Gastrointestinálne krvácanie. Bytové a komunálne služby. Dieulafoyov vred. Solitárne ulcerácie Dieulafoya (Dieulafoyov syndróm) Životný štýl Dieulafoyovho vredu po liečbe

Akútny žalúdočný vred s krvácaním je hlavnou komplikáciou žalúdočných vredov (GU) akejkoľvek etiológie.
Akútne vredy podľa etiológie sú zvyčajne symptomatické a stresové vredy.

Pod akútny žalúdočný vred(AJ) treba chápať ako PU akejkoľvek etiológie, ktorá má morfológiu akútneho vredu. PG treba odlíšiť od erózie a chronického žalúdočného vredu. Niektorí autori pod týmto pojmom chápu aj novozistené ulcerózne ochorenie alebo štádium jeho progresie peptický vredžalúdka a dvanástnik(vrátane etiológie Helicobacter).

Erózia- plytký defekt, poškodenie sliznice v hraniciach epitelu. Tvorba erózie je spojená s nekrózou sliznice. Spravidla sú erózie viacnásobné a sú lokalizované hlavne pozdĺž menšieho zakrivenia tela a pylorickej časti žalúdka, menej často v dvanástniku. Môže dôjsť k erózii iný tvar s veľkosťou od 1-2 mm do niekoľkých centimetrov. Spodok defektu je pokrytý fibrinóznym plakom, okraje sú mäkké, hladké a vzhľadom sa nelíšia od okolitej sliznice.
K hojeniu erózie dochádza do 3-4 dní prostredníctvom epitelizácie (úplná regenerácia) bez tvorby jaziev. Ak je priebeh nepriaznivý, môže sa vyvinúť až do akútneho vredu.

Akútny vred je hlboký defekt sliznice, ktorý preniká až na svalovú platničku sliznice a hlbšie. Dôvody vzniku akútnych vredov sú podobné ako pri eróziách. Akútne vredy sú často osamelé; majú okrúhly alebo oválny tvar; v priereze vyzerajú ako pyramída. Veľkosť akútnych vredov sa pohybuje od niekoľkých mm do niekoľkých cm, sú lokalizované na menšom zakrivení. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom, má hladké okraje, nevystupuje nad okolitú sliznicu a nelíši sa od nej farebne. Dno vredu má často špinavú šedú alebo čiernu farbu kvôli prímesi hydrochloridu hematínu.

Mikroskopicky: mierny alebo stredný zápalový proces na okrajoch vredu; po odmietnutí nekrotických hmôt na dne vredu - trombózne alebo roztvorené cievy. Keď sa akútny vred zahojí do 7-14 dní, vytvorí sa jazva (neúplná regenerácia). V zriedkavých prípadoch môže nepriaznivý výsledok viesť k chronickému vredu.

Chronický vred- charakterizovaný ťažkým zápalom a proliferáciou jazvového (spojivového) tkaniva v oblasti dna, stien a okrajov vredu. Vred má okrúhly alebo oválny (menej často lineárny, štrbinovitý alebo nepravidelný) tvar. Jeho veľkosť a hĺbka sa môžu líšiť. Okraje vredu sú husté (mozoľný vred), hladké; podkopané v jeho proximálnej časti a ploché v jeho distálnej časti.
Morfológia chronického vredu počas exacerbácie: veľkosť a hĺbka vredu sa zvyšuje.
Na dne vredu sú tri vrstvy:
- vrchná vrstva- purulentno-nekrotická zóna;
- stredná vrstva- granulačné tkanivo;
- spodná vrstva- tkanivo jazvy prenikajúce do svalovej membrány.
Počas obdobia remisie klesá purulentno-nekrotická zóna. Granulačné tkanivo rastie, dozrieva a mení sa na hrubé vláknité spojivové (jazvovité) tkanivo. V oblasti dna a okrajov vredu sa procesy sklerózy zintenzívňujú; dno vredu je epitelizované.
Zjazvenie vredu nevedie k vyliečeniu peptického vredového ochorenia, pretože exacerbácia ochorenia môže nastať kedykoľvek.

Akútny vred sa zvyčajne chápe ako symptomatický, stresom vyvolaný vred s charakteristickou morfológiou, ktorá nie je náchylná na chronicitu (Cushingov vred Cushingov vred - vred žalúdka alebo dvanástnika, niekedy sa vyvíja, keď centrálny nervový systém, napríklad po traumatickom poranení mozgu
, Curlingov vred Curlingov vred je vred žalúdka alebo dvanástnika, ktorý vzniká v dôsledku vážneho poranenia alebo rozsiahleho popálenia týchto orgánov
).
Niekedy sa akútny žalúdočný vred môže chápať ako novodiagnostikovaný žalúdočný vred bez zohľadnenia jeho morfológie. Tento prístup sa nezdá celkom správne a je prípustné len vtedy, ak nie je možné spoľahlivo (vizuálne, histologicky, etiologicky) určiť alebo predpokladať morfológiu alebo etiológiu identifikovaného vredu.

Akútny žalúdočný vred sa od chronického vredu spojeného s Helicobacter odlišuje okrem morfologických znakov aj tým, že je takmer vždy možné identifikovať provokujúci faktor, s výnimkou toho, že hojenie a zotavenie vredov prebieha pomerne rýchlo.

Termín peptický vred, používaný v zahraničnej literatúre, umožňuje pomerne širokú interpretáciu etiológie žalúdočných vredov, vrátane žalúdočných vredov, napríklad so Zollinger-Ellisonovým syndrómom, užívaním NSAID atď., ktoré domáca medicína tradične zaraďuje medzi symptomatické vredy.

Krvácanie z akútneho žalúdočného vredu definovaná ako aspoň jedna epizóda kávová usadenina alebo meléna zistená počas výplachu žalúdka alebo po klystíre (bez ohľadu na to, či sa hematokrit znížil alebo nie). Treba poznamenať, že kritériá používané na definovanie krvácania v publikovaných klinických štúdiách sa značne líšia (napr. pozitívny guajakový test stolice alebo prítomnosť krvi v nazogastrickom aspiráte, hemateméza, meléna alebo potreba krvnej transfúzie). Rôzni autori teda používajú rôzne kritériá na diagnostiku tohto stavu.

Príklady diagnóz:
1. Akútna kalkulózna cholecystitída, cholecystektómia (dátum); akútny stres mnohopočetné erózie a malé akútne vredy antra žalúdka, komplikované stredne ťažkým krvácaním.
2. reumatoidná artritída; tri veľké akútne vredy na prednej stene žalúdka vyvolané liekmi (užívanie NSAID Nesteroidné protizápalové lieky (nesteroidné protizápalové lieky/látky, NSAID, NSAID, NSAID, NSAID) – skupina lieky, ktoré majú analgetické, antipyretické a protizápalové účinky, znižujú bolesť, horúčku a zápal.
- indometacín).

Klasifikácia

Klasifikácia lesa:

Typ F I- aktívne krvácanie:
-Ja a- pulzujúci prúd;
- ja b- prúdenie.

Typ F II- príznaky nedávneho krvácania:
- II a- viditeľná (nekrvácajúca) cieva;
-II b- fixovaná trombová zrazenina;
- II s- plochý čierna bodka(čierne dno vredu).

Typ F III- vred s čistým (bielym) dnom.

Etiológia a patogenéza

Všeobecné informácie

Všetky symptomatické žalúdočné vredy sú tým spojené spoločný znak, ako vznik ulcerózneho defektu žalúdočnej sliznice ako odpoveď na vplyv ulcerogénnych faktorov (faktorov vedúcich k vzniku vredov).

1. Symptomatické žalúdočné vredy(zvyčajne stresujúce)

Stresové žalúdočné vredy sú jedným z typov ochorení sliznice gastrointestinálny trakt(Gastrointestinálny trakt) spojený so stresom (tzv. stresom podmienené ochorenie sliznice, SRMD).

SRMD v gastrointestinálnom trakte sa prejavuje v dvoch typoch slizničných lézií:
- hypoxické poškodenie spôsobené stresom, ktoré sa prejavuje ako difúzne povrchové poškodenie sliznice (nekrvavé erózie, petechiálne krvácania do sliznice);
- diskrétne stresové vredy, pre ktoré sú charakteristické hlboké ložiskové lézie, prenikajúce do submukózy, najčastejšie do fundusu žalúdka.
Stresom vyvolané slizničné lézie v konečnom dôsledku ovplyvňujú mnohé oblasti horného gastrointestinálneho traktu.

Výskyt symptomatických vredov bol predtým spojený s aktiváciou osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky s následným zvýšením produkcie kortikosteroidných hormónov. Pôsobenie týchto látok spôsobuje poškodenie ochrannej slizničnej bariéry, akútnu ischémiu sliznice žalúdka a dvanástnika, zvýšený tonus blúdivého nervu a poruchy gastroduodenálnej motility.
Moderné prístupy k patofyziológii procesu nevylučujú tento mechanizmus, ale zdajú sa byť multifaktoriálne a sú spojené predovšetkým s hypoxiou gastrointestinálnej sliznice.

Hlavné faktory SRMD, ktoré sa dnes uznávajú, sú:
- znížený prietok krvi;
- poškodenie spojené s ischémiou, hypoperfúziou a reperfúziou.

IN normálnych podmienkach celistvosť žalúdočnej sliznice je udržiavaná niekoľkými mechanizmami, vrátane normálnej mikrocirkulácie v sliznici. Dobrá mikrocirkulácia vyživuje sliznicu, eliminuje vodíkové ióny, voľné radikály a iné potenciálne toxické látky tvoriace sa v lúmene čreva. Vylučované slizničné „pasce“ vo forme bikarbonátových iónov môžu neutralizovať vodíkové ióny.
Ak bariéra tvorená sliznicou nedokáže blokovať škodlivé účinky vodíkových iónov a kyslíkových radikálov, dochádza k poškodeniu sliznice. Určitú úlohu zohráva zvýšenie syntézy oxidu dusnatého, apoptóza a uvoľňovanie cytokínov z poškodených buniek. Okrem toho dochádza k spomaleniu peristaltiky v hornom gastrointestinálnom trakte. Znížená rýchlosť vyprázdňovania žalúdka má za následok dlhodobé vystavenie sliznice kyseline, čím sa zvyšuje riziko ulcerácie.

Prijateľná hladina Sa02 nenaznačuje primeranosť perfúzie sliznice. Najčastejšie u kriticky chorých pacientov na mechanickej ventilácii periférna saturácia netrpí alebo trpí stredne, čo nenaznačuje absenciu ischémie sliznice žalúdka a dvanástnika.

Cushingove vredy boli pôvodne opísané u pacientov s mozgovými nádormi alebo mozgovou traumou, teda v skupine pacientov s vysokým intrakraniálny tlak. Zvyčajne ide o jednotlivé hlboké vredy, ktoré sú náchylné na perforáciu a krvácanie. Sú spojené s vysokým debetom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a zvyčajne sa nachádzajú v dvanástniku alebo žalúdku.
Rozsiahle popáleniny sú spojené s tzv. Curlingove vredy".
Vyššie uvedené faktory pre výskyt stresových vredov sú obzvlášť dôležité u detí a starších pacientov.

V súčasnosti je rozšírený zoznam potenciálnych hrozieb pre vznik stresových akútnych peptických vredov (choroby, stavy, stavy).
Hlavné predchádzajúce podmienky:
- sepsa;
- syndróm zlyhania viacerých orgánov;
- izolovaná pozitívna hemokultúra (aj bez akejkoľvek kliniky);
- endoskopicky alebo rádiologicky potvrdený peptický vred žalúdka a dvanástnika do 6 týždňov pred prijatím na JIS;
- transplantácia orgánov;
- anamnéza krvácania z gastrointestinálneho traktu do 48 dní pred prijatím na JIS JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť
;
- koagulopatia Koagulopatia - dysfunkcia systému zrážania krvi
(vrátane použitia heparínu, warfarínu, aspirínu a iných antikoagulancií);
- umelé vetranie trvajúce viac ako 48 hodín;
- operácia na aorte pre aneuryzmu;
- starší vek;
- užívanie systémových kortikosteroidov GCS (glukokortikoidy, glukokortikosteroidy) - lieky jednou z vedúcich vlastností, ktorých je potlačenie skorých štádií syntézy hlavných účastníkov tvorby zápalové procesy(prostaglandíny) v rôznych tkanivách a orgánoch.
IV alebo perorálne viac ako 40 mg/deň. (podľa niektorých autorov viac ako 250 mg v ekvivalente hydrokortizónu);
- akútny infarkt myokardu;
- stav po rozsiahlych neurochirurgických operáciách;
- akýkoľvek typ akútneho zlyhania (pečeň, obličky, pľúcne, kardiovaskulárne).

2.Dieulafoyov vred
Teória o Dieulafoyovej chorobe ako jednej z príčin akútnych žalúdočných vredov s krvácaním je kontroverzná. Možnou príčinou je nezvyčajne kľukatá a rozšírená tepna podslizničnej vrstvy žalúdka. Avšak ani cielená štúdia spravidla neodhalí príznaky vaskulitídy Vaskulitída (syn. angiitída) - zápal stien krvných ciev
, ateroskleróza alebo vytvorená aneuryzma Aneuryzma je rozšírenie lúmenu krvnej cievy alebo srdcovej dutiny v dôsledku patologické zmeny ich steny alebo vývojové anomálie
. Susedné žily a stredne veľké cievy pripomínajú obraz arteriovenóznych anomálií – angiodysplázie.

Príčinou ulcerózneho krvácania je najmä čisto lokálny ulcerózny nekrotický proces pri exacerbácii ochorenia s poškodením cievy. V niektorých prípadoch aterosklerotické vaskulárne lézie nadobúdajú nezávislý význam ako príčina ulcerózneho krvácania. V tomto prípade sa zistia vaskulárne zmeny, ako je produktívna endarteritída, zjavne sekundárne. Endarteritída je zápal vnútornej výstelky tepny, ktorý sa prejavuje jej rastom a zúžením priesvitu tepien, trombózou a poruchami prekrvenia príslušných orgánov alebo častí tela.
, endoflebitída Endoflebitída - zápal vnútornej výstelky žily
, niekedy s vaskulárnou trombózou. K rozvoju krvácania prispieva sprievodný nedostatok vitamínov (vitamíny C a K).

3.Akútne vredy spojené s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID).
Častejšie užívanie NSAID vedie k vzniku chronických žalúdočných vredov. Mnoho autorov používa termín „gastropatia spojená s NSAID“ v súvislosti s takýmito vredmi a inými procesmi spojenými s užívaním NSAID. V niektorých prípadoch však na pozadí závažnej interkurentnej patológie užívanie NSAID priamo vyvoláva vývoj stresových vredov a zhoršuje krvácanie z nich.

Nasledujúce faktory sa považujú za etiopatogenetické faktory rozvoja gastropatie NSAID:
- lokálne podráždenie žalúdočnej sliznice (GMU) a následná tvorba vredov;
- inhibícia syntézy prostaglandínov (PGE2, PGI2) a ich metabolitov prostacyklínu a tromboxánu A2 v chladiacej kvapaline, ktoré plnia funkciu cytoprotekcie;
- porucha prietoku krvi v sliznici v dôsledku predchádzajúceho poškodenia cievneho endotelu po užití NSAID.

Lokálny škodlivý účinok NSAID sa prejavuje tým, že po určitom čase po podaní týchto liekov sa pozoruje zvýšenie prenikania vodíkových a sodných iónov do sliznice. NSAID potláčajú tvorbu prostaglandínov nielen v oblastiach zápalu, ale aj na systémovej úrovni, takže rozvoj gastropatie je akýmsi naprogramovaným farmakologický účinok tieto lieky.

Bolo navrhnuté, že NSAID môžu indukovať apoptózu prostredníctvom prozápalových cytokínov. Apoptóza je naprogramovaná smrť bunky pomocou vnútorných mechanizmov.
epitelové bunky. Pri použití týchto liekov dochádza k ovplyvneniu hydrofóbnej vrstvy na povrchu chladiacej kvapaliny, k vyčerpaniu zloženia fosfolipidov a zníženiu sekrécie zložiek žalúdočného hlienu.
V mechanizme ulcerogénneho účinku NSAID zohrávajú významnú úlohu zmeny v peroxidácii lipidov. Výsledné produkty oxidácie voľných radikálov spôsobujú poškodenie chladiacej kvapaliny a deštrukciu mukopolysacharidov.
Okrem toho majú NSAID určitý vplyv na syntézu leukotriénov, ktorých zníženie vedie k zníženiu množstva hlienu, ktorý má cytoprotektívne vlastnosti. Zníženie syntézy prostaglandínov vedie k zníženiu syntézy hlienu a bikarbonátov, ktoré sú hlavnou ochrannou bariérou chladiva proti agresívnym faktorom žalúdočnej šťavy.

Pri užívaní NSAID klesá hladina prostacyklínu a oxidu dusnatého, čo nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh v submukóznej vrstve gastrointestinálneho traktu a vytvára ďalšie riziko poškodenia chladiacej kvapaliny a dvanástnika. Zmena rovnováhy ochranného a agresívneho žalúdočného prostredia vedie k tvorbe vredov a rozvoju komplikácií: krvácanie, perforácia, penetrácia.

4. Iné mechanizmy a podmienky výskytu.
Akútny žalúdočný vred, komplikovaný krvácaním, sa vyskytuje u pacientov s hypergastrinémiou, hyperkalciémiou (izolované prípady).

Epidemiológia

Vek: okrem detí mladší vek

Známka prevalencie: Zriedkavé

Pomer pohlaví (m/f): 2

Podľa štatistík sa najčastejšie vyskytujú stresové vredy (asi 80 %). U 10-30% pacientov sa vyvinú symptomatické vredy, keď srdcovo-cievne ochorenia. Najvzácnejšie sú symptomatické vredy v dôsledku endokrinných ochorení (Zollingerov-Ellisonov syndróm Zollingerov-Ellisonov syndróm (syn. gastrinóm) - kombinácia peptických vredov žalúdka a dvanástnika s adenómom pankreatických ostrovčekov, vznikajúcich z acidofilných inulocytov (alfa buniek)
- nie viac ako 4 na 1 milión obyvateľov za rok).

Stresové žalúdočné vredy
Stresové lézie žalúdočnej sliznice (nielen vredy, ale aj submukózne petechie Petechia je škvrna na koži alebo sliznici s priemerom 1-2 mm spôsobená kapilárnym krvácaním
a nekrvácajúce erózie) sa zisťujú endoskopicky u 75 – 100 % pacientov na JIS JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti
, v prvých 24 hodinách po prijatí. Len 6-10% zistených lézií žalúdočnej sliznice (až 30% vredov) je sprevádzaných krvácaním, ktoré je definované ako aspoň jedna epizóda kávovej usadeniny alebo melény získaná počas výplachu žalúdka alebo po klystíre (bez ohľadu na to, či hematokrit sa znížil alebo neznížil). Len 2-5% pacientov so slizničnými stresovými léziami má krvácanie vyžadujúce transfúziu.

Symptomatické vredy spôsobené liekmi:
1. Zistilo sa, že asi 50 % vredov spojených s užívaním NSAID je komplikovaných krvácaním.
2. Asi 80 % krvácania z vredu sa zastaví spontánne a asi 20 % pokračuje alebo sa po zastavení opakuje.
3. Približne 80 % opakovaného krvácania sa vyskytuje v prvých 3-4 dňoch.
4. Až 10 % opakovaných krvácaní vedie k smrti (0,5 % u osôb mladších ako 60 rokov, 20 % u osôb starších ako 80 rokov).

Symptomatické vredy pri iných ochoreniach
Frekvencia vývoja hepatogénnej gastropatie Gastropatia je všeobecný názov pre choroby žalúdka.
s cirhózou pečene je to 50-60%, gastroduodenálne vredy - od 5,5 do 24%. To je 2,6-krát viac ako prevalencia žalúdočných a dvanástnikových vredov u ostatnej populácie.

Dieulafoyova choroba je relatívne zriedkavá príčina krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu.

Ulcerácie, ako zdroj masívnych gastrointestinálnych krvácaní (krvácanie), sú pozorované v 0,3-5,8% prípadov.
Krvácanie sa opakuje u 18-100% pacientov - to je charakteristický znak ochorenia. Závažné krvácanie sa pozoruje u viac ako tretiny pacientov.

Rizikové faktory a skupiny

I. Pri stresových žalúdočných vredoch a pre stresom vyvolané poškodenie sliznice tráviaceho traktu (GIT) boli formulované nasledovné rizikové faktory (podľa komisie ASHP pre terapeutiku a schválené Správnou radou ASHP, 1998, s doplnkami a zmenami od roku 2012)

1. Nezávislé rizikové faktory:
- koagulopatia (vrátane liekov vyvolaná) s nasledujúcimi indikátormi: počet krvných doštičiek<50 000 мм 3 , INR (INR Medzinárodný normalizovaný pomer (INR) je laboratórny indikátor určený na hodnotenie vonkajšej dráhy zrážania krvi
) > 1,5 alebo PTT (parciálny tromboplastínový čas) > 2 normálne hodnoty;
- respiračné zlyhanie: mechanická ventilácia (MV) ≥ 48 hodín.

2. Ďalšie rizikové faktory:
- poškodenie miechy;
- mnohopočetné poranenia: poranenie viac ako jednej oblasti tela;
- zlyhanie pečene: hladina celkového bilirubínu > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (alebo viac ako 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt) alebo ALT > 150 U/L (alebo viac ako 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt);

Tepelné popáleniny > 35 % plochy povrchu tela;
- čiastočná resekcia Resekcia - chirurgický zákrok odstránením časti orgánu alebo anatomického útvaru, spravidla so spojením jeho zachovaných častí.
pečeň;
- traumatické poranenie mozgu s kómou a skóre na Glasgowskej škále ≤ 10 alebo s neschopnosťou dodržiavať jednoduché príkazy;
- transplantácia pečene alebo obličiek;
- žalúdočný vred alebo krvácanie v anamnéze rok pred prijatím na JIS JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti
;
- sepsa resp septický šok s hemodynamickou podporou vazopresormi a/alebo pozitívnou hemokultúrou alebo klinicky suspektnou infekciou;
- pobyt na JIS JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti
viac ako 1 týždeň;
- skryté alebo zjavné krvácanie trvajúce viac ako 6 dní;
- liečba kortikosteroidmi bez ohľadu na spôsob podania.

Poznámka. Niektorí vedci z USA uvádzajú zlyhanie obličiek (hladina kreatinínu v sére viac ako 4 mg/dl) medzi ďalšie rizikové faktory.

II. Vredy spojené s užívaním NSAID
Podľa odporúčaní American College of Gastroenterology (2009) na prevenciu komplikácií gastropatie vyvolanej NSAID možno všetkých pacientov rozdeliť do nasledujúcich skupín podľa stupňa rizika toxických účinkov NSAID na tráviaci trakt:

1. Vysoké riziko:
- v anamnéze sa vyskytol komplikovaný vred, najmä nedávny;
- viaceré (viac ako 2) rizikové faktory.

2. Stredné riziko (1-2 rizikové faktory):
- vek nad 65 rokov;
- vysoká dávka NSAID;
- v anamnéze sa vyskytol nekomplikovaný vred;
- simultánne podávanie kyselina acetylsalicylová(vrátane nízkych dávok), kortikosteroidy alebo antikoagulanciá.

3. Nízke riziko: žiadne rizikové faktory.

Užívanie NSAID zvyšuje riziko krvácania 2,74-krát; vo veku nad 50 rokov - 5,57-krát; s predchádzajúcimi epizódami krvácania alebo počas užívania glukokortikoidov - 4,76 krát; pri kombinácii NSAID s antikoagulanciami - 12,7-krát.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Hemateméza, meléna, bolesť v epigastriu, tachykardia, slabosť, závrat, arteriálna hypotenzia, ortostatický kolaps

Symptómy, priebeh

U pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním dochádza k hemateméze Hemateméza - vracanie krvi alebo krvi zmiešanej so zvratkami; vyskytuje sa pri krvácaní zo žalúdka.
, melena Melena - vypúšťanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
ako aj ďalšie príznaky a príznaky hypovolémie rôzneho stupňa.

Príznaky hypovolémie Hypovolémia (syn. oligémia) je znížené celkové množstvo krvi.
:
- zníženie krvného tlaku (systolického alebo priemerného) o viac ako 20 mmHg. Art., v ľahu, alebo viac ako 10 mm Hg. Art., sedenie;
- zvýšená srdcová frekvencia o viac ako 20/min;
- pokles hemoglobínu o viac ako 20 g/l.

Kávová usadenina, melena Melena - vypúšťanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
, prímes krvi v aspiráte zo žalúdka cez sondu, pozitívne testy na krv v stolici potvrdzujú skutočnosť krvácania z hornej časti tráviaceho traktu (GIT).

Hemateméza prejavuje sa vo forme vracania krvi, buď vracaním v nezmenenej forme, alebo vracaním vo forme tmavohnedej zrnitej látky („kávová usadenina“) – vzniká v dôsledku dlhodobej prítomnosti krvi v žalúdku a premeny z hemoglobínu na methemoglobín kyselinou chlorovodíkovou.

Melena(výskyt zmenenej krvi v konečníku) sa pozná podľa čiernej, riedkej stolice, niekedy s červeným odtieňom (keď je krv čerstvá a má charakteristický štipľavý zápach). Je to spôsobené oxidáciou hemu črevnými a bakteriálnymi enzýmami a naznačuje, že zdroj krvácania je pravdepodobne v hornom gastrointestinálnom trakte a určite v blízkosti ileocekálnej oblasti. Ileocekálny - týka sa oblasti, kde sa spája ileum a cékum.
anastomóza. Treba mať na pamäti, že melena Melena - vypúšťanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
môže pokračovať niekoľko dní po zastavení aktívneho krvácania. Tento fakt môže lekárov zmiasť. Okrem toho je potrebné odlíšiť melénu od výsledkov požitia doplnkov železa, ktoré spôsobujú vzhľad lepkavej, ale pomerne tvrdej šedo-čiernej stolice.
So zvýšenou gastrointestinálnou motilitou (napríklad stimulácia proserínom) a znížením kyselinotvornej funkcie žalúdka, meléna Melena - vypúšťanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
môže obsahovať prímes čerstvej nezmenenej krvi, čo môže spôsobiť aj diagnostickú chybu.

Rektálne krvácanie nezmenenej krvi priamo naznačuje, že zdrojom krvácania je hrubé črevo, konečník alebo konečník. Malo by sa však pamätať na to silné krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu sa môže prejaviť rovnakým spôsobom. Preto u pacienta s masívnym krvácaním z konečníka s nezmenenou krvou, najmä ak sú príznaky hypovolémie Hypovolémia (syn. oligémia) je znížené celkové množstvo krvi.
treba vylúčiť krvácanie zo žalúdka alebo dvanástnika.
Ak pacienti predtým podstúpili operáciu aorty pomocou štepu, možnosť aortoenterickej fistuly by sa mala zvážiť po konzultácii s vaskulárnym chirurgom.

Diagnostika

Predbežné zavedenie nazogastrickej sondy na evakuáciu krvných zrazenín a zlepšenie presnosti endoskopie nebolo všeobecne akceptované.

Hlavná metóda je endoskopia (FGDS), ktorá by mala byť vykonaná čo najskôr skoré termíny(prvý deň po prijatí). Endoskopické vyšetrenie sa robí pod benzodiazepínovou sedáciou, ak však pacient zvracia väčšie množstvo krvi, potom je možné použiť celková anestézia s endotracheálnou intubáciou s hadičkou s manžetou.

Endoskopické vyšetrenie by sa malo začať s pacientom umiestneným striktne na ľavej strane, pretože to zabezpečuje akumuláciu krvi v oblasti fundusu žalúdka, kde sa zriedkavo vyskytujú vredy. Ak je potrebné vyšetriť fundus žalúdka, potom sa pacient prevráti na pravú stranu a hlavová časť nosítka sa zdvihne tak, aby sa krv presunula do antra. Akonáhle endoskop prejde cez pažerákovú junkciu, zdanlivo obštrukčný odber krvi a zrazenín sa zvyčajne nezistí. Pokiaľ je žalúdok schopný natiahnuť sa, mierne množstvo krvi bude len zriedka narúšať adekvátnu vizualizáciu zdroja krvácania. S najväčšou pravdepodobnosťou bude viditeľná zrazenina pokrývajúca vred. Je dôležité pokúsiť sa ho umyť, aby ste zistili, ako pevne drží na mieste - to ovplyvňuje prognózu a liečbu a starostlivé umývanie zriedka urýchľuje krvácanie.

Ak je v žalúdku príliš veľa krvi na adekvátne vyšetrenie, je potrebné výplach. Výplachová trubica 40 Fr sa ideálne zavedie do žalúdka, kde sa odsávanie vykonáva priamo. Týmto spôsobom sa zvyčajne odstráni dostatok krvi a zrazenín, aby sa umožnila kontrola. Ak to nepomôže, potom výplach Lavage - umývanie akejkoľvek telesnej dutiny (napr. hrubého čreva alebo žalúdka) s vodou alebo liečivý roztok
uskutočnené so zavedením litra vody cez kanál. Vďaka tomu sa zrazeniny rozbijú a dajú sa ľahko odstrániť pomocou trubice nainštalovanej vo vhodnej polohe.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoskopia ( inštrumentálne štúdium pažeráka, žalúdka a dvanástnika pomocou endoskopu s optickým vláknom)
sa má urgentne vykonať u všetkých rizikových pacientov, ktorí majú klinické krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, nevysvetliteľný pokles hemoglobínu (u detí – hematokrit) alebo pozitívne testy na Okultná krv v kresle.

Laboratórna diagnostika

Krvné testy: hemoglobín, hematokrit, počet červených krviniek, počet krvných doštičiek, čas zrážania, koagulogram, krvná skupina a Rh faktor, acidobázická rovnováha ABC - acidobázický stav - rovnováha kyselín a zásad, t.j. pomer vodíkových a hydroxylových iónov v biologických médiách tela (krv, medzibunková a cerebrospinálne tekutiny atď.)
.

Analýza stolice: stanovenie okultnej krvi.

Odlišná diagnóza

Malo by sa odlíšiť od krvácania z iných častí gastrointestinálneho traktu (pažerák, dvanástnik, tenké črevo); so žalúdočným krvácaním inej etiológie (akútna erozívna gastritída, kŕčové žilyžily, vaskulárne malformácie, polyp, karcinóm, leiomyóm, lymfóm atď.).

Komplikácie

Možné komplikácie:
- šok;
- anémia;
- konzumná koagulopatia;
- opakujúce sa krvácanie.

Podľa moderných koncepcií je riziko opakovaného krvácania a/alebo smrti spojené s nasledujúcimi endoskopickými príznakmi:
- detekcia obnaženej cievy na dne vredu (riziko 90 %);
- odkrytá cieva na dne vredu bez viditeľného krvácania (riziko 50 %);
- veľký neformovaný „červený“ trombus, ktorý pokrýva defekt a neuzatvára sa, keď sa vred vyplachuje izotonickým roztokom chloridu sodného (riziko 25 %).

Podľa Medzinárodných odporúčaní pre klinickú prax pre manažment pacientov s nevariceálnym krvácaním z hornej časti gastrointestinálneho traktu (konsenzuálne stretnutie, ktoré sa konalo v júni 2002 pod záštitou Kanadskej asociácie gastroenterológov), možno riziko opakovaného krvácania určiť pomocou nižšie uvedenej tabuľky.

Štatisticky významné prediktory opakovaného krvácania

Rizikové faktory	Indikátory zvýšeného rizika
Klinické faktory
Vek > 65 rokov	1,3
Vek > 70 rokov	2,3
Šok (syst. BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Všeobecný stav (ASA*)	1,94-7,63
Sprievodné choroby	1,6-7,63
Nestabilná úroveň vedomia	3,21 (1,53-6,74)
Pokračujúce krvácanie	3,14 (2,4-4,12)
Predchádzajúca transfúzia krvi	Nedefinované
Laboratórne faktory
Hemoglobín< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Koagulopatia (predĺžená aPTT)	1,96 (1,46-2,64)
Známky krvácania
Melena	1,6 (1,1-2,4)
	3,76 (2,26-6,26)
Krv v žalúdku alebo trubici	1,1-11,5
Hemateméza	1,2-5,7
Endoskopické faktory
Aktívne krvácanie počas endoskopie	2,5-6,48
Známky vysokého rizika	1,91-4,81
Zrazenina na dne vredu	1,72-1,9
Veľkosť vredu > 2 cm	2,29-3,54
Prítomnosť peptického vredu	2,7 (1,2-4,9)
Lokalizácia vredu
Menšie zakrivenie žalúdka	2,79
Horná stena	13,9
Zadná stena	9,2

* ASA – Americká spoločnosť anestéziológov

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika liečby sa scvrkáva na stabilizáciu stavu pacienta, po ktorej nasleduje endoskopia.

Pri akútnom krvácaní je pred akýmikoľvek zákrokmi a vyšetreniami potrebné urobiť opatrenia na stabilizáciu krvného tlaku a obnovenie objemu cirkulujúcej krvi.

Prítomnosť vysoko rizikových príznakov (aktívne krvácanie alebo krvácajúca cieva na spodine vredu) je indikáciou okamžitej endoskopickej hemostázy.
Identifikácia indikátorov nízkeho rizika opakovaného krvácania (čisté dno vredu alebo nevystupujúca trombózna cieva vo forme farebnej škvrny na dne vredu) nie je indikáciou pre endoskopickú hemostázu.
Ak je na dne vredu krvná zrazenina, mali by ste sa ju pokúsiť odstrániť hemostatickým prostriedkom pomocou cieleného zavlažovania s vhodnou následnou liečbou poranenia.

Základné endoskopické techniky na zastavenie krvácania pri peptických vredoch práve dostupný:

1. Laserová fotokoagulácia (argónový plazmový laser, nióbový granátový laser).

2. Bipolárna diatermia.

3. Tepelná elektróda. Žiadna z termokoagulačných metód nemá žiadne zvláštne výhody oproti iným. Ak sa používa termokoagulácia, je vhodné ju kombinovať s injekčná endoskopická hemostáza.

4. Injekčná skleroterapia a injekcia epinefrínu. Ak sú potrebné injekcie, treba pamätať na to, že žiadny z roztokov používaných na endoskopickú injekčnú terapiu nemá preukázané výhody oproti iným, hoci sa tradične uprednostňuje adrenalín.

5. Vystrihnutie cievy je sľubnou metódou endoskopickej prevencie a hemostázy s vysokým rizikom opakovaného krvácania.
Ak endoskopická hemostáza zlyhá, je potrebná konzultácia s chirurgom na rozhodnutie o chirurgickom zákroku.

Medikamentózna terapia

Predpis H2 blokátorov v skoré obdobie po endoskopickej intervencii znižuje riziko relapsu, chirurgického zákroku a mortality. Somatostain tiež znižuje riziko relapsu. PPI majú preukázanú účinnosť a môžu byť predpísané na rovnaké účely pred a po endoskopii.

Medikamentózna terapia sa tradične kombinuje s endoskopickou metódou na zastavenie krvácania.

Po endoskopickej hemostáze môžu pacienti s nízkym rizikom opakovaného krvácania jesť počas prvých 24 hodín. Po stabilizácii stavu môžu byť prepustení do ambulantnej starostlivosti.

Predpoveď

Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá v skupinách s nízkym rizikom. V priemere sa úmrtnosť pozoruje u 4,5% - 6%.
Vo vysoko rizikových skupinách pacientov, kde úmrtnosť v starobe a starobe môže dosahovať významné hodnoty, sú prediktory úmrtnosti uvedené v tabuľke nižšie.

Štatisticky spoľahlivé prediktory úmrtnosti

Rizikové faktory	Indikátory zvýšeného rizika
Klinické faktory
Vek 60-69 rokov	3,5 (1,5-4,7)
Vek > 75 rokov	4,5-12,7
Vek > 80 rokov	5,7 (2,9-10,2)
Šok (syst. BP< 100 мм рт.ст.)	1,18-6,4
Všeobecný stav (ASA*)	2,6-9,52
Sprievodné choroby	1,19-12,1
Pokračujúce krvácanie alebo recidíva	5,29-76,23
Známky krvácania
Krv v žalúdku alebo trubici	0,43-18,9
Hemateméza	2,0 (1,1-3,5)
Šarlátová krv at rektálne vyšetrenie	2,95 (1,29-6,76)
História epizód krvácania	2,77 (1,64-4,66)
Laboratórne faktory
Vysoká hladina močoviny	5,5-18
Kreatinín > 150 mmol/l	14,8 (2,6-83,5)
Zvýšené hladiny transamináz	4,2-20,2
Sepsa	5,4 (1,5-19,6)
Endoskopické faktory
Jasné známky pokračujúceho krvácania	Nedefinované

*ASA – Americká spoločnosť anestéziológov

V jednej štúdii bola miera úmrtnosti u pacientov s endoskopicky potvrdenými stresovými žalúdočnými vredmi a krvácaním do 18 hodín po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti 57 % v porovnaní s 24 % u pacientov s normálnou sliznicou alebo nehemoragickými eróziami alebo petechiálnymi zmenami sliznice (ktoré môžu byť zistené u 100 % rizikových pacientov na JIS).
U 50-77% pacientov v kritickom stave po vzniku gastrointestinálneho krvácania zo stresových vredov dochádza spravidla k úmrtiu na základné ochorenie alebo na viacorgánové zlyhanie.

Hospitalizácia

Akútne stresové vredy vznikajú spravidla u pacientov, ktorí sú už hospitalizovaní na chirurgickom oddelení alebo oddelení intenzívnej starostlivosti, alebo sú prítomné u pacientov prijatých na urgentnom príjme.

Prevencia

Prevencia pred zásahom
Včasná identifikácia rizikových pacientov a adekvátna terapia(predoperačná príprava) rizikových pacientov pred plánovanými zákrokmi.

Špecifická prevencia u pacientov po zákrokoch alebo u urgentných pacientov

1. Predchádzajúca enterálna výživa(po chirurgických zákrokoch) je základom prevencie akútnych stresových vredov komplikovaných krvácaním. Štúdie ukázali, že včasná enterálna výživa má lepší profylaktický účinok ako použitie H2 blokátorov u pacientov s traumou. Enterálnu výživu možno kombinovať s antacidami, aj keď monoterapia antacidami (bez kŕmenia) nemá významný vplyv na vznik stresových vredov.

2. Drogová prevencia

2.1Antacidá vykazovali najnižšiu účinnosť ako prostriedok prevencie. Vyžaduje podanie cez nazogastrickú sondu alebo samopodanie každé 2 hodiny s predbežným výplachom žalúdka. V súčasnosti sa nepoužíva ako prostriedok prevencie.

2.2 Sukralfát(Venter, Ulgastran a ďalší) označuje takzvané „gastroprotektory“.

Kontraindikácie:
- precitlivenosť;
- zlyhanie obličiek;
- urémia Urémia je patologický stav spôsobený zadržiavaním dusíkatých odpadov v krvi, acidózou a poruchami rovnováhy elektrolytov, vody a osmotickej rovnováhy pri zlyhaní obličiek; zvyčajne sa prejavuje ako slabosť, apatia, stupor, hypotermia, arteriálnej hypertenzie
;
- dialýza;
- hypofosfatémia Hypofosfatémia - znížený obsah anorganických zlúčenín fosforu v krvnom sére; sprevádzané sklonom k osteoporóze a osteomalácii, dysfunkciou centrálneho nervového systému
;
- tehotenstvo;
- deti do 4 rokov.
Predtým to bol hlavný farmaceutický prostriedok pre pacientov, ktorí môžu jesť sami. Injekčne sa podáva do skúmavky každých 6 hodín pacientom, ktorí nemôžu sami jesť. Nedávno sa používa iba vtedy, ak existujú kontraindikácie H2 blokátorov a PPI.

2.3 H2 blokátory donedávna boli považované za „zlatý štandard“ prevencie. Odporúča sa podávať sondou, IV dávkovačom a bolusom IV, IM terapeutické dávky.

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na ranitidín alebo inú zložku lieku;
- tehotenstvo, laktácia;
- vek detí (do 12 rokov);
- opatrne: zlyhanie obličiek a/alebo pečene, cirhóza pečene s anamnézou portosystémovej encefalopatie, akútna porfýria Porfýria je všeobecný názov pre dedičné ochorenia spôsobené poruchou metabolizmu porfyrínov a syntézou hemu
(vrátane histórie).

nedostatky:
- u niektorých pacientov možný (nie však povinný) vývoj tolerancie na liek 48 hodín po začiatku liečby;
- riziko rozvoja komunitná pneumónia u pacientov, ktorí dostávajú H2-blokátory aj enterálnu výživu, je o niečo vyššia ako u pacientov, ktorí dostávajú iba enterálnu výživu (v priemere na každých 25 pacientov s krvácaním z akútneho žalúdočného vredu užívajúcich H2-blokátory sa u jedného pacienta vyvinie pneumónia);
- vedľajšie účinky z centrálneho nervového systému;
- trombocytopénia Trombocytopénia - nízky počet krvných doštičiek v periférnej krvi
;
- osteoporóza Osteoporóza je degenerácia kostného tkaniva s reštrukturalizáciou jeho štruktúry, charakterizovaná znížením počtu kostných priečnikov na jednotku objemu kosti, rednutím, zakrivením a úplnou resorpciou niektorých z týchto prvkov.
s rizikom vzniku zlomenín u starších alebo predisponovaných pacientov;
- rozvoj klostrídiovej infekcie v gastrointestinálnom trakte.

2.4 Inhibítory protónovej pumpy (PPI)
Niektorí autori považujú výhodu PPI oproti H2-blokátorom za nepopierateľnú (prinajmenšom vďaka inhibícii bazálnej sekrécie PPI) a odhadujú účinnosť ich použitia v porovnaní s H2-blokátormi na 6,6 oproti 1,3. Ak však vezmeme do úvahy cenový pomer liekov, stále nejasnú porovnávaciu účinnosť ich použitia, frekvenciu a závažnosť vedľajšie účinky a malý výskum o používaní IV foriem IPP na prevenciu drog, otázka prínosov zostáva stále otvorená.
Existuje len málo štúdií o IV PPI na prevenciu.

Možné vedľajšie účinky:
- bolesť hlavy, hnačka, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť;

Vyvíjajúci sa nedostatok živiny- horčík, vápnik, železo, vitamín B12;

1. Rutinná endoskopia na účely prevencie/kontroly relapsu je nevhodná.
2. Terapia (medikamentózna profylaxia) by nemala pokračovať po prepustení pacienta (ambulantná liečba).
3. Lieková profylaxia sa nemá podávať pacientom s nízkym rizikom.
4. Včasná adekvátna výživa, ošetrovateľská starostlivosť, stimulácia gastrointestinálneho traktu sú hlavné metódy prevencie. Dôraz by sa nemal klásť len na drogovú prevenciu.
5. Misoprostol sa neodporúča ako preventívny liek.
6. Zatiaľ neboli zistené rozdiely v úmrtnosti, dĺžke pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti ani vo výskyte pneumónie získanej v nemocnici medzi skupinami pacientov, u ktorých boli použité PPI a H2-blokátory.
7. Cieľová hladina pH žalúdka na prevenciu je definovaná ako 4 alebo viac.

Informácie

Pramene a literatúra

Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterológia. Národné vedenie. Vedecká a praktická publikácia, 2008
McNally Peter R. Tajomstvá gastroenterológie / preklad z angličtiny. spracoval prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
Všeobecná a urgentná chirurgia. Manuál / vyd. Paterson-Brown S., prekl. z angličtiny upravil Gostishcheva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010
Roytberg G.E., Strutýnsky A.V. Vnútorné choroby. Zažívacie ústrojenstvo. Učebnica, 2. vydanie, 2011
"Hodnotenie praxe SUP v libanonských nemocniciach" Zeitoun A a kol., časopis "World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics", č. 2(4), 2011
„Smernica pre profylaxiu stresových vredov na jednotke intenzívnej starostlivosti“ Kristian Rørbæk Madsen, Kristian Lorentzen, Niels Clausen atď., „Dánsky lekársky časopis“, č. 61(3), 2014
"Profylaxia stresových vredov u hospitalizovaných pacientov, ktorí nie sú na jednotkách intenzívnej starostlivosti" Rebekah R. Arthur Grube, D. Byron May, "American Journal of Health-System Pharmacy", č. 64(13), 2007
„Medzinárodné klinické usmernenia o liečbe pacientov s nevarixovým krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu, časopis "Medicine" núdzové podmienky", č. 5(18), 2008
„Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja k rozvoju stratégie prevencie a liečby“ Karaseva G.A., časopis Medical News, č. 8, 2012
"Endoskopická kontrola krvácania pri Dieulafoyovej chorobe" Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F., časopis "Surgery", č. 2, 2009
http://www.nch.org/physicians/scan/2012/july/documents/SUP_Synopsis.pdf

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Predpísať môže iba lekár správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na ochorenie a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilných aplikácií„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Zhrnutie

Článok popisuje prípad endoskopickej diagnostiky Dieulafoyovej choroby u dieťaťa s akútnym gastrointestinálnym krvácaním.

Kľúčové slová

Deti, žalúdočné krvácanie, Dieulafoyova choroba.

V pediatrickej praxi sú najčastejšími príčinami krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu vredy žalúdka a dvanástnika, pažerákové varixy a Mallory-Weissov syndróm. Krvácanie v dôsledku vaskulárnych abnormalít vnútorné orgány najťažšie diagnostikovať.

Dieulafoyova choroba (DD) sa považuje za geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa prejavuje abnormálnym vývojom ciev podslizničnej vrstvy žalúdka s prítomnosťou erózie neobvykle veľkej tepny bez známok vaskulitídy a vznikom akútneho vredu s masívnym krvácajúca.

Prvýkrát v roku 1898 G. Dieulafoy opísal 3 prípady akútneho gastrointestinálneho krvácania (AGB) so smrteľným následkom okrúhleho alebo oválneho povrchového defektu s priemerom niekoľkých milimetrov na pozadí nezmenenej sliznice proximálneho žalúdka v r. na dne ktorej bola erodovaná veľká tepna bez známok vaskulitídy. Autor nazval túto léziu „jednoduchá ulcerácia“ a v lekárskej literatúre bola opísaná pod názvom „Dieulafoyova choroba“.

Dieulafoyov vred alebo choroba (intramurálne arteriovenózne malformácie) je príčinou akútneho krvácania do gastrointestinálneho traktu u 0,9-5,8 % pacientov. Diagnóza tohto ochorenia predstavuje určité ťažkosti. V typických prípadoch choroba začína bez akýchkoľvek varovných príznakov. Vyskytuje sa profúzne gastrointestinálne krvácanie (GIB). Klinické príznaky Celková slabosť, závraty, tachykardia, hypotenzia, kolaps, vracanie krvi (hemateméza) alebo tekutiny farby kávy, dechtovitá (melena) alebo tmavá čerešňová stolica, výkaly vo forme „čerešňového želé“ alebo obsahujúce tmavé resp. šarlátová krv. O laboratórny výskum odhaliť normochrómnu anémiu, leukocytózu, azotémiu s normálne ukazovatele kreatinínu. Dyspeptické príznaky, vracanie a bolesti brucha sa vyskytujú pomerne zriedkavo. Počas endoskopického vyšetrenia sa miesto lézie ľahko vynechá. Starostlivé vyšetrenie odhalí erodovanú tepnu vyčnievajúcu do lúmenu žalúdka vo forme malej papily – sopečného krátera s centrálnou zafarbenou oblasťou medzi normálne sfarbenou sliznicou. Vo výške krvácania môže byť jasne viditeľná fontána arteriálnej krvi. Gastroskopiu komplikujú krvné zrazeniny. Často je zdroj krvácania skrytý medzi záhybmi sliznice. Endoskopická dopplerovská ultrasonografia sa považuje za sľubnú metódu hĺbkovej diagnostiky, ktorá umožňuje študovať architektúru ciev steny žalúdka, identifikovať viaceré cievne aneuryzmy a dokonca posúdiť radikalitu operácie.

Histologické vyšetrenie odhaľuje širokú kľukatú arteriálnu cievu so zachovaným muscularis propria s priemerom približne 1,5 mm. Prechádza cez submukóznu vrstvu a tesne prilieha k sliznici. Trombus zvyčajne susedí s defektom v stene cievy vyčnievajúcim nad sliznicu. Vred na sliznici bez známok zápalová reakcia, typické pre peptické vredy.

Rozsiahle zavedenie endoskopických diagnostických metód umožňuje spoľahlivo určiť zdroj krvácania už pri prvom vyšetrení u 71,2-98,0 % pacientov. V súčasnosti zvažuje vysoký stupeňúmrtnosť po urgentných operáciách na akútne ochorenia gastrointestinálneho traktu, boli vyvinuté nové liečebné metódy a chirurgovia si osvojujú aktívny vyčkávací prístup. V tejto situácii zohrávajú endoskopisti dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy a výbere taktiky liečby.

Gastrointestinálny trakt možno považovať za absolútnu indikáciu pre fibrogastroduodenoscopy (FGDS). Jedinou kontraindikáciou jeho implementácie je agonický stav pacienta. Oneskorené endoskopické vyšetrenie vedie k zníženiu významu vyšetrenia, nezisteniu zdroja krvácania, niekedy aj k nesprávnej taktike liečby.

V literatúre, ktorú máme k dispozícii, sú opísané prípady tohto ochorenia u dospelých. Táto problematika nie je dostatočne pokrytá v pediatrickej literatúre. Na základe toho považujeme za zaujímavé si predstaviť klinický prípad BD u dieťaťa.

Dieťa A. vo veku 5 rokov previezli na infekčnú jednotku intenzívnej starostlivosti v Detskej mestskej nemocnici č. 1 v Lugansku sanitkou. Podľa matky dieťa po zjedení koláča akútne ochorelo. Dieťa opakovane vracalo obsah žalúdka Hnedá, strata chuti do jedla, letargia, adynamia. Po prijatí je vedomie dieťaťa utlmené, pokožka je bledá s voskovým odtieňom, studená na dotyk, arteriálny tlak bola 60/30 mmHg, srdcová frekvencia - 160 úderov/min. Vyskytla sa vrodená anomália vývoja centrálneho nervového systému (CNS) – mikrocefália, dolná paraparéza. Na objasnenie prítomnosti gastrointestinálneho krvácania bolo naliehavo vykonané FGDS. Výsledky vyšetrenia sú nasledovné: pažerák je voľne priechodný po celej dĺžke, nedochádza k úplnému uzavretiu srdcového zvierača. Žalúdok obsahuje hypersekréciu s prímesou obsahu, ako je kávová usadenina (viac ako 300 ml) a šarlátová krv, pri nasávaní vzduchom sa voľne rozširuje. Reliéf záhybov tela žalúdka je zachovaný, záhyby sú zriedené. Sliznica je anemizovaná. Vrátnik hľadí. Šarlátová krv prúdi z duodenálneho bulbu do žalúdka. Voľne prechádzame cez vrátnika. V lúmene žiarovky a na stenách je šarlátová krv. Pri vodnej irigácii stien bulbu pozdĺž zadného polkruhu bola na zjavne nezmenenej črevnej sliznici objavená krvácajúca cieva s priemerom menším ako 2 mm s miernym presakovaním krvi. Skúmali sa cibuľovité rezy. Sliznica je anemizovaná. Zdrojom krvácania je krvácajúca cieva v sliznici zadného polkruhu bulbu duodena (LDB). Záver: BD LDPC so známkami pokračujúceho črevného krvácania, anémia.

Na oddelení bolo dieťa dané komplexná terapia pomocou hemostatík, antisekrečných liekov, transfúzií jednoskupinových červených krviniek, čerstvej mrazenej plazmy, glukózo-fyziologických roztokov. So stabilnými hemodynamickými parametrami a bez známok pokračujúceho krvácania bolo dieťa preložené na detskú jednotku intenzívnej starostlivosti regionálnej detskej nemocnice v Lugansku. Pri kontrolnej gastroskopii bola v LDPC na zadnej stene zistená trombózna cieva s priemerom menším ako 2 mm. Od 21. novembra do 22. novembra 2010 malo dieťa opakované krvácanie. Cez žalúdočnú sondu az bol výtok šarlátovej krvi konečník. Počas FEGDS bola v žalúdku zistená šarlátová krv pochádzajúca z LDPC. V žiarovke je voľná zrazenina, spod ktorej vyteká krv. Dieťa urgentne previezli na operačnú sálu. Bola vykonaná laparotómia, duodenotómia a šitie krvácajúcich oblastí sliznice zadnej steny LDPC. Po ukončení operácie so stabilnou hemostázou a stabilnými vitálnymi funkciami bolo dieťa preložené na detskú jednotku intenzívnej starostlivosti.

Uviedli sme teda zriedkavý prípad diagnostiky BD u 5-ročného dieťaťa na pozadí vrodená anomália vývoj centrálneho nervového systému. Provokujúcim faktorom pre výskyt akútneho syndrómu gastrointestinálneho traktu bol otrava jedlom. Vykonanie endoskopického vyšetrenia vo výške krvácania umožnilo zistiť zdroj krvácania a určiť taktiku liečby. Keďže pri endoskopickom vyšetrení je postihnutá oblasť ľahko viditeľná, pri opakovaných profúznych infekciách tráviaceho traktu neznámeho pôvodu u detí je potrebné pamätať na túto patológiu.

Bibliografia

1. Ananko A.A. Taktika diagnostiky a liečby akútneho gastrointestinálneho krvácania v súčasnej fáze (prehľad západnej literatúry) // Ukrajinské lekárske hodiny. - 2006. - č.6/56. — S. 55-60.

2. Gorbatyuk O.M. Diagnóza črevného krvácania u detí // Moderná pediatria. - 2006. - č. 2(11). — S. 70-72.

3. Trotsenko S.N., Orlov V.N., Damydyuk A.P. Krvácanie pri Dieulafoyovej chorobe ako príklad akútneho gastrointestinálneho krvácania neznámej etiológie // Klinická chirurgia. - 2010. - Číslo 10. - S. 56.

4. Fomin P.D., Nikishaev V.I., Muzika S.V. Diagnostika a liečba Dieulafoyovej choroby // Ukrajinská lekárska kniha hodín. - 2003. - č.2/34. — S. 116-120.

5. Fomin P.D., Nikišajev V.I. Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu: príčiny, rizikové faktory, diagnostika, liečba // Zdravie Ukrajiny. — 2010. — Tematické číslo. — S. 8-11.

6. Fockens P., Tytgat G.N. Dieulafózna choroba // Gastrointest. Endosc. - 1996. - č. 6(4). — S. 739-752.

7. Matsui S., Kamisako T., Kudo M., Inoue R. Endoskopická ligácia pásu na kontrolu nevariceálneho horného gastrointestinálneho krvácania: Porovnanie s bipolárnou elektrokoaguláciou // Gastrointest. Endosc. - 2002. - č. 55 ods. — S. 214-218.

8. Kasapidis P., Delis V., Balatsos V. Endoskopická liečba Dieulafousovej choroby a sledovanie zriedkavej príčiny krvácania do horného GI traktu // Endoskopia. - 1999. - č. 31. - R. 36.

Prognóza uzdravenia závisí od včasnosti vyhľadania pomoci, spoľahlivosti vyšetrení a kompletnej liečby. Nie vždy je však možné identifikovať zdroj krvácania u pacienta s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu. Ani po úplnom umytí žalúdka a dvanástnika a dôkladnom vyšetrení sliznice sa nezistia žiadne defekty. Veľmi zriedkavo a iba nepriamymi znakmi je možné identifikovať zdroj akútneho krvácania vo forme menšieho poškodenia sliznice s priľahlou submukóznou cievou. Často je k tomuto zraneniu pripojená krvná zrazenina. V takýchto prípadoch hovoria o Delafoyovom poškodení. Tento typ gastrointestinálneho krvácania bol prvýkrát popísaný pred viac ako 100 rokmi. Niektorí lekári, bez toho, aby spoľahlivo identifikovali zdroj krvácania, automaticky vydávajú záver - Delafoyov syndróm. Môže za to slabá príprava na vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika alebo nedostatočná kvalifikácia lekára. Preto je v súčasnosti štatistické percento identifikovanej takejto patológie výrazne prehnané. V skutočnosti sa Delafoyovo zranenie spoľahlivo vyskytuje nie viac ako v 1% prípadov akútneho krvácania do lúmenu gastrointestinálneho traktu. Lokalizácia - horné časti žalúdka. Rýchlosť krvácania a straty krvi môže byť masívna naraz alebo intenzívna a krátkodobá, ale časom môže viesť k ťažkej anémii.

Najčastejšie je Delafoyov syndróm diagnostikovaný u starších mužov, pravdepodobne ako dôsledok zmeny súvisiace s vekom v stene žalúdka a premena submukóznych ciev veľkého kalibru. Dochádza k poškodeniu zriedenej sliznice a perforácii steny cievy. Príčinou tohto procesu môže byť ateroskleróza stien ciev a lokálna ischémia sliznice, ako aj mechanické a chemické účinky.

Diagnostika a liečba.

V prípade krvácania do tráviaceho traktu je dôležité urýchlene vyhľadať liečbu. zdravotná starostlivosť a vysoko kvalitný výkon endoskopických manipulácií. Stanovenie zdroja krvácania a endoskopická hemostáza pomôže vyhnúť sa tragédii. Neprítomnosť iných možných zdrojov krvácania, prítomnosť aktívneho krvácania zo zjavne nepoškodenej sliznice alebo prítomnosť fixovanej krvnej zrazeniny na nezmenenej sliznici, najmä ak sa nachádza blízko povrchu veľké plavidlo- potvrdiť Delafoyovo zranenie. Dodatočná metóda diagnostika na identifikáciu susednej cievy je endosonografia (Endo ultrazvuk). Už počas úvodnej diagnostickej gastroskopie je možné (alebo skôr nevyhnutné) začať vykonávať hemostázu. Optimálnou metódou na tento účel je odstrihnutie alebo podviazanie susednej cievy. Koagulácia aktívneho krvácania sa v tomto prípade javí ako menej účinná. Zastavenie krvácania sa vyskytuje v 74% - 100% prípadov. Relapsy zahŕňajú krvácanie v 9-40% prípadov. Po endoskopickej hemostáze potrebujú všetci pacienti konzervatívnu hemostatickú liečbu.

IN moderná medicína Dieulafoyov syndróm sa považuje za pomerne zriedkavú patológiu. Spravidla sa vyskytuje u ľudí relatívne mladý, ženský aj mužský. Vo svete medicíny sa stále diskutuje o tom, či existuje vzťah medzi životným štýlom pacienta, jeho stravou a vrodenou slabosťou malých submukóznych artérií v srdcovej časti žalúdka (ktoré sú príčinou rozvoja Dieulafoyových symptómov). Dieulafoyova triáda je hlavným kritériom diagnostiky tohto ochorenia. Medicína zahŕňa medzi tieto kritériá tri symptómy: bolesť, svalové napätie a hyperestézia kože v pravej iliačnej oblasti.

Kto je Dieulafoy a prečo je syndróm pomenovaný po ňom?

Paul Georges Dieulafoy je známy francúzsky lekár, ktorý pôsobil v Paríži. Počas rokov svojej práce urobil veľa objavov, najmä študoval arteriovenóznu malformáciu. Rozprávanie jednoduchým jazykom, tento proces nakoniec vedie k rozvoju žalúdočného alebo črevného krvácania. Ide o veľmi nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Vďaka výskumu Paula Dieulafoya sa medicíne otvorili dvere k poznaniu, ktoré neskôr pomohlo zachrániť životy státisícom pacientov.

V roku 1890 sa Paul Dieulafoy stal členom francúzskej čestnej organizácie Lekárska akadémia, o 11 rokov neskôr jej šéfoval.

Dieulafoyov syndróm bol pomenovaný tak, pretože to bola práve táto osoba, ktorá prispela k jeho štúdiu, navrhla teóriu a našla pre ňu dôkazovú základňu. Syndróm sa objavuje ako dôsledok abnormálneho vývoja ciev žalúdočnej vrstvy pod sliznicou, pričom je súčasne diagnostikovaná erózia veľkej tepny, čo má za následok smutný klinický obraz: tvorba vredu, ktorý vedie k silnému vnútornému krvácaniu, ktorá sa naopak končí smrťou.

Dieulafoyova choroba bola prvýkrát opísaná na základe výskumu Paula Dieulafoya v roku 1884. Detailný popis urobil v roku 1898, pričom ju identifikoval ako samostatnú nosologickú formu - „jednoduchú ulceráciu“.

Charakteristiky syndrómu v modernej gastroenterológii

Keď už hovoríme o Dieulafoyovom syndróme, treba zdôrazniť, že v gastroenterológii je krvácanie do žalúdka a čriev pomerne častým prípadom, ktorému môže predchádzať 144 syndrómov a stavov. Ochorenie (vred, erózia, syndróm - patológia sa nazýva inak a každý z názvov bude správny, toto sú synonymá) Dieulafoy je v podstate jedným z mnohých prekurzorových stavov, ktoré časom vedú k prasknutiu krvných ciev a následnému krvácaniu submukóza žalúdka.

Samodiagnostika doma neprichádza do úvahy! Dieulafoyov vred v praxi chirurgov je jedným z najzložitejších a najnebezpečnejších stavov. Ak existuje čo i len najmenšie podozrenie na možnosť rozvoja žalúdočného krvácania, mali by ste čo najskôr zabezpečiť možnosť získať kvalifikovanú lekársku pomoc.

Ako sa choroba prejavuje v počiatočnom štádiu?

V 82-85% všetkých prípadov sa zdroj, ktorý vyvoláva rozvoj krvácania, nachádza vo vzdialenosti približne 5-6 centimetrov od ezofagogastrického spojenia. Zvyčajne (vo väčšine prípadov) na relatívne menšom zakrivení žalúdka. V popise klinický obraz U pacientov s Dieulafoyovým syndrómom, patológiou pažeráka, poškodením tenkého a hrubého čreva a v ojedinelých prípadoch- rôzne typy patológií žlčníka, zhoršený odtok žlče, v niektorých prípadoch poškodenie konečníka.

Diagnóza syndrómu je často dosť zložitá skoré štádia rozvoj. Vo väčšine prípadov sa choroba nijako neprejavuje, pacient nemá väčšinu symptómov, ktoré sú charakteristické pre gastroenterologické patológie. Pacient sa nesťažuje na grganie, poruchy trávenia, nevoľnosť alebo poruchy trávenia. Mali by ste však byť opatrní, ak pacient niekedy vyjadrí nasledujúce sťažnosti:

mravčenie v oblasti žalúdka;
vracanie s krvou;
hnačka zmiešaná s ichorom;
časté vracanie po jedle;
neschopnosť sústrediť sa na čokoľvek iné ako pocit nepohodlia a bolesti v žalúdku (tento stav je konštantný a vyčerpávajúci).

Tieto príznaky sú však len všeobecné a nedá sa s určitosťou povedať, že aj keď sa skombinujú, môžu signalizovať vznik Dieulafoyovho syndrómu. ICD 10 označuje akútny krvácajúci žalúdočný vred (a to je priamy dôsledok syndrómu) kódom K25.0. Ide o stav, ktorý si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu.

Etapy vývoja choroby

Keďže diagnostika patológie je dosť ťažká aj pre skúsených lekárov (kým nedôjde k vnútornému krvácaniu), je ťažké určiť štádiá. Napriek tomu možno patológiu rozdeliť do troch štádií vývoja:

v prvom štádiu sa cievy submukóznej vrstvy žalúdka rozširujú a stenčujú;
na druhom začína mierne krvácanie, ktoré pacient najčastejšie opúšťa bez akejkoľvek pozornosti;
v tretej fáze sa vyvinie závažné krvácanie, ktoré ohrozuje život pacienta - naliehavé chirurgická intervencia.

Hlavné príznaky choroby

Pacient s anastomóznym vredom (Delafoyov syndróm) skončí na operačnom stole spravidla nečakane aj pre seba. Už v posledných štádiách ochorenia sa vytvorí vred a začne krvácať. Predtým sa u pacienta nemusia vyskytnúť žiadne zdravotné problémy a popierať prítomnosť patológie.

Keď začne krvácanie, príznaky sú:

ťažká slabosť, nedostatok výkonu;
vracanie s krvou;
nevoľnosť a zvracanie;
pálenie v oblasti solárneho plexu;
kolaps;
hypotenzia;
stolica nadobúda dechtovú konzistenciu a farbu;
pozorované celkové príznakyťažká strata krvi pri Dieulafoyovej chorobe.

Modrý vezikulárny nevus je kožný útvar, ktorý je bežný u ľudí s venóznou slabosťou. Takíto ľudia majú teoreticky vyššie riziko vzniku syndrómu ako tí, ktorí tento druh kožnej vyrážky nemajú. Ak pacient objavil kombináciu vyššie uvedených príznakov a má ju, je to dôvod na vyšetrenie EGD.

Gastroenterologické diagnostické metódy

Problémy s krvnými cievami sa dajú zistiť, ak vás pravidelne vyšetrujú dobrí špecialisti. Potom je pacientovi predpísaný priebeh liekov na posilnenie ciev, ale to nie je zárukou, že sa u osoby nevyvinie posledná fáza (krvácanie) Dieulafoyovho syndrómu. Prípady z praxe ukazujú, že pre cievy a tepny submukóznej vrstvy žalúdka je užívanie venotoník prakticky zbytočné a ich cena je pre bežného občana dosť vysoká.

Ak FGDS vykonáva skúsený a kompetentný odborník, potom môže vidieť erodovanú tepnu medzi normálne zafarbenou sliznicou žalúdka. Počas aktívneho krvácania je možné zistiť stĺpec arteriálnej krvi.

Ako sa syndróm vyvíja, všeobecný krvný test môže ukázať normochromickú anémiu.

Dôvody rozvoja choroby

Prečo vzniká Dieulafoyov syndróm? Endoskopický obraz (počas štúdie EGDS) najčastejšie ukazuje prítomnosť erodovaných tepien, ale často sú také nevýznamné alebo ich je tak málo (zvyčajne jedna alebo niekoľko stačí na rozvoj krvácania), že si to lekár jednoducho nemusí všimnúť ich. To platí najmä pre lekárov nových v gastroenterológii.

Aké sú dôvody, že sa tepny a cievy v submukóznej vrstve žalúdka stenčujú a tvoria sa na nich erózie? Názor oficiálnej medicíny je, že dôvod spočíva buď v dedičný faktor, alebo vo zvyku pacienta zneužívať alkoholické nápoje na pozadí zlá výživa. Dnes sú tieto dva dôvody uznávané ako hlavné vo vývoji Dieulafoyovho syndrómu. Ak má človek podozrenie, že môže dostať toto ochorenie dedičnou líniou, mal by pravidelne absolvovať endoskopické vyšetrenie u skúseného gastroenterológa, ako aj všeobecné a biochemická analýza krv aspoň raz za rok.

Dieulafoyov syndróm - čo robiť?

Ak gastroenterológ hlási možný vývoj krvácania v dôsledku syndrómu, mali by ste ho požiadať, aby vám predpísal lieky na prevenciu. Niektorí lekári predpisujú venotoniká, ktoré pri pravidelnom užívaní pomáhajú posilňovať steny a tepny. Iní lekári sa domnievajú, že len prísna diéta a zdravý životný štýl môžu zabrániť vzniku vredov a krvácania.

V prvom rade nepanikárte. Musíte len pravidelne podstupovať vyšetrenia, počúvať svoj stav a úplne opustiť zlé návyky.

Pomôžu lieky s patológiou?

Dodnes neexistuje liek, ktorý by dokázal 100% zabrániť vzniku vredov a následnému krvácaniu.

Najlepším „liekom“ na to je absencia chronického stresu, Zdravé stravovanie, hlboký sen, odmietnutie použiť aj malé dávky alkoholické nápoje. Užívanie venotoník môže len čiastočne znížiť riziko vzniku vredov.

Dôsledky krvácania do žalúdka

Najzávažnejším dôsledkom je smrť v dôsledku straty krvi. Najprv sa krv uvoľní v malých množstvách a jednoducho sa strávi. Pozorní pacienti si môžu všimnúť, že so stolicou sa deje niečo zvláštne, no málokedy tomu niekto pripisuje nejaký význam.

Po náraste veľkosti erózií možno tvrdiť, že ide o terminálnu fázu. Tento stav je život ohrozujúci a musí sa liečiť chirurgicky v nemocničnom prostredí.

Prednemocničná fáza terapie

Prvá pomoc spočíva v ovplyvnení zníženia krvácania. Na tento účel môžu byť predpísané lieky, ktoré môžu znížiť zrážanlivosť krvi. Zvyčajne sa podávajú parenterálne. Presnú diagnózu možno urobiť iba v nemocničnom prostredí. Ak nie je možné previezť pacienta do nemocnice, má sa podať 100 ml 6 % roztoku kyseliny epsilonaminokaprónovej.

Chlorid vápenatý sa niekedy používa na spomalenie progresie ochorenia, aj keď neexistuje dôkaz, že by mohol aspoň dočasne zmierniť stav pri Dieulafoyovom syndróme.

Pacient by si mal na žalúdok položiť niečo studené, napríklad fľašu s ľadom alebo vlhký uterák. Pacient by mal byť úplne v pokoji. Akékoľvek zaťaženie pacienta je zakázané. Ak existuje podozrenie na vnútorné krvácanie, mali by ste odmietnuť jesť akékoľvek jedlo, kým sa nevykoná vyšetrenie a nestanoví sa presná diagnóza.

Delafoyov vred: moderné metódy liečby

Keď sa presne zistí príčina ochorenia a ukáže sa, že ide o Dieulafoyov vred, pacient by mal súhlasiť s chirurgickým zákrokom. Neexistujú žiadne konzervatívne metódy liečby krvácania a oneskorenie môže byť smrteľné.

Na oddelenie sa pacient dostáva spravidla v stave hemoragického šoku. Dokonca aj skúsený lekár nemusí okamžite pochopiť, čo je zdrojom krvácania. Preto môžu byť pred operáciou potrebné ďalšie štúdie. Niekedy sa krvácanie najprv zastaví pomocou endoskopických metód.

Miesto podozrenia na krvácanie sa premyje ochladenou vodou, potom sa zistí poškodená cieva vyčnievajúca nad sliznicu. Poškodená cieva je koagulovaná. Zastavenie krvácania je možné dosiahnuť priložením klipov, na túto manipuláciu slúži otočný aplikátor klipov.

Vzťah medzi alkoholizmom a nástupom choroby

Pravidelné zneužívanie alkoholu spôsobuje telo veľké množstvo chronické choroby. Žalúdok, jeho sliznica a submukózna vrstva trpia nie menej ako pečeň, ktorá je nútená spracovávať produkty rozkladu etylalkoholu.

Štúdie ukázali, že medzi ľuďmi, ktorí trpia chronickým alkoholizmom, je úmrtnosť na krvácanie do žalúdka niekoľkonásobne vyššia ako u ľudí, ktorí dodržiavajú triezvosť a zdravý imidžživota. Fajčenie má mimoriadne negatívny vplyv aj na stav ciev a tepien v celom tele.

Uskutočnili sme prieskum u pacientov, ktorí boli hospitalizovaní pre akútnu deštruktívnu pankreatitídu (ADP) v mestskej nemocnici č. 4 St. George (Petrohrad) a klinickej nemocnici lekárskej jednotky Ústredného riaditeľstva pre vnútorné záležitosti pre Petrohrad. a Leningradskej oblasti v období 2000-2008. Celkový počet Pomocou nami vyvinutého dotazníka bolo opýtaných 130 pacientov, z toho 92 (70,7 %) mužov a 38 (29,3 %) žien. Výsledky prieskumu sú uvedené na obr. 1.

Diagram 1

Trauma 16,67 %

Zistilo sa, že nadbytok alkoholu bol pozorovaný u 50 pacientov, ochorenia žlčových ciest - u 26, ADP v dôsledku traumy - u jedného pacienta a rozvoj ADP s príjmom pikantných mastných jedál (zvyčajne v zariadeniach rýchleho občerstvenia) bol spojené so 79 pacientmi. Izolovane, nutričný faktor vo vývoji ADP predstavoval 53 (40,7 %) prípadov ochorenia.

Na základe výsledkov nášho prieskumu teda môžeme konštatovať, že nutričný faktor musí byť v súčasnosti pri vzniku pankreatitídy hodnotený rovnako ako ostatné etiologické faktory. Včasná náprava Stravovanie obyvateľov a sprísnenie vládnej kontroly nad zariadeniami rýchleho občerstvenia zníži výskyt AP.

G.S. Chepcheruk, Ya.Kh. Jalashev, A.S. Popov, V.V. Ivlev DIELAFOY SYNDRÓM (prípad z praxe)

Klinická nemocnica lekárskej a hygienickej jednotky Ústredného riaditeľstva pre vnútorné záležitosti v Petrohrade a Leningradská oblasť

Prvé popisy krvácania z arozovaných ciev podslizničnej vrstvy žalúdka bez zjavných príznakov ulcerózneho defektu na sliznici sa objavili v roku 1884. Autorom týchto popisov pitvy po smrti je T. Gallard. Príčina úmrtia

nazval arteriálne hojné krvácanie z „aneuryzmy žalúdka“. Neskôr, v roku 1898, O. Bleudiayu zverejnil informáciu o ďalších 10 prípadoch smrteľného krvácania z povrchových erózií sliznice, na dne ktorej bola pripálená tepna. Po roku 1898 bol popísaný Dieulafoyov syndróm (ochorenie) v rôznych častiach gastrointestinálneho traktu, najmä v distálnom pažeráku, dvanástniku a hrubom čreve. Je pravda, že hlavný rozdiel od Dieulafoyovho syndrómu v druhom prípade spočíva v tom, že ochorenie je založené na malformácii arteriovenóznej anastomózy. Základom Dieulafoyovho syndrómu je podľa mnohých autorov aneuryzma malých tepien submukózna vrstva žalúdka. Dieulafoyova choroba spravidla patrí do kategórie krvácania neznámeho pôvodu, ktorého frekvencia je podľa pohotovostných chirurgických centier v priemere 1-2%.

Histologické vyšetrenie odhalí proliferáciu a sklerózu intimy, degeneráciu strednej vrstvy a vymiznutie elastických vlákien v stene arozívnej cievy. V tomto prípade je sliznica okolo erózie málo zmenená, na dne erózie sa nachádza fibrinoidná nekróza a mierna lymfogranulo- a plazmocytická infiltrácia steny žalúdka. Je pravda, že mnohí autori hovoriaci o Dieulafoyovej chorobe popisujú bežný chronický vred žalúdka a dvanástnika, komplikovaný krvácaním.

Diagnostické hľadanie zdroja krvácania pri tomto ochorení je najťažším problémom. Diagnostické možnosti sú obmedzené na gastroskopiu a intraoperačné hľadanie zdroja. Ak je počas endoskopického vyšetrenia možné zistiť „akútny vred“ Dieulafoy, potom sa označí farbivom vstreknutím roztoku metylénovej modrej pod sliznicu žalúdka. Takto je možné zobraziť miesto akútneho krvácania pre ďalšiu kontrolnú diagnostickú/terapeutickú gastroskopiu alebo chirurgickú intervenciu, ak nie je možné zastaviť alebo obnoviť krvácanie. Ak nebolo možné identifikovať zdroj endoskopicky a vyvstala otázka núdzového chirurgického zákroku, potom sa intraoperačne použije nasledujúca technika: po evakuácii obsahu žalúdka sa aorta zasvorkuje pod kmeňom celiakie. V dôsledku toho dochádza u posledného k prudkému vzostupu tlaku a dochádza k recidíve krvácania, ktoré určuje miesto operácie, ktorá zahŕňa laparotómiu s gastrotómiou, excíziu „akútneho vredu“ a sutúru arozívnej aneuryzmatickej cievy, príp. resekcia žalúdka.

V súčasnosti je diagnostika Dieulafoyovej choroby možná pomocou endoskopickej dopplerovskej ultrasonografie a selektívnej arteriografie žalúdka. Je pravda, že posledná uvedená metóda sa nedá použiť na núdzové indikácie.

Dávame do pozornosti prípad z praxe s charakteristikou Dieulafoyovej choroby klinický priebeh: krvácanie, ktorého zdroj bol diagnostikovaný v predoperačnom štádiu po opakovanej kontrolnej fibrogastroduodenoskopii Pacient F., 35 rokov, bol prijatý do klinickej nemocnice lekárskej jednotky Ústredného riaditeľstva pre vnútorné záležitosti v Petrohrade a Leningradskej oblasti dňa 24.12.2003 so sťažnosťami na celkovú slabosť, závraty, studený lepkavý pot, nevoľnosť, jednorazové zvracanie tmavej krvi, riedka dechtovitá stolica pri prijatí. Z anamnézy je známe, že vo februári 2003 došlo k obdobnému žalúdočnému krvácaniu, ktoré bolo pri gastroskopii hodnotené ako hemoragická gastritída.

Súčasná epizóda sa vyvinula akútne dve hodiny pred prijatím do nemocnice. Pri prijatí do nemocnice bol stav pacientky hodnotený ako stredná závažnosť. Telesná teplota 37,3°C. Koža a viditeľné sliznice sú bledé. Sínusová tachykardia 100 úderov za minútu, krvný tlak 120/80 mm Hg. čl. Zvonku dýchací systém bez funkcií. Jazyk je vlhký, pokrytý sivým povlakom, brucho mäkké, nie opuchnuté, stredne bolestivé pri hlbokej palpácii v epigastriu, pobrušnicové príznaky sú negatívne. Pre známky gastrointestinálneho krvácania bol pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacient bol vyšetrený.

Podľa laboratórnych údajov:

Klinická analýza krvi

Deň Pri vstupe 1. deň 2. deň jednotka. zmeniť

NOV 133 99 82 g/l

YaVS 4,0 2,9 2,74 1012/l

^№ВС 22,7 16,2 11,3 109/l

Oheň/jed 11 7 2 %

t 0,4 0,29 0,24

Hladina bielkovín v krvi pri prijatí bola 57,0 g/l s následným poklesom v priebehu štyri dni až 37,6 g/l. Na štvrtý deň (28.12.2003) sa obsah hemoglobínu v krvi znížil na 59 g/l. Bola vykonaná fibrogastroduodenoskopia (pri prijatí a kontrole nasledujúci deň): nenašiel sa žiadny zdroj krvácania, kvôli ďalšiemu výskytu čiernej riedka stolica a prítomnosť vyššie uvedených krvných parametrov bol stav pacienta hodnotený ako relaps gastrointestinálneho krvácania, strata krvi III. stupňa (závažná). Pacient je indikovaný na pohotovosť chirurgický zákrok. Intraoperačne pacient podstúpil endoskopiu, pri ktorej bola pozdĺž prednej steny hornej tretiny tela identifikovaná oblasť sliznice so submukóznym krvácaním typu krvácania do veľkosti 0,5 cm so stopami čerstvej krvi. žalúdok; Pri umývaní opísanej oblasti sú stopy nových porcií čerstvej krvi. Existuje podozrenie na Dieulafoyov syndróm. Operácia bola vykonaná: laparotómia, gastrotómia, šitie krvácajúcich oblastí prednej steny žalúdka. IN pooperačné obdobie strata krvi bola nahradená.

Na druhý deň (30.12.2003) po operácii pacient zaznamenal zhoršenie zdravotného stavu a objavilo sa hojné vracanie krvných zrazenín čerešňovej farby. Objektívny obraz je podobný prijatiu. Pacientovi bolo diagnostikované opakované profúzne gastrointestinálne krvácanie a hemoragický šok, čo bolo indikáciou na urgentnú gastroskopiu a operáciu. V narkóze na operačnej sále pacient podstúpil endoskopiu, počas ktorej v oblasti kardio-ezofageálneho spojenia pozdĺž ľavej bočnej steny bližšie k srdcovej časti žalúdka bola fixovaná červená krvná zrazenina, spod ktorej krv neustále tiekla. Pokus o endoskopické zastavenie krvácania bol neúspešný. Bola vykonaná operácia: relaparotómia, gastrotómia, odstránenie žalúdočnej hemotamponády, pozdĺžna ezofagogastrotómia, zošitie krvácajúcej oblasti ľavej steny pažeráka, nazogastrointestinálna intubácia, sanitácia a drenáž brušná dutina. O päť dní neskôr (1. 4. 2004) pacient zaznamenal ďalší výskyt profúznej, dechtovej stolice, podozrenie na opakované krvácanie. Pacientka podstúpila kontrolnú gastroskopiu, pri ktorej bol v tele žalúdka identifikovaný 0,5 cm úsek sliznice s malinovými bodkovitými útvarmi pozdĺž prednej steny vedľa jazvy po gastrotómii, bez známok krvácania. Pri kontrole (01/05/04) je v tele žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia bližšie k prednej stene zistený ulcerózny defekt do 0,4 cm, na okraji ktorého je submukózne krvácanie bez známok krvácania ; defekt bol ošetrený roztokom kaproferu.

Následne bola zaznamenaná pozitívna dynamika stavu pacienta. Z jednotky intenzívnej starostlivosti bol preložený na všeobecnú somatickú jednotku. Podľa plánu (15.1.2004) v laboratóriu zrážania krvi Ruského výskumného ústavu patológie a transfuziológie Ministerstva zdravotníctva Ruska pacient podstúpil agregačné hodnotenie

trombocyty a intravaskulárna aktivácia trombocytov: nezistil sa žiadny dôkaz trombocytopatie zodpovednej za krvácanie.

V predvečer prepustenia (26.1.2004) pacient absolvoval kontrolnú gastroskopiu, pri ktorej sa zistilo, že oblasť slizničného defektu zostala zachovaná do 0,3 cm pod fibrínom v tele žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, bližšie k prednej stene.

Po chirurgická liečba a intenzívnej terapii sa pacient cítil lepšie, pooperačné rany sa zahojili a po 34 dňoch odo dňa prijatia bol prepustený v uspokojivom stave pod dohľadom chirurga a gastroenterológa na klinike s odporúčaním na kontrolnú fibroezofago-gastroduodenoskopiu kaž. 3-4 mesiace.

Konečná diagnóza: Dieulafoyov syndróm. Opakujúce sa silné gastroezofageálne krvácanie. Ťažká posthemoragická hypochrómna anémia.

Toto pozorovanie sa teda týka typického priebehu Dieulafoyovej choroby, ktorú je ťažké diagnostikovať a liečiť.

IN. Mironov 1, M.V. Elizarova 1

POSÚDENIE STABILITY MONITOROVACÍCH JEDNOTiek FOTÓNOVÉHO LÚČA S ENERGIAMI 6 A 18 MEV ZDRAVOTNÍCKEHO LINEÁRNEHO URÝCHĽOVAČA V RÁMCI PROGRAMU KONTROLY KVALITY RADIAČNEJ TERAPIE

1City Clinical Onkology Dispenzary, St. Petersburg 2St.Petersburg State Polytechnic University

Monitorovanie stability monitorovacích jednotiek medicínskych lineárnych urýchľovačov je integrálnym denným postupom navrhnutým na zabezpečenie konzistentnosti výstupnej dávky terapeutického fotónového lúča v klinickom prostredí. Pred klinickým použitím medicínskeho lineárneho urýchľovača sú lúče kalibrované pomocou vodného fantómu na základe absorbovanej dávky vo vode, t.j. kalibrácia ionizačných komôr v hlavici urýchľovača žiarenia, ktoré sledujú dodanú dávku. Nastavenie je urobené tak, že 1 jednotka monitora zodpovedá absorbovanej dávke 1 cGy vo vode v hĺbke 10 cm pri vzdialenosti zdroja a povrchu (SSD) 100 cm.

Každodenné monitorovanie stability radiačného výkonu pomocou meraní vo vodnom fantóme si vyžaduje značné časové investície do inštalácie zariadení a vykonávania meraní. V tomto ohľade bol vyvinutý postup merania v doskovom fantóme v tuhom stave. Ihneď po odmeraní absorbovanej dávky vo vode za referenčných podmienok sa hodnota absorbovanej dávky meria vo vodnom ekvivalentnom fantóme v dvoch hĺbkach. Hodnoty v pevnom fantóme sa vyberajú ako referenčné hodnoty a následne sa používajú na denné kontroly tak, aby odchýlky v hodnotách absorbovanej dávky nepresiahli 3 % referenčnej hodnoty.

Účelom tejto práce bolo otestovať stabilitu monitorovacích jednotiek počas jedného mesiaca klinického používania medicínskeho lineárneho elektrónového urýchľovača Oncor Avant-Garde pomocou polystyrénovej platne v tuhom stave fantómu RW3 („White Water“) s prímesou 2 %.