Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Словарь специальных терминов Угол гиса в норме

II. Машина Техника имеет тот же возраст, что и свободно движущаяся в пространстве жизнь вообще. Лишь растение, как видится нам это в природе, представляет собой просто арену технических процессов. Животное, поскольку оно передвигается, обладает также и техникой движения, с

Ид (Оно) - Машина

МАШИНА

МАШИНА Недавно я беседовал с одним выдающимся ученым и изобретателем. Он объяснял мне, как обращаться с новой бытовой машиной.Я сказал:«Все прекрасно, но машина требует, чтобы за ней присматривали. Не могли бы вы настолько ее автоматизировать, чтобы домохозяйке не надо

Машина

Машина Заготовка деталейМашину можно разделить на три части: цилиндр, золотник и передаточный механизм. Золотник состоит из двух частей - неподвижной, припаянной к цилиндру, и подвижной пластинки, управляющей подачей пара. Неподвижная часть золотника выпиливается из

Машина

Машина Машина – Слово «М.» всякому понятно, но точное определение понятия, обозначаемого этим словом, установлено только в течение настоящего столетия благодаря стараниям целого ряда ученых, трудившихся над классификациею понятий практической механики. Принятое в

Машина

9942 0

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но может быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в горизонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна локализация боли: за грудиной и на уровне мечевидного отростка, иррадиация разнообразна — чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.

Вторым по частоте симптомом является изжога, указывающая на недостаточность запирательной функции кардии и существование рефлюксэзофагита. Она возникает обычно после еды, а также при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (затекание кислого желудочного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической работе из-за напряжения брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления). Изжога может быть различной интенсивности — от умеренно выраженной до невыносимой («изжога до боли»), когда больные просыпаются ночью от сильных страданий, облегчая изжогу приемом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. Интенсивная изжога может наблюдаться в течение нескольких дней после погрешности в диете (обильная острая пища, прием алкоголя).

Почти так же часто наблюдается отрыжка — пустая или чаще кислая, горькая или с пищевым вкусом. Срыгивание происходит обычно после еды, иногда во время приема пищи, особенно легко возникает в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед.

Дисфагия — частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обострением заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Иногда в течение нескольких суток может возникать полная или почти полная непроходимость пищевода, затем неожиданно проходящая. Часто подобных больных подвергают повторным рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищевода. Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. Изжога при этом уменьшается, а затем и исчезает, так как сама стриктура является препятствием к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Нередкий симптом, наблюдаемый при кардиальных грыжах ПОД, — кровотечение, в большинстве случаев незначительное: о нем говорит лишь положительная реакция Грегерсена. Иногда кровотечение выявляется при периодической рвоте «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также при появлении дегтеобразного стула. Анемия может быть единственным проявлением заболевания и чаще всего наблюдается при кардиофундальных грыжах. Возникающее в некоторых случаях (кардиальная грыжа ПОД, особенно осложненная тяжелым рефлюкс-эзофагитом) профузное кровотечение из области эрозий и изъязвлений может служить поводом для экстренной операции. В то же время у части больных во время эзофагоскопии обнаруживается выраженное кровотечение в зоне эзофагита, протекающего без изъязвлений слизистой оболочки (очевидно, путем диапедеза). Кровотечение может наблюдаться и при кардиофундальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, тогда следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.

При грыжах ПОД нередко наблюдается рефлекторная стенокардия (синдром Удена — Ремхельдта). Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением «сердечных» болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от размеров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени смещения и сдавления окружающих органов, при этом выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления.

Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может сопровождаться дисфагией, болью в эпигастральной области и за грудиной, возникающей после приема пищи, затрудненной отрыжкой. В отличие от скользящей при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД механизм замыкания кардии в большинстве случаев не нарушен, и поэтому, как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс отсутствует. При выборе способа оперативного лечения следует учитывать редко встречающееся сочетание параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии.

Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи долгие годы (до старости) могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровотечение или ущемление (в отличие от скользящих грыж ПОД, которые ни когда не ущемляются). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (язва Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Основным методом диагностики параэзофагеальных грыж является рентгеновское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки находят на фоне сердца просветление овальной или округлой формы. При более часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже рентгеноконтрастное исследование выявляет характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении (рис. 38).

Рис. 38. Рентгенограммы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (прямая проекция).
а — параэзофагеальная фундальная; б — кардиальная.

Рис. 38. Продолжение. в — кардиофундальная.

В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает также одно из основных мест.

Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют при горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Укорочение пищевода II степени, кардиофундальная грыжа с целым рядом специфических признаков выявляется и в вертикальном положении.

Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму, нижняя граница нечеткая, и здесь часто видны складки слизистой оболочки, идущие через ПОД. От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена так называемыми кардиальными зарубками, являющимися рентгенологическим отображением анатомической кардии. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД является расположение кардии выше диафрагмы.

Косвенные рентгенологические признаки кардиальной грыжи и недостаточности кардии довольно многочисленны: расширение нижней части пищевода, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой оболочки. Желудочно-пищеводный рефлюкс, чаще выявляемый при коротком пищеводе, рентгенологически распознается примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с «бариевой водой» и применении приемов, повышающих внутрибрюшное давление.

При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании нередко на фоне тени сердца определяется просветление с уровнем жидкости. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной является расположение кардии над диафрагмой.

Целью рентгеновского исследования при пептической стриктуре пищевода является определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пептические стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть и ровными, и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно грубые, отечные из-за эзофагита, нередко имеют зернистый рельеф. Рентгенологически могут выявляться спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригидность стенки пищевода, регургитация желудочного содержимого в пищевод, неровность его контуров, а также участки сужения, чередующиеся с участками расширения. Большое значение имеет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 39, а,б).

Характерными рентгеновскими признаками пептическои стриктуры являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия не меняет положения над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике с раком пищевода.

Рис. 39. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции. Протяженная пептическая стриктура пищевода. Угол Гиса тупой. Кардия выше диафрагмы (а). Эзофагоманограмма при пептической стриктуре пищевода. Стриктура длиной 5 см (с 26 по 31 см). Ослаблена жомная функция кардии, давление в кардии невысокое (б).

Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда находят круглые язвы, сходные с хроническими желудочными (глубокий кратер и воспалительный вал), очень плохо поддающиеся консервативному лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаруживают резкое рубцовое сужение — до 2—3 мм в диаметре. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии, переходящая на пищевод.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание, обусловленное развитием воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов: от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита. Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше официальных статистических данных в связи с существующими сложностями применения диагностических методов. Кроме того, менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Симптомы ГЭРБ обнаруживают у 20-50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7-10% лиц в популяции.

В США изжогу (основной симптом ГЭРБ) испытывают 10-20% взрослых еженедельно.

Целостной эпидемиологической картины по России нет. Существуют отдельные эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах. Так, в Москве на частую изжогу жалуются 34% женщин и 15% мужчин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно МКБ-10, ГЭРБ подразделяют на ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В клинической практике принята другая терминология:

Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь;

Эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь, или рефлюкс-эзофагит.

Таблица 39-1. Классификация рефлюкс-эзофагита

К осложнениям ГЭРБ относят:

Пептические стриктуры;

Пищеводные кровотечения;

Пищевод Бэрретта.

Примерно у 60% больных диагностируют неэрозивную рефлюксную болезнь, у 30% обнаруживают рефлюкс-эзофагит и у 5% развиваются осложнения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К причинам развития ГЭРБ относят следующие.

Ослабление функции антирефлюксного барьера (запирательного механизма кардиального отдела желудка).

Уменьшение клиренса пищевода.

Снижение устойчивости слизистой оболочки пищевода к воздействию повреждающих факторов.

Увеличение выработки в желудке соляной кислоты, пепсина, поступление в желудок жёлчи.

Поскольку давление в желудке всегда выше, чем в грудной полости, существует особый механизм, предупреждающий рефлюкс желудочного содержимого, - так называемый запирательный механизм кардии. В норме рефлюкс возникает редко, на короткое время (менее 5 мин). Этот физиологический процесс, отмечающийся после приёма пищи и характеризующийся отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов, может быть во время сна. Нормальные показатели pH в пищеводе 5,5-7,0.

Пищеводный рефлюкс считают патологическим, если время, в течение которого pH в пищеводе достигает 4,0 и ниже, составляет 1 ч/сут или общее число гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток превышает 50, они развиваются днём и ночью.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относят:

Нижний пищеводный сфинктер;

Диафрагмально-пищеводную связку;

Слизистую "розетку";

Острый угол Гиса, образующий складку Губарева;

Внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;

Круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР

Главная роль в запирательном механизме принадлежит состоянию нижнего пищеводного сфинктера. В покое у здорового человека он закрыт. В норме преходящие расслабления длятся в течение 5-30 сек и способствуют освобождению желудка от избытка проглоченного во время еды воздуха. У пациентов с ГЭРБ эти спонтанные эпизоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера частые и длительные. Причина этого - нарушение перистальтики пищевода, быстрая и обильная еда, когда заглатывается большое количество воздуха.

Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижают:

Продукты питания, содержащие кофеин (шоколад, кофе, чай, кока-кола), цитрусовые, томаты, алкоголь, никотин и жиры;

Некоторые ЛС: холинолитики, седативные и снотворные средства, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, теофиллин и другие препараты;

Поражения блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомии).

Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов.

Снижение функции антирефлюксного барьера может происходить тремя путями:

Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере;

Увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;

Полное или частичное разрушение сфинктера, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии, после хирургических вмешательств, пневмокардиодилатации.

УГОЛ ГИСА

Это угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки желудка, образующие угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке (складка Губарева), предотвращая заброс содержимого желудка в пищевод.

СНИЖЕНИЕ КЛИРЕНСА

Пищевод снабжён эффективным механизмом, устраняющим сдвиги pH в кислую сторону, - пищеводным клиренсом. У 50% больных ГЭРБ пищеводный клиренс снижен. При этом страдают следующие варианты клиренса пищевода:

Химический - вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи;

Объёмный - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Непосредственная причина рефлюкс-эзофагита - длительный контакт желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА

Обеспечивается преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

Повреждение эпителия начинается тогда, когда ионы водорода и пепсин или жёлчные кислоты преодолевают преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию.

Эпителиальный фактор: особенности строения и функций клеточных мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающие оптимальный pH (7,3-7,4).

Постэпителиальный фактор: кровоснабжение слизистой оболочки пищевода, обеспечивающее адекватные трофические процессы, оптимальный кислотно-щелочной баланс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенность ГЭРБ - отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Все симптомы можно объединить в две группы: пищеводные (изжога; отрыжка кислым, горьким или пищей; срыгивание; дисфагия; одинофагия; боли за грудиной) и внепищеводные (кашель, приступы удушья, одышка, осиплость или охриплость голоса, сухость в горле, слюнотечение, кариес, признаки анемии).

В клинической картине ведущее место занимает изжога, отрыжка кислым содержимым, возникающая при наклоне вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания - загрудинная боль. Реже наблюдают дисфагию, срыгивание и одинофагию (боль при глотании).

ИЗЖОГА

Своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней 1/3 пищевода) или в подлопаточной области. Отмечают у 83% больных ГЭРБ. Возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH ‹4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление при погрешностях в диете, приёме газированных напитков, алкоголя, физическом напряжении, наклонах вперёд и в горизонтальном положении.

ОТРЫЖКА И СРЫГИВАНИЕ ПИЩИ

На отрыжку жалуются 52% больных. Как правило, она усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, возникает при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. Отрыжка и срыгивание характерны для заболевания с выраженными нарушениями моторной функции пищевода.

ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ

Распространяется в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике происхождения болей важно установить, что провоцирует и купирует боли. Для пищеводных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия имеет перемежающийся характер, отмечают у 19% больных. Появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

ДИАГНОСТИКА

Основные методы, используемые для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса:

Рентгенологическое исследование;

Эндоскопическое исследование;

Суточное мониторирование pH пищевода;

Исследование двигательной функции пищевода;

Гистологическое исследование.

Рентгенологическое исследование . При рентгеноскопии пищевода определяют попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, признаки эзофагита (утолщение складок, изменение моторики, неровность контуров пищевода), эрозии и язвы пищевода.

Эндоскопическое исследование . Применяют для диагностики рефлюкс-эзофагита и оценки степени его тяжести (см. выше классификацию рефлюкс-эзофагита).

Хромоэндоскопия обнаруживает метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путём нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и поражённые ткани. Кроме этого, можно увидеть пролапс желудочной слизистой в просвет пищевода, особенно хорошо заметный при рвотных движениях; истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы. Оценка замыкательной функции кардии затруднена, так как она может быть открыта в ответ на введение эндоскопа или инсуффляцию воздуха.

Суточная p H -метрия пищевода . Наиболее информативный метод диагностики ГЭРБ, особенно неэрозивной рефлюксной болезни, позволяющий судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. По сравнению с другими методами [рентгеноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), исследование давления нижнего пищеводного сфинктера] 24-часовая pH-метрия имеет высокую чувствительность при выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов (88-95%). Полученная информация позволяет точно определить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергалась воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с клиническими симптомами, исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток.

Для диагностики ГЭРБ результаты pH-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН имеет значение ‹4,0, по суммарному количеству рефлюксов за сутки, по числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин и длительности наибольшего рефлюкса.

Сцинтиграфия пищевода . Для оценки эзофагеального клиренса применяют радиоактивный изотоп технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного рН и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.

Манометрия . Выявляют снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, увеличение числа его транзиторных расслаблений, уменьшение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Гистологическое исследование . Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода применяют для исключения пищевода Бэрретта и аденокарциномы пищевода. При гистологическом исследовании обнаруживают истончение и атрофию эпителия, разрастание соединительной ткани (склероз). Находят метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода, приводящую к разрастанию цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка. Если же метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, то возникает риск озлокачествления. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируют как неполную тонкокишечную метаплазию с наличием бокаловидных клеток.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Факторы риска развития осложнений - частое возникновения и длительное существование симптомов, выраженная стадия эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, стриктуры и пищевод Бэрретта.

Пептические язвы пищевода наблюдают у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% из них пептические язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение.

Острые и хронические кровотечения различной степени наблюдают практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причём сильное кровотечение отмечают у половины из них.

Стриктуры встречают примерно у 10% больных ГЭРБ: стенозирование пищевода придаёт заболеванию более стойкий характер (прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела). Клинические симптомы стеноза (дисфагия) возникают при сужении просвета пищевода до 2 см.

Пищевод Бэрретта (см. раздел 39.2 "Пищевод Бэрретта").

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Лечение ГЭРБ может быть терапевтическим и хирургическим.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты; не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки; избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

Избегать обильного приёма пищи и не есть на ночь (не позже чем за 3 часа до сна); после приёма пищи избегать наклонов вперед и не ложиться. Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных, гусятины, утятины, свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чай, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд. Не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс (седативных средств и транквилизаторв, ингибиторов кальциевых каналов, -адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

Спать с приподнятым изголовьем кровати.

Отказаться от курения.

Нормализовать массу тела.

Медикаментозное лечение

Сроки лечения: 4-8 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8-12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 мес. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

Прокинетики . Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс. Назначают домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды. Домперидон имеет преимущество - не проникает через гемато-энцефалический барьер и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с метоклопрамидом. В виде монотерапии прокинетики применяют только при лечении лёгких форм ГЭРБ.

Антацидные и антисекреторные препараты . Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Антациды эфективны при умеренно выраженных и нечастых симптомах. Антациды обладают цитопротективным действием и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. Наиболее удобная фармацевтическая форма - гели. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды и на ночь. Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

При лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие натрия альгинат. Он образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, и, попадая в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, даёт лечебный эффект.

Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина . При рефлюкс-эзофагите широко применяют ранитидин и фамотидин, которые существенно снижают кислотность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода.

Ингибиторы протонного насоса . В настоящее время препаратами выбора считают блокаторы Н + ,К + -АТФазы (омепразол, лансопразол, панто-=празол, рабепразол, эзомепразол), которые, ингибируя протонный насос, обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции соляной кислоты. Эти препараты - самые сильные антисекреторные средства, отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос о хирургической коррекции решают в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии, возникновении осложнений (стриктуры пищевода, повторных кровотечений, пищевода Бэрретта). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в большинстве случаев благоприятный. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Бэрретта из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

39.2. ПИЩЕВОД БЭРРЕТТА

Пищевод Бэрретта - приобретённое хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замещается однослойным цилиндрическим.

Пищевод Бэрретта с кишечной метаплазией формируется примерно у 10-20% лиц, страдающих ГЭРБ. Вероятность развития аденокарциномы при пищеводе Бэрретта составляет 1 случай на 200-400 пациентов в год. Пищевод Бэрретта в 10 раз чаще развивается у мужчин (особенно пожилого возраста), чем у женщин.

Этиология и патогенез . Этиология не ясна. Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются высокая секреция соляной кислоты в желудке и наличие жёлчи в забрасываемом в пищевод желудочном содержимом.

Клиническая картина пищевода Бэрретта не отличается от таковой при ГЭРБ. В связи с этим необходимо исключение наличия пищевода Бэрретта у любого пациента с длительным анамнезом ГЭРБ (более 5 лет).

Диагностика . При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из четырёх участков слизистой оболочки пищевода.

Лечение

При выявлении дисплазии низкой степени назначают высокие (удвоенные) дозы ингибиторов протонного насоса. Через 3 мес проводят повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени продолжают лечение ингибиторами протонного насоса в тех же дозах, выполняя контрольные гистологические исследования через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.

Если выявляют дисплазию высокой степени, назначают ингибиторы протонного насоса и решают вопрос об эндоскопическом лечении (лазерной деструкции, мультиполярной электрокоагуляции, фотодинамической коагуляции участков метаплазированного эпителия) или хирургическом вмешательстве.

39.3. ЭЗОФАГИТЫ

Эзофагиты - группа заболеваний, характеризующихся развитием воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода, а иногда и более глубоких слоев его стенки. В зависимости от морфологической картины выделяют катаральные, эрозивные, геморрагические и некротические эзофагиты. Клиническая картина всех эзофагитов характеризуется дисфагией.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭЗОФАГИТЫ

Инфекционные эзофагиты обычно возникают у лиц с иммунодефицитами. Эзофагиты подразделяют на вирусные (чаще их вызывает вирус простого герпеса и цитомегаловирус), бактериальные (обусловлены Mycobacterium tuberculosis и бактерии рода Lactobacillus ) и грибковые (чаще вызваемые грибами рода Candida ).

Вирусный эзофагит . Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, часто сопровождают высыпания в области носогубного треугольника. Для цитомегаловирусной инфекции, помимо поражения пищевода, характерно вовлечение других внутренних органов. Эндоскопически при поражениях вирусом простого герпеса на слизистой оболочке пищевода обнаруживают типичные везикулы, на месте которых затем формируются ограниченные язвы с приподнятыми над поверхностью краями (кратерообразные язвы). При поражении цитомегаловирусом на ранних стадиях обнаруживают эрозии, затем формируются линейные серповидные язвы. Диагноз подтверждают вирусологическим и иммуногистохимическим методами, а также методом гибридизации in situ . Препаратом выбора при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, считают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир.

Бактериальный эзофагит . При бактериальном эзофагите эндоскопически обнаруживают гиперемию, отёк слизистой оболочки, налёты, псевдомембраны, эрозии и язвы. Для подтверждения диагноза необходимо, во-первых, обнаружить в гистологических препаратах, окрашенных по Граму, признаки бактериальной инвазии и, во-вторых, исключить наличие вирусного, грибкового или неопластического поражения пищевода. При бактериальном эзофагите используют антибактериальные средства, а также комплекс вяжущих, обволакивающих и антисекреторных лекарственных препаратов в сочетании с местными анестетиками.

Грибковый эзофагит . При грибковом эзофагите эндоскопически обнаруживают белые или желтоватые наложения на гиперемированной слизистой оболочке пищевода. При бактериологическом и гистологическом исследовании биоптатов определяют мицелиальные формы гриба. Больным, страдающим грибковым эзофагитом и иммунодефицитами, рекомендуют приём внутрь препаратов, в состав которых входят производные имидазола (бифоназол, оксиконазол). Пациентам с гранулоцитопенией в связи с высоким риском диссеминации грибковой инфекции назначают амфотерицин В внутривенно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЭЗОФАГИТЫ

Наиболее часто лекарственный эзофагит вызывают антибиотики (доксициклин, тетрациклин и др.), НПВП, хинидин, калия хлорид и т.д. На долю этих препаратов приходится примерно 90% всех случаев лекарственного поражения пищевода.

Характерный клинический симптом - дисфагия, возникающая через несколько часов или дней после приёма внутрь лекарственного препарата. Эндоскопически для лекарственных поражений пищевода характерно наличие одной или нескольких отдельно расположенных язв на неизменённой слизистой оболочке. В краях язв нередко обнаруживают частицы лекарственного препарата.

В неосложнённых случаях лекарственные повреждения пищевода не требуют активного вмешательства и заживают в сроки от 3 дней до нескольких недель после прекращения приёма препарата. При наличии симптомов ГЭРБ назначают антисекреторные, вяжущие, обволакивающие ЛС, местные анестетики.

39.4. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Ахалазия (греч. а - - отсутствие, chalasis - расслабление) кардии - заболевание пищевода, при котором рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании отсутствует, а тонус и перистальтика грудного отдела пищевода нарушены.

Эпидемиология . Ахалазия кардии - достаточно редкое заболевание, распространённость которого составляет 0,001-0,002%. Большинство пациентов - люди в возрасте 30-50 лет. Наиболее часто (95% случаев) наблюдают идиопатическую ахалазию кардии. У 2-5% пациентов ахалазия кардии носит семейный характер (наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Этиология и патогенез . Этиология заболевания не ясна. Патогенез заключается в нарушении деятельности интрамурального нервного аппарата пищевода, возможно, вследствие дефицита релаксирующих медиаторов, в первую очередь - оксида азота.

Клиническая картина . Характерный симптом ахалазии кардии - дисфагия. В начале заболевания дисфагия возникает только при приёме твёрдой пищи, затем постепенно присоединяется дисфагия при употреблении жидкости. В некоторых случаях дисфагия носит ремиттирующий характер. Как следствие больным трeбуется значительно больше времени для приёма пищи. Чтобы ускорить опорожнение пищевода, пациенты нередко прибегают к определённым приёмам, например, выпивают залпом стакан воды.

Прогрессирующая дисфагия вызывает у большинства больных снижение массы тела. По мере нарастания дисфагии развивается регургитация, поэтому пациенты часто просыпаются ночью от кашля или удушья. Гипермоторная дискинезия пищевода, а также его переполнение приводят к развитию болей за грудиной давящего или сжимающего характера с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть или спину.

Диагностика . При рентгенологическом исследовании, проводимом натощак, выявляют следующие признаки:

Большое количество пищеводного содержимого;

Нарушение эвакуации контрастного вещества в желудок;

Умеренное или значительное (веретенообразное или S-образное) расширение пищевода с сужением в дистальном отделе (симптом "мышиного хвоста", "кончика морковки" или "птичьего клюва");

Отсутствие газового пузыря желудка.

При эзофагоскопии обнаруживают расширение пищевода, застойный эзофагит, иногда с участками метаплазии эпителия (лейкоплакии). Для исключения малигнизации выполняют биопсию из подозрительных участков слизистой оболочки.

Манометрически при ахалазии кардии выявляют гипертонус нижнего пищеводного сфинктера, отсутствие его рефлекторного раскрытия, а также нарушение перистальтики грудного отдела пищевода.

Дифференциальную диагностику ахалазии кардии проводят с заболеваниями, сопровождающимися дисфагией, в первую очередь раком пищевода и кардиального отдела желудка. Большую помощь в этом оказывают рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией.

Лечение . Основной метод лечения ахалазии кардии - пневмокардиодилатация (расширение кардиального отверстия желудка с помощью раздуваемого резинового баллончика, вследствие чего возникает частичный разрыв мышц нижнего пищеводного сфинктера). Частота хороших результатов этого метода лечения составляет 86-100%. Эффект сохраняется на протяжении 2-8 лет и более; при возобновлении дисфагии проводят повторные курсы кардиодилатации.

Нитраты пролонгированного действия и блокаторы кальциевых каналов снижают давление в области нижнего пищеводного сфинктера и улучшают опорожнение пищевода, но не являются полноценной заменой кардиодилатации.

Больные ахалазией кардии должны состоять на диспансерном учёте у гастроэнтеролога. Им показано проведение рентгенологического и эндоскопического исследования пищевода не реже 1 раза в год.

Прогноз . Прогноз при отсутствии лечения серьёзный: заболевание прогрессирует и может привести к смерти от истощения. Прогноз ухудшает высокая вероятность рака пищевода (2-7% случаев) и аспирационных пневмоний.

39.5. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Заболеваемость раком пищевода в последнее время значительно возросла, его доля составляет 2% всех злокачественных опухолей и 7% всех злокачественных опухолей ЖКТ.

Мужчины болеют в 3-5 раз чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет.

Классификация . Международная классификация рака пищевода соответствует принятым критериям TNM-классификации рака (tumor - первичная опухоль, nodulus - поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis - отдалённые метастазы).

Злокачественные опухоли пищевода более чем в 95% случаев представлены плоскоклеточным раком или аденокарциномой. В редких случаях обнаруживают мелкоклеточный рак, меланомы, саркомы, злокачественные лимфомы и др.

Этиология и патогенез . Причины развития рака пищевода неизвестны. Факторами риска развития плоскоклеточного рака считают:

Ахалазию кардии;

Злоупотребление алкоголем;

Курение;

Семейный тилёз (наследственно-обусловленный гиперкератоз ладоней и подошв с высоким (95%) риском развития рака пищевода в возрасте старше 65 лет);

Риск развития аденнокарциномы повышен при наличии пищевода Бэрретта.

Клиническая картина . Длительное время заболевание протекает бессимптомно. На поздних стадиях развиваются характерные признаки.

Прогрессирующая дисфагия.

Регургитация желудочного содержимого.

Боли за грудиной.

Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), возникающий при прорастании опухолью симпатического ствола.

Икота и нарушение экскурсии диафрагмы в результате прорастания опухолью диафрагмального нерва.

Мучительный кашель, стридорозное дыхание при прорастании опухолью трахеи и крупных бронхов.

Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищи, вызывающие кашель при приёме пищи, а также аспирационную пневмонию.

Кровотечения из пищевода (прожилки крови в рвотных массах, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале); при разрушении опухолью стенки крупного сосуда - массивные кровотечения.

Общие симптомы включают в себя слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, прогрессирующее похудание.

Диагностика . Важную роль в диагностике рака пищевода играет рентгенологическое исследование. При экзофитном росте опухоли с распадом и изъязвлением выявляют дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами. Наиболее информативный метод диагностики рака пищевода - ФЭГДС.

Диагноз необходимо подтвердить гистологически. Наибольшая точность (90-100%) обеспечивается при множественной биопсии ткани опухоли.

Эндосонография позволяет выявить опухоли размером до 3 мм и оценить состояние тканей, окружающих пищевод. Для определения распространения опухолевого процесса используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика . Её проводят со следующими заболеваниями, характеризующимися симптомами дисфагии:

Пептическими и ожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода;

Эзофагоспазмом;

Ахалазией кардии;

Доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода;

Лимфогранулематозом, лимфосаркомой (характеризуются увеличением шейных и медиастинальных лимфатических узлов);

Патологией средостения: опухолями средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом, экссудатом в полости перикарда.

Лечение рака пищевода на ранних стадиях включает эндоскопическую резекцию слизистой оболочки c опухолью, лазерную и фотодинамическую деструкцию поверхностной опухоли.

На более поздних стадиях при отсутствии признаков метастазирования показано радикальное оперативное вмешательство - экстирпация пищевода с лимфаденэктомией и созданием искусственного пищевода из большой кривизны желудка. При невозможности радикальной операции осуществляют паллиативные хирургические вмешательства, направленные на обеспечение питания больного: наложение обходных анастомозов, гастростомию.

Наиболее распространённый вид паллиативного хирургического вмешательства при раке средней и нижней трети пищевода в настоящее время - эндоскопическая дилатация стеноза или реканализация опухоли. Реканализация может быть лазерной, термической, химической или с использованием стентов.

Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Обычно применяют комбинацию фторурацила и цисплатина.

Прогноз . Послеоперационная смертность в среднем составляет 6-10%. Средний показатель пятилетней выживаемости пациентов после проведения радикальной операции на I стадии составляет около 60%, на II стадии - 30-40%, на III стадии - 10-15%, на IV стадии - 1-4%.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода выявляют примерно в 80 раз реже злокачественных. Из них большую часть (60-70%) составляют лейомиомы, которые чаще образуются в средней и особенно нижней третях пищевода и, как правило, протекают бессимптомно.

Доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению во избежание злокачественного перерождения и возникновения осложнений (кровотечений, воспаления и т.д.).

Другие названия: кардиальный сфинктер, гастроэзофагеальный сфинктер .

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Одностороннему движению пищи способствует острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса). Острота угла увеличивается при наполнении желудка. Так как внутри желудка давление выше, чем в пищеводе, то важно, чтобы в момент раскрытия нижнего пищеводного сфинктера желудочное содержимое не выталкивалось в пищевод. Клапанную роль выполняет губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, сокращения косых мышечных волокон желудка и диафрагмально-пищеводная связка. При наполнении желудка тонус кардии повышается, что предотвращает забрасывание содержимого желудка в пищевод.

При нарушениях запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера агрессивное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки , попадающее на слизистую оболочку пищевода и других органов, может быть причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и других заболеваний, включая астму и ларингиты.

Одним из видом нарушений запирательной функции НПС являются так называемые преходящие расслабления или спонтанные релаксации (ПРНПС) — эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в НПС до уровня давления в желудке продолжительностью более 10 секунд.

Для исследования функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера применяются суточная и кратковременная рН-метрия , манометрия пищевода и другие исследования.

Манометрические показатели нижнего пищеводного сфинктера

• давление покоя нижнего пищеводного сфинктера — состояние тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое вне глотка — 10-25 мм рт. ст.
• длительность расслабления нижнего пищеводного сфинктера — время, в течение которого отмечается падение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до его подъёма на прежний уровень (или выше) — 5-9 с
• расслабление нижнего пищеводного сфинктера (% релаксаций) — в норме происходит полное расслабление нижнего пищеводного сфинктера до базальной линии желудочного давления в 90% случаев; рассчитывается по формуле:

• остаточное давление — разница между наименьшим давлением, достигнутым в процессе расслабления, и базовым давлением в желудке (фактически градиент пищеводно-желудочного давления) — не более 8 мм рт. ст.
• расположение нижнего пищеводного сфинктера — 43-48 см от крыла носа. Может смещаться при глубоком дыхании, например, у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .

Факторы, влияющие на тонус нижнего пищеводного сфинктера

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

• кардиальная;
• дно желудка;
• тело желудка;
• пилорический отдел;
• привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

• возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
• заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
• воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
• болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
• травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
• длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

• изжога . Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
• боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия , инфаркт миокарда).
• отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
• дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
• икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

• боли в области сердца;
• тахикардия;
• кашель;
• цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография . Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия . С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД . При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ . Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия . Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

• ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
• рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
• эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
• желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

• принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
• после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
• ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
• можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
• перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
• запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
• воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.