Prezentácia na tému "Poskytovanie prvej pomoci v núdzových situáciách." Prezentácia AG prednáška havarijné stavy 2015 Prezentácia na tému havarijné stavy

Snímka 30

Glasgow com váha

Snímka 31

Liečba

Antihypoxická terapia (podpora kyslíka). Včasná intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu. Indikácie: tachypnoe s frekvenciou dýchania > 38-40 za minútu, trvajúce viac ako 2 hodiny, patologický typ dýchania, rozvoj konvulzívneho syndrómu Úľava od konvulzívneho syndrómu: GHB do 200 mg/kg/deň, diazepamdo 80-100 mg/deň ; tiopental sodný 5-10 mg/kg/h na zastavenie záchvatu Udržiavanie optimálnej hladiny krvného tlaku (horná hranica nie nižšia ako 160 mm Hg), srdcovej frekvencie - infúzna terapia (kryštaloidy a koloidy 3:1), objem vpichu roztoky by nemali presiahnuť 70= 75% fyziologických potrieb Dehydratačná terapia (pozor!) Manitol 10-15% IV roztok 0,5-1,0 g/kg Lasix (saluretikum) -1-2 mg/kg Albumín (oncodedehydrant) - 10-20 % Riešenie Glycerol v dávke 1 g/kg 2x denne, perorálne, cez Diacarb sondu – zastavuje nadprodukciu CSF – 0,25 g/deň na 1-2 týždne.

Snímka 32

Podávanie roztokov glukózy je kontraindikované pre riziko zvýšenej metabolickej acidózy v mozgu! Úľava venózny odtok(pokles ICP) - zvýšená poloha hlavového konca pohovky, vysunutá krčnej oblasti chrbtice. Glukokortikoidy (pôsobia ako stabilizátory BBB). Liek voľby - dexametazón 1-5 mg/deň Metabolická a neurovegetatívna ochrana mozgu: piracetam, aminalon, Cerebrolysin, nootropil, Actovegin, Cavinton, fyzikálne metódy ochrana mozgu (ľad do hlavy a tepien krku) Lieky zlepšujúce cerebrálnu cirkuláciu: sermion (nicergolín), pentoxifylín, dimefosfón Antihistaminiká: chlórpyramín (suprastin), difenhydramín, klemastín (tavegil) Doplnenie energetického výdaja tela: Zmesi aminokyselín : moriamín, polyamín, aminofusín Tukové emulzie: intralipid, lipofundín Symptomatická liečba (NSAID, lytické zmesi)

Núdzové stavy sú súborom symptómov (klinických príznakov) vyžadujúcich prvú pomoc, neodkladnú lekársku starostlivosť

Spomedzi núdzových stavov sú najnebezpečnejšie: - problémy s dýchaním (utopenie, dusenie v dôsledku cudzích predmetov)

Mdloby

Šok

Anafylaktický šok

Útok na bronchiálnu astmu

Hyperventilácia

Angina pectoris

Srdcový infarkt (infarkt myokardu)

Mŕtvica

Epilepsia

Hypoglykémia

Otrava

Definícia (národné odporúčania) Hypertenzia sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je hypertenzia, nesúvisiaca s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorých je zvýšenie krvného tlaku spôsobené známymi, v r. moderné podmienkyčasto eliminované príčiny („symptomatická arteriálna hypertenzia“).

Klasifikácia hladiny krvného tlaku ((mm Hg))<90и≥ 140Изолированная САГ ≥ 110и/или≥ 180АГ 3 степени 100-109и/или 160-179АГ 2 степени 90-99и/или 140-159АГ 1 степени 85-89и/или 130-139Высокое нормальное 80-84и/или 120-129Нормальное <80и<120Оптимальное ДАДСАДКатегории

Normy krvného tlaku GARDEN DBP Office 140 90 ABPM 125-130 80 Day 130-135 85 Night 120 70 Home 130-

Rizikové faktory Vek (M>55 rokov; F>65 rokov) Fajčenie Mužské pohlavie Dyslipidémia TC > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) alebo LDL >3. 0 mmol/l (115 mg/dl) alebo HDL: M<1. 0 ммоль / л (40 мг / дл), Ж 1. 7 ммоль / л (150 мг / дл) Уровень глюкозы натощак 5. 6-6. 9 ммоль / л (102-125 мг / дл) Патологический тест толерантности к глюкозе Абдоминальное ожирение (Объем талии >102 cm (M), 88 cm (Ž)) Rodinná anamnéza srdcovo-cievne ochorenia(vo veku M<55 лет, Ж < 65 лет)

Muži ženy. Hypertenzia a ďalšie rizikové faktory Kannel WB. Am J Hypertens. 2000; 13: 3S-10S. 4+ FR 8 % 3 FR 22 % 2 FR 25 % 1 FR 26 % Nie FR 19 % Nie FR 17 % 1 FR 27 % 2 FR 24 % 3 FR 20 % 4+ FR 12 %

Subklinické poškodenie cieľového orgánu Pulzný krvný tlak vyšší ako 60 mm Hg Elektrokardiografické príznaky LVH (Sokolov-Lyon > 3 5 mm; Ra. VL > 11 mm Cornell l > 244 mm * ms) alebo Echo. CG znaky LVH (LVMI M ≥ 1 1 5 g/m², F ≥ 95 g/m²) Celková hrúbka MI krčnej tepny>0. 9 mm alebo plaky Rýchlosť pulzovej vlny karotické stehennej kosti > 10 m/s Brachiálno-členkový index<0. 9 Снижение скорости клубочковой фильтрации (<60 мл / мин /1. 73 м ²) Микроальбуминурия 30-300 мг / сут или Соотношение альбумины / креатинин 30– 300 мг/г; или 3. 4– 34 мг/ммоль

CC diabetes mellitus hladina glukózy nalačno nad 7 mmol/l v dvoch po sebe nasledujúcich testoch alebo postprandiálna hladina glukózy nad 11 mmol/l Hb. A1c >7 % (53 mmol/mol)

Choroby spojené s hypertenziou Cerebrovaskulárne ochorenie: ischemická mozgová príhoda; hemoragická mŕtvica; prechodný ischemický záchvat ochorenia koronárnych artérií: infarkt myokardu; angina pectoris; koronárna revaskularizácia; Srdcové zlyhanie, vrátane tých so zachovanou ejekčnou frakciou Ochorenia obličiek: diabetická nefropatia; zlyhanie obličiek (GFR 300 mg/deň) Symptomatické poškodenie periférnych artérií Komplikovaná retinopatia: krvácanie, exsudáty, opuch bradavky optický nerv

10-ročné riziko vzniku koronárnej choroby srdca SC RE 15 % alebo viac 10 %–14 % 5 %–9 % 3 %–4 % 2 % 1 %<1% (Total Cholesterol / HDL-Cholesterol) Ratio. Systolic blood pressure (mm. Hg) Women Men 180 5 7 8 10 11 10 13 15 18 20 9 12 14 17 19 17 22 26 30 33 160 4 5 6 7 8 7 9 11 13 14 7 9 10 12 14 13 16 19 22 25 140 3 3 4 5 6 5 7 8 9 10 5 6 7 9 10 9 12 14 16 18 120 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 6 8 10 12 13 180 3 4 5 5 6 6 7 9 10 12 11 13 16 19 21 160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16 140 1 2 2 3 3 3 4 4 5 6 5 7 8 10 11 120 1 1 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 180 2 2 3 3 4 5 6 6 3 4 5 6 7 6 8 10 12 13 160 1 1 2 2 3 3 4 5 2 3 4 4 5 5 6 7 8 9 140 1 1 1 2 2 2 3 3 4 5 6 7 120 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 4 4 5 180 1 1 1 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 160 1 1 1 2 2 2 3 1 2 2 3 3 3 4 4 5 6 140 0 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 120 0 1 1 1 2 2 3 3 180 0 0 1 1 1 2 2 2 3 160 0 0 0 1 1 1 1 2 2 140 0 0 0 0 1 1 1 1 120 0 0 0 0 1 1 3 4 5 6 760 Smokers. Non-smokers 55 50 40AGE 65Smokers. Non-smokers Не курит Курит. Воз- раст С А Д, м м. р т. с т. ОХ/ЛВПЖенщины Мужчины

Klasifikácia rizika kardiovaskulárnych komplikácií TK (mm Hg) FR, POM, doc. ochorenia Vysoký normálny STK 130-139 DBP 85-89 AH 1 st. GARDEN 140-159 DBP 90-99 AG 2 polievkové lyžice. GARDEN 160-179 DBP 100-109 AG 3 polievkové lyžice. SBP ≥ 180 DBP ≥ 110 Žiadne rizikové faktory Nízke riziko Stredné riziko Vysoké riziko 1-2 rizikové faktory Nízke riziko Stredné riziko Stredné až vysoké riziko Vysoké riziko 3 alebo viac rizikových faktorov Nízke stredné riziko Stredné až vysoké riziko Vysoké riziko POM, CKD štádium 3 , diabetes Stredné až vysoké riziko Vysoké až veľmi vysoké riziko C-choroba, CKD stupeň 4 a viac, diabetes s komplikáciami Veľmi vysoké riziko

Anamnéza 1. Trvanie a predchádzajúca hladina krvného tlaku 2. Markery „sekundárnej“ hypertenzie: - rodinná anamnéza ochorenia obličiek (polycystická choroba) - ochorenie obličiek, infekcie močových ciest, hematúria, zneužívanie NSAID - užívanie: perorálnych kontraceptív, sladu , karbenoxolón, nosné kvapky, kokaín, amfetamíny, steroidy, NSAID, erytropoetín, cyklosporín - epizódy búšenia srdca, úzkosť, bolesť hlavy (feochromocytóm) - epizódy svalovej slabosti a záchvatov (aldosteronizmus)

Anamnéza 3. Rizikové faktory: - rodinná a osobná anamnéza hypertenzie a kardiovaskulárnych chorôb - rodinná a osobná anamnéza dyslipidémie - rodinná a osobná anamnéza diabetes mellitus - fajčenie - stravovacie návyky - obezita, fyzická nečinnosť - chrápanie, spánkové apnoe

Anamnéza 4. Príznaky poškodenia cieľových orgánov: - Centrálny nervový systém a oči: bolesť hlavy, závraty, poruchy videnia, TIA, motorické a senzorické poruchy - Srdce: búšenie srdca, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch nôh - Obličky: smäd , polyúria, noktúria , hematúria - periférne tepny: chlad končatín, intermitentné klaudikácie 5. Doterajšia antihypertenzívna liečba: - Lieky, ich účinnosť, vedľajšie účinky 6. Individuálne, rodinné a vonkajšie faktory

Známky poškodenia cieľových orgánov centrálneho nervového systému: šelesty na krčných tepnách, motorické a senzorické defekty Sietnica: príznaky patológie pri vyšetrovaní fundu Srdce: lokalizácia a sila apikálneho impulzu, arytmie, cvalový rytmus, sipot v pľúca, edém Periférne tepny: chýbanie, znížený tep tepien, chlad končatín, ischemické trofické poruchy Krčné tepny: systolický šelest. Vyšetrenie: markery obezity, poškodenia cieľových orgánov, sekundárna hypertenzia

Laboratórne testy Rutinné testy Hladina glukózy v krvi Celkový cholesterol LDL cholesterolu HDL Cholesterol Triglyceridy v krvi Draslík Kyselina močová Kreatinín Klírens kreatinínu (Cockcroftov vzorec) alebo GFR Hemoglobín a hematokrit Analýza moču (+ mikroalbuminúria) EKG

Laboratórne a inštrumentálne štúdie Odporúčané vyšetrenia Echokardiografia Ultrazvuk krčných tepien Kvantitatívna proteinúria Členkovo-karpálny krvný tlak Index Fundus Test glukózovej tolerancie (ak je glukóza nalačno >5,6 mmol/l (102 mg/dl) Domáce selfmonitoring a ABPM Meranie pulzovej vlny rýchlosť

Laboratórne a inštrumentálne štúdie Ďalšie (podľa predpisu špecialistov) Ďalšie metódy na štúdium centrálneho nervového systému, obličiek, srdca, krvných ciev na presnú diagnostiku ich poškodenia Ďalšie testy na diagnostiku sekundárnej hypertenzie: meranie renínu, aldosterónu, kortikosteroidov, katecholamínov v krvnej plazme a moči; arteriografia; ultrazvuk obličiek a nadobličiek; CT, MRI

FR, POM, assoc. choroby Normálny STK 120-129 DBP 80-84 Vysoký normálny STK 130-139 DBP 85-89 AH 1 polievková lyžica. GARDEN 140-159 DBP 90-99 AG 2 polievkové lyžice. GARDEN 160-179 DBP 100-109 AG 3 polievkové lyžice. SBP ≥ 180 DBP ≥ 110 Bez RF Žiadna liečba liekmi, ak nedôjde k normalizácii krvného tlaku pomocou IOI okamžite medikamentózna liečba 1-2 RF Zmena životného štýlu lieky, ak nedôjde k normalizácii krvného tlaku pomocou IOI okamžitá medikamentózna liečba 3 alebo viac RF Zmeny životného štýlu +možná medikamentózna liečba Zmeny životného štýlu + medikamentózna liečba ihneď medikamentózna liečba POM, CKD Diabetes Zmeny životného štýlu + medikamentózna liečba C-ochorenia a poškodenia obličiek 4. štádium okamžitá medikamentózna liečba ihneď medikamentózna liečba ihneď medikamentózna liečba

Cieľové hladiny krvného tlaku< 140/90 мм. рт. ст. для всех больных с АГ САД < 150 мм. рт. ст. для больных сьарше 80 лет

Antihypertenzíva prvej línie Tiazidové a tiazidom podobné diuretiká - adrenergné blokátory Blokátory kalciových kanálov ACE inhibítory Blokátory angiotenzínových receptorov

Výber antihypertenzíva Liek Indikácie Abs. kontraindikácie Rel. kontraindikácie Tiazidové diuretiká CHF, hypertenzia u starších ľudí a pod. SAH, hypertenzia u černochov Dna Tehotenstvo Slučkové diuretiká Zlyhanie obličiek, CHF Diuretiká (blokátory aldosterónu) SZ po AMI Zlyhanie obličiek, hyperkaliémia - adrenergné blokátory AMI, angína, CHF, tehotenstvo, tachyarytmie Astma, CHOCHP, AV blokáda 2-3 st. Zhoršená glukózová tolerancia, prerušovaná klaudikácia, cvičenie

Výber antihypertenzíva Liek Indikácie Abs. kontraindikácie Rel. Kontraindikácie Blokátory Ca kanálov (dihydroperidíny) Starší vek, ISAH, periférna ateroskleróza, angina pectoris, tehotenské tachyarytmie, CHF blokátory Ca kanálov (verapamil, diltiazem) Angina pectoris, ateroskleróza karotických tepien, tachyarytmie AV blokáda 2-3 st. , CHF ACE inhibítory CHF, predchádzajúci infarkt myokardu, dysfunkcia ĽK, nefropatia, proteinúria Tehotenstvo, hyperkaliémia, 2-stranná stenóza renálnej artérie

Výber antihypertenzíva Liek Indikácie Abs. kontraindikácie Rel. kontraindikácie Blokátory angiotenzínových receptorov Diabetická nefropatia, mikroalbuminúria, ĽKH, intolerancia a pod. ACE Tehotenstvo, hyperkaliémia, 2-stranná stenóza renálnej artérie Centrálne pôsobiace lieky Metabolický syndróm, diabetes, nadváha CHF, bradyarytmie, intolerancia adrenergných blokátorov Adenóm prostaty, dyslipidémia Ortostatická hypotenzia CHF

Definícia Hypertenzná kríza je stav, pri ktorom je výrazné zvýšenie krvného tlaku (> 180/120 mm Hg) sprevádzané objavením sa alebo zhoršením poškodenia cieľového orgánu

Hypertenzná kríza Často Úmrtnosť, postihnutie Zle študované Ťažko liečiteľné Znížený krvný tlak určuje výsledok Viaceré prejavy

Hypertenzná kríza 25 % všetkých volaní záchranky Približne 2 milióny pacientov ročne 1 – 5 % všetkých pacientov s hypertenziou

Dynamika hovorov pohotovostných lekárskych tímov v Moskve pacientom s hypertenznou krízou % z celkového počtu obyvateľov Moskvy

Prognóza pre pacientov, ktorí prekonali komplikovanú CHCH 25 – 40 % pacientov zomiera do 3 rokov na chronické zlyhanie obličiek alebo cievnu mozgovú príhodu; U 3,2 % sa vyvinie zlyhanie obličiek vyžadujúce hemodialýzu Toto riziko sa zvyšuje: – S vekom – Pri esenciálnej hypertenzii – So zvýšenou hladinou kreatinínu v sére – So sérovou močovinou nad 10 mmol/l – Pri dlhšom trvaní hypertenzie – V prítomnosti hypertenzie 3. a 4. stupňa retinopatia

Hypertenzná kríza Epidemiológia 1939: prvá publikovaná práca o hypertenznej kríze Neliečená hypertenzná kríza: úmrtnosť po 1 roku - 79 %, doba prežitia - 10,5 mesiaca Rizikové faktory História hypertenzie Čierna rasa Starší vek Muži Nesúlad. Pozadie

Sokolow a Perloff. Circulation 1961; 23: 697-713. 100100 8080 6060 4040 2020 00439 pacienti % % úmrtnosť 1 2 3 4 5 Čas v rokoch. BPBP I – 150-200/90-110 BPBP II – 200-250/110-130 BPBP III – nad 250/130 BPBP III BPBP II II BPBP I I 38%38% 18%18% 8%8% Úmrtnosť a krvný tlak úrovne

Hypertenzná kríza počet publikácií Spolu 865 Recenzie 190 Randomizované štúdie 46 ACS 55, 353 3, 51 8GC

Hypertenzná kríza Poškodenie centrálneho nervového systému 16,3 % akútna hypertenzná encefalopatia 24,5 % - cievna mozgová príhoda 4,5 % - intrakraniálne a subarachnoidálne krvácanie Poškodenie kardiovaskulárneho systému 36,8 % - akútne srdcové zlyhanie a pľúcny edém 12 % - akútny koronárny syndróm 2 % - aneuryzma 4,5% - eklampsia

Stav Úmrtnosť Rehospitalizácie AKS 5-7% 30% AHF 8. 5% 26% Ťažká hypertenzia 7-9% 37% Komplikovaná hypertenzná kríza 6-mesačná prognóza 1. OASIS-5 NEJM 2006. 3. GUSTO IIb NEJM 1996. 3. JAMA 2007. 4. IMPACT-HF J Srdcové zlyhanie 2004. 5. Kleinschmidt, SAEM, register STAT,

Príčiny hypertenzných kríz Nepravidelná liečba hypertenzie Samostatná zmena alebo ukončenie liečby pacientom Odpojenie v práci ambulantných a lôžkových jednotiek

Etiológia hypertenzných kríz endogénne Náhle zvýšenie krvného tlaku pri chronickej hypertenzii Renovaskulárna hypertenzia Tehotenstvo (eklampsia) Feochromocytóm Poškodenie mozgu Nádory vylučujúce renín Vaskulitída Sklerodermia Pooperačná hypertenzia

Etiológia hypertenzných kríz Exogénna soľ Alkohol Drogy, stimulanty Nesteroidné protizápalové lieky Perorálne antikoncepčné prostriedky Kortikosteroidy Anabolické steroidy Erytropoetín Cyklosporín Efedrín/látky podobné efedrínu

Rozdelenie pacientov podľa príčin hypertenzných kríz Komissarenko I. A., Karagodina Yu. Ya. 2004 18, 2 14, 5 34, 6 51, 5 49, 3 36, 7 20 36, 7 21, 7 4, 3 0604 stres neadekvátne poveternostné podmienky Neexistuje žiadna liečba. liečiť telesne zaťaženie muži ženy

Diagnóza GC je založená na týchto hlavných kritériách: Relatívne náhly nástup ochorenia - od minút až po niekoľko hodín. Individuálne vysoký nárast krvného tlaku - berúc do úvahy obvyklé (pracovné) čísla. Výskyt alebo zhoršenie subjektívnych a objektívnych príznakov poškodenia cieľových orgánov, ktorých závažnosť je určená závažnosťou krízy.

HLAVNÉ KLINICKÉ PREJAVY HYPERTENZNEJ KRÍZY Najčastejšie ťažkosti: - bolesť hlavy (22 %) - bolesť na hrudníku (27 %) - dýchavičnosť (22 %) - neurologický deficit (21 %) - psychomotorická nepokoj (10 %) - krvácanie z nosa ( 5 %)

Klasifikácia GC GC Prítomnosť komplikácií a poškodenia cieľových orgánov komplikované nekomplikované Klinické prejavy (A.P. Golikov) srdcový cerebrálny Typ hemodynamiky Hyperkinetická Hypokinetická Eukinetická patogenéza (N.A. Ratner) Nadoblička Noradrenálna Klinický vývoj (A.L. Kušanikovskij) Typ 1. Klinické prejavy Typ 2 (M. S. Klinické ) Neurovegetatívna voda-soľ S hypertenznou encefalopatiou (konvulzívna) Klinické prejavy (E. V. Erina) S prevahou diencefalicko-vegetatívneho syndrómu S výraznými cerebrálnymi angiodystonickými a/alebo srdcovými poruchami

KOMPLIKOVANÁ HYPERTENZNÁ KRÍZA Komplikovaná HA (kritická, urgentná, život ohrozujúca, urgentná) je sprevádzaná rozvojom akútneho klinicky významného a potenciálne smrteľného poškodenia cieľových orgánov, ktoré si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu (zvyčajne blokovú). intenzívna starostlivosť) a okamžité zníženie krvného tlaku pomocou parenterálnych antihypertenzív.

Komplikovaná HA sú neurologické komplikácie (hypertenzná encefalopatia, ischemická a hemoragická mŕtvica) Akútne zlyhanie ľavej komory, pľúcny edém Disekcia aorty zlyhanie obličiek eklampsia

Naliehavosť lekárskeho zásahu Stavy vyžadujúce urgentnú liečbu - zníženie krvného tlaku v priebehu prvých minút alebo jednej hodiny pomocou parenterálne podávaných liekov (hypertenzívne stavy) Stavy vyžadujúce zníženie krvného tlaku do niekoľkých hodín - možno zastaviť ústami drogy s relatívne rýchla akcia(hypertenzívna naliehavosť)

Úkony lekára pri zvýšení krvného tlaku - otázky Čo vás znepokojuje? Bol zaznamenaný nárast krvného tlaku už predtým? Aké sú obvyklé a maximálne hodnoty krvného tlaku? Aký je subjektívny prejav zvýšeného krvného tlaku? Dostáva pacient pravidelnú antihypertenzívnu liečbu a akú? Kedy sa objavili príznaky a ako dlho kríza trvá? (Minúty, hodiny?) Ako sa vám predtým darilo znižovať krvný tlak? Boli nejaké pokusy zastaviť krízu vlastnými silami a čím? Máte v minulosti mozgovú príhodu a sprievodné ochorenia obličiek a srdca? Objasnenie prítomnosti poruchy zraku, vracanie, kŕče, angina pectoris, dýchavičnosť, objem vylučovaného moču

Úkony lekára pri zvýšenom krvnom tlaku - vyšetrenie Posúdenie celkového stavu Posúdenie vedomia (vzrušenie, omráčenie, bezvedomie) Posúdenie dýchania (prítomnosť tachypnoe) Poloha pacienta (ležiaca, sediaca, ortoptická) Farba kože (bledá, hyperémia, cyanóza) a vlhkosť (zvýšená, suchosť, studený pot na čele) Krčné cievy (prítomnosť opuchu žíl, viditeľné pulzovanie) Prítomnosť periférneho edému Vyšetrenie pulzu (správne, nesprávne) Meranie srdcovej frekvencie (tachykardia, bradykardia) Krv meranie tlaku v oboch ramenách (normálny rozdiel< 15 мм рт. ст.)

Úkon lekára pri zvýšenom krvnom tlaku - vyšetrenie Poklep srdca Palpácia Auskultácia srdca Auskultácia pľúc Vyšetrenie neurologického stavu Registrácia EKG v 12 zvodoch

Taktika manažmentu Vysoký krvný tlak (>180/100 mm Hg) Sťažnosti: bolesť hlavy, úzkosť, často asymptomatické vyšetrenie: žiadne poškodenie cieľového orgánu, žiadna klinicky významná ischemická choroba srdca Terapia: pozorovanie pacienta 1-3 hodiny, korekcia výsledného terapia, užívanie zvýšenej dávky konvenčných liekov, predpisovanie plánovanej antihypertenznej liečby (ak nebola vykonaná predtým) Pozorovanie - ďalšie plánované vyšetrenie po 3-5 dňoch

Taktika manažmentu Nekomplikovaná kríza (>180/110 mm Hg + poškodenie cieľového orgánu) Sťažnosti: silná bolesť hlavy, dýchavičnosť, opuch Vyšetrenie: príznaky poškodenia cieľového orgánu, klinicky významné kardiovaskulárne komplikácie Terapia: pozorovanie pacienta 3 - 6 hodín, predpisovanie perorálnych liekov na rýchle zníženie krvného tlaku, korekcia plánovanej terapie Pozorovanie a opätovné vyšetrenie po 24 hodinách.

Stanovenie relatívneho rizika (OR) rozvoja kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s hypertenziou a NGC Časté NGC Zriedkavé Kontrola NGCNG OR (95% CI) Infarkt myokardu 75/ 413 62 / 310 1. 1 (0. 8 - 1. 6 ) Ischémia myokardu 205 / 203 160 / 254 1. 6 (1. 2 - 2. 1) CHF 1 79 / 230 116 / 282 1. 9 (1. 4 - 2. 5) ACVA 58 / 347 116 / 41. 3 (0. 9 - 1. 9) LVH 240 / 117 2 01 / 156 1. 6 (1. 2 - 2. 2)

Indikácie hospitalizácie pre nekomplikované krízy Neistota diagnózy Ťažkosti pri ambulantnom výbere terapie Časté krízy Odolnosť voči terapii

Taktika manažmentu „komplikovanej hypertenznej krízy“: zvýšený krvný tlak > 220/140 mm. rt. st Známky progresívneho zhoršovania stavu cieľových orgánov - dýchavičnosť, anginózne bolesti, noktúria, neurologické príznaky, pľúcny edém, zlyhanie obličiek Terapia - nutnosť predpisovania IV antihypertenzív, monitorovanie krvného tlaku, povinné laboratórne vyšetrenia, nutnosť urgentná hospitalizácia na intenzívnu starostlivosť Po normalizácii krvného tlaku sa vykonávajú ďalšie diagnostické testy

Známky progresívneho zhoršovania cieľových orgánov Oftalmoskopia: krvácanie, exsudáty, opuch zrakového nervu Neurologický stav: bolesť hlavy, zmätenosť, ospalosť, stupor, poruchy videnia, fokálne neurologické príznaky, kóma Kardiovaskulárny systém: rozšírenie hraníc srdca, prítomnosť patologickej pulzácie, príznaky progresie srdcového zlyhania, prítomnosť 3 tónov, cvalový rytmus, príznaky akútneho koronárneho syndrómu, poruchy rytmu Obličky: azotémia, proteinúria, oligúria, hematúria Gastrointestinálny trakt: nevoľnosť, vracanie

Úkony pri komplikovanej HA Uložiť pacienta do polohy s vyvýšenou hlavou Pri strate vedomia - stabilná poloha na boku a zabezpečiť prístup do žily Monitorovať srdcovú frekvenciu, krvný tlak každých 15 minút. Medikamentózna terapia pri nekomplikovanej kríze sa začína s užitím jedného lieku, pri komplikovanej s kombináciou liekov Hodnotenie účinnosti a korekcia urgentnej terapie sa vykonáva po čase potrebnom na nástup hypotenzného efektu liek začať (15-30 minút) Prevoz do nemocnice v polohe na chrbte

Rýchlosť poklesu krvného tlaku počas hypertenznej krízy Do 30-60 minút - o 20-25% pôvodnej hodnoty Počas nasledujúcich 2-6 hodín - dosiahnutie hladiny krvného tlaku 160/100 mm. rt. st Po 6 hodinách, keď sa stav stabilizuje, prejdite na užívanie perorálnych antihypertenzív. Postupný pokles krvného tlaku na normálnu hodnotu do 24 hodín. Rýchly pokles krvného tlaku môže vyvolať renálnu, koronárnu alebo cerebrálnu ischémiu. Existujú stavy, ktoré vyžadujú odlišný prístup k liečbe (hemoragická mŕtvica, disekcia aorty)

Neohrozujúce hypertenzné krízy Hypertenzia vyvolaná stresom Hypertenzia vyvolaná bolesťou STK > 240 mm. rt. čl. a/alebo DBP > 120 mm. rt. čl. bez klinických príznakov Malígna hypertenzia bez komplikácií Perioperačná hypertenzia Syndróm z vysadenia antihypertenzív Ťažké popáleniny Renálna kríza pri sklerodermii

Perorálne lieky na zmiernenie hypertenzných kríz Liek Dávka Nástup účinku Trvanie účinku Vedľajšie účinky Kaptopril 25-50 mg sublingválne 15-30 min 2-6 hodín Ortostatická hypotenzia Klonidín 0,075-0,15 mg 15-30 min 6-8 hodín Sucho v ústach, hypotenzia Labetalol 200-400 mg 30 min 2-12 hodín Bronchospazmus 02-2 Bradykardia mg žuvané alebo 10-20 mg perorálne 5-10 minút 15-30 minút 3-6 hodín Hypotenzia

TERAPIA NEKOMPLIKOVANÝCH HYPERTENZNÝCH KRÍZ Drogy Dávky Nástup účinku Klonidín 0,075 – 0,15 mg 30 – 60 min Kaptopril 12,5 – 25 mg 15 – 60 min (per os) 15 – 30 min (p/o) 2 65 mg – 0,05 mg 10 mg Furosemid 40 – 80 mg 30 – 60 min A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 č. 7. júla

Vplyv antihypertenzív počas nekomplikovanej hypertenznej krízy na SBP S. N. Tereshchenko et al. . P<0,

V súčasnosti sa použitie krátkodobo pôsobiaceho nifedipínu na zmiernenie GC neodporúča. Odmietnutie jeho použitia je motivované príliš rýchlou (od 5 do 30 minút) a významnou, dokonca hypotenziou.

Bez poškodenia cieľových orgánov, ale so závažnými klinickými príznakmi SBP HR > 70 úderov/min DBP HR< 70 уд/мин Карведилол 12, 5 – 25мг Начало действия 30- 60 мин Или моксонидин 200-400 мг Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15- 60мин С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия Карведилол 12, 5 – 25мг Начало действия 30-60 мин Больные СН с САД и ДАД Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15- 60мин Фуросемид 40 – 80 мг Начало действия 30- 60 мин

Lieky na intravenózne podanie pri hypertenzných krízach Dávkovanie lieku Nástup účinku Trvanie účinku Nežiaduce účinky Nitroprusid sodný 20-700 mcg/min ako IV infúzia Okamžitá 1-2 min. Nevoľnosť, vracanie, svalové kŕče, intoxikácia kyanidom Nitroglycerín 5 -100 mcg/min. ako intravenózna infúzia 2-5 min 3-5 min Bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie Nikardipín 5-15 mg/h infúzia 1-5 min 15-30 min Tachykardia, nevoľnosť, vracanie, návaly tepla, hypotenzia, zvýšené ICP Verapamil 5-10 mg IV 1-5 min 30-60 min AV blokáda, bradykardia

Lieky na intravenózne podanie pri hypertenzných krízach Dávkovanie lieku Nástup účinku Trvanie účinku Nežiaduce účinky Komentár Enalaprilát 1, 25-5 mg IV každých 6 hodín 15-30 minút 6 hodín Hypotenzia, výrazná variabilita účinku Predpísať opatrne v prípade bilaterálnej stenózy obličiek artérie Diazoxid (hyperstat) 50-150 mg ako i.v. bolus 2-4 minúty 6-12 hodín Nevoľnosť, vracanie vyvolávajúce záchvat angíny, hyperglykémia Možná zvýšená ischémia myokardu, dekompenzácia srdcového zlyhania, disekcia aneuryzmy aorty Hydralazín 10- 20 mg IV 10-20 min 1-4 hodiny Tachykardia, bolesť hlavy, vracanie, zhoršenie angíny pectoris Indikované pri eklampsii

Lieky na intravenózne podanie pri hypertenzných krízach Dávkovanie lieku Nástup účinku Trvanie účinku Nežiaduce účinky Komentár Esmolol 500 mcg/kg bolus alebo 25-100 mg/kg/min 1-5 min 15-30 min Bradykardia, bronchospazmus Kontraindikované pri CHF - Labetalol 20 80 mg IV alebo infúzia 2 mg/min 5-10 min 2-6 hodín Bronchospazmus, ortostatická hypotenzia Fentolamín (reggitín) 5-15 mg ako IV bolus 1-2 min 3-10 min Tachykardia, bolesť hlavy, ortostatická hypotenzia Indikovaná pri katecholamínových krízach

Nikardipín ((Nimodipin -Nimotop)) Antagonista vápnika – primárne arteriálny vazodilatátor Nástup účinku: 1-5 min Maximum: 15-30 min Dávka: úvodná 5 mg/h IV infúzia, titrovať každých 15 min na 15 mg/h Výhody: – Cerebrálna a koronárna vazodilatácia – Neovplyvňuje SA uzol Preventívne opatrenia: môže zhoršiť CHF, zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene.

IV nifedipín Vysoká účinnosť pri stenóze renálnej artérie, koronárnom spazme, hypertenznej kríze počas chirurgická intervencia(anestetický prínos) Podáva sa intravenózne v dávke 0,63-1,25 mg/hod. Arteriálny vazodilatátor (vrátane koronárneho) s účinkom závislým od dávky Intrakoronárne podanie lieku v nízkych dávkach je možné (bez systémového účinku) Relatívne krátky polčas - bez následkov po ukončení výkonu Možnosť kontrolovanej hypotenzie

Enalaprilát ACE inhibítor Enalapril ester Dávka: – 0. 625-2. 5 mg každých 6 hodín IV – Netitrované Nástup účinku – 30 minút Trvanie účinku – do 6-8 hodín Nežiaduce účinky/kontraindikácie – Kontraindikované – stenóza renálnej artérie, zníženie objemu krvi

Enalaprilát Hypertenzná kríza Výhody: – Celkom bezpečný pre väčšinu pacientov – Lacný – Hladko znižuje krvný tlak, zriedkavo spôsobuje hypotenziu – Dobre sa kombinuje s inými liekmi – Neovplyvňuje prietok krvi mozgom Nevýhody: – Neúčinný pri hypertenzii nezávislej od renínu – Žiadny efekt závislý od dávky – Kontraindikované pri zlyhaní obličiek a akútnej ischémii myokardu!!! Koronárny spazmus Neaplikovateľné

Využitie účinnosti liečby enalaprilátom je 70 % 6080100120140160180200220240260 0 15 30 45 60 min. mmHg čl. ZÁHRADNÝ DAD 100110120130140150160170180190 0 15 30 45 60 min. mmHg art BP av Dosiahnuté kritérium účinnosti - 55 pacientov Nadmerný pokles TK - 8 Nedostatočný pokles TK -

Urapidil Medzi účinné a bezpečné lieky uvedený v európskom zozname liekov obsahuje Urapidil Výhodné rozdiely Urapidilu v porovnaní s väčšinou antihypertenzív - ani pri intravenóznej injekcii lieku nevzniká ortostatická reakcia, nezvyšuje sa intrakraniálny tlak, reflexná tachykardia sa nevyvíja

V. v. 25 mg urapidilu pomaly c. v 50 mg urapidilu Stabilizácia krvného tlaku pomocou infúzie Spočiatku až 6 mg po 1-2 minútach. , potom znížte. Odpovedzte do 2 minút. odpoveď do 2 minút Žiadna odpoveď po 2 minútach. Intravenózne podanie Kontrolované zníženie krvného tlaku v prípade zvýšeného krvného tlaku počas a //alebo po chirurgický zákrok

Pod kontrolou krvného tlaku sa pomaly podáva 10 - 50 mg urapidilu. Druhá dávka 50 mg sa môže podať, ak sa po 5 minútach nepozoruje žiadny účinok. Kontinuálna infúzia 2 mg/min a udržiavacia infúzia 9 mg/hod.. Intravenózne podávanie nemá pokračovať dlhšie ako 7 dní. Núdzové stavy hypertenzie, ťažká a pretrvávajúca hypertenzia, intravenózne podanie

Esmolol (Breviblok) Selektívny betablokátor Dávka: (titrácia) – bolus: 250-500 mcg/kg IV počas 1-3 min – infúzia: 50-100 mcg/min – bolus opakovaný po 5 min – dávka titrovaná na 300 mcg/min. Nástup účinku – 1-2 min Nežiaduce účinky – hypotenzia – bronchospazmus – AV blokáda – srdcové zlyhanie Kontraindikácie – Sínusová bradykardia – Blokády – Kardiogénny šok– Bronchiálna astma – Dekompenzácia CHF – Tehotenstvo

Akútne srdcové zlyhanie s hypertenziou Príznaky charakteristické pre srdcové zlyhanie so zvýšeným krvný tlak, relatívne zachovaná funkcia myokardu a rádiologické známky stagnácie v pľúcnom obehu

Dýchavičnosť BP 160/97 Sipot v pľúcach Príznaky preťaženia s RG Žena 61 rokov

Rizikové faktory pre ASZ pri AGAH Vek nad 65 rokov Dlhá anamnéza hypertenzie Hypertrofia myokardu ĽK Nedostatočná antihypertenzná liečba

Klinický obraz Srdcová frekvencia – často vysoký srdcový index – zachovaná ejekčná frakcia > 45 % u viac ako polovice pacientov s SBP – vysoký tlak v pľúcnych kapilárach - často zvýšená Killipova trieda - II-III Diuréza - nemení sa Symptómy hypoperfúzie - možné

Symptómy zlyhania ľavej komory Dýchavičnosť Ortopnoe Suchý kašeľ Prítomnosť vlhkého chrapotu pri auskultácii Počúvanie 3 tónov Röntgenové príznaky prekrvenia v pľúcnom kruhu

Zníženie krvného tlaku pri ASZ na pozadí hypertenznej krízy Cieľovým znížením krvného tlaku je zníženie STK o 30 mm. rt. art v prvých minútach terapie (iv. nitráty, slučkové diuretiká), potom postupné znižovanie krvného tlaku na optimálne hodnoty (pod 140/90 mm Hg) počas niekoľkých hodín

Terapia ASZ pri hypertenznej kríze Nitrovazodilatanciá (nitroglycerín, izosorbiddinitrát, nitroprusid, niseretid) Slučkové diuretiká (furosemid) Oxygenoterapia Morfín ACE inhibítory (iv) - ? ? ?

Použitie nitrátov na ACHES Nitrolycerín vo forme spreja (400 mcg každých 5-10 minút) Izosorbiddinitrát (sprej 1-3 mg) Nitroglycerín IV Izosorbiddinitrát IV Nitroprusid sodný IV

IV dávka nitroglycerínu - 20-200 mcg/min, niekedy až 1000 mcg/min, titrujte dávku nahor každých 5-10 minút, kým sa nedosiahne cieľové zníženie krvného tlaku (SBP 100 mm Hg) alebo sa neobjavia vedľajšie účinky; potom sa dávka zníži Nežiaduce účinky - bolesť hlavy, hypotenzia, tolerancia Vývoj tolerancie je možný pri trvaní infúzie viac ako 48 hodín Môže byť potrebné zvýšenie dávky, najmä kvôli tolerancii

Diuretiká Podávanie intravenóznych foriem diuretík je indikované pri akútnom srdcovom zlyhaní; indikované pri príznakoch retencie tekutín

Príznaky zadržiavania tekutín Edém Ascites Zväčšená pečeň Rozšírené krčné žily Zvýšený venózny tlak, rozšírená dolná dutá žila

Predpis diuretík na ASZ na pozadí hypertenznej krízy Slučkové diuretiká (furosemid) v malých alebo stredných dávkach (20-100 mg) IV Titrácia dávky v závislosti od účinku Sledovanie hladiny elektrolytov, kreatinínu Dopĺňanie hladín draslíka a horčíka pri účinnosti znižuje aplikáciu vysoké dávky slučkové diuretiká môžu spôsobiť reflexné zvýšenie krvného tlaku

Morfín Predpis morfínu je indikovaný pri akútnom srdcovom zlyhaní, najmä ak je sprevádzané závažnými príznakmi úzkosti alebo dýchavičnosti Morfín spôsobuje miernu arteriálnu vazodilatáciu a venóznu vazodilatáciu Pri AHF predpisovanie IV 1-3 mg Nežiaduce účinky - útlm dýchacieho centra Vplyv na prežívanie pacienta – nepreukázaný

- adrenoblokátory intravenózne podanie - adrenoblokátory sú možné pri anginóznom stave, ťažkej tachykardii, srdcových arytmiách U pacientov s predchádzajúcou dekompenzáciou sa chronické srdcové zlyhávanie predpisuje až po stabilizácii stavu (nie skôr ako 4 dni)

Iné skupiny antihypertenzív Antagonisty vápnika - nie sú indikované pre AHF ACE inhibítory - neexistujú dôkazy o tom, že predpis a. ACE podporuje skorú stabilizáciu stavu pri ASZ. Je potrebné sa vyhnúť podávaniu intravenóznych foriem. Po 48 hodinách, keď sa stav stabilizuje, začnite terapiu a. ACE vo forme tabliet

Oxygenoterapia Uprednostňujú sa neinvazívne metódy asistovanej ventilácie (maska, nosové katétre, pretlak).

Pacient, 47 rokov, bolesť na hrudníku, krvný tlak 162/

Výber liekov pre parenterálne podávanie pri komplikovaných hypertenzných krízach: akút koronárne syndrómy Forma krízy Odporúčané lieky Nežiaduce lieky Akútny infarkt myokardu Nitroprusid sodný, nitroglycerín, labetalol, betablokátory antagonisty vápnika, diazoxid, hydralazín, minoxidil Nestabilná angína Nitroprusid sodný, nitroglycerín, labetalol, betablokátory, diblokátory vápenaté verapamidnifedipin azoxid, hydralazín, minoxidil

Disekcia aorty, rizikové faktory Ateroskleróza a jej rizikové faktory (hypertenzia, hypercholesterolémia, fajčenie) Infekcie: syfilis, septické stavy Aortálna stenóza alebo koarktácia aorty Trauma Takayasu syndróm, aortoarteritída

Klinický obraz Bolesť – u 90 % pacientov je maximálna bolesť v momente začiatku disekcie, zmeny lokalizácie, závažnosti syndróm bolesti Pri proximálnej disekcii je bolesť lokalizovaná za hrudnou kosťou, pri distálnej disekcii je bolesť v chrbte, pri disekcii brušnej aorty je bolesť v bruchu Hypertenzia je zvyčajne spojená s disekciou distálnej aorty.

Klinický obraz Synkopa Nárast srdcového zlyhania Fokálne neurologické symptómy Znížená pulzácia v periférnych tepnách Anémia Paraplégia Oligúria, anúria

Aortografia „Zlatý štandard“ pre diagnostiku Aneuryzma aorty Pretrhnutie elastickej membrány s krvácaním do steny Harris a Rosenbloom. Obrázky v klinickej medicíne. NEJM 1997; 336 (26): 1875, obrázok 1.

CT vyšetrenie s kontrastom Ruptúra ​​steny aorty s tvorbou pseudoaneuryzmy Mediastinálny hematóm PACS, BIDM

Počítačová tomografia Aneuryzma brušnej aorty PACS, BIDM

TEE. CG Závažnosť aterosklerózy Dilatácia descendentnej aorty Zhrubnutie jednej zo stien Echogenicita zodpovedá intramurálnemu hematómu

Disekcia aorty Liečba sa má začať ihneď pri podozrení na disekciu aorty (pred potvrdením diagnózy) Cieľom terapie je zníženie tlaku na stenu aorty, kontrola DBP, zníženie srdcovej frekvencie Cieľová redukcia - Priem. TK pri 10-15% SBP – do 110 mm Hg. čl. za 5-30 minút Liečivá voľby – nitráty a esmolol

Úvodná taktika liečby pacienta s disekciou aorty Podrobný odber anamnézy a vyšetrenie IV prístup, krvný test (CPK, troponín, myoglobín, leukocyty, hematokrit, hemoglobín) EKG: príznaky ischémie Sledovanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie Úľava od bolesti – narkotické analgetiká Zníženie krvi tlak pri použití IV -AB (propranolol, metoprolol, esmolol) U pacientov s rezistentnou hypertenziou - vazodilatanciá (IV nitráty až do STK 100-120 mmHg) U pacientov s obštrukčnými chorobami pľúc - IV antagonisti vápnika RTG vyšetrenie hrudníka

Preexistujúce ochorenia: predchádzajúca hypertenzia; akútne štádium ONI; disekujúca aneuryzma aorty; autonómna hyperreflexia; Chirurgická intervencia dlhodobé používanie turniketu na končatine; aplikácia svorky na aortu; AH po karotickej endarterektómii; Strečing močového mechúra; hypotermia; vazokonstrikcia; hypoglykémia; Zrušenie: klonidín; beta blokátor; Účinok vazokonstriktorov pri lokálnej aplikácii; Anestetická bolesť alebo uvoľňovanie katecholamínov; nedostatočná hĺbka anestézie; hypoxia; hypervolémia; malígna hypertermia; Intraoperačná hypertenzia

Peroperačná hypertenzia Zvýšená periférna vaskulárna rezistencia, zvýšené predpätie Rýchla zmena BCC Aktivácia RAAS Aktivácia SNS Hyperprodukcia serotonínu Denervácia baroreceptorov Porucha regulácie reflexov Účinok anestézie

Nepriaznivý výsledok * O. R. 2. 1 p=0. 01 Anesth Analg 94; 1079-84, 2002 Anesth Analg 95; 273-7, 2002 * > 10 dní SBP > 160 mm. rt. čl. O.R. obličiek 1,3 (1,0-1,9) Mŕtvica 1,7 (1,2-2,3) Znížená EF 1,3 (1,0-1,6) Kombinácia 1,4 (1,1-1,7) Intraoperačne. Predoperačný systolický krvný tlak

Aronson S a kol. SCCM 2008. Plagát č. 557. Perioperačná variabilita krvného tlaku určuje prognózu Metaanalýza 5238 pacientov, ktorí podstúpili CABG P =0. 0139 ALEBO = 1. 02 95% CI variabilita SBP

Perioperačná hypertenzia Pacienti s peroperačnou hypertenziou majú vyššie riziko komplikácií Akútna hypertenzia v perioperačnom období vzniká u 30 % - 56 % pacientov podstupujúcich invazívne zákroky na kardiovaskulárny systém. Títo pacienti vyžadujú podávanie parenterálnych antihypertenzív. Antihypertenzívna liečba by mala byť zvyčajne zameraná na zmiernenie koronárnych spazmov, koronárnej ischémie a prevenciu krvácania

Neodporúča sa vykonávať elektívny chirurgický zákrok, ak: Diastolický tlak je väčší alebo rovný 110 mm. rt. čl.

Manažment hypertenzie v perioperačnom období Niekoľko štúdií ukázalo, že hladiny krvného tlaku zodpovedajúce 1. a 2. stupňom (SBP<180, ДАД <110 мм рт. ст.) Не является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений → нет необходимости откладывать оперативное вмешательство для коррекции терапии

Má sa prerušiť obvodný lekár v predoperačnom období? Pred operáciou sa má podať antihypertenzívna liečba; Náhle vysadenie antihypertenzív môže viesť k zvýšeniu krvného tlaku alebo ischémii myokardu; Po operácii by sa mal čo najskôr obnoviť všeobecný lekár;

Betablokátory Akútne vysadenie zvyšuje riziko ischémie a infarktu myokardu; Pred rizikovými operáciami u pacientov s ochorením koronárnych artérií je nevyhnutné predpisovať betablokátory; Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thompson I.R. a kol. // N. Engl. J. Med. , 1999; 341:1789-

ACE inhibítory Predpokladá sa, že predstavujú vysoké riziko rozvoja perioperačnej hypotenzie, ktorá sa ťažko lieči konvenčnými vazokonstriktormi; ACE inhibítory sú zrušené u pacientov, ktorí plánujú operácie s veľkou stratou krvi; Zrušte, ak pacient užíva betablokátory; Zrušte, ak sa plánuje spinálna/epidurálna anestézia; Bertrand M., Godet G., Meersschaert K., Brun L. a kol. // Anesth. Analg. 2001, 92: 26-30. Meersschaert K., Brun L. a kol. //Anesth. Analg, 2002; 94:835-

Liečba hypertenzie v perioperačnom období Diuretiká. Nepoužívajte v deň operácie. Zosilnenie hypokaliémie a hypovolémie. Antagonisty vápnika. Prednostne použite diltiazem a verapamil Klonidín Pokračujte v liečbe na prevenciu rebound hypertenzie Esmolol a labetalol – môžu zosilniť účinok niektorých anestetík, spôsobiť bradykardiu a nekontrolovanú hypotenziu.

Perioperačná hypertenzia Zníženie krvného tlaku o 20 % od východiskovej hodnoty, najmä s rizikom arteriálneho krvácania Lieky znižujúce objem krvi (diuretiká, vazodilatanciá) – v predoperačnom období nie sú indikované Užitočné – betablokátory a centrálne pôsobiace lieky Snažte sa ne prerušiť antihypertenzívnu liečbu a neznižovať dávku Zmiernenie intraoperačnej hypertenzie – IV labetalol, esmolol, hydralazín

Neurologické komplikácie pri hypertenzii Ischemická mŕtvica Hemoragická mŕtvica Prechodný ischemický záchvat Akútna hypertenzná encefalopatia

Náhla necitlivosť alebo slabosť Náhla zmätenosť alebo ťažkosti s rozprávaním alebo porozumením. Príznaky mŕtvice/hrozby mŕtvice Ťažkosti s chôdzou v dôsledku závratov, straty rovnováhy alebo koordinácie Náhly nástup silnej bolesti hlavy Náhle rozmazané videnie v jednom alebo oboch očiach

GEPGEP Ishemich NMKNMK Hemor. NMCNMK SAKSAX TIATIA Nástup viac ako 24-48 hodín 1-2 hodiny akútne Progresia Áno. Áno Viac ako hodina Minúty-hodina Minúty Nie Ohniskové symptómy icaiky Neskoro Zvyčajne Často +/- Vymizne Iné poruchy Celková cerebrálna Pre-6 TV TIA Celkové cerebrálne symptómy, nevoľnosť a nauzea Nie. Neurologické poruchy pri HCH

Mŕtvica a hypertenzia Leonardi-Bee, J. et al. Mŕtvica 2002; 33: 1315-1320 Úmrtnosť pacientov s cievnou mozgovou príhodou počas prvých 14 dní a prvých 6 mesiacov v závislosti od hladiny krvného tlaku

Krvný tlak pri ischemickej cievnej mozgovej príhode Dysfunkcia autoregulácie pri cerebrálnej ischémii: cerebrálny prietok krvi závisí od priemerného krvného tlaku Väčšina pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou má v anamnéze hypertenziu a dysreguláciu cerebrálneho prietoku krvi Znížený krvný tlak môže zhoršiť cerebrálnu ischémiu

Antihypertenzívna liečba akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody Zníženie krvného tlaku s SBP > 220 mm Hg. Art., DBP > 120 mm Hg. čl. o 15-25% počas prvého dňa a postupný pokles v budúcnosti.Pri plánovanej trombolytickej liečbe udržiavanie bezpečného krvného tlaku (<185/110 мм рт ст)Острый ишемический инсульт Избегать быстрого снижения АД

Čínska štúdia akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody (CATIS) 4 071 pacientov starších ako 22 rokov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou 48 hodín od začiatku symptómov STK 140 – 220 mmHg

Výsledky v 14. deň hospitalizácie Liečba Kontrola OR (95 % CI) Hodnota P Úmrtie alebo invalidita, % 33. 6 1. 00 (0. 88, 1. 14) 0. 98 Rankinova škála 2. 0 0. 70 Smrť, % 1 ,2 1,00 (0,57, 1,74) 0,99 Priemerná dĺžka hospitalizácie 13,0 0.

Zníženie krvného tlaku pri ischemickej cievnej mozgovej príhode Lieky voľby - labetalol, esmolol, enalaprilát, urapidil pre DBP > 140 - opatrne nitroprusid sodný, nitroglycerín, Nežiaduce lieky - klonidín, alfa-metyldopa

Zníženie krvného tlaku počas hemoragickej mŕtvice Neexistujú žiadne štúdie o vzťahu medzi krvným tlakom a zlepšením prognózy Cieľová hladina krvného tlaku (SBP) je 130 mm. rt. čl. Odporúča sa znížiť priem. PEKLO< 130 мм. рт. ст. (на 10 — 20%) Антагонисты кальция или -АБ короткого действия

Zníženie krvného tlaku pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode INERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial) – Otvorená randomizovaná štúdia antihypertenznej stratégie pri ICH – Kritériá vylúčenia Vek<18 лет САД 220 Anderson CS et al. Lancet Neurology.

TK pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode Liečebné režimy Odporúčania AHA/ASA (cieľový STK = 180 mmHg) Intenzívna liečba (cieľový STK = 140 mmHg) – Cieľový TK bol dosiahnutý do 1 hodiny od randomizácie – Udržiavaný 7 dní – Všetky antihypertenzíva boli povolené podľa odporúčaní

TK pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode – 404 pacientov – najčastejšie sa používal Urapidil furosemid – Cieľový TK bol dosiahnutý 42 % za 1 hodinu, 66 % za 6 hodín

Krvný tlak pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode Výsledky – % zvýšenie hematómu SZ Štandardná liečba: 36 % Intenzívna liečba: 14 % (p=0,06) – Významné zvýšenie hematómu po 24 hodinách (>33 %) Štandard: 23 % Intenzívny: 15 % (p = 0,05) – Žiadny rozdiel v úmrtnosti, neurologický deficit

Pokles krvného tlaku pri subarachnoidálnom krvácaní Krvný tlak je znížený na počiatočnú úroveň Výhodne - užívanie blokátorov kalciových kanálov (nimodipín) Pokles krvného tlaku by nemal prekročiť dolný prah autoregulácie

AKÚTNA HYPERTENZÍVNA ENCEFALOPATIA Klinickými prejavmi sú bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, poruchy vedomia (zmätenosť, strnulosť, letargia), často kŕče, porucha zraku, až slepota. Patogenéza – dysfunkcia cerebrálneho cievneho endotelu, zvýšená permeabilita, rozvoj edému, tvorba mikrotrombov Odlišná diagnóza: upozornenie na mŕtvicu, subarachnoidálne krvácanie, epilepsiu, vaskulitídu, encefalitídu. Prognóza je nepriaznivá pri absencii liečby - cerebrálny edém, intracerebrálne krvácanie, kóma, smrť.

Hypertenzná encefalopatia Symptómy – Bolesť hlavy – Nevoľnosť a vracanie – Poruchy zraku – Letargia – Slabosť – Dezorientácia Neurologické symptómy – Fokálne symptómy – Príznaky edému mozgu – Nystagmus

Akútna hypertenzná encefalopatia Pri nedostatočnej liečbe - subarachnoidálne krvácanie, hemoragické mŕtvice Pri adekvátnej liečbe úplne reverzibilné Klinická diagnóza- diagnóza vylúčenia

Akútna hypertenzná encefalopatia - pokles systolického krvného tlaku na približne 160-170 mm Hg, diastolický krvný tlak na 100-110 mm Hg. čl. počas prvých 24 hodín Odporúčané lieky - nitráty, labetolol, diazoxid Neodporúča sa - klonidín, rezerpín, betablokátory

Akútne zlyhanie obličiek Patofyziológia: - Hypertenzná glomerulonefropatia, akútna tubulárna nekróza - Zhoršenie funkcie obličiek, zvýšenie kreninínu, vysoká hypertenzia, proteinúria, mikrohematúria.

Akútne zlyhanie obličiek Cieľom terapie je zníženie krvného tlaku pri zachovaní perfúzie obličiek Cieľová redukcia Priem. BP o 10-20% počas 1-2 hodín, potom o 10-15% v nasledujúcich 6-12 hodinách; rýchlejší pokles môže zhoršiť funkciu obličiek Liečivo voľby - fenoldopam (agonista dopamínových receptorov) - Udržiava GFR - Rozširuje renálne artérie - Stimuluje natriurézu Iné možnosti použitia: Urapidil, furosemid Vaughn, Lancet 2000; 356:411-

Preeklampsia. Eklampsia Preeklampsia je špecifický stav, ktorý sa rozvinie po 20. týždni tehotenstva a je charakterizovaný zvýšeným krvným tlakom a proteinúriou nad 0,3 g/deň Eklampsia - konvulzívny syndróm vyvíja u ženy bez ochorenia mozgu v dôsledku preeklampsie

Ťažká preeklampsia Krvný tlak nad 160/110 mmHg Proteinúria viac ako 5 g/deň Kreatinín viac ako 90 µmol/l Oligúria menej ako 500 ml/deň Trombocytopénia Zvýšené ALT, AST Hemolýza Neurologické symptómy Syndróm FGR

Hypertenzia u tehotných žien Ak je krvný tlak > 160/110 mm Hg, odporúča sa liečba (I, C). Medikamentózna liečba indikované (II, C) – Pre TK ≥ 150/95 mmHg alebo – TK ≥ 140/90 mmHg + POM Preferované: metyldopa, labetalol, nifedipín (IIa, B) Preeklampsia: i.v. betablokátory (IIa, B)

Prevencia záchvatov Liek voľby - síran horečnatý 4-6 g bolus Infúzia 1-2 g/hod. Sledovanie diurézy Pri poruche funkcie obličiek - zníženie dávky

Úloha 1. 67-ročný pacient konzultoval praktického lekára na klinike so sťažnosťami na intenzívne bolesti hrudníka a chrbta spojené s polohou tela. Bolesť ma začala obťažovať v noci, pacient užíval analgin, bolesť sa znížila. Ráno išiel pacient k lekárovi na kliniku. Pri vyšetrení bola srdcová frekvencia 90/min, krvný tlak 170/80 mm Hg. Je počuť hluk. EKG zaznamenané - normálne. Všeobecný krvný test je normálny. Troponín je negatívny. Odporúča Echo. CG podľa plánu. Bola podaná injekcia ketorolu. Konzultované s neurológom. Movalis bol predpísaný. Odporúča sa MRI hrudný chrbticu plánovane. Pacienta poslali domov. Opakované volanie sanitky v noci so sťažnosťami na bolesť brucha. Hospitalizovaný na chirurgickom oddelení. Pri príjme je srdcová frekvencia 110/min. Krvný tlak 130/60 mm Hg B všeobecná analýza krv Hb 90 g/l, leukocyty – 16,6*10 6 /l Predpokladaná diagnóza: Plán vyšetrenia pacienta Ktoré vyšetrenie nebolo vykonané v ambulantnom štádiu? Aké lieky bolo potrebné použiť na zníženie krvného tlaku ambulantne?

Úloha 2 44-ročný pacient sa obrátil na zubára, pretože „vypadla plomba“. Pri vyšetrení bol diagnostikovaný kaz 7 dolného maliara. Zubár začal podávať mandibulárnu anestéziu. Pacient sa sťažoval na zhoršenie stavu, závraty, búšenie srdca, pulzáciu v spánkoch. Predpokladaný dôvod zhoršenia stavu? Pri výsluchu sa ukázalo, že pacient trpí hypertenzia. Pacient má pri sebe lieky - lisinopril, arifon, obzidan.Ktoré z liekov by ste mu odporučili užívať?

Úloha 3 80-ročný pacient prišiel v noci na pohotovosť pre náhle dusenie a kašeľ. Pri vyšetrení pacient v polosede na lôžku. V pľúcach - pri auskultácii sa symetricky ozývajú suché chrapoty na oboch stranách. RR 24/min Srdcové zvuky sú arytmické. Tepová frekvencia 98/min. Krvný tlak 180/100 mm Hg. Bruško je mäkké. Pečeň je mierne zväčšená. Pastóznosť nôh. Tento stav sa považuje za exacerbáciu obštrukčnej bronchitídy. Podalo sa 10 ml roztoku aminofylínu. Pacient bol hospitalizovaný so zhoršeným stavom. V nemocnici sa jeho stav zhoršil. NPV 32/min. Auskultácia pľúc odhalí jemné bublanie v dolných častiach na oboch stranách. Aká je vaša predbežná diagnóza? Aké lieky by sa mali v tejto situácii použiť na zníženie krvného tlaku?

Úloha 4. Pacient S., 18-ročný, bol prijatý na kliniku na vyšetrenie. Nepodáva žiadne sťažnosti. Počas ponoru bol zistený vysoký krvný tlak 240/140 mm Hg. čl. Pri poklepe sa srdce zväčší doľava. Srdcová frekvencia - 88 za minútu. , rytmus je správny. BP-220/140 mm Hg. čl. Pulzácia ciev je vo všetkých bodoch normálna. Nad pupkom vľavo je počuť jemný systolický šelest. Krvné a močové testy sú nezmenené. RTG hrudnej dutiny - hypertrofia ľavej komory. U tohto pacienta môže byť diagnostikovaná - komplikovaná hypertenzná kríza - nekomplikovaná hypertenzná kríza - ťažká malígna hypertenzia Vaše predbežné úsudky o príčine zvýšenia krvného tlaku? Vrodená srdcová chyba - defekt predsieňového septa Koarktácia aorty Vrodená dysplázia ľavej renálnej artérie Hypertenzia

Úloha 4. Pacient S., 18-ročný, bol prijatý na kliniku na vyšetrenie. Nepodáva žiadne sťažnosti. Počas ponoru bol zistený vysoký krvný tlak 240/140 mm Hg. čl. Pri poklepe sa srdce zväčší doľava. Srdcová frekvencia - 88 za minútu. , rytmus je správny. BP-220/140 mm Hg. čl. Pulzácia ciev je vo všetkých bodoch normálna. Nad pupkom vľavo je počuť jemný systolický šelest. Krvné a močové testy sú nezmenené. RTG hrudnej dutiny - hypertrofia ľavej komory. Do akej miery by sme sa mali snažiť znížiť krvný tlak u tohto pacienta? - 140/90 -160/100 -180/100 - znižovanie krvného tlaku je nebezpečné Aké lieky možno použiť na zníženie krvného tlaku?

Úloha 5. Pacient I., 55 rokov. Sťažuje sa na silné bolesti hlavy, škvrny blikajúce pred očami, fotofóbia. Bolesť hlavy prišla zrazu. Nevoľnosť sa objavila a raz zvracala. Prvýkrát pred 6 rokmi bolo zaznamenané zvýšenie krvného tlaku na 160/100 mmHg, predpísaná terapia bola nepravidelná. Výška 164, hmotnosť 82 kg. Srdcové zvuky sú tlmené, zvýraznené 2 tónmi nad aortou. Krvný tlak 180/115 mm Hg. čl. Pulz 68 úderov. za minútu, rytmický, napätý. 1. Vaša predbežná diagnóza 2. Vytvorte algoritmus vyšetrenia a pohotovostnej starostlivosti

Úloha 6 U 68-ročného pacienta je naplánovaný chirurgický zákrok pre staghornov kameň v pravej obličke. Ráno pred operáciou bol pri vyšetrení anesteziológom krvný tlak 200/115 mm Hg. Pri výsluchu sa ukázalo, že pacient od včera neužíva klasické antihypertenzíva. Zvyčajne užíva lizinopril, amlodipín, Arifon a Concor. Aká by mala byť taktika vo vzťahu k plánovanému chirurgickému zákroku?Aké antihypertenzíva by sa mali odporúčať na pokračovanie v užívaní tohto pacienta?

Ak chcete použiť ukážky prezentácií, vytvorte si účet Google a prihláste sa doň: https://accounts.google.com

Popisy snímok:

PRVÁ POMOC V NÚDZOVÝCH PODMIENKACH Vypracoval: Vedúci. Katedra IMV E.A. Charushnikova august 2019

Stavy, ktoré vyžadujú núdzovú starostlivosť, sa nazývajú núdzové situácie. Prvá pomoc: pri včasnom a presnom posúdení stavu obete; dať mu optimálnu polohu; vykonávanie nevyhnutných prioritných činností na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, dýchania a krvného obehu.

Mdloba je náhla, krátkodobá strata vedomia, ku ktorej dochádza v dôsledku poruchy krvného obehu v mozgu. Neočakávaná ostrá bolesť, strach, nervový šok Dlhodobý pobyt v stoji bez pohybu Celková slabosť organizmu, niekedy zhoršená nervovým vyčerpaním Príčiny: Pobyt v miestnosti s nedostatočným kyslíkom.

Príznaky a príznaky mdloby: Krátka strata vedomia, postihnutý upadne. Dýchacie cesty sú čisté.Dýchanie je zriedkavé a plytké. Pulz je slabý a zriedkavý. Závraty, tinitus, silná slabosť, rozmazané videnie, studený pot, nevoľnosť, necitlivosť končatín

PAMATUJTE SI! - Mdloby môžu byť prejavom vážneho, vrátane akútneho ochorenia, ktoré si vyžaduje neodkladnú starostlivosť. - Nemali by ste sa ponáhľať s dvíhaním obete, keď nadobudne vedomie. Ak to podmienky dovoľujú, obeti možno dať horúci čaj a potom jej pomôcť vstať a posadiť sa. Ak postihnutý opäť pociťuje mdloby, treba ho položiť na chrbát a zdvihnúť nohy. - Ak je obeť v bezvedomí niekoľko minút, s najväčšou pravdepodobnosťou neomdlieva a je potrebná kvalifikovaná lekárska pomoc.

Šok je stav, ktorý ohrozuje život obete a je charakterizovaný nedostatočným prekrvením tkanív a vnútorných orgánov. Prívod krvi do tkanív a vnútorných orgánov môže byť narušený v dôsledku: srdcových problémov; -zníženie objemu tekutín cirkulujúcich v tele (silné krvácanie, vracanie, hnačka atď.).

Symptómy a príznaky šoku. Postihnutý je väčšinou pri vedomí, no stav sa môže veľmi rýchlo zhoršiť, dokonca až do straty vedomia. Dýchacie cesty sú čisté. Dýchanie – časté, povrchové Krvný obeh – pulz slabý a častý. Pokožka je bledá, najmä okolo pier a ušných lalôčikov, chladná a vlhká. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, zimnica. Obeť môže pociťovať smäd v dôsledku toho, že mozog cíti nedostatok tekutín.

JE ZAKÁZANÉ! premiestniť obeť, okrem prípadov, keď je to potrebné; dať obeti jedlo, pitie alebo fajčenie; nechajte obeť na pokoji, s výnimkou prípadov, keď je potrebné odísť a zavolať sanitku; - zahrejte obeť vyhrievacou podložkou alebo iným zdrojom tepla.

Ak je šok spôsobený srdcovou dysfunkciou, obeť musí byť uložená do polosedu, pričom pod hlavu a ramená, ako aj pod kolená sa musia umiestniť vankúše alebo zložené oblečenie. Postihnutého nie je vhodné položiť na chrbát, pretože sa mu bude sťažiť dýchanie. Dajte obeti tabletu aspirínu na žuvanie. Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch je potrebné zavolať sanitku a do jej príchodu monitorovať stav obete, pričom je pripravená začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou.

Anafylaktický šok je okamžitá rozšírená alergická reakcia, ktorá nastane, keď sa alergén dostane do tela (uštipnutie hmyzom, liečivé alebo potravinové alergény). O sa zvyčajne vyvinie v priebehu niekoľkých sekúnd. Vyžaduje sa okamžitá hospitalizácia!

Symptómy a príznaky anafylaktického šoku: hrudný kôš napätie, opuch tváre a krku, opuch okolo očí, sčervenanie kože, vyrážka, červené škvrny na tvári. úzkosť, pocit strachu, ako sa vyvíja šok, je možná strata vedomia, pulz je slabý, rýchly a nemusí byť hmatateľný na radiálnej artérii. Dochádza k opuchu dýchacích ciest, dýchanie je podobné ako astmatické; dýchavičnosť, tlak na hrudníku, kašeľ, prerušovaný, ťažký, môže úplne prestať

Prvá pomoc pri anafylaktickom šoku 1. Ak je postihnutý pri vedomí, uľahčite mu dýchanie v polosede. Je lepšie ho posadiť na zem, rozopnúť golier a uvoľniť ostatné tlačiace časti oblečenia. 2. Zavolajte záchranku. 3. Ak je postihnutý v bezvedomí, presuňte ho do bezpečnej polohy, kontrolujte dýchanie a krvný obeh a pripravte sa na začatie kardiopulmonálnej resuscitácie.

P RIZIKO BRONCHIÁLNEJ ASTMY Bronchiálna astma - alergické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je záchvat udusenia spôsobený porušením priechodnosti priedušiek. Spôsobené rôznymi alergénmi (peľ a iné látky rastlinného a živočíšneho pôvodu, priemyselné produkty a pod.)

Vyjadruje sa v záchvatoch dusenia, prežívaných ako bolestivý nedostatok vzduchu, hoci v skutočnosti je založený na ťažkostiach s výdychom. Dôvodom je zápalové zúženie dýchacích ciest spôsobené alergénmi.

Symptómy a príznaky bronchiálnej astmy:

Prvá pomoc pri záchvate bronchiálnej astmy:

HYPOGLYKÉMIA Hypoglykémia je nízka hladina glukózy v krvi, ktorá sa môže vyskytnúť u diabetického pacienta. Cukrovka je ochorenie, pri ktorom telo neprodukuje dostatok hormónu inzulínu, ktorý reguluje množstvo cukru v krvi. Hypoglykémia sa môže vyskytnúť u diabetického pacienta z troch dôvodov: obeť si vpichla inzulín, ale nejedla včas; 2) s nadmernou alebo dlhotrvajúcou fyzickou aktivitou; 3) v prípade predávkovania inzulínom.

Symptómy a príznaky hypoglykémie:

Prvá pomoc pri hypoglykémii: 1. Ak je postihnutý pri vedomí, poskytnite mu uvoľnenú polohu (ľah alebo sedenie). 2. Dajte obeti cukrový nápoj (dve polievkové lyžice cukru na pohár vody), kúsok cukru, čokoládu alebo cukrík, možno karamel alebo sušienky. Sladidlo nepomáha. 3. Poskytnite odpočinok, kým sa stav úplne neznormalizuje. 4. Ak postihnutý stratil vedomie, preneste ho do bezpečnej polohy, zavolajte sanitku a sledujte stav a buďte pripravení začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou.

O OTRADE Otrava je intoxikácia organizmu spôsobená pôsobením látok vstupujúcich do neho zvonku: - pri príjme potravy; - cez dýchacie cesty; - cez kožu; pri uhryznutí zvieraťom, hmyzom, hadom atď.; - cez sliznice.

Môžu byť klasifikované podľa typu otravy: otrava liekom, otrava spôsobená uštipnutím hmyzom, uhryznutím hadom a uhryznutím zvierat. chemická otrava otrava plynom otrava alkoholom otrava jedlom

Úlohou prvej pomoci je zabrániť ďalšiemu pôsobeniu jedu, urýchliť jeho vylučovanie z tela, neutralizovať zvyšky jedu a podporiť činnosť postihnutých orgánov a systémov tela.

Na vyriešenie tohto problému je potrebné: ​​1. Postarajte sa o seba, aby ste sa neotrávili, inak budete potrebovať pomoc sami a obeti nebude mať kto pomôcť. 2. Skontrolujte reakciu obete, dýchacie cesty, dýchanie a krvný obeh av prípade potreby urobte vhodné opatrenia. 3. Zavolajte sanitku. 4. Ak je to možné, určite druh jedu. Ak je postihnutý pri vedomí, opýtajte sa ho, čo sa stalo. Ak je v bezvedomí, pokúste sa nájsť svedkov incidentu, prípadne balenie toxických látok alebo iné príznaky.

STARAJTE SA NA SEBA A NA SVOJICH BLÍZKYCH!