Klinická doporučení CHF. Klinická doporučení: Chronické srdeční selhání. 1.2 Terapie doporučená pro všechny pacienty se symptomatickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory

Další aktualizací byla skutečnost, že dnes by se neměla používat resynchronizační terapie při trvání QRS komplexu na EKG kratším než 130 ms. V doporučeních z roku 2012 byla limitní hodnota nižší než 120 ms. Doporučení poprvé zahrnují použití inhibitoru angiotenzinového receptoru/neprilysinu.

Během diskuse o nové klasifikaci bylo zdůrazněno, že dříve existovala „šedá zóna“ mezi #HF se zachovanou a sníženou LVEF. Nyní identifikace samostatné skupiny pacientů se SS a středně těžkou EF podle autorů přispěje k dalšímu studiu charakteristik, patofyziologie a léčby této kategorie pacientů.

Následující prezentace pojednávala o medikamentózní léčbě pacientů se srdečním selháním. Jedná se zejména o problematiku nahrazení inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) LCZ696 u ambulantních pacientů, u nichž symptomy přetrvávají i přes optimální medikamentózní terapii. Je třeba poznamenat, že tento přístup je možný pouze u pacientů, kteří tolerují užívání inhibitorů ACE nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB). Dnes však stále existují některé otázky týkající se bezpečnosti léku, jako je rozvoj symptomatické hypotenze a riziko angioedému.

Pacienti se symptomatickým srdečním selháním a LVEF < 35% na pozadí sinusového rytmu s frekvencí > 70 tepů/min je indikován předpis ivabradinu.

Kombinace ACEI a ARB by se měla používat pouze u pacientů, kteří dostávají betablokátory a netolerují antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Tito pacienti však vyžadují přísné sledování.

Přestože nejsou k dispozici jasné údaje o použití kombinace fixní dávky hydralazinu a isoorbiddinitrátu, lze tento přístup zvážit u pacientů s intolerancí ACE inhibitorů nebo sartanů.

U pacientů se sinusovým rytmem lze zvážit použití digoxinu ke snížení rizika hospitalizace (IIb, B)

Přípravky Digitalis lze předepisovat pouze za stálého sledování a měly by být používány s opatrností u žen, starších pacientů a osob se sníženou funkcí ledvin.

U této kategorie pacientů se nedoporučuje užívat perorální antikoagulancia (při absenci AF nebo žilní trombózy), statiny a aspirin (při absenci aterosklerotických lézí a onemocnění koronárních tepen), stejně jako inhibitor reninu. Bylo prokázáno, že nedihydropyridinoví antagonisté vápníku zhoršují prognózu a použití amlodipinu a felodipinu je možné, je-li indikováno.

Během prezentace o implantaci různých zařízení bylo konstatováno, že použití resynchronizační terapie je indikováno u pacientů se srdečním selháním a délkou QRS 150 ms a morfologií bloku levého raménka s cílem zlepšit symptomy a snížit morbiditu a mortalitu (1A). U pacientů s délkou QRS od 130 do 149 ms – 1B. Na základě výsledků studie EchoCRT není v současné době implantace zařízení doporučována pro trvání QRS kratší než 130 ms.

Co se týče implantace kardioverteru-defibrilátoru u pacientů se srdečním selháním - tento postup nedoporučuje se do 40 dnů po infarktu myokardu (IM) – protože nezlepšuje prognózu, stejně jako u mnoha pacientů s NYHA třídou IV.

Co se týče akutního srdečního selhání, bylo poznamenáno, že včasné zahájení vhodné terapie pro tento stav je stejně důležité jako pro akutní koronární syndrom. Součástí doporučení je i nový kombinovaný diagnostický a léčebný algoritmus. Všem pacientům s akutní dušností a podezřením na akutní srdeční selhání je tedy doporučeno stanovit hladinu natriuretického peptidu

Co se týče farmakoterapie u těchto pacientů, změny ovlivnily každou skupinu léků, včetně diuretik, vazodilatancií a inotropních látek.

#EOC, #HF, #ESC, #guidelines

3.1.1 Hlavní cíle léčby pacienta s chronickým srdečním selháním.

Při léčbě každého pacienta s CHSS je důležité dosáhnout nejen odstranění příznaků CHF (dušnost, otoky apod.), ale také snížit počet hospitalizací a zlepšit prognózu. Snížení úmrtnosti a počtu hospitalizací jsou hlavními kritérii účinnosti terapeutických intervencí. Zpravidla je to doprovázeno zvratem remodelace LK a poklesem koncentrací natriuretického peptidu (NUP).
Pro každého pacienta je také nesmírně důležité, že mu léčba umožnila dosáhnout odstranění příznaků onemocnění, zlepšení kvality života a zvýšení jeho funkčnosti, což však není vždy doprovázeno zlepšením prognózy onemocnění. pacient s CHF. Znakem moderní účinné farmakoterapie je však dosažení všech stanovených cílů léčby.

3,1,2 Terapie doporučená pro všechny pacienty se symptomatickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory.

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), beta-blokátory (β-blokátory) a antagonisté aldosteronu (antagonisté mineralokortikoidních receptorů, MRA) se doporučují k léčbě všech pacientů se symptomatickým srdečním selháním (FC II-IV) a sníženou ejekční frakcí LK. .

Dvě velké randomizované studie (CONSENSUS a SOLVD-Treatment rameno), stejně jako metaanalýza menších studií, přesvědčivě prokázaly, že ACE inhibitory zvyšují přežití, snižují počet hospitalizací, zlepšují funkční třídu a kvalitu života u pacientů s CHF , bez ohledu na závažnost klinické projevy nemocí. Výsledky tří dalších velkých randomizovaných studií (SAVE, AIRE, TRACE) prokázaly další účinnost ACE inhibitorů a snížení mortality u pacientů se systolickou dysfunkcí LK/symptomy CHF po akutním infarktu myokardu (AMI). Studie ATLAS zase ukázala, že léčba pacientů vysoké dávky ACEI má výhodu oproti terapii nízkými dávkami a snižuje riziko úmrtí/hospitalizace v dlouhodobé užívání u pacientů s CHF. Kromě toho klinická studie ramene SOLVD-Prophylaxis prokázala, že ACEI mohou oddálit nebo zabránit rozvoji symptomů CHF u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK.
U všech pacientů se symptomatickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí LK se kromě β-blokátorů doporučují ACE inhibitory, aby se snížilo riziko hospitalizace v důsledku srdečního selhání a úmrtí.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
ACE inhibitory se doporučují u pacientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK a anamnézou infarktu myokardu, aby se zabránilo rozvoji symptomů srdečního selhání.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
ACE inhibitory se doporučují u pacientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK bez anamnézy infarktu myokardu, aby se zabránilo rozvoji symptomů srdečního selhání.

V Rusku jsou registrovány následující ACE inhibitory: zofenopril, captopril**, quinapril, lisinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
Doporučují se pro použití ACE inhibitorů, které mají nejvýznamnější důkazní základ pro CHF.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Tabulka 9 ukazuje dávky ACE inhibitorů, které mají nejvýznamnější důkazní základ pro CHF.
Tabulka 9. Doporučené léky a dávky.
Praktické aspekty použití ACE inhibitorů u pacientů s CHF-HFEF jsou uvedeny v příloze D1.
Výsledky několika velkých randomizovaných kontrolovaných studií (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) přesvědčivě prokázaly, že beta-blokátory zvyšují přežití, snižují počet hospitalizací, zlepšují funkční třídu CHF a kvalitu života, jsou-li přidány ke standardním terapie (diuretika, digoxin** a inhibitory ACE) u pacientů se stabilním mírným a středně těžkým CHF, stejně jako u pacientů s těžkým CHF. Ve studii SENIORS, která se designem výrazně lišila od výše uvedených studií (starší pacienti, někteří se zachovanou systolickou funkcí levé komory, delší doba sledování), byl účinek nebivololu ve srovnání s předchozími protokoly o něco méně výrazný, nelze je však přímo porovnávat. Další velká klinická studie, COMET, prokázala významný přínos karvedilolu** ve srovnání s krátkodobě působícím metoprolol tartarátem** ve snížení rizika úmrtí u pacientů s CHF (dlouhodobě působící metoprolol sukcinát** s prodlouženým uvolňováním byl použit v MERIT -HF zkouška).
Betablokátory kromě ACEI se doporučují všem pacientům se stabilním symptomatickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí LK, aby se snížilo riziko hospitalizace v důsledku srdečního selhání a úmrtí.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Dnes je všeobecně přijímáno, že ACE inhibitory a β-blokátory se díky svému mechanismu účinku vzájemně doplňují a terapie těmito skupinami léky by měla začít co nejdříve u pacientů s CHF a sníženou LVEF. Kromě pozitivních účinků ACE inhibitorů mají β-blokátory mnohem výraznější vliv na remodelaci LK a LVEF. β-AB mají také antiischemický účinek, jsou účinnější ve snižování rizika náhlé smrti a jejich použití vede k rychlému snížení mortality u pacientů s CHF z jakékoli příčiny.
β-AB se doporučují u pacientů po IM a přítomnosti systolické dysfunkce LK, aby se snížilo riziko úmrtí a zabránilo se rozvoji symptomů srdečního selhání.
Úroveň doporučení I (úroveň jistoty důkazů B).
Předepisování β-AB se nedoporučuje za přítomnosti příznaků dekompenzace (přetrvávání příznaků stagnace tekutin, vysoký krevní tlak PROTI krční žíly ascites, periferní edém). Pokud byly β-blokátory předepsány již před nástupem příznaků dekompenzace, doporučuje se v případě potřeby pokračovat v léčbě ve snížené dávce.
Úroveň síly doporučení IIA (úroveň důkazu A).
Komentáře. Při příznacích těžké hypoperfuze je možné β-AB terapii zcela zrušit s následným jejím povinným obnovením při stabilizaci stavu před propuštěním z nemocnice.
Beta-blokátory doporučené pro CHF a jejich dávkování jsou uvedeny v tabulce 10.
Tabulka 10. Léky a dávkování.
Praktické aspekty použití beta-blokátorů u pacientů s CHF-HFEF jsou uvedeny v příloze D2.
Studie RALES prokázala, že použití spironolaktonu** ke standardní léčbě (ACE inhibitory, β-blokátory, diuretika, digoxin**) snižuje počet hospitalizací a zlepšuje klinický stav pacientů s CHF (FC III-IV); 2010, výsledky studie EMPHASIS-HF přesvědčivě ukázaly, že přidání eplerenonu ke standardní léčbě u pacientů s CHF II nebo vyšším jakéhokoli původu snižuje počet hospitalizací, snižuje celkovou mortalitu a mortalitu na CHF. Již dříve byla data z těchto klinických studií potvrzena výsledky studie EPHESUS (eplerenon) u pacientů s AIM komplikovaným rozvojem CHF a systolické dysfunkce LK.
MCA se doporučují pro všechny pacienty s CHF třídy II-IV a LVEF ≤ 35 %, kteří zůstávají symptomy srdečního selhání navzdory léčbě ACE inhibitory a betablokátory, aby se snížilo riziko hospitalizace v důsledku srdečního selhání a úmrtí.
Úroveň doporučení I (úroveň jistoty důkazů A) .
Komentáře. Při použití AMKR v kombinaci s ACEI/ARB a betablokátory je nejnebezpečnější vznik těžké hyperkalémie ≥ 6,0 mmol/l, která se vyskytuje v běžném životě. klinická praxe výrazně častěji než v předchozích studiích.
AMCR by měly být předepisovány jak během hospitalizace, tak ambulantně, pokud nebyly předepsány dříve.
Doporučené dávky:
Počáteční dávka Cílová dávka.
Spironolakton** 25 mg jednou 25-50 mg jednou.
Eplerenon 25 mg jednou, 50 mg jednou.
Praktické aspekty použití AMCR u pacientů s CHF-HFEF jsou uvedeny v příloze D3.

3,1,3 Terapie doporučená pro vybrané skupiny pacientů se symptomatickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory.

Na rozdíl od jiných způsobů léčby nebyl vliv diuretik na morbiditu a mortalitu u pacientů s CHF v dlouhodobých studiích studován. Použití diuretik však odstraňuje příznaky spojené s retencí tekutin (periferní edém, dušnost, plicní kongesce), což ospravedlňuje jejich použití u pacientů s CHF bez ohledu na LVEF.
Diuretika se doporučují ke zlepšení příznaků srdečního selhání a zvýšení fyzické aktivity u pacientů se známkami retence tekutin.

Diuretika se doporučují ke snížení rizika hospitalizace v důsledku srdečního selhání u pacientů s příznaky retence tekutin.

Komentáře. Diuretika způsobují rychlé zlepšení příznaků CHF, na rozdíl od jiných způsobů léčby CHF.
Pouze diuretika jsou schopna adekvátně kontrolovat stav tekutin u pacientů s CHF. Adekvátnost kontroly (optimální „suchá“ hmotnost pacienta – euvolemický stav) do značné míry zajišťuje úspěšnost/selhání terapie β-blokátory, ACE inhibitory/ARB a AMCR. V případě relativní hypovolemie je riziko rozvoje poklesu v Srdeční výdej, hypotenze, zhoršení funkce ledvin.
Za optimální dávku diuretika se považuje nejnižší dávka, která zajistí udržení pacienta ve stavu euvolémie atd.; Když denní příjem diuretikum zajišťuje vyváženou diurézu a konstantní tělesnou hmotnost.
U pacientů s CHF by se diuretika měla používat pouze v kombinaci s β-blokátory, ACE inhibitory/ARB a AMCR.
Diuretika doporučená k léčbě CHF jsou uvedena v tabulce 11.
Tabulka 11. Nejčastěji používané dávky diuretik při léčbě pacientů s CHF.

Diuretický	Počáteční dávka		Obvyklá denní dávka
Smyčková diuretika
furosemid**	20-40 mg		40-240 mg
Torasemid	5-10 mg		10-20 mg
bumetanid*	0,5-1 mg		1-5 mg
Kyselina etakrynová	25-50 mg		50-250 mg
Thiazidová diuretika
Bendroflumethiazid*	2,5 mg		2,5-10 mg
Hydrochlorothiazid**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
metolazon*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamid**	2,5 mg		2,5-5 mg
Diuretika zadržující draslík
	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB
amilorid*	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamteren^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Poznámka: * - lék není registrován a není používán v Ruská Federace; ^ - používá se pouze v kombinaci s hydrochlorothiazidem 12,5 mg.
Praktické aspekty použití diuretik u pacientů s CHF-HFEF jsou uvedeny v příloze D4.
Nová třída terapeutických látek, které současně ovlivňují jak aktivitu RAAS, tak aktivitu natriuretického peptidového systému (NUP). Prvním lékem v této třídě byl LCZ696, ve kterém bylo možné kombinovat 2 podjednotky skládající se z molekul valsartanu (blokátor receptoru angiotenzinu) a sakubitrilu (inhibitor neprilysinu). Blokáda angiotenzinových receptorů tedy snižuje aktivitu RAS a inhibice neprilysinu vede ke zpomalení degradace NUP a bradykininu. V důsledku tohoto dvojího mechanismu účinku se snižuje systémová vazokonstrikce, snižuje se fibróza a hypertrofie srdce a cév, zvyšuje se diuréza a natriuréza a převažují vazodilatační účinky proti rozvoji maladaptivní remodelace LK.
K dnešnímu dni byla provedena jedna velká randomizovaná studie (PARADIGM-HF) k hodnocení dlouhodobých účinků sakubitrilu/valsartanu ve srovnání s ACE inhibitorem enalaprilem** na morbiditu a mortalitu u ambulantních pacientů se symptomatickým srdečním selháním (FC II-IV) a sníženou LVEF ≤ 40 % (studie upravena na ≤ 35 %), kteří měli zvýšené koncentrace NUP a hospitalizace se srdečním selháním během jednoho roku. Důležitým kritériem pro zařazení do studie bylo úvodní období, ve kterém byla testována schopnost pacientů tolerovat požadované dávky studovaných léků (enalapril** 10 mg 2x denně, LCZ696 200 mg 2x denně). Studie byla předčasně zastavena ( střední období sledování – 27 měsíců) a snížení rizika úmrtí z KV příčiny/hospitalizace v důsledku srdečního selhání (hlavní cíl studie) bylo 20 % ve skupině pacientů užívajících sakubitril/valsartan (97/103 mg 2x/den) ve srovnání s enalaprilem* * (10 mg 2x/den), což umožnilo zařadit tuto skupinu léků do moderních doporučení pro léčbu pacientů se srdečním selháním se sníženou LVEF.
Valsartan + sacubitril je doporučován místo ACE inhibitoru u ambulantních pacientů se sníženou LVEF a přetrvávajícími příznaky srdečního selhání i přes optimální terapii ACE inhibitory, betablokátory a MCB ke snížení rizika hospitalizace v důsledku srdečního selhání a úmrtí.
Doporučená pevnostní úroveň I (evidenční úroveň B).
Komentáře. Navzdory převahě sakubitrilu/valsartanu nad enalaprilem** ve studii PARADIGM-HF zůstávají otázky týkající se bezpečnostního profilu této nové třídy léčiv, zvláště důležitého při použití v klinické praxi. Jedním z nejdůležitějších je riziko rozvoje hypotenze na začátku léčby, zejména u starších pacientů nad 75 let (vývoj hypotenze u 18 % ve skupině sakubitril/valsartan oproti 12 % ve skupině s enalaprilem**) , ačkoli to nevedlo ke zvýšení frekvence odstoupení pacientů od léčby. Rozvoj angioedému byl vzácný (0,4 %, resp. 0,2 %), což může být částečně způsobeno přítomností záběhového období. Rovněž není zcela vyřešena otázka vlivu Valsartan + Sacubitril na degradaci beta-amyloidu, což vyžaduje neustálé sledování a hodnocení bezpečnosti v dlouhá doba.
Doporučená počáteční dávka přípravku Valsartan + Sacubitril je 49/51 mg 2krát denně, cílová dávka je 97/103 mg 2krát denně.
Dnes se u pacientů s CHF a sníženou LVEF ≤ 40 % doporučuje použití ARB pouze v případě intolerance ACE inhibitorů (CHARM-Alternative, VAL-HeFT a VALIANT).
Úroveň doporučení I (úroveň jistoty důkazů B).
ARB se nedoporučují u pacientů s příznaky srdečního selhání (třída II-IV), navzdory léčbě ACE inhibitory a β-blokátory.

Komentáře. V tomto případě se kromě ACE inhibitorů a β-blokátorů doporučuje přidat antagonistu MCR eplerenon nebo spironolakton. Tento algoritmus předepisování je založen na výsledcích klinické studie EMPHASIS-HF, která prokázala mnohem větší snížení morbidity/úmrtnosti u eplerenonu ve srovnání se stejným účinkem ARB ve studiích Val-HeFT a CHARM-Added, stejně jako protokoly RALES a EMPHASIS-HF , ve kterých oba AMKR dokázaly snížit mortalitu z jakékoli příčiny u pacientů s CHF, na rozdíl od ARB (studie s přidáním ARB „navrch“ ACEI a β-blokátorů). Dodatečná preskripce ARB je možná pouze v případě, že pacient s CHSS z nějakého důvodu trpí nesnášenlivostí AMCR a příznaky srdečního selhání přetrvávají i přes zvolenou léčbu ACE inhibitory a β-blokátory, což bude vyžadovat následné přísné klinické a laboratorní sledování.
ARB se doporučují ke snížení rizika hospitalizace a KV úmrtí u pacientů se symptomatickým srdečním selháním, kteří nejsou schopni tolerovat ACEI (pacienti by také měli užívat betablokátory a MCB).
Úroveň doporučení I (úroveň jistoty důkazů B).
Komentáře.„Intolerance“ k ACE inhibitorům by měla rozumět přítomnost individuální intolerance (alergie), rozvoj angioedému, kašel. Zhoršená funkce ledvin, rozvoj hyperkalémie a hypotenze během léčby ACE inhibitory nejsou zahrnuty do konceptu „intolerance“ a lze je pozorovat u pacientů s CHF se stejnou frekvencí jak při použití ACE inhibitorů, tak ARB.
ARB se doporučují u vybraných pacientů s příznaky SS, kteří užívají betablokátory a nejsou schopni tolerovat AMCR.
Úroveň doporučené síly IIb (úroveň důkazu C).
„Trojitá“ blokáda RAAS (kombinace ACEI + antagonista MCR + ARB) se nedoporučuje používat u pacientů s CHF z důvodu vysokého rizika rozvoje hyperkalemie, zhoršení renálních funkcí a hypotenze.

ARB doporučené pro použití u pacientů s CHF jsou uvedeny v tabulce. 12.
Tabulka 12. Blokátory angiotenzinových receptorů:
Praktické aspekty použití ARB u pacientů s CHF-HFEF jsou uvedeny v příloze D5.
Použití ivabradinu** se doporučuje pouze u pacientů se sinusovým rytmem, EF ≤ 35 %, příznaky CHF třídy II-IV a srdeční frekvencí ≥ 70 za minutu. , kteří jsou nutně na selektované terapii doporučenými (nebo maximálně tolerovanými) dávkami β-AB, ACE inhibitorů/ARB a antagonistů MCR.
Úroveň síly doporučení IIa (úroveň důkazu B).
Komentáře. Mechanismus účinku ivabradinu** spočívá ve snížení srdeční frekvence v důsledku selektivní inhibice iontového proudu v If kanálech sinusového uzlu bez jakéhokoli vlivu na inotropní funkci srdce. Lék je účinný pouze u pacientů se sinusovým rytmem. Bylo prokázáno, že u pacientů se sinusovým rytmem, EF ≤ 35 %, příznaky FC II-IV CHF a srdeční frekvencí ≥ 70 za minutu. i přes terapii doporučenými (nebo maximálně tolerovanými) dávkami β-blokátorů, ACE inhibitorů/ARB a antagonistů MCR, přidání ivabradinu** k léčbě snižuje počet hospitalizací a mortalitu v důsledku CHF. V případě intolerance β-blokátoru navíc ve stejné kategorii pacientů použití ivabradinu** vedle standardní terapie snižuje riziko hospitalizace v důsledku CHF.
Použití ivabradinu** se doporučuje ke snížení rizika hospitalizace z důvodu SS a mortality z KV příčin u pacientů se symptomy HF a LVEF ≤ 35 %, sinusovým rytmem, klidovou srdeční frekvencí ≥ 70 tepů/min, kteří jsou na terapii ACE inhibitory (ARB) a AMCR, kteří nejsou schopni tolerovat betablokátory nebo je u nich kontraindikace 120].
Úroveň spolehlivosti doporučení II a (Úroveň jistoty důkazů C).
Komentáře. Doporučená počáteční dávka ivabradinu** je 5 mg x 2krát denně, následovaná zvýšením po 2 týdnech na 7,5 mg x 2krát denně. U starších pacientů je možné dávku ivabradinu** upravit směrem dolů.
Dosud je použití srdečních glykosidů (CG) u pacientů s CHF omezené. Ze stávajících léků je doporučován digoxin**, účinnost a bezpečnost jiných SG (například digitoxin**) pro CHF není dostatečně prozkoumána. Předepisování digoxinu** pacientům s CHF nezlepšuje jejich prognózu, ale snižuje počet hospitalizací kvůli CHF, zlepšuje příznaky CHF a kvalitu života [121–126]. Použití digoxinu** může v některých případech pouze doplňovat terapii β-blokátory, ACE inhibitory/ARB, antagonisty MCR a diuretiky.
Digoxin** se doporučuje k léčbě pacientů s CHF třídy II-IV a sníženou LVEF ≤ 40 % (studie DIG, data metaanalýzy) se sinusovým rytmem, s přetrvávajícími příznaky srdečního selhání navzdory léčbě ACE inhibitory, betablokátory a MACR ke snížení rizika hospitalizace v důsledku srdečního selhání az jakéhokoli důvodu.

Komentáře. U takových pacientů je nutné přistupovat k jeho preskripci vyváženě a je vhodnější jej použít, pokud má pacient těžké srdeční selhání III-IVFC, nízkou LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Použití digoxinu** ke kontrole srdeční frekvence u pacientů se symptomy CHF a přítomností tachyformní fibrilace síní (AF) (viz kapitola 3,1,7).
Použití esterů omega-3 PUFA se doporučuje u vybraných pacientů s CHF třídy II-IV, LVEF ≤ 40 %, kteří jsou na standardní léčbě β-blokátory, ACE inhibitory/ARB, antagonisty MCR a diuretiky ke snížení rizika úmrtí a hospitalizace z kardiovaskulárních důvodů.
Úroveň síly doporučení IIb (úroveň důkazu B).
Komentáře. Důkazní základ pro CHF není významný. Malý dodatečný účinek omega-3 polynenasycených přípravků mastné kyseliny(PUFA) prokázalo snížení rizika úmrtí a hospitalizace z kardiovaskulárních (KV) příčin u pacientů s CHF třídy II-IV, LVEF ≤ 40 %, při standardní léčbě β-blokátory, ACEI/ARB, antagonisty MCR a diuretiky ve studii GISSI-HF. Nebyl žádný vliv na hospitalizace z důvodu CHF. Efekt byl potvrzen výsledky protokolu GISSI-Prevenzione u pacientů po infarktu myokardu, nikoli však daty z klinické studie OMEGA.
Pro nedostatek důkazů nejsou v současnosti periferní vazodilatátory indikovány k léčbě pacientů s CHF. Výjimkou je kombinace nitrátu a hydralazinu, která může zlepšit prognózu, ale pouze při použití u Afroameričanů (studie V-HeFT-I, V-HeFT-II a A-HeFT).
Léčba hydralazinem a isosorbiddinitrátem se doporučuje ke snížení rizika úmrtí a hospitalizace v důsledku srdečního selhání u afroamerických pacientů s LVEF ≤ 35 % nebo LVEF ≤ 45 % v přítomnosti dilatované LK a III-IV HF, navzdory léčbě ACEI , beta-blokátory a MCB.
Úroveň síly doporučení II a (Úroveň jistoty důkazů B).
Doporučuje se terapie hydralazinem a issorbiddinitrátem ve vzácných případech ke snížení rizika úmrtí u symptomatických pacientů se srdečním selháním se sníženou LVEF, kteří nejsou schopni tolerovat ACE inhibitory nebo ARB (nebo mají kontraindikace).
Úroveň síly doporučení IIb (úroveň důkazu B).

3,1,4 U symptomatických pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory není terapie doporučena (neprokázaný pozitivní účinek).

Léčba statiny se nedoporučuje u pacientů s CHF.

Komentáře. Přínos statinů u pacientů s CHF nebyl prokázán. Studie CORONA a GISSI-HF, které sledovaly pacienty s FC II-IV CHF, ischemické a neischemické etiologie, s LVEF ≤ 40 %, při standardní léčbě β-blokátory, ACE inhibitory/ARB a antagonisty MCR, neodhalily jakýkoli další účinek rosuvastatinu na prognózu. Současně byla léčba rosuvastatinem u pacientů s CHF relativně bezpečná. Pokud byla tedy léčba statiny předepsána pacientovi s onemocněním koronárních tepen před rozvojem symptomů CHF, lze v léčbě statiny pokračovat.
Použití nepřímých antikoagulancií se nedoporučuje u pacientů s CHF a sinusovým rytmem.

Komentáře. Podle výsledků studie WARCEF nemá použití nepřímých antikoagulancií vliv na prognózu a morbiditu pacientů s CHF v sinusovém rytmu ve srovnání s placebem a aspirinem, na rozdíl od pacientů s FS.
Přímé inhibitory reninu (jako doplňková terapie k ACEI/ARB, β-blokátorům a antagonistům MCR) se nedoporučují k léčbě žádné skupiny pacientů s CHF.
Úroveň síly doporučení III (úroveň důkazu B).
Komentáře. Výsledky ukončených studií s aliskirenem (ASTRONAUT - pacienti po dekompenzaci ICHS, vysoké riziko; ALTITUDE - pacienti s diabetes mellitus, brzy ukončeni) naznačují absenci dalšího pozitivního vlivu přímých inhibitorů reninu na prognózu a hospitalizaci pacientů s ICHS. a také zvýšené riziko rozvoje hypotenze, hyperkalémie a renální dysfunkce, zejména u pacientů s diabetes mellitus.

3,1,5 Terapie, jejíž použití může být nebezpečné a nedoporučuje se u pacientů s chronickým srdečním selháním funkční třídy II-IV a sníženou ejekční frakcí levé komory.

Thiazolidindiony (glitazony se u pacientů s CHF nedoporučují), protože způsobují retenci tekutin, a proto zvyšují riziko dekompenzace.
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).
Většinu BMCC (dilithiazem, verapamil**, krátkodobě působící dihydropyridiny) není doporučeno používat u srdečního selhání pro přítomnost negativně inotropního efektu, který přispívá k rozvoji dekompenzace u pacientů se srdečním selháním.
Úroveň doporučení III (úroveň jistoty důkazů C).
Komentáře. Výjimkou jsou felodipin a amlodipin**, které neovlivňují prognózu pacientů s CHSS (studie PRAISE I a II; V-HeFT III).
Užívání NSAID a inhibitorů COX-2 se u CHF nedoporučuje, protože NSAID a inhibitory COX-2 vyvolávají retenci sodíku a tekutin, což zvyšuje riziko dekompenzace u pacientů s CHF.
Úroveň síly doporučení III (úroveň důkazu B).
„Trojitá“ blokáda RAAS v jakékoli kombinaci: ACE inhibitor + AMCR + ARB (nebo přímý inhibitor reninu) se v léčbě pacientů s CHF nedoporučuje z důvodu vysokého rizika rozvoje hyperkalemie, zhoršení renálních funkcí a hypotenze.
Úroveň doporučení III (úroveň jistoty důkazů C).
Antiarytmika I. třídy se u pacientů s CHF nedoporučují, protože zvyšují riziko náhlé smrti u pacientů se systolickou dysfunkcí LK.
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).

3,1,6 Vlastnosti léčby pacientů s chronickým srdečním selháním a komorovými arytmiemi.

Doporučuje se korigovat faktory vyvolávající komorové arytmie (korekce poruch elektrolytů, vysazení léků vyvolávajících komorové arytmie, revaskularizace pro komorovou tachykardii způsobenou ischemií).

U pacientů s CHF-HFEF se doporučuje optimalizovat dávky ACE inhibitorů (nebo ARB), beta-blokátorů, MACR a Valsartan + Sacubitril.

Pro určitou skupinu pacientů s CHF-HFEF se doporučuje implantace ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor) nebo CRT-D (kardiální resynchronizační terapie - defibrilátor) (viz kap. 6).
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Při rozhodování o léčbě rekurentních epizod VA u pacientů s ICD (nebo u těch, u kterých není implantace ICD možná), se doporučuje zvážit několik možné možnosti, včetně korekce rizikových faktorů, optimalizace terapie CHF, amiodaronu**, katetrizační ablace a CRT (kardiální resynchronizační terapie).
Úroveň síly doporučení IIa (úroveň důkazu C).
Rutinní podávání antiarytmik se nedoporučuje u pacientů s CHF a asymptomatickými ZO z bezpečnostních důvodů (dekompenzace CHF, proarytmický efekt nebo smrt).
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).
Použití antiarytmik IA, IC tříd a dronedaronu se nedoporučuje u pacientů se systolickým CHF k prevenci paroxysmů komorová tachykardie.
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).
Komentáře. Amiodaron** (obvykle v kombinaci s beta-blokátorem) lze použít k prevenci symptomatických VA, ale je třeba vzít v úvahu, že taková terapie může mít opačný účinek na prognózu, zejména u těžkých pacientů s CHF-HFEF.

3,1,7 Vlastnosti léčby pacientů s chronickým srdečním selháním a fibrilací síní.

Bez ohledu na LVEF by všichni pacienti s CHF a fibrilací síní (AF), zejména v případě nově registrované epizody FS nebo paroxysmální FS, měli udělat následující:
identifikovat potenciálně opravitelné příčiny (hypo- nebo hypertyreóza, poruchy elektrolytů, nekontrolovaná hypertenze, defekty mitrální chlopeň) a provokující faktory (operace, infekce dýchacích cest, exacerbace astmatu/chronická obstrukční plicní nemoc, akutní ischemie myokardu, abúzus alkoholu), které určují základní taktiku léčby pacienta;
posoudit riziko cévní mozkové příhody a potřebu antikoagulační léčby;
posoudit frekvenci komorových kontrakcí a potřebu jejich kontroly;
hodnotit příznaky AF a CHF.
Podrobnější informace naleznete v pokynech pro léčbu pacientů s FS.
Léčba inhibitory ACE, ARB, betablokátory a antagonisty MCR může snížit výskyt FS na rozdíl od ivabradinu**. CRT nemá významný vliv na výskyt FS.
Amiodaron** snižuje výskyt FS, používá se k farmakologické kardioverzi, u většiny pacientů po kardioverzi pomáhá udržovat sinusový rytmus a lze jej použít ke kontrole symptomů u pacientů s paroxysmální FS, pokud je léčba betablokátory neúčinná.
Doporučení pro úvodní léčbu pacientů s chronickým srdečním selháním a fibrilací síní s vysokou frekvencí komorových kontrakcí v akutní nebo chronické situaci.
Ke zlepšení klinického stavu pacienta se doporučuje nouzová elektrická kardioverze, pokud FS vedla k hemodynamické nestabilitě.
Doporučení Síla I (úroveň důkazů C).
U pacientů s CHF třídy IV se kromě léčby ASZ doporučuje u většiny pacientů intravenózní bolusové podání amiodaronu** nebo digoxinu** ke snížení komorové frekvence (VFR).

U pacientů s CHF třídy I-III jsou perorální betablokátory bezpečné a doporučované jako léčba první volby ke kontrole srdeční frekvence za předpokladu, že pacient je euvolemický.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
U pacientů s CHF třídy I-III se digoxin** doporučuje v případě vysoké srdeční frekvence navzdory užívání betablokátorů nebo v případech, kdy je použití betablokátorů nemožné nebo kontraindikováno.
Úroveň síly doporučení IIa (úroveň důkazu B).
Katetrizační ablace AV uzlu se doporučuje ve vybraných případech ke kontrole frekvence a zlepšení symptomů u pacientů rezistentních nebo nereagujících na intenzivní farmakologickou léčbu rytmu nebo kontroly frekvence, vzhledem k tomu, že se tito pacienti stávají závislými na kardiostimulátoru.

Léčba dronedaronem ke kontrole srdeční frekvence u pacientů s CHF se nedoporučuje. Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).
Elektrická kardioverze nebo léková kardioverze s amiodaronem** se doporučuje u pacientů s přetrvávajícími symptomy CHF i přes optimální léčba drogami a adekvátní kontrola srdeční frekvence ke zlepšení symptomů/klinického stavu pacienta.
Úroveň doporučené síly IIb (úroveň důkazu B).
Radiofrekvenční ablace FS se doporučuje k obnovení sinusového rytmu a zlepšení symptomů u pacientů s přetrvávajícími symptomy a/nebo známkami srdečního selhání navzdory optimální lékařské léčbě a adekvátní kontrole srdeční frekvence ke zlepšení symptomů/klinického stavu.
Úroveň doporučené síly IIb (úroveň důkazu B).
Amiodaron** se doporučuje před (a po) úspěšné elektrické kardioverzi k udržení sinusového rytmu.
Úroveň doporučené síly IIb (úroveň důkazu B).
Dronedaron se nedoporučuje ke kontrole rytmu, protože zvyšuje riziko kardiovaskulární hospitalizace a úmrtí u pacientů s třídou III-IV.
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).
Antiarytmika třídy I se nedoporučují pacientům s CHF, protože zvyšují riziko úmrtí.
Síla doporučení úrovně III (úroveň důkazu A).

3,1,8 Vlastnosti prevence a léčby tromboembolických komplikací u pacientů se srdečním selháním.

Vyšetření pacienta s CHF by mělo zahrnovat opatření k identifikaci možných zdrojů a rizikových faktorů rozvoje tromboembolických komplikací (TEC). Vyžaduje se také posouzení funkce ledvin (clearance kreatininu nebo rychlost průtoku krve). glomerulární filtrace), jehož porušení je dalším rizikovým faktorem pro TEC a vyžaduje úpravu dávky řady antitrombotik.
Prevence žilní TEC se doporučuje u pacientů hospitalizovaných s akutním srdečním selháním nebo těžkým dekompenzovaným srdečním selháním (FC III nebo IV), stejně jako v případě, že je CHF kombinováno s dalšími rizikovými faktory (viz tabulka 13), kteří nedostávají antikoagulancia z jiných indikací.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Při absenci kontraindikací patří mezi prostředky volby subkutánní podávání antikoagulancií – nefrakcionovaného heparinu (5000 jednotek 2–3krát denně; monitorování APTT není nutné), enoxaparinu (40 mg 1krát denně).
Trvání lékové profylaxe žilní VTE by mělo být od 6 do 21 dnů (do obnovení plné motorické aktivity nebo do propuštění, podle toho, co nastane dříve). U pacientů s krvácením, vysokým rizikem krvácení nebo jinými kontraindikacemi užívání antikoagulancií je třeba použít mechanické metody prevence žilní TEC (kompresivní punčochy nebo intermitentní pneumatická komprese). dolní končetiny). Rozšířené používání objektivních metod diagnostiky hluboké žilní trombózy (kompresivní ultrasonografie žil dolních končetin a další) u pacientů, kteří nemají příznaky žilní trombózy, se nedoporučuje.
Tabulka 13. Hodnocení rizik a stanovení indikací k profylaxi žilní TEC u hospitalizovaných nechirurgických pacientů – prevence je vhodná při skóre ≥4.

Rizikový faktor	Směřovat
Aktivní rakovina (metastázy a/nebo chemoterapie nebo radioterapie< 6 месяцев назад)	3
Žilní tromboembolismus v anamnéze (s výjimkou trombózy povrchových žil)	3
Omezená pohyblivost (klid na lůžku s přístupem na toaletu po dobu ≥ 3 dnů) z důvodu omezení pacienta nebo podle pokynů lékaře	3
Známá trombofilie (antitrombin, defekty proteinu C nebo S, faktor V Leiden, mutace protrombinu G20210A, antifosfolipidový syndrom)	3
Trauma a/nebo operace před ≤ 1 měsícem	2
Věk ≥70 let	1
Srdeční a/nebo respirační selhání	1
Infarkt myokardu nebo ischemická cévní mozková příhoda	1
Akutní infekce a/nebo revmatologické onemocnění	1
Obezita (BMI ≥ 30 kg/m2)	1
Pokračující užívání hormonů substituční terapie nebo orální antikoncepce	1

BMI-body mass index.
Protetické srdeční chlopně.
V případě mechanické protetické srdeční chlopně u pacienta s CHF se doporučuje užívat antagonistu vitaminu K neomezeně (doživotně) pod kontrolou mezinárodního normalizovaného poměru (INR), jako monoterapii nebo v kombinaci s nízkými dávkami kyselina acetylsalicylová** (75-100 mg/den).
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Cílové INR závisí na typu protézy, její poloze, přítomnosti dalších rizikových faktorů pro TEC a současném použití kyseliny acetylsalicylové. Neomezené dlouhodobé (doživotní) užívání antagonisty vitaminu K pod kontrolou INR je také indikováno v přítomnosti biologické protetické srdeční chlopně u pacientů se sníženou LVEF (.
Užívání nových perorálních antikoagulancií (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (lék není registrován a nepoužívá se v Ruské federaci)) se nedoporučuje.

Srdeční vady.
Pacientům s hemodynamicky významným onemocněním mitrální chlopně a přítomností trombu v levé síni, předchozím arteriálním tromboembolismem nebo fibrilací síní se doporučuje neomezeně (doživotně) dostávat antagonistu vitaminu K s cílovým INR 2–3.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Podobný přístup lze použít, pokud dojde k výraznému zvětšení průměru levé síně (55 mm).
Fibrilace síní.
Pacientům s fibrilací síní a revmatickým onemocněním srdeční chlopně (především mitrální stenózou) se doporučuje dostávat antagonistu vitaminu K neomezeně dlouho (doživotně) s cílovým INR 2–3.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Použití nových perorálních antikoagulancií (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (lék není registrován a nepoužívá se v Ruské federaci)) u pacientů s alespoň středně těžkou stenózou mitrální chlopně se nedoporučuje.
Úroveň doporučené síly II I (úroveň důkazu B).
Ke stanovení rizika tromboembolických komplikací a rizika rozvoje hemoragických komplikací se doporučuje použít škály CHA2DS2-VASc a HAS-BLED.
Síla doporučení I (úroveň důkazů B).
Komentáře. Potřeba prevence cévní mozkové příhody a arteriální tromboembolie u nevalvulární fibrilace síní je určena součtem bodů na škále CHA2DS2-VASc.
Měřítko C H A 2 DS 2. VASc - Městnavé srdeční selhání (chronické srdeční selhání), Hypertenze (Arteriální hypertenze), Věk (věk nad 75 let), Diabetes mellitus ( cukrovka), Cévní mozková příhoda (anamnéza cévní mozkové příhody/TIA/systémová embolie), Cévní onemocnění (cévní onemocnění), Věk (věk 65–74 let), Kategorie pohlaví – (ženy).
MÁ měřítko. BLED – Hypertenze (Arteriální hypertenze), Abnormální funkce ledvin a jater (porucha funkce ledvin a/nebo jater), Cévní mozková příhoda (mrtvice), Historie krvácení nebo predispozice (anamnéza krvácení nebo predispozice), Labilní mezinárodní normalizovaný poměr (labilní hladina INR), Starší pacienti (65 let) (věk nad 65 let), Drogy nebo alkohol současně (užívání určitých léků nebo alkoholu).
Terapie perorálními antikoagulancii pro prevenci tromboembolických komplikací se doporučuje všem pacientům s paroxysmální nebo perzistující/permanentní FS se skóre 2 a více na škále CHA2DS2-VASc, při absenci kontraindikací a bez ohledu na zvolenou strategii léčby pacienta ( kontrola srdeční frekvence a kontrola rytmu).
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Navíc v závislosti na charakteristice konkrétního pacienta, dostupnosti lze vybrat antagonisty vitaminu K s cílovým INR a v případě nevalvulární fibrilace síní, nepřítomnosti těžkého selhání ledvin a dalších kontraindikací nová perorální antikoagulancia - apixaban atp. dávka 5 mg 2krát denně (pokud je přítomna) alespoň dva ze tří faktorů - věk 80 ≥ let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l, clearance kreatininu 15-29 ml/min - dávka by měla být snížena na 2,5 mg 2krát denně); dabigatran etexilát** [199] v dávce 110 nebo 150 mg 2krát denně (s opatrností, pokud je clearance kreatininu 30–49 ml/min, kontraindikováno, pokud je clearance kreatininu nižší než 30 ml/min), věk ≥ 80 let, mírné snížení renálních funkcí (CrCl 30-50 ml/min), současné užívání inhibitorů P-glykoproteinu nebo anamnéza gastrointestinálního krvácení mohou zvýšit riziko krvácení, proto u pacientů s jedním nebo více z těchto rizikových faktorů při na uvážení lékaře je možné snížení denní dávka až 110 mg 2krát denně; rivaroxaban** [200] v dávce 20 mg 1krát denně (s clearance kreatininu< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
U pacientů s CHF a nevalvulární FS, kteří mají indikace k antikoagulační léčbě na základě škály CHA2DS2-VASc, se doporučuje předepisovat nová perorální antikoagulancia, nikoli však warfarin, vzhledem k nižšímu riziku cévní mozkové příhody, hemoragických intrakraniálních komplikací a úmrtí, i přes vyšší riziko gastrointestinální krvácení.
Úroveň doporučené síly I Ia (úroveň důkazu B).

3,1,9 Léčba pacientů s chronickým srdečním selháním a doprovodnou patologií.

Přítomnost doprovodné patologie u pacienta s CHF může ovlivnit charakteristiky jeho léčby. To je způsobeno několika důvody. Za prvé, přítomnost poškození jiných orgánů u pacienta s CHF může být významným nepříznivým prognostickým faktorem. Za druhé, požadované medikamentózní terapie může nepříznivě ovlivnit buď průběh CHF nebo doprovodná onemocnění. Konečně, při užívání několika skupin léků v kombinaci, vážné lékové interakce mezi drogami. Vážným argumentem je také fakt, že velmi často v randomizovaných klinické studie Kombinace CHF a onemocnění jiných orgánů a systémů nebyla specificky studována. To vede k nedostatku informací podložených důkazy o managementu takových pacientů a velmi často jsou léčebné algoritmy založeny pouze na názorech odborníků na tento problém. Je třeba poznamenat, že všechny obecné přístupy k diagnostice a léčbě se vztahují na management takových skupin pacientů, s výjimkou speciálních situací popsaných níže.
Arteriální hypertenze.
Arteriální hypertenze je v současnosti jedním z hlavních etiologických faktorů CHF. Bylo prokázáno, že antihypertenzní terapie významně zlepšuje výsledky a symptomy CHF.
Inhibitory ACE (při intoleranci, ARB), beta-blokátory nebo MCB (nebo jejich kombinace) jsou doporučovány ke snížení krevního tlaku jako terapie první, druhé a třetí linie, a to vzhledem k jejich prokázané účinnosti u pacientů se sníženou LVEF (snížení rizika úmrtí a hospitalizace z důvodu CH).
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Komentáře. Tato terapie je bezpečná i u pacientů s CHF se zachovanou LVEF.
Thiazidová diuretika (nebo kličková diuretika, pokud pacient již thiazidová diuretika užívá) se doporučují k posílení antihypertenzní terapie při nedostatečné antihypertenzní účinnosti použití ACE inhibitorů (ARB místo ACEI, ale ne společně!), betablokátorů a AMCR. u pacientů s CHF.
Síla úrovně doporučení I (úroveň jistoty důkazů C).
Použití amlodipinu** se doporučuje k posílení antihypertenzní terapie v případě nedostatečné antihypertenzní účinnosti použití ACE inhibitorů (ARB místo ACE inhibitorů, ale ne společně!), betablokátorů, MACR a diuretik u pacientů s CHF.
Síla doporučení úrovně I (úroveň důkazu A).
Použití felodipinu se doporučuje k posílení antihypertenzní terapie v případě nedostatečné antihypertenzní účinnosti použití ACE inhibitorů (ARB místo ACE inhibitorů, ale ne společně!), betablokátorů, MACR a diuretik u pacientů s CHF.
Úroveň síly doporučení IIa (úroveň důkazu B).
Většina BMCC (dilithiazem, verapamil**, krátkodobě působící dihydropyridiny) se pacientům s CHF nedoporučuje.
Úroveň doporučení III (úroveň jistoty důkazů C).
Komentáře. BMCC mají negativně inotropní účinek, který přispívá k rozvoji dekompenzace CHF.
Moxonidin se nedoporučuje u pacientů s CHF.
Úroveň síly doporučení III (úroveň důkazu B).

Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání (dle doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2016)

^ V.N. Larina, I.I. Chukaeva

Katedra polyklinické terapie, Lékařská fakulta, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství "Ruský národní výzkumný ústav" lékařská univerzita jim. N.I. Pirogov"MZ RF, Moskva

Článek je věnován diagnostice a léčbě chronického srdečního selhání na základě doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2016 pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání.

Klíčová slova: chronické srdeční selhání, ejekční frakce levé komory, systolická dysfunkce, diastolická dysfunkce, BNP, NT-proBNP.

Mezi nejdůležitějšími zdravotními problémy hraje srdeční selhání (HF) vedoucí roli kvůli jeho vysoké prevalenci a špatné prognóze. Chronické srdeční selhání (CHF) je detekováno u 2 % (1–3 %) populace rozvinutých zemí, přičemž u lidí starších 70 let dosahuje 10 % a více. Každý 6. pacient nad 65 let, který vyhledává pomoc lékaře primární péče pro dušnost při námaze, má nediagnostikované srdeční selhání, většinou se zachovanou ejekční frakcí levé komory (LK). Syndrom HF lze přirovnat k ledovci. Viditelnou částí ledovce jsou zjištěné případy srdečního selhání: většina těchto pacientů je sledována a léčena ambulantně internisty a kardiology. Obrovskou neviditelnou částí ledovce jsou nediagnostikované případy srdečního selhání, většina těchto pacientů má asymptomatickou dysfunkci LK.

Každý 3. pacient hospitalizovaný na terapeutickém oddělení multidisciplinární nemocnice uvádí:

Kontaktní údaje: Larina Vera Nikolaevna, [e-mail chráněný]

CHF různých funkčních tříd. Ve značném počtu případů je hospitalizace důsledkem progrese srdečního selhání v důsledku nízké adherence k léčbě, přítomnosti nekontrolované arteriální hypertenze (AH), poruch srdečního vedení a rytmu, plicních infekcí atd. Mezi pacienty s CHF je 5leté přežití přibližně 50 % a 10leté přežití přibližně 10 %. Až 70 % pacientů umírá do 5 let po první hospitalizaci na CHF a přítomnost dysfunkce LK je spojena se zvýšeným rizikem náhlé smrti.

Dnes zůstává řada problémů, které vyžadují mnohostrannou analýzu, a to i přes určité pokroky ve studiu epidemiologie a patogeneze, drog a chirurgická léčba, stejně jako prevence srdečního selhání. V tomto ohledu je velmi praktická aktualizovaná verze doporučení ESC (European Society of Cardiology) a HFA (Heart Failure Association) pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání a srdečního selhání, navržená skupinou odborníků v květnu 2016 ...

Prohlášení o definici třídy pro použití

I Důkaz a/nebo všeobecná shoda, že konkrétní léčba nebo postup je užitečný, účinný nebo prospěšný Doporučeno k použití/indikováno (mělo by být předepsáno)

II Protichůdné údaje a/nebo rozdílné názory na přínos/účinnost konkrétní léčby nebo postupu

IIa Většina důkazů/názorů naznačuje přínos/účinnost, ale je zapotřebí více výzkumu Zvažte (vhodné k předepisování)

IIb Důkazy/názor jsou méně přesvědčivé, pokud jde o přínos/efektivitu. K objasnění proveditelnosti předepisování je zapotřebí další výzkum. Lze zvážit aplikaci (lze předepsat)

III.

Tabulka 2. Úrovně spolehlivosti

Úroveň spolehlivosti Zdroj dat

A Údaje získané z multicentrických randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz

B Údaje pocházejí z jedné randomizované klinické studie nebo několika velkých nerandomizovaných studií.

C Konsensus a/nebo malé studie, retrospektivní studie, data z registru

V klinické pokyny odráží aktuální problémy týkající se etiologie, klasifikace, diagnostiky, léčby a prevence SS, na základě standardní gradace důkazů (tab. 1, 2), která pomůže praktickým lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům při volbě správné taktiky zvládání pacientů se SS.

1) byl zaveden termín „HF s mírným poklesem LVEF“ (40-49 %);

3) je uveden algoritmus pro diagnostiku neakutního HF;

4) byl vyvinut algoritmus, který kombinuje diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání na základě přítomnosti/nepřítomnosti kongesce/hypoperfuze;

5) byly revidovány údaje o prevenci progrese srdečního selhání a prodloužení života pacientů;

6) byly stanoveny indikace pro použití kombinovaný lék obsahující inhibitor neprilysinu sacubitril a inhibitor receptoru angiotensinu II valsartan (inhibitor receptoru angiotensinu-neprilysinu - ARNI);

7) indikace srdeční resynchronizační terapie pro srdeční selhání byly změněny;

8) byla navržena koncepce časné terapie současně s diagnózou akutního srdečního selhání, podobná stávající koncepci pro akutní koronární syndrom.

Doporučení se skládají z 12 oddílů, které obsahují definici, epidemiologii, prevenci, prognózu a diagnostiku HF, farmakologickou léčbu HF se sníženou a zachovanou LVEF, nechirurgické typy intervencí pro HF se sníženou LVEF, komorbidní stavy.

Chronické srdeční selhání

Kritéria typu MV

Se sníženými příznaky ± příznaky*

LVEF LVEF<40%

S mírnými příznaky ± příznaky* pokles EF LVEF 40-49 %

Zvýšení úrovně NUP**

b) diastolická dysfunkce se zachovanými příznaky ± příznaky*

LVEF >50 %

Zvýšení úrovně NUP**

Aspoň jeden dodatečné kritérium:

a) strukturální onemocnění srdce: hypertrofie LK a/nebo zvětšení levé síně;

b) diastolická dysfunkce

* Příznaky nemusí být přítomny počáteční fáze HF a během léčby diuretiky. **BNP (mozkový natriuretický peptid -

mozková NUP) >35 pg/ml a/nebo NT-proBNP (N-terminální fragment prekurzoru NUP) >125 pg/ml. Označení: NUP - natriuretický peptid.

léčba srdečního selhání, akutního srdečního selhání, transplantace srdce, multidisciplinární léčba pacientů se srdečním selháním, včetně paliativní zdravotní péče. Doporučení jsou k dispozici na plná verze na webu ESC.

Definice CH

Srdeční selhání - klinický syndrom s typickými příznaky (dušnost, otoky kotníků, únava), které mohou být doprovázeny příznaky způsobenými strukturálními a/nebo funkčními změnami na srdci (zvýšený tlak v krčních žilách, sípání na plicích, periferní edém), vedoucí ke snížení srdeční funkce a/nebo zvýšení intrakardiálního tlaku v klidu nebo při zátěži.

Definice srdečního selhání zaměřuje pozornost lékaře na potřebu a důležitost identifikace srdečního selhání v preklinickém stádiu – stádiu asymptomatických strukturálních a/nebo funkčních změn v srdci (systolická nebo diastolická dysfunkce levé komory), které jsou považovány za prekurzory srdečního selhání. HF.

Potřeba identifikace HF v preklinické fázi je způsobena existující důkazy asociace prekurzorů SZ s nepříznivou prognózou a sníženou mortalitou, zejména

mezi pacienty s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK, s včasnou léčbou.

Terminologie a klasifikace srdečního selhání

Odborníci HFA navrhli zvážit HF v závislosti na hodnotě LVEF následovně (tabulka 3):

HF se zachovanou LVEF (>50 %);

HF s mírným poklesem LVEF (40-49 %);

doporučení byli pacienti s LVEF 40-49 % zařazeni do tzv. „šedé zóny“ a v současné verzi se navrhuje, aby byli považováni za pacienty se srdečním selháním s „průměrnou“ LVEF: „Průměrné dítě v rodině srdeční selhání: HF s EF 40-49 %...“ . Odborníci se domnívají, že rozdělení pacientů s mírným poklesem LVEF do samostatné skupiny poslouží jako pobídka pro podrobné studium charakteristik klinický obraz, hemodynamický a neurohumorální stav, stejně jako terapie.

Termín "srdeční selhání" v současných pokynech se používá, když klinické příznaky podle klasifikace NYHA (New York Heart Association), i když má pacient anamnézu 3,201b|1

Tabulka 4. Klinické příznaky a známky srdečního selhání

Příznaky Příznaky

Typický Konkrétnější

Dušnost Zvýšený tlak v krčních žilách

Orthopnea Hepatojugulární reflux

Paroxysmální noční dušnost III srdeční ozvy (cvalový rytmus)

Snížená tolerance fyzická aktivita Posun apikálního impulsu doleva

Únava, únava, zvýšený čas Systolický šelest

zotavení po fyzické aktivitě

Otoky kotníků

Méně typické Méně specifické

Noční kašel Nárůst hmotnosti (>2 kg/týden)

Sípání Úbytek hmotnosti (s progresivním srdečním selháním)

Pocit nadýmání Srdeční šelest

Zvýšení hmotnosti (>2 kg/týden) Periferní edém

Deprese Sípání v plicích

Zmatenost (zejména u starších lidí) Tlumení zvuku v dolní části plic

Ztráta chuti k jídlu (pleurální výpotek)

Mdloby (zejména u starších osob) Tachykardie

Závratě Tachypnoe

Palpitace Nepravidelný puls

Bendopnea* Cheyne-Stokesovo dýchání

Hepatomegalie

kachexie

Oligurie

Studené končetiny

Nízký pulzní tlak

* Bendopnea (dušnost při předklonu) je novým příznakem srdečního selhání, který popsal T. T. a1. v roce 2014. Poznámka. Dodatky z roku 2016 jsou vyznačeny tučně a příznaky, které nejsou v aktuálních pokynech ve srovnání s verzí z roku 2012, jsou vyznačeny kurzívou.

v případě existují příznaky účinná léčba. Při absenci příznaků nebo známek srdečního selhání, včetně anamnézy, ale za přítomnosti snížené LVEF, je pacient považován za pacienta s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK.

Pacienti, kteří měli SS po určitou dobu, jsou považováni za pacienty s CHF. Pokud pacient zůstává stabilní po dobu alespoň 1 měsíce po léčbě symptomatického srdečního selhání, má se za to, že má stabilizované srdeční selhání. Při exacerbaci SSZ bychom měli hovořit o dekompenzaci SS, která se může objevit buď náhle, nebo postupně, často vedoucí k hospitalizaci. Nově vzniklé (de novo) HF se může projevit akutně nebo postupně. Termín „městnavé HF“ byl navržen k popisu akutního HF nebo CHF se známkami objemového přetížení. Specifikované stavy

ve většině případů se mohou objevit u stejného pacienta v různých obdobích v závislosti na průběhu SS.

Diagnóza HF

Odborníci poukazují na nutnost určení příčiny kardiálního původu, která je rozhodující při diagnostice SS a výběru optimální terapie.

Poškození myokardu je zpravidla hlavní příčinou poruchy systolické a/nebo diastolické funkce komor. Na rozvoji srdečního selhání se podílí i patologie chlopenního aparátu, osrdečník, poruchy vedení a srdečního rytmu, hypertenze a další příčiny (obvykle je více příčin). Etiologie srdečního selhání v poslední verzi doporučení je popsána dostatečně podrobně a zahrnuje důsledky onemocnění myokardu, objemového přetížení a arytmií.

Chronické srdeční selhání

Diagnostika vyžaduje přítomnost symptomů a klinických příznaků typických pro srdeční selhání. Odborníci ESC provedli změny v seznamu symptomů a známek nezbytných pro stanovení diagnózy srdečního selhání, aby usnadnili práci lékaře každodenní praxe. Klinické příznaky a příznaky typické pro SS jsou uvedeny v tabulce. 4.

Doporučení poskytují jednoduchý a podrobný algoritmus pro diagnostiku srdečního selhání. Při podezření na přítomnost srdečního selhání je nutné zhodnotit anamnézu, klinické příznaky, fyzikální vyšetření a elektrokardiografii (EKG). Srdeční selhání je nepravděpodobné při absenci vhodné anamnézy, symptomů a známek srdečního selhání a také při absenci prakticky nezměněného EKG. Abnormální nálezy na EKG zvyšují pravděpodobnost srdečního selhání, ale mají nízkou specificitu, proto se doporučuje použití údajů EKG spíše k vyloučení srdečního selhání než k jeho potvrzení. Pokud je přítomen alespoň jeden z výše uvedených parametrů (anamnéza, příznaky, změny na EKG), doporučuje se stanovit koncentraci natriuretických peptidů (NUP), zejména v případě CHF.

Pacienti, jejichž hodnoty LLP jsou nižší než doporučené, nepotřebují echokardiografii (EchoCG), aby se vyloučila možná onemocnění kardiovaskulárního původu. Zvýšená úroveň NUP pomáhá stanovit počáteční pracovní diagnózu a identifikovat pacienty, kteří potřebují následné studie.

Pokud jsou překročeny normální hodnoty NUP (BNP (mozkový natriuretický peptid) >35 pg/ml; NT-proBNP (N-terminální fragment prekurzoru NUP) >125 pg/ml), je indikována echokardiografie, která pomáhá lékaři vypracovat další léčebný plán pacienta se srdečním selháním, sledovat jeho účinnost a hodnotit životní prognózu. Pokud není možné stanovit LLP v běžné praxi pro potvrzení

Tabulka 5. Důvody pro zvýšení úrovně LLP

Příčiny původu

Srdeční HF

Akutní koronární syndrom

Embolie plicních větví

Myokarditida

Hypertrofie LK

Hypertrofické popř

restriktivní kardiomyopatie

Patologie srdeční chlopně

Vrozené vady srdce

Síňové a komorové

tachyarytmie

Srdeční modřina

Kardioverze

Chirurgické zákroky

zahrnující srdce

Plicní Hypertenze

Nekardiální Vyšší věk

Cévní mozková příhoda

Subarachnoidální

krvácení

Selhání ledvin

Jaterní dysfunkce

(hlavně cirhóza).

játra s ascitem)

Paraneoplastický syndrom

Chronická obstrukční

onemocnění plic

Těžká infekce, vč

zápal plic a sepse

Těžké popáleniny

Výrazné metabolické

a hormonální poruchy

(například tyreotoxikóza,

diabetická ketoacidóza atd.)

Při interpretaci hodnot LLP je třeba pamatovat na další důvody vedoucí ke zvýšení jeho hladiny (tab. 5).

Diagnostický algoritmus pro HF se sníženou a zachovanou LVEF je stejný. V průměru jsou sérové koncentrace NUP nižší u HF se zachovanou LVEF než u HF se sníženou LVEF. Negativní prediktivní hodnota pro postupný i akutní nástup srdečního selhání je stejná a činí 0,94-0,98. Pozitivní prediktivní hodnota úrovně LLP je však nižší než u postupného

Pokud je diagnóza srdečního selhání potvrzena (na základě všech dostupných údajů): určete etiologii a začněte léčbu

Rýže. 1. Algoritmus pro diagnostiku CHF. * Typické příznaky srdečního selhání. **Normální funkce a objemy komor a síní; je třeba předpokládat další důvody pro zvýšení hladin LLP. IHD - ischemická choroba srdce; IM - infarkt myokardu.

Příznaky (±symptomy) HF

Rýže. 2. Algoritmus pro diagnostiku HF se zachovanou LVEF. LVMI - indexovaná hmotnost myokardu LV; IOLP - indexovaný objem levé síně; m - muži; f - ženy; E je rychlost časného diastolického plnění transmisního toku LK, Ecp je průměrná rychlost časného diastolického posunu laterálních a septálních segmentů anulu mitrální chlopně podle tkáňové dopplerografie myokardu.

HF se zachovanou LVEF (>50 %) HF s mírným poklesem LVEF (40-49 %)

Strukturální změny:

>115 g/m2 (m) >95 g/m2 (š)

Funkční změny:

E"<9 см/с

Chronické srdeční selhání

Implantace kardioverteru-defibrilátoru se doporučuje k prevenci náhlé smrti a prodloužení života u pacientů: a) s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK (LVEF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

K prevenci rozvoje HF IIa C se doporučuje léčba dalších rizikových faktorů srdečního selhání (obezita, porucha glukózové tolerance).

Označení: ACE inhibitory - inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu; IHD - ischemická choroba srdeční.

(0,44-0,57) a s akutním (0,66-0,67) začátkem srdečního selhání. V tomto ohledu odborníci zdůrazňují, že definici LLP je nutné ani ne tak potvrdit, ale vyloučit HF.

Jako vstupní diagnostické testy při diagnostice SS tak odborníci navrhli stanovení koncentrace NUP, provedení EKG a EchoCG, na rozdíl od předchozích doporučení, ve kterých bylo EchoCG na prvním místě, EKG na druhém a laboratorní ukazatele na třetím místě. .

Algoritmus pro diagnostiku CHF je uveden na Obr. 1.

Pro diagnostiku CHF se zachovanou LVEF a s jejím mírným poklesem se navrhuje vzít v úvahu následující 4 kritéria:

1) klinické příznaky a/nebo příznaky typické pro SS;

2) zachovaná LVEF (>50 %), mírný pokles LVEF (40-49 %);

3) zvýšené hladiny BNP >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) objektivní průkaz funkčních a/nebo strukturálních změn na srdci dle echokardiografie (obr. 2).

Prevence srdečního selhání

V aktuálních doporučeních Speciální pozornost věnována opatřením k prevenci rozvoje a progrese klinicky významného srdečního selhání. Dosud bylo prokázáno, že vzniku SS i jeho progresi lze předcházet souborem opatření zaměřených na změnu životního stylu pacienta jako hlavního faktoru určujícího zdravotní stav a rizikových faktorů pro rozvoj SS. (Tabulka 6).

Rýže. 3. Algoritmus pro léčbu CHF se sníženou LVEF. CRT - srdeční resynchronizační terapie; HR – srdeční frekvence. Zde a na Obr. 4: AMCR - antagonisté mineralokortikoidních receptorů; ARA - antagonisté receptoru angiotensinu II; BAB - P-blokátory; ACEI jsou inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin.

Včasná medicína založená na důkazech léčba asymptomatické systolické dysfunkce LK, hypertenze, předepisování statinů pacientům s vysokým a velmi vysokým rizikem rozvoje ischemické choroby srdeční (ICHS), pravidelné fyzická aktivita a odvykání kouření jsou zvláště důležité pro prevenci výskytu srdečního selhání a prodloužení života pacientů.

Léčba srdečního selhání

Vedení je patogeneticky založená farmakologická léčba

přístup k managementu pacientů se SS a je zaměřen na zlepšení klinického stavu a funkční aktivity, kvality života, prevenci hospitalizací a snížení mortality. Léčebné taktiky a skupiny farmakologické léky, doporučené pro HF se sníženou LVEF, jsou uvedeny na Obr. 3 a 4.

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MCRA) a β-blokátory (BAB) (třída I, úroveň A) zůstávají léky první volby pro léčbu všech pacientů se srdečním selháním.

Rýže. 4. Farmakologická léčba CHF se sníženou LVEF (ESC 2016). BMCC - pomalé blokátory vápníkových kanálů; NSAID jsou nesteroidní protizánětlivé léky.

protože existují podstatné důkazy o jejich příznivém účinku na prognózu. Pokud jsou inhibitory ACE a betablokátory předepsány společně, mají na začátku léčby pacientů s CHF se sníženou LVEF (třída I, úroveň A) komplementární účinek. Diuretika jsou indikována u pacientů se srdečním selháním v přítomnosti edémového syndromu za účelem snížení závažnosti klinických příznaků a známek (třída I, stupeň B), přičemž lék a jeho dávku určuje ošetřující lékař (tab. 7).

Cílem diuretické terapie je dosažení a udržení euvolemického stavu pomocí nejnižší dostupné dávky diuretika, která se upravuje postupně podle individuálních charakteristik pacienta. Diuretika by měla být vždy předepisována v kombinaci s ACE inhibitory (nebo antagonisty).

receptory pro angiotenzin II (ARA), betablokátory a AMCR u pacientů se sníženou LVEF za přítomnosti známek stagnace tekutin. U některých asymptomatických pacientů s euvolémií/hypovolémií může být léčba diuretiky (dočasně) přerušena. Pacienti si mohou sami upravovat dávky diuretik sledováním symptomů/příznaků kongesce a každodenním vážením.

Antagonisté receptoru angiotenzinu II jsou předepisováni všem pacientům s přetrvávajícími symptomy (funkční třída P-GU podle OTNA) a LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

Pokud klinické příznaky HF a LVEF přetrvávají<35% у амбулаторных

Tabulka 7. Dávky diuretik (v mg) používané u pacientů se srdečním selháním

Diuretika Počáteční dávka Denní dávka

kličková diuretika*

Furosemid 20- -40 40- 240

Bumetanid 0,5- -1,0 1- 5

Torasemid 5- -10 10- 20

Thiazidová diuretika**

Bendroflumethiazid 2,5 2,5- 10,0

Hydrochlorothiazid 25,0 12,5-100,0

Metolazon 2,5 2,5-10,0

Indapamid 2,5 2,5 - 5,0

Draslík šetřící diuretika***

Spironolakton/eplerenon 25,0 50 50 200

Amilorid 2,5 5 10 20

Triamteren 25,0 50 100 200

* Perorální nebo intravenózní, dávky by měly být upraveny podle objemového přetížení/tělesné hmotnosti, vysoké dávky mohou způsobit poškození ledvin a ototoxicitu. ** Thiazidová diuretika nejsou předepisována pro rychlost glomerulární filtrace<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

U pacientů užívajících optimální dávku ACEI/ARB + betablokátor + MACR se doporučuje nahradit ACEI lékem sakubitril/valsartan, aby se snížilo riziko hospitalizace pro SS a úmrtí (třída I, úroveň B). .

Tento dodatek k doporučením z roku 2016 je založen na výsledcích studie PARADIGM-HF, která zahrnovala 8442 pacientů se srdečním selháním. Při užívání sakubitrilu/valsartanu došlo ke statisticky významnému snížení rizika úmrtí na kardiovaskulární selhání nebo hospitalizace pro srdeční selhání a také ke zlepšení celkového přežití ve srovnání s užíváním enala-prilu. Sacubitril/valsartan patří do skupiny léků se současnou blokádou neprilysinu (neutrální endopeptidáza) a AT1 receptorů angiotensinu II, což zvyšuje jeho antiproliferativní účinek na kardiovaskulární systém.

hospitalizace pro srdeční selhání a kardiovaskulární úmrtí (třída I, úroveň B).

Ivabradin byl navržen jako lék volby u pacientů se srdečním selháním s LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 za 1 min a přítomnost hospitalizací během posledního roku z důvodu dekompenzace SS za účelem snížení mortality a četnosti hospitalizací pro SS (třída IIa, stupeň B). Evropská léková agentura schválila použití ivabradinu v Evropě u pacientů s CHF, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 za 1 min, neboť byl prokázán jeho pozitivní vliv na prognózu u této kategorie pacientů.

Hydralazin a isosorbiddinitrát lze doporučit u pacientů se srdečním selháním se sníženou LVEF, kteří netolerují ACEI nebo ARB (nebo mají kontraindikace k jejich použití), aby se snížilo riziko úmrtí (třída IIb, úroveň B).

Chronické srdeční selhání

randomizované klinické studie jsou uvedeny v tabulce. 8.

Srdeční glykosidy, zejména digoxin, jsou indikovány, když klinické příznaky srdečního selhání a sinusového rytmu přetrvávají navzdory léčbě ACE inhibitory/ARB, betablokátory a MACR, aby se snížilo riziko hospitalizace jak pro srdeční selhání, tak z jiných důvodů (třída IIb, úroveň IN). Digoxin lze také doporučit pacientům se srdečním selháním a sníženou LVEF v kombinaci s fibrilací síní, aby se zpomalil komorový rytmus, když nelze použít jiné léčebné metody.

Doplňky ω3-polynenasycených mastných kyselin lze u klinicky významného srdečního selhání zvážit jako doplněk k primární péči, aby se snížilo riziko hospitalizace a úmrtí z kardiovaskulárních příčin (třída IIb, úroveň B).

U většiny pacientů se srdečním selháním není vhodné zahájit léčbu statiny, protože jejich příznivý vliv na prognózu pacientů se srdečním selháním a sníženou LVEF nebyl prokázán. Pokud pacient již užívá statiny pro ischemickou chorobu srdeční a/nebo hyperlipidémii, je indikováno pokračování této terapie.

Perorální antikoagulancia se nedoporučují používat kvůli nedostatku důkazů o jejich účinku na morbiditu/mortalitu u pacientů se srdečním selháním bez fibrilace síní. Pokud pacient užívá antikoagulancia kvůli fibrilaci síní nebo vysokému riziku žilní trombózy, je vhodné pokračovat v užívání těchto léků.

Antiagregační léky, včetně kyseliny acetylsalicylové, se nedoporučuje podávat pacientům se srdečním selháním bez souběžného onemocnění koronárních tepen z důvodu nedostatku signifikantních důkazů pozitivního vlivu na prognózu.

Thiazolidiny (třída III, úroveň A) a nesteroidní protizánětlivé léky (třída III, úroveň B) se nedoporučují

Tabulka 8. Dávky léku (v mg) u pacientů se srdečním selháním se sníženou LVEF

Léky Počáteční dávka Cílová dávka

Captoril1 6,25*** 50***

Enalapril 2,5** 20**

Lisinopril2 2,5-5,0* 20-35*

Ramipril 2,5* 10*

Trandolapril1 0,5* 4*

Bisoprolol 1,25* 10*

Carvedilol 3,125** 25**, 4

Metoprolol sukcinát 12,5-25* 200*

Nebivolol 1,25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenon 25* 50*

Spironolakton 25* 50*

sakubitril/valsartan 49/51** 97/103**

Inhibitory kanálů sinusového uzlu If

Ivabradin 5** 7,5**

* 1 za den. ** 2x denně. *** 3x denně. 1 Jsou indikovány cílové terapeutické dávky získané ve studiích u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu. 2 Byly identifikovány léky, kde vyšší dávky byly lepší než nižší dávky při snižování mortality/nemocnosti, ale neexistují žádné definitivní důkazy o optimální dávce léku založené na nezávislých, randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích. 3 U pacientů se srdečním selháním neměl tato léčba žádný vliv na kardiovaskulární ani jinou mortalitu. U pacientů s hmotností vyšší než 85 kg se doporučuje 4 50 mg 2krát denně.

doporučeno pro použití kvůli zvýšenému riziku progrese srdečního selhání a hospitalizace.

Při volbě taktiky léčby pacientů se srdečním selháním se zachovanou LVEF je velký význam přikládán včasnému screeningu

a léčbu doprovodných patologických stavů jak kardiovaskulárního, tak jiného původu (třída I, úroveň C), protože v současnosti neexistuje definitivní léková terapie, která by mohla ovlivnit morbiditu i mortalitu u tohoto typu srdečního selhání. Hlavním cílem léčby těchto pacientů je zlepšení klinického stavu a kvality života, protože ve většině případů tuto kategorii pacientů tvoří lidé vyšší věkové skupiny.

Relevance přítomnosti doprovodné patologie je nepochybná, protože komorbidita může komplikovat diagnostiku srdečního selhání, zhoršit jeho průběh a snížit kvalitu života pacientů, změnit účinek léků a snížit adherenci pacientů k léčbě. V tomto ohledu věnují doporučení velkou pozornost včasné detekci doprovodných onemocnění a diskutují některé rysy léčby pacientů s onemocněním koronárních tepen, kachexií a sarkopenií, rakovinou, depresí, mrtvicí, diabetes mellitus, erektilní dysfunkcí, dnou, patologií pohybového aparátu, hypo- a hyperkalémie, hypertenze, anémie, onemocnění ledvin, jater, plic, obezita, obstrukční poruchy dýchání ve spánku.

Doporučení pojednávají o organizaci komplexního multidisciplinárního přístupu k pacientům se SS, včetně plánu propuštění pacienta z nemocnice po dekompenzaci SS za dalšího dohledu ošetřujícího lékaře, doporučení pro změnu životního stylu, tělesné přípravy a dalších aspektů.

Odborníci důrazně doporučují identifikovat pacienty s geriatrickými stavy, zejména syndromem křehkosti, aby byla pacientovi a jeho blízkému okolí poskytnuta včasná lékařská a psychosociální podpora. Senilní astenie je spojena s věkem a je spojena se snížením fyziologické rezervy a funkcí mnoha tělesných systémů, což může vést k invaliditě a nepříznivé životní prognóze.

Současné pokyny zdůrazňují paliativní péči. Tradičně je paliativní péče v závěrečném období života poskytována především onkologickým pacientům, nyní se však principy poskytování tohoto typu péče začaly rozšiřovat i na další dlouhodobě progredující onemocnění. Paliativní péče je založena na interdisciplinárním přístupu, do procesu poskytování péče je zapojen pacient sám, jeho rodina i společnost.

Základním konceptem paliativní péče je uspokojit potřeby pacienta, ať už je mu péče poskytnuta kdekoli, doma nebo v nemocnici. Trvale progresivní pokles fyzických a kognitivních funkcí, závislost na vnější pomoci v každodenním životě, časté hospitalizace, špatná kvalita života, kachexie a klinický stav blízký smrti jsou prioritními indikacemi pro poskytování paliativní péče pacientům se SS.

Seznam referencí naleznete na našich webových stránkách www.atmosphere-ph.ru

Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání

(na základě 2016 ESC Guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání) V.N. Larina a I.I. Chukaeva

Článek se zabývá diagnostikou a léčbou chronického srdečního selhání na základě 2016 ESC Guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání.

Klíčová slova: chronické srdeční selhání, ejekční frakce levé komory, systolická dysfunkce, diastolická dysfunkce, BNP, NT-proBNP.

GBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

Klinika polikliniky LF

hlava oddělení - prof. I.I. Chukaeva

SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Doktor lékařských věd Profesor

Larina Věra Nikolajevna

HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Nová terminologie pro pacienty s LVEF 40-49%

“ Srdeční selhání se střední ejekční frakcí – HFmrEF

snížená, střední a zachovaná LVEF

Nový algoritmus pro diagnostiku srdečního selhání u neakutních ambulantních pacientů, založený na možné přítomnosti srdečního selhání

Kombinovaný diagnostický a léčebný algoritmus akutní HF,

Prevence progrese srdečního selhání nebo prevence úmrtí před nástupem klinických příznaků srdečního selhání

Indikace pro použití nové kombinované

lék sakubitril/valsartan (sakubitril/valsartan),

první ve třídě inhibitor receptoru angiotensinu II (typ 1) inhibitor neprilysinu

Změny v indikacích srdeční resynchronizační terapie

Koncept včasné preskripce adekvátní terapie současně s diagnózou akutního srdečního selhání, který odpovídá konceptu „čas do terapie“, se již

existující u akutního koronárního syndromu

Klíčové body

Definice

Nová klasifikace CHF se sníženou LVEF (HFrEF)/CHF

se zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnóza HF (obecně)

Na základě přítomnosti/nepřítomnosti stagnace/hypoperfuze

Definice srdečního selhání

Srdeční selhání -klinický syndrom,vyznačující se tímtypické příznaky(dušnost, otoky kotníků, únava...), které mohou být doprovázeny

příznaky (zvýšený tlak v jugulárních žilách, sípání v plicích,

periferní edém...), způsobené strukturálními a/nebo funkčními změnami v srdci, které vedou k:

ü současná definice srdečního selhání se omezuje na fáze, kdy jsou již přítomny příznaky srdečního selhání,

ü před nástupem symptomů může mít pacient strukturální nebo funkční změny na srdci (systolická nebo diastolická dysfunkce LK) – „prekurzory“ srdečního selhání.

ü „prekurzory“ jsou spojeny se špatnou prognózou

ü stanovení příčiny kardiálního původu - hlavní bod při diagnostice HF -zásadní pro volbu terapie

Klíčové body

Definice

Nová klasifikace CHF se sníženou LVEF (HFrEF) / CHF

se zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnóza HF (obecně)

(NT-pro) BNP cut-off hranice

Diagnóza CHF se zachovanou LVEF

Posouzení diastolické dysfunkce

  Kombinovaný algoritmus pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání, na základě přítomnosti/nepřítomnosti stagnace/hypoperfuze

Nová klasifikace CHF se sníženou LVEF (HFrEF)/CHF se zachovanou LVEF (HFpEF)

Hlavní terminologie používaná k popisu HF je založena na měření LVEF

Pacienti se srdečním selháním mají širokou škálu LVEF:

Snížená (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normální (LVEF≥50 %, HF se zachovanou LVEF - HFpEF

Šedá zóna (LVEF 40 % až 49 %)

Separace pacientů se SS podle EF- onemocnění je založeno na různých etiologických faktorech, pacienti se liší v demografických ukazatelích, průvodní patologii a odpovědi na terapii.

Nová klasifikace CHF se sníženou LVEF (HFrEF)/CHF se zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnostika HF se zachovanou LVEF je obtížnější než se sníženou LVEF

Pacienti se srdečním selháním a zachovanou LVEF obvykle mají:

Normální rozměry LV;

Zesílení stěny levé komory a/nebo zvětšení levé síně jako známka zvýšeného plnicího tlaku (často se setkává);

Diastolická dysfunkce (většina pacientů) což je považováno za jednu z příčin srdečního selhání u těchto pacientů.

Většina pacientů však se sníženou LVEF (dříve nazývané systolické HF) mají také diastolickou dysfunkci, zatímco u některých pacientů se zachovanou LVEF je přítomna malá systolická dysfunkce.

Natriuretické hormony
Studium natriuretických hladin v krvi
hormony (BNP a NT-proBNP) jsou indikovány k vyloučení
alternativní příčiny dušnosti a stanovení prognózy.
Diagnosticky významné jsou:
úroveň BNP
– více než 35 pg/ml,
úroveň NT-proBNP
– více než 125 pg/ml
(třída doporučení IIa, úroveň důkazu C).
Normální hladiny BNP a NT-proBNP vylučují diagnózu srdečního selhání!
RKO 2016

Škála pro hodnocení klinického stavu pacienta s CHF (SCCS) (upravená Mareeva V. Yu.)

Symptom/příznak
Množství
body
Expresivita
Otok
0 – ne
1 – pastovitý
2 – otok
3 – anasarka
úroveň SBP
0 – více než 120 mm Hg. Umění.
1 – 100 – 120 mm Hg. Umění.
2 – méně než 100 mm Hg. Umění.
CELKOVÝ
…
0 bodů – absence klinických příznaků SS.
I FC – méně než nebo rovno 3 bodům;
II FC – od 4 do 6 bodů;
III FC – od 7 do 9 bodů;
IV FC – více než 9 bodů
RKO 2016

Škála pro hodnocení klinického stavu pacienta s CHF (SCCS) (upravená Mareeva V. Yu.)

Srdeční selhání s nízkou EF
(HFrEF)
1. Příznaky ± Příznaky*
2. LVEF<40%

pacientů léčených diuretiky
ESC 2016

Srdeční selhání s nízkou EF (HFrEF)

Srdeční selhání se střední EF
(HFpEF)
1. Příznaky ± Příznaky*
2. LVEF 40–49 %
3. Zvýšení úrovně NP**

* - příznaky nemusí být pozorovány v časných stádiích srdečního selhání a v

** - BNP >35 pg/ml a/nebo NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Srdeční selhání se střední EF (HFpEF)

Srdeční selhání se zachovanou EF
(HFpEF)
1. Příznaky ± Příznaky*
2. LVEF ≥50 %
3. Zvýšení úrovně NP**
4. Alespoň jedno z dalších kritérií:
a) vhodná strukturální změna
(hypertrofie LK a/nebo dilatace LA)
b) diastolická dysfunkce.
* - příznaky nemusí být pozorovány v časných stádiích srdečního selhání a v
pacienti léčení diuretiky;
** - BNP >35 pg/ml a/nebo NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Srdeční selhání se zachovanou EF (HFpEF)

ESC 2016

Pacienti s HFpEF a HFpEF

ESC 2016

Pacienti s HFpEF a HFpEF

Léčba

Konzervativní léčba
Cíle léčby: prevence progrese CHF
(s FC I), snížení symptomů, zlepšení kvality
život, inhibice a zpětný vývoj remodelace
cílové orgány, snížení počtu hospitalizací,
snížení úmrtnosti.
Algoritmus pro správu pacientů s CHF je uveden v
Dodatek B.
Všechny léky na léčbu CHF a snížené
LVEF lze rozdělit do dvou hlavních kategorií
podle stupně důkazů (obrázek 1).
RKO 2016

Konzervativní léčba

RKO 2016

Základní léky
ovlivňující prognózu pacientů s CHF
ACE inhibitory
Používá se v maximálních tolerovaných dávkách pro každého
pacientů s CHF I–IV třídy a s LVEF<40 % для снижения риска
smrt, opětovná hospitalizace a zlepšení
klinický stav. Odmítnutí předepisování ACE inhibitorů pacientům
nízkou a střední LVEF nelze uvažovat
oprávněné, pokud je hladina SBP > 85 mm Hg. a vede k
zvýšené riziko úmrtí u pacientů s CHF (tř
doporučení I úroveň důkazů A).
RKO 2016

ACE inhibitory
ACE inhibitory dosud neprokázaly svou schopnost zlepšovat prognózu
pacientů s HFpEF. Nicméně kvůli zlepšení
funkční stav pacientů a snížení rizika
nucené hospitalizace, ACEI jsou indikovány pro všechny
pacientů s HFpEF (třída doporučení IIa, úrov
důkaz B).
RKO 2016

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF

Začínající
dávka
Počáteční dávka
pro hypotenzi
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20 x 2
6,25 x 3 (2)*
3,125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
fosinopril
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopril
2,5 x 1
1,25 x 1
10 x 1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
Spirapril
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Droga
Enalapril
Captoril
quinapril
zofenopril
Terapeutické maximum
dávka
dávka
* - čísla v závorkách označují možnost různé frekvence přiřazení
ACE inhibitory pro CHF
RKO 2016

Dávkování ACE inhibitorů pro léčbu CHF (mg × frekvence podávání)

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
ARA
U pacientů se používá v maximálních tolerovaných dávkách
CHF I–IV FC s LVEF<40 % для снижения комбинации риска
úmrtí a hospitalizací v důsledku CHF s
nesnášenlivost ACE inhibitorů (třída doporučení IIa, úrov
důkaz A).
Nebylo prokázáno, že by ARA zlepšily prognózu pacientů s
HFpEF as HFpEF. Použití kandesartanu ARA u pacientů
s HFpEF a HFpEF může snížit počet hospitalizací
(třída doporučení IIb, úroveň důkazu B) as
intolerance ACE inhibitorů u těchto pacientů může kandesartan
být lékem volby (doporučení třídy IIa, úrov
důkaz B).

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF

Dávkování ARA doporučené pro prevenci a
léčba CHF (mg x frekvence)
Začínající
dávka
Počáteční dávka
pro hypotenzi
Terapeutický
dávka
Maximum
dávka
Candesartan
4x1
2x1
16 x 1
32 x 1
Valsartan
40 x 2
20 x 2
80 x 2
160 x 2
Losartan a,b
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
Droga
Poznámka: a - léky, u kterých byly prokázány vyšší dávky
snížení nemocnosti a mortality ve srovnání s nízkými, ale ne
Významné placebem kontrolované RCT a optimální dávky nebyly stanoveny;
b - tato léčba neprokázala pokles kardiovaskulárního a celkového
mortalita u pacientů se srdečním selháním nebo po AIM (nenarušilo účinnost
probíhající léčba).
RKO 2016

Dávky ARA doporučené pro prevenci a léčbu CHF (mg x frekvence)

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF

Byla vyvinuta nová terapeutická třída léků,
působící na RAAS a neutrální endopeptidázový systém
(ARNI). První drogou z této skupiny je látka LCZ696
který se skládá z fragmentů valsartanu a sakubitrilu
(inhibitor neprilysinu). Díky inhibici
neprilysin zpomaluje destrukci NP, bradykininu a
jiné peptidy. Cirkulace vysokých koncentrací ANP a
BNP způsobuje fyziologické účinky prostřednictvím vazby
s jeho receptory a zvýšenou produkcí
cyklický GMF, čímž se zvyšuje diuréza, natriuréza,
způsobuje relaxaci myokardu a narušuje procesy
předělávání.
RKO 2016

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
Antagonisté receptoru nepřilysinu (ARNI)
Kromě toho jsou ANP a BNP inhibitory sekrece
reninu a aldosteronu. Selektivní blokáda receptorů
angiotenzin II (podtyp AT1) snižuje vazokonstrikci,
retence sodíku a vody a hypertrofie myokardu.
Nedávné studie prokázaly dlouhodobé účinky
sakubitril/valsartan versus ACE inhibitor (enalapril)
na úrovni nemocnosti a úmrtnosti ambulantně
pacienti se symptomatickou HFrEF EF ≤ 40 %.

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
Antagonisté receptoru nepřilysinu (ARNI)
ARNI se doporučuje u pacientů s FC II-III CHF a LVEF<40%
stabilní průběh (bez dekompenzace, podání i.v.
nebo zdvojnásobení dávky perorálních diuretik a s SBP > 100
mmHg čl.), pokud jsou ACE inhibitory (nebo ARA) tolerovatelné. Překlad
tato kategorie pacientů na ARNI (v dávce 100 mg x 2krát
nejdříve 36 hodin po poslední dávce
ACEI (ARB), následovaná titrací dávky na optimální
200 mg x 2krát denně) se vyrábí pro další
snížení rizika úmrtí a následných hospitalizací v
souvislost se zhoršením CHF (třída doporučení I,
úroveň důkazů B).
RKO 2016

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
Antagonisté receptoru nepřilysinu (ARNI)
Můžete zvážit použití ARNI u pacientů s CHF II-III
FC s LVEF<35% стабильного течения в качестве стартовой
terapie (místo ACE inhibitorů) ke snížení rizika úmrtí a
hospitalizace z důvodu zhoršení CHF (tř

Kombinace dvou blokátorů renin-angiotensin
systémů (kromě AMKR) se k léčbě nedoporučuje
pacientů s CHF v důsledku významného nárůstu závaž
nežádoucí účinky, včetně symptomatických
hypotenze a zhoršení funkce ledvin (třída doporučení
III, úroveň důkazů A).
RKO 2016

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
Beta-blokátory
BB se používají u všech pacientů s FC II–IV CHF a LVEF<40%
snížit riziko úmrtí a opětovného přijetí
spolu s ACE inhibitory (ARB) a AMKR (třída doporučení I, úrov
důkaz A).
BAB jsou předepisovány počínaje 1/8 průměrného terapeutického účinku
dávku, optimálně po dosažení stavu
kompenzaci a pomalu titrujte na maximum
přenosný.
RKO 2016

Hlavní léky, které ovlivňují prognózu pacientů s CHF
Beta-blokátory
Betablokátory mohou být předepsány pacientům s HFpEF a HFpEF s
ke snížení srdeční frekvence a závažnosti LVH.
α-β adrenergní blokátor karvedilol, kromě snížení srdeční frekvence,
má pozitivní vliv na výkon
Relaxace LK u pacientů s HFpEF (třída doporučení
IIb, úroveň důkazu C).
RKO 2016

Dávky BRB doporučené pro profylaxi a
léčba CHF (mg x frekvence)
Počáteční dávka
Terapeutický
dávka
Maximum
dávka
Bisoprolol
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Metoprolol sukcinát
pomalý
uvolnění
12,5 x 1
100 x 1
200 x 1
Carvedilol
3,125 x 2
25 x 2
25 x 2
nebivolol*
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Droga
* - u pacientů starších 70 let
RKO 2016

Dihydropyridinové BMCC (amlodipin a felodipin) nejsou
ovlivnit prognózu pacientů s CHF.
Tyto léky mohou být předepsány na pozadí hlavního
terapie pro CHF pro další kontrolu krevního tlaku, krevního tlaku
regurgitace plicní tepny a chlopně (tř
doporučení IIb, úroveň důkazu B).
RKO 2016

Diuretika

Pomalé blokátory vápníkových kanálů (SCBC)
U pacientů s HFrEF a HFpEF antagonisté vápníku
verapamil a diltiazem jsou kontraindikovány (tř
doporučení III, úroveň důkazů C).
Předepisování verapamilu a diltiazemu pacientům s HFpEF
ke snížení srdeční frekvence lze pouze doporučit v
v případě nesnášenlivosti betablokátorů a při absenci výrazného
CHF, projevující se např. retencí tekutin a EF
LV >50 % (třída doporučení IIb, úroveň důkazu C).
RKO 2016

Doplňky železa
Intravenózní použití trivalentních léků
železo by mělo být zváženo u pacientů s CHF a
hladina hemoglobinu<120 г/л для уменьшения симптомов и
zlepšení tolerance cvičení (tř
doporučení IIa, úroveň důkazů A).
RKO 2016

Užívání statinů neprokázalo vliv na prognózu
pacientů s CHF, ale vedlo ke snížení počtu
hospitalizace pro ischemickou etologii.
Primární použití statinů může být zváženo
pacienti s CHF ischemické etiologie (třída doporučení
IIb, úroveň důkazu A).
Primární preskripce statinů u pacientů s CHF
neischemická etiologie se nedoporučuje (tř
doporučení III, úroveň důkazů B).
Dříve předepisovaná léčba statiny pro pacienty s
ischemická etiologie CHF by měla pokračovat
(třída doporučení IIa, úroveň důkazu B).
RKO 2016

Aspirin
Podávání aspirinu neovlivňuje prognózu pacientů s CHF a
v některých případech oslabuje vliv stálých aktiv
léčba. Proto může být předepsání aspirinu
zvažována pouze u pacientů, kteří trpěli AKS ne více než 8
před týdny a podstoupili perkutánní zákroky
intravaskulární účinky (třída doporučení IIb,
úroveň důkazů B).
RKO 2016

Cytoprotektory (trimetazidin MB)
Je třeba zvážit předepsání trimetazidinu MB
pacientů s CHF ischemické etiologie navíc
hlavním prostředkem léčby dekompenzace pro
odstranění příznaků, normalizace hemodynamiky (a
zvýšení LVEF) a možné snížení rizika úmrtí a
readmise (doporučení třídy IIA, úroveň
důkaz A).
Důkaz příznivých účinků na symptomy a
V současné době neexistují žádné prognózy pro jiné cytoprotektory.
RKO 2016

Periferní vazodilatátory
Přesvědčivé údaje o účinku vazodilatátorů (včetně
včetně dusičnanů a jejich kombinace s hydralazinem) nejsou přítomny a oni
aplikace může být považována pouze za vyloučenou
angina, když jsou jiné metody neúčinné (tř
doporučení IIb, úroveň důkazu B).
RKO 2016

Koenzym Q-10
Použití koenzymu Q-10 navíc k základním produktům
léčba CHF může vést ke zvýšení LVEF a eliminaci
příznaky a dokonce, jak je ukázáno v relativně malé
podle objemu randomizované klinické studie,
snížit úmrtnost. Proto použití koenzymu Q-10
lze považovat za doplněk k hlavnímu
terapie pro CHF (třída doporučení IIb, úroveň důkazu
B).
RKO 2016

Léčba pacientů s HFpEF a HFpEF
Patofyziologie HFpEF a HFpEF je založena na různých
důvodů, mezi které patří různé související
jako jsou kardiovaskulární onemocnění (např. AF, hypertenze,
IHD, plicní hypertenze) a další onemocnění, ne
související s kardiovaskulárními chorobami (cukrovka, chronická
onemocnění ledvin (CKD), anémie z nedostatku železa, CHOPN a
obezita). Na rozdíl od pacientů s HFrEF,
Hospitalizace a úmrtí jsou častější u pacientů s HFpEF/HFpEF
nesouvisí s kardiovaskulárními chorobami.
ESC 2016

Léčba pacientů s HFpEF a HFpEF
Pro pacienty s HFpEF a dosud neexistuje ověřená léčba
HFpEF, což by snížilo morbiditu a mortalitu
tito pacienti. Protože tito lidé jsou obvykle starší
pacientů se závažnými příznaky a často mají
nízká kvalita života, důležitý cíl léčby takových
pacientům je zmírnit příznaky a zlepšit je
pohodu.
ESC 2016

na příznaky
Diuretika obecně zmírňují přetížení, pokud
takové jsou přítomny, čímž se snižují příznaky a
projevy srdečního selhání. Bylo prokázáno, že diuretika snižují
příznaky srdečního selhání bez ohledu na LVEF (třída I C).
Neexistuje žádný důkaz, že BB a AMCR snižují příznaky
HF u těchto pacientů.
Existují protichůdné údaje týkající se
účinnost ACEI a ARB u takových pacientů (prokázáno
pouze účinnost kandesartanu, hodnocená podle
stupnice NYHA).
ESC 2016

Ivabradin

Vliv léčby u pacientů s HFpEF a HFpEF
pro hospitalizaci
Některé studie to naznačují
nebivolol, digoxin, spironolakton a kandesartan
snížit počet hospitalizací pro SS u pacientů s
sinusový rytmus.
U pacientů s FS nejsou BB účinné a digoxin ano
vliv na hospitalizaci u těchto pacientů není
studoval.
Důkazy podporující ARB a ACEI jsou neprůkazné.
ESC 2016

Digoxin

Vliv léčby u pacientů s HFpEF a HFpEF
o úmrtnosti
Podle studií se ACEI, ARB, BB a AMCR nesnižují
mortalita u pacientů s HFpEF nebo HFpEF.
U starších pacientů s HFrEF, HFpEF, popř
HFpEF nebivolol snížil kombinovaný cílový bod
bodová mortalita/hospitalizace pro kardiovaskulární onemocnění, mezi nimiž není významná korelace
účinek léčby a výchozí EF.
ESC 2016

Digoxin

ESC 2016

Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (Omega-3 PUFA)

Medikamentózní léčba HFpEF

Drogy
Třída a úroveň
ACE inhibitory
IIa B
antagonisté RA
IIb B
- Nesnášenlivost ARA k ACE inhibitorům
(kandesartan)
IIa B
Beta-blokátory
IIb C
- Nebivolol
IIa C
AMKR
IIa B
Diuretika
IIb C
BMCC (verapamil a diltiazem)
III C
RKO 2016

Perorální antikoagulancia (OAAC)

Medikamentózní léčba HFpEF
Zlepšit FC a snížit riziko hospitalizace
Drogy
Třída a úroveň
ACE inhibitory
IIa B
antagonisté RA
IIa B
- Nesnášenlivost ARA k ACE inhibitorům
(kandesartan)
IIa B
Beta-blokátory
IIb C
- Carvedilol
IIb C
AMKR
IIa B
Diuretika
IIb C
BMCC (verapamil a diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Perorální antikoagulancia (OAAC)

Implantace SRT a ICD

Léky, které neovlivňují prognózu pacientů s CHF a používají se ke zlepšení symptomů

rytmus s HFrEF II–IV třídy s LVEF ≤35 %, blokáda
levý PNH s délkou QRS komplexu ≥150 ms s cílem
zlepšení klinického průběhu SS a snížení
mortalita (třída doporučení I, úroveň důkazu A).
Implantace SRT/SRT-D je indikována u pacientů se sinusem
rytmus s HFrEF II–IV třídy s LVEF ≤35 %, blokáda
levý PNH s délkou QRS komplexu 130–149 ms s
ke zlepšení klinického průběhu onemocnění a
snížení úmrtnosti (třída doporučení I, úrov
důkaz B).
RKO 2016

Antiarytmika

Srdeční resynchronizační terapie (CRT)
Lze zvážit implantaci SRT/SRT-D
pacientů s HFrEF s LVEF ≤ 35 %, II–IVFC s
přítomnost blokády pravého LES nebo nespecifické
poruchy vedení s trváním QRS ≥150 ms
(třída doporučení IIb, úroveň důkazu B).
Implantace CRT/CRT-D není indikována u pacientů s HFrEF II–
IV FC pokud mají blokádu pravého LES popř
nespecifická porucha vedení s
Trvání QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
důkaz B).
RKO 2016

Pomalé blokátory vápníkových kanálů (SCBC)

Srdeční resynchronizační terapie (CRT)
Je třeba zvážit implantaci SRT/SRT-D
pacienti s HFrEF třídy II–IV, s trvalou formou FS at
LVEF ≤ 35 %, navzdory OMT, s délkou QRS > 130
ms, přítomnost LBBB a dokončené nebo plánované
radiofrekvenční katetrizační ablace AV uzlu (tř
doporučení IIa, úroveň důkazu B), nebo kdy
farmakologická kontrola srdeční frekvence, která zajišťuje
více než 95 % uložených komplexů (třída doporučení IIb,
úroveň důkazů C) ke snížení rizika úmrtí a
zlepšení klinického průběhu srdečního selhání.
RKO 2016

Pomalé blokátory vápníkových kanálů (SCBC)

Srdeční resynchronizační terapie (CRT)
Implantace SRT/SRT-D je kontraindikována u pacientů s
HFrEF třídy II–IV s trváním QRS<130 мс (класс
doporučení III, úroveň důkazů A).
RKO 2016

Doplňky železa

ICD se doporučuje u pacientů s oček
střední délka života více než 1 rok
prevence náhlé srdeční smrti (SCD),
přeživší fibrilace komor nebo komor
tachykardie s nestabilní hemodynamikou nebo se ztrátou
vědomí, které nastalo 48 hodin poté
infarktu myokardu (IM), a také v případě, že není
reverzibilní příčiny těchto poruch rytmu
(stupeň doporučení I, úroveň důkazů A).
ICD se doporučuje pro všechny pacienty se srdečním selháním třídy II-III po
MI nejméně před 40 dny s LVEF ≤ 35 %
za účelem primární prevence SCD (třída doporučení
I, úroveň důkazu A).
RKO 2016

Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny)

Implantovatelný kardioverter defibrilátor (ICD)
ICD se doporučuje pro všechny pacienty s FC II-III CHF
neischemické etiologie s LVEF ≤35 % s cílem
prevence SCD (třída doporučení IIb, úroveň
důkaz A).
ICD lze doporučit pacientům s FC I CHF a EF
LK ≤ 30 % s ischemickou dysfunkcí LK po 40 dnech
po infarktu myokardu a během
neischemické CHF, aby se zabránilo riziku náhlého
srdeční smrt (třída doporučení I, úroveň
důkaz B) nebo s neischemickým CHF (tř
doporučení IIb, úroveň důkazu B).
RKO 2016

Aspirin

Implantovatelný kardioverter defibrilátor (ICD)
ICD není indikováno u pacientů s CHF třídy IV, které přetrvává.
navzdory OMT, u kterého je nemožné dosáhnout
kompenzace a příznivá prognóza se neplánují
transplantace srdce, implantace umělé levice
komory a neexistují žádné indikace pro CRT (třída doporučení III,
úroveň důkazů C).
Pro pacienty s FC IV CHF čekající na diagnózu
umělá transplantace LK nebo srdce,
Implantace ICD je možná podle uvážení týmu,
ve složení kardiolog, elektrofyziolog a
kardiochirurg (třída doporučení IIb, úroveň
důkaz C).
RKO 2016