министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

ревматологическое отделение

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

История болезни

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного ф-та, гр. 12

КОПЫЛОВА О. С.

КРАСНОДАР-98

паспортные сведения

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

2. Пол мужской

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор - хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье

Среднеключичная линия ____ ____

Передняя подмышечная ____ ____

Средняя подмышечная ____ ____

Задняя подмышечная ____ ____

Лопаточная ____ ____

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см ---

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Симптомы Синдромы

1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой

за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4

2. Возникновение болей после физичес-

кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения

покое. миокарда

3. Продолжительность болей не менее

4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.

3. Синдром

недостаточности

5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

7. Снижение работоспособности, сла-

бость. 4. Синдром

вегетативных

9. Головокружение при перемене поло-

жения тела.

10. Быстрая утомляемость.

11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.

12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности -

нижнего легочного края.

13. Акроцианоз.

14. Кашель с незначительным количес-

твом мокроты.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет (1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид (к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

06.11.97. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

05.11.97. Анализ крови на сахар

сахар крови 4,0 ммоль/ л

05.11.97 Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- ...

Причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими ф

Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия.

Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой, одышка, головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1978 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Около 2х недель назад стала беспокоить интенсивная одышка, t тела не повышалась. Обратилась в поликлинику. 22.02.97 в плановом порядке была госпитализирована в больницу ___.

Родилась в С-Пб, в рабочей семье первым ребенком.

Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 26 лет.

Профессиональные вредности отсутствовали.

Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: замужем с 28 лет, имеет сына.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, туберкулез (48г.), внематочная беременность (54 г.), инфаркты (72 и 78 гг.).

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курила с 22 лет, в настоящее время курит мало.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает.

Вирусный гепатит, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Операций, переливаний крови не было. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает. Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч

ностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца. Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность

2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая - в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя - на 4-ом ребре. Левая - в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

|l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

|l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

|l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

|l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро|

|l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро|

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Зев чистый, миндалины не увеличены Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп

Печень. Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез

ненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

1. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

Предварительный диагноз. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клинический диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ1.

План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность - прозр. Реакция кислая Удельный весБелок - 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты - обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид - внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит - по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы - препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол - по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция - оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают «постнагрузку», ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин - по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил - по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь - благоприятный Прогноз на выздоровление - неблагоприятный Прогноз на трудоспособность - благоприятный

История болезни с ибс

Приветствую Вас Гость | RSS

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Сопутствующие заболевания: нет.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.06.2007.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Считает себя больным с декабря 2000 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимаю-щего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровож-давшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был пере-веден в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 2000 года был выписан из больницы с рекомендаци-ей сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжи-мающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопат-ку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 2001 года по август 2002 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилак-тических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 2000 года, что проявлялось головной болью, ко-торая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила ха-рактер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое от-мечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей прини-мал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. По-следнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жало-бами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен вра-чом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от свер-стников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на за-воде грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем ра-ботал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бы-товых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосло-жение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупы-вании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в сус-тавах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотокси-коза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверх-ностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остисто-го отростка

11 грудного позвонка

на уровне остисто-го отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остисто-го отростка 7 шейного позвонка на уровне остисто-го отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних от-делах легочных полей.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворитель-ного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межребе-рье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 меж-реберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов со-хранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо про-слушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпиру-ется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Минда-лины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чис-тая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется без-болезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Ау-скультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой пе-ристальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается.. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачива-ние по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространст-ве и времени. Сон и память сохранены.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

План обследования больного.

1. Клинический минимум.

2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопро-теиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбино-вый индекс.

5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).

6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).

Клинический анализ крови от 27.06.2007.

Гемоглобин 135 г\л.

Цветной показатель 0.96.

Анализ мочи 27.06.2007.

Удельный вес 1012.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

Анализ крови на САСС:

Протромбиновый индекс - 17”.

Электрокардиография от 27.06.2007. Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

Эхокардиография от 28.06.2007.

Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиоск-лероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточ-ность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

УЗИ от 29.06.2007. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочеч-ники – без патологических изменений.

Рентгенография грудной клетки от 29.06.2007. Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.

Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, да-вящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.

Инфаркт миокарда от 2000 года в анамнезе заболевания говорит о постинфарктном кардиосклерозе.

Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома арте-риальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки при хотьбе по лест-нице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клини-ческий диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарк-тный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения мио-карда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не на-поминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца, носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитрогли-церином, появление недостаточности кровообращения, что сопровождается де-формацией и сужением сегмента ST на ЭКГ.

Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого же-лудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мо-чи без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.

Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Проведено обследование в полном объеме, результаты которого подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения:

На ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротиче-ский кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Уме-ренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b-адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка.

Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике.

Режим №2. Диета №10.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Rp.: Sustac-forte 6.4

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности

Rp.: Propranololi 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Trasicor 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемоди-намику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда

Rp.: Cardizemi 0.09

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Rp.: Cetamipheni 0.25

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует на-звать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертониче-ской болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангио-невротичесским нарушениям, также являются этиолгическими факторами ин-фаркта миокарда.

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочного круга»: спазм коронарных артерий -> агрегация тромбоцитов -> тромбоз и усиление спазма или тромбоз -> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов -> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является за-медление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопроводающегося активизацией мозго-вого слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к наруше-нию процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпао-адреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

2. Чего ты хочешь?

3. Зачем ты здесь?

4. Куда ты идёшь?

Этим разнообразием проявлений заболевания и определяется тот широкий диапазон лечебных и профилактических мер, применяемых лечении ишемической болезни сердца. В периоде ремиссии ишемической болезни сердца показано санаторно-курортное лечение; в климатических условиях средней полосы России - на протяжении всего года, в условиях южных курортов - в нежаркие месяцы.

Прогноз и трудоспособность пациентов зависят от частоты обострений ишемической болезни сердца, а также от характера и стойкости нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

История болезни: ИБС стенокардия

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного ф-та, гр. 12

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор - хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье

Среднеключичная линия ____ ____

Передняя подмышечная ____ ____

Средняя подмышечная ____ ____

Задняя подмышечная ____ ____

Лопаточная ____ ____

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см -

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой

за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4

2. Возникновение болей после физичес-

кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения

3. Продолжительность болей не менее

4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.

5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

7. Снижение работоспособности, сла-

бость. 4. Синдром

9. Головокружение при перемене поло-

10. Быстрая утомляемость.

11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.

12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности -

нижнего легочного края.

14. Кашель с незначительным количес-

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет (97 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид (к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

06.11.97. Общий анализ крови

Эр 4,Т/л Hbг/л ЦП - 0,89

L - 7,Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

05.11.97. Анализ крови на сахар

сахар крови 4,0 ммоль/ л

05.11.97 Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

05.11.97. Исследование крови на креатинин

Креатинин 0,116 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на мочевину

Мочевина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на активность амилазы

Амилаза 25 г-л-час

05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы

АСТ - 0,17 мккат/л

АЛТ - 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца - 13,2 см.

Количество знаков с пробелами: 33141

Количество таблиц: 1

Количество изображений: 0

Этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.Этиология и патогенез:Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей: пищевая аллергия, атопический диатез острый вирусный гепатит в анамнезе неврозы нейроциркуляторная дисфункция малоподвижный образ жизни хроническая патология ЖКТ лямблиоз ЖКТ.

. ; ам- путация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних.

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной - ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - .

Причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими ф

ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»

Кафедра факультетской терапии с курсом

физиотерапии, клинической фармакологией

и традиционноймедициной

Зав. каф.: профессор Владимирский Е. В.

Преподаватель:Бабушкина Г. Д.

Клиническаяистория болезни

больного КлепцоваЛеонида Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующаястенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II, средней тяжести,декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро имакроангиопатия.

Куратор:студент 409 группы

лечебногофакультета, Попов Р. Л.

Время курациис 23.12.04 по 27.12.04.

Пермь 2005г.

Паспортнаячасть.

Ф.И.О. КлепцовЛеонид Васильевич

Возраст: 74 года, 1930 г. р.

Пол: мужской

Образование: среднее (сельско-прихотское)

Место работы: пенсионер

Профессия: бульдозерист

Дата поступления в клинику: 18.12.04.

Дата выписки: 27.12.04.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.Дисциркуляторная энцефалопатия.

Окончательный клинический диагноз:

Основнойдиагноз:Ишемическая болезнь сердца,

нестабильная стенокардия.Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая макро и микроангиопатия.Диабетическая энцефалопатия IIст.

Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.

I.РАССПРОС (anamnesis)

Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и вобласти сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступовболей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesismorbi)

Считает себя больным в течение недели (с какогоименно времени, больной не помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступахпринимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечалпоявление пота, нарушение сознания,головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобныеприступы практически не беспокоили его. При начале этих приступов больнойвсегда садился, отдыхал. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной,сжимающего характера без иррадиации.После приема нитроглицерина несколькоуменьшились. В 1992 году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследованиив поликлинике (когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые измененияна передней стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1таб. 2 раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратамикалия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния, чтопроявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение иуменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения сознанияодновременно с приступами болей не отмечает.

III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИРАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Общеесостояние.Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность.Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает. Повышения температурытела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает в стороны при ходьбе),мелькания мушек перед глазами не наблюдается, онемения частей тела нет. Имеетсянебольшой кожный зуд по всему телу (больной связывает с СД).

Дыхательнаясистема. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает нечасто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной неотмечает. Болей в горле нет.

Кашлянет.

Мокротынет.

Кровохарканьянет.

Болейв грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышкинет.

Приступовудушья нет.

Сердечно-сосудистаясистема. Ощущение сердцебиений больнойне отмечает.

Болейво время осмотра не отмечает.

Одышкинет.

Ощущенияпульсации нет.

Имеютсяотеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством выпитой жидкости,физической нагрузкой больной не связывает.

Спазмапериферических сосудов не наблюдается.

Системаорганов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

Жажда:количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое ощущение сухостиво рту. Саливация в норме.

Вкусво рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жеваниеплохое из-за отсутствия многих зубов.

Глотание,прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжкаобычно после еды, съеденной пищей.

Изжогинет.

Тошнотына время осмотра не отмечает.

Рвотынет.

Болейв животе нет.

Вздутиеживота больной не отмечает.

Стулрегулярный, один раз в день, самостоятельный.

Системамочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурическихявлений нет.

Цветмочи мутноватый.

Опорно-двигательнаясистема. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костяхне отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышенияместной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений безограничений. Болей в позвоночнике нет.

Болейв мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышцнет.

Эндокриннаясистема. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет.Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов,пигментации не наблюдается. Небольшая потливость. Волосяной покров не нарушен,по мужскому типу.

Нервнаясистема. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневнойсон.

Настроениеспокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует небольшая апатия.Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено. Память резко снижена.Интеллект снижен. Не внимателен.

Головнуюболь не отмечает.

Приливыкрови к голове не отмечает.

Состояниеорганов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколькоименно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняниесохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1930 году вКировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в семье. Кроме него есть ещедве сестры. В школу пошел в 8 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4классов школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые.Выходные дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советскойармии на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизациив г. Яранске.

Вредные привычки: не курит,не пьет.

Перенесенных ранеезаболеваний больной плохо помнит. Венерические заболевания отрицает. Туберкулезотрицает. Болеет СД примерно десять лет.

Семейныйанамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в благоустроенной квартире.

Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, пословам больного здоровы.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного среднейтяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к.«бросает» в стороны). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки по краюреберной дуги 2 см).

Кожные покровыобычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розового цвета.

Волосяной покров. Развит хорошо. Типоволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Видимые слизистыебледно- розовые. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожибледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожнойэмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,подбородочных, задних и передних шейных, над- иподключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенныхлимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- иподключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные непальпируются.

Костно-мышечная система.Общее развитие мышечнойсистемы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей,болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены,сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

II. Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носанет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухбезболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыханиеритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всейповерхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: приспокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: Насимметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится собеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в областисердца нет. Верхушечный толчок в Vмежреберье слева на 3смкнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчокотсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. СимптомАльфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту,ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой илевой руке.

Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен.АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи отсреднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьегомурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalisслева

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева

Перкуторные границыабсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя по l. parasternalisна 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-оммежреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия).Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление наплечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухаяпереход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватымналетом. Десны розовые, не кровоточат,без воспалительных явлений. Миндалины занебные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтикапри осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита)в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота»,выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности вэпигастрии, симптом Менделя отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокойскользящей пальпации:

Сигмовиднаякишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенцияэластичная; неурчащая.

Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;неурчащая.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащие.

Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенцияэластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанованет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа непрощупывается.

Аускультация: перистальтикакишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно.Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признакиразвиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено.При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознаниеясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте,пространстве и времени. Сон хороший.Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца,нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическаяэнцефалопатия IIст.

Хроническаясердечная недостаточность IIст.

Наосновании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера,купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебоив работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудинойили предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Наосновании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; наосновании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширениеграниц сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Наосновании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту,частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течениимногих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования:специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.

Наосновании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. Наосновании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь невнятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве ивремени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Вниманиенарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст.Микро и макроангиопатия.

Наосновании объективных данных: Отеки наногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляютпосле надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.

Дифференциальныйдиагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоихсостояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиесяпод левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаютсястрахом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, болипродолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза иобъективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда иприступы стенокардии.

Больв области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, скоторыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс(проба Бернштейна - введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенографияжелудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия),язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами),панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ),болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА(вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечениебета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами,консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Методыдиагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность присредней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью вгруди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией).При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичнойдля стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком многоложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичнойстенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени дляоценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Нагрузочныепробы

а.ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой методдля массовых обследований. Показания:

1)диагностика стенокардии напряжения;

2)оценка риска осложнений;

3)оценка эффективности лечения.

Еслинагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног иартритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критериирезко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.

1)Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболическогоэквивалента (метаболический эквивалент - это потребление кислорода в условияхосновного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2)Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.

3)Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4)Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5)Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6)Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7)Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8)Возникновение желудочковой тахикардии.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Планобследования больного.

1.

клинический анализ крови

2.

клинический анализ мочи

3.

биохимический анализ крови

4.

электрокардиография

5.

эхокардиография

6.

рентгенография грудной клетки

7. гликемический профиль

1. лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от20.12.04

эритроциты 4.7 х 10 в 12степени на литр

количество лейкоцитов 8,9 х10 в 9 степени на литр

нейтрофилы

палочкоядерные 6

сегментоядерные 77

лимфоциты 14

моноциты 3

Анализ мочи 23.12.04.

Цвет сж мутный

реакция кислая

удельный вес 1014

белок 0.066 гл

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты свежие 1-5 в полезрения

эпителий плоский 1-2 в полезрения

Биохимический анализ кровиот 22.12.04.

мочевина 6.5

общий белок 58,0

глюкоза 11,8

креатинин 0,07

холестерин общий 9,25

Триглицериды 1,35

билирубин 14.8

кальций 2,09

креатинин 96,2

Гликемический профиль от22,12,04

8.00 – 10,9 ммоль/л

13.00 – 9,5 ммоль/л

2. Инструментальные исследования.

Температура тела больного:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21.12.04 – 36,2ºС

22.12.04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Рост – 165 см, вес 79,5 кг.АД – 140/90 мм. рт. ст.

Эхокардиография от 27.12.04.

Левый желудочек:

МЖПд 11 мм

Задняя стенкард. 11 мм

Левое предсердие: 4,5 см

Правый желудочек 3,5 см.Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Правое предсердие в норме.

Митральный клапан: движениестворок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, Vпик 0,33 м/с, степеньрегургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10

Аортальный клапан:трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет

Трикуспидальный клапан:степень регургитации I.

Клапан легочной артерии:степень регургитации – I.

Легочная артерия:

диаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Заключение: Дилатация левогопредсердия и правого желудочка. Митральная регургитация Iст.Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, переднейстенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессовреполяризации в левом желудочке.

Электрокардиография от24.12.04.

Заключение: синусовый ритм счастотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовыеизменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левогожелудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

По сравнению с 20.12.04 бездинамики.

Рентгенография груднойклетки от 18.12.04.

На обзорной рентгенограммелегких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме.Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Осложнениеосновного заболевания:ХСН IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, ив области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

На основании лабораторногоисследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина.Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.

На основании данныхинструментальных исследований:

ЭКГ от 24.12.04. заключение:синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсерднойпроводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области.Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Эхокардиография от 27.12.04.Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральнаярегургитация Iст. Систолическая функция сн

Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой, одышка, головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1978 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Около 2х недель назад стала беспокоить интенсивная одышка, t тела не повышалась. Обратилась в поликлинику. 22.02.97 в плановом порядке была госпитализирована в больницу ___.

Anamnesis vitae.

Родилась в С-Пб, в рабочей семье первым ребенком.

Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 26 лет.

Образование — высшее.

Профессиональные вредности отсутствовали.

Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: замужем с 28 лет, имеет сына.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, туберкулез (48г.), внематочная беременность (54 г.), инфаркты (72 и 78 гг.).

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курила с 22 лет, в настоящее время курит мало.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает.

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Операций, переливаний крови не было. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает. Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч

ностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца. Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность ~2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя — на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая — в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя — на 4-ом ребре. Левая — в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких. +—————————————————-+

| | правое | левое |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | верх. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. medioclavicularis | ниж. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

|l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

|l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

|l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро|

|l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро|

+—————————————————-+

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|В| + + + + + + + + | + + + + + к + +|

+-+——————+—————-|

|Н| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

к — кариес +/- — есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп

Печень. Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез

ненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

1. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

обеих сторон.

Предварительный диагноз. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клинический диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ1.

План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность — прозр. Реакция кислая Удельный вес — 1009 Белок — 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты — обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид — внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит — по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы — препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол — по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция — оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают «постнагрузку», ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин — по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил — по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь — благоприятный Прогноз на выздоровление — неблагоприятный Прогноз на трудоспособность — благоприятный

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной : Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз

: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Урасинова В.А.

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

3. Пол жен

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионер ка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.1 4

8. Диагноз направившего учреждения : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

РАССПРОС

1. Основные жалобы больного при поступлении

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Общая слабость

Повышенная утомляемость

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса(смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

3. Общий анамнез

Общее состояние больного . Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения "ползания мурашек", обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке : локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Пр иступы удушья отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой(ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Отеков нет.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота - 6-7 раз в день, количество - 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Опорно-двигательная система

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Эндокринная система

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Нервная система

Сон нарушенный: бессонница - частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез : Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки : Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания : у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет.

Наследственность : Мама умерла в возрасте 86 лет - кардиосклероз.

Аллергологический анамнез : Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное обследование

Оценка общего состояния больного : удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост - 158 см, вес - 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха - нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы : физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы. Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Волосяной покров

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожно-жирового слоя - чрезмерная. Распределена не равномерно - в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Отеков нет.

Лиматические узлы

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Мышцы

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Суставы

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет. Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму.Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Система дыхания

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения - не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания - 20 в мин. Глубина дыхания - умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница лёгких

Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких вслушивается везикулярное дыхание. Патологического бронхиального дыхания нет. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Сердечный толчок не обнаруживается. Наличие пульсации во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке; во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не выявлено. Надчревной пульсации нет. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, "пляска каротид" не наблюдаются.

Пальпация в области сердца

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой (ширина более 2 см), высокий, сильный, резистентный. Ощущение систолического и диастолического дрожания грудной клетки (симптома "кошачье мурлыканье") не наблюдается. Наблюдается гиперестезия кожи, болезненность при пальпации в области сердца.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии; верхняя - по левой парастернальной линии III межреберье, нижний край III ребра. Поперечный размер сердца - 15-16 см.

Границы сосудистого пучка - располагается во II межреберье справа и слева по правому и левому краю от грудины соответственно; ширина - 4 см.

Граница сердечно-сосудистого контура

Талия сердца располагается в III межреберье относительно левой парастернальной линии, выражена, конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца. Ритм сердца - правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца ослаблена. Звучность II тона на аорте - усилена, акцент II тона на аорте. Наличие расщепления и раздвоения тонов не наблюдается.

Выслушивание шумов. Систолических и диастолических шумов нет. Наличие эстракардиальных шумов невыявленно.

Исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, с частотой 64 уд/мин; полный, напряжение стенки артерий при надавливании - пульс средний, пульс по величине большой, форма пульса не изменена.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен бледно-розового цвета. Имеются зубные протезы. Миндалины не увеличены.

Исследование живота

Осмотр живота

В положении лежа и стоя: форма правильная, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника нет; кожные покровы физиологической окраски, наличия расширенных подкожных венозных анастомозов нет. Грыж, рубцов нет.

Перкуссия живота

Асцита, симптома флюктуации, симптома локальной перкуторной болезненности в эпигастрии не наблюдаются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыж, опухолевидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сегмент кишки, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный, с ровной, гладкой поверхностью, урчаний нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 6 см, подвижная, безболезненная, с ровной гладкой поверхностью. Определяется легкое урчание.

Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, диаметром 4 см, подвижная, безболезненная.

Нижняя граница желудка располагается пальпаторно и перкуторно на 2 см выше пупка в виде эластичной мягкой складки с ровной гладкой поверхностью, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.

Пальпация печени

Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени закруглен, безболезненный, мягкий. Поверхность гладкая.

Ординаты печени по Курлову:

Первая (правая срединно-ключичная линия) - 11 см

Вторая (передняя срединная линия) - 9 см

Третья (по левому реберному краю) - 8 см

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

Осмотр области селезенки: наличие выпячиваний в левом подреберье не наблюдается.

Селезенка в положении лежа на спине, по Сали не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность не определяется

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: контуры сглажены, выбуханий и гиперемии нет.

Пальпация почек: в положении лёжа на спине и стоя почка не прощупываются.(21.01.13 года проведена ренэктомия справа по поводу tumor в условиях ООД). По ходу мочеточников болевые точки не выявлены.

Перкуторно синдром сотрясения поясничной области отрицательный.

Пальпация и перкуссия надлобковой области - мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация щитовидной железы нормальная, её узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не выявлены.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа умеренно сухая, без истончений, огрублений, гиперпигментаций, угрей.

Нервная система

Походка, координация движений не нарушены. Сухожильные, брюшные рефлексы сохранены. Парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Нарушений чувствительной сферы не выявлено. Нарушений вегетативной нервной системы нет.

Психическое состояние

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранены. Больной контактен. Речь и мышление последовательны, логичны. Отмечается некоторое нарушение памяти на настоящие события. Уровень интеллекта умеренный. Настроение ровное, устойчивое. Внимание сохранено. Доминирующих и навязчивых идей, суицидных мыслей и намерений нет. Нарушений поведения, изменений характера, аффективных состояний нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

диагноз ишемический сердце стенокардия

Диагноз: ИБС. ПИКС(2013г.). Прогрессирующая стенакордия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных исследований.

Жалобы: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/ 90 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Анамнез заболевания: ПИКС(2013г.). Уже в течении многих лет страдает ГБ. В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией, боли купировала изокетом. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета.

Объективное исследование:

Акцент 2 тона на аорте.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования

ОАМ -оценка функционального состояния почек.

ОАМ и БХК - в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риск(СД) , либо исключить другие причины болевого синдрома(воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

2. Инструментальные исследования

ЭКГ - для оценки состояния миокарда и его проводящей системы

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца.

Эхокардиография в покое -- позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

Коронарная ангиография - позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

УЗИ - почек - для выявления патологии почек

Лабораторные методы исследования

Анализ крови общий от 06.02.14: : эритроциты- 4.7*10 /л (4,5-5.5*10 /л), Hb- 134 г/л (120-140 г/л), цветной показатель- 27.5 (27.0-31), лейкоциты- 5,8*10 /л (4.0-8.5*10 /л), эозинофилы- 2(1-5), палочкоядерные- 6 (1-6), сегментоядерные- 65 (45-70), лимфоциты- 30 (18-40), моноциты-3 (2-9), СОЭ- 8мм/час

Биохимический анализ крови от 06.02.14: : АСАТ- 14.7 ед/л (0-31), общий белок- 74.8 г/л (66-87), холестерин общ.-5.61 ммоль/л (3.2-5.7), альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, КА-1,98 глюкоза- 4.69 ммоль/л (3.3-5.5), ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71)

От 07.02.14 амилаза крови - 49, 02, АСТ - 20,5, МВ - 7,6 , АСТ-20,5е/л

Анализ мочи от 06.02.14: кол-во-100 мл, цвет- соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес-1020 (1010-1025), реакция кислая, белок- отр., лейкоциты- 2-3 в п/зр, эпителий плоский- в большом кол-ве

06.02.14 бактериологический анализ кала- патогенные м/о кишечной группы не обнаружены.

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000)

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

ЭКГ от 06.02.14: Синусовая брадикардия с ЧСС 51, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области верхушки и боковой стенок.

ЭКГ от 11.02.14:

1. В дневные часы средняя ЧСС =71 в мин, минимальная ЧСС=53 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин

В ночные часы средняя ЧСС= 54 в мин, минимальная ЧСС=47 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин.

Циркадный индекс=1, 32(N=1,24-1,44). Правильный циркадный индекс(на фоне медикаментозной терапии)

2.

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Субъективно в активный период при физической нагрузке отмечается "сердцебиение"

3. Изменения сегмента ST-T

УЗИ почек от 11.02.14

Левая - 100*47, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС- не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Инфаркт миокарда 2. стабильная стенокардия напряжения 3. Анневризмы дуги

1. В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

2. Нельзя поставить диагноз стабильной стенокардии напряжения в данном случае, так как отмечается ухудшение состояния в последние 2 месяца, функциональный класс увеличился до III, приступы стали чаще, продолжительнее по времени.

3. Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология: атеросклароз коронарных артерий, коронароспазм; факторы риска: возраст (75 года), артериальная гипертензия.

ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является "местным" гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапилярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.

ОБОСНОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Жалобы: повышенная утомляемость

Общая слабость

Анамнез заболевания: Уже в течение многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/100мм.рт.ст, рабочее до АД140/90мм.рт.ст.

Объективное исследование: перкуссия седца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Талия сердца располагается в 3 межреберьет относительно левой парастернальной линии, выражена

Конфигурация сердца- аортальная

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте

На основании лабораторных и инструментальных исследований:

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000) указывающая на хронический пиелонефрит.

УЗИ почек от 11.02.14

Правая-96*37, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС-не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

ГБ IIIc т. отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст.

ГБ IIIc тадия

повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Пол-женский

Возраст - 75 лет

Гиподинамия

ИБС. ПИКС(2013). Нестабильная стенокардия напряжения.

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Обоснование осложнения основного заболевания: ХСН IIА(NYHA II ФК).

ХСН(NYHA II ФК).

Жалобы: Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

ХСН II А по Василенко-Стражеско поставлен на основании:

Жалоб : Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

· Анамнез заболевания: длительная АГ, ИБС

Объективные данные:

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте.

На основании инструментальных методов:

ЭКГ от 05.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы:

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Обоснование окончательного диагноза:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Биохимический анализ крови

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

1. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

До госпитальный этап не проводился, так как больная поступила в плановом порядке в отсутствии приступа.

1.Бета - адреноблокаторы применяется с целью урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда, оказывает антиангинальный эффект

Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,02

2. Антиагреганты (антитромбоцитарные препарат)

Rp.: Tabl.Aspirini 0,15

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

Rp.:Tabl. Clopidogreli 0, 75

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

3. Статины (для снижения общего холестерина и холестерина ЛПНП)

Rp.: Tabl.Lovastati 0, 02

D.S. По 1 таблетке 1 раза вечером.

4. Ингибиторы АПФ с целью снижения АД

Rp.: Tabl. Captoprili 0,25

D.S. По 1 таблетке два раза в день

5. Нитраты во время приступа стенокардии

Rp.: Aеrosoli Isoketi

D. S. Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта.

Rp.: Tabl.Kardiceti 0, 02

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИК

10.02.14 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 140/90 мм. рт. ст. Пульс 66 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

11.02.14 Больная жалуется на общую слабость, перебои в сердце ощущает периодически.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

14.02.14 Отмечается улучшение состояния. Периодических перебоев в работе сердца нет. Сохранилась общая слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/70 мм. рт. ст. Пульс 70 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

ЭПИКРИЗ

Больная Чикина Валентина Семеновна (75лет) находилась на стационарном лечении в инфарктном отделении с 04.02.2014 по 17.02.2014 ГКБ№2 с диагнозом:

Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз. Хронический панкреатит.

Больная была госпитализирована в плановом порядке со следующими жалобами: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров). Из анамнеза известно, что с октября 2013 г больная перенесла инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимала кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева. Приступы купировала изокетом. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с декабря 2013 года. В течение последних двух месяцев приступы стали частыми и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. По поводу чего обратилась к врачу-терапевту, который направил для обследования и стационарного лечения в ГКБ№2 инфарктное отделение.

За время пребывания в клинике больной был осмотрен, и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования. При объективном обследовании выявлены: Объективное исследование: перкуссия сердца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

Акцент 2 тона на аорте.

Из лабораторных данных

Биохимический анализ крови от 06.02.14: альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71) - повышение ЛП указывает на атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, что является этиологическим фактором в развитии ИБС.

От 07.02.14 МВ - 7,6 - свидетельствует об отсутствии некроза миокарда.

Из инструментальных методов исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

2. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

Совокупность жалоб, анамнеза и данных исследований позволили поставить диагноз.

Проводилось медикаментозное лечение: бисопролол 0,02. По 1 таблетке 1 раза в день

Аспирин 0,15. По 1 таблетке 1 раза в день. Клопедогрель 0,75.По 1 таблетке 1 раз в день. Ловастатин 0, 02.По 1 таблетке 1 раза вечером. Каптоприл 0,25. По 1 таблетке два раза в день. Аерозоль изокета Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта. Кардикет0, 02.По 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне лечения состояние больного немного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (1-3 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет. Выписался с улучшением состояния.

1. Ограничить физические нагрузки

2. Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3. Кардиомагнил в дозе 0,75 1 раз вдень в течение 6 недель

4. Бисопролол 0,02 1 раз вдень

5. Ловастатин 0,02 однократно вечером при достижении целевых уровней ЛП

6. Периндоприл 0,04 1 раза в день

7. Изокет по тебованию

8. Кардикет 0,02 2 раза в день

9. Продолжать наблюдение у участкового терапевта

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

история болезни , добавлен 30.09.2013


Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.

история болезни , добавлен 23.01.2012


Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.

история болезни , добавлен 11.02.2015


История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

история болезни , добавлен 30.07.2014


Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.

история болезни , добавлен 08.01.2011


На основании жалоб пациента, осмотра системы внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований постановка и обоснование клинического диагноза - стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Назначение лечения.

презентация , добавлен 07.12.2014


Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.

контрольная работа , добавлен 16.03.2011


Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

история болезни , добавлен 29.12.2011


Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

история болезни , добавлен 31.05.2012


Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.