Клинические рекомендации лечение пилоростеноза у грудных детей. Пилоростеноз (стеноз привратника). Причин, симптомы, диагностика и лечение патологии. Лечение пилоростеноза у детей

Пилоростеноз – порок развития пилорического отдела желудка, характеризующийся гиперплазией и гипертрофией мышечного слоя.

Клинические проявления : 1) Основной и постоянный с-м – рвота «фонтаном» через некоторое время после кормления, проявляющаяся на 2-4 неделях жизни. Рвотные массы не содержат желчи.

2) Задержка стула; скудный стул темно-коричневого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи.

3) Уменьшение кол-ва мочеиспусканий и мочи; моча концентрированная, приобретает красноватый оттенок.

4)Внешний осмотр: возрастной дефицит массы тела ребенка; вздутие в эпигастральной области, западение в нижних отделах и видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», которая более отчетливо проявляется при массаже передней брюшной стенки.

5)При легкой пальпации живота – утолщенный пилорический отдел желудка на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком и несколько вправо.

Диагностика: 1)Обзорная Rg-грамма брюшной полости –раздутый воздухом и жидкостью желудок. Контрастирование –задержка эвакуации бария от 3 до 24ч. 2)УЗИ – диаметр пилорического отдела не менее 14мм, толщина мышечного слоя более 4 мм, длина 16 мм. 3)ЭФГДС- сужение просвета пилорического канала.

Лечение: традиционная внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту(внеслизистое рассечение мышечного слоя привратника): разрез серозы по передней стенке в относительно бессосудистой зоне – разрез мышечной стенки в проксимальной части привратника и до дистального отдела не доходя 2 мм до окончания пилорического мышечного слоя-надавливают на желудок (проверяют проходимость пилорического отдела)-рану ушивают послойно. В настоящее время эта операция осуществляется лапароскопически. Энтеральную нагрузку начинают чз 6-8 часов после операции небольшими порциями (по 10мл грудного молока) с постепенным увеличением объема.

Пороки развития кишечной трубки

Одним из наиболее часто встречающихся пороков развития кишечной трубки является гипертрофический пилоростеноз. Частота появления детей с этим пороком, по данным разных авторов, колеблется от 1:250 до 1:13000 родившихся. У мальчиков пилоростеноз встречается в 87%, у девочек – в 13%. С патологической точки зрения в основе заболевания лежит гипертрофия циркулярной мускулатуры привратника с одновременной частичной гиперплазией мышц привратника. В начале проявления воспаления не наблюдаются, а только позднее обнаруживаются признаки отека слизистых оболочек вместе с воспалительной инфильтрацией лейкоцитами. Возникающая гипертрофия и гиперплазия мышц привратника с последующим отеком слизистой оболочки и является причиной нарастающей непроходимости пилорического отдела желудка. Многие авторы считают, что к морфологическому фактору присоединяется спастический компонент.

Несмотря на целый ряд исследований, этиология пилоростеноза до сих пор не объяснена. Существует ряд теорий происхождения врожденного гипертрофического пилоростеноза, имеющих право на существование, но суть процесса до конца они не раскрывают. К этим теориям относятся спазмогенная (спазм первичен, гипертрофия – вторична), дуалистическая (спазм и гипертрофия возникают одновременно), наследственная, гормональная, аллергическая, нейрогенная, психоневротическая теории. По характеру течения и времени появления первых симптомов различают острую и затяжную стадию заболевания. Это зависит от степени сужения пилорического отдела желудка и компенсаторных способностей организма. Наиболее характерным считают постепенное начало заболевания. Первые симптомы пилоростеноза появляются на 2-3 неделе жизни. У ребенка появляются частые срыгивания, которые в начале не отражаются на состоянии больного. Но вскоре срыгивания переходят в рвоту. Рвота при пилоростенозе имеет характерные черты. В большинстве случаев рвота появляется непосредственно после кормления или вскоре после него. Желудочное содержимое выбрасывается на большое расстояние. Выражение «рвота фонтаном» лучше всего отражает ее характер. Вскоре рвота появляется после каждого кормления. Рвотные массы обычно обильные. Подчас появление рвоты немного задерживается, в связи с чем можно заподозрить замедленное опорожнение желудка. Рвотные массы представлены створоженным молоком без примеси желчи и имеют кислую реакцию. Очень редко в рвотных массах наблюдаются темные прожилки крови (гематиновая рвота). Эта примесь крови образуется из лопнувших мелких сосудов или из слизистой оболочки, получившей травму в результате сильной рвоты.

Длительная, изнурительная рвота приводит к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена. Пациент голодает, но при этом ему хочется есть. Этим постоянным ощущением голода и повышенным аппетитом страдающие пилоростенозом дети отличаются от больных, у которых причина рвоты другая.

При врожденном гипертрофическом пилоростенозе в 90-95% случаев появляется склонность к запорам, что обусловлено недостаточным поступлением в кишечник пищи. В 5-10% случаев может появляться диспептический “голодный” стул. В результате быстрого обезвоживания у детей снижается количество мочи и число мочеиспусканий. Иногда в моче имеются умеренная альбуминурия и форменные элементы. В редких случаях в связи с развитием гипохлоремии и явлениями алкалоза у ребенка клинически появляются признаки тяжелого токсического состояния с нарушением дыхания, потерей сознания, судорогами. Это состояние в литературе получило название пилоростенотической эклампсии. Длительная, изнурительная рвота приводит к ухудшению общего состояния, быстрому истощению ребенка. В связи с этим показателем тяжести заболевания можно считать ежедневную потерю массы тела по отношению к весу при рождении. По этому признаку различают три формы пилоростеноза: легкую (0-0,1%), среднетяжелую (0,2-0,3%) и тяжелую (0,4% и выше). При тяжелых формах пилоростеноза ребенок теряет 20-30% первоначального веса. В некоторых случаях при пилоростенозе у детей появляется желтушное окрашивание кожи, что обусловлено существенным повышением содержания непрямого билирубина. Причиной повышения уровня непрямого билирубина в крови является обратное всасывание из кишечника неконъюгированного билирубина, который образуется при расщеплении дибилирубинглюкуронида ферментом b-глюкуронидазой, продуцируемым микроорганизмами.

Общее состояние ребенка в начале заболевания не нарушено. Можно отметить повышенное беспокойство больного, “сердитое” выражение лица – признаки голода. Однако при длительном течении болезни (позднее обращение, консервативное лечение с подозрением на пилороспазм) можно четко отметить признаки гипотрофии и обезвоживания: беспокойство, отсутствие подкожно- жирового слоя, складчатость и сухость кожи, снижение тургора тканей. При объективном осмотре живота визуально можно отметить местное выбухание в эпигастральной области, вызванное раздутым желудком, но больше всего бросается в глаза видимая перистальтика желудка, которая волнообразно передвигается слева направо, сверху вниз. Эти перистальтические волны особенно заметны после приема пищи или при раздражении путем поглаживания передней брюшной стенки над желудком. Эта видимая перистальтика желудка носит название “симптом песочных часов”. При длительном течении болезни наступает расширение желудка и потеря тонуса желудочной стенки (этот признак становится менее выраженным).

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет расширение границ желудка. При аускультации можно прослушать повышенную желудочную перистальтику. Важным клиническим исследованием является глубокая пальпация живота. При пилоростенозе на 2 см ниже реберной дуги в правом подреберье, у наружного края прямой мышцы определяется плотное, гладкое, умеренно подвижное образование (гипертрофированный привратник). Дети с пилоростенозом часто находятся в возбужденном состоянии, что вызывает напряжение мышц. Поэтому чтобы пропальпировать гипертрофированный привратник, нужно терпение, а также достаточно продолжительное проведение пальпации (10-15 минут). Многие авторы указывают, что пальпация гипертрофированного привратника возможна в 92-94% случаев. С целью подтверждения диагноза пилоростеноза и проведения при необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования: сонографические, рентгенологические и эндоскопические. В последние годы наиболее часто в клинической практике используется сонографическое исследование. С его помощью можно увидеть гипертрофированный слой мышечной ткани, образующий гипоэхогенную кайму около эхогенного центра на поперечных разрезах привратника желудка, а на продольных разрезах он выступает в виде трубчатой структуры с узким просветом устья привратника. Толщина мышечного слоя бывает около 4 мм и более, в то время как толщина нормального слоя мышечной ткани составляет до 2 мм. С помощью ультразвукового исследования можно выявить также косвенные признаки пилоростеноза, такие как сохранившееся содержимое желудка спустя 3 часа после кормления, перистальтику смежной с привратником части желудка, небольшое открытие просвета устья привратника. Если диагноз пилоростеноза ясен, то в рентгенологическом обследовании нет необходимости, но при малейшем сомнении без него не обойтись. Вначале производят обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом виден желудок, растянутый воздухом и жидким содержимым. В петлях кишечника газа меньше обычного. Затем приступают к контрастному исследованию желудка. В качестве контрастного вещества применяют 5% взвесь сернокислого бария в грудном молоке (1 чайная ложка контраста на 90-100 мл сцеженного грудного молока). После дачи контрастного вещества производят серийное рентгенологическое исследование в вертикальном положении ребенка.

Рентгенограммы производят через 15-20 минут после дачи контраста, затем через 3, 6 и 24 часа. Нормальный желудок опорожняется спустя 3-4 часа. Задержка большей части контрастной массы после этого срока указывает на нарушение проходимости пилорического отдела. Наличие глубокой сегментирующей перистальтики в виде песочных часов, отсутствие начала опорожнения желудка в первые 15-20 минут после приема контрастной массы, задержка опорожнения в течение 6-10 часов, сохранение остатков контраста в желудке до 24 часов говорят о наличии пилоростеноза. Многие авторы считают, что наиболее специфическим симптомом пилоростеноза является нахождения на рентгенограммах суженного пилорического канала (симптом “клюва”, симптом “сосочка”).

При постановке диагноза пилоростеноза одновременно проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями, у которых симптом упорной рвоты является ведущим. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика между пилоростенозом и пилороспазмом. Наибольшие сложности возникают в начальном периоде заболевания у детей с легкой стадией пилоростеноза, при стертой клинической и рентгенологической картине. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний важна

вследствие различной лечебной тактики. Наиболее полно это представлено в таблице Н.И.Лангового, в которой приводится сравнительная оценка клинических симптомов. Рвота при пилороспазме непостоянная, нередко с примесью желчи, нет снижения диуреза и потери массы тела. При пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 минут после приема контрастной массы и заканчивается через 3-6 часов. В случаях больших затруднений применяют наиболее эффективный дифференциальный прием – назначение спазмолитиков или прокинетиков в течение 5-7 дней. При пилороспазме быстро отмечается положительный эффект.

Халазию пищевода можно легко принять за пилоростеноз, однако имеется свое отличие в появлении рвоты, ее количестве, отсутствует потеря массы тела, сохраняется диурез. Диагноз подтверждают рентгенологически: выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс и отсутствует задержка контрастного вещества в желудке. Дробное кормление и постоянное соблюдение ребенком вертикального положения в течение 15-20 минут после приема пищи дает положительный эффект. Через несколько месяцев тонус кардиального жома приходит в норму. Иногда в редких случаях можно использовать прокинетики. В единичных случаях прибегают к оперативному лечению – фундопликации по Ниссену.

Редко встречается так называемый псевдопилоростеноз на фоне сольтеряющей формы адреногенитального синдрома у новорожденных. Заболевание появляется на 1-2-й неделе жизни. Наряду с пигментацией кожи, в частности в зоне половых органов, и отсутствием прибавления в массе тела, анорексией, оно проявляется, прежде всего, спазматической рвотой и повышенной перистальтикой желудка. Рентгенологически и сонографически признаки пилоростеноза не выявляются. При лабораторном исследовании отмечается существенное повышение в сыворотке крови 17-оксипрогетсерона и 17-кетостероидов в моче, пониженное содержание натрия и гиперкалиемия.

Единственным методом лечения пилоростеноза является оперативное вмешательство. Однако пилоромиотомия не является неотложной операцией. Поэтому в течение 2-4 дней, в зависимости от тяжести состояния ребенка, проводится предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электролитных и белковых нарушений. При признаках аспирационной пневмонии обязательным является назначение антибактериальной терапии. По показаниям проводится симптоматическая терапия (при желтухе, диспепсии, неврологических расстройствах).

Наилучшим способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, в некоторых случаях применяется местная анестезия 0,25% раствором новокаина.

Хирургический доступ производится разрезом по Робертсону-Кукурузе (поперечный переменный разрез в правом подреберье). Иногда используется парамедианный доступ. Оперативное пособие заключается в проведении рассечения мышечного гипертрофированного кольца пилорического отдела желудка до слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фреде-Веберу- Рамштедту). Обязательным является проверка целостности слизистой и остановка кровотечения из места пилоромиотомии. В послеоперационном периоде по выходу из наркоза назначается кормление по 10 мл молока, добавляя ежедневно, чтобы к 6-7 дню на одно кормление было до 100 мл грудного молока.

При современных методах диагностики и лечении летальность при пилоростенозе колеблется в пределах 0,1-0,6%. В отдаленном периоде у детей, перенесших пилоромиотомию, имеется большая склонность к язвенной болезни, что обусловлено дуоденально-желудочным рефлюксом. На каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода. Возникновение пороков развития пищевода происходит на ранних этапах внутриутробной жизни плода. Известно, что пищевод образуется из дорсального отдела кишечной трубки эмбриона, а дыхательные пути – из вентрального отдела первичной кишки. На 4-5 неделе внутриутробного развития эндодермальная часть пищевода полностью отделяется от дыхательных путей. В это время начинается пролиферация эпителия пищевода, который полностью закрывает просвет. После 6 недели начинается восстановление просвета пищевода. Нарушение отделения пищевода от дыхательных путей и восстановление просвета по неизвестным причинам и является основанием для возникновения пороков развития пищевода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода, при которой весь орган заменен фиброзным тяжом без просвета, встречается крайне редко (менее 1%). В некоторых случаях (5-8%) пищевод имеет два слепых отрезка: верхний (оральный), несколько расширенный и нижний (аборальный) – заметно суженный. Преимущественно наблюдаются атрезии со слепым оральным сегментом пищевода и сообщающимся аборальным отрезком с дыхательными путями (90-95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно: выше бифуркации трахеи, в месте ее бифуркации, правый бронх. Казуистически редкими являются другие виды атрезии, при которых аборальный сегмент начинается слепо, а оральный сообщается с трахеей или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями (менее 1%). Таким образом, при атрезии пищевода в большинстве случаев оральный конец заканчивается слепо, а аборальный сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ или фистулу. Поэтому слюна, жидкость или пища не могут попасть в желудок и накапливаются в слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и частично аспирируются. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через трахеопищеводный свищ нижнего сегмента.

Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии и голода. Таких детей может спасти только своевременно произведенная операция. Следует отметить, что более чем в 30% случаев у этих пациентов отмечаются сочетанные пороки развития (пороки сердца и крупных сосудов, пороки верхних мочевых путей, атрезия прямой кишки и анального отверстия). Эти пороки оказывают существенное влияние на прогноз заболевания.

Идеальным в постановке диагноза атрезии пищевода является сонографическое исследование в антенатальном периоде (сонографическим признаком является резкая гипоплазия желудка). Это позволит сразу начать мероприятия по предотвращению аспирационной пневмонии и своевременно прибегнуть к хирургическому лечению. Однако антенатальная диагностика атрезии пищевода, по нашим данным, составляет лишь 6-8% к числу всех детей с этой патологией.

Первым признаком, позволяющим заподозрить атрезию пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа, отмечаемое почти у всех больных. В зарубежной литературе этот симптом носит название симптома “мокрой подушки”, потому что вытекающая слюна оставляет мокрое пятно на белье, рядом с головой ребенка. К сожалению, этому признаку не всегда придают должное значение и правильную оценку.

Вторым настораживающим признаком является приступ асфиксии при попытке накормить или напоить ребенка. Этот признак нередко оценивают как неврологический симптом – нарушение глотания.

Следующим настораживающим признаком возможной атрезии пищевода является появление множества влажных хрипов над легкими при аускультации. Вздутие живота может указать на имеющийся свищ между аборальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Выявив косвенные первые признаки атрезии, следует подтвердить или рассеять подозрения путем простых приемов – зондирования пищевода или вдувания в него воздуха.

Для зондирования пищевода пользуются обычным резиновым катетером (№8-10 по шкале Шаера), который вводят через рот или нос в пищевод. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого конца проксимального сегмента пищевода. Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на необходимое расстояние (расстояние равно длине катетера от подбородка до мочки уха и до эпигастрия). При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое и создать ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения можно осмотреть ротоглотку или продвинуть глубже катетер, и его конец покажется изо рта. Кроме того, для выявления атрезии Е.А. Элефант (1960 г.) советует пользоваться простым приемом – вдуванием воздуха шприцом через катетер, введенный в пищевод на 8-10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок. Это простой и надежный способ. При первом кормлении или попытке напоить ребенка сразу же возникает срыгивание и резкое нарушение дыхания. У больного возникает приступ кашля, он синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2-3 до 15-20 минут, а затруднения и аритмия дыхания – еще больше. Постепенно нарастает цианоз. При аускультации выявляется значительное количество разнокалиберных влажных хрипов, которых больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной прогрессирующей аспирационной пневмонией.

Достоверный диагноз атрезии пищевода ставится на основании рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. В верхний слепой сегмент пищевода проводят катетер, аспирируют слизь и слюну, после чего через катетер в пищевод шприцем вливают 1 мл водорастворимого контрастного вещества (урографин, верографин, кардиотраст, триомбраст и т. д.). Снимки производят в вертикальном положении ребенка в двух проекциях с захватом грудной и брюшной полости. Контрастное вещество после исследования тщательно аспирируется. Применение сернокислого бария для обследования полностью противопоказано. Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо заканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на боковых снимках. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями. Видимый верхний слепой конец и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяет думать об изолированной атрезии. При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окончательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития. Они встречаются в 32-48% случаев и представлены пороками сердца, верхних мочевых путей, каудального конца кишечной трубки. Многие из них оказывают существенное влияние на прогноз.

Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенка помещают в кислородную палатку или непрерывно дают увлажненный кислород. Начинают проводить антибактериальную и симптоматическую терапию. Выделяющуюся в большом количестве слизь и слюну тщательно аспирируют не реже одного раза через 10-15 минут через мягкий катетер, введенный через рот или нос. Кормление через рот абсолютно противопоказано. Транспортировку ребенка в хирургическое отделение осуществляют в специализированном транспорте, где имеется кувез, налажена подача кислорода и осуществляется постоянная аспирация содержимого носоглотки. Возможна интубация трахеи, что позволяет снизить опасность аспирационной пневмонии. Дети, поступившие в первые 12 часов после рождения, не требуют длительной подготовки (1,5-2 часа). Пациентов, поступивших в более поздние сроки после рождения с явлениями аспирационной пневмонии, готовят к операции от 12 часов до 3 суток. Во время подготовки, наряду с оксигенотерапией, антибактериальной и симптоматической терапией, проводится парентеральное питание. Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза, однако он возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см. До операции обычно невозможно установить истинное расстояние между сегментами, поэтому окончательно этот вопрос решается только во время операции. В последнее время многие хирурги первым этапом выбирают наложение гастростомы при наличии трахеопищеводной фистулы. Затем через 2-4 суток идут на наложение анастомоза. Это время позволяет снизить опасность аспирационной пневмонии и начать энтеральное кормление. При наличии большого диастаза между сегментами нижний сегмент за держалку подшивают с натяжением к ребрам, ликвидировав предварительно трахеопищеводную фистулу, накладывают гастростому. Ребенок находится в отделении в течение 1,5-2 месяцев. Все это время производят аспирацию содержимого носоглотки. Периодически пациент дышит через трахеальную интубационную трубку. Это позволяет производить лаваж бронхиального дерева. В последующем выполняется наложение прямого пищеводного анастомоза, т.к. за это время резко уменьшается диастаз между сегментами пищевода. Летальность при атрезии пищевода колеблется от 18 до 42%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются сочетанные врожденные пороки развития, аспирационная пневмония, и в меньшей мере – послеоперационные осложнения.

Врожденной непроходимостью кишечника следует считать такую непроходимость, которая возникает вследствие имеющейся аномалии и проявляется независимо от возраста больного. Среди различных видов непроходимости у детей она занимают 10,2%. Существует следующая классификация врожденной кишечной непроходимости:

1. Острая кишечная непроходимость:

1.1. Высокая;

1.2. Низкая.

2. Хроническая и рецидивирующая кишечная непроходимость.

Часто используется классификация по Звереву-Ледду:

1. Внутренний тип непроходимости.

2. Наружный тип непроходимости.

Такое разделение кишечной непроходимости связано с процессами внутриутробного формирования кишечной трубки и поворотом кишечника. На 5 неделе образуется первичный рот. Кишечная трубка вначале малая, выстлана однослойным эпителием, который с 5 недели внутриутробной жизни начинает бурно пролиферировать, превращаясь в многослойный, и суживает, а затем закрывает просвет кишки (стадия “плотного шнура”). После 6-й недели начинается стадия вакуолизации, которая заключается в рассасывании эпителия, заполняющего кишечный просвет путем образования вакуолей, сливающихся между собой. К 8,5 неделе внутриутробной жизни наступает восстановление просвета кишки. Если в этот период вследствие каких-либо причин происходит нарушение нормального восстановления просвета кишки, то возникают аномалии типа атрезий и стенозов. Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки и ее быстрым ростом в длину, происходит внутриутробный нормальный поворот “средней кишки” (от 12-перстной до середины поперечно-ободочной кишки). Этот процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит 3 периода. Первый период продолжается до 10-й недели. В это время кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, и часть “средней

кишки” выступает в основание пуповины, образуя так называемую “физиологическую” пуповинную грыжу. Продолжая удлиняться, часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии, как вокруг оси, в направлении против часовой стрелки вначале на 90°, а затем на 180°. Если на этом заканчивается поворот кишечника и возвращения его в брюшную полость, ребенок рождается с пуповинной (эмбриональной) грыжей. Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели внутриутробной жизни и заключается в возвращении “средней кишки” в достаточно выросшую брюшную полость. Кишка продолжает вращение против часовой стрелки еще до 900. До окончания поворота сохраняется общая брыжейка тонкой и толстой кишки. Остановка поворота “средней кишки” на этом этапе может вызвать образование врожденной кишечной непроходимости, которая проявляется тремя видами: заворотом средней кишки, гиперфиксацией 12-перстной кишки, синдромом Ледда (заворот средней кишки с гиперфиксацией 12-перстной кишки).

В третий период происходит опускание слепой кишки в правую подвздошную область и нормальное прикрепление брыжейки. Нарушение вращения кишечника в третьем периоде ведет к образованию caecum mobile (подвижная слепая кишка). К высокой врожденной кишечной непроходимости относятся:

1. Атрезия и стеноз стенки 12-перстной кишки.

2. Мембранозная или мембранозно-перфоративная атрезия

пилорического отдела желудка.

3. Сдавление 12-перстной кишки спайками, сосудами, кольцевидной

поджелудочной железой.

4. Синдром Ледда.

5. Атрезия тощей кишки.

6. Удвоение тощей кишки.

Клиническая картина острой высокой кишечной непроходимости проявляются с 1-го дня жизни, иногда с первых часов. Рвота является основным симптомом этого вида непроходимости. Рвотные массы почти всегда окрашены желчью, так как препятствие редко расположено выше фатерова сосочка.

Частота рвоты и количество рвотных масс зависят от вида аномалии. Начинаясь иногда со срыгивания, рвота быстро переходит в стабильную и многократную, особенно усиливающуюся после кормления. При стенозах рвота возникает на 2-3 день жизни, чаще только после кормления, причем не сразу, а спустя 30-40 минут. В некоторых случаях в рвотных массах можно увидеть примесь крови. Меконий отходит почти у всех детей с данной аномалией. Количество мекония несколько меньше чем у нормального ребенка. При высокой атрезии чаще бывает однократное отхождение мекония, а при множественных атрезиях тонкой кишки, как правило, меконий отсутствует. При стенозах отхождение мекония бывает до 4-5 дня, а переходной стул появляется только на 6-е сутки. Некоторые авторы используют пробу Фарбера, помогающую дифференцировать полную непроходимость желудочно-кишечного тракта от частичной. Ребенок с высокой кишечной непроходимостью кишечника обычно спокоен, плачет только перед кормлением, сосет грудь матери хорошо. После рвоты от груди не отказывается. Характерным является большое падение веса (200-300 г) за первые сутки. Уменьшается количество мочеиспусканий. Живот у таких детей обычно вздут только в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается некоторое западение. При пальпации живот мягкий, ребенок при этом остается спокойным. В некоторых случаях, чаще около пупка, удается пропальпировать конгломерат спавшихся кишечных петель.

К низкой кишечной врожденной непроходимости относятся:

1. Атрезия и стеноз среднего отдела тощей и подвздошной кишки.

2. Непроходимость на почве дивертикула Меккеля.

3. Мекониальная непроходимость.

4. Атрезия и стеноз толстой кишки.

5. Острая форма болезни Гиршпрунга.

6. Удвоение подвздошной кишки.

В клинической картине острой низкой кишечной непроходимости, в отличие от высокой, основным симптомом низкой непроходимости является отсутствие мекония или очень скудное его количество. Даже после клизмы отходят только слизистые пробки, не содержащие первородного кала. Особенно большая роль отводится обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Характерными симптомами для кишечной непроходимости являются наличие горизонтальных уровней жидкости и газовых пузырей над уровнями жидкости. Снимок производят в вертикальном положении. Для дуоденальной кишечной непроходимости характерен симптом “двух желудков” на обзорной рентгенограмме. Это настолько характерный признак, что других дополнительных методов уже не требуется. Иногда при высокой кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видно полное затемнение (“немой живот”), что характерно для полной высокой непроходимости.

Для окончательного решения вопроса о характере патологии во всех случаях вторым этапом рентгенологического обследования является контрастное исследование толстого кишечника – ирригоисследование с водорастворимым контрастным веществом (20%). Это исследование позволяет выявить правильное и патологическое положение рамки толстого кишечника, нефункционирующую толстую кишку в виде тонкого шнура, диагностировать стеноз или болезнь Гиршпрунга.

Третьим этапом рентгенологического обследования в сомнительных случаях проводится пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (5% взвесь сернокислого бария). Это исследование позволяет не только выявить причину кишечной непроходимости, но и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими функциональную кишечную непроходимость. Врожденную кишечную непроходимость приходится дифференцировать с родовой травмой головного мозга, заболеваниями функционального характера, паралитической кишечной непроходимостью, обусловленной инфекционной или соматической причиной. Предоперационная подготовка – одно из важнейших звеньев в лечении новорожденных с врожденной непроходимостью кишечника. Длительность и качество этой подготовки зависят от тяжести состояния, времени от начала заболевания и наличия осложнений. Ведущее место при этом отводится борьбе с водно-электролитными нарушениями. Характер оперативного вмешательства зависит от вида аномалии. Общими принципами оперативного лечения являются, в первую очередь, возможная радикальность, сочетанная с максимальным щажением тканей и органов, а также время выполнения. В послеоперационном периоде ребенок нуждается в постоянном наблюдении в палате интенсивной терапии, симптоматическом лечении, проведении парентерального питания. При анализе отдаленных результатов выявлено, что большинство оперированных детей практически здоровы, они хорошо развиваются. Пороки развития заднепроходного отверстия и прямой кишки встречаются, по данным литературы, у одного ребенка на 1500-10000 новорожденных. В первые недели внутриутробной жизни у эмбриона каудальный конец кишечной трубки вместе с каналом первичной почки образует единую полость – клоаку, закрытую клоачной мембраной. На 4-й неделе клоака делится спускающейся вниз перегородкой на урогенитальный синус и прямую кишку.

В задней части перепонки, закрывающей вход в прямую кишку, образуется углубление, которое постепенно увеличивается. Дно этого углубления соприкасается непосредственно со слепым концом прямой кишки.

Затем ткани на месте соприкосновения постепенно исчезают, и формируется задний проход. Этот процесс заканчивается в конце 8-й недели развития эмбриона. Отклонения от указанного эмбрионального процесса развития ведут к образованию различных пороков. Наиболее удобна в практической работе классификация И.К. Мурашова:

I. Полные атрезии:

1. Атрезия заднепроходного отверстия.

2. Атрезия прямой кишки.

3. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки.

II. Атрезии со свищами:

1. Мочевой системы (мочевой пузырь, уретра).

2. Половой системы (преддверие влагалища, влагалище, матка).

3. Наружные свищи (промежность, мошонка).

III. Врожденные сужения:

1. Заднепроходного отверстия.

2. Прямой кишки.

3. Заднепроходного отверстия и прямой кишки.

Полная атрезия составляет 32,5%, атрезии со свищами – 56,2%, врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия – 11,3%. Клиническая картина зависит от вида порока развития прямой кишки.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки обычно выявляется при первом наружном осмотре новорожденного в родильном доме. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам произведен не был, то к концу первых суток новорожденный начинает беспокоиться, появляются срыгивания, рвота содержимым желудка, затем желчью, а в поздние сроки – меконием. Живот постепенно становится вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят. У ребенка развивается картина низкой кишечной непроходимости. Клиническим обследованием необходимо установить характер и протяженность недоразвития анального отверстия и прямой кишки.

При атрезии только анального отверстия на месте заднего прохода имеется небольшое углубление, иногда кожный валик. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии до 1-1,5 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется наличие толчка или выпячивания в области неперфорированного заднего прохода. Для более точного решения вопроса о высоте атрезии пользуются методом рентгенологического исследования по Вангенстину-Рише. Ребенку в области промежности на месте, где должно быть анальное отверстие, приклеивают пластырем рентгенконтрастную метку. Затем в положении головой вниз производят снимки. При этом газ будет определяться на снимках в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Расстояние между контрастной меткой на коже промежности и видимым слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Необходимо помнить, что этот метод достоверен спустя 18-20 часов после рождения ребенка.

Атрезия со свищами в преддверие влагалища выявляется при осмотре промежности пациентки. Вместо нормального анального отверстия имеется лишь небольшое углубление. У задней спайки больших половых губ определяется свищ, из которого свободно выделяется меконий. Свищи преддверия влагалища чаще бывают короткими, их диаметр может варьировать в значительных пределах (2-6 мм). Атрезия со свищом во влагалище встречается относительно редко, а со свищом в полость матки наблюдается крайне редко. Атрезия анального отверстия со свищами в мочевую систему – наиболее тяжелая форма порока. Этот вид аномалии встречается почти исключительно у мальчиков: свищи открываются в мочевой пузырь или в уретру. При осмотре выявляется отсутствие анального отверстия, при этом моча отходит с примесью мекония.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки подлежит оперативному лечению. Сроки хирургической коррекции и методы операции определяются формой порока, возможными осложнениями и общим состоянием ребенка. Существую следующие показания к срочному оперативному вмешательству при пороках развития заднего прохода и прямой кишки у новорожденных: наличие полной атрезии, атрезии со свищами в мочевую систему, узкие свищи половой системы или промежности, вызывающие задержку отхождения мекония. Выбором оперативного пособия могут быть: промежностная проктопластика, брюшно-промежностная проктопластика, наложение илеостомы с последующей радикальной коррекцией порока. В связи с этим еще до конца не решен вопрос о пластике замыкательного аппарата при проктопластике, так как в большинстве случаев отсутствует или слабо развит сфинктер анального жома.

Введение ………………………………………………………………………3

Историческая справка…………………………………………………4

Клиническая картина………………………………………………….5

Диагностика……………………………………………………………8

Дифференциальная диагностика……………………………………11

Лечение………………………………………………………………..14

Техника оперативного вмешательства……………………………..15

Послеоперационное лечение………………………………………..17

Вывод ………………………………………………………………………..18

Список использованной литературы …………………………………..19

Введение

Врожденный пилоростеноз является генетически обусловленным пороком развития пилорического отдела желудка, приводящим к развитию высокой полной или частичной кишечной непроходимости у детей первых месяцев жизни.

В структуре пороков развития пилоростеноз встречается довольно часто, уступая лишь порокам развития опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Данное заболевание является наиболее частой причиной возникновения частичной высокой кишечной непроходимости у детей до года.

Популяционная частота составляет от 0,5:1000 до 3:1000. Одной из особенностей этого порока является резкое преобладание мальчиков. Так, соотношение мужского и женского полов от 4:1 до 7:1. В последние годы доказано рецесивное, сцепленное с полом, аутосомно-доминантное наследование данного порока.

Морфологически, пилоростеноз проявляется утолщением стенок пилорического канала желудка, в результате чего привратник приобретает оливообразную форму и плотную, хрящевую консистенцию, при этом, серозная оболочка приобретает белесоватый цвет. Данные изменения обусловлены разрастанием циркулярного мышечного слоя, утолщением соединительно-тканных перегородок, пронизывающих всю толщу мышечных волокон мышечного слоя пилорического канала. При прогрессирующем течении заболевания возникает отек, а впоследствии склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительно-тканных структур данного сегмента желудка, что в свою очередь приводит к уменьшению просвета привратника и нарушению проходимости в этом отделе желудочно-кишечного тракта.

Актуальность своевременной диагностики и лечения врожденного пилоростеноза обусловлена потенциальной опасностью развития таких труднокоррегируемых осложнений как аспирационная пневмония, прогрессирующая гипотрофия, нарушение водно-электролитного баланса и ряда других осложнений, обусловленных проявлениями высокой кишечной непроходимости в раннем детском возрасте.

Историческая справка

1627г. Первое описание Hildanus пилоростеноза.

1888г. Повторное открытие пилоростеноза Гиршпрунгом (описание 2-х случаев).

1898г. Наложение гастроеюноанастомоза Lober

1907г. Пилоропластика Fredet (после рассечения пилоруса сближал разделенные мышцы швами в поперечном направлении)

1911г. Рамштедт описал и применил современную технику пилоромиотомии.

Клиническая картина

Первые клинические проявления заболевания появляются с 2-3 недель жизни. Острота и время возникновения симптомов пилоростеноза определяются степенью сужения привратника и компенсаторными возможностями организма ребенка.

Основными клиническими проявлениями пилоростеноза являются :

1. Ранний симптом – рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи.

2. Прогрессирующее снижение массы тела с развитием гипотрофии.

3. Урежение числа мочеиспусканий с уменьшением суточного количества мочи.

4. Редкий и скудный стул.

5. Выраженная перистальтика желудка (симптом «песочных часов»).

6. Пальпация уплотненного, гипертрофированного привратника.

Рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи является основным и постоянным симптомом пилоростеноза. У большинства больных этот симптом появляется на 2-4 неделе жизни. Однако при изучении анамнестических данных удается выяснить, что у всех больных с врожденным пилоростенозом отмечалось упорное срыгивание и периодическая рвота в первые дни после рождения створоженным молоком без примеси желчи. Рвотные массы, в ранние сроки, иногда, могут содержать примесь желчи, но по мере стенозирования пилорического канала желчь в рвотных массах отсутствует. В результате прогрессирования заболевания и увеличения объема желудка в возрасте 2-3 недель, появляется рвота «фонтаном», при которой объем рвотных масс, значительно превышает объем однократного кормления. Рвотные массы имеют застойный характер, кислую реакцию, в тяжелых случаях – примесь крови, что связано с разрывом мелких сосудов при упорном характере рвоты. Число рвот «фонтаном» за сутки достигает, в среднем 4-5 раз, т.е. меньше, чем число кормлений ребенка за сутки.

Длительная рвота у детей с врожденным пилоростенозом приводит к потере массы тела и развитию прогрессирующей гипотрофии. Клинические проявления заболевания зависят от степени выраженности пилоростеноза. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (острую) формы заболевания. При декомпенсированной (острой) форме на первый план выступают признаки острой дегидратации второй, третьей степени и декомпенсированного метаболического алкалоза.

Возникает дефицит микроэлементов - железо, кальций, фосфор, появляются признаки сгущения крови. Характерным для этой формы течения заболевания является нарушение водно-электролитного обмена в виде метаболического алкалоза из-за выраженной потери хлора, соляной кислоты.

При компенсированной и субкомпенсированной форме симптомы развиваются постепенно, без грубых нарушений водно-электролитного обмена. Характерным для этих форм течения заболевания является прогрессирующее развитие гипотрофии. Подкожно-жировой слой постепенно уменьшается, кожа становится дряблой, сухой. Наблюдаются некоторые изменения выражение лица: морщинки на лбу, запавшие глаза, беспокойное, «голодное» выражение. Именно постоянным ощущением голода и беспрерывным аппетитом (ребенок жадно сосет, все берет в рот, постоянно чмокает) дети, страдающие пилоростенозом, отличаются от детей, у которых рвота имеет другую причину.

В результате прогрессирующего течения заболевания отмечается урежение числа мочеиспусканий от 3 до 5 раз в сутки (норма 20-25 раз). Снижается суточный диурез. Моча становится концентрированной, интенсивно окрашивает пеленки. Стул становится скудным, темно-зеленого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи с секретом кишечных желез.

Урежение числа мочеиспусканий и стула, уменьшение суточного количества мочи называется симптомом «сухих пеленок», он является достаточно ценным для диагностики врожденного пилоростеноза. Однако, в связи с широким применением в последние годы памперсов, выявление данного симптома затруднительно. При осмотре живота чаще всего удается выявить вздутие эпигастральной области, обусловленное растяжением желудка. При выраженной гипотрофии ребенка отмечается симптом «песочных часов», который возникает после кормления, при поглаживании передней брюшной стенки в области эпигастрия. При этом желудок приобретает форму «песочных часов» из-за усиленной перистальтики его стенок над местом препятствия.

При аускультации, иногда прослушивается усиленная желудочная перистальтика, с помощью которой желудок старается преодолеть препятствие в пилорическом канале. Перкуторно, отмечается расширение границ желудка и смещение его вплоть до гипогастральной области.

При пальпации живота над нижним краем печени и справа от наружного края прямой мышцы живота у 1/3 больных удается пропальпировать утолщенный привратник желудка.

В результате прогрессирующего течения врожденного пилоростеноза появляются изменения в биохимических показателях крови: диспротеинемия, снижение альбуминов, альфа и гамма – глобулинов, хлоридов, повышение уровня фибриногена. Метаболические нарушения проявляются в умеренном снижении натрия, калия, кальция (как общего, так и ионизированного) и некотором повышении уровня общего билирубина, креатинина, мочевины, аспарагиновой трасаминазы в сыворотке крови. В анализах крови может быть выявлено некоторое повышение показателей гематокрита. Признаков воспалительного процесса, как правило, не отмечается.

Диагностика

Диагноз врожденного пилоростеноза основывается на данных анамнеза, клинических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования. Одним из ценных дополнительных методов диагностики врожденного пилоростеноза является рентгенологическое исследование.

Рентгенодиагностика начинается с проведения обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей в вертикальном положении ребенка. При этом выявляются следующие рентгенологические симптомы:

1. Увеличение размеров желудка, в котором натощак определяется уровень жидкости.

2. Снижение содержания газов в петлях кишечника.

Кроме того, во время обзорной рентгенографии возможно исключение сопутствующих заболеваний и сочетанных пороков развития, которые могут быть выявлены при использовании данного метода.

Решающими же в диагностике врожденного пилоростеноза являются данные рентгеноконтрастного исследования, которое проводится сразу же после обзорной рентгенографии.

У детей в возрасте до одного месяца, в качестве контрастного вещества необходимо использовать йодолипол, в количестве от 5 до 10 мл., а старше указанного возраста - 10-20% бариевую взвесь на 30-50 мл. 10% раствора глюкозы. Контрастное вещество вводится в желудок мягким, резиновым катетером. Через 20 минут и 3 часа производят два снимка (в вертикальном положении ребенка). При необходимости возможно проведение повторных рентгенснимков через 6 и 24 часа.

Если через 3 часа в желудке остается больше половины контрастного вещества, то это является основным рентгенологическим признаком врожденного пилоростеноза. Кроме того, при исследовании в правом косом положении удается выявить сужение удлиненного пилорического канала привратника, которое описывается в литературе как «симптом клюва». В ряде случаев возможна визуализация глубокой сегментирующей перистальтики желудка, что также является одним из признаков пилоростеноза.

В последнее время все большую диагностическую ценность при данном пороке развития представляет использование фиброгастроскопии. Это стало возможным в связи с разработкой новых, гибких педиатрических моделей эндоскопов, позволяющих проводить исследования и манипуляции у детей первых дней жизни. Исследование проводят натощак. За 20-30 минут до исследования проводят премедикацию, в целях общего обезболивания, а главное – достижения хорошего спазмолитического эффекта во время проведения исследования.

При эндоскопии определяется расширенный, перерастянутый желудок с выраженной складчатостью слизистой оболочки в антрального отделе.

В области пилорической заслонки отмечается разной степени выраженности стеноз пилорического канала, который не раскрывается при раздувании воздухом. В ряде случаев наблюдается отсутствие просвета привратника в виду пролабирования складок слизистой оболочки в просвет антрума. Кроме того, при данном пороке развития имеются эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, выраженность которого зависит от формы течения основного заболевания.

Одним из дополнительных методов диагностики врожденного пилоростеноза является ультразвуковой метод исследования. С помощью данного метода, в некоторых случаях, удается визуализировать гипертрофированный мышечный слой привратника, образующий гипоэхогенную широкую полоску вокруг эхогенного центра на поперечных срезах привратника желудка. При продольном сканировании пилорический отдел выглядит в виде трубчатой структуры с узким просветом пилорического канала. Толщина мышечной ткани при врожденном пилоростенозе достигает 4-5 мм. и более (при норме до 2 мм.). С помощью ультразвукового сканирования можно определить косвенные признаки заболевания, такие как: задержка эвакуации содержимого желудка спустя 3 часа после кормления, усиленные перистальтические движения стенок желудка выше места препятствия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику врожденного пилоростеноза проводят с рядом заболеваний и пороками развития желудочно-кишечного тракта, которые протекают с симптомом рвоты у детей первых недель жизни.

Важнейшей задачей хирургического портала сайт является отражение реального положения дел в этой отрасли медицины – и, конечно же, оно обязательно придерживается принципа объективности в подаче информации.

Администрация главного хирургического портала сайт надеется, что каждый читатель найдет всю полную информацию об интересующих вопросах – а это и профилактика, и лечение заболеваний человека, требующих оперативного лечения.

Здесь Вы сможете найти описание симптомов того или иного патологического состояния, течение и развитие заболевания, тонкости лечения и коррекции патологий, возможные осложнения, последствия и медицинский прогноз.

Портал сайт не предоставляет готовых врачебных рекомендаций и рецептов, целью его работы является предоставление всесторонней объективной информации о решении той или иной проблемы со здоровьем.

ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) - это белок, который продуцируется трофобластами (наружным слоем клеток зародышей). Максимальное количество в крови этого гормона отмечается на 10-14 неделе беременности. Затем оно к 16-20 неделе снижается, сохраняясь до конца беременности. Определение концентрации ХГЧ используется в диагностике некоторых патологий беременности .

Дети все чаще появляются на свет с помощью операции кесарево сечения. В России доля этих хирургических вмешательств уже составляет 23%. Причины кесарева сечения не всегда медицинские - многие женщины настаивают на операции из-за сильного страха перед родами. В мире даже появилось новое понятие - токофобия. Почему женщины боятся естественных родов, и так ли безопасно кесарево сечение без показаний?

В ходе научных изысканий найдено практическое решение актуальной проблемы, касающейся неизлечимой прежде формы женского бесплодия. Почти 15 % всех супружеских пар в мире не могут иметь своих детей, в том числе по причине отсутствия у женщины детородного органа. Сегодня в мире делают успешные операции по трансплантации женщинам донорской матки с последующим наступлением беременности.

У женщин часто бывают задержки месячных, но при этом они еще не предполагают, что беременны. Этот факт становится для них очевидным, когда на тесте, купленном в аптеке, появляются две полоски. Кроме самой женщины, никто из окружающих ее родственников и друзей о беременности не знает, она еще не заметна и уязвима. Почти пятая часть от всего количества возникающих беременностей заканчиваются неудачно при возникновении некоторых негативных обстоятельств.

Женское здоровье – деликатная тема. Согласно статистическим данным, более половины представительниц прекрасного пола репродуктивного возраста имеют определенные гинекологические проблемы. Увы, приходится сталкиваться и с заболеваниями, от которых не избавиться без оперативного вмешательства.

Люмбальная пункция, или поясничный прокол - это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях с применением местного обезболивания. Целью диагностической люмбальной пункции является взятие пробы спинномозговой жидкости, лабораторное исследование которой позволит подтвердить или исключить подозрение на какой-либо диагноз. С лечебной целью, забор определенного объема спинномозговой жидкости, чаще всего, используется для снижения внутричерепного давления или введения лекарственных препаратов.

Пилоростеноз или стеноз привратника – это сужение просвета нижнего желудочного сфинктера (жома ), которое нарушает продвижения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. При наличии пилоростеноза желудок теряет анатомическую связь с двенадцатиперстной кишкой, поэтому такое состояние называют «желудок в блокаде» (blocked stomach ).

Нижний пищеводный сфинктер – это мышечное кольцо, которое имеет способность открываться, когда мышечные волокна расслабляются, и закрываться при сокращении мышц. Анатомическое название нижнего желудочного сфинктера – привратник или пилорический сфинктер («пилорус» на греческом означает «привратник» ). Пилорический сфинктер или пилорус расположен между пилорическим отделом желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Пилорический отдел желудка это его конечная часть, которая постепенно суживается и переходит в пилорический сфинктер.

Пилорический отдел желудка состоит из следующих слоев:

• Слизистая оболочка – это внутренний слой, который состоит из железистых клеток и имеет щелевидные вдавления (глубокие желудочные ямки или складки ). В пилорическом отделе кислотность значительно меньше, чем в остальной части желудка. Это обусловлено особой миссией пилорического отдела, которая заключается в нейтрализации кислотности еды после воздействия желудочного сока, что достигается с помощью выделяемых слизистой оболочкой этой зоны веществ. Уменьшение кислотности необходимо потому, что в двенадцатиперстной кишке среда более щелочная.
• Подслизистый слой – содержит эластические волокна, питающие сосуды и нервные волокна, регулирующие функцию сфинктера.
• Мышечная оболочка – состоит из трех слоев мышц, идущих в разных направлениях. Мышечные волокна верхнего и нижнего слоя имеют продольное направление, то есть идут в длину, а средний слой между ними содержит циркулярные волокна (круговые мышцы ).
• Серозная оболочка – внешний слой, который состоит из соединительной ткани.

Пилорический сфинктер отличается от других сфинктеров желудочно-кишечного тракта тем, что не является плотно закрытым, он может быть открыт, даже если нет пищи, которая должна быть эвакуирована (перемещена ) из желудка в двенадцатиперстную кишку. Перемещение пищи осуществляется благодаря перистальтике желудка – волнообразного сокращения по направлению к сфинктеру. Эта способность желудка называется моторно-эвакуаторной функцией (дословно двигательно-перемещающая функция ).

Толщина мышечной стенки сфинктера в норме составляет 1 – 2 см (у детей 1 – 2 мм ), а длина пилорического канала – 4 – 6 см (у детей 10 – 13 мм ). При пилоростенозе пилорический отдел желудка резко расширяется, а мышечный слой в некоторых случаях утолщается. Открытие и закрытие привратника осуществляется за счет кольцевых (циркулярных ) мышц.

Привратник открывается благодаря следующим двум механизмам:

• Нервный механизм (рефлекторный ) – это нервная регуляция, которая осуществляется через симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. Когда пища продвигается из тела желудка (большая, основная часть ) в пилорический отдел, она начинает раздражать механические рецепторы (чувствительные нервные окончания, реагирующие на растяжение стенки ), которые находятся в этой зоне. Импульс передается в головной мозг, а оттуда через блуждающий нерв к пилорическому отделу начинают поступать импульсы, вызывающие расслабление сфинктера, и привратник отрывается. После того как пища проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, происходит раздражение нервных окончаний стенки кишки, что рефлекторно вызывает закрытие сфинктера через симпатический отдел нервной системы.
• Гуморальный (гумор – жидкость ) – это регуляция функции через биологически активные вещества, которые содержатся в жидкости. В данном случае в качестве переносчика веществ выступает либо кровь, либо желудочный сок. В слизистой оболочке желудка вырабатывается хлористоводородная кислота (HCl ), гастрин и окись азота (NO ). Воздействие желудочного сока с кислым содержимым на рецепторы пилорического отдела вызывает открытие сфинктера. Гастрин (желудочный гормон ) способствует закрытию сфинктера, а окись азота – открытию. Гастрин также стимулирует выделение соляной кислоты и других желудочных ферментов .

Симптомы пилоростеноза встречаются в описаниях врачей 17 века, но полноценное представление патологии представил датский педиатр Гиршпрунг в 1887 году. Первая операция по поводу стеноза привратника была проведена в 1912 году. Врожденный пилоростеноз чаще наблюдается у детей с первой или третьей группой крови . Если у одного из родителей был пилоростеноз, не связанный с другой болезнью (самостоятельный ), то у детей имеются высокие шансы также получить этот недуг в наследство (шансы в 15 раз выше по сравнению с детьми, чьи родители не знали пилоростеноза в детстве ). Однако такая семейная предрасположенность имеется лишь в 7% случаев. Также было выявлено, что пилоростеноз выявляется чаще у тех детей, чьи родители имеют кровное родство. Наибольший риск развития пилоростеноза как наследственной болезни имеет первый ребенок. У последующих детей риск меньше почти в 2 раза.

Причины пилоростеноза

Пилоростеноз может иметь врожденные и приобретенные причины. Врожденный пилоростеноз относится к порокам развития и является самостоятельной патологией. Причины врожденного пилоростеноза еще до конца не установлены, выдвигается множество гипотез. Приобретенный пилоростеноз является вторичной патологией, то есть развивается как последствие или осложнение какого-либо другого заболевания. В любом случае все причины ведут к сужению просвета привратника.

Пилоростеноз может быть:

• органическим – обусловлен структурными изменениями органа (очевидная анатомическая деформация );
• функциональным – возникает из-за временной причины, например, спазма сфинктера или отека тканей привратника.

Функциональный пилоростеноз, вызванный спазмом привратника, называется пилороспазмом. Он является частым спутником стеноза привратника, усугубляющим его выраженность. Однако под термином «пилоростеноз» следует понимать именно анатомическое (органическое ) сужение привратника.

Врачи западных стран к приобретенному пилоростенозу относят все патологии, которые вызывают сужение просвета пилорического отдела.

Синонимами приобретенного пилоростеноза являются следующие термины:

• гастродуоденальный стеноз (гастер – желудок, дуоденум – двенадцатиперстная кишка );
• пилородуоденальный стеноз (акцент на стеноз ближе к двенадцатиперстной кишке );
• стеноз выходного отдела желудка (стеноз ближе к желудку );
• пилорическая обструкция (закупорка чем-либо ).

К врожденным случаям пилоростеноза эти термины не относятся, в связи с особенностями механизма и причин врожденного пилоростеноза.

Причинами пилоростеноза могут быть:

• врожденная гипертрофия мышечной оболочки привратника;
• идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых;
• хронический гастрит ;
• полипы привратника;
• воспалительные и опухолевые процессы соседних органов;
• гастринома;
• туберкулез желудка;
• сифилис желудка;
• осложнения после операции на желудке;
• безоары (инородные тела в желудке ).

Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Данная аномалия встречается с частотой 2 – 4 случая на 1000 здоровых детей. Среди врожденных пороков желудочно-кишечного тракта пилоростеноз занимает первое место. Чаще обнаруживается у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек составляет 4:1 ). У недоношенных детей пилоростеноз встречается чаще, чем у доношенных. Болезнь имеет наследственную предрасположенность. Врожденный пилоростеноз проявляется не сразу после рождения, а в первые 3 – 8 недель жизни.

Причиной данной патологии является концентрическая (по всей окружности ) гипертрофия (утолщение ) мышцы привратника. Слишком толстый мышечный слой вызывает анатомическое сужение просвета привратника. Позже к гипертрофии мышцы привратника присоединяется склероз (уплотнение ) слизистого и подслизистого слоя, что приводит к более выраженному сужению и обструкции (закупорке ).

Концентрическая гипертрофия привратника возникает в следующих случаях:

• незрелость или дегенерация (разрушение ) нервных окончаний сфинктера;
• высокий уровень гастрина (и у мамы, и у ребенка ), который вызывает спазм привратника и утолщение его стенок;
• искусственное вскармливание (является фактором риска пилоростеноза, но механизм развития до сих пор не установлен );
• низкий уровень фермента, который нужен для образования окиси азота (в этом случае привратник спазмируется и не открывается рефлекторно );
• прием таких антибиотиков как азитромицин (во время беременности ) и эритромицин (у новорожденных ).

Идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых

При данной патологии привратник подвергается тем же изменениям, что и при врожденном пилоростенозе, однако наблюдается этот вариант у взрослых, причем без причины (идиопатический – самостоятельный, не имеющий какой-либо причины ). Наблюдается очень редко, обычно в возрасте 30 – 60 лет. Многие авторы считают, что гипертрофический стеноз привратника у взрослых является формой врожденного гипертрофического пилоростеноза. Фактически, это все те случаи невыраженного врожденного гипертрофического пилоростеноза, которые ранее никаких симптомов не вызывали. С возрастом и при наличии других изменений в области привратника стеноз становится более выраженным и вызывает жалобы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это глубокий дефект слизистой оболочки этих органов. Болезнь имеет хроническое течение, то есть язва полностью не заживает и периодически вызывает симптомы. Язвенная болезнь имеет две основные причины – повышенная кислотность желудка и хеликобактерная инфекция (инфекция, вызванная бактерией Хеликобактер пилори ). Оба фактора ослабляют защитный слой слизистой оболочки желудка, который в норме предупреждает самопереваривание. Постепенно образуется поверхностный дефект слизистой (эрозия ), а позже – глубокая кратерообразная язва. Если язва образуется в полости привратника, то вызывает воспалительный отек окружающих тканей и уплотнение, а при заживлении может образоваться деформирующий рубец, суживающий просвет пилорического сфинктера.

При язвенной болезни пилорический отдел поражается довольно часто, что обусловлено некоторыми особенностями. С одной стороны именно в этом отделе происходит нейтрализация чрезмерной кислотности желудочного сока, благодаря выработке железами слизистой более щелочного секрета. С другой стороны, в связи с тем, что пилорический сфинктер часто оказывается открытым (даже если нет пищи, которую нужно пропустить из желудка в кишечник ), то может происходить обратное перемещение содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. В двенадцатиперстной кишке среда щелочная, поэтому ее секрет также оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку пилорического отдела. Таким образом, пилорический отдел испытывает нагрузку с двух сторон.

Ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Пилоростеноз может возникнуть как осложнение после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Если язва вызвала перфорацию (прободение ) стенки желудка или кишки, то во время операции ее ушивают. Ушивание большой язвы может вызвать деформацию пилорического отдела и стать причиной сужения просвета сфинктера.

Опухоли привратника

Опухоли пилорического отдела могут быть доброкачественными и злокачественными. Из доброкачественных опухолей часто встречается полип – выбухающее в полость привратника мягкое образование на ножке, которое вызывает закупорку просвета. Злокачественная опухоль также может вызвать пилоростеноз, если растет в сторону полости пилорического отдела (стенозирующая карцинома пилорической области ).

Химические ожоги

При случайном или преднамеренном (попытка суицида ) принятии кислотных или щелочных растворов происходит разрушение слизистой оболочки или химический ожог. Пилорический отдел страдает больше всех. Это обусловлено тем, что в желудке имеются так называемые «дорожки» – это длинные продольные складки слизистой, которые начинаются со слизистой нижней части пищевода и тянутся до привратника. По этим дорожкам любая выпитая жидкость быстро проходит прямо к пилорическому отделу. Именно поэтому химические ожоги часто наблюдаются именно в области привратника. Химический ожог – это открытая раневая поверхность на слизистой оболочке. После заживления на месте ожога образуется рубец. Если ожог был глубоким, а место ожога оказалось ближе к самому сфинктеру, то образовавшийся рубец стягивает ткани, суживает просвет сфинктера, и развивается пилоростеноз.

Хронический гастрит

Гастрит – это воспаление желудка. Он может протекать с повышенной или пониженной кислотностью. В первом случае часто наблюдаются эрозии и язвы. При пониженной кислотности есть риск возникновения злокачественной опухоли. При хроническом гастрите может нарушаться проходимость привратника в связи с образованием язвы, воспалительного отека и уплотнением слизистой оболочки (рубцово-язвенный стеноз ). Все эти патологические процессы нарушают координированную деятельность нервно-мышечного аппарата желудка и привратника, становясь причиной стойкого спазма привратника (функциональный стеноз ). Главным отличием хронического гастрита с образованием эрозий и язвенной болезнью является боль . При язвенной болезни боль выраженная, а при хроническом гастрите пациент жалуется на тошноту , рвоту и тяжесть в животе и редко на боль в животе .

Воспалительные и опухолевые процессы соседних органов

Воспалительные и опухолевые поражения органов, расположенных по соседству с привратником или начальным отделом двенадцатиперстной кишки (поджелудочная железа, общий желчный проток ), могут вызвать пилоростеноз по нескольким механизмам. В большинстве случаев уменьшение просвета привратника происходит вследствие его сдавления увеличенным органом или большой опухолью снаружи. Это вариант кишечной непроходимости (пилорическая обструкция ).

В других случаях имеет место воспаление какого-либо соседнего органа, которое способствует сужению просвета привратника за счет развития местного отека тканей, так как отек одного органа вызывает застойные явления в данной зоне. Сам привратник воспаляется при дуодените (воспаление двенадцатиперстной кишки ), что обозначается как «пилородуоденит».

Привратник может суживаться при патологии соседних органов, когда появляется очаг болевой импульсации (образование болевых импульсов ). Болевое раздражение вызывает рефлекторную реакцию привратника – он спазмируется. При наличии воспалительного процесса и длительного, хронического спазма может развиться фиброз и уже анатомическое сужение привратника.

В вышеперечисленных случаях сам привратник не изменяется анатомически, то есть имеет место функциональный пилоростеноз, а лечение патологии пораженного соседнего органа решает проблему его проходимости.

Гастринома

Гастрин выделяется не только клетками слизистой оболочки желудка, но и особой группой клеток поджелудочной железы. Гастринома – это опухоль поджелудочной железы, которая в автономном режиме выделяет гастрин (его выделение не поддается контролю нервной системой ) в кровь. Высокий уровень гастрина повышает кислотность желудка и становится причиной образования язв, что может привести к рубцово-язвенному пилоростенозу. В отличие от язвенной болезни, при гастриноме неэффективно обычное лечение язвенной болезни. Лечение самого пилоростеноза не отличается.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – это поражение тонкой и/или толстой кишки, которое имеет аутоиммунное происхождение. Редко болезнь поражает желудок. В стенке пораженного органа образуются глубокие язвы. При поражении двенадцатиперстной кишки или желудка ближе к привратнику возникает уплотнение и утолщение стенки. Длительный процесс вызывает разрастание соединительной ткани, развитие спаечного процесса и сужение просвета пилоруса.

Туберкулез желудка

Туберкулезное поражение желудка наблюдается на фоне туберкулеза дыхательных путей, если зараженная микобактериями туберкулеза мокрота постоянно заглатывается. В желудке при туберкулезе можно обнаружить несколько вариантов изменений. В нем могут образоваться типичные для туберкулеза бугорки, язвы, может развиться склероз (уплотнение ) или воспалительная отечность (инфильтрат, который становится причиной утолщения стенки желудка ). Все эти изменения в области привратника могут приводить к его анатомическому сужению или функциональному пилоростенозу. Туберкулез также может способствовать развитию рака желудка.

Сифилис желудка

Сифилис желудка наблюдается при третичном сифилисе (позднем поражении органов после заражения ). В желудке образуются язвы, развивается гастрит, образуется плотный воспалительный отек, гуммы или сифиломы (плотные узелки, которые вызывают необратимое разрушение ). Эти изменения деформируют желудок, способствуют образованию спаек между желудком и соседними органами, постепенно развивается рубцовый стеноз.

Безоары

Безоары – это инородные тела, которые состоят из волос или волокон растительного происхождения, плотно спаянных в один плотный сгусток. Безоары образуются в самом желудке. Закупорка привратника безоаром может возникнуть, если желудок его выталкивает вместе с пищей. По сути, закупорка безоаром пилорического сфинктера является вариантом кишечной непроходимости, а не самостоятельной патологией (пилорическая обструкция ).

Симптомы пилоростеноза

Симптомы пилоростеноза соответствуют симптомам кишечной непроходимости на уровне двенадцатиперстной кишки. Непроходимость включает два важных момента – наличие препятствия и повышенная нагрузка на отдел пищеварительного тракта, который расположен выше (до ) места, где имеется препятствие. Препятствием является сам суженный привратник, а нагрузка падает на желудок. При врожденном пилоростенозе симптомы обычно проявляются не сразу. У детей характерные признаки наблюдаются со 2 – 3 недели жизни. Дело в том, что в первые недели ребенок ест очень мало, и, несмотря на наличие сужения, все же пища проходит в двенадцатиперстную кишку. Постепенно количество молока, которое получает ребенок, увеличивается, нагрузка на желудок возрастает.

У взрослых симптомы пилоростеноза развиваются обычно постепенно, при этом часто на первые признаки человек не обращает внимания, думая, что просто «что-то не то съел». Когда же жалобы становятся выраженными, то при обращении к врачу выявляются уже довольно серьезные и глубокие изменения сфинктера и желудка. При наличии болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и подозрении на пилоростеноз следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу (врач, который занимается патологией желудочно-кишечного тракта ).

Симптомы пилоростеноза

Симптом	Механизм развития	Как проявляется?
Нарушение эвакуации пищи из желудка	Сужение просвета сфинктера затрудняет опорожнение желудка, замедляя этот процесс и требуя от желудка усиленного сокращения, чтобы вытолкнуть содержимое в двенадцатиперстную кишку. Стенка желудка постепенно становится толще, но до определенного момента желудок сохраняет свои нормальные размеры. Постепенно желудок расширяется, а оставшаяся пища перестает удаляться из желудка. Если пища не идет вперед, то она возвращается обратно – возникает рвота.	чувство распирания, тяжести и переполнения желудка после еды; обильная рвота «фонтаном», которая приносит облегчения; у детей рвота возникает через 10 – 15 минут после кормления; рвотные массы содержат остатки пищи, съеденной накануне; количество рвотных масс больше количества принятой недавно пищи; в области верхней части живота видны на глаз сокращения желудка слева направо (симптом «песочных часов» ); шум плеска при поколачивании передней брюшной стенки.
Диспепсия	Диспепсия – это нарушение процесса пищеварения в желудке. Если пища находится в желудке слишком долго, то это нарушает процесс пищеварения, а сама пища подвергается брожению. Перистальтическая волна сокращений желудка может идти не только по направлению к привратнику, но и к пищеводу, что вызывает заброс пищи не только в двенадцатиперстную кишку, но и обратно в пищевод.	отрыжка кислым или тухлым;
Нарушение электролитного баланса организма и обезвоживание		Если пилоростеноз обусловлен именно временной причиной (отек и воспаление ), то эти препараты могут быть эффективными, хотя обычно они лишь уменьшают выраженность стеноза. В тех случаях, когда пилоростеноз является органическим и постоянным, препараты применяются в качестве профилактики пилоростеноза или устранения осложнений болезни.
Спазмолитики	но-шпа; (дротаверин ); атропин.	Спазмолитики подразделяются на 2 большие группы – миотропные спазмолитики и нейротропные спазмолитики. Миотропные (тропный – направленный на что-либо ) спазмолитики устраняют спазм привратника, воздействуя прямо на мышцу, а именно блокируя ток кальция в мышечные клетки (так действует но-шпа ). Нейротропные спазмолитики блокируют рецепторы парасимпатической нервной системы в области привратника, тем самым, делая невозможным передачу импульсов, вызывающих спазм привратника.	Спазмолитики могут уменьшить выраженность пилоростеноза, устраняя спазм сфинктера, однако на анатомическое сужение сфинктера (на сам пилоростеноз ) они никак не воздействуют.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основным, адекватным и целенаправленным лечением пилоростеноза, так как ни один лекарственный препарат не может расширить анатомическое сужение привратника. Если при приобретенном пилоростенозе имеется возможность медикаментозной коррекции пилоростеноза, то врожденный пилоростеноз лечится только хирургическим методом, причем госпитализация проводится по экстренным (неотложным ) показаниям, то есть в течение 1 – 3 дней после постановки диагноза. При компенсированном и субкомпенсированном пилоростенозе госпитализация и операция проводятся в плановом порядке (в течение 7 – 30 дней ). Если организм сильно истощен, то за 12 часов до операции начинают внутривенно вводить питательные вещества и проводят медикаментозную коррекцию нарушенных процессов в организме.

При пилоростенозе проводятся следующие операции:

• Пилоромиотомия (пилорус – привратник, мио – мышца, томия – рассечение ) по методу Фреде и Рамштенда. Операция представляет собой пластику (изменение формы ) привратника, которую применяют при врожденном пилоростенозе у новорожденных. Суть метода в рассечении привратника в продольном направлении (в длину ) по линии, где нет кровеносных сосудов (бессосудистая линия ). Рассекают наружную серозную оболочку, мышечный слой, разводят края мышцы инструментом. Слизистую оболочку не трогают (поэтому операция зовется субмукозной ). После разведения мышцы слизистая оболочка «выталкивается» в образовавшийся дефект, что и способствует устранению пилоростеноза и восстановлению проходимости.
• Пилоропластика по Веберу. Отличается от пилоропластики для новорожденных тем, что после рассечения в длину мышечную и серозную оболочки зашивают в поперечном направлении (в ширину ). Это значительно увеличивает просвет привратника. Применяется у взрослых.
• Лапароскопическая операция. Данная операция позволяет выполнить те же техники, что и предыдущие две операции, но без вскрытия брюшной полости. Операция проводится под контролем видеокамеры (лапароскоп ). Чтобы провести операцию, хирург прокалывает переднюю брюшную стенку и через маленькое отверстие (величиной с пупок ) вводит сам лапароскоп и инструменты. Преимущество такой операции в быстром восстановлении. Лапароскопическая пилоромиотомия проводится, в первую стадию пилоростеноза (компенсированную ), когда желудок еще не расширен.
• Эндоскопическая пилоромиотомия. Операция проводится с помощью гастроскопа, который вводится точно так же, как и при диагностическом исследовании. С помощью инструментов, введенных через гастроскоп, хирург рассекает круговую мышцу сфинктера изнутри. Операция проводится у детей с врожденным пилоростенозом.
• Баллонная дилатация привратника. С помощью гастроскопа, введенного в желудок, можно расширить привратник, используя баллонные расширители или дилататоры (дилатация – расширение ). Операцию проводят под контролем рентгенологического исследования. В просвет привратника вводят баллон, который затем надувают. Баллон механически расширяет суженный просвет. Операция не всегда бывает эффективной с первого раза, поэтому часто проводится повторная дилатация для расширения привратника до нужного диаметра.
• Резекция желудка. Если пилоростеноз развивается у взрослого человека, то, учитывая его причины, врачи в большинстве случаев выполняют удаление (резекцию ) части желудка (выходного отдела, пилорического отдела и сфинктера ), с последующим наложением анастомоза (соустья ) между оставшейся частью тела желудка и кишечной петлей. Важно знать, что объем резекции зависит от причины, вызвавшей пилоростеноз и от степени расширения желудка. При язвенном поражении желудка удаляют 2/3 желудка, а при злокачественной опухоли – почти весь желудок (субтотальная резекция ).
• Гастроэнтеростомия. Дословно название операции звучит как «желудок, кишечник, отверстие», то есть суть операции заключается в соединении желудка и кишечника в обход привратника, без резекции желудка. Эта операция проводится лишь в тех случаях, когда сразу провести удаление желудка невозможно или у пациента имеется злокачественная опухоль (данное вмешательство является вынужденной или временной мерой ).

Показанием к резекции желудка при пилоростенозе могут служить следующие патологии:

• наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• химические ожоги;
• злокачественная опухоль желудка или подозрение на злокачественное перерождение хронической язвы;
• выраженное расширение желудка, вызванное длительно существующим пилоростенозом (стадия субкомпенсации и декомпенсации );
• отсутствие эффекта от лекарственной терапии;
• прогрессирование пилоростеноза.

Временной или вынужденно мерой является также механическая декомпрессия желудка. Данный метод не лечит, он лишь позволяет периодически удалять скопившуюся в желудке пищу через назогастральный (проведенный через нос в пищевод и желудок ) зонд.

Народные методы лечения пилоростеноза

Вылечить пилоростеноз народными средствами нельзя, но можно смягчить выраженность некоторых симптомов болезни. Такое лечение врачи называют симптоматическим, то есть направленным на симптомы, а не на причину. При врожденных формах пилоростеноза народное лечение не только неэффективно, но и опасно, потому что, несмотря на растительное происхождение, настойки и отвары из многих трав новорожденным детям противопоказаны. У взрослых в большинстве случаев пилоростеноз развивается при язвенной болезни, поэтому все рецепты направлены на ускорение заживления язвы и снятия симптомов нарушенного пищеварения (тошнота, рвота, изжога, отрыжка ).

В качестве сопутствующего лечения при пилоростенозе можно использовать следующие лекарственные растения:

• Мать-и-мачеха. Берется 1 столовая ложка травы и заливается 200 мл кипящей воды. В течение 30 минут смесь настаивается, после чего настойку пропускают через ситечко и пьют по полстакана в момент возникновения изжоги.
• Свежий сок капусты. Капустный сок способствует рубцеванию язвы в области привратника. Принимать капустный сок внутрь следует по полстакана 3 – 4 раза в день за полчаса до еды. Длительность приема – 1 – 2 месяца.
• Алоэ. Алоэ может уменьшить кислотность желудка и воспалительные явления, улучшить пищеварение. Для рецепта нужен комнатный алоэ 3 – 5 летнего возраста. У алоэ срезают самые крупные листья, выжимают из них сок. После этого берут марлю и фильтруют. К соку алоэ добавляют в равных частях оливковое масло и мед (мед обезболивает и уменьшает кислотность желудка ). Принимают 1 раз в день по 1 столовой ложке перед едой.
• Календула. Оказывает противовоспалительное действие. Ее используют следующим образом. Берут 2 столовые ложки цветков календулы, заливают стаканом кипятка, ставят на водяную баню. Через 15 минут снимают и охлаждают в течение 45 минут. Чтобы восстановить изначальный объем жидкости после водяной бани добавляют кипяток. Полученный настой принимают внутрь по 1 столовой ложке до еды 2 – 3 раза в день.

Не рекомендуется применять рецепты, которые оказывают противорвотное действие, так как рвота при пилоростенозе является порой единственным способом облегчить состояние пациента до оказания ему медицинской помощи. Если рвотный рефлекс подавить, то пища останется в желудке, брожение усилится, при этом попавшая в двенадцатиперстную кишку плохо переваренная и забродившая пища лишь ухудшит общее состояние организма.

Диета при пилоростенозе

Диета при пилоростенозе назначается до операции, после операции и в тех случаях, когда пациенту временно не показана операция (врач ведет наблюдение за патологией ). Диета включает дробное питание , то есть прием пищи малыми порциями (5 – 6 раз в день, одна порция – 250 – 300 грамм ). Интервалы между приемами пищи нужно увеличить, чтобы принятая еда успела удалиться (учитывая замедленное перемещение пищи из желудка при пилоростенозе ). Нельзя есть один раз и обильно, а также на ночь. Слишком много жидкости пить также не рекомендуется (можно пить 0,6 – 1 литр ), потому что это приводит к растяжению желудка, замедляет эвакуацию пищи и способствует спазму привратника. Запивать еду водой также нельзя.

Следует отказаться от следующих продуктов:

• алкоголь;
• кофе;
• соленая и копченая пища;
• пряности (горчица, перец );
• соусы из томата и грибов;
• квас и газированные напитки;
• консервы;
• орехи;
• жареные продукты.

Вышеперечисленные продукты питания усиливают кислотность желудка, затрудняют процесс пищеварения и способствуют задержке пищи в желудке.

Желудок также следует щадить от любого механического и химического повреждения, поэтому пища не должна быть слишком горячей или слишком холодной. Пища должна быть жидкой или кашицеобразной, разжиженной. Рацион должен содержать достаточное количество белков, но меньше крахмалсодержащих углеводов . К таким относятся хлеб и хлебобулочные изделия, картофель. Много крахмала способствует усилению процессов брожения. Количество хлеба и картофеля в сутки не должно быть более 250 мг.

Очень жирную пищу принимать нельзя по двум причинам. Во-первых, жирная пища требует длительной обработки в желудке, поэтому она задерживается дольше, а во-вторых, жирная пища вызывает спазм привратника и усиливает выраженность пилоростеноза (врач может назначить спазмолитики, чтобы предупредить это ).

При пилоростенозе можно есть следующие продукты:

• мясо (негрубые сорта можно, а красного мяса лучше избегать );
• птичье мясо, рыбу (отварную );
• творог, молоко, йогурты;
• яйца (омлеты );
• творожники;
• фрукты и овощные пюре (можно в виде смузи ).

Вышеперечисленные продукты содержат белки и жиры в достаточном количестве, являются источником витаминов , обеспечивают калорийность пищи, но не нагружают желудок. Белок в достаточном количестве уменьшает активность клеток, которые вырабатывают соляную кислоту, поэтому кислотность желудка уменьшается.

Питание при выраженном пилоростенозе

При тяжелых формах пилоростеноза (полное закрытие просвета и стадия декомпенсации ) питание обычным для всех людей способом становится невозможным. Так как перед операцией организм нужно подготовить, пациенту в больнице назначается либо питание через зонд, либо парентеральное питание.

Питание через зонд показано, если по каким-либо причинам операцию нельзя провести (тяжелая патология, которая является противопоказаниям к хирургическому лечению ) или она отложена (временно ). Зонд (трубка, через которую будет поступать пища ) вводится с помощью гастроскопа через суженое отверстие привратника в двенадцатиперстную кишку. Фактически, временно желудок перестает участвовать в пищеварении, больного кормят питательными смесями, которые попадают прямо в двенадцатиперстную кишку.

Парентеральное питание (пара – мимо, энтерон – кишечник ) или питание, минуя кишечник, подразумевает введение необходимых веществ (аминокислоты, глюкозы, микроэлементов и витаминов ) внутривенно.

Кормление грудного ребенка после операции по поводу пилоростеноза

После операции по поводу пилоростеноза ребенку продолжают вводить внутривенно жидкости и питательные вещества до тех пор, пока не будет возобновлено грудное вскармливание . Кормить ребенка грудным молоком (сцеженным ) можно через 4 – 8 часов после выхода из наркоза. До этого ребенку вводят внутривенно плазму и дают пить раствор глюкозы. Иногда ребенка разрешают кормить и в первые 4 часа после операции, однако это часто ассоциируется с нежелательными последствиями – частая и тяжелая рвота, которая вызывает дискомфорт и у малыша, и у его родителей. Кормить ребенка можно как по часам (режим питания ), так и по требованию.

Режим кормления имеет следующие особенности:

• в первый день малышу дают по 10 мл молока каждые 2 часа, в сутки нужно кормить 10 раз, делая перерыв на ночь;
• каждый день количество молока увеличивают на 100 мл в сутки или на 10 мл при каждом кормлении;
• через 5 дней ребенку следует давать уже не 50 мл на каждое кормление, а по 70 мл, причем интервал между двумя кормлениями также постепенно увеличивают;
• далее ребенок начинает питаться в соответствии с нормой для его возраста (в неделях ).

Почему возникает пилоростеноз у новорожденных?

Пилоростеноз у новорожденных является врожденной аномалией и характеризуется выраженным утолщением и увеличением объема кольцевидной мышцы привратника. Патология имеет наследственную предрасположенность. Риск развития пилоростеноза имеют дети, родители которых также имели врожденный пилоростеноз. В пользу наследственности также говорит тот факт, что пилоростеноз встречается у малышей, чьи родители находятся в кровном родстве (патологический ген имеет больше шансов проявиться ). Возникновению пилоростеноза у новорожденных могут способствовать прием некоторых антибиотиков во время беременности (азитромицин ) или их назначение самому малышу после рождения (эритромицин ).

Возникает ли пилоростеноз у пожилых?

У пожилых наблюдается приобретенная форма пилоростеноза. Она, в отличие от врожденного пилоростеноза, не связана с гипертрофией (утолщением ) мышцы привратника. Приобретенный пилоростеноз является осложнением таких болезней как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные (полипы ) и злокачественные (рак ) опухоли желудка, химические ожоги пилорического отдела (выпитая кислота, щелочь и другие агрессивные вещества ). Кроме того, пилоростеноз наблюдается при поражении желудка туберкулезом или сифилисом.

Опухоли вызывают закупорку привратника. Во всех остальных случаях пилоростеноз развивается вследствие рубцевания и деформации сфинктера. Такой стеноз называется рубцовым.

У людей в возрасте 30 – 60 лет может встречаться взрослая форма врожденного пилоростеноза, которая называется идиопатическим (неизвестного происхождения ) гипертрофическим пилоростенозом.

Как проходит операция при пилоростенозе?

Операция по поводу врожденного пилоростеноза несколько отличается от операций, которые проводятся, если пилоростеноз вызван другой болезнью. При врожденном пилоростенозе врач должен расширить отверстие пилорического сфинктера, который значительно гипертрофирован (утолщен за счет увеличения объема круговой мышцы ). Операция называется пилоромиотомия, что буквально переводится как «привратник, мышца, рассечение». Пилоромиотомия проводится либо открытым способом (брюшная полость вскрывается ), либо с помощью лапароскопической операции (с помощью инструментов, введенных в полость живота через маленькое отверстие ). В обоих случаях врач рассекает мышечный слой привратника в продольном направлении (в длину ) до слизистой оболочки. После рассечения в разрез вводят инструмент, который раздвигает мышечные волокна, после чего освободившаяся от сдавления мышц слизистая оболочка выбухает в разрез, и проходимость пилорического сфинктера восстанавливается.

При приобретенном пилоростенозе, который вызван рубцовым сужением, осуществляют частичное удаление желудка, после чего культю желудка соединяют с петлей тонкой кишки, при этом сам привратник более не принимает участие в продвижении пищи.

В некоторых случаях врач решают расширить суженный привратник баллоном, который вводят с помощью гастроскопа (зонда с камерой, который вводят через рот в желудок ). Баллон (в сдутом виде ) через гастроскоп вводят в суженное отверстие привратника и раздувают его. Эту манипуляцию приходится повторить еще раз, так как с первого раза расширить сфинктер до нужного диаметра удается не всегда.

Как протекает период после операции по поводу пилоростеноза?

Течение послеоперационного периода при операции по поводу пилоростеноза зависит от состояния организма до операции. Сама операция по рассечению мышцы привратника не является сложной, она стандартная и практически не приводит к смертельному исходу. Осложнения после операции связаны не со сложностью самой операции, а с состоянием организма. Риск осложнений во время или после операции у детей составляет 8 – 10%.

После операции по поводу пилоростеноза могут возникнуть следующие осложнения:

• осложнения, связанные с операцией – кровотечение , расхождение краев операционной раны (несостоятельность швов ), нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта (полное отсутствие сокращений желудка и кишечника, то есть парез ), инфицирование раны и развитие гнойного воспаления;
• осложнения, не связанные с операцией – усугубление течения основного заболевания (часто наблюдается у пожилых пациентов ), пневмония , нарушение свертываемости крови.

Более сложные операции, проводимые на желудке (удаление части желудка и создание обходного пути, соединение желудка с кишечником ) требуют длительного периода восстановления. Закрытые операции для лечения пилоростеноза (с помощью инструментов, введенных через рот и пищевод в желудок или через маленькое отверстие в брюшную полость ) реже вызывают осложнения.

В течение месяца после операции ребенок или взрослый находятся под наблюдением хирурга.

Более 80% пациентов жалуются на срыгивание после операции. Если рвота продолжается более 5 дней после операции, необходимо повторное исследование желудка (рентгеноконтрастное ). Пациента после операции повторно обследуют, чтобы исключить осложнения, связанные с операцией (например, неполноценное рассечение мышцы привратника, повреждение слизистой оболочки, кровотечение ). Если осложнений нет, то человека выписывают после восстановления водного баланса организма (устранение обезвоживания ) и нормализации двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Ребенка после операции выписывают, когда восстанавливается процесс кормления.

Пилороспазм и пилоростеноз – это одно и то же?

Пилороспазм и пилоростеноз – это два разных состояния, которые могут иметь те же симптомы. Пилоростенозом называют постоянное или длительное сужение привратника. Стеноз (от греческого слова stenosis – сужение ) всегда связан с уплотнением слизистой оболочки, утолщением мышечной стенки или ростом опухоли. Пилороспазм является патологическим, длительно сохраняющимся сокращением круговой мышцы привратника. В норме привратник сокращается, когда нужно прекратить перемещение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку или предупредить ее заброс обратно в желудок. Если же привратник не открывается тогда, когда нужно пропустить пищу, то это состояние считается патологическим спазмом. Именно поэтому пилороспазм часто называют функциональным стенозом, то есть стенозом, связанным с нарушением функции, а не анатомии привратника.

Важно знать, что при наличии пилоростеноза у пациента может наблюдаться и спазм, который еще больше суживает просвет привратника, вплоть до полного закрытия просвета. В то же время, длительный спазм привратника при наличии какого-либо заболевания в данной области может стимулировать процесс рубцевания и стать причиной склеивания стенок привратника, то есть привести к анатомическому сужению.

Симптомы пилоростеноза и пилороспазма во многом похожи, поэтому отличить эти два состояния бывает трудно.

Отличить пилоростеноз от пилороспазма можно по следующим признакам:

• пилороспазм у новорожденного развивается в первые дни жизни, а пилоростеноз - в первые недели;
• рвота при пилороспазме непостоянная (может отсутствовать несколько дней ), в отличие от пилоростеноза, для которого характерна постоянная рвота;
• при пилоростенозе рвота бывает реже, при пилороспазме – чаще (3 – 4 раза в день );
• ребенок вырывает больше, чем съел при пилоростенозе, а при пилороспазме, наоборот, меньше;
• при пилоростенозе имеется постоянный запор , а при пилороспазме стул временами бывает нормальным;
• при пилороспазме развитие ребенка хоть и замедляется, но протекает нормально, в то время как при пилоростенозе наблюдается прогрессирующее истощение организма.

Какие могут быть последствия пилоростеноза?

Если пилоростеноз не лечить, то организм перестает получать питательные вещества в нужном количестве, обезвоживается, в организме нарушается обмен веществ, наблюдается потеря массы тела и развивается выраженное истощение. Эти последствия обусловлены с одной стороны тем, что в кишечник проходит очень малое количество пищи (именно там всасывается в кровь основное количество питательных веществ ), а с другой стороны, обильная рвота быстро вызывает обезвоживание и потерю солей организмом. Если пилоростеноз развивается остро, то состояние ребенка быстро ухудшается. При медленном развитии симптомов ребенок выглядит спокойным, однако, на самом деле, это признак истощения (вялость, апатия ).

У взрослых людей последствия пилоростеноза те же, но развиваются постепенно и медленно. Их легче предупредить. Постепенное развитие симптомов не вызывает опасений у человека до тех пор пока рвота не становится единственным вариантом избавления от чувства распирания и тяжести после еды. Эти симптомы связаны с выраженным расширением желудка, в котором накопилось много забродившей и гниющей пищи. Кроме нарушения пищеварения в тяжелых случаях развивается нарушение сердечного ритма.

В некоторых случаях пилоростеноз становится причиной желудочного кровотечения, что связано с напряжением и разрывом слизистой оболочки во время рвоты.

Может ли пилоростеноз повториться?

Пилоростеноз может повториться, хотя такое наблюдается крайне редко. Повторение пилоростеноза или рецидив связан, в основном, с техническими ошибками во время операции. Чтобы полностью ликвидировать пилоростеноз, вызванный утолщением мышцы привратника, хирург должен рассечь мышцу на всю глубину до слизистой оболочки. Если рассечь мышцу не полностью, то пилоростеноз частично сохраняется.

Какая наиболее точная диагностика пилоростеноза?

Чтобы точно поставить диагноз «пилоростеноз», врачи назначают исследования, которые могут сделать видимым сужение привратника. Для этого используют два основных исследования – гастродуоденография и гастроскопия. Гастродуоденография – это рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгеноконтрастом, то есть веществом, окрашивающим стенки органа изнутри, является взвесь сульфата бария. Барий выпивают перед исследованием, после чего пациент встает перед рентгеновской трубкой, а рентгенолог следит за продвижением выпитого контраста, делая снимки при необходимости. При пилоростенозе контраст заполняет желудок (при пилоростенозе он бывает расширен ) и не проникает двенадцатиперстную кишку или проникает с трудом. Контраст может проникнуть в полость привратника, но дальше не продвинуться, что может свидетельствовать о поражении двенадцатиперстной кишки. Рентгеноконтрастное исследование желудка также позволяет выявить некоторые патологии, которые привели к пилоростенозу, например, язвенная болезнь, опухоли желудка.

Гастроскопия (гастродуоденоскопия ) – это исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью длинного тонкого шланга с камерой на конце (эндоскоп или гастроскоп ). Эндоскоп вводят через рот, проводят в пищевод и далее в желудок. Исследование можно проводить как после внутривенного наркоза, так и с использованием местной анестезии (орошение рта раствором анестетика для уменьшения рвотного рефлекса ). Проведенный в полость желудка гастроскоп передает изображение слизистой оболочки желудка на экран монитора, врач осматривает область привратника и пытается провести в него инструмент, введенный через тот же эндоскоп. Таким образом определяется проходимость привратника. Инструмент может вовсе не пройти в сфинктер (полная непроходимость ) или же пройти, но с трудом (частичная непроходимость ).

Гастроскопия имеет следующие преимущества перед рентгенологическим исследованием:

• с помощью гастроскопии можно определить степень сужения привратника в миллиметрах;
• гастроскопия позволяет взять кусочек измененных тканей из интересующей зоны и выяснить причину пилоростеноза (злокачественна опухоль, язвенная болезнь, сифилис, туберкулез );
• если привратник частично проходим, то прямо во время исследования можно ввести туда назогастральный (через нос в двенадцатиперстную кишку ) зонд, чтобы обеспечить питание пациента до выбора оптимальной операции;
• прямо во время исследования можно расширить привратник с помощью баллонов, которые в сдутом виде вводят в просвет привратника и раздувают, вызывая механическое растяжение и расширение привратника.

Применяется ли УЗИ для диагностики пилоростеноза?

УЗИ (ультразвуковое исследование ) для диагностики пилоростеноза назначают новорожденным, у которых легко можно обнаружить врожденную форму сужения привратника. Эта форма обусловлена утолщением мышечной стенки привратника, что хорошо видно на УЗИ. Врач оценивает не только толщину мышцы, но и удлинение самого пилорического канала. У взрослых УЗИ не является особо информативным методом диагностики пилоростеноза, так как причины, суживающие просвет привратника у взрослых, другие и их трудно отличить во время УЗИ желудка.

Критериями врожденного гипертрофического пилоростеноза по данным УЗИ являются:

• толщина мышечной стенки привратника более 3 – 4 мм;
• длина канала привратника более 15 мм;
• наличие жидкости в желудке натощак;
• симптом «клюва» (суженный канал привратника ).

Диагноз пилоростеноз нельзя отнести к числу простых, так как решить данную проблему без хирургического вмешательства невозможно. Согласно статистике у мальчиков подобная патология встречается в 4 раза чаще, чем у девочек, и обнаруживается она в большинстве случаев сразу после рождения ребенка. При пилоростенозе выходной отдел желудка, носящий название «привратник», не способен выполнять свою функцию, а поэтому пища из желудка не может пройти дальше по пищеварительному тракту.

Последствия проблемы не заставляют себя ждать – пища застаивается, не переваривается полностью и не усваивается. В случае с данным заболеванием крайне важна оперативность принятия мер, в противном случае болезнь приведет к летальному исходу, так как с такой патологией организм ребенка просто не может функционировать. Так кому же грозит пилоростеноз и как спасти малыша?

Причины проблемы

Сложность болезни в том, что врачи не могут точно назвать прямые причины, провоцирующие ее развитие. В ряде источников говорится о влиянии ряда факторов, которые при определенных обстоятельствах могут спровоцировать развитие патологии у ребенка:

• мать перенесла на раннем сроке беременности заболевание вирусной природы;
• тяжелое протекание беременности, серьезные токсикозы на ранних сроках;
• наличие у матери заболеваний в рамках эндокринной системы;
• прием во время вынашивания ребенка определенных медикаментов;
• наследственный фактор.

Под влиянием перечисленных факторов происходят нарушения закладки желудка в области выходной его части, и часть мышечной ткани или вся она полностью замещается тканью, которая не способна к растяжению. Вследствие этого выходное отверстие из желудка становится крайне узким, что и провоцирует частичную или полную непроходимость.

Факторы, создающие благоприятные условия для развития пилоростеноза (фото)

Во врачебной практике случались маленькие пациенты, у которых область привратника желудка имела микроскопически тонкое отверстие, что делало невозможным функционирование пищеварительного тракта. В такой ситуации, проблема проявляет себя раньше, и принимать лечебные меры нужно очень быстро.

В редких случаях заболевание развивается как приобретенное, и в таком случае возраст у пациента будет старше. Спровоцировать нарушение работы привратника могут такие проблемы: язвенная болезнь, гастрит в хронической форме, полипоз кишечника или желудка, болезнь Крона, хронический аппендицит и т.д.

Симптоматические проявления заболевания

Подозрения на пилоростеноз при его наличии возникают достаточно быстро. В отличие от причин, которые точно не известны, симптомы у данного заболевания специфические и явные, протекать без симптоматических проявлений данная патология не может вовсе. При врожденной форме проявления в легкой форме присутствуют с самого рождения, но примерно к второй-третьей неделе картина становится яркой и ситуация ухудшается с каждым часом. Проявляться пилоростеноз у ребенка может следующим образом:

Так как из-за пилоростеноза ребенок не может нормально питаться, это заболевание представляет прямую угрозу для жизни младенца.

Если заболевание постигло в старшем возрасте, то в качестве симптома можно отметить болезненные ощущения в области живота – у младенцев они также присутствуют, но в отличие от взрослых людей они не могут указать на это.

Лечение пилоростеноза у детей

Обнаруживается патология в первые недели жизни и характеризуется тяжелым течением. Для постановки диагноза врачу бывает достаточно ознакомиться с симптоматической картиной. При пилоростенозе имеет место характерное внешнее изменение тела ребенка – живот визуально начинает напоминать песочные часы с сужением в области желудка. Для точной постановки диагноза необходим рентген и анализ крови. Основная задача врача на этапе диагностики – дифференцировать патологию от пилороспазма, так как последний не требует оперативного вмешательства.

Лечение пилоростеноза не имеет альтернатив – показано хирургическое вмешательство. Во время операции врачи рассекают мышечные слои привратника вплоть до слизистой оболочки. После такого вмешательства кормление ребенка сцеженным грудным молоком начинают уже через несколько часов, постоянно увеличивая объемы пищи. Прикладывают к груди только по истечению минимум 4-ех дней после операции, но основа кормления все еще сцеженное молоко. Полностью перевести малыша на грудное вскармливание можно через неделю после вмешательства.

Если операция и послеоперационный период проходят по плану врачей, то они дают гарантию, что после устранения патологии ребенок будет нормально развиваться и расти.

Если пилоростеноз имеет приобретенный характер, то прогноз зависит от того, какая именно причина привела к развитию проблемы. В некоторых ситуациях хирургам приходится удалять часть желудка и формировать нормальный выход из него . Основная цель специалиста в любой ситуации – постараться минимизировать объемы вмешательства, так что если есть шанс оставить желудок нетронутым, то врачи так и поступают.