Эшерихиоз специфическая профилактика. Лечение эшерихиоза у детей. Что провоцирует Эшерихиоз

Эшерихиоз - это заразное заболевание, для которого характерно поражение кишечного тракта. В подавляющем большинстве случаев протекает в острой форме. Примечательно то, что не все виды кишечной палочки могут привести к развитию инфекционного процесса. Возбудитель болезни - специфическая бактерия, источником которой является только больной человек. Помимо этого, существует несколько путей проникновения микроорганизма в человеческий организм.

Клиническая картина недуга неспецифична, поскольку включает в себя симптоматику, которая встречается практически при всех кишечных инфекциях. Сюда стоит отнести расстройство акта дефекации, вздутие живота, приступы тошноты и рвоты. Помимо этого, известны внекишечные формы протекания болезни.

Поскольку выявить бактерию можно в биологических жидкостях пациента, то основу диагностических мероприятий составляют лабораторные исследования. Кроме этого, диагностика должна в обязательном порядке включать в себя осмотр гастроэнтеролога.

Устранение патологии у взрослого и ребёнка зачастую проводится консервативными методиками, среди которых приём лекарственных препаратов и соблюдение щадящего рациона.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра подобный недуг имеет собственный шифр. Таким образом, код по МКБ-10 будет - А 04.0.

Этиология

Эшерихиозы могут быть спровоцированы только , а именно Escherichia coli, которая имеет вид короткой полиморфной грамотрицательной палочковидной бактерии. Стоит отметить, что непатогенные штаммы, которые не могут вызвать развитие инфекции, в норме присутствуют в кишечной микрофлоре.

Такой микроорганизм обладает следующими особенностями:

• чрезвычайно устойчив к внешней среде;
• может длительно существовать в почве, воде и испражнениях;
• размножается в продуктах питания, в частности, в молочной продукции, в которой создаёт большие колонии;
• с лёгкостью переносит высушивание;
• погибнуть может во время кипячения, а также под влиянием дезинфицирующих средств.

Особенностью возбудителя выступает то, что он имеет несколько бактериофагов, а именно ЭПКП, ЭТКП, ЭИКП, ЭГКП и ЭАКП, каждый из которых имеет свои характерные черты.

Резервуар и источник такой разновидности кишечной палочки во всех случаях человек как пациент, которому поставили подобный диагноз, так и бессимптомный носитель бактерии, который может даже не подозревать о наличии её у себя. Наиболее опасны больные люди первые несколько дней протекания болезни, однако выделение инфекционного источника продолжается ещё примерно 3 недели после выздоровления, наиболее часто это наблюдается у детей.

В настоящее время специалистам из области гастроэнтерологии известно несколько путей проникновения патогенной кишечной палочки в здоровый организм:

• фекально-оральный - такой механизм заражения наиболее характерен для энтеротоксигенного и энтероинвазивного варианта протекания недуга;
• бытовой - зачастую встречается при энтеропатогенном эшерихиозе;
• водный - встречается наиболее редко;
• пищевой - в подавляющем большинстве случаев инфицирование происходит при потреблении молочных продуктов, мясных блюд, варёных овощей, а также при распитии таких напитков, как квас и компот;
• контактно-бытовой - распространён в детских коллективах. Кишечная палочка может находиться на загрязнённых руках, игрушках и других мелких предметов. Широкая распространённость обуславливается тем, что дети очень часто не соблюдают правила гигиены и имеют привычку класть в рот различные вещи.

Восприимчивость к подобному заболеванию возрастает на фоне переезда в страны с иной климактерической ситуацией, а также при смене характера питания. Именно по этой причине инфекция также распространена под названием «диарея путешественников».

Классификация

Существует несколько основных форм такого заболевания, которые диктуются его бактериофагами, т. е. группами возбудителей. Таким образом, выделяют такие группы:

• ЭПКП - энтеропатогенный эшерихиоз . Наиболее часто в качестве пациентов выступают новорождённые малыши, у которых в патологический процесс вовлекается тонкий кишечник;
• ЭТКП - энтеротоксигенный эшерихиоз . Бактерия вырабатывает энтеротоксины, которые отравляют человеческий организм, что приводит к яркому проявлению признаков интоксикации;
• ЭИКП - энтероинвазивный эшерихиоз . Вовлекают в болезнь эпителий кишечника, отчего её протекание очень сильно напоминает течение шигеллеза;
• ЭГКП - энтерогеморрагический эшерихиоз . Провоцирует развитие в организме геморрагического колита;
• ЭАКП - энтероадгезивный эшерихиоз .

Варианты протекания болезни в зависимости от клинической картины:

• гастроэнтерический;
• энтероколитический;
• гастроэнтероколитический;
• генерализованный - имеет вид коли-сепсиса и поражает большое количество внутренних органов и систем.

Эшерихиоз у детей и взрослых, по тяжести протекания, бывает:

• лёгким;
• среднетяжелым;
• тяжёлым.

Отдельно стоит выделить такую форму недуга, как стёртый или латентный эшерихиоз - характеризуется полным отсутствием симптомов или их незначительным проявлением, что в большинстве случаев игнорируется людьми или списывается на банальное отравление. В таких ситуациях человек является лишь носителем кишечной палочки.

Симптоматика

Признаки, составляющие клиническую картину эшерихиозов, и степень их выраженности будет несколько отличаться в зависимости от бактериофага.

Наиболее часто диагностируется энтероинвазивная форма, при которой страдает не только тонкий, но также и толстый кишечник. Период инкубации будет варьироваться от 6 часов до трёх суток, а симптоматика будет представлена:

• резким возрастанием температуры тела до 39 градусов;
• тошнотой, приводящей к рвотным позывам, которые практически не приносят облегчения состояния больного;
• головными болями различной интенсивности;
• общей слабостью и недомоганием;
• мышечными и суставными болями;
• упорной диареей - количество позывов к опорожнению кишечника может достигать 10-ти раз в день;
• присутствием посторонних вкраплений в фекалиях - зачастую отмечается слизь, реже кровь.

Через несколько суток после окончания инкубационного периода температура нормализуется, а стул становится оформленным.

Симптомы эшерихиоза энтеротоксигенной формы включают в себя:

• сильнейшую рвоту;
• водянистый и жидкий стул, который не имеет характерного для фекалий запаха. Частота позывов редко превышает 10-ти раз в сутки;
• незначительное возрастание температуры - некоторые пациенты вовсе не жалуются на её повышение.

Период с момента проникновения возбудителя в организм до проявления первых признаков составляет менее двух суток. Общая длительности болезни составляет в среднем одну неделю. Выздоровление может наступить даже без лечения, однако это не касается новорождённых.

При энтерогеморрагическом эшерихиозе симптоматика будет следующей:

• водянистый стул без примесей крови;
• повторение позывов к опорожнению достигает 5 раз в день;
• интенсивные болевые ощущения и спазмы в нижних отделах живота;
• увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
• появление характерного урчания.

Инкубационный период варьируется от 2 до 4 суток, проявления интоксикации - отсутствует, температура тела - не повышается.

Эшерихиоз у детей обладает такими признаками:

• частота жидкого стула до 20 раз в сутки;
• температура возрастает до 40 градусов;
• кал водянистый и имеет жёлтый или оранжевый окрас;
• нарушение ЧСС;
• понижение АД;
• западание родничка у грудничков;
• вздутый и мягкий живот;
• частые срыгивания;
• отказ от еды;
• повышенная капризность и плаксивость;
• бледность кожных покровов;
• незначительное увеличение объёмов печени и селезёнки;
• примеси гноя и крови в испражнениях.

Вероятность летального исхода у ребёнка с присутствием такой симптоматики составляет 5%.

Диагностика

По причине того, что эшерихиозы имеют неспецифические клинические признаки, поставить правильный диагноз врач-гастроэнтеролог сможет только после осуществления целого комплекса диагностических мероприятий. В первую очередь клиницисту необходимо:

• ознакомиться с историей болезни пациента;
• собрать и проанализировать жизненный анамнез - это поможет установить пути передачи болезнетворной бактерии;
• тщательно осмотреть человека - сюда стоит отнести пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, измерение температуры и кровяного тонуса;
• детально опросить больного или его родителей - очень важно установить частоту жидкого стула и интенсивность выраженности симптоматики у взрослых и детей.

Основу диагностирования составляют такие лабораторные исследования:

• бактериальный посев фекалий, рвотных масс, урины, крови и иных биологических жидкостей человека - это нужно не только для выявления эшерихий коли, но также для оценивания чувствительности к антибактериальным веществам;
• серологические тесты - для определения антител в крови;
• общеклинический анализ урины;
• ПЦР-диагностика - для дифференциации бактериофага или штамма кишечной палочки;
• изучение каловых масс на дисбактериоз - позволяет поставить правильный диагноз при стёртом течении недуга или при бессимптомном носительстве бактерий.

Инструментальная диагностика эшерихиоза не осуществляется, поскольку не имеет диагностической ценности.

Лечение

Ликвидация болезни проводится в амбулаторных условиях, госпитализация необходима при тяжёлом течении инфекционного процесса, а также если пациентом является ребёнок или при высоком риске развития осложнений.

В целом лечение эшерихиоза консервативное и состоит из таких методик:

• соблюдение щадящего рациона - во время острых клинических проявлений показан диетический стол №4, а при стихании симптоматики - диета №13;
• обильный питьевой режим;
• пероральный приём регидрационных смесей, а при яркой выраженности обезвоживания - инъекционное введение;
• применение антибактериальных средств - проводится курсами, не больше 10 дней;
• использование пробиотиков и энтеросорбентов, ферментных веществ и эубиотиков - это нужно для нормализации пищеварения и восстановления кишечной микрофлоры.

Хирургическое вмешательство и народные средства медицины не целесообразно проводить при эшерихиозе.

Возможные осложнения

Очень часто патология протекает доброкачественно, т. е. не предполагает формирования серьёзных последствий. Однако в некоторых случаях, например, при тяжёлых формах, чрезмерно ослабленном организме или у детей, могут появиться такие осложнения:

• гемолитико-уремический синдром;
• в острой форме;
• коматозное состояние;

Профилактика и прогноз

В силу разнообразия путей передачи кишечной палочки, специфическая профилактика эшерихиоза включает в себя такие рекомендации:

• выполнение правил личной гигиены;
• избегание контакта с заражённым человеком;
• отказ от употребления в пищу невымытых овощей и фруктов, сомнительной молочной продукции и мяса, которое не прошло полноценную термическую обработку, а также не пить сырую воду;
• при вспышках недуга в детских коллективах обязателен карантин;
• соблюдение санитарно-гигиенических правил на предприятиях, связанных с общественным питанием и водоснабжением.

Общие профилактические мероприятия направлены на регулярное прохождение полного обследования в медицинском учреждении с посещением всех врачей.

Исход эшерихиоза зачастую благоприятный, однако игнорирование симптоматики, несвоевременная диагностика или отказ от квалифицированной помощи практически всегда приводит к развитию осложнений, которые могут стать причиной летального исхода.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Эшерихиозы (Escherichiosis) - инфекционные заболевания, вызываемые диареегенными кишечными палочками, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с развитием интоксикации и диарейного синдрома, реже- генерализацией патологического процесса.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы эшерихиоза у детей, о том как проводится лечение эшерихиоза у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение эшерихиоза у детей

В лечении эшерихиозов используются принципы комплексной терапии острых кишечных инфекций в соответствии с тяжестью и периодом болезни, возрастом и преморбидным фоном ребенка.

Обязательной госпитализации для проведения лечения подлежат:

• новорожденные и дети 1-го года жизни с любой формой эшерихиоза;
• дети до 2 лет с тяжелыми и среднетяжелыми формами;
• дети, посещающие закрытые учреждения.

Режим - постельный на весь острый период болезни.

Диета при эшерихиозах у детей

Для лечения эшерихиоза предпочтение отдается грудному молоку, молочнокислым и безлактозным смесям. Диету следует расширять постепенно, необходимо избегать одновременного увеличения объема пищи и качественных ее изменений.

Этиотропная терапия эшерихиозов у детей

Антибактериальная терапия при секреторных диареях (эшерихиозы, вызванные ЭПЭ и ЭТЭ) нецелесообразна и неэффективна. В большинстве случаев применение антибактериальных препаратов для лечения приводит к затяжному течению болезни, усилению токсикоза, длительному бактериовыделению. Исключение составляют новорожденные и дети первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном, генерализованными формами болезни и бактериальными осложнениями. В этих случаях применяют антибиотики из группы аминогликозидов II-III поколения (гентамицин, нетилмицин), цефалоспоринов II-III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), преимущественно внутримышечно. После улучшения общего самочувствия, исчезновения таких симптомов и признаков токсикоза, прекращения рвоты антибактериальные препараты назначают внутрь (нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М). В качестве этиотропных средств при среднетяжелых и тяжелых формах рекомендуют использовать колипротейный энтеральный лактоглобулин, комплексный иммунный препарат, специфические бактериофаги (табл. 15).

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, необходимо для лечения эшерихиоза применение антибактериальных средств (нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М) внутрь в течение 5 дней. При гемоколитах, вызванных ЭГЭ, антибиотикотерапия не показана (усиливает проявления геморрагического колита за счет массивного распада бактериальных клеток).

После отмены этиотропных средств для восстановления нарушенного биоценоза необходимо назначать пробиотики; для улучшения процессов пищеварения - ферментные препараты (креон, мезим форте, панкреатин, абомин, фестал).

Патогенетическая терапия предусматривает элиминацию токсинов и купирование ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния. В лечении больных эшерихиозом большое значение имеет борьба с обезвоживанием и расстройством гемодинамики. Характер проводимой регидратационной и детоксикационной терапии определяется степенью токсикоза и эксикоза, видом эксикоза, показателями кислотно-основного состояния.

В лечении больных с токсикозом, развившимся на фоне эшерихиоза, используют те же принципы, что и при других кишечных инфекциях.

Оральная регидратация

Лечение синдрома эксикоза предусматривает устранение нарушений распределения воды в организме и энергетического дефицита, коррекцию текущих патологических потерь, улучшение реологических свойств крови. Методы введения растворов определяются тяжестью общего состояния ребенка. Оральное введение жидкости является наиболее физиологичным и его можно использовать при легкой и среднетяжелой степени обезвоживания. В качестве растворов для оральной регидратации применяют оралит (калия хлорид - 1,5 г; натрия хлорид - 3,5 г; натрия бикарбонат - 2,5 г; глюкоза - 20,0 г; питьевая вода - 1 л), регидрон (калия хлорид - 1,5 г; натрия хлорид - 3,5 г; натрия цитрат - 2,9 г; глюкоза - 20,0 г; питьевая вода - 1 л), глюкосолан и др. Включение в состав глюкозо-электролитных смесей калия, натрия и хлоридов обусловлено необходимостью возмещения электролитов в связи с потерями при рвоте и диарее; глюкоза способствует реабсорбции солей и воды в кишечнике.

Таблица. Характеристика бактериофагов

Оральную регидратацию назначают с первых часов от начала заболевания, когда два важных гомеостатических механизма (жажда и функция почек) еще не нарушены и проводят в 2 этапа.

1-й этап - экстренная регидратация - предусматривает ликвидацию водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения.

2-й этап - поддерживающая регидратация - проводится весь последующий период лечения с учетом суточной потребности ребенка в воде, электролитах и продолжающихся потерь. Ориентировочный объем потерь жидкости со рвотой и жидким стулом у детей до 2 лет проводится из расчета 50-100 мл раствора, детям старше 2 лет - по 100-200 мл на каждую дефекацию. При этом важно следовать принципу: ребенок за 6 ч должен выпить столько раствора, сколько жидкости он потерял в предыдущие 6 ч, но не более 100 мл жидкости за 20-30 мин. При более быстром темпе может возникнуть рвота, тогда следует прекратить прием жидкости на 10 мин, а затем возобновить пероральное введение раствора. Нечастая рвота не является противопоказанием к продолжению проведения оральной регидратации.

Критерии эффективности проводимой оральной регидратации: исчезновение жажды; увлажнение слизистых оболочек; улучшение тургора тканей.

Объем жидкости при эксикозе I степени в среднем составляет 50мл/кг.

При эксикозе II степени на первом этапе в течение 6-12 ч проводят оральную регидратацию в объеме 60- 100 мл/кг. При отказе ребенка от питья, наличии упорных рвот применяют зондовую регидратацию (введение жидкости через зонд). Ее проводят непрерывно, максимальная доза раствора не должна превышать 10 мл/мин.

Критерии эффективности зондовой регидратации: прекращение рвоты; восстановление диуреза; исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

При эффективности 1-го этапа регидратации переходят на поддерживающую оральную регидратацию (2-й этап). При нарастании симптомов эксикоза необходимо проведение инфузионной регидратационной терапии.

Расчет суточного количества жидкости, состав инфузионной программы зависят от степени и вида эксикоза. При II степени обезвоживания в первый день терапии общее количество жидкости для регидратации деnей грудного возраста составляет 175-200 мл/кг массы тела, у детей от 1 года до 5 лет - 130-170 мл/кг массы тела, от 6 до 10 лет - 110 мл/кг массы тела.

При III степени эксикоза суточное количество жидкости составляет: у детей до 1 года - 220 мл/кг, от 1 года до 5 лет - 175 мл/кг, от 6 до 10 лет- 130 мл/кг массы тела.

Более точным и удобным методом расчета суточного объема жидкости (V) является суммирование возрастных физиологических потребностей в воде (ФП), текущих патологических потерь (ТПП) и дефицита (Д):

V = ФП + ТПП + Д.

По номограмме Абердина проводят расчет потребности здорового ребенка в воде, электролитах, а также их потерь. Затем рассчитывают потери жидкости при патологических состояниях: при гипертермии на каждый 1° С свыше 37° С добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг массы тела; при одышке на каждые 10 дыханий свыше нормы - 10 мл/кг массы тела; при наличии рвоты и диареи - 20-30 мл/кг массы тела. При компенсированном дефиците дополнительно назначают жидкость в объеме 20 мл/кг, при декомпенсированном - 50 мл/кг массы тела.

Расчет объема необходимого количества жидкости можно проводить по лабораторным показателям.

При проведении инфузионной терапии определяют долю энтерального питания, состав и соотношение инфузионных растворов, стартовый раствор, однократный объем и скорость инфузии в течение суток. При эксикозе II степени вводят внутривенно 50-60% от необходимого количества жидкости, остальное дают внутрь. При дегидратации III степени внутривенно капельно вводят весь объем необходимой жидкости. Объем коллоидных растворов должен составлять 1/3 от общего количества вводимой жидкости.

Состав вводимых водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и характера электролитных нарушений. При изотонической дегидратации применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы (Рингера, квартасоль и др.) в соотношении 1:1, у детей первых месяцев жизни - 2:1; при соледефицитной дегидратации - в соотношении 1: 3 или 1:2; при вододефицитной - 3:1 или 2:1.

Патогенетическая терапия включает также коррекцию электролитного баланса, прежде всего натрия и калия, и метаболического ацидоза. Расчет дефицита калия и натрия проводят по следующей формуле:

Дефицит иона (в ммолях) = (ИОНнорма - ИОНбольного) хМ х К.

где Ион - ионы; М - масса больного; К - коэффициент объема внеклеточной жидкости (0,3 - до 1 года; 0,2 - после 1 года).

Минимальное количество натрия, которое должен получить больной - 6 ммоль/кг, калия - 1-2 ммоль/кг в сутки. Натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами и содой, калий - в виде 7,5% раствора калия хлорида. Необходимо учитывать, что 1 мл 7,5% раствора хлорида калия соответствует 1 ммоль калия (40 мг). Рассчитанное количество калия добавляют в глюкозо-инсулиновую смесь. Повторное назначение хлорида калия для лечения допускается только после лабораторного исследования его содержания в крови.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят с использованием 4% раствора натрия гидрокарбоната, рассчитываемого по формуле:

V (мл) = масса тела (кг) х BE x 0,5,

где V - объем 4% раствора натрия гидрокарбоната; BE - дефицит оснований по микрометоду Аструпа.

При невозможности определения BE, 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 4 мл/кг массы тела.

Терапия острой почечной недостаточности заключается в своевременной и адекватной коррекции водно-солевого обмена глюкозо-солевыми растворами и улучшении реологических свойств крови препаратами: реополиглюкин (10- 15 мл/кг в сутки), пентамин (0,05-0,1 мл/кг массы тела), трентал (5 мг/кг массы тела в сутки), курантил (5 мг/кг), глюкозо-лидокаиновая смесь. При развитии анурии используют методы экстракорпоральной детоксикации.

Средства лечения эшерихиоза у детей

При гемолитико-уремическом синдроме необходимо возможно раннее применение гемодиализа. При невозможности его проведения рекомендуют заменные переливания крови (в максимально ранние сроки), многократные промывания желудка и кишечника.

Из других патогенетических средств при лечении эшерихиозов назначают противосекреторные средства (препараты кальция, лоперамид, индометацин), энтеросорбенты (активированный уголь, карболен, микросорб II, полифепан, каолин, энтеродез, холестирамин, смекта).

При тяжелых формах эшерихиозов показано назначение преднизолона из расчета 2-3 мг/кг в сутки или гидрокортизона - 5-10 мг/кг/сут.

Детей выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, нормализации копроцитограммы и отрицательного результата однократного бактериологического посева фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после отмены антибактериальной терапии.

Диспансерное наблюдение

Дети, переболевшие эшерихиозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца после выздоровления. Снятие с учета проводят после отрицательного результата 2-кратного (с интервалом 2- 3 дня) бактериологического обследования.

Профилактика эшерихиозов у детей

Как проводится профилактика эшерихиозов у детей?

Большое значение в профилактике заболевания имеет раннее выявление и изоляция источника инфекции. Система профилактических мер направлена на строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима персоналом родильных домов, отделений новорожденных, яслей, домов ребенка. Важная роль в борьбе с энтерогеморрагическим эшерихиозом принадлежит мероприятиям по ветеринарному надзору за крупным рогатым скотом.

В очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. С профилактической целью контактным детям следует назначать специфические бактериофаги.

Симптомы эшерихиоза у детей

Эшерихиозы, вызванные ЭТКП

Пик заболеваемости отмечается в летне-осенний период. Наиболее частый путь инфицирования - пищевой, но также возможны водный и контактно-бытовой. Симптомы очень часто протекают по типу пищевой токсикоинфекции, что обусловлено действием «холероподобного» термолабильного энтеротоксина. Начало острое: отмечаются такие симптомы, как повторная рвота, умеренные боли в животе, водянистая диарея. Температура тела чаще субфебрильная, но может оставаться в пределах нормальных значений. Характерным симптомом эшерихиоза у детей является возникновение рвоты и жидкого стула. Возможно развитие энтероколита. Выздоровление занимает, как правило, не более 10 дней.

Эшерихиозы, вызванные ЭГКП

Сезонность летне-осенняя, путь инфицирования чаще пищевой. Диарея протекает по типу инвазивной с развитием геморрагического колита, в тяжелых случаях возможно возникновение гемолитико-уремического синдрома и тромбоцитопенической пурпуры. Начало острое: энтерит или энтероколит, рвота редкая, интоксикация умеренная. Ухудшение состояния отмечается на 3-5-й день в связи с нарастающей слабостью, учащением рвоты, появлением значительной примеси крови в стуле, снижением диуреза. Эшерихиоз у детей может послужить причиной смерти при отсутствии адекватного своевременного лечения.

Причины эшерихиоза у детей

Исторические данные

В 1885 г. венский педиатр Теодор Эшерих впервые выделил из фекалий человека и подробно описал кишечную палочку под названием Bacterium coli communae. В 1894 г. Г.Н.Габричевский Доказал этиологическую роль данного микроба в развитии диарей у детей. Серологическую дифференциацию патогенных эшерихий осуществили Ф. Кауфман и Э. М. Новгородская. Дальнейшее изучение показало, что патогенные штаммы эшерихий способны вызывать не только острые диареи, но и поражать другие органы и системы (почки, ЦНС, легкие, желчный пузырь).

В изучение энтеропатогенного эшерихиоза большой вклад внесли отечественные ученые (М. С. Маслов, Л. Б. Хазенсон, Н. В. Воротынцева, Г. А. Тимофеева, А. Г. Лосева, М. А. Макаренко).

В 1944-1945 гг. в Италии впервые были выделены штаммы энтероинвазивной кишечной палочки. В 60-70 гг. исследованиями, проведенными S. Gorbach и соавт. в Калькутте, описаны энтеротоксигенные кишечные палочки как возбудители холероподобных заболеваний. В 1982 г. во время крупной вспышки гемоколитов в штатах Орегон и Мичиган впервые выделен возбудитель энтерогеморрагического эшерихиоза (0157:Н7). В середине 80-х гг. описана еще одна разновидность возбудителя - энтероадгерентные эшерихий.

Возбудитель болезни

Этнология. Возбудители эшерихио-зов принадлежат к семейству Enterobacteri-асеае, роду Escherichia, виду Escherichia coli. Вид Е. coli включает условно-патогенные кишечные палочки, являющиеся постоянными обитателями кишечника человека, млекопитающих, птиц, рыб, а также патогенные эшерихий, способные вызывать заболевания. По рекомендации ВОЗ, патогенные эшерихий получили название "диареегенные Е. coli". По морфологическим и культуральным свойствам патогенные и непатогенные эшерихий не имеют различий. Они представляют собой палочки с закругленными концами, размерами 1,1-1,5-2,0-6 мкм. Грамотрицатель-ные, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков (часть штаммов не обладает подвижностью), спор не образуют.

Антигенный комплекс эшерихий представлен соматическим термостабильным О-антигеном, поверхностным (капсульным) К-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. К-антиген состоит из 3 компонентов (А, В, а): В и а - термолабильные, А - термостабильный.

Гены, кодирующие систему О- и Н-антигенов, локализуются в хромосомах бактериальной клетки. Гены, контролирующие синтез Н-антигенов, большей частью содержатся в плазмидах. По сочетанию О-или ОК-антигенов эшерихии разделяют на серологические группы, по спектру содержания ОН- или ОКН-антигенов - на серовары. Антигенную структуру отдельного штамма эшерихии можно представить в виде формулы, в которую входят буквенно-цифровые обозначения О, К, Н-антигенов (Е. coli 0111: К58:Н2). В настоящее время известно 175 0-, 56 Н-и 100 К-антигенов.

Диареегенные эшерихии отличаются от непатогенных штаммов по наличию факторов патогенности (адгезивность, инвазивность, колициногенность, способность к токсинообразрванию). Они способны продуцировать энтеротоксины: термолабильный (LT) и термостабильный (ST); цитотоксин (СТ); шигоподобный токсин (SLT). Содержат ряд плазмид: плазмиды ответственные за антибиотико-резистентность, синтез энтеротоксинов, профага; плазмиды, контролирующие образование колицинов.

Эшерихии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В воде, почве они остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев; длительное время сохраняются на пеленках, игрушках. При нагревании до +55° С гибель возбудителей наступает через 1 ч, при +60° С - через 15 мин, при кипячении - мгновенно, под действием дезинфектантов - через несколько минут.

Группы эшерихии различаются между собой по биологическим свойствам. В настоящее время все диареегенные эшерихии по предложению М. Levene (1987 г.) условно разделены на группы (категории): энтеропатогенные (ЭПЭ), энтеро-инвазивные (ЭИЭ), энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ) и энтероадгерентные (ЭАггЭ).

К первой категории (ЭПЭ) относятся 30 серологических групп, среди которых чаще встречаются: 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0142, 018, 044, 0112. ЭПЭ вызывают энтериты или гастроэнтериты преимущественно у детей первого года жизни. Наиболее вирулентные серологические варианты (0111:Н2, 0119:Н6, 0142:Н6,055:К59) обусловливают эпидемическое распространение, тяжесть болезни, неблагоприятные исходы и высокую летальность.

Ко второй категории (ЭИЭ) относится 13 серологических групп (032, 0124, 0129, 0135, 0136, 0139, 0143, 0144, 0151,0164, 0167 и др.), вызывающих ди-зентериеподобные заболевания у детей старше 3 лет. Наиболее часто вызывают заболевания у детей следующие серологические группы 0124, 0144, 0151 ("Крым").

Третья категория (ЭТЭ) включает 48 серологических групп (01,06,07,08,09, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085, 0115, 0139, 0148, 0159 и др.), представители которых вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых. Наиболее часто вызывают диарею следующие.j серологические группы 06, 09, 020, 025.

Источник инфекции

Эпидемиология. Основной источник инфекции - больные, особенно легкими и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители патогенных эшерихии. Значительно реже источником инфекции могут быть животные (крупный рогатый скот).

Механизм передачи - фекально-оральный. Ведущие пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются: пищевые продукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода.

Восприимчивость к эшерихиям различных категорий неодинакова и зависит, прежде всего, от преморбидного фона и возраста детей.

Сезонность. Эшерихиозы регистрируются на протяжении всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек.

Иммунитет - нестойкий, типоспецифический.

Особенности эпидемиологии энтеропатогенных эшерихиозов

Источником инфекции являются преимущественно больные дети, особенно в остром периоде заболевания, когда с испражнениями и рвотными массами выделяется большое количество возбудителей. Большое значение в распространении ЭПЭ имеют больные легкими, стертыми и бессимптомными формами. Эпидемиологическая роль "здоровых" носителей ЭПЭ невелика.

Ведущий путь передачи при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, контактно-бытовой, реже - пищевой и водный. Описаны случаи аэрогенной передачи некоторых госпитальных штаммов и заражения новорожденных от матерей в период родов.

Болеют энтеропатогенным эшерихиозом преимущественно дети в возрасте от 3 мес. до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном. Наиболее восприимчивы к ЭПЭ недоношенные, новорожденные и ослабленные дети. Заболевание является чрезвычайно контагиозным. Описаны эпидемические вспышки. Сезонность выражена нечетко, однако отмечается увеличение числа случаев в зимне-весенний период.

Высокая восприимчивость детей первого года жизни к энтеропатогенным эшерихиям обусловлена отсутствием естественного иммунитета. Естественное вскармливание уменьшает вероятность инфицирования ЭПЭ, так как в молоке матери содержатся специфические защитные антитела к соматическому и капсулярному антигенам, энтеротоксину Е. coli; лактоферин и лизоцим, подавляющие рост кишечных палочек; бифидогенные вещества, стимулирующие развитие индигенной флоры.

Особенности эпидемиологии энтероинвазивных эшерихиозов

Источником являются больной человек и бактерионоситель. Ведущий путь передачи - пищевой (молоко, сыр, сметана, салаты), реже - водный. Болеют дети старше 3 лет и взрослые. Заболевание мало контагиозно. Инфицирующая доза ЭИЭ составляет 105-106 клеток. Для энтероинвазивных эшерихиозов характерна летне-осенняя сезонность, преобладание групповой заболеваемости над спорадической.

Особенности эпидемиологии энтеротоксигенных эшерихиозов

Ведущие пути передачи - пищевой и водный. Эн-теротоксигенными эшерихиозами чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет. В тропических и субтропических регионах каждый ребенок в возрасте до 2 лет ежегодно несколько раз переносит энтеротоксигенный эшерихиоз. У старших детей роль ЭТЭ в структуре эшерихиозов менее значительна. Заражающая доза составляет 108-1010 микробных тел. Сезонность - летняя. Характерна как групповая, так и спорадическая заболеваемость.

Особенности эпидемиологии энтерогеморрагических эшерихиозов

Резервуаром инфекции является крупный рогатый скот. Механизмы передачи - фекально-оральный и контактный. Ведущие пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются гамбургеры и мясные продукты без достаточной термической обработки, реже - молоко и молочные продукты, овощи, вода. Возможно распространение контактно-бытовым путем от человека к человеку или от животных в результате прямого контакта с ними. Для ЭГЭ характерна малая инфицирующая доза - менее 102 микробных клеток. Описаны как единичные случаи заболеваний, так и крупные вспышки в семьях, детских учреждениях, соматических стационарах. Наиболее восприимчивы к ЭГЭ дети до 5 лет.

Эпидемиология эшерихиозов, вызванных энтероадгерентными эшерихиями в настоящее время изучена недостаточно.

Патогенез эшерихиоза у детей

Входные ворота - патогенные эшерихии попадают в организм ребенка через рот. Преодолев желудочный барьер, ЭПЭ и ЭТЭ достигают тонкой кишки, где они размножаются; ЭИЭ и ЭГЭ поражают преимущественно толстую кишку.

Особенности патогенеза эшерихиозов обусловлены категорией возбудителя, возрастом больного и его преморбидным фоном.

Патогенность ЭПЭ обусловлена способностью прикрепляться к клеткам Нер-2 за счет фактора адгезии (EAF). Энтеропатогенные эшерихии, обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазив-ностью, колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки. При этом повреждается эпителий, микроворсинки энтероцитов слущиваются, возникают эрозии и незначительное воспаление. Эти изменения сопровождаются нарушением внутриполо-стного и пристеночного пищеварения, гиперсекрецией воды и электролитов. Наиболее вирулентные штаммы ЭПЭ могут транспортироваться через фагосомо-подобную вакуоль в подлежащую ткань и кровь, вызывая транзиторную бактериемию. Бактериемия ЭПЭ наблюдается редко - только у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.

Энтероинвазивные штаммы эшерихии адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки нижнего отдела подвздошной и толстой кишки, проникают в эпителиоциты, вызывают деструкцию эпителия, катаральное и язвенно-катаральное воспаление. Токсические продукты и эндотоксины, выделяющиеся после гибели бактерий, вызывают умеренные признаки интоксикации. Клинически это проявляется дизентериеподобным синдромом.

Патогенность ЭТЭ обусловлена энтеротоксинами (LT и ST) и фактором колонизации (CF). Энтеротоксигенные штаммы с помощью фимбрий (пилей) прикрепляются к ворсинкам тонкой кишки и колонизируют ее. Процесс колонизации сопровождается массивным выбросом энтеротоксинов. Термолабильный токсин по своей структуре и механизму действия напоминает холерный токсин. Он активирует аденилатциклазу, а термостабильный энтеротоксин - гуанилатциклазу, что способствует увеличению концентрации в энтероцитах цАМФ и цГМФ, вызывая резкий выброс воды и электролитов в просвет кишки. Нарушение процессов пищеварения, резкое усиление секреторной активности эпителия тонкой кишки, снижение реабсорбции жидкости приводят при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, к секреторной диарее и развитию симптомов обезвоживания. Одновременно с эксикозом нарастает интоксикация, нарушается обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, развивается гипоксемия, метаболический ацидоз. Потеря воды и электролитов сопровождается резким падением ОЦК, выраженными гемодинамическими нарушениями, снижением фильтрационной и реабсорбционной функций почек с развитием олигурии и анурии. Тяжесть патологического процесса зависит от степени токсикоза и эксикоза, преморбидного состояния, возраста больных.

Патогенностъ ЭГЭ обусловлена шигоподобным токсином (SLT) и фактором колонизации. Шигоподобный токсин представлен двумя разновидностями: Vero-токсином I (VTI) - структурно и антигенно почти идентичным токсину Шига; Veго-токсином II (VT II), гомологичность которого с токсином Шига составляет менее 60% (антигенно они также различны). ЭГЭ по способности синтезировать Ve-ro-токсины подразделяют на 3 подгруппы:

• штаммы, синтезирующие только VT I;
• штаммы, одновременно синтезирующие VT I и VT II;
• штаммы, синтезирующие только VT II.

Наиболее вирулентные ЭГЭ продуцируют VT II.

Цитотоксин представлен субъединицей А и пятью субъединицами В.

В результате действия токсинов ЭГЭ гибели эпителиальных клеток не происходит, активизируется аденилатциклаза с последующим каскадом ферментативных реакций и нарушением водно-электролитного обмена. Реализация действия SLT невозможна без прикрепления ЭГЭ к энтероцитам. Схему патогенеза энте-рогеморрагического эшерихиоза можно представить в виде двух этапов.

этап. ЭГЭ прикрепляется к апикальной части энтероцитов терминального участка тонкой кишки и на всем протяжении толстой кишки, вызывая повреждения самого верхнего слоя энтероцитов, способствуя возникновению умеренного диарейного синдрома еще до действия цитотоксина.

этап. Цитотоксин адсорбируется на клетках-мишенях (поврежденных энтероцитах, эндотелии кровеносных сосудов кишечника и почек), что приводит к развитию невыраженной водянистой диареи. В случаях значительного поражения энтероцитов и существенного синтеза SLT, к энтериту присоединяется гемоколит, развивается тяжелый васкулит, в кровеносных сосудах появляются тромбы.

У больных нарушается кровоток, слизистая оболочка кишечника становится отечной, на ней появляются эрозии и язвы. Поражение микрососудов гломерул почек и дегидратация часто приводят к развитию острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома; вовлечение в патологический процесс сосудистого эндотелия - к тромбоцитопенической пурпуре.

Патогенез эшерихиоза, обусловленного ЭАггЭ, изучен недостаточно.

Патоморфология эшерихиоза у детей

При кишечных эшерихиозах наибольшие изменения обнаруживают в тонкой кишке. При макроскопическом исследовании отмечают растяжение желудка и тонкой кишки водянистым содержимым с белесоватыми или зеленоватыми хлопьями. Микроскопически в желудке обнаруживают дистрофические изменения эпителия. Выявляют также воспалительную инфильтрацию стромы с увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов. В тонкой кишке наблюдают набухание эпителия, дистрофические изменения, которые нередко заканчиваются десквамацией отдельных энтероцитов или их пластов. Определяют очаговую деформацию микроворсинок энтероцитов, утолщение собственного слоя слизистой оболочки; в подслизистом слое - очаговое полнокровие, отек, спазмы капилляров и вен. Лимфатический аппарат кишки в острой фазе болезни гиперплазирован. Возникают дистрофические изменения интрамуральных узлов вегетативной нервной системы; возможно развитие пневматоза кишечника.

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, патологоанатомические изменения в кишечнике аналогичны таковым у детей с энтеропатогенным эшерихиозом.

Морфологические изменения в кишечнике при эшерихиозе, вызванном ЭТЭ, характеризуются мерокриновыми выделениями секреторных гранул всеми видами энтероцитов, отторжением микроворсинок вместе с прикрепленными эшерихиями.

При патологоанатомических исследованиях умерших от эшерихиоза, вызванного ЭГЭ, выявляют тяжелые поражения слизистой оболочки на всем протяжении толстой кишки. Отмечается отечность слизистой оболочки, образование эрозий и язв. Характерно поражение кровеносных сосудов, развитие васкулита и сужение просвета капилляров. В случае развития гемолитико-уремического синдрома выявляют поражения почек - от острого микротромботического гломерулонефрита до двустороннего некроза их коры. Одновременно с изменениями в кишечнике и почках выявляют диссеминированный тромбоз сосудов других внутренних органов, сопровождающийся геморрагическими и ишемическими инфарктами.

Классификация эшерихиозов у детей

По типу:

Типичные - желудочно-кишечные (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, колит).

Атипичные:

• септическая;
• стертая;
• бессимптомная (инаппарантная);
• транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма. Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность синдрома эксикоза;
• выраженность местных изменений.

По течению:

По длительности:

Острое (до 1 мес).

Затяжное (до 3 мес).

По характеру:

Негладкое:

• с осложнениями;
• с обострениями и рецидивами;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Типичные формы эшерихиозов

Клинические проявления желудочно-кишечной формы (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, колит) зависят от принадлежности возбудителя к группе (категории), вирулентности штамма, реактивности макроорганизма, преморбидного фона и возраста больных.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭПЭ. Инкубационный период в среднем составляет 4-8 дней. Однако может сокращаться до 1-3 сут. (при массивном заражении) и удлиняться до 3 нед. (при небольшой дозе инфекта).

Заболевание начинается постепенно или остро с дисфункции кишечника по типу энтерита или гастроэнтерита, повышения температуры тела, нарушения общего состояния. Иногда температура тела в первые дни болезни нормальная. В последующем ребенок становится беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания или рвота (упорная, но нечастая - 2-3 раза в сутки). Характер стула может быть различным - кашицеобразным, водянистым; желто-оранжевого цвета, с примесью прозрачной слизи, до 10 раз в сутки. Живот вздут, анус сомкнут, на ягодицах - раздражение кожи. К 4 - 5-му дню болезни состояние ребенка ухудшается: нарастает вялость, адинамия, отмечается повторная рвота, учащение стула, снижение массы тела. Клинические признаки токсикоза с эксикозом достигают максимальной выраженности к 5 - 7-му дню заболевания. Отмечаются беспокойство ребенка или адинамия, анорексия, снижение массы тела. Дальнейшее течение болезни характеризуется быстрым нарастанием токсикоза с эксикозом. При объективном осмотре ребенок вялый, адинамичный, заторможенный; возможны гиперестезии и судороги. Черты лица заострены, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечаются бледность кожи, мраморность, периорбитальный цианоз и акроцианоз, сухость слизистых оболочек. Наблюдаются тахипное, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, ослабление тонов сердца, прогрессирующее снижение артериального давления. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развивается олигурия, олигоанурия. В тяжелых случаях наблюдается гиповолемический шок (помрачение сознания, гипотермия, тахипное, тахикардия, резкое снижение АД, цианоз кожи и слизистых оболочек, парез кишечника, олигоанурия). Кишечная дисфункция при тяжелых формах эшерихиоза сохраняется 3-4 нед., иногда более. Характерно длительное выделение возбудителя, развитие осложнений (отит, гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, вторичный синдром мальабсорбции). Тяжелые формы энтеропатогенного эшерихиоза наблюдаются преимущественно у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном, а также при микстинфекции (клебсиеллезной, стафилококковой, протейной, сальмонеллезной и др.). Наиболее тяжелые формы вызывают ЭПЭ 0111, 0119 (серовары 0Ш:Н2, 0Ш:Н6).

Атипичные формы эшерихиозов

Септическая форма энтеропатогенного эшерихиоза наблюдается преимущественно у новорожденных и детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном (недоношенность, гипотрофия, диатез). У больных на фоне упорной рвоты, септической лихорадки, снижения массы тела, кишечной дисфункции выявляют гнойные очаги инфекции. Заболевание сопровождается выраженными симптомами токсикоза, гемодинамическими нарушениями, гепатоспленомегалией, анемией, дистрофией.

Стертая форма наблюдается у детей старше 1 года. Клинические проявления выражены незначительно: на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела отмечается разжиженный стул до 2-4 раз в сутки и снижение аппетита.

Дисфункция кишечника кратковременна (2-4 дня).

Бессимптомная (инаппарантная) форма характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

Транзиторное бактерионосительство регистрируется в случае однократного выделения возбудителя из кала при отсутствии клинических симптомов и отрицательных результатах серологического обследования.

Формы эшерихиозов по тяжести

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы энтеропатогенного эшерихиоза.

При легкой форме температура тела нормальная или субфебрильная, самочувствие ребенка не нарушено; аппетит сохранен, масса тела не снижается. Стул - до 4-6 раз в сутки, дисфункция кишечника продолжается 7-10 дней.

Среднетяжелая форма характеризуется повышением температуры тела до 38,6-39,5° С, выраженными симптомами интоксикации (беспокойство или вялость ребенка, снижение аппетита, бледность кожи), упорной, но нечастой рвотой (1-2 раза в сутки), жидким стулом до 8-10 раз в сутки, признаками обезвоживания I и II степени. Кишечная дисфункция продолжается 2-3 нед., длительно сохраняются вялость и снижение аппетита, нередко возникают осложнения (отит, бронхит, пневмония).

Тяжелая форма сопровождается резко выраженными симптомами интоксикации, обезвоживания и желудочно-кишечными нарушениями. Отмечается гипертермия, многократная рвота, учащение стула до 15-20 раз в сутки.

При энтеропатогенном эшерихиозе возможно развитие синдромов токсикоза и эксикоза. В зависимости от выраженности поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, нарушения периферического кровообращения различают 3 степени токсикоза - I, II, III. В зависимости от потери массы тела выделяют 3 степени эксикоза (дегидратации, обезвоживания).

При эксикозе I степени потеря жидкости составляет 50 мл/кг (до 5% массы тела). В результате возникает компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции.

Эксикоз II степени - потеря жидкости составляет 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированная дегидратация с нарушением периферической микроциркуляции.

Эксикоз III степени - потеря жидкости равна 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и более), что ведет к декомпенсированной дегидратации с нарушением центральной гемодинамики. Основные клинические признаки степеней эксикоза представлены в табл..

Виды обезвоживания при эксикозе

В зависимости от соотношения потери воды и электролитов различают три вида обезвоживания (вододефицитный, соледефицитный и изотонический).

Вододефицитная (гипертоническая, вкутриклетогная) дегидратация развивается при преимущественной потере воды над электролитами. При этом повышается осмотическая концентрация плазмы крови, вода по градиенту концентрации перемещается из клеток в кровяное русло. В клинической картине неврологические нарушения преобладают над гемодинами-ческими. У ребенка отмечаются высокая лихорадка, беспокойство, гиперестезии, судорожная готовность, судороги. Большой родничок выбухает, может пульсировать. Наблюдаются тахикардия и повышение АД. Выражены признаки эксикоза: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек; диурез сохранен или снижен незначительно.

Соледефицитная (гипотоническая, внеклеточная) дегидратация возникает при преимущественной потере электролитов. В результате снижается осмолярность плазмы крови и вода из внеклеточного сектора перемещается в клетку. Это приводит к резкому снижению ОЦК и преобладанию в клинической картине гемо-динамических нарушений. Дети вялые, адинамичные, заторможенные. Температура тела чаще понижена. Кожа бледная, холодная и влажная на ощупь с ячеистым цианозом; тургор тканей снижен, большой родничок западает. У больных отмечается слабый пульс, глухость сердечных тонов, тахикардия, низкое АД. Дети отказываются от еды и питья. Развивается парез кишечника, снижается диурез. Олигурия при прогрессировании гиповолемии и ацидоза переходит в анурию.

Изотоническая (смешанная) дегидратация развивается при равномерной потере воды и электролитов. Характерны общая слабость, вялость, сонливость; периодически возникает двигательное возбуждение. Тургор тканей и эластичность кожи снижены, слизистые оболочки влажные.

Особенностью токсикоза и эксикоза при эшерихиозах у детей раннего возраста является то, что они трудно поддаются дезинтоксикационной и регидратационной терапии и имеют склонность к волнообразному течению. У больных желудочно-кишечной формой энтеропатогенного эшерихиоза в гемограмме выявляют: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз; в копроцитограмме - признаки нарушения переваривания и всасывания при отсутствии лейкоцитов и эритроцитов.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭИЭ

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-3 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, головной боли, слабости, схваткообразных болей в животе, однократной рвоты. Одновременно или через несколько часов от начала заболевания возникает дисфункция кишечника по типу энтероколита - жидкий стул калового характера до 4-8 раз в сутки с примесью мутной слизи, иногда зелени и прожилок крови. Тенезмов и стула в виде "ректального плевка" не наблюдается. Длительность лихорадки составляет 1-2 дня, дисфункции кишечника - 5-7 дней.

В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ. В копроцитограмме обнаруживают признаки нарушения переваривания и всасывания, лейкоциты и эритроциты.

При ректороманоскопическом исследовании выявляют симптомы диффузно-катарального воспаления слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, реже - эрозивный проктосигмоидит.

Таблица. Характеристика токсикоза у детей

Атипичные формы эшерихиоза у детей

Энтероинвазивный эшерихиоз может протекать в стертой и бессимптомной формах.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭТЭ. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 3 сут. Заболевание, как правило, протекает по типу холеро-подобного гастроэнтерита. Отмечаются многократная рвота, частый (до 10- 15 раз в сутки) водянистый брызжущий стул без патологических примесей, приступообразные боли в животе. Температура тела нормальная, дефекация безболезненная. У части больных развиваются явления токсикоза с эксикозом. Энтеро-токсигенный эшерихиоз протекает доброкачественно, нормализация стула наступает к 4-6-му дню, выздоровление - к 7-10-му дню. В копроцитограмме выявляют изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.

В ряде случаев возможна кишечная дисфункция по типу энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭГЭ

Инкубационный период - 3-8 дней. Энтеро-геморрагический эшерихиоз чаще протекает в виде геморрагического колита, реже - в энтеритной и бессимптомной форме.

Для больных с геморрагическим колитом характерно постепенное начало, учащение стула без патологических примесей, снижение аппетита. К 2-3-му дню повышается температура тела до фебрильных цифр, отмечаются выраженные признаки интоксикации, сильные схваткообразные боли в животе; в стуле появляется кровь (у 95% больных наблюдается выраженный гемоколит). Энтерогеморрагический эшерихиоз чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием острой почечной недостаточности или гемолитико-уремического синдрома (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность).

В течении геморрагического колита, протекающего с развитием гемолитико-уремического синдрома, выделяют следующие периоды: продромальный, разгара и восстановительный.

В продромальном периоде, кроме поражения желудочно-кишечного тракта, отмечаются неврологические изменения (повышенная возбудимость, беспокойство, судорожная готовность), недостаточность периферического кровообращения и обменные нарушения. Кожа приобретает бледную окраску, в области носа, век, губ появляется пастозность, склеры нередко инъецированы. Диурез снижен (олигоанурия).

В периоде разгара развиваются гемолитическая анемия, ДВС-синдром с тромбоцитопенией, острая почечная недостаточность. Кожа бледно-желтого цвета, появляются кровоизлияния (от петехий до крупных экхимозов), носовые кровотечения. Неврологические симптомы нарастают - возбуждение сменяется прогрессирующей вялостью, появляются судороги, развивается кома. Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, ослаблением тонов сердца, систолическим шумом на верхушке, повышением АД; нарастают симптомы нарушения водно-электролитного обмена (внеклеточная дегидратация с внутриклеточным отеком). Внутриклеточные электролиты (калий, магний) поступают в кровь, обусловливая развитие гиперкали-емического синдрома. Концентрация внеклеточных электролитов (натрия, хлора) снижается параллельно тяжести дегидратации. В результате развившейся гиперка-лиемии и гипертонии может наступить острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Для периода разгара характерны следующие лабораторные показатели: анемия со снижением гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз, отрицательная реакция Кумбса, регенераторная тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы до метамиелоцитов. В сыворотке крови отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, гипоальбуминемия, повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина. В анализе мочи: протеинурия, макро- и микрогематурия. В копроцитограмме - большое количество эритроцитов.

В восстановительном периоде под влиянием адекватной терапии состояние ребенка улучшается. Олигоанурия переходит в полиурию, уменьшается интоксикация, исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.

Энтеритная форма характеризуется учащенным жидким стулом без патологических примесей, снижением аппетита, нормальной или субфебрильной температурой тела. Характер стула - жидкий, водянистый, с остатками непереваренной пищи, до 4-5 раз в сутки. Кишечная дисфункция продолжается 3-8 дней. В копроцитограмме отсутствуют признаки "воспаления" (эритроциты и лейкоциты).

У детей старшего возраста и подростков энтерогеморрагический эшерихиоз протекает чаще с развитием тромботической тромбоцитопенической пурпуры и сопровождается лихорадкой, неврологическими нарушениями, обширной эритемой кожи, дисфункцией кишечника.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭАггЭ изучены недостаточно.

Течение эшерихиозов (по длительности), как правило, острое, выздоровление наступает в течение 1 мес. У детей первых месяцев жизни, с отягощенным преморбидным фоном заболевание может принимать затяжной характер и продолжаться в течение 8 нед. и более. Отмечается неустойчивый стул, субфебрилитет, длительное выделение возбудителя.

В отдельных случаях, после регистрации выздоровления, вновь развиваются симптомы эшерихиоза с выделением диареегенных эшерихий того же серовара. Обострения, как и рецидивы, чаще обусловлены наслоением интеркуррентных заболеваний.

Диагностика эшерихиозов у детей

Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭПЭ:

• характерный эпиданамнез;
• болеют преимущественно дети первого года жизни;
• дисфункция кишечника по типу энтерита, гастроэнтерита;
• наличие нечастой, но упорной рвоты;
• водянистый брызжущий стул желто-оранжевого цвета, иногда с небольшим количеством прозрачной слизи;
• постепенно нарастающие токсикоз с эксикозом, трудно поддающиеся терапии.

Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭИЭ:

• характерный эпиданамнез;
• острое начало;
• кратковременная лихорадка;
• схваткообразные боли в животе;
• частый жидкий стул со слизью и прожилками крови;
• быстрая положительная динамика клинических симптомов.

Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭТЭ:

• характерный эпиданамнез;
• дисфункция кишечника преимущественно по типу гастроэнтерита;
• острейшее начало;
• нормальная температура тела;
• отсутствие патологических примесей в стуле;
• развитие обезвоживания I-II степени.

Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭГЭ:

• характерный эпиданамнез;
• дисфункция кишечника по типу гемоколита, реже - энтерита;
• развитие энтерита на фоне нормальной температуры тела;
• появление интоксикации и геморрагического колита на 2-3 день болезни;
• нередко развитие острой почечной недостаточности, гемолитико-уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Лабораторная диагностика эшерихиозов у детей

Бактериологический метод - выделение культуры, определение групповой принадлежности, изучение факторов патогенности и чувствительности к антибактериальным препаратам. Материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка. Посевы следует проводить в ранние сроки болезни, до начала этиотропного лечения, на среды Эндо, Левина, Асселъ-Ли-бермана.

С целью выделения ЭГЭ исследуют мясо, молоко, воду, испражнения. Используют специальные среды с добавлением сорбита, теллурита, магнитных бус. Окончательный результат получают на 4-й день исследования после изучения биохимических свойств культур и серологической идентификации эшерихий.

Эшерихии других групп (ЭИЭ, ЭТЭ, ЭГЭ) идентифицируют с помощью дополнительных исследований:

• для определения ЭИЭ необходимо исследовать способность к инвазии;
• для определения ЭТЭ изучают способность к токсинообразованию и адгезии;
• для определения ЭГЭ следует выявить веротоксины.

Серологическое подтверждение энтеропатогенного эшерихиоза возможно при постановке РА и РИГА в динамике (диагностический титр 1:80-1:100 и выше). При энтерогеморрагическом эшерихиозе определяют антитела к ЛПС в реакции гемагглютинации; IgM, IgG - с помощью ИФА.

Дифференциальная диагностика эшерихиозов у детей

Эшерихиозы, обусловленные ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ следует дифференцировать с другими острыми кишечными инфекциями. Эшерихиозы, обусловленные ЭГЭ - с заболеваниями, сопровождающимися гемоколитом, развитием гемолитико-уремического синдрома или тромботической тромбоцитопенической пурпуры, а также с системными васкулитами.

Эшерихиоз – это острая кишечная инфекция, которая вызвана патогенными кишечными палочками. Заболевание проявляется воспалением слизистой оболочки кишок, общей интоксикацией, лихорадкой, обезвоживанием организма.

Причины эшерихиоза

Возбудителем эшерихиоза являются патогенные варианты представителя нормальной микрофлоры кишечника Escherichia coli (кишечная палочка). Бактерии не погибают во внешней среде, остаются жизнеспособными в воде, в почве и на предметах обихода около трех месяцев. Возбудители эшерихиоза отлично переносят высушивание, но погибают при кипячении либо когда на них воздействуют дезсредствами.

Кишечная палочка не только способна сохраняться в продуктах питания, при этом она довольно быстро размножается в них.

Эшерихиозом болеют и взрослые, но чаше он проявляется у детей. Носителем инфекции является больной человек. Для эшерихиоза характерен фекально-оральный механизм передачи. Возбудитель выделяется вместе с фекалиями у больных людей, затем он попадает в пищу, почву, воду, на предметы обихода и после на руки человека, что и становится причиной заражения.

Возбудители инфекции внедряются в ЖКТ и достигают тонкой кишки, где они закрепляются на слизистой оболочке и начинают размножаться, что приводит к разрушению клеток слизистой. Особый токсин возбудителя эшерихиоза вызывает разрушение стенок кровеносных сосудов кишки, что может привести к развитию некроза (омертвение тканей, клеток).

Эшерихиоз у детей

У детей раннего возраста диагностируется энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ), который чаще возникает у малышей от трех и до двенадцати месяцев. Это ослабленные дети с различными сопутствующими заболеваниями, малыши, которые находятся на искусственном вскармливании.

Эшерихиоз может проявиться и у новорожденных, особенно это касается недоношенных или же детей находящихся в группах риска.

Для заболевания характерны как единичные случаи, так и эпидемические вспышки.

Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) встречается у детей всех возрастов, но чаще им страдают дети от двух и до шести лет. Среди разновидностей этого заболевания клиника ЭИЭ изучена наиболее подробно.

Инфицирование детей происходит контактно-пищевым путем от матери или от медицинского персонала. Носителем эшерихиоза может являться и больной ребенок, особенно опасно общение при острой форме заболевания. В группе риска находятся малыши, которые вскармливаются искусственным путем. В таких случаях кишечная палочка проникает в организм через молочную смесь, а также через недостаточно вымытую и специально обработанную посуду. Также нельзя исключить и эндогенный путь появления эшерихиоза у детей. Этому способствует проникновение ЭПКП (энтеропатогенные штаммы кишечной палочки) в верхние отделы кишечника. Заболевание распространяется среди детей, которые страдают дисбактериозом, детей с ослабленным иммунитетом.

Еще одна причина возникновения заболевания связана с климатическими условиями. В жарких странах риск появления эшерихиоза увеличивается не только у детей, но и у взрослых.

Одним из немаловажных факторов эшерихиоза выступают условия жизни людей, сюда следует отнести благоустройство жилья, получение всеми членами семьи качественных продуктов питания, чистой воды и соблюдения ими правил личной гигиены.

Симптомы эшерихиоза

Заболевание начинается в острой форме. Как правило, инкубационный период длится не более 8 дней. У ослабленных и новорожденных малышей, при массовом инфицировании он может сократиться до 1 – 2 дней.

Различают три формы течения эшерихиоза:

Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены нечетко. У больного появляется слабость, снижение аппетита, умеренные, ноющие боли в животе, температура тела может не измениться. Стул не больше 5 раз в сутки жидкой консистенции.

Среднетяжелая форма. Симптоматика выражена ярче. Температура тела повышается до 39 градусов. Больного знобит, появляется слабость, головные боли, боли в животе. При этой форме эшерихиоза может появиться рвота. Испражнения обильные и водянистые с примесью слизи, зелени. Стул до 10 раз в сутки.

При тяжелой форме эшерихиоза температура тела может подниматься выше 39 градусов, стул больного учащён, иногда бывает больше, чем 10 раз в сутки. Постепенно происходит нарастание симптомов обезвоживания за счет потери воды во время сильных рвоты и поноса. Данная форма заболевания проявляется крайне редко.

Диагностика эшерихиоза

При диагностике эшерихиоза в первую очередь проводят посев возбудителей, который берется из рвотных масс или кала. При генерализованной форме заболевания посев делается из желчи, крови, мочи, ликвора.

На сегодняшний день в лабораторной диагностике эшерихиоза также практикуется способ определения наличия токсинов в каловых массах больного.

При тяжелой форме заболевания анализ крови больного покажет наличие гемолитической анемии, а также повышенный уровень содержания мочевины и креатинина.

Лечение эшерихиоза

Для лечения эшерихиоза применяются лекарственные препараты в соответствии со степенью тяжести заболевания, также при этом учитывается период болезни и возраст больного.

Необходимо применение антибактериальных средств, больному назначают полимиксин М, нифуроксазид, налидиксовую кислоту в течении 5 дней, лечение эшерихиоза в тяжелой форме требует применения антибиотиков широкого спектра действия.

После отмены антибактериальных препаратов назначаются пробиотики (молочнокислые и бифидобактерии); для улучшения процессов пищеварения принимают ферментные препараты (креон, мезим форте, панкреатин, абомин, фестал).

При развитии обезвоживания больному необходима экстренная терапия, направленная на восполнение количества утраченной жидкости.

Лечение эшерихиозов у новорожденных и больных детей в возрасте до одного года, детей до двух лет со средними тяжелыми и тяжелыми формами заболевания в обязательном порядке проводится в инфекционных больницах.

Важным условием лечения эшерихиоза является щадящая диета, которая направлена на ограничение количества потребляемых жиров, снижение количества легкоусваиваемых углеводов, с сохранением нормы потребляемого белка. Сокращается количество потребляемой соли, запрещены продукты, способствующие раздражению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (горчица, хрен, газированные напитки). Больному нельзя употреблять жирные сорта мяса, рыбы, колбасы. Исключаются консервы, всевозможные копченья, соленья, грибы. Под строгим запретом шоколад и другие кондитерские изделия.

Видео с YouTube по теме статьи:

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, протекающие с симптомами интоксикации, энтерита или гастроэнтерита и нередко сопровождающиеся обезвоживанием организма.

Этиология. Возбудителем являются патогенные кишечные палочки Escherichia coli, принадлежащие к роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Эшерихии – прямые палочковидные бактерии размерами 1,1–1,52,0–6,0 мкм. У большинства штаммов имеются капсулы или микрокапсулы. Эшерихии выделяют бактериоцины – колицины, вызывающие гибель филогенетически родственных бактерий. Колициногения более характерна для патогенных кишечных палочек. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками не выявлены. Их дифференциация основана на различиях в структуре поверхностных антигенов, среди которых выделяют соматические О- антигены, жгутиковые Н- антигены, капсульные К- антигены, обозначаемые арабскими цифрами. В настоящее время выявлено более 170 разновидностей О- антигенов и 56 – Н- антигенов.

Эшерихии по биологическим и патогенетическим свойствам подразделяются на энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические и энтероаггрегативные.

Энтеротоксигенные эшерихии вырабатывают термолабильный и/или термостабильный энтеротоксин, имеют фактор колонизации и вызывают диарею у детей и взрослых. Термолабильный энтеротоксин эшерихий иммунологически близок энтеротокину холерных вибрионов. К энтеротоксигенным E.coli относятся О6, О8, О15, О20, О25, О27, О34, О48, О63, О78.

Энтероинвазивные эшерихии обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, сходные по клиническим проявлениям с дизентерией. Эти эшерихии не вырабатывают энтеротоксин, но при их разрушении освобождается эндотоксин. В группу энтероинвазивных эшерихий входят О28, О29, О32, О112, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О152, О164.

Энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания у грудных детей с преимущественным поражением тонкого кишечника. Основные группы энтеропатогенных эшерихий представлены О18, О20, О25, О26, О33, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О142.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови –геморрагический колит, а также гемолитико-уремический синдром (микроангиопатическая гемолитическая анемия, сочетающаяся с почечной недостаточностью). Наиболее частые возбудители – серотипы 0157:Н7 и О26:Н11. К факторам патогенности энтерогеморрагических эшерихий относятся цитотоксин и шигаподобный токсин.

Энтероаггрегативные эшерихии продолжают изучаться и пока не ассоциируются с определенными серогруппами и сероварами.

Эшерихии достаточно длительно выживают во внешней среде. Во влажной почве, речной воде и на игрушках сохраняют жизнеспособность в течение 3 месяцев, в канализационных жидкостях, на предметах обихода и одежде – до 45 дней, на белье, загрязненном выделениями больного – до 20 дней. Быстро погибают при кипячении, инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

Источник инфекции. В подавляющем большинстве случаев источниками инфекции являются больные манифестными формами эшерихиозов. При эшерихиозах, обусловленных энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими эшерихиями, период заразительности больных обычно ограничен первыми днями заболевания. Заразительность больных, связанных с энтероинвазивными и энтеропатогенными эшерихиями, составляет 1–2 недели, иногда достигает трех недель. Эпидемическая значимость стертых форм ограничена, так как продолжительность выделения возбудителя невелика и в испражнениях он находится в низких концентрациях. У детей возможна активизация эндогенной инфекции, которая происходит в результате снижения общей резистентности при применении иммунодепрессантов, лучевой терапии и т.д. Диареегенные эшерихии выявляются у рековалесцентов в 1–2% случаев. Бактерионосительство среди взрослых составляет 2–3%, обычно кратковременно, среди детей более частое. В очагах инфекции 30–40% контактировавших детей являются бактерионосителями.

Инкубационный период – составляет от 9 часов до 10 дней, чаще около 3-х дней.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Факторами передачи диареегенных Е.соli служат продукты питания (чаще молоко и молочные продукты), предметы обихода или ухода (за ребенком, больным), доказана роль воды. Возможна передача инфекции через руки матерей, персонала детских учреждений, стационаров. Проникновение возбудителей эшерихиозов в организм человека происходит традиционными для кишечных инфекций путями – пищевым, водным, бытовым. Для диареегенных E.coli в зависимости от их категории один из этих путей является преимущественным. Энтеропатогенные эшерихии передаются в основном бытовым путем, энтеротоксигенные – водным и пищевым, энтероинвазивные – чаще пищевым. Значимость различных факторов передачи эшерихий в определенной мере зависит от возраста. Дети раннего возраста чаще всего заражаются через загрязненные предметы обихода, старшие дети и взрослые инфицируются преимущественно посредством пищевых продуктов, в которых происходит размножение эшерихий и накопление их в количествах, достаточных для развития заболевания.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к эшерихиозам зависит от возраста, вирулентности и дозы возбудителя, состояния общей резистентности макроорганизма. Наибольшей восприимчивостью характеризуются дети первых лет жизни, особенно в возрасте до одного года. Повышенная восприимчивость также отмечается у недоношенных детей, страдающих дистрофией, а также находящихся на искусственном вскармливании. Заболевания эшерихиозами часто развиваются у детей, ослабленных другими соматическими или инфекционными болезнями. Инфицирующая доза эшерихий составляет 10 5 –10 10 микробных клеток. Иммунитет изучен недостаточно.

Проявления эпидемического процесса. При эшерихиозах, обусловленных разными категориями возбудителей, выделяют как спорадическую, так и групповую заболеваемость. Территории риска – заболевания, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, встречаются преимущественно на территориях с тропическим и субтропическим климатом и эндемичных по холере; известны эти заболевания и как «диарея путешественников» у лиц, находившихся на таких территориях; эшерихиозы иной этиологии встречаются во всех климатических и географических зонах. Время риска – частота случаев эшерихиозов увеличивается в теплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения эшерихий в пищевых продуктах (кроме этого, высокая температура и влажность окружающего воздуха снижают барьерную функцию желудочного сока в отношении возбудителей кишечных инфекций). Группы риска – заболевания, обусловленные энтероинвазивными эшерихиями, нередко наблюдаются как внутрибольничные инфекции; инфекции, связанные с энтерогеморрагическими и энтероаггрегативными кишечными палочками, выявляются среди детей старше года и взрослых, в ряде случаев при вспышках в домах престарелых.

Факторы риска. Недоношенность, врожденные пороки развития, искусственное вскармливание, иммунодефициты, скученность, отсутствие условий для соблюдения санитарно-гигиенических требований.

Профилактика. Главным направлением в профилактике эшерихиозов является комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи. Они должны быть направлены на предупреждение заболеваемости прежде всего маленьких детей. Это достигается при выполнении следующих условий: все, ухаживающие за детьми, должны тщательно мыть руки перед каждым контактом с ребенком, а также с предметами, которые тот может брать в рот; детям необходимо мыть руки перед каждым приемом пищи, а также после любого их загрязнения; детям с раннего возраста следует прививать гигиенические навыки; необходимо уделять особое внимание качеству пищевых продуктов, пред­назначенных для детей и при малейшем подозрении на ухудшение их качества – исключать из питания; посуда и предметы ухода за детьми должны мыться после каждого ис­пользования и периодически кипятиться; поить детей следует только кипяченой водой; игрушки надо ежедневно мыть под проточной водой с использовани­ем моющих средств; игрушки, побывавшие в песочницах, следует мыть после каждого возвращения детей домой.

Для повышения резистентности детей к диареегенным Е.соli рекомендуются грудное вскармливание, коррекция биоценоза кишечника, использование препаратов неспецифической защиты. В грудном молоке содержатся высокие концентрации секреторного IgA, а также вещества, стимулирующие рост бифидобактерий и лактобактерий, лактоферрин, лизоцим и другие факторы неспецифического действия, препятствующие росту диареегенных эшерихий.

К профилактическим мероприятиям следует отнести своевременное выявление больных эшерихиозами и носителей среди лиц, представляющих потенциальную эпидемическую опасность – работников пищевых и приравненных к ним предприятий, персонала детских дошкольных учреждений, детских соматических и родильных отделений, пищеблоков больниц, а также новорожденных и родильниц.

Важное профилактическое значение имеют санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия в детских дошкольных учреждениях и детских стационарах. Особое внимание следует уделять использованию стерильных одноразовых пеленок, обработке рук антисептиками перед каждым контактом с ребенком, обеззараживанию посуды, пастеризации молока и молочных смесей.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 5.

Таблица 5

Противоэпидемические мероприятия в очагах эшерихиозов

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление		Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); среди детей дошкольных учреждений, домов ребенка, интернатов, летних оздоровительных учреждений при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия, (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни).
	Диагностика		Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований.
	Учет и регистрация		Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).
	Экстренное извещение в ЦГЭ		Больные эшерихиозами подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения.
	Изоляция		Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного; среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном; заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; Эпидемические показания: угроза распространения инфекции по месту жительства больного; работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования).
			Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется. Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится.
	Диспансерное наблюдение		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие эшерихиозами, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие эшерихизами, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	Текущая дезинфекция		В домашних очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз. Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают 2-3 раза в день влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат и собирают отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В квартирных очагах эшерихиозов целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии. В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода с момента изоляции больного силами персонала под контролем медицинского работника.
	Заключительная дезинфекция		В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог (помощник врача-эпидемиолога) территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют различные дезинфекционые средства – растворы хлорамина (0,5-1,0%), сульфохлорантина (0,1-0,2%), хлордезина (0,5-1,0%), перекиси водорода (3%), дезама (0,25-0,5%) и др.
	Лабораторное исследование внешней среды		Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	Общавшимися в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу, что и заболевший в ориентировочные сроки заражения, персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире – проживающие в этой квартире.
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, факт употребления продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Устанавливается на 7 дней. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориального ЛПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
	Режимно-ограничительные мероприятия	Мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь.
	Экстренная профилактика	Не проводится.
	Лабораторное обследование	Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лица, относящиеся к категории «пищевиков» и приравненные к ним, по решению врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога отстраняются от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации.
	Санитарное просвещение	Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

Эшерихия - кишечная палочка, обитатель нормальной микрофлоры кишечника здорового человека. Эшерихии растут и размножаются в толстой кишке теплокровных животных. Большинство из них являются безвредными, а некоторые штаммы вызывают тяжелые инфекционные заболевания у людей - эшерихиозы. Эшерихиоз представляет собой бактериальный антропоноз, вызываемый патогенной кишечной палочкой и проявляющийся клиническими признаками интоксикационного и диспепсического синдрома.

Эшерихия коли (Escherihia coli) впервые была выделена из испражнений человека немецким бактериологом Эшерихом в конце 19 века. Г.Н.Габричевский первым обнаружил у кишечной палочки способность продуцировать токсины и подтвердил ее роль в развитии инфекционной патологии кишечника. Уже в 20 веке А.Адам подробно изучил свойства эшерихий и разделил их на типы. В 1945 году Ф.Кауфманом была разработана серологическая классификация E.coli, которая актуальна и в наши дни.

Кишечные палочки - сапрофиты, обитающие в живом организме и не вызывающие развития заболеваний. Эти микроорганизмы приносят пользу хозяину: синтезируют витамин K и В, предотвращают размножение и подавляют рост патогенной флоры в кишечнике, частично расщепляют клетчатку и перерабатывают сахара, синтезируют антибиотикоподобные вещества - колицины, которые борются с патогенными организмами, усиливают иммунитет. Если количество E.coli выходит за рамки обычного, человек обязательно почувствует недомогание.

Функции эшерихий в организме человека:

• Одной из основных и очень важных функций эшерихий является антагонистическая. Эшерихии являются антагонистами по отношению к шигеллам, сальмонеллам и гнилостным микробам. Благодаря чему подавляется рост микроорганизмов, относящихся к этим родам и видам. Антагонизм эшерихий в отношении шигелл и сальмонелл обусловлен из конкуренцией за источник углерода.
• Иммунотренирующая функция - микроорганизмы обеспечивают готовность иммунной системы к реакциям на последующие антигенные раздражители.
• Витаминообразующая - участвуют в энтеральном синтезе витаминов группы К, В, никотиновой и фолиевой кислоты.
• Участвуют в липидном и водно-солевом обмене.
• Участвуют в ферментативном расщеплении высокомолекулярных углеводов.
• Улучшают перистальтику кишечника и процессы всасывания питательных веществ в кишечном тракте.

Эшерихии обитают не только в ЖКТ человека. Они способны выживать на предметах окружающей среды. Их обнаружение во внешней среде свидетельствует о фекальном загрязнении. Именно поэтому эшерихию называют индикаторным микроорганизмом. Эшерихиоз распространен повсеместно. Сезонность патологии осенне-летняя.

В настоящее время встречается много разновидностей эшерихий:

1. Лактозопозитивные,
2. Лактозонегативные,
3. Гемолитические, которые в норме должны отсутствовать.

Все они объединены в один род Escherichia и относятся к семейству Энтеробактерий. Некоторые серовары Escherihia coli способны вызывать коли-инфекции – эшерихиозы. Это острые энтериты и энтероколиты, которые часто проявляются внекишечными симптомами. Распространяется инфекция преимущественно фекально-оральным механизмом, который реализуется алиментарным и бытовым путем. Лечение патологии этиотропное и симптоматическое.

Эшерихии подразделяются на патогенные, токсигенные, инвазивные, геморрагические.

Согласно клинической классификации эшерихиозы бывают:

• Гастроэнтерические,
• Энтероколитические,
• Гастроэнтероколитические,
• Генерализованные.

По степени тяжести выделяют три формы эшерихиоза:

1. Легкая,
2. Среднетяжелая,
3. Тяжелая.

Этиология

Морфология . Возбудителем эшерихиоза является энтеропатогенная кишечная палочка. Эта короткая палочковидная бактерия со слегка закругленными концами отрицательно окрашивается по Граму. E. сoli – факультативный анаэроб, не образующий спор. Одни штаммы имеют жгутики и способны передвигаться, другие образуют капсулу.

Культуральные свойства. При исследовании фекалий здорового человека на среде Эндо обычно вырастают красные лактозопозитивные колонии кишечных палочек, нередко с металлическим блеском. Лактозонегативные культуры образуют колонии бледно-розового цвета. У детей до 3 лет их изучают в отношении принадлежности к патогенным штаммам. Гемолитические кишечные палочки в норме не должны обнаруживаться.

Патогенность. Все эшерихии с учетом своих патогенных свойств подразделяются на три большие группы:

• Непатогенные бактерии пожизненно заселяют толстый кишечник и выполняют свои полезные функции.
• Условно-патогенные также являются нормальными обитателями кишечника, но при попадании в другую среду приобретают патогенные свойства и вызывают различные заболевания.
• Патогенные эшерихии - возбудители острой кишечной инфекции.

Факторы патогенности:

1. Пили и фимбрии, обеспечивающие адгезию и колонизацию слизистой кишечника,
2. Плазмиды, способствующие проникновению микроба в клетки кишечного эпителия,
3. Цитотоксин,
4. Гемолизины,
5. Эндотоксин термостабильный оказывает энтеропатогенное действие,
6. Экзотоксин термолабильный легко разрушается на воздухе, оказывает нейротропное и энтеротропное действие.

Условно-патогенные эшерихии в большом количестве заселяют кишечник здорового человека. При попадании в другие локусы организма они вызывают различные патологии: в брюшной полости - перитонит, во влагалище – кольпит, в предстательной железе - простатит. Так, например, у здоровых людей в моче может обнаруживаться типичная эшерихия коли в количестве менее 10 в 3 степени колониеобразующих единиц. При показателе 10 в 4 степени специалисты подозревают наличие у больного пиелонефрита. У женщин с гинекологической патологией эшерихии могут быть обнаружены в мазке из цервикального канала. Проникновению возбудителя способствует несоблюдение правил интимной гигиены, анально-вагинальные контакты. При обнаружении кишечной палочки в мазке из зева проводят антибиотикотерапию.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек, реконвалесцент или бактерионоситель. Фекально-оральный механизм передачи и распространения инфекции реализуется следующими путями:

Восприимчивость к острой кишечной инфекции, вызванной эшерихиями, определяется возрастом человека, состоянием иммунной системы, патогенностью возбудителя, его биохимическими свойствами и влиянием на эпителий ЖКТ. Дети в возрасте до года, ослабленные хроническими заболеваниями лица и пожилые люди обладают наибольшей восприимчивостью к различным инфекционным процессам.

Патогенез

Эшерихии в кишечнике выделяют фактор колонизации, с помощью которого они прикрепляются к энтероцитам. После адгезии микробов на эпителии кишечника происходит повреждение микроворсинок. При дизентириеподобном эшерихиозе бактерии внедряются в клетки кишечника, при холероподобной кишечной инфекции эта способность отсутствует.

Основным фактором патогенности является энтеротоксин. Это белок, который оказывает особое влияние на биохимические процессы в кишечнике. Он стимулирует секрецию воды и электролитов, что приводит к развитию водянистой диареи и нарушению водно-солевого обмена. Слизистая оболочка кишечника воспаляется, на ней образуются эрозии. Через поврежденный эпителий всасывается в кровь эндотоксин. Ишемия и некроз кишки проявляются слизью и кровью в кале. В организме больного развивается обезвоживание, гипоксия, метаболический ацидоз.

Стадии развития эшерихиоза:

1. Возбудитель проникает в организм человека пероральным путем,
2. Он достигает кишечника,
3. Микроб взаимодействует с клетками слизистой оболочки кишечника,
4. Энтероциты воспаляются и отторгаются,
5. Выделяются токсины,
6. Нарушаются функции кишечника.

Симптоматика

У маленьких детей заболевание проявляется:

• Диспепсическими явлениями – рвотой, диареей, урчанием в животе, метеоризмом,
• Симптомами интоксикации и дегидратации при эшерихиозе - лихорадкой, ознобом, слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, бледностью кожи, капризностью, нарушением сна.

При прогрессировании патологии боль в животе становится нестерпимой, испражнения становятся кровянисто-гнойными. У ослабленных больных быстро развивается токсикоз, масса тела снижается. Возможна генерализация процесса.

У взрослых данная форма патологии протекает по типу сальмонеллеза. У больных сначала появляются признаки интоксикационного синдрома - разбитость, головная боль, лихорадка, миалгия, артралгия. Затем присоединяются диспепсические симптомы - резкая, схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, жидкий зеленоватый стул.

Дизентериеподобный эшерихиоз имеет острое начало и отличается слабовыраженными признаками интоксикации. В редких случаях температура может подняться до 38 °С. Обычно у пациентов возникает боль в голове, головокружение, слабость, схваткообразная боль вокруг пупка, тенезмы, понос. Жидкий стул повторяется до от 5 раз в сутки. В кале обнаруживают слизь и кровь.

Холероподобный эшерихиоз проявляется недомоганием, слабостью, тошнотой, схваткообразной болью в эпигастрии, рвотой. Иногда данная форма протекает безболезненно. Кал водянистый, без слизи и крови. Лихорадка обычно отсутствует.

При отсутствии своевременной и адекватной терапии развиваются тяжелые осложнения эшерихиоза: токсический шок, обезвоживание организма, сепсис, воспаление легких, почек, желчного пузыря, мозговых оболочек, головного мозга.

Диагностика

Эшерихии и обусловленные ими острые кишечные инфекции - одна из актуальных и сложным проблем современной медицины. Осуществление эффективного эпидемиологического надзора, действенной профилактики и терапии кишечных инфекций требует объективных представлений об этиологической структуре, которая в настоящее время расшифровывается недостаточно. В повседневной практике встречается упрощенный подход к этиологической диагностике ОКИ, вызванных эшерихиями. Когда диагноз ставится на основании лишь факта выделения каких-либо из этих бактерий из испражнений. Подобная расшифровка дезориентирует клиницистов и эпидемиологов, никак не способствуя правильному пониманию существа вопроса.

В числе важных лабораторных критериев в диагностике эшерихиозов считают следующие:

1. Отрицательные результаты бактериологического исследования испражнений на патогенные микроорганизмы, проведенного своевременно и качественно в соответствии с существующими методами.
2. Исключение выделенных эшерихий как следствие дисбактериоза. Обнаружение бактерий в стадии реконвалесценции расценивается как кишечный дисбиоз.
3. Выделение кишечной палочки в первые дни заболевания, до начала этиотропной терапии.
4. Использование количественных показателей, выделение эшерихии коли из 1 г испражнений в концентрации 10 5.
5. Количественный метод бактериологического исследования испражнений, путем дозированного посева, обязательно применяют у всех детей до 1 года, госпитализированных по поводу спорадических случаев ОКИ.
6. Использование количественной оценки бактериологического исследования секторным методом всем детям старше 1 года и взрослым для выяснения этиологии заболевания. В норме количество типичных эшерихий коли в 1 грамме кала у взрослых и детей составляет 107 – 108 .

Материалом для исследования является кал, сбор которого производят после дефекации из судна, горшка, пеленки стерильным шпателем или металлической петлей. Пробу отбирают из жидкой части последних порций с обязательным включением патологических примесей в количестве не менее 1 грамма и направляют в лабораторию, где производят бак посев материала на селективные и дифференциальные среды. После выделения и накопления чистой культуры изучают морфологические, биохимические и серологические свойства возбудителя, а затем определяют его чувствительность к антибиотикам.

В настоящее время еще одним перспективным диагностическим методом является ПЦР. С помощью него определяют в кале ДНК различных штаммов патогенных кишечных палочек.

Лечение

Лечение легких и средних форм эшерихиоза проводят амбулаторно, а всех остальных госпитализируют в инфекционное отделение стационара. Лечебно-охранительный режим включает постельный или полупостельный режим, удлиненный физиологический сон, диету.

Прогноз для взрослых и детей благоприятный. Запущенные формы эшерихиоза и генерализованная инфекция у детей первого года жизни могут привести к смерти больного.

Профилактика

Профилактические мероприятия, позволяющие избежать развития эшерихиоза:

1. Регулярное и тщательное мытье рук, особенно перед едой и после посещения улицы, общественных мест,
2. Употребление безопасных и проверенных продуктов питания,
3. Полное приготовление кулинарных блюд с обязательным «довариванием», «дожариванием», «допеканием»,
4. Правильное хранение продуктов питания с учетом срока годности,
5. Регулярная и тщательная уборка и дезинфекция кухни или помещения для приготовления пищи,
6. Борьба с насекомыми и грызунами,
7. Использование для питья только чистой и качественной воды,
8. Соблюдение личной гигиены,
9. Тщательное мытье овощей и фруктов перед употреблением.

Видео: кишечная палочка в программе “Жить здорово!”