Akútna črevná obštrukcia. Liečba. Akútna črevná obštrukcia

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný zhoršeným prechodom obsahu tráviacim traktom v dôsledku mechanickej obštrukcie alebo inhibície motorickej funkcie čreva. Prvé diela o nepriechodnosti čriev, ktoré sa zachovali dodnes, sú diela Hippokrata. V jeho spisoch sa prvýkrát objavuje názov ileus, ktorý slúžil ako súhrnný termín pre rôzne choroby brušná dutina vrátane obštrukcií.

V súčasnosti je choroba z hľadiska frekvencie výskytu na piatom mieste medzi hlavnými formami „akútneho brucha“. OKN sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, najčastejšie však vo veku od 30 do 60 rokov. Obštrukcia v dôsledku intususcepcie sa častejšie pozoruje u detí, uškrtenie - u pacientov v strednom veku, obštrukcia - u pacientov nad 50 rokov. Dôležitá vlastnosť, zaznamenané nedávno, je prerozdelenie vo frekvencii výskytu jednotlivých foriem OKN. Formy ako nodulácia, intususcepcia a volvulus sa teda stali oveľa menej bežnými. Súčasne sa zvýšila frekvencia obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva nádorovej etiológie. V 75-80% prípadov je príčinou mechanickej črevnej obštrukcie adhezívny proces brušnej dutiny. Napriek evolúcii názorov na etiológiu a patogenézu OKN, voj moderné metódy diagnostika, zdokonalenie operačných technológií a resuscitácie a anestéziológie, pooperačná mortalita sa pohybuje od 10 % do 25 %. Najvyššie percento pooperačnej mortality pri ACI sa vyskytuje vo veku do 5 rokov a nad 65 rokov.

Klasifikácia

Ešte v prvej polovici 19. storočia boli identifikované dva typy črevnej obštrukcie – mechanická a dynamická. Následne Wahl navrhol rozdeliť mechanickú črevnú obštrukciu na uškrtenie a obštrukciu. Za najjednoduchšiu a najvhodnejšiu v súčasnosti možno považovať klasifikáciu, v ktorej sa OKN delí podľa jej morfofunkčnej povahy:

1. Dynamická (funkčná) obštrukcia (12%):
2. Spastické, vyskytujúce sa pri ochoreniach nervového systému, hystérii, črevnej dyskinéze, helmintickej invázii atď.
3. Paralytické (infekčné ochorenia, trombóza mezenterických ciev, retroperitoneálny hematóm, zápal pobrušnice, ochorenia a poranenia miecha atď.
4. Mechanická črevná obštrukcia (88 %):
5. Uškrtenie (volvulus, nodulácia, vnútorné zovretie)
6. Obštrukčné:

a) intraorganické (cudzie telesá, fekálne a žlčníkové kamene, hlístové zamorenie lokalizované v lúmene čreva)

b. intramurálne (nádor, Crohnova choroba, tuberkulóza, cikatrická striktúra postihujúca črevnú stenu)

V. extraorgánové (cysty mezentéria a ovária, nádory retroperitoneálneho priestoru a panvových orgánov, spôsobujúce stlačenie čreva zvonku).

1. Zmiešané:

A. Obštrukcia lepidla

b. Intususcepcia

Podľa pôvodu:

1. Vrodené.
2. Získané.

Podľa úrovne obštrukcie:

1. Tenké črevo: a. vysoká b. nízka
2. Colon - Podľa dynamiky vývoja patologického procesu

(na príklade adhéznej črevnej obštrukcie)

Etapa I. Akútne porušenie črevnej pasáže - štádium „výkriku ilea“ - prvých 12 hodín od začiatku ochorenia)

Etapa II. Akútne narušenie intramurálnej intestinálnej hemocirkulácie

(fáza intoxikácie) - 12-36 hodín.

Stupeň III. Peritonitída - viac ako 36 hodín od začiatku ochorenia.

V literatúre sa vyskytujú značné nezhody v otázke stanovenia závažnosti obštrukcie hrubého čreva. Táto okolnosť viedla k mnohým klasifikáciám klinický priebeh choroby. V urgentnej koloproktológii sa najčastejšie používa klasifikácia vyvinutá vo Výskumnom ústave koloproktológie Ruskej akadémie lekárskych vied. Podľa navrhovanej klasifikácie existujú 3 stupne závažnosti obštrukcie hrubého čreva:

I stupeň (kompenzovaný). Sťažnosti na periodickú zápchu, trvajúcu 2-3 dni, ktorú možno odstrániť diétou a laxatívami. Celkový stav pacienta je uspokojivý, je zaznamenané periodické nadúvanie, neexistujú žiadne príznaky intoxikácie. Výsledky kolonoskopie a irrigografie naznačujú, že nádor zužuje lúmen čreva na 1,5 cm a v hrubom čreve sa zisťuje malá akumulácia plynov a črevného obsahu.

II stupeň (subkompenzovaný). Sťažnosti na pretrvávajúcu zápchu, nedostatok nezávislej stolice. Užívanie laxatív je neúčinné a poskytuje dočasný účinok. Pravidelné nadúvanie, ťažkosti s prechodom plynu. Celkový stav je relatívne uspokojivý. Príznaky intoxikácie sú viditeľné. Nádor zužuje lúmen čreva na 1 cm.Pri RTG vyšetrení je hrubé črevo rozšírené a naplnené črevným obsahom. Jednotlivé hladiny tekutín (Kloiber poháre) je možné určiť.

III stupeň (dekompenzovaný). Sťažnosti na neprítomnosť stolice a prechod plynov, narastajúce kŕčovité bolesti v bruchu a nadúvanie, nevoľnosť a niekedy aj vracanie. Ťažké príznaky intoxikácie, narušená rovnováha voda-elektrolyt a CBS, anémia, hypoproteinémia. Pri röntgenovom vyšetrení sú črevné kľučky rozšírené a nafúknuté plynom. Stanovuje sa veľa hladín tekutín. Väčšina pacientov prijatých do urgentnej nemocnice pre obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva nádorovej etiológie má spravidla dekompenzovaný stupeň ochorenia, ktorý v konečnom dôsledku určuje vysoká frekvencia pooperačné komplikácie a úmrtnosť.

IN posledné rokyČoraz častejšie sa spomína takzvaný syndróm falošnej obštrukcie hrubého čreva, ktorý prvýkrát opísal N. Ogilvie v roku 1948. Tento syndróm sa najčastejšie prejavuje vo forme kliniky akútnej dynamickej črevnej obštrukcie v dôsledku porušenia sympatická inervácia. Tento stav sa často pozoruje na začiatku pooperačné obdobie, čo vedie k opakovaným laparotómiám. Väčšina autorov zaznamenáva diagnostické ťažkosti pri stanovení Ogilvyho syndrómu. Pozitívne pôsobí bilaterálna perinefrická novokainová blokáda podľa A.V. Višnevského.

Ak sú klinické prejavy ochorenia sprevádzané mierne vyjadrenými symptómami, nestanovujeme diagnózu „čiastočnej črevnej obštrukcie“, pretože ju považujeme za neopodstatnenú z taktického hľadiska. V tomto prípade hovoríme najčastejšie o neúplnom uzavretí lúmenu čreva rastúcim nádorom, adhezívnou obštrukciou, alebo recidivujúcim volvulom. Takáto diagnóza dezorientuje chirurga a vedie k oneskoreným operáciám.

Príčiny akútnej črevnej obštrukcie

OKN môže byť spôsobené viacerými príčinami, ktoré sú identifikované ako predisponujúce a produkujúce faktory. Medzi prvé patria anomálie vo vývoji čreva a jeho mezentéria, prítomnosť zrastov, povrazcov, vačkov v dutine brušnej, patologické útvary v lúmene čreva (nádor, polypy), defekty prednej brušnej steny, zápalové infiltráty, hematómy vychádzajú z črevnej steny alebo okolitých orgánov. Druhá zahŕňa dôvody, ktoré v prítomnosti predisponujúcich faktorov môžu spôsobiť rozvoj OKN. Ide predovšetkým o akútne sa rozvíjajúce poruchy motorickej funkcie čriev vo forme hyper- alebo hypomotorických reakcií alebo ich kombinácie. Príčinou tohto stavu môže byť zvýšená potravinová záťaž, porucha nervovej regulácie motorickej aktivity čriev alebo podráždenie receptorov vnútorné orgány vznikajúci patologický proces, drogová stimulácia alebo náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku pri fyzickej aktivite.

Forma výsledného OKN bude závisieť tak od povahy predisponujúcich príčin, ako aj od typu porúch intestinálnej motorickej funkcie.

Patogenéza akútnej črevnej obštrukcie

Patogenéza a príčiny smrti pri akútnom intestinálnom zlyhaní, nekomplikovanom črevnou nekrózou a peritonitídou, patria nepochybne k jednej z najzložitejších a najťažších sekcií chirurgická patológia. Štúdiu týchto problémov je venovaná veľké množstvo experimentálne a klinické štúdie realizované u nás aj v zahraničí. V tabuľke 1 sú schematicky uvedené hlavné zložky patogenézy OKN, ktorých vývoj a význam je priamo úmerný dĺžke trvania ochorenia. Prvotné prejavy OKN (I. štádium) sú spojené so zhoršenou pasážou črevami. Závažnosť ich výskytu a intenzita vývoja závisia od morfologických a funkčných charakteristík ochorenia. Teda v prípadoch dynamickej, škrtiacej a obštrukčnej obštrukcie bude trvanie štádia I iné. Je známe, že prekážka na ceste gastrointestinálny trakt nespôsobuje žiadne vážne následky, ak sa vytvorí bypass na evakuáciu črevného obsahu. Výnimkou je strangulačná forma črevnej obštrukcie, kedy je črevné mezentérium zapojené do patologického procesu od samého začiatku a v patogenéze ochorenia dominuje nie tak evakuácia, ako skôr cievne poruchy.

V štádiu I nie sú žiadne hrubé morfofunkčné zmeny v črevnej stene, žiadne poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy a syndróm endogénnej intoxikácie. U takýchto pacientov, s výnimkou prípadov uškrtenia črevnej obštrukcie, je indikovaná konzervatívna terapia. Druhé štádium OKN je charakterizované akútnou poruchou intramurálnej črevnej hemocirkulácie. Toto už nie je len reakcia tela na zastavenie črevnej pasáže, ale hlboká patologické zmeny, ktoré sú založené na tkanivovej hypoxii a rozvoji rýchlych autokatalytických procesov. Zistilo sa, že so zvýšením intraintestinálneho tlaku na 30 mm. rt. čl. kapilárny prietok krvi v stene čreva sa úplne zastaví. Všetko vyššie uvedené dáva dôvod interpretovať druhé štádium OKN ako proces akútnych porúch intramurálnej intestinálnej hemocirkulácie. S prihliadnutím na jeho progresívny charakter v tomto štádiu už nie je možné dodržiavať taktiku dynamického sledovania pacienta a pretrvávajúcej konzervatívnej liečby. Je potrebné stanoviť indikácie pre naliehavú chirurgickú intervenciu.

Identifikácia štádia III OKN z klinického a patofyziologického hľadiska je spojená so vznikom zápalu pobrušnice v dôsledku prieniku mikroorganizmov cez črevnú stenu do voľnej brušnej dutiny a progresívnym syndrómom viacorgánového zlyhania.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Klinický obraz akútna črevná obštrukcia pozostáva z 2 skupín symptómov. Prvá skupina priamo súvisí so zmenami vyskytujúcimi sa v gastrointestinálnom trakte a brušnej dutine počas akútneho črevného traktu. Druhá skupina odráža všeobecnú reakciu tela na patologický proces.

Skupina I. Najskorším a jedným z najtrvalejších príznakov ochorenia je syndróm bolesti. Výskyt bolesti v kŕčoch je charakteristický pre akútnu obštrukciu lúmenu čreva a je spojený s jeho peristaltikou. Ostrá, neustála bolesť často sprevádza akútne vyvinuté uškrtenie. Ak OKN nie je diagnostikovaná včas, potom v dňoch 2-3 od začiatku ochorenia je inhibovaná intestinálna motorická aktivita, čo je sprevádzané znížením intenzity bolesti a zmenou jej povahy. V tomto prípade začínajú prevládať príznaky endogénnej intoxikácie, čo je zlý prognostický znak. Patognomickým príznakom ACI je retencia stolice a neprepúšťanie plynov. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva na začiatku ochorenia však môže byť pozorovaný prechod plynov a stolice v dôsledku vyprázdňovania distálnych častí čreva, ktoré pacientovi neprinášajú úľavu, čo často dezorientuje lekára. Jedným z prvých klinických príznakov OKN je zvracanie. Jeho frekvencia závisí od úrovne obštrukcie čreva, typu a formy obštrukcie a dĺžky trvania ochorenia. Zvracanie má spočiatku reflexný charakter a následne sa objavuje v dôsledku pretečenia proximálnych častí gastrointestinálneho traktu. Čím vyššia je črevná obštrukcia, tým silnejšie je zvracanie. V počiatočnom štádiu obštrukcie hrubého čreva môže chýbať zvracanie. Pri nízkej obštrukcii tenkého čreva sa pozoruje zvracanie s veľkými intervalmi a množstvom zvratkov, ktoré nadobúdajú charakter črevného obsahu s „fekálnym“ zápachom. V neskorších štádiách akútnej nedostatočnosti je zvracanie dôsledkom nielen stagnácie, ale aj endotoxikózy. V tomto období nie je možné eliminovať zvracanie ani črevnou intubáciou.

Jedným z miestnych znakov OKN je nadúvanie. „Šikmé brucho“ (Bayerov príznak), keď nadúvanie vedie k asymetrii brucha a nachádza sa v smere od pravého hypochondria cez pupok do ľavej bedrovej oblasti, charakteristické pre volvulus esovité hrubé črevo. Črevná obštrukcia spôsobená obštrukciou lúmenu proximálneho jejuna vedie k nadúvaniu v horných častiach brucha, zatiaľ čo obštrukcia v ileu a hrubom čreve vedie k nadúvaniu celého brucha. Za účelom diagnostiky mechanickej formy črevnej obštrukcie bola opísaná triáda klinických príznakov (Walov symptóm): 1. Asymetria brucha; 2. Hmatateľná opuchnutá črevná slučka (elastický valec) s vysokou tympanitídou; 3. Peristaltika viditeľná okom. Na identifikáciu možného uškrtená hernia v sprievode kliniky akútna črevná obštrukcia, je potrebné starostlivo vyšetriť a prehmatať epigastrickú, pupočnú a inguinálnu oblasť, ako aj existujúce pooperačné jazvy na prednej brušnej stene. Pri vyšetrovaní pacientov s akútnou črevnou obštrukciou je veľmi dôležité pamätať na možné parietálne (Richterovo) uškrtenie čreva, pri ktorom je „klasický“ klinický obraz kompletnej črevnej obštrukcie, ako aj prítomnosť nádoru podobného útvaru. charakteristické pre uškrtenú herniu, chýbajú.

Pri palpácii zostáva brucho mäkké a nebolestivé, kým sa nevyvinie zápal pobrušnice. Počas obdobia aktívnej peristaltiky, sprevádzanej záchvatom bolesti, však dochádza k napätiu svalov prednej brušnej steny. Pre cekálny volvulus sa Schiemannov-Dansov symptóm považuje za patognomický, ktorý je definovaný ako pocit prázdnoty pri palpácii v pravej iliačnej oblasti v dôsledku vytesnenia čreva. Pri obštrukcii hrubého čreva sa zistí plynatosť v pravej iliačnej oblasti (Anschutzov príznak). Symptóm opísaný I.P. má významnú diagnostickú hodnotu. Sklyarov („špliechajúci hluk“) v roku 1922, zistený s miernym otrasom prednej brušnej steny. Jeho prítomnosť naznačuje pretekanie kvapaliny a plynov do adduktora hrubého čreva, ku ktorému dochádza pri mechanickej črevnej obštrukcii. Rozmnožovať sa tento príznak sa má vykonať pred vykonaním čistiaceho klystíru. Pri poklepe na prednú brušnú stenu sa ako dôsledok rozvoja pneumatózy určia oblasti vysokej tympanitídy s kovovým odtieňom (Kivulov príznak). tenké črevo. Toto je vždy varovný signál, pretože plyny v tenkom čreve sú normálnych podmienkach nehromadí sa.

Pri auskultácii prednej brušnej steny na začiatku ochorenia sa ozývajú črevné zvuky rôznej výšky a intenzity, ktorých zdrojom je tenké črevo, ktoré je opuchnuté, ale ešte nestratilo motorickú aktivitu. Rozvoj črevnej parézy a peritonitídy znamená oslabenie črevných zvukov, ktoré sa objavujú vo forme samostatných slabých výbuchov, pripomínajúcich zvuk padajúcej kvapky (Spasokukotského symptóm) alebo hluk praskajúcich bublín (Wilmsov symptóm). Čoskoro tieto zvuky už nie je možné zistiť. Stav „tichého brucha“ naznačuje vývoj ťažkej črevnej parézy. V dôsledku zmien v rezonančných vlastnostiach obsahu brušnej dutiny sa na pozadí zvýšeného objemu brucha začínajú zreteľne ozývať srdcové ozvy (Baileyho symptóm). V tejto fáze klinický obraz akútna črevná obštrukciačoraz viac kombinované s príznakmi rozšírenej peritonitídy.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

V diagnostike akútna črevná obštrukcia veľmi dôležitá je starostlivo zozbieraná anamnéza a dôsledná identifikácia klinické príznaky choroby, kritická analýza rádiologických a laboratórnych údajov.

Vyšetrenie pacienta s akútnym črevným traktom musí byť doplnené digitálnym vyšetrením konečníka, ktoré umožňuje určiť prítomnosť výkalov („koprostáza“), cudzích teliesok, nádoru alebo hlavičky intususcepcie. Patognomické príznaky mechanickej črevnej obštrukcie sú balónikovitý opuch prázdnej rektálnej ampulky a znížený tonus zvierača konečník("análne zívanie"), opísané I.I. Grekova v roku 1927 ako „príznak Obukhovskej nemocnice“.

Skupina II. Povaha všeobecných porúch pri akútnej insuficiencii je určená endotoxikózou, dehydratáciou a metabolickými poruchami. Zaznamenáva sa smäd, sucho v ústach, tachykardia, znížená diuréza a zhrubnutie krvi, stanovené laboratórnymi parametrami.

Veľmi dôležitým diagnostickým krokom je RTG vyšetrenie brušnej dutiny, ktoré sa delí na:

1. Nekontrastná metóda (panoramatická rádiografia brušnej dutiny). Okrem toho sa vykonáva röntgenový prieskum hrudnej dutiny.
2. Kontrastné metódy na štúdium pohybu suspenzie bária cez črevo po orálne podávanie(Schwartzov test a jeho modifikácie), jeho zavedenie cez nazoduodenálnu sondu a retrográdne naplnenie hrubého čreva kontrastnou klyzmou.

Zobrazovanie brucha môže odhaliť priame a nepriame symptómy akútna črevná obštrukcia. Priame príznaky zahŕňajú:

1. Hromadenie plynov v tenkom čreve je varovným signálom, pretože za normálnych podmienok sa plyny vyskytujú iba v žalúdku a hrubom čreve.

1. Prítomnosť pohárikov Kloiber, pomenovaných podľa autora, ktorý toto znamenie opísal v roku 1919, sa považuje za klasický röntgenový príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Predstavujú horizontálne hladiny tekutín umiestnené v roztiahnutých črevných slučkách, ktoré sa zisťujú 2-4 hodiny po nástupe ochorenia. Pozornosť sa venuje pomeru výšky a šírky plynových bublín nad hladinou kvapaliny a ich lokalizácii v brušnej dutine, čo je dôležité pre diferenciálnu diagnostiku typov OKN. Treba však pamätať na to, že kalíšky Kloiber sa môžu vytvárať aj po očistných klystíroch, ako aj u oslabených pacientov, ktorí sú dlho na lôžku. Horizontálne úrovne sú viditeľné nielen vtedy, keď je pacient vo vertikálnej polohe, ale aj v neskoršej polohe.

1. Symptóm priečneho pruhovania lúmenu čreva, označovaný ako Caseov symptóm (1928), „natiahnutá pružina“, „kostra ryby“. Tento príznak sa považuje za prejav edému kerkingových (kruhových) záhybov sliznice tenkého čreva. V jejune sa tento príznak prejavuje výraznejšie ako v ileu, ktoré je spojené s anatomické vlastnosti reliéf sliznice týchto častí čreva.Jasne viditeľné záhyby tenkého čreva sú dôkazom vyhovujúceho stavu jeho steny. Opotrebenie záhybov naznačuje výrazné narušenie intramurálnej hemodynamiky.

V prípadoch, keď je diagnostika OKN veľmi zložitá, sa používa druhý stupeň röntgenové vyšetrenie pomocou kontrastných metód.

Röntgenová kontrastná metóda. Indikácie pre jeho použitie môžu byť formulované takto:

• Odôvodnené pochybnosti o prítomnosti mechanickej formy OKN u pacienta.
• Počiatočné štádiá adhezívna črevná obštrukcia, kedy stav pacienta nie je alarmujúci a je nádej na jeho konzervatívne vyriešenie
• Dynamické sledovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť kombinované s klinická štúdia stav pacienta a vykonávanie konzervatívnych terapeutických opatrení zameraných na vyriešenie črevnej obštrukcie. Ak sa lokálne príznaky akútnej nedostatočnosti zhoršia a endotoxémia sa zvýši, štúdia sa zastaví a nastolí sa otázka núdzovej operácie.

Pri vykonávaní perorálneho kontrastu a interpretácii získaných údajov je potrebné vziať do úvahy načasovanie prechodu kontrastnej látky cez črevá. U zdravého človeka sa suspenzia bária, vypitá per os, dostane do céka po 3-3,5 hodinách, pravý ohyb hrubého čreva - po 5-6 hodinách, ľavý ohyb - po 10-12 hodinách, konečník - po 17 -24 hodín. Použitie orálnych rádiokontrastných metód nie je indikované pri obštrukcii hrubého čreva z dôvodu ich nízkeho informačného obsahu. V takýchto prípadoch sa vykonáva núdzová kolonoskopia.

Ultrazvukové skenovanie brušných orgánov dopĺňa röntgenové vyšetrenie, najmä vo včasných štádiách akútnej nedostatočnosti. Umožňuje opakovane pozorovať charakter peristaltických pohybov čreva bez vystavovania pacienta žiareniu, zisťovať prítomnosť a objem výpotku v brušnej dutine a vyšetrovať pacientov v skorom pooperačnom období. Najdôležitejšími znakmi pri posudzovaní štádia OKN sú priemer čreva, ktorý sa môže pohybovať od 2,5 do 5,5 cm a hrúbka jeho steny od 3 do 5 mm. prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine. Počas vývoja deštruktívne zmenyČrevné slučky, hrúbka steny môže dosiahnuť 7-10 mm a jej štruktúra sa stáva heterogénnou s prítomnosťou inklúzií vo forme tenkých echo-negatívnych pruhov.

Laparoskopia. Vývoj endoskopických výskumných metód v núdzovej chirurgii umožnil použitie laparoskopie pri diagnostike akútnej insuficiencie. Množstvo domácich a zahraničných autorov poukazuje na možnosti metódy pre diferenciálnu diagnostiku mechanických a dynamických foriem akútnej črevnej obštrukcie, pre disekciu jednotlivých adhézií. Ako však ukazujú naše skúsenosti s používaním laparoskopie, jej použitie pri stavoch ťažkých črevných paréz a zrastov v dutine brušnej je vo väčšine prípadov nielen neinformatívne, ale aj nebezpečné pre možný výskyt ťažkých komplikácií. Preto hlavnou indikáciou pre použitie laparoskopie pri akútnom črevnom trakte sú objektívne ťažkosti v odlišná diagnóza akútna chirurgická patológia.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie

Konzervatívna terapia. Na základe predstáv o vaskulárnej genéze porúch uškrtenia akútnej nedostatočnosti a rýchlosti ich rozvoja je jediným spôsobom, ako ju liečiť, núdzová situácia. chirurgický zákrok s korekčnou terapiou na operačnom stole a v pooperačnom období. Vo všetkých ostatných prípadoch by liečba OKN mala začať konzervatívnymi opatreniami, ktoré v 52% - 58% prípadov majú pozitívny účinok a u ostatných pacientov sú štádiom predoperačnej prípravy.

Konzervatívna terapia je založená na princípe „kvapkania a sania“. Liečba začína zavedením nazogastrickej sondy na dekompresiu a výplach horných častí tráviaci trakt, čo znižuje intrakavitárny tlak v čreve a absorpciu toxických produktov. Perirenálna novokainová blokáda podľa A. V. nestratila svoju terapeutickú hodnotu. Višnevského. Samostatný význam má podávanie klystírov iba v prípade obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva. V ostatných prípadoch sú jednou z metód stimulácie čriev, takže do ich účinnosti netreba vkladať veľké nádeje. Stimulácia gastrointestinálneho traktu liekmi je opodstatnená iba vtedy, keď dôjde k zníženiu motorickej aktivity čriev, ako aj po odstránení prekážky črevnej pasáže. V opačnom prípade môže takáto stimulácia zhoršiť priebeh patologického procesu a viesť k rýchlemu vyčerpaniu neuromuskulárnej excitability na pozadí zvyšujúcej sa hypoxie a metabolických porúch.

Povinnou súčasťou konzervatívnej liečby je infúzna terapia, pomocou ktorej sa obnovuje bcc, stabilizuje sa kardiohemodynamika, proteín a poruchy elektrolytov, vykonajte detoxikáciu. Jeho objem a zloženie závisí od závažnosti stavu pacienta a je v priemere 3,0-3,5 litra. V prípade vážneho stavu pacienta by mal predoperačnú prípravu vykonať chirurg spolu s anesteziológom-resuscitátorom na oddelení intenzívna starostlivosť alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Chirurgická liečba. Konzervatívna liečba by sa mala považovať za účinnú, ak v priebehu nasledujúcich 3 hodín od prijatia pacienta do nemocnice po klystíre prešlo veľké množstvo plynov a bola hojná stolica, bolesť brucha a nadúvanie sa znížili, vracanie sa zastavilo a celkový stav pacienta sa zlepšilo. Vo všetkých ostatných prípadoch (s výnimkou dynamickej črevnej obštrukcie) treba konzervatívnu terapiu považovať za neúčinnú a indikovať chirurgickú liečbu. Pri dynamickej črevnej obštrukcii by dĺžka konzervatívnej liečby nemala presiahnuť 5 dní. Indikáciou pre chirurgickú liečbu je v tomto prípade neúčinnosť konzervatívnych opatrení a potreba intubácie čreva za účelom jeho dekompresie.

Úspech v liečbe akútnej insuficiencie je priamo závislý od adekvátnej predoperačnej prípravy, správnej voľby operačnej taktiky a pooperačného manažmentu pacientov. Rôzne druhy mechanických akútna črevná obštrukcia vyžadujú individuálny prístup k chirurgickej liečbe.

Závisí od typu akútnej črevnej obštrukcie: pri uškrtení črevnej obštrukcie (napríklad pri torzii slučky tenkého čreva) vedie zhoršené zásobovanie krvou rýchlo k nekróze a odumretiu čreva. V tomto prípade dôjde k perforácii čreva a zápalu pobrušnice do 12-24 hodín od začiatku ochorenia. Pri nízkej obštrukčnej obštrukcii (napríklad pri sigmoidálnej rakovine hrubého čreva) dochádza k pretečeniu a preťažovaniu čreva postupne, od momentu nepriechodnosti do momentu perforácie môže uplynúť niekoľko dní.

Ďalšou vlastnosťou OKN je "viscerálny" charakter bolesti - teda na začiatku ochorenia bude bolesť spojená s pretiahnutím čreva a jeho nedokrvením, pričom budú podráždené nervové zakončenia viscerálneho pobrušnice (vegetatívny nerovnomerný systém). To znamená, že pacient sa bude sťažovať silná bolesť v žalúdku, ale pri palpácii zostáva brucho nebolestivé alebo menej bolestivé. Bolesť môže byť mimoriadne silná, najmä pri obštrukcii uškrtenia, až po rozvoj bolestivého šoku.

Keď sa v brušnej dutine objaví infikovaný výpotok, zápalový proces sa rozšíri do parietálneho peritonea (ktorý obsahuje receptory bolesti, ktoré reagujú na zápal), bolestivosť b – t.j. výskyt bolesti počas palpácie prednej brušnej steny. Ako sa zápalový proces vyvíja, všetky klinické príznaky zápalu pobrušnice progredujú: silná bolesť pri palpácii, stuhnutosť prednej brušnej steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia, príznaky intoxikácie. Na základe toho je klinický obraz OKN rozdelený do dvoch etáp.

Štádium „Ileus Scream“.- klinický obraz je spôsobený príznakmi intestinálnej obštrukcie v čistej forme, bez akýchkoľvek známok peritonitídy a zápalu.

Štádium peritonitídy- zvyšujúce sa ischemické poškodenie čreva, zvýšená priepustnosť črevnej steny, výskyt infikovaného výpotku v bruchu je sprevádzaný rozvojom príznakov zápalu pobrušnice a intoxikácie. S objavením sa črevnej nekrózy príznaky peritonitídy úplne absorbujú klasické prejavy OKN. Kombinácia pokročilých porúch vody a elektrolytov, charakteristických pre akútnu insuficienciu, a intoxikácie spojenej s nekrózou čreva a zápalom pobrušnice je diabolská zmes, ktorá veľmi rýchlo vedie k dekompenzovanému zlyhaniu viacerých orgánov a nenechá pacienta žiadnu šancu.

Medzi dvoma hlavnými fázami vývoja OKN sa niekedy rozlišuje ďalšia - prechodná alebo stredná.

Klinický obraz v štádiu „Ileus cry“. Nástup choroby je zvyčajne náhly. Najtypickejšie sťažnosti sú:

bolesť - je hlavným príznakom OKN . Veľmi ju charakterizujú kŕčovité bolesti, t.j. výskyt bolestivej kontrakcie v bruchu, po ktorej nasleduje obdobie ustupujúcej bolesti, potom nasleduje ďalšia kontrakcia atď. Bolestivá kontrakcia začína postupne, bolesť sa zvyšuje, dosahuje svoj vrchol a potom začína klesať. Intenzita bolesti môže byť veľmi silná. Intervaly medzi bolesťami a samotným obdobím kontrakcií sú konštantné, ale s progresiou ochorenia sa bolesť zintenzívňuje a svetelné intervaly medzi kontrakciami sa skracujú. Zvyčajne trvanie kontrakcie je 30-40 sekúnd, interval svetla je 5-10 minút.

Vznik kontrakcií je spojený s peristaltickými vlnami, ktoré vznikajú v čreve a snažia sa „preraziť“ miesto obštrukcie, pričom sa črevo naťahuje a to spôsobuje podráždenie viscerálnych receptorov. Po vyčerpaní svalovej činnosti čreva sa peristaltika zastaví a zároveň sa skončí aj kontrakcia. Potom svalová časť steny čreva „akumuluje“ energiu a peristaltická vlna sa opakuje. S nástupom peritonitídy sa peristaltika úplne zastaví a spolu s ňou zmiznú bolestivé kontrakcie. Sú nahradené neustálou bolesťou, ale ich mechanizmus je iný - zápalové poškodenie parietálneho pobrušnice, s progresiou zápalu sa bolesť zvyšuje.

Vo svojej čistej forme sa bolesť v kŕčoch vyskytuje s obštrukčnou obštrukciou. Pri škrtiacej obštrukcii môže byť mechanizmus bolesti spojený s nedokrvením črevnej steny, stláčaním nervových kmeňov mezentéria, tieto bolesti budú konštantné a veľmi silné (až do rozvoja bolestivého šoku), niekedy však aj proti pozadí neustálej bolesti môžete vidieť kŕčovú zložku. Žiadne iné chirurgické ochorenie nespôsobuje kŕčovité bolesti brucha a pri ich zistení by mal lekár v prvom rade myslieť na vznik OKN u pacienta.

Zvracanie a fekálne vracanie. Dôležitým znakom je 80% pacientov s akútnou insuficienciou.Spočiatku ide o reflexné vracanie spojené s vyprázdňovaním žalúdka. Je to podobné ako vracanie u pacientov s akoukoľvek inou chirurgickou patológiou: cholecystitída, apendicitída atď., Ale postupne sa povaha zvracania začína meniť, objavuje sa stagnujúci črevný obsah a zvracanie sa stáva fekaloid alebo jednoduchšie povedané, výkaly. Vyzerá to ako chymus tenkého čreva, t.j. tekuté výkaly s vhodnou farbou a vôňou. Ak vidíte takéto zvracanie (alebo výtok cez hadičku inštalovanú v žalúdku), potom nie je možné urobiť chybu - to je OKN. Bohužiaľ, fekálne vracanie je prejavom veľmi pokročilého ochorenia a zlých prognostických príznakov, keď sa takéto zvracanie objaví, šance pacienta na prežitie rýchlo miznú. Čím vyššia je úroveň obštrukcie v čreve, tým rýchlejšie dochádza k fekálnemu zvracaniu, preto: čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým je to pre pacienta horšie a nebezpečnejšie.

Sucho v ústach, smäd. Pocit sucha v ústach je charakteristický pre mnohé chirurgické ochorenia, ale pri akútnej nedostatočnosti je obzvlášť silný a smäd je obzvlášť bolestivý. Je to spôsobené vážnymi poruchami tekutín a elektrolytov, ktoré sa vyskytujú pri akútnej nedostatočnosti. A vzhľad pacienta je vhodný: suchý jazyk a suché „varené“ pery, na ktorých sú stopy bieleho sušeného bária.

Zadržiavanie stolice a plynov, nadúvanie - charakteristické znaky OKN, ktoré sa vyskytujú u väčšiny pacientov. Musíme však pamätať na to, že pri vysokej obštrukcii tenkého čreva môže pod jej úrovňou zostať niekoľko metrov čreva, ktoré obsahuje určité množstvo potravy a výkalov. Prítomnosť stolice (aj viacnásobná) teda stále nevylučuje diagnózu OKN.

Pri zbere história medicíny Musíte venovať pozornosť predovšetkým predchádzajúcim operáciám, tupému poraneniu brucha, prítomnosti jaziev na prednej brušnej stene, pretože brušné zrasty sú hlavnou príčinou akútneho črevného traktu. Druhou častou príčinou akútnej rakoviny čreva je rakovina hrubého čreva, takže musíte starostlivo zhromaždiť onkologickú anamnézu pre „nepatrné príznaky“: nemotivovaný úbytok hmotnosti počas 2-3 mesiacov o 10-15 kg, periodické nadúvanie, zmeny v povahe stolice , jej tvar (pásová stolica ), prímes krvi, hlienu, nekrotické hmoty v stolici, zlý zdravotný stav.

Okrem toho musíte zistiť, či pacient mal v minulosti podobné záchvaty.

Objektívny obraz. Ak sa pri obštrukčnej obštrukcii klinický obraz vyvíja postupne, potom s uškrtením OKN ochorenie rýchlo začína a stav pacientov sa rýchlo stáva ťažkým. Navyše stlačenie ciev a nervov mezentéria môže byť také silné, že v prvých minútach po nástupe volvulusu sa rozvinie šok s poklesom krvného tlaku, vláknitým pulzom, bledosťou kože atď. normálne alebo znížené (do 35 0 C). Pacient sa sťažuje na sucho v ústach a niekoľko hodín po nástupe ochorenia mu vyschne jazyk.

Pri vyšetrovaní brucha musíte venovať pozornosť všetkým možným oblastiam hernie a vylúčiť ich uškrtenie. Samotné brucho s OKN spravidla vyzerá nafúknuté, stupeň nafúknutia môže byť odlišný a naznačuje OKN nepriamo, pretože Nadúvanie môže mať aj iné dôvody. Ale to je pri nadúvaní má asymetrický charakter to bude obštrukcia v 100% prípadov. Napríklad: pravá polovica brucha je opuchnutá a ľavá polovica vyzerá stiahnutá (takzvané „šikmé brucho“), čo naznačuje rakovinu hrubého čreva, ktorá rozdelila hrubé črevo na polovicu. Pravá polovica čreva je opuchnutá a do ľavej sa nič nedostane.

U tenkých ľudí pri vyšetrení a palpácii je niekedy možné určiť Valyin symptóm - balónovitá, nafúknutá črevná slučka vyčnievajúca cez prednú brušnú stenu, niekedy možno na tomto čreve pozorovať peristaltické pohyby. Prítomnosť tohto príznaku 100% potvrdzuje skutočnosť OKN, ale nevyskytuje sa veľmi často, a chudých ľudí stále menšie. Niekedy môžete jednoducho vidieť vydutie prednej brušnej steny a črevo je možné prehmatať.

Palpáciou brucha možno určiť Príznak Mandory- je to len gumová tuhosť brucha. Inými slovami, brucho s OKN v štádiu ileusového plaču nemá známky napätia, podráždenia pobrušnice alebo bolesti, ako sa to stáva pri peritonitíde. Na druhej strane nie je mäkká ako u zdravého človeka, je opuchnutá a pri palpácii elastická ako gumená loptička. Napriek sťažnostiam na silnú bolesť zostáva brucho pri palpácii najčastejšie nebolestivé alebo mierne bolestivé až do okamihu rozvoja peritonitídy, hoci pri obštrukcii uškrtenia možno určiť bod bolesti priamo v mieste torzie čreva.

Niekedy je palpáciou možné prehmatať veľký nádor alebo zápalový infiltrát v bruchu, ktorý spôsobil OKN.

Pri auskultácii brucha je prvá vec, ktorú musíte urobiť opraviť boj vyzerá to takto: počujete peristaltiku a zároveň sa objaví bolesť brucha, peristaltika sa zvyšuje a bolesť sa zvyšuje. Po dosiahnutí maxima oboch začne peristaltika slabnúť a zároveň zmizne bolesť. Ak sa vám podarilo nadviazať takéto spojenie, potom ste prakticky potvrdili skutočnosť OKN. S rozvojom štádia zápalu pobrušnice mizne peristaltika a a "smrteľné ticho."Podľa obrazného vyjadrenia G. Mandora: pri črevnej obštrukcii u pacienta môžete počúvať: buď hluk začiatku, alebo ticho konca.

Veľmi charakteristickým znakom OKN je Sklyarovov znak alebo špliechanie. Určuje sa auskultáciou so súčasným perkusiou alebo akoukoľvek metódou „trasenia brucha“ rukou chirurga. V tomto prípade kvapalina a plyn nahromadené v črevách vytvárajú charakteristický zvuk, ktorý pripomína zvuk špliechajúcej kvapaliny v čiastočne naplnenej nádobe. Na tomto príznaku je dobré, že na rozdiel od iných príznakov je veľmi stály, veľmi presný a vyskytuje sa takmer u všetkých pacientov s OKN. Jedinou výnimkou je „no, veľmi“ vysoká obštrukcia, takmer pri samotnom dvanástniku, tam jednoducho nie je čo špliechať, všetko vychádza zvracaním.

Ďalšie príznaky:

Kivulov príznak - Ide o zvláštny bubienkový zvuk so zvonivým, kovovým odtieňom, ktorý vzniká pri perkusoch brucha cez natiahnutú črevnú slučku.

Symptóm "Obukhovskej nemocnice"(podľa názvu Obukhovskej nemocnice v Petrohrade, synonymum - Hogeneggov symptóm, Hochenegg) - prázdna zostupujúca ampulka konečníka pri rektálnom vyšetrení. Je to príznak veľmi nízkej nepriechodnosti čriev, najčastejšie rakoviny dolnej tretiny sigmoidálneho hrubého čreva.

Znak Tsege-Manteuffel- rovnako ako predchádzajúci príznak naznačuje veľmi nízku obštrukciu hrubého čreva - nádor alebo volvulus sigmoidálneho hrubého čreva: klystírom môžete zaviesť len obmedzené množstvo vody: 0,2 - 0,6 litra, ktorá rýchlo vytečie bez prímesí stolice a bez uvoľňovanie plynov.

Vyšetrenie pacienta končí digitálnym rektálnym vyšetrením, pričom je možné odhaliť „fekálnu blokádu“, nádor, hlavičku intususcepcie, stopy krvi či fragmenty rozpadajúceho sa nádoru.

Inštrumentálna diagnostika OKN

Kloiberove misky

Hlavná diagnostická metóda je P-logická. Pri núdzových indikáciách sa pacient podrobuje prieskumu brušnej dutiny bez použitia bária. Hlavnou podmienkou je, aby pacient stál pred obrazovkou prístroja (vo vertikálnej polohe); v tomto prípade kvapalina a plyn nad touto kvapalinou vytvárajú hladké horizontálne úrovne, ktoré sú na obrázku označené vodorovnými čiarami.

Plyn nad hladinami kvapaliny má podobu obrátených misiek – tzv. "Kloiberove misky" Ak je veľa plynu, črevo je viditeľné vo forme tmavej slučky, ale má tiež dve úrovne kvapaliny; tento tvar sa nazýva „oblúk“, „arkáda“ alebo „orgánová píšťala“. Preto, aby sa zistila skutočnosť prekážky, je potrebné detekovať rovnomerné hladiny kvapaliny s charakteristickou akumuláciou plynu vo forme misky alebo oblúka.

Niekedy v časti čreva, ktorá je naplnená plynom, môžete vidieť priečne pruhy. Črevo sa stáva ako čierne „ozubené koleso“ - to sú tzv Kerkring sa skladá, a fenomén ich výskytu sa nazýva Caseyho znamenie. Záhyby sa tvoria v dôsledku silného opuchu záhybov jejuna, ale tieto záhyby sa nevytvárajú v ileu

Ak nie je dostatok údajov na diagnostiku OKN a existujú pochybnosti o výbere liečebnej metódy, iba v tomto prípade sa používa bárium. Takzvaný " Schwartzov test“, vychádza z toho, že u zdravého človeka sa bárium dostane do hrubého čreva po 4 hodinách. Pacientovi sa dá vypiť 200 ml síranu bárnatého a po 4 hodinách sa urobí P-snímka. Ak je bárium „uviaznuté“ v tenkom čreve, pacient má akútny črevný trakt a potrebuje chirurgickú liečbu. Zadržiavanie bária v tenkom čreve nie je vnímané len ako jeho určitá akumulácia, ale charakteristický obraz vzniká vtedy, keď sa bárium distribuuje pozdĺž edematóznych záhybov čreva vo forme akejsi bielej špirály - to je tzv. volal. jarný príznak alebo symptóm kostry sleďa- jasná indikácia na operáciu. Ale ak po 4 hodinách na P-snímke je bárium v ​​hrubom čreve, potom pacient môže mať akékoľvek iné ochorenie, ale neexistuje OKN.

Iné inštrumentálne metódy diagnostiky OKN sa predtým nepoužívali, pretože nie sú veľmi informatívne, ale v poslednom čase o ne rastie záujem. Pri použití ultrazvuku zvyčajne vidíte len opuchnuté kľučky čriev a opuchnuté črevné steny. Iba ak je nádor alebo intususcepcia lokalizovaná priamo na brušnej stene, môže byť detekovaná na ultrazvuku. Nepriamymi znakmi obštrukcie bude nahromadenie tekutiny v brušnej dutine. Na ultrazvuku najčastejšie nie je možné vidieť samotnú príčinu nepriechodnosti čriev, zrastov, nádorov atď., pretože sú pokryté opuchnutými črevnými kľučkami. Podobné výsledky je možné získať pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie.

Laboratórny výskum. Neexistujú žiadne biochemické znaky charakteristické len pre OKN. V štádiu „ileus cry“ sa biochemické parametre krvi prakticky nemenia, v štádiu peritonitídy sa objavia príznaky charakteristické pre zápal, intoxikáciu a hlboké poruchy vody a elektrolytov.

Všeobecná analýza krvi: nie okamžite, ale s progresiou OKN sa v krvi pacienta začína zisťovať leukocytóza, ako aj príznaky hemokoncentrácia - zvýšenie hematokritu, hemoglobínu a špecifického počtu červených krviniek. Hlavným dôvodom nárastu týchto indikátorov je strata veľkého množstva tekutiny z krvného obehu, čo vedie k zahusteniu krvi.

S rozvojom peritonitídy sa zvyšuje leukocytóza a objavuje sa posun L-vzorca „doľava“ k mladým formám a myelocytom. V biochemických ukazovateľoch množstvo K klesá, no v neskorších štádiách ochorenia s rozvojom renálneho zlyhania opäť stúpa hodnota K a zároveň pribúdajú dusíkaté odpady: močovina, kreatinín, zvyškový dusík.

Postupne, s rozvojom nekrotických procesov, štádium „Ileus cry“ mizne a je nahradené peritonitídou, objavujú sa príznaky ťažkej intoxikácie a zlyhania viacerých orgánov. Zvyšuje sa telesná teplota, zvyšuje sa tachykardia. Namiesto kŕčov sa objavuje neustála bolesť; brucho sa stáva napätým, bolestivým, pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice. Pri auskultácii nie je počuť peristaltiku, tzv. "smrteľné ticho." V krvi je výrazná leukocytóza a prudký posun L-vzorca doľava. S progresiou zápalu pobrušnice do terminálnej fázy dochádza k opuchu brucha, poklesu krvného tlaku, poruche vedomia, objavuje sa oligúria, anúria a ďalšie príznaky závažného viacorgánového zlyhania (pozri metodickú príručku k téme „Peritonitída“).

Odlišná diagnóza rôzne druhy obštrukcia. Najčastejšie je potrebné rozlišovať medzi obštrukčnou a škrtiacou obštrukciou, keďže taktika pre tieto typy obštrukcií môže byť odlišná. Úlohu nie je vždy ľahké vyriešiť.

Najzávažnejšia je obštrukcia uškrtenia. Samotný moment stlačenia mezentéria môže nastať s príznakmi šoku, poklesom krvného tlaku, vláknitým pulzom a inými príznakmi. Stav sa rýchlo stáva vážnym, v priebehu niekoľkých hodín sa objaví črevná nekróza s príznakmi zápalu pobrušnice, napätím a bolesťou prednej brušnej steny a objavia sa príznaky podráždenia pobrušnice; Znaky intoxikácie, leukocytóza a posun L-vzorca doľava rýchlo progredujú. Povaha bolesti je konštantná, bolesť je veľmi silná, takže môžu byť niekedy zamenené s perforovaným vredom alebo pankreatickou nekrózou. Ale na pozadí neustálej bolesti sa často vyskytuje kŕčová zložka, ktorá umožňuje podozrievať OKN a predpísať R-štúdie, kde môžete vidieť Kloiberove poháre, oblúky, zadržiavanie bária a symptóm „jar“.

Najčastejšie k takejto obštrukcii dochádza v dôsledku torzie čreva okolo tyčinky (škrtiaca adhezívna obštrukcia), preto títo pacienti majú zvyčajne v anamnéze predchádzajúce operácie a zápal pobrušnice. Keďže škrtenie sa najčastejšie vyskytuje na úrovni tenkého čreva, môžete vidieť Wahlov príznak, asymetriu brucha. Fekálne vracanie a dehydratácia sa vyskytujú skoro.

Klinická obštrukčná obštrukcia, najmä s poškodením distálnych častí hrubého čreva, sa rozvíja pomalšie. Čas, ktorý uplynie od okamihu úplného zablokovania čreva po rozvoj črevnej nekrózy s peritonitídou, môže byť 5–7 dní. Tento typ obštrukcie je charakterizovaný kŕčovými bolesťami v čistej forme: kontrakcie-bezbolestné obdobie; zvracanie sa vyskytuje neskoro.

Hlavnou príčinou obštrukčnej obštrukcie je rakovina hrubého čreva (96 %), pričom najčastejšou rakovinou je ľavá polovica hrubého čreva, najmä sigmoideum. Výsledkom je, že anamnéza a klinický obraz vykazujú známky intoxikácie rakovinou (malé príznaky rakoviny): strata hmotnosti 10-15 kg, znížená výkonnosť, zvýšená únava, nemotivované stúpanie T, bledosť a bledá farba kože, zvýšená ESR. V bruchu je nepríjemný pocit, pravidelne sa vyskytuje nadúvanie a bolesť. Zvyčajne ide o starších ľudí. Ak sa nádor nachádza v sigmoidnom hrubom čreve, potom sa brucho roztiahne rovnomerne. V konečníku možno digitálnym vyšetrením odhaliť nádor.

Ostatné znaky a charakteristické klinické symptómy pre oba typy obštrukcie sú rovnaké.

Pacient s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu by mal byť vyšetrený, pozorovaný a liečený iba v chirurgickej nemocnici. Ak je u pacienta podozrenie na ileus, je potrebné prijať všetky opatrenia na núdzovú hospitalizáciu. Prednemocničná starostlivosť sa obmedzuje na symptomatickú terapiu, ktorá môže byť potrebná pri ťažkých formách endotoxémie a dehydratácie na kompenzáciu funkcií vitálnych systémov. Rovnako ako v iných prípadoch „akútneho brucha“ je použitie narkotických analgetík neprijateľné. Na pohotovosti je pacient vyšetrený a v prípade diagnózy akútnej mechanickej črevnej obštrukcie sa rozhoduje o otázke taktiky liečby. Núdzová chirurgická liečba vyžaduje približne 25% chorý. Núdzové, teda vykonávané v rámci 2 hodín od prijatia, operácie indikované pre OKN v nasledujúcich prípadoch:

V prípade obštrukcie s príznakmi peritonitídy;

Pri obštrukcii s klinickými príznakmi intoxikácie a dehydratácie (to znamená v druhej fáze priebehu OKN);

V prípadoch, keď na základe klinického obrazu nadobudne človek dojem, že existuje škrtiaca forma OKN.

Po príprave operačného poľa a povinné umiestnenie nazogastrickej sondy na evakuáciu obsahu zo žalúdka (na zníženie pravdepodobnosti komplikácií pri úvode do anestézie a intubácii) je pacient odvezený na operačnú sálu. Niekedy si závažnosť stavu pacienta vyžaduje dodatočnú predoperačnú prípravu - symptomatickú terapiu. V mimoriadne závažných prípadoch sa odporúča vykonať priamo na operačnom stole. Je potrebné katetrizovať centrálne žily, čo umožňuje zvýšiť rýchlosť a objem infúzie a kontrolovať centrálny venózny tlak. Ak nie je indikovaný urgentný chirurgický zákrok, alebo ak je diagnóza nejasná, pacient by mal byť hospitalizovaný na chirurgickom oddelení na ďalšie vyšetrenie, sledovanie a liečbu. Približne 40% konzervatívne opatrenia pre pacientov umožňujú riešenie prekážok. Konzervatívna liečba akútnej nedostatočnosti by mala zahŕňať tieto prvky:

Dekompresia gastrointestinálneho traktu;

Náhradná terapia;

Liečba enterálnej insuficiencie;

Liečba endotoxémie.

Na dekompresiu gastrointestinálneho traktu sa používajú rôzne typy sond. Najjednoduchší a najbežnejší spôsob je nazogastrická drenáž- umožňuje neustále odstraňovať obsah žalúdka. Okrem dekompresného a detoxikačného účinku to umožňuje mierne znížiť sekréciu žalúdka a čriev. Okrem nazogastrickej drenáže boli navrhnuté metódy konzervatívna drenáž hornej časti tenkého čreva. Predpokladá sa, že sondy prejdeme za pylorickým zvieračom pomocou endoskopu alebo sa spoliehame na ich nezávislý posun s peristaltikou. Umiestnenie sondy distálne od pylorického zvierača zvyšuje účinnosť gastrointestinálnej dekompresie. O obštrukcia hrubého črevaúlohu zohráva dekompresná udalosť sifónový klystír. Táto metóda umožňuje konzervatívne riešenie niektorých foriem obštrukčnej OKN. Účinnosť sifónového klystíru pri liečbe skoré štádia volvulus sigmoidálneho hrubého čreva a eliminácia intususcepcií. Bežné čistiace klystíry pre akútny črevný trakt budú neúčinné a stimulácia peristaltiky olejové hypertenzné klystíry pre mechanickú obštrukciu sú kontraindikované. Sifónová klyzma môže byť tiež kontraindikovaná: v štádiu intoxikácie, keď progredujú dystrofické zmeny v aferentných častiach čreva, môže vykonanie sifónovej klyzmy v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku vyvolať diastatickú ruptúru zmeneného čreva. Účinnosť sifónového klystíru do značnej miery závisí od správneho vykonania tohto postupu. Na podaní sifónovej klyzmy sa musí osobne zúčastniť ošetrujúci alebo službukonajúci lekár, ktorý sleduje správnosť manipulácie a vyhodnocuje jej výsledok. Pri vykonávaní sifónového klystíru sa používa dlhá, hrubá gumová sonda, pripojená cez sklenenú hadičku k hadici s lievikom obsahujúcim 1-1,5 l. Voda by mala mať izbovú teplotu, požadovaný objem je 10-12 l. Sifónová klystírka sa považuje za účinnú, keď oplachovacie vody zhnednú, začne sa hojné uvoľňovanie plynov a na tomto pozadí sa úplne uvoľní bolesť a nadúvanie. V opačnom prípade by ste sa mali zamyslieť nevyhnutnosť chirurgická liečba . Infúzna terapia pri akútnej nedostatočnosti umožňuje kompenzovať straty vody a elektrolytov, plní aj úlohu detoxikačnej kúry. Po stanovení deficitu BCC a potreby základných elektrolytov treba infúznu terapiu naplánovať tak, aby nielen kompenzovala potrebný objem, ale aby pacientovi zabezpečila aj miernu hemodilúciu, ktorá zníži koncentráciu toxických látok v krvi. . Okrem fyziologických roztokov (kryštaloidov) je potrebné použiť koloidné roztoky a proteínové prípravky - albumín a plazmu. Vysokomolekulárne zlúčeniny „zadržiavajú“ vodu v krvnom obehu, čím sa trochu znižuje rýchlosť straty. Okrem toho niektoré lieky majú svoj vlastný terapeutický účinok: reopolyglucín zlepšuje reologické vlastnosti krvi, hemodez má schopnosť zrážať toxíny na svojich molekulách. Úhrada bcc a elektrolytového zloženia krvi spolu s dekompresiou tráviaceho traktu a detoxikáciou priaznivo ovplyvní krvný obeh v črevnej stene, ako aj stav svalových buniek, zabezpečí nervovosvalový prenos, ktorý vytvoriť podmienky na obnovenie peristaltiky. Dôležitým prvkom konzervatívnej liečby akútnej nedostatočnosti je liečba enterálnej insuficiencie. Čiastočne tieto ciele slúžia už popísaným dekompresia gastrointestinálneho traktu, obnovenie pomerov voda-elektrolyt a detoxikácia. Na normalizáciu intestinálnej motility sa odporúča novokaínové blokády, hlavne perinefrické, gangliové blokátory a spazmolytiká. Použitie liekov stimulujúcich peristaltiku (inhibítory cholínesterázy - proserín) a laxatív je kontraindikované. Konzervatívna liečba sa považuje za účinnú, keď pacient bolesť sa zastaví, nevoľnosť a vracanie sa zastaví, je zaznamenaný hojný prechod stolice a plynov. Ak je konzervatívne riešenie akútnej nedostatočnosti úspešné, pacient je indikovaný na ďalšie vyšetrenie v chirurgickej nemocnici na zistenie príčin ochorenia. Ak konzervatívna liečba nemá účinok v rámci 1,5-2 hodiny , pacient by mal byť operovaný. Terapia vykonávaná v tomto prípade sa stáva intenzívnou predoperačnou prípravou.

Operácia sa vykonáva pod celková anestézia preferovanou metódou je endotracheálna anestézia. Ak stav pacienta umožňuje vykonať epidurálnu anestéziu, potom by sa táto technika mala určite použiť a katéter v epidurálnom priestore by mal byť po operácii ponechaný, aby sa zabezpečila predĺžená anestézia a bojovalo sa s črevnými parézami. Rozsah operácie akútnej obštrukcie závisí od formy obštrukcie, existujú však všeobecné vzorce. Pri operácii pacienta s ileom musíte vyriešiť nasledujúce problémy:

Odstráňte obštrukciu;

Odstráňte nekrotické oblasti čreva;

Vyprázdnite aduktor hrubého čreva;

V prípade potreby zabezpečte predĺženú intestinálnu dekompresiu;

V prípade zápalu pobrušnice sanujte a vyprázdnite brušnú dutinu.

Hlavným účelom operácie pre OKN je odstránenie obštrukcie. V tomto prípade sa rozsah operácie v každom konkrétnom prípade vyberá na základe stavu pacienta a povahy ochorenia, ktoré spôsobilo obštrukciu. S lepidlom OKN bude odstránenie prekážky spravidla zahŕňať prerezanie adhézií. V prípade volvulusu a tvorby uzlov je na odstránenie uškrtenia potrebné rozkrútiť skrútené slučky čreva. Obštrukčná obštrukcia spôsobená cudzím telesom, fytobezoárom, žlčový kameň atď. môže vyžadovať enterotómiu na odstránenie brániaceho objektu. Voľba taktiky obštrukcie hrubého čreva, najmä nádorového charakteru, je ťažšia. Všeobecné pravidlo je toto: čím závažnejší je stav pacienta, tým menší je prípustný objem operácie. Napríklad v prípade akútnej obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva spôsobenej nádorom sigmoidálneho hrubého čreva je prípustné vykonať resekciu čreva metódou Hartmann(v tomto prípade je črevo resekované vnútri 30-40 cm. bližšie a 15-20 cm. distálne od nádoru). Ak trvá obštrukcia niekoľko dní (berúc do úvahy existujúce závažné straty elektrolytov, endotoxikózu) alebo aj viac skoré štádia OKN, ale keď má pacient ťažké sprievodné ochorenia, treba to obmedziť dvojhlavňová kolostómia a po odznení obštrukcie treba pristúpiť k radikálnemu chirurgickému zákroku. Ukladanie primárnych anastomóz hrubého čreva v podmienkach akútneho črevného traktu je neprijateľné. Indikáciou na resekciu čreva pri akútnom črevnom trakte je zvyčajne nekróza čreva. Hodnotí sa životaschopnosť čriev klinicky na základe nasledujúcich príznakov:

Farba čriev. Modravé, tmavofialové alebo čierne sfarbenie črevnej steny poukazuje na hlboké a spravidla nezvratné ischemické zmeny v čreve.

Stav seróznej membrány čreva. Normálne je peritoneum pokrývajúce črevo tenké a lesklé. Pri nekróze čreva sa stáva opuchnutým, matným a matným.

Stav peristaltiky. Ischemické črevo sa nesťahuje. Palpácia a effleurage neiniciujú peristaltickú vlnu.

Pulzácia mezenterických artérií, ktorá je za normálnych okolností čistá, chýba pri vaskulárnej trombóze, ktorá sa vyvíja pri dlhšom uškrtení.

V mnohých prípadoch, keď bolo uškrtenie krátkodobé a nie sú vyjadrené všetky menované znaky, sa odporúča opatrenia na obnovenie krvného obehu v čreve. Za týmto účelom sa črevo zahreje zabalením do obrúska namočeného v teplom soľnom roztoku a do koreňa mezentéria sa vstrekne roztok novokaínu. (0,25 % – 80 – 100 ml.) . Vzhľad ružovej farby, peristaltika a výrazná pulzácia mezenterických artérií naznačuje obnovenie krvného obehu v črevnej stene. Všetky pochybnosti o životaschopnosti čreva by sa mali jednoznačne interpretovať v prospech resekcie.Žiaľ, v súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná metóda na objektívnu diagnostiku črevnej životaschopnosti. Niekedy s adhéznou črevnou obštrukciou je črevo deformované zrastmi jaziev do takej miery, že jeho izolácia je nemožná alebo nebezpečná. Aj v takýchto situáciách je potrebné uchýliť sa k resekcii zjazvených oblastí čreva. Vyprázdňovanie aferentných úsekov čreva zabezpečuje dekompresiu čreva, intraoperačnú elimináciu toxických látok z jeho lúmenu (detoxikačný účinok) a zlepšuje podmienky pre manipuláciu - resekcie, šitie čreva, anastomózy. Indikuje sa v prípadoch, keď črevo je výrazne roztiahnuté tekutinou a plynom. Je výhodné evakuovať obsah aferentnej slučky pred otvorením jej lúmenu. Optimálna možnosť pre takúto dekompresiu je nazointestinálna drenáž tenkého čreva podľa Wangensteena. Dlhá sonda, ktorá prešla cez nos do tenkého čreva, ho odvádza. Po odstránení črevného obsahu môže byť trubica ponechaná na mieste na predĺženú dekompresiu. Niekedy je nemožné dekompresiu čreva bez otvorenia jeho lúmenu. V týchto prípadoch sa vykoná enterotómia a črevný obsah sa evakuuje pomocou elektrického odsávania. Pri tejto manipulácii je potrebné opatrne ohraničiť enterotomický otvor z brušnej dutiny, aby sa zabránilo infekcii. Rozšírená dekompresia gastrointestinálneho traktu je indikovaná pri adhezívnej obštrukcii s traumatizáciou čreva pri jeho izolácii od zrastov, pri obštrukcii tenkého čreva s ťažkými príznakmi pretiahnutia črevnej steny, jej edémov, venóznej stagnácie a lymfostázy v nej (najmä ak pri takýchto stavoch je potrebné vykonávať anastomózy), ako aj pri formách obštrukcie hrubého čreva, keď sa tenké črevo zúčastňuje paralytických zmien. Hlavné ciele rozšírenej dekompresie sú:

Odstránenie toxického obsahu z črevného lúmenu;

Vykonávanie intraintestinálnej detoxikačnej terapie;

Vplyv na črevnú sliznicu na obnovenie jej bariéry a funkčnej konzistencie;

Včasná enterálna výživa pacienta.

Existuje 5 hlavné typy drenáže tenkého čreva.

Transnazálna drenáž tenkého čreva v celom rozsahu. Táto metóda sa často nazýva názvom Wangensteen alebo T. Miller a W. Abbot, hoci existujú dôkazy, že priekopníkmi transnazálnej intubácie čreva sondou Abbott-Miller (1934) počas operácie boli G.A.Smith(1956) a J.C.Thurner(1958). Táto dekompresná metóda je najvýhodnejšia kvôli jej minimálnej invazívnosti. Sonda sa zavádza do tenkého čreva počas operácie a používa sa súčasne na intraoperačnú aj predĺženú dekompresiu tenkého čreva. Za nevýhodu metódy sa považuje zhoršené dýchanie nosom, čo môže viesť k zhoršeniu stavu u pacientov s chronické choroby pľúc alebo vyvolať rozvoj zápalu pľúc.

Navrhnutá metóda J.M.Ferris a G.K.Smith v roku 1956 a podrobne opísané v domácej literatúre Y.M.Dederer(1962), intubácia tenkého čreva cez gastrostómiu, nemá túto nevýhodu a je indikovaná u pacientov, u ktorých je prechod sondy cez nos z nejakého dôvodu nemožný alebo u ktorých porucha dýchania nosom v dôsledku sondy zvyšuje riziko pooperačné pľúcne komplikácie.

Napríklad odvodnenie tenkého čreva enterostómiou I.D. Zhitnyuk, ktorý bol široko používaný v urgentnej chirurgii pred príchodom komerčne dostupných nazogastrických intubačných trubíc. Ide o retrográdnu drenáž tenkého čreva cez závesnú ileostómiu. (Existuje metóda antegrádnej drenáže prostredníctvom jejunostómie J. W. Baker(1959), oddelená drenáž proximálnej a distálnej časti tenkého čreva prostredníctvom zavesenej enterostómie biely(1949) a ich početné modifikácie). Tieto metódy sa javia ako najmenej výhodné pre možné komplikácie z enterostómie, nebezpečenstvo vzniku črevnej fistuly v mieste enterostómie a pod.

Retrográdna drenáž tenkého čreva cez mikrocekostómiu ( G.Sheide, 1965) možno použiť, ak nie je možná antegrádna intubácia. Snáď jedinou nevýhodou metódy je obtiažnosť prechodu sondy cez Bauhiniovu chlopňu a narušenie funkcie ileocekálnej chlopne. Cecostóm po odstránení sondy sa spravidla hojí sám. Variant predchádzajúcej metódy je navrhovaný I.S. Mgaloblishvili(1959) metóda drenáže tenkého čreva cez apendikostómiu.

Transrektálna drenáž tenkého čreva sa používa takmer výlučne v detskej chirurgii, aj keď bolo popísané úspešné použitie tejto metódy u dospelých.

Boli navrhnuté mnohé kombinované metódy drenáže tenkého čreva, vrátane prvkov uzavretých (nespojených s otvorením lúmenu žalúdka alebo čreva) a otvorených techník. Sonda z tenkého čreva sa zvyčajne odstraňuje pri 4-5 dní po operácii. V prípade adhéznej obštrukcie spôsobenej rozsiahlymi adhéziami sa odporúča predĺžiť dekompresiu do 7 dní , keďže sonda v tomto prípade zohráva úlohu rámu, ktorý zabraňuje tvorbe nových stenotických adhézií. Prítomnosť sondy v lúmene čreva môže viesť k množstvu komplikácií. Ide predovšetkým o preležaniny a perforácie črevnej steny, krvácanie z gastro-, entero- a cekostómov. Pri nazointestinálnej drenáži je možný rozvoj pľúcnych komplikácií (hnisavá tracheobronchitída, pneumónia). Hnisanie rán v oblasti stómie je možné. Nodulárna deformácia sondy v lúmene čreva niekedy znemožňuje jej odstránenie a vyžaduje chirurgickú intervenciu. Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré vznikajú pri odstraňovaní sondy, navrhuje sa rozpustná sonda vyrobená zo syntetického proteínu, ktorý sa rozpustí na 4. deň po operácii ( D. Jung a kol., 1988). V prípade obštrukcie hrubého čreva sa dosiahne dekompresia hrubého čreva kolostómia. V niektorých prípadoch je možná transrektálna drenáž hrubého čreva pomocou veľkej trubice. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny pri akútnom črevnom trakte je indikovaná pri rozvoji difúznej peritonitídy a vykonáva sa podľa známych zásad.

Pooperačná liečba OKN zahŕňa nasledujúce povinné oblasti:

Úhrada objemu krvi, korekcia zloženia elektrolytov a bielkovín v krvi;

Liečba endotoxémie vrátane povinnej antibakteriálna terapia;

Obnova motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, to znamená liečba enterálnej insuficiencie.

V prvý - druhý deň po operácii akútnej nedostatočnosti indikátory charakterizujúce endotoxikózu rastú. Toto obdobie je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja dekompenzácie stavu pacienta a vyžaduje si zvýšenú pozornosť a intenzívnu liečbu. Vo včasnom pooperačnom období sú pacienti s akútnou insuficienciou spravidla liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Infúzna terapia sa vykonáva zameraná na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi a úpravu jej elektrolytového a proteínového zloženia. Vlastne detoxikačná kúra začína hemodilúciou a nútenou diurézou. Súčasne sa starostlivo hodnotí stav krvného obehu, dýchacieho systému, pečene a obličiek a v prípade potreby sa vykonáva symptomatická liečba. Navrhujú sa metódy intraintestinálnej detoxikačnej terapie. V tomto prípade sa cez sondu umiestnenú v črevnom lúmene premyje: frakčný alebo prietok cez dvojlumenovú sondu. V druhom štádiu sa do črevného lúmenu zavádzajú tekuté sorbenty (hemodéza) a keď sa obnovuje črevná motilita, zavádzajú sa dispergované sorbenty (polyfepán vo forme 15 % vodnej suspenzie). Z mimotelových detoxikačných metód pri akútnej insuficiencii sa najčastejšie používajú sorpčné metódy, keďže toxické látky väčšinou cirkulujú v plazme. Použitie plazmaferézy je ťažké, pretože zahŕňa odstránenie určitého objemu plazmy z tela, čo je nežiaduce v podmienkach nedostatku tekutín a bielkovín. Dôležitou etapou liečby akútnej nedostatočnosti v pooperačnom období je antibakteriálna terapia. Pred operáciou a počas nej sa pacientom s akútnou insuficienciou má podávať širokospektrálne antibiotikum v kombinácii s intravenóznym metronidazolom. Pri operáciách pre pokročilú obštrukciu hrubého čreva (2. a 3. fáza ochorenia) s nekrózou čreva, najmä hrubého čreva, by dávka antibiotika mala byť maximálna možná. V liečbe širokospektrálnymi antibiotikami v kombinácii s metronidazolom sa má pokračovať 5-7 dní po operácii. Antibiotická profylaxia infekčných komplikácií

Antibakteriálna terapia voľby:

Cefepim 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s

Ceftriaxón 1 - 2 g IM IV

Cefotaxím 1 - 2 g

i/m i/v 3 r/s

Amoxicilín klavunát

1,2 g IV 3 krát denne

Ceftriaxón 1 - 2 g IM IV

Cefotaxím 1 - 2 g

i/m i/v 3 r/s príp

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s príp

Levofloxacín 0,5 g IV

alebo Ciprofloxacín - 0,6 g

Metronidazol 0,5 g IV 3 krát denne

Imipeném 0,5 g

Meropenem 1 g

Cefoperazón/sulbaktám

Vankomycín 1 g

i/v 1 r/s alebo

Linezolid 0,6 g

Cefepim 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s príp

ceftazidím 1 - 2 g

i/m/pri 3 r/s resp

Cefoperazón 2 - 4 g

IV 2 - 3 r/s

Alternatívna terapia

Levofloxacín 0,5 g IV

Ciprofloxacín

0,4 - 0,6 g IV 2 krát denne

Amoxicilín klavunát

1,2 g IV 3 krát denne

Cefoperazón/sulbaktám

Imipeném 0,5 g

Meropenem 1 g

Ertapeném 1 g

Moxifloxacín 0,4 g

Cefepim 1 - 2 g

i/m i/v 2 r/s príp

ceftazidím 1 - 2 g

i/m i/v 3 r/s príp

Cefoperazón 2 - 4 g

IV 2 - 3 r/s alebo

Levofloxacín 0,5 g IV

1 - 2 r/s alebo

Ciprofloxacín 0,4

0,6 g IV 2-krát denne

Metronidazol 0,5 g

Vankomycín 1 g

Amikacín 15 - 20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s alebo

Ciprofloxacín 0,6 g IV

Prevencia tromboembolických porúch.

Heparín až 20 000 jednotiek denne intravenózne alebo intramuskulárne. Namiesto heparínu alebo po 1 dni podávania bežného heparínu možno začať liečbu nízkomolekulárnymi heparínmi (Clexan, Fragmin, Clivarin, Fraxiparin). Klivarin - 0,25 ml 1x denne len subkutánne do brucha alebo stehna. Prax1rag1n 0,3 ml môžete užívať aj raz denne počas 7 dní. Elastická bandáž dolných končatín.

Liečba enterálna insuficiencia spočíva predovšetkým v náprave motorickej aktivity čreva, to znamená v boji proti pooperačnej paréze. Začína sa počas operácie: je potrebné opatrne manipulovať s črevami, minimalizovať ich traumu. Črevná dekompresia znižuje intraintestinálny tlak a distenziu črevnej steny. Zavedenie roztoku novokaínu do mezentéria zlepšuje krvný obeh v čreve, zlepšuje trofizmus tkaniva, blokuje eferentné impulzy a spastické parasympatické vplyvy. Predĺžená epidurálna anestézia funguje podobne, ale efektívnejšie. Hrá dôležitú úlohu pri obnove peristaltiky detoxikačná terapia a náhrada strát vody a elektrolytov. Približne 2. deň Po odstránení obštrukcie je možná stimulácia intestinálnej motility. Na tento účel sa používajú inhibítory cholínesterázy (Proserin 0,5 mg), blokátory ganglií (benzohexónium) a metaklopramidové prípravky (Raglan, Cerucal). Účinné je použitie antispazmikík (papaverín, drotaverín (no-shpa), platifylín atď.). Dobrý účinok dáva použitie olejovo-hypertonických klystírov. Výskyt peristaltiky, spontánnej stolice a prechod plynov naznačuje účinnosť liečby. Intraintestinálne techniky budú zaujímať osobitné miesto v liečbe enterálnej insuficiencie. Na zlepšenie trofizmu črevnej steny sa odporúča podávať osmoticky aktívne roztoky (glukóza, viacsýtne alkoholy - manitol, sorbitol) črevnou sondou a vykonať intraintestinálnu oxygenáciu (zvyčajne zavedením roztokov obohatených kyslíkom alebo donorov kyslíka). Na korekciu tkanivovej hypoxie sa odporúča intraintestinálne podanie antihypoxickej látky - roztoku mafusolu (fumarát sodný). Vzhľadom na úlohu oxidácie voľných radikálov v procesoch zmeny tkaniva je vhodné použiť antioxidanty - dimexid a alopurinol - podávané aj intraintestinálne.

(Sprievodca klinickou výživou. Spracovali V.M. Luft, A.L. Kostyuchenko, I.N. Leiderman. St. Petersburg,

DARCOVIA PLASTOVÝCH MATERIÁLOV:

1. Štandardné roztoky kryštalických aminokyselín - Aminoplasmal E 10% (20 aminokyselín), Aminoplasmal

E 15% (18 aminokyselín), Aminosteril KE 10% (14 aminokyselín), Vamin 18 (18 aminokyselín),

Aminosol 800 (14 aminokyselín)

2. Roztoky špecializované na vek a patológiu - Aminoplasmal-Hepa 10% (20 aminokyselín),

Aminosteril Hepa 5% a 8% (15 aminokyselín), Aminosteril-Nefro (9 aminokyselín), Neframin (8 aminokyselín),

Aminoven Infant (16 aminokyselín), Vaminolakt 6 % (19 aminokyselín)

3. Roztoky s nízkou koncentráciou aminokyselín - Aminoplasmal E 5% (20 aminokyselín), Infezol 4%

(14 aminokyselín), Aminosol KE 5% (14 aminokyselín), Aminosol 600 (14 aminokyselín)

DARCOVIA ENERGIE:

1. Tukové emulzie - Lipofundin MCT/LST 10% a 20%, Lipovenoz 10% a 20% (LST emulzia), Intralipid

10% a 20% (LST emulzia)

2. Roztoky glukózy - 20%, 25%, 30%

VŠETKO V JEDNOM SYSTÉME PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

1. Nutriflex (lipid) 40/80, 48/150, 70/240

2. Kabiven centrálny a periférny

3. Oliklinomel

Enterálna výživa.

ŠTANDARDNÉ BEZLAKTÓZOVÉ ISO a HYPERKALORICKÉ ZMESI: Nutricomp (Standard-Energy),

Nutrizon (Standard-Energy), Izokal, Berlamin, Enshur, Nutrien (deti nad 3 roky, dospelí)

ZMESI PRISPÔSOBOVANÉ PRE ORGÁNY:

1. Pre chorých cukrovka(Nutricomp Diabetes, Diazon, Glucern)

2. Kedy zlyhanie obličiek(Nutricomp Renal, Nutrien Nefro)

3. Pri ochoreniach tráviaceho traktu a (alebo) dysbióze (Nutricomp Fiber, Nutrizon Multifiber)

4. Pri zlyhaní dýchania (Pulmocare, Nutrien Pulmo)

5. Kedy zlyhanie pečene(Nutrien Hepa)

POLOELEMENTOVÉ ZMESI: Nutrilon Pepti TSC, Alfare, Peptamen

ENTERÁLNE ZMESI NA PERORÁLNE PODÁVANIE: Nutridrink, Nutricomp Diabetes, Nutricomp Renal,

Nutricomp vláknina

Stanovenie metabolických potrieb

Počiatočná terapia:

Energetická potreba - 35 kcal/kg alebo 2200 - 2500 kcal za deň

Potreba bielkovín – 1,5 g/kg alebo 80 – 100 g denne

Výpočet skutočných strát bielkovín na základe vylučovania dusíka močom:

Potreba bielkovín (g) = vylučovanie dusíka močom (g) + 4 g (extrarenálne straty) + 2 - 4 g pre anabolické procesy.

Výpočet potreby energie na základe strát bielkovín:

Energetická potreba (kcal/deň) = potreba bielkovín (g): 6,25 x 130

Druhy nutričnej podpory

Spôsob nutričnej podpory Predpísané médiá, dávkovanie

Enterálna sondová výživa

Štandardná enterálna výživa:

1. deň 500 ml

2. deň 1000 ml

Zmiešaná enterálno-parenterálna výživa + Enterálna výživa 1500 ml alebo menej

Aminokyseliny 10% 500,0 w/v

Tuková emulzia 20% 500,0 w/v

Glukóza 20 % 500,0 i.v.

Celková parenterálna výživa

Aminokyseliny 10% 1000,0 w/v

Tuková emulzia 20 % 1000,0 hmotn

Glukóza 20 % 500,0 i.v.

Ak je pooperačný priebeh priaznivý, pacient môže byť prepustený do ambulantnej liečby. 12-14 dní po operácii. Odporúčania poskytnuté pacientovi pri prepustení by mali brať do úvahy charakteristiky postihnutého ACI. Pri adhezívnych obštrukciách a formách uškrtenia ilea sa odporúča usporiadajte si stravu, vyhýbajte sa preťaženiu jedlom. V prípade akútneho črevného ochorenia spojeného s organickými črevnými ochoreniami by sa mal odporučiť plánovaná chirurgická liečba o týchto chorobách.

Liečba dynamické formy akútna črevná obštrukcia je založená na identifikácii príčiny funkčného ilea a jej odstránení. Úlohy, ktoré je potrebné riešiť pri plánovaní liečby dynamickej črevnej obštrukcie absolútne zodpovedajú úlohám pooperačného manažmentu pacienta s mechanickou akútnou črevnou obštrukciou. Vo väčšine prípadov dáva dobré výsledky konzervatívna drenáž (nazogastrická alebo enterálna - pomocou endoskopie), antispazmická, antibakteriálna, infúzna, detoxikačná terapia. V niektorých prípadoch, ak je konzervatívna liečba dynamickej črevnej obštrukcie neúčinná, je nevyhnutná chirurgická liečba, ktorej hlavnou úlohou je drenáž tenkého čreva. Pooperačný manažment je úplne v súlade s manažmentom mechanických foriem OKN.

Akútna črevná obštrukcia je narušenie normálneho pohybu potravy gastrointestinálnym traktom, spôsobené mechanickými (upchávka črevného lúmenu zvnútra alebo zvonka), funkčnými alebo dynamickými (kŕč alebo paralýza črevnej steny) príčinami. Vzhľadom na vyššie uvedené sa rozlišuje mechanická a dynamická črevná obštrukcia.

Príčiny akútnej črevnej obštrukcie.

Z mechanických faktorov vedúcich k črevnej obštrukcii možno identifikovať:

Uškrtená kýla;
tvorba a blokovanie lúmenu adhéziami vznikajúcimi po operácii brucha;
intususcepcia črevnej steny, keď je jedna časť čreva vtiahnutá do druhej, čím sa blokuje jeho lúmen;
rakovina hrubého čreva alebo nádor blízkeho orgánu;
volvulus a nodulácia;
obštrukcia lúmenu čreva žlčovými alebo fekálnymi kameňmi, cudzími telesami, klbkom červov.

Dynamická črevná obštrukcia môže nastať bezprostredne po operácii brucha, pri zápale pobrušnice alebo pri otrave (napríklad vzniká olovo-olovo kolika, vyskytuje sa u ľudí pracujúcich v závodoch na výrobu batérií).

Predchádzajúce operácie na brušných orgánoch, otvorených a uzavreté zranenia brucha, dolichosigma (abnormálne dlhé sigmoidné hrubé črevo), divertikulárne ochorenie hrubého čreva, hernia prednej brušnej steny, zápalové ochorenia brušné orgány môžu prispieť k rozvoju črevnej obštrukcie.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie.

Akútna črevná obštrukcia nevzniká náhle. Zvyčajne jej predchádzajú príznaky črevnej dysfunkcie: periodická bolesť, nadúvanie a škvŕkanie v bruchu, striedanie zápchy s hnačkou.

Príznaky črevnej obštrukcie sú veľmi rôznorodé a závisia hlavne od úrovne črevnej obštrukcie: obštrukcia môže byť v hornej a spodné časti tenké črevo alebo hrubé črevo. Uvedieme hlavné príznaky, ktoré sa vyskytujú pri črevnej obštrukcii. Malo by byť zrejmé, že zriedkavo sú prítomné všetky súčasne, takže neprítomnosť niekoľkých z nich nevylučuje prítomnosť črevnej obštrukcie.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie teda zahŕňajú: bolesť, vracanie, zápchu, nadúvanie a napätie brucha, zvýšenú peristaltiku a šok.

Bolesť je vždy vyslovená od samého začiatku. Býva lokalizovaný v epigastriu (pod žalúdkovou jamkou) alebo okolo pupka, menej často v podbrušku a má spazmový charakter.

Zvracanie je jedným z najviac pretrvávajúcich príznakov akútnej črevnej obštrukcie. Čím vyššie je obštrukcia v črevách umiestnená, tým skoršie a závažnejšie bude zvracanie. Pri obštrukcii hrubého čreva nemusí dôjsť k zvracaniu, ale určite dôjde k nevoľnosti. Začína sa vracanie obsahu žalúdka, potom zvratky nadobúdajú žltkastú farbu, postupne sa stávajú zelenými a zelenohnedými.

Neprítomnosť stolice je pomerne neskorým príznakom (vyvíja sa 12–24 hodín po nástupe choroby), pretože v prvých hodinách po vzniku obštrukcie sa môžu spodné časti reflexne vyprázdniť, čím vzniká ilúzia normálnosti.

Závažnosť nadúvania a brušného napätia závisí od úrovne črevnej obštrukcie. Pri obštrukcii hrubého čreva môže byť brucho opuchnuté ako „bubon“.

S rozvojom črevnej obštrukcie je niekedy z diaľky počuť bublanie, špliechanie, škvŕkanie v žalúdku, čo naznačuje zvýšená peristaltikačrevá. Ak sa nelieči, tieto zvuky môžu zmiznúť, čo môže pri zlepšovaní stavu zavádzať. V skutočnosti to môže naznačovať vývoj peritonitídy. Zriedkavo u tenkých ľudí môžete cez brušnú stenu vidieť črevnú peristaltiku.

Vzhľadom na veľké straty tekutín a elektrolytov pri zvracaní, intoxikácii stagnujúcim črevným obsahom, pomerne rýchlo pri absencii liečby, zrýchleniu srdcovej frekvencie a poklesu krvný tlak, čo môže naznačovať nástup šoku.

Tieto príznaky sa môžu vyvinúť aj pri iných ochoreniach. Medzi nimi: akútna apendicitída, akútna pankreatitída, perforovaný žalúdočný a dvanástnikový vred, akútna cholecystitída, peritonitída, torzia ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo, tromboembolizmus črevných mezenterických ciev, obličková kolika a infarkt myokardu. V každom prípade však tieto choroby vyžadujú aj urgentné zdravotná starostlivosť a urgentné vyšetrenie lekárom.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie.

Ak sa vyskytnú tieto príznaky, mali by ste sa poradiť s chirurgom. Po kontrole budete musieť predložiť všeobecná analýza krvi a moču, absolvovať röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie.
Pri skiaskopii brušných orgánov môžete vidieť opuchnuté črevné kľučky, preplnené tekutým obsahom a plynmi, takzvané Kloiberove poháre a črevné oblúky – to sú špecifické príznaky nepriechodnosti čriev.

Roztiahnuté črevné slučky na röntgene.

O ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, môžete určiť priemer črevných slučiek, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, čo potvrdí diagnózu.
Ak sú prítomné príznaky, ako aj typický röntgenový a ultrazvukový obraz, je nevyhnutná urgentná hospitalizácia v chirurgickej nemocnici.

Ako metódu vyšetrenia na chirurgickom oddelení je možné vykonať opakovanie Röntgenové vyšetrenie so štúdiom prechodu suspenzie bária cez črevá. Suspenzia bária (alebo suspenzia síranu bárnatého) je viditeľná pod fluoroskopiou a umožňuje vám určiť úroveň obštrukcie, ako aj posúdiť dynamiku ochorenia. Na identifikáciu patológií v hrubom čreve sa vykonáva núdzová irrigoskopia - podáva sa klystír so suspenziou bária. V tomto prípade sa celé hrubé črevo naplní a jeho stav sa hodnotí pomocou skiaskopie.

Invazívnejšia metóda je kolonoskopia. Po vyčistení hrubého čreva sa cez konečník zavedie flexibilný endoskop a vyšetrí sa celé hrubé črevo. Pomocou kolonoskopie môžete odhaliť nádor hrubého čreva, urobiť biopsiu a tiež intubovať zúženú oblasť, čím sa vyriešia prejavy akútnej črevnej obštrukcie. To umožňuje vykonať chirurgickú intervenciu pre rakovina v priaznivejších podmienkach.

V diagnosticky náročných prípadoch sa robí laparoskopia – vpichom v prednej brušnej stene sa zavedie endoskop a zrakom sa posúdi stav vnútorných orgánov.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie začína konzervatívnymi opatreniami. Bez ohľadu na príčinu tohto stavu sa všetkým pacientom zobrazuje hlad a odpočinok. Prešiel cez nos do žalúdka nazogastrická sonda. Je potrebné vyprázdniť žalúdok, čo pomáha zastaviť zvracanie. Začínajú intravenózne podanie riešenia a lieky(antispazmodiká, analgetiká a antiemetiká). Stimuluje črevnú motilitu subkutánna injekcia Proserina. Ak je kýla uškrtená, je potrebné vykonať núdzovú operáciu - v takejto situácii nie je možné bez chirurgického zákroku odstrániť črevnú obštrukciu. V iných prípadoch, ak je konzervatívna liečba neúčinná, je potrebná aj chirurgická intervencia.

Pred operáciou je potrebná elastická bandáž dolných končatín na prevenciu tvorby trombov v žilách nôh.

Operácia na črevnú obštrukciu sa vykonáva pod celková anestézia(intubačná endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami). Pre túto patológiu je potrebné vykonať širokú strednú laparotómiu - stredný rez na prednej brušnej stene. Takýto rez je potrebný na adekvátne vyšetrenie brušných orgánov a hľadanie choroby, ktorá spôsobila nepriechodnosť čriev. V závislosti od zistenej príčiny sa vykonáva vhodná chirurgická liečba.

Vlastnosti pooperačného obdobia.

Prvý deň po operácii je indikovaný pokoj na lôžku. Jedlo a vodu si môžete vziať po konzultácii s lekárom, pretože to závisí od rozsahu operácie. Vstať a chodiť môžete len so špeciálnym ortopedickým obväzom, ktorý znižuje zaťaženie stehov a znižuje bolesť pri pohybe. Aby ste si vybrali ten správny obväz, musíte poznať veľkosť pása pacienta. V pooperačnom období až do prepustenia z nemocnice by mali byť nohy obviazané elastickým obväzom.

Prevencia akútnej črevnej obštrukcie.

Hlavnou metódou prevencie výskytu a opätovného výskytu črevnej obštrukcie je včasná liečba choroby, ktoré spôsobujú narušenie prechodu potravy cez črevá. To zahŕňa včasnú liečbu hernií prednej brušnej steny, rutinné klinické vyšetrenie hrubého čreva na prítomnosť rakoviny a radikálnu liečbu nádorov hrubého čreva.

Pri operáciách na brušných orgánoch by sa mali uprednostňovať videolaparoskopické metódy chirurgickej liečby, po ktorých je adhezívny proces minimálne vyjadrený, a preto je pravdepodobnosť vzniku adhezívneho ochorenia menšia.

Po operácii na brušných orgánoch je dôležité zmeniť stravu. Je potrebné jesť v malých porciách (každé 2 - 3 hodiny) s obmedzovaním potravín s obsahom veľkého množstva vlákniny a rôznych korenín, ktoré dráždia črevnú sliznicu.

Je potrebné riešiť zápchu včas. Často pomáhajú bisacodylové čapíky, vazelínový olej, ktorý sa užíva pri chronickej zápche 1 - 2 polievkové lyžice s jedlom, pri akútnych stavoch 50 ml denne, klystíry.

Komplikácie akútnej črevnej obštrukcie.

Nedostatok včasnej adekvátnej liečby môže viesť k nekróze črevných stien s vyliatím obsahu črevnej trubice do voľnej brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Peritonitída (zápal pobrušnice) je závažný stav, ktorý sa ťažko lieči s vysokým percentom úmrtí, čo vedie k abdominálnej sepse (otrave krvi) a smrti.
Preto je pozitívny výsledok pre túto chorobu možný len vtedy, ak včas vyhľadáte lekársku pomoc.

Staraj sa o svoje zdravie. Je lepšie preceňovať závažnosť svojich príznakov, ako neskoro vyhľadať lekársku pomoc.

Chirurg Tevs D.S.

Video o akútnej črevnej obštrukcii:

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je jedným z najakútnejších a najnebezpečnejších syndrómov, s ktorými sa stretávame v brušnej chirurgii. Vyznačuje sa zastavením prechodu črevného obsahu prirodzeným smerom. Trvalá pozornosť tomuto problému je určená frekvenciou tejto patológie, ktorá sa v súčasnosti pozoruje u 6-9% urgentných pacientov. V 30-33% prípadov sú pacienti prijatí do nemocnice neskoro, viac ako 24 hodín od začiatku ochorenia. Hoci pooperačná mortalita v posledných rokoch klesla a je približne 10 %, stále zostáva vysoká v skupine pacientov s akútnym chirurgické ochorenia brušných orgánov. Prevláda akútna adhezívna črevná obštrukcia.

Klasifikácia

I. Podľa morfofunkčnej povahy:

• dynamická: (funkčná) nepriechodnosť čriev

Paralytický

Spastické

Akútna črevná obštrukcia dynamického typu sa vyskytuje v 2 variantoch: spastická a najbežnejšia - paralytická. Ten často sprevádza pooperačné stavy, zápal pobrušnice, sepsu a iné ochorenia vo forme syndrómu. Príčiny spastickej obštrukcie sú choroby nervového systému, hystéria, dyskinéza a otravy.

• mechanická črevná obštrukcia

Mechanická obštrukcia sa vyskytuje u 88 % pacientov s akútnou insuficienciou a vyskytuje sa v troch variantoch:

Strangulácia (volvulus, nodulácia, škrtenie).

Obštrukčná (obštrukcia nádorom, cudzie telo fekálne alebo žlčníkové kamene, guľôčky škrkaviek atď.)

Zmiešaná - ktorá zahŕňa varianty obštrukcie, kde sa kombinuje obštrukcia a škrtenie (intususcepcia, adhezívna obštrukcia).

II. Podľa úrovne obštrukcie

• obštrukcia tenkého čreva

Vysoká

• obštrukcia hrubého čreva

III. Podľa klinického priebehu

• Akútna obštrukcia
• Chronická obštrukcia
• Úplná obštrukcia
• Čiastočná obštrukcia

Pri analýze etiologické mechanizmy je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že faktory zohrávajú úlohu pri výskyte akútnej črevnej obštrukcie predispozícia a produkcia.

K predispozícii faktory zahŕňajú anatomické a fyziologické zmeny v gastrointestinálnom trakte, vrodené aj získané (v dôsledku predchádzajúcich zápalové ochorenia operácie, poranenia, zrasty a fúzie). Pozornosť treba venovať problematike patofyziológie a patomorfológie adhezívneho procesu brušnej dutiny.

K producentom Medzi dôvody patria zmeny v motorickej funkcii čreva s prevahou spazmu alebo parézy jeho svalov.

Je potrebné venovať pozornosť vlastnostiam mechanizmov črevnej obštrukcie počas trombózy a embólie mezenterických ciev. V tomto prípade neexistuje žiadna prekážka pohybu črevného obsahu a porušenia tejto funkcie sú sekundárne, spôsobené stratou životaschopnosti prvkov črevnej steny v dôsledku narušenia jej zásobovania krvou.

V dôsledku vzniknutej prekážky pohybu obsahu črevnou trubicou dochádza k prudkému narušeniu stálosti črevného prostredia, dochádza k hlbokým zmenám črevnej steny, sprevádzané intoxikáciou a zmenami orgánových funkcií.

Hlavné poruchy sa vyskytujú v aferentnom čreve, kam vstupuje obsah žalúdka, pečene, pankreasu a črevných žliaz. Počas dňa sa do čriev dostane asi 8 litrov rôznych štiav, z toho do tela asi 30,0 bielkovín a 4,0 dusíka a ak dôjde k prekážke, pacient ich stráca, vzniká tak nedostatok bielkovín. Proteíny sa strácajú transudátom do tkaniva, brušnej dutiny, črevného lúmenu, zvratkami a vylučujú sa močom. Súčasne s proteínmi sa strácajú aj elektrolyty, čo vedie k hlbokým poruchám metabolizmu voda-elektrolyt.

Poruchy hydroiónovej rovnováhy počas črevnej obštrukcie úzko súvisia s neuroendokrinnou reguláciou a vedú k závažným poruchám metabolizmu vody. Tieto poruchy sú tak evidentne významné, že sa objavila teória, že smrť pri akútnej nedostatočnosti je výsledkom dehydratácie.

Patologické zmeny v črevách a brušnej dutine s akútna obštrukciačrevá závisia predovšetkým od typu obštrukcie a stavu krvného obehu v nej. Pri vzniku porúch zohráva úlohu množstvo faktorov:

• nadúvanie čreva spôsobené plynmi a tekutinami hromadiacimi sa v lúmene so zvýšením vnútročrevného tlaku a stláčaním kapilár v črevnej stene a tým s ťažkosťami cirkulácie krvi a lymfy a rozvojom hypoxie črevnej steny. Ak dôjde k hromadeniu tekutého obsahu v dôsledku tráviacich štiav, potom plyn v črevách pozostáva z prehltnutého vzduchu (68 %), z difúzie z krvi do upchatej črevnej slučky (22 %) az hniloby (10 %).
• povaha narušeného krvného obehu v mezenterickom cievnom systéme.

Mortalita pri akútnej črevnej obštrukcii zostáva stále veľmi vysoká (8-24 %) a závisí predovšetkým od dĺžky hospitalizácie. Pozornosť treba venovať bezprostredným príčinám smrti pri črevnej obštrukcii. Pre úmrtia v dôsledku akútnej nedostatočnosti bolo navrhnutých mnoho teórií:

• intoxikácia;
• toxické (na základe hypotézy špecifického toxínu)
• dehydratácia

V súčasnosti nemožno poprieť dôležitosť všetkých týchto faktorov, sú však len väzbami v dynamike procesu.

Pri teoretickej analýze klinických prejavov, berúc do úvahy širokú škálu foriem črevnej obštrukcie, je potrebné venovať pozornosť niekoľkým spoločným znakom:

• nástup ochorenia je väčšinou náhly;
• bolesť brucha je najčastejším príznakom, ktorý sa vyskytuje v 100% prípadov;
• zadržiavanie stolice a plynov v 81 %:
• nadúvanie u 75 % pacientov:
• vracanie sa vyskytuje u 60% pacientov:
• mäkké brucho na začiatku ochorenia.

Podľa vývoja patologického procesu sa rozlišujú: 1 - štádium akútna poruchačrevná pasáž, 2 - štádium akútnych porúch intramurálnej črevnej hemocirkulácie, 3 - štádium peritonitídy. Pri analýze ochorenia spolu s indikovanými symptómami, ktoré sa odhalia už pri výsluchu, je potrebné podrobne zhodnotiť objektívne informácie získané pri lôžku pacienta v podobe jednotlivých symptómov.

Telesná teplota zvyčajne sa výrazne nemení, pulz je spočiatku nezmenený, potom sa tachykardia progresívne zvyšuje. Najväčšie množstvo príznaky sú určené pri vyšetrovaní brušných orgánov. Je potrebné venovať pozornosť vzhľad jazyka, nadúvanie brucha a jeho asymetriu, určiť prítomnosť roztiahnutej črevnej kľučky, viditeľnú črevnú peristaltiku, špliechanie, nerovnomerné rozloženie zvuku bubienka, hlučnú črevnú peristaltiku pri auskultácii.

Prieskum treba doplniť rektálny digitálny výskumu, čo v niektorých prípadoch pomáha identifikovať prítomnosť intususcepcie, nádoru, balónikovitého opuchu rektálnej ampulky.

Pri analýze röntgenových snímok by ste mali venovať pozornosť skutočnosti röntgenová metóda pre črevnú obštrukciu je jedným z hlavných a povinných. Pri čítaní röntgenových snímok sa odhalia najdôležitejšie objektívne príznaky - oblúky, úrovne, Kloiberove poháre. V zložitých prípadoch by sa malo uchýliť k podávaniu bária s následným röntgenovým monitorovaním úrovne jeho retencie (Schwartzov test). Normálne by mal byť prechod bária dokončený za 6-8 hodín. Röntgenová metóda zohráva dôležitú úlohu pri objasňovaní typu obštrukcie: dynamickej alebo mechanickej. Pre dynamické príznaky je najtypickejším príznakom posun rádiologických príznakov a ich difúznejšia lokalizácia. Pri analýze rádiologickej semiotiky by sa mala venovať pozornosť prítomnosti prejavov obštrukcie tenkého a hrubého čreva. Možnosti rádiokontrastného vyšetrenia na diagnostiku akútneho črevného traktu sa výrazne rozširujú pri použití enterografických techník. O Ultrazvuk je detekovaná črevná distenzia s horizontálnou hladinou tekutiny.

Pri analýze klinických prejavov črevnej obštrukcie u rôznych pacientov by ste mali venovať pozornosť skutočnosti, že spolu s množstvom všeobecných charakteristík má každý typ obštrukcie množstvo špecifických znakov, čo pomáha predoperačne objasniť diagnózu.

Spastická črevná obštrukcia sa vyskytuje v 4-10% všetkých prípadov črevnej obštrukcie. Patogenetickým základom je proces parabiotizácie nervových regulačných mechanizmov, pri absencii mechanickej prekážky; V čreve nie sú žiadne závažné lokálne zmeny. Spastická črevná obštrukcia je bežnejšia v v mladom veku, sprevádzaná ostrou spastickou bolesťou s vtiahnutým bruchom, je diagnosticky náročná. Pri diagnostike pomáha zohľadnenie etiologických faktorov (intoxikácia, tabes dorsalis). Absencia príznakov intoxikácie a hemodynamických porúch naznačuje funkčný charakter a zintenzívnené opatrenia konzervatívnej liečby.

Paralytický ileus sa vyskytuje u 30 % pacientov, ktorí podstúpili laparotómiu a je stály spoločník zápal pobrušnice. Diagnózu pomáha mierna nafúknuté brucho, menej bolestivé pri palpácii a neúčinnosť prijatých konzervatívnych opatrení. Úmrtnosť tohto typu dosahuje 13%.

Volvulus- tvorí až 15 % všetkých prípadov obštrukcie. Častejšie sa na volvulus podieľa tenké črevo a sigmoidálne hrubé črevo, menej často cékum a priečny tračník. Klinický obraz ochorenia je jasný, so závažnými poruchami celkového stavu pacienta, hemodynamickými a metabolickými poruchami. Intenzita porúch je daná lokalizáciou volvulu – vysoká obštrukcia je závažnejšia s výraznejšími a skorými klinickými prejavmi. Pre cekálny volvulus je charakteristický príznak prázdnej ilickej jamky vpravo, pre sigmoidálny volvulus je charakteristický Tsege-Monteuffelov test, pri ktorom je možné klystírom podať len 200-300 ml vody. Príznak nemocnice Obukhov je charakteristický. Liečebnou metódou je operácia odvíjania (detorzie) volvulu a Hagen-Thornovej mezozigmoplikácie. Ak sigmoidálne hrubé črevo nie je životaschopné a je prítomná peritonitída, vykoná sa Hartmannova resekcia.

Tvorba uzlov predstavuje 2-5% všetkých typov črevnej obštrukcie. Možnosti sú veľmi rôznorodé. Klinický obraz choroby je jasný. Diagnóza je objasnená počas operácie, kde sa uzol odstráni a v prípade nekrózy sa vykoná resekcia čreva.

Intususcepcia je najčastejším typom črevnej obštrukcie u detí a vyskytuje sa v 10 %. Choroba začína náhle. Charakteristický je výskyt kŕčovitých bolestí v bruchu, krvavý výtok z konečníka a identifikácia nádoru alebo klobásového útvaru v brušnej dutine. Liečba pozostáva z pokusov o črevnú dezinvagináciu alebo resekciu.

Adhezívna črevná obštrukcia tvorí až 70 % všetkých prípadov nepriechodnosti čriev a jej frekvencia sa každým rokom zvyšuje. Vyskytuje sa častejšie u žien. Indikácia predchádzajúcej operácie pomáha pri diagnostike. Častejšie vzniká adhezívna črevná obštrukcia po apendektómii, operáciách akútnej črevnej obštrukcie a gynekologických operáciách. Röntgenové (rádiokontrastné značky) a ultrazvukové vyšetrenia môžu pomôcť identifikovať lokalizáciu adhezívneho procesu. Liečebnou metódou je disekcia zrastov pri „otvorených“ alebo laparoskopických operáciách.

Akútne poruchy mezenterického obehu vyskytujú v 1-2% všetkých prípadov a častejšie v starobe, úmrtnosť je extrémne vysoká. Diagnózu napomáha identifikácia zdroja embólií. Existujú 2 možnosti pre vznik srdcového infarktu - arteriálny a venózny. Vznik žilového infarktu je sprevádzaný závažnejším narušením celkového stavu. V priebehu ochorenia sa zisťuje štádium ischémie, štádium infarktu a štádium zápalu pobrušnice. Štádium ischémie je charakterizované neznesiteľnou bolesťou brucha, v štádiu infarktu - objavuje sa Mondorov príznak - definícia infarktového čreva vo forme hustého útvaru, s peritonitídou - vážny stav pacienta. Stanoveniu diagnózy a vypracovaniu taktiky liečby pomáha vizualizácia črevnej steny a posúdenie šírenia zóny nekrózy pri laparoskopickom vyšetrení.

Na akciu obštrukcia hrubého čreva predstavuje 29 – 40 %. Najčastejšie sa obštrukcia hrubého čreva vyvíja s nádorovou obštrukciou čreva.

Liečba.

Pri analýze liečby je najprv potrebné vyriešiť otázky lekárskej taktiky.

Pacient s akútnou črevnou obštrukciou by mal byť poslaný do nemocnice. Načasovanie prijatia do značnej miery určuje úmrtnosť: v prvých 6 hodinách od okamihu choroby dosahuje 9%, do 12 hodín - už 13%, s 24-hodinovým oneskorením - 32%, medzi prijatými po 24 hodinách úmrtnosť je 35 %.

Úspešná liečba akútnej črevnej obštrukcie je možná len vtedy, ak sa použije celý komplex opatrení zameraných na obnovenie priechodnosti črevného traktu, boj proti šoku, obnovenie motorickej funkcie čriev, korekciu porúch hydroiónovej rovnováhy, metabolizmu bielkovín a vitamínov, hormónov a detoxikácia organizmu.

Povaha liečby (konzervatívna alebo chirurgická) je určená typom črevnej obštrukcie. Dynamická črevná obštrukcia podlieha konzervatívnej liečbe, mechanická obštrukcia vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu.

Terapeutické opatrenia, ktoré majú charakter diferenciálnej diagnostickej terapie, začínajú vyprázdňovaním obsahu gastrointestinálneho traktu, ovplyvňujúc autonómne nervový systém vo forme perinefrickej novokainovej blokády, detoxikácie, normalizácie metabolizmu voda-soľ.

Konzervatívna liečba sa ukazuje ako účinný pri dynamickej črevnej obštrukcii a u pacientov s alimentárnou akútnou črevnou obštrukciou (koprostáza).

Použitie konzervatívnej liečby je neprijateľné v prípade mechanickej obštrukcie s príznakmi intoxikácie a dehydratácie, v prítomnosti „fekálneho vracania“ alebo príznakov peritonitídy.

Chirurgická liečba je indikovaná pri obštrukcii čriev vo všetkých prípadoch, keď je konzervatívna liečba neúčinná. V procese implementácie tejto metódy musí chirurg vyriešiť niekoľko problémov:

• výber úľavy od bolesti - endotracheálna anestézia
• typ rezu - široká stredná laparotómia
• určenie lokalizácie prekážky - pod miestom najväčšej distenzie črevných slučiek
• pohyb čriev (dekompresia) - punkcia, pumpovanie, intubácia, enterotómia
• odstránenie príčin akútneho črevného traktu a stanovenie životaschopnosti črevnej steny
• stanovenie indikácií na resekciu čreva, intubáciu čreva, elimináciu možné dôvody opätovný výskyt obštrukcie
• sanitácia a drenáž brušnej dutiny v prítomnosti peritonitídy
• správne zvládnutie pooperačného obdobia

Je potrebné poznamenať, že znaky pooperačného obdobia s črevnou obštrukciou sú prítomnosť črevných paréz, intoxikácia a dehydratácia tela, čo zdôrazňuje potrebu komplexnej intenzívnej starostlivosti pomocou detoxikačných metód.

Rehabilitácia, skúška pracovnej schopnosti,

lekárske vyšetrenie pacientov

Pre priaznivý výsledok liečby pacientov s črevnou obštrukciou je mimoriadne dôležité správne zvládnutie pooperačného obdobia. Intoxikácia, šok, dysfunkcia životne dôležitých orgánov a systémov spôsobujú nepriaznivý výsledok ochorenia. U pacientov mladších ako 50 rokov bez srdcovej patológie je úmrtnosť v pooperačnom období s touto chorobou 18%, zatiaľ čo v prítomnosti sprievodnej srdcovej patológie dosahuje 58%.

Činnosti zamerané na pohyb čriev a obnovu peristaltiky, boj proti dehydratácii, intoxikácii a šoku, vykonávané v predoperačnom období, by mali pokračovať aj po operácii. Vyprázdnenie gastrointestinálneho traktu sa dosiahne výplachom žalúdka alebo transnazálnou črevnou intubáciou. Uľahčujú to aj čistiace klystíry, treba však brať do úvahy, že pri resekcii čreva nemožno použiť klystíry. V týchto prípadoch pomôže zavedenie plynovej trubice do konečníka na 1,5-2 hodiny. Digitálne natiahnutie zvierača má dobrý drenážny efekt.

Na stimuláciu črevnej motility sa používajú blokátory ganglií, intravenózne podanie 20-40 ml 10% roztoku chloridu sodného, ​​perinefrická blokáda a elektrická stimulácia.

Intravenózne podávanie koncentrovaných a slabých roztokov glukózy s vitamínmi B a C, polyiónové roztoky, transfúzia suchej a natívnej plazmy, proteínové roztoky predstavujú silný súbor opatrení zameraných na korekciu všetkých typov metabolizmu a stimuláciu črevnej motoriky.

Pri prevencii a liečbe zápalu pľúc má veľký význam poloha pacienta v polosede, dychové cvičenia a antibiotickej terapie.

Prevencia a liečba zápalu pobrušnice je jednou z najdôležitejších úloh pooperačného obdobia. Hlavnú úlohu v tom zohráva antibakteriálna liečba najsilnejšími antibiotikami, korekcia dysproteinémie, kompenzácia strát bielkovín transfúziou krvi, plazmy a hydrolyzátmi bielkovín. Veľký význam správna voľba detoxikačné metódy (enterosorpcia, HBOT, laserové ožarovanie krvi a pod.)

Vysoká sanitárna a hygienická kultúra v starostlivosti o pacienta, oxygenoterapia, skorá aplikácia terapeutické cvičenia pri aktivácii pacienta na lôžku a skorého vstávania predstavujú silný súbor prostriedkov na prevenciu závažných komplikácií z dýchacieho, kardiovaskulárneho a iného systému, ako aj takých nebezpečných komplikácií, ako je tromboembólia.

Vyšetrenie pracovnej schopnosti pacientov prebieha individuálne v závislosti od druhu vykonávanej liečby, rozsahu operácie a priebehu pooperačného obdobia.

Kontrolné otázky

1. 1. Klinická klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie.
2. 2. Metodika vyšetrenia pacienta s akútnou črevnou obštrukciou.
3. 3. Technika röntgenového vyšetrenia pacientov s ileom.
4. 4. Patogenéza a biochemické zmeny ilea.
5. 5. Klinické prejavy akútna črevná obštrukcia.
6. 6. Charakteristiky klinického prejavu uškrtenia črevnej obštrukcie.
7. 7. Klinika a liečba intususcepcie.
8. 8. Klinické prejavy sigmoidálneho volvulu.
9. 9. Klinika a liečba dynamickej črevnej obštrukcie.

Situačné úlohy

1. U pacienta sa náhle objavili kŕčovité bolesti a nadúvanie, opakované vracanie zjedenej potravy, následne črevný obsah, tachykardia a celkový ťažký stav. Pri vyšetrení sa odhalí asymetria, bolesť v ľavej polovici brucha a rozšírenie prázdnej rektálnej ampulky.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

2. U pacienta sa náhle vyvinula silná a pretrvávajúca bolesť v pravej bedrovej oblasti. Pohmatom brucha sa zistí ostrá bolesť v pravej bedrovej oblasti a pocit prázdnoty v mieste céka, ostro pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Celkový stav je vážny.

Aká je vaša diagnóza a taktika? Typ operácie?

3. U pacienta sa náhle objavila bolesť v ľavej bedrovej oblasti, ostrá bolesť v projekčnej oblasti sigmoidálneho hrubého čreva, pri čistiacej klystíre bolo podaných len 300 ml vody, čo je sprevádzané zvýšenou bolesťou. Stav pacienta je vážny.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

4. 5-ročné dieťa má náhle kŕčovité bolesti v bruchu, krvavé problémy z rekta sa palpuje v ľavej polovici brucha útvar v tvare klobásy.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

5. 2 dni po laparotómii ruptúry sleziny pacient pociťuje rovnomerný opuch brucha, absenciu výraznej bolesti pri palpácii a oneskorený prechod plynov na pozadí strednej bolesti v celom bruchu.

6. Pacient pociťuje počas 2 dní miernu bolesť v pravej polovici brucha na pozadí náhleho objavenia sa záchvatovej bolesti v bruchu. Anamnéza: apendektómia. Pri vyšetrení je brucho stredne nafúknuté, symetrické, nie sú prítomné žiadne peritoneálne príznaky a nie je zistený žiadny špliechavý zvuk.

Aká je vaša diagnóza, diagnostické opatrenia?

7. Počas posledných 2 rokov pacient zaznamenal slabosť, stratu hmotnosti a zápchu. Za posledných 24 hodín sa objavili mierne, narastajúce bolesti v ľavej polovici brucha, nafukovanie a asymetria brucha. Pri vyšetrovaní konečníka prstom sa určí hustá, hľuzovitá formácia.

Aká je vaša taktika diagnózy a liečby?

Odpovede

1. Pacient má klinický obraz akútnej strangulovanej črevnej obštrukcie, pravdepodobne volvulus. Vyžaduje sa urgentný chirurgický zákrok.

2. Pacient má cekálny volvulus. Je indikovaný núdzový chirurgický zákrok. Existujú dôkazy o prítomnosti gangrenóznych zmien v čreve. Po potvrdení diagnózy je indikovaná resekcia pravej polovice hrubého čreva s ileotransverznou anastomózou.

3. Pacient má klinický obraz volvulus sigmoidálneho hrubého čreva. Je indikovaný núdzový chirurgický zákrok.

4. Dieťa má intususcepčnú ambulanciu. Môžete sa pokúsiť o dezinvagináciu pomocou kontrastných klystírov. Ak sa to nepodarí, operácia.

5. Pacient má dynamickú črevnú obštrukciu vo forme pooperačného rezu čreva. Je potrebné vykonať súbor konzervatívnych opatrení.

6. Pacient má klinický obraz subakútnej adhezívnej črevnej obštrukcie. Vyžaduje sa prieskumná rádiografia a pri absencii rádiologických symptómov podanie suspenzie bária s následným rádiologickým monitorovaním prechodu bária.

7. Pacient má obštrukčnú črevnú obštrukciu spôsobenú nádorom konečníka. Je indikovaný urgentný chirurgický zákrok.

LITERATÚRA

1. 1. Dederer Yu.M. Patogenéza a liečba akútnej črevnej obštrukcie. - M., - 1971. - 270 S.
2. 2. Zhenchevsky R. A. Adhezívna choroba. - M.: Medicína. - 1989. - 191С.
3. 3. Makarenko T.P., Khaitonov L.G., Bogdanov A.V. Manažment všeobecných chirurgických pacientov v pooperačnom období. M.: Medicína. - 1989. - 349 S.
4. 4. Petrov V.I., Eryukhin I.A. Črevná obštrukcia. M.: Medicína. - 1989. - 288 S.
5. 5. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalov A.E. Syndróm intestinálneho zlyhania v chirurgii. - M.: Medicína. - 1991. - 240 S.
6. 6. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. et al. Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov (upravil V.S. Savelyev). - M.: Medicína. - 1986. - 608 s.
7. 7. Shchekotov G.M. Črevná obštrukcia. - M.: Medicína. - 1966 - 230 °C.