sekvenční transfuze (transfuze) autologních krevních složek s alogenními.

87. Při provádění autotransfuze krve a jejích složek:

a) pacient dává informovaný souhlas k odběru autologní krve nebo jejích složek, který je zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci odrážející zdravotní stav příjemce;

b) předoperační odběr autologní krve nebo jejích složek se provádí při hladině hemoglobinu ne nižší než 110 g/l, hematokrit - ne nižší než 33 %;

c) četnost autologních odběrů krve a (nebo) jejích složek před operací určuje ošetřující lékař společně s transfuziologem. Poslední autodonace se provádí nejméně 3 dny před zahájením operace;

d) při normovolemické hemodiluci by pohemodiluční hladina hemoglobinu neměla být nižší než 90-100 g/l a hladina hematokritu by neměla být nižší než 28 %; při hypervolemické hemodiluci se hladina hematokritu udržuje v rozmezí 23-25 ​​%;

e) interval mezi exfuzí a reinfuzí během hemodiluce by neměl být delší než 6 hodin. Jinak se nádoby s krví umisťují do chladících zařízení při teplotě 4-6 C;

f) intraoperační reinfuze krve odebrané při operaci z operační rány a dutin prolité krve a reinfuze drenážní krve se neprovádí, pokud je bakteriálně kontaminována;

g) před transfuzí (transfuzí) autologní krve a jejích složek lékař provádějící transfuzi (transfuzi) autologní krve a (nebo) jejích složek provede test jejich kompatibility s příjemcem a biologický test, jako v případě pomocí alogenních krevních složek.

XIV. Potransfuzní reakce a komplikace

88. Identifikace a evidence reakcí a komplikací, které u příjemců vznikly v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, se provádí jak v aktuálním časovém úseku po transfuzi (transfuzi) dárcovské krve, tak i (nebo) její složky a po neurčité době - ​​několik měsíců a při opakované transfuzi - roky po jejím provedení.

Hlavní typy reakcí a komplikací, které vznikají u příjemců v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, jsou uvedeny v tabulce uvedené v příloze č. 4 tohoto řádu.

89. Při zjišťování reakcí a komplikací, které vznikly u příjemců v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, vedoucí transfuzního oddělení nebo transfuziologického sálu organizace, popřípadě transfuziolog určený nařízením č. vedoucí organizace:

a) organizuje a zajišťuje poskytování neodkladné lékařské péče příjemci;

b) neprodleně zašle vedoucímu organizace, která dárcovu krev a (nebo) její složky odebrala a dodala, oznámení o reakcích a komplikacích, které u příjemců vznikly v souvislosti s transfuzí (transfuzí) dárcovské krve a (nebo) jeho součásti, dle doporučeného vzoru uvedeného v příloze č. 5 těchto Pravidel;

c) předá zbývající část podané dárcovské krve a (nebo) jejích složek, jakož i vzorky krve příjemce odebrané před a po transfuzi (transfuzi) dárcovské krve a (nebo) jejích složek organizaci, která připravila a dodal dárci krev a (nebo) její Rh příslušnost dárcovské krve a (nebo) jejích složek, jakož i pro testování na přítomnost antierytrocytárních protilátek a markerů krví přenosných infekcí;

d) analyzuje jednání zdravotnických pracovníků organizace, ve které byla provedena transfuze (transfuze) dárcovské krve a (nebo) jejích složek, v důsledku čehož došlo k reakci nebo komplikaci.

XV. Vytvoření zásoby dárcovské krve a (nebo) jejích složek

90. Vytvoření zásoby dárcovské krve a (nebo) jejích složek se provádí v souladu s postupem stanoveným v souladu s částí 6 článku 16 federálního zákona ze dne 20. července 2012 N 125-FZ „O darování krve a jejích složek“.

Pravidla pro transfuzi plné krve a jejích složek byla vyvinuta pro ochranu zdraví dárce a příjemce. Pokud nejsou dodrženy, postup určený k záchraně lidského života urychlí smrt nebo způsobí vážné komplikace.

Krevní transfuze (transfuze) je postup, při kterém se do krevního oběhu přes pacientovu žílu dostane celá krev nebo její složky (plazma, červené krvinky, lymfocyty, krevní destičky), které byly předtím odebrány dárci nebo samotnému příjemci. Indikací k zákroku jsou většinou úrazy, ale i operace, při kterých člověk ztrácí hodně krve a potřebuje náhradu.

Pacient je v tuto chvíli v extrémně zranitelném stavu, takže pokud je mu aplikována nekvalitní resp nevhodná krev, mohl by zemřít. Je to dáno tím, že nevhodný biomateriál vyvolá silnou odezvu imunitní systém, který rozpozná vstup do těla cizí těla a vytvoří protilátky, které je zničí. To vede k odmítnutí biomateriálu zavedeného do těla. Kromě toho může tkáň dárce obsahovat infekce nebo bakterie, které povedou k infekci pacienta.

Aby k takovému scénáři nedocházelo, zákon počítá se závažnými požadavky na dárce a obsahuje také výčet nemocí, pro které mu nebude krev odebírána. Navíc se nejedná pouze o AIDS, HIV, syfilis či jiná život ohrožující onemocnění, ale také o nemoci, které dárce již dávno měl, ale virus koluje v krvi (například hepatitida A) a ohrožuje zdraví příjemce. Tekutá tkáň se navíc neodebírá lidem, které může postup při odstraňování biomateriálu výrazně oslabit. Například u lidí s cukrovkou.

Kromě toho v Rusku existuje mnoho zákonů, které jasně stanoví pravidla pro darování krve, jednání zdravotnického personálu, dárců a příjemců. Mezi nimi jsou následující dokumenty:

• Vyhláška č. 1055, vydaná Ministerstvem zdravotnictví SSSR v roce 1985, která upravuje pravidla pro zpracování dokumentů pro instituce krevních služeb.
• Příkaz č. 363, který v roce 2002 vydalo ruské ministerstvo zdravotnictví. Poskytuje pokyny pro zdravotnický personál o použití krevních složek.
• Objednávka č. 183n, vydaná v roce 2013. Schvaluje pravidla pro použití dárcovské krve a jejích složek.

Objednávka č. 363 nebyla po zveřejnění vyhlášky č. 183 zrušena, takže obě jsou relevantní. Odborníci upozorňují, že některá ustanovení těchto zákonů si vzájemně odporují, a proto je zjevná potřeba pochybná ustanovení zlepšit nebo zrušit.

Typy transfuze

V současné době je plná krev pacientovi podávána jen zřídka, což je způsobeno rozdílem ve fyziologii krve dárce a příjemce. Proto jsou obvykle infuzovány ty složky, které příjemce postrádá. Výhodou této metody je, že tělo mnohem lépe snáší infuzi komponent a dárce se rychleji zotaví, pokud daruje krevní elementy. Navíc čím déle je plná krev skladována, tím více se zhoršuje její kvalita. Z tohoto důvodu se do těla dostávají produkty rozpadu leukocytů, neúplně vytvořené krevní destičky, stejně jako antigeny, které mohou vyvolat imunitní odpověď těla, spolu s prvky, které potřebuje.

Plná krev se proto podává pouze v případě velké ztráty krve, pokud nejsou k dispozici krevní náhražky, červené krvinky nebo čerstvě zmrazená plazma. Používá se také k výměnné transfuzi při léčbě hemolytického onemocnění novorozenců, ke kterému dochází v důsledku nesouladu mezi rhesus matky a dítěte. V ostatních případech, v závislosti na charakteristice onemocnění, jsou krevní složky podávány příjemci infuzí.

Před vstupem do krevního oběhu pacienta prochází biomateriál dárce pečlivým výběrem a jeho fyziologie je pečlivě studována. Potenciální dárce se musí nejprve podrobit lékařskému vyšetření a odevzdat vzorky krve k rozboru. To je nezbytné, aby lékař mohl studovat fyziologii své krve a ujistit se, že neexistují žádné viry a bakterie, které by mohly negativně ovlivnit zdraví příjemce.

Poté se vyplňují papíry, které jsou uvedeny ve vyhlášce č. 1055 a dalších zákonech. Poté je dárci vydáno potvrzení o vyšetření a pokud jsou výsledky dobré, doporučení k darování krve. Poté se dárce musí na zákrok pečlivě připravit. Za tímto účelem dostane speciální poznámku, která uvádí, co lze a co nelze dělat během přípravy na proceduru (například byste několik týdnů neměli užívat léky nebo alkohol), a také uvádí, jaké potraviny lze konzumovat.

Daruje-li dárce plnou krev, je dle objednávky č. 363 co nejdříve rozdělena na složky. Pokud dárce součásti daroval, jsou okamžitě zakonzervovány a odeslány ke skladování.

Reakce těla

Podle pravidel je pro příjemce lepší infuze biomateriálu od jednoho dárce. Pokud to nestačí, je povoleno použít materiál od více dárců, ale tak, aby jich bylo použito minimální množství. Tím se sníží riziko imunitní reakce těla, která se může vyvinout na látky přítomné v biomateriálu.

Ideální variantou je autodárcovství, kdy člověk daruje vlastní krev před plánovanou operací: v tomto případě se reakce téměř nikdy nedostaví. Darovat krev pro sebe mohou přitom lidé ve věku od 5 do 70 let. Kdežto podle zákona o dárcovství se ruský občan ve věku 18 až 60 let může stát dárcem za účelem předání biomateriálu jinému pacientovi.

Během transfuze lékaři pečlivě sledují stav pacienta. Postup je okamžitě zastaven v následujících situacích:

• se zvyšujícím se krvácením operované oblasti;
• snížení krevního tlaku;
• zvýšená srdeční frekvence;
• změna barvy moči během katetrizace močového měchýře;
• test prokázal časnou hemolýzu (rozklad červených krvinek).

Všechny tyto příznaky signalizují vývoj komplikací. Proto je transfuze zastavena, po které lékaři naléhavě určují důvody zhoršení stavu. Pokud je skutečně na vině transfuze, pak dárce krve není vhodný, a rozhodnutí se další léčba přijaté v závislosti na výsledcích analýzy.

Proč znát skupinu?

Aby se předešlo negativní reakci těla na infuzovaný materiál, prochází fyziologie krve dárce velmi důkladnou kontrolou. Přijaté informace se přenášejí do dokumentů uvedených v nařízení č. 1055 a dalších zákonech.

Transfuze se provádí s přihlédnutím k krevní skupině patřící do jedné nebo druhé skupiny. Proto se ještě před odběrem materiálu od dárce zjišťuje Rh faktor a jeho krevní skupina. To se provádí stanovením přítomnosti antigenů, které jsou přítomny nebo chybí na membránách červených krvinek.

Přestože neovlivňují lidské zdraví, jakmile se dostanou do těla člověka, který je nemá, jsou schopny vyvolat silnou imunitní odpověď ve formě protilátek, která může způsobit smrt. Je třeba si uvědomit, že dokud se antigeny takového pacienta nedostanou do krve, člověk proti nim nemá protilátky.

V současné době je známo více než padesát typů antigenů a stále se objevují nové typy. Při odběru krve se nutně zjišťuje příslušnost do skupiny podle systému AB0 (známější jako první, druhý, třetí a čtvrtý) a také Rh faktor. Zde mluvíme o antigenu D: pokud je na membránách červených krvinek, je Rh faktor pozitivní, pokud ne, je Rh negativní.

Aby se předešlo komplikacím, vyžaduje objednávka č. 363 testování na přítomnost antigenu Kell. V některých situacích je nutné ještě důkladnější testování na jiné vědě známé antigeny.

V ideálním případě by měla být příjemci podána transfuze pouze s krevní skupinou, ke které byl při rozboru identifikován. Pokud chybí, předpokládá se, že lidem, kteří mají v krvi antigen (A, B, pozitivní Rh, Kell), lze podat transfuzi biomateriálu, kde je buď přítomen, nebo chybí. Pokud příjemce antigen nemá, tekutá tkáň, ve které je přítomen, je zakázána podávat pacientovi transfuzi, a to i v kritických situacích.

Kromě toho, před podáním biomateriálu příjemci, příkazy 363, 183n stanoví povinné testování jejich individuální kompatibility s fyziologií pacientovy krve. Jak přesně to má být provedeno, je velmi podrobně popsáno ve výše zmíněných vyhláškách. I v naléhavých případech je však zahájení transfuze bez kontroly zakázáno.

Příprava na proceduru

Kontrola je natolik závažná, že při příjmu pacienta do nemocnice se v případě nutnosti transfuze berou v úvahu pouze údaje získané na místě. Jakékoli informace o příslušnosti k určité krevní skupině, které byly dříve zapsány do anamnézy, se tedy neberou v úvahu.

Krevní skupinu patřící k určitému typu určí imunoserolog, poté vyplní formulář a vloží jej do anamnézy. Poté lékař přepíše tyto informace na přední stranu titulní strany anamnézy a zapečetí ji. Zároveň je zakázáno uvádět na titulní stranu údaje o příslušnosti k Rh, krevní skupině, které byly zapsány v jiných dokumentech, aby se předešlo chybám.

V některých situacích, aby se předešlo komplikacím, musí lékaři individuálně vybrat krevní složky s ohledem na fyziologii lidské krve. To je povinné, pokud je třeba podat transfuze následujícím kategoriím pacientů:

• Pacienti, kteří již měli po zákroku komplikace.
• Pokud došlo k těhotenství, ve kterém se Rh faktor matky a dítěte ukázal jako neslučitelný (matka byla negativní), proto se dítě narodilo s hemolytickým onemocněním. Tak se nazývá onemocnění, kdy imunita matky vytváří protilátky proti červeným krvinkám dítěte, což vede k jejich zničení a v případě, že nejsou přijata včas opatření, k různým komplikacím.
• Pacienti, kteří již mají protilátky proti cizorodým antigenům (k tomu dochází, pokud příjemci již dostali infuzi nevhodného biomateriálu).
• Pokud je potřeba vícenásobné transfuze u pacientů trpících myelodepresí (útlum krvetvorby kostní dřeně) nebo aplastickým syndromem (onemocnění krvetvorného systému), provede se důkladná studie fyziologie krve pacienta, aby se vybral ten nejlepší dárcovský materiál. .

Transfuzi by měl provádět pouze lékař, který má speciální školení. Pokud je při operaci nutná transfuze, může ji provést chirurg, anesteziolog, který se na operaci nepodílí, a specialista z transfuzního oddělení. Na závěr procedury je třeba dle vyhlášky 183n vyplnit protokol o transfuzi krve a jejích složek.

Pravidla 363 a 183 přesně uvádějí, jaké kroky musí lékař provést před zahájením procedury a jaké chyby v akcích mohou vést k nesprávným výsledkům. Je povinen kontrolovat nejen Rh kompatibilitu, ale také těsnost nádoby s biomateriálem, správnost certifikace, její soulad s vyhláškou č. 1055 a dalšími zákony.

Před zákrokem musí lékař vizuálně posoudit kvalitu biomateriálu. To znamená, že při infuzi plné krve by plazma měla být průhledná a hranice mezi ní a červenými krvinkami by měla být jasně viditelná. Pokud potřebujete transfuzi plazmy, která byla zmražena, měla by být také průhledná při pokojové teplotě.

Plazma je považována za zkaženou, pokud je šedohnědá, matné barvy, ve které jsou viditelné vločky a filmy. Takový materiál nelze použít a musí být zlikvidován.

Transplantace biomateriálu

Příjemci a jejich příbuzní se nemusí bát o bezpečnost krve, pokud je potřeba ji převézt z jiné nemocnice nebo dokonce města. Vyhlášky č. 1055, 363, 183n tuto problematiku rovněž upravují a ustanovení v nich uvedená počítají se snížením rizika poškození biomateriálu na minimum.

Podle protokolu má právo na transport krve a jejích složek pouze zdravotnický personál, který je dobře obeznámen s pravidly a dokáže zajistit bezpečnost biomateriálu. Biomateriál se vydává až po vyplnění dokladů uvedených ve vyhlášce č. 1055. Vyhláška č. 1055 také počítá s vyplňováním deníku o pohybu krve během expedice.

Pokud přeprava trvá méně než půl hodiny, lze materiál přepravovat v jakýchkoli kontejnerech, které mohou zajistit dobrou izotermii. V případě potřeby delší přepravy je nutné biomateriál přepravovat ve speciální chladicí tašce. Pokud krev bude na cestě několik hodin, nebo teplota životní prostředí přesahuje dvacet stupňů Celsia, je nutné dodatečně použít suchý led nebo akumulátory s chladem.

Je také velmi důležité zajistit, aby krev nebyla vystavena různým otřesům, šokům nebo zahřívání a neměla by se převracet. V tomto případě je nutné zajistit, aby krevní složky během cesty nezmrzly.

Správa záznamů

Veškeré činnosti zdravotnického personálu související s odběrem, přípravou, skladováním a transfuzí podléhají pečlivé kontrole. Proto vyhláška č. 1055 podrobně popisuje všechny doklady, které je nutné na transfuzních stanicích používat.

Papíry jsou rozděleny do následujících bodů:

• dokumenty, které se používají pro nábor a lékařské vyšetření dárců. Patří sem i potvrzení pro zaměstnavatele o poskytnutí volna, evidenční karta dárce a další doklady;
• dokumentaci související s odběrem krve a jejích složek. Pomocí těchto dokumentů jsou vedeny záznamy o odebraném biomateriálu: kde, kdy, kolik, forma skladování, množství vyřazeného biomateriálu a další údaje;
• dokumenty potřebné pro přepravu krve;
• dokumenty používané v Rh laboratořích;
• papíry, které se používají v laboratoři pro standardní séra;
• dokumenty, které se používají na oddělení, kde se vyrábí suchá plazma a krevní produkty se lyofilizují;
• papíry pro oddělení technické kontroly.

Vyhláška č. 1055 stanoví nejen papíry, které kontrolují veškeré úkony související s transfuzí, ale také to, která stránka časopisu má být vypracována a forma registrace. U každého certifikátu je také uvedena doba uchování. Takový podrobné pokyny ve vyhlášce č. 1055 je nutné, aby v případě an kontroverzní záležitosti, soudní řízení, lékaři mohli použít dokumenty k potvrzení svého případu.

Měli byste také vědět, že plán provedení transfuze krve musí být podle zákona odsouhlasen lékařem s pacientem, který to musí písemně potvrdit. Pokud to pacient není schopen, musí papíry podepsat příbuzní. Souhlas se vyhotovuje v souladu s dokumenty uvedenými v příloze vyhlášky č. 363 a následně se přikládá ke kartě pacienta.

Platný Redakce od 25.11.2002

Název dokumentu	NAŘÍZENÍ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 25. listopadu 2002 N 363 "O SCHVÁLENÍ NÁVODU K POUŽITÍ SLOŽEK KRVE"
Typ dokumentu	příkaz, pokyn
Přijímající autoritu	Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace
číslo dokumentu	363
Datum přijetí	01.01.1970
Datum kontroly	25.11.2002
Registrační číslo na ministerstvu spravedlnosti	4062
Datum registrace u Ministerstva spravedlnosti	20.12.2002
Postavení	platný
Vydání	"Rossijskaja Gazeta", N 9, 18.1.2003 "Bulletin normativních aktů federálních výkonných orgánů", N 6, 02/10/2003
Navigátor	Poznámky

NAŘÍZENÍ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 25. listopadu 2002 N 363 "O SCHVÁLENÍ NÁVODU K POUŽITÍ SLOŽEK KRVE"

11. Potransfuzní komplikace

Transfuze krevních složek je možná nebezpečným způsobem náprava a nahrazení jejich nedostatku u příjemce. Komplikace po transfuzi, dříve spojované pojmem „transfuzní reakce“, může způsobit nejvíce z různých důvodů a být sledován v různých časech po transfuzi. Některé z nich lze varovat, jiné nikoli, ale v každém případě zdravotnický personál provádějící transfuzní léčbu krevními složkami musí vědět možné komplikace, upozornit pacienta na možnost jejich rozvoje, umět jim předcházet a léčit.

11.1. Okamžité a dlouhodobé komplikace transfuze krevních složek

Komplikace z transfuze krevních složek se mohou vyvinout jak během transfuze a krátce po ní (okamžité komplikace), tak po dlouhé době - ​​několik měsíců a při opakovaných transfuzích i roky po transfuzi (dlouhodobé komplikace). Hlavní typy komplikací jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3

KOMPLIKACE KREVNÍ TRANSFUZE

11.1.1. Akutní hemolýza. Doba mezi podezřením na hemolytickou potransfuzní komplikaci, její diagnózou a zahájením terapeutických opatření by měla být co nejkratší, protože na tom závisí závažnost následných projevů hemolýzy. Akutní imunitní hemolýza je jednou z hlavních komplikací transfuzních médií obsahujících erytrocyty, často závažné.

Akutní potransfuzní hemolýza je založena na interakci protilátek příjemce s antigeny dárce, což má za následek aktivaci komplementového systému, koagulačního systému a humorální imunity. Klinické projevy hemolýza je způsobena rozvojem akutní diseminované intravaskulární koagulace, oběhového šoku a akutního selhání ledvin.

Nejzávažnější akutní hemolýza nastává při inkompatibilitě systémů ABO a Rh. Inkompatibilita s jinými skupinami antigenů může také způsobit hemolýzu u příjemce, zvláště pokud dojde ke stimulaci aloprotilátek v důsledku opakovat těhotenství nebo předchozí transfuze. Proto je důležitý výběr dárců pomocí Coombsova testu.

Ihned během transfuze nebo krátce po ní se mohou objevit počáteční klinické příznaky akutní hemolýzy. Patří mezi ně bolest na hrudi, břiše nebo kříži, pocit horka a krátkodobé rozrušení. Následně se objevují známky poruch krevního oběhu (tachykardie, arteriální hypotenze). V krvi se zjišťují vícesměrné změny hemostatického systému (zvýšené hladiny parakoagulačních produktů, trombocytopenie, snížený antikoagulační potenciál a fibrinolýza), známky intravaskulární hemolýzy - hemoglobinémie, bilirubinémie, v moči - hemoglobinurie, později - známky poškození ledvin a jater funkce - zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v krvi, hyperkalémie, snížená hodinová diuréza až anurie. Pokud se během operace provedené pod Celková anestezie, pak jeho klinickými příznaky může být nemotivované krvácení operační rány provázené přetrvávající hypotenzí a v přítomnosti katétru v měchýř- vzhled tmavé třešně nebo černé moči.

Tíha klinický průběh akutní hemolýza závisí na objemu podaných inkompatibilních červených krvinek, povaze základního onemocnění a stavu příjemce před transfuzí. Zároveň ji lze snížit cílenou terapií zajišťující normalizaci krevního tlaku a dobré prokrvení ledvin. O dostatečnosti renální perfuze lze nepřímo usuzovat podle množství hodinové diurézy, která by u dospělých měla dosahovat alespoň 100 ml/hod během 18 až 24 hodin po vzniku akutní hemolýzy.

Terapie akutní hemolýzy spočívá v okamžitém zastavení transfuze média obsahujícího červené krvinky (s povinnou konzervací tohoto transfuzního média) a současném zahájení intenzivního infuzní terapie(někdy ve dvou žilách) pod kontrolou centrálního žilního tlaku. Transfuze fyziologických roztoků a koloidů (optimálně albuminu) se provádí za účelem prevence hypovolemie a hypoperfuze ledvin, čerstvě zmrazená plazma - ke korekci diseminované intravaskulární koagulace. Při absenci anurie a obnoveného objemu cirkulující krve jsou předepisována osmodiuretika (20% roztok mannitolu v dávce 0,5 g/kg tělesné hmotnosti) nebo furosemid v dávce 4-6 mg/kg ke stimulaci diurézy a snížení ukládání produktů hemolýzy v distálních tubulech nefronů.tělesná hmotnost. Pokud je odpověď na předepsání diuretinů pozitivní, pokračuje se v taktice nucené diurézy. Současně je indikována pohotovostní plazmaferéza v objemu minimálně 1,5 litru za účelem odstranění volného hemoglobinu a degradačních produktů fibrinogenu z oběhu s povinnou náhradou odebrané plazmy transfuzí čerstvé zmrazené plazmy. Souběžně s těmito terapeutickými opatřeními je nutné předepisovat heparin pod kontrolou parametrů aPTT a koagulogramu. Optimální je intravenózní podání heparin 1000 jednotek za hodinu pomocí dávkovače léčivé látky(infuzní pumpa).

Imunitní povaha akutní hemolýzy potransfuzního šoku vyžaduje podání intravenózního prednisolonu v dávce 3 - 5 mg/kg tělesné hmotnosti v prvních hodinách léčby tohoto stavu. Pokud je potřeba korigovat těžkou anémii (hemoglobin nižší než 60 g/l), provádí se transfuze individuálně vybrané suspenze červených krvinek fyziologickým roztokem. Podávání dopaminu v malých dávkách (do 5 mcg/kg tělesné hmotnosti za minutu) zvyšuje průtok krve ledvinami a přispívá k úspěšnější léčbě akutního transfuzního hemolytického šoku.

V případech, kdy komplexní konzervativní terapie nezabrání vzniku akut selhání ledvin a anurie pacienta trvá déle než jeden den nebo je zjištěna urémie a hyperkalémie, je indikováno použití nouzové hemodialýzy (hemodiafiltrace).

11.1.2. Zpožděné hemolytické reakce. Opožděné hemolytické reakce se mohou objevit několik dní po transfuzi nosičů krevních plynů v důsledku imunizace příjemce předchozími transfuzemi. Protilátky vytvořené de novo se objevují v krevním řečišti příjemce 10 až 14 dní po transfuzi. Pokud se další transfuze nosičů krevních plynů shoduje se začátkem tvorby protilátek, pak vznikající protilátky mohou reagovat s dárcovskými červenými krvinkami cirkulujícími v krevním řečišti příjemce. Hemolýza erytrocytů v tomto případě není výrazná, lze ji podezřívat z poklesu hladiny hemoglobinu a výskytu protilátek proti erytrocytům. Obecně jsou opožděné hemolytické reakce vzácné, a proto jsou relativně málo prozkoumány. Specifická léčba obvykle není vyžadováno, ale monitorování renálních funkcí je nezbytné.

11.1.3. Bakteriální šok. Hlavní příčinou pyrogenních reakcí, včetně rozvoje bakteriálního šoku, je vstup bakteriálního endotoxinu do transfuzního média, ke kterému může dojít při venepunkci, přípravě krve k transfuzi, nebo při skladování konzervované krve, pokud jsou dodržena pravidla konzervace a nejsou dodrženy teplotní podmínky. Riziko bakteriální kontaminace se zvyšuje s prodlužující se dobou použitelnosti krevních složek.

Klinický obraz transfuze bakteriálně kontaminovaného transfuzního média připomíná klinický obraz septický šok. Dochází k prudkému zvýšení tělesné teploty, výrazné hyperémii horní poloviny těla, rychlému rozvoji hypotenze, výskytu zimnice, nevolnosti, zvracení, průjmu a bolesti svalů.

Pokud jsou zjištěny klinické příznaky podezřelé z bakteriální kontaminace, musí být transfuze okamžitě zastavena. Krev příjemce, podezřelé transfuzní médium, jakož i všechny ostatní intravenózně transfuzní roztoky jsou podrobeny testování na přítomnost bakterií. Studie musí být provedena u aerobních i anaerobních infekcí, nejlépe pomocí zařízení, které poskytuje expresní diagnostiku.

Terapie zahrnuje okamžité podávání antibiotik široký rozsah akce, provádění protišoková opatření s povinným používáním vazopresorů a/nebo inotropních látek za účelem rychlé normalizace krevního tlaku a nápravy poruch hemostázy (DIC).

Prevence bakteriální kontaminace při transfuzích krevních složek spočívá v používání jednorázových pomůcek, pečlivém dodržování pravidel asepse při punkci žíly a plastové nádobky, neustálém sledování teploty a trvanlivosti krevních složek a vizuální kontrole krevních složek. před transfuzí.

11.1.4. Reakce způsobené anti-leukocytárními protilátkami. Nehemolytické febrilní reakce pozorované během transfuze nebo bezprostředně po jejím ukončení jsou charakterizovány zvýšením tělesné teploty příjemce o 1 stupeň. C nebo více. Takové febrilní reakce jsou důsledkem přítomnosti cytotoxických nebo aglutinačních protilátek v krevní plazmě příjemce, které reagují s antigeny umístěnými na membráně lymfocytů, granulocytů nebo krevních destiček podaných transfuzí. Transfuze červených krvinek ochuzených o leukocyty a krevní destičky významně snižuje výskyt horečnatých nehemolytických reakcí. Použití leukocytárních filtrů výrazně zvyšuje bezpečnost transfuzní terapie.

Nehemolytické febrilní reakce jsou častější u opakovaných transfuzí nebo u žen, které prodělaly vícečetné těhotenství. Podávání antipyretik obvykle horečnatou reakci zastaví.

Je však třeba poznamenat, že horečka spojená s transfuzí může být často prvním příznakem nebezpečnějších komplikací, jako je akutní hemolýza nebo bakteriální kontaminace. Diagnóza febrilní nehemolytické reakce by měla být stanovena vyloučením, po předchozím vyloučení jiných možných příčin zvýšené tělesné teploty v reakci na transfuzi krve nebo jejích složek.

11.1.5. Anafylaktický šok. Charakteristické vlastnosti anafylaktický šok způsobené transfuzí krve nebo jejích složek jsou její vývoj bezprostředně po podání několika mililitrů krve nebo jejích složek a absence zvýšení tělesné teploty. V budoucnu mohou být pozorovány příznaky jako neproduktivní kašel, bronchospasmus, dušnost, sklon k hypotenzi, křečovité bolesti břicha, nauzea a zvracení, porucha stolice a ztráta vědomí. Příčinou anafylaktického šoku za těchto okolností je deficit IgA u příjemců a tvorba anti-IgA protilátek u nich po předchozích transfuzích nebo těhotenstvích, často však nelze jednoznačně ověřit imunizující agens. I když se nedostatek IgA vyskytuje s frekvencí 1 ze 700 lidí, výskyt anafylaktického šoku je z tohoto důvodu mnohem méně častý, a to kvůli přítomnosti protilátek různých specif.

Léčba anafylaktických transfuzních reakcí u dospělých příjemců zahrnuje přerušení transfuze, okamžitou subkutánní injekci epinefrinu, intravenózní infuzi fyziologického roztoku a intravenózní podání 100 mg prednisonu nebo hydrokortizonu.

Při komplikované transfuzní anamnéze a podezření na deficit IgA je možné použít předoperačně připravené autologní krevní komponenty. Pokud to není možné, použijí se pouze rozmražené, promyté červené krvinky.

11.1.6. Akutní objemové přetížení. Rychlé zvýšení systolického krevního tlaku, dušnost, závažná bolest hlavy kašel, cyanóza, ortopnoe, výskyt potíží s dýcháním nebo plicní edém během transfuze nebo bezprostředně po ní mohou naznačovat hypervolémii způsobenou prudkým zvýšením objemu cirkulující krve v důsledku transfuze krevních složek nebo koloidů, jako je albumin. Rychlé zvýšení objemu krve v oběhu špatně snášejí pacienti s onemocněním srdce, plic a při chronické anémii, kdy dochází ke zvýšení objemu cirkulující plazmy. Transfuze i malých objemů, ale ve vysoké rychlosti, mohou u novorozenců způsobit cévní přetížení.

Zastavení transfuze, převoz pacienta do sezení podáním kyslíku a diuretik tyto jevy rychle zastaví. Pokud příznaky hypervolemie nezmizí, objevují se indikace k nouzové plazmaferéze. Pokud jsou pacienti náchylní k objemovému přetížení, je nutné v transfuzní praxi použít pomalé podávání: rychlost transfuze je 1 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu. Pokud je nutná transfuze velkých objemů plazmy, je indikováno podání diuretik před transfuzí.

11.1.7. Infekce přenášené vektory přenášené transfuzí krevních složek. Nejčastější infekční nemoc Hepatitida je komplikující faktor, který komplikuje transfuzi krevních složek. Přenos hepatitidy A je extrémně vzácný, protože u tohoto onemocnění je období virémie velmi krátké. Riziko přenosu hepatitidy B a C zůstává vysoké, s tendencí klesat díky testování dárců na nosičství HBsAg, stanovení hladiny ALT a anti-HBs protilátek. Sebedotazování dárců také pomáhá zlepšit bezpečnost transfuzí.

Všechny krevní složky, které nepodléhají virové inaktivaci, nesou riziko přenosu hepatitidy. Současný nedostatek spolehlivých garantovaných testů na přenos antigenů hepatitidy B a C vyžaduje neustálé prověřování všech dárců krevních složek pomocí výše uvedených testů a také zavedení karantény plazmy. Je třeba poznamenat, že neplacení dárci nesou nižší riziko přenosu transfuzí virové infekce ve srovnání s placenými dárci.

Cytomegalovirová infekce způsobená transfuzí krevních složek je nejčastěji pozorována u pacientů, kteří podstoupili imunosupresi, především u pacientů po transplantaci kostní dřeně nebo u pacientů podstupujících cytostatickou léčbu. Je známo, že cytomegalovirus se přenáší leukocyty periferní krve, proto v tomto případě použití leukocytárních filtrů při transfuzi červených krvinek a krevních destiček pomůže výrazně snížit riziko vzniku cytomegalovirová infekce v příjemcích. V současné době neexistují žádné spolehlivé testy ke stanovení nosičství cytomegaloviru, ale bylo zjištěno, že v běžné populaci se jeho přenosnost pohybuje od 6 do 12 %.

Transfuzní přenos viru lidské imunodeficience tvoří asi 2 % všech případů syndromu získané imunodeficience. Screening dárců na protilátky proti viru lidské imunodeficience významně snižuje riziko přenosu této virové infekce. Přítomnost dlouhé doby tvorby specifických protilátek po infekci (6 - 12 týdnů) však téměř znemožňuje zcela eliminovat riziko přenosu HIV. Proto, aby se zabránilo virovým infekcím přenášeným transfuzí, je nutné dodržovat dodržování pravidel:

Transfuze krve a jejích složek by měly být prováděny pouze ze zdravotních důvodů;

Totální laboratorní screening dárců a jejich výběr, vyřazení dárců z rizikových skupin, přednostní využití bezúplatného dárcovství, sebedotazování dárců snižují riziko přenosu virových infekcí;

Širší využití autodárcovství, plazmatické karantény a reinfuze krve také zvyšuje virovou bezpečnost transfuzní terapie.

11.2. Masivní transfuzní syndrom

Darovaná krev v konzervě není totéž, co krev kolující u pacienta. Potřeba udržovat krev v kapalném stavu venku cévní řečiště vyžaduje přidání roztoků antikoagulancií a konzervačních látek. Nesrážení (antikoagulace) se dosáhne přidáním citrátu sodného (citrátu) v množství dostatečném k navázání ionizovaného vápníku. Životaschopnost zachovaných červených krvinek je udržována snížením pH a nadbytkem glukózy. Během skladování draslík neustále opouští červené krvinky, a proto se jeho hladina v plazmě zvyšuje. Výsledkem plazmatického metabolismu aminokyselin je tvorba amoniaku. Nakonec se krev uložená v bankách liší od normální krve v přítomnosti hyperkalemie, různé míry hyperglykémie, zvýšená kyselost, zvýšená úroveň amoniak a fosfáty. Dojde-li k závažnému masivnímu krvácení a je zapotřebí poměrně rychlá a velkoobjemová transfuze konzervované krve nebo červených krvinek, pak se za těchto okolností stávají rozdíly mezi cirkulující a konzervovanou krví klinicky významné.

Některá nebezpečí masivních transfuzí závisí pouze na množství transfuzovaných krevních složek (například riziko přenosu virových infekcí a imunitních konfliktů se zvyšuje s použitím více dárci). Řada komplikací, jako je přetížení citrátem a draslíkem, do značné míry závisí na rychlosti transfuze. Další projevy masivních transfuzí závisí jak na objemu, tak na rychlosti transfuze (např. hypotermie).

Masivní transfuze jednoho objemu cirkulující krve (3,5 - 5,0 litrů u dospělých) během 24 hodin může být doprovázena metabolickými poruchami, které jsou relativně snadno léčitelné. Stejný objem podávaný během 4 až 5 hodin však může způsobit významné metabolické poruchy, které je obtížné napravit. Klinicky nejvýznamnější projevy syndromu masivní transfuze jsou:

11.2.1. Citrátová intoxikace. Po transfuzi příjemci hladina citrátu prudce klesá v důsledku zředění, přičemž přebytek citrátu je rychle metabolizován. Trvání cirkulace citrátu transfundovaného dárcovskými červenými krvinkami je pouze několik minut. Přebytek citrátu je okamžitě vázán ionizovaným vápníkem mobilizovaným z kosterních zásob těla. V důsledku toho projevy intoxikace citrátem souvisejí spíše s rychlostí transfuze než s absolutním množstvím krevního transfuzního média. Důležité jsou také predisponující faktory, jako je hypovolemie s hypotenzí, předchozí hyperkalemie a metabolická alkalóza, dále hypotermie a předchozí terapie steroidními hormony.

Těžká intoxikace citrátem se extrémně vzácně rozvine bez těchto faktorů a ztráty krve, vyžadující transfuzi rychlostí až 100 ml/min u pacienta o hmotnosti 70 kg. Je-li nutné podávat transfuzi konzervované krve, červených krvinek nebo čerstvě zmrazené plazmy vyšší rychlostí, lze intoxikaci citrátem předejít profylaktickým podáváním nitrožilních doplňků vápníku, zahřátím pacienta a udržením normálního krevního oběhu, zajištěním dostatečné orgánové perfuze.

11.2.2. Poruchy hemostázy. U pacientů, kteří utrpěli masivní ztrátu krve a dostali velké objemy krevní transfuze, ve 20 - 25 % případů, různé poruchy hemostáza, jejíž geneze je způsobena „ředěním“ plazmatických koagulačních faktorů, diluční trombocytopenií, rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace a mnohem méně často hypokalcémií.

Syndrom DIC hraje rozhodující roli při vzniku skutečné posthemoragické a posttraumatické koagulopatie.

Plazmatické nestabilní srážecí faktory mají krátký poločas a jsou výrazný nedostatek zjištěno po 48 hodinách skladování dárcovské krve. Hemostatická aktivita krevních destiček v konzervované krvi prudce klesá po několika hodinách skladování. Takové krevní destičky se velmi rychle stávají funkčně neaktivními. Transfuze velkého množství konzervované krve s podobnými hemostatickými vlastnostmi v kombinaci s vlastní krevní ztrátou vede k rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Transfuze jednoho objemu cirkulující krve snižuje koncentraci plazmatických koagulačních faktorů při ztrátě krve více než 30 % počátečního objemu na 18 - 37 % počáteční úrovně. Pacienti s DIC v důsledku masivních transfuzí se vyznačují difuzním krvácením z operační rány a místa, kde je kůže propíchnuta jehlami. Závažnost projevů závisí na množství krevních ztrát a objemu požadované transfuze v korelaci s objemem krve u příjemce.

Terapeutický přístup k pacientům s diagnózou DIC z důvodu masivních transfuzí je založen na principu náhrady. Čerstvě zmrazená plazma a koncentrát krevních destiček jsou nejlepším transfuzním médiem pro doplnění složek hemostatického systému. Čerstvě zmrazená plazma je výhodnější než kryoprecipitát, protože obsahuje optimální rozsah plazmatických koagulačních faktorů a antikoagulancií. Kryoprecipitát lze použít, pokud existuje podezření na výrazný pokles hladin fibrinogenu hlavní důvod poruchy hemostázy. Transfuze trombocytárního koncentrátu je v této situaci absolutně indikována při poklesu jejich hladiny u pacientů pod 50 x 1E9/l. Úspěšné zastavení krvácení je pozorováno, když se hladina krevních destiček zvýší na 100 x 1E9/l.

Je nanejvýš důležité předvídat vývoj syndromu masivní transfuze, pokud je masivní transfuze nezbytná. Pokud je závažnost ztráty krve a požadované množství červených krvinek, fyziologických roztoků a koloidů pro doplnění velké, pak by měl být před rozvojem hypokoagulace předepsán koncentrát krevních destiček a čerstvá zmrazená plazma. V podmínkách doplnění akutní masivní krevní ztráty je možné doporučit transfuzi 200 - 300 x 1E9 trombocytů (4 - 5 jednotek trombocytárního koncentrátu) a 500 ml čerstvě zmrazené plazmy na každý podaný 1,0 litr červených krvinek nebo suspenze.

11.2.3. Acidóza. Konzervovaná krev roztokem citrátu glukózy již 1. den skladování má pH 7,1 (v průměru je pH cirkulující krve 7,4) a 21. den skladování je pH 6,9. Ve stejný den skladování má hmota červených krvinek pH 6,7. Takové výrazné zvýšení acidózy během skladování je způsobeno tvorbou laktátu a dalších kyselých produktů metabolismu krevních buněk, stejně jako přidáním citrátu sodného a fosfátů. Spolu s tím mají pacienti, kteří jsou nejčastěji příjemci transfuzních médií, často výrazný metabolická acidóza v důsledku zranění, významné ztráty krve a v důsledku toho hypovolémie. Tyto okolnosti přispěly k vytvoření konceptu „transfuzní acidóza“ a povinnému předepisování alkálií za účelem její nápravy. Následná důkladná studie acidobazické rovnováhy u této kategorie pacientů však odhalila, že většina příjemců, zejména ti, kteří se uzdravili, měla navzdory masivním transfuzím alkalózu a pouze někteří měli acidózu. Provedená alkalizace vedla k negativním výsledkům - vysoká úroveň pH posouvá disociační křivku oxyhemoglobinu, brání uvolňování kyslíku do tkání, snižuje ventilaci a snižuje mobilizaci ionizovaného vápníku. Kromě toho kyseliny, které se nacházejí ve skladované plné krvi nebo sbalených červených krvinkách, především citrát sodný, jsou po transfuzi rychle metabolizovány na alkalický zbytek – asi 15 mEq na jednotku krve.

Obnovení normálního průtoku krve a hemodynamiky přispívá k rychlému snížení acidózy způsobené jak hypovolémií, orgánovou hypoperfuzí, tak transfuzí velkého množství krevních složek.

11.2.4. Hyperkalémie. Při skladování plné krve nebo červených krvinek se do 21. dne skladování zvyšuje hladina draslíku v extracelulární tekutině ze 4,0 mmol/l na 22 mmol/l a 79 mmol/l za současného poklesu sodíku. Takový pohyb elektrolytů při rychlé a objemové transfuzi je třeba vzít v úvahu, protože Za určitých okolností může hrát roli u kriticky nemocných pacientů. Laboratorní monitorování hladiny draslíku v krevní plazmě příjemce a monitorování EKG (objevení se arytmie, prodloužení QRS komplexu, ostrý zub T, bradykardie) za účelem včasného podání glukózových, kalciových a inzulinových přípravků ke korekci případné hyperkalemie.

11.2.5. Podchlazení. Pacienti ve stavu hemoragického šoku, kteří vyžadují transfuzi velkého objemu červených krvinek nebo konzervované krve, mají často již před zahájením transfuzní terapie sníženou tělesnou teplotu, což je způsobeno snížením rychlosti metabolických procesů v těle aby se šetřila energie. Při těžké hypotermii se však snižuje schopnost organismu metabolicky inaktivovat citrát, laktát, adenin a fosfát. Hypotermie zpomaluje rychlost redukce 2,3-difosfoglycerátu, což zhoršuje dodávku kyslíku. Transfuze „studené“ konzervované krve a jejích složek skladovaných při teplotě 4 stupňů. C, zaměřená na obnovení normální perfuze, může zhoršit hypotermii a související patologické projevy. Samotné zahřívání transfuzního média je zároveň spojeno s rozvojem hemolýzy erytrocytů. Snížení rychlosti transfuze je provázeno pomalým zahříváním transfundovaného média, často však lékaři nevyhovuje pro nutnost rychlé korekce hemodynamických parametrů. Větší význam má vyhřívání operačního stolu, teplota na operačních sálech, rychlá obnova normální hemodynamika.

V lékařské praxi tak mohou být použitelné následující přístupy k prevenci rozvoje masivního transfuzního syndromu:

Nejlepší ochranou příjemce před metabolickými poruchami spojenými s transfuzí velkého množství konzervované krve nebo jejích složek je zahřátí a udržení stabilní normální hemodynamiky, která zajistí dobrou orgánovou perfuzi;

Účel farmakologické léky, zaměřené na léčbu syndromu masivní transfuze, bez zohlednění patogenetických procesů, může způsobit spíše škodu než užitek;

Laboratorní sledování ukazatelů homeostázy (koagulogram, acidobazická rovnováha, EKG, elektrolyty) umožňuje včasnou detekci a léčbu projevů syndromu masivní transfuze.

Závěrem je nutné zdůraznit, že prakticky není pozorován syndrom masivní transfuze, kdy je plná krev zcela nahrazena jejími složkami. Masivní transfuzní syndrom s těžkými následky a vysoká úmrtnostČasto je pozorován v porodnictví u akutního diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu, kdy je místo čerstvě zmrazené plazmy podávána plná krev.

Znalosti lékařů a sester hrají rozhodující roli v prevenci potransfuzních komplikací a zvyšování bezpečnosti transfuzní terapie. V tomto ohledu musí zdravotnické zařízení organizovat každoroční školení, rekvalifikaci a testování znalostí a dovedností veškerého zdravotnického personálu zapojeného do transfuze krevních složek. Při hodnocení kvality lékařské péče ve zdravotnickém zařízení je nutné zohlednit poměr počtu v něm evidovaných komplikací a počtu transfuzí krevních složek.

MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKÉ FEDERACE

O SCHVÁLENÍ POKYNŮ

Za účelem zlepšení lékařské péče o obyvatelstvo Ruské federace a zajištění kvality při používání krevních složek nařizuji:
1. Schválit Návod k použití krevních složek.
2. Pověřit kontrolou plnění tohoto nařízení prvního náměstka ministra A.I. Válková.

Ministr
Y.L.SHEVCHENKO

Příloha č. 1

Schválený
Na příkaz ministerstva
zdraví
Ruská Federace
ze dne 25. listopadu 2002 N 363

INSTRUKCE
O POUŽÍVÁNÍ KREVNÍCH SLOŽEK

1. Obecná ustanovení

Transfuze (transfuze) krevních složek (nosičů krevních plynů obsahujících erytrocyty, krevních destiček a plazmatických korektorů hemostázy a fibrinolýzy, přípravků obsahujících leukocyty a plazmatické imunity) je léčebná metoda, která spočívá v zavedení do krevního oběhu pacienta (příjemce) určených složek připravených od dárce nebo samotného příjemce (autodonace), dále krve a jejích složek nalitých do tělní dutiny při úrazech a operacích (reinfuze).
Operaci transfuze krevních složek provázejí důsledky pro příjemce, a to jak pozitivní (zvýšení počtu cirkulujících červených krvinek, zvýšení hladiny hemoglobinu při transfuzi červených krvinek, zmírnění akutní diseminované intravaskulární koagulace při transfuzi čerstvě zmrazené plazmy, zastavení spontánního trombocytopenického krvácení, zvýšení počtu krevních destiček při transfuzi koncentrátu krevních destiček, a negativní (odmítnutí buněčných a plazmatických prvků krve dárce, riziko virové a bakteriální infekce, rozvoj hemosiderózy, inhibice krvetvorby, zvýšená trombogenita, alosenzibilizace, imunologické reakce). U imunosuprimovaných pacientů může transfuze buněčných krevních složek vést k rozvoji reakce štěpu proti hostiteli.
Při transfuzi plné konzervované krve, zejména při dlouhých (více než 7 dní) skladovacích lhůtách, dostává příjemce spolu se složkami, které potřebuje, funkčně defektní krevní destičky, produkty rozpadu leukocytů, protilátky a antigeny, které mohou způsobit potransfuzní reakce a komplikace .
V současné době je zaveden princip náhrady specifických krevních složek chybějících v těle pacienta u různých patologických stavů. Neexistují žádné indikace pro transfuzi plné konzervované dárcovské krve, s výjimkou případů akutní masivní krevní ztráty, kdy nejsou k dispozici žádné krevní náhražky nebo čerstvě zmrazená plazma, červené krvinky nebo suspenze. Plná krevní konzerva dárce se používá k výměnné transfuzi při léčbě hemolytického onemocnění novorozenců.
Krev dárců na transfuzních stanicích (BTS) nebo na transfuzních odděleních v nejbližších hodinách (v závislosti na použitém konzervačním prostředku a podmínkách odběru - na místě nebo na lůžku) po příjmu je nutné rozdělit na složky. Při léčbě jednoho pacienta je vhodné použít krevní složky odebrané od jednoho nebo minimálního počtu dárců.
Aby se předešlo potransfuzním komplikacím způsobeným Kell antigenem, vydávají oddělení a transfuzní stanice do kliniky suspenzi červených krvinek nebo hmotu, která tento faktor neobsahuje. Kell pozitivním příjemcům lze podat transfuzi Kell pozitivních červených krvinek. Při transfuzi korektorů plazma-koagul

Stránky: 1...