Тромбоэмболия лёгочной артерии - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Тромбоэмболия лёгочной артерии - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение Тэла мкб 10 международная классификация болезней

Внезапное ускоренное и учащенное дыхание, головокружение, бледность кожи, дискомфорт в груди может говорить не только о стенокардии, гипертонии, остеохондрозе, но и о закупорке легочной артерии двигающимся в ней тромбом. Такое состояние невозможности протекания крови в сосуде называют тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) код по мкб 10.

Причины тромбоэмболии легочной артерии может стать пузырёк воздуха, попадание предметов извне, или околоплодной жидкости при тяжелых родах. Но риск закупорки сосуда тромбом гораздо выше, всех вышеперечисленных способов. Причем, человек может даже не заметить, что у него в каком-то районе организма развивается тромбовая эмболия. Ведь оторвавшийся и остановившийся в каком-то месте сгусток может быть разного размера или же в разном количестве. От этого зависит тяжесть заболевания. При очень плотной и резкой закупорке легочной артерии, заболевший может внезапно погибнуть.

Как правило, у здорового человека не может развиться болезнь ТЭЛА. Нарушения в сердечно-сосудистой системе и свертываемости крови могут приводить к сильному сгущению, как следствие, тромбообразованию. Наибольшая его вероятность возникновения отмечается в сосудах конечностей, правого отдела сердца, таза и живота.

Выделяют главные причины образования тромбов в венах и сосудах:

аномалии структуры сердца, существующие с рождения или приобретенные, характеризующиеся изменениями клапанов и камер сердца.
проблемы мочеполовой системы;
доброкачественные и злокачественные опухоли в разных органах;
воспаление венозных стенок с образованием в ней тромбов и закупорка сосудов, затрудняющая ток крови в ногах.

Но все же, существуют исключения. Человек, не страдающий сердечно-сосудистыми заболеваниями может ощутить на себе ТЭЛА (мкб 10). К этому может привести малоподвижный образ жизни. Так, например, при частых и долгосрочных авиаперелетах, постоянном нахождении в кресле самолета развиваются нарушения в кровообращении в виде застоя. Тем самым, образуя тромб.

У беременных после родов, при варикозе, ожирении, или, если роды не первые, а также при недостаточном количестве жидкости в организме, увеличивается риск развития болезни.

Синдром может застать человека врасплох в любом возрасте, даже новорожденного.

В зависимости от количества пораженных сосудов тромбами, классифицируют тромбоэмболию легочной артерии:

Массивная – при поражении более 50 % сосудистой системы;
Субмассивная – от одной третьей, до половины;
Малая – менее одной третьей сосудов, имеющих патологию.

Симптомы

Основные симптомы ТЭЛА, по которым можно определить, что у пациента возникла тромбоэмболия легочной артерии:

Учащенное и затрудненное дыхание;
Ускоренная работа сердечной мышцы;
Болезненные проявления в области груди;
При откашливании появляется кровь;
Увеличенная температура;
Влажные хриплые звуки при дыхании;
Синий цвет губ;
Сильное кашлянье;
Шум трения оболочки, покрывающей лёгкие и стенку грудной полости;
Резкое и стремительное понижение артериального давления.

В зависимости от количества пораженных сосудов тромбами, различаются и признаки проявления заболевания. Так, например, при массивной тромбоэмболии падает артериальное давление, что ведет к внезапной сердечно-сосудистой недостаточности, даже с потерей сознания, сильные боли в области грудной клетки. Если не оказать неотложную помощь возникает угроза смерти. Внешне это можно заметить по сильно выдающимся венам.

При малой и субмассивной развивается одышка, кашель, и так же, грудные боли.

У пожилых людей часто сопровождается судорогами, параличом. Кроме этого, совокупность симптомов может сочетаться.

Тромбоэмболию легочной артерии очень сложно диагностировать. Так как, проявления ее характерны и для других заболеваний, например, инфаркт миокарда или пневмония.

Поэтому, для того, чтобы понять направление лечения применяют наиболее эффективные методы, такие как: КТ, перфузионная сцинтиграфия, селективная ангиография.

Компьютерная томография позволяет точно определить тромбоэмболию. Второй метод (перфузионная сцинтиграфия), довольно дешевый, но на 90% способствует вычислению данного заболевания. И, наконец, ангиография. Благодаря такому способу определяется диагноз, место тромбирования, ведется наблюдение движения крови.

К другим, менее эффективным способам диагностики тромбоэмболии легочной артерии, относят:

Электрокардиография . Для большинства больных, такой метод диагностики не приносит должных результатов. Симптомы, говорящие о наличии ТЭЛА могут отсутствовать. Здесь обращают внимание на признаки перегрузки предсердий, желудочков, то есть, это может быть увеличение или изменения их формы, кроме этого сменяется наклон сердечной оси. Но такое изменение сердца может присутствовать и при других заболеваниях.
Рентгенография органов грудной клетки. Симптомами заболевания служат изменения формы системы легких: аномально приподнятая непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости организма, расширение отделов легких, легочной артерии и некоторые другие.
Эхокардиография. Здесь смотрят на изменения правого желудочка сердца, его расширение или смещение перегородки ближе к левому. Что может говорить о нахождении тромба именно в сердце.
Спиральная КТ. Следят за движением крови в ветвях легочной артерии. Для проведения данного метода диагностики необходимо в пациента ввести специальный препарат, который будет виден датчику. На компьютере, с помощью последнего, создается картинка, на которой можно увидеть задержки движения крови и их причины.
Ультразвуковое исследование глубинных вен нижней конечности. Определяют наличие тромба в периферических артериях двумя способами. Компрессионное и допплеровское исследование. В первом случае, сначала получают картинку крупных сосудов пациента, затем просвечивают кожу ультразвуком. Там, где просвета не происходит находится тромбированный участок. Во втором случае, определяют скорость кровотока, с помощью изменения частоты и длины волны излучения, воспринимаемого передатчиком. Таким образом, становится видно, где произошла закупорка. Методы сочетаются – ультрасонография.

Также, определить заболевание можно при помощи лабораторного метода. Кровь отбирают на содержание в ней d-димера. Наличие этого элемента говорит о том, что не так давно, в сосуде образовывался тромб. Но увеличение содержания элемента может говорить и о других заболеваниях.

Как уже говорилось выше, для того, чтобы точно оценить состояние больного необходимо знать степень патогенности сосудов, в этом помогает выведение контрастного рентгенологического индекса тяжести и уровня недостаточности крови – перфузионный дефицит (произведение площади дефекта на степень снижения фиксации радиофармацевтического препарата изучаемой области).

Индекс тяжести вычисляется баллами:

16 баллов и ниже, перфузионный дефицит в 29% — малая эмболия;
17-21балл, дефицит в 30-44% несколько нарушено кровоснабжение легких;
22-26баллов и дефицит перфузии в 45-59%– показатели массивной эмболии;
27 баллов и 60% дефицита, признак крайней тяжести состояния пациента.

Лечение

Состояние заболевшего может очень быстро сходить на нет, поэтому и с лечением ТЭЛА нужно торопиться. Как только специалист понимает, что имеет дело с образованием тромба в легочной артерии, вводится препарат, препятствующий свертыванию крови. Затем проводится лечение одним из двух способов: оперативным и консервативным.

В первом случае тромб удаляется хирургическим путем через камеры сердца и сосуды. Во втором, разжижают тромб, с помощью специальных препаратов. Благодаря чему тромб рассасывается, и кровь свободно продвигается дальше по сосуду.

Различают две группы таких препаратов от тромбов:

Фибринолитики – действуют, непосредственно, на сам тромб, разжижая его.
Антикоагулянты – не дают крови загустевать, как следствие, риск инцидента снижается.

Все препараты, позволяющие улучшить состояние пациента, облегчить симптомы вводятся внутривенно или с помощью носового, легочного катетера.

Но нельзя забывать о том, что чем легче стадия ТЭЛА, тем лечение имеет больше процентов на успех. При массивной эмболии прогноз хуже. Если в нужный момент не оказать первую помощь — ввести рассасывающие, разжижающие препараты или не прооперировать, пациент умрет.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия одной или более легочных артерий тромбами, которые образуются в другом месте, обычно в крупных венах нижних конечностей или таза.

Факторы риска - состояния, которые ухудшают венозный приток и вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с гиперкоагуляционными состояниями. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включают одышку, плевритическую боль в грудной клетке, кашель и в тяжелых случаях обмороки или остановку сердца и дыхания. Выявляемые изменения неопределенны и могут включать тахипноэ, тахикардию, гипотензию и усиление легочного компонента второго сердечного тона. Диагноз основан на данных вентиляционно-перфузионного сканирования, КТ с ангиографией или артериографии легких. Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводится антикоагулянтами, тромболитиками и иногда хирургическими методами, направленными на удаление тромба.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдается приблизительно у 650 000 человек и вызывает до 200 000 случаев смерти в год, составляя приблизительно 15 % всех случаев госпитальной летальности в год. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у детей приблизительно 5 на 10 000 поступлений.

Код по МКБ-10

I26 Легочная эмболия

I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Почти все легочные эмболии являются результатом тромбозов в нижних конечностях или тазовых венах (глубокий венозный тромбоз [ГВТ]). Тромбы в любой системе могут быть немыми. Тромбоэмболы могут также возникать в венах верхних конечностей или в правых отделах сердца. Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) одинаковы у детей и взрослых и включают состояния, которые ухудшают венозный приток или вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с изначально имеющимся состоянием гиперкоагуляции. Постельный режим и ограничение ходьбы, даже в течение нескольких часов, являются характерными провоцирующими факторами.

Как только развивается глубокий венозный тромбоз, тромб может отрываться и двигаться по венозной системе в правые отделы сердца, затем задерживаться в легочных артериях, где частично или полностью закрывать один или более сосудов. Последствия зависят от размера и количества эмболов, реак¬ции легких и способности внутренней тромболитической системы человека растворять тромб.

Малые эмболы могут не иметь никаких острых физиологических эффектов; многие начинают лизироваться немедленно и растворяются в течение часов или дней. Большие эмболы могут вызвать рефлекторное увеличение вентиляции (тахипноэ); гипоксемию вследствие вентиляционно-перфузионного (В/П) несоответствия и шунтирования; ателектазы вследствие альвеолярной гипокапнии и нарушений сурфактанта и увеличение легочного сосудистого сопротивления, вызванного механической обструкцией и вазоконстрикцией. Эндогенный лизис уменьшает большинство эмболов, даже достаточно крупного размера, без лечения, и физиологические реакции уменьшаются в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут организовываться и сохраняться. Иногда хроническая остаточная обструкция приводит к легочной гипертензии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), которая может развиться за годы и привести к хронической правожелудочковой недостаточности. Когда большие эмболы закупоривают крупные артерии или когда много мелких эмболов закрывают более 50 % дистальных артерий системы, увеличивается давление в правом желудочке, вызывая острую правожелудочковую недостаточность, недостаточность с шоком (массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)) или внезапную смерть в тяжелых случаях. Риск смерти зависит от степени и частоты повышения давления в правых отделах сердца и от предшествовавшего кардиопульмонального статуса пациента; более высокое давление чаще встречается у больных с существовавшими ранее заболеваниями сердца . Здоровые пациенты могут пережить легочную эмболию, которая обтурирует более 50 % легочного сосудистого русла.

Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Возраст > 60 лет
Фибрилляция предсердий
Курение сигарет (включая пассивное курение)
Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен)
Травмы конечностей
Сердечная недостаточность
Состояния гиперкоагуляции
Антифосфолипидный синдром
Дефицит антитромбина III
Мутация фактора V Лейдена (активизированная резистентность протеина С)
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз
Наследственные дефекты фибринолиза
Гипергомоцистеинемия
Увеличение фактора VIII
Увеличение фактора XI
Увеличение фактора Виллебранда
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Генные дефекты протромбина G-A
Ингибитор пути тканевого фактора
Иммобилизация
Проведение венозных катетеров
Злокачественные новообразования
Миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость)
Нефротический синдром
Ожирение
Пероральные контрацептивы/заместительная терапия эстрогенами
Беременность и послеродовый период
Предшествующая венозная тромбоэмболия
Серповидноклеточная анемия
Хирургическое вмешательство в предшествующие 3 месяца

Инфаркт легкого встречается менее чем у 10 % пациентов с диагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Этот низкий процент приписывается двойному кровоснабжению легких (т.е. бронхиальному и легочному). Инфаркт типично характеризуется рентгенографически выявляемым инфильтратом, болью в грудной клетке, лихорадкой и, иногда, кровохарканьем.

Нетромботическая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развивающееся из разнообразных нетромботических источников, вызывает клинические синдромы, которые отличаются от тромботической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Воздушная эмболия возникает при введении большого количества воздуха в системные вены или в правое сердце, который затем продвигается в легочную артериальную систему. Причины включают хирургическое вмешательство, тупую или баротравму (например, при искусственной вентиляции легких), использование дефектных или незакрытых венозных катетеров и быструю декомпрессию после подводных погружений. Формирование микропузырьков в малом кругу кровообращения может вызвать повреждение эндотелия, гипоксемию и диффузную инфильтрацию. При воздушной эмболии большого объема может встречаться обструкция легочного выносящего тракта, что может привести к быстрой гибели.

Жировая эмболия вызвана попаданием жира или частиц костного мозга в системный венозный кровоток и затем в легочные артерии. Причины включают переломы длинных костей, ортопедические процедуры, капиллярную окклюзию или некроз костного мозга у больных с кризисом при серповидноклеточной анемии и, редко, токсической модификации нативных или парентеральных сывороточных липидов. Жировая эмболия вызывает легочный синдром, подобный острому респираторному дистресс-синдрому, с тяжелой гипоксемией с быстрым началом, часто сопровождаемой неврологическими изменениями и петехиальной сыпью.

Эмболия амниотической жидкостью - редкий синдром, вызванный попаданием амниотической жидкости в материнское венозное русло и затем в легочную артериальную систему во время или после родов. Синдром может иногда встречаться при дородовых манипуляциях на матке. Пациенты могут иметь кардиологический шок и респираторный дистресс из-за анафилаксии, вазоконстрикцию, вызывающую острую тяжелую легочную гипертензию, и прямое повреждение легочных капилляров.

Септическая эмболия встречается при попадании инфицированного материала в легкие. Причины включают использование наркотических веществ, инфекционный эндокардит правых клапанов и септический тромбофлебит. Септическая эмболия вызывает симптомы и проявления пневмонии или сепсиса и изначально диагностируется при выявлении очаговых инфильтратов на рентгенографии грудной клетки, которые могут увеличиваться к периферии и абсцедировать.

Эмболия инородными телами вызвана попаданием частиц в легочную артериальную систему, обычно вследствие внутривенного введения неорганических веществ, например талька героиновыми наркоманами или ртути пациентами с психическими расстройствами.

Опухолевая эмболия - редкое осложнение злокачественных новообразований (обычно аденокарциномы), при котором опухолевые клетки из опухоли поступают в венозную и легочную артериальную систему, где они задерживаются, размножаются и затрудняют кровоток. Пациенты обычно имеют симптомы одышки и плевритической боли в грудной клетке, а также признаки легочного сердца, которые развиваются в течение недель и месяцев. Диагноз, который подозревается при наличии мелкоузловой или диффузной легочной инфильтрации, может быть подтвержден биопсией или иногда цитологическим исследованием аспирируемой жидкости и гистологическим исследованием легочной капиллярной крови.

Системная газовая эмболия - редкий синдром, который встречается при баротравме во время искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях, что приводит к прорыву воздуха из паренхимы легкого в легочные вены и затем в системные артериальные сосуды. Газовые эмболы вызывают поражения ЦНС (включая инсульт), повреждения сердца и сетчатое ливедо (livedo reticularis) на плечах или на передней грудной стенке. Диагноз основывается на исключении других сосудистых процессов при наличии установленной баротравмы.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Большинство легочных эмболий является мелкими, физиологически незначимыми и бессимптомными. Даже если они имеют место, симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются неспецифическими и изменяются по частоте и интенсивности в зависимости от распространенности легочной сосудистой окклюзии и имевшейся ранее кардиопульмональной функции.

Большие эмболы вызывают острую одышку и плевритическую боль в грудной клетке и, реже, кашель и/или кровохарканье. Массивная Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает гипотензию, тахикардию, обморок или остановку сердца.

Самые частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - тахикардия и тахипноэ. Реже пациенты имеют гипотензию, громкий второй сердечный тон (S2) из-за усиления легочного компонента (Р) и/или трескучие и свистящие хрипы. При наличии правожелудочковой недостаточности может иметь место хорошо видимое набухание внутренних яремных вен и выбухание правого желудочка, может выслушиваться ритм галопа правого желудочка (третий и четвертый сердечные тоны }