EX doimiysi: EX rejimlari. Elektrokardiostimulyatorli EKG tavsifi Elektrokardiostimulyatorli HM EKGga misollar
Bob muhokama qiladi haqiqiy muammolar yurak etishmovchiligining elektrokardioterapiyasi (yurakni resinxronizatsiya qilish moslamalarini o'rnatish), shu jumladan to'satdan yurak o'limi xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda (kardiostimulyatorlar, kardioverter-defibrilatorlardan foydalanish). Etiologiyasi, patogenezi, tasnifi, klinik ko'rinishlari, klinik, instrumental va intervensional diagnostika usullarining imkoniyatlari, elektrokardioterapiya uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar ko'rib chiqiladi.
Kalit so‘zlar: yurak urish tezligi, sinus tugunlarining disfunktsiyasi, yurak bloklari, kardioverter-defibrilatorlar, to'satdan yurak o'limi, yurak tutilishi, qorincha taxikardiyasi, qorincha fibrilatsiyasi, yurak etishmovchiligi, qorincha desinxronizatsiyasi, yurakni qayta sinxronizatsiya qilish asboblari.
doimiy tezlik
Elektron yurak stimulyatori implantatsiyasi
Doimiy yurak stimulyatori yurak stimulyatori (kardiostimulyator) va elektrodlardan tashkil topgan yurak stimulyatsiyasi tizimini implantatsiya qilish orqali amalga oshiriladi. Qoida sifatida, jarrohlik kombinatsiyalangan behushlik yordamida amalga oshiriladi ( lokal behushlik va parenteral sedativlar). Operatsiyadan oldin yurak stimulyatori batareyasining holati dasturchi yordamida baholanadi. Elektrod implantatsiyasi uchun ko'p hollarda endokard texnikasi qo'llaniladi. Ftoroskopik nazorat ostida elektrodlar o'ng atrium va / yoki o'ng qorinchaga o'rnatiladi va o'rnatiladi va ular tashqi stimulyator yordamida tekshiriladi (impedanslar, stimulyatsiya chegaralari va spontan bioelektrik potentsiallarning amplitudasi baholanadi). Elektron yurak stimulyatori moslamasining to'shagi subklavian mintaqada, teri osti yoki subfasyal tarzda hosil bo'ladi. Yuqumli asoratlarni oldini olish uchun antibiotiklar tomir ichiga buyuriladi.
Birlashtirilgan nomenklatura kodi
Hozirgi vaqtda xalqaro amaliyotda Shimoliy Amerika yurak stimulyatori va elektrofiziologiya jamiyati (NASPE) va Britaniya yurak stimulyatori va elektrofiziologiya guruhi (BPEG) ishchi guruhi tomonidan ishlab chiqilgan implantatsiya qilinadigan yurak stimulyatori va kardioverter defibrilatorlarni belgilash uchun besh harfli nomenklatura kodi qo'llaniladi. ) (2.1-jadvalga qarang).
Kodning birinchi pozitsiyasidagi harf ogohlantiruvchi impuls olinadigan yurak kamerasini ko'rsatadi. Ikkinchi harf yurak stimulyatori tomonidan o'z-o'zidan bioelektrik signalni sezadigan yurak kamerasini ko'rsatadi. Kodning uchinchi pozitsiyasidagi harf stimulyatsiya tizimi qaysi rejimda ekanligini ko'rsatadi
2.1-jadval
Birlashtirilgan EKS kod nomenklaturasi NBG NASPE/BPEG (1987)
yurakning o'z-o'zidan elektr faolligiga javob beradi (I - stimulyatsiya yurakdan o'z-o'zidan paydo bo'ladigan signal bilan inhibe qilinadi, ya'ni o'z-o'zidan elektr faolligi bo'lsa, qurilma ishlamaydi; T - stimulyatsiya yurakdan o'z-o'zidan paydo bo'lgan signal bilan qo'zg'atiladi, ya'ni. atriyaning o'z-o'zidan elektr faolligi P - ikki kamerali yurak stimulyatori bilan sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasini qo'zg'atadi). Kodning to'rtinchi pozitsiyasi stimulyatsiya parametrlarini tashqi (invaziv bo'lmagan) dasturlash imkoniyatlarini, shuningdek, yurak stimulyatori tizimida chastotaga moslashuvchi funktsiyaning mavjudligini tavsiflaydi. Beshinchi pozitsiyadagi harf yurak stimulyatori tizimida, shu jumladan kardioversiya yoki defibrilatsiyada antitaxikardiya pacing funktsiyasi mavjudligini ko'rsatadi.
2001 yil oktyabr oyida NASPE va BPEG ishchi guruhlari Jadvalda ko'rsatilgan antibradikardiya qurilmalari uchun besh harfli nomenklatura kodining yangilangan versiyasini taklif qilishdi. 2.2.
Qoidaga ko'ra, kodning dastlabki uchta harfi yurak urish tezligining turi va rejimini belgilash uchun ishlatiladi (masalan: VVI, AAI, DDD), R harfi (IV pozitsiyasi) yurak urish tezligi bilan dasturlashtiriladigan yurak stimulyatorilarini belgilash uchun ishlatiladi. moslashish funktsiyasi
ritm (masalan, VVIR, AAIR, DDDR).
Chastota moslashuvi yoki modulyatsiyasi deganda, jismoniy faoliyatning kuchayishi yoki to'xtashi yoki psixo-emotsional holatning o'zgarishi paytida yuk sensori yoqilganda, qurilmaning dasturlashtirilgan qiymatlar doirasida stimulyatsiya chastotasini oshirish yoki kamaytirish qobiliyati tushunilishi kerak. bemorning.
Doimiy pacing rejimlari
VVI - "talab bo'yicha" rejimida bir kamerali qorincha yurak urishi. Ushbu stimulyatsiya rejimi qorinchalarning bir kamerali "talab" stimulyatsiyasi sifatida tushuniladi, u o'z-o'zidan paydo bo'ladigan yurak ritmining chastotasi belgilangan stimulyatsiya chastotasining belgilangan qiymatidan pastga tushganda amalga oshiriladi va yurakning spontan ritmi belgilangan chastotadan oshib ketganda to'xtaydi. chegaralar (I - yurak stimulyatorining inhibitiv boshqaruv mexanizmi). Shaklda. 2.1-rasmda elektr tokini aks ettiruvchi EKG parchasi ko'rsatilgan
2.2-jadval
Yangilangan yagona EX kodi- NBG nomenklaturasi - NASPE/BPEG (2001)
Guruch. 2.1. Talab bo'yicha bir kamerali qorincha pacingini (VVI pacing) aks ettiruvchi EKG bo'lagi.
Eslatma. V-V oralig'i - qorinchalarning ketma-ket qo'zg'atuvchi impulslari orasidagi interval - qorinchalar pacing oralig'i (masalan, 60 imp/min bazaviy pacing chastotasi bilan, V-V oralig'i 1000 ms); V-R intervali - ogohlantiruvchi impuls va yurak qorinchalarining keyingi o'z-o'zidan qisqarishi orasidagi interval (60 imp/min bazaviy stimulyatsiya chastotasi bilan, V-R oralig'i 1000 ms dan kam); R-V oralig'i - yurak qorinchalarining o'z-o'zidan qisqarishi va qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasidan pastroq bo'lsa, keyingi qo'zg'atuvchi impuls o'rtasidagi interval (asosiy stimulyatsiya chastotasi 60 imp/min, R-V intervali). 1000 ms)
VVI-60 puls/min rejimida trokardiostimulyatsiya (asosiy pacing chastotasi).
Asosiy pacing tezligi(rag'batlantirish chastotasining pastki chegarasi) - qorinchalar yoki atriumlarning o'z-o'zidan qisqarishi (spontan ritm) bo'lmaganda qo'zg'alish chastotasi. Shaklda ko'rsatilganidek. 2.1, qorincha qisqarishining o'z-o'zidan chastotasi 60 zarba / min dan kamayganda (R-R oralig'i 1000 ms dan ortiq), bitta kamerali qorincha stimulyatsiyasi 60 zarba / min (V-V oralig'i 1000 ms) chastotasi bilan boshlanadi. Agar qo'llaniladigan pulsdan keyin 1000 ms ichida o'z-o'zidan qorincha qisqarishi aniqlansa,
yurak stimulyatori ishi inhibe qilinadi (kardiostimulyatorning ishini nazorat qilish uchun inhibitiv mexanizm) va bemor o'z-o'zidan yurak ritmida (yurak urishi 60 zarba / min dan ortiq). Agar qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarishidan so'ng, 1000 ms ichida keyingi spontan QRS kompleksi aniqlanmasa, qorincha stimulyatsiyasi 60 imp / min chastotada tiklanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, V-V va R-V intervallari V-R oralig'iga teng va undan oshadi (2.1-rasmga qarang).
Rag'batlantirishni qo'llash va o'z-o'zidan bioelektrik signallarni aniqlash nuqtasi yurakning o'ng qorinchasida joylashgan. Ushbu turdagi elektrokardioterapiyaning kamchiliklari shundaki, stimulyatsiya paytida etarli atriyoventrikulyar sinxronizatsiya buziladi, bu esa xronotropik etishmovchilikning klinik belgilarini keltirib chiqaradi. Aksariyat mualliflarning fikriga ko'ra, bu yurak stimulyatori sindromining rivojlanishining asosiy mexanizmi.
AAI - "talab bo'yicha" rejimida bir kamerali atriyal pacing (2.2-rasm). Ushbu stimulyatsiya rejimi atriyaning bir kamerali "talab" stimulyatsiyasi sifatida tushuniladi, u o'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal ritm chastotasi belgilangan stimulyatsiya chastotasining belgilangan qiymatidan pastga tushganda amalga oshiriladi va agar yurakning spontan ritmi belgilangan chastotadan oshib ketgan bo'lsa, to'xtaydi. chegaralar (I - yurak stimulyatorining inhibitiv boshqaruv mexanizmi).
O'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal ritmning chastotasi (2.2-rasm) asosiy stimulyatsiya chastotasidan pastroq bo'lganda (P-P oralig'i dasturlashtirilgan stimulyatsiya oralig'idan (A-A oralig'i) kattaroq), asosiy stimulyatsiya chastotasi 60 imp/min, A-A oralig'i 1000 ni tashkil qiladi. ms), bitta kamerali atriyal stimulyatsiya asosiy chastota bilan amalga oshiriladi. Agar yurak urish tezligi oralig'ida atriyaga yurak urish tezligi qo'llanilsa, o'z-o'zidan atriyal qisqarish qayd etiladi, yurak stimulyatori inhibe qilinadi va bemor o'z-o'zidan sinus ritmida bo'ladi (yurak tezligi asosiy yurak urish tezligidan oshib ketadi). Agar o'z-o'zidan atriyal qisqarishdan so'ng, yurak urish tezligi oralig'ida boshqa o'z-o'zidan paydo bo'ladigan P to'lqini aniqlanmasa, atriyal yurak urishi belgilangan tezlikda tiklanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, A-A va P-A intervallari A-P oralig'iga teng va undan oshadi (2.2-rasm).
Guruch. 2.2. Bir kamerali atrial talab bo'yicha pacing (AAI pacing) tasvirlangan EKG bo'lagi.
Eslatma. A-A oralig'i - ikkita ketma-ket atriyal yurak urish tezligi orasidagi interval - atriyal pacing oralig'i (masalan, 60 imp/min bazaviy pacing tezligi bilan, A-A oralig'i 1000 ms); A-P oralig'i - ogohlantiruvchi impuls va yurak atriumlarining keyingi o'z-o'zidan qisqarishi orasidagi interval (60 imp / min asosiy stimulyatsiya chastotasida, A-P oralig'i 1000 ms dan kam); P-A oralig'i - yurak atriumlarining o'z-o'zidan qisqarishi va atriyaning o'z-o'zidan qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasidan past bo'lgan taqdirda keyingi ogohlantiruvchi impuls o'rtasidagi interval (asosiy stimulyatsiya chastotasi 60 imp/). min, P-A oralig'i 1000 ms)
Rag'batlantirishni qo'llash va o'z-o'zidan bioelektrik signallarni aniqlash nuqtasi yurakning o'ng atriumida joylashgan. Ushbu turdagi elektrokardioterapiya bilan etarli atriyoventrikulyar sinxronizatsiya saqlanadi, bu esa uni fiziologik deb aniqlash imkonini beradi. AAI-EX ning kamchiliklari chastotani moslashtirish imkoniyatlarining yo'qligi yurak urish tezligi xronotropik etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, chunki chastota modulyatsiyasi funktsiyasi mavjud emas (kodning to'rtinchi pozitsiyasida R), shuningdek, atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilgan bemorlarda ushbu turdagi yurak stimulyatori foydalanish mumkin emas.
VVIR - bitta kamerali qorincha tezligiga moslashtirilgan yurak urish tezligi. Ushbu turdagi stimulyatsiya bilan qorinchalarning bir kamerali chastotaga moslashtirilgan stimulyatsiyasi yurak stimulyatori ishlashini nazorat qilish uchun inhibitiv mexanizm bilan amalga oshiriladi. Inhibitor nazorat mexanizmi stimulyatsiyaning yo'qligini (to'xtatilishini) nazarda tutadi
yurakning belgilangan kamerasidagi qurilma tomonidan seziladigan yurakning etarli elektr faolligi bilan (V - qorincha, ya'ni qorinchalarning R-inhibitor stimulyatsiyasi, bu erda R - QRS kompleksining to'lqini, R bilan aralashmaslik kerak - chastota modulyatsiyasi funktsiyasi). Rag'batlantirishni qo'llash va o'z-o'zidan bioelektrik signallarni aniqlash nuqtasi yurakning o'ng qorinchasida joylashgan. Ushbu turdagi elektrokardioterapiya, shuningdek, VVI-ECda, etarli atriyoventrikulyar sinxronizatsiyaning buzilishiga olib keladi.
AAIR - bitta kamerali atriyal tezligiga moslashtirilgan yurak urish tezligi. Ushbu turdagi stimulyatsiya bilan atriyaning bir kamerali chastotaga moslashtirilgan stimulyatsiyasi yurak stimulyatori ishlashini nazorat qilish uchun inhibitiv mexanizm bilan amalga oshiriladi. Inhibitorni boshqarish mexanizmi yurakning belgilangan kamerasida (A - atrium, ya'ni P - to'lqinning P-inhibitor stimulyatsiyasi) qurilma tomonidan seziladigan yurakning etarli elektr faolligi bilan stimulyatsiyaning yo'qligini (to'xtatilishini) nazarda tutadi. atriyaning elektr faollashuvini tasvirlaydi). Spontan bioelektrik signallarni rag'batlantirish va aniqlash uchun qo'llash nuqtasi yurakning o'ng atriumida joylashgan (AV o'tkazuvchanligi buzilgan bemorlarda qo'llanilishi mumkin emas). Ushbu turdagi elektrokardioterapiya bilan etarli atrioventrikulyar sinxronizatsiya saqlanadi va xronotropik etishmovchilik belgilari bo'lgan bemorlarda yurak ritmini chastotaga moslashish (modulyatsiya) imkoniyati mavjud.
VDD bir kamerali P-sinxronlashtirilgan yurak urish tezligi bo'lib, u etarli atrioventrikulyar sinxronizatsiyani saqlab, qorinchalarni rag'batlantiradi. Ushbu turdagi yurak stimulyatori bilan yurak stimulyatori ishlashini boshqarish uchun ikkala inhibitor (qorinchalarning R-inhibitor stimulyatsiyasi, bu erda R - QRS kompleksining to'lqini, R bilan chalkashmaslik kerak - chastota modulyatsiyasi funktsiyasi) va tetik mexanizmlari. ishlatilgan. Triggerni boshqarish mexanizmi yurakning adekvat elektr faolligiga javoban qorincha stimulyatsiyasini boshlashni o'z ichiga oladi, atriyada seziladi (P-induktsiyali qorincha stimulyatsiyasi, bu erda P atriyaning elektr faollashuvini ko'rsatadigan to'lqin).
Shaklda. 2.3-rasmda VDD rejimida yurak urish tezligini ko'rsatadigan EKG bo'lagi ko'rsatilgan, asosiy stimulyatsiya chastotasi 60 impuls/min. VDD rejimida samarali rag'batlantirishning zaruriy sharti spontan va'zdan oldingi va'zning chastotasidan oshib ketishdir.
Guruch. 2.3. Bir kamerali atriyal-sinxronlashtirilgan qorincha yurak urish tezligini (VDD pacing) tasvirlaydigan EKG fragmenti. Eslatma. P - atriyaning o'z-o'zidan qisqarishi (spontan P to'lqini); AV - atrioventrikulyar (atrioventrikulyar) kechikish; V - qorinchalarga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls (spontan P to'lqini bilan sinxronlashtirilgan)
asosiy stimulyatsiya chastotasining pastki ritmi. Spontan atriyal signalni idrok etgandan so'ng, atriyoventrikulyar (AV) kechikish oralig'i boshlanadi. Atrioventrikulyar (AV) kechikish atriyal hodisa (sun'iy ravishda qo'zg'atilgan yoki o'z-o'zidan) bilan boshlanadigan va qorinchaga qo'zg'atuvchini qo'llash bilan tugaydigan oraliq, agar bu vaqt oralig'ida qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarishi sezilmasa. Ko'pgina hollarda, AV kechikish qiymati 150 va 180 ms oralig'ida o'rnatiladi. Shunday qilib, AV kechikish davrida o'z-o'zidan qorincha qisqarishi sodir bo'lmasa, P-sinxronlashtirilgan qorincha yurak urishi amalga oshiriladi. Spontan atriyal ritm maksimal sinxronizatsiya chastotasining belgilangan qiymatiga teng chastotaga yetguncha etarli atrioventrikulyar sinxronizatsiya saqlanadi. Maksimal soat chastotasi(rag'batlantirish chastotasining yuqori chegarasi) - o'z-o'zidan atriyal faollik bilan sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasi 1: 1 nisbatda amalga oshiriladigan chastota va agar u oshib ketgan bo'lsa, u boshlanadi. Wenckebach tomonidan yurak stimulyatori davriy nashrlari.
VDD stimulyatsiyasi bilan yurak stimulyatori qo'llash nuqtasi yurakning o'ng qorinchasida joylashgan va spontan bioelektrik signallarni aniqlash nuqtalari o'ng atrium va o'ng qorinchada.
Ushbu turdagi yurak stimulyatorining muhim kamchiliklari shundaki, spontan atriyal ritm chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasining belgilangan qiymatlaridan pastga tushganda, atrioventrikulyar sinxronizatsiya buziladi (VDD rejimi VVI rejimiga o'tadi), chunki buning imkoni yo'q. atriyal stimulyatsiya. Xronotropik sinus tugunlari etishmovchiligi belgilari bo'lgan bemorlarda doimiy elektrokardioterapiyaning bunday turi qo'llanilmaydi.
DDD - ikki kamerali pacing. Ushbu turdagi stimulyatsiya har doim etarli atrioventrikulyar sinxronizatsiyani saqlashga imkon beradi, chunki o'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal ritm chastotasi minimal (asosiy) stimulyatsiya chastotasining belgilangan qiymatlaridan pastga tushganda, atrium va qorinchalarni ketma-ket stimulyatsiya qilish amalga oshiriladi. tashqariga. O'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal tezligi minimal yurak urish tezligidan oshib ketganda, bitta kamerali P-sinxronlashtirilgan (ya'ni, atriyal-sinxronlashtirilgan) qorincha yurak urishi (VDD-pacing) amalga oshiriladi.
DDD-EC bilan ikkala inhibitor (P- va R-inhibitor stimulyatsiyasi, bu erda R - QRS kompleksining to'lqini, R bilan chalkashmaslik kerak - chastota modulyatsiyasi funktsiyasi va P - atriyaning elektr faollashuvini ko'rsatadigan to'lqin. ), va trigger (P - qorinchalarning stimulyatsiyasi, bu erda P - atriyaning elektr faollashuvini ko'rsatadigan to'lqin) yurak stimulyatori ishlashini boshqarish mexanizmlari. Agar o'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal tezligi belgilangan boshlang'ich pacing tezligidan past bo'lsa, yurak urish tezligi atriyaga etkaziladi. Agar dasturlashtirilgan AV kechikish davrida o'z-o'zidan qisqarish sodir bo'lmasa, stimulyator qorinchalarga impuls beradi (2.4-rasm).
DDD-EX bilan stimulyatsiyani qo'llash va spontan bioelektrik signallarni aniqlash nuqtalari yurakning ikkita kamerasida (o'ng atrium va o'ng qorinchada) joylashgan. Ushbu turdagi yurak stimulyatori kamchiligi xronotropik etishmovchilik belgilari bo'lgan bemorlarda yurak ritmini chastotaga moslashtirish imkoniyatining yo'qligi hisoblanadi.
Spontan atriyal ritmning chastotasiga va atriyoventrikulyar o'tkazuvchanlik holatiga qarab, ikki kamerali DDD stimulyatsiyasining bir nechta variantlari mumkin.
Guruch. 2.4. Asosiy yurak urish tezligi daqiqada 60 ppm bo'lgan ikki kamerali pacingni (DDD) aks ettiruvchi EKG fragmenti.
Eslatma. A - atriyaga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls; AV - atrioventrikulyar (atrioventrikulyar) kechikish; V - qorinchalarga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls; A-A oralig'i - ketma-ket ikkita atriyal ogohlantiruvchi impulslar orasidagi interval - atriyal pacing oralig'i (bazaviy pacing tezligi 60 imp/min, A-A oralig'i 1000 ms); V-V oralig'i - qorinchalarning ketma-ket qo'zg'atuvchi impulslari orasidagi interval - qorincha pacing oralig'i (60 imp/min bazaviy pacing chastotasida, V-V oralig'i 1000 ms); V-A oralig'i - qorincha impulsi va atriyaga keyingi ogohlantiruvchi impuls o'rtasidagi interval (V-A) V-V ga teng(A-A) minus AV kechikishi))
Agar spontan atriyal tezligi past bo'lsa (asosiy pacing tezligidan past) va atriyoventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilgan bo'lsa, ikki kamerali "ketma-ket" yurak urish tezligi belgilangan bazaviy tezlikda amalga oshiriladi (2.5-rasm).
O'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal ritm chastotasi asosiy yurak urish tezligidan past bo'lgan va AV o'tkazuvchanligi buzilmagan (ya'ni, belgilangan atrioventrikulyar kechikish paytida o'z-o'zidan qorincha qisqarishi sodir bo'lgan) vaziyatda atriyal yurak urishi belgilangan bazaviy tezlikda amalga oshiriladi (2-rasm). 2.6).
Agar etarli spontan atriyal faollik saqlanib qolsa (atriyal ritm chastotasi atriumning asosiy chastotasidan oshib ketadi),
Guruch. 2.5. Ikki kamerali pacingni (DDD pacing) aks ettiruvchi EKG fragmenti.
Eslatma. A - atriyaga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls; V - qorinchalarga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls
Guruch. 2.6. Oddiy AV o'tkazuvchanligi saqlanib qolgan ikki kamerali yurak urish tezligini ko'rsatadigan EKG fragmenti (AAI pacing).
Eslatma. A - atriyaga qo'llaniladigan ogohlantiruvchi impuls
mulation), ammo AV o'tkazuvchanligining buzilishi sharoitida (belgilangan AV kechikish davrida qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarishi sodir bo'lmaydi), qorinchalarning atriyal-sinxronlashtirilgan stimulyatsiyasi VDD rejimida amalga oshiriladi (2.7-rasm). Spontan atriyal ritm maksimal sinxronizatsiya chastotasining belgilangan qiymatiga teng chastotaga yetguncha etarli atrioventrikulyar sinxronizatsiya saqlanadi.
Agar yurakning atriyal tezligi asosiy yurak urish tezligidan oshib ketadigan epizodlar bo'lsa va atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi haqida hech qanday dalil bo'lmasa, yurak stimulyatori to'liq inhibe qilinadi.
DDDR - ikki kamerali chastotaga moslashtirilgan pacing. Ushbu turdagi doimiy yurak stimulyatsiyasi eng zamonaviy hisoblanadi va yuqorida tavsiflangan yurak stimulyatori rejimlarining kamchiliklarini butunlay yo'q qiladi.
Guruch. 2.7. Ikki kamerali pacingni tasvirlaydigan EKG parchasi (VDD pacing)
Yurak bloklariTa'rif
Yurak bloklari funktsional yoki organik tabiatdagi o'zgarishlar tufayli yurakning o'tkazuvchanlik tizimining turli darajalarida yuzaga keladigan impulslarni o'tkazishda to'liq yoki qisman buzilishlar deb tushuniladi (2.3-jadvalga qarang).
Umumiy tasnif
Mahalliylashtirish bo'yicha:
1. Sinoatriyal blokadalar.
2. Intra- va interatrial blokadalar.
3. Atrioventrikulyar blokada.
4. Fasikulyar blokadalar. Og'irligi bo'yicha: Birinchi darajali blokada (to'liq bo'lmagan). Ikkinchi darajali blokada (to'liq emas). Uchinchi darajali blokada (to'liq). Chidamlilik bo'yicha: Vaqtinchalik. Vaqti-vaqti bilan. Doimiy.
Yashirin.
Sinus tugunlarining disfunktsiyasiTa'rif
Sinus tugunlarining disfunktsiyasi heterojendir klinik sindrom sinoaurikulyar tugun maydonini tashkil etuvchi tarkibiy qismlarning xronotrop funktsiyasining buzilishi bilan bog'liq turli xil etiologiyalar.
Tasniflash
Sinus tugunlari disfunktsiyasining klinik shakllari (M.S. Kushakovskiy, 1992):
Kasal sinus sindromi (SSNS) - bu organik tabiatdagi sinus tugunining disfunktsiyasi.
Sinus tugunining tartibga soluvchi (vagal) disfunktsiyalari.
Sinus tugunining dori (toksik) disfunktsiyasi. SSSU ning elektrokardiografik ekvivalentlari:
1. Sinus bradikardiyasi dam olishda 40 zarba/min dan kam.
2. Sinusni ushlab turish (sinus tugunining tutilishi).
Sinus to'xtashi epizodi sifatida tasniflanishi mumkin bo'lgan sinus pauzasining minimal davomiyligini aniqlash mezonlari aniqlanmagan. Shu bilan birga, 3 s dan ortiq pauzalarning paydo bo'lishi sinus tugunining to'xtaganligini yuqori ehtimollik bilan ko'rsatadi.
3. Sinoatrial (SA) blokadasi zo'ravonlik darajasiga ko'ra quyidagilarga bo'linadi:
Birinchi darajali SA blokadasi - sinoatriyal tugundan atriyaga impulslarning o'tkazilishining sekinlashishi bilan tavsiflanadi, bu EKGda aks ettirilmaydi;
Ikkinchi darajali SA blokadasi, I turdagi (Samoilov-Venkebax davriyligi bilan) - bu holda, P to'lqinining yo'qolishidan oldingi P-P intervallarining bosqichma-bosqich qisqarishi kuzatiladi;
Ikkinchi darajali SA blokadasi, II turdagi - EKGda bir yoki bir nechta to'lqinlarning yo'qolishi qayd etilgan. R, ikki yoki undan ortiq P-P intervallarining ko'paytmalari bo'lgan pauzalarga olib keladi;
Uchinchi darajali SA blokadasi - atriyaga sinoatriyal tugundan bitta impuls o'tkazilmaydi.
4. Sekin sinus ritmi yoki sekin qochish ritmining taxikardiya paroksizmlari bilan almashinishi, odatda supraventrikulyar kelib chiqishi (bradikardiya-taxikardiya sindromi).
SSS bilan og'rigan bemorlarda eng ko'p kuzatiladigan paroksismal supraventrikulyar yurak aritmi atriyal fibrilatsiyadir (Qisqa sindromi). Shu bilan birga, atriyal flutter, AV birikmasidan tezlashtirilgan ritm va o'zaro AV tugun taxikardiyasini tekshirish ham mumkin. Kamdan kam hollarda qorincha taxikardiyasi ham paydo bo'lishi mumkin.
5. Elektr yoki dori kardioversiyasidan so'ng sinus tugunlari funktsiyasining sekin tiklanishi (sinus pauzalarining ko'rinishi).
Atrioventrikulyar bloklarTa'rif
Atrioventrikulyar blok - atriyadan qorinchalarga impulslarning o'tkazilishining sekinlashishi yoki to'liq buzilishi. Tasniflash Og'irligi bo'yicha:
1. Birinchi darajali AV blokada - P-Q oralig'ining anormal uzayishi (210-220 ms dan ortiq) sifatida aniqlanadi.
2. Ikkinchi darajali AV blok, Mobitz I turi (Samoilov-Venkebax davriyligi bilan) - o'tkazuvchanlik blokirovkasi paydo bo'lguncha P-Q oralig'ining progressiv uzayishi bilan tavsiflanadi. P-Q oralig'idagi maksimal o'sish Wenckebach siklida birinchi va ikkinchi qisqarishlar orasida kuzatiladi. P-Q oralig'i AV o'tkazuvchanligi bloklanishidan oldingi qisqarishdagi eng uzun davomiylikka ega va QRS kompleksi tushib ketganidan keyin eng qisqa davom etadi. Ko'pgina hollarda, bu turdagi blokirovka tor QRS kompleksi bilan bog'liq.
3. Mobitz II tipidagi ikkinchi darajali AV blok - o'tkazuvchanlik blokirovkasidan oldin va keyin P-Q intervallari belgilangan muddatga ega. Ushbu turdagi AV blokadasi ko'p hollarda keng QRS kompleksi bilan tavsiflanadi. 2:1 o'tkazuvchanligi bilan ikkinchi darajali AV blokadasi bo'lsa, uni birinchi yoki ikkinchi turga bo'lish mumkin emas, ammo blokada turini bilvosita QRS kompleksining kengligi bo'yicha baholash mumkin.
4. Uchinchi darajali AV blokadasi - AV o'tkazuvchanligi butunlay yo'q, yoqilgan EKG belgilari to'liq AV dissotsiatsiyasi.
O'tkazuvchanlikning anatomik darajasiga ko'ra:
supragisial AV blokadasi;
intragisial AV bloklari;
Infragisial AV blokadasi.
Fasikulyar bloklarTa'rif
Fasikulyar blok - His-Purkinje tizimida impuls o'tkazuvchanligini buzish.
Tasniflash
I. Monofassikulyar bloklar:
1. O'ng to'plam filial bloki.
2. Chap to'plam shoxchasining anterosuperior shoxchasi bloki.
3. Chap to'plam shoxchasining posteroinferior shoxchasi bloki.
II. Bifassikulyar bloklar:
1. Bir tomonlama - chap to'plam filialining blokadasi.
2. Ikki tomonlama:
a) o'ng to'plam va chap to'plam shoxining old ustki shoxi.
b) o'ng oyoq va chap to'plam shoxining orqa-past shoxchasi.
III. Trifassikulyar bloklar- yuqoridagi bifassikulyar bloklarning har biri bilan AV blokadasining kombinatsiyasi.
IV. Periferik blokadalar(Uning-Purkinje tizimi).
Yurak bloklarining patofiziologiyasi
Sinus tugunlarining disfunktsiyasi va AV blokadasi sinus tugunidan atriyaga yoki atriyadan qorinchalarga impulslarning kechikishi yoki yo'qligi sababli xronotrop qobiliyatsizlikning klinik ko'rinishi bilan tavsiflanadi. Klinik simptomlar hayotiy muhim organlarning, ayniqsa miya va yurakning gipoperfuziyasi natijasida yuzaga keladi. yurak chiqishi bradisistol tufayli (2.4-jadvalga qarang).
Inter- va intraventrikulyar impuls o'tkazuvchanligi buzilishi o'ng va qorincha ishining desinxronizatsiyasiga olib keladi. chap qorincha, bu yurak etishmovchiligining rivojlanishiga yordam beradi va paroksismal qorincha aritmiyasini rivojlanish xavfini oshiradi.
2.3-jadval
Yurak blokining etiologiyasi
2.4-jadval
SSSS bilan og'rigan bemorlarda taxikardiya, bradikardiya yoki yurak aritmiyalarining ushbu shakllarining kombinatsiyasidan kelib chiqqan klinik belgilar bo'lishi mumkin. Ushbu toifadagi bemorlarda uzluksiz elektrokardioterapiya uchun ko'rsatmalarni aniqlash uchun klinik simptomlar va aritmiya o'rtasidagi aniq aloqani aniqlash kerak. Kardiyak aritmiyalar va o'tkazuvchanlik buzilishining vaqtinchalik tabiati tufayli bu munosabatni aniqlash qiyin bo'lishi mumkin.
Atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilishining klinik ko'rinishi SSSUga o'xshaydi. Eng tipik shikoyatlar umumiy zaiflik, charchoq,
oldindan va hushidan ketishning mavjudligi, shuningdek, Morgagni-Adams-Stokesning to'liq hujumlari (2.4-jadvalga qarang).
Ikki yoki trifassikulyar blokadalar bilan og'rigan bemorlarda ko'pincha zaiflik, bosh aylanishi, jismoniy mashqlar tolerantligining pasayishi va hushidan ketish kuzatiladi. Ushbu bemorlarda hushidan ketishning asosiy sabablari vaqtinchalik yuqori darajadagi atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilishi va yurak ritmining paroksismal qorincha buzilishi bo'lishi mumkin.
kasal sinus sindromi uchun (ACC/AHA/NASPE, 2002)
I sinf:
1. Hujjatli simptomatik sinus bradikardiyasi bilan sinus tugunlarining disfunktsiyasi, shu jumladan simptomlarni keltirib chiqaradigan tez-tez pauzalar. Ba'zi bemorlarda bradikardiya yatrogen xususiyatga ega va uzoq muddatli dori terapiyasi va/yoki dozani oshirib yuborish natijasida yuzaga keladi.
2. Simptomatik xronotrop etishmovchilik. IIa sinf:
1. Sinus tugunlarining disfunktsiyasi, o'z-o'zidan yoki yurak urish tezligi daqiqada 40 dan kam bo'lgan zarur dori terapiyasi natijasida, simptomlar va bradikardiya o'rtasidagi aniq bog'liqlik hujjatlashtirilmaganda.
2. Elektrofizyologik tadqiqot davomida aniqlangan yoki qo'zg'atilgan sinus tugunining sezilarli disfunktsiyasi bilan noma'lum kelib chiqishi senkopi.
IIb sinf:
1. Kichkina alomatlari bo'lgan bemorlarda uyg'onishda doimiy yurak urish tezligi daqiqada 40 dan kam.
III sinf:
1. Asemptomatik bemorlarda, shu jumladan sinus bradikardiyasi (yurak urishi daqiqada 40 dan kam) bo'lgan bemorlarda sinus tugunlarining disfunktsiyasi uzoq muddatli dori terapiyasining natijasidir.
2. Bradikardiyaga o'xshash alomatlari bo'lgan bemorlarda sinus tugunining disfunktsiyasi, ularning nodir ritm bilan aloqasi yo'qligi aniq hujjatlashtirilganda.
3. Noto'g'ri dori terapiyasi natijasida simptomatik bradikardiya bilan sinus tugunining disfunktsiyasi.
Bizning fikrimizcha, D.F. tomonidan ishlab chiqilgan kasal sinus sindromi bilan og'rigan bemorlar uchun uzluksiz elektrokardioterapiya uchun ko'rsatmalar e'tiborga loyiqdir. Egorov va boshqalar. (1995).
Klinik va elektrofiziologik ko'rsatkichlar:
1) bradiaritmiya fonida yoki supraventrikulyar taxikardiya paroksizmlarini to'xtatganda Morgagni-Adams-Stokes xurujlarining mavjudligi;
2) bradiaritmiya tufayli qon aylanishining progressiv etishmovchiligi;
3) bradiaritmiyaning klinik ko'rinishlari mavjud bo'lganda SSS uchun dori terapiyasining ta'siri yo'qligi yoki mumkin emasligi;
4) 2000-3000 ms yoki undan ortiq davom etadigan EKG monitoringi ma'lumotlariga ko'ra spontan asistoliya;
5) sinus tugunining to'xtashi yoki ishdan chiqishi;
6) 2000 ms dan ortiq asistol davrlari bilan sinoatriyal blokada;
7) qorincha qisqarishlari sonining davriy ravishda 40 zarba/min dan kam bo'lishi, ayniqsa kechasi.
Elektrofiziologik ko'rsatkichlar:
Sinus tugunining funktsiyasini tiklash vaqti (SVFSU) - 3500 ms yoki undan ko'p;
Sinus funktsiyasini tiklash vaqti tuzatildi
tugun (KVVFSU) - 2300 ms yoki undan ko'p;
Atriyal stimulyatsiyadan keyin haqiqiy asistoliya vaqti 3000 ms yoki undan ko'p;
Sinoatrial o'tkazuvchanlik vaqti (SCAP) 300 ms dan ortiq:
EPI vaqtida "ikkilamchi" pauzalarning belgilari;
- atropinni qo'llash paytida "paradoksal" reaktsiya
EKGda sinoatriyal blokada belgilari;
Atropin bilan salbiy test (yurak tezligining asl nusxadan 30% dan kam ortishi, VVFSUning asl nusxadan 30% dan kam pasayishi).
Shuni ham qo'shimcha qilish kerakki, doimiy yurak urish tezligi qorinchalarga noyob o'tkazuvchanlik, simptomatik bradikardiya va yurak etishmovchiligining klinik ko'rinishi bo'lgan atriyal fibrilatsiyaning doimiy shakli bo'lgan bemorlar uchun mutlaqo ko'rsatiladi. Aksincha, yurak stimulyatori implantatsiyasi hali amalga oshirilmagan
atriyal fibrilatsiyada (yurak urishi daqiqada 40 dan kam bo'lgan) bradiaritmiya fonida klinik simptomlar bo'lmaganda, hatto individual R-R intervallarining davomiyligi 1500 ms dan oshsa ham buyuriladi.
kattalarda (ACC/AHa/nASPE, 2002)
I sinf:
1. Quyidagi shartlarning har biri bilan bog'liq bo'lgan har qanday anatomik darajadagi uchinchi darajali AV blokada va rivojlangan ikkinchi darajali AV blokada:
1) AV blokadasi tufayli simptomatik bradikardiya (shu jumladan yurak etishmovchiligi);
2) aritmiya yoki simptomatik bradikardiyaga olib keladigan dori-darmonlarni buyurishni talab qiladigan boshqa tibbiy holatlar;
3) asemptomatik bemorlarda 3,0 sekund yoki undan ortiq vaqtga teng asistoliya davrining hujjatlashtirilgan davri, shuningdek uyg'onish paytida 40 urish / min dan kam bo'lgan har qanday qochish ritmi;
4) AV o'tish joyining kateter radiochastota ablatsiyasidan keyingi holat (natijani pacingsiz baholovchi tadqiqotlar yo'q; bu holatlarda yurak urish tezligi har doim rejalashtirilgan, AV o'tish joyini o'zgartirish protsedurasi bajarilgan hollar bundan mustasno);
5) kardiojarrohlikdan keyin AV blokadasi, spontan rezolyutsiya kutilmaganda;
6) AV blokadasi bilan birgalikda nerv-mushak kasalliklari, masalan, miotonik mushak distrofiyasi, Kearns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (gerpes zoster) va peroneal mushak atrofiyasi, simptomlar bilan yoki alomatlarsiz, chunki AV o'tkazuvchanligining kutilmagan tarzda yomonlashishi mumkin.
2. Semptomatik bradikardiya bilan birlashganda zararning turi va darajasidan qat'i nazar, ikkinchi darajali AV blokadasi.
IIa sinf:
1. Har qanday anatomik darajadagi asemptomatik uchinchi darajali AV blokadasi, ayniqsa kardiomegaliya yoki chap qorincha disfunktsiyasi mavjud bo'lganda, uyg'onishda o'rtacha qorincha tezligi daqiqada 40 va undan ko'p.
2. Tor QRS kompleksli Mobitz II tipidagi asemptomatik ikkinchi darajali AV blokadasi (Mobitz II tipidagi ikkinchi darajali AV blokada keng QRS kompleksi mavjud bo'lganda, tavsiya klassi birinchi bo'ladi).
3. Intra- yoki infragisial darajadagi asemptomatik birinchi darajali AV blokadasi, boshqa sababga ko'ra amalga oshirilgan elektrofizyologik tadqiqot davomida aniqlangan.
4. Elektrokardiostimulyator sindromiga o'xshash simptomlar bilan birinchi yoki ikkinchi darajali AV blokadasi.
IIb sinf:
1. Chap qorincha disfunktsiyasi va konjestif yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan bemorlarda sezilarli birinchi darajali AV blokadasi (P-Q 300 ms dan katta), ularda qisqargan AV kechikishi gemodinamikaning yaxshilanishiga olib keladi, ehtimol chap atriyal to'ldirish bosimini kamaytirish orqali.
2. Nerv-mushak kasalliklari, masalan, miyotonik mushak distrofiyasi, Kearns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (shingillalar) va peroneal mushak atrofiyasi, AV blokadasining har qanday darajasi, simptomatik yoki yo'q, chunki AV o'tkazuvchanligining kutilmagan tarzda yomonlashishi mumkin.
III sinf:
1. Birinchi darajali asemptomatik AV blokadasi.
2. Supragisial darajada (AV tugun darajasida) yoki blokning intra yoki infragizial darajasi to'g'risida ma'lumotlar mavjud bo'lmaganda birinchi darajali asemptomatik AV blokadasi.
3. AV blokadasining kutilayotgan rezolyutsiyasi va/yoki takrorlanish ehtimolining pastligi (masalan, dori toksikligi, Lyme kasalligi, asemptomatik uyqu apneasi tufayli gipoksiya).
surunkali bifasikulyar va trifassikulyar blokada uchun
(ACC/AHA/NASPE, 2002)
I sinf:
1. Vaqtinchalik uchinchi darajali AV blokadasi.
2. Ikkinchi darajali AV bloki Mobitz II.
3. O'zgaruvchan to'plam filial bloki.
IIa sinf:
1. AV blokadasi bilan isbotlanmagan aloqa bilan senkop, boshqa sabablar, ayniqsa qorincha taxikardiyasi istisno qilinganda.
2. Asemptomatik bemorlarda H-V oralig'ining sezilarli darajada uzayishi (100 ms dan ortiq) elektrofizyologik tadqiqot paytida tasodifan aniqlandi.
3. Elektrofiziologik tadqiqot davomida stimulyatsiya natijasida yuzaga kelgan fiziologik bo'lmagan infragisial blok tasodifan aniqlangan.
IIb sinf:
Nerv-mushak kasalliklari, masalan, miyotonik mushak distrofiyasi, Kearns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (shingillalar) va peroneal mushak atrofiyasi, har qanday darajadagi fasikulyar blokada, simptomlar bilan yoki alomatlarsiz, chunki atriyoventrikulyar o'tkazuvchanlikning kutilmagan tarzda yomonlashishi mumkin.
III sinf:
1. AV blokadasi va klinik belgilarisiz fassikulyar blokada.
2. 1-darajali AV blokadasi bilan birgalikda asemptomatik fasikulyar blokada.
O'tkir miokard infarktida atrioventrikulyar blokadada doimiy yurak urish tezligiga ko'rsatmalar
(ACC/AHA/NASPE, 2002)
Agar miyokard infarktining o'tkir davrida atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi tufayli simptomatik bradikardiya paydo bo'lsa, dori-darmonlar bilan davolab bo'lmaydigan bo'lsa, vaqtinchalik endokard stimulyatsiyasi ko'rsatiladi. Ushbu turdagi elektrokardioterapiyani 12-14 kun davomida qo'llash maqsadga muvofiqdir. O'tkir miokard infarkti bo'lgan bemorlarni davolash uchun ACC / AHA ko'rsatmalariga ko'ra, vaqtinchalik yurak urish tezligini oshirish zarurati. o'tkir davr Miyokard infarktining o'zi doimiy yurak urishi uchun ko'rsatmalarni aniqlamaydi. Yuqoridagi vaqtdan so'ng AV o'tkazuvchanligining buzilishi darajasi, uning qaytarilmasligi aniqlanadi va uzluksiz elektrokardioterapiya uchun ko'rsatmalar aniqlanadi.
Atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi bilan asoratlangan miyokard infarktiga uchragan bemorlarda doimiy yurak stimulyatsiyasiga ko'rsatmalar asosan intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi bilan bog'liq. AV o'tkazuvchanligi anormalliklari uchun surunkali elektrokardioterapiya uchun ko'rsatmalardan farqli o'laroq, miokard infarkti bo'lgan bemorlarni tanlash mezonlari ko'pincha simptomatik bradikardiya mavjudligidan mustaqildir. Ushbu toifadagi bemorlarda doimiy yurak urish tezligiga ko'rsatmalarni ko'rib chiqishda atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi turini, miyokard infarktining lokalizatsiyasini hisobga olish kerak va bu elektr buzilishlarining u bilan sabab-ta'sir munosabatlarini aniqlash kerak.
orttirilgan atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilishlari uchun
o'tkir miokard infarktidan keyin (ACC/AHA/NASPE, 2002)
I sinf:
1. O'tkir miokard infarktidan keyin His-Purkinje tizimida ikki tomonlama to'plamli shox bloki yoki uchinchi darajali AV blokadasi bilan His-Purkinje tizimidagi doimiy ikkinchi darajali AV blokadasi.
2. O'tkinchi, rivojlangan (2 yoki 3-darajali AV blok) infranodal AV bloki to'plamli filial bloki bilan birgalikda. AV blokadasi darajasi aniq bo'lmasa, elektrofizyologik tadqiqot ko'rsatiladi.
3. Ikkinchi yoki uchinchi darajali doimiy va simptomatik AV blokadasi.
IIb sinf:
1. Atrioventrikulyar birikma darajasida ikkinchi yoki uchinchi darajali doimiy AV blokadasi.
III sinf:
1. Intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi bo'lmaganda vaqtinchalik AV blokadasi.
2. Chap to'plamning oldingi shoxchasining izolyatsiyalangan blokadasi bilan vaqtinchalik AV blokadasi.
3. AV blokadasi bo'lmaganda chap to'plam filialining oldingi shoxchasining paydo bo'ladigan blokadasi.
4. Ilgari mavjud bo'lgan noma'lum davomiy to'plamli filial bloki bilan birinchi darajali doimiy AV blokadasi.
5. Exokardiografiya.
6. Teal t-testi.
8. Transözofagial elektrofizyologik tadqiqot.
To'satdan yurak o'limi xavfi yuqori bo'lgan bemorlarga implantatsiya qilinadigan KARDIOVERTER DEFIBRILLATORLAR
Kardioverter-defibrilatorlarni implantatsiya qilish
Texnik jihatdan implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilatorni (ICD) o'rnatish tartibi doimiy yurak stimulyatori implantatsiyasidan deyarli farq qilmaydi. Operatsiyadan oldin dasturchi yordamida qurilmaning batareya holati va kondansatör funksiyasi baholanadi va antibradikardiya pacing va ICD terapiya funksiyalari o'chiriladi. Elektrodlarni yurak kameralariga o'rnatgandan so'ng, ular tashqi stimulyator yordamida tekshiriladi. Ko'krak mintaqasida ICD qurilmasining to'shagi teri ostiga yoki subfassial tarzda hosil bo'ladi, u implantatsiya qilingan elektrodlarga ulanadi. Dasturchi yordamida aniqlash va terapiya parametrlari o'rnatiladi. Keyin defibrilatsiya chegarasi va dasturlashtirilgan ICD terapiyasi algoritmining samaradorligi aniqlanadi. Buning uchun bemorga qisqa muddatli intravenöz behushlik beriladi va dasturchi yordamida qorincha fibrilatsiyasi qo'zg'atiladi (T-shok (T-to'lqini bilan sinxronlangan defibrilatorning chiqishi) yoki 50 Gts chastotali portlash rejimlari). Optimal terapiya parametrlari o'rnatilganda, qurilma zarba berishi va qorincha fibrilatsiyasini to'xtatishi kerak. Qurilmada o'rnatilgan ICD tushirish energiyasi defibrilatsiya chegarasidan 2 baravar ko'p bo'lishi kerak. Terapiya samarasiz bo'lgan taqdirda
ICD favqulodda choralar tashqi defibrilator yordamida amalga oshiriladi.
Kardioverter-defibrilator terapiyasining asoslari
Zamonaviy ICD - bu kichik titan korpusiga o'ralgan qurilma va yurak kameralariga o'rnatilgan bir yoki bir nechta elektrodlardan iborat tizim. Qurilma quvvat manbai (litiy-kumush-vannadiy akkumulyatori), kuchlanish konvertori, rezistorlar, kondansatör, mikroprotsessor, yurak urish tezligini tahlil qilish va zarba chiqarish tizimlari, aritmik hodisalarning elektrogrammalari bazasini o'z ichiga oladi. IN klinik amaliyot defibrilatsiya, antitaxikardiya, antibradikardiya pacing va resinxronizatsiya terapiyasi uchun passiv va faol fiksatsiya mexanizmlariga ega qorincha va atriyal elektrodlar qo'llaniladi. Bugungi kunda bir, ikki va uch kamerali (biventrikulyar) tizimlar qo'llaniladi. Aksariyat tizimlarda titaniumli korpusga o'ralgan qurilmaning o'zi defibrilatorni tushirish sxemasining bir qismidir (2.8-rasm).
Guruch. 2.8. Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilator. Eslatma.(1) titan tanasi, (2) yurak ichidagi elektrod. Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilatorning tushirish sxemasi qurilma korpusi va elektrodda joylashgan spiral (3) o'rtasida joylashgan. Elektrodning distal uchi (4) yordamida aritmik hodisalar aniqlanadi va antitaxiya va antibradistimulyatsiya amalga oshiriladi.
2.5-jadval
Antitaxikardiya pacing rejimlari
Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilatorlarning vazifalari
1. Antitaxikardiya pacing (ATS).
Qorincha taxikardiyasini aniqlash zonasida bostiruvchi qorincha stimulyatsiyasi usullari Jadvalda keltirilgan. 2.5.
2. Kardioversiya - qorincha taxikardiyasini aniqlash zonasida yurak siklining zaif fazasidan tashqarida (R to'lqinining cho'qqisidan 20-30 ms keyin) qo'llaniladigan past kuchlanishli zarba (yuqori energiyali to'g'ridan-to'g'ri elektr tokining chiqishi). VT).
3. Defibrilatsiya - yuqori chastotali VT va qorincha fibrilatsiyasini (VF) aniqlash zonasida yuqori kuchlanishli zarba (yuqori energiyali to'g'ridan-to'g'ri elektr tokini tushirish).
4. Antibradikardiya stimulyatsiyasi - bradikardiyani aniqlash zonasida elektrokardiostimulyatsiya.
Aritmiyalarni aniqlash R-R intervallarini, qorincha signalining shaklini, R-R intervallarining barqarorligini, atriyal va qorincha faoliyatining xususiyatlarining nisbatini (ikki kamerali tizimlarda) tahlil qilishga asoslangan. Kiruvchi signal filtrlashdan o'tadi, buning natijasida past chastotali (T to'lqini tufayli) va yuqori chastotali komponentlar (skelet mushaklari faolligi tufayli) yo'q qilinadi va aniqlanmaydi. Har bir zona uchun aniqlash parametrlari va terapiya algoritmlari dasturchi yordamida qurilmani sinovdan o'tkazishda operatsiya davomida o'rnatiladi (2.9-rasm). Dori terapiyasining klinik holatiga qarab, bu qiymatlar kelajakda sozlanishi mumkin.
Guruch. 2.9. Kardioverter defibrilatorining aniqlash zonalari va mumkin bo'lgan ish rejimlari
Supraventrikulyar aritmiyalar paytida keraksiz zarbalarning oldini olish uchun, sinus taxikardiyasi funktsiyalari R-R intervallarining barqarorligini (atriyal fibrilatsiyaning taxisistol shaklida), qorincha elektrodi tomonidan qayd etilgan qorincha signalining morfologiyasini, taxiaritmiya boshlanishining to'satdanligini (VT yoki VF paydo bo'lganda, yurak urish tezligining qiymatini) tahlil qilish uchun ishlatiladi. R-R oralig'i to'satdan pasayadi), shuningdek, atriya va qorinchalardagi signallarni ikki kamerali qayd etish. Davolash algoritmi bemorning klinik taxikardiyaga tolerantligi asosida shifokor tomonidan tanlanadi. VF yoki tez VT bo'lsa, terapiyaning birinchi bosqichi operatsiya ichidagi defibrilatsiya chegarasidan oshib ketadigan 10 J quvvatli defibrilatsiya, so'ngra tushirish quvvatini avtomatik ravishda maksimal qiymatlarga (30 J) oshirish, shuningdek defibrilatsiya pallasida ICD tanasidan intrakardiyak elektrodga va aksincha polaritning o'zgarishi.
To'satdan yurak o'limining oldini olishTa'riflar
To'satdan yurak o'limi (SCD)- bemorning klinik holati keskin o'zgargan paytdan boshlab darhol yoki bir soat ichida sodir bo'lgan o'lim.
Yurak tutilishi asistoliya, qorincha taxikardiyasi yoki qorincha fibrilatsiyasi tufayli ongni yo'qotish bilan birga keladigan holat. Kardiyak tutilish diagnostikasi uchun zaruriy shart bu epizodlarni elektrokardiografik usul yordamida ro'yxatga olishdir.
Surunkali qorincha taxikardiyasi - Bu 30 soniyadan ortiq davom etadigan taxikardiya.
Barqaror qorincha taxikardiyasi - Bu 3 ta kompleksdan 30 s gacha bo'lgan taxikardiya bo'lib, u o'z-o'zidan uzilib qoladi.
Xavf omillari - bu joriy yilda ma'lum bir bemorda SCD rivojlanishining foiz ehtimolini ko'rsatadigan klinik belgilar.
To'satdan yurak o'limining oldini olish - Bu yurak tutilishini boshdan kechirgan odamlarda (ikkilamchi profilaktika) yoki yurak tutilishi (birlamchi) bo'lmagan SCD rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda o'tkaziladigan chora-tadbirlar majmuidir.
To'satdan yurak o'limining patofiziologiyasi
SCD rivojlanishining eng keng tarqalgan elektrofiziologik mexanizmlari qorincha taxikardiyasi va qorincha fibrilatsiyasidir. Taxminan 20-30% hollarda SCD sabablari bradiaritmiya va asistoliya hisoblanadi. Hujjatli bradiaritmiya bilan og'rigan bemorlarda SCD ning asosiy mexanizmini aniqlash ko'pincha qiyin, chunki asistola doimiy VT ning oqibati bo'lishi mumkin. Boshqa tomondan, miyokard ishemiyasidan kelib chiqqan dastlabki bradiyaritmiya VT yoki VFni qo'zg'atishi mumkin. Quyida J. Ruskin (1998) bo'yicha to'satdan yurak o'limining etiologiyasi keltirilgan.
Koroner yurak kasalligi Dilate kardiomiopatiya Chap qorincha gipertrofiyasi Gipertrofik kardiomiopatiya Olingan yurak nuqsonlari Tug'ma yurak nuqsonlari O'tkir miokardit
O'ng qorincha aritmogen displaziyasi
Koronar arteriyalarning rivojlanish anomaliyalari
Sarkoidoz
Amiloidoz
Yurak o'smalari
Chap qorincha divertikullari
WPW sindromi
Uzoq QT sindromi Dori proaritmiya Kokain zaharlanishi Og'ir elektrolitlar muvozanati idiopatik qorincha taxikardiyasi
Ko'p hollarda SCD tizimli miyokard patologiyasi bo'lgan bemorlarda rivojlanadi. Yurakda morfologik o'zgarishlar bo'lmasa, konjenital aritmik sindromli bemorlar SCD tuzilishining kichik qismini tashkil qiladi. Molekula haqida -
2.6-jadval
Implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrilatorlar bilan terapiya samaradorligi
Eslatma. HRV - yurak urish tezligining o'zgaruvchanligi; IHD - koroner yurak kasalligi; MI - miyokard infarkti; VT - qorincha taxikardiyasi; PVX - qorincha ekstrasistoliyasi; CHF - surunkali yurak etishmovchiligi; EF - ejeksiyon fraktsiyasi; HR - yurak urish tezligi; endo-EPI - endokardiyal elektrofizyologik tadqiqot; FC - funktsional sinf
Miyokardning elektr beqarorligining sabablari kaliy va kaltsiy ionlari kontsentratsiyasining o'zgarishi, neyrohormonal o'zgarishlar, natriy kanallarining disfunktsiyasini keltirib chiqaradigan mutatsiyalar bo'lishi mumkin, bu esa avtomatizmning kuchayishiga va qayta kirishning shakllanishiga olib keladi.
Kardioverter-defibrilatorlarni implantatsiya qilish uchun bemorlarni tanlash
1984 yilda J.T. Kattaroq har bir klinik holatda SCD rivojlanishining ehtimollik xususiyatlarini tahlil qildi. U SCD rivojlanishi uchun yuqori va o'rtacha xavf omillari bo'lgan odamlar guruhlarini aniqladi. Ma'lumotlar jadvalda keltirilgan. 2.7.
2.7-jadval
To'satdan yurak o'limi uchun xavf omillari
Eslatma. AMI - o'tkir miokard infarkti; EF - ejeksiyon fraktsiyasi; PVX - tez-tez qorincha ekstrasistoliyasi; VT - qorincha taxikardiyasi; SCD - to'satdan yurak o'limi.
Shuni ta'kidlash kerakki, ushbu ma'lumotlar J.T.ning ishidan 13 yil o'tgach o'tkazilgan AVID tadqiqotida o'z aksini topgan. Kattaroq. Shunday qilib, SCDning eng muhim ko'rsatkichlari quyidagilardir: chap qorincha disfunktsiyasi, yurak to'xtab qolish tarixi, miokard gipertrofiyasi, shuningdek, elektr beqaror miyokard mavjudligiga asoslangan bir qator kasalliklar (2.6-jadvalga qarang).
I sinf:
1. Vaqtinchalik bo'lmagan va qaytarilmas sabablarga ko'ra VF yoki VT tufayli yurak tutilishini boshdan kechirgan shaxslar (AVID bemorlari).
2. Strukturaviy yurak patologiyasi bilan birgalikda EKG yoki Xolter monitoringi bilan tasdiqlangan spontan, barqaror VT bo'lgan bemorlar.
3. Noma'lum etiologiyaning senkopi bo'lgan va EPI paytida aniqlangan, gemodinamik jihatdan muhim, barqaror VT yoki VF bo'lgan bemorlar. Bunday holda, doimiy AAT samarasiz, yomon muhosaba qilinadi yoki bemorning o'zi uni olishni xohlamaydi.
4. Koronar arteriya kasalligi, anamnezda AMI va barqaror bo'lmagan VT bilan og'rigan bemorlar chap qorincha EF o'rtacha darajada pasaygan (35% dan past), shuningdek Ia sinf antiaritmik dorilar tomonidan bostirilmaydigan EPI paytida induktsiyalangan VF yoki barqaror VT. (MADIT I bemorlari).
5. Chap qorincha EF 30% dan past bo'lgan bemorlar AMIdan kamida bir oy o'tgach va miokard revaskulyarizatsiyasi operatsiyasidan keyin uch oy o'tgach (MADIT II- va SCD-HF bemorlar).
6. Strukturaviy yurak patologiyasisiz EKG yoki Xolter monitoringi bilan tasdiqlangan va boshqa davolash usullari bilan bartaraf etilmagan spontan, barqaror VT bo'lgan bemorlar.
II sinf:
1. VF tarixi bo'lgan bemorlar, ular uchun EPS kontrendikedir.
2. Yurak transplantatsiyasini kutayotganda yomon muhosaba qilingan, gemodinamik jihatdan sezilarli barqaror VT bo'lgan bemorlar.
3. VF yoki VT (uzoq QT sindromi, gipertrofik kardiyomiyopatiya, Brugada sindromi, o'ng qorincha aritmogen displaziyasi) tufayli yurak tutilishining rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan irsiy yoki orttirilgan kasalliklarga chalingan bemorlar.
4. Senkopning boshqa sabablarini istisno qilgan holda, endo-EPI paytida chaqirilgan chap qorincha disfunktsiyasi va VT bilan birgalikda hushidan ketish bilan og'rigan bemorlar.
5. Yurakning keng tarqalgan tizimli patologiyasi va hushidan ketish bilan og'rigan bemorlar, ularda oldingi tadqiqotlar sababni aniqlashda aniq bo'lmagan.
III sinf:
1. Yurakning strukturaviy patologiyasi bo'lmagan va noma'lum etiologiyaning senkopi bo'lmagan, EPI vaqtida VT aniqlanmagan va hushidan ketishning boshqa sabablari to'liq chiqarib tashlanmagan bemorlar.
2. Davomiy takrorlanuvchi VT bilan og'rigan bemorlar.
3. Radiochastota kateterlarini yoʻq qilish yoʻli bilan muvaffaqiyatli bartaraf etilishi mumkin boʻlgan idyopatik VT bilan ogʻrigan bemorlar (oʻng va chap qorinchalarning chiqish yoʻllari hududidan idyopatik VT, yurakning oʻtkazuvchanlik tizimi orqali impulsli qon aylanishi bilan VT (toʻplam shoxlari re- kirish) va boshqalar.
4. Vaqtinchalik va qaytariladigan sabablar (elektrolitlar muvozanatining buzilishi, o'tkir zaharlanish, endokrin kasalliklar, adrenergik agonistlarni qo'llash va boshqalar) natijasida qorincha ritmining buzilishi bo'lgan bemorlar.
5. Operatsiyadan keyingi erta va kech davrlarda bemorni kuzatishga xalaqit berishi mumkin bo'lgan og'ir ruhiy kasalliklarga chalingan bemorlar.
6. O'rtacha umr ko'rish muddati 6 oydan kam bo'lgan terminal kasalliklari bo'lgan bemorlar.
7. Revaskulyarizatsiya tadbirlarini o'tkazish rejalashtirilgan, chap qorincha disfunktsiyasi bo'lgan, endo-EPI paytida induktsiyalangan VTsiz yurak tomirlari kasalligi bo'lgan bemorlar.
8. NYHA bo'yicha IV funktsional toifali yurak etishmovchiligi bo'lgan, dori terapiyasiga chidamli bemorlar va yurak transplantatsiyasiga nomzod bo'la olmaydigan bemorlar.
Bemorlarni instrumental tekshirish uchun dastur
2. Kundalik EKG monitoringi.
3. Jismoniy faollik bilan test.
4. Ko'krak qafasi organlarining rentgenogrammasi.
5. Exokardiografiya.
6. Tilt sinovi.
7. Brakiyosefalik arteriyalarning doppler ultratovush tekshiruvi.
8. Koronar angiografiya.
9. Endokardiyal elektrofiziologik tadqiqot (agar kerak bo'lsa).
Surunkali yurak yetishmovchiligining yuqori funktsional toifasi bo'lgan bemorlarda qayta sinxronizatsiya qiluvchi elektrokardioterapiyadan foydalanish.
Kardiyak resinxronizatsiya qurilmalarini implantatsiya qilish
Yurakning chap qorinchasini rag'batlantirish uchun elektrodni o'rnatish bundan mustasno, yurak resinxronizatsiya qurilmasini (CRSD) implantatsiya qilish texnikasi ikki kamerali yurak stimulyatori implantatsiyasining jarrohlik texnikasidan unchalik farq qilmaydi. CRSU implantatsiyasining birinchi bosqichida atriyal va o'ng qorincha endokard elektrodlari o'rnatiladi (2.10-rasm, B paneli). Passiv fiksatsiya mexanizmiga ega qorincha elektrodini implantatsiya qilishda ikkinchisi apikal mintaqada, interventrikulyar septumga yaqinroq o'rnatilishi kerak, shunda elektrodning uchi diafragma soyasiga yaqin proyeksiya qilinadi, bu eng yaxshi fiksatsiyani ta'minlaydi. Faol fiksatsiya mexanizmiga ega bo'lgan qorincha elektrodlari hududda joylashtirilishi mumkin interventrikulyar septum yoki yurakning o'ng qorinchasining chiqish yo'li.
O'ng atrium qo'shimchasiga passiv fiksatsiyaga ega bo'lgan J-shaklidagi endokardial atriyal o'tkazgichlar joylashtiriladi. Faol fiksatsiya mexanizmiga ega bo'lgan atriyal elektrodlarni implantatsiya qilishda ularni o'ng atriyal qo'shimchada ham, interatrial septum sohasida ham joylashtirish mumkin.
Operatsiyaning keyingi bosqichida koronar sinusning kateterizatsiyasi va kontrastini kuchaytirish amalga oshiriladi (2.10-rasm, A paneli). Biventrikulyar stimulyatsiyaning eng aniq klinik ta'siriga chap qorincha elektrodini yurakning lateral, anterolateral yoki posterolateral tomirlarida joylashtirish orqali erishish mumkin (2.10-rasm, B paneli). Yurakning katta yoki o'rta venasida elektrodni o'rnatish oldingi yoki stimulyatsiyasiga olib keladi
Guruch. 2.10. Kardiyak resinxronizatsiya apparati elektrodlarini implantatsiya qilish. Panel A: koronar sinusning kontrastini kuchaytirish. Panel B: yurakning lateral venasiga koronar sinus orqali transvenöz kirish orqali chap qorincha qo'rg'oshini implantatsiyasi. Panel B: yurak resinxronizatsiya qurilmasi elektrodlarini joylashtirish diagrammasi
chap qorincha apikal segmentlari, bu mitral etishmovchilik darajasining oshishi bilan bog'liq va shuning uchun salbiy gemodinamik ta'sir bilan birga keladi. Chap qorincha elektrodini koronar sinus tizimining venoz tomirlariga o'tkazish va o'rnatish uchun maxsus asboblar to'plami - koronar sinus elektrodlarini etkazib berish tizimi qo'llaniladi.
Surunkali yurak etishmovchiligi patogenezida bo'g'in sifatida qorincha desinxronizatsiyasi
Surunkali yurak etishmovchiligi sindromi (CHF) diastolik va/yoki sistolik disfunktsiyaga asoslangan.
chap qorincha. CHF progressiv kurs bilan tavsiflanadi va chap qorinchani qayta qurish jarayoni bilan birga keladi, bu yurak kameralarining geometriyasini ularning gipertrofiyasi va / yoki dilatatsiyasi shaklida o'zgartirish bilan namoyon bo'ladi. Yurakning nasos sifatida ishlashida yuzaga keladigan mexanik buzilishlar qayta qurish jarayonlarining saqlanishi va rivojlanishiga yordam beradi, shuningdek, murakkab kompensatsion va patofizyologik o'zgarishlar, shu jumladan yurak siklining fazaviy tuzilishidagi buzilishlar bilan birga keladi (2.11-rasm).
Guruch. 2.11. Yurak siklining fazaviy tuzilishining buzilishi. Eslatma: Panel A: chap to'plamdagi filial blokirovkasi paytida yurak siklining fazaviy tuzilishidagi buzilishning sxematik tasviri. E'tiborga loyiqki, bo'shatishdan oldingi davrning ko'payishi va chap qorincha to'ldirish vaqtining kamayishi. Panel B: resinxronizatsiya terapiyasi natijasida yurak siklining fazaviy tuzilishini normallashtirish. O'ng va chap qorincha sistolasining sinxronlashuvi, chap qorincha to'ldirish vaqtining ko'payishi va olovdan oldingi davrning qisqarishi mavjud.
CHF bilan og'rigan bemorlarning 35% da intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi (90% hollarda chap shox bloki (LBBB) shaklida) uchraydi. Bundan tashqari, CHF bilan og'rigan bemorlarning ushbu guruhi orasida QRS kompleksining davomiyligi va o'lim darajasi o'rtasida to'g'ridan-to'g'ri bog'liqlik mavjud (2.12-rasm).
Guruch. 2.12. Surunkali yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlar orasida omon qolish qorincha kompleksining davomiyligiga bog'liq
His-Purkinje tizimining shoxlari bo'ylab buzilgan o'tkazuvchanlik mexanik inter- va intraventrikulyar desinxronizatsiyaga olib keladi. Bu LBBBda eng aniq ifodalangan. Bunday holda, chap qorincha qarama-qarshi sohalarining faol qisqarishi va passiv cho'zilishi almashinadi: chap qorincha lateral devorining cho'zilishi bilan interventrikulyar septumning erta-sistolik qisqarishi va keyingi lateralning kech sistolik qisqarishi. interventrikulyar septumning aniq end-sistolik giperekstensiyasi bilan devor. Natijada, interventrikulyar septumning o'ng qorincha tomon passiv siljishi sodir bo'ladi, bu noto'g'ri "paradoksal" deb ataladi. Chap qorincha miokardining depolarizatsiyasining mavjud ketma-ketligi chap qorinchaning tez to'ldirish fazasi davomiyligining pasayishiga, chap qorincha qisqarishining kechikishiga va undan sistolik ejeksiyonning umumiy davomiyligining sekinlashishiga, kamayishiga olib keladi. diastolik bo'shashish va chap qorinchani to'ldirish vaqtida, to'ldirishdan oldingi davrning ko'payishi.
ta'qib qilish (2.11-rasmga qarang). Desinxronizatsiya sharoitida yurak sikli fazalarining o'zgarishi yurak bo'shliqlarida end-sistolik va diastolik oxirgi bosimning oshishiga, chap qorincha tolalarining ejeksiyon va qisqarish fraktsiyasining pasayishiga, shuningdek, yurak bo'shlig'ida yurak urish tezligining oshishiga olib keladi. CHF bilan og'rigan bemorlarda sistolik va diastolik disfunktsiyaning rivojlanishini aks ettiruvchi o'pka arteriyasidagi bosim.
CHF bilan og'rigan bemorlarda patologik mitral etishmovchilikning paydo bo'lishi noqulay prognostik belgidir. Uning shakllanishiga chap qorincha subvalvulyar disfunktsiyasi, papiller mushaklar guruhlari harakatining diskoordinatsiyasi va tolali halqaning haddan tashqari cho'zilishi muhim hissa qo'shadi. LBBB mavjud bo'lganda, mitral qopqoq varaqalari yopilishidan oldin sodir bo'lgan interventrikulyar septumning erta faol harakati diastola va sistola o'rtasidagi chegaraning xiralashishiga olib keladi, bu esa mitral etishmovchilik darajasini oshirishi mumkin.
Chap qorincha ko'ndalang mushak ko'priklarining patologik sistolik cho'zilishi qayta kirishni saqlab qolish uchun sharoit yaratadi va hayot uchun xavfli qorincha aritmiyalarining ehtimolini oshiradi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda taqdim etilgan desinxronizatsiya mexanizmlari yurakning kontraktil funktsiyasi samaradorligini pasaytiradi va yurak etishmovchiligining etiologik omilidan qat'i nazar, uning funktsional holatini yomonlashtiradigan energiya sarfining oshishi bilan birga keladi.
Desinxronizatsiya bir nechta komponentlardan iborat: atrioventrikulyar, interventrikulyar va intraventrikulyar.
Birinchi komponent atriya va qorinchalarning sistolasini muvofiqlashtirishning dissosiatsiyasini aks ettiradi. Tekshirish uchun klinik amaliyotda atrioventrikulyar desinxronizatsiya Doppler usuli yordamida transmitral oqimni baholash transtorasik ekokardiyografi (Echo-CG) o'tkazishda qo'llaniladi. E (atriyani passiv diastolik to'ldirish) va A (atriyal sistola) cho'qqilarining birlashishi atrioventrikulyar desinxronizatsiyani ko'rsatadi (2.13-rasm).
Ko'rsatkichlar interventrikulyar desinxronizatsiya QRS kompleksining davomiyligi 120 ms dan ortiq, chap qorincha lateral devori harakatining interventrikulyar septumning harakatiga nisbatan kechikishi 140 ms dan ortiq bo'lib, ular davomida qayd etilgan.
Guruch. 2.13. Implantatsiya qilingan CRSU va belgilangan AV kechikish qiymati 140 ms bo'lgan bemorda Doppler usuli yordamida transmitral qon oqimini aniqlash.
Eslatma. Shaklning chap tomonida passiv diastolik to'ldirish va atriyal sistolni tavsiflovchi E va A oqimlari farqlanmaydi. Rasmning o'ng tomonida AV kechikishi o'zgartirilganda (u 110 ms ga o'rnatilgan) xuddi shu bemorning Doppler ma'lumotlari ko'rsatilgan. E (birinchi, past amplituda) va A (ikkinchi, yuqori amplituda) cho'qqilari o'rtasida tafovut mavjud bo'lib, bu diastolik to'ldirishni optimallashtirishni ko'rsatadi.
M-rejimida Echo-CG o'tkazish, to'qimalarni Doppler skanerlashda kümülatif asinxronlik indeksining 100 ms dan ortiq oshishi, QRS kompleksining boshlanishidan aortadagi oqimning boshlanishigacha bo'lgan intervallardagi farq va o'pka arteriyasi 40 ms dan ortiq (2.14-rasm, 2.15, qo'shimchaga qarang).
Intraventrikulyar desinxronizatsiya Doppler ultratovush tekshiruvi yordamida aniqlanishi mumkin. Turli xil to'qimalarning Doppler usullaridan foydalanish EKG yuzasida QRS kompleksining boshlanishi va chap qorincha miyokardining tegishli segmentlarida sistolik to'lqinni ko'rsatadigan to'qimalarning Doppler signalining paydo bo'lishi o'rtasidagi kechikishni aks ettirishga imkon beradi (2-rasm). 2.16, qo'shimchaga qarang).
Intraventrikulyar desinxronizatsiya miyokard infarkti bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklarining noqulay kursining mustaqil prognozidir.
Guruch. 2.14. Interventrikulyar desinxronizatsiya belgilari. Eslatma. M-rejimli transtorasik ekokardiyografiya: chap bo'lmachalar blokirovkasi bo'lgan bemorda chap qorincha yon devorining qorinchalararo septumga nisbatan kechiktirilgan qisqarishi tekshiriladi.
2.8-jadval
Resinxronizatsiya terapiyasining klinik ta'siri
Rejimni tanlash va yurak urish tezligini qayta sinxronlash parametrlarini aniqlash
KRSU testini o'tkazish tartibi an'anaviy yurak stimulyatori sinovidan deyarli farq qilmaydi. Bundan tashqari, CRSU tekshiruvi paytida chap qorincha elektrodiga tegishli parametrlar (pacing chegarasi, impedans) aniqlanadi. Chap qorincha yurak stimulyatori kanalini alohida dasturlash funksiyasiga ega bo'lmagan qurilmalarda yurak urish tezligi chegarasini aniqlashda 12-qatorli EKGni kuzatish tavsiya etiladi. Agar ushbu test davomida qorinchalarni qabul qilish davom etayotganda EKG yuzasida qo'zg'atilgan qorincha kompleksining morfologiyasida o'zgarish bo'lsa, bu qorincha kanallaridan birida stimulyatsiya chegarasiga erishilganligini ko'rsatadi. Bunday holda, qorinchalarni "tutish" ikkinchi qorincha kanalida stimulyatsiya chegarasining past qiymati tufayli amalga oshiriladi. 12 ta EKG yo'nalishini tahlil qilish asosida bemorda qaysi stimulyatsiya rejimi qo'llanilishini aniqlash mumkin (2.9-jadval va 2.17-rasm, qo'shimchaga qarang).
2.9-jadval
I, III va V o'qlardagi QRS kompleksining morfologiyasi1 har xil turdagi yurak urish tezligini o'tkazishda
Sinus ritmidagi bemorlar
Agar implantatsiya qilingan CRSU bilan og'rigan bemorda surunkali atriyal fibrilatsiya bo'lmasa, atrioventrikulyar resinxronizatsiya usulini optimallashtirish muhim nuqta hisoblanadi.
optimal AV kechikish parametrlarini tanlash. Ushbu qiymatni aniqlashning bir necha usullari mavjud. Eng ko'p ishlatiladigan Ritter formulasi transtorasik ekokardiyografiya paytida M-rejimida qayd etilgan transmitral oqim shaklini ro'yxatga olish asosida AV kechikishning optimal qiymatini hisoblash imkonini beradi:
ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.short
AB uchun - qiymat dasturchida o'rnatiladi va PQ intervalining 75% ni tashkil qiladi.
AB qisqa - qiymat dasturchiga o'rnatiladi va PQ intervalining 25% ni tashkil qiladi.
QA dl - qorincha pacing kompleksining boshidan (Q) A cho'qqisining oxirigacha dasturlashtirilgan kengaytirilgan AV kechikishida (AV dl) o'lchanadi.
QA qisqa - qorincha yurak stimulyatori kompleksining boshidan (Q) A cho'qqisining oxirigacha dasturlashtirilgan qisqa AV kechikishida (AV qisqa) o'lchanadi.
Ba'zi hollarda AV kechikishi transmitral oqim cho'qqilarining optimal shaklini vizual ro'yxatga olish asosida dasturlashtiriladi (2.13-rasm). Biz, ayniqsa, dasturlashtiriladigan AV kechikishning qiymati intervalning qiymatidan kam bo'lishi kerakligini ta'kidlaymiz P.Q. chunki faqat bu holatda doimiy biventrikulyar stimulyatsiya ta'minlanadi.
Interventrikulyar resinxronizatsiya parametrlarini optimallashtirish faqat chap va o'ng qorincha kanallarini alohida dasturlash funktsiyasiga ega bo'lgan qurilmalarda mumkin. Chap qorincha oldinga siljish bilan interventrikulyar kechikishni 5-20 ms oralig'ida o'rnatish, bir vaqtning o'zida o'ng va chap qorincha stimulyatsiyasi bilan solishtirganda gemodinamik nuqtai nazardan maqbuldir. Bunday holda, QRS kompleksining boshlanishidan aorta va o'pka arteriyasida oqim boshlanishigacha (40 ms dan ko'p bo'lmagan) intervallarni farqini hisoblash orqali ekokardiyografik nazorat ostida qorinchalararo kechikish qiymatini tanlash tavsiya etiladi. chap qorincha lateral devorining interventrikulyar septumga nisbatan harakatidagi kechikish (40 ms dan ortiq emas).
bilan bemorlar surunkali shakl atriyal fibrilatsiya
Bemorlarning ushbu toifasida AV kechikishini tanlash mumkin emas, chunki atriyal sistola yo'q. Shuning uchun asosiy nuqta yurak stimulyatori chastotasini daqiqada kamida 70-80 ga o'rnatish va qorincha tezligini nazorat qilish orqali doimiy biventrikulyar stimulyatsiyaga erishishdir. Normosistolga AV o'tkazuvchanligini dori bilan bostirish yoki radiochastotani yo'q qilish yordamida atrioventrikulyar aloqani o'zgartirish orqali erishiladi. Interventrikulyar resinxronizatsiyani optimallashtirish tamoyillari sinus ritmidagi bemorlarga nisbatan qo'llaniladiganlardan farq qilmaydi.
Klinik tadkikotlar ma'lumotlariga ko'ra, CHFning yuqori funktsional klassi bo'lgan bemorlarning taxminan 25-30 foizi bir qator sabablarga ko'ra yurak resinxronizatsiyasidan ijobiy ta'sir ko'rsatmasligi aniqlangan. Birinchidan, bu tizimni implantatsiya qilishdan oldin o'ng va chap qorinchalarning aniq desinxronizatsiya belgilarining yo'qligi. Ikkinchidan, chap qorincha stimulyatsiyasi uchun elektrodning noto'g'ri joylashishi. Chap qorincha lateral devorining elektr stimulyatsiyasi yurakning lateral yoki posterolateral tomirlariga kiritilgan elektrod orqali samaraliroq bo'ladi. Biroq, yurak yoki katta yurak venasidan elektr stimulyatsiyasi ko'pincha chap qorincha sistolik funktsiyasiga ijobiy ta'sir ko'rsatmaydi. Uchinchidan, yurak resinxronizatsiya parametrlarining noto'g'ri o'rnatilishi. Klinik simptomlarning yaxshilanishi faqat doimiy biventrikulyar stimulyatsiya bilan sodir bo'ladi.
Kardiyak resinxronizatsiya qurilmalarini implantatsiya qilish uchun ko'rsatmalar (ECC/ACC/AHA, 2005)
I sinf:
1. Optimal dori terapiyasiga qaramay, yurak etishmovchiligi FC III/IV (NYHA).
2. QRS kompleksining davomiyligi >130 ms.
3. Chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasi<35%.
4. Chap qorinchaning oxirgi diastolik kattaligi >55 mm.
5. Qorincha desinxronizatsiyasining ekokardiyografik belgilari.
Bemorlarni instrumental tekshirish uchun dastur
2. Kundalik EKG monitoringi.
3. Jismoniy faollik bilan test.
4. 6 daqiqalik yurish testi.
5. Ko'krak qafasi organlarining rentgenogrammasi.
6. Exokardiografiya.
7. Koronar angiografiya.
1. Ritm qo'yishning buzilishi. Asosiy sabab - batareyaning tugashi, uning ishlash muddati 7-10 yil ichida. EKGda stimulyatsiya chastotasining pasayishi va St – St oraliqlaridagi dalgalanmalar va boshoq amplitudasi (5.4.1-rasm). ECS almashtirish ko'rsatilgan.
Guruch. 5.4.1. Elektrokardiostimulyator ritmi buzilgan taqdirda EKG (turli xil stimulyatsiya intervallari qayd etiladi)
2. Chiqishda yurak stimulyatori pulsining bloklanishi ("qo'lga olish" ning buzilishi) yoki samarasiz stimulyatsiya. EKGda miyokard refrakter bosqichda bo'lmasa-da, tegishli kameralarning depolarizatsiya komplekslari kuzatilmaydigan stimulyatsion artefaktlarni ko'rsatadi. Bunday holda, boshoq deformatsiyalangan va past kuchlanishli bo'lishi mumkin, bu elektrodning noto'g'ri ishlashini, kam quvvat manbai va miyokard qisqarishini boshlash uchun etarli bo'lmagan pol osti stimulyatsiyasini ko'rsatadi. Bundan tashqari, sabablar quyidagilar bo'lishi mumkin: ogohlantiruvchi elektrodning siljishi, miyokardning teshilishi, stimulyatsiya chegarasining oshishi, elektrodning shikastlanishi, yurak stimulyatori parametrlarining noto'g'ri o'rnatilganligi va boshqalar.
Asosiy sabablar:
Endokardiyal elektrodning makro joy almashishi: yurakning keyingi qo'zg'atilishisiz EKGda yuqori amplitudali shpiklar qayd etiladi. Boshqa kameraga o'tish holatida shpiklarning amplitudasi sezilarli darajada kamayadi. Siqilishni AP va chap lateral rentgenografiyani asosiy va ekokardiyografiya bilan solishtirish orqali aniqlash mumkin. Endokardiyal elektrodni almashtirish ko'rsatiladi.
Endokardiyal elektrodning mikrodeplasmanı: EKGda ECS ning bir necha yuqori amplitudali ko'tarilishlaridan keyin yurak qo'zg'alishi qayd etiladi. Ekokardiyografik tekshiruv vaqtida elektrod boshini implantatsiya qilish joyida giperkineziya yoki diskineziya va giperkineziya bilan elektrod boshining 3 mm dan ortiq siljishi qayd etiladi. Endokardiyal elektrodni almashtirish ko'rsatiladi.
Yuqori stimulyatsiya chegarasi: Sabablari antiaritmik dorilar, giperkalemiya, elektrod qarishi, fibroz, reaktiv yallig'lanishni o'z ichiga olishi mumkin. EKGda yurak stimulyatori spike amplitudasining pasayishi kuzatiladi. Elektron yurak stimulyatori sezgirligi va sinxronizatsiya funktsiyasining buzilishi mavjud. Davolash: sababni bartaraf etishga harakat qilishingiz mumkin - antiaritmik preparatni almashtiring, giperkalemiyani tuzating, elektrodni almashtiring. Rag'batlantirish chegarasini kamaytirish uchun glyukokortikosteroidlar qo'llaniladi, ular dasturlash yoki implantatsiya elektrodlari yordamida puls amplitudasini oshiradi. past chegara stimulyatsiya (iridium, platina, uglerod) yoki implantatsiyadan keyin steroidlarni chiqaradi.
Endokardiyal qo'rg'oshin sinishi: metall sim va izolyatsiya shikastlanganda to'liq sinish va faqat sim shikastlanganda to'liq bo'lmagan sinish o'rtasida farqlanadi. EKGda to'liq bo'lmagan sinish bo'lsa, tananing holati o'zgarganda, elektrodlarning uchlari tegishi mumkin va o'rnatilgan komplekslar paydo bo'ladi. CMda stimulyatsiyaning davriy tiklanishi aniqlanishi mumkin. To'liq singan holda, o'zgartirilgan yopishqoqliklar yurakning keyingi qo'zg'atilishisiz qayd etiladi. Singan tashxisi rentgenografiya orqali amalga oshiriladi. Elektrodni almashtirish ko'rsatilgan.
Elektrodni burish bilan ECS korpusini yotoqqa aylantirish- "vertun" sindromi.
3. Aniqlashning buzilishi. Sezuvchanlikning pasayishi (past sezuvchanlik): tegishli kameraning o'z depolarizatsiyasi sodir bo'lganda, yurak stimulyatori o'chmaydi va ishlashni davom ettiradi, bu noto'g'ri ritmning paydo bo'lishiga olib keladi (qo'yilgan ritm o'z-o'zidan o'rnatiladi) (5.4.2 va 5.4.3-rasmlar). ). Elektron yurak stimulyatori sinus faolligi yo'qligiga "ishonadi" va belgilangan chastotada ishlashni davom ettiradi. Aksariyat hollarda elektr stimulyatorlari qorincha miokardiga uning refrakter bosqichida etib boradi. Aks holda, stimulyatsiya aritmi paydo bo'ladi. Sabablari: qabul qilingan signalning past amplitudasi (ayniqsa qorincha ekstrasistoliyasi bilan), yurak stimulyatori sezgirligi noto'g'ri o'rnatilgan.
Guruch. 5.4.2. Yuqori darajadagi AV blokadasi bo'lgan bemorning VVI rejimida yurak stimulyatori paytida EKG. ECS disfunktsiyasi, sezgirlikning pasayishi. Birinchi ikkita kompleks yurak urish tezligi daqiqada 61, 3, 4 va 6 sinus (3-aberrant) bilan belgilanadi. Etarli yurak urish tezligi bilan sinus ritmiga qaramay, yurak stimulyatori ishi to'xtatilmaydi, sinus ritmi bilan bir qatorda yuklangan komplekslar ham qayd etiladi (5 va 6).
Guruch. 5.4.3. Yuqori darajadagi AV blokadasi bo'lgan bemorning VVI rejimida yurak stimulyatori paytida EKG. ECS disfunktsiyasi, sezgirlikning pasayishi. Birinchi kompleks yurak urish tezligi daqiqada 61, keyin sinus ritmi daqiqada 67-77 yurak urishi bilan qayd etiladi. Elektrokardiostimulyatorning ishi boshida inhibe qilinadi, ammo oxirgidan oldingi QRS kompleksi paydo bo'lishidan oldin, yurak urish tezligi etarli bo'lishiga qaramay, keskin ko'tariladi va undan keyingi QRS drenaj kompleksi kuzatiladi.
Ushbu buzilishlarni bartaraf etish uchun yurak stimulyatori sezgirligini qayta dasturlash kifoya qiladi.
Elektrokardiostimulyatorga yuqori sezuvchanlik (sezuvchanlikning oshishi, yuqori sezuvchanlik, haddan tashqari sezuvchanlik): kutilgan vaqtda (tegishli oraliq o'tgandan keyin) hech qanday stimulyatsiya sodir bo'lmaydi (boshoqsiz). T to'lqinlari, P to'lqinlari (VVI bilan), miyopotensiallar, interferensiya R to'lqinlari sifatida talqin qilinadi va yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi. Agar T to'lqini noto'g'ri aniqlansa, VA oralig'i undan hisoblana boshlaydi. Bu yurak stimulyatori inhibisyoniga olib keladi, ya'ni. "kardiostimulyator" pauzasi rivojlanishi va bradiaritmiya rivojlanishi (5.4.3 va 5.4.5-rasm) yoki yurak stimulyatori taxiaritmiyalarining boshlanishi - ekstrasistoliya, dairesel taxikardiya.
Guruch. 5.4.4. Yuqori darajadagi AV blokadasi bo'lgan bemorning VVI rejimida yurak stimulyatori paytida EKG. ECS disfunktsiyasi, sezuvchanlikning oshishi. Dastlabki 2 ta kompleks yurak urish tezligi daqiqada 61 ga teng. Keyin 2000 ms davom etadigan pauza qayd etiladi, bu 2-darajali AV blokadasidan so'ng sinus kompleksi (3-kompleks) bilan boshlanadi. Vaqtning kutilgan nuqtasida (tegishli oraliq o'tgandan keyin) hech qanday stimulyatsiya sodir bo'lmaydi (tiklash bo'lmaydi), chunki P to'lqini stimulyator tomonidan R to'lqini (sezuvchanlik ortishi) sifatida talqin qilinadi va yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi.
Qo'l harakati paytida paydo bo'ladigan miyopotensiallarni qorincha miokardining potentsiallari sifatida qabul qilish mumkin; yurak stimulyatori inhibisyon rejimiga o'tadi va elektr stimullarini ishlab chiqarmaydi, bu xavfli uzoq pauzalarga va spontan komplekslarning paydo bo'lishiga olib kelishi mumkin. Bunday holda, qo'yilgan komplekslar orasidagi intervallar boshqacha bo'lib, ritm noto'g'ri bo'ladi. Bu hodisa deyiladi miyopotensial inhibisyon.
Miyopotensiallar o'z-o'zidan atriyal qisqarishlar sifatida qabul qilinishi mumkin va AV o'tkazuvchanligi faollashishi mumkin (miyopotensial tetiklash).
Sezuvchanlikning oshishi sabablari: noto'g'ri dasturlash, elektrod izolyatsiyasining shikastlanishi (kardiostimulyator yurak devorining harakatiga javoban "tetiklashadi").
5.4.5-rasm. Atriyal fibrilatsiyaning doimiy shakli va yuqori darajadagi AV blokadasi bo'lgan bemorning VVI rejimida ECS paytida EKG. ECS disfunktsiyasi, miyopotensial sezuvchanlikning oshishi. A) rasmda dastlabki 2 ta kompleks yurak urish tezligi daqiqasiga 61 taga teng. Keyin 2000 ms dan ortiq davom etadigan pauza qayd etiladi, undan keyin o'z kompleksi (3-kompleks), 4-kompleks qo'yiladi. B-rasmda dastlabki 2 ta kompleks majburiy, 3 va 4-daqiqada 32-35 yurak urish tezligi bilan tugunli. Pauzalar bemorning jismoniy faolligi paytida yuzaga kelgan va yurak stimulyatori miyopotensial sezuvchanligi oshishi tufayli miyopotensial inhibisyon tufayli yuzaga kelgan. O'z komplekslarida ST segmenti (depressiya) va T to'lqini (salbiy) bo'ylab repolarizatsiya buzilishi - poststimulyatsiya sindromi mavjud.
Agar siz yurak stimulyatori miyopotensial sezgirligiga shubha qilsangiz, turli mushak guruhlari kuchlanishi bilan provokatsion testlarni o'tkazishingiz kerak (qo'llarni kaftlarni devorga yoki bir-biriga qaratib egish, qo'lni old yoki orqa tomonda qarama-qarshi yelkaga olib borish); cho'zilgan qo'l bilan og'irlikni ko'tarish, tizzalarda fleksiyon oyoqlari bilan yotgan holda qorin mushaklarini taranglash) bir vaqtning o'zida EKG yoki HM yozish bilan. Miyopotensial sezuvchanlikni tuzatish usuli qayta dasturlash usuli yordamida yurak stimulyatori sezgirligini kamaytirishdan iborat. Tuzatishning muvofiqligi tekshiriladi. Qoidaga ko'ra, testlar ilgari miyopotensial inhibisyon yoki tetiklash sabab bo'lgan manipulyatsiyalar bilan takrorlanganda, bu buzilishlar kuzatilmaydi.
5.4-jadval. Elektron yurak stimulyatori disfunktsiyasining asosiy belgilari va sabablari
| Muammo | Mumkin sabablar |
| Elektron yurak stimulyatori chastotasini belgilanganidan 5-7 daqiqaga kamaytirish | Lityum batareya quvvati tugadi |
| ECS ko'tarilishi P yoki QRS to'lqinlari bilan birga kelmaydi, garchi miyokard refrakter bosqichda emas. | Elektrodning siljishi, elektrodning sinishi, bo'sh kontakt, past batareya, stimulyatsiya chegarasining oshishi, yurak stimulyatorining noto'g'ri parametrlari |
| O'rnatilgan ritm o'z-o'zidan (pacing aritmiyasi) yoki o'zining normal ritmi davomida tikanlar mavjudligida qo'shiladi. | Sabablari: qabul qilingan signalning past amplitudasi (ayniqsa qorincha ekstrasistoliyasi bilan), yurak stimulyatori sezgirligi noto'g'ri o'rnatilgan. |
| Elektron yurak stimulyatori pauzasi (ECS piklari yo'qligi) | Elektrodga o'tadigan simlarning yomon aloqasi yoki sinishi; yurak stimulyatori sezgirligining oshishi (T va P to'lqinlarini haddan tashqari idrok etish, miyopotensiallar) |
| ECS siqishlarining amplitudasining pasayishi | Yuqori stimulyatsiya chegarasi, elektrod etishmovchiligi, batareya quvvati past |
Har yili dunyoda antiaritmik vositalarning birlamchi implantatsiyasi ortib bormoqda. Rossiyada ham shunga o'xshash tendentsiya mavjud, funktsional diagnostika shifokorlari amaliyotida yurakning elektr stimulyatsiyasi (EKS) bilan og'rigan bemorlar soni ham o'sib bormoqda. Yuzaki EKGga qo'shimcha ravishda, bunday bemorlar 24 soatlik Xolter monitoringini ham o'tkazadilar. Biroq, yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda olingan 24 soatlik elektrokardiografiya monitoringi (CMECG) natijalarini talqin qilish ba'zi xususiyatlar va cheklovlarga ega ekanligini hisobga olish kerak.
Tadqiqot natijalarini to'g'ri talqin qilish uchun shifokor bemorning antiaritmik qurilmasining ishlashi to'g'risida ma'lumotga ega bo'lishi kerak: yurak stimulyatori turi, stimulyatsiya rejimi, dasturlashtirilgan stimulyator polaritesi konfiguratsiyasi (bi- yoki monopolyar), yurak urish tezligining minimal va maksimal chastotasi qiymatlari. yurak stimulyatori, faol holatda SMECG yozish vaqtida ishlatilayotgan turli xil algoritmlarning nomi.
Rossiya Federatsiyasidan tashqarida bemorlar tadqiqotdan oldin individual yurak stimulyatori kartasini taqdim etadilar, bu esa shifokorning vazifasini osonlashtiradi. Mamlakatimizda, afsuski, yurak stimulyatori bo'lgan bemorlar bilan ishlashning tashkiliy tizimi ishlab chiqilmagan va biz, eng yaxshi holatda, muntazam dam olish EKG bilan qanoatlanishimiz kerak, ba'zida bizda bu ham yo'q. Bundan tashqari, barcha ro'yxatga olish tizimlari ishda juda foydali bo'lgan maxsus ECS kanali bilan jihozlanmagan. Ammo ba'zida bipolyar stimulyatsiya paytida impulsning amplitudasi (boshoq) shunchalik past bo'ladiki, u sirt EKGda ko'rinmaydi.
Chet elda qabul qilingan yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda SMECG ko'rsatkichlari haqida to'xtalib o'taman. Rossiya hali bu masala bo'yicha milliy tavsiyalarni ishlab chiqmagan, ammo bu borada ish olib borilmoqda. Ko'rsatkichlar uchta sinfga bo'linadi.
Birinchi sinf barcha mutaxassislar SMECG bemorni davolash uchun foydali va muhim bo'lgan ma'lumotlarni taqdim etishiga rozi bo'lgan shartlarni o'z ichiga oladi: tez-tez uchraydigan alomatlar yurak urishi, hushidan ketish va hushidan ketish oldidan ularning sabablarini aniqlash, shuningdek, "tezlikni moslashtirish va stimulyatsiya rejimini avtomatik almashtirish" algoritmlari kabi ilg'or qurilma funktsiyalarini dasturlashda yordam berish; qurilmani sinovdan o'tkazish aniq tashxis qo'yish imkonini bermasa, stimulyatsiya tizimining tarkibiy qismlarining noto'g'ri ishlashiga shubha qilinganligini aniqlash; kardioverter-defibrilator tez-tez ishlaydigan bemorlarda bir vaqtning o'zida dori terapiyasining samaradorligini baholash.
Ikkinchi sinf SMECG qo'llaniladigan shartlarni o'z ichiga oladi, ammo olingan ma'lumotlarning qiymati unchalik ravshan emas va ekspertlar tadqiqotning foydaliligi haqida kelishmaydi. Bular: telemetrik monitoringga alternativa sifatida yurak stimulyatori implantatsiyasidan keyingi erta operatsiyadan keyingi davrda tizimning ishlashini baholash; kardioverter-defibrilatorlari bo'lgan bemorlarda supraventrikulyar aritmiyalarning intensivligini baholash.
Uchinchi sinf SIECG foydali ma'lumotlarni taqdim etmasligi va test tavsiya etilmaydi degan umumiy kelishuv mavjud bo'lgan shartlarni o'z ichiga oladi. Bular: yurak stimulyatori noto'g'ri ishlashini baholash, noto'g'ri ishlash sababini aniqlash uchun qurilma sinovi, an'anaviy EKG yoki boshqa ma'lumotlar etarli bo'lganda; asemptomatik bemorlarni muntazam kuzatish.
2007 yilda EKG monitoringi uchun ko'rsatmalar qayta ko'rib chiqildi, bir qator tibbiyot hamjamiyatlari tomonidan tasdiqlandi va ikkitaga qisqartirildi: yurak stimulyatori noto'g'ri ishlashiga klinik shubhalar mavjud bo'lganda qurilmaning ishlashini baholash, agar bu shubhalarni an'anaviy usullar bilan tasdiqlash mumkin bo'lmasa. EKG yoki dasturchi; takroriy yurak aritmiyalari mavjud bo'lganda profilaktik antiaritmik terapiya samaradorligini baholash, shuningdek, dori terapiyasiga salbiy reaktsiyalar rivojlanishini baholash.
Bir va ikki kamerali stimulyatorlar mavjud, ammo yurakning nafaqat o'ng, balki chap kameralarini (biventrikulyar, multifokal stimulyatsiya) rag'batlantirish qobiliyatiga ega uch kamerali tizimlar allaqachon paydo bo'ladi. Rag'batlantirish usullari ham har xil. Hozirgi vaqtda asinxron rejim juda kamdan-kam qo'llaniladi, u fiziologik bo'lmagan va xavflidir - ichki va sun'iy ritmlar o'rtasida raqobat mavjud bo'lganda, qorincha taxiaritmiyasining rivojlanish xavfi mavjud. Fiziologik rejimlar ham bir kamerali, ham ikki kamerali tizimlarda qo'llaniladi.
Savol tug'iladi: antiaritmik qurilma bo'lgan bemorda SMECG ni talqin qilishda shifokor nimaga e'tibor berishi kerak? Bular: stimulyatsiya turini aniqlash; yurakning o'z ritmining xususiyatlari va uning buzilishi (ekstrasistol, paroksismal taxikardiya); stimulyatsiya ritmining pastki chegarasi uchun mas'ul bo'lgan chastotali xususiyatlarni baholash; atriyal yurak urish tezligida AV o'tkazuvchanligi holatini yoki ikki kamerali yurak urish tezligida AV / PV kechikishlar davomiyligini baholash; Iloji bo'lsa, biz qurilma algoritmlarining ishlashini baholashimiz va, albatta, yurak stimulyatori ishlashidagi muammolarni aniqlashimiz kerak.
Aksariyat stimulyatorlar atriyal va qorincha yurak stimulyatori kanallari uchun talab bo'yicha ishlaydi: ular ritm hodisalarini kuzatib boradilar (atriyal yurak stimulyatori yoki qorincha yurak stimulyatori) va agar ular yurak stimulyatori oralig'ida bo'lmasa, yurak urish tezligini etkazib berishadi. , ya'ni P va P bilan sinxronlashtiriladi. / yoki R to'lqinlari Shunday qilib, o'zimizning qisqarishlarimiz, shu jumladan ektopik (ekstrasistollar) paydo bo'lishi bilan biz o'zimizning, konfluent va psevdokonfluent komplekslarni kuzatishimiz mumkin. Bu norma.
ST segmenti va T to'lqinining holatini baholashga e'tibor qaratish kerak.Bu faqat izolyatsiya qilingan atriyal stimulyatsiya (AAI rejimi) bilan amalga oshirilishi mumkin. O'ng qorincha stimulyatsiyasi bilan, hatto o'z-o'zidan paydo bo'ladigan komplekslarda ham, bu baholashni "yurakning uzoq muddatli xotirasi" yoki 1969 yilda tasvirlangan muallifning so'zlariga ko'ra, Chaterrier sindromi deb ataladigan hodisa tufayli amalga oshirish mumkin emas. Bu segmentning salbiy kuchlanish va depressiya shaklida qorincha kompleksining yakuniy qismidagi o'zgarishlarning EKG rasmidir. Ular qorincha stimulyatsiyasining miyokardga uzoq muddatli energetik ta'siri, ion kanallarining molekulyar mexanizmini o'zgartirishi bilan bog'liq. Bu hodisa ko'proq tez-tez kuzatilishi mumkin bir nechta, kamroq tez-tez yuzaki EKGning barcha yo'llarida, implantatsiyadan keyin turli vaqtlarda paydo bo'ladi va yo'qoladi. Ko'pincha Shaterrier fenomenining surati miyokard infarktining ortiqcha tashxisiga olib keladi. Shuni ta'kidlashni istardimki, na EKG, na SMECG tekshiruv vaqtida hatto "jim" qorincha stimulyatsiyasi kanali mavjud bo'lgan bemorlarda miyokard ishemiyasini tashxislash uchun ham bitta kamerali qorincha stimulyatsiyasi fonida ham, uning bir qismi sifatida ham qo'llanilmaydi. ikki kamerali rejim.
Rag'batlantirish tizimidagi buzilishlar, kundalik EKG monitoringiga ko'ra, uch guruhga bo'linadi: stimulyator sinxronizatsiyasining buzilishi; qurilmaning ogohlantiruvchi funktsiyasini buzish; yurak stimulyatsiyasi natijasida kelib chiqqan ritm buzilishlari.
Ko'pincha klinik amaliyotda fiziologik stimulyatorning o'z atriyal yoki qorincha qisqarishini idrok etishida buzilishlar mavjud, ya'ni uning sezgirligi dasturlash (giposensing) paytida aniqlanadi. Giposensitivlik natijasida stimulyator o'zining qisqarishini sezmaydi va faqat o'z faoliyatini kuzatishi kerak bo'lganda qo'zg'atmagan stimulni qo'llaydi: rasm o'limga olib keladigan aritmiya rivojlanish xavfi bilan to'la bo'lgan asinxron raqobatdosh stimulyatsiya ko'rinishini oladi.
Haddan tashqari sezuvchanlik (yuqori sezuvchanlik) hiposensiyaga qaraganda kamroq uchraydi. Ko'pincha bitta kamerali tizimlarda kuzatiladi. Atriyal stimulyatsiya paytida ichki giperdetatsiya ham asosiy ritm to'lqinlariga (R va T, kamroq tez-tez U), ham retrograd P to'lqinlariga, flutter to'lqinlariga va atriyal fibrilatsiyaga, qorincha stimulyatsiyasi bilan esa - T to'lqinlariga va, kamroq tez-tez, asosiy ritm ritmiga yoki ektopik qorincha depolarizatsiyasiga.
Elektrokardiostimulyatorning yurak qisqarishiga sezgirligining pasayishining kamdan-kam namoyon bo'lishi bitta bemorda gipo- va yuqori sezuvchanlik ko'rinishlarining kombinatsiyasini qayd etishdir. Ko'pincha, bu kombinatsiyalarning sababi qurilmaning elektr ta'minotining tugashi, elektrodning sinishi yoki dislokatsiyasi va kamroq tez-tez - yurak stimulyatori elektron pallasida buzilishlardir. Ushbu EKGlarni izohlash eng qiyin.
Yurakdan tashqari signallarga o'ta sezuvchanlikning eng ko'p ko'rinishi miyopotensial inhibisyon bo'lib, stimulyator yurakdan tashqari mushaklarning potentsiallarini (masalan, elkama-kamar mushaklari, pektoral, diafragma mushaklarining qisqarishi) sezganda yuzaga keladi. Miyopotentsial inhibisyon bemorning ba'zi harakatlari bilan qo'zg'atiladi va EKGda stimulyatsiya oralig'ining ko'paytmalari emas, balki har xil davomiylikdagi pauzalar ko'rinishida namoyon bo'ladi. Har xil zo'ravonlikdagi shovqin shovqinlari, bir nechta xaotik samarasiz stimullar va "shaggy" izolyatorlar qayd etilganda, tashxis osonroq bo'ladi. Biroq, ba'zida aralashuv filtrlar tomonidan kesiladi va EKGda biz silliq kontur bilan pauzani ko'ramiz. Keyin bu pauza sababini hukm qilish qiyin. Pauza gemodinamik jihatdan ahamiyatsiz bo'lsa yoki yurak stimulyatori ostida bemorning qorincha tezligining mahalliy tezligi bo'lsa, bemorning qorincha tezligini inhibe qilish aniqlanmasligi mumkin. Stimulyatorga qaram bo'lgan bemorlarda senkop rivojlanishi mumkin. Shuning uchun, agar ritmda pauzalar mavjud bo'lsa, bemorni stimulyatsiya tizimini tashxislash uchun shoshilinch ravishda mutaxassisga murojaat qilish kerak.
Elektrokardiostimulyatorning ogohlantiruvchi funktsiyasining buzilishi samarasiz stimullarning mavjudligi bilan namoyon bo'ladi. Rag'batlantirishning samarasizligining sababi zamonaviy rag'batlantirishning maxsus algoritmlarining ishi yoki tizimning ishlashidagi uzilishlar bo'lishi mumkin. Shifokor EKG yordamida samarasiz stimulyatsiyaning sababini aniqlay olmaydi, u faqat samarasiz stimullarning doimiy yoki vaqtinchalik mavjudligi faktini aytishi mumkin va davolovchi shifokorning vazifasi bemorni qurilmani tekshirish uchun mutaxassisga yuborishdir.
Elektron yurak stimulyatori aritmiyalari supraventrikulyar va qorinchalarga bo'linadi. Kardiostimulyator aritmiyasi ko'pincha qorincha o'tkazuvchanligiga (VAC) asoslanadi. Bu qo'zg'alishning qorinchadan atriyaga ularning depolarizatsiyasi bilan teskari tarqalishi. AV o'tkazuvchanligi normal bo'lgan bemorlarda ham, o'tkazuvchanligi buzilgan bemorlarda ham ektopik yoki tezlashtirilgan qorincha kompleksidan keyin VAP kuzatilishi mumkin. SMECG da VAP epizodlarini aniqlash xulosada aks ettirilishi kerak, chunki yurak stimulyatori sindromi deb ataladigan simptomlar majmuasining sababi qorincha stimulyatsiyasi paytida AV sinxronizatsiyasining yo'qolishi hisoblanadi.
Ikki kamerali stimulyatsiya bilan buzilmagan VAP qayta kirish mexanizmidan foydalangan holda dumaloq yurak stimulyatori taxikardiyasi uchun asos yaratishi mumkin: qurilma retrograd Z.R.ni o'zining sinus qisqarishi sifatida qabul qiladi va qorinchalarni stimulyatsiya qilishni boshlaydi, bu erda impuls yana retrograd tarzda o'tkaziladi. atrium, cheksiz doirani yopadi, uning bo'g'inlaridan biri yurak stimulyatori.
Zamonaviy qurilmalar yurak stimulyatori taxikariyasini oldini olish va engillashtirish uchun bir nechta algoritmlardan foydalanadi. Elektrokardiostimulyator taxikardiyasini to'xtatish algoritmlari mavjud bo'lsa, bu epizodlar o'n soniyadan oshmaydi, shuning uchun SMECGda yurak stimulyatori taxikardiya epizodlarini qayd etishda ularning davomiyligi va bemor tomonidan toqat qilinishini ko'rsatish kerak. Agar ular tez-tez takrorlansa, uzoq vaqt davom etsa va bemor ularga yaxshi toqat qilmasa, u holda qurilmani mutaxassis tomonidan nazorat qilish kerak.
Elektron yurak stimulyatori ekstrasistolasi - stimulyator tufayli yuzaga keladigan ekstrasistol. U izolyatsiya qilingan yoki allorhythmia epizodlari bilan bo'lishi mumkin. Qorinchani stimulyatsiya qilish ko'pincha "pro-aritmogen" ta'sirga ega bo'lib, bu nafaqat qorincha ekstrasistolalarining rivojlanishiga, balki boshqa ritm buzilishlariga, shu jumladan atriyal fibrilatsiyaga olib kelishi mumkin, shuning uchun asboblarni dasturlashda ular hozirda qorincha stimulyatsiyasini kamaytirishga intilishadi. o'z ritmining ustunligini afzal ko'rish. Ba'zida yurak stimulyatori ekstrasistolini o'z-o'zidan paydo bo'ladigan ekstrasistoldan farqlash kerak. Ammo bu har doim ham mumkin emas. Bir bemorda ham spontan, ham yurak stimulyatori ekstrasistoliyasi qayd etilgan hollarda tashxis qo'yish yanada qiyinroq.
Ba'zi hollarda ritm o'zgarishi yoki "sun'iy parasistol" fenomeni paydo bo'lishi mumkin. Bu tabiiy ritmning chastotasi qo'zg'alish chastotasiga yaqinlashganda yoki qorincha stimulyatsiyasi sinus tugunining ostidagi impulslarning tabiiy o'choqlarini bostirmasa paydo bo'ladi. Bunday holda, ikkita impuls o'chog'ining mavjudligi kuzatiladi: tez-tez - stimulyatsiya va kamdan-kam - o'z-o'zidan. Natijada, EKGda parasistolga o'xshash rasm qayd etiladi (o'zlarining qorincha qisqarishlari ekstrasistollarga o'xshaydi, lekin ular emas). Elektrokardiostimulyatorning ekstrasistoliyasi, xuddi siz kabi, hech qanday shikoyat bo'lmasa, davolanishni talab qilmaydi. Agar shikoyatlar bo'lsa, unda antiaritmik terapiya tanlanadi. Shuning uchun, SMECG ni tahlil qilganda, shifokor shunchaki ekstrasistollarning mavjudligini, ularning mono/polimorfizmini, juftlashgan va guruhli mavjudligini ko'rsatishi kerak va shubha tug'ilsa, yurak stimulyatori ekstrasistollari haqida mutlaqo emas, balki taxminiy gapirish kerak.
Buzilish kabi ko'rinadigan narsa har doim ham shunday emas. Misol uchun, javob bermaydigan stimullar haqiqatan ham samarasiz bo'lishi mumkin va stimulyatsiya ritmining sezilarli pauzalarga qadar sekinlashishi stimulyatsiya algoritmlarining normal ishlashining namoyon bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, har doim ham emas, lekin kamdan-kam hollarda bemorning sog'lig'ining "yomon" holati SMECG yozuvi bilan tasdiqlanadi.
— V. Karlovskaya,funktsional bo'lim shifokori
va ultratovush diagnostikasi
viloyat yurak dispanseri
Elektrokardiostimulyatorlarning asosiy turlari uch harfli kod bilan tavsiflanadi: birinchi harf yurakning qaysi kamerasi tezligini ko'rsatadi (A - A trium - atrium, V - V qorincha - qorincha, D - D ual - ham atrium, ham qorincha), ikkinchi harf - idrok qilinadigan kameraning faoliyati (A, V yoki D), uchinchi harf idrok etilgan faoliyatga javob turini ko'rsatadi (I - I nhibition - blokirovka, T - T riggering - ishga tushirish, D - D ual - ikkalasi). Shunday qilib, VVI rejimida ham ogohlantiruvchi, ham sezuvchi elektrodlar qorinchada joylashgan bo'lib, o'z-o'zidan qorincha faolligi sodir bo'lganda, uning stimulyatsiyasi bloklanadi. DDD rejimida ikkita elektrod (rag'batlantirish va sezish) ham atriumda, ham qorinchada joylashgan. D javob turi spontan atriyal faoliyat sodir bo'lganda, uning stimulyatsiyasi bloklanadi va dasturlashtirilgan vaqtdan so'ng (AV interval) qorinchaga qo'zg'atuvchi yuboriladi; o'z-o'zidan qorincha faolligi yuzaga kelganda, aksincha, qorincha stimulyatsiyasi bloklanadi va atriyal stimulyatsiya dasturlashtirilgan VA intervalidan keyin boshlanadi. Odatda bitta kamerali yurak stimulyatori rejimlari VVI va AAI. Odatda ikki kamerali yurak stimulyatori rejimlari DVI va DDD hisoblanadi. To'rtinchi harf R ( R ate-adaptive - adaptiv) yurak stimulyatori jismoniy faoliyat yoki yukga bog'liq fiziologik parametrlarning o'zgarishiga (masalan, QT oralig'i, harorat) javoban yurak stimulyatori chastotasini oshirishga qodir ekanligini anglatadi.
A. Umumiy tamoyillar EKG talqini
Ritmning tabiatini baholang (stimulyatorni vaqti-vaqti bilan faollashtirish yoki o'rnatish bilan o'z ritmi).
Qaysi kamera(lar) rag'batlantirilayotganini aniqlang.
Stimulyator tomonidan qaysi kamera(lar)ning faolligi idrok etilishini aniqlang.
Atriyal (A) va qorincha (V) yurak stimulyatori artefaktlaridan dasturlashtirilgan yurak stimulyatori intervallarini (VA, VV, AV intervallarni) aniqlang.
EX rejimini aniqlang. Shuni esda tutish kerakki, bitta kamerali yurak stimulyatori EKG belgilari ikkita kamerada elektrodlar mavjudligini istisno etmaydi: shuning uchun qorinchalarning stimulyatsiyalangan qisqarishini ham bir kamerali, ham ikki kamerali yurak stimulyatori bilan kuzatish mumkin. qorincha stimulyatsiyasi P to'lqinidan keyin ma'lum bir oraliqda kuzatiladi (DDD rejimi).
Qo'llash va aniqlash buzilishlarini bartaraf etish:
A. qo'llash buzilishlari: tegishli kameraning depolarizatsiya komplekslari kuzatilmaydigan stimulyatsion artefaktlar mavjud;
b. aniqlash buzilishlari: atriyal yoki qorincha depolarizatsiyasini normal aniqlash uchun bloklanishi kerak bo'lgan pacing artefaktlari mavjud.
B. Shaxsiy EX rejimlari
AAI. Agar tabiiy ritm chastotasi dasturlashtirilgan yurak stimulyatori chastotasidan kamroq bo'lsa, atriyal stimulyatsiya doimiy AA oralig'ida boshlanadi. Spontan atriyal depolarizatsiya (va uning normal aniqlanishi) sodir bo'lganda, yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi. Belgilangan AA oralig'idan keyin spontan atriyal depolarizatsiya takrorlanmasa, atriyal pacing boshlanadi.
VVI. Spontan qorincha depolarizatsiyasi (va uning normal aniqlanishi) sodir bo'lganda, yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi. Agar oldindan belgilangan VV oralig'idan keyin o'z-o'zidan qorincha depolarizatsiyasi takrorlanmasa, qorincha yurak urishi boshlanadi; aks holda, vaqt hisoblagichi qayta tiklanadi va butun tsikl qaytadan boshlanadi. Moslashuvchan VVIR yurak stimulyatorilarida ritm chastotasi jismoniy faollik darajasi oshishi bilan ortadi (yurak urish tezligining ma'lum bir yuqori chegarasigacha).
DDD. Agar ichki tezlik yurak stimulyatori dasturlashtirilgan tezligidan kam bo'lsa, atriyal (A) va qorincha (V) yurak urish tezligi A va V pulslari (AV intervali) va V puls va keyingi A pulslari (VA intervali) o'rtasida belgilangan oraliqlarda boshlanadi. ). O'z-o'zidan yoki qo'zg'atilgan qorincha depolarizatsiyasi (va uni normal aniqlash) sodir bo'lganda, yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi va VA oralig'i hisoblana boshlaydi. Agar bu vaqt oralig'ida spontan atriyal depolarizatsiya sodir bo'lsa, atriyal yurak urishi bloklanadi; aks holda, atriyal impuls chiqariladi. O'z-o'zidan yoki qo'zg'atilgan atriyal depolarizatsiya (va uni normal aniqlash) sodir bo'lganda, yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi va AV oralig'i hisoblana boshlaydi. Agar bu vaqt oralig'ida o'z-o'zidan qorincha depolarizatsiyasi sodir bo'lsa, qorincha yurak urishi bloklanadi; aks holda qorincha impulsi chiqariladi.
IN. Elektron yurak stimulyatori disfunktsiyasi va aritmiyalar
Tashkilotni buzish. Miyokard refrakter bosqichda bo'lmasa-da, stimulyatsiya artefaktidan keyin depolarizatsiya kompleksi kuzatilmaydi. Sabablari: ogohlantiruvchi elektrodning siljishi, yurak teshilishi, stimulyatsiya chegarasining oshishi (miokard infarkti bilan, flekainidni qabul qilish, giperkalemiya), elektrodning shikastlanishi yoki uning izolatsiyasining buzilishi, puls hosil bo'lishining buzilishi (defibrilatsiyadan keyin yoki quvvat manbai tugashi tufayli). ), shuningdek, yurak stimulyatori parametrlari noto'g'ri o'rnatilgan.
Aniqlashda xatolik. Tegishli kameraning o'ziga xos yoki o'rnatilgan depolarizatsiyasi sodir bo'lganda, yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi tiklanmaydi, bu noto'g'ri ritmning paydo bo'lishiga olib keladi (o'rnatilgan ritm o'z-o'zidan o'rnatiladi). Sabablari: qabul qilingan signalning past amplitudasi (ayniqsa, qorincha ekstrasistoliyasi bilan), yurak stimulyatori sezgirligining noto'g'ri o'rnatilganligi, shuningdek yuqorida sanab o'tilgan sabablar. Ko'pincha yurak stimulyatori sezgirligini qayta dasturlash kifoya.
Elektrokardiostimulyatorga yuqori sezuvchanlik. Vaqtning kutilgan nuqtasida (tegishli interval o'tgandan keyin) hech qanday stimulyatsiya sodir bo'lmaydi. T to'lqinlari (P to'lqinlari, miyopotensiallar) R to'lqinlari sifatida noto'g'ri talqin qilinadi va yurak stimulyatori taymeri qayta o'rnatiladi. Agar T to'lqini noto'g'ri aniqlansa, VA oralig'i undan hisoblashni boshlaydi. Bunday holda, sezuvchanlik yoki aniqlashning refrakter davri qayta dasturlashtirilishi kerak. T to'lqinidan boshlash uchun VA oralig'ini ham o'rnatishingiz mumkin.
Miyopotensiallar tomonidan blokirovka qilish. Qo'l harakatlaridan kelib chiqadigan miyopotensiallar miyokardning potentsiallari va blokirovkaning stimulyatsiyasi sifatida noto'g'ri talqin qilinishi mumkin. Bunday holda, qo'yilgan komplekslar orasidagi intervallar boshqacha bo'lib, ritm noto'g'ri bo'ladi. Ko'pincha bunday buzilishlar unipolyar yurak stimulyatori ishlatganda paydo bo'ladi.
Dairesel taxikardiya. Elektron yurak stimulyatori uchun maksimal chastotali o'rnatilgan ritm. Qorincha stimulyatsiyasidan keyin retrograd atriyal qo'zg'alish atriyal elektrod tomonidan sezilganda va qorincha stimulyatsiyasini ishga tushirganda paydo bo'ladi. Bu atriyal qo'zg'alish aniqlangan ikki kamerali yurak stimulyatori uchun xosdir. Bunday hollarda, aniqlash refrakter davrini oshirish uchun etarli bo'lishi mumkin.
Atriyal taxikardiya bilan qo'zg'atilgan taxikardiya. Elektron yurak stimulyatori uchun maksimal chastotali o'rnatilgan ritm. Ikki kamerali yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda atriyal taxikardiya paydo bo'lganda kuzatiladi (masalan, atriyal fibrilatsiya). Tez-tez atriyal depolarizatsiya yurak stimulyatori tomonidan seziladi va qorincha stimulyatsiyasini qo'zg'atadi. Bunday hollarda ular VVI rejimiga o'tadi va aritmiyani yo'q qiladi.
GBOU VPO "Shimoliy-G'arbiy shtat tibbiyot universiteti ular. I. I. Mechnikov"
G. B. Dorofeeva, S. A. Yuzvinkevich
Doimiy yurak urish tezligi: ko'rsatmalar, klinik jihatlar, EKGni talqin qilish tamoyillari
Qo'llanma
Rossiya universitetlarining tibbiy va farmatsevtika ta'limi bo'yicha o'quv-uslubiy birlashmasi tomonidan oliy o'quv yurtidan keyingi va qo'shimcha ta'lim tizimi uchun o'quv qo'llanma sifatida tavsiya etilgan. kasb-hunar ta'limi shifokorlar
Tibbiyot fanlari doktori, professor V.I.Dorofeyev tahriri ostida
Sankt-Peterburg 2016 yil
Taqrizchilar:
Xubulava Gennadiy Grigoryevich - Akademik P. A. Kupriyanov nomidagi yurak-qon tomir jarrohligi 1-kafedrasi mudiri Harbiy tibbiyot akademiyasi S. M. Kirov nomidagi, Rossiya Tibbiyot fanlari akademiyasining muxbir aʼzosi, tibbiyot fanlari doktori, professor, Rossiya Federatsiyasi Davlat mukofoti laureati, Sankt-Peterburg va Rossiya Federatsiyasining Shimoliy-Gʻarbiy okrugi bosh kardiojarrohi, Rossiya Federatsiyasining xizmat ko'rsatgan shifokori, tibbiyot xizmati polkovnigi
Ardashev Andrey Vyacheslavovich - Federal davlat kardiologiya kafedrasi mudiri ta'lim muassasasi qo'shimcha kasbiy ta'lim "Rossiya Federal Tibbiyot-biologiya agentligining malaka oshirish instituti", tibbiyot fanlari doktori, professor
Zamonaviy yurak stimulyatori murakkab ko'p funktsiyali qurilmalardir. Yurak urishini normallashtirish va asistoliya rivojlanishining oldini olishdan tashqari, ular atriya va qorinchalarning qisqarishi o'rtasidagi vaqt oralig'ini optimallashtirish orqali yurak etishmovchiligining og'irligini kamaytirishi, atriyal fibrilatsiya xurujlarining rivojlanishining oldini olish, supraventrikulyar va qorincha paroksizmlarini to'xtatishi mumkin. qorincha taxikardiyasi, flutter va qorincha fibrilatsiyasi. Bundan tashqari, eng yangi yurak stimulyatori yurak ritmini kuzatish va tahlil qilish tizimlari bilan jihozlangan va yurak ichidagi EKGning muhim qismlarini xotirada saqlashga qodir. Agar birinchi yurak stimulyatori ikki-uch yildan ortiq ishlamagan bo'lsa, zamonaviy qurilmalar o'ndan ortiq vaqt davomida ishlashi mumkin. Elektrokardiostimulyatorlarning bunday uzoq xizmat qilish muddatiga litiy-yodli quvvat manbalarini yaxshilash orqali erishiladi. raqamli texnologiyalar va energiyani tejovchi mikroprotsessorlardan foydalanish.
Shu bilan birga, kundalik klinik amaliyotda murakkab yurak stimulyatori, jumladan, ikki kamerali, biventrikulyar, tezlikka moslashuvchi va taxikardiyaga qarshi yurak stimulyatorilarining keng qo'llanilishi davolovchi shifokor tomonidan implantatsiya qilingan qurilmalar bilan bemorlarni boshqarishni sezilarli darajada murakkablashtiradi va EKG talqini va yurak stimulyatori dasturlashni yanada ko'proq qiladi. qiyin.
Ushbu darslikning maqsadi zamonaviy yurak urish tezligining eng muhim tamoyillarini ta'kidlash edi. Klinik amaliyotda qo'llaniladigan doimiy yurak pacingining barcha usullari va EKG talqini algoritmlarini tahlil qilishga katta e'tibor beriladi. Qo'llanmada implantatsiyaga ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar, dasturlash qoidalari, yurak stimulyatori asosiy intervallari va parametrlari, doimiy yurak stimulyatori natijasida yuzaga keladigan asoratlar, shuningdek, sun'iy yurak stimulyatsiyasi tizimidagi buzilishlarni tashxislash asoslari mavjud.
Qo'llanma qo'shimcha kasbiy ta'lim tizimida quyidagi mutaxassisliklar bo'yicha tahsil olayotgan rezidentlar va shifokorlar uchun mo'ljallangan: kardiologiya, funktsional diagnostika, yurak-qon tomir xirurgiyasi.
Elektron yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatmalar
Yurak ritmi va o'tkazuvchanligi buzilishi yurak-qon tomir kasalliklari bilan og'rigan bemorlarda eng ko'p uchraydi, bradisistol shakllari muhim o'rin tutadi. Doimiy pacing hisoblanadi samarali usul yurak ritmi va o'tkazuvchanligining gemodinamik jihatdan ahamiyatli bradikardik shakllarini davolash.
Amerika Kardiologiya kolleji (ACC) va Amerika yurak assotsiatsiyasi (AHA), shuningdek, Butunrossiya Klinik elektrofiziologiya, aritmologiya va kardiopating ilmiy jamiyati (VNOA, 2009) tomonidan ishlab chiqilgan doimiy yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatmalar. sinf bo'yicha tizimlashtirilgan.
dalillar mavjud bo'lgan shartlar
va/yoki ma'lum bir umumiy qabul qilingan fikr diagnostika jarayoni yoki davolash usuli foydali va samarali.
diagnostika muolajasining yoki asistoliya, uzoq muddatli davolanish davrlarini eslatib o'tish usulining foydaliligi va samaradorligi to'g'risida qarama-qarshi ma'lumotlar va (yoki) fikrlarning xilma-xilligi mavjud bo'lgan sharoitlar.
IIa sinf:
diagnostika protsedurasi yoki davolash usulining samaradorligini tasdiqlovchi dalillar yoki fikr.
diagnostika protsedurasi yoki davolash usulining foydasi va samaradorligi dalillar va ekspert xulosasi bilan kamroq tasdiqlanadi.
ma'lum bir diagnostika protsedurasi yoki davolash foydali yoki samarali emasligi va ba'zi hollarda zararli bo'lishi mumkinligi haqida dalillar va/yoki umumiy konsensus mavjud bo'lgan shartlar.
SSSSda doimiy pacing uchun ko'rsatmalar
1. Sinus tugunining (SU) disfunktsiyasi, klinik belgilarga olib keladigan tez-tez sinus pauzalarini o'z ichiga olgan hujjatlashtirilgan simptomatik bradikardiya. Ba'zi bemorlarda bradikardiya yatrogenik bo'lib, zarur uzoq muddatli dori terapiyasi va/yoki uning dozasini oshirib yuborish natijasida yuzaga keladi.
2. Simptomatik xronotrop etishmovchilik. Xronotrop etishmovchilik - SG (yoki asosiy yurak stimulyatori) bemorning ehtiyojlariga mos keladigan yurak tezligini oshirishni ta'minlay olmasligi. Xronotropik etishmovchilikning eng keng tarqalgan namoyon bo'lishi zaiflik, charchoqning kuchayishi, jismoniy faoliyatning cheklanishi va CHF belgilaridir.
IIa sinf.
1. Sinus tugunlarining disfunktsiyasi, o'z-o'zidan yoki zarur dori terapiyasi natijasida, yurak urish tezligi daqiqada 40 martadan kam bo'lgan, alomatlar va bradikardiyaning haqiqiy mavjudligi o'rtasidagi aniq bog'liqlik hujjatlashtirilmagan.
2. Elektrofizyologik tadqiqot davomida aniqlangan yoki qo'zg'atilgan sinus tugunining sezilarli disfunktsiyasi bilan noma'lum kelib chiqishi senkopi.
1. Minimal klinik belgilari bo'lgan bemorlarda hushyor holatda 40 martadan kam bo'lgan doimiy yurak urish tezligining mavjudligi.
1. Sinus tugunlarining disfunktsiyasi asemptomatik bemorlarda, shu jumladan og'ir sinus bradikardiyasi bo'lgan bemorlarda (yurak urishi tezligi 40 zarba / min dan kam) uzoq muddatli dori terapiyasining natijasidir.
2. Bradikardiyaga o'xshash alomatlari bo'lgan bemorlarda sinus tugunlarining disfunktsiyasi, ularning nodir ritm bilan aloqasi yo'qligi aniq hujjatlashtirilganda.
3. Noto'g'ri dori terapiyasi tufayli simptomatik bradikardiya bilan sinus tugunining disfunktsiyasi.
Kattalardagi orttirilgan AV o'tkazuvchanlik buzilishlari uchun doimiy pacing uchun ko'rsatmalar
1. Har qanday anatomik darajadagi uchinchi darajali AV blokada va yuqori darajali ikkinchi darajali AV blokada quyidagi holatlardan biri bilan birgalikda:
a) simptomatik bradikardiya (shu jumladan yurak etishmovchiligi), ehtimol AV blokadasi tufayli;
b) aritmiyalar yoki boshqalar tibbiy sharoitlar, dori terapiyasini buyurishni talab qiladigan, simptomatik bradikardiyaga olib keladi;
c) 3,0 sekundga teng yoki undan ko'p hujjatlashtirilgan asistoliya davrlari yoki asemptomatik bo'lgan uyg'oq bemorlarda har qanday qochish ritmi 40 zarba/min dan kam;
d) AV o'tish joyining kateterli radiochastota ablatsiyasidan keyin AV blokadasi;
e) kardiojarrohlikdan so'ng AV blokadasi, uning yo'qolishiga umid bo'lmasa;
f) AV blokadasi bilan birgalikda nerv-mushak kasalliklari, masalan, miyotonik mushak distrofiyasi, Kerns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (oyoq-qo'l-qo'llarining kamarlanishi) va peroneal mushak atrofiyasi, AV o'tkazuvchanligi buzilishining oldindan aytib bo'lmaydigan rivojlanishi tufayli simptomlar bilan yoki semptomlarsiz.
2. Semptomatik bradikardiya bilan birlashganda, uning turi va lokalizatsiya darajasidan qat'i nazar, ikkinchi darajali AV blokadasi.
IIa sinf.
1. Har qanday anatomik darajadagi asemptomatik uchinchi darajali AV blokadasi, ayniqsa, kardiomegaliya yoki chap qorincha disfunktsiyasi mavjud bo'lganda, o'rtacha uyg'onish qorincha tezligi 40 zarba / min yoki undan ko'p.
2. Tor QRS kompleksli Mobits II tipidagi asemptomatik ikkinchi darajali AV blokadasi. Mobitz II tipidagi ikkinchi darajali AV blokada QRS kompleksi keng bo'lgan hollarda, tavsiyalar birinchi sinfga mos keladi.
3. Birinchi darajali asemptomatik AV blokadasi, boshqa sababga ko'ra amalga oshirilgan elektrofizyologik tadqiqot davomida aniqlangan.
1. Chap qorincha disfunktsiyasi va konjestif yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan bemorlarda og'ir birinchi darajali AV blokadasi (PQ 0,30 s dan katta), ularda qisqargan AV kechikishi gemodinamikaning yaxshilanishiga olib keladi, ehtimol chap atriyal to'ldirish bosimining pasayishi tufayli.
2. Miotonik mushak distrofiyasi, Kerns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (oyoq-qo'llarning kamarlanishi) va peroneal mushak atrofiyasi kabi nerv-mushak kasalliklari, har qanday darajadagi AV blokadasi (shu jumladan, birinchisi), simptomlar bilan yoki simptomlarsiz, mumkin bo'lgan prognozsiz rivojlanishi tufayli. AV o'tkazuvchanligining buzilishi.
1. Birinchi darajali asemptomatik AV blokadasi.
2. II darajali asemptomatik AV blokadasi, AV tugun darajasida I tip.
3. Tugatish ehtimoli va/yoki takrorlanish ehtimoli past bo'lgan AV blokadasi (masalan, dori vositalarining toksik ta'siri, Laym kasalligi yoki simptomlar bo'lmaganda obstruktiv uyqu apnoe sindromida gipoksiya fonida). ).
Surunkali bifassikulyar va trifassikulyar blokadada doimiy pacingga ko'rsatmalar
1. Vaqtinchalik uchinchi darajali AV blokadasi.
2. Mobits II tipidagi ikkinchi darajali AV blok.
3. O'zgaruvchan to'plam filial bloki.
IIa sinf.
1. Sinxop, ularning AV bloki bilan aloqasi isbotlanmagan bo'lsa, boshqalar mumkin bo'lgan sabablar senkop, ayniqsa qorincha taxikardiyasi chiqarib tashlanadi.
2. Asemptomatik bemorlarda HV oralig'ining uzayishi (100 ms dan ortiq) elektrofizyologik tadqiqot paytida tasodifan aniqlandi.
3. Elektrofiziologik tadqiqot vaqtida stimulyatsiya natijasida yuzaga kelgan His to'plami darajasidan past bo'lgan fiziologik bo'lmagan blokada tasodifan aniqlangan.
Nerv-mushak kasalliklari, masalan, miyotonik mushak distrofiyasi, Kerns-Sayre sindromi, Erb distrofiyasi (oyoq-qo'llarining kamarlanishi) va peroneal mushak atrofiyasi, har qanday darajadagi fasikulyar blokada, AV o'tkazuvchanligi buzilishining oldindan aytib bo'lmaydigan rivojlanishi tufayli simptomlar bilan yoki semptomlarsiz.
1. AV blokadasi va klinik belgilarisiz fassikulyar blokada.
2. 1-darajali AV blokadasi bilan birgalikda asemptomatik fasikulyar blokada.
O'tkir miokard infarktidan keyin orttirilgan AV o'tkazuvchanlik buzilishlarida doimiy yurak urish tezligiga ko'rsatmalar
1. O'tkir miokard infarktidan so'ng ikki tomonlama to'plamli shox blokirovkasi yoki distal 3-darajali AV blokadasi bilan His-Purkinje tizimida doimiy 2-darajali AV blokadasi.
2. To'plamli filial bloki bilan birgalikda 2 yoki 3-darajali vaqtinchalik rivojlangan infranodal AV bloki. Agar AV blokadasi darajasi aniqlanmasa, elektrofiziologik tadqiqot ko'rsatiladi.
3. Ikkinchi yoki uchinchi darajali doimiy va simptomatik AV blokadasi.
1. AV tugun darajasida ikkinchi yoki uchinchi darajali doimiy AV blokadasi.
1. Intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishisiz vaqtinchalik AV blokadasi.
2. Chap to'plam shoxchasining anterosuperior filialining izolyatsiyalangan blokadasi mavjudligida vaqtinchalik AV blokadasi.
3. AV blokadasi bo'lmaganda chap to'plam shoxchasining anterosuperior shoxchasining orttirilgan blokadasi.
4. Uzoq muddatli yoki noma'lum to'plamli filial bloklari mavjudligida doimiy birinchi darajali AV blokadasi.
Bradiyaritmiya uchun elektroterapiyadan tashqari, yurak stimulyatori paroksismal taxiaritmiyalarning oldini olish yoki davolash uchun ishlatilishi mumkin. Ba'zi paroksismal taxiaritmiyalarda (noaniq qaram bo'lgan paroksismal atriyal fibrilatsiya (AF), pauzaga bog'liq paroksismal VT) hujumlar kam uchraydigan ritm fonida yoki etarlicha uzoq oldingi sinus pauzasi bilan sodir bo'ladi. Paroksismal taxiaritmiyalarni davolash (yengillashtirish) uchun atriyani (paroksismal supraventrikulyar taxiaritmiya uchun) yoki VT qorinchalarini (paroksizmal supraventrikulyar taxiaritmiya uchun) tez-tez stimulyatsiya qilish yordamida taxiaritmiyani aniqlash (tanish) va sinus ritmini tiklash mumkin bo'lgan antiaritmik vositalardan foydalanish mumkin.
Taxikardiyani to'xtatish uchun avtomatik aniqlash va stimulyatsiya funktsiyalariga ega doimiy yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatmalar
1. Dori terapiyasi va/yoki kateter ablasyonu aritmiyani nazorat qila olmagan yoki chidab bo'lmaydigan nojo'ya ta'sirlarga olib keladigan holatlarda elektr stimulyatsiyasi bilan bartaraf etilgan simptomatik takrorlanuvchi supraventrikulyar taxikardiya.
2. Simptomatik takrorlanuvchi doimiy qorincha taxikardiyasi.
1. Qaytalanuvchi supraventrikulyar taxikardiya yoki atriyal flutter, bu muqobil usul sifatida reproduktiv tarzda davolanadi. dori terapiyasi yoki ablasyon.
1. Taxikardiya, yurak urish tezligida tez-tez tezlashadi yoki fibrilatsiyaga aylanadi.
Agar EPI paytida atriyal stimulyatsiya bilan supraventrikulyar taxikardiyani AFga aylantirish ehtimoli yuqori ekanligi isbotlangan bo'lsa, taxikardiyaga qarshi yurak stimulyatori implantatsiyasi kontrendikedir.
2. Taxikardiya shakllanishi mexanizmida ishtirok etishidan qat'i nazar, tez anterograd o'tkazish qobiliyatiga ega qo'shimcha o'tkazuvchan yo'llarning mavjudligi.
Bemorda qo'zg'alishning g'ayritabiiy yo'lining mavjudligi, atriyadan qorinchalarga qo'zg'alishning yuqori tezligi bilan qisqa samarali refrakter davrga ega bo'lishi antitaxikardiya moslamasini implantatsiya qilishning kontrendikatsiyasi hisoblanadi: bunday bemorlarda atriyani qo'zg'atganda, Supraventrikulyar taxikardiyaning yurak urish tezligi yuqori bo'lgan AFga (300 zarbagacha) / min yoki undan ko'p) keyinchalik VF ga o'tish ehtimoli yuqori.
Taxikardiyani oldini olish uchun doimiy pacingga ko'rsatmalar
1. Pacingning samaradorligi to'liq hujjatlashtirilganda, QT oralig'i uzaygan yoki uzaygan holda, doimiy pauzaga bog'liq qorincha taxikardiyasi.
Ba'zi hollarda paroksismal VT sinus bradikardiyasi fonida, turli muddatdagi pauzadan keyin paydo bo'ladi. Agar dinamik kuzatuv paytida vaqtinchalik yurak stimulyatori bilan VT takrorlanmasligini sezish mumkin bo'lsa, doimiy yurak stimulyatori uchun ko'rsatmalar mutlaqdir.
IIa sinf.
1. Konjenital uzoq QT sindromi bo'lgan bemorlar yuqori xavf ostida.
Tug'ma uzoq QT sindromi genetik jihatdan aniqlangan kasallik bo'lib, u EKGda QT oralig'ining davomiyligi oshishi bilan bog'liq (Jervel-Lange-Nielsen sindromi) yoki bog'liq bo'lmagan (Romano) bo'lgan bemorlarda takroriy paroksismal polimorfik VT va / yoki VF shaklida namoyon bo'ladi. -Vard sindromi) tug'ma karlik bilan. Uzoq QT sindromining ko'plab variantlari tasvirlangan, ularning ko'pchiligi sinus bradikardiya fonida kechqurun va tunda VT paroksizmlari bilan tavsiflanadi. Shuning uchun yurak urish tezligi yuqori bo'lgan yurak stimulyatori ular uchun VTni oldini olish usuli hisoblanadi. Yuqori xavf guruhiga uzoq QT sindromi va hushidan ketish tarixi bo'lgan bemorlar (hatto qorincha taxiaritmiyalari ularda qayd etilmagan bo'lsa ham), shuningdek, yaqin qarindoshlari to'satdan vafot etgan bemorlarni o'z ichiga oladi.
1. AV-resiprokal yoki AV-tugunli resiprokal supraventrikulyar taxikardiya, dori terapiyasiga yoki ablasyon bilan davolashga chidamli.
Ushbu taxikardiyalar uchun transvenöz kateter ablasyonining samaradorligi 95% dan oshadi. Antiaritmik terapiya ham juda samarali. Shunday qilib, faqat juda oz sonli bemorlar yurak stimulyatori talab qilishi mumkin.
2. Semptomatik kasallikning oldini olish paroksismal fibrilatsiya sinus tugunlari disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarda dori terapiyasiga chidamli atria.
Ma'lumki, AFning vagal turi bilan hujumlar odatda kechqurun va tunda sinus bradikardiya fonida sodir bo'ladi. Bu, ayniqsa, sinus tugunlari disfunktsiyasi bo'lgan bemorlar uchun to'g'ri keladi. Bunday bemorlarda yurak stimulyatorini yuqori chastotada stimulyatsiya qilish AF paroksizmlari sonini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Shuningdek, interatrial septumning tezligi yoki chap va o'ng atriumlarning bir vaqtning o'zida pacingi interatrial o'tkazuvchanlik buzilishlarini bartaraf etishga yordam beradi, bu esa ba'zi hollarda AFning sababi hisoblanadi.
1. Uzoq QT sindromi bo'lmaganda doimiy qorincha taxikardiyasisiz tez-tez yoki murakkab ektopik qorincha faoliyati. B. Lown (tez-tez, juftlashgan, guruh, polimorf, beqaror VT) bo'yicha yuqori darajadagi qorincha ekstrasistolasi yurak stimulyatori uchun ko'rsatma emas.
2. Qaytariladigan sabablarga ko'ra fusiform qorincha taxikardiyasi.
Shpindel shaklidagi (piruet tipidagi) VTning qaytariladigan sababi, masalan, antiaritmiklar, glikozidlar va boshqa bir qator dorilarning aritmogen ta'siri bo'lishi mumkin. Bunday hollarda doimiy yurak stimulyatori kerak emas.
Qorinchaning yurak urish tezligini qo'llash orqali VT paytida sinus ritmini tiklash uchun antiaritmik qurilma odatda kardioverter-defibrilatorning (ICD) bir qismi bo'lib, VFni juda yuqori quvvatli energiya oqimi bilan to'xtatish uchun mo'ljallangan.
Kardioverter-defibrilatorni implantatsiya qilish uchun ko'rsatmalar
1. O'tkinchi bo'lmagan va qaytarilmas sabablarga ko'ra bo'lgan qorincha fibrilatsiyasi yoki qorincha taxikardiyasi tufayli yurak to'xtashi.
Organik yurak kasalligi (ko'pincha koronar arteriya kasalligi) bo'lgan bemorlarda VF yoki VT tarixi bilan ICD har qanday antiaritmik terapiyadan afzalliklarga ega ekanligi isbotlangan. ICD va dori terapiyasining kombinatsiyasi Profilaktik ICDning maqsadga muvofiqligi kasallikning prognozini yanada yaxshilaydi.
2. Yurakdagi tizimli o'zgarishlar bilan bog'liq bo'lgan EKG yoki Xolter monitoringi bilan tasdiqlangan o'z-o'zidan doimiy qorincha taxikardiyasi. Yurakdagi tizimli o'zgarishlar (koronar arteriya kasalligi, gipertenziya, kardiyomiyopatiya va boshqalar) bo'lgan bemorlarda paroksismal VT uchun ICD dori terapiyasi yoki aritmogen substratning kateter ablatsiyasidan ko'ra samaraliroqdir.
3. Dori-darmonlarni davolash samarasiz, chidab bo'lmaydigan yoki afzal ko'rilmagan hollarda, noma'lum etiologiyali va endo-EPI paytida qo'zg'atilgan gemodinamik jihatdan ahamiyatli barqaror VT yoki VF bilan senkop.
Yurakning hushidan ketishiga shubha qilish uchun jiddiy sabablar mavjud bo'lgan holatlarda, sezilarli bradiaritmiyalarni (CM, egilish testi) istisno qilgandan so'ng, EPS o'tkaziladi, bunda VT va / yoki VF o'xshash klinik rasm va "spontan" hushidan ketish bilan sub'ektiv hislar. Agar biror sababga ko'ra dori terapiyasi qabul qilinishi mumkin bo'lmasa, ICD ko'rsatiladi.
4. Koronar arteriya kasalligi, miokard infarkti tarixi, LV va VF disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarda barqaror bo'lmagan VT yoki Ia sinf antiaritmik dorilar bilan davolash bilan bostirilmaydigan endo-EPI paytida yuzaga kelgan barqaror VT.
Miokard infarkti bo'lgan va EKG yoki HM bo'yicha LV disfunktsiyasi va beqaror VT bo'lgan bemorlarda to'satdan o'lim xavfini baholash uchun EPI ko'rsatiladi. Agar tadqiqot davomida barqaror VT yoki VF paydo bo'lsa, I sinf dorilarining (prokainamid, xinidin) himoya samaradorligi baholanadi. Agar ular samarasiz bo'lsa, ICD ko'rsatiladi.
5. Yurakda strukturaviy o'zgarishlar bo'lmagan bemorlarda EKG yoki Xolter monitoringi bilan tasdiqlangan, boshqa davolash usullariga mos kelmaydigan o'z-o'zidan davom etadigan qorincha taxikardiyasi.
Yurakda tizimli o'zgarishlar bo'lmagan bemorlarda paroksismal VT uchun (fassikulyar VT, o'ng qorincha chiqish yo'llarining tetik faolligi va boshqalar) antiaritmik terapiya va transvenöz kateterning radiochastota aritmogen substratini ablatsiyasi samarasiz bo'lgan hollarda ICD qo'llaniladi. ko'rsatilgan.
1. EPS boshqa tibbiy sabablarga ko'ra chiqarib tashlansa, VF bilan bog'liqlikda gumon qilingan yurak tutilishi.
2. Yurak transplantatsiyasini kutayotgan bemorlarda og'ir simptomlar bilan barqaror gemodinamik ahamiyatga ega VT.
3. Uzoq QT sindromi, gipertrofik kardiyomiyopatiya, Brugada sindromi, o'ng qorincha aritmogen displaziyasi kabi hayot uchun xavfli qorincha taxiaritmiyalari xavfi yuqori bo'lgan irsiy yoki orttirilgan kasalliklar.
Hayot uchun xavfli taxiaritmiya xavfi yuqori bo'lgan, ammo hozirda ular bo'lmagan bemorlarda profilaktik ICDning maqsadga muvofiqligi isbotlangan deb hisoblash qiyin. Ehtimol, ICD, masalan, to'satdan vafot etgan bir xil patologiyaga ega bo'lgan yaqin qarindoshlari bo'lgan uzoq QT sindromi bo'lgan bemorlarda ko'rsatilishi mumkin.
MI bilan og'rigan va qon aylanishini to'satdan to'xtatish tarixi bo'lgan bemorlar uchun ICD ning afzalliklari shubhasiz bo'lsa-da, bu bemorlar guruhi uchun ular unchalik aniq emas. Muqobil variant - I sinf antiaritmiklar yoki amiodaron terapiyasi bilan individual ravishda (EPI paytida) tanlangan terapiya.
4. Endo-EPI tufayli qorincha disfunktsiyasi va qorincha aritmiyalari mavjud bo'lganda, hushidan ketishning boshqa sabablarini istisno qilganda, noma'lum etiologiyaning takroriy senkopi.
Eng biri ehtimoliy sabablar qorincha disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarda senkop hayot uchun xavfli qorincha aritmidir. Agar tekshiruvda hushidan ketishning boshqa sabablari aniqlanmasa va EPI paytida qorincha aritmiyalari (barqaror bo'lishi shart emas) qo'zg'atilgan bo'lsa, o'z-o'zidan paydo bo'ladigan qorincha aritmiyalarining mavjudligi hujjatlashtirilmaganiga qaramay, ICD ning maqsadga muvofiqligi haqida o'ylash mumkin.
5. Oldingi invaziv va noinvaziv tekshirish usullari hushidan ketish sababini aniqlamagan yurakda sezilarli strukturaviy o'zgarishlar bo'lgan bemorlarda hushidan ketish.
Organik yurak kasalligi bilan og'rigan bemorlarda noma'lum sabablarga ko'ra senkopning mavjudligi to'satdan o'lim xavfi yuqori ekanligi isbotlangan. Shuning uchun, ushbu bemorlarni davolash taktikasini aniqlashda, ICDning maqsadga muvofiqligi masalasi muhokama qilinishi mumkin.
1. Yurakda strukturaviy o'zgarishlar bo'lmagan va EPS paytida aniqlanmagan VT bo'lmagan bemorlarda kelib chiqishi noma'lum bo'lgan senkop.
Bemorlarda senkopning "aritmik" kelib chiqish ehtimoli organik kasalliklar yurak-qon tomir tizimi kichik, ayniqsa ular EPI sabab bo'lmasa.
2. Doimiy takrorlanuvchi VT yoki VF.
Uzluksiz VT va VF shoshilinch ko'rsatkichdir reanimatsiya choralari, uning oxirida ICD uchun ko'rsatkichlar aniqlanadi.
3. Radiochastota kateterini yo'q qilish orqali muvaffaqiyatli bartaraf etilishi mumkin bo'lgan VF yoki VT (WPW sindromida supraventrikulyar taxiaritmiya, o'ng va chap qorinchalarning chiqish yo'llari hududidan idyopatik VT yoki fasikulyar VT). Hozirgi vaqtda ko'plab supraventrikulyar va qorincha taxiaritmiyalari transvenöz kateter radiochastota ablasyonu yordamida radikal tarzda davolanadi.
4. Vaqtinchalik va qaytariladigan sabablar (elektrolitlar muvozanatining buzilishi, o'tkir zaharlanish, endokrin kasalliklar, dorilar, jarohatlar).
Qaytariladigan sabablarga ko'ra hayot uchun xavfli qorincha aritmiyalari uchun ICD ko'rsatilmaydi, ammo asosiy sabablarni tuzatish orqali qorincha taxiaritmi xavfi qanchalik ishonchli tarzda kamaytirilishini aniqlash har doim ham oson emas.
5. Jihozni implantatsiya qilishdan keyin yomonlashishi mumkin bo'lgan og'ir ruhiy kasalliklar yoki operatsiyadan keyingi erta va kechki davrda ularning monitoringiga to'sqinlik qilishi mumkin.
6. Kasalliklar terminal bosqichi 6 oydan ortiq bo'lmagan umr ko'rish muddati bilan. Bemorlarning ushbu guruhidagi ICD hayot uchun prognozni yaxshilamaydi.
7. Miyokard revaskulyarizatsiyasi rejalashtirilgan, o'z-o'zidan yoki qo'zg'atilgan barqaror yoki barqaror VT bo'lmaganida, yurak tomirlari kasalligi, LV disfunktsiyasi va kengaygan QRS bilan og'rigan bemorlar.
ICD bilan birgalikda CABG ni o'tkazgan ushbu guruhdagi bemorlar faqatgina CABG ni o'tkazgan bemorlarga nisbatan hech qanday afzalliklarga ega emasligi ko'rsatilgan.
8. NYHA klassi IV surunkali yurak etishmovchiligi bo'lgan, dori terapiyasiga chidamli, yurak transplantatsiyasiga nomzod bo'lmagan bemorlar. Ushbu bemorlarda ICD hayot sifatini yoki umr ko'rish davomiyligini yaxshilamaydi.
Elektrokardiostimulyatorlar (kardiostimulyatorlar) texnologiyasining rivojlanishi ularni implantatsiya qilish uchun ko'rsatmalarni sezilarli darajada kengaytirdi va hozirgi vaqtda yurak stimulyatori nafaqat yurak aritmiyasi, balki aritmiya bilan bog'liq bo'lmagan bir qator boshqa holatlar uchun ham qo'llaniladi.
Resinxronizatsiya terapiyasi
Rossiya Federatsiyasida surunkali yurak etishmovchiligini (CHF) davolash muammosi eng dolzarb masalalardan biridir zamonaviy tibbiyot. Rossiya Federatsiyasida CHF belgilari bo'lgan 8 milliondan ortiq odam bor, ulardan 3 milliondan ortig'i NYHA ma'lumotlariga ko'ra III-IV toifadagi og'ir CHFga ega. CHFning dekompensatsiyasi har ikkinchi odamni kardiologiya shifoxonasiga yotqizishga sabab bo'ladi. Og'ir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarning bir yillik o'lim darajasi 29% ga etadi.
Ma'lumki, CHF bilan og'rigan bemorlarning taxminan 10 foizida qorincha ichidagi va interventrikulyar o'tkazuvchanlik blokadalari mavjud. Intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi CHF bilan og'rigan bemorlarda yuqori o'lim xavfining mustaqil prognozchisi ekanligi aniqlandi.
So'nggi paytlarda intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning blokadalari, ayniqsa LBBB, bir qator muhim miyokard funktsiyalarida uzilishlarga olib kelishi tobora aniq bo'ldi. Shunday qilib, ushbu o'tkazuvchanlik buzilishlari bilan qorinchalarning asinxron qisqarishi sodir bo'ladi (LV ning bazolateral segmentining sistolasi eng katta darajada kechiktiriladi), LV sistolasining uzayishi, uning diastolik to'ldirish vaqtining qisqarishi, qorinchalarning paradoksal harakati. IVS paydo bo'ladi, shuningdek, mitral va triküspid etishmovchiligi kuchayadi. Bular patologik o'zgarishlar intrakardiyak gemodinamika subendokardial akselerometr ko'rsatkichlari yordamida, shuningdek, mukammal foydalanish yordamida isbotlangan. ultratovush usullari: uch o'lchovli va rangli-kinetik ekokardiyografiya.
Interventrikulyar o'tkazuvchanlik vaqtini normallashtirish orqali CHFni davolash uchun biventrikulyar yurak stimulyatori yoki kardiyak resinxronizatsiya usuli ishlab chiqildi.
Biventrikulyar yoki uch kamerali yurak stimulyatori bilan atriyal va o'ng qorincha elektrodlarini implantatsiya qilishdan tashqari, LV stimulyatsiyasi uchun uchinchi elektrod ham o'rnatiladi.
Dastlab, chap qorincha qo'rg'oshin epikardial yondashuv, shu jumladan torakoskopiya yordamida implantatsiya qilingan.
Ushbu jarrohlik yondashuv LV devorida elektrodni o'zboshimchalik bilan o'rnatish nuqtasini tanlash imkoniyati, elektrod implantatsiyasining muvaffaqiyatining yuqori ehtimoli, shuningdek uning dislokatsiyasining kichik foizi tufayli dolzarb bo'lib qoldi. Epikardial yondashuvning kamchiliklari anesteziya va torakotomiya zaruratidir, ammo umumiy operatsiya vaqti ko'pincha endokardial yondashuvga qaraganda qisqaroq. Keyinchalik elektrodni LV endokardiga kiritish uchun transseptal yondashuv ishlab chiqildi.
Biroq, biventrikulyar yurak stimulyatori usuli 1998 yilda taklif qilingan J. C. Daubert va boshqalar amaliyotga kiritilganidan keyin klinik jihatdan keng tarqaldi. Bugungi kunga kelib, biventrikulyar stimulyatsiyaning samaradorligi koronar sinusning og'zi orqali chap qorincha elektrodini implantatsiya qilish usuli hisoblanadi. yurak tomirlaridan biriga.
Ko'pincha elektrod v ning orqa yoki lateral shoxlariga o'rnatiladi. posterior ventriculi sinistri. Aksincha, chap qorincha elektrodli uch kamerali yurak stimulyatori v. cardiaca magna odatda interventrikulyar o'tkazuvchanlik vaqtini uzaytirishga, QRS komplekslarining kengayishiga, intrakardiyak gemodinamikaning yomonlashishiga va natijada CHF namoyon bo'lishining kuchayishiga olib keladi. Shuningdek, elektrod v da joylashganida ko'rsatilgan. cardiaca media intrakardiyak gemodinamikada sezilarli yaxshilanish va konjestif yurak etishmovchiligining og'irligining pasayishi kuzatilmaydi (Blanc J. J. va boshq., 1997).
Endokardial kirishning asosiy kamchiliklari yurakning venoz tizimining tuzilishining o'zgaruvchanligi tufayli chap qorincha elektrodlarini implantatsiya qilishda muvaffaqiyatsizliklarning ancha yuqori foizi (20% gacha), shuningdek, elektrod dislokatsiyasining yuqori foizidir. uzoq muddatli davr (23% gacha). Muhim muammo, shuningdek, uch kamerali CS implantatsiyasining uzoq davom etishi (3 soatgacha) va intraoperativ rentgen nurlanishining uzoq muddati (75 daqiqagacha). Chap qorincha endokard elektrodini implantatsiya qilishda koronar sinus va yurak tomirlarining teshilishi holatlari, shuningdek, chap qorincha qo'zg'atilishida asistoliya rivojlanishi va qorincha taxiaritmiyalarining induksiyasi tasvirlangan.
Bugungi kunga kelib, biventrikulyar stimulyatsiyaning samaradorligi bir qator ko'p markazli, ko'r-ko'rona, randomizatsiyalangan tadqiqotlarda tahlil qilingan. Aniqlanishicha, biventrikulyar stimulyatsiya boshlanganidan so'ng ko'p o'tmay (oylar va yillar davomida) og'ir yurak etishmovchiligi va intraventrikulyar o'tkazuvchanlikning kombinatsiyasi bo'lgan bemorlarning 70% dan ortig'ida sezilarli klinik va gemodinamik yaxshilanishni ta'minlaydi. Bu HF funktsional klassining pasayishi, olti daqiqalik sinov paytida yurish masofasining oshishi, jismoniy mashqlar uchun tolerantlikning oshishi, HF kuchayishi bilan bog'liq kasalxonaga yotqizish chastotasining kamayishi va yurak urish tezligining yaxshilanishi bilan ifodalanadi. hayot sifati.
Qorincha taxiaritmiyalariga qarshi biventrikulyar pacingning antiaritmik ta'siri qayd etildi. CHF bilan og'rigan bemorlarda biventrikulyar stimulyatsiya fonida yurak o'limi, to'satdan o'lim va CHF rivojlanishi bilan bog'liq o'lim darajasi sezilarli darajada kamayishi isbotlangan.
Mexanizmning markazida terapevtik ta'sir biventrikulyar yurak stimulyatori - LV kontraktiliyasining oshishi, mitral etishmovchiligining pasayishi, LV diastolik to'ldirish vaqtining ko'payishi, PA xanjar bosimining pasayishi, LV end-diastolik va end-sistolik hajmlarining pasayishi, shuningdek, miyokardning pasayishi. kislorod iste'moli.
Bundan tashqari, uch kamerali stimulyatsiya fonida biventrikulyar yurak stimulyatori simpatolitik ta'siri va qondagi atriyal natriuretik omil kontsentratsiyasining pasayishi qayd etilgan.
Shuningdek, biventrikulyar stimulyatsiya bilan miyokard metabolizmida yaxshilanish kuzatilishi aniqlandi, bu CHFni davolashda yurak resinxronizatsiyasining terapevtik ta'sirining mexanizmlaridan biri bo'lishi mumkin. Doimiy biventrikulyar yurak stimulyatori bo'lgan bemorning EKGsi rasmda ko'rsatilgan. 1.
Rossiya Federatsiyasida birinchi marta biventrikulyar yurak stimulyatori implantatsiyasi 2002 yilda Sankt-Peterburg shahridagi 26-sonli shahar kasalxonasining aritmiya va yurak stimulyatori jarrohlik bo'limida amalga oshirildi.
Biventrikulyar yurak stimulyatori NYHA klassi III va IV CHF, dori terapiyasiga chidamli, QRS kompleksi davomiyligi 150 ms dan ortiq, LVEF qiymati 35% dan kam va diastolada LV bo'shlig'i o'lchami LBBB bo'lgan bemorlar uchun ko'rsatiladi. 60 mm dan ortiq.
Shu bilan birga, hozirgi kunga qadar yurak resinxronizatsiyasining samaradorligini ishonchli tarzda bashorat qilish mumkin bo'lgan bashorat qiluvchilar aniqlanmagan. Shunday qilib, biventrikulyar yurak stimulyatori samaradorligi va QRS komplekslarining boshlang'ich kengligi, uning dinamikasi (torayishi) uch kamerali stimulyatsiya fonida, bemorlarning yoshi, HF ning dastlabki FC, qiymati o'rtasida ishonchli aloqa o'rnatilmagan. LVEF, kislorodning to'qimalar tomonidan so'rilishi ko'rsatkichlarining holati, shuningdek, AF paroksizmlarining chastotasi va davomiyligi va aniq mitral etishmovchilik bo'lmasa.
Guruch. 1. Bemor R.da DDT(R)/V rejimida doimiy biventrikulyar yurak stimulyatori, 73 yosh, Triplos yurak stimulyatori, Biotronik, Germaniya
Shu bilan birga, yurak resinxronizatsiyasi DKMda yaxshiroq ta'sir ko'rsatishi, ishemik kardiyomiyopatiyada kamroq samarali ekanligi va infarktdan keyingi makrofokal kardiosklerozli bemorlarda amalda samarasiz ekanligi isbotlangan. Bundan tashqari, yurak chiqishi past bo'lgan bemorlarda biventrikulyar stimulyatsiya samarasiz ekanligi aniqlandi Shu bilan birga, PA ejeksiyonu tadqiqotining natijalaridan farqli o'laroq va og'ir mitral etishmovchilik bo'lmasa.
Davrada elektrokardioterapiyaning rivojlanishi dalillarga asoslangan tibbiyot to'g'ri argumentatsiyaga muhtoj (va bu stimulyatorni implantatsiya qilish kuchli platsebo ta'siriga ega ekanligini hisobga olsak, bu muhimroqdir). IN o'tgan yillar Ushbu yo'nalishda bir qator randomizatsiyalangan nazorat ostida sinovlar o'tkazildi.
MUSTIC tadqiqotida biventrikulyar yurak stimulyatori kardiyomiyopatiyasi bo'lgan 131 bemorda konjestif yurak etishmovchiligi kursiga ta'siri tahlil qilindi. Bir yil davomida resinxronizatsiya terapiyasi davomida yurak etishmovchiligining og'irligi sezilarli darajada pasaygan, sekin yurish masofasi ko'tarilgan va hayot sifati oshgan. Sinus ritmi bo'lgan bemorlarda ham, surunkali AF bo'lgan bemorlarda ham klinik va gemodinamik yaxshilanish qayd etildi.
Shu bilan birga, PATH-CHF tadqiqoti natijalaridan farqli o'laroq, MUSTIC ma'lumotlari AI fonida to'qimalarda kislorod miqdorining statistik muhim dinamikasini ko'rsatmadi va biventrikulyar yurak stimulyatori invaziv bo'lmagan dasturlash imkoniyatlarini ko'rsatadi.
MIRACLE tadqiqotida yurak stimulyatorisiz 225 bemorda konjestif yurak etishmovchiligi kursi bilan solishtirganda 228 bemorda 6 oy davomida biventrikulyar yurak stimulyatori ishtirokida CHF kursi tekshirildi.
Olti daqiqalik koridorda yurish testi va hayot sifatini baholash natijalariga ko'ra, HF FC dinamikasida bemorlarning ikki guruhi o'rtasida sezilarli farq aniqlandi.
PATH-CHF tadqiqotida ikki kamerali o'ng qorincha stimulyatsiyasi bilan solishtirganda, uch kamerali yurak stimulyatori implantatsiyasi uchun umumiy qabul qilingan ko'rsatmalarga ega bo'lgan og'ir yurak etishmovchiligi bo'lgan 42 bemorda biventrikulyar yurak stimulyatori asosiy klinik va gemodinamik parametrlarga ta'siri o'rganildi.
CHF bilan og'rigan bemorlarda biventrikulyar yurak stimulyatori boshlanganidan 4 hafta o'tgach va ayniqsa 12 oy o'tgach, HF FC sezilarli darajada pasayadi, hayot sifati oshadi, sekin yurish masofasi oshadi, to'qimalarning kislorod bilan to'yinganligi oshadi. kasalxonada o'tkazgan yiliga kunlar soni kamayadi.
Ushbu parametrlar resinxronizatsiya terapiyasidan o'tayotgan bemorlar guruhida sezilarli darajada yaxshi bo'ldi. Bundan tashqari, biventrikulyar yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda, yurak stimulyatori bo'lmagan bemorlardan farqli o'laroq, 6 oylik kuzatuv davrida omon qolish darajasining statistik jihatdan sezilarli o'sishi qayd etilgan.
COMPANION tadqiqotining natijalari optimal dori-darmonlarni qabul qilgan bemorlar bilan solishtirganda resinxronizatsiya terapiyasini olgan CHF bilan og'rigan bemorlarda umumiy o'lim va kasalxonaga yotqizish ko'rsatkichlarining sezilarli darajada kamayganligini ko'rsatdi.
Nihoyat, CARE-HF tadqiqotidan olingan ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, biventrikulyar yurak stimulyatori umumiy o'lim va rejalashtirilmagan kasalxonaga yotqizishlar sonini sezilarli darajada kamaytirdi, jismoniy mashqlar bardoshliligi va hayot sifatini oshiradi, shuningdek, LV sistolik va diastolik funktsiyalarni yaxshilaydi. QRS kompleksi kengligi 150 ms dan ortiq, LVEF 35% dan kam, sinus ritmi va PQ intervalining davomiyligi 150 ms dan ortiq bo'lgan LBBB bo'lgan NYHA III sinf CHF bo'lgan bemorlarda biventrikulyar yurak stimulyatori eng samarali ekanligi aniqlandi.
Shu bilan birga, biventrikulyar kardiostimulyatorning asosiy kamchiliklari operatsiyaning uzoq davom etishi, uzoq rentgen nurlanishiga ta'sir qilish vaqti, chap qorincha elektrodini implantatsiya qilishda muvaffaqiyatsizliklarning yuqori foizi va operatsiyadan keyingi va kechki davrlarda dislokatsiyasi, rivojlanishning ko'proq foizidir. o'ng qorincha stimulyatsiyasiga qaraganda yurak stimulyatori chiqishi blokirovkasi, shuningdek, uch kamerali ogohlantiruvchi tizimning yuqori narxi.
IN klinik ko'rsatmalar Klinik elektrofiziologiya, aritmologiya va yurak stimulyatsiyasi bo'yicha mutaxassislarning Butunrossiya ilmiy jamiyati (VNOA, 2009) yurak resinxronizatsiyasi uchun ko'rsatmalar beradi. Ushbu ma'lumotlar jadvalda aks ettirilgan. 1.
Gipertrofik kardiyomiyopatiyada doimiy yurak urishi uchun ko'rsatmalar
1. Giyohvandlikka chidamli gipertrofik kardiyomiyopatiya (HKM), klinik ko'rinishda LV chiqish yo'llarining sezilarli obstruktsiyasi, dam olish yoki jismoniy mashqlar paytida namoyon bo'ladi.
| Tavsiya klassi | Ko'rsatkichlar | Dalillar darajasi |
| I | NYHA tasnifiga ko'ra CHF III-IV funktsional klassi bo'lgan bemorlar, optimal dori terapiyasiga qaramay, sinus ritmi mavjud bo'lganda va QRS kompleksi qiymati 120 ms ga teng yoki undan yuqori bo'lgan chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasi 35% dan kam yoki teng. . kasallikning klinik kechishini yaxshilash va o'limni kamaytirish maqsadida kontrendikatsiyalar bo'lmaganda biventrikulyar yurak stimulyatori (CRT - yurak stimulyatori) yoki kardioversion-defibrilatsiya funktsiyasiga ega biventrikulyar yurak stimulyatori (CRT - ICD) implantatsiyasidan foydalangan holda yurak resinxronizatsiya terapiyasini olishi kerak. | A |
| IIa | NYHA tasnifiga ko'ra CHF III-IV funktsional klassi bo'lgan bemorlar, optimal dori terapiyasiga qaramay, atriyal fibrilatsiyada va QRS kompleks qiymati 120 ms ga teng yoki undan yuqori bo'lgan chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasi 35% dan kam yoki teng. . Biventrikulyar yurak stimulyatori (CRT - yurak stimulyatori) yoki kardioversion defibrilatsiya funktsiyasi bo'lgan biventrikulyar yurak stimulyatori (CRT - ICD) implantatsiyasidan foydalangan holda yurak resinxronizatsiya terapiyasidan foydalanish tavsiya etiladi. | B |
| IIa | NYHA tasnifiga ko'ra, CHF III-IV funktsional sinfi bo'lgan bemorlarda, chap qorincha ejeksiyon fraktsiyasi 35% dan kam yoki teng, optimal dori terapiyasiga qaramay, doimiy yurak urish tezligiga bir vaqtda ko'rsatmalar mavjud bo'lganda, yurak resinxronizatsiyasini qo'llash tavsiya etiladi. terapiya (biventrikulyar yurak stimulyatori (CRT - yurak stimulyatori) birlamchi implantatsiyasi ) yoki biventrikulyar yurak stimulyatori uchun ilgari implantatsiya qilingan yurak stimulyatori qo'shilishi). | C |
1-jadval
Surunkali yurak etishmovchiligini davolash uchun biventrikulyar yurak stimulyatori (yurak resinxronizatsiyasi) implantatsiyasi uchun klinik ko'rsatmalar
Guruch. 2. Biventrikulyar pacing sxemasi. Endokardiyal elektrodlar o'ng atrium qo'shimchasiga (1), o'ng qorincha cho'qqisiga (2) va chap qorinchaning posterolateral venasiga (3) o'rnatiladi.
Guruch. 3. Biventrikulyar yurak stimulyatori CRT 8000 kardiyak resinxronizatsiya usuli yordamida CHFni davolash uchun mo'ljallangan, Vitatron, Gollandiya. Elektrokardiostimulyatorning ulagich qismida endokard elektrodlarini ulash uchun uchta ulagich ko'rinadi.
Guruch. 4. Chap qorincha stimulyatsiyasi uchun elektrodlar. Ular koronar sinusning og'zi orqali chap qorincha tomirlariga o'rnatiladi. Elektrodlarni tomir ichiga mahkamlash elektrodlarning oldindan belgilangan egriligi tufayli erishiladi
1. Asemptomatik bemorlar yoki bemorlar yaxshi ta'sir dori terapiyasi,
2. Semptomatik bemorlar, ammo LV chiqish yo'llarining obstruktsiya belgilarisiz.
Obstruktsiya belgilari bo'lmagan va simptomlarsiz (shu jumladan davolash paytida) gipertrofik kardiyomiyopatiya bilan og'rigan bemorlarda ECS prognozni yaxshilamaydi va tavsiya etilmaydi.
Kengaygan kardiyomiyopatiyada doimiy yurak urishi uchun ko'rsatmalar
1. Kasallikning sinus tugunlari disfunktsiyasi yoki AV blokadasi bilan kombinatsiyasi.
2. SG disfunktsiyasi va AV blokadasi uchun yuqorida tavsiflangan I sinf ko'rsatkichlari.
1. O'tkir testlarda yurak stimulyatori gemodinamik samaradorligi isbotlangan bo'lsa, kengaytirilgan PR oralig'i bilan dori terapiyasiga chidamli simptomatik kengaygan kardiyomiyopatiya.
1. Asemptomatik kengaygan kardiyomiyopatiya.
2. Semptomatik kengaygan kardiyomiyopatiya, dori terapiyasi tufayli simptomlar to'xtaganida.
3. Semptomatik ishemik kardiyomiyopatiya, bunda ishemiya interventsion davolashga moyil bo'ladi.
Bugungi kunga qadar yurak stimulyatori, xususan, biventrikulyar yurak stimulyatori asemptomatik yoki dori-kompensatsiyalangan kengaygan va ishemik kardiyomiyopatiya bilan og'rigan bemorlarga har qanday foyda keltirishi isbotlanmagan. ECS, shuningdek, miokard revaskulyarizatsiyasi bilan klinik belgilari kamayishi mumkin bo'lgan ishemik kardiyomiyopatiyali bemorlar uchun ko'rsatilmaydi.
Karotid sinus yuqori sezuvchanlik sindromi va neyrokardiogen senkopda doimiy yurak urish tezligiga ko'rsatmalar
Neyrokardiogen (neyrokardial, neyro-vositali) hushidan ketish - yurak-qon tomir tizimiga refleks ta'siriga javoban hushidan ketish yoki presenkop. Kardioinhibitor (sinusning og'ir bradikardiyasi va/yoki sinus funktsiyasini yoki AV o'tkazuvchanligini inhibe qilish tufayli pauzalar), vazodepressor (bradikardiya va pauzalarsiz periferik qon tomir qarshiligining pasayishi tufayli og'ir gipotenziya) va aralash reaktsiyalar mavjud. Karotid sinusning yuqori sezuvchanligi (karotid sinus sindromi, uyqu sindromi) bo'lsa, refleks ta'sirining sababi karotid zonaning massaji (umumiy uyqu arteriyalarining bifurkatsiyasi joyi), uyqu baroreseptorlariga ta'sir qiladi.
1. Karotid sinusni qo'zg'atishdan kelib chiqqan takroriy hushidan ketish; karotid sinusga minimal bosim sinus tugunlarining avtomatizmini yoki AV o'tkazuvchanligini bostiradigan biron bir dori bo'lmasa, 3 sekunddan ortiq davom etadigan qorincha asistoliyasiga olib keladi.
1. Qo'zg'atuvchi omillarsiz va o'ta sezgir kardioinhibitor reaktsiyasi mavjudligi bilan takrorlanuvchi senkop.
Bunday holda, biz karotid sinus massajiga javoban senkop va og'ir sinus bradikardiyasi bo'lgan bemorlarda yurak stimulyatori uchun ko'rsatmalar haqida gapiramiz.
2. Elektrofizyologik tadqiqot davomida sinus tugunining yoki AV birikmasining jiddiy disfunktsiyasi bilan o'z-o'zidan yoki qo'zg'atilgan takroriy neyrokardial senkop.
Tilt testini (passiv ortostatik test) o'tkazishda kardioinhibitor reaktsiyasi takrorlanishi (qo'zg'atilishi) mumkin. Nishab sinovi paytida yurak-qon tomir tizimining (ritm va qon bosimi) bemorni yotgan holda maxsus ortostatik stolni yarim vertikal holatga o'tkazishga munosabati baholanadi. Ba'zi hollarda izoproterenol bilan qo'shimcha dori tekshiruvi o'tkaziladi.
1. Klinik simptomlar bo'lmaganda karotid sinus stimulyatsiyasiga giperaktiv kardioinhibitor javob.
Karotid sinus massajiga javoban kardioinhibitor reaktsiyasi mavjud bo'lganda ham, agar klinik belgilar bo'lmasa yoki bosh aylanishi bilan cheklangan bo'lsa, yurak stimulyatori implantatsiyasi ko'rsatilmaydi.
2. Bosh aylanishi va/yoki chalkashlik kabi noaniq belgilar mavjudligida karotid sinus stimulyatsiyasiga giperaktiv kardioinhibitor javob.
3. Giperaktiv kardioinhibitor javob bo'lmasa, takroriy vazovagal senkop.
4. Situatsion vazovagal senkop, bunda qo'zg'atuvchi vaziyatlardan qochish samarali bo'ladi.
Xalqaro amaliyotda Shimoliy Amerika yurak stimulyatori va elektrofiziologiya jamiyati (NASPE) va Britaniya yurak stimulyatori va elektrofiziologiya guruhi (BPEG) ishchi guruhi tomonidan ishlab chiqilgan besh harfli yurak stimulyatori nomenklaturasi kodi qo'llaniladi (2-jadval).
2-jadval.
NASPE/BPEG (NBG) Pacing uchun yagona nomenklatura kodi (1987)
Birinchi pozitsiyadagi harf yurakning qo'zg'atilgan kamerasini bildiradi: A (atrium) - atrium, V (qorincha) - qorincha, D (ikkita) - A + V, ikkala kamera, O (yo'q) - yo'q, yo'q. yurak stimulyatsiyasi funktsiyasi. Qo'shimcha belgi S (bitta) yurakning faqat bitta kamerasini rag'batlantirish imkoniyatini ko'rsatadi.
Ikkinchi pozitsiyadagi harf yurakning aniqlangan kamerasini, ya'ni yurak stimulyatori bioelektrik signalni qabul qiladigan kamerani ko'rsatadi: A (atrium) - atrium, V (qorincha) - qorincha, D (ikkita) - A + V. , ikkala kamera, O (yo'q) - hech kim, yurak stimulyatsiyasi funktsiyasi mavjud emas. Qo'shimcha belgi S (bitta) yurakning faqat bitta kamerasini rag'batlantirish imkoniyatini ko'rsatadi.
Uchinchi pozitsiyadagi harf yurak stimulyatori yurakning o'z-o'zidan elektr faolligiga javoban ishlash usulini ko'rsatadi: I (inhibe qilingan) - inhibe qilingan, taqiqlangan, tartibga solinadigan turdagi, agar spontan elektr faolligi bo'lsa, stimulyatsiya taqiqlanganligini ko'rsatadi; T (triggerlangan) - tetiklanadigan, sinxronlashtirilgan, takrorlanuvchi tur, buning natijasida stimulyator signallari EKGdagi R to'lqinlariga joylashtiriladi va qorinchalarning faollashishiga olib kelmaydi, ammo qorincha qisqarishi sekinlashsa va dastlabki statsionar yurak stimulyatoridan kamroq bo'lsa. chastota, keyin stimulyatsiya amalga oshiriladi; D (ikki tomonlama) - I + T; O (yo'q) - yo'q, asenkron stimulyatsiya rejimini bildiradi.
To'rtinchi pozitsiyadagi harf stimulyatsiya parametrlarini invaziv bo'lmagan dasturlash imkoniyatini va chastota-moslashuvchan funktsiyaning mavjudligini ko'rsatadi: bu holda, P - oddiy dasturlash (ikki parametrgacha dasturlash imkoniyati); M - ko'p dasturlash (uchdan ortiq parametrlarni dasturlash imkoniyati); C - telemetriya, ikki tomonlama aloqa; R - chastotani moslashtirish; O (yo'q) dasturlashtirilmasligini bildiradi.
Beshinchi pozitsiyadagi harf yurak stimulyatori tizimida taxikardiyaga qarshi stimulyatsiya mavjudligini ko'rsatadi: P (pacing) - taxikardiyaga qarshi stimulyatsiya, S (shok) - kardioversiya yoki defibrilatsiya; D (dual) - P + S, O (yo'q) antitaxikardiya funktsiyasi yo'qligini ko'rsatadi.
2001 yilda antibradikardiya qurilmalari uchun besh harfli nomenklatura kodining yangilangan versiyasi Shimoliy Amerika Pacing va Elektrofiziologiya Jamiyati (NASPE) va Britaniya Pacing va Elektrofiziologiya Guruhi (BPEG) ishchi guruhlari tomonidan taklif qilingan (3-jadval).
3-jadval. Yangilangan yagona nomenklatura kodi NASPE/BPEG (NBG) (2001)
Elektrodni o'tkazish usuliga qarab, miyokard va endokard stimulyatsiyasi farqlanadi. Hozirgi vaqtda endokard stimulyatsiyasi ustuvor ahamiyatga ega bo'lib, miyokard stimulyatsiyasi kamdan-kam hollarda qo'llaniladi, asosan ikki yoshgacha bo'lgan bolalarda va kattalarda endokard elektrodini implantatsiyasiga qarshi ko'rsatmalar (endokardit va boshqalar). Endokardiyal stimulyatsiya bilan endokard elektrodlari o'ng atrium qo'shimchasiga, interatrial septumga yoki o'ng atriumning lateral devoriga, sohada, transvenöz tarzda o'rnatiladi (v. Cefalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. va int.) qorincha stimulyatsiyasi paytida o'ng qorincha cho'qqisi yoki o'ng qorinchaning chiqish yo'llari. Endokardiyal elektrodlarni mahkamlashning mahkamligi elektrodning kontakt boshida joylashgan "gimlet" yoki "langar" ko'rinishidagi qurilmalar tomonidan ta'minlanadi. Hozirgi vaqtda platina, titanium nitridi endokard elektrodlari, steroidlarni chiqaradigan dori bilan qoplangan elektrodlar qo'llaniladi - bunday elektrodlar minimal tolali kapsulaning shakllanishini va minimal stimulyatsiya chegarasini ta'minlaydi.
Atriyal yoki qorincha yurak stimulyatsiyasi bir kamerali, atriyal va qorincha yurak stimulyatsiyasi ikki kamerali.
Elektr stimulyatsiyasi monopolyar (unipolyar) yoki bipolyar bo'lishi mumkin. Yurakning monopolyar elektr stimulyatsiyasi bilan salbiy qutb distal endokardiyal elektrodda joylashgan va musbat qutb yurak stimulyatori tanasiga ulangan.
Guruch. 5. Monopolyar yurak urish tezligi sxemasi. Katod - yurak stimulyatori tanasi, anod - elektrodning yuqori qismi
Yurakning bipolyar elektr stimulyatsiyasi bilan ikkala qutb ham intrakardial bo'lib, monopolyarga nisbatan boshoq amplitudasining pasayishiga olib keladi, salbiy qutb distal endokard elektrodida va musbat qutb atriyal endokard elektrodida joylashgan masofada joylashgan. Distal so'nggi elektroddan 1,5 sm, qorincha endokard elektrodida - 3 sm masofada.
Guruch. 6. Bipolyar pacing sxemasi. Anod - elektrodning yuqori qismi, katod - elektrodning intrakardial qismining aloqa halqasi.
Bipolyar elektr stimulyatsiyasi monopolyar elektr stimulyatsiyasiga nisbatan afzalliklarga ega, chunki u elektromagnit tebranishlarga kamroq sezgir, miyopotensial inhibisyon mavjud emas va biopotensiallarni aniqlash yaxshilanadi.
Tezlikka moslashtirilgan pacing
Bradikardiya bilan og'rigan bemorlarning ko'p qismida xronotrop yurak etishmovchiligi jismoniy faoliyat paytida emas, balki dam olishda ham namoyon bo'ladi. Bu muammo ko'proq kasal sinus sindromi bo'lgan bemorlarda uchraydi.
Bir kamerali qat'iy tezlikda yurak urish tezligi xronotropik yurak etishmovchiligini faqat dam olishda kamaytirishi mumkin. AV blokadasi bo'lgan bemorlarda ikki kamerali pacing P-nazorat funktsiyasi tufayli ritm chastotasini oshirishga qodir. Shunday qilib, sinus ritmining chastotasi oshganda, ikki kamerali yurak stimulyatori qorinchalarga atriyal depolarizatsiyani "takrorlaydi". Qorincha tezligi sinus tezligining o'zgarishiga qarab o'zgaradi. Bunday holda, qorincha stimulyatsiyasining yuqori chastotasini cheklash muhimdir. Zamonaviy yurak stimulyatori, atriyal ritm chastotasining kritik chegarasiga erishilganda, yurak stimulyatori orqali atriyal impulsning qorinchalarga o'tkazilishini "bo'lish" yoki kamaytirishga qodir. Eng ko'p qo'llaniladigan algoritm 2:1 bo'linish algoritmi va sun'iy davriy nashrlarni yaratish uchun Wenckebach algoritmidir.
2:1 bo'linish algoritmi yoqilganda, kritik yuqori atriyal tezligiga erishilganda, stimulyator II darajali AV blokada bo'lgani kabi, har ikkinchi atriyal qisqarishni bloklashni boshlaydi.
Wenckebach sun'iy davriy algoritmi faollashtirilganda, "P - qorincha yurak stimulyatori" oralig'i oxirgi stimul blokirovka qilinmaguncha asta-sekin uzayadi. Keyin P-nazorat tezligi asl, dasturlashtirilgan AV kechikish davomiyligi bilan davom etadi.
Wenckebach sun'iy davriy algoritmining kamchiliklari AV kechikish oralig'ining uzayishi tufayli algoritm tez-tez ishga tushirilganda yurak etishmovchiligining rivojlanishi ehtimolini o'z ichiga oladi, uning ba'zi qiymatlarida atriyal sistola qisman yopilgan davrda paydo bo'lishi mumkin. mitral va triküspid klapanlar. Bunday holda, qonning o'pka tomirlari va arteriyalariga retrograd reflyuksiyasi va Parin-Schwigk refleksi paydo bo'lishi mumkin, bu esa yurak etishmovchiligining rivojlanishiga olib keladi.
2:1 bo'linish algoritmida bu kamchilik yo'q. Biroq, bir qator bemorlarda P-nazorat rejimida qorincha stimulyatsiyasining etarlicha yuqori chastotasiga erishilganda, 2 marta kam bo'lgan stimulyatsiya chastotasiga to'satdan o'tish (masalan, 140 imp/min dan 70 imp/s gacha). min) noqulaylik, "yurak xiralashishi" hissi, bosh aylanishi va boshqa bir qator alomatlarga olib kelishi mumkin.
Natijada, bir qatorda zamonaviy modellar Elektrokardiostimulyatorlarda "ritmni yumshatish" funksiyalari mavjud bo'lib, ular 2:1 bo'linish rejimi yoqilganda maksimal pacing chastotasidan chastotaga asta-sekin, yumshoq o'tishni amalga oshirishi mumkin.
Guruch. 7. Qorincha qisqarish chastotasini 2:1 ga bo'lish algoritmi
Guruch. 8. Qorincha qisqarishining chastotasini bo'lish algoritmi 2: 1 ni tashkil qiladi. AV-AV kechikish oralig'i, PVARP - postventrikulyar refrakter davr
Guruch. 9. Ventriküler qisqarish chastotasini sun'iy Wenckebach davriy turiga ko'ra bo'lish algoritmi
Guruch. 10. Qorincha qisqarish chastotasini turga bo'lish algoritmiWenkebachning sun'iy davriy nashrlari. AVI - AV kechikish oralig'i,PVARP - qorinchadan keyingi refrakter davr, VRP - qorincha refrakter davri, Wenkebach oralig'i - AV kechikishning oshishisun'iy Wenckebach davriy nashrlari funktsiyasini amalga oshirish, MTI -maksimal yuqori stimulyatsiya chastotasi
Shunday qilib, ikki kamerali yurak stimulyatori dasturlashda nafaqat asosiy chastotani to'g'ri belgilash, balki maksimal stimulyatsiya chastotasini to'g'ri belgilash, shuningdek qorincha stimulyatsiyasi chastotasini bo'lish rejimini to'g'ri tanlash muhimdir.
Biroq, SSSS bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida, jismoniy yoki hissiy stress paytida, sinus ritmining chastotasi to'g'ri ko'tarilmaydi. Shuning uchun, P-nazorat rejimida ikki kamerali yurak urish tezligi bilan bemorlarning ushbu toifasi qorinchalarni stimulyatsiya qilish chastotasida kerakli o'zgarishlarni boshdan kechirmaydi, bu esa o'z navbatida xronotrop yurak etishmovchiligini to'liq bartaraf etishga imkon bermaydi.
Bemorlarning ushbu guruhini davolash uchun chastotaga moslashtirilgan yurak stimulyatori ishlab chiqilgan. Elektron yurak stimulyatori chastotasini moslashtirish funktsiyasi doimiy ravishda maxsus elektrodga o'rnatilgan sensorlar yoki standart endokardial elektroddan foydalanishga imkon beruvchi sensorlar orqali amalga oshiriladi.
Chastotani moslashtiruvchi yurak stimulyatori ishlash printsipi yurak stimulyatori sensori tomonidan bemorning harakati yoki tananing holatidagi jismoniy yoki hissiy stressga bog'liq bo'lgan boshqa o'zgarishlarni aniqlashga asoslangan. Keyinchalik, sensor signalining o'zgarishiga mutanosib ravishda yurak stimulyatori protsessori yurak stimulyatsiyasi chastotasidagi o'zgarishlar egri chizig'ini yaratadi.
Hozirgi vaqtda yurak urish tezligini moslashtirish uchun eng ko'p ishlatiladigan sensorlar akselerometr, daqiqali ventilyatsiya sensori va intrakardiyak impedans sensori hisoblanadi. Akselerometr bemorning uchta tekislikdagi vektorlar bo'ylab translatsiya harakatlariga javob beradi (11-rasm). Akselerometr signalining kattaligiga qarab, yurak stimulyatori pacing tezligini kamaytiradi yoki oshiradi. Ilgari ishlatilgan piezoelektrik elementdan farqli o'laroq, akselerometr tebranish harakatlariga javob bermaydi, bunda bemorning tanasi oldinga siljimaydi. Bunday tebranish harakatlari yo'talish, baland ovozda suhbatlashish, transportda chayqalish va boshqalar paytida sodir bo'lishi mumkin. Piezoelektr elementidan foydalangan eski yurak stimulyatori modellarida "tramvay chayqash sindromi" yo'qligida stimulyatsiya chastotasining asossiz o'sishiga olib keldi. bemorning jismoniy faolligi.
Guruch. o'n bir. Elektron yurak stimulyatori chastotasini moslashtirish sensorlari
Akselerometrning ishlash printsipi bemor tanasining X, Y va Z vektorlari bo'ylab translatsion harakatini aniqlashga va bemorning jismoniy faolligi intensivligiga mutanosib ravishda yurak urish tezligining o'zgarishi egri chizig'ini shakllantirishga asoslangan.
Daqiqali ventilyatsiya sensori intratorasik impedansning qiymatini o'lchaydi, bu bemorning nafas olish harakatlarining chastotasi va chuqurligiga bog'liq, bu esa, o'z navbatida, jismoniy faollik va hissiy holat darajasiga bog'liq. Akselerometrdan farqli o'laroq, daqiqali shamollatish sensori nafaqat jismoniy, balki hissiy stress paytida ham yurak tezligini oshirishga qodir. Ushbu sensorning ishlashi intratorasik impedansning o'zgarishiga mutanosib ravishda yurak urish tezligining o'zgarishi egri chizig'ini qurishga asoslangan.
Eng to'g'risi ikkala sensorni (akselerometer va daqiqali shamollatish sensori) bitta yurak stimulyatori bilan birlashtirishdir. Birgalikda ishlaganda, akselerometr yuk paydo bo'lganda, ayniqsa sezilarli darajada intensivlikda yurak urish tezligini tez oshiradi va MVL sensori akselerometr bilan birgalikda uzoq muddatli jismoniy faollik paytida eng fiziologik stimulyatsiya chastotasini yaratishga imkon beradi. o'rtacha intensivlik.
Guruch. 12. Elektron yurak stimulyatori chastotasini moslashtirish sensorlari. Minutli shamollatish sensori
Intrakardiyak impedans sensori yurak stimulyatsiyasi chastotasini intrakardiyak impedans qiymatiga qarab o'zgartiradi, bu esa, o'z navbatida, jismoniy va ayniqsa, hissiy stress darajasiga bog'liq. Ushbu sensor eng fiziologik hisoblanadi. Afsuski, uning asosiy kamchiliklari dasturlashning murakkabligi va juda yuqori quvvat sarfini o'z ichiga oladi.
Ilgari ishlatilgan markaziy venoz harorat sensorlari va QT intervalli sensorlari endi ishlatilmaydi.
Tezlikka moslashtirilgan yurak stimulyatori dasturlashda asosiy va yuqori yurak stimulyatori chastotalarini (ikki kamerali yurak stimulyatori) o'rnatishdan tashqari, sensorning yuqori chastotasi, sensorning sezgirligi va yurak stimulyatori chastotasini oshirish va kamaytirish tezligi ham sozlanadi. Elektrokardiostimulyatorning bir qator modellarida stimulyatsiya chastotasini engil yuklar, yugurish va tez yurish va hokazolar uchun alohida dasturlash mumkin. Bir nechta nuqtalarda stimulyatsiya chastotalarini dasturlash yurak stimulyatori maksimal fiziologik ritm egri chizig'iga erishish imkonini beradi.
Elektron yurak stimulyatori chastotasini moslashtirish parametrlarini noto'g'ri dasturlash bilan ikkala sensorli yurak stimulyatori taxikardiyalari rivojlanishi mumkin va ma'lum darajadagi yuklar uchun stimulyatsiya chastotasining o'sishining etishmasligi bo'lishi mumkin.
Guruch. 13. Supraventrikulyar taxiaritmiya paroksizmi paydo bo'lganda DDDR pacing rejimini DDIR ga o'tkazish funktsiyasi (ikkinchisi tetik funktsiyasi yo'q).
Kardiyak aritmiya va o'tkazuvchanlikning buzilishining bradisistol shakllari bo'lgan bemorlarda doimiy yurak urishi rejimlari
Aniqlash funksiyasining mavjudligiga qarab, doimiy yurak stimulyatsiyasining quyidagi rejimlari farqlanadi: a) asinxron yurak stimulyatori rejimlari (AOO, VOO, DOO); b) yurak stimulyatori inhibitiv rejimlari (AAI, VVI, DDI); v) yurak stimulyatori (AAT, VVT) ning ishga tushirish rejimlari; d) sinxronlashtirilgan ECS rejimlari (VDD, DDD).
Yurak tezligini jismoniy va hissiy stressga moslashtirishga imkon beruvchi chastotani moslashtirish funktsiyasi mavjudligiga qarab, doimiy yurak urish tezligining quyidagi rejimlari ajratiladi: AAIR, VVIR, DDIR.
Pacingning asinxron rejimlari
Asinxron yurak stimulyatori rejimlari shundan iboratki, ular ishlatilganda doimiy elektr yurak stimulyatsiyasi belgilangan bazaviy chastota bilan amalga oshiriladi, ammo yurakning o'z-o'zidan elektr faolligini aniqlash funktsiyasi mavjud emas. Rag'batlantirish tezligi ketma-ket qo'llaniladigan ikkita stimul (pacing intervali) orasidagi intervaldan hisoblab chiqiladi va o'z-o'zidan paydo bo'ladigan va keyingi stimulyatsiya komplekslari orasidagi interval "slip-out" deb ataladi. Asenkron rejimda ham bitta kamerali atriyal (AOO) yoki qorincha (VOO) va ikki kamerali pacing (DOO) amalga oshirilishi mumkin. Asenkron stimulyatsiya usullari sezilarli kamchiliklarga ega va hozirda amalda qo'llanilmaydi.
AOO - bitta kamerali asenkron atriyal yurak urishi. Ushbu rejim bilan atriyaning doimiy stimulyatsiyasi spontan atriyal ritmning mavjudligi va chastotasidan qat'i nazar, belgilangan chastotada amalga oshiriladi. Asinxron atriyal yurak urish tezligida aniqlanmaganligi sababli, o'z-o'zidan atriyal faollikning paydo bo'lishi yuklangan yurak stimulyatori ritmi va spontan atriyal ritm o'rtasidagi raqobatga olib kelishi va atriyal taxiaritmiyalarni keltirib chiqarishi mumkin.
Guruch. 14. AOO rejimida asinxron pre-atrial pacing. Bemor A. EKG, 66 yosh, yurak stimulyatori EKS-111
VOO - bitta kamerali asenkron qorincha yurak urishi. Ushbu rejim bilan qorinchalarning doimiy stimulyatsiyasi spontan qorincha ritmining mavjudligi va chastotasidan qat'i nazar, belgilangan chastotada amalga oshiriladi. Qorinchalar aniqlanmaganligi sababli, qorinchalarning o'z-o'zidan paydo bo'lishi yoki AV o'tkazuvchanligi vaqtincha tiklanganda, yurak stimulyatori o'rnatilgan ritm va parasistol kabi spontan qorincha ritmi o'rtasida raqobat paydo bo'lishi mumkin. Ikki ritm o'rtasidagi raqobat taxisistolaga olib kelishi mumkin; ogohlantiruvchi impulslar qorinchalarning zaif davriga to'g'ri kelishi mumkin, bu esa hayot uchun xavfli qorincha taxiaritmiyasini keltirib chiqarishi mumkin.
Guruch. 15. VOO rejimida asinxron qorincha pacing sxemasi
DOO - ikki kamerali asinxron atrioventrikulyar yurak urish tezligi. Ushbu rejim bilan atriya va qorinchalarning doimiy stimulyatsiyasi spontan atriyal yoki qorincha ritmining mavjudligi va chastotasidan qat'i nazar, belgilangan chastotada amalga oshiriladi. O'z-o'zidan atriyal yoki qorincha faolligi mavjudligida yurakning ikkala kamerasidan aniqlanmaslik parasistolning rivojlanishiga olib kelishi va supraventrikulyar yoki qorincha taxiaritmiyasini keltirib chiqarishi mumkin. Ushbu yurak stimulyatori rejimi yurak stimulyatori bilan to'liq bog'liq bo'lgan bemorlarda, o'z-o'zidan atriyal va qorincha faolligi bo'lmaganda qo'llanilishi mumkin.
Guruch. 16. Ikki kamerali asenkron DOO rejimida elektrokardiostimulyatsiya. Bemor L.ning EKGsi, 83 yosh, yurak stimulyatori EKS-444
Inhibition pacing rejimlari
Inhibe qilingan yurak stimulyatori rejimlari qattiq chastotada doimiy stimulyatsiya bilan tavsiflanadi, bu ham o'z-o'zidan yurak faoliyatini aniqlaydi, agar stimulyatsiya chastotasi oshib ketgan bo'lsa, yurak stimulyatori bostirilishiga olib keladi.
AAI - P-boshqariladigan, tartibga solinadigan, inhibe qilingan atriyal stimulyatsiya: A - bitta kamerali atriyal stimulyatsiya, A - atriyal elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, I - inhibe qilingan nazorat mexanizmi bilan, spontan atriyal faollik mavjud bo'lganda stimulyatsiyani to'xtatishni nazarda tutadi. . Tabiiy ritm chastotasi dasturlashtirilgan yurak stimulyatori chastotasidan past darajaga tushganda, atriyal stimulyatsiya doimiy AA oralig'i bilan amalga oshiriladi; o'z-o'zidan atriyal depolarizatsiya va uning normal aniqlanishi bilan stimulyatsiya to'xtaydi, tabiiy ritmning chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasidan oshib ketadi. Keyinchalik, agar spontan atriyal tezligi bazal yurak urish tezligidan (AA oralig'i) pastga tushsa, bitta kamerali atriyal yurak urish tezligi asosiy tezlikda boshlanadi. AA va RA intervallari AP oralig'iga teng va undan oshadi. Atriyal yurak stimulyatoridan keyin P to'lqini ajratilmagan hollarda, atriyal depolarizatsiya doimiy oraliqda qo'zg'atuvchidan keyin qorincha komplekslarining mavjudligi bilan baholanadi.
AAI rejimidagi refrakter davr stimulyatsiya zarbasidan keyin yoki aniqlangan spontan atriyal faollikdan so'ng darhol boshlanadi.
Guruch. 17. AAI atrial talab bo'yicha pacing dizayni. EI - yurak stimulyatori kuzatish oralig'i, PI - stimulyatsiya oralig'i
AAI stimulyatsiyasi rejimi fiziologik hisoblanadi, chunki bu holda izchil atrioventrikulyar sinxronizatsiya saqlanadi. Ushbu stimulyatsiya rejimini implantatsiya qilish sinus tugunlarining og'ir disfunktsiyasi bo'lgan, ammo atrioventrikulyar o'tkazuvchanligi normal bo'lgan bemorlarga ko'rsatiladi, bu samarali stimulyatsiya uchun ajralmas shartdir. AAI ning kamchiliklari orasida atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishi (bindal zaiflik sindromi bilan), atriyal taxiaritmiya, chastota modulyatsiyasi funktsiyasining yo'qligi sababli xronotropik etishmovchilik va jismoniy mashqlar paytida yurak tezligini oshirib bo'lmaydigan holatlarda foydalanish mumkin emasligi kiradi. Xronotropik etishmovchilik bo'lsa, AAIR rejimida stimulyatsiya qilish tavsiya etiladi.
AAIR - bitta kamerali atriyal chastota-moslashuvchan pacing: I bilan spontan P-to'lqinlarini aniqlash funktsiyasi bilan P-nazorat ostida atriyal stimulyatsiya - inhibe qilingan boshqaruv mexanizmi va R - chastotaga moslashish funktsiyasi mavjudligi. Jismoniy faollik bo'lmaganda stimulyatsiya tabiiy ritm chastotasi belgilangan bazaviy stimulyatsiya chastotasidan past qiymatlarga tushganda amalga oshiriladi va tabiiy ritm yuqori chastotada paydo bo'lganda to'xtaydi; jismoniy faoliyat mavjud bo'lganda, stimulyatsiya chastotaga moslashtiruvchi sensorning faollashishi tufayli sensorli chastota bilan amalga oshiriladi. Ushbu rejimning afzalligi atrioventrikulyar sinxronizatsiya va ritm modulyatsiyasi imkoniyatidir.
Guruch. 18. AAIR rejimida elektrokardiostimulyatsiya. EKG bemori B., 74 yosh, Actros SR yurak stimulyatori, Biotronik, Germaniya
VVI - R bilan tartibga solingan, inhibe qilingan qorincha stimulyatsiyasi: V - bir kamerali qorincha stimulyatsiyasi, V - qorinchalarning elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, I - inhibe qilingan boshqaruv mexanizmi bilan. Tabiiy ritm chastotasi dasturlashtirilgan yurak stimulyatori chastotasidan past darajaga tushganda, qorinchalarni stimulyatsiya qilish doimiy VV oralig'ida amalga oshiriladi; qorinchalarning o'z-o'zidan depolarizatsiyasi va uning normal aniqlanishi bilan stimulyatsiya to'xtaydi, tabiiy ritm chastotasi esa. ritm asosiy stimulyatsiya chastotasidan oshib ketadi (I - yurak stimulyatori nazoratining inhibitiv turi).
Guruch. 19."Talab bo'yicha" qorincha bir kamerali rejimda yurak urish tezligi sxemasi VVI
Guruch. 20. VVI rejimida qorincha pacing. Bemor N.ning EKG, 68 yosh, yurak stimulyatori Baykal SC
Ushbu stimulyatsiya rejimini implantatsiya qilish uchun ko'rsatmalar atrioventrikulyar o'tkazuvchanlikning buzilishidir, VVI stimulyatsiya rejimiga ega bemorlarning taxminan 76 foizida retrograd qorincha-atriyal o'tkazuvchanlik aniqlanadi. Atrium va qorinchalarning bir vaqtning o'zida sistolasi yopiq barg klapanlari bilan atriumning qisqarishiga olib keladi, bu esa insult va yurak chiqishining pasayishiga olib keladi va yurak stimulyatori sindromining shakllanishiga olib keladi.
VVIR - bitta kamerali qorincha chastotasiga moslashtirilgan yurak stimulyatsiyasi: V - bitta kamerali qorincha stimulyatsiyasi, V - qorinchalarning elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, I - inhibe qilingan boshqaruv mexanizmi bilan va R - chastotaga moslashuvchining mavjudligi. funktsiyasi. Stimulyatsiya o'z-o'zidan paydo bo'ladigan qorincha ritmining chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasi darajasidan pastga tushganda amalga oshiriladi va tabiiy ritm haddan tashqari chastotada paydo bo'lganda to'xtaydi. Da jismoniy faoliyat stimulyatsiya sensorli chastotada chastotaga moslashuvchi sensorning faollashishi tufayli amalga oshiriladi, ammo agar mashqlar paytida qorinchalarning tabiiy qisqarishlari chastotasi hissiy stimulyatsiya chastotasidan oshsa, stimulyatsiyaning inhibisyonu sodir bo'ladi.
Guruch. 21. VVIR rejimida bir kamerali qorincha pacing. Bemor S.ning EKGsi, 71 yosh, yurak stimulyatori C 20, Vitatron, Gollandiya
DDI - ikki kamerali atriyoventrikulyar pacing: D - atrium va qorinchalarning stimulyatsiyasi, D - atrium va qorinchalarni aniqlash, I - o'z-o'zidan paydo bo'lgan faoliyatning mavjudligi atrium va qorinchalarning stimulyatsiyasini inhibe qiladi. Ushbu turdagi stimulyatsiya bilan, atriyal va qorincha faolligi yo'q bo'lganda, ikki kamerali atriyoventrikulyar yurak urish tezligi ma'lum bir tayanch chastotasi va dasturlashtirilgan atrioventrikulyar kechikish bilan amalga oshiriladi, bu atriyoventrikulyar sinxronizatsiyani ta'minlaydi. Ushbu pacing rejimi atriyal va qorincha faolligi etishmovchiligi bo'lgan va paroksismal supraventrikulyar yurak aritmiyalari rivojlangan bemorlarda qo'llaniladi. DDI ning kamchiliklari atriyal yurak urish tezligi inhibe qilinganda va VVI (bir kamerali qorincha yurak urishi) rejimi bazaviy tezlikda boshlanganda spontan atriyal faollik paydo bo'lganda, P-sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasini ta'minlay olmaydi.
DDIR - ikki kamerali atrioventrikulyar chastota-moslashuvchan pacing: D - atrium va qorinchalarni stimulyatsiya qilish, D - atrium va qorinchalarni aniqlash, I - spontan faollik atrium va qorinchalarning stimulyatsiyasini inhibe qiladi, R - chastotaga moslashtirilgan yurak urish tezligining mavjudligi. funktsiyasi. Ushbu rejimda ikki kamerali atriyoventrikulyar yurak urish tezligi ma'lum bir asosiy chastota va dasturlashtirilgan atrioventrikulyar kechikish bilan amalga oshiriladi. Agar sinus tezligi yoki supraventrikulyar taxiaritmiya tezligi yurak stimulyatori asosiy yoki sensor tezligidan oshsa, atriyal yurak stimulyatori inhibe qilinadi, bu holda yurak stimulyatori VVIR rejimiga o'tadi (bir kamerali qorincha tezligiga moslashtirilgan pacing). Chastotasi boshlang'ich yoki hissiy stimulyatsiya chastotasidan oshib ketadigan qorincha tezligi mavjud bo'lganda, stimulyatsiyani inhibe qilish sodir bo'ladi. Ushbu rejimning nochorligi spontan atriyal faollik yuzaga kelganda P-sinxronlashtirilgan qorincha yurak urish tezligini ta'minlash va atriyal tezligining oshishiga fiziologik javob bera olmaslikdir.
Pacing rejimlarini ishga tushirish
Trigger pacing rejimlari ulardan foydalanganda stimulyatsiya belgilangan chastotada amalga oshirilishi va stimulyatsiya chastotasidan oshib ketgan chastotada spontan yurak faoliyati aniqlanganda sinxronlashtirilgan stimulyatsiya amalga oshirilishi bilan tavsiflanadi.
AAT - yurak stimulyatori ishining tetik rejimi bilan bir kamerali atriyal stimulyatsiya: A - atriyaning bir kamerali stimulyatsiyasi, A - atriyaning elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, T - ishning tetik mexanizmi bilan. Atriyal ritm asosiy tezlikdan oshib ketadigan chastota bilan aniqlanganda, P-sinxronlashtirilgan atriyal stimulyatsiya amalga oshiriladi; atriyal faollik bo'lmasa, pacing asosiy tezlikda amalga oshiriladi. AAT ning kamchiliklari tashqi signallarga javoban kuchaytirilgan stimulyatsiyani o'z ichiga oladi, bu esa energiya yo'qolishiga olib keladi. Ushbu pacing rejimi hozirda o'z-o'zidan paydo bo'ladigan P-to'lqinining amplitudasini o'lchash uchun test o'tkazishda va kamroq tez-tez - yurak stimulyatori inhibisyonunu oldini olish uchun ishlatiladi.
VVT - yurak stimulyatori ishining trigger rejimi bilan bir kamerali qorincha stimulyatsiyasi: V - qorinchalarning bir kamerali stimulyatsiyasi, V - qorinchalarning elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, T - ishga tushirish mexanizmi bilan. Asosiy chastotadan oshib ketadigan chastota bilan spontan qorincha ritmi aniqlanganda, R-sinxron qorincha stimulyatsiyasi amalga oshiriladi; o'z-o'zidan qorincha faolligi bo'lmasa, pacing asosiy tezlikda amalga oshiriladi. VVT ning kamchiliklari, bir kamerali qorincha pacingiga xos bo'lganlarga qo'shimcha ravishda, energiya yo'qolishiga olib keladigan tashqi signallarga javoban yurak tezligini oshirishni o'z ichiga oladi. Ushbu pacing rejimi hozirda o'z-o'zidan paydo bo'ladigan P-to'lqinining amplitudasini o'lchash uchun test o'tkazishda va kamroq tez-tez - yurak stimulyatori inhibisyonunu oldini olish uchun ishlatiladi.
Guruch. 22. QQS rejimida stimulyatsiya paytida EKG
QQS - bitta kamerali P-sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasi: V - bitta kamerali qorincha stimulyatsiyasi, A - atriyaning elektr faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, T - tetik mexanizmi bilan. Hozirgi vaqtda yurak urish tezligining ushbu rejimi qorincha taxiaritmiyasini keltirib chiqarish xavfi tufayli qo'llanilmaydi.
Pacing rejimlarini sinxronlash
VDD - bitta kamerali P-sinxronlashtirilgan, R bilan tartibga solinadigan qorincha stimulyatsiyasi: V - bitta kamerali qorincha stimulyatsiyasi, D - atriya va qorinchalarning spontan faolligini aniqlash funktsiyasi bilan, D - R-inhibe qilingan qorincha stimulyatsiyasi bilan birgalikda. tetik nazorat mexanizmi (atriyaning elektr faolligiga javoban qorincha stimulyatsiyasi, P-induktsiyali qorincha stimulyatsiyasi). VDD rejimida yurak urish tezligining samarali bo'lishi uchun spontan atriyal ritm chastotasi asosiy pacing chastotasidan ustun bo'lishi kerak. Atriyal elektr faolligini aniqlagandan so'ng, atriyoventrikulyar kechikish oralig'i ishga tushiriladi, bu ko'pincha 150 dan 180 ms oralig'ida o'rnatiladi. Bu interval o'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal kompleksdan qorincha stimulyatsiyasigacha bo'lgan vaqtga to'g'ri keladi, agar bu davrda qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarishi bo'lmasa, ya'ni P-sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasi amalga oshiriladi. Agar AV kechikish vaqtida o'z-o'zidan qorincha qisqarishi aniqlansa, stimulyatsiyaning inhibisyonu sodir bo'ladi.
Guruch. 23. VDD (QQS) rejimida ikki kamerali pacing. Bemor H.ning EKGsi, 43 yosh, Pulsar Max II yurak stimulyatori, Guidant, AQSh
VDD rejimi SSSS bilan og'rigan bemorlarda qo'llanilmaydi, u sinus tugunlari funktsiyasi saqlanib qolgan va AV blokadasi holatlarida ko'rsatiladi. Atriyal qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasining belgilangan qiymatlaridan pastga tushganda, VDD rejimidan VVI rejimiga o'tish mumkin, atriyal fibrilatsiya, bu ketma-ket atrioventrikulyar sinxronizatsiyaning buzilishiga olib keladi.
DDD - ikki kamerali yurak stimulyatsiyasi: D - atrium va qorinchalarni stimulyatsiya qilish, D - atrium va qorinchalarning spontan faolligini aniqlash, D - yurak stimulyatori ishini boshqarishning inhibitiv va tetik mexanizmlari. Ushbu stimulyatsiya rejimi keng funktsional imkoniyatlarga ega va yurak o'tkazuvchanligi tizimining birgalikdagi patologiyasi bo'lgan bemorlarda (AV blokadasi bilan birgalikda CVS bilan, karotid sinus sindromi bilan) dam olish va jismoniy faoliyat paytida atriyoventrikulyar sinxronizatsiyani doimiy ravishda saqlashga imkon beradi. DDD pacing rejimidagi asosiy vaqt intervallari quyidagilardir: eng past pacing tezligi oralig'i, PR intervali, atriyal (ARP) va qorincha (VRP) refrakter davrlari. Umumiy atriyal refrakter davr atriyoventrikulyar kechikish (AVD) va postventrikulyar atriyal refrakter davr (PVARP) yig'indisidan iborat bo'lib, atriyal qochish yoki ventrikuloatrial va yuqori tezlik chegarasi bir xil formuladan olinishi mumkin. Maksimal pacing tezligi quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi: 60 000: (AVD + PVARP). Atriyal qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasidan pastga tushganda va AV o'tkazuvchanligi buzilganida, DVI rejimida o'rnatilgan asosiy chastota bilan atrium va qorinchalarning ketma-ket ikki kamerali stimulyatsiyasi amalga oshiriladi. Oddiy AV o'tkazuvchanligi fonida atriyal tezligining pasayishi bo'lsa (dasturlashtirilgan AV kechikish vaqtida qorincha qisqarishlari sodir bo'lganda), u holda atriyal yurak urish tezligi AAI rejimida bazaviy tezlikda amalga oshiriladi. Atriyal qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasidan yuqori bo'lsa, lekin AV o'tkazuvchanligi buzilgan bo'lsa (AV kechikish davrida qorincha qisqarishlari mavjud emas), bir kamerali P-sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasi VDD rejimida amalga oshiriladi. Sinus tugunining avtomatizmi va AV o'tkazuvchanligi tiklanganda, yurak stimulyatori ishi inhibe qilinadi.
Guruch. 24. Ikki kamerali DDD rejimida yurak stimulyatori ishlash sxemasi. AVI - AV kechikish oralig'i, PVARP - qorinchadan keyingi atriyal refrakter davr oralig'i, VRP - yurak stimulyatori qorincha refrakter davri
Guruch. 25. DDD rejimida ikki kamerali pacing. Bemor D.ning EKGsi, 68 yosh, yurak stimulyatori C 60 DR, Vitatron, Gollandiya
Guruch. 26. Elektrokardiostimulyator DDD rejimida ishlayotganida EKG imkoniyatlari. 1 - atriyal pacing, 2 - ikki kamerali pacing, 3 - P-nazoratli pacing, 4 - sinus ritmi
DDDR - ikki kamerali chastotaga moslashtirilgan elektrokardiostimulyatsiya: D - atriya va qorinchalarni stimulyatsiya qilish, D - atriya va qorinchalarning o'z-o'zidan faolligini aniqlash, D - yurak stimulyatori ishini boshqarishning inhibitiv va tetik mexanizmlari, R - chastotaga moslashtiruvchi. funktsiyasi. Ushbu stimulyatsiya rejimi bilan atrioventrikulyar sinxronizatsiya doimiy ravishda saqlanadi; agar sinoatriyal va AV o'tkazuvchanligi buzilishlari yuzaga kelsa, stimulyatsiya DVI rejimida amalga oshiriladi; normal AV o'tkazuvchanligi fonida atriyal ritm chastotasi pasayganda, stimulyatsiya AAI rejimida amalga oshiriladi; atriyal qisqarish chastotasi asosiy stimulyatsiya chastotasi darajasidan oshganda, lekin AV o'tkazuvchanligi buzilgan bo'lsa, qorincha stimulyatsiyasi VDD rejimida amalga oshiriladi. Agar o'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal qisqarish tezligi asosiy pacing tezligidan oshsa va AV o'tkazuvchanligi saqlanib qolsa, yurak stimulyatori inhibisyonu sodir bo'ladi.
Guruch. 27. Ikki kamerali chastotaga moslashtirilgan yurak urish tezligi DDDR bilan EKG. Bemor R., 56 yosh, Talos DR yurak stimulyatori, Biotronik, Germaniya
Paroksismal taxiaritmiyalarni davolash (relyef) uchun yurak stimulyatoridan foydalanish
Paroksismal taxiaritmiyalarni davolash (yengillashtirish) uchun atriyani (paroksismal supraventrikulyar taxiaritmiya uchun) yoki qorinchalarni (paroksismal taxiaritmiya uchun) tez-tez stimulyatsiya qilish orqali taxiaritmiyani aniqlaydigan (taniy oladigan) va sinus ritmini tiklaydigan antiaritmik vositalardan foydalanish mumkin.
VT).
Guruch. 28. Profilaktik antitaxikardiya pacing rejimi - "mashg'ulotdan keyingi javob"
Yurak tezligining keskin pasayishini oldini oladi. O'z ritmi ro'yxatga olinmaguncha stimulyatsiya chastotasini asta-sekin kamaytiradi. Atriyal fibrilatsiyaning paroksismlarini oldini olish uchun ishlatiladi.
Guruch. 29. Profilaktik antitaxikardiya pacing rejimi - "supraventrikulyar ekstrasistollarni bostirish"
Atriyal ekstrasistollar aniqlangandan so'ng ma'lum vaqt davomida yurak urish tezligining oshishi kuzatiladi. Atriyal fibrilatsiyaning paroksismlarini oldini olish uchun ishlatiladi.
Guruch. o'ttiz. Profilaktik antitaxikardiya pacing rejimi - "post-ekstrasistolik javob"
Atriyal ekstrasistolni aniqlagandan so'ng, kompensatsion pauza davomiyligining pasayishi kuzatiladi. U fibrilatsiyaning paroksismlarini yoki yurak stimulyatori stimulyatsiyasini oldini olish uchun ishlatiladi - minimal atriyal signal.
Guruch. 31. Profilaktik antitaxikardiya pacing rejimi - "atriyal fibrilatsiya paroksizmasidan keyingi reaktsiya"
Muayyan vaqt davomida AF epizodini to'xtatgandan so'ng, yurak urish tezligining oshishi kuzatiladi. Atriyal fibrilatsiyaning paroksismlarini oldini olish uchun ishlatiladi.
Guruch. 32. Profilaktik antitaxikardiya pacing rejimi - "yurak ritmini sozlash"
Doimiy stimulyatsiya tananing metabolik talablariga muvofiq 15 min-1 sinus ritmidan yuqori chastotada sodir bo'ladi. Atriyal fibrilatsiyaning paroksismlarini oldini olish uchun ishlatiladi.
Pacing parametrlari
Elektrokardiostimulyatorni stimulyatsiya qilish chegarasi - bu miyokard qisqarishiga olib keladigan elektr impulsining minimal qiymati (har bir ogohlantiruvchi artefaktdan keyin stimulyatsiya qilingan qisqarish kuzatiladi).
ECS sezgirligi - mV (millivolts) da ifodalangan intrakardiyak signalning (A va/yoki V) aniqlanadigan minimal amplitudasi.
ECS impuls amplitudasi - V (volts) bilan ifodalangan ogohlantiruvchi impulsning kattaligi.
EX pulsning davomiyligi - ms (millisekundlar) da ogohlantiruvchi impulsning davomiyligi.
Vario testi stimulyatsiya chegarasini invaziv bo'lmagan usulda aniqlash va ritmni boshqarish tizimining funktsional holatini aniqlash uchun ishlatiladi.
Guruch. 33. Vario testi. Bemor A.ning EKG, 67 yosh, yurak stimulyatori Baykal SC. Oxirgi uchta stimulda hech qanday ta'sir o'tkazilmaydi
Elektrokardiostimulyatorni dasturlash - implantatsiya qilingan yurak stimulyatori funktsiyalarini masofadan boshqarish qobiliyati.
Elektrod dislokatsiyasi - elektrodning o'rnatilgan joyidan siljishi, bu stimulyatsiyaning buzilishi va / yoki o'z-o'zidan yurak faoliyatini aniqlashga olib keladi.
Elektrodning sinishi elektrod o'tkazgichning izolyatsiyasi va yaxlitligini buzishdir. Perforatsiya - elektrodni o'rnatish joyidan siljishi, bu miyokardning yaxlitligini buzishga olib keladi.
Baza pacing tezligi (pacing tezligining pastki chegarasi) - bu o'z-o'zidan paydo bo'ladigan ritm bo'lmaganda yurak stimulyatori tomonidan atriya yoki qorinchalarga bir daqiqada etkazib beriladigan impulslar soni. Yuqori chastota chegarasi (VTL - qorincha kuzatuv chegarasi) jismoniy mashqlar paytida bemorning yoshini va koronar arter kasalligi mavjudligini hisobga olgan holda o'rnatiladi, odatda daqiqada 110-180 zarba oralig'ida; atriyal ritm chastotasi oshib ketganda, Wenckebach fenomeni (funktsional AV bloki) rivojlanadi.
Elektron yurak stimulyatori ishidagi vaqt oralig'i
Baza oralig'i (stimulyatsiya oralig'i) - ikkita ketma-ket qo'llaniladigan stimullar orasidagi interval, asosiy stimulyatsiya chastotasining qiymatiga teskari proportsional bo'lib, quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi: 60 000: asosiy stimulyatsiya chastotasi.
Slipping interval - spontan kompleks va keyingi qo'llaniladigan impuls o'rtasidagi interval. Agar dasturlashtirilgan histerezis qiymati nolga teng bo'lsa, asosiy va sirpanish intervallari teng va asosiy pacing tezligiga teskari proportsionaldir. O'z-o'zidan paydo bo'ladigan ritm chastotasi 60 zarba / min (RR oralig'i 1000 ms) dan pastga tushganda, qorinchalarning bir kamerali stimulyatsiyasi (VV oralig'i 1000 ms, asosiy stimulyatsiya oralig'i) va atriyalar (AA oralig'i 1000 ms, asosiy stimulyatsiya oralig'i) paydo bo'ladi. . Agar stimulyatsiya majmuasidan keyin 1000 ms ichida o'z-o'zidan qorincha qisqarishi aniqlansa, yurak stimulyatori inhibe qilinadi. Bundan tashqari, qorinchalarning 1000 ms ga o'z-o'zidan qisqarishidan so'ng, o'z qisqarishlari bo'lmasa, qorinchalar 60 zarba / min chastotada rag'batlantiriladi, bu esa sirg'aluvchi RV intervalini hosil qiladi (VV va RV intervallari teng va undan yuqori). VR oralig'i).
Gisterezis - siljish oralig'ining davomiyligi bazaviy intervalga nisbatan ortib borayotgan miqdor yoki bazaviy interval va histerezis qiymatidan tashkil topgan interval millisekundlarda. Bu funktsiya o'z-o'zidan paydo bo'ladigan ritm epizodlari bo'lgan bemorlar uchun ishlatiladi va asosiy pacing tezligi va histerezis tezligi o'rtasidagi farq 15 zarba/min dan oshmasligi uchun histerezis qiymatidan foydalanadi. Asosiy pacing chastotasiga va o'rnatilgan histerezis qiymatiga qarab turli chastotali histerezis qiymatlari mavjud. Misol tariqasida, histerezis funktsiyasi 250 ms ni tashkil qiladi, asosiy stimulyatsiya tezligi 60 ms, bazaviy interval 1000 ms, sirpanish oralig'i esa asosiy interval va histerezis qiymatidan iborat va 1250 ms. Histerezis chastotasi 48 zarba/min (60000 ms: 1250 ms). Rag'batlantirish o'z-o'zidan paydo bo'ladigan ritmning chastotasi 48 zarba / min gacha pasayganda, ya'ni spontan ritm va histerezis chastotasining bir xil chastotasida 60 zarba / min asosiy chastota bilan amalga oshiriladi. EKGda sirpanish oralig'i va turli xil davomiylikdagi bazaviy interval (stimulyatsiya oralig'i) mavjudligi histerezis funktsiyasi mavjudligini ko'rsatishi mumkin va bu ikki interval o'rtasidagi farq histerezis qiymatlaridan biriga mos kelishi kerak va bu funktsiyani amalga oshirish uchun o'z-o'zidan paydo bo'ladigan ritm asosiy stimulyatsiya chastotasidan tezroq bo'lishi kerak.
O'tga chidamli davr - o'rnatilgan yoki sezilgan o'z-o'zidan qisqarishdan keyin boshlanadigan, ECS sezgirlik kanali tashqi o'zaro ta'sirlarga javob bermaydigan millisekundlardagi vaqt davri. Olovga chidamli davr ikki qismdan iborat: mutlaq va nisbiy davrlar.
Mutlaq refrakter davr yurak stimulyatori o'zining va tashqi signallarini sezmaydigan yoki ularga javob bermaydigan vaqt oralig'ini anglatadi. Mutlaq refrakter davri doimiy qiymat bo'lib, 125 ms ni tashkil qiladi.
Nisbiy refrakter davr - bu umumiy refrakter davrdagi o'zgaruvchan qiymat bo'lib, u yurak stimulyatori o'z-o'zidan va tashqi signallarni tahlil qiladigan va yangi refrakter davrning (mutlaq va nisbiy) boshlanishiga sabab bo'lgan vaqtni ko'rsatadi, shu bilan birga ogohlantiruvchi impulslar bir vaqtning o'zida davom etadi. asosiy chastota. Atriyal yurak urish tezligida QRS pacing kompleksini idrok etishning oldini olish uchun refrakter davrning ko'payishi, qorincha yurak urishi paytida T to'lqinini aniqlashning oldini olish uchun zarur. Erta qorincha ekstrasistollarini aniqlash uchun refrakter davrni qisqartirish kerak.
Umumiy atriyal refrakter davr atriyoventrikulyar kechikish oralig'i va postventrikulyar atriyal refrakter davr vaqtidan iborat.
Postventrikulyar atriyal refrakter davr (PVARP) - qorincha depolarizatsiyasidan keyin atriyaning refrakter davri, AV kechikishi bilan birgalikda atriyal refrakter davr umumiy atriyal refrakter davrni tashkil qiladi, bu davrda yurak stimulyatori tomonidan atriyal signal aniqlanmaydi.
Atrioventrikulyar kechikish - bu spontan atriyal kompleks yoki atriyaga qo'llaniladigan stimuldan qorinchalarga qo'llaniladigan stimulga qadar, bu davrda qorinchalarning o'z-o'zidan qisqarishi sezilmasa, vaqt oralig'i.
AV kechikishning quyidagi variantlari ajralib turadi.
Doimiy yoki sobit atriyoventrikulyar kechikish intervalning mavjudligi bilan tavsiflanadi, uning davomiyligi spontan sinus ritmining chastotasi yoki pacing chastotasining o'zgarishi bilan o'zgarmaydi.
Dinamik atriyoventrikulyar kechikish (chastota-moslashuvchan AV kechikishi) intervalning mavjudligi bilan tavsiflanadi, uning qiymati stimulyatsiya chastotasiga bog'liq; atriyal qisqarish chastotasining ortishi bilan atriyoventrikulyar kechikish davomiyligining fiziologik pasayishi sodir bo'lib, PR oralig'ining tabiiy qisqarishini taqlid qiladi. Atriyal qisqarish chastotasi oshishi bilan AV kechikishi minimal qiymatiga qisqaradi.
DDD rejimida, spontan atriyal ritmning chastotasiga va atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik holatiga qarab, quyidagi stimulyatsiya variantlari mumkin. Atriyal qisqarish chastotasi asosiy pacing chastotasidan pastga tushganda va atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilganida, ikki kamerali AV ketma-ket yurak urish tezligi asosiy chastotada amalga oshiriladi. Atriyal qisqarish tezligi asosiy pacing tezligidan pastga tushganda va AV o'tkazuvchanligi saqlanib qolganda (belgilangan AV kechikish vaqtida), atriyal yurak urish tezligi asosiy tezlikda amalga oshiriladi. O'z-o'zidan atriyal faollik asosiy pacing chastotasidan oshib ketganda, ammo AV o'tkazuvchanligi buzilgan taqdirda, VDD rejimida P-sinxronlashtirilgan qorincha stimulyatsiyasi sodir bo'ladi. O'z-o'zidan paydo bo'ladigan atriyal faollik bo'lsa, yurak stimulyatori asosiy tezligidan oshsa va AV o'tkazuvchanligi tiklansa, yurak stimulyatori inhibisyonu yuzaga keladi.
Guruch. 34. Ritm chastotasining oshishi bilan ikki kamerali yurak stimulyatori chastotasiga moslashtirilgan AV kechikishini qisqartirish. EX VDD rejimi
Shishish bilan atrioventrikulyar kechikish uning qiymati atriumlarning o'z-o'zidan yoki ogohlantiruvchi faoliyati mavjudligiga bog'liq bo'lishi bilan tavsiflanadi. O'z-o'zidan atriyal qisqarish va AV kechikish 200 ms ga o'rnatilgan P to'lqinini idrok etishda PR oralig'i taxminan 30 ms ga uzaytiriladi, P to'lqini vaqt talab qilinishi sababli AV kechikish oralig'ida joylashgan. depolarizasyon to'lqini atriyal miyokard orqali tarqalishi uchun. Atriyal stimulyatsiyadan so'ng, PR oralig'i AV kechikish oralig'idan 30 ms ga qisqaroq.
Guruch. 35. Tez va aniqlangan atriyal qo'zg'alishlar va AV kechikish siljishidan keyin AV kechikishlar nisbati ko'rsatilgan diagramma
Ko'r-ko'rona davri - qo'sh kamerali yurak stimulyatori bir kamerada qo'llanilgan paytdan boshlab boshlanadigan vaqt davri. Qarama-qarshi kamerada paydo bo'ladigan elektr signallarini o'zaro qabul qilishning oldini olish uchun ko'r-ko'rona davr kerak: masalan, qorincha stimulyatsiyasi amalga oshirilganda, stimulyator atriyal kanal tomonidan idrok etilishi mumkin va aksincha, yurak stimulyatori ishini buzishi mumkin.
Atriyal ko'r davri - qorinchaga qo'zg'atuvchi qo'zg'atilgan paytdan boshlab, atriyal kanalning qorinchaga qo'llaniladigan stimullarni qabul qilishiga yo'l qo'ymaslik uchun mo'ljallangan interval.
Qorinchaning ko'r davri - qorincha kanalining atriumga qo'llaniladigan stimullarni qabul qilishiga yo'l qo'ymaslik uchun mo'ljallangan, qo'zg'atuvchi atriumga qo'llangan paytdan boshlab boshlanadigan interval.
Rejimni o'zgartirish ikki kamerali yurak stimulyatori funktsiyasi bo'lib, u paroksismal supraventrikulyar yurak aritmiyalari mavjud bo'lganda, tez-tez qorincha stimulyatsiyasini oldini oladigan stimulyatsiya rejimlarini avtomatik ravishda almashtirishga imkon beradi. Agar rejimni almashtirish funktsiyasi mavjud bo'lsa, supraventrikulyar taxikardiyaga javob tezligining maksimal qiymati o'rnatiladi. Agar supraventrikulyar taxikardiya chastotasi belgilangan maksimal qiymatdan oshsa, masalan, daqiqada 170 impuls, yurak stimulyatori VDI(R) yoki DDI(R) pacing rejimiga o'tadi. Ushbu stimulyatsiya usullari bilan spontan atriyal faollikni aniqlash saqlanib qoladi, ammo tetik rejimini (P-nazorat) amalga oshirish imkoniyati yo'q. Supraventrikulyar taxikardiyaga javob berishning past chastotasi bo'lgan atriyal ritm mavjud bo'lganda, dastlabki DDD yoki VDD pacing rejimlariga teskari o'tish amalga oshiriladi. Agar rejimni almashtirish funktsiyasi faollashtirilgan bo'lsa, VDIR yoki DDIR rejimlarini dasturlashda chastota moslashuvi mumkin, bu tananing fiziologik ehtiyojlariga qarab chastota moslashuvini ta'minlaydi.
Guruch. 36. Supraventrikulyar taxiaritmiya paroksizmi paydo bo'lganda, ikki kamerali yurak stimulyatori "rejimni almashtirish" funktsiyasining ishlash printsipi
Silliqlash chastotasi - stimulyatsiya chastotasining maksimal chastota darajasiga (qorinchalarni kuzatish) ortishi, bunda Wenckebach davriyligiga erishiladi.
O'zaro suhbatni inhibe qilish - ikki kamerali stimulyatsiya bilan, bir elektroddan ikkinchisiga qo'zg'atuvchini idrok etish tufayli qorincha stimulyatsiyasini bostirish.
Chiqish blokirovkasi normal ishlaydigan yurak stimulyatori impulslari yurakni qo'zg'atmaydigan yuqori stimulyatsiya chegarasi mavjudligi tufayli yuzaga keladi.
O'tkir chiqish bloki - mahalliy aseptik rivojlanishi tufayli elektrod implantatsiyasidan keyingi dastlabki ikki oy ichida stimulyatsiya chegarasining oshishi. yallig'lanish jarayonlari elektrodning endokard bilan aloqa qilish sohasida.
Surunkali chiqish blokirovkasi - bu aniq biriktiruvchi to'qima kapsulasi shakllanishi tufayli uzoq muddatli operatsiyadan keyingi davrda stimulyatsiya chegarasining oshishi.
Konfluent kompleks - qorincha miokardining o'z-o'zidan paydo bo'ladigan impuls va yurak stimulyatori impulsi bilan faollashishi natijasida hosil bo'lgan kompleks.
Psevdofuziya urishi - samarasiz stimulyator impulsi bilan deformatsiyalangan kompleks; qorincha depolarizatsiyasi paytida yoki undan keyin qo'llaniladigan boshoq QRS kompleksining ko'rinishini o'zgartiradi.
Doimiy yurak urish tizimidagi buzilishlar diagnostikasi
Implantatsiya qilingan yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarni stimulyatsiya qilish tizimini etarli darajada nazorat qilish uchun dispanser kuzatuv xizmatini tashkil qilish kerak.
Elektron yurak stimulyatori tizimining asosiy parametrlari va funktsiyalarini tahlil qilish bilan bir qatorda, Maxsus e'tibor bemorning klinik holatiga, yurak stimulyatori disfunktsiyasining doimiy yoki vaqti-vaqti bilan klinik belgilarining mavjudligiga, ularning jismoniy faoliyat bilan bog'liqligiga to'lanadi: taxi- va/yoki bradiaritmiya, bosh aylanishi va qisqa muddatli ongni yo'qotish, anginal hujumlarning ko'payishi, jismoniy mashqlar paytida va dam olishda nafas qisilishi, umumiy zaiflik va tez charchash, jismoniy faoliyatga javoban yurak tezligining etarli darajada oshishi. Agar stimulyatsiya tizimida buzilishlar mavjud bo'lsa, klinik belgilar yurak stimulyatori implantatsiyasidan oldin mavjud bo'lganlarga o'xshaydi.
Doimiy pacing tizimidagi buzilishlar
Elektron yurak stimulyatori ishlashi bilan bevosita bog'liq bo'lgan quyidagi buzilishlar mavjud: quvvat manbaining tugashi; elektron sxemadagi buzilishlar; yurak stimulyatori sezgirligining o'zgarishi bilan bog'liq buzilishlar; elektrod dislokatsiyasi natijasida yurak stimulyatori va miyokard o'rtasida impulslarning o'tkazilishi bilan bog'liq buzilishlar; stimulyatsiya chegarasini oshirish (chiqish bloki); miyokardning kirib borishi va teshilishi; elektrod izolyatsiyasining buzilishi.
Elektrokardiostimulyatorning ishlashidagi buzilishlar stimulyatsiya tizimining yoki dasturchining noto'g'ri ishlashi, noto'g'ri tanlangan stimulyatsiya parametrlari yoki tashqi elektromagnit maydon ta'sirida - kardioversiya tufayli yuzaga keladi. Umumiy sabab rag'batlantirish tizimining buzilishi ECS quvvat manbaining tugashi hisoblanadi. Bu muammo chastotaning daqiqada 5-6 impulsga kamayishi, ogohlantiruvchi amplitudaning kamayishi va ECS stimulyatsiyasining davomiyligining oshishi bilan ko'rsatiladi.
Elektrokardiostimulyatorning elektron pallasida buzilishlar impulslar orasidagi intervallarning tartibsiz o'sishi mavjud bo'lganda samarali stimulyatsiyaning davom etishi yoki yo'qligi bilan tavsiflanadi, bu asenkron stimulyatsiya rejimiga o'tganda ham davom etadi (ammo, ular orasidagi intervallarning qisqarishi). rag'batlantirish chastotasining ortishi bilan ham mumkin). Elektron yurak stimulyatori sxemasidagi nosozliklar sinxronizatsiya funktsiyasining buzilishi, dasturlash va magnitga javob bermaslik bilan birlashtirilishi mumkin.
Agar elektrodning yaxlitligi buzilgan bo'lsa, uning to'liq sinishi mumkin - o'tkazgich va izolyatsiyaning yaxlitligini buzish (elektrodning yaxlitligini buzish - to'liq bo'lmagan sinish). Elektrod sinishining EKG belgilari: stimulyatorlarni ushlab turishda samarasiz stimulyatsiya, qo'zg'atuvchilar orasidagi intervallar muntazamligini buzish, bir nechta o'tkazgichlarda qo'zg'atuvchilarning qutblanishining o'zgarishi, samarasiz stimulyatsiya va artefakt amplitudasining o'zgarishi kombinatsiyasi, qo'zg'alish paytida samarasiz stimulyatsiya. nafas olish va chiqarish. Tana holati o'zgarganda, singan elektrodning uchlari tekislanishi yoki ajralib chiqishi mumkin va EKG samarali va samarasiz stimullar o'rtasida almashinishi mumkin. Elektrod sinishi mavjudligini aniqlash uchun o'tirgan, tik turgan yoki ilhom balandligida EKGni yozib olish kerak. Izolyatsiya etishmovchiligining EKG belgilari joylashuvga bog'liq: intrakardiyak izolyatsiya shikastlanishi yoki yurak stimulyatori yaqinidagi shikastlanish. Yurak ichi izolatsiyasining shikastlanishi bilan, stimulyatorlar orasidagi tartibsiz intervallar bilan samarali stimulyatsiya mumkin, shu bilan birga qo'yilgan komplekslardagi artefaktning kattaligi o'zgarmaydi, ammo qo'zg'atilmagan stimullarda kamayadi. Elektron yurak stimulyatori yaqinida izolyatsiya jiddiy shikastlangan bo'lsa, sezgir buzilishlar bilan birgalikda samarasiz stimulyatsiya sodir bo'ladi; qo'yilgan va qo'llanilmagan stimullarda artefaktning amplitudasi etarli va bir xil darajada bo'ladi.
Elektrodning dislokatsiyasi, ko'pincha atriyal, odatda operatsiyadan keyingi birinchi oy ichida sodir bo'ladi. EKG rasmi yurak bo'shlig'idagi elektrodning joylashishiga bog'liq. Atriyal elektrodning atriyal bo'shliqda joylashishi bilan dislokatsiyasi, qoida tariqasida, stimulyatsiya samaradorligidan qat'i nazar, aniqlash funktsiyasini saqlab qolish bilan tavsiflanadi. Qorincha elektrodi joyidan chiqib ketganda va o'ng qorincha bo'shlig'iga joylashtirilganda QRS komplekslarining vektori va morfologiyasining o'zgarishi bilan stimulyatsiya samaradorligini saqlab qolish mumkin; qorincha elektrodini yuqori yoki pastki vena kava ichiga siljitish. samarasiz rag'batlantirishga olib keladi. Elektrod dislokatsiyasining EKG ko'rinishlari bosqichga bog'liq: ichida dastlabki bosqich samarali stimulyatsiya fonida aniqlashning buzilishi qayd etiladi, keyinchalik sezuvchanlikning buzilishi bilan samarasiz stimulyatsiya yuzaga keladi. Elektron yurak stimulyatorining elektron sxemasidagi nosozliklar, shuningdek, buzilgan aniqlash bilan samarasiz stimulyatsiya bilan tavsiflanadi, ammo elektrod joyidan chiqarilganda doimiy tayanch stimulyatsiya chastotasi saqlanadi. Elektrod dislokatsiyasining EKG rasmi quyidagilar bilan tavsiflanadi: qo'yilgan komplekslarning vaqti-vaqti bilan almashinishi.
va javob bermaydigan stimullar, stimulyatsiya chegarasining o'zgarishi, tana harakati paytida stimulyatsiyaning o'zgarishi, samarasiz stimulyatsiya, vektor yo'nalishi va morfologiyasining o'zgarishi.
QRS kompleksi.
Rag'batlantirish chegarasining oshishi elektrod dislokatsiyasi, antiaritmik dorilarning ta'siri va boshqa sabablarga ko'ra yuzaga keladi; tashxis stimulyatsiya tizimidagi boshqa buzilishlarni istisno qilish asosida belgilanadi. Rag'batlantirish chegarasining oshishi bilan EKG rasmi elektrod dislokatsiyasi bilan kuzatilganiga o'xshaydi: ta'sir etmaydigan stimullar bilan qo'yilgan komplekslarni to'g'ri almashtirish bilan intervalgacha stimulyatsiya, samarasiz stimulyatsiya.
Elektrokardiostimulyatorni aniqlashning buzilishi batareyaning tugashi, elektrodning to'liq va to'liq sinishi, elektrod dislokatsiyasi va normal ishlaydigan tizimda yurak stimulyatori sezgirligining pasayishi tufayli yuzaga keladi. Kardiyak signal amplitudasining yurak stimulyatori sezgirligidan past darajaga tushishi giperkalemiya, miyokard infarkti uchun farmakoterapiya tufayli bo'lishi mumkin. Elektron yurak stimulyatori sezgirligining pasayishi yoki yurak signalining amplitudasining pasayishi tufayli aniqlanishning buzilishi sinxronizatsiya va ritmlar raqobatining buzilishiga olib keladi.
ECS yuqori sezuvchanligi elektromagnit parazitlarga ECS javobi, P, R yoki T to'lqinlarini idrok etish tufayli yuzaga keladi, bu stimulyatsiya chastotasini o'zgartirishi va sinxronizatsiya funktsiyasini buzishi mumkin. P to'lqinini idrok etish kamdan-kam uchraydi, ammo T to'lqini atriyal stimulyatsiya bilan tez-tez uchraydi. EKGda ogohlantirishlar orasidagi intervalning 500-600 ms ga uzayganligi ko'rsatilgan, bu atriyal depolarizatsiya boshlanishidan qorincha depolarizatsiyasining oxirigacha bo'lgan vaqtga to'g'ri keladi. Atriyani qo'zg'atganda R to'lqinini ham idrok etish mumkin.EKGda P to'lqinining boshidan R to'lqinigacha bo'lgan vaqt uchun qo'zg'atuvchilar orasidagi intervalning ortishi kuzatiladi.Qorchinalarni qo'zg'atganda, idrok etish. T va U to'lqinlari ko'proq qayd etiladi, bu QT intervalining qiymati bo'yicha stimullar orasidagi intervalning oshishida va, ehtimol, qo'yilgan kompleksda ushbu to'lqinlarning yuqori amplitudasi mavjudligi sababli namoyon bo'ladi.
Pektoral mushaklarning miyopotentsiallari tomonidan inhibe qilish mushak potentsiallarini idrok etish tufayli yuzaga keladi. Miyopotensiallarning amplitudasi 3 mV, yurak stimulyatori stimulyatorining amplitudasi 2-4 mV, yurak stimulyatori miopotensiallarni sezishi va vaqtincha stimulyatsiyani to'xtatishi mumkin, bu esa hushidan ketishga olib kelishi mumkin. 450 ms dan ortiq davomiylik bilan chuqur nafas olish paytida hosil bo'lgan pauzalar diafragma mushaklarining inhibisyoniga xosdir. Miyopotensial inhibisyon faqat mushaklarning faol qisqarishi bilan sodir bo'ladi va ma'lum harakatlarni bajarish va stimulyatsiyani to'xtatish kombinatsiyasi bilan ko'rsatiladi. EKGda, miyopotentsiallar tomonidan inhibe qilinganida, ECS stimulyatorlarining yo'qolishi qayd etilgan, qorinchalarning o'z-o'zidan paydo bo'lishi davom etishi yoki umuman bo'lmasligi mumkin. Agar ikki kamerali yurak stimulyatori bilan miyopotensiallarni idrok etish faqat atriyal kanal orqali amalga oshirilsa, bilvosita supraventrikulyar yurak stimulyatori taxikardiya paydo bo'lishi mumkin; qorincha o'tkazuvchanligi mavjud bo'lganda, dairesel taxikardiya (miyopotensial tetiklash) rivojlanishi mumkin.
Guruch. 37. Skelet mushaklari potentsiallari bilan miyopotensial tetiklash. Bemor K.ning EKGsi, 65 yosh, ikki kamerali yurak stimulyatori EKS444
Elektron yurak stimulyatori chastotasining boshlang'ich darajadan pastga tushishi yurak stimulyatori batareyasining miyopotensial inhibisyonini yoki zaryadsizlanishini ko'rsatadi.
Doimiy yurak stimulyatori tizimini sinovdan o'tkazish ma'lumotlari stimulyatsiyaning belgilangan rejimlari va parametrlarini, atriyal, qorincha stimulyatsiyasining nisbati va spontan yurak ritmi nisbati, qurilma batareyasining energiya sig'imi va empedansini baholashga, elektrodlarning empedansini o'lchashga imkon beradi. uni- va bipolyar rejimlarda, uni- va bipolyar rejimlarda kanal uchun stimulyatsiya chegaralari, uni- va bipolyar rejimlarda o'z-o'zidan paydo bo'ladigan P va R to'lqinlarining amplitudalari, stimulyatsiya rejimlarini almashtirish epizodlari soni va davomiyligi haqida ma'lumot olish, funktsiyani tahlil qilish chastotaga moslashuvchi sensorning. Olingan ma'lumotlar atriyoventrikulyar sinxronizatsiyani, atriyal va qorincha ekstrasistollarining chastotasini, yurak stimulyatori taxikardiya epizodlarining mavjudligini va antiaritmik terapiya samaradorligini baholashga imkon beradi.
Rentgen diagnostikasi elektrod izolatsiyasining buzilishini, elektrodlarning sinishi va dislokatsiyasini tekshirish va elektrodlarni implantatsiya qilish bilan bog'liq asoratlarni tashxislash imkonini beradi.
Shunday qilib, doimiy yurak stimulyatori tizimidagi buzilishlarning tashxisi keng qamrovli bo'lishi kerak.
Doimiy yurak urish tezligi bilan EKG
Pacing tizimining ishlashini kuzatish usuli elektrokardiografiya hisoblanadi. Implantatsiya qilingan yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda 12 ta EKGni ro'yxatdan o'tkazish majburiydir. EKG sizga stimulyatsiyaning chastotasi va samaradorligini, qo'yilgan ritmning etarliligini va o'z-o'zidan atriyal va qorincha faoliyatini idrok etish qobiliyatini baholashga imkon beradi. Vertikal chiziq shaklida qayd etilgan EKG impulsi ECS stimulyator artefakti deb ataladi. ECS qo'zg'atuvchi artefaktning vertikal chizig'i va keyingi QRS kompleksi o'rtasidagi interval odatda bir necha millisekunddan oshmaydi; bu intervalning uzayishi chap qorincha old devorining miokard infarkti, Prinzmetal anginasi fonida impuls o'tkazuvchanligining sekinlashishini ko'rsatadi. , va antiaritmik dorilarning proaritmogen ta'siri. Sun'iy qorincha kompleksi (VVC) turlarini diagnostikasi yurakning elektr o'qi (EOS) yo'nalishi va prekordial yo'llardagi VVC morfologiyasiga asoslanadi. O'ng qorincha stimulyatsiyasi bilan QRS kompleksining konfiguratsiyasi EOSning chapga og'ishi (-60 ... -70 daraja) bilan chap to'plam novdasi bloki shaklida bo'ladi; chap qorincha stimulyatsiyasi bilan - konfiguratsiya. QRS kompleksi o'ng to'plam filiali bloki shakliga ega. Dinamikada ILC turlarining EOS (normal holat yoki o'ngga og'ish) o'zgarishi elektrod dislokatsiyasini ko'rsatishi mumkin. Elektrodning distal uchini o'ng qorinchaning chiqish yo'liga siljishi I va AVL o'tkazgichlarida Q to'lqinining paydo bo'lishi bilan birga keladi. Interventrikulyar septumning teshilishi EOSning o'ngga og'ishi va V1 - V3 o'tkazgichlarda yuqori R to'lqinlarining paydo bo'lishi bilan namoyon bo'ladi.
Rag'batlantiruvchi artefaktning amplitudasi va o'qini, dinamikadagi qutblilikni tahlil qilish orqali ikki kamerali ECSda tikan amplitudasining ortishi yoki elektrodning qisman sinishi kuzatiladigan izolyatsiya nuqsonini aniqlash mumkin, bunda pasayish kuzatiladi. boshoqda amplituda ortib borayotgan stimulyatsiya intervallari fonida kuzatiladi. EKG elektrodlarning yaxlitligi va ularning joylashuvi haqida ma'lumot beradi. Agar elektrodning yaxlitligi buzilgan bo'lsa, ikki yoki undan ortiq o'tkazgichlarda qo'zg'atuvchi artefaktning o'qining o'zgarishi, samarasiz stimulyatsiya, ehtimol yurak urish amplitudasining pasayishi, tana holatini o'zgartirganda EKG dinamikasi mavjud. Elektrodning dislokatsiyasi yoki sinishi tana holatidagi o'zgarishlar bilan bog'liq bradikardiyaga olib keladi.
EKGni talqin qilish tamoyillari
1. Ritmning tabiatini baholash kerak: o'z ritmi, yurak stimulyatori davriy ravishda faollashtirilgan o'z ritmi, qo'yilgan ritm.
2. Rag'batlantirilgan kameralarni aniqlang.
3. Aniqlanishi kerak bo'lgan kameralarni aniqlang.
4. Atriyal (A) va qorincha (V) stimulyatsiya artefaktlari asosida dasturlashtirilgan yurak stimulyatori intervallarini (VA, AV, VV) aniqlang.
5. Rag'batlantiruvchi yurak stimulyatori rejimini aniqlang.
6. Elektron yurak stimulyatori disfunktsiyasi mavjudligini va yurak stimulyatori bilan bog'liq aritmiya mavjudligini istisno qiling.
Atriyal yoki qorincha kompleksining boshlanishi va qo'zg'atuvchining asosiy pacing oralig'idan past bo'lgan qiymatgacha qisqarishi (birinchi spontan kompleksdan keyin - asosiy yurak urishi oralig'i va histerezis yig'indisi) atriyallarning birida stimulyatsiyani ko'rsatadi. sinxronlashtirilgan pacing rejimlari (QQS, VDD, DDD) yoki chastota bilan sinxronlashtirilgan pacing. adaptiv stimulyatsiya (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).
Atriyal yoki qorincha kompleksining boshlanishi va qo'zg'atuvchining tayanch oralig'idan yuqori qiymatga (birinchi spontan kompleksdan keyin - asosiy stimulyatsiya oralig'i va histerezis yig'indisi) o'rtasidagi intervalning ortishi yurak stimulyatori yuqori sezuvchanligining belgisidir.
Bifokal pacing paytida asinxron VOO yoki VVI pacing atriyal sezuvchanlik buzilganligini va atriyal tezligi yuqori chegaradan oshib ketishini ko'rsatishi mumkin.
EKG sizga koronar qon aylanishining holatini baholash imkonini beradi. Agar spontan ritm bo'lsa, hech qanday muammo bo'lmaydi.
Sodi-Pallares belgisi: anteroseptal lokalizatsiya miyokard infarkti bilan chap to'plam shoxchasining blokadasi fonida, I, AVL, V5-V6 o'tkazgichlarida kichik Q to'lqinining paydo bo'lishi.
Castellanos belgisi: yurak stimulyatori o'rnatilgan bemorlarda anteroseptal miokard infarkti bilan Q to'lqinining paydo bo'lishi (Sodi-Pallares belgisiga o'xshash).
Kabrera belgisi: miyokard infarktida V2 - V5 o'tkazgichlarda manfiy sun'iy qorincha kompleksining tirqishining mavjudligi; Kabrera belgisiga ekvivalent sifatida musbat sun'iy qorincha kompleksining tirgakligidan foydalanish mumkin.
Chatterji sindromi: o'z-o'zidan paydo bo'ladigan qorincha kompleksining terminal qismidagi o'zgarishlar (ST segmenti depressiyasi va T to'lqinining inversiyasi). Eng aniq o'zgarishlar II, III, AVF, V2 - V6 o'ng qorinchaning endokard stimulyatsiyasi bilan, chap qorinchaning miokard stimulyatsiyasi bilan - I, AVL, V3 - V6 o'zgarishlari, II, III o'tkazgichlarda o'zaro ko'rinishlar. , AVF.
Tibbiy va mehnat tekshiruvi uchun, ECS rejimidan qat'i nazar, stress testlari o'tkaziladi. Ish qobiliyatining mezoni 75 Vt yoki undan ortiq jismoniy faoliyatga tolerantlikdir. IGI borligida ikki kamerali va qorincha stimulyatsiyasi bo'lgan bemorlarda miyokard ishemiyasi uchun ishonchli EKG mezonlari mavjud emas, bu esa jismoniy faollik darajasini submaksimalgacha oshirishga imkon bermaydi. Chastotaga moslashtirilgan yurak stimulyatori bo'lgan bemorlar uchun stress testi o'tkaziladi, uning davomida
sensorni daqiqada 80-100 impulsli stimulyatsiya chastotasiga faollashtirish, ma'lum chastotali javob / ish yuki nisbatini o'rnatish va chastota javobining boshlanishi va oxirini dasturlash.
Elektron yurak stimulyatori disfunktsiyasi
Tashkilotni buzish. EKGda doimiy yoki vaqtinchalik miyokardning refrakter davridan tashqarida, stimulyatsiya artefaktining orqasida atriumlarning (AAI rejimida P to'lqinlari) yoki qorinchalarning (VVI rejimida QRS komplekslari) depolarizatsiya komplekslari yo'q. Ikki kamerali yurak stimulyatori bilan EKG keyingi depolarizatsiya komplekslari va spontan qochish komplekslari, qochish ritmi yoki asistolsiz atriyal yoki qorincha ogohlantiruvchi artefaktlarni ko'rsatishi mumkin. O'rnatishning buzilishi yurak stimulyatori noto'g'ri o'rnatilgan parametrlari tufayli yuzaga kelishi mumkin. Rag'batlantirish chegarasi keskin oshganda, uning qiymati stimulyator pulsining amplitudasi va davomiyligi kabi belgilangan parametrlaridan oshib ketadi. Rag'batlantirish chegarasining oshishi fiziologik omillar (ishemiya, konjestif yurak etishmovchiligi, metabolik atsidoz, metabolik alkaloz) tufayli mumkin. elektrolitlar buzilishi, giperkalsemiya, hipotiroidizm, giperglikemiya) yoki farmakologik (xinidin, prokainamid, lidokain, disopiramid, flekainid, propafenon, propranolol, kordaron, verapamil, izoproterenol, adrenalin va norepinefrin, mineraloroidlar va glyukokoidlar. Rag'batlantirish chegarasining oshishi ogohlantiruvchi elektrodning siljishi, elektrodning shikastlanishi, uning izolyatsiyasining buzilishi, miyokard teshilishi yoki quvvat manbaining kamayishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.
38-rasm. Vaqti-vaqti bilan samarasiz qorincha yurak urishi. EKG bemor M., 73 yosh, tashxis: endokard elektrod o'tkazgichining sinishi
Aniqlashning muvaffaqiyatsizligi yurak urish tezligi asenkron rejimda amalga oshirilishi bilan tavsiflanadi. Yurakning o'z-o'zidan paydo bo'lishi fonida tegishli kameraning o'rnatilgan depolarizatsiyasi sodir bo'ladi, bu esa g'ayritabiiy ritmning paydo bo'lishiga olib keladi: o'rnatilgan ritm o'z ritmiga o'rnatiladi. Agar AAI rejimida stimulyatsiya paytida atriyallarni aniqlash buzilgan bo'lsa, EKGda raqobatbardosh atriyal stimulyatsiya qayd etiladi; VVI rejimida qo'zg'alish paytida qorinchalarni aniqlash buzilgan bo'lsa, raqobatbardosh qorincha stimulyatsiyasi qayd etiladi. Aniqlashning buzilishi yurak stimulyatori noto'g'ri o'rnatilgan sezuvchanligi natijasida P yoki R to'lqinining amplitudasining pasayishi, shuningdek o'rnatishning buzilishiga olib keladigan sabablar mavjudligi sababli yuzaga kelishi mumkin.
Guruch. 39. Qorincha kanali bo'ylab yurak stimulyatori sezgirligining buzilishi. Bemor R.ning EKGsi, 59 yosh
Miyopotensiallar tomonidan blokirovka qo'l harakati natijasida paydo bo'lgan miopotensiallar miyokarddan potentsial sifatida aniqlanishi va stimulyatsiyani blokirovka qilishga qodir bo'lganligi sababli yuzaga keladi; komplekslar orasidagi intervallar boshqacha bo'lib, ritm noto'g'ri bo'ladi.
Guruch. 40. Skelet mushaklari potentsiallari bilan ECS inhibisyonu sindromi. Bemor V.ning EKGsi, 66 yosh
Chap qo'lni harakatlantirganda (o'rnatilgan yurak stimulyatori yonidan) maksimal davomiyligi 4,4 sekundgacha bo'lgan pauzalar kuzatiladi, bu esa og'ir bosh aylanishi va presenkopni keltirib chiqaradi.
Elektron yurak stimulyatori yuqori sezuvchanligi kutilgan vaqtda tegishli intervaldan keyin stimulyatsiya qilinmasligi bilan tavsiflanadi. R, P to'lqinlari, T va U to'lqinlari va miyopotensiallar noto'g'ri depolarizatsiya sifatida qabul qilinishi mumkin, bu holda yurak stimulyatori vaqt hisoblagichi qayta o'rnatiladi. ECS yuqori sezuvchanligi ECS dasturlashning etarli emasligi tufayli yuzaga keladi. Ushbu muammoni hal qilish uchun yurak stimulyatorining refrakter davrini yoki sezgirligini qayta dasturlash kerak.
Elektron yurak stimulyatori tufayli kelib chiqqan aritmiyalar
Elektrokardiostimulyator qorincha ekstrasistollari yurakning elektr stimulyatsiyasi bilan qo'zg'atiladi va monotopik va monomorf ekstrasistollarning mavjudligi bilan tavsiflanadi, ular soni kamayadi yoki implantatsiya qilingan yurak stimulyatori o'chirilganda butunlay yo'qoladi.
Guruch. 41. Elektrokardiostimulyator qorincha ekstrasistoliyasi. Bemor P.ning EKGsi, 85 yosh
Ikki kamerali yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda atriyal taxiaritmiya (atriyal taxikardiya, atriyal fibrilatsiya yoki atriyal flutter) paydo bo'lganda, supraventrikulyar yurak stimulyatori tomonidan qo'zg'atilgan taxikardiya (kardiostimulyator vositachiligidagi taxikardiya) paydo bo'ladi. 1: 1 qorinchalarga impulslarni o'tkazish bilan atriyaning tez-tez depolarizatsiyasi yurak stimulyatori tomonidan aniqlanadi va qorincha stimulyatsiyasini qo'zg'atadi.
Ikki kamerali yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda cheksiz tsikl taxikardiyasi paydo bo'ladi. Cheksiz dairesel taxikardiya paydo bo'lish mexanizmi retrograd VA o'tkazuvchanligi bilan bog'liq. Impulsning retrograd o'tkazuvchanligi tufayli atriyal qo'zg'alishning aniqlanishi qorinchalarning stimulyatsiyasini keltirib chiqaradi, undan impuls yana atriyaga o'tkaziladi - shu bilan qayta kirish doirasi tugaydi. Elektrokardiostimulyatorning dairesel taxikardiyalari qayta dasturlash orqali to'xtatiladi: atriyal kanalning sezgirligini pasaytirish va atriyaning biopotentsiallarini o'chirish, qorincha post-ventrikulyar atriyal refrakter davrni oshirish, stimulyatsiyani DDI, DVI, VVI rejimlariga o'tkazish. ECS proektsiyasiga qo'llaniladigan tashqi magnit yordamida DOO rejimiga o'tish amalga oshiriladi, ammo uni olib tashlanganda taxikardiya takrorlanadi.
Guruch. 42. Ikki kamerali yurak stimulyatori bo'lgan bemorda AV kechikishi uzaytirilganda ("AV kechikish histerizisi" funktsiyasi faollashtirilganda) va PVARP keskin qisqartirilganda PMT ning induktsiyasi.
Guruch. 43. Elektrokardiostimulyatorning cheksiz dumaloq taxikardiyasini shakllantirish sxemasi."Qochuvchi yurak stimulyatori" qo'yilgan ritmning ortib borayotgan chastotasidir.
Bemorning yurak stimulyatori bilan bog'liqligini aniqlash. Hozirgi vaqtda bemorning yurak stimulyatori bilan nisbiy va mutlaq bog'liqligi uchun umumiy qabul qilingan mezonlar mavjud emas. Tibbiy va kasbiy tekshiruvni o'tkazishda yurak stimulyatori o'chirilganda paydo bo'ladigan 3 s dan ortiq asistolning mavjudligi mutlaq bog'liqlik mezoni hisoblanadi. Elektrokardiostimulyatorga nisbatan bog'liqlik mezoni 2 dan 3 sekundgacha asistolning mavjudligi, so'ngra daqiqada 40 impulsgacha bo'lgan ektopik almashtirish ritmining paydo bo'lishidir. Bemorning yurak stimulyatori bilan bog'liqligining klinik ko'rinishi miya, koronar yoki tizimli qon oqimining yomonlashuvi belgilaridir. Bemorning yurak stimulyatori bilan bog'liqligini aniqlash EKGni ro'yxatga olish bilan uzluksiz telemetrik monitoring ostida amalga oshiriladi. Elektrokardiostimulyator VVI (VOO) rejimiga asosiy stimulyatsiya chastotasi va chastotani bosqichma-bosqich kamaytirish bilan o'tkaziladi, lekin stimulyatsiya o'z ritmi bilan bostirilgunga qadar daqiqada 30 impulsdan kam bo'lmasligi kerak. Tabiiy ritmning manbai va chastotasi baholanadi. Agar bemorning ahvoli yomonlashsa, hushidan ketish rivojlansa yoki qon aylanish etishmovchiligi yuzaga kelsa, vaqtincha stimulyatsiya to'xtatiladi va asosiy stimulyatsiya chastotasi tiklanadi.
Magnit test yurak stimulyatori ishlashini va quvvat manbai holatini aniqlash uchun ishlatiladi. O'z-o'zidan elektr faolligi mavjud bo'lganda, yurak stimulyatori kuzatish va boshqarish rejimida bo'ladi. Implantatsiya qilingan yurak stimulyatori tanasiga qo'llaniladigan tashqi magnit uni asenkron stimulyatsiya rejimiga o'tkazishga olib keladi. Magnit sinov paytida stimulyatsiya chastotasi asosiydan yuqori va daqiqada 100 impulsgacha. Rag'batlantirish chastotasining yurak stimulyatori pasportida ko'rsatilganiga kamayishi yurak stimulyatori almashtirilganligining ko'rsatkichidir; daqiqada 5 impulsdan ko'proq o'sish yurak stimulyatori elektron sxemasidagi nosozliklarni ko'rsatadi.
Guruch. 44. Qorincha yurak stimulyatori ishlashini kuzatish uchun magnit test. Elektron yurak stimulyatori minutiga 100 impuls chastotasi bilan V00 rejimiga o'tadi. Bemor R.ning EKGsi, 74 yosh, yurak stimulyatori EKS-501
Elektrokardiostimulyator sindromi. Birinchi marta 1969 yilda T. Mitsui va boshqalar tomonidan tasvirlangan: ular implantatsiya qilingan yurak stimulyatori fonida bosh aylanishi, nafas qisilishi va sovuq terni boshdan kechirgan bemor haqida xabar berishdi. Mualliflar bu hodisani "kardiostimulyator sindromi" deb atashgan va bu alomatlar yurakning optimal indeksini ta'minlamaydigan stimulyatsiya chastotasining etarli emasligi oqibati sifatida qabul qilingan. Keyinchalik, 1991 yilda X. Shuller va J. Brand ECS sindromini aniqladilar. Bu atriyal va qorincha qisqarishlarining noto'g'ri sinxronizatsiyasi tufayli doimiy yurak urishi fonida bemorlarda paydo bo'ladigan alomatlar mavjudligi bilan tavsiflanadi. EX sindromi - bu diastolik va sistolik miokard disfunktsiyasini (gipotenziv reaktsiyalar, charchoq, umumiy zaiflik, stenokardiya, jismoniy mashqlar paytida va dam olish paytida nafas qisilishi, bo'yin tomirlarining pulsatsiyasi, qon aylanishining buzilishi, nevrologik kasalliklar) aks ettiruvchi klinik belgilar majmuasi. , qorincha stimulyatsiyasining salbiy gemodinamik va / yoki elektrofizyologik oqibatlariga bog'liq. Biroq, barcha klinik belgilar individual bemorda bo'lishi shart emas; ECS sindromi nozik shakllarga ega bo'lishi mumkin va engil yoki mos kelmaydigan alomatlar mavjudligi sababli sezilmaydi. Yengil ECS sindromining belgilari orasida bo'yin tomirlarining pulsatsiyasi, charchoq, zaiflik, charchoq, yurak urishi, bosh aylanishi, yo'tal va ko'krak qafasidagi og'irlik kiradi. O'rtacha og'ir sindrom, angina pektorisi, kardialgiya, jismoniy mashqlar paytida nafas qisilishi, Bosh og'rig'i, bosh aylanishi. Elektrokardiostimulyator sindromining og'ir namoyon bo'lishi bilan presenkop va hushidan ketish mumkin; bemorlar VVI rejimida stimulyatsiya paytida yurak stimulyatori implantatsiyasidan oldingidan ham yomonroq his qilishlari mumkin. Ko'pincha yurak stimulyatori sindromining klinik ko'rinishi bir kamerali VVI stimulyatsiyasi rejimida sodir bo'ladi. Kardiyak stimulyatsiyaning fiziologik turlari, atriyoventrikulyar sinxronizatsiyani saqlab turish yoki tiklash, yurak stimulyatori sindromining oldini olishga yordam beradi.
ECS sindromining rivojlanishi gemodinamik mexanizmlar tufayli yuzaga keladi. VVI bir kamerali qorincha stimulyatsiyasi rejimida atrioventrikulyar sinxronizatsiya yo'qligi tufayli yurakning adekvat chiqishini ta'minlashda atriyal sistolaning gemodinamik ta'siri yo'qoladi, bu qon tomir hajmining 35% gacha yetib boradi, bu esa yurak chiqishining pasayishiga olib keladi. , chap qorincha end-diastolik hajmining oshishi va chap atriumning kattalashishi. Atriumlar bilan sinxronlashtirilmagan qorinchalarning stimulyatsiyasi yopiq triküspid bilan atriyaning qisqarishiga olib keladi va mitral qopqoqlar, bu intraatriyal bosimning oshishiga olib keladi. Bu o'pka gipertenziyasining rivojlanishiga, qon aylanish etishmovchiligining rivojlanishiga va nafas olish funktsiyasining pasayishiga yordam beradi. Intraatrial bosim va o'pka arteriyasi bosimining oshishi qorinchalardan atriyaga qonning regurgitatsiyasiga olib keladi, bu umumiy periferik qarshilik, insult hajmining pasayishiga va gipotenziya rivojlanishiga yordam beradi. turli darajalarda kuchayib borayotgan hushidan ketish bilan zo'ravonlik. Qon aylanish refleksining rivojlanishi, venoz ohangni pasaytiradi va chap atriumdagi bosim ortganda qonning yurakka venoz qaytishini kamaytiradi, arterial gipotenziya sabablaridan biridir. Elektrokardiostimulyator sindromining rivojlanishi, shuningdek, yurak stimulyatori paytida atriyaning retrograd qo'zg'alishi bilan qorincha o'tkazuvchanligi (VA) saqlanishi bilan bog'liq. Sinus tugunlari patologiyasi bilan qorincha stimulyatsiyasi paytida atriyaning o'z-o'zidan retrograd faollashuvi bemorlarning 40-90 foizida, rivojlangan AV blokadasi bo'lgan bemorlarning 50-60 foizida aniqlangan. Ventrikuloatriyal o'tkazuvchanlik saqlanib qolsa, sistolik bosimning pasayishi atriyal baroreseptorlar tomonidan seziladi va simpatik asab tonusini va katexolamin kontsentratsiyasini keyingi alfa-vositalik vazokonstriksiya bilan oshiradi. Yurak indeksining pasayishi va qon bosimi VVI rejimida stimulyatsiya paytida AV disinxronizatsiya bo'lsa, simpatikning kompensatsion moslashuviga yordam beradi. asab tizimi va uning yuqori simpatik ohangini belgilaydi. VVIR rejimida stimulyatsiya paytida ECS sindromi quyidagi holatlarda paydo bo'lishi mumkin: xronotrop etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, dam olishda normal sinus ritmi bo'lgan bemorlarda - sinus ritmi chastotasining etarli darajada o'sishi va retrograd bilan qorincha stimulyatsiyasini kiritish tufayli jismoniy faoliyat paytida. o'tkazuvchanlik; doimiy qorincha stimulyatsiyasi va mashqlar paytida retrograd o'tkazuvchanlikni saqlash bilan; dinamik retrograd VA o'tkazuvchanligi mavjud bo'lganda: dam olishda bloklanadi va yuqori simpatik ohang fonida mashqlar paytida tiklanadi yoki aksincha: agar tez-tez qorincha stimulyatsiyasi VA o'tkazuvchanligini blokirovka qilsa, dam olishda kuzatilgan ECS sindromi mashqlar paytida yo'qolishi mumkin. Shunday qilib, ko'pincha retrograd qorincha o'tkazuvchanligi saqlanib qolgan o'rtacha va og'ir darajalarga mos keladigan klinik ko'rinishga ega yurak stimulyatori sindromining rivojlanishi VVIR rejimida stimulyatsiya fonida kuzatiladi, bu ko'plab tadqiqotlarda isbotlangan.
AV sinxronizatsiyasini ta'minlaydigan fiziologik pacing rejimlari (atriyal yoki ikki kamerali) bilan yurak stimulyatori sindromi DDI yoki DDIR rejimlarida (turli PR bilan) dasturlashtirilgan AV kechikishning davomiyligi ≥ 200 ms bo'lgan hollarda kamroq kuzatiladi. intervallar) , stimulyatsiya rejimini DDIR dan VVIR ga o'tkazishda, sinus bradikardiyasi bo'lsa, asosiy stimulyatsiya tezligidan kamroq. Elektrokardiostimulyator sindromining rivojlanishi DDD rejimida yurak urish tezligi fonida atriyal kechikishning kuchayishi tufayli mumkin. Atriyal kechikish - bu atriumga qo'llaniladigan qo'zg'atuvchi va P to'lqinining boshlanishi o'rtasidagi vaqt oralig'i, ko'pincha kechikish 20-40 ms dan oshmaydi, uning 40 ms dan ko'proq cho'zilishi kechikishning ortishidan dalolat beradi. ECS sindromi AV sinxronizatsiyasini tiklash orqali yo'q qilinadi. ECS sindromini bartaraf etish uchun stimulyatsiya rejimini o'zgartirish kerak: AAI, DDD, DDI, VDD "fiziologik" stimulyatsiya rejimlariga o'tish; SSSS yoki AV o'tkazuvchanligining vaqtinchalik buzilishlari bo'lgan bemorlarda chastotasi oshib ketadigan tabiiy ritm mavjud bo'lganda. 60 zarba / min, histerez funktsiyasi bilan asosiy stimulyatsiya chastotasini o'zgartirish, retrograd o'tkazuvchanlikni tuzatish kerak. Elektrokardiostimulyator sindromining paydo bo'lishi nafaqat retrograd o'tkazuvchanlik bilan bog'liq, balki uning shakllanishi chastotaga moslashtirilgan yurak stimulyatori bo'lgan bemorlarda ham mumkin, agar yukga javoban AAIR rejimida stimulyatsiya fonida atriyal stimulyatsiya chastotasi chastotadan oshib ketganda. qorincha qisqarishi, bu AV blokining rivojlanishi tufayli yurak kameralarining asinxron qisqarishiga yordam beradi va yurak stimulyatori yukga javobini kamaytirishni talab qiladi. Xulosa qilib, ko'plab klinik tadqiqotlar natijalarini umumlashtirib, biz fiziologik elektrokardioterapiya (bir kamerali atriyal yoki ikki kamerali yurak stimulyatori) VVI rejimida bir kamerali stimulyatsiyadan farqli o'laroq, atrioventrikulyar sinxronizatsiya buzilganligi sababli, profilaktikaga yordam beradi degan xulosaga kelishimiz mumkin. yurak etishmovchiligining rivojlanishi, yurak ritmi va o'tkazuvchanligining bradisistolik shakllari bo'lgan bemorlarning omon qolishi va hayot sifatini yaxshilaydi. ECS sindromi bo'lgan EKG P to'lqinlarining sun'iy qorincha komplekslari bilan uzoq vaqt mos kelishini ko'rsatadi, bu atriya va qorinchalarning mitral va triküspid klapanlari yopiq holda bir vaqtning o'zida qisqarishini ko'rsatadi. Retrograd ventrikuloatriyal o'tkazuvchanlik II, III, AVF yo'nalishlarida manfiy P to'lqini va AVR qo'rg'oshinda ijobiy P to'lqinining mavjudligi bilan aniqlanadi. Elektron yurak stimulyatoridan atriumgacha bo'lgan ST-A oralig'i (VA o'tkazish vaqti) 200 ms yoki undan ko'p. Zaif davrda atriyaga retrograd ventrikuloatriyal impulslarning o'tkazilishi atriyal fibrilatsiyani keltirib chiqarishi mumkin; VA o'tkazuvchanligi 240 ms dan ortiq sekinlashganda, yurak stimulyatori o'zaro kompleksini shakllantirish mumkin.
Yurak ritmi va o'tkazuvchanligining bradisistoliya shakllari bo'lgan bemorlarda elektrokardioterapiyaning asosiy maqsadi xronotropik etishmovchilikda adekvat ritm chastotasini ta'minlash, adekvat atrioventrikulyar sinxronizatsiyani tiklash yoki saqlab qolishdir. Bu hozirgi vaqtda fiziologik yurak urish tezligining qabul qilingan kontseptsiyasidir.
Kardiyak aritmiya va o'tkazuvchanlikning buzilishining bradisistol shakllari bo'lgan bemorlarda doimiy yurak pacing rejimlarining quyidagi turlari ajratiladi.
1. AV o'tkazuvchanligi buzilishi bo'lmagan SSSS bilan og'rigan bemorlarda klinik natijalarga erishish va hayot sifatini yaxshilash uchun doimiy bir kamerali atriyal tezlikka moslashtirilgan yurak urish tezligini qo'llash maqsadga muvofiqdir.
2. SSSS bilan og'rigan bemorlarda, agar ularda AV o'tkazuvchanligining buzilishi belgilari bo'lsa, klinik natijalarga erishish va hayot sifatini yaxshilash uchun doimiy ikki kamerali chastotaga moslashtirilgan yurak stimulyatoridan foydalanish tavsiya etiladi.
3. His-Purkinje tizimlarida izolyatsiyalangan atrioventrikulyar o'tkazuvchanlik buzilishi va intraventrikulyar o'tkazuvchanlik bloklari bo'lgan bemorlarda klinik natijalarga erishish va hayot sifatini yaxshilash uchun doimiy ikki kamerali pacingni qo'llash maqsadga muvofiqdir.
4. Surunkali atriyal fibrilatsiyali bemorlarda klinik natijalarga erishish va hayot sifatini yaxshilash uchun chastotaga moslashuvchi funktsiyaga ega doimiy yurak pacing tizimlaridan foydalanish tavsiya etiladi.
TEST TOPSHIQLARI
Bir yoki bir nechta to'g'ri javobni tanlang.
1. CVSda XRONOTROPIK YURAK ETKISHISHI SIMPTOMIK:
1) I sinf yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatma;
2) IIb sinfidagi yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatma;
3) IIa sinf yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatma;
4) yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatma emas.
2. QORINCHA EKSTRASİSTOLLARINI ANIQLASH VA PACERNING QORINCHA KANALI BO’YICHA KUZATISH INTERVALINI QAYTA BOSHLASH IMKONIYATI Stimulyatsiya rejimida mavjud:
1) DDD;
2) QQS;
3) VDD;
4) DDI.
3. I SINF PATSETİMULATORLARNI IMPLANTATSIYA QILISH UCHUN KO‘RSATMALAR:
1) simptomatik bradikardiya mavjud bo'lganda I va II turdagi 2-darajali AV blokadasi;
2) birinchi darajali AV blokadasi mavjud bo'lganda asemptomatik to'plam filial bloki;
3) uyqu holatida yurak urish tezligi daqiqada 40 martadan kam bo'lgan minimal og'ir simptomlar mavjudligida sinus tugunining disfunktsiyasi;
4) intervalgacha bo'lgan to'plam filial bloki.
4. TRIGGER - ELEKTROKARDIO PACING REJIMI:
1) AAI;
2) QQS;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.
5. DOIMIY PASING BO'LGAN PACEMINDER STIMULISINING AMPLITUDASI BO'YICHA PACING BO'SAGINI OSHISHI KERAK:
1) 200%;
2) 100%;
3) stimulyatsiya chegarasiga teng bo'lishi kerak.
6. MİOPOTENTSIAL PACER INHIBITIONS SINDROMINI KETISH MUMKIN:
1) yurak stimulyatori sezgirligining pasayishi;
2) yurak stimulyatorining refrakter davrining oshishi;
3) yurak stimulyatori sezgirligini oshirish;
4) yurak stimulyatori asinxron rejimga qayta dasturlash.
7. ASOSIY PASING TEZLIGI 60 PPM VA 250 MS ISTEREZIS FUNKSIYASI YOQILGAN PACEMAKER ISHLATILADIGANDA, EXTER QUYIDAGI ISHLAYDI:
1) kuzatuv oralig'i 1250 ms, stimulyatsiya chastotasi 48 impuls / min;
2) kuzatish oralig'i 1250 ms, stimulyatsiya chastotasi 60 impuls / min bo'ladi;
3) kuzatuv oralig'i 1000 ms, stimulyatsiya chastotasi 48 impuls / min bo'ladi.
8. EX AKSELLEROMETER CHASTOSINI MOZLASHTIRISH SENSORI MUMKIN:
1) bemor tanasining oldinga siljishining og'irligiga qarab yurak stimulyatsiyasi chastotasini o'zgartirish;
2) bemor tanasining mexanik tebranishlarining intensivligiga qarab yurak stimulyatsiyasi chastotasini o'zgartirish;
3) bemorning nafas olish tezligiga qarab yurak stimulyatsiyasi chastotasini o'zgartirish.
9. “TALAB BO’YICHA” REJIMDA ATRIAL rag’batlantirish ikki kamerali paceing rejimlari bilan amalga oshiriladi:
1) DDD;
2) DOO;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) QQS.
10. MAQNIT SOQIY BO'LGAN BO'LGAN TO'ROQ SOXASIGA QO'LLANILGANDA:
1) butunlay o'chirish;
2) stimulyatsiya chastotasi asosiy chastotadan kamroq bo'lgan asinxron rejimga o'tadi;
3) stimulyatsiya chastotasi bazaviydan kattaroq yoki unga teng bo'lgan asinxron rejimga o'tadi;
4) belgilangan rejimda ishlashni davom ettiradi, chunki u tashqi elektromagnit nurlanishdan himoyalangan.
11. PATSETAMERNING AYLANMA TAXİKARDİYASI RIVOJLANISHINI OLDINI OLISH UCHUN KERAK:
1) yurak stimulyatori AV intervalining davomiyligini oshirish;
2) atriyal yurak stimulyatori kanalining sezgirligini kamaytirish;
3) yurak stimulyatori post-ventrikulyar atriyal refrakter davrining davomiyligini oshirish;
4) yurak stimulyatori qorincha refrakter davrining davomiyligini oshirish.
12. PASETEAMER ISHLATISHDAGI PAUZALAR QAChALAR:
1) miyopotensial inhibisyon sindromi;
2) yurak stimulyatori T to'lqini bilan inhibe qilish;
3) U to'lqini bilan yurak stimulyatori inhibisyonu;
4) elektrod o'tkazgichining sinishi;
5) buzilish elektron sxema yurak stimulyatori;
6) miyopotensial tetiklash sindromi.
13. PASETEAMERNING LITIY QUV ta'minoti tugagach, quyidagilar sodir bo'ladi:
1) rag'batlantirishning asosiy chastotasini kamaytirish;
2) magnit stimulyatsiya chastotasini kamaytirish;
3) stimulyatsiyaning asosiy chastotasini oshirish;
4) yurak stimulyatori stimulining davomiyligini oshirish;
5) yurak stimulyatori stimulining davomiyligini qisqartirish.
14. Chastotaga moslashuvchi EKSTRAKTORNI IMPLANTATSIYA QILISH UCHUN KO'RSATILGAN:
1) sinoatriyal tugunning disfunktsiyasi;
2) to'liq AV blokirovkasi;
3) atriyal fibrilatsiyaning surunkali shakli (Frederik sindromi) bilan to'liq AV blokadasining kombinatsiyasi.
15. IKKIKAKARLIK EXNI IMPLANTATSIYA QIYDAGILAR UCHUN KO'RSATILGAN:
1) to'liq AV blokirovkasi;
2) sinoatriyal tugunning disfunktsiyasi;
3) ikkinchi darajali AV blokadasi;
4) atriyal fibrilatsiyaning surunkali shakli bilan AV blokadasining kombinatsiyasi;
5) II va III darajali AV blokadalari.
TEST TOPSHIRIQLARIGA JAVOBLAR
1. Javob 1). SSSSda simptomatik xronotropik etishmovchilik I sinf yurak stimulyatori implantatsiyasiga dalolatdir.
2. 1) va 3) javoblar. P-nazorat rejimida yurak urish tezligini oshirishda qorincha yurak stimulyatori kanali tomonidan qorincha ekstrasistollarini aniqlash va qorincha yurak stimulyatori kanali orqali kuzatuv oralig'ini aniqlangan qorincha ekstrasistolasidan keyin qayta boshlash imkoniyati VDD va DDD pacing rejimlarida mumkin.
3. 1) va 4) javoblar. I toifadagi yurak stimulyatori implantatsiyasiga ko'rsatmalar simptomatik bradikardiya mavjud bo'lgan I va II turdagi ikkinchi darajali AV blokadasi, shuningdek intervalgacha bo'lgan to'plam bloklari hisoblanadi.
4. 2), 3) va 4) javoblar. Trigger pacing rejimlari: QQS, DDD va VDD.
5. Javob 2). Doimiy yurak urish tezligida yurak stimulyatori stimulining amplitudasi stimulyatsiya chegarasidan 100% katta bo'lishi kerak.
6. 1) va 4) javoblari. Miyopotensial inhibisyon sindromi yurak stimulyatori sezgirligini pasaytirish, shuningdek, yurak stimulyatori asenkron rejimga qayta dasturlash orqali yo'q qilinishi mumkin.
7. Javob 2). Elektron yurak stimulyatori asosiy pacing tezligi 60 ppm va 250 ms histerezis funksiyasi yoqilgan bo'lsa, kuzatuv oralig'i 1250 ms va yurak stimulyatori tezligi 60 ppm bo'ladi.
8. Javob 1). Elektron yurak stimulyatori akselerometrining chastota moslashuv sensori bemor tanasining oldinga siljishining og'irligiga qarab yurak stimulyatsiyasi chastotasini o'zgartirishga imkon beradi.
9. 1) va 3) javoblar. Ikki kamerali yurak stimulyatori bilan talab bo'yicha atriyal yurak stimulyatori faqat DDD va DDI rejimlarida amalga oshiriladi.
10. Javob 3). Elektron yurak stimulyatori to'shagining maydoniga magnit qo'llanilganda, yurak stimulyatori, yurak stimulyatori modeliga qarab, asosiy chastotadan kattaroq yoki unga teng bo'lgan asinxron stimulyatsiya rejimiga o'tadi.
11. Javob 3). Elektron yurak stimulyatori dairesel taxikardiya rivojlanishining oldini olish uchun yurak stimulyatori qorinchadan keyingi atrial refrakter davrining davomiyligini oshirish kerak.
12. 1), 2), 3), 4) va 5) javoblar. Elektron yurak stimulyatori ishidagi pauzalar yuqoridagi barcha sabablarga ko'ra yuzaga kelishi mumkin, miyopotensial tetiklash sindromi bundan mustasno.
13. 1), 2) va 4) javoblar. Lityum quvvat manbai tugagach, bazal pacing chastotasining pasayishi, magnit chastotaning pasayishi va yurak stimulyatori stimulining davomiyligining oshishi kuzatiladi.
14. 1) va 3) javoblar. Sinus tugunlarining disfunktsiyasi va atriyal fibrilatsiyaning surunkali shakli (Frederik sindromi) bilan to'liq AV blokadasining kombinatsiyasi uchun tezlikni moslashtiradigan yurak stimulyatori implantatsiyasi ko'rsatiladi.
15. 1), 2), 3) va 5) javoblar. Ikki kamerali yurak stimulyatori implantatsiyasi yuqoridagi barcha aritmiyalar uchun ko'rsatiladi, AV blokadasi surunkali fibrilatsiya bilan birikmasidan tashqari.
1. Klinik aritmologiya / Ed. prof. A.V.Ardasheva. M.: Medpraktika-M, 2009. S. 325.
2. Braunvald bo'yicha yurak kasalliklari. Kardiovaskulyar tibbiyot bo'yicha qo'llanma. M.: Rid-Elsiver, 2010. 379–381-betlar.
3. Bredikis Yu. Yu., Drogaytsev A. D., Stirbis P. P. Dasturlashtiriladigan yurak urish tezligi. M.: Tibbiyot, 1989. S. 145.
4. Grigorov G. G., Votchal F. B., Kostyleva O. V. Sun'iy yurak stimulyatori bilan elektrokardiogramma. M.: Tibbiyot, 1990. S. 256.
5. Kozlov V.P., Akchurin R.S., Grudtsyn G.V., Korobkova I.Z. Yurakning elektr monopolyar qorincha stimulyatsiyasi: asoratlar diagnostikasi: amaliy tavsiyalar. M.: Star'Ko nashriyoti, 1998. S. 125.
6. Myuzhika J., Egorov D.F., Barold S. Elektrokardiostimulyatsiyaning yangi istiqbollari. Sankt-Peterburg: Silvan, 1995. S. 245.
7. Podlesov A.M. Implantatsiya qilingan yurak stimulyatori bilan bemorlarni nazorat qilish: Darslik. Sankt-Peterburg, 1999. S. 35.
8. Yuzvinkevich S. A. Yurak etishmovchiligini davolashda yurak stimulyatorlarining atrioventrikulyar kechikishini dasturlash imkoniyatlari // Aritmologiya byulleteni. 2004. № 37. 20–24-betlar.
9. Yuzvinkevich S. A. Elektrokardioterapiya gipertrofik kardiyomiyopatiya. Klinik aritmologiya / Ed. prof. A.V.Ardasheva. M.: Medpraktika-M, 2009. 532–547-betlar.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Ventrikulyar nasos funktsiyasi va yurak urish tezligi: fiziologik va klinik integratsiya // Circ aritmi elektrofiziol. 2008 yil yanvar. 1;1(2). 127–39-betlar.
11. Liew R. Kardiyak aritmiyalar va yurak urish tezligi // Arch Cardiol Mex. 2011 yil. oktyabr; 81(4). B. 370–382.
12. Estrada A. Kardiyak pacing saytini optimallashtirish // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1 – E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Kardiyak pacingdagi evolyutsion innovatsiyalar // J Elektrokardiol. 2011 yil noyabr - dekabr; 44(6): 611–5. Epub 2011 yil sentyabr. 13.
14. Sweeney MO. O'ng qorincha yurak urishi va atriyal fibrilatsiya: yomon odam, qurbonmi yoki shunchaki noto'g'ri tushunilganmi? // Yevropa. 2009 yil. noyabr; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. O'ng qorincha yurak urish tezligini minimallashtirish: sinus tugunlari disfunktsiyasida yurak tezligini oshirish uchun yangi paradigma // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 ta ilova)34–43.
