Prípad ochorenia koronárnej artérie angina pectoris. História IBS. Nervový systém a zmyslové orgány

ministerstvo zdravotníctva Ruská federácia

Štátna lekárska akadémia Kuban

katedra fakultnej terapie

reumatologické oddelenie

hlavu Katedra D.M.N. Eliseeva L.N.

lektor zadok. Novíková R. N.

História ochorenia

CELÉ MENO. Sosnovikov Jurij Michajlovič, 67 rokov

Hlavná diagnóza: ischemická choroba srdca: progresívna angina pectoris s vyústením do anginy pectoris III - IV f.k. Poinfarktová kardioskleróza (I.M. 1995, 1993).

Komplikácia základného ochorenia: Obehové zlyhanie II a štádium.

Kurátorka: študentka 5. ročníka

lekárska fakulta, gr. 12

O. S. Kopylovej

KRASNODAR-98

pasové informácie

1.Meno Sosnovikov Yu. M.

2. Mužské pohlavie

3. Vek 67 rokov

4. Národnosť ruská

5. Rodinný stav vydatá

6. Vysokoškolské vzdelanie

7. Profesia organizátor - zbor

8. Adresa bydliska Krasnodar st. Dzeržinskij, 121

9. Dátum prijatia 4.11.97 22.00 hod

10. Dátum vydania

REKLAMÁCIE V ČASE PRIJATIA

Sťažnosti na bolesť, mierne intenzívnu bolesť za hrudnou kosťou, v jej hornej časti, prechádzajúcu do intenzívneho lisovania a stláčania; neožarujúce; vlnovitý charakter; vznikajúce pred 1 hodinou, bez predchádzajúcich zaťažení; slabosť; dyspnoe.

V roku 1977 (47 rokov) začali vyrušovať lisovacie bolesti v oblasti srdca, vznikajúce zo silného fyzická aktivita a rýchlo prejsť v pokoji; krátke, slabo intenzívne; nevyžarujúce. Počas tohto obdobia pacient nikam nechodil a nebol liečený. Po 4-6 rokoch (1983) sa začali častejšie vyskytovať bolesti za hrudnou kosťou a pri menej výraznej záťaži sa vyskytli bolesti tlačenia, stláčania pri výstupe na 4. poschodie a pri rýchlej chôdzi, pri tejto príležitosti sa obrátil na miestneho lekára. , na diagnózu si nepamätá, ale ako mu predpísal lekár, pri bolestiach začal užívať nitroglycerín. Do roku 1990 (60 rokov) sa celkový stav zhoršil. Bolesti sa stali intenzívnymi; lisovanie, stláčanie, pálenie, stále nežiariace, zastavenie až po užití 2 tbl. nitroglycerín. Bolesť sa začala vyskytovať pri miernej fyzickej námahe, ako aj na pozadí emocionálneho vzrušenia. Pacient bol výrazne obmedzený v aktivite, nemohol prejsť viac ako 200 m. a vyjdite na 2. poschodie. A tiez bolesti zacali vyoznikat pri vychode do chladu a skor rano. Pri chôdzi bola dýchavičnosť, slabosť. Bolesť v pokoji v čase popiera. Spýtal sa na zvýšenie intenzity bolesti v okresná poliklinika, kde bola doručená (v roku 1990) Ds: ischemická choroba srdca: angina pectoris III f.k. Komplikované: zlyhanie obehu II a. Ako mu predpísal lekár, začal užívať nitrosorbid na zmiernenie bolesti. V novembri 1993 utrpel po intenzívnej fyzickej námahe prvý rozsiahly infarkt myokardu. Bolesť sa objavila skoro ráno, intenzívna, nezvládnuteľná neomamnými analgetikami. Hodinu po vypuknutí útoku ho vo vážnom stave previezla sanitka na kardiologické oddelenie prvej mestskej nemocnice. V nemocnici strávil mesiac a pol; Neexistujú žiadne informácie o prebiehajúcej terapii. Vybitý vo vyhovujúcom stave. Počas nasledujúcich 4 mesiacov boli pozorované mierne bolesti pri stláčaní za hrudnou kosťou, ktoré sa zhoršovali pri odchode do chladu. V máji 1995 utrpel druhý infarkt myokardu. Po miernom fyzickom a silnom emočnom strese pacient zažil záchvat ostrej, intenzívnej bolesti za hrudnou kosťou, ktorá nevyžarovala. Bolesť zmizla 15 minút po užití nitrosorbidu. Druhý záchvat, ktorý vyústil do infarktu, nastal o dva dni neskôr, skoro ráno. Bolesť sa nezastavila užívaním nitrosorbidu a nenarkotických analgetík. Do 30 minút od začiatku záchvatu bola sanitka prevezená na kardiologické oddelenie krajskej klinickej nemocnice. Bolestivý syndróm bol zastavený izoketom. V nemocnici strávil 21 dní. Bol prepustený v uspokojivom stave. V septembri 1995

po záťaži, vyjadrenej vo forme napätia v čase defekácie, sa v retrosternálnej oblasti vyskytli intenzívne bolesti, ktoré svojou silou pripomínali infarkt myokardu. Na kardiologické oddelenie KKB bola prevezená sanitka. Útok zastavila izoketa. Následkom vyšetrenia nebol diagnostikovaný opakovaný infarkt myokardu. Prepustený po 21 dňoch s diagnózou ischemickej choroby srdca: č stabilná angína(stabilná angína 3-4 triedy). Doma užíval nitrosorbid 8 tabliet denne mesiac, striedavo s užívaním sydnopharm 3 dni. Na jeseň 1995 pacient dostal 2. skupinu invalidity. Počas roku 1996 sa opakovane pokúšal znižovať dávku nitrosorbidu, v dôsledku čoho neustále vznikali bolesti. 4. novembra 1997, na tretí deň užívania lieku Sydnopharm, sa náhle objavila ostrá, intenzívna bolesť za hrudnou kosťou tlačiavého, kompresívneho charakteru. Útok sa vyskytol bez akéhokoľvek predchádzajúceho stresu, ale pacient si jeho výskyt spája s prudkou zmenou atmosferický tlak. Bolesť do hodiny nezastavilo užívanie nitrosorbidu, nenarkotických analgetík a antispazmodiká. Po príchode tímu rýchlej zdravotnej pomoci a odstránení EKG boli intramuskulárne podané injekcie narkotických analgetík (1,0 morfínu), ale syndróm bolesti nekúpil. Pacientku previezla sanitka na kardiologické oddelenie KKB a urgentne hospitalizovala na kardiojednotke.

Počas svojho života veľa pracoval, s veľkou emocionálnou záťažou sa snažil čo najviac vyhýbať fyzickej aktivite.

Dedičnosť nie je zaťažená. tuberkulóza, pohlavné a duševná choroba popiera to v sebe aj vo svojich príbuzných. Netrpel som Botkinovou chorobou, cukrovka Nie Alergická anamnéza nie je zaťažená. Vo veku 20 rokov posttraumatická osteomyelitída. Od 25 rokov peptický vred dvanástnik, momentálne v remisii. Vo veku 60 rokov adenóm prostaty 1 polievková lyžica. Fajčenie a pitie alkoholu je úplne popierané.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Celkový stav pacienta je mierny. Vedomie je jasné.

Pacient má správnu postavu, uspokojivú výživu. Koža je bledá, stredná cyanóza pier. Periférne Lymfatické uzliny nie zväčšené. Neexistujú žiadne edémy.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Hrudník správnej formy sa rovnomerne zúčastňuje na dýchaní. Typ dýchania je zmiešaný. RR 20 za min. Dýchanie je rytmické. O porovnávacie perkusie: čistý zvuk pľúc.

Topografické perkusie. Spodná hranica pľúc pozdĺž všetkých vertikálnych topografických línií hrudnej steny.

Pravé Ľavé pľúca

Parasternálna línia ____ m/rebro ____ m/rebro

Stredná kľúčna línia ____ ____

Predná axilárna ____ ____

Stredná axilárna ____ ____

Zadná axilárna ____ ____

Škapuliar ____ ____

Paravertebrálny tŕňový výbežok gr. stavec

Výška vrcholov pľúc vpredu: vpravo - 3 cm nad kľúčnou kosťou, vľavo - 3 cm nad kľúčnou kosťou. Výška vrchných dielov vzadu zodpovedá úrovni 7 krčný stavec.

Exkurzia dolného okraja pľúc v cm.

Pravá Ľavá pľúca

Stredná kľúčna línia 6 cm ---

Stredná axilárna 7 cm 7 cm

Škapuliarsky vlasec 6 cm 6 cm

Auskultačné vezikulárne dýchanie, vlhké chrasty sú zreteľne počuť v dolných častiach pľúc. Bronchofónia: vedenie hlasového hluku je na oboch stranách rovnaké.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Nie je viditeľná patologická pulzácia krčných ciev. Oblasť srdca sa nemení. Palpácia srdcovej oblasti.

Apex beat: lokalizovaný v piatom ľavom medzirebrovom priestore jeden cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie pozitívneho charakteru. Normálny odpor šírka 2,5 cm.

Perkusie: hranice relatívnej srdcovej tuposti:

1. Pravá hranica začína od horného okraja pravej 3. rebrovej chrupavky (1 cm vpravo od okraja hrudnej kosti) prebieha vertikálne dole k 5. pravej rebrovej chrupke.

2. Horná hranica: prebieha pozdĺž línie spájajúcej horný okraj pravej a ľavej 3 rebrovej chrupavky.

3. Dolná hranica: ide od 5. pravej rebrovej chrupavky k srdcovému vrcholu, premieta sa na úrovni 5. ľavého medzirebrového priestoru 1 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie.

4. Ľavý okraj: od horného okraja 3. ľavej rebrovej chrupavky pozdĺž stredu línie spájajúcej ľavý okraj hrudnej kosti s ľavou strednou kľúčnou líniou až po hornú časť srdca.

Perkusie: hranice absolútnej tuposti:

Pravý okraj: prebieha pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti.

Ľavý okraj: 1 cm mediálne od okraja relatívnej tuposti.

Horná hranica: na 4. rebre.

šírka cievny zväzok v druhom medzirebrovom priestore je 5 cm.

Auskultácia srdca

Srdcové ozvy sú oslabené, systolický šelest. Rytmus je správny. Srdcová frekvencia 64 úderov za minútu. TK 137/79 mm Hg

Arteriálny pulz na radiálnych tepnách:

1. synchrónne na obe ruky

2. rytmický

3. frekvencia 64 úderov za minútu.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Brucho správnej konfigurácie. Mäkké pri palpácii. Pri hlbokom posuvnom palpácii sú hmatateľné zóny elastické, povrchy sú hladké.

Vyšetrenie pečene

Zvýšenie a pulzácie v oblasti pečene neboli zistené. Vonkajšie zmeny v bruchu v oblasti žlčníka a pankreasu nie sú pozorované.

Palpácia: pečeň nie je zväčšená. Spodný okraj je pozdĺž okraja klenby dieťaťa. žlčníka nie je hmatateľný. Pankreas nie je hmatateľný. Horná absolútna hranica tuposti pečene sa nachádza pozdĺž linea parasternalis dextra pozdĺž spodného okraja štvrtého rebra, linea medioclavicularis dextra - šieste rebro, linea axillaris ant dextra - ôsme rebro.

Veľkosti pečene podľa Kurlova:

na pravej strednej klavikulárnej línii - 9 cm

pozdĺž stredovej čiary - 8 cm

pozdĺž okraja rebrového oblúka - 10 cm

Perkusia sleziny sa nachádza medzi rebrami IX a XI s rozmermi 4 x 6 cm.

MOČOVÉ ORGÁNY

Oblasť obličiek sa nemení. Obličky nie sú prehmatané. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Močenie je časté a ťažké.

NERVOVÝ SYSTÉM

Pacient je pri vedomí, trochu inhibovaný a zaťažený liekmi. Reaguje adekvátne, reflexy sú zachované.

ENDOKRINNÝ SYSTÉM

Štítna žľaza nie je zväčšená. Očné príznaky Graefe, Kocher, Mobius sú negatívne. Telesný a duševný vývoj zodpovedá veku. Sekundárne pohlavné znaky zodpovedajú pohlaviu.

pohybového aparátu

Vývoj a tonus svalov sú normálne. Svalová sila je uspokojivá. Kostra je proporcionálna. Neexistujú žiadne zhrubnutia periférnych falangov prstov na rukách a nohách. V anamnéze nie sú žiadne zlomeniny. Konfigurácia kĺbov je normálna, nie sú žiadne edémy, pohyblivosť je neobmedzená.

IDENTIFIKÁCIA PRÍZNAKOV A SYNDRÓMOV

Symptómy Syndrómy

1. Intenzívne, naliehavé, pálivé bolesti 1. Bolestivé

za hrudnou kosťou, nevyžarujúce. 1, 2, 3, 4

2. Výskyt bolesti po fyzickom

Coy, a emocionálny stres a 2. Syndróm porážky

odpočinok. myokardu

3. Trvanie bolesti nie menej ako

4. Zmiernenie bolesti užívaním nitro-

sorbid v vysoké dávky.

3. Syndróm

nedostatočnosť

5. Anamnéza srdcového infarktu. krvný obeh

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Hluchota srdcových zvukov. Systolický

7. Znížená výkonnosť, slabá

bost. 4. Syndróm

vegetatívny

9. Závraty pri zmene polohy

telo.

10. Rýchla únava.

11. Prekrvenie v pľúcach: mokro

sipot, ťažké dýchanie.

12. Malá respiračná exkurzia hrudníka

bunka, obmedzenia mobility -

spodný okraj pľúc.

13. Akrocyanóza.

14. Kašeľ s malým množstvom

tvoj hlien.

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODÔVODNENIE

Na základe sťažností predložených pacientom: intenzívna, pálivá bolesť za hrudnou kosťou, ktorá sa vyskytuje v pokoji, trvá viac ako 1 hodinu a nezastaví sa užívaním nitrosorbidu a nenarkotických analgetík. Sťažnosti na dýchavičnosť, slabosť.

Na základe údajov z anamnézy: na progresívnom vývoji intenzity, frekvencie výskytu a trvania bolesti za hrudnou kosťou za posledných 20 rokov (1977 - 1997), počnúc miernou bolesťou pri intenzívnej fyzickej námahe a končiac bolesťou vyskytujúcou sa v pokoji , na zmiernenie ktorej sa užíval nitrosorbid (do roku 1997 sa dávka zvýšila na 8 tabliet denne). Berúc do úvahy prenesené 2 srdcové infarkty v roku 1993 a v roku 1995. a rozvoj obehovej nedostatočnosti v malom kruhu II a stupňa, sprevádzaný dýchavičnosťou.

Objektívne: je bledosť kože, cyanóza, auskultačná - hluchota srdcových zvukov; vlhké chrasty v pľúcach, ťažké dýchanie, sprevádzané kašľom s malým množstvom hlienu.

Bola stanovená predbežná diagnóza: IHD: možný akútny recidivujúci zadný infarkt myokardu.

PLÁN PRIESKUMU

LABORATÓRNY VÝSKUM

1. Všeobecná analýza krvi.

2. Krvný test na cukor.

3. Krvný test na bielkovinové frakcie.

4. Krvný test na kreatinín.

5. Krvný test na močovinu.

6. Krvný test na aktivitu amylázy.

7. Krvný test na aktivitu transamináz.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

1. EKG pokoja (na registráciu známok preneseného IM).

EKG v čase záchvatu (za účelom registrácie zmien v ST segmente a T vlne).

2. Monitorovanie EKG.

3. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou (veloergometria) - za účelom vyvolania ischémie myokardu za štandardných podmienok a zdokumentovania prejavu ischémie.

4. Rádionuklidová metóda (scintigrafia myokardu) umožňuje určiť prítomnosť zón narušenej perfúzie myokardu, kardiosklerózy, stupeň rozvoja kolaterál.

5. ECHOCG, aby bolo možné presne určiť veľkosť dutiny ľavej komory, priemer aorty, hrúbku medzikomorové septum a zadnej steny ľavej komory, aby sa identifikovali lokálne porušenia kontraktility.

6. Farmakologický test s ergometrínom na zistenie koronárnej insuficiencie a spazmu koronárnych artérií.

7. Koronarografia na zistenie zmien v prednej interventrikulárnej vetve ľavej koronárnej tepny, vpravo Stanovenie stupňa ich zúženia.

8. Panoramatický röntgen hrudníka.

ÚDAJE DOPLŇUJÚCEHO PRIESKUMU

11/06/97. Všeobecná analýza krvi

Er 4,0 – 10 T/l Hb – 119 g/l CP – 0,89

L - 7,8 - 10 T/l trombocytov 116,0 - 10

bazofily - 1 eozinofily - 7 políc - 5

segmentované - 57 lymfocytov - 28 monocytov - 2

ESR 12 mm/h

11/05/97. Krvný test na cukor

cukor v krvi 4,0 mmol/l

05.11.97 Krvný test na bielkovinové frakcie

Celková bielkovina 55 g/l

Albumíny 50 % globulíny 1,0 % globulíny 12 %

Hodnota pulzu na oboch rukách je rovnaká, pulz slabého napätia, arytmický, častý. Záver: na základe sťažností pacienta a objektívnej štúdie možno predpokladať, že pacient má --- ischemickú chorobu srdca, poruchu srdcového rytmu typu fibrilácia predsiení, tachysystolická forma. Dýchací systém. Dýchanie sa vykonáva nosom, v pokojnom stave bez napätia, pri fyzickej námahe --- ...

Dôvody rozvoja infarktu myokardu by sa mali nazývať predĺžený spazmus, trombóza alebo tromboembolizmus koronárnych artérií srdca a funkčné preťaženie myokardu v podmienkach aterosklerotickej oklúzie týchto artérií. Etiologickými faktormi sú aj etiologické faktory aterosklerózy a hypertenzie, predovšetkým psycho-emocionálny stres vedúci k poruchám angioedému.

Diagnóza: ischemická choroba srdca, nestabilná angína.

Sťažnosti pri prijatí. Epizodické, stláčacie bolesti, pocit tiaže v ľavej polovici hrudníka vyžarujúci do ľavá ruka, bez jasného spojenia s fyzickou aktivitou, dýchavičnosť, bolesti hlavy.

Anamnesis morbi: Považuje sa za chorého od roku 1978, kedy sa u neho prvýkrát objavili sťahujúce bolesti za hrudnou kosťou, sprevádzané pocitom nedostatku vzduchu. Asi pred 2 týždňami začala rušiť intenzívna dýchavičnosť, t tela sa nezvyšovala. Obrátil som sa na kliniku. 22. februára 1997 bola bežne prijatá do nemocnice ___.

Narodil sa v Petrohrade v robotníckej rodine ako prvé dieťa.

Rastla a vyvíjala sa normálne. Do školy som chodil ako 7-ročný, dobre som sa učil. Začiatky pracovná činnosť vo veku 26 rokov.

Nevyskytli sa žiadne pracovné riziká.

Finančne zabezpečené uspokojivo. Strava je pravidelná, pestrá, kompletná (teplé jedlo). Spĺňa hygienické normy.

Rodinný stav: ženatý vo veku 28 rokov, má syna.

Prekonané ochorenia: V detstve pacient trpel akútnymi respiračnými infekciami, tuberkulózou (48 rokov), mimomaternicové tehotenstvo(54 rokov), infarkty (72 a 78 rokov).

Rodinná anamnéza a údaje o dedičnosti: dedičnosť nie je zaťažená.

Zlé návyky: Fajčí od 22 rokov, v súčasnosti fajčí málo.

Alergická anamnéza: alergické reakcie o liekoch a iných alergénoch popiera.

Vírusová hepatitída, ochorenia žíl, týfus a týfus popiera. Nedochádzalo ku kontaktu s infekčnými pacientmi. Stolička je zdobená, pravidelná, 1x denne. Nekonali sa žiadne operácie ani krvné transfúzie. História transfúzie krvi: Popiera transfúziu krvi. Krvná skupina 2, Rh+

status praesens objectivus. Stav pacienta je uspokojivý. Vedomie je jasné. ľahnúť si

aktívny. Postava je správna vzhľad zodpovedá veku pasu.

Antropometrické údaje: výška 175 cm, hmotnosť 64 kg, obvod hrudníka 96 cm.Normosténický typ konštitúcie.

Pleť: Normálna farba, čistá, suchá. Nechty sú oválne, lámavé, nedochádza k deformácii nechtových platničiek. Viditeľné sliznice sú svetloružové. Subkutánne tukové tkanivo stredne vyvinuté. Neexistujú žiadne edémy.

Periférne lymfatické uzliny: subfaryngeálne, jugulárne, inguinálne, krčné, okcipitálne palpované bezbolestne, mäkkej elastickej konzistencie.

Prsné žľazy: pravidelný tvar, bradavky sú symetrické, tesnenia nie sú hmatateľné.

Svalový systém: Celkový vývoj je dobrý. Pri palpácii nie je žiadna bolesť.

Osteoartikulárny aparát: Žiadne viditeľné zmeny. Normálny tvar hrudníka. Kĺby normálnej konfigurácie, bezbolestné pri palpácii, aktívna a pasívna pohyblivosť je zachovaná.

Štúdium kardiovaskulárneho systému: Pulz 72 úderov za minútu, rytmické, uspokojivé plnenie

a napätie, symetrické. Pri palpácii temporálneho krčných tepien horné a dolné končatiny

môžete cítiť ich pulzovanie. Kŕčové žily nie sú žiadne žily. TK 130/90 mm Hg

Vyšetrenie oblasti srdca. Tvar hrudníka a oblasti srdca sa nemení. Apikálny

stlačenie nie je viditeľné. Vrcholový úder je určený v 5. medzirebrovom priestore o 0,5 cm

smerom von od linea medioclavicularis sinistra, dĺžka

2 cm, stredná pevnosť.

Hranice relatívnej srdcovej tuposti. Vpravo - v 4. m. na pravom okraji hrudnej kosti. Horná - na úrovni 3. rebra pri ľavom okraji hrudnej kosti. Vľavo - v 5. m. 0,5 cm smerom von od linea medioclavicularis

Hranice absolútnej srdcovej tuposti. Vpravo - v 4. m. 1,5 cm mediálne od pravého okraja hrudnej kosti. Horná - na 4. rebre. Vľavo - v 5. m. 1 cm mediálne od linea medioclavicularis sinistra Cievny zväzok - v 1.-2.m. nevyčnieva za okraje hrudnej kosti,

pravá a ľavá hranica tuposti sa nachádza pozdĺž okrajov hrudnej kosti. Pri auskultácii sú srdcové ozvy rytmické, prízvuk druhého tónu je nad

aorta. Na vrchole je počuť mierny systolický šelest. TK 130/90 mm Hg.

Dýchací systém. Hrudník normálneho tvaru, symetrický. Obe jej polovice

rovnomerne a aktívne sa podieľať na akte dýchania. Typ dýchania je brušný. Dýchanie je rytmické s frekvenciou 16 dychov za minútu. Hrudník je nebolestivý, elastický. Chvenie hlasu sa nemení, rovnaké na oboch stranách.

Topografické perkusie pľúc.

|l. axillaris anterior | 7 rebier | 7 rebier |

|l. axillaris media | 8 rebier | 9 rebier |

|l. axillaris posterior | 9 rebier | 9 rebier |

|l. scapularis | 10 rebier | 10 rebier|

|l. paravertebralis | 11 rebier | 11 rebro|

Výška vrchných dielov vpredu: vpravo: 4 cm; vľavo: 4 cm; za - na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca. Aktívna pohyblivosť okrajov pľúc pozdĺž l. axillaris posterior: vpravo 6 cm; vľavo 6 cm pri výdychu a pri nádychu.

Pri porovnávacom perkusiách vo všetkých častiach pľúc sa ozve pľúcny zvuk s krabicovým odtieňom.

Auskultácia: vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc.

Zažívacie ústrojenstvo. Sliznaté líca, pery, tvrdé podnebie ružové. Ružové ďasná

ty, normálna vlhkosť. Jazyk je vlhký, nie osrstený. Ústna dutina nie je dezinfikovaná. Existujú kazivé zuby.

Hltan je čistý, mandle nie sú zväčšené Priečny tračník je normálnej konzistencie, na úrovni pupka

Pečeň. Dolný okraj pečene je hmatný na okraji rebrového oblúka, nebolestivý

neny. Rozmery pecene podla Kurlova 9*8*7 cm

Slezina. Nie je hmatateľný. Bezbolestné. Perkusie cítiť podľa

axillaris media sinistra od 9. po 11. rebro.

Močový systém. Obličky nie sú hmatateľné, perkusný syndróm je negatívny s

predbežná diagnóza. Berúc do úvahy sťažnosti pacienta (epizodické bolesti, stláčanie,

pocit tiaže v ľavej polovici hrudníka s ožiarením na ľavú ruku, bez jasnej súvislosti s fyzickou aktivitou), výsledky objektívnej štúdie (hypertrofia ľavej komory) možno klinicky diagnostikovať: ochorenie koronárnych artérií, spontánna angina pectoris, aterosklerotická kardioskleróza, HD1.

Plán prieskumu 1. Klinická analýza krv 2. Biochemický krvný test 3. Analýza moču 4. EKG 5. EchoCG 6. Konzultácia očného lekára (fundus oka) 7. Ultrazvuk obličiek, nadobličiek 8. RTG hrudníka 9. Cyklistická ergometria

Výsledky ďalších výskumných metód.

Klinický krvný test zo dňa 25,09,96g Hb 146 g/l Erytrocyty 4,5 1012/l Farba pok. 0,91 Leukocyty 6,4 109/l Eozinofily 3 tyčinky. 2 Segm. 61 Lymfocyty 32 Monocyty 2 ESR 5 mm/h

Biochemický rozbor krvi zo dňa 25.09.96 Proteín celk. 14,96 g/l AST 0,8 ALT 0,6 Cholesterol 6,1 Kreatinín 0,13

Rozbor moču zo dňa 28.09.96 Farba slamová.žltá. Transparentnosť – transparentnosť Kyslá reakcia Špecifická hmotnosťProteín - 0 g/l

RTG 29.09.96. Na röntgenograme orgánov gr. čerstvé fokálne bunky a infiltrovať

nie sú žiadne aktívne zmeny. Korene pľúc nie sú rozšírené, dutiny sú voľné. Srdce je mierne rozšírené doľava v dôsledku hypertrofie ľavej komory.

Optometrista 30.09.96 Neexistujú žiadne sťažnosti na oči, optické médiá sú priehľadné, žily sú mierne sfarbené.

Ultrazvuk 30.09.96 Pečeň má homogénnu echostruktúru, steny žlčníka sú zhutnené,

svetlo je zadarmo. Obličky normálneho tvaru, nie rozšírené. Nefroptóza 1-2 stupne vpravo.

Veloergometria 02.10.96 Tolerancia zaťaženia je nízka. Nezistili sa žiadne známky koronárnej nedostatočnosti. Nevyskytli sa žiadne poruchy rytmu.

EKG 25.09.96 RR 1,06 c. PQ 0,13 c. Tepová frekvencia 56 min. QT 0,40 s. QRS 0,10 s.

Záver: Stredná sínusová bradykardia so srdcovou frekvenciou 56 za minútu.

Záver Je zrejmé, že existuje ochorenie koronárnych artérií, spontánna angína, HD1

Konečná diagnóza a zdôvodnenie. Berúc do úvahy sťažnosti pacienta (epizodické bolesti, stláčanie,

pocit tiaže v ľavej polovici hrudníka s ožiarením do ľavej ruky, bez jasnej súvislosti s fyzickou aktivitou), výsledky objektívnej štúdie (hypertrofia ľavej komory), údaje laboratórny výskum(výsledky biochemická analýza, bicyklová ergometria, EKG) možno diagnostikovať:

IHD, spontánna angína, HD1

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať pri nasledujúcich ochoreniach:

Infarkt myokardu 2 Myokarditída 3. Aneuryzmy oblúka aorty 4. Neurocirkulačná dystónia 5. Dyshormonálna dystrofia myokardu

V tomto prípade nie je možné stanoviť diagnózu infarktu myokardu, pretože toto ochorenie je charakterizované dlhotrvajúcim záchvatom bolesti, tvorbou patologickej Q vlny na EKG a zmenou enzýmov v krvnom sére.

Diagnóza myokarditídy v tomto prípade nie je vhodná, pretože je kombinovaná s takými klinickými prejavmi, ako je dýchavičnosť, tachykardia, prerušenie činnosti srdca, únava, subfebrilný stav. Zapnuté EKG príznaky poškodenie srdcového svalu. Laboratórne sa zistilo zvýšenie sérových globulínov, výskyt CRH, zvýšenie ESR.

Aneuryzma oblúka aorty sa nedá diagnostikovať, pretože toto ochorenie sa prejavuje početnými sprievodnými príznakmi spôsobenými stláčaním priľahlých orgánov (kašeľ, dysfágia, chrapot, rozmazané videnie, mdloby, asymetrický pulz, známky stlačenia hornej dutej žily).

Diagnóza neurocirkulačnej dystónie v tomto prípade nie je vhodná, pretože je charakterizovaná hluchotou, trvajúcou hodiny, dni bolesti. Existujú sprievodné príznaky bolesti: zvláštne poruchy dýchania, závraty, extrasystalia.

Dyshormonálna dystrofia myokardu sa prejavuje bolesťami, ktoré sú bodavého a boľavého charakteru, bez určitého ožiarenia, sprevádzané tŕpnutím prstov, búšením srdca, pocitom nedostatku vzduchu. Na EKG - známky difúznych zmien v myokarde. Tento pacient nemá žiadne takéto prejavy.

Liečebný plán. 1. Dusičnany - majú výrazný vazodilatačný účinok,

výraznejší účinok na žily. Okrem toho sú dusičnany schopné odstrániť kŕče koronárnych artérií.

Nitrosorbid - vnútri 2-4 tablety každé 3-4 hodiny. Erinit - 0,02-0,04 g 6-krát denne. 2. B-blokátory – zasahujú do činnosti sympatického nervového systému

Následkom toho sa zníži srdcová frekvencia, zníži sa potreba kyslíka v myokarde a zníži sa krvný tlak.

Propranol - 20 mg 2-krát denne. 3. Antagonisty vápnika – majú komplexný účinok na koronárne

a systémová hemodynamika, znížiť "afterload", odstrániť spastický stav koronárnych artérií.

Nifedipín - 20 mg 4-krát denne. Verapamil - 50 mg 4-krát denne.

Liečba tohto pacienta. Pacient je vyšetrený. Neexistujú žiadne schôdzky.

Prevencia Pacient potrebuje profylakticky užívať dlhodobé formy

nitroglycerín vo forme kožných liekových foriem (masti, náplasti). Je potrebné vykonávať fyzický tréning, ako pod ich vplyvom

zníženie srdcovej frekvencie a krvného tlaku.

Predpoveď Predpoveď na celý život - priaznivá Predpoveď na zotavenie - nepriaznivá Predpoveď na pracovnú kapacitu - priaznivá

Lekárska anamnéza s ischemickou chorobou srdca

Vitajte hosť | RSS

Diagnóza: ischemická choroba srdca. Progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA. GB II čl.

Pridružené choroby: nie.

Miesto výkonu práce: dôchodca.

Termín prijatia na kliniku: 27.06.2007.

Bolesť v srdci boľavého charakteru, zastavená užívaním nitroglycerínu. Bolesť vyžaruje do lopatky. Pocit zovretia v oblasti srdca. Prerušenia v práci srdca.

Považuje sa za chorého od decembra 2000, kedy, kým boli rybári v BMSCh kvôli zápalu pľúc, večer po silnej psycho-emocionálnej záťaži, intenzívnej bolesti za hrudnou kosťou, stláčanie, vyžarovanie do pravej ruky, pravej lopatky, sprevádzané nalievaním potu, bolesťami hlavy, slabosťou a nepokojom. Pacient užil Sustak-Forte, ale bolesť nezmizla. Pacient pre tieto bolesti nespal, ráno sa na obhliadke s týmito ťažkosťami obrátil na ošetrujúceho lekára, bolo mu urobené EKG a s diagnózou infarkt myokardu bol pacient prevezený na kardiologické oddelenie, kde sa ošetrilo. bola vykonaná (ktorú si presne nepamätá). Koncom januára 2000 ho prepustili z nemocnice s odporúčaním zmeniť zamestnanie. Takéto záchvaty som už nevnímal, ale po odchode do práce na predchádzajúce pôsobisko som začal pozorovať záchvaty kompresívnej bolesti za hrudnou kosťou, v oblasti srdca, vyžarujúce do pravej lopatky, resp. rameno, ktoré vzniklo po fyzickej námahe, ako aj pri lezení na podlahu, chôdzi, zdvíhaní závažia. Pri záchvatoch bral nitroglycerín pod jazyk, potom začal užívať nitrosorbid, 2-4 tablety denne. Od konca roku 2001 do augusta 2002 zaznamenal pravidelné záchvaty kompresívnej bolesti za hrudnou kosťou av oblasti srdca, vyžarujúce do pravej ruky, pacient si vždy sadol a opieral sa o lopatku.

Zaznamenáva zvýšenie krvného tlaku (predtým ho meral iba počas profylaktickej liečby lekárske prehliadky v závode bol podľa pacienta TK cca od januára 2000 160/80 mm Hg, čo sa prejavovalo bolesťou hlavy, ktorá vznikla najmä po emočnom strese, mala charakter tiaže v zátylku, spánkoch, prešiel sám za pár hodín. Často bolesť hlavy sprevádzané bolesťou v srdci, maximálny tlak, ktorý pacient zaznamenal, bol 180/120 mm Hg. Na tieto bolesti hlavy bral baralgin alebo analgin, po ktorom bolesti trochu ustúpili. Posledné zhoršenie stavu bolo asi pred 2 týždňami, bolesti v oblasti srdca sa zintenzívnili, začali častejšie rušiť a predlžovali sa. S týmito sťažnosťami sa obrátil na polikliniku v mieste bydliska, odkiaľ ho poslal lekár na lôžkové ošetrenie na kardiologické oddelenie Rybárskej zdravotníckej školy.

Narodil sa v roku 1938 v meste Vladivostok a bol jediným dieťaťom v rodine. Do školy chodil ako 7-ročný, nezaostával za rovesníkmi v duševnom a fyzickom rozvoji, po absolvovaní 8 tried strednej školy pracoval v závode ako nakladač. V rokoch 1954 až 1960 pracoval ako nakladač v obchode, potom pracoval ako námorník v lodnej spoločnosti. V rokoch 1980 až 1991 pracoval ako inštalatér na bytovom oddelení č.12.

Rodinná anamnéza: vydatá od roku 1963, má syna, 22 rokov.

Dedičnosť: Matka zomrela na mŕtvicu (trpela hypertenziou).

Odborná anamnéza: začal pracovať v 15 rokoch. Pracovný deň bol vždy normalizovaný, práca bola vždy spojená s ťažkou fyzickou námahou. Dovolenka sa poskytovala každoročne, zvyčajne v lete.

Anamnéza domácnosti: býva v samostatnom byte so všetkými vymoženosťami, finančne zabezpečená relatívne uspokojivo. Doma jedáva 3x denne teplé jedlo v dostatočnom množstve.

Prekonané choroby: infekčná hepatitída, týfus a týfus, črevné infekcie popiera chorobu. Neboli žiadne krvné transfúzie. Tuberkulózu, syfilis a sexuálne prenosné choroby popiera. V roku 1997 prekonal zápal pľúc.

Obvyklá intoxikácia: od 15 rokov fajčí jednu škatuľku cigariet denne, po nástupe choroby sa obmedzuje na fajčenie (jedno balenie 2-3 dni), nezneužíva alkohol.

Alergická anamnéza: intolerancia lieky, domáce látky a produkty na jedenie neoznačuje.

Stav pacienta je uspokojivý. Pozícia je aktívna. Postava je správna, nedochádza k deformáciám kostry. Výška 175 cm, váha 69,5 kg. Podkožný tuk je mierne vyjadrený (hrúbka kožného podkožného tuku nad pupkom je 2 cm). Koža je normálnej farby, čistá. Kožný turgor je zachovaný, pokožka je suchá, elasticita nie je znížená. Viditeľné sliznice sú svetloružové.

Celkový vývoj svalového systému je dobrý, pri prehmatávaní svalov nie je žiadna bolesť. Neexistujú žiadne deformácie kostí, žiadna bolesť pri prehmatávaní kĺbov. Spoje bežnej konfigurácie. Aktívna a pasívna pohyblivosť v kĺboch v plnom objeme.Tvar hrudníka je správny.

Tylový predný a zadný krčný, submandibulárny, axilárny, ulnárny, inguinálny, popliteálny, nehmatný.

Nezväčšená, mäkká elastická konzistencia. Neexistujú žiadne príznaky tyreotoxickej kozy.

Dýchací systém.

Tvar hrudníka je správny, obe polovice sa rovnomerne zapájajú do dýchania. Dýchanie je rytmické. Frekvencia dýchania 18 za minútu.

Palpácia hrudníka: hrudník je nebolestivý, nepružný, chvenie hlasu je oslabené po celej ploche pľúc.

Poklep pľúc: pri porovnávacom poklepe pľúc je určený jasný pľúcny zvuk po celej ploche pľúcnych polí, v spodných častiach s miernym škatuľovým odtieňom.

Topografické perkusie pľúc:

riadok vpravo vľavo

l.parasternalis 5 rebier -

l.medioclavicularis 6 rebrá -

l.axillaris anterior 7 rebro 7 rebro

l.axillaris media 8 rebro 9 rebro

l.axillaris posterior 9 rebro 9 rebro

l. lopatky 10 medzirebrový priestor 10 medzirebrový priestor

l.paravertebralis na úrovni tŕňového výbežku

11 hrudných stavcov

na úrovni tŕňového výbežku

11 hrudných stavcov

Výška hornej časti pľúc:

vpredu 5 cm 5 cm

vzadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca

Mobilita okrajov pľúc

Auskultácia pľúc: ťažké dýchanie, oslabenie v dolných častiach pľúc.

Pri bronchofónii sa ukázalo oslabenie vedenia hlasu v dolných častiach pľúcnych polí.

Pulz 80 úderov za minútu, nerytmický, uvoľnený, uspokojivá náplň, to isté na pravú aj ľavú ruku. HR-80.

Palpácia ciev končatín a krku: pulz na hlavných tepnách horných a dolných končatín (na brachiálnych, femorálnych, popliteálnych, chrbtových tepnách nohy, ako aj na krku (vonkajšia krčná tepna) a hlave (temporálna tepna) nie je oslabená.TK 160/100 mm.Hg St.

Palpácia oblasti srdca: tep na vrchole vpravo vo vzdialenosti 1,5 cm od strednej klavikulárnej línie v piatom medzirebrovom priestore.

Poklep srdca: hranice relatívnej srdcovej tuposti.

vpravo 0,5 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

horné v 3. medzirebrovom priestore pozdĺž l.parasternalis

vľavo 1,5 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary v 5. medzirebrovom priestore

Perkusné limity absolútnej srdcovej tuposti

pravý ľavý okraj hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

horná pri ľavom okraji hrudnej kosti na 4. rebre

vľavo 0,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie v 5

Auskultácia srdca: srdcové ozvy sú tlmené, pomer tónov je zachovaný vo všetkých bodoch auskultácie. Na vrchole oslabený, nerytmický. Za minútu je počuť až 7 extrasystol.Systolický šelest je dobre počuť na vrchole a Botkinovom bode. Nevykonáva sa na cievach krku a v axilárnej oblasti.

Auskultácia veľkých tepien neodhalila žiadne šelesty. Pulz je hmatateľný na veľkých tepnách horných a dolných končatín, ako aj v projekciách temporálnych a karotických tepien.

Tráviaci systém.

Inšpekcia ústna dutina: pery sú suché, červený okraj pier je bledý, suchý prechod do slizničnej časti pery je výrazný, jazyk je vlhký, lemovaný sivastým povlakom. Ďasná sú ružové, nekrvácajú, bez zápalu. Mandle nevyčnievajú za palatinové oblúky. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.

ŽALÚDOK. Kontrola brucha: brucho je obojstranne symetrické, brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní. Pri povrchovej palpácii je brušná stena mäkká, nebolestivá a uvoľnená.

Pri hlbokom palpácii v ľavej iliačnej oblasti sa určuje bezbolestná, rovnomerná, husto elastická konzistencia. esovité hrubé črevo. Slepý a priečny tračník nie sú hmatateľné. Pri orientácii bicích, voľných plynov a kvapaliny v brušná dutina nie sú definované. Au-skultácia: peristaltika čriev je normálna.

Žalúdok: hranice nie sú definované, nie je zaznamenaný špliechavý šum viditeľnej peristaltiky. Črevá. Pocit pozdĺž hrubého čreva je bezbolestný, špliechanie nie je detekované.

Pečeň a žlčník. Spodný okraj pečene nevychádza spod rebrového oblúka. Hranice pečene podľa Kurlova 9,8,7 Žlčník nie je hmatateľný Pankreas nie je hmatateľný.

Slezina nie je hmatná, poklepové hranice sleziny sú: horné v 9. a dolné v 11. medzirebrovom priestore pozdĺž stredoaxilárnej línie.

Urogenitálny systém. Obličky a projekčná oblasť močovodov nie sú hmatateľné, brnenie v bedrovej oblasti je bezbolestné. Močenie je bezbolestné.

Vedomie je jasné, reč je zrozumiteľná. Pacient je orientovaný v mieste, priestore a čase. Spánok a pamäť zachovaná.

ischemická choroba srdca. Progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA. GB II čl.

Plán vyšetrenia pacienta.

1. Klinické minimum.

2. Biochemická analýza moču: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteíny, kreatinín, bilirubín, celkový proteín, močovina v krvi, protrombínový index.

5. RTG hrudníka v dvoch projekciách (priama a laterálna).

6. Ultrazvuk brušných orgánov (opatrne obličiek, pečene).

Klinický krvný test zo dňa 27.06.2007.

Hemoglobín 135 g/l.

Farebný indikátor 0,96.

Rozbor moču 27.06.2007.

Špecifická hmotnosť 1012.

Leukocyty 1-2 v zornom poli.

Erytrocyty čerstvé 0-2 v zornom poli.

Epitel plochý 1-3 v zornom poli.

Chémia krvi:

Krvný test na SASS:

Protrombínový index - 17”.

Elektrokardiografia od 27.06.2007. Záver: Sínusová bradykardia. Predsieňový extrasystol. Porušenie intraventrikulárneho vedenia. Hypertrofia ľavej komory. Príznaky ischémie v bočnej stene.

Echokardiografia od 28.06.2007.

Záver: Ťažká ateroskleróza aorty. Aterosklerotická kardioskleróza. Ohnisko fibrózy v ľavej komore, ohnisko hypotenzie v zadnej stene ľavej komory. Celková hypokinéza - 3C pri záťaži. Aortálna insuficiencia I st. Mitrálna insuficiencia I st. Stredná hypertrofia myokardu ľavej komory v oblasti zadnej steny. Zväčšenie všetkých dutín srdca. Kontraktilita myokardu je uspokojivá. Diastolická dysfunkcia sa nezaznamenáva.

Ultrazvuk zo dňa 29.06.2007. Obličky sú normálneho tvaru, panvový systém nie je rozšírený. Nadobličky – bez patologických zmien.

RTG hrudníka zo dňa 29.06.2007. Kardiomegália, venózna stáza v malom kruhu je stredne výrazná.

Na klinike choroby vedie bolestivý syndróm, bodavé, tlakové bolesti v oblasti srdca s ožiarením pod ľavou lopatkou. Kupujú sa s nitroglycerínom. Dlhá anamnéza ochorenia a zhoršenia za posledný mesiac. Tlmené srdcové ozvy počas auskultácie hovoria o ochorení koronárnych artérií, progresívnej angíne pectoris.

Infarkt myokardu z roku 2000 v anamnéze ochorenia poukazuje na postinfarktovú kardiosklerózu.

Prerušenie práce srdca, extrasystoly počas auskultácie srdca, ako aj údaje EKG naznačujú extrasystol. Na základe prítomnosti syndrómu arteriálnej hypertenzie (TK 180/90 mm Hg), objektívnych údajov o rozšírení ľavej hranice relatívnej tuposti a hypertrofii ľavej komory na EKG je pacientovi diagnostikovaná hypertrofia II. Prítomnosť dýchavičnosti pri chôdzi po schodoch do tretieho poschodia naznačuje NK-IIA st.

Na základe vyššie uvedených údajov sa stanovuje hlavná klinická diagnóza: IHD. Progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA čl. GB II čl.

Progresívnu angínu pectoris pri IHD u tohto pacienta treba odlíšiť od recidivujúceho infarktu myokardu. Infarkt myokardu je podozrivý z dlhotrvajúceho záchvatu intenzívnej retrosternálnej bolesti (viac ako 30 minút), ktorý nie je zastavený nitroglycerínom, pred hospitalizáciou.

Na EKG sú prítomné rozdiely medzi infarktom myokardu a angínou pektoris: v prvých hodinách rozvoja srdcového infarktu sú známky ischemického poškodenia myokardu (elevácia ST segmentu, T negatívne). EKG tohto pacienta bolo urobené v prvých hodinách choroby a nie sú na ňom žiadne tieto znaky, ale existujú známky ischémie myokardu, charakteristické pre záchvat angíny.

Okrem toho biochemický krvný test neodhalil zvýšenie ALT a AST, čo naznačuje prítomnosť ischémie, nie infarktu.

Na EKG v dynamike sa javy ischémie znižujú a ich dynamika sa nepodobá na obraz infarktu myokardu, ktorý prechádza určitými štádiami a trvá určitý čas.

Je tiež možné vykonať odlišná diagnóza s dystrofiou myokardu, pri ktorej sú bolesti lokalizované v oblasti srdcového hrotu, ktoré sú dlhotrvajúce, bodavého charakteru, nezastaviteľné nitroglycerínom, prejavy zlyhania obehu, ktoré sú sprevádzané deformáciou a zúžením ST segment na EKG.

Keďže pacient má už niekoľko rokov vysoké čísla krvný tlak(do 160/100 mm Hg), hypertrofiu ľavej komory u tohto pacienta možno vysvetliť prítomnosťou symptomatickej arteriálnej hypertenzie renálneho pôvodu alebo hypertenzie v štádiu II.

Keďže anamnéza tohto pacienta nenaznačuje prítomnosť renálnej patológie, ako aj patológie endokrinného systému a výsledkov testov moču bez patologických abnormalít, môžeme hovoriť o štádiu GB II.

Pacient sa lieči v Rybárskej lekárskej škole 10 dní s diagnózou ischemickej choroby srdca. Progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA čl. GB II čl.

Vykonalo sa úplné vyšetrenie, ktorého výsledky potvrdili diagnózu. Prieskum odhalil tieto zmeny:

EKG: sínusová bradykardia. Predsieňový extrasystol. Porušenie intraventrikulárneho vedenia. Hypertrofia ľavej komory. Príznaky ischémie v bočnej stene.

Pri echokardiografii: Ťažká ateroskleróza aorty. Aterosklerotická kardioskleróza. Ohnisko fibrózy v ľavej komore, ohnisko hypotenzie v zadnej stene ľavej komory. Celková hypokinéza - 3C pri záťaži. Aortálna insuficiencia I st. Mitrálna insuficiencia I st. Stredná hypertrofia myokardu ľavej komory v oblasti zadnej steny. Zväčšenie všetkých dutín srdca. Kontraktilita myokardu je uspokojivá. Diastolická dysfunkcia sa nezaznamenáva.

Dostáva liečbu: dlhodobo pôsobiace nitráty, b-blokátory, antikoagulanciá, kardiometaboliká.

Na pozadí liečby sa zdravotný stav pacienta zlepšil, bolesti srdca začali rušiť menej často, znížila sa dýchavičnosť.

Plánuje sa pokračovať v liečbe a dynamike EKG.

Režim číslo 2. Diéta číslo 10.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

Rp.: Sustac-forte 6.4

S. Užívajte 1 tabletu 2-krát denne.

S. Vezmite na bolesť v srdci. Sublingválne.

Rp.: Trinitrolong 0,001

Beta-adrenergné blokátory a lieky, ktoré ovplyvňujú adrenergné systémy: beta-blokátory znižujú spotrebu kyslíka myokardu potlačením aktivity sympatiku.

Rp.: Propranololi 0,08

S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.

Rp.: Trasicor 0,08

S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.

Rp.: Talinololi 0,1

S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.

Rp.: Pindololi 0,005

S. Užívajte 1 tabletu 4-krát denne.

antagonisty vápnika. Antianginózny účinok je spojený s ich priamym účinkom na myokard a koronárne cievy a s účinkom na periférnu hemodynamiku. Antagonisty vápnika blokujú vstup iónov vápnika do bunky, čím znižujú jej schopnosť vyvíjať mechanickú záťaž a následne znižujú kontraktilitu myokardu.

Rp.: Cardizemi 0,09

S. Užívajte 1 kapsulu 2-krát denne

Rp.: Verapamili 0,04

S. Užívajte 1 tabletu 4-krát denne.

Rp.: Heparini 5 ml (25 000 ED).

Lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus myokardu.

S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

S. Zadajte intramuskulárne 1 krát za mesiac, 1 ml.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

S. injekčne intramuskulárne 1 krát denne, 5 ml.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S. Zadajte intramuskulárne 4 ml 2 krát denne.

Lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu a krvných lipoproteínov:

Rp.: Cetamipheni 0,25

S. Užívajte 2 tablety 4-krát denne.

Medzi bezprostredné príčiny infarktu myokardu patrí predĺžený spazmus, trombóza alebo tromboembolizmus koronárnych artérií srdca a funkčné preťaženie myokardu v podmienkach aterosklerotickej oklúzie týchto artérií. Etiologické faktory aterosklerózy a hypertenzie, predovšetkým psycho-emocionálny stres vedúci k angioneurotickým poruchám, sú tiež etiologickými faktormi infarktu myokardu.

Najčastejšie ide o viaceré patogénne faktory typu „začarovaný kruh“: spazmus koronárnych artérií -> agregácia trombocytov -> trombóza a zvýšený spazmus alebo trombóza -> uvoľňovanie vazokonstrikčných látok z trombocytov -> spazmus a zvýšená trombóza.

Agregácia krvných doštičiek sa zvyšuje s aterosklerotickým vaskulárnym ochorením. Ďalším faktorom, ktorý prispieva k trombóze, je spomalenie rýchlosti prietoku krvi v stenotických koronárnych artériách alebo pri spazme koronárnych artérií.

Pri ischémii myokardu dochádza k stimulácii zakončení sympatiku, následne k uvoľneniu norepinefrínu a stimulácii drene nadobličiek s uvoľnením katecholamínov do krvi. Hromadenie podoxidovaných produktov metabolizmu pri ischémii myokardu vedie k podráždeniu interoreceptorov myokardu resp. koronárne cievy, ktorá sa realizuje vo forme objavenia sa záchvatu ostrej bolesti, sprevádzaného aktiváciou drene nadobličiek s maximálnym zvýšením hladiny katecholamínov počas prvých hodín ochorenia. Hyperkatecholamínémia vedie k narušeniu procesov tvorby energie v myokarde. Zvýšenie aktivity sympao-adrenálneho systému, ktoré u pacientov s akútnym infarktom myokardu najskôr nadobúda kompenzačný charakter, sa čoskoro stáva patogénnym pri stavoch stenóznej aterosklerózy koronárnych artérií srdca.

2. Čo chceš?

3. Prečo si tu?

4. Kam ideš?

Táto rôznorodosť prejavov ochorenia určuje široké spektrum terapeutických a preventívne opatrenia aplikovaná liečba koronárne ochorenie srdiečka. V období remisie ischemickej choroby srdca, Kúpeľná liečba; v klimatických podmienkach stredný pruh Rusko - počas celého roka, v podmienkach južných letovísk - v chladných mesiacoch.

Prognóza a pracovná kapacita pacientov závisia od frekvencie exacerbácií koronárnej choroby srdca, ako aj od charakteru a pretrvávania dysfunkcií srdca (a iných orgánov) v dôsledku komplikácií choroby.

Prípad: Ochorenie koronárnej artérie angina pectoris

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

Štátna lekárska akadémia Kuban

katedra fakultnej terapie

hlavu Katedra D.M.N. Eliseeva L.N.

lektor zadok. Novíková R. N.

CELÉ MENO. Sosnovikov Jurij Michajlovič, 67 rokov

Hlavná diagnóza: ischemická choroba srdca: progresívna angina pectoris s vyústením do anginy pectoris III - IV f.k. Poinfarktová kardioskleróza (I.M. 1995, 1993).

Komplikácia základného ochorenia: Obehové zlyhanie II a štádium.

Kurátorka: študentka 5. ročníka

lekárska fakulta, gr. 12

1.Meno Sosnovikov Yu. M.

3. Vek 67 rokov

4. Národnosť ruská

5. Rodinný stav vydatá

6. Vysokoškolské vzdelanie

7. Profesia organizátor - zbor

8. Adresa bydliska Krasnodar st. Dzeržinskij, 121

9. Dátum prijatia 4.11.97 22.00 hod

10. Dátum vydania

REKLAMÁCIE V ČASE PRIJATIA

V roku 1977 (47 rokov) sa začali obávať tlakových bolestí v oblasti srdca, ktoré sa vyskytujú pri intenzívnej fyzickej námahe a v pokoji rýchlo prechádzajú; krátke, slabo intenzívne; nevyžarujúce. Počas tohto obdobia pacient nikam nechodil a nebol liečený. Po 4-6 rokoch (1983) sa začali častejšie vyskytovať bolesti za hrudnou kosťou a pri menej výraznej záťaži sa vyskytli bolesti tlačenia, stláčania pri výstupe na 4. poschodie a pri rýchlej chôdzi, pri tejto príležitosti sa obrátil na miestneho lekára. , na diagnózu si nepamätá, ale ako mu predpísal lekár, pri bolestiach začal užívať nitroglycerín. Do roku 1990 (60 rokov) sa celkový stav zhoršil. Bolesti sa stali intenzívnymi; lisovanie, stláčanie, pálenie, stále nežiariace, zastavenie až po užití 2 tbl. nitroglycerín. Bolesť sa začala vyskytovať pri miernej fyzickej námahe, ako aj na pozadí emocionálneho vzrušenia. Pacient bol výrazne obmedzený v aktivite, nemohol prejsť viac ako 200 m. a vyjdite na 2. poschodie. A tiez bolesti zacali vyoznikat pri vychode do chladu a skor rano. Pri chôdzi bola dýchavičnosť, slabosť. Bolesť v pokoji v čase popiera. O zvýšení intenzity bolestí sa obrátil na miestnu polikliniku, kde bol doručený (v r. 1990) Ds: IHD: angina pectoris III f.k. Komplikované: zlyhanie obehu II a. Ako mu predpísal lekár, začal užívať nitrosorbid na zmiernenie bolesti. V novembri 1993 utrpel po intenzívnej fyzickej námahe prvý rozsiahly infarkt myokardu. Bolesť sa objavila skoro ráno, intenzívna, nezvládnuteľná neomamnými analgetikami. Hodinu po vypuknutí útoku ho vo vážnom stave previezla sanitka na kardiologické oddelenie prvej mestskej nemocnice. V nemocnici strávil mesiac a pol; Neexistujú žiadne informácie o prebiehajúcej terapii. Vybitý vo vyhovujúcom stave. Počas nasledujúcich 4 mesiacov boli pozorované mierne bolesti pri stláčaní za hrudnou kosťou, ktoré sa zhoršovali pri odchode do chladu. V máji 1995 utrpel druhý infarkt myokardu. Po miernom fyzickom a silnom emočnom strese pacient zažil záchvat ostrej, intenzívnej bolesti za hrudnou kosťou, ktorá nevyžarovala. Bolesť zmizla 15 minút po užití nitrosorbidu. Druhý záchvat, ktorý vyústil do infarktu, nastal o dva dni neskôr, skoro ráno. Bolesť sa nezastavila užívaním nitrosorbidu a nenarkotických analgetík. Do 30 minút od začiatku záchvatu bola sanitka prevezená na kardiologické oddelenie krajskej klinickej nemocnice. Bolestivý syndróm bol zastavený izoketom. V nemocnici strávil 21 dní. Bol prepustený v uspokojivom stave. V septembri 1995

po záťaži, vyjadrenej vo forme napätia v čase defekácie, sa v retrosternálnej oblasti vyskytli intenzívne bolesti, ktoré svojou silou pripomínali infarkt myokardu. Na kardiologické oddelenie KKB bola prevezená sanitka. Útok zastavila izoketa. Následkom vyšetrenia nebol diagnostikovaný opakovaný infarkt myokardu. Prepustený po 21 dňoch s diagnózou ochorenia koronárnych artérií: nestabilná angína pectoris (stabilná angína 3-4 triedy). Doma užíval nitrosorbid 8 tabliet denne mesiac, striedavo s užívaním sydnopharm 3 dni. Na jeseň 1995 pacient dostal 2. skupinu invalidity. Počas roku 1996 sa opakovane pokúšal znižovať dávku nitrosorbidu, v dôsledku čoho neustále vznikali bolesti. 4. novembra 1997, na tretí deň užívania lieku Sydnopharm, sa náhle objavila ostrá, intenzívna bolesť za hrudnou kosťou tlačiavého, kompresívneho charakteru. Útok sa vyskytol bez akéhokoľvek predchádzajúceho stresu, ale pacient si jeho výskyt spája s prudkou zmenou atmosférického tlaku. Bolesť do hodiny nezastavilo užívanie nitrosorbidu, nenarkotických analgetík a antispazmodiká. Po príchode sanitky a odstránení EKG boli intramuskulárne podané injekcie narkotických analgetík (1,0 morfínu), ale syndróm bolesti neprestal. Pacientku previezla sanitka na kardiologické oddelenie KKB a urgentne hospitalizovala na kardiojednotke.

Počas svojho života veľa pracoval, s veľkou emocionálnou záťažou sa snažil čo najviac vyhýbať fyzickej aktivite.

Dedičnosť nie je zaťažená. Tuberkulózu, pohlavné a duševné choroby u seba aj u príbuzných popiera. Botkinova choroba nebola chorá, cukrovka neexistuje. Alergická anamnéza nie je zaťažená. Vo veku 20 rokov posttraumatická osteomyelitída. S 25-ročným duodenálnym vredom, momentálne v remisii. Vo veku 60 rokov adenóm prostaty 1 polievková lyžica. Fajčenie a pitie alkoholu je úplne popierané.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Celkový stav pacienta je mierny. Vedomie je jasné.

Pacient má správnu postavu, uspokojivú výživu. Koža je bledá, stredná cyanóza pier. Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Neexistujú žiadne edémy.

Hrudník správnej formy sa rovnomerne zúčastňuje na dýchaní. Typ dýchania je zmiešaný. RR 20 za min. Dýchanie je rytmické. Porovnávacie perkusie: čistý pľúcny zvuk.

Topografické perkusie. Spodná hranica pľúc pozdĺž všetkých vertikálnych topografických línií hrudnej steny.

Pravé Ľavé pľúca

Parasternálna línia ____ m/rebro ____ m/rebro

Stredná kľúčna línia ____ ____

Predná axilárna ____ ____

Stredná axilárna ____ ____

Zadná axilárna ____ ____

Škapuliar ____ ____

Paravertebrálny tŕňový výbežok gr. stavec

Výška vrcholov pľúc vpredu: vpravo - 3 cm nad kľúčnou kosťou, vľavo - 3 cm nad kľúčnou kosťou. Výška stojacich vrcholov vzadu zodpovedá úrovni 7. krčného stavca.

Exkurzia dolného okraja pľúc v cm.

Pravá Ľavá pľúca

Stredná línia kľúčnej kosti 6 cm -

Stredná axilárna 7 cm 7 cm

Škapuliarsky vlasec 6 cm 6 cm

Auskultačné vezikulárne dýchanie, vlhké chrasty sú zreteľne počuť v dolných častiach pľúc. Bronchofónia: vedenie hlasového hluku je na oboch stranách rovnaké.

Nie je viditeľná patologická pulzácia krčných ciev. Oblasť srdca sa nemení. Palpácia srdcovej oblasti.

Apex beat: lokalizovaný v piatom ľavom medzirebrovom priestore jeden cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie pozitívneho charakteru. Normálny odpor šírka 2,5 cm.

Perkusie: hranice relatívnej srdcovej tuposti:

1. Pravá hranica začína od horného okraja pravej 3. rebrovej chrupavky (1 cm vpravo od okraja hrudnej kosti) prebieha vertikálne dole k 5. pravej rebrovej chrupke.

2. Horná hranica: prebieha pozdĺž línie spájajúcej horný okraj pravej a ľavej 3 rebrovej chrupavky.

3. Dolná hranica: ide od 5. pravej rebrovej chrupavky k srdcovému vrcholu, premieta sa na úrovni 5. ľavého medzirebrového priestoru 1 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie.

4. Ľavý okraj: od horného okraja 3. ľavej rebrovej chrupavky pozdĺž stredu línie spájajúcej ľavý okraj hrudnej kosti s ľavou strednou kľúčnou líniou až po hornú časť srdca.

Perkusie: hranice absolútnej tuposti:

Pravý okraj: prebieha pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti.

Ľavý okraj: 1 cm mediálne od okraja relatívnej tuposti.

Horná hranica: na 4. rebre.

Šírka cievneho zväzku v druhom medzirebrovom priestore je 5 cm.

Srdcové ozvy sú oslabené, systolický šelest. Rytmus je správny. Srdcová frekvencia 64 úderov za minútu. TK 137/79 mm Hg

Arteriálny pulz na radiálnych tepnách:

1. synchrónne na obe ruky

3. frekvencia 64 úderov za minútu.

Brucho správnej konfigurácie. Mäkké pri palpácii. Pri hlbokom posuvnom palpácii sú hmatateľné zóny elastické, povrchy sú hladké.

Zvýšenie a pulzácie v oblasti pečene neboli zistené. Vonkajšie zmeny v bruchu v oblasti žlčníka a pankreasu nie sú pozorované.

Palpácia: pečeň nie je zväčšená. Spodný okraj je pozdĺž okraja klenby dieťaťa. Žlčník nie je hmatateľný. Pankreas nie je hmatateľný. Horná absolútna hranica tuposti pečene sa nachádza pozdĺž linea parasternalis dextra pozdĺž spodného okraja štvrtého rebra, linea medioclavicularis dextra - šieste rebro, linea axillaris ant dextra - ôsme rebro.

Veľkosti pečene podľa Kurlova:

na pravej strednej klavikulárnej línii - 9 cm

pozdĺž stredovej čiary - 8 cm

pozdĺž okraja rebrového oblúka - 10 cm

Perkusia sleziny sa nachádza medzi rebrami IX a XI s rozmermi 4 x 6 cm.

Oblasť obličiek sa nemení. Obličky nie sú prehmatané. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Močenie je časté a ťažké.

Pacient je pri vedomí, trochu inhibovaný a zaťažený liekmi. Reaguje adekvátne, reflexy sú zachované.

Štítna žľaza nie je zväčšená. Očné príznaky Graefe, Kocher, Mobius sú negatívne. Telesný a duševný vývoj zodpovedá veku. Sekundárne pohlavné znaky zodpovedajú pohlaviu.

IDENTIFIKÁCIA PRÍZNAKOV A SYNDRÓMOV

1. Intenzívne, naliehavé, pálivé bolesti 1. Bolestivé

za hrudnou kosťou, nevyžarujúce. 1, 2, 3, 4

2. Výskyt bolesti po fyzickom

Coy, a emocionálny stres a 2. Syndróm porážky

3. Trvanie bolesti nie menej ako

4. Zmiernenie bolesti užívaním nitro-

sorbid vo vysokých dávkach.

5. Anamnéza srdcového infarktu. krvný obeh

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Hluchota srdcových zvukov. Systolický

7. Znížená výkonnosť, slabá

bost. 4. Syndróm

9. Závraty pri zmene polohy

10. Rýchla únava.

11. Prekrvenie v pľúcach: mokro

sipot, ťažké dýchanie.

12. Malá respiračná exkurzia hrudníka

bunka, obmedzenia mobility -

spodný okraj pľúc.

14. Kašeľ s malým množstvom

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODÔVODNENIE

Na základe údajov z anamnézy: na progresívnom vývoji intenzity, frekvencie výskytu a trvania bolesti za hrudnou kosťou za posledných 20 rokov (97 rokov) počnúc miernou bolesťou so silnou fyzickou námahou a končiac bolesťou, ktorá sa vyskytuje v pokoji, napr. úľavu, ktorej sa užíval nitrosorbid (do roku 1997 sa dávka zvýšila na 8 tabliet denne). Berúc do úvahy prenesené 2 srdcové infarkty v roku 1993 a v roku 1995. a rozvoj obehovej nedostatočnosti v malom kruhu II a stupňa, sprevádzaný dýchavičnosťou.

Objektívne: je bledosť kože, cyanóza, auskultačná - hluchota srdcových zvukov; vlhké chrasty v pľúcach, ťažké dýchanie, sprevádzané kašľom s malým množstvom hlienu.

Bola stanovená predbežná diagnóza: IHD: možný akútny recidivujúci zadný infarkt myokardu.

1. Kompletný krvný obraz.

2. Krvný test na cukor.

3. Krvný test na bielkovinové frakcie.

4. Krvný test na kreatinín.

5. Krvný test na močovinu.

6. Krvný test na aktivitu amylázy.

7. Krvný test na aktivitu transamináz.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

1. EKG pokoja (na registráciu známok preneseného IM).

EKG v čase záchvatu (za účelom registrácie zmien v ST segmente a T vlne).

2. Monitorovanie EKG.

3. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou (veloergometria) - za účelom vyvolania ischémie myokardu za štandardných podmienok a zdokumentovania prejavu ischémie.

4. Rádionuklidová metóda (scintigrafia myokardu) umožňuje určiť prítomnosť zón narušenej perfúzie myokardu, kardiosklerózy, stupeň rozvoja kolaterál.

5. ECHOCG, aby sa presne určila veľkosť dutiny ľavej komory, priemer aorty, hrúbka medzikomorovej priehradky a zadnej steny ľavej komory, aby sa identifikovali lokálne porušenia kontraktility.

6. Farmakologický test s ergometrínom na zistenie koronárnej insuficiencie a spazmu koronárnych artérií.

7. Koronarografia na zistenie zmien v prednej interventrikulárnej vetve ľavej koronárnej tepny, vpravo Stanovenie stupňa ich zúženia.

8. Panoramatický röntgen hrudníka.

ÚDAJE DOPLŇUJÚCEHO PRIESKUMU

11/06/97. Všeobecná analýza krvi

Er 4,T/l Hbg/l CPU - 0,89

L - 7,T/l trombocyty 116,0 - 10

bazofily - 1 eozinofily - 7 políc - 5

segmentované - 57 lymfocytov - 28 monocytov - 2

11/05/97. Krvný test na cukor

cukor v krvi 4,0 mmol/l

05.11.97 Krvný test na bielkovinové frakcie

Celková bielkovina 55 g/l

Albumíny 50 % globulíny 1,0 % globulíny 12 %

11/05/97. Krvný test na kreatinín

Kreatinín 0,116 mmol/l

05.11.97 Krvný test na močovinu

Močovina 7,49 mmol/l

05.11.97 Krvný test na aktivitu amylázy

Amyláza 25 g-l-hod

11/05/97. Krvný test na aktivitu transamináz

AST - 0,17 mkat / l

ALT - 0,26 mkat / l

19. 11. 97. WG - Obyčajný röntgen hrudníka

Pľúcne polia bez fokálnych a infiltračných zmien. Korene sú štrukturálne. Membrána je zvyčajne umiestnená. Srdce normálnej konfigurácie, nezväčšené. krídla aortálnej chlopne nevydúvajú do lúmenu aorty. Horizontálny priemer srdiečka je 13,2 cm.

Počet znakov s medzerami: 33141

Počet stolov: 1

Počet obrázkov: 0

Tieto prejavy opísané vyššie nie sú u pacienta pozorované, čo umožňuje vylúčiť ich zo zoznamu možných ochorení Etiológia a patogenéza: Prideľte nasledujúce faktoryčo vedie k biliárnej dyskinéze: potravinová alergia, akútna atopická diatéza vírusová hepatitída v anamnéze neurózy, neurocirkulačnej dysfunkcie, sedavého spôsobu života, chronickej patológie tráviaceho traktu, giardiázy tráviaceho traktu.

. ; amputácia ľavého stehna v roku 1994. Predbežná diagnóza: Primárne ochorenie: ICHS: akútny recidivujúci infarkt myokardu z 5.10.1996. Poinfarktová kardioskleróza (akútny infarkt myokardu od 5.10.92). Sprievodné choroby: Hypertonické ochorenie III štádium, mierna arteriálna hypertenzia. Obliterujúca ateroskleróza dolných tepien.

Hodnota pulzu na oboch rukách je rovnaká, pulz slabého napätia, arytmický, častý. Záver: na základe sťažností pacienta a objektívnej štúdie možno predpokladať, že pacient má ischemickú chorobu srdca, poruchu srdcového rytmu ako je fibrilácia predsiení, tachysystolickú formu. Dýchací systém. Dýchanie sa vykonáva cez nos, v pokojnom stave bez napätia, počas fyzickej námahy -.

GOU VPO "PGMA Ministerstva zdravotníctva Ruska"

Katedra fakultnej terapie s kurzom

fyzioterapia, klinická farmakológia

a tradičnej medicíny

Hlava Katedra: Profesor Vladimirsky E.V.

Učiteľ: Babushkina G. D.

Klinická anamnéza

chorý Kleptsov Leonid Vasilievič

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA:

Hlavné ochorenie: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická encefalopatia IIst. Mikro a makroangiopatia.

Kurátorka: študentka skupiny 409

lekárska fakulta, Popov R. L.

Čas kurácie od 23.12.04 do 27.12.04.

Perm 2005

Pasová časť.

CELÉ MENO. Kleptsov Leonid Vasilievič

Vek: 74 rokov, narodený v roku 1930

Pohlavie Muž

Vzdelanie: stredné (vidiecko-prikhotsk)

Miesto výkonu práce: dôchodca

Profesia: operátor buldozéra

Termín prijatia na kliniku: 18.12.04.

Dátum prepustenia: 27.12.04.

Predbežná diagnóza: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Neuropatia.Dyscirkulačná encefalopatia.

Konečná klinická diagnóza:

Hlavná diagnóza: Ischemická choroba srdca

nestabilná angína.Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická makro a mikroangiopatia Diabetická encefalopatia II.

Komplikácia základného ochorenia: CHF IIst.

jaDOTAZ (anamnéza)

Sťažnosti v čase prijatia: bolesť za hrudnou kosťou a v oblasti srdca kompresívnej povahy boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, prerušenia činnosti srdca, epizódy palpitácií vyskytujúcich sa súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi. Počas pobytu na klinike pacient zaznamenáva mierny pokles záchvatov bolesti, čo súvisí s prebiehajúcou liečbou a poklesom fyzickej aktivity.

II. ANAMNÉZA OCHORENIA. (anamnéza morbi)

Týždeň sa považuje za chorého (odkedy si pacient nepamätá). Vyskytli sa intenzívne bolesti za hrudnou kosťou, kompresívneho charakteru, sprevádzané silným potom, slabosťou a úzkosťou. Na záchvaty bral pod jazyk nitroglycerín. Pred záchvatom bolesti si niekedy všimol výskyt potu, poruchy vedomia, závraty. Pacient sa snažil obmedziť fyzickú aktivitu a takéto útoky ho prakticky neobťažovali. Na začiatku týchto záchvatov si pacient vždy sadol a odpočíval. Zároveň zaznamenal záchvat bolestí za hrudnou kosťou, kompresívneho charakteru bez ožarovania.Po užití nitroglycerínu mierne poklesli. V roku 1992 utrpel infarkt myokardu „na nohách“. Pri vyšetrení na klinike (kedy presne, si pacient nepamätá) boli na prednej stene srdca zistené jazvovité zmeny. Pacient užíva hypoglykemické lieky - maninil-5, 1 tab. 2 krát denne. V súčasnosti dostáva terapiu nitrátmi, draslíkovými prípravkami (asparkam), antiagreganciami (aspirín). Konštatuje zlepšenie svojho stavu, čo sa prejavuje poklesom záchvatov, ktoré si pacient spája s prebiehajúcou liečbou a poklesom fyzickej aktivity, závratmi a poruchami vedomia a zároveň so záchvatmi nezaznamenáva bolesť.

III. VŠEOBECNÁ HISTÓRIA ALEBO OTÁZKA NA FUNKČNÝ STAV RÔZNYCH ORGÁNOV A SYSTÉMOV (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Celkový stav.Zdravotný stav pacienta: ťažká slabosť, znížená výkonnosť.Pacient si nevšimne chudnutie ani priberanie. Nedochádza k zvýšeniu telesnej teploty. Pozoruje sa závrat (pacient sa pri chôdzi hádže do strán), nedochádza k blikaniu múch pred očami, nedochádza k znecitliveniu častí tela. Po celom tele je mierne svrbenie (pacient sa spája s cukrovkou).

Dýchací systém. Dýchanie nosom: voľné. Žiadny výtok z nosa. Výtok z nosa je zriedkavý. Pacient si nevšimne pocity sucha, škriabania v hrdle, zachrípnutia hlasu. Žiadna angína.

Kašeľ.

Žiadny spút.

Hemoptýza.

Bolesť na hrudníku v súčasnosti nie je zaznamenaná.

Dýchavičnosť.

Nedochádza k záchvatu.

Kardiovaskulárny systém. Pacient si nevšimne pocit búšenia srdca.

Žiadna bolesť počas vyšetrenia.

Dýchavičnosť.

Neexistuje žiadny pocit pulzácie.

Na nohách sú edémy, neustále, rastúce večer. Pacient sa nespája s množstvom tekutého opitého, fyzickej aktivity.

Spazmaperiférne cievy nie sú pozorované.

Tráviaci systém. Chuť do jedla uložená. Neexistuje žiadna averzia k jedlu. Sýtosť je normálna.

Smäd: množstvo tekutiny spotrebovanej za deň je asi 3 litre. Mierny pocit sucha v ústach. Slinenie je normálne.

Chuť v ústach je normálna. Chuťové vnemy dobre.

Žuvanie je zlé kvôli absencii mnohých zubov.

Prehĺtanie, prechod potravy cez pažerák je voľný, nebolestivý.

Grganie zvyčajne po zjedení jedla.

Pálenie záhy.

Nevoľnosť v čase vyšetrenia nezaznamenáva.

Nezvracia.

V bruchu nie sú žiadne bolesti.

Pacient si nevšimne nadúvanie.

Stolica pravidelná, 1x denne, nezávislá.

Močový systém. V bedrovej oblasti nie sú žiadne bolesti.

Močenie 3-4 krát denne, bezbolestné. Žiadna polakizúria, zaznamenaná noktúria. Neexistujú žiadne dysurické javy.

Farba moču je zakalená.

Muskuloskeletálny systém. Bolesť v kostiach končatín, kĺbov, chrbtice, plochých kostí. Nedochádza k opuchu kĺbov, začervenaniu kože nad nimi. Nedochádza k zvýšeniu miestnej teploty. Žiadna ranná stuhnutosť. Neobmedzený rozsah pohybu. V chrbtici nie sú žiadne bolesti.

Bolesť vo svaloch neznačí. Svalová sila je na oboch stranách rovnaká. Svalová atrofia.

Endokrinný systém. Pacient si nevšimne poruchy rastu a postavy. Žiadna obezita, žiadne vyčerpanie. Nepozoruje sa nadmerná suchosť kože, jej zhrubnutie, purpurové lineárne jazvy, pigmentácia. Mierne potenie. Vlasová línia nie je zlomená, podľa mužského typu.

Nervový systém. Spánok je normálny. Neexistuje žiadna nespavosť. Ľahko zaspí. Existuje denný spánok.

Nálada je pokojná. Pacient nie je temperamentný, nie je podráždený. Je tam malá apatia.Nie veľmi spoločenský. Schopnosť koncentrácie je znížená. Pamäť je výrazne znížená, inteligencia je znížená. Nie pozorný.

Bolesť hlavy neberie na vedomie.

Žiadne splachovanie krvi do hlavy.

Stav zmyslových orgánov: videnie je dlhodobo znížené (o koľko, pacient si nepamätá), nepoužíva okuliare. Sluch je znížený. Vôňa zachovaná. Dotyk je zachovaný. Chuť je zachovaná.

IV. ANAMNÉZA VITAE

Narodil sa v roku 1930 v regióne Kirov, v obci Chumaneevo, ako druhé dieťa v rodine. Okrem neho sú tu ešte dve sestry. Do školy som chodil ako 8-ročný, nezaostával za svojimi rovesníkmi v duševnom a fyzickom rozvoji, po skončení 4. ročníka školy som pracoval ako robotník na JZD. Pracovné podmienky boli ťažké, neboli poskytnuté dni voľna. Od 21 do 25 rokov slúžil v radoch sovietskej armády na Ďalekom východe v tankových jednotkách. Potom študoval na Mechanizačnej škole v Yaransku.

Zlé návyky: nefajčiť, nepiť.

Pacient si nepamätá dobre prekonané choroby. Pohlavná choroba popiera. Tuberkulóza popiera. Trpia cukrovkou asi desať rokov.

Rodinná anamnéza: vdovec. Má tri dcéry. Býva s dcérou v pohodlnom byte.

Dedičnosť: Otec a matka zomreli na starobu. Sestry sú podľa pacientky zdravé.

Alergologická anamnéza: neznášanlivosť liekov, domácich látok a potravín nie je zaznamenaná.

Epidemiologická anamnéza: infekčná hepatitída, týfus a týfus, črevné infekcie popierajú ochorenie. Neexistovali žiadne intramuskulárne, intravenózne, subkutánne injekcie. Tuberkulóza, syfilis popiera.

CIEĽOVÁ ŠTÚDIA (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

jaExterné vyšetrenie

Všeobecné vyšetrenie pacienta. Stav pacienta je stredný. Vedomie je jasné. Poloha pacienta je nútená (bojí sa vstať, pretože „hádže“ do strán). Výraz tváre je pokojný. Postava je správna, nie sú žiadne deformácie kostry. Výška 165 cm, váha 79,5 kg. Podkožný tuk je stredne exprimovaný (hrúbka kožno-podkožného tukového záhybu pozdĺž okraja rebrového oblúka je 2 cm).

Koža normálnej farby, svetloružová. Kožný turgor je zachovaný, pokožka je vlhká, elasticita nie je znížená. Viditeľné sliznice sú svetloružové.

Kryt na vlasy. Dobre vyvinuté. Mužský typ vlasov. Nechty normálneho tvaru.

Viditeľné sliznice sú svetloružové. Nie sú žiadne vyrážky.

Edém a pastozita. Edém na nohách, hustá konzistencia. Farba kože bledá. Studené na dotyk. Po stlačení nechajte dieru. Neexistuje žiadny subkutánny emfyzém.

Lymfatické uzliny. Nie je viditeľné zvýšenie okcipitálnych, za uchom, submandibulárnych, bradových, zadných a predných krčných, supraklavikulárnych, hrudných, axilárnych, ulnárnych, inguinálnych a popliteálnych lymfatických uzlín. Pri palpácii nie sú prehmatané predné krčné, axilárne, supra-subklaviálne, bradové, axilárne, ulnárne, inguinálne a popliteálne oblasti.

Pohybový aparát.Celkový vývoj svalového aparátu je dobrý, pri prehmatávaní svalov nie sú žiadne bolesti. Neexistujú žiadne deformácie kostí, žiadna bolesť pri prehmatávaní kĺbov. Kĺby normálnej konfigurácie Aktívna a pasívna pohyblivosť v kĺboch v plnom rozsahu. Tvar lebky je normocefalický, tvar hrudníka je správny.

Prsné žľazy nie sú zväčšené, bradavka je bez rysov. Veľký prsný sval je hmatateľný.

II. Dýchací systém.

horné dýchacie cesty. Dýchanie nosom je voľné, výtok z nosa. Perkusie v oblasti čelných a maxilárnych paranazálnych dutín sú nebolestivé.

Vyšetrenie hrudníka. Tvar hrudníka je správny, obe polovice sa rovnomerne zapájajú do dýchania. Neexistujú žiadne výčnelky, retrakcie, deformácie. Dýchanie rytmické, typ hrudníka. Frekvencia dýchania je 14 za minútu. Nedochádza k dýchavičnosti.

Palpácia hrudníka: hrudník je celoplošne nebolestivý, elastický, chvenie hlasu je po celej ploche pľúc oslabené. Odolnosť je normálna (nie je zvýšená). Obvod hrudníka: pokojné dýchanie - 90 cm, s hlbokým dýchaním - 96 cm.

Poklep pľúc: pri porovnávacom poklepe pľúc po celej ploche pľúcnych polí sa určí čistý pľúcny zvuk.

Topografické perkusie pľúc:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 medzirebrový priestor

l.paravertebralis

na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Výška hornej časti pľúc:

na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca

Mobilita okrajov pľúc

vpravo 7 cm

vľavo 7 cm

Porovnávací perkusie: Na symetrických častiach pravých a ľavých pľúc je zreteľný pľúcny zvuk.

Auskultácia pľúc: vezikulárne dýchanie, oslabené v dolných častiach pľúc.

Pri bronchofónii je zvuk rovnako vedený na obe strany.

III. Kardiovaskulárny systém.

Vyšetrenie oblasti srdca a veľké nádoby. V oblasti srdca nie sú žiadne výčnelky. Apexový úder vo V medzirebrovom priestore vľavo 3 cm mimo stredovej kľúčnej čiary. Nie sú tam žiadne výčnelky. Nebije sa srdce. Epigastrická pulzácia nie je pozorovaná. "Tanec karotídy" č. Symptóm Alfreda Musseta je negatívny. Príznak červa je negatívny.

Pulz na radiálnych tepnách. Pulz 82 úderov za minútu, rytmický, uvoľnený, uspokojivá náplň. To isté na pravej aj ľavej ruke.

Palpácia srdcovej oblasti: tep na vrchole vľavo 3 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary v piatom medzirebrovom priestore normálnej sily. Neexistuje žiadny príznak "mačacie purr".

Perkusie srdca:

Hranice relatívnej srdcovej tuposti:

umiestnenie

2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

v 3. medzirebrovom priestore pozdĺž l.parasternalis vľavo

3 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore vľavo

Perkusné limity absolútnej srdcovej tuposti

vpravo pri ľavom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore

horný l. parasternalis na 4. rebre

vľavo 2 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie na 5

medzirebrový priestor

Cévny zväzok sa nachádza - v 1. a 2. medzirebrovom priestore, nepresahuje okraje hrudnej kosti - 6 cm.

Priemer srdiečka - 18 cm.

Dĺžka srdca - 17 cm.

Konfigurácia srdca je aortálna.

Auskultácia srdca: srdcové ozvy sú tlmené, pomer tónov je zachovaný na všetkých miestach kultivácie. Na vrchole oslabený, rytmický. Neexistuje žiadny systolický šelest.

Počúvanie zvukov srdca. Binárne tóny, frekvencia 82 za minútu (tachykardia).Normálna sila. Neexistuje žiadny prízvuk druhého tónu. Neexistuje žiadne rozdelenie alebo rozdelenie.

Počúvanie zvukov.

Neexistujú žiadne endokardiálne šelesty.

Neexistujú žiadne extrakardiálne šelesty.

Auskultácia veľkých tepien neodhalila žiadne šelesty. Pulz sa palpuje na veľkých tepnách horných a dolných končatín, ako aj v projekciách temporálnych a krčných tepien.

Arteriálny tlak v brachiálnych tepnách 140/90 mm. rt. čl.

IV. Tráviaci systém.

Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú suché, červený okraj pier bledý, suchý prechod do slizničnej časti pery výrazný, jazyk vlhký, lemovaný sivastým povlakom. Ďasná sú ružové, nekrvácajú, bez zápalu. Mandle za podnebím nevyčnievajú. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.

Štúdium brucha. Vyšetrenie brucha: brucho je obojstranne symetrické, brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní. Pri povrchovej palpácii je brušná stena mäkká, nebolestivá a nie napnutá. Pri vyšetrení nie je viditeľná peristaltika. Neexistuje žiadna hlava Medúzy. Nie sú žiadne jazvy. Neexistuje žiadna hernia.

Poklep na brucho:

Voľná tekutina (ascites) v brušnej dutine nie je stanovená. Negatívne sú príznaky kolísania, „žabieho bruška“, vyčnievajúceho pupku. Symptóm lokálnej poklepovej citlivosti v epigastriu, Mendelov príznak sú negatívne.

Palpácia brucha:

Pri povrchovej približnej palpácii je brucho mäkké, pokojné, nebolestivé, príznaky podráždenia pobrušnice sú negatívne. Napätie svalov prednej brušnej steny nebolo zistené. Neexistuje žiadna diastáza priamych brušných svalov. Pupočný krúžok nie je rozšírený. Povrchové nádory a hernie nie sú hmatateľné.

Výsledky hlbokej posuvnej palpácie:

Sigmoidálne hrubé črevo - palpované vo forme valca s priemerom 2 cm, bezbolestné, posunuté; povrch je plochý, hladký;

elastická konzistencia; pradenie.

Slepé črevo je hmatateľné vo forme vlákna s priemerom 2,5 cm, nebolestivé, posuvné; povrch je plochý, hladký; konzistencia je elastická, nešustí.

Priečny tračník - hmatateľný vo forme valca s priemerom 3 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je plochý, hladký; elastická konzistencia; pradenie.

Vzostupné a zostupné hrubé črevo je hmatateľné vo forme valca s priemerom 2,5 cm, nebolestivé, posuvné; povrch je rovný, hladký, konzistencia je elastická; nevrlý.

Veľké zakrivenie žalúdka - hmatateľné vo forme valčeka 3 cm nad pupkom, bezbolestné; povrch je plochý, hladký; elastická konzistencia; pocit skĺznutia z parapetu.

Bolestivosť v bodoch Mac-Burney, Lanz, Abrazhanovnet. Symptómy Blumberg, Sitkovsky, Rovsing, Voskresensky sú negatívne.

Pečeň a žlčník:

Spodný okraj pečene nevychádza z hypochondria. Hranice pečene podľa Kurlova: 9,8,7 cm.Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Mussy, Murphyho, Ortnera sú negatívne. Symptóm Frenicus je negatívny.

Slezina nie je hmatná, poklepové hranice sleziny sú: horné v 9. a dolné v 11. medzirebrovom priestore pozdĺž stredoaxilárnej línie vľavo.

Pankreas nie je hmatateľný.

Auskultácia: normálna peristaltika.

V. Systém močenia.

Močenie: 5x denne, bezbolestne.Diuréza-1,5 litra denne. Bedrová oblasť je nebolestivá, obličky a močový mechúr nie sú prehmatané. Symptóm Pasternatského je obojstranne negatívny.Močový mechúr nie je určený perkusiou a palpáciou nad maternicou.

VI. Endokrinný systém.

Štítna žľaza nie je hmatateľná, nebolestivá.Neexistuje exoftalmus a tremor. Nedochádza k poruche rastu. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú podľa mužského typu, zodpovedajú veku pasu. Obezita neexistuje.

VII. Sexuálny systém.

Gynekomastia nebola zistená, pri palpácii miešku boli semenníky hustej konzistencie. Neexistujú žiadne vývojové anomálie.

VIII. Nervový systém.

Pacient je nedostatočný. Vedomie je jasné, reč nie je zrozumiteľná, ťažká. Pacient sa zle orientuje v mieste, priestore a čase. Spánok je dobrý, pamäť je oslabená. Inteligencia je znížená. Nálada je depresívna. Pozornosť je narušená, pacient je rozptýlený. Správanie je pokojné. Reflexy šľachy bez patológie.Príznaky škrupiny sú negatívne. Zreničky sú rozšírené a reagujú na svetlo.

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA

Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

DM, typ II, stredne ťažký, dekompenzovaný. Diabetická encefalopatia II štádium.

Chronické srdcové zlyhanie II štádium.

Na základe sťažností pacienta: bolesti za hrudnou kosťou a v oblasti srdca kompresívneho charakteru boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, pri prerušení činnosti srdca, epizódy palpitácií vyskytujúce sa súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi.

Na základe údajov anamnézy ochorenia: akútny infarkt myokardu z roku 1992; na základe údajov objektívnej štúdie: tlmené tóny, rozšírenie hraníc srdca doľava. Je možné stanoviť diagnózu postinfarktovej kardiosklerózy.

Na základe sťažností pacienta: sťažnosti na zvýšený smäd, sucho v ústach, časté močenie (až 5-krát denne). Pacient už mnoho rokov užíva maninil-5 (koľko, nepamätá). Na základe údajov objektívnej štúdie: špecifického pachu z tela pacienta je možné stanoviť diagnózu DM II.

Na základe údajov z histórie: pacient trpí cukrovkou už mnoho rokov. Na základe objektívnych údajov: Pacient je nedostatočný. Vedomie je jasné, reč je nezreteľná, ťažká. Pacient sa zle orientuje v mieste, priestore a čase. Pamäť je oslabená. Inteligencia je znížená. Nálada je depresívna. Pozornosť je narušená, pacient je rozptýlený, možno diagnostikovať diabetickú encefalopatiu II. štádium.Mikro a makroangiopatia.

Na základe objektívnych údajov: Opuchy na nohách, hustá konzistencia. Farba kože je bledá. Studené na dotyk. Po stlačení nechajte dieru. Je možné stanoviť diagnózu chronického srdcového zlyhania II.

Diferenciálna diagnóza je medzi angínou pectoris a akútnym infarktom myokardu. Oba stavy sú charakterizované kompresívnymi bolesťami za hrudnou kosťou, ktoré nevyžarujú alebo sa nerozširujú pod ľavú lopatku, do ľavej ruky, do dolnej čeľuste atď. Zvyčajne sprevádza strach zo smrti. U pacienta je nástup záchvatov spojený s fyzickou aktivitou, bolesť trvá menej ako pol hodiny. Skoré bolesti sú slabšie, krátkeho trvania, bez anginózneho stavu. Na základe sťažností, anamnézy a objektívneho vyšetrenia teda nie je možné jednoznačne rozlíšiť medzi akútnym infarktom myokardu a záchvatmi angíny pectoris.

Bolesť v oblasti srdca sa vyskytuje pri mnohých stavoch, takže zoznam chorôb, ktoré je potrebné odlíšiť od IHD, je veľmi rozsiahly: gastroezofageálny reflux (Bernsteinov test - injekcia kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka, röntgen žalúdka, skúšobná liečba s antacidá), porucha motility pažeráka (manometria), ulcerózna choroba (gastroduodenoskopia, skúšobná liečba H2-blokátormi), pankreatitída (aktivita amylázy a lipázy), ochorenie žlčníka (ultrazvuk), choroby muskuloskeletálneho systému (skúšobná liečba NSAID), PE (ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc), pľúcna hypertenzia (EchoCG, srdcová katetrizácia), pneumónia (röntgen hrudníka), zápal pohrudnice (röntgen hrudníka, skúšobná liečba NSAID); perikarditída (echokardiografia, skúšobná liečba NSAID), prolaps mitrálnej chlopne(Echokardiografia, skúšobná liečba betablokátormi), psychogénna bolesť (skúšobná liečba trankvilizérmi, konzultácia psychiatra), cervikotorakálny ischias (konzultácia neurológa).

Metódy diagnostiky. Záťažové testovanie má najväčšiu diagnostickú hodnotu, keď je predchádzajúca pravdepodobnosť ICHS stredná (napr. u 50-ročných mužov s bolesťou na hrudníku podobnou angíne pectoris alebo u 45-ročných žien s typickou angínou pectoris). angina pectoris s bolesťou na hrudníku) záťažové testy dávajú príliš veľa falošne pozitívnych výsledkov, čo obmedzuje ich diagnostickú hodnotu. Keď je a priori pravdepodobnosť ICHS vysoká (napríklad u 50-ročných mužov s typickou angínou pectoris), záťažové testy sa používajú skôr na posúdenie závažnosti ochorenia koronárnych artérií ako na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií.

záťažové testy

a) EKG test (bežiaci pás, bicyklová ergometria). Efektívna a relatívne lacná metóda pre hromadné prieskumy. Indikácie:

1) diagnóza anginy pectoris;

2) posúdenie rizika komplikácií;

3) vyhodnotenie účinnosti liečby.

Ak nie je možné zaťaženie bežiaceho pásu alebo bicyklového ergometra (napríklad s parézou nôh a artritídou), vykonajú sa farmakologické testy alebo manuálna ergometria. Kritériá pre ostro pozitívny test (vysoké riziko komplikácií) sú nasledovné.

1) Nedosiahnutie úrovne spotreby kyslíka 6,5 metabolického ekvivalentu (metabolický ekvivalent je spotreba kyslíka za podmienok bazálneho metabolizmu, je asi 3,5 ml/min/kg).

2) Nedosiahnutie tepovej frekvencie 120 min-1.

3) Depresia segmentu ST > 2 mm.

4) Depresia ST segmentu do 6 minút po ukončení záťaže.

5) Depresia segmentu ST vo viacerých zvodoch.

6) Systolický krvný tlak počas cvičenia sa takmer nemení alebo klesá.

7) Elevácia segmentu ST vo zvodoch, ktoré nemajú abnormálnu vlnu Q.

8) Výskyt komorovej tachykardie.

PLÁN ĎALŠIEHO PRIESKUMU

Plán vyšetrenia pacienta.

klinický krvný test

rozbor moču

chémia krvi

elektrokardiografia

echokardiografia

rentgén hrude

7. glykemický profil

1. laboratórny výskum:

Klinický krvný test zo dňa 20.12.04

erytrocyty 4,7 x 10 až 12 stupňov na liter

počet bielych krviniek 8,9 x 10 až 9. stupeň na liter

neutrofily

bodnúť 6

segmentované 77

lymfocyty 14

monocyty 3

Rozbor moču 23.12.04.

Farba zakalená

kyslá reakcia

špecifická hmotnosť 1014

bielkoviny 0,066 hl

leukocyty 1-3 v zornom poli

čerstvé erytrocyty 1-5 na použitie

skvamózny epitel 1-2 na pohľad

Biochemický rozbor krvi od 22.12.04.

močovina 6,5

celkové bielkoviny 58,0

glukóza 11.8

kreatinínu 0,07

celkový cholesterol 9,25

Triglyceridy 1,35

bilirubín 14,8

vápnik 2,09

kreatinín 96,2

Glykemický profil od 22,12,04

8,00 - 10,9 mmol/l

13,00 - 9,5 mmol / l

2. Inštrumentálny výskum.

Telesná teplota pacienta:

18. 12. 2004 – 36,4ºС

19. 12. 2004 – 36,4ºС

20.12.2004 - 36,7ºС

21. 12. 2004 - 36,2ºС

22.12.2004 - 36,5ºС

23. 12. 2004 – 36,3ºС

24.12.04 - 36,4ºС

25.12.04 - 36,4ºС

26.12.04 - 36,6ºС

27.12.04 - 36,6ºС

Výška - 165 cm, hmotnosť 79,5 kg.AD - 140/90 mm. rt. čl.

Echokardiografia od 27.12.04.

Ľavá komora:

MZhPd 11 mm

Zadná stencard. 11 mm

Ľavá predsieň: 4,5 cm

Pravá komora 3,5 cm Tlak PK 30 mm. rt. čl.

Pravá predsieň je normálna.

Mitrálna chlopňa: viacsmerný pohyb cípu, otvor cípu 3,0 cm, Vpeak 0,33 m/s, stupeň regurgitácie I, E/A 0,41, VIR 0,10

Aortálna chlopňa: trikuspidálna, otvor cípu 2,1 cm, bez stupňa regurgitácie

Trikuspidálna chlopňa: regurgitácia I. stupňa.

Pľúcna chlopňa: stupeň regurgitácie - I.

Pľúcna tepna:

priemer 2,2 cm

aorta 3,6 cm

Záver: Dilatácia ľavej predsiene a pravej komory. Mitrálna regurgitácia Ist. Systolická funkcia je znížená. Akinéza medzikomorového septa, prednej steny v strednom úseku a apikálneho segmentu. Porušenie repolarizačných procesov v ľavej komore.

Elektrokardiografia od 24.12.04.

Záver: sínusový rytmus s frekvenciou 75 za minútu. Porušenie intraatriálneho vedenia. Cikatrické zmeny v oblasti septa anterolaterálnej oblasti. Zväčšenie ľavej komory. Známky chronickej aneuryzmy v oblasti jaziev.

V porovnaní s 20.12.04 žiadna dynamika.

RTG hrudníka z 18.12.04.

Na obyčajnom rádiografe pľúc je pľúcne tkanivo priehľadné. Korene sú rozšírené. Bránica a dutiny sú normálne.Srdce je rozšírené v priemere. Aorta je kalcifikovaná.

ODÔVODNENIE KLINICKEJ DIAGNOSTIKY

Hlavné ochorenie: Ischemická choroba srdca, nestabilná progresívna angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Sprievodné ochorenia: DM, typ II, stredne ťažké, dekompenzované. Diabetická encefalopatia IIst. Mikro a makroangiopatia.

Komplikácia základného ochorenia: štádium CHF II.

Na základe sťažností pacienta: bolesť za hrudnou kosťou a oblasti srdca kompresívnej povahy boli zastavené tabletkami (pacient si nepamätá aké), bez ožarovania, prerušenia činnosti srdca, epizódy búšenia srdca súčasne s bolesťou za hrudnou kosťou alebo pred nimi. Útoky bolesti sú niekedy sprevádzané nadmerným potením, závratmi.

Na základe laboratórnej štúdie: v biochemickom krvnom teste: zvýšenie hladiny cholesterolu Je možné diagnostikovať ischemickú chorobu srdca, nestabilnú angínu pectoris.

Na základe údajov inštrumentálny výskum:

EKG z 24.12.04. záver: sínusový rytmus s frekvenciou 75 za minútu. Porušenie intraatriálneho vedenia. Cikatrické zmeny v oblasti septa anterolaterálnej oblasti. Zväčšenie ľavej komory. Známky chronickej aneuryzmy v oblasti jaziev.

Echokardiografia zo dňa 27. 12. 04. Záver: Dilatácia ľavej predsiene a pravej komory. Mitrálna regurgitácia Ist. Systolická funkcia spánku

Sťažnosti pri prijatí. Epizodické, zvieravé bolesti, pocit tiaže v ľavej polovici hrudníka s ožiarením na ľavú ruku, bez jasnej súvislosti s fyzickou aktivitou, dýchavičnosť, bolesti hlavy.

Anamnéza vitae.

Narodil sa v Petrohrade v robotníckej rodine ako prvé dieťa.

Rastla a vyvíjala sa normálne. Do školy som chodil ako 7-ročný, dobre som sa učil. Svoju kariéru začala vo veku 26 rokov.

Vyššie vzdelanie.

Nevyskytli sa žiadne pracovné riziká.

Finančne zabezpečené uspokojivo. Strava je pravidelná, pestrá, kompletná (teplé jedlo). Spĺňa hygienické normy.

Rodinný stav: ženatý vo veku 28 rokov, má syna.

Prekonané ochorenia: V detstve pacient prekonal akútne respiračné infekcie, tuberkulózu (48 rokov), mimomaternicové tehotenstvo (54 rokov), infarkty (72 a 78 rokov).

Rodinná anamnéza a údaje o dedičnosti: dedičnosť nie je zaťažená.

Zlé návyky: Fajčí od 22 rokov, v súčasnosti fajčí málo.

Alergologická anamnéza: Alergické reakcie na lieky a iné alergény sú popierané.

Epidanamnéza.

status praesens objectivus. Stav pacienta je uspokojivý. Vedomie je jasné. ľahnúť si

aktívny. Postava je správna, vzhľadom zodpovedá pasovému veku.

Antropometrické údaje: výška 175 cm, hmotnosť 64 kg, obvod hrudníka 96 cm.Normosténický typ konštitúcie.

Periférne lymfatické uzliny: subfaryngeálne, jugulárne, inguinálne, krčné, okcipitálne palpované bezbolestne, mäkkej elastickej konzistencie.

Prsné žľazy: pravidelný tvar, bradavky sú symetrické, tesnenia nie sú hmatateľné.

Svalový systém: Celkový vývoj je dobrý. Pri palpácii nie je žiadna bolesť.

Osteoartikulárny aparát: Žiadne viditeľné zmeny. Normálny tvar hrudníka. Kĺby normálnej konfigurácie, bezbolestné pri palpácii, aktívna a pasívna pohyblivosť je zachovaná.

Vyšetrenie srdcovo-cievneho systému: Pulz 72 úderov za minútu, rytmický, uspokojivá náplň

a napätie, symetrické. Pri palpácii temporálnych krčných tepien horných a dolných končatín

môžete cítiť ich pulzovanie. Neexistujú žiadne kŕčové žily. TK 130/90 mm Hg

Vyšetrenie oblasti srdca. Tvar hrudníka a oblasti srdca sa nemení. Apikálny

stlačenie nie je viditeľné. Vrcholový úder je určený v 5. medzirebrovom priestore o 0,5 cm

smerom von od linea medioclavicularis sinistra, dĺžka ~2 cm, stredná pevnosť.

pravá a ľavá hranica tuposti sa nachádza pozdĺž okrajov hrudnej kosti. Pri auskultácii sú srdcové ozvy rytmické, prízvuk druhého tónu je nad

aorta. Na vrchole je počuť mierny systolický šelest. TK 130/90 mm Hg.

Dýchací systém. Hrudník normálneho tvaru, symetrický. Obe jej polovice

Topografické perkusie pľúc.

Dolné hranice pľúc. +——————————————————-+

| | vpravo | vľavo |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | top. okraj | —— |

| | 6. rebro | |

|l. medioclavicularis | nižšie okraj | —— |

| | 6. rebro | |

|l. axillaris anterior | 7 rebier | 7 rebier |

|l. axillaris media | 8 rebier | 9 rebier |

|l. axillaris posterior | 9 rebier | 9 rebier |

|l. scapularis | 10 rebier | 10 rebier|

|l. paravertebralis | 11 rebier | 11 rebro|

+—————————————————-+

Pri porovnávacom perkusiách vo všetkých častiach pľúc sa ozve pľúcny zvuk s krabicovým odtieňom.

Auskultácia: vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc.

Zažívacie ústrojenstvo. Sliznaté líca, pery, tvrdé podnebie ružové. Ružové ďasná

ty, normálna vlhkosť. Jazyk je vlhký, nie osrstený. Ústna dutina nie je dezinfikovaná. Existujú kazivé zuby.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|B| + + + + + + + + | + + + + + až + +|

+-+——————+—————-|

|H| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

k - kaz +/- - áno / nie

Hltan je čistý, mandle nie sú zväčšené Priečny tračník je normálnej konzistencie, na úrovni pupka

Pečeň. Dolný okraj pečene je hmatný na okraji rebrového oblúka, nebolestivý

neny. Rozmery pecene podla Kurlova 9*8*7 cm

Slezina. Nie je hmatateľný. Bezbolestné. Perkusie cítiť podľa

axillaris media sinistra od 9. po 11. rebro.

Močový systém. Obličky nie sú hmatateľné, perkusný syndróm je negatívny s

obe strany.

predbežná diagnóza. Berúc do úvahy sťažnosti pacienta (epizodické bolesti, stláčanie,

Plán vyšetrenia 1. Klinický krvný test 2. Biochemický krvný test 3. Kompletný rozbor moču 4. EKG 5. Echokardiografia 6. Konzultácia očného lekára (fundus) 7. Ultrazvuk obličiek, nadobličiek 8. RTG hrudníka 9. Bicyklová ergometria

Výsledky ďalších výskumných metód.

Klinický krvný test zo dňa 25,09,96g Hb 146 g/l Erytrocyty 4,5 1012/l Farba pok. 0,91 Leukocyty 6,4 109/l Eozinofily 3 tyčinky. 2 Segm. 61 Lymfocyty 32 Monocyty 2 ESR 5 mm/h

Biochemický rozbor krvi zo dňa 25.09.96 Proteín celk. 14,96 g/l AST 0,8 ALT 0,6 Cholesterol 6,1 Kreatinín 0,13

Rozbor moču zo dňa 28.09.96 Farba slamová.žltá. Transparentnosť – transparentnosť Kyslá reakcia Špecifická hmotnosť — 1009 Bielkoviny — 0 g/l