Рентген признаки острой кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость. Злокачественные опухоли кишечника. Разновидности рака кишечника на рентгене
Острая кишечная непроходимость - состояние, характеризующееся нарушением прохождения содержимого по кишке, вследствие чего развивается интоксикация организма, прогрессирующий парез кишечника, а без своевременной помощи хирургов – гибель.
Типичная рентгенограмма живота при кишечной непроходимости
При кишечной непроходимости вся жидкость и газы, в норме покидающие организм естественным путем, остаются внутри кишки. Основные жидкости, находящиеся в просвете кишечника - желудочный сок, сок поджелудочной железы, желчь (до 800 мл в сутки), сок, вырабатываемый железами тонкого кишечника (2-3 литра в сутки). Таким образом, в кишечник поступает до 5 литров жидкости в день. При механическом или ином блоке движения ее по кишечнику возникнут серьезные нарушения, в первую очередь связанные с растяжением кишечной стенки. Кроме жидкости, в кишечнике накапливается газ. Если в толстой кишке газ образуется в результате процессов брожения и гниения, то в тонкой - в результате заглатывания воздуха извне. Количество заглоченного воздуха в день достаточно велико: с каждым глотательным движением захватывается до 2 кубических см воздуха, а за день объем заглоченного газа может достигать 10-15 литров. В норме жидкость и заглоченный воздух всасываются в стенке кишки и поступают в кровь. Существует даже термин «кишечное дыхание», который подразумевает всасывание заглоченного воздуха через стенку кишки в кровь и поступление его в воротную вену. В результате этого кровь в ней обогащается кислородом и может использоваться для жизнеобеспечения клеток.
Классификация кишечной непроходимости
1. Динамическая (паралитическая и спастическая).
2. Механическая (обтурационная, странгуляционная и смешанная).
По высоте возникновения также выделяют тонко- и толстокишечную непроходимость.
Спастическая непроходимость обусловлена стойким сокращением участка кишки при патологии ЦНС, отравлении свинцом; встречается также при спастическом колите. Паралитическая непроходимость может иметь место при отравлениях, после операций с миорелаксацией (введением веществ, полностью парализующих все мышцы тела на определенное время), после перенесенного перитонита, при травмах брюшной полости.
Механическая непроходимость - истинная по своей природе. Механическая обтурационная непроходимость обусловлена спаечной болезнью в брюшной полости (в 80% случаев), возникшей в результате воспаления (аппендицит, аднексит и т. д.) или травм живота. Обтурационную непроходимость можно разделить на непроходимость, вызванную наличием внутреннего закупоривающего агента и непроходимость в результате какой-либо внешней причины. Внутренние агенты носят название безоаров, которые в свою очередь делятся на фитобезоары, образованные волокнами растительного происхождения; трихобезоары, состоящие из густо скатанного комка волос, копробезоары - каловые камни. Кроме того, обтурацию просвета кишки могут вызвать инородные тела и образования, растущие из стенки кишки (опухоли, полипы).
Странгуляционная непроходимость - более злокачественный процесс, при котором страдает снабжение стенки кишки кровью из-за перегиба и тромбоза сосудов, что приводит к быстрому некрозу ее стенки. Протекает обычно в виде заворота кишки и узлообразования.
Смешанная кишечная непроходимость наиболее часто встречается в форме инвагинации. У взрослых она диагностируется крайне редко, намного чаще наблюдается у детей. К тому же, к кишечной непроходимости практически всегда приводит болезнь Гирцшпрунга – крайне неприятная патология, при которой просто-напросто отсутствует иннервация гладких мышечных волокон кишечника, что приводит к нарушению его перистальтики, и очень часто – к кишечной непроходимости.
Течение кишечной непроходимости в зависимости от стадии процесса
1. На начальном этапе происходит лишь нарушение пассажа содержимого кишечника (лечение при этом подразумевает только устранение причины непроходимости).
2. Затем присоединяется нарушение пристеночного кровообращения в кишке и декомпенсация ее функций. Очень сильно страдает процесс обратного всасывания.
3. Конечная стадия это собственно перитонит. Жидкость при этом пропотевает в брюшную полость, а тяжелое состояние пациента требует немедленной операции с дренированием брюшной полости.
Симптомы кишечной непроходимости
1. Схваткообразные боли - самый достоверный симптом кишечной непроходимости. Чем выше уровень закупорки кишки, тем сильнее боли.
2. Вздутие живота - не абсолютный симптом, но довольно распространенный (встречается в 90% случаев).
3. Задержка стула и газов, даже после постановки очистительной клизмы.
4. Рвота - не самый патогномоничный симптом, который, однако, может наблюдаться у (приблизительно) 30% больных, особенно, если проходимость нарушена довольно высоко (на уровне тонкого кишечника).
5. Мягкий живот (если процесс еще не дошел до стадии перитонита, живот остается мягким, если развился перитонит – выражены перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, а после и симптом «Обуховской больницы», симптом «падающей капли».
Рентгеновская диагностика кишечной непроходимости
Диагностика кишечной непроходимости почти всегда основывается на рентгенологическом исследовании с контрастом. Снимок выполняется стоя, иначе основные рентгенологические симптомы («чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости) просто не будут определяться. УЗИ кишечника также поможет определить избыточное скопление газов и воды в кишке. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, анус зияет.
На рентгенограмме определяется несколько горизонтальных уровней жидкости в правой половине брюшной полости
На обеих рентгенограммах имеются признаки непроходимости кишечника – раздутые петли кишки, горизонтальные уровни жидкости («Чаши Клойбера»)
На рентгенограммах визуализируются в значительной степени раздутые петли кишечника
Рентгенограммы, демонстрирующие признаки кишечной непроходимости
Признаки ОКН на рентгенограммах
Кратко о лечении ОКН
Лечение пациентов с симптомами кишечной непроходимости на первом этапе состоит во введении зонда в желудок без его промывания, иначе дополнительное введение воды и газов извне может симулировать симптомы непроходимости. После проведения исследования с барием делается очистительная клизма. Если консервативная терапия (постановка клизмы в том числе) эффективна (был стул, отхождение газов), операции не требуется (для подтверждения эффективности терапии необходим рентгенологический контроль). Но в любом случае, наблюдать больного следует не больше шести часов – при превышении этого времени операция становится жизненно необходимой.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
surgical gastroenterology
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РЕНТГЕНОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА
Левченко С.В., Котовщикова А.А., Орлова Н.В.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Левченко С.В.
E-mail: [email protected]
Статья посвящена особенностям методики рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» и рентгеносемиотики некоторых заболеваний тонкой кишки как причины частичной кишечной непроходимости. Представлены собственные клинические наблюдения. Обобщен многолетний опыт рентгенологического отделения ЦНИИГ по изучению возможностей обзорного рентгенологического исследования брюшной полости и контрастного исследования тонкой кишки при симптомах кишечной непроходимости.
The article is devoted to special features of X-ray examining of patients suffering from acute abdomen pain and X-ray paradigma of some intestine diseases as a cause of partial bowel obstruction. Own clinical data are presented. Long-term experience of our X-ray department is summarized. The possibilities of X-ray examining of abdomen with and without contrast in patients with partial bowel obstruction are described.
The authors are sincerely thankful to our Teacher Aleonor S.Sivash
Механическая или функциональная непроходимость тонкой кишки - наиболее частая причина «острого живота» в условиях гастроэнтерологической клиники. Стаз содержимого над патологическим участком указывает на сужение, обтурацию или компрессию кишки, но может быть обусловлен и динамическими причинами: парезом или рефлекторной реакцией. Этиология и проявления тонкокишечной непроходимости отличаются от колоректальной обструкции. Наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости связаны с предыдущими операциями (75%), среди других причин - аномалии развития и болезнь Крона (БК). БК тонкой кишки - одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Трудности возникают из-за стертой клинической картины (до развития осложнений) и отсутствия полноценного рентгенологического исследования, а также из-за недооценки рентгенологических признаков
в начальных стадиях болезни или нарушений при проведении исследования .
При подозрении на непроходимость первым рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенограмма брюшной полости. До появления современных технологий (ультразвуковой метод, рентгеновская компьютерная томография, ангиография и пр.), широко используемых в диагностическом процессе при неотложных состояниях в настоящее время, в течение многих десятилетий основным методом оставался рентгенологический, и, в «частности», обзорное рентгенологическое исследование живота в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции. При этом горизонтальное положение больного позволяет лучше изучить степень расширения кишечных петель и исключить токсическую дилатацию ободочной кишки . Особенностью исследования больных с клинической картиной «острый живот»
является необходимость выявления рентгенологических признаков, характерных для острого заболевания того или иного органа брюшной полости, в максимально короткие сроки в щадящем для больного режиме . Хочется подчеркнуть, что обзорная рентгенограмма брюшной полости наряду с ультразвуковым методом и рентгеновской компьютерной томографией по-прежнему актуальна. Радионуклидный метод и магнитно-резонансная томография пока еще не получили достаточно широкого распространения при исследовании больных в ургентных ситуациях .
Несмотря на огромное количество литературы, посвященной рентгенодиагностике при «остром животе», интерпретация обзорной рентгенограммы не так проста, как принято считать. Клиницисты смотрят на нее легко, с их точки зрения, клиническое подозрение на непроходимость подтверждается, когда в тонкой кишке определяются уровни жидкости. Для рентгенолога ценность этого симптома важна, но должна вызывать сомнения и необходимость взвешенной оценки, так как это не абсолютный признак непроходимости.
Следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) непроходимость может быть без видимых уровней жидкости, когда газ еще не накопился или внутри-абдоминальное давление так высоко (в частности, при асците), что аккумуляция газа очень медленная или даже невозможна; 2) формирование уровней жидкости может быть обусловлено наличием газа и небольшого количества жидкости в ЖКТ у больных с диареей и мальабсорбцией за счет гиперсекреции и нарушения всасывания; 3) даже наличия уровней жидкости в сочетании с расширением кишечных петель недостаточно для заключения о тонкокишечной непроходимости. Причиной такой картины могут быть медикаментозная гипотония, аномалии развития, псевдообструкция, синдром Нейша (№1зЬ), амилоидоз, склеродермия и наиболее часто - тяжелая форма глютеновой энтеропатии. Факт остается фактом, практический рентгенолог должен знать, что непроходимость характеризуется расширением кишечных петель, заполненных большим количеством газа, только если исключаются перечисленные выше заболевания.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования заключается в производстве прямого переднего снимка брюшной полости - у вертикальной стойки, прямого заднего снимка брюшной полости - на столе для снимков или на каталке, латерограммы - при положении больного на левом боку - на столе для снимков или у вертикальной стойки (при необходимости - латерограмма
и на правом боку).Основным условием, которое необходимо соблюдать при производстве снимков брюшной полости, является обязательное получение на снимке изображения всех отделов брюшной полости (оба купола диафрагмы, оба латеральных канала и полость малого таза) .
Классическими признаками тонкокишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания является преобладание газа над жидкостью, при этом арки «крутые», а их количество зависит от уровня препятствия: чем ниже препятствие, тем больше количество арок . Кроме того, на ранних стадиях в виде «пружины» четко видны Керкринговы складки умеренно расширенных кишечных петель с четкими контурами (рис. 1).
При прогрессировании процесса количество жидкости в просвете петель увеличивается, арки постепенно становятся более пологими; появляются отдельные «чаши» Клойбера с коротким уровнем жидкости, свидетельствующем о сохранении тонуса кишечной стенки.
На этом этапе очень важно помнить о возможности несоответствия выраженности рентгенологических признаков и не очень яркой клинической картины непроходимости (так называемый симптом «ножниц») .
При дальнейшем скоплении жидкости в просвете петель исчезает дифференцировка складок слизистой оболочки; жидкость превалирует над газом; тонкокишечные арки исчезают и выявляются только «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости и низким газовым пузырем над ним (рис. 2).
Nota bene! На поздних сроках кишечной непроходимости из-за значительного скопления жидкости в просвете кишки «чаши» Клойбера могут исчезать, появляется симптом «жемчуга», когда на рентгенограмме определяются только небольшие скопления газа в виде цепочки мелких пузырьков (рис. 3)..
Данная картина неопытными клиницистами и рентгенологами может быть расценена как лож-ноположительная.
При отсутствии противопоказаний следующим основным этапом должно быть контрастное исследование тонкой кишки, при необходимости - зон-довая энтерография, дополненная медикаментозной гипотонией (рис. 4).
Порционный прием 200-400 мл бариевой взвеси позволяет у большинства больных равномерно заполнить всю тонкую кишку, а производство снимков через 30, 60, 120 и 180 минут при минимальной лучевой нагрузке на больного дает возможность получить максимум информации обо всех отделах тонкой кишки. В случае частичной кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет выявить уровень препятствия, степень престено-тического расширения и нередко протяженность и характер поражения кишки (рис. 5).
Длительность рентгенологического исследования может увеличиваться до 6, 12, 24 часов. Среди
пациентов ЦНИИГ самыми частыми причинами частичной кишечной непроходимости были спаечная болезнь органов брюшной полости и болезнь Крона.
Непроходимость тонкой кишки при БК, требующая хирургического вмешательства, встречается, по литературным данным, в 13-15% случаев. Под нашим наблюдением за 10 лет (2001-2011 гг.) в отделении патологии кишечника ЦНИИГ находилось 126 больных с БК тонкой кишки в возрасте от 23 до 77 лет. Примерно у половины больных (53%)
заболевание констатировано в возрасте от 23 до 30 лет. У 82,5% диагноз установлен в сроки от 2 до 7 лет с момента появления клинических симптомов. У 36 больных (30%) наблюдалась острая форма БК. Оперировано 30 больных с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной БК тонкой кишки. Резекция терминального отдела подвздошной кишки произведена 17 больным, сегмента подвздошной и участка тощей кишки - 9 больным, резекция подвздошной и правосторонняя гемиколэктомия - 4 больным. Проблема возникает, когда болезнь достигает стадии стеноза. Степень непроходимости может уменьшаться после проведенной консервативной терапии, включающей специфические противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Вместе с тем приступы непроходимости могут повторяться, особенно у больных с множественными стриктурами на фоне фиброза и утолщения кишечной стенки .
Предоперационное рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, при БК установить степень сужения, протяженность, верхнюю границу, исключить «прыгающий» характер поражения кишки, т. е. наличие изменений в других отделах, чередующихся с нормальными участками. После резекции при прогрессировании БК
й <и т 5 I.
Рис. 1. Множественные «крутые» тонкокишечные арки преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, петли умеренно растянуты, Керкринговы складки сохранены, газ преобладает над жидкостью: тонкокишечная непроходимость
Рис. 2. Множественные широкие уровни жидкости, складки слизистой не дифференцируются (сглажены), жидкость превалирует над газом: «чаши» Клойбера. Прогрессирующая тонкокишечная непроходимость
Рис. 3. Единичные мелкие скопления газа в проекции проксимальных петель тонкой кишки, отсутствие газа в ободочной кишке: рентгенологическая картина подозрительна на кишечную непроходимость
Рис. 4. При контрастном исследовании признаки нарушения проходимости тонкой кишки (единичные уровни жидкости, умеренная престенотическая дилатация средних петель тонкой кишки до 4-5 см, жидкость в просвете тонкой кишки)
Рис. 5. Короткая стриктура в терминальном отделе подвздошной кишки с неполными свищевыми ходами и признаками частичной тонкокишечной непроходимости (умеренное престенотическое расширение): болезнь Крона III степени
Рис. 6. Зондовая энтеро-графия: спаечная болезнь брюшной полости, интер-миттирующая тонкокишечная непроходимость (при компрессии (б), петли не разводятся, фиксированы в виде «трилистника»)
формируются новые стриктуры, развиваются послеоперационные сращения, что приводит к рецидивам непроходимости.
Зондовая энтерография позволяет до-зированно и быстро ввести необходимое количество контраста в тонкую кишку (до 600-900 мл), избегая при этом излишнего наложения петель друг на друга. При необходимости возможно введение воздуха через зонд и получение картины двойного контрастирования. Медикаментозная гипотония (М-холинолитиками) позволяет провести дифференциальный диагноз между органической стриктурой кишки и спастическими «перемычками», исключить стриктуру и подтвердить спаечный процесс как причину интермиттирующей кишечной непроходимости (рис. 6).
На конкретном клиническом примере хотим продемонстрировать, что не всегда газ и уровни жидкости в тонкой кишке - признаки нарушения проходимости. При тяжелом течение глютеновой энтеропатии со сглаженностью керкринговых складок, гипотонией петель, синдромом мальабсорб-ции возможна рентгенологическая картина, напоминающая кишечную непроходимость (рис. 7).
Таким образом, необходимо всегда помнить, что рентгенологическая картина расширенных кишечных петель с уровнями жидкости не является патогномоничным признаком тонкокишечной непроходимости, в то же время их отсутствие не исключает наличие у больного последней. Только сотрудничество рентгенологов и клиницистов со всесторонним анализом симптомов позволяет правильно диагностировать заболевание.
Рис. 7. Пример ложной рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости у больного с тяжелым течением глютеновой энтеропатии (гипотоничные петли с мешковидными расширениями имитируют уровни жидкости при бесконтрастном исследовании, Керкринго-вы складки не диффернцируются)
й <и т 5 I.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сиваш, Э.С. Лучевые методы исследования кишечника / Э.С. Сиваш // Энтерология / А.И. Парфенов. - МИА. - 2009. - С. 120-155.
2. Петров, В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости / В.И. Петров. - М.: Медицина, 1964. - 262 с.
3. Береснева, Э.А. Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 43. - М., 1981. - С. 98-103.
4. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.
5. Береснева, Э.А. Программа комплексного рентгеноультразвуко-вого исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии / Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 89. - М., 1991. - С. 57-65.
6. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 143. - М., 2001. - С. 5-9.
7. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 349 с.
8. Портной, Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л.М. Портной. - М., 2001. - С. 178-192.
9. Береснева, Э.А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э.А. Береснева // Мед. визуализация. - 2004. - № 3. - С. 6-37.
10. Чижикова, М.Д. Болезнь Крона (терминальный илеит): клини-ко-рентгенологическая диагностика и лечение / М.Д. Чижикова, Э.С. Сиваш, А.И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002. - № 1. - С. 91-93.
БИЛЕТ 12
Экссудативный плеврит
это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.
Этиология:
Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких.
-Неинфекционные экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний.
Почечная недостаточность в хронической форме;
Травма грудной клетки, при которой в полость плевры началось кровоизлияние;
Опухоли крови преимущественно злокачественного характера;
Хроническая недостаточность кровообращения;
Инфаркт лёгкого;
Цирроз печени (распространённая причина правостороннего гидроторакса);
Заболевания соединительной ткани аутоиммунного характера. К ним относят коллагенозы, ревматизм и прочее;
Карциноматоз, мезотелиома и прочие злокачественные опухолевидные образования в лёгких;
При воспалении поджелудочной железы возможно развитие левостороннего гидроторакса.
Классификация:
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические .
С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.
По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты.
В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным) . Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.
Рентгенсемитика:
Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:
- Высокое расположение диафрагмы.
- Ограничение или нарушение ее подвижности.
- Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).
2-х сторонныйнаддиафрагмальный плеврит
Первое, на что обращают внимание- это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.
Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли). С увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.
Задний реберно-диафрагмальный синус не прослеживается
Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:
- Объем экссудата.
- Уровня стояния диафрагмы.
- Степень подвижности средостенных структур.
- Функциональное состояние легочных образований
Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.
Свободная жидкость растеклась вдоль грудной стенки слоем 3,2 см
Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:
- Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
- Четкость контуров этих образований.
- Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).
Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно никуда не смещается.
. 
междолевой плеврит
При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.
Осумкованный плеврит малой междолевой щели.
Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости
Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.
Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.
Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость
развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.
Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.
Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;
2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);
3) воздушные арки;
4) отсутствие газа в толстой кишке.
В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.
Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".
Механическая толстокишечная непроходимость
обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.
Инвагинацией
называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тококишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой.После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом 
кокарды.
Заворот.
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания. Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.
Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.
Вирусные гепатиты в раннем детстве
Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.
Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей
При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.
Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета
Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.
Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов
В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.
Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности
Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.
Поясничный остеохондроз
Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.
Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных
(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)
В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.
Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.
Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы
В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.
Дисбактериоз у детей
Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.
Диагностика и лечение инфекций женских половых органов
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.
Дисбактериоз кишечника у детей
Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.
Вирусный гепатит у детей
В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.
Признаки кишечной непроходимости на рентгене позволяют диагностировать патологию на самых ранних стадиях ее течения. В этом случае рентгенолог делает снимок брюшной полости, как в формате обзорной проекции, а также в ее боковой, обязательно и задней проекциях. Об этом и пойдет речь ниже.
Признаки непроходимости кишечника
Говоря о том, какие существуют медицинские признаки кишечной непроходимости на рентгене, проявляющие себя на полученном рентгеновском снимке, то все зависит от ее классификации и типа - механическая или же паралитическая:
1. На рентгеновском снимке брюшины и ее полости рентгенологи выявляют определенное скопление газов. Как правило, снимок позволяет точно показать, петля толстой либо же тонкой кишки, либо обе они одновременно растянуты под воздействием скопленных газов. Так при диагностировании газов в тонкой кишке - на рентгеновском снимке будут четко просматриваться складки, образующиеся на слизистой оболочки в виде спирали, которые занимают все пространство поперечника кишки. Если же скопление идет в толстой кишке - на снимке четко будут просматриваться гаустры, занимающие собой лишь часть в поперечнике исследуемой кишки.2. В случае диагностирования механического типа непроходимости кишечника - в самой толстой кишке газа будет скапливаться мало или же он будет отсутствовать вовсе. Когда идет сбой в работе илеоцекального клапана, то на снимке будет четко показано вздутие, неестественное растяжение скопившимися газами как толстой, так и тонкой кишки.
3. Если рентгенограмму проводят в положении лежа, на боку или же стоя пациента, то при диагностировании патологии признаки кишечной непроходимости на рентгене будут проявлять себя в виде горизонтальных уровней газа и жидкости. В этом случае наполненные газами петли кишечника будут иметь вид перевернутых чаш - в медицине это называется чаша Клойбера, арки, которые будут напоминать перевернутые буквы английского алфавита. Это может быть перевернутая английская J или же U и буду занимать среднюю часть живота, порядка трети площади.
В итоге можно резюмировать то, что отличить меж собой, точно диагностировать паралитическую непроходимость в кишечнике от механической при помощи проведенной обзорной рентгеноскопии весьма проблемно. В этом случае медики назначают рентгеновское исследование с применением контрастного вещества - таким раствором выступает введенный барий или же водорастворимые контрастные вещества, которые вводят в исследуемую кишку при помощи зонда. Но все это касается лишь метода исследования запоров и закупорки тонкой кишки, поскольку при обследовании толстой и диагностировании развития непроходимости именно в ней такое исследование противопоказано.
