Анестезиология и реаниматология. Интраоперационная инфузионная терапия Инфузионная терапия в анестезиологии

Гизатуллин Р.Х.

Анестезиология и реаниматология – раздел
клинической медицины, изучающий проблемы
обезболивания, управления жизненно важными
функциями организма до, во время и после
операции, а также при критических состояниях.
Анестезиология и реаниматология – единая
специальность
1995 г. – создана кафедра анестезиологии и
реаниматологии БГМУ
2

Ефрем Осипович Мухин 1766 - 1850

Ефрем Осипович Мухин
опубликовал первую
монографию по проблемам
оживления «Рассуждения о
средствах и способах
оживотворять утопших,
удавленных и задохнувшихся»
3

Федор Иванович Иноземцев 1802 - 1869

1847, 7 февраля Федор
Иванович Иноземцев
впервые в Российской
Империи усыпил
эфиром больную и
удалил раковую опухоль
молочной железы с
метастазами в
подмышечную область
4

Николай Иванович Пирогов 1810 -1881

1847, 14 февраля Николай
Иванович Пирогов начал
оперировать под эфирным
наркозом
1847, май – опубликована
первая в мире монография,
посвященная эфирному наркозу,
«Recherches pratiqes et
phsiologiqus sur l’ethrisation»,
принадлежащая перу Н.И.
Пирогова
5

Владимир Александрович Неговский 1909 – 2003г.г.

1936 – организована «Лаборатория
экспериментальной физиологии по
оживлению организма» под
руководством В.А.Неговского.
1943 – опубликована монография
В.А.Неговского «Восстановление
жизненных функций организма,
находящегося в состоянии агонии
или периоде клинической смерти»
1961 – В.А.Неговский предложил
назвать науку об оживлении
«реаниматологией».
6

2. История отечественной анестезиологии и реаниматологии

1847, июль – первая книга на русском языке «Об
употреблении в оперативной медицине паров
серного эфира» написана врачом Н.В.Маклаковым.
1879 – В.К. Анреп обнаружил местноанестезирующее
действие кокаина.
1881 – С.К.Кликович применил закись азота.
1885 – А.И.Лукашевич впервые описал
проводниковую анестезию.
1899 – И.Я.Меерович в Екатеринодаре впервые
выполнил спинномозговую анестезию.
1902 – Н.П.Кравков провел внутривенный наркоз
гедоналом.
7

3. История отечественной анестезиологии и реаниматологии

1904 – С.Н. Делицин опубликовал монографию
«Общее и местное обезболивание».
1912 – С.Ф.Дерюжинский сообщил о первой
успешной реанимации
.
8

4. История отечественной анестезиологии и реаниматологии

1946 – первый в СССР эндотрахеальный наркоз с искусственной
вентиляцией легких (Ленинградская Военномедицинская академия,
клиника П.А.Куприянова)
1950 – синтез миорелаксанта «дитилина» во Всесоюзном научноисследовательском химико-фармацевтическом институте им.
Орджоникидзе.
1956 – в Ленинградской Военно-медицинской академии открыт цикл
специализации врачей по анестезиологии.
1959 – Министерство Здравоохранения СССР обнародовало
«Положение о враче-анестезиологе»
1961 – вышел первый номер журнала «Экспериментальная хирургия и
анестезиология», который с 1977 г. Стал называться «Анестезиология и
реаниматология».
1966 – создано Всесоюзное научное общество анестезиологовреаниматологов (распущено 1991 г.).
9

1. История анестезиологии

William T.G.Morton стал знаменит после 16 октября 1846 г., когда
в Бостоне продемонстрировал всему миру, что эфир может
оказывать анестетическое действие.
30 марта 1842 г. Crawford W. Long применил эфир при удалении
двух небольших опухолей шеи. До 1849 г. Long не оглашал свои
результаты применения эфира.
Joseph Pristley был первым, кто смог получить закись азота.
Pristley также знаменит тем, что открыл чистый газ, сейчас
известный как кислород.
Humphy Davy придумал название «веселящий газ» для закиси
азота. Он сообщил, что N2О может применяться при
хирургических операциях.
Horace Wells, дантист из Хартфорда, Коннектикут, был первым,
кто оценил потенциальное значение N2О при удалении зубов.
Публичная демонстрация в январе 1845 г. в Гарвардской
медицинской школе провалилась, Wells был освистан зрителями.
10

Общая анестезия

Временное искусственно вызванное
состояние, при котором отсутствуют или
уменьшены реакции на оперативное
вмешательство и другие
ноцицептивные раздражения.
11

Компоненты анестезии

1. Торможение психического восприятия – устранение эмоций и
неприятных переживаний (гипнотики)
2. Анальгезия – устранение реакции на болевое раздражение
(анальгетики)
3. Нейровегетативная блокада – предупреждение
нейроэндокринных и вегетативных реакций на комплекс
стрессорных факторов (нейролептики)
4. Миорелаксация – устранение мышечной активности
(миорелаксанты)
5. Поддержание адекватного газообмена – ИВЛ, поддержание
проходимости дыхательных путей
6. Поддержание адекватного кровообращения – поддержание
ОЦК, МОК, общего периферического сопротивления
(инфузионная терапия, адремиметики)
7. Регуляция обменных процессов, метаболизма – КЩС, водноэлектролитный баланс, коррекция белкового и углеводного
обмена (нутритивная поддержка-периоперационный период).
12

1.Стадии наркоза (на примере эфирного) классификация Гведела видоизменена И.С. Жоровым

I. Аналгезия 3-8 минут, потеря ориентации, речь
бессвязанна, кожа лица гиперимирована, зрачки
реагируют на свет, ЧД, ЧСС, тактильная,
температурная чувствительность и рефлексы
сохранены
II. Возбуждения 1-5 минут – речевое и двигательное
возбуждение. Кожные покровы гиперимированы,
веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет
сохранена, слезотечение, тризм, кашлевой и
рвотные рефлексы усилены ЧД, ЧСС, возможно
угнетение дыхания.
13

2.Стадии наркоза (на примере эфирного) классификация Гведела видоизменена И.С. Жоровым

III. Хирургическая 12-20 мин - потеря всех видов
чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов,
урежение дыхания, чсс снижается.
III1 – сохраняется мышечный тонус, гортано-глоточные
рефлексы. Дыхание ровное, АД на исходном уровне, слизистые
влажные, кожные покровы розовые
III2 – глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс
исчезает, зрачки сужены, гортанный и глоточный рефлексы
отсутствуют. Дыхание ровное, пульс и АД на исходном уровне
III3 – Уровень расширения зрачка – паралич гладкой
мускулатуры радужной оболочки, тахипноэ, пульс ускоряется,
АД на исходном уровне или снижено.
III4 – уровень диафрагмального дыхания – недопустим!!!
Передозировка.
IV - пробуждение
14

Этапы общей анестезии

Предоперационная подготовка
пациента и оборудования
Премедикация
Индукция (вводный наркоз)
Поддержание наркоза
Выведение из наркоза
Послеоперационное ведение
15

1.Изучение анамнеза

Изучение анамнеза
1.семейный анамнез врожденных состояний,
ассоциированных с анестезиологическими
проблемами (злокачественная
гиперпирексия, гемофилия и т.д.)
2. Болезни ССС и ДС
3. Беременность? Ранние сроки тератогенный
эффект, поздние – риск регургитации и
кислотно-аспирационного синдрома.
4. Указания на предыдущие анестезии
5. Анамнез ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита
16

2.Изучение анамнеза

Изучение анамнеза
Курение – заболевание патология мозгового и
коронарного кровотока, рак, хронический бронхит.
Прекратить курение минимум за 12 часов до
операции, оптимально 6 недель.
Действие никотина на симпатическую нервную
систему – тахикардия, гипертензия, увеличение
коронарного сосудистого сопротивления.
Прекращение – облегчает стенокардию
Снижение доступного для кислорода гемоглобина на
25%
17

3.Изучение анамнеза

Алкоголь – регулярное потребление
алкоголя приводит к индукции
печеночных ферментов и толерантности
к анестетикам. Злоупотребление
алкоголем приводит к повреждению
печени и сердца. У алкоголиков в
период послеоперационного
восстановления может наблюдаться
белая горячка в результате отмены
препарата.
18

4. Изучение анамнеза

Медикаментозный анамнез – многие
лекарства взаимодействуют с агентами,
применяемыми при анестезии (адреналин,
антибиотики, антиконвульсанты). Некоторые
препараты отменяются перед операцией.
Ингибиторы моноаминоксидазы отменяют за
2-3 нед. До операции. – консультация
психиатра. Пероральные контрацептивы
следует отменить за 6 недель до плановой
операции – риск венозного тромбоза.
19

Объективное обследование

Исследуются все органы и системы! Строго
документировать все находки.
Оценка предполагаемой трахеальной
интубации. Осмотреть зубы: выявление
кариеса, наличия коронок, отсутствия зубов,
наличия выступающих зубов. Степень
открытия рта оценивается вместе со
степенью сгибания шейного отдела
позвоночника и разгибания
атлантозатылочного сочленения.
20

Специальные исследования

1. Анализ мочи
2. Общий анализ крови
3. Экг
4. Кровь на ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита
5. Концентрация мочевины плазмы и электролитов
6. Печеночные функциональные пробы
7. Рентгенография грудной клетки, другие рентгенограммы
8. Концентрация глюкозы крови
9. Легочные функциональные тесты
10.Анализ газов крови
11.Коагуляционные тесты
21

Оценка риска

Смертность вследствии хирургических вмешательств
0,6%
Смертность вследствии анестезии 1 на 10 000)
Во многих широкомасштабных исследованиях
летальности общие факторы, которые
расцениваются как способствующие
анестезиологической смертности, включают
неадекватную оценку пациентов в
предоперационный период, недостаточное
наблюдение и контроль во время операции и
несоответствующее наблюдение и ведение после
операции.
22

1.Шкала ASA

Система оценки ASA была первоначально введена
как простое описание физического состояния
пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, это
остается одним из немногих перспективных описаний
пациента, которые коррелируют с риском анестезии и
операции. Однако оценка не отражает всех аспектов
анестезиологического риска, поскольку она не
учитывает многих критериев, таких как возраст или
трудность интубации. Тем не менее она чрезвычайно
полезна и должна проводиться у всех пациентов
перед операцией
23

1.Шкала ASA физического статуса

Класс Оценка
I
Здоровые пациенты
Пациенты с системными заболеваниями средней
II
III
IV
V
E
тяжести
Пациенты с тяжелыми системными
некомпенсированными заболеванием
Пациенты с некомпенсированным системным
заболеванием, представляющим постоянную угрозу
жизни
Умирающие пациенты, у которых не ожидается
выживания в течение 24 часов (при операции или без
нее)
Добавляется как суффикс при экстренных операциях
24

Смертность после анестезии и операции для каждого физического статуса по ASA (экстренные и плановые)

Класс ASA
I
II
III
IV
V
Смертность, %
0,1
0,2
1,8
7,8
9,4
25

премедикация

Премедикация означает психологическую
и фармакологическую подготовку
пациентов перед операцией. В
идеальном случае, все пациенты
должны вступать в предоперационный
период без тревоги, седатированные,
но легко доступные контакту и
полностью готовые к сотрудничеству с
врачом.
26

Препараты, используемые для премедикации

Бензодиазепины
Опиоидные анальгетики
Бутирофеноны (Нейролептики)
Антихолинергические агенты (атропин,
гиосцин)
Вариант премедикации: за 30 мин до
операции в/м седуксен 10 мг + атропин
1 мг.
27

План беседы с пациентом при дооперационном осмотре

Обсуждение медицинского анамнеза
Сопутствующие заболевания
Постоянно принимаемые препараты
Анестезиологический анамнез
Описание анестезиологической методики и связанного с ней
риска
Обсуждение планируемой премедикации и времени начала
операции
Рассказ о том, чего следует ожидать при поступлении в
операционную
Сообщение о предполагаемой длительности операции
Описание методов устранения послеоперационной боли
28

Цели фармакологической премедикации

Устранение тревоги
Седатация
Амнезия
Аналгезия
Подавление секреции в дыхательных путях
Предотвращение реакций вегетативной нервной системы
Снижение объема и повышение рН желудочного содержимого
Противорвотное действие
Снижение потребности в анестетиках
Облегчение введние в наркоз
Профилактика аллергических заболеваний
29

Вводная анестезия

Вводная анестезия – начало наркоза,
как правило начинается с введения
препаратов выключающих сознание
внутривенно (пропофол, тиопентал Na)
или ингаляционно (фторотан, закись
азота, севоран)
30

Поддержание анестезии

Чаще всего осуществляется
комбинацией препаратов может
осуществляться внутривенно или
ингаляционно.
31

Выведение из наркоза

Течение этого периода обусловлено
методом анестезии и использованными
препаратами
32

1. Осложнения и трудности

Осложнения
Обструкция верхних
дыхательных путей
Ларингоспазм
Пути устранения
Правильное
позиционирование
больного, ИВЛ
Прекращение
стимуляции гортани,
углубление
анестезии, 100% О2,
миорелаксанты,
интубация трахеи,
ИВЛ.
33

открывается отрицательным давлением
36

Необходимо отметить, что по происхождению эта форма обструкции не анатомическая – но физиологическая

Итоговые прототипы, которые Нанн использовал в своем исследовании*

* Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. The Laryngeal Mask Airway
‑ A study of 100 Patients During Spontaneous Breathing.
Anaesth 1989; 44:238‑241
38

Уровень
анатомической
обструкции–
ЗАЩИЩЕНО
Уровень
физиологическо
й обструкции
ЗАЩИЩЕНО
39

Классификация стратегий герметизации при помощи надгортанных воздуховодов:

Большинство
надгортанных
воздуховодов
до ЛМ
COPA type
Combitube type
Laryngeal tube type
LMA type
40

2. Осложнения и трудности

Бронхоспазм
Злокачественная
гипертермия
Повышение ВЧД
То же, что и при
лярингоспазме
дендрален,
прекращение
операции и наркоза.
Адекватная
вентиляция
пациента,
поддержание
адекватной
гемодинамики
41

3. Осложнения и трудности

Загрязнение
атмосферы
Использование
очищающей
аппаратуры.
Поддержание
проходимости
дыхательных путей
является одной из
важнейших задач
анестезиолога.
Ингаляционные агенты
могут подаваться через
лицевую маску или
трахеальную трубку.
42

1.Мониторинг во время анестезии

Мониторинг представляет собой процесс, в
ходе которого анестезиолог распознает и
оценивает потенциальные физиологические
проблемы и прогностические тенденции в
режиме реального времени. Эффективный
мониторинг помогает распознавать
науршения до того, как они приводят к
серьезным или необратимым поражениям,
что уменьшает вероятность осложнений.
Мониторы увеличивают точность и
специфичность клинической оценки.
43

2.Мониторинг во время анестезии

Ведение анестезиологической карты
(используемые медикаменты и
дозировки, АД, ЧСС, ИВЛ, ЧД, FiO2,
данные о вентиляции, объем
кровопотери, любые проблемы или
трудности, инструкции для
послеоперационного ведения больного)
44

3.Мониторинг во время анестезии

ЭКГ – мониторинг
Мониторинг циркуляции (периферический пульс,
периферическое насыщение кислородом,
периферическая циркуляция, диурез, АД
Клинический контроль вентиляции
Измерение давления в дыхательных путях
Измерение вдыхаемого и выдыхаемого объемов
Мониторинг доставки и удаления газов
Доставка паров анестетика
Лабораторная оценка показателей крови
45

Послеоперационное ведение

Перевод больного из операционной в палаты
пробуждения, профильное отделение,
реанимационное отделение
Позиционирование больного
Мониторинг гемодинамики и дыхания
Адекватное послеоперационное
обезболивание
Лечение основного заболевания, нутритивная
поддержка

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот.

Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.

Темп и объем инфузии . Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения.

У пациентов с исходно здоровым сердцем максимально информативны три клинических ориентира: среднее АД > 60 мм рт. ст.; центральное венозное давление – ЦВД > 2 см вод. ст.; диурез 50 мл/ч. В сомнительных случаях проводят пробу с нагрузкой в объеме: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза может указывать на сердечную недостаточность, что подсказывает необходимость провести более сложные и информативные методы оценки гемодинамики. Сохранение обоих показателей низкими говорит о гиповолемии, тогда поддерживают высокую скорость вливаний с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза обозначает преренальную олигурию (гипоперфузию почек гиповолемического генеза). Инфузионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения требует четких знаний гемодинамики, большого и специального мониторного наблюдения.

Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств.

К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми.

Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.

Свежезамороженная плазма – это продукт, взятый от одного донора. СЗП отделяется от цельной крови и немедленно замораживается в течение 6 ч после забора крови. Хранится при температуре 30 °C в пластиковых пакетах в течение 1 года. Учитывая лабильность факторов свертывания, СЗП должна быть перелита в течение первых 2 ч после быстрой разморозки при температуре 37 °C. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) дает высокий риск заражения опасными инфекциями, такими как ВИЧ, гепатиты В и С и др. Частота анафилактических и пирогенных реакций при переливании СЗП весьма высока, поэтому совместимость по системе АВО должна учитываться. А для молодых женщин необходимо учитывать Rh-совместимость.

В настоящее время единственным абсолютным показанием к применению СЗП является профилактика и лечение коагулопатических кровотечений. СЗП выполняет сразу две важнейшие функции – гемостатическую и поддержания онкотического давления. СЗП также переливают при гипокоагуляции, при передозировке непрямыми антикоагулянтами, при проведении лечебного плазмофереза, при остром ДВС-синдроме и при наследственных заболеваниях, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч.

1. Гемотрансфузия

Осложнения гемотрансфузии: посттрансфузионные расстройства системы свертывания крови, тяжелые пирогенные реакции с наличием гипертермического синдрома и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность и т. д.

В основе большинства осложнений лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани. Показаний к переливанию цельной консервированной крови нет, потому что значителен риск посттрансфузионных реакций и осложнений, но наиболее опасным является высокий риск заражения реципиента. При острой кровопотере при хирургическом вмешательстве и адекватном восполнении дефицита ОЦК даже резкое снижение гемоглобина и гематокрита не угрожает жизни больного, так как потребление кислорода под наркозом значительно уменьшается, допустима дополнительная оксигенация, гемодилюция способствует профилактике возникновения микротромбообразования и мобилизации эритроцитов из депо, увеличению скорости кровотока и т. д. Имеющиеся у человека от природы «запасы» эритроцитов значительно превышают реальные потребности, тем более в состоянии покоя, в котором в это время находится пациент.

1. Переливание эритроцитарной массы проводится после восстановления ОЦК.

2. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая может привести к летальному исходу (например, при тяжелой ишемической болезни сердца плохо переносится выраженная анемия).

3. При наличии следующих показателей красной крови больного: 70–80 г/л для гемоглобина и 25 % для гематокрита, а количество эритроцитов 2,5 млн.

Показанием к переливанию крови являются: кровотечение и коррекция гемостаза.

Виды эритросред: цельная кровь, эритроцитарная масса, ЭМОЛТ (эритроцитарная масса, отделенная от лейкоцитов, тромбоцитов с физиологическим раствором). Кровь вводят внутривенно капельно, при помощи одноразовой системы при скорости 60– 100 капель в минуту, в объеме 30–50 мл/кг. Перед переливанием крови обязательно проводится определение группы крови и резус-фактора реципиента и донора, проводят пробу на их совместимость, а у постели больного проводится биологическая проба на совместимость. При появлении анафилактической реакции трансфузия прекращается и начинаются мероприятия по ликвидации шока.

Концентрат тромбоцитов стандартный – это суспензия дважды отцентрифугированных тромбоцитов. Минимальное количество тромбоцитов 0,5 ? 1012 на литр, лейкоцитов – 0,2 ? 109 на литр.

Гемостатические характеристики и выживание наиболее выражены в ближайшие 12–24 ч приготовления, но препарат может быть использован в течение 3–5 дней с момента забора крови.

Концентрат тромбоцитов используется при тромбоцитопении (лейкемия, аплазия костного мозга), при тромбопатии с геморрагическим синдромом.

2. Парентеральное питание

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание.

При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре.

В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75-150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу.

Таблица 11

Суточные потери белка в критических состояниях

Потеря азота приводит к уменьшению массы тела, так как: 1 г азота = 6,25 г белка (аминокислот) = 25 г мышечной ткани. Уже через сутки от начала критического состояния без адекватной терапии с введением достаточного количества основных питательных веществ исчерпываются собственные запасы углеводов, и организм получает энергию от белков и жиров. В связи с этим осуществляются не только количественные, но и качественные изменения метаболических процессов.

Основными показаниями для проведения парентерального питания являются:

1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период);

2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки;

3) обширные ожоги тела;

4) перитонит;

5) паралитическая непроходимость кишечника;

6) высокие кишечные свищи;

7) неукротимая рвота;

8) коматозное состояние;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия;

11) анорексия в связи с неврозами.

Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза.

Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка.

С целью парентерального питания применяют следующие растворы.

Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно.

При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию.

Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси.

Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия.

Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними.

Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Необходимые данные основных ингредиентов по парентеральному питанию приведены в таблице 12 и таблице 13.

Таблица 12

Дозы, скорость, калораж основных ингредиентов для парентерального питания

При назначении парентерального питания необходимо вводить оптимальные дозы витаминов, которые участвуют во многих обменных процессах, являясь коферментами в реакциях утилизации энергии.

Таблица 13

Дозы витаминов (в мг на 100 ккал), необходимые при проведении парентерального питания

Программа парентерального питания, проводимого в любом режиме, должна быть составлена в условиях сбалансированного соотношения ингредиентов. Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов – 1: 1,8: 5,6. Для расщепления и включения белков, жиров и углеводов в процессе синтеза необходимо определенное количество воды.

Соотношение между потребностью в воде и калорийностью пищи составляет 1 мл Н 2 О – 1 ккал (1: 1).

Расчет потребности энергозатраты покоя (ЭЗП) по Харрису– Бенедикту:

Мужчины – ЭЗП = 66,5 + 13,7 ? масса, кг + 5 ? рост, см – 6,8 ? возраст (годы).

Женщины – ЭЗП = 66,5 + 9,6 ? масса, кг + 1,8 ? рост, см – 4,7 ? возраст (годы).

Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса-Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг в сут. После проведенного расчета выбирают фактор физической активности больного (ФФА), фактор метаболической активности (ФМА), основанный на клиническом статусе, и температурный фактор (ТФ), с помощью которых будет определена потребность в энергии (ПЭ) конкретного больного. Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ приведены в таблице 14.

Таблица 14

Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ

Для определения суточной ПЭ умножают величину ЭЗП на ФФА, на ФМА и на ТФ.

3. Дезинтоксикационная терапия

При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5-10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез.

Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить.

Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия).

Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1.

На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8-10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8-10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг.

Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

Лекция № 16. Инфузионная терапия

| |

Инфузионная терапия Появление инфузионной терапии произвело революцию в медицине, иначе говоря, посредством инфузионной терапии впервые удалось временно заместить одну из весьма важных функций организма – функцию желудочно-кишечного тракта. Днем рождения инфузионной терапии надо считать 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли» , обеспечив бессмертие этой инфузионной среде.

Инфузионная терапия Еще в 1830 г были попытки внедрить в клинику инфузионную терапию для лечения холеры, но они не увенчались успехом, т. к. для коррекции потерь использовался раствор гидрокарбоната натрия, о КЩР в ту пору и не подозревали.

Инфузионно- трансфузионная терапия Следующим знаковым этапом в развитии инфузионной терапии стало открытие групп крови и резус фактора. С этого времени инфузионная терапия стала называться инфузионно – трансфузионной, что подразумевает переливание крови и ее компонентов. Группы крови открыты в 1900, а резус – фактор только в 1939 г, эти открытия значительно расширили возможности медицины в первую очередь – хирургии.

Основные поводы к назначениюя внутривенной инфузии: Пред- и интраоперационный дефицит жидкости и кровопотери Дегидратация и гиповолемия Нарушения свертывания крови и ее кислородной емкости Расстройства водно-электролитного гомеостаза Введение лекарственных и питательных веществ

Необходимо стремится к следующим интраоперационым показателям: ЦВД 6 -10 см. вод. ст; ЧСС 60 -90 в минуту; Среднее АД >70 мм. рт. ст. ; Давление заклинивания в легочных капиллярах 10 -15 мм. рт. ст; Сердечный индекс 2, 5 -4, 5 л/мин на 1 м 2; Сатурации кислорода >80%

Главные составные части и цель внутривенной инфузии: Кристаллоиды (солевые растворы) – восполнение внеклеточной жидкости и электролитов Средства для коррекции КОС: Бикарбонат натрия Коллоидные растворы (искусственные и естественные) – восполнение внутрисосудистого объема Препараты крови и свежезамороженная плазма – «компонентная» гемотерапия, восполнение внутрисосудистого объема

Искусственные коллоидные растворы Применяют 3 основных группы: - Декстраны - Препараты Гидроксиэтилкрахмала - Препараты желатина - Препараты на основе полиэтиленгликоля

Препараты Гидроксиэтилкрахмала – искусственный гликогенподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала. Тетрастарч (Венофундин 6% р-р; Волювен 6%р-; Тетраспан 6 и 10%рры) Гетастарч (Стабизол 6%р-р) Пентастарч (Гемохес 6 и 10% р-р; Инфукол ГЭК 6 и 10% р-р; Рефортан Н 6% р-р и плюс – 10% р-р; ХАЕС-стерил 6 и 10% р-р

Показания для ГЭК: гиповолемия, профилактика и лечение гиповолемического шока Противопоказания: гипергидротация, почечная недостаточность, внутричерепное кровотечение, выраженная гиперкалиэмия, дети до 2 х лет, ХСН.

Тетрастарч Препараты со средней молекулярной массой 130000 и степенью замещения 0. 4. эффект в среднем сохраняется 4 часа. Взрослым 50 мл/кг; детям и подросткам старше 10 лет 33 мл/кг; детям младше 10 лет и новорожденным 25 мл/кг. Максимальная суточная доза 10% раствора 30 мл/кг.

Гетастарч Препарат со средней молекулярной масой 450000 и степенью замещения 0. 6 -0. 8. Волемический эффект 100% в течение 4 часов. В водят по 500 -1000 мл, максимально в первый день по 20 мл/кг.

Пентастарч Препарат со средней малекулярной массой 200000 и степенью замещения 0. 5 6% р-р изотонический, 10% р-р гипертонический. Волемический эффект 6% - 100%, 10% - 130140% в течении 4 -6 часов. Вводят 10% - 20 мл/кг, 6% 33 мл/кг или по 5001000. Общая доза не больше 5 л за 4 недели.

Гипер. ХАЕС Молекулярная масса 200000, степень замещения 0. 5 с добалением р-р хлорида натрия до 7. 2%. Гипертонический изотонический раствор. Вводят однократно 2 -5 мин, 4 мл/кг (250 мл для пациента 60 -70 кг). Лучше в центральную вену.

Декстраны – природные полисахариды бактериального происхождения, подвергшейся кислотному гидролизу. Высокомолекулярные декстраны Полиглюкин; Полифер; Полиглюсоль; Рондферрин (стимулятор гемипоэза после проведения курса химио- и лучевой терапии) Низкомолекулярные декстраны Реополидекс; Гемостабил Реополиглюкин; Реомакродекс Декстран + маннитол = Реоглюман Пролит

Полиглюкин – представляет собой 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана Полиглюкин имеет среднюю ММ 60000± 10000 и представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость. Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен. Показание: гиповолемия и массивная кровопотеря. При развившемся шоке или острой кровопотере - в/в струйно, 0, 4– 2 л (5– 25 мл/кг). После повышения АД до 80– 90 мм рт. ст. обычно переходят на капельное введение со скоростью 3– 3, 5 мл/мин (60– 80 капель/мин). При ожоговом шоке: в первые 24 ч вводят 2– 3 л, в следующие 24 ч - 1, 5 л. Детям в первые 24 ч - 40– 50 мл/кг, в последующие сутки - 30 мл/кг.

Полифер - представляет собой модификацию полиглюкина. В его состав входит декстран с ММ 60000 и железо в виде железодекстранового комплекса. Показания к применению: назначают при травматическом, ожоговом, геморрагическом, операционном шоках. Противопоказания: препарат нельзя применять у больных с черепно-мозговыми травмами, отеком легких и недостаточность кровообращения. Вводят внутривенно струйно от 400 до 1200 мл в сутки.

Полиглюсоль представляет собой 6% раствор декстрана с ММ 70000± 10000 с добавлением сбалансированных по ионному составу солей. Показания к применению. Травматический и ожоговый шок, острая кровопотеря и различные состояния, сопровождающиеся гиповолемией, сочетающейся с нарушениями водного и электролитного баланса, а также метаболическим ацидозом. Дозирование: при положительной биологической пробе препарат вводят в размере 400 -1200 мл в первые сутки, на вторые 200 -400 мл. Противопоказания: отек легких, декомпенсация сердечнососудистой деятельности, высокое артериальное давление, черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления и др, индивидуальная непереносимость.

Реополиглюкин – 10% раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней ММ 35000. Показания к применению: назначают при травматическом, операционном и ожоговом шоках. Гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, профилактика тромбозов. Противопоказания: тромбоцитопения, с хроническими заболеваниями почек, а также больным, которым противопоказано внутривенное введение больших количеств жидкости. Индивидуальная непереносимость. Внутривенно по 400 -1200 мл/сут и не более 5 дней. Детям общая доза не должна превышать 15 мл/кг/сут. При сердечно-сосудистых операциях детям в возрасте до 2– 3 лет вводят по 10 мл/кг 1 раз в сутки (в течение 60 мин), до 8 лет - 7– 10 мл/кг (1– 2 раза в сутки), до 13 лет - по 5– 7 мл/кг (1– 2 раза в сутки), старше 14 лет - дозу для взрослых. Для дезинтоксикации вводят 5– 10 мл/кг в течение 60– 90 мин.

Реомакродекс – плазмозамещающее средство на основе декстрана с ММ 40000. Показания к применению. Нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните, паралитической непроходимости кишечника, травматической и идиопати ческой потере слуха; замедление артериального и венозного кровотока при угрозе развития гангрены, болезни Рейно, остром инсульте; профилактика тромбообразования на трансплантатах (клапаны сердца, сосудистые трансплантаты). При нарушении микроциркуляции вследствие шока или других причин вводят капельно от 500 до 1000 мл (10– 20 мл/кг); при нарушениях кровообращения – внутривенно капельно от 500 до 1000 мл в 1 -й день; следующий день и каждый второй день в течение 2 нед – по 500 мл. тромбоэмболия по 500 -1000 мл, 2 -1 день по 500 мл. Реакции и осложнения. Чувство жара, озноб, лихорадка, тошнота, кожная сыпь; возможны анафилактические реакции с развитиемипотонии и сосудистого коллапса, олигурия. Противопоказания: тромбоцитопения, олиго- и анурия.

Реоглюман представляет собой 10% раствор декстрана с ММ 40000± 10000, с добавлением 5% маннита и 0, 9% хлорида натрия. Показание: улучшение капиллярного кровотока, профилактика и лечение нарушения микроциркуляции. Препарат показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках, сопровождающихся нарушением капилляраного кровотока, при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы и тромбофлебиты, эндартерииты и болезнь Рейно), для улучшения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии, с дезинтоксикационной целью при ожогах, перитоните и панкреатите. Способ применения и дозы. Реоглюман вводят внутривенно капельно, медленно. Начинают инфузию с 5– 10 кап. /мин в течение 10– 15 мин. После этого делают перерыв для определения биологической совместимости. При отсутствии реакции продолжают введение со скоростью 30– 40 кап. /мин. По 400 -800 мл. Противопоказания. Чрезмерная гемодилюция (при гематокрите ниже 25%), геморрагические диатезы, сердечная или почечная недостаточность, тяжелое обезвоживание, аллергические состояния неясной этиологии.

Гемостабил представляет собой молекулярный декстран с мм 35000 -45000. Показания: Профилактика и лечение травматического, операционного и ожогового шока; нарушения артериального и венозного кровообращения, лечение и профилактика тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита; для добавления к перфузионной жидкости при операциях на сердце, проводимых с использованием аппарата искусственного кровообращения; для улучшения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите. Заболевания сетчатки и зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки глаза. Противопоказания: Гиперчувствительность, тромбоцитопения, заболевания почек с анурией, ХСН и др. состояния, при которых нежелательно вводить большие количества жидкости; дефицит фруктозо-1, 6 -дифосфатазы, отек легких, гиперкалиемия. Вводят по 400 -1000 мл за сутки.

Промит представляет собой препарат на основе декстрана с ММ 1000. Показания к применению. Профилактика тяжелых анафилактических реакций на внутривенное введение растворов декстрана. Способ применения и дозы. Взрослым вводят внутривенно струйно 20 мл (детям – из расчета 0, 3 мл/кг массы тела) промита за 1– 2 мин до внутривенного введения раствора декстрана. Если прошло более 15 мин, препарат следует ввести повторно. Противопоказания. С осторожностью назначать при беременности и лактации.

Препараты желатина – денатурированный белок, получаемый из коллагена животных тканей. Желатиноль 8%р-р Гелофузин 4%р-р Модежель 8% р-р – препарат деионизированного желатина разово до 2 л/сут.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с ММ 20000, легко вспенивающаяся при взбалтывании и содержащая некоторые аминокислоты. Показания к применению: применяют при травматическом и ожоговом шоках, а также для профилактики операционного шока. Используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения при проведении операций на открытом сердце. Способ применения и дозы. Назначают внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно. Можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии – до 2000 мл. Инфузии желатиноля обычно не вызывают у больного неблагоприятных побочных реакций и осложнений. Противопоказания. Введение желатиноля не показано при острых заболеваниях почек. Волемический эффект 60% в течении 1 -2 часа.

Гелофузин – раствор модифицированного жидкого желатина для внутривенного вливания. Показания к применению: при гиповолемии для восполнения ОЦК, для профилактики возможного падения артериального давления при проведении спинальной или эпидуральной анестезии, гемодилюция, экстракорпоральное кровообращение. Противопоказания: гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидротация, тяжелая сердечная недостаточность, нарушение свертывания крови Волемический эффект в течении 3 -4 часов, в размере 100% Вводят до 200 мл/кг, разово до 2000 мл.

Препараты полиэтиленгликоля. Полиоксидин – 1, 5% раствор полиэтиленгликоля-20000 в 0, 9% изотоническом растворе натрия хлорида. Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и операционный шок у взрослых. Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно или капельно). Дозы и скорость введения зависят от показаний и состояния больного. При различных формах шока полиоксидин вводят внутривенно струйно до подъема артериального давления на физиологический уровень, после этого переходят на капельное введение со скоростью 60– 80 кап. /мин. Доза вводимого раствора 400 – 1200 мл/сут (до 20 мл/кг). При операциях в целях профилактики операционного шока препарат вводят внутривенно капельно (60– 80 кап. /мин), переходя а струйное введение при резком снижении артериального давления. Противопоказания. Черепно-мозговая травма, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.

Кристаллоидные растворы Ионный р-р 5%и 10% глюкозы, калия, магния Хлорид натрия Дисоль Ацесоль Трисоль Квантасоль Плазма-Лит, Плазма_Лит с 5% р-ром глюкозы Р-р Рингера-Локка Р-р Гартмана

Кристаллоиды с антигипоксическим действием Мафусол (взрослым до 2 -3/сут, детям по 3035 мл/кг/сут; притяжелом шоке взрослым по 1 л/сут, детям по 15 мл/кг/сут) Полиоксифумарин (по 400 -800 мл, мах до 2 Л/сут, 1 -3 суток) Реамбирин (взрослым по 400 -800 мл/сут, детям 10 мл/кг 1 раз в день. Курс 2 -12 дней.)

Принципы расчета объема ИТ V = ФП+ТПП+Д Где ФП – физиологические потребности (1500 млм 2 или 40 млкг) ТПП – текущие патологические потери, какими бы они большими не были, их надо компенсировать полностью Д – дефициты жидкостей, возникшие ранее

Расчет интраоперационной инфузии у взрослых Небольшие операции 3 -4 мл/кг*ч Средние операции 5 -6 мл/кг*ч Тяжелые операции 7 -8 мл/кг*ч

Физиологические потребности жидкости зависят от массы тела и рассчитываются как: масса тела до 10 кг – 4 мл/кг/ч; 11 -20 – 2 мл/кг/ч, более 21 кг – 1 мл/кг/ч В среднем человеку весом в 70 кг скорость инфузии 110/мл/ч, а объем инфузии 2640 мл/сут.

Расчет интраоперационной инфузии для детей Небольшие операции 5 мл/кг*ч Средняя операция 7 -8 мл/кг*ч Тяжелая операция 10 -15 мл/кг*ч