Glukokortikosteroidy. Inhalační glukokortikosteroidy (ICS) Vlastnosti farmakodynamiky systémového GCS u pacientů s BA
Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G.
V současné době bronchiální astma(BA) je považován za zvláštní chronický zánětlivé onemocnění dýchací trakt s progresivním průběhem tohoto zánětu bez speciální terapie. Existuje dostatečné množství různých léků, které mohou účinně bojovat proti tomuto zánětu. Základ terapie pro dlouhodobou kontrolu zánětlivý proces jsou IKS, které by se měly používat pro přetrvávající BA jakékoli závažnosti.
Pozadí
Jedním z nejvýznamnějších úspěchů medicíny dvacátého století bylo zavedení do klinická praxe glukokortikosteroidní léky (GCS). Tato skupina léků je také široce používána v pneumologii.
GCS byly syntetizovány koncem 40. let minulého století a zpočátku existovaly výhradně ve formě systémových léků (perorální a injekční formy). Téměř okamžitě se začalo s jejich používáním v léčbě těžkých forem bronchiálního astmatu, ale i přes pozitivní odezvu na terapii bylo jejich použití omezeno výraznými systémovými vedlejšími účinky: rozvoj steroidní vaskulitidy, systémová osteoporóza, diabetes mellitus vyvolaný steroidy, Itsenko-Cushingův syndrom atd. .d. Proto lékaři a pacienti považovali použití kortikosteroidů za poslední možnost, za „terapii zoufalství“. Pokusy o inhalační použití systémový GCS nebyly úspěšné, neboť bez ohledu na způsob podání těchto léků jejich systémové komplikace přetrvávaly a léčebný efekt byl minimální. Nelze tedy ani uvažovat o použití systémových kortikosteroidů přes nebulizér.
A přestože téměř okamžitě po vytvoření systémového GCS vyvstala otázka rozvoje aktuálních forem, trvalo téměř 30 let, než se tento problém vyřešil. První publikace o úspěšném použití topických steroidů pochází z roku 1971 a týkala se použití beklomethasondipropionátu u alergické rýmy a v roce 1972 byl tento lék úspěšně použit k léčbě bronchiálního astmatu.
V současné době jsou IKS považovány za léky první volby v léčbě bronchiálního astmatu. Čím vyšší je závažnost bronchiálního astmatu, tím vyšší dávky inhalačních steroidů by měly být použity. Podle řady studií pacienti, kteří zahájili léčbu IKS nejpozději do dvou let od začátku onemocnění, vykazovali významný přínos ve zlepšení kontroly nad symptomy astmatu ve srovnání se skupinou, která zahájila léčbu IKS po více než 5 letech od začátku onemocnění. nemoci.
IKS jsou základní, tedy hlavní léky v léčbě všech patogenetických variant perzistujícího bronchiálního astmatu (BA), počínaje mírný stupeň gravitace.
Lokální formy jsou prakticky bezpečné a nezpůsobují systémové komplikace ani při dlouhodobé užívání ve vysokých dávkách.
Včasná a neadekvátní léčba IKS může vést nejen k nekontrolovanému astmatu, ale také k rozvoji život ohrožujících stavů, které vyžadují mnohem závažnější systémovou léčbu steroidy. Zase dlouhodobě systémové steroidní terapie i malé dávky mohou vytvářet iatrogenní onemocnění. Je třeba vzít v úvahu, že léky na kontrolu onemocnění (základní terapie) by se měly užívat denně a dlouhodobě. Hlavním požadavkem na ně proto je, že musí být nejen účinné, ale především bezpečné.
Protizánětlivý účinek IKS je spojen s jejich inhibičním účinkem na zánětlivé buňky a jejich mediátory, včetně produkce cytokinů, interference s metabolismem kyseliny arachidonové a syntézy leukotrienů a prostaglandinů, snížení mikrovaskulární permeability, zabránění přímé migraci a aktivaci zánětlivých buněk, což zvyšuje citlivost receptorů hladkého svalstva. IKS zvyšují syntézu protizánětlivých proteinů (lipokortin-1), zvyšují apoptózu a snižují počet eozinofilů inhibicí interleukinu-5. IKS tedy vedou ke stabilizaci buněčných membrán, snižují vaskulární permeabilitu, zlepšují funkci β-receptorů jak syntézou nových, tak zvýšením jejich citlivosti a stimulují epiteliální buňky.
IKS se liší od systémových glukokortikosteroidů v jejich farmakologické vlastnosti: lipofilita, rychlá inaktivace, krátký poločas z krevní plazmy. Je důležité vzít v úvahu, že léčba IKS je lokální (lokální), která poskytuje výrazné protizánětlivé účinky přímo v bronchiální strom s minimálními systémovými projevy. Množství IKS dodaného do dýchacího traktu bude záviset na nominální dávce léku, typu inhalátoru, přítomnosti nebo nepřítomnosti hnací látky a inhalační technice.
IKS zahrnují beklometason dipropionát (BDP), budesonid (BUD), flutikason propionát (FP), mometason furoát (MF). Jsou k dispozici ve formě dávkovaných aerosolů, suchého prášku a také ve formě roztoků pro použití v nebulizérech (Pulmicort).
Vlastnosti budesonidu jako inhalačního glukokortikosteroidu
Ze všech inhalačních glukokortikoidů má budesonid nejpříznivější terapeutický index, což je spojeno s jeho vysokou afinitou ke glukokortikoidním receptorům a zrychleným metabolismem po systémové absorpci v plicích a střevech. Charakteristické rysy budesonid mezi další léky v této skupině patří: střední lipofilita, dlouhé zpoždění v tkáni v důsledku konjugace s mastné kyseliny a vysoká aktivita na kortikosteroidním receptoru. Kombinace těchto vlastností určuje výjimečně vysokou účinnost a bezpečnost budesonidu mezi ostatními IKS. Budesonid je o něco méně lipofilní ve srovnání s jinými moderními IKS, jako je flutikason a mometason. Menší lipofilita umožňuje budesonidu rychleji a efektivněji pronikat vrstvou hlenu pokrývajícího sliznici ve srovnání s více lipofilními léky. Tento je velmi důležitou vlastností tohoto léku do značné míry určuje jeho klinickou účinnost. Předpokládá se, že vyšší účinnost BUD ve srovnání s FP při použití ve formě vodných suspenzí u alergické rýmy je založena na nižší lipofilitě BUD. Jakmile je budesonid uvnitř buňky, tvoří estery (konjugáty) s mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem, jako je olejová a řada dalších. Lipofilita takových konjugátů je velmi vysoká, díky čemuž může BUD dlouho zdržovat se v tkáních.
Budesonid je IKS, u kterého bylo prokázáno, že je vhodný pro jednorázové použití. Faktorem přispívajícím k účinnosti podávání budesonidu jednou denně je retence budesonidu v dýchacím traktu prostřednictvím tvorby intracelulárního depotu v důsledku reverzibilní esterifikace (tvorba esterů mastných kyselin). Budesonid je schopen tvořit konjugáty (estery na pozici 21) s mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem (olejová, stearová, palmitová, palmitolejová) uvnitř buněk. Tyto konjugáty se vyznačují výjimečně vysokou lipofilitou, která výrazně převyšuje ostatní IKS. Bylo zjištěno, že intenzita tvorby esterů BUD není v různých tkáních stejná. Na intramuskulární injekce lék na krysy svalová tkáň Asi 10% léčiva je esterifikováno a v plicích - 30-40%. Navíc při intratracheálním podání je nejméně 70 % BUD esterifikováno a jeho estery nejsou v plazmě detekovány. BUD má tedy výraznou selektivitu pro plicní tkáň. Při poklesu koncentrace volného budesonidu v buňce se aktivují intracelulární lipázy a budesonid uvolněný z esterů se opět váže na GC receptor. Podobný mechanismus není charakteristický pro ostatní glukokortikoidy a přispívá k prodloužení protizánětlivého účinku.
Řada studií ukázala, že intracelulární skladování může být důležitější z hlediska aktivity léčiva než afinita k receptoru. Bylo prokázáno, že BUD zůstává v tkáni průdušnice a hlavních průdušek potkanů významně déle než AF. Je třeba poznamenat, že konjugace s mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem je unikátní vlastností BUD, která vytváří intracelulární depot léčiva a zajišťuje jeho dlouhodobý účinek (až 24 hodin).
Kromě toho se BUD vyznačuje vysokou afinitou ke kortikosteroidnímu receptoru a lokální aktivitou kortikosteroidů, která převyšuje aktivitu „starých“ léků beklomethason (včetně jeho aktivního metabolitu B17MP), flunisolid a triamcinolon a je srovnatelná s aktivitou AF.
Kortikosteroidní aktivita BUD se prakticky neliší od aktivity AF v širokém rozmezí koncentrací. BUD tedy kombinuje všechny potřebné vlastnosti inhalačního kortikosteroidu, které zajišťují klinickou účinnost této třídy léků: díky střední lipofilitě rychle proniká sliznicí; v důsledku konjugace s mastnými kyselinami zůstává v plicní tkáni po dlouhou dobu; Kromě toho má lék výjimečně vysokou aktivitu kortikosteroidů.
Existují určité obavy z použití inhalačních kortikosteroidů kvůli možnému systémovému účinku těchto léků. Obecně platí, že systémová aktivita IKS závisí na jejich systémové biologické dostupnosti, lipofilitě a distribučním objemu a také na stupni vazby léčiva na krevní proteiny. Budesonid se vyznačuje jedinečnou kombinací těchto vlastností, díky kterým je tento lék nejbezpečnější mezi známými.
Informace o systémovém účinku IKS jsou velmi rozporuplné. Systémová biologická dostupnost se skládá z perorální a pulmonární. Perorální dostupnost závisí na absorpci v gastrointestinálním traktu a na závažnosti účinku „prvního průchodu“ játry, díky kterému se neaktivní metabolity dostávají do systémové cirkulace (s výjimkou beklomethason-17-monopropionátu, aktivního metabolitu beklomethasondipropionátu) . Plicní biologická dostupnost závisí na procentu léčiva, které se dostane do plic (což závisí na typu použitého inhalátoru), přítomnosti nebo nepřítomnosti nosiče (nejlepší výsledky mají inhalátory, které neobsahují freon) a na absorpci léčiva v dýchacího traktu.
Celková systémová biologická dostupnost IKS je určena částí léčiva, která vstupuje do systémové cirkulace z povrchu bronchiální sliznice, a částí požité části, která nebyla metabolizována během prvního průchodu játry (orální biologická dostupnost). V průměru má svůj účinek asi 10-50% drogy terapeutický účinek v plicích a následně v aktivním stavu vstupuje do systémové cirkulace. Tato frakce je zcela závislá na účinnosti plicního podání. 50-90 % léčiva je spolknuto a konečná systémová biologická dostupnost této frakce je dána intenzitou následného metabolismu v játrech. BUD patří mezi léky s nejnižší perorální biologickou dostupností.
U většiny pacientů stačí k dosažení kontroly bronchiálního astmatu použití nízkých nebo středních dávek IKS, protože křivka dávka-účinek je u ukazatelů, jako jsou symptomy onemocnění, parametry plicních funkcí a hyperreaktivita dýchacích cest, poměrně plochá. Přechod na vysoké a ultravysoké dávky významně nezlepšuje kontrolu bronchiálního astmatu, ale zvyšuje riziko rozvoje vedlejší efekty. Mezi dávkou IKS a prevencí těžkých exacerbací bronchiálního astmatu je však zřejmý vztah. U řady pacientů s těžkým astmatem je proto preferováno dlouhodobé podávání vysokých dávek IKS, což umožňuje snížit nebo eliminovat dávku perorálních GCS (nebo se vyhnout jejich dlouhodobému užívání). Bezpečnostní profil vysokých dávek IKS je přitom jednoznačně příznivější než u perorálního GCS.
Další vlastností, která určuje bezpečnost budesonidu, je jeho střední lipofilita a distribuční objem. Léky s vysokou lipofilitou mají velký distribuční objem. To znamená, že větší část léčiva může mít systémový účinek, což znamená, že méně léčiva je v oběhu a je k dispozici pro přeměnu na neaktivní metabolity. BUD má střední lipofilitu a relativně malý distribuční objem ve srovnání s BDP a FP, což jistě ovlivňuje bezpečnostní profil tohoto inhalačního kortikosteroidu. Lipofilita také ovlivňuje potenciální schopnost léku mít systémový účinek. Více lipofilní léky mají významný distribuční objem, který může být teoreticky doprovázen mírně vyšším rizikem systémových nežádoucích účinků. Čím větší je distribuční objem, tím lepší lék proniká do tkání a dovnitř buněk, má delší poločas. Jinými slovy, IKS s větší lipofilitou budou obecně účinnější (zejména při použití inhalací), ale mohou mít horší bezpečnostní profil.
Kromě mastných kyselin má BUD nejnižší lipofilitu ze současně používaných IKS, a proto má menší objem extrapulmonální distribuce. Tomu napomáhá i mírná esterifikace léčiva ve svalové tkáni (určující významný podíl systémové distribuce léčiva v těle) a nepřítomnost lipofilních esterů v systémovém oběhu. Vezmeme-li v úvahu, že podíl volného BUD nenavázaného na plazmatické proteiny, jako u mnoha jiných IKS, mírně přesahuje 10 % a poločas je pouze 2,8 hodiny, lze předpokládat, že potenciální systémová aktivita tohoto léku bude poměrně vysoká. bezvýznamný. To pravděpodobně vysvětluje menší účinek BUD na syntézu kortizolu ve srovnání s více lipofilními léky (při použití ve vysokých dávkách). Budesonid je jediný inhalační CS, jehož účinnost a bezpečnost byla potvrzena ve významném počtu studií u dětí ve věku 6 měsíců a starších.
Třetí složkou, která poskytuje léku s nízkou systémovou aktivitou, je stupeň vazby na proteiny krevní plazmy. BUD označuje IGCS, které mají nejvyšší stupeň připojení, neliší se od BDP, MF a FP.
BUD se tedy vyznačuje vysokou aktivitou kortikosteroidů, dlouhodobým působením, které zajišťuje jeho klinickou účinnost, a také nízkou systémovou biologickou dostupností a systémovou aktivitou, což naopak činí tento inhalační kortikosteroid jedním z nejbezpečnějších.
Je třeba také poznamenat, že BUD je jediným lékem v této skupině, který nemá žádné důkazy o riziku užívání během těhotenství (úroveň důkazu B) a podle klasifikace FDA potravinářské výrobky a americké léky).
Jak víte, při registraci jakéhokoli nového léku FDA přiděluje určitou rizikovou kategorii při použití tohoto léku u těhotných žen. Kategorie je určena na základě výsledků studií teratogenity na zvířatech a informací o předchozím použití u těhotných žen.
V pokynech pro budesonid (formy pro inhalaci a intranazální podání) pod různými obchodní názvy, které jsou oficiálně registrovány ve Spojených státech, je indikována stejná kategorie použití během těhotenství. Kromě toho všechny pokyny odkazují na výsledky stejných studií u těhotných žen provedených ve Švédsku, přičemž se berou v úvahu údaje, u kterých byl budesonid zařazen do kategorie B.
Při provádění výzkumu sbírali vědci ze Švédska informace o průběhu těhotenství a jeho výsledku od pacientek užívajících inhalační budesonid. Údaje byly zaneseny do speciálního registru, Švédského lékařského registru narození, kde jsou registrována téměř všechna těhotenství ve Švédsku.
Budesonid má tedy následující vlastnosti:
účinnost: kontrola příznaků astmatu u většiny pacientů;
dobrý bezpečnostní profil, žádné systémové účinky v terapeutických dávkách;
rychlá akumulace ve sliznicích dýchacích cest a rychlý nástup protizánětlivého účinku;
doba působení až 24 hodin;
neovlivňuje konečný růst při dlouhodobém užívání u dětí, mineralizaci kostí, šedý zákal, nezpůsobuje angiopatii;
povoleno pro použití u těhotných žen - nezpůsobuje zvýšení počtu abnormalit plodu;
dobrá tolerance; poskytuje vysokou shodu.
Pacienti s perzistujícím bronchiálním astmatem by nepochybně měli užívat adekvátní dávky inhalačních kortikosteroidů k dosažení protizánětlivého účinku. Je však třeba poznamenat, že u IKS je zvláště důležité přesné a správné provedení dýchacího manévru (jako u žádné jiné inhalační drogy), aby se zajistila nezbytná depozice léku v plicích.
Inhalační cesta podání léku je hlavní cestou pro bronchiální astma protože účinně vytváří vysoké koncentrace léčiva v dýchacím traktu a minimalizuje systémové nežádoucí účinky. Existují různé typy aplikačních systémů: inhalátory s odměřenou dávkou, práškové inhalátory, nebulizéry.
Slovo „nebulizér“ (z latinského „nebula“ – mlha, mrak) bylo poprvé použito v roce 1874 k označení zařízení, které „přeměňuje kapalnou látku na aerosol pro lékařské účely“. Moderní nebulizéry se samozřejmě od svých historických předchůdců liší svým designem, Technické specifikace, velikost atd., ale princip činnosti zůstává stejný: přeměna kapaliny léčivý přípravek do terapeutického aerosolu s určitými vlastnostmi.
Absolutní indikace pro terapii nebulizátorem (podle Muers M.F.) jsou: nemožnost podání léku do dýchacího traktu jakýmkoli jiným typem inhalátoru; potřeba dodávat lék do alveol; stav pacienta neumožňuje použití jiného typu inhalační terapie. Nebulizéry jsou jediným způsobem, jak dodávat některé léky: pro antibiotika a mukolytika inhalátory s odměřenými dávkami prostě neexistují. Inhalační terapie u dětí do 2 let bez použití rozprašovačů je obtížně realizovatelná.
Můžeme tedy rozlišit několik kategorií pacientů, pro které je terapie nebulizátorem optimálním řešením:
osoby s mentálním postižením
osoby se sníženými reakcemi
pacientů s exacerbací astmatu a CHOPN
někteří starší pacienti
Místo suspenze Pulmicort pro nebulizéry při léčbě bronchiálního astmatu
Základní terapie při neúčinnosti jiných forem terapie inhalačními kortikosteroidy nebo nemožnosti použití jiných forem porodu, včetně základní terapie u dětí do 2 let.
Suspenzi přípravku Pulmicort lze použít u dětí v prvních letech života. Bezpečnost Pulmicortu pro děti se skládá z několika složek: nízká plicní biologická dostupnost, retence léku v bronchiálních tkáních v esterifikované formě atd. U dospělých je proud vzduchu vytvořený při inhalaci výrazně větší než proud vytvořený nebulizérem. U dospívajících je dechový objem menší než u dospělých, a proto, protože průtok nebulizéru zůstává nezměněn, děti dostávají během inhalace koncentrovanější roztok než dospělí. Ale zároveň po podání ve formě inhalací v krvi dospělých a dětí různého věku Pulmicort se nachází ve stejných koncentracích, i když poměr podané dávky k tělesné hmotnosti u dětí ve věku 2-3 let je několikrát vyšší než u dospělých. Tato jedinečná vlastnost se nachází pouze u Pulmicortu, protože bez ohledu na počáteční koncentraci je většina léku „zadržena“ v plicích a nedostává se do krve. Suspenze Pulmicort je tak nejen bezpečná pro děti, ale ještě bezpečnější v dětí než u dospělých.
Účinnost a bezpečnost Pulmicort suspenze byla potvrzena četnými studiemi provedenými v široké škále věkových skupin, počínaje novorozeneckým obdobím a nízký věk(to je většina studií) do dospívání a starší dospívání. Účinnost a bezpečnost suspenze Pulmicort pro terapii nebulizátorem byla hodnocena ve skupinách dětí s perzistujícím bronchiálním astmatem různé závažnosti a také během exacerbací onemocnění. Pulmicort, suspenze pro rozprašovač je tedy jedním z nejvíce studovaných léků základní terapie používané v pediatrii.
Použití Pulmicort suspenze pomocí nebulizéru bylo provázeno významným snížením potřeby urgentní medikace, pozitivním ovlivněním funkce plic a četností exacerbací.
Bylo také zjištěno, že při léčbě suspenzí Pulmicort ve srovnání s placebem významně méně dětí vyžadovalo dodatečné podávání systémových kortikosteroidů.
Pulmicort suspenze pro rozprašovač se také osvědčil jako prostředek k zahájení terapie u dětí s bronchiálním astmatem již od 6. měsíce věku.
Úleva od exacerbací bronchiálního astmatu jako alternativa k podávání systémových steroidů a v některých případech společné podávání suspenze Pulmicort a systémových steroidů.
Bylo zjištěno, že použití vysoké dávky Pulmicort suspenze je ekvivalentní použití prednisolonu při exacerbacích astmatu a CHOPN. Současně byly pozorovány stejné změny funkce plic jak po 24, tak po 48 hodinách terapie.
Studie také zjistily, že použití inhalačních kortikosteroidů, včetně suspenze Pulmicort, je provázeno významně vyšším FEV1 ve srovnání s použitím prednisolonu již 6 hodin po zahájení léčby.
Navíc se ukázalo, že během exacerbací CHOPN nebo astmatu u dospělých pacientů není přidání systémového kortikosteroidu k léčbě přípravkem Pulmicort v suspenzi doprovázeno dalším účinkem. Monoterapie suspenzí Pulmicort se přitom také nelišila od té se systémovým kortikosteroidem. Studie zjistily, že použití Pulmicort suspenze během exacerbací CHOPN je doprovázeno významným a klinicky významným (více než 100 ml) zvýšením FEV1.
Při srovnání účinnosti suspenze Pulmicort s prednisolonem u pacientů s exacerbací CHOPN bylo zjištěno, že tento inhalační kortikosteroid není horší než systémová léčiva.
Použití nebulizační terapie se suspenzí Pulmicort u dospělých s exacerbacemi bronchiálního astmatu a CHOPN nebylo doprovázeno změnami v syntéze kortizolu a metabolismu vápníku. Zatímco použití prednisolonu, aniž by bylo klinicky účinnější, vede k výraznému snížení syntézy endogenních kortikosteroidů, snížení hladiny sérového osteokalcinu a zvýšení vylučování vápníku močí.
Použití nebulizační terapie se suspenzí Pulmicort u exacerbací astmatu a CHOPN u dospělých je tedy doprovázeno rychlým a klinicky významným zlepšením plicních funkcí a obecně má účinnost srovnatelnou s účinností systémových kortikosteroidů, na rozdíl od nich nevede k potlačení funkce nadledvin a změnám metabolismu vápníku.
Základní terapie ke snížení dávky systémových steroidů.
Použití vysokodávkové nebulizační terapie se suspenzí Pulmicort umožňuje účinné vysazení systémových kortikosteroidů u pacientů, jejichž astma vyžaduje jejich pravidelné užívání. Bylo zjištěno, že během terapie suspenzí Pulmicort v dávce 1 mg 2x denně je možné účinně snížit dávku systémového kortikosteroidu při zachování kontroly astmatu. Vysoká účinnost nebulizační terapie inhalačními kortikosteroidy umožňuje již po 2 měsících užívání snížit dávku systémových glukokortikosteroidů bez zhoršení funkce plic.
Snížení dávky systémových kortikosteroidů při užívání suspenze budesonidu je doprovázeno prevencí exacerbací. Bylo prokázáno, že ve srovnání s použitím placeba měli pacienti užívající suspenzi Pulmicort poloviční riziko rozvoje exacerbací při snížení dávky systémového léku.
Bylo také zjištěno, že při vysazení systémových kortikosteroidů během léčby suspenzí Pulmicort na 1 rok dochází nejen k obnovení základní syntézy kortizolu, ale také k normalizaci funkce nadledvin a jejich schopnosti poskytovat „stresový“ systémový kortikosteroid aktivita.
Použití nebulizační terapie suspenzí Pulmicort u dospělých tedy umožňuje účinné a rychlé snížení dávky systémových kortikosteroidů při zachování počáteční plicní funkce, zlepšení symptomů a nižší frekvenci exacerbací ve srovnání s placebem. Tento přístup je také doprovázen poklesem výskytu nežádoucích účinků systémových kortikosteroidů a obnovením funkce nadledvin.
Literatura
1. Avdeev S.N., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V. et al.. Nebulizovaný budesonid pro těžkou exacerbaci bronchiálního astmatu: srovnání se systémovými steroidy. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie // Pulmonologie. 2006. č. 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I., Peredelskaya O.A., Morozova N.V., Makolkin V.I. Nebulizační terapie s bronchodilatátory a pulmicortovou suspenzí při léčbě těžké exacerbace bronchiálního astmatu // Pulmonologie. 2003. č. 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N., Arzhakova L.S., Arkhipov V.V. Farmakodynamika a klinická účinnost inhalačních glukokortikosteroidů u pacientů s exacerbací bronchiálního astmatu. Pneumologie 2002;- č. 3. - str. 88.
4. Tsoi A.N. Srovnávací farmakokinetika inhalačních glukokortikoidů. Alergologie 1999; 3:25-33
5. Tsoi A.N. Inhalační glukokortikoidy: účinnost a bezpečnost. RMJ 2001; 9: 182-185
6. Barnes P.J. Inhalační glukokortikoidy pro astma. N.Engl. Med. 1995; 332:868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Role intracelulární esterifikace v dávkování budesonidu jednou denně a selektivita dýchacích cest // Clin Ther. - 2003. - Sv. 25. - S. C28-41.
8. Boorsma M. a kol. Hodnocení relativní systémové účinnosti inhalačního flutikasonu a budesonidu // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9(7). - S. 1427-1432. Grimfeld A. a kol. Dlouhodobá studie nebulizovaného budesonidu u malých dětí se středně těžkým až těžkým astmatem // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7. - S. 27S.
9. Code of Federal Regulations – Hlava 21 – Food and Drugs 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Budesonid podávaný jednou denně u mírného astmatu. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. a kol. Systémové účinky inhalovaného flutikason propionátu a budesonidu u dospělých pacientů s astmatem // Am. J. Respira. Crit. Care Med. - 1999. - Sv. 160. - S. 157-161.
11. Pracovní skupina FDA pro označování těhotenství http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.
Inhalační glukokortikoidy jsou léky používané k léčbě bronchiálního astmatu. Kromě toho se však používají k léčbě respiračních onemocnění spojených s tvorbou otoků, zánětů a záchvatů dušení. S lokální aplikací hormonálních látek přes inhalátor, nebulizér účinné látky jsou lokalizovány co nejvíce v patologických místech. Díky tomu se zvyšuje terapeutický účinek a snižuje se pravděpodobnost rozvoje nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu, nervového a oběhového systému.
Vlastnosti účinku inhalačních kortikosteroidů
Drogy jsou považovány za nejvíce účinnými prostředky k prevenci záchvatů bronchiálního astmatu a poskytování udržovací terapie. Na baňkování akutní příznaky Léky se nepoužívají, protože léčebného účinku se dosahuje pomalu.
Inhalační glukokortikosteroidy mají výrazné protizánětlivé a antiedematózní vlastnosti. Při dlouhodobém užívání se snižuje hyperaktivita dýchacích cest, zvyšuje se odolnost organismu vůči účinkům provokujících faktorů. Glukokortikosteroidy jsou předepsány pro středně těžké až těžké bronchiální astma.
Aktivní složky léků jsou:
- budesonid;
- triamcinolon acetonid;
- beklomethason;
- flunisolid;
- flutikason.
Trvalý výsledek se dostaví do týdne. Maximální účinek je pozorován po měsíci pravidelného používání. Během inhalace se do plic nedostane více než 20 % glukokortikosteroidů. Zbývající dávka léčiva se usazuje na povrchu horních dýchacích orgánů, vstupuje do žaludku a poté prochází metabolickými procesy.
Vedlejší efekty
Inhalační kortikosteroidy jsou léky, které při nesprávném nebo dlouhodobém užívání způsobují nežádoucí účinky.
- Systémové reakce se objevují při překročení dávky nebo při trvání léčby déle než 1 měsíc. Je pozorován útlum nadledvin, u žen se rozvíjí osteoporóza, u dětí je pozorována retardace růstu.
- Častěji se objevují lokální reakce. Nejzávažnější z nich jsou dysfonie a orální kandidóza. Po použití inhalačních glukokortikosteroidů se může objevit bolest v krku a chrapot. Stav se vrátí do normálu do 24 hodin. Léky nezpůsobují atrofické přeměny ani při velmi dlouhodobém užívání po dobu deseti let.
Orální kandidóza se často rozvíjí u starších lidí, malých dětí, inhalací více než 2krát denně a při překročení dávky. Pro omezení rozvoje nežádoucích účinků se doporučuje použít inhalační glukokortikosteroidy přes spacer, vypláchnout ústa a po zákroku vypláchnout nos vodou nebo roztokem sody.
Inhalační glukokortikoidy pro bronchiální astma
Existuje mnoho léků s různými účinnými látkami a stejným mechanismem účinku.
beklomethason
Je považován za nejlepší glukokortikosteroid. Má minimální systémovou expozici. Inhalace je předepsána ve 2-3 dávkách denně. Dostupné ve formě dávkovacích inhalátorů a becodisků.
budesonid
Je považována za nejbezpečnější látku. Budesonid má menší účinek na funkci nadledvin než jiné kortikosteroidy. Zřídka způsobuje vedlejší účinky při dlouhodobém užívání. Léčebný účinek nastává rychleji. Kromě bronchiálního astmatu se používá k léčbě těžkých forem bronchitidy, laryngotracheitidy, falešné zádi a CHOPN. Při použití přes kompresorový nebulizér se účinek léku rozvine do 1 hodiny. Dostupné ve formě inhalátorů a roztoků s odměřenými dávkami. Inhalace jsou předepsány 1-2krát denně.
triamcinolon
Aktivita je o 20 % vyšší než u jiných inhalačních glukokortikosteroidů, ale systémové nežádoucí účinky se rozvíjejí mnohem častěji. Doporučuje se používat pro krátkodobou léčbu. Dětem se předepisuje od 6 let. Podávají se až 4 inhalace denně. K dispozici ve formě inhalátoru s pohodlnou distanční vložkou.
flutikason
Moderní inhalační glukokortikosteroid. Terapeutický účinek nastává rychle, používá se v nižších dávkách než jiné hormony a zřídka způsobuje vedlejší účinky. Dětem se předepisuje od 5 let. Proveďte 2 inhalace denně. Dostupné ve formě dávkovacích inhalátorů.
Inhalační glukokortikosteroidy se v každém případě vybírají individuálně. Výběr závisí na věku, závažnosti onemocnění, celkovém zdravotním stavu a individuálních vlastnostech těla.
Seznam léků:
- budesonid;
- Pulmicort;
- Tafen nosní;
- Novopulmon E;
- dexamethason.
Otázka nahrazení jednoho glukokortikosteroidu jiným by měla být prodiskutována s odborníkem.
Glukokortikosteroidy pro nebulizér
U těžkých forem laryngitidy, tracheitidy, bronchitidy vzniká potřeba užívání hormonálních léků. Jejich působení je zaměřeno na zastavení zánětlivého procesu, odstranění otoků, usnadnění dýchání a zvýšení ochranných funkcí těla.
Inhalace se provádějí pomocí kompresorového nebulizéru. Dávkování se volí individuálně v závislosti na věku. Obvykle 1-2 ml léku. Bezprostředně před inhalací se přidá fyziologický roztok. Maximální dávka 5 ml hotového léku. Do nádobky rozprašovače nemůžete dát více. Procedura se provádí 5-10 minut 1-2krát denně. Délka léčby je od tří do deseti dnů. Nejčastěji se používají Pulmicort a Budesonid. Děti starší 6 let mohou provádět dechové procedury.
Dávkování pro léčbu respiračních onemocnění
Množství fyziologického roztoku závisí na objemu předepsaného léku. Li terapeutická dávka je 1 ml, přidejte 3 ml fyziologického roztoku, 2 ml - promíchejte ve stejných poměrech. Dávka 4 ml se obvykle předepisuje dospělým a nevyžaduje ředění fyziologickým roztokem.
Další informace: Léky ovlivňující průchodnost průdušek
K léčbě bronchiálního astmatu se používají léky základní terapie, které ovlivňují mechanismus onemocnění, pomocí kterého pacienti kontrolují astma, a symptomatické léky, které ovlivňují pouze hladkou svalovinu bronchiálního stromu a zmírňují záchvat.
K lékům symptomatická terapie zahrnují bronchodilatátory:
β2-adrenergní agonisté
xanthiny
K lékům základní terapie zahrnout
inhalační glukokortikosteroidy
antagonisté leukotrienových receptorů
monoklonální protilátky
Pokud neužíváte základní terapii, potřeba inhalačních bronchodilatancií (symptomatických léků) časem vzroste. V tomto případě a při nedostatečném dávkování základních léků je zvýšení potřeby bronchodilatancií známkou nekontrolovaného průběhu onemocnění.
Cromony
Kromony zahrnují kromoglykát sodný (Intal) a kromoglykát sodný (Tyled). Tyto léky jsou indikovány jako základní terapie u intermitentního a lehkého bronchiálního astmatu. Kromony jsou ve své účinnosti nižší než ICS. Vzhledem k tomu, že existují indikace pro předepisování IKS i u lehkého bronchiálního astmatu, jsou kromony postupně nahrazovány pohodlnějšími IKS. Přechod na Cromones s IKS také není opodstatněný za předpokladu, že symptomy jsou zcela pod kontrolou minimálními dávkami IKS.
Glukokortikosteroidy
U astmatu se používají inhalační glukokortikosteroidy, které nemají většinu nežádoucích účinků systémových steroidů. Pokud jsou inhalační kortikosteroidy neúčinné, přidávají se glukokortikosteroidy pro systémové použití.
Inhalační glukokortikosteroidy (ICS)
IKS je hlavní skupinou léků pro léčbu bronchiálního astmatu. Níže je uvedena klasifikace inhalačních glukokortikosteroidů v závislosti na jejich chemické struktuře:
budesonid (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)
ciklesonid (Alvesco)
Beklomethason dipropionát (Bekotide, Beklodzhet, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Easy Breathing)
mometason furoát (Asmanex)
flunisolid (Ingacort)
triamcenolon acetonid
azmocort
flutikason propionát (Flixotide)
Nehalogenovaný
Chlorované
Fluoridované
Protizánětlivý účinek IKS je spojen s potlačením aktivity zánětlivých buněk, poklesem produkce cytokinů, zásahem do metabolismu kyseliny arachidonové a syntézy prostaglandinovyleukotrienů, snížením permeability mikrovaskulatury, prevencí přímých migrace a aktivace zánětlivých buněk a zvýšení citlivosti b-receptorů hladkého svalstva. IKS také zvyšují syntézu protizánětlivého proteinu lipokortinu-1, inhibicí interleukinu-5 zvyšují apoptózu-eozinofily, čímž snižují jejich počet, což vede ke stabilizaci buněčných membrán. Na rozdíl od systémových glukokortikosteroidů jsou IKS lipofilní, mají krátký poločas, rychle se inaktivují a mají lokální (lokální) účinek, díky kterému mají minimální systémové projevy. Nejdůležitější vlastností je lipofilita, díky které se IKS hromadí v dýchacím traktu, zpomaluje jejich uvolňování z tkání a zvyšuje jejich afinitu ke glukokortikoidnímu receptoru. Plicní biologická dostupnost IKS závisí na procentu, v jakém se léčivo dostane do plic (což je určeno typem použitého inhalátoru a správnou inhalační technikou), na přítomnosti nebo nepřítomnosti nosiče (nejlepší výsledky mají inhalátory, které neobsahují freon ) a na absorpci léčiva v dýchacím traktu.
Donedávna byl dominantním konceptem předepisování IKS koncept stupňovitého přístupu, což znamená, že u těžších forem onemocnění jsou předepisovány vyšší dávky IKS.
Základem terapie pro dlouhodobou kontrolu zánětlivého procesu jsou IKS, které se používají u perzistujícího bronchiálního astmatu jakékoli závažnosti a dodnes zůstávají léčbou první volby u bronchiálního astmatu. Podle konceptu postupného přístupu: „Čím vyšší je závažnost astmatu, tím vyšší dávky inhalačních steroidů by měly být použity.“ Řada studií prokázala, že pacienti, kteří zahájili léčbu IKS nejpozději 2 roky po propuknutí onemocnění, vykazovali významný přínos ve zlepšení kontroly symptomů astmatu ve srovnání s těmi, kteří s takovou terapií začali po 5 a více letech.
Existují fixní kombinace IKS a dlouhodobě působících β 2 -adrenergních agonistů, kombinující základní terapii a symptomatickou látku. Fixní kombinace jsou podle globální strategie GINA nejúčinnějším prostředkem základní terapie bronchiálního astmatu, protože umožňují ulevit od záchvatu a zároveň jsou terapeutickým prostředkem. V Rusku jsou nejoblíbenější dvě takové pevné kombinace:
salmeterol + flutikason (Seretide 25/50, 25/125 a 25/250 mcg/dávka, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 a 50/500 mcg/dávka, Tevacomb 25/50, 25/25 mc /dávka)
formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 a 4,5/160 mcg/dávka, Seretide obsahuje salmeterol v dávce 25 mcg/dávku v aerosolovém inhalátoru s odměřenou dávkou a 50 mcg/dávku v zařízení Multidisc. Maximální přípustná denní dávka salmeterolu je 100 mcg, to znamená, že maximální frekvence použití Seretide je 2 vstřiky 2krát u inhalátoru s odměřenou dávkou a 1 vstřik 2krát u zařízení Multidisc.To dává Symbicortu výhodu, pokud je nutné zvýšit dávku ICS.Symbicort obsahuje formoterol, jehož maximální přípustná denní dávka je 24 mcg, umožňuje inhalovat Symbicort až 8krát denně Studie SMART identifikovala riziko spojené s užíváním salmeterolu ve srovnání s placebem. nespornou výhodou formoterolu je, že začíná působit ihned po vdechnutí a ne po 2 hodinách jako salmeterol.
IKS je hlavní skupinou léků pro léčbu bronchiálního astmatu. Níže je uvedena klasifikace inhalačních glukokortikosteroidů v závislosti na jejich chemické struktuře:
Nehalogenované: budesonid (Pulmicort, Benacort), ciklesonid (Alvesco)
Chlorované: beklomethason dipropionát (Bekotide, Beklodzhet, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Easy Breathing), mometason furoát (Asmonex)
Fluorované: flunisolid (Ingacort), triamcenolon acetonidazmocort, flutikason propionát (Flixotide)
Glukokortikosteroidy pro systémové použití
Glukokortikosteroidy pro systémové použití nebo systémové prednisolon glukokortikosteroidy (SGC) lze použít intravenózně v malých dávkách při exacerbacích astmatu, perorálně v krátkých nebo dlouhodobých cyklech. Mnohem méně často se používá intravenózní podávání velkých dávek SCS (pulzní terapie).
Antileukotrienové léky
V současné době jsou známy následující antagonisté leukotrienů: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singulair) pranlukast
Léky této skupiny rychle eliminují bazální tonus dýchacího traktu vytvořený leukotrieny v důsledku chronické aktivace enzymového systému 5-lipoxygenázy. Díky tomu se tato skupina léčiv stala široce používána u aspirinem indukovaného bronchiálního astmatu, jehož patogeneze zahrnuje zvýšenou aktivaci systému 5-lipoxygenázy a zvýšená citlivost receptory pro leukotrieny. Antagonisté leukotrienů jsou zvláště účinné u této formy astmatu, která je často obtížně léčitelná.
Zafirlukast významně zlepšil FEV1, PEF a úlevu od symptomů ve srovnání s placebem, když byl přidán k IKS.
Použití montelukastu v kombinaci s IKS a dlouhodobě působícími β2-agonisty, zejména v přítomnosti alergické rýmy, může rychle zlepšit kontrolu onemocnění a snížit dávku IKS
Dlouhodobě působící β2-agonisté
Dlouhodobě působící β2-adrenergní agonisté v současnosti zahrnují: formoterol (Oxis, Foradil) salmeterol (Serevent) indakaterol
dlouhodobě působící methylxantiny - theofylin (teopec, theotard)
Zastavení útoků
Krátkodobě působící β2-agonisté
Spektrum krátkodobě působících β2-adrenergních agonistů představují následující léky: fenoterol (Berotec) salbutamol (Ventolin)
terbutalin (bricanil)
Anticholinergní léky
- ipratropium bromid (Atrovent)
Krátkodobě působící methylxantiny
Eufillin v/v
Systém GCS
Vstupenka 29
9. Gastroezofageální refluxní choroba. Definice. Klasifikace. Extraezofageální a jícnové projevy. Diagnostika.
GERD (gastroezofageální refluxní choroba) je jednou z nejčastějších chronická onemocnění horní sekce zažívací ústrojí vznikající při gastroezofageálním refluxu. Reflux je retrográdní reflux obsahu žaludku a duodenum do jícnu. Žaludeční šťávy enzymy poškozují jeho sliznici, někdy i nadlehlé orgány (průdušnice, průdušky, hltan, hrtan).
Nejčastější příčiny GERD: snížený tonus dolního jícnového svěrače; zvýšení tlaku v břišní dutina(během těhotenství, obezita, ascites); brániční kýla; přejídání nebo ukvapená konzumace jídla, v důsledku čehož je spolknut velký objem vzduchu; peptický vřed žaludku a dvanáctníku; jíst potraviny, které vyžadují více času na trávení a v důsledku toho zůstávají v žaludku.
Existují dva typy GERD: neerozivní refluxní choroba a erozivní ezofagitida.
Neerozivní refluxní choroba je onemocnění způsobené častými epizodami refluxu žaludečního obsahu do jícnu, při gastroskopii (EGD) však nedochází ke změnám na sliznici jícnu. To znamená, že pacient má 3 měsíce pouze příznaky pálení žáhy, ale významné změny se dosud ve stěně jícnu nevyskytla.
Erozivní ezofagitida - při této možnosti dochází i k refluxu žaludečního obsahu do jícnu, zde však již u FGDS dochází k erozivnímu nebo ulcerativnímu poškození sliznice jícnu, zjišťují se defekty na sliznici, obrazně mohou být reprezentované jako oděrky.
Na druhé straně je erozivní ezofagitida rozdělena do následujících fází:
Fáze A: jedno nebo více poranění sliznice jícnu, nepřesahující 5 mm a zahrnující maximálně jeden záhyb sliznice.
Stádium B: jedna nebo více lézí sliznice jícnu přesahující 5 mm a zahrnující maximálně jeden záhyb.
Stádium C: jedna nebo více lézí sliznice jícnu, zahrnující více než jeden záhyb, ale ne více než 75 % obvodu jícnu.
Fáze D: poškození sliznice jícnu zahrnující více než 75 % obvodu jícnu.
Příznaky GERD
Pálení žáhy je pocit pálení na hrudi, který se objevuje 1-1,5 hodiny po jídle nebo v noci. Pálení může stoupat do epigastrické oblasti, vyzařovat do oblasti krku a mezilopatek. Nepohodlí se může zvýšit po fyzické aktivitě, přejídání, pití sycených nápojů nebo silné kávy. Belching je jev způsobený prouděním obsahu žaludku přes dolní jícnový svěrač přímo do jícnu a následně do dutiny ústní. Říhání způsobuje kyselou chuť v ústech. Říhání se nejčastěji objevuje ve vodorovné poloze nebo prohnutí těla. Bolest a potíže s polykáním jídla. Tyto příznaky se častěji objevují s rozvojem komplikací onemocnění (zúžení nebo nádor jícnu) a jsou způsobeny přítomností neustálého zánětu v poškozené sliznici jícnu. Zvracení jícnu je známkou GERD, která se také objevuje s rozvojem komplikací. Zvratky jsou nestrávené jídlo snědené krátce před začátkem zvracení. Škytavka je příznakem onemocnění, jehož rozvoj je způsoben podrážděním bráničního nervu, což způsobuje časté stahování bránice.
GERD se vyznačuje nárůstem výše popsaných jícnových příznaků v horizontální poloze těla, předklonu a fyzické aktivitě. Tyto příznaky lze zmírnit užíváním zásaditých látek minerální vody nebo mléko. U některých pacientů se objevují i mimojícnové příznaky onemocnění. Pacienti mohou pociťovat bolest na hrudi, která může být považována za příznaky srdečního onemocnění (akutní koronárního syndromu). Když se obsah žaludku dostane do hrtanu, zejména v noci, pacienti začnou pociťovat suchý kašel, bolest v krku a chrapot. Může dojít k odmítnutí žaludečního obsahu do průdušnice a průdušek, což má za následek rozvoj obstrukční bronchitidy a aspirační pneumonie. Známky gastroezofageálního refluxu lze pozorovat i absolutně zdravých lidí, v tomto případě reflux nezpůsobuje vývoj patologické změny ve sliznici jícnu a dalších orgánech.
Diagnóza GERD
K objasnění diagnózy se provádějí následující studie: Denní intraezofageální monitorování pH je hlavní výzkumnou metodou, která potvrzuje GERD u pacienta. Tento test zjišťuje počet a trvání refluxů během dne a také dobu, po kterou hladina pH klesne pod 4. Test inhibitoru protonové pumpy. Pacientovi je předepsán lék ze skupiny inhibitorů na 2 týdny. protonová pumpa(omez, nexium) ve standardní dávce. Účinnost terapie je potvrzením onemocnění. Kromě těchto diagnostických metod mohou být pacientovi předepsány další studie. Obvykle jsou nezbytné k posouzení stavu jícnu a dalších orgánů trávicího systému, identifikaci doprovodných onemocnění a také k vyloučení onemocnění s podobným klinický obraz: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) s ureázovým testem; chromendoskopie jícnu; Rentgenové studie jícen a žaludek pomocí kontrastu; EKG a denní monitorování EKG, ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.
Za prvé, pacient musí změnit svůj životní styl, konkrétně se jich vzdát zlozvyk, jako je kouření a pití alkoholických nápojů. Tyto faktory přispívají ke vzniku refluxu. Lidé, kteří jsou obézní, potřebují normalizovat tělesnou hmotnost pomocí speciálně vybrané stravy a komplexu tělesné cvičení. Dodržování diety a výživy. Jídlo by mělo být přijímáno v malých porcích 5-6krát denně, vyvarujte se přejídání. Doporučuje se vyhnout se několik hodin po jídle fyzická aktivita a vodorovnou polohu těla. Ze stravy by měla být vyloučena silná káva a čaj, sycené nápoje, čokoláda, citrusové plody, kořeněná jídla a koření, stejně jako potraviny podporující tvorbu plynů (luštěniny, zelí, čerstvý černý chléb). Drogová terapie je zaměřena na zmírnění příznaků onemocnění a prevenci komplikací. Pacientům jsou předepisovány inhibitory protonové pumpy (omez, Nexium), blokátory H2-histaminových receptorů (ranitidin, famotidin). Při refluxu žluči jsou předepsány léky kyselina ursodeoxycholová (ursofalk) a prokinetika (trimedat). Příležitostně lze použít antacida (Almagel, Phosphalugel, Gaviscon), abyste se zbavili pálení žáhy.
Děkuji
Stránka poskytuje informace o pozadí pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Nutná konzultace s odborníkem!
Úvod (charakteristika drog)
Přírodní kortikosteroidy
kortikosteroidy- běžné jméno hormony kůra nadledvin, která zahrnuje glukokortikoidy a mineralokortikoidy. Hlavními glukokortikoidy produkovanými v lidské kůře nadledvin jsou kortison a hydrokortison a mineralokortikoidem je aldosteron. Kortikosteroidy plní v těle mnoho velmi důležitých funkcí.
Glukokortikoidy odkazují na steroidy, které působí protizánětlivě, podílejí se na regulaci metabolismu sacharidů, tuků a bílkovin, řídí pubertu, činnost ledvin, reakci organismu na stres, přispívají k normálnímu průběhu těhotenství. Kortikosteroidy jsou inaktivovány v játrech a vylučovány močí.
Aldosteron reguluje metabolismus sodíku a draslíku. Tedy pod vlivem mineralokortikoidy Na+ se v těle zadržuje a zvyšuje se vylučování iontů K+ z těla.
Syntetické kortikosteroidy
V lékařské praxi našly praktické uplatnění syntetické kortikosteroidy, které mají stejné vlastnosti jako přírodní. Jsou schopny dočasně tlumit zánětlivý proces, ale nemají vliv na infekční původ nebo patogeny onemocnění. Po vymizení kortikosteroidního léku se infekce vrací.Kortikosteroidy způsobují v těle napětí a stres, což vede ke snížení imunity, protože imunitu zajišťuje dostatečná úroveň pouze v uvolněném stavu. S ohledem na výše uvedené lze říci, že užívání kortikosteroidů přispívá k protrahovanému průběhu onemocnění a blokuje proces regenerace.
Syntetické kortikosteroidy navíc potlačují funkci přirozených kortikosteroidních hormonů, což vede k dysfunkci nadledvin obecně. Kortikosteroidy ovlivňují fungování dalších endokrinních žláz a narušují hormonální rovnováhu těla.
Kortikosteroidy, eliminující zánět, mají také analgetický účinek. Mezi syntetické kortikosteroidy patří Dexamethason, Prednisolon, Sinalar, Triamcinolone a další. Tyto léky jsou aktivnější a způsobují méně vedlejší efekty než přírodní.
Formy uvolňování kortikosteroidů
Kortikosteroidy se vyrábějí ve formě tablet, kapslí, roztoků v ampulích, mastí, mazání a krémů. (Prednisolon, Dexamethason, Budenofalm, Cortisone, Cortinef, Medrol).Přípravky k vnitřnímu užití (v tabletách a kapslích)
- prednisolon;
- Celeston;
- triamcinolon;
- Kenacort;
- Cortineff;
- Polcortolon;
- Kenalog;
- Metipred;
- Berlicourt;
- Florinef;
- Medrol;
- Lemod;
- Decadron;
- Urbazon a kol.
Přípravky pro injekce
- prednisolon;
- hydrokortison;
- Diprospan (betamethason);
- Kenalog;
- flosteron;
- Medrol a kol.
Přípravky pro místní použití (lokální)
- Prednisolon (masť);
- Hydrokortison (masť);
- Lokoid (mast);
- Cortade (mast);
- Afloderm (krém);
- Laticort (krém);
- Dermovate (krém);
- Fluorocort (masť);
- Lorinden (mast, pleťová voda);
- Sinaflan (mast);
- Flucinar (masť, gel);
- Clobetasol (mast) atd.
Slabě aktivní látky: Prednisolon, Hydrokortison, Cortade, Lokoid;
Středně aktivní: Afloderm, Laticort, Dermovate, Fluorocort, Lorinden;
Vysoce aktivní: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Cutivate, Sinaflan, Sinalar, Sinoderm, Flucinar.
Velmi aktivní: Clobetasol.
Kortikosteroidy k inhalaci
- Beclamethason ve formě dávkovaných aerosolů (Becotide, Aldecim, Beclomet, Beclocort); ve formě becodisků (prášek v jedné dávce, inhalovaný pomocí diskhaleru); ve formě dávkovaného aerosolu pro inhalaci nosem (Beclometason-nasal, Beconase, Aldecim);
- Flunisolid ve formě odměřených aerosolů s distanční vložkou (Ingacort), pro nazální použití (Sintaris);
- Budesonid – dávkovaný aerosol (Pulmicort), pro nazální použití – Rhinocort;
- Flutikason ve formě aerosolů Flixotide a Flixonase;
- Triamcinolon - aerosol s odměřenou dávkou s distanční vložkou (Azmacort), pro nosní použití - Nazacort.
Indikace pro použití
Kortikosteroidy se používají k potlačení zánětu v mnoha odvětvích medicíny a u mnoha nemocí.Indikace pro použití glukokortikoidů
- Revmatismus;
- revmatoidní a jiné typy artritidy;
- kolagenózy, autoimunitní onemocnění (sklerodermie, systémový lupus erythematodes, periarteritis nodosa, dermatomyositis);
- krevní onemocnění (myeloblastická a lymfoblastická leukémie);
- některé typy maligních novotvarů;
- kožní onemocnění (neurodermatitida, psoriáza, ekzém, seboroická dermatitida, diskoidní lupus erythematodes, atopická dermatitida, erytroderma, lichen planus);
- bronchiální astma;
- alergická onemocnění;
- pneumonie a bronchitida, fibrotizující alveolitida;
- ulcerózní kolitida a Crohnova choroba;
- akutní pankreatitida;
- hemolytická anémie;
- virová onemocnění(infekční mononukleóza, virová hepatitida a další);
- vnější otitis (akutní a chronická);
- léčba a prevence šoku;
- v oftalmologii (pro neinfekční onemocnění: iritida, keratitida, iridocyklitida, skleritida, uveitida);
- neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, akutní trauma mícha optická neuritida;
- při transplantaci orgánů (k potlačení odmítnutí).
Indikace pro použití mineralokortikoidů
- Addisonova choroba ( chronické selhání hormony kůry nadledvin);
- myasthenia gravis (autoimunitní onemocnění projevující se svalovou slabostí);
- poruchy metabolismu minerálů;
- adynamie a svalové slabosti.
Kontraindikace
Kontraindikace pro použití glukokortikoidů:- přecitlivělost na lék;
- těžké infekce (kromě tuberkulózní meningitidy a septického šoku);
- imunizace živou vakcínou.
Kontraindikace pro použití mineralokortikoidů:
- vysoký krevní tlak;
- diabetes;
- nízké hladiny draslíku v krvi;
- selhání ledvin a jater.
Nežádoucí účinky a bezpečnostní opatření
Kortikosteroidy mohou způsobit širokou škálu vedlejších účinků. Při použití slabě nebo středně účinných látek nežádoucí reakce méně výrazné a vyskytují se zřídka. Vysoké dávky léky a užívání vysoce aktivních kortikosteroidů, jejich dlouhodobé užívání může způsobit následující nežádoucí účinky:- výskyt edému v důsledku zadržování sodíku a vody v těle;
- povýšení krevní tlak;
- zvýšená hladina cukru v krvi (je možný i vývoj steroidního diabetes mellitus);
- osteoporóza v důsledku zvýšené sekrece vápníku;
- aseptická nekróza kostní tkáně;
- exacerbace nebo výskyt peptický vředžaludek; gastrointestinální krvácení;
- zvýšená tvorba trombů;
- přibývání na váze;
- výskyt bakteriálních a plísňových infekcí v důsledku snížení imunity (sekundární imunodeficience);
- menstruační nepravidelnosti;
- neurologické poruchy;
- rozvoj glaukomu a katarakty;
- atrofie kůže;
- zvýšené pocení;
- vzhled akné;
- potlačení procesu regenerace tkáně (pomalé hojení ran);
- nadměrný růst vlasů na obličeji;
- potlačení funkce nadledvin;
- nestabilita nálady, deprese.
- nadměrné ukládání tuku v určitých oblastech těla: na obličeji (takzvaný „měsíční obličej“), na krku („býčí krk“), hrudníku a břiše;
- svaly končetin jsou atrofovány;
- podlitiny na kůži a strie (strie) na břiše.
Ke snížení rizika nežádoucích reakcí je důležité rychle reagovat na jejich výskyt, upravit dávky (používejte malé dávky, kdykoli je to možné), kontrolovat tělesnou hmotnost a obsah kalorií v konzumovaných potravinách a omezit spotřebu kuchyňské soli a tekutin.
Jak používat kortikosteroidy?
Glukokortikosteroidy lze používat systémově (ve formě tablet a injekcí), lokálně (intraartikulární, rektální podání), lokálně (masti, kapky, aerosoly, krémy). Dávkovací režim je předepsán lékařem. Tabletovaný lék by měl být užíván od 6 hodin ráno (první dávka) a nejpozději ve 14 hodin pro další dávky. Takové podmínky podávání jsou nezbytné pro přiblížení se fyziologickému vstupu glukokortikoidů do krve, když jsou produkovány kůrou nadledvin.
V některých případech, při velkých dávkách a v závislosti na povaze onemocnění, dávku rozdělí lékař tak, aby byla rovnoměrně rozložena po celý den ve 3-4 dávkách.
Tablety se mají užívat s jídlem nebo ihned po jídle a zapít malým množstvím vody.
Léčba kortikosteroidy
Existují následující typy kortikosteroidní terapie:- intenzivní;
- omezující;
- střídavé;
- přerušovaný;
- pulzní terapie.
Omezující terapie používá se pro dlouhodobé chronické procesy - tablety se zpravidla používají několik měsíců nebo dokonce let.
Ke snížení inhibičního účinku na funkci endokrinních žláz se používají režimy přerušovaného dávkování léků:
- střídavá terapie – užívejte glukokortikoidy s krátkým a středně dlouhým účinkem (Prednisolon, Methylprednisolon) jednou od 6 do 8 hodin každých 48 hodin;
- intermitentní terapie - krátké, 3-4denní cykly užívání léku se 4denními přestávkami mezi nimi;
- pulzní terapie– rychlé nitrožilní podání velké dávky (alespoň 1 g) léčiva k zajištění pohotovostní péče. Lékem volby pro takovou léčbu je Methylprednisolon (je dostupnější pro podání na postižená místa a má méně nežádoucích účinků).
- Nízká – méně než 7,5 mg;
- Střední – 7,5 -30 mg;
- Vysoká – 30-100 mg;
- Velmi vysoká – nad 100 mg;
- Pulzní terapie – nad 250 mg.
Pro prevenci Pokud dojde k nežádoucímu účinku kortikosteroidů na gastrointestinální trakt, můžete před užitím tablet doporučit použití Almagel, želé. Doporučuje se vyloučit kouření a zneužívání alkoholické nápoje; mírné cvičení.
Kortikosteroidy pro děti
Systémové glukokortikoidy se předepisují dětem výhradně pro absolutní indikace. U syndromu bronchiální obstrukce, který ohrožuje život dítěte, se používá intravenózní prednisolon v dávce 2-4 mg na 1 kg tělesné hmotnosti dítěte (v závislosti na závažnosti onemocnění), pokud není účinek, dávka se zvyšuje o 20-50% každé 2-4 hodiny až do dosažení účinku. Poté se lék okamžitě přeruší, aniž by se dávka postupně snižovala.Děti s hormonální závislostí (například s bronchiálním astmatem) po intravenózní podání Lék se postupně převádí na udržovací dávku prednisolonu. Při častých relapsech astmatu se beclametasondipropionát používá ve formě inhalací - dávka se volí individuálně. Po dosažení účinku se dávka postupně snižuje na udržovací dávku (volí se individuálně).
Lokální glukokortikoidy(krémy, masti, lotiony) se používají v pediatrické praxi, ale děti mají vyšší predispozici k systémovému působení léků než dospělí pacienti (opožděný vývoj a růst, Itsenko-Cushingův syndrom, inhibice funkce žláz s vnitřní sekrecí). Je to proto, že děti mají větší poměr povrchu těla k tělesné hmotnosti než dospělí.
Z tohoto důvodu by se topické glukokortikoidy měly u dětí používat pouze v omezených oblastech a krátkodobě. To platí zejména pro novorozence. Pro děti v prvním roce života můžete použít pouze masti obsahující ne více než 1% hydrokortizon nebo lék čtvrté generace - Prednicarbate (Dermatol) a pro děti do 5 let - Hydrokortison 17-butyrát nebo masti se středním obsahem léky na sílu.
K léčbě dětí starších 2 let lze Mometason používat podle pokynů lékaře (mast, má prodloužený účinek, aplikuje se jednou denně).
Existují další léky pro léčbu atopické dermatitidy u dětí s méně výrazným systémovým účinkem, například Advantan. Lze jej používat až 4 týdny, ale jeho použití je omezené pro možnost lokálních nežádoucích reakcí (suchost a ztenčení pokožky). V každém případě zůstává výběr léku k léčbě dítěte na lékaři.
Kortikosteroidy během těhotenství a kojení
Užívání glukokortikoidů, byť krátkodobé, může „naprogramovat“ na desítky let práci mnoha orgánů a systémů u nenarozeného dítěte (kontrola krevního tlaku, metabolické procesy, formování chování). Syntetický hormon napodobuje stresový signál pro plod od matky a tím způsobuje, že plod urychluje využití rezerv. Tento negativní účinek glukokortikoidů je umocněn tím, že moderní drogy dlouhodobě působící léky (Metypred, Dexamethason) nejsou deaktivovány placentárními enzymy a mají dlouhodobý účinek na plod. Glukokortikoidy tím, že potlačují imunitní systém, pomáhají snižovat odolnost těhotné ženy vůči bakteriím a virové infekce, což může nepříznivě ovlivnit i plod.
Glukokortikoidní léky mohou být předepsány těhotné ženě pouze v případě, že výsledek jejich užívání výrazně převáží riziko možných negativních důsledků pro plod.
Takové indikace mohou být:
1.
Hrozba předčasného porodu (krátký průběh hormonů zlepšuje připravenost nedonošeného plodu na porod); použití surfaktantu pro dítě po narození nám umožnilo minimalizovat použití hormonů pro tuto indikaci.
2.
Revmatismus a autoimunitní onemocnění v aktivní fázi.
3.
Dědičná (nitroděložní) hyperplazie kůry nadledvin plodu je obtížně diagnostikovatelné onemocnění.
Dříve existovala praxe předepisování glukokortikoidů k udržení těhotenství. Nebyly však získány žádné přesvědčivé údaje o účinnosti této techniky, takže se v současné době nepoužívá.
V porodnické praxiČastěji se používají Metypred, Prednisolon a Dexamethason. Pronikají do placenty různými způsoby: Prednisolon je ve větší míře zničen enzymy v placentě a Dexamethason a Metipred - pouze o 50%. Pokud se tedy k léčbě těhotné ženy používají hormonální léky, je vhodnější předepsat Prednisolon, a pokud k léčbě plodu, pak je vhodnější předepsat Dexamethason nebo Metypred. V tomto ohledu Prednisolon způsobuje nežádoucí reakce u plodu méně často.
U těžkých alergií se glukokortikoidy předepisují jak systémově (injekce nebo tablety), tak lokálně (masti, gely, kapky, inhalace). Mají silný antialergický účinek. Používají se především tyto léky: Hydrokortison, Prednisolon, Dexamethason, Betamethason, Beklomethason.
Z topických glukokortikoidů (např lokální léčba) Ve většině případů se používají intranazální aerosoly: při senné rýmě, alergické rýmě, ucpaném nosu (kýchání). Obvykle poskytují dobrý efekt. Flutikason, dipropionát, propionát a další našly široké použití.
U alergické konjunktivitidy se vzhledem k vyššímu riziku nežádoucích účinků glukokortikoidy používají jen zřídka. V každém případě, kdy alergické projevy užívat hormonální léky Nemůžete to udělat sami, abyste se vyhnuli nežádoucím následkům.
Kortikosteroidy na psoriázu
Glukokortikoidy na lupénku by se měly používat především ve formě mastí a krémů. Systémové (injekce nebo tablety) hormonální léky mohou přispět k rozvoji těžší formy psoriázy (pustulózní nebo pustulózní), proto se jejich užívání nedoporučuje. Glukokortikoidy pro lokální aplikace(masti, krémy) obvykle používají 2 r. denně: krémy přes den bez obvazů a na noc společně s černouhelným dehtem nebo antralinem pomocí okluzivního obvazu. U rozsáhlých lézí se k léčbě celého těla použije přibližně 30 g léčiva.
Výběr glukokortikoidního léku podle stupně aktivity pro topické použití závisí na závažnosti psoriázy a její prevalenci. Vzhledem k tomu, že psoriázové léze se během léčby snižují, je třeba změnit lék na méně účinný (nebo používat méně často), aby se minimalizoval výskyt nežádoucích účinků. Když se účinek dostaví asi po 3 týdnech, je lepší vyměnit hormonální lék změkčovadlo po dobu 1-2 týdnů.
Aplikace glukokortikoidů na velké plochy pro dlouhá doba může proces zhoršit. K relapsu psoriázy po ukončení užívání léku dochází dříve než při léčbě bez použití glukokortikoidů.
, Coaxil, Imipramin a další) v kombinaci s glukokortikoidy může způsobit zvýšení nitroočního tlaku.
Pravidla pro vysazení kortikosteroidů
Na dlouhodobé užívání Vysazení glukokortikoidů by mělo být postupné. Glukokortikoidy potlačují funkci kůry nadledvin, takže při rychlém nebo náhlém vysazení léku může dojít k rozvoji nedostatečnosti nadledvin. Neexistuje žádný standardizovaný režim pro vysazení kortikosteroidů. Způsob vysazení a snížení dávky závisí na délce předchozího cyklu léčby.Pokud je trvání kurzu glukokortikoidů až několik měsíců, můžete snížit dávku Prednisolonu o 2,5 mg (0,5 tablety) každých 3-5 dní. Při delším trvání kurzu se dávka snižuje pomaleji - o 2,5 mg každé 1-3 týdny. S velkou opatrností snižte dávku pod 10 mg - 0,25 tablety každých 3-5-7 dní.
Pokud byla počáteční dávka prednisolonu vysoká, pak se nejprve snížení provádí intenzivněji: o 5-10 mg každé 3 dny. Po dosažení denní dávka rovnající se 1/3 původní dávky, snížit o 1,25 mg (1/4 tablety) každé 2-3 týdny. V důsledku tohoto snížení dostává pacient udržovací dávky po dobu jednoho roku nebo déle.
Lékový redukční režim předepisuje lékař a porušení tohoto režimu může vést k exacerbaci onemocnění – léčba bude muset být znovu zahájena vyšší dávkou.
Ceny za kortikosteroidy
Vzhledem k tomu, že existuje tolik kortikosteroidů dostupných v různých formách, ceny jen pro některé jsou uvedeny zde: - Hydrokortison – suspenze – 1 lahvička 88 rublů; oční mast 3 g – 108 rublů;
- Prednisolon – 100 tablet po 5 mg – 96 rublů;
- Metypred – 30 tablet po 4 mg – 194 rublů;
- Metypred – 250 mg 1 lahvička – 397 rublů;
- Triderm - mast 15 g - 613 rublů;
- Triderm – krém 15 g – 520 rublů;
- Dexamed – 100 ampulí po 2 ml (8 mg) – 1377 rublů;
- Dexamethason – 50 tablet po 0,5 mg – 29 rublů;
- Dexamethason – 10 ampulí po 1 ml (4 mg) – 63 rublů;
- Oftan Dexamethason – oční kapky 5 ml – 107 rublů;
- Medrol – 50 tablet po 16 mg – 1083 rublů;
- Flixotid – aerosol 60 dávek – 603 rublů;
- Pulmicort – aerosol 100 dávek – 942 rublů;
- Benacort – aerosol 200 dávek – 393 rublů;
- Symbicort - aerosol s dávkovačem 60 dávek - 1313 rublů;
- Beclazon - aerosol 200 dávek - 475 rublů.
