Kazuistika onemocnění koronárních tepen angina pectoris. Historie IBS. Nervový systém a smyslové orgány

ministerstvo zdravotnictví Ruská Federace

Kubánská státní lékařská akademie

katedra fakultní terapie

revmatologického oddělení

hlava Oddělení D.M.N. Eliseeva L.N.

lektor zadek. Novíková R. N.

Historie onemocnění

CELÉ JMÉNO. Sosnovikov Jurij Michajlovič, 67 let

Hlavní diagnóza: ischemická choroba srdeční: progresivní angina pectoris s vyústěním v anginu pectoris III - IV f.k. Postinfarkční kardioskleróza (I.M. 1995, 1993).

Komplikace základního onemocnění: Oběhové selhání II a stadium.

Kurátor: student 5. ročníku

lékařská fakulta, gr. 12

O. S. Kopylová

KRASNODAR-98

pasové informace

1.Jméno Sosnovikov Yu. M.

2. Mužské pohlaví

3. Věk 67 let

4. Národnost ruská

5. Rodinný stav ženatý

6. Vysokoškolské vzdělání

7. Profese organizátor - sbor

8. Adresa domů Krasnodar st. Dzeržinskij, 121

9. Datum přijetí 4.11.97 22.00

10. Datum vydání

REKLAMACE V DOBĚ PŘIJETÍ

Stížnosti na bolest, mírně intenzivní bolest za hrudní kostí, v její horní části, přecházející v intenzivní lisování a mačkání; neozařující; vlnovitý charakter; vzniklé před 1 hodinou, bez předchozího zatížení; slabost; dušnost.

V roce 1977 (47 let) začali rušit lisovací bolesti v oblasti srdce, vycházející ze silného fyzická aktivita a rychle projít v klidu; krátký, slabě intenzivní; nevyzařující. V tomto období pacient nikam nechodil a nebyl léčen. Po 4-6 letech (1983) se začaly častěji a při méně výrazné zátěži objevovat bolesti za hrudní kostí, při výstupu do 4. patra a při rychlé chůzi se objevily bolesti lisování, svírání, při této příležitosti se obrátil na místního lékaře Diagnózu si nepamatuje, ale jak předepsal lékař, začal brát nitroglycerin, když se objevila bolest. Do roku 1990 (60 let) se celkový stav zhoršil. Bolesti se staly intenzivní; lisování, mačkání, pálení, stále nevyzařující, vysazení až po užití 2 tbl. nitroglycerin. Bolest se začala objevovat s mírnou fyzickou námahou a také na pozadí emocionálního vzrušení. Pacient byl silně omezen v aktivitě, nemohl ujít více než 200m. a vyjděte do 2. patra. A také bolesti začaly vyoznikat při vycházení do mrazu a brzy ráno. Při chůzi byla dušnost, slabost. Bolest v klidu v té době popírá. Dotaz na zvýšení intenzity bolesti v okresní poliklinika, kde bylo dodáno (v roce 1990) Ds: ischemická choroba srdeční: angina pectoris III f.k. Komplikované: oběhové selhání II a. Jak předepsal lékař, začal užívat nitrosorbid na úlevu od bolesti. V listopadu 1993 prodělal po intenzivní fyzické námaze první rozsáhlý infarkt myokardu. Bolest se objevila časně ráno, intenzivní, neovlivnitelná analgetiky bez narkotik. Hodinu po vypuknutí útoku byl ve vážném stavu převezen sanitkou na kardiologické oddělení první městské nemocnice. V nemocnici strávil měsíc a půl; Neexistují žádné informace o probíhající terapii. Vybito v uspokojivém stavu. Během dalších 4 měsíců byly pozorovány lehké svíravé bolesti za hrudní kostí, které se zhoršovaly při odchodu do mrazu. V květnu 1995 utrpěl druhý infarkt myokardu. Po mírném fyzickém a silném emočním vypětí pacient zažil záchvat ostré, intenzivní bolesti za hrudní kostí, která nevyzařovala. Bolest zmizela 15 minut po užití nitrosorbidu. Druhý záchvat, který vyústil v infarkt, nastal o dva dny později, brzy ráno. Bolest nebyla zastavena užíváním nitrosorbidu a nenarkotických analgetik. Sanitka byla do 30 minut od začátku ataky převezena na kardiologické oddělení krajské klinické nemocnice. Bolestivý syndrom byl zastaven izoketem. V nemocnici strávil 21 dní. Byl propuštěn v uspokojivém stavu. V září 1995

po zátěži, vyjádřené ve formě namáhání v době defekačního aktu, byly v retrosternální oblasti intenzivní bolesti připomínající svou silou infarkt myokardu. Sanitka byla převezena na kardiologické oddělení KKB. Útok byl zastaven izoketem. V důsledku vyšetření nebyl diagnostikován opakovaný infarkt myokardu. Propuštěn po 21 dnech s diagnózou ischemická choroba srdeční: ne stabilní angina pectoris(stabilní angina 3-4 třídy). Doma bral měsíc nitrosorbid 8 tablet denně, 3 dny střídal sydnopharm. Na podzim 1995 dostala pacientka 2. skupinu invalidity. Během roku 1996 se opakovaně snažil snížit dávku nitrosorbidu, v důsledku čehož se neustále objevovaly bolesti. 4. listopadu 1997, třetí den užívání přípravku Sydnopharm, se náhle objevila ostrá, intenzivní bolest za hrudní kostí tlačícího, kompresivního charakteru. K záchvatu došlo bez předchozího stresu, ale pacient si jeho výskyt spojuje s prudkou změnou atmosférický tlak. Bolest do hodiny nebyla zastavena užíváním nitrosorbidu, nenarkotických analgetik a antispasmodik. Po příjezdu záchranného týmu a odstranění EKG byly provedeny intramuskulární injekce narkotických analgetik (1,0 morfium), ale syndrom bolesti nekoupil. Pacient byl převezen sanitkou na kardiologické oddělení KKB a urgentně hospitalizován na kardiojednotce.

Po celý život hodně pracoval, s velkou emoční zátěží, snažil se co nejvíce vyhýbat fyzické aktivitě.

Dědičnost není zatížena. tuberkulóza, pohlavní a duševní nemoc popírá to v sobě i ve svých příbuzných. Botkinovou chorobou jsem netrpěl, cukrovka Ne. Alergická anamnéza není zatížena. Ve 20 letech posttraumatická osteomyelitida. Od 25 let peptický vřed duodenum, momentálně v remisi. Ve věku 60 let adenom prostaty 1 polévková lžíce. Kouření a pití alkoholu je zcela zakázáno.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Celkový stav pacienta je střední. Vědomí je jasné.

Pacient má správnou tělesnou stavbu, uspokojivou výživu. Kůže je bledá, střední cyanóza rtů. Obvodový Lymfatické uzliny nezvětšeno. Nejsou žádné edémy.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Hrudník správného tvaru se rovnoměrně účastní aktu dýchání. Typ dýchání je smíšený. RR 20 za min. Dýchání je rytmické. Na srovnávací perkuse: čistý zvuk plic.

Topografické perkuse. Dolní hranice plic podél všech vertikálních topografických linií hrudní stěny.

Pravé levé plíce

Parasternální linie ____ m/žebro ____ m/žebro

Meziklíční linie ____ ____

Přední axilární ____ ____

Střední axilární ____ ____

Zadní axilární ____ ____

Škapulíř ____ ____

Paravertebrální trnový výběžek gr. obratel

Výška vrcholů plic vpředu: vpravo - 3 cm nad klíční kostí, vlevo - 3 cm nad klíční kostí. Výška topů vzadu odpovídá úrovni 7 krční obratel.

Exkurze dolního okraje plic v cm.

Pravá levá plíce

Meziklíční linie 6 cm ---

Střední axilární 7 cm 7 cm

Škapulíř 6 cm 6 cm

V dolních partiích plic je zřetelně slyšet auskultační vezikulární dýchání, vlhké chrochtání. Bronchofonie: vedení hlasového hluku je na obou stranách stejné.

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Není patrná patologická pulzace krčních cév. Oblast srdce se nemění. Palpace srdeční oblasti.

Apex beat: lokalizován v pátém levém mezižeberním prostoru 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie pozitivního charakteru. Normální odpor šířka 2,5 cm.

Perkuse: hranice relativní srdeční tuposti:

1. Pravá hranice začíná od horního okraje pravé 3. žeberní chrupavky (1 cm vpravo od okraje hrudní kosti) probíhá svisle dolů k 5. pravé žeberní chrupavce.

2. Horní hranice: probíhá podél linie spojující horní okraje pravé a levé 3 žeberní chrupavky.

3. Dolní hranice: jde od 5. pravé žeberní chrupavky k srdečnímu apexu, promítá se do úrovně 5. levého mezižeberního prostoru 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie.

4. Levý okraj: od horního okraje 3. levé žeberní chrupavky podél středu linie spojující levý okraj hrudní kosti s levou středoklíční linií až k horní části srdce.

Perkuse: meze absolutní tuposti:

Pravý okraj: probíhá podél levého okraje hrudní kosti.

Levý okraj: 1 cm mediálně od okraje relativní tuposti.

Horní hranice: na 4. žebru.

Šířka cévní svazek ve druhém mezižeberním prostoru je 5 cm.

Auskultace srdce

Srdeční ozvy jsou oslabené, systolický šelest. Rytmus je správný. Tepová frekvence 64 tepů za minutu. TK 137/79 mm Hg

Arteriální puls na radiálních tepnách:

1. synchronní na obě ruce

2. rytmický

3. frekvence 64 tepů za minutu.

ZAŽÍVACÍ ÚSTROJÍ

Břicho správné konfigurace. Měkké při pohmatu. Při hluboké klouzavé palpaci jsou hmatné zóny elastické, povrchy hladké.

Vyšetření jater

Zvýšení a pulsace v oblasti jater nebyly zjištěny. Vnější změny v břiše v oblasti žlučníku a slinivky břišní nejsou pozorovány.

Palpace: játra nejsou zvětšena. Spodní okraj je podél okraje klenby dítěte. žlučník není hmatatelný. Pankreas není hmatný. Horní absolutní hranice tuposti jater se nachází podél linea parasternalis dextra podél dolního okraje čtvrtého žebra, linea medioclavicularis dextra - šesté žebro, linea axillaris ant dextra - osmé žebro.

Velikosti jater podle Kurlova:

na pravé střední klavikulární linii - 9 cm

podél střední čáry - 8 cm

podél okraje pobřežního oblouku - 10 cm

Perkuse sleziny se nachází mezi žebry IX a XI o rozměrech 4 x 6 cm.

MOČOVÉ ORGÁNY

Oblast ledvin se nemění. Ledviny nejsou prohmatány. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení je časté a obtížné.

NERVOVÝ SYSTÉM

Pacient je při vědomí, poněkud inhibovaný a nabitý léky. Reaguje adekvátně, reflexy jsou zachovány.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Štítná žláza není zvětšená. Oční příznaky Graefe, Kocher, Mobius jsou negativní. Fyzický a duševní vývoj odpovídá věku. Sekundární pohlavní znaky odpovídají pohlaví.

pohybového aparátu

Vývoj a tonus svalů jsou normální. Svalová síla je uspokojivá. Kostra je proporcionální. Neexistují žádné ztluštění periferních falangů prstů na rukou a nohou. Neexistuje žádná historie zlomenin. Konfigurace kloubů je normální, nejsou žádné edémy, pohyblivost je neomezená.

IDENTIFIKACE PŘÍZNAKŮ A SYNDROMŮ

Symptomy Syndromy

1. Intenzivní, tlakové, pálivé bolesti 1. Bolestivé

za hrudní kostí, nevyzařující. 1, 2, 3, 4

2. Výskyt bolesti po fyzické

stydlivý a emoční stres a 2. Syndrom porážky

odpočinek. myokardu

3. Trvání bolesti ne kratší než

4. Úleva od bolesti užíváním nitro-

sorbid v vysoké dávky.

3. Syndrom

nedostatečnost

5. Srdeční infarkt v anamnéze. krevní oběh

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Hluchota srdečních ozvů. Systolický

7. Snížený výkon, slabý

bost. 4. Syndrom

vegetativní

9. Závratě při změně polohy

tělo.

10. Rychlá únava.

11. Zácpa v plicích: mokrá

sípání, těžké dýchání.

12. Malá respirační exkurze hrudníku

buňka, omezení mobility -

spodní okraj plic.

13. Akrocyanóza.

14. Kašel s malým množstvím

tvůj hlen.

PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJÍ ODŮVODNĚNÍ

Na základě stížností předložených pacientům: intenzivní, palčivá bolest za hrudní kostí, která se objevuje v klidu, trvající déle než 1 hodinu a nezastaví se užíváním nitrosorbidu a nenarkotických analgetik. Stížnosti na dušnost, slabost.

Na základě anamnestických údajů: na progresivním vývoji intenzity, frekvence výskytu a trvání bolesti za hrudní kostí za posledních 20 let (1977 - 1997), počínaje mírnou bolestí při intenzivní fyzické námaze a konče bolestí vyskytující se v klidu , k jehož úlevě byl užíván nitrosorbid (do roku 1997 se dávka zvýšila na 8 tablet denně). S přihlédnutím k přeneseným 2 infarktům v roce 1993 a v roce 1995. a rozvoj oběhové insuficience v malém kruhu II a stupně, doprovázený dušností.

Objektivně: je bledost kůže, cyanóza, auskultační - hluchota srdečních ozvů; vlhké chroptění v plicích, těžké dýchání, doprovázené kašlem s malým množstvím sputa.

Byla stanovena předběžná diagnóza: IHD: možný akutní recidivující zadní infarkt myokardu.

PLÁN PRŮZKUMU

LABORATORNÍ VÝZKUM

1. Obecná analýza krev.

2. Krevní test na cukr.

3. Krevní test na proteinové frakce.

4. Krevní test na kreatinin.

5. Krevní test na močovinu.

6. Krevní test na aktivitu amylázy.

7. Krevní test na aktivitu transamináz.

METODY INSTRUMENTÁLNÍHO VÝZKUMU

1. EKG klidu (za účelem registrace známek přeneseného IM).

EKG v době ataky (za účelem registrace změn v ST segmentu a T vlně).

2. Monitorování EKG.

3. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou (veloergometrie) - za účelem vyvolání ischemie myokardu za standardních podmínek a zdokumentování projevu ischemie.

4. Radionuklidová metoda (scintigrafie myokardu) umožňuje stanovit přítomnost zón zhoršené perfuze myokardu, kardiosklerózy, stupeň rozvoje kolaterál.

5. ECHOCG, za účelem přesného určení velikosti dutiny levé komory, průměru aorty, tl. mezikomorová přepážka a zadní stěny levé komory, aby se zjistilo místní porušení kontraktility.

6. Farmakologický test s ergometrinem k detekci koronární insuficience a spasmu koronárních tepen.

7. Koronarografie ke zjištění změn v přední mezikomorové větvi levé věnčité tepny, vpravo Stanovení stupně jejich zúžení.

8. Panoramatický RTG snímek hrudníku.

ÚDAJE DOPLŇKOVÉHO ŠETŘENÍ

11/06/97. Obecný rozbor krve

Er 4,0 - 10 T/l Hb - 119 g/l CP - 0,89

L - 7,8 - 10 T/l trombocyty 116,0 - 10

bazofily - 1 eozinofily - 7 regálů - 5

segmentované - 57 lymfocytů - 28 monocytů - 2

ESR 12 mm/h

11/05/97. Krevní test na cukr

krevní cukr 4,0 mmol/l

05.11.97 Krevní test na proteinové frakce

Celková bílkovina 55 g/l

Albuminy 50 % globuliny 1,0 % globuliny 12 %

Hodnota pulsu na obou rukou je stejná, puls slabě tenzní, arytmický, častý. Závěr: na základě stížností pacienta a objektivní studie lze předpokládat, že pacient má --- ischemickou chorobu srdeční, poruchu srdečního rytmu typu fibrilace síní, tachysystolická forma. Dýchací systém. Dýchání se provádí nosem, v klidném stavu bez napětí, při fyzické námaze --- ...

Důvody pro rozvoj infarktu myokardu by měly být nazývány prodlouženým spasmem, trombózou nebo tromboembolií koronárních tepen srdce a funkčním přepětím myokardu v podmínkách aterosklerotické okluze těchto tepen. Etiologické faktory aterosklerózy a hypertenze, především psycho-emocionální stres vedoucí k poruchám angioedému, jsou rovněž etiologickými faktory.

Diagnóza: ischemická choroba srdeční, nestabilní angina pectoris.

Stížnosti na přijetí. Epizodické, svíravé bolesti, pocit tíhy v levé polovině hrudníku vyzařující do levá ruka, bez jasné souvislosti s fyzickou aktivitou, dušnost, bolesti hlavy.

Anamnesis morbi: Považuje se za nemocného od roku 1978, kdy se u něj poprvé objevily svíravé bolesti za hrudní kostí doprovázené pocitem nedostatku vzduchu. Asi před 2 týdny začala rušit intenzivní dušnost, t těla se nezvyšovala. Obrátil jsem se na kliniku. 22. února 1997 byla běžně přijata do nemocnice ___.

Narodil se v Petrohradě v dělnické rodině jako první dítě.

Rostla a vyvíjela se normálně. Do školy jsem šel v 7 letech, dobře se učil. Začátky pracovní činnost ve 26 letech.

Neexistovala žádná pracovní rizika.

Finančně zajištěno uspokojivě. Stravování je pravidelné, pestré, kompletní (teplé jídlo). Splňuje hygienické normy.

Rodinný stav: ženatý ve věku 28 let, má syna.

Prodělaná onemocnění: V dětství pacient prodělal akutní respirační infekce, tuberkulózu (48 let), mimoděložní těhotenství(54 let), infarkty (72 a 78 let).

Rodinná anamnéza a údaje o dědičnosti: dědičnost není zatížena.

Špatné návyky: Kouří od 22 let, v současnosti kouří málo.

Alergická anamnéza: alergické reakce o léčivech a jiných alergenech popírá.

Virová hepatitida, onemocnění žil, tyfus a tyfus popírá. Nedocházelo ke kontaktu s infekčními pacienty. Židle je zdobená, pravidelná, 1x denně. Neproběhly žádné operace ani krevní transfuze. Krevní transfuze v anamnéze: Popírá krevní transfuzi. Krevní skupina 2, Rh+

status praesens objectivus. Stav pacienta je uspokojivý. Vědomí je jasné. položit

aktivní. Postava je správná vzhled odpovídá pasovému věku.

Antropometrické údaje: výška 175 cm, váha 64 kg, obvod hrudníku 96 cm.Normostenický typ konstituce.

Kůže: Normální barva, čistá, suchá. Nehty jsou oválné, lámavé, nedochází k deformaci nehtových plotének. Viditelné sliznice jsou světle růžové. Podkožní tukové tkáně středně vyvinuté. Nejsou žádné edémy.

Periferní lymfatické uzliny: subfaryngeální, jugulární, inguinální, krční, týlní palpované bezbolestně, měkká elastická konzistence.

Prsní žlázy: pravidelný tvar, bradavky jsou symetrické, těsnění nejsou hmatná.

Svalový systém: Celkový vývoj je dobrý. Při palpaci není žádná bolest.

Osteoartikulární aparát: Žádné viditelné změny. Hrudník normálního tvaru. Klouby normální konfigurace, na palpaci nebolestivé, aktivní i pasivní pohyblivost zachována.

Studie kardiovaskulárního systému: Puls 72 tepů za minutu, rytmický, uspokojivé plnění

a napětí, symetrické. Při palpaci temporálu krční tepny horní a dolní končetiny

můžete cítit jejich pulzaci. Křečové žíly nejsou tam žádné žíly. TK 130/90 mm Hg

Vyšetření oblasti srdce. Tvar hrudníku a oblasti srdce se nemění. Apikální

tlak není vidět. Vrcholový tep je určen v 5. mezižebří po 0,5 cm

vně od linea medioclavicularis sinistra, délka

2 cm, střední síla.

Hranice relativní srdeční tuposti. Vpravo - ve 4.m. na pravém okraji hrudní kosti. Horní - ve výši 3. žebra u levého okraje hrudní kosti. Vlevo - v 5.m. 0,5 cm směrem ven od linea medioclavicularis

Hranice absolutní srdeční tuposti. Vpravo - ve 4.m. 1,5 cm mediálně od pravého okraje hrudní kosti. Horní - na 4. žebru. Vlevo - v 5.m. 1 cm mediálně od linea medioclavicularis sinistra Svazek cévní - v 1.-2.m. nepřesahuje okraje hrudní kosti,

pravá a levá hranice tuposti se nachází podél okrajů hrudní kosti. Při auskultaci jsou srdeční ozvy rytmické, přízvuk druhého tónu je přes

aorta. Na vrcholu je slyšet mírný systolický šelest. TK 130/90 mm Hg.

Dýchací systém. Hrudník normálního tvaru, symetrický. Obě její poloviny

rovnoměrně a aktivně se podílet na aktu dýchání. Typ dýchání je břišní. Dýchání je rytmické s frekvencí 16 dechů za minutu. Hrudník je nebolestivý, elastický. Chvění hlasu se nezměnilo, na obou stranách stejné.

Topografický poklep plic.

|l. axillaris anterior | 7 žebra | 7 žebra |

|l. axillaris media | 8 žebra | 9 žebra |

|l. axillaris posterior | 9 žebra | 9 žebra |

|l. scapularis | 10 žeber | 10 žeber|

|l. paravertebralis | 11 žebra | 11 žebra|

Výška topů vpředu: vpravo: 4 cm; vlevo: 4 cm; za - na úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle. Aktivní pohyblivost okrajů plic podél l. axillaris posterior: vpravo 6 cm; vlevo 6 cm při výdechu a při nádechu.

Při komparativním poklepu ve všech částech plic je slyšet plicní zvuk s krabicovým odstínem.

Auskultace: vezikulární dýchání je slyšet po celém povrchu plic.

Zažívací ústrojí. Slizniční tváře, rty, tvrdé patro růžové. Růžové žvýkačky

ty, normální vlhkost. Jazyk je vlhký, není osrstěný. Dutina ústní není dezinfikována. Existují kazivé zuby.

Hltan je čistý, mandle nejsou zvětšené Příčný tračník je normální konzistence, v úrovni pupku

Játra. Dolní okraj jater je na okraji žeberního oblouku hmatný, nebolestivý

neny. Rozměry jater dle Kurlova 9*8*7 cm

Slezina. Není hmatatelný. Bezbolestný. Perkuse procítěná

axillaris media sinistra od 9. do 11. žebra.

Močový systém. Ledviny nejsou hmatné, syndrom poklepu je negativní s

předběžná diagnóza. S ohledem na pacientovy stížnosti (epizodické, svíravé bolesti,

pocit tíhy v levé polovině hrudníku s ozářením do levé paže, bez jasné souvislosti s fyzickou aktivitou), výsledky objektivní studie (hypertrofie levé komory) lze klinicky diagnostikovat: onemocnění koronárních tepen, spontánní angina pectoris, aterosklerotická kardioskleróza, HD1.

Plán průzkumu 1. Klinická analýza krev 2. Biochemický krevní test 3. Analýza moči 4. EKG 5. EchoCG 6. Konzultace očního lékaře (fundus oka) 7. Ultrazvuk ledvin, nadledvin 8. RTG hrudníku 9. Cyklistická ergometrie

Výsledky dalších výzkumných metod.

Klinický krevní test ze dne 25,09,96g Hb 146 g/l Erytrocyty 4,5 1012/l Barva pok. 0,91 Leukocyty 6,4 109/l Eozinofily 3 tyčinky. 2 Segm. 61 Lymfocyty 32 Monocyty 2 ESR 5 mm/h

Biochemický rozbor krve ze dne 25.09.96 Bílkoviny celk. 14,96 g/l AST 0,8 ALT 0,6 Cholesterol 6,1 Kreatinin 0,13

Rozbor moči ze dne 28.09.96 Barva slámová.žlutá. Transparentnost - transparentní Kyselá reakce Specifická hmotnostProtein - 0 g/l

RTG 29.09.96. Na rentgenovém snímku orgánů gr. čerstvé fokální buňky a infiltrovat

nejsou žádné aktivní změny. Kořeny plic nejsou rozšířené, dutiny jsou volné. Srdce je mírně dilatováno doleva v důsledku hypertrofie levé komory.

Optometrista 30.09.96 Na oči nejsou žádné stížnosti, optická média jsou průhledná, žíly jsou mírně zabarvené.

Ultrazvuk 30.09.96 Játra mají homogenní echostrukturu, stěny žlučníku jsou zhutněné,

světlo je zdarma. Ledviny normálního tvaru, nejsou rozšířené. Nefroptóza 1-2 stupně vpravo.

Veloergometrie 02.10.96 Tolerance zatížení je nízká. Nebyly zaznamenány žádné známky koronární insuficience. Nebyly zaznamenány žádné poruchy rytmu.

EKG 25.09.96 RR 1,06 c. PQ 0,13 c. Tepová frekvence 56 min. QT 0,40 s QRS 0,10 s

Závěr: Středně těžká sinusová bradykardie se srdeční frekvencí 56 za minutu.

Závěr Je zřejmé, že existuje onemocnění koronárních tepen, spontánní angina pectoris, HD1

Konečná diagnóza a zdůvodnění. S ohledem na pacientovy stížnosti (epizodické, svíravé bolesti,

pocit tíhy v levé polovině hrudníku s ozářením do levé ruky, bez jasné souvislosti s fyzickou aktivitou), výsledky objektivní studie (hypertrofie levé komory), data laboratorní výzkum(Výsledek biochemická analýza, cyklistická ergometrie, EKG) lze diagnostikovat:

IHD, spontánní angina pectoris, HD1

Diferenciální diagnostika by měla být provedena u následujících onemocnění:

Infarkt myokardu 2 Myokarditida 3. Aneuryzmata aortálního oblouku 4. Neurocirkulační dystonie 5. Dyshormonální dystrofie myokardu

V tomto případě není možné stanovit diagnózu infarktu myokardu, protože toto onemocnění je charakterizováno prodlouženým záchvatem bolesti, tvorbou patologické vlny Q na EKG a změnou enzymů v krevním séru.

Diagnóza myokarditidy v tomto případě není vhodná, protože je kombinována s takovými klinickými projevy, jako je dušnost, tachykardie, přerušení činnosti srdce, únava, subfebrilní stav. Na Příznaky EKG poškození srdečního svalu. Laboratorně zjištěno zvýšení sérových globulinů, výskyt CRH, zvýšení ESR.

Aneuryzma oblouku aorty nelze diagnostikovat, protože se toto onemocnění projevuje četnými průvodními příznaky způsobenými kompresí přilehlých orgánů (kašel, dysfagie, chrapot, rozmazané vidění, mdloby, asymetrický pulz, známky komprese horní duté žíly).

Diagnóza neurocirkulační dystonie v tomto případě není vhodná, protože je charakterizována hluchými, trvajícími hodiny, dny bolesti. Existují průvodní příznaky bolesti: zvláštní respirační poruchy, závratě, extrasystalia.

Dyshormonální dystrofie myokardu se projevuje jako bolesti, které jsou bodavého a bolestivého charakteru, bez určitého ozáření, doprovázené necitlivostí prstů, bušením srdce, pocitem nedostatku vzduchu. Na EKG - známky difúzních změn v myokardu. Tento pacient nemá žádné takové projevy.

Léčebný plán. 1. Dusičnany – mají výrazný vazodilatační účinek,

výraznější vliv na žíly. Kromě toho jsou dusičnany schopny odstranit křeče koronárních tepen.

Nitrosorbid - uvnitř 2-4 tablety každé 3-4 hodiny. Erinit - 0,02-0,04 g 6krát denně. 2. B-blokátory – zasahují do činnosti sympatického nervového systému

Následkem toho se srdeční frekvence snižuje, myokardiální potřeba kyslíku klesá a krevní tlak klesá.

Propranol - 20 mg 2krát denně. 3. Antagonisté vápníku – mají komplexní účinek na koronární

a systémové hemodynamiky, snížit "afterload", odstranit spastický stav koronárních tepen.

Nifedipin - 20 mg 4krát denně. Verapamil - 50 mg 4krát denně.

Léčba tohoto pacienta. Pacient je vyšetřován. Nejsou žádné schůzky.

Prevence Pacient potřebuje profylakticky užívat prodloužené formy

nitroglycerin ve formě kožních lékových forem (masti, náplasti). Je nutné provádět fyzický trénink, jako pod jejich vlivem

snížení srdeční frekvence a krevního tlaku.

Předpověď Předpověď na celý život - příznivá Předpověď na zotavení - nepříznivá Předpověď na pracovní kapacitu - příznivá

Lékařská anamnéza s ischemickou chorobou srdeční

Vítej host | RSS

Diagnóza: ischemická choroba srdeční. Progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA. GB II čl.

Přidružené nemoci: ne.

Místo výkonu práce: Důchodce.

Datum přijetí na kliniku: 27.06.2007.

Bolest v srdci bolavého charakteru, zastavena užíváním nitroglycerinu. Bolest vyzařuje do lopatky. Pocit sevření v oblasti srdce. Přerušení práce srdce.

Považuje se za nemocného od prosince 2000, kdy, když byli rybáři v BMSCh kvůli zápalu plic, večer po silné psycho-emocionální zátěži, intenzivní bolesti za hrudní kostí, stlačení, vyzařování do pravé paže, pravé lopatky, doprovázené naléváním potu, bolestí hlavy, slabostí a neklidem. Pacient užil Sustak-Forte, ale bolest nezmizela. Pacient kvůli těmto bolestem nespal, ráno se při obhlídce s těmito obtížemi obrátil na ošetřujícího lékaře, bylo mu provedeno EKG a s diagnózou infarkt myokardu byl pacient převezen na kardiologické oddělení, kde byla provedena léčba byla provedena (kterou si přesně nepamatuje). Koncem ledna 2000 byl propuštěn z nemocnice s doporučením změnit zaměstnání. Takové záchvaty jsem již nevnímal, ale poté, co jsem odešel do práce na předchozím pracovišti, jsem začal pozorovat záchvaty kompresivní bolesti za hrudní kostí, v oblasti srdce, vyzařující do pravé lopatky, paže, která vznikla po fyzické námaze, stejně jako při lezení na podlahu, chůzi, zvedání závaží. Při záchvatech bral nitroglycerin pod jazyk, poté začal brát nitrosorbid, 2-4 tablety denně. Od konce roku 2001 do srpna 2002 zaznamenal pravidelné záchvaty kompresivní bolesti za hrudní kostí a v oblasti srdce, vyzařující do pravé ruky, pacient si vždy sedl a opřel se o lopatku.

Zaznamenává zvýšení krevního tlaku (předtím jej měřil pouze profylakticky lékařské prohlídky na závodě byl dle pacienta cca od ledna 2000 TK 160/80 mm Hg, což se projevovalo bolestí hlavy, která vznikla především po emočním stresu, měla charakter tíhy v zátylku, spáncích, prošlo samo za pár hodin. Často bolest hlavy doprovázené bolestí v srdci, maximální tlak, který pacient zaznamenal, byl 180/120 mm Hg. Na tyto bolesti hlavy bral baralgin nebo analgin, po kterém bolest trochu ustoupila. Poslední zhoršení stavu bylo asi před 2 týdny, bolesti v oblasti srdce zesílily, začaly častěji rušit a prodlužovaly se. S těmito stížnostmi se obrátil na polikliniku v místě bydliště, odkud byl lékařem odeslán k lůžkovému ošetření na kardiologické oddělení Rybářské zdravotnické školy.

Narodil se v roce 1938 ve Vladivostoku a byl jediným dítětem v rodině. Do školy chodil v 7 letech, nezaostával za svými vrstevníky v duševním i fyzickém rozvoji, po absolvování 8 tříd střední školy pracoval v závodě jako nakladač. V letech 1954 až 1960 pracoval jako nakladač v obchodě, poté pracoval jako námořník v lodní společnosti. V letech 1980 až 1991 pracoval jako instalatér v bytovém oddělení č. 12.

Rodinná anamnéza: ženatý od roku 1963, má syna, 22 let.

Dědičnost: Matka zemřela na mrtvici (trpěla hypertenzí).

Profesní anamnéza: začal pracovat v 15 letech. Pracovní den byl vždy normalizován, práce byla vždy spojena s těžkou fyzickou námahou. Dovolená se udělovala každoročně, obvykle v létě.

Anamnéza domácnosti: bydlí v samostatném bytě se všemi vymoženostmi, finančně zajištěno relativně uspokojivě. Jí doma 3x denně teplé jídlo v dostatečném množství.

Nemoci v minulosti: infekční hepatitida, tyfus a tyfus, střevní infekce nemoc popírá. Nebyly žádné krevní transfuze. Tuberkulózu, syfilis a pohlavně přenosné choroby popírá. V roce 1997 prodělal zápal plic.

Obvyklá intoxikace: od 15 let vykouří jednu krabičku cigaret denně, po propuknutí nemoci se omezí na kouření (jedna krabička 2-3 dny), nezneužívá alkohol.

Alergická anamnéza: intolerance léky, domácí látky a potravinářské výrobky neoznačuje.

Stav pacienta je uspokojivý. Pozice je aktivní. Postava je správná, nedochází k deformacím kostry. Výška 175 cm, váha 69,5 kg. Podkožní tuk je středně vyjádřen (tloušťka kožního podkožního tuku nad pupkem je 2 cm). Kůže je normální barvy, čistá. Kožní turgor je zachován, kůže je suchá, elasticita není snížena. Viditelné sliznice jsou světle růžové.

Celkový vývoj svalového aparátu je dobrý, při prohmatávání svalů není žádná bolest. Nejsou žádné deformace kostí, žádná bolest při prohmatávání kloubů. Spoje obvyklé konfigurace. Aktivní a pasivní pohyblivost v kloubech v plném objemu.Tvar hrudníku je správný.

Týlní přední a zadní krční, submandibulární, axilární, ulnární, inguinální, popliteální, nehmatné.

Nezvětšená, měkká elastická konzistence. Neexistují žádné příznaky tyreotoxické kozy.

Dýchací systém.

Tvar hrudníku je správný, obě poloviny se rovnoměrně zapojují do dýchání. Dýchání je rytmické. Frekvence dýchání 18 za minutu.

Palpace hrudníku: hrudník nebolestivý, nepružný, chvění hlasu je oslabeno po celém povrchu plic.

Poklep plic: při srovnávacím poklepu plic je určen jasný plicní zvuk po celé ploše plicních polí, ve spodních úsecích s mírným krabicovým odstínem.

Topografický poklep plic:

řádek vpravo vlevo

l.parasternalis 5 žeber -

l.medioclavicularis 6 žeber -

l.axillaris anterior 7 žebro 7 žebro

l.axillaris media 8 žebro 9 žebro

l.axillaris posterior 9 žebro 9 žebro

l. lopatky 10 mezižeberní prostor 10 mezižeberní prostor

l.paravertebralis na úrovni trnového výběžku

11 hrudních obratlů

na úrovni trnového výběžku

11 hrudních obratlů

Výška horní části plic:

přední 5 cm 5 cm

za v úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle v úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle

Pohyblivost okrajů plic

Auskultace plic: těžké dýchání, oslabení v dolních partiích plic.

Při bronchofonii bylo odhaleno oslabení vedení hlasu v dolních partiích plicních polí.

Puls 80 tepů za minutu, nerytmický, uvolněný, uspokojivá náplň, totéž na pravou i levou ruku. HR-80.

Palpace cév končetin a krku: puls na hlavních tepnách horních a dolních končetin (na pažních, femorálních, popliteálních, dorzálních tepnách nohy, stejně jako na krku (externí krční tepna) a hlavě (temporal tepna) není oslabena.TK 160/100 mm.Hg St.

Palpace srdeční oblasti: tep na vrcholu vpravo 1,5 cm od střední klavikulární linie v pátém mezižeberním prostoru.

Poklep srdce: hranice relativní srdeční tuposti.

vpravo 0,5 cm vně od pravého okraje hrudní kosti ve 4. mezižebří

horní ve 3. mezižebří podél l.parasternalis

vlevo 1,5 cm směrem ven od střední klavikulární linie v 5. mezižebří

Perkusní limity absolutní srdeční tuposti

pravý levý okraj hrudní kosti ve 4. mezižebří

horní při levém okraji hrudní kosti na 4. žebru

vlevo 0,5 cm mediálně od střední klavikulární linie v 5

Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, poměr tónů je zachován ve všech bodech poslechu. Oslabený na vrcholu, nerytmický. Za minutu je slyšet až 7 extrasystol.Systolický šelest je dobře slyšitelný na apexu a Botkinově bodě. Neprovádí se na cévách krku a v axilární oblasti.

Auskultace velkých tepen neodhalila žádné šelesty. Pulz je hmatný na velkých tepnách horních a dolních končetin a také v projekcích tepen temporalis a carotis.

Trávicí soustava.

Inspekce ústní dutina: rty suché, červený okraj rtů bledý, suchý přechod do hlenové části rtu výrazný, jazyk vlhký, lemovaný šedavým povlakem. Dásně jsou růžové, nekrvácejí, bez zánětu. Mandle nevyčnívají za palatinové oblouky. Sliznice hltanu je vlhká, růžová, čistá.

ŽALUDEK. Prohlídka břicha: břicho je oboustranně symetrické, břišní stěna se neúčastní aktu dýchání. Při povrchové palpaci je břišní stěna měkká, nebolestivá a uvolněná.

Při hluboké palpaci v levé ilické oblasti je určena bezbolestná, rovnoměrná, hustě elastická konzistence. sigmoidní tlusté střevo. Slepý a příčný tračník nejsou hmatatelné. Při orientaci perkusí, volného plynu a kapaliny dovnitř břišní dutina nejsou definovány. Au-skultace: střevní peristaltika je normální.

Žaludek: hranice nejsou definovány, není zaznamenán šplouchání viditelné peristaltiky. Střeva. Pocit podél tlustého střeva je bezbolestný, šplouchání není detekováno.

Játra a žlučník. Spodní okraj jater nevychází zpod žeberního oblouku. Hranice jater dle Kurlova 9,8,7 Žlučník není hmatný Slinivka břišní není hmatná.

Slezina není hmatná, poklepové hranice sleziny jsou: horní v 9. a dolní v 11. mezižebří podél střední axilární linie.

Urogenitální systém. Ledviny a projekční oblast močovodů nejsou hmatatelné, mravenčení v bederní oblasti je nebolestivé. Močení je bezbolestné.

Vědomí je jasné, řeč je srozumitelná. Pacient je orientován v místě, prostoru a čase. Spánek a paměť zachovány.

ischemická choroba srdeční. Progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystol NK-IIA. GB II čl.

Plán vyšetření pacienta.

1. Klinické minimum.

2. Biochemická analýza moči: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteiny, kreatinin, bilirubin, celkové bílkoviny, močovina v krvi, protrombinový index.

5. RTG hrudníku ve dvou projekcích (přímá a boční).

6. Ultrazvuk břišních orgánů (opatrně ledvin, jater).

Klinický krevní test ze dne 27.06.2007.

Hemoglobin 135 g/l.

Barevný indikátor 0,96.

Rozbor moči 27.06.2007.

Specifická hmotnost 1012.

Leukocyty 1-2 v zorném poli.

Erytrocyty čerstvé 0-2 v zorném poli.

Epitel plochý 1-3 v zorném poli.

Chemie krve:

Krevní test na SASS:

Protrombinový index - 17”.

Elektrokardiografie od 27.06.2007. Závěr: Sinusová bradykardie. Síňová extrasystola. Porušení intraventrikulárního vedení. Hypertrofie levé komory. Známky ischemie v laterální stěně.

Echokardiografie z 28.06.2007.

Závěr: Těžká ateroskleróza aorty. Aterosklerotická kardioskleróza. Ohnisko fibrózy v levé komoře, ohnisko hypotenze v zadní stěně levé komory. Celková hypokineze - 3C v zátěži. Aortální insuficience I st. Mitrální insuficience I st. Střední hypertrofie myokardu levé komory v oblasti zadní stěny. Zvětšení všech dutin srdce. Kontraktilita myokardu je uspokojivá. Diastolická dysfunkce není zaznamenána.

Ultrazvuk ze dne 29.06.2007. Ledviny jsou normálního tvaru, pánevní systém není rozšířen. Nadledviny – bez patologických změn.

RTG hrudníku ze dne 29.6.2007. Kardiomegalie, žilní stáze v malém kruhu je středně výrazná.

V klinice onemocnění vede bolestivý syndrom, bodavé, tlakové bolesti v oblasti srdce s ozářením pod levou lopatkou. Kupují se s nitroglycerinem. Dlouhá historie onemocnění a zhoršení v posledním měsíci. Tlumené srdeční ozvy při auskultaci hovoří o onemocnění koronárních tepen, progresivní angině pectoris.

Infarkt myokardu z roku 2000 v anamnéze onemocnění ukazuje na postinfarktovou kardiosklerózu.

Přerušení práce srdce, extrasystoly během poslechu srdce, stejně jako údaje EKG, naznačují extrasystol. Na základě přítomnosti syndromu arteriální hypertenze (TK 180/90 mm Hg), objektivních údajů o rozšíření levé hranice relativní tuposti a hypertrofii levé komory na EKG je u pacienta diagnostikována hypertrofie II. Přítomnost dušnosti při chůzi po schodech do třetího patra indikuje NK-IIA st.

Na základě výše uvedených údajů je stanovena hlavní klinická diagnóza: IHD. Progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystola NK-IIA Art. GB II čl.

Progresivní anginu pectoris u ICHS u tohoto pacienta je nutné odlišit od recidivujícího infarktu myokardu. Infarkt myokardu je podezřelý z dlouhodobého záchvatu intenzivní retrosternální bolesti (více než 30 minut), který není zastaven nitroglycerinem před hospitalizací.

Na EKG jsou přítomny rozdíly mezi infarktem myokardu a anginou pectoris: v prvních hodinách rozvoje infarktu jsou známky ischemického poškození myokardu (elevace ST segmentu, T negativní). EKG tohoto pacienta bylo pořízeno v prvních hodinách onemocnění a nejsou na něm žádné tyto známky, ale jsou zde známky ischemie myokardu, charakteristické pro záchvat anginy pectoris.

Biochemický krevní test navíc neodhalil zvýšení ALT a AST, což svědčí o přítomnosti ischemie, nikoli infarktu.

Na EKG v dynamice se jevy ischemie snižují a jejich dynamika se nepodobá obrazu infarktu myokardu, který prochází určitými fázemi a trvá určitou dobu.

Je také možné provést diferenciální diagnostika s dystrofií myokardu, při níž jsou bolesti lokalizované v oblasti srdečního hrotu, které jsou dlouhodobého, bodavého charakteru, nezastavené nitroglycerinem, projevy oběhového selhání, které je doprovázeno deformací a zúžením ST segment na EKG.

Protože pacient má již několik let vysoké počty krevní tlak(do 160/100 mm Hg) lze hypertrofii levé komory u tohoto pacienta vysvětlit přítomností symptomatické arteriální hypertenze renálního původu nebo hypertenze II.

Vzhledem k tomu, že anamnéza tohoto pacienta nenaznačuje přítomnost renální patologie, stejně jako patologii endokrinního systému a výsledky testů moči bez patologických abnormalit, můžeme mluvit o stadiu GB II.

Pacient se léčí v Rybářské lékařské fakultě 10 dní s diagnózou ischemická choroba srdeční. Progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Extrasystola NK-IIA Art. GB II čl.

Bylo provedeno úplné vyšetření, jehož výsledky potvrdily diagnózu. Průzkum odhalil následující změny:

EKG: sinusová bradykardie. Síňová extrasystola. Porušení intraventrikulárního vedení. Hypertrofie levé komory. Známky ischemie v laterální stěně.

Při echokardiografii: Těžká ateroskleróza aorty. Aterosklerotická kardioskleróza. Ohnisko fibrózy v levé komoře, ohnisko hypotenze v zadní stěně levé komory. Celková hypokineze - 3C v zátěži. Aortální insuficience I st. Mitrální insuficience I st. Střední hypertrofie myokardu levé komory v oblasti zadní stěny. Zvětšení všech dutin srdce. Kontraktilita myokardu je uspokojivá. Diastolická dysfunkce není zaznamenána.

Dostává léčbu: dlouhodobě působící nitráty, b-blokátory, antikoagulancia, kardiometabolika.

Na pozadí léčby se zdravotní stav pacienta zlepšil, bolesti srdce začaly rušit méně často, snížila se dušnost.

Plánuje se pokračovat v léčbě a dynamice EKG.

Režim číslo 2. Dieta číslo 10.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

Rp.: Sustac-forte 6.4

S. Užívejte 1 tabletu 2krát denně.

S. Vezměte na bolest v srdci. Sublingválně.

Rp.: Trinitrolong 0,001

Beta-adrenergní blokátory a léky ovlivňující adrenergní systémy: betablokátory snižují spotřebu kyslíku myokardu potlačením aktivity sympatiku.

Rp.: Propranololi 0,08

S. Užívejte 1 tabletu 3krát denně.

Rp.: Trasicor 0,08

S. Užívejte 1 tabletu 3krát denně.

Rp.: Talinololi 0,1

S. Užívejte 1 tabletu 3krát denně.

Rp.: Pindololi 0,005

S. Užívejte 1 tabletu 4krát denně.

antagonisté vápníku. Antianginózní účinek je spojen s jejich přímým účinkem na myokard a koronární cévy a s účinkem na periferní hemodynamiku. Antagonisté vápníku blokují vstup iontů vápníku do buňky, čímž snižují její schopnost vyvíjet mechanickou zátěž a následně snižují kontraktilitu myokardu.

Rp.: Cardizemi 0,09

S. Užívejte 1 kapsli 2krát denně

Rp.: Verapamili 0,04

S. Užívejte 1 tabletu 4krát denně.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).

Léky, které zlepšují metabolismus myokardu.

S. Užívejte 1 tabletu 3krát denně.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

S. Zadejte intramuskulárně 1krát za měsíc, 1 ml.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

S. aplikujte intramuskulárně 1krát denně, 5 ml.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S. Zadejte intramuskulárně 4 ml 2krát denně.

Léky, které snižují hladinu cholesterolu a krevních lipoproteinů:

Rp.: Cetamipheni 0,25

S. Užívejte 2 tablety 4krát denně.

Mezi bezprostřední příčiny infarktu myokardu patří prodloužený spasmus, trombóza nebo tromboembolismus koronárních tepen srdce a funkční přepětí myokardu při aterosklerotickém uzávěru těchto tepen. Etiologické faktory aterosklerózy a hypertenze, především psycho-emocionální stres vedoucí k angioneurotickým poruchám, jsou rovněž etiologickými faktory infarktu myokardu.

Nejčastěji se jedná o více patogenních faktorů typu „začarovaný kruh“: spazmus věnčitých tepen -> agregace krevních destiček -> trombóza a zvýšený spasmus nebo trombóza -> uvolňování vazokonstrikčních látek z krevních destiček -> spazmus a zvýšená trombóza.

Agregace krevních destiček se zvyšuje s aterosklerotickým vaskulárním onemocněním. Dalším faktorem přispívajícím k trombóze je zpomalení rychlosti průtoku krve ve stenotických koronárních tepnách nebo se spasmem koronárních tepen.

Při ischemii myokardu dochází ke stimulaci zakončení sympatických nervů, následně k uvolnění norepinefrinu a stimulaci dřeně nadledvin s uvolněním katecholaminů do krve. Hromadění podoxidovaných metabolických produktů při ischemii myokardu vede k podráždění interoreceptorů myokardu popř. koronární cévy, který je realizován ve formě vzhledu záchvatu ostré bolesti, doprovázeného aktivací dřeně nadledvin s maximálním zvýšením hladiny katecholaminů během prvních hodin onemocnění. Hyperkatecholaminémie vede k narušení procesů tvorby energie v myokardu. Zvýšení aktivity sympao-adrenálního systému, které u pacientů s akutním infarktem myokardu nejprve nabývá kompenzačního charakteru, se brzy stává patogenním u stavů stenózující aterosklerózy koronárních tepen srdce.

2. Co chcete?

3. Proč jsi tady?

4. Kam jdeš?

Tato rozmanitost projevů onemocnění určuje široké spektrum léčebných a preventivní opatření aplikovanou léčbu koronární onemocnění srdce. V období remise ischemické choroby srdeční, Lázeňská léčba; v klimatických podmínkách střední pruh Rusko - po celý rok, v podmínkách jižních letovisek - v chladných měsících.

Prognóza a pracovní kapacita pacientů závisí na frekvenci exacerbací ischemické choroby srdeční a také na povaze a přetrvávání dysfunkcí srdce (a dalších orgánů) vyplývajících z komplikací onemocnění.

Kazuistika: Onemocnění koronárních tepen angina pectoris

Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

Kubánská státní lékařská akademie

katedra fakultní terapie

hlava Oddělení D.M.N. Eliseeva L.N.

lektor zadek. Novíková R. N.

CELÉ JMÉNO. Sosnovikov Jurij Michajlovič, 67 let

Hlavní diagnóza: ischemická choroba srdeční: progresivní angina pectoris s vyústěním v anginu pectoris III - IV f.k. Postinfarkční kardioskleróza (I.M. 1995, 1993).

Komplikace základního onemocnění: Oběhové selhání II a stadium.

Kurátor: student 5. ročníku

lékařská fakulta, gr. 12

1.Jméno Sosnovikov Yu. M.

3. Věk 67 let

4. Národnost ruská

5. Rodinný stav ženatý

6. Vysokoškolské vzdělání

7. Profese organizátor - sbor

8. Adresa domů Krasnodar st. Dzeržinskij, 121

9. Datum přijetí 4.11.97 22.00

10. Datum vydání

REKLAMACE V DOBĚ PŘIJETÍ

V roce 1977 (47 let) se začali obávat tlakových bolestí v oblasti srdce, které se objevují při intenzivní fyzické námaze a v klidu rychle přecházejí; krátký, slabě intenzivní; nevyzařující. V tomto období pacient nikam nechodil a nebyl léčen. Po 4-6 letech (1983) se začaly častěji a při méně výrazné zátěži objevovat bolesti za hrudní kostí, při výstupu do 4. patra a při rychlé chůzi se objevily bolesti lisování, svírání, při této příležitosti se obrátil na místního lékaře Diagnózu si nepamatuje, ale jak předepsal lékař, začal brát nitroglycerin, když se objevila bolest. Do roku 1990 (60 let) se celkový stav zhoršil. Bolesti se staly intenzivní; lisování, mačkání, pálení, stále nevyzařující, vysazení až po užití 2 tbl. nitroglycerin. Bolest se začala objevovat s mírnou fyzickou námahou a také na pozadí emocionálního vzrušení. Pacient byl silně omezen v aktivitě, nemohl ujít více než 200m. a vyjděte do 2. patra. A také bolesti začaly vyoznikat při vycházení do mrazu a brzy ráno. Při chůzi byla dušnost, slabost. Bolest v klidu v té době popírá. O zvýšení intenzity bolesti se obrátil na tamní polikliniku, kde byl dodán (v roce 1990) Ds: IHD: angina pectoris III f.k. Komplikované: oběhové selhání II a. Jak předepsal lékař, začal užívat nitrosorbid na úlevu od bolesti. V listopadu 1993 prodělal po intenzivní fyzické námaze první rozsáhlý infarkt myokardu. Bolest se objevila časně ráno, intenzivní, neovlivnitelná analgetiky bez narkotik. Hodinu po vypuknutí útoku byl ve vážném stavu převezen sanitkou na kardiologické oddělení první městské nemocnice. V nemocnici strávil měsíc a půl; Neexistují žádné informace o probíhající terapii. Vybito v uspokojivém stavu. Během dalších 4 měsíců byly pozorovány lehké svíravé bolesti za hrudní kostí, které se zhoršovaly při odchodu do mrazu. V květnu 1995 utrpěl druhý infarkt myokardu. Po mírném fyzickém a silném emočním vypětí pacient zažil záchvat ostré, intenzivní bolesti za hrudní kostí, která nevyzařovala. Bolest zmizela 15 minut po užití nitrosorbidu. Druhý záchvat, který vyústil v infarkt, nastal o dva dny později, brzy ráno. Bolest nebyla zastavena užíváním nitrosorbidu a nenarkotických analgetik. Sanitka byla do 30 minut od začátku ataky převezena na kardiologické oddělení krajské klinické nemocnice. Bolestivý syndrom byl zastaven izoketem. V nemocnici strávil 21 dní. Byl propuštěn v uspokojivém stavu. V září 1995

po zátěži, vyjádřené ve formě namáhání v době defekačního aktu, byly v retrosternální oblasti intenzivní bolesti připomínající svou silou infarkt myokardu. Sanitka byla převezena na kardiologické oddělení KKB. Útok byl zastaven izoketem. V důsledku vyšetření nebyl diagnostikován opakovaný infarkt myokardu. Propuštěn po 21 dnech s diagnózou onemocnění koronárních tepen: nestabilní angina pectoris (stabilní angina 3-4 třídy). Doma bral měsíc nitrosorbid 8 tablet denně, 3 dny střídal sydnopharm. Na podzim 1995 dostala pacientka 2. skupinu invalidity. Během roku 1996 se opakovaně snažil snížit dávku nitrosorbidu, v důsledku čehož se neustále objevovaly bolesti. 4. listopadu 1997, třetí den užívání přípravku Sydnopharm, se náhle objevila ostrá, intenzivní bolest za hrudní kostí tlačícího, kompresivního charakteru. K záchvatu došlo bez jakéhokoli předchozího stresu, ale pacient jeho výskyt spojuje s prudkou změnou atmosférického tlaku. Bolest do hodiny nebyla zastavena užíváním nitrosorbidu, nenarkotických analgetik a antispasmodik. Po příjezdu záchranného týmu a odstranění EKG byly intramuskulárně aplikovány injekce narkotických analgetik (1,0 morfin), ale syndrom bolesti neustával. Pacient byl převezen sanitkou na kardiologické oddělení KKB a urgentně hospitalizován na kardiojednotce.

Po celý život hodně pracoval, s velkou emoční zátěží, snažil se co nejvíce vyhýbat fyzické aktivitě.

Dědičnost není zatížena. Tuberkulózu, pohlavní a duševní choroby u sebe i u svých příbuzných popírá. Botkinova nemoc nebyla nemocná, cukrovka neexistuje. Alergická anamnéza není zatížena. Ve 20 letech posttraumatická osteomyelitida. S 25letým duodenálním vředem, v současné době v remisi. Ve věku 60 let adenom prostaty 1 polévková lžíce. Kouření a pití alkoholu je zcela zakázáno.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Celkový stav pacienta je střední. Vědomí je jasné.

Pacient má správnou tělesnou stavbu, uspokojivou výživu. Kůže je bledá, střední cyanóza rtů. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené. Nejsou žádné edémy.

Hrudník správného tvaru se rovnoměrně účastní aktu dýchání. Typ dýchání je smíšený. RR 20 za min. Dýchání je rytmické. Srovnávací perkuse: čistý plicní zvuk.

Topografické perkuse. Dolní hranice plic podél všech vertikálních topografických linií hrudní stěny.

Pravé levé plíce

Parasternální linie ____ m/žebro ____ m/žebro

Meziklíční linie ____ ____

Přední axilární ____ ____

Střední axilární ____ ____

Zadní axilární ____ ____

Škapulíř ____ ____

Paravertebrální trnový výběžek gr. obratel

Výška vrcholů plic vpředu: vpravo - 3 cm nad klíční kostí, vlevo - 3 cm nad klíční kostí. Výška stojných vrcholů vzadu odpovídá úrovni 7. krčního obratle.

Exkurze dolního okraje plic v cm.

Pravá levá plíce

Meziklíční linie 6 cm -

Střední axilární 7 cm 7 cm

Škapulíř 6 cm 6 cm

V dolních partiích plic je zřetelně slyšet auskultační vezikulární dýchání, vlhké chrochtání. Bronchofonie: vedení hlasového hluku je na obou stranách stejné.

Není patrná patologická pulzace krčních cév. Oblast srdce se nemění. Palpace srdeční oblasti.

Apex beat: lokalizován v pátém levém mezižeberním prostoru 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie pozitivního charakteru. Normální odpor šířka 2,5 cm.

Perkuse: hranice relativní srdeční tuposti:

1. Pravá hranice začíná od horního okraje pravé 3. žeberní chrupavky (1 cm vpravo od okraje hrudní kosti) probíhá svisle dolů k 5. pravé žeberní chrupavce.

2. Horní hranice: probíhá podél linie spojující horní okraje pravé a levé 3 žeberní chrupavky.

3. Dolní hranice: jde od 5. pravé žeberní chrupavky k srdečnímu apexu, promítá se do úrovně 5. levého mezižeberního prostoru 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie.

4. Levý okraj: od horního okraje 3. levé žeberní chrupavky podél středu linie spojující levý okraj hrudní kosti s levou středoklíční linií až k horní části srdce.

Perkuse: meze absolutní tuposti:

Pravý okraj: probíhá podél levého okraje hrudní kosti.

Levý okraj: 1 cm mediálně od okraje relativní tuposti.

Horní hranice: na 4. žebru.

Šířka cévního svazku ve druhém mezižeberním prostoru je 5 cm.

Srdeční ozvy jsou oslabené, systolický šelest. Rytmus je správný. Tepová frekvence 64 tepů za minutu. TK 137/79 mm Hg

Arteriální puls na radiálních tepnách:

1. synchronní na obě ruce

3. frekvence 64 tepů za minutu.

Břicho správné konfigurace. Měkké při pohmatu. Při hluboké klouzavé palpaci jsou hmatné zóny elastické, povrchy hladké.

Zvýšení a pulsace v oblasti jater nebyly zjištěny. Vnější změny v břiše v oblasti žlučníku a slinivky břišní nejsou pozorovány.

Palpace: játra nejsou zvětšena. Spodní okraj je podél okraje klenby dítěte. Žlučník není hmatný. Pankreas není hmatný. Horní absolutní hranice tuposti jater se nachází podél linea parasternalis dextra podél dolního okraje čtvrtého žebra, linea medioclavicularis dextra - šesté žebro, linea axillaris ant dextra - osmé žebro.

Velikosti jater podle Kurlova:

na pravé střední klavikulární linii - 9 cm

podél střední čáry - 8 cm

podél okraje pobřežního oblouku - 10 cm

Perkuse sleziny se nachází mezi žebry IX a XI o rozměrech 4 x 6 cm.

Oblast ledvin se nemění. Ledviny nejsou prohmatány. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení je časté a obtížné.

Pacient je při vědomí, poněkud inhibovaný a nabitý léky. Reaguje adekvátně, reflexy jsou zachovány.

Štítná žláza není zvětšená. Oční příznaky Graefe, Kocher, Mobius jsou negativní. Fyzický a duševní vývoj odpovídá věku. Sekundární pohlavní znaky odpovídají pohlaví.

IDENTIFIKACE PŘÍZNAKŮ A SYNDROMŮ

1. Intenzivní, tlakové, pálivé bolesti 1. Bolestivé

za hrudní kostí, nevyzařující. 1, 2, 3, 4

2. Výskyt bolesti po fyzické

stydlivý a emoční stres a 2. Syndrom porážky

3. Trvání bolesti ne kratší než

4. Úleva od bolesti užíváním nitro-

sorbid ve vysokých dávkách.

5. Srdeční infarkt v anamnéze. krevní oběh

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Hluchota srdečních ozvů. Systolický

7. Snížený výkon, slabý

bost. 4. Syndrom

9. Závratě při změně polohy

10. Rychlá únava.

11. Zácpa v plicích: mokrá

sípání, těžké dýchání.

12. Malá respirační exkurze hrudníku

buňka, omezení mobility -

spodní okraj plic.

14. Kašel s malým množstvím

PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJÍ ODŮVODNĚNÍ

Na základě údajů z anamnézy: na progresivním vývoji intenzity, frekvence výskytu a trvání bolesti za hrudní kostí za posledních 20 let (97 let) počínaje mírnou bolestí se silnou fyzickou námahou a konče bolestí vyskytující se v klidu, např. na jehož úlevu byl užíván nitrosorbid (do roku 1997 se dávka zvýšila na 8 tablet denně). S přihlédnutím k přeneseným 2 infarktům v roce 1993 a v roce 1995. a rozvoj oběhové insuficience v malém kruhu II a stupně, doprovázený dušností.

Objektivně: je bledost kůže, cyanóza, auskultační - hluchota srdečních ozvů; vlhké chroptění v plicích, těžké dýchání, doprovázené kašlem s malým množstvím sputa.

Byla stanovena předběžná diagnóza: IHD: možný akutní recidivující zadní infarkt myokardu.

1. Kompletní krevní obraz.

2. Krevní test na cukr.

3. Krevní test na proteinové frakce.

4. Krevní test na kreatinin.

5. Krevní test na močovinu.

6. Krevní test na aktivitu amylázy.

7. Krevní test na aktivitu transamináz.

METODY INSTRUMENTÁLNÍHO VÝZKUMU

1. EKG klidu (za účelem registrace známek přeneseného IM).

EKG v době ataky (za účelem registrace změn v ST segmentu a T vlně).

2. Monitorování EKG.

3. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou (veloergometrie) - za účelem vyvolání ischemie myokardu za standardních podmínek a zdokumentování projevu ischemie.

4. Radionuklidová metoda (scintigrafie myokardu) umožňuje stanovit přítomnost zón zhoršené perfuze myokardu, kardiosklerózy, stupeň rozvoje kolaterál.

5. ECHOCG za účelem přesného určení velikosti dutiny levé komory, průměru aorty, tloušťky mezikomorové přepážky a zadní stěny levé komory, k identifikaci lokálních porušení kontraktility.

6. Farmakologický test s ergometrinem k detekci koronární insuficience a spasmu koronárních tepen.

7. Koronarografie ke zjištění změn v přední mezikomorové větvi levé věnčité tepny, vpravo Stanovení stupně jejich zúžení.

8. Panoramatický RTG snímek hrudníku.

ÚDAJE DOPLŇKOVÉHO ŠETŘENÍ

11/06/97. Obecný rozbor krve

Er 4,T/l Hbg/l CPU - 0,89

L - 7,T/l trombocyty 116,0 - 10

bazofily - 1 eozinofily - 7 regálů - 5

segmentované - 57 lymfocytů - 28 monocytů - 2

11/05/97. Krevní test na cukr

krevní cukr 4,0 mmol/l

05.11.97 Krevní test na proteinové frakce

Celková bílkovina 55 g/l

Albuminy 50 % globuliny 1,0 % globuliny 12 %

11/05/97. Krevní test na kreatinin

Kreatinin 0,116 mmol/l

05.11.97 Krevní test na močovinu

Močovina 7,49 mmol/l

05.11.97 Krevní test na aktivitu amylázy

Amyláza 25 g-l-hod

11/05/97. Krevní test na aktivitu transamináz

AST - 0,17 mkat / l

ALT - 0,26 mkat / l

19. 11. 97. WG - Obyčejný RTG snímek hrudníku

Plicní pole bez ložiskových a infiltrativních změn. Kořeny jsou strukturální. Membrána je obvykle umístěna. Srdce normální konfigurace, nezvětšené. křídla aortální chlopně nevyboulí se do lumen aorty. Horizontální průměr srdce je 13,2 cm.

Počet znaků s mezerami: 33141

Počet stolů: 1

Počet obrázků: 0

Tyto výše popsané projevy nejsou u pacienta pozorovány, což umožňuje jejich vyloučení ze seznamu možných onemocnění Etiologie a patogeneze: Přidělte následující faktory vedoucí k dyskinezi žlučových cest: potravinová alergie, akutní atopická diatéza virová hepatitida v anamnéze neurózy, neurocirkulační dysfunkce, sedavý způsob života, chronická patologie trávicího traktu, giardiáza trávicího traktu.

. ; amputace levého stehna v roce 1994. Předběžná diagnóza: Primární onemocnění: ICHS: akutní recidivující infarkt myokardu ze dne 5.10.1996. Poinfarktová kardioskleróza (akutní infarkt myokardu od 5. 10. 92). Doprovodná onemocnění: Hypertonické onemocnění III stadium, mírná arteriální hypertenze. Vyhlazování aterosklerózy dolní tepny.

Hodnota pulsu na obou rukou je stejná, puls slabě tenzní, arytmický, častý. Závěr: na základě stížností pacienta a objektivní studie lze předpokládat, že pacient má ischemickou chorobu srdeční, poruchu srdečního rytmu jako je fibrilace síní, tachysystolickou formu. Dýchací systém. Dýchání se provádí nosem, v klidném stavu bez napětí, při fyzické námaze -.

GOU VPO "PGMA Ministerstva zdravotnictví Ruska"

Katedra fakultní terapie s kurzem

fyzioterapie, klinická farmakologie

a tradiční medicína

Hlava Katedra: Profesor Vladimirsky E.V.

Učitel: Babushkina G. D.

Klinická anamnéza

nemocný Kleptsov Leonid Vasiljevič

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA:

Hlavní onemocnění: Ischemická choroba srdeční, nestabilní progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Průvodní onemocnění: DM, II.typu, středně těžké, dekompenzované. Diabetická encefalopatie IIst. Mikro a makroangiopatie.

Kurátorka: studentka skupiny 409

lékařská fakulta, Popov R. L.

Doba kurátorství od 23.12.04 do 27.12.04.

Perm 2005

Pasová část.

CELÉ JMÉNO. Kleptsov Leonid Vasilievič

Věk: 74 let, narozen 1930

Pohlaví Muž

Vzdělání: středoškolské (venkovské-prikhotské)

Místo výkonu práce: důchodce

Profese: operátor buldozeru

Datum přijetí na kliniku: 18.12.04.

Datum propuštění: 27.12.04.

Předběžná diagnóza: Ischemická choroba srdeční, nestabilní progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza. Neuropatie.Dyscirkulační encefalopatie.

Konečná klinická diagnóza:

Hlavní diagnóza: Ischemická choroba srdeční

nestabilní angina.Postinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Průvodní onemocnění: DM, II.typu, středně těžké, dekompenzované. Diabetická makro a mikroangiopatie Diabetická encefalopatie II.

Komplikace základního onemocnění: CHF IIst.

jáDOTAZ (anamnéza)

Stížnosti v době přijetí: bolesti za hrudní kostí a v oblasti srdce kompresivní povahy byly zastaveny prášky (pacient si nepamatuje jaké), bez ozařování, přerušení činnosti srdce, epizody palpitací vyskytujících se současně s bolestí za hrudní kostí nebo před nimi. Útoky bolesti jsou někdy doprovázeny nadměrným pocením, závratěmi. Během pobytu na klinice pacient zaznamenává mírný pokles záchvatů bolesti, což souvisí s probíhající léčbou a poklesem fyzické aktivity.

II. ANAMNÉZA NEMOCI. (anamnéza morbi)

Týden se považuje za nemocného (od jaké doby si pacient nepamatuje). Objevily se intenzivní bolesti za hrudní kostí, kompresivní povahy, doprovázené silným potem, slabostí a úzkostí. Kvůli záchvatům bral nitroglycerin pod jazyk. Před záchvatem bolesti někdy zaznamenal výskyt potu, poruchy vědomí, závratě. Pacient se snažil omezit fyzickou aktivitu a takové útoky ho prakticky neobtěžovaly. Na začátku těchto záchvatů se pacient vždy posadil a odpočíval. Zároveň zaznamenal záchvat bolestí za hrudní kostí, kompresivního charakteru bez ozařování, po podání nitroglycerinu mírně poklesly. V roce 1992 prodělal „na nohou“ infarkt myokardu. Při vyšetření na klinice (kdy přesně si pacient nepamatuje) byly na přední stěně srdce nalezeny jizvivé změny. Pacient užívá hypoglykemické léky - maninil-5, 1 tab. 2x denně. V současné době dostává terapii nitráty, draslíkovými preparáty (asparkam), antiagregancii (aspirin). Zaznamenává zlepšení svého stavu, které se projevuje poklesem záchvatů, které si pacient spojuje s probíhající léčbou a poklesem fyzické aktivity, závratěmi a poruchami vědomí, bolest nezaznamenává současně s atakami.

III. OBECNÁ HISTORIE NEBO DOTAZ NA FUNKČNÍ STAV RŮZNÝCH ORGÁNŮ A SYSTÉMŮ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Celkový stav Zdravotní stav pacienta: těžká slabost, snížená výkonnost Pacient nepozoruje úbytek ani nárůst hmotnosti. Nedochází ke zvýšení tělesné teploty. Pozoruje se závratě (pacient při chůzi hází do stran), nedochází k blikání much před očima, nedochází k znecitlivění částí těla. Po celém těle se objevuje mírné svědění (pacient se spojuje s cukrovkou).

Dýchací systém. Dýchání nosem: volné. Žádný výtok z nosu. Rýma je vzácná. Pacient nezaznamenává pocity sucha, škrábání v krku, chrapot hlasu. Žádná bolest v krku.

Kašel.

Žádné sputum.

Hemoptýza.

Bolest na hrudi v tuto chvíli není zaznamenána.

Dušnost.

Nedochází k žádnému záchvatu.

Kardiovaskulární systém. Pacient nevnímá pocit bušení srdce.

Při vyšetření žádná bolest.

Dušnost.

Neexistuje žádný pocit pulsace.

Na nohou jsou edémy, konstantní, rostoucí večer. Pacient se nespojí s množstvím tekutého opilého, fyzickou aktivitou.

Spasmaperiferní cévy nejsou pozorovány.

Trávicí soustava. Chuť k jídlu uložena. Neexistuje žádná averze k jídlu. Sytost je normální.

Žízeň: množství tekutin spotřebovaných za den je asi 3 litry. Mírný pocit sucha v ústech. Slinění je normální.

Chuť v ústech je normální. Chuťové vjemy pokuta.

Žvýkání je špatné kvůli absenci mnoha zubů.

Polykání, průchod potravy jícnem je volný, nebolestivý.

Říhání obvykle po požití snědeného jídla.

Pálení žáhy.

Nevolnost v době vyšetření nezaznamenává.

Nezvrací.

V břiše není žádná bolest.

Pacient si nevšimne nadýmání.

Stolice pravidelná, 1x denně, samostatná.

Močový systém. V bederní oblasti nejsou žádné bolesti.

Močení 3-4x denně, nebolestivé. Žádná polakisurie, zaznamenána nykturie. Neexistují žádné dysurické jevy.

Barva moči je zakalená.

Muskuloskeletální systém. Bolesti kostí končetin, kloubů, páteře, plochých kostí. Nedochází k otokům kloubů, zarudnutí kůže nad nimi. Nedochází k nárůstu místní teploty. Žádná ranní ztuhlost. Neomezený rozsah pohybu. V páteři nejsou žádné bolesti.

Bolest ve svalech neznačí. Svalová síla je na obou stranách stejná. Svalová atrofie.

Endokrinní systém. Pacient nepozoruje poruchy růstu a postavy. Žádná obezita, žádné vyčerpání. Nadměrná suchost kůže, její zhrubnutí, fialové lineární jizvy, pigmentace není pozorována. Mírné pocení. Vlasová linie není zlomená, podle mužského typu.

Nervový systém. Spánek je normální. Neexistuje žádná nespavost. Snadno usne. Existuje denní spánek.

Nálada je klidná. Pacient není vznětlivý, není podrážděný. Je tam trochu apatie, není moc společenský. Schopnost koncentrace je snížena. Paměť je výrazně snížena, inteligence je snížena. Ne pozorný.

Bolest hlavy nezaznamenává.

Žádné návaly krve do hlavy.

Stav smyslových orgánů: vidění je dlouhodobě snížené (jak moc, pacient si nepamatuje), nepoužívá brýle. Sluch je snížen. Vůně zachována. Dotyk je zachován. Chuť je zachována.

IV. ANAMNÉZA VITAE

Narozen v roce 1930 v Kirovské oblasti, ve vesnici Chumaneevo, druhé dítě v rodině. Kromě něj jsou tu ještě dvě sestry. Do školy jsem chodil v 8 letech, nezaostával za svými vrstevníky v duševním i fyzickém vývoji, po absolvování 4. třídy školy jsem pracoval jako dělník v JZD. Pracovní podmínky byly obtížné, nebyly poskytovány dny volna. Od 21 do 25 let sloužil v řadách sovětské armády na Dálném východě v tankových jednotkách. Poté studoval na Mechanizační škole v Yaransku.

Špatné návyky: nekouřit, nepít.

Pacient si nepamatuje dobře prodělaná onemocnění. Pohlavní nemoc popírá. Tuberkulóza popírá. Asi deset let trpí cukrovkou.

Rodinná anamnéza: vdovec. Má tři dcery. Žije s dcerou v pohodlném bytě.

Dědičnost: Otec i matka zemřeli stářím. Sestry jsou podle pacientky zdravé.

Alergologická anamnéza: nesnášenlivost léků, domácích látek a potravin není zaznamenána.

Epidemiologická anamnéza: infekční hepatitida, tyfus a tyfus, střevní infekce nemoc popírá. Nebyly žádné intramuskulární, intravenózní, subkutánní injekce. Tuberkulóza, syfilis popírá.

CÍLOVÁ STUDIE (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

jáExterní vyšetření

Celkové vyšetření pacienta. Stav pacienta je středně těžký. Vědomí je jasné. Poloha pacienta je vynucená (bojí se vstát, protože „hází“ do stran). Výraz obličeje je klidný. Postava je správná, nejsou zde žádné deformity skeletu. Výška 165 cm, váha 79,5 kg. Podkožní tuk je středně vyjádřen (tloušťka kožního podkožního tukového záhybu podél okraje žeberního oblouku je 2 cm).

Kůže normální barvy, světle růžová. Kožní turgor je zachován, kůže je vlhká, elasticita není snížena. Viditelné sliznice jsou světle růžové.

Kryt vlasů. Dobře vyvinuté. Mužský typ vlasů. Nehty normálního tvaru.

Viditelné sliznice jsou světle růžové. Nejsou žádné vyrážky.

Edém a pastozita. Edém na nohou, hustá konzistence. Barva kůže bledá. Studené na dotek. Po stlačení ponechte díru. Neexistuje žádný subkutánní emfyzém.

Lymfatické uzliny. Není viditelné zvětšení týlních, za uchem, submandibulárních, bradových, zadních a předních krčních, supraklavikulárních, hrudních, axilárních, ulnárních, tříselných a popliteálních lymfatických uzlin. Při palpaci nejsou hmatné přední cervikální, axilární, supra-subclavia, brada, axilární, ulnární, inguinální a popliteální.

Pohybový aparát.Celkový vývoj svalového aparátu je dobrý, při prohmatávání svalů není bolest. Nejsou žádné deformace kostí, žádná bolest při prohmatávání kloubů. Klouby normální konfigurace Aktivní a pasivní pohyblivost v kloubech v plném rozsahu. Tvar lebky je normocefalický, tvar hrudníku správný.

Prsní žlázy nejsou zvětšené, bradavka je bez rysů. Velký prsní sval je palpován.

II. Dýchací systém.

horních cest dýchacích. Dýchání nosem je volné, výtok z nosu. Poklep v oblasti čelních a maxilárních vedlejších nosních dutin je nebolestivý.

Vyšetření hrudníku. Tvar hrudníku je správný, obě poloviny se rovnoměrně zapojují do dýchání. Nejsou žádné výstupky, zatažení, deformace. Dýchání rytmické, hrudní typ. Dechová frekvence je 14 za minutu. Nedochází k dušnosti.

Palpace hrudníku: hrudník je celoplošně nebolestivý, elastický, chvění hlasu je celoplošně oslabené. Odpor je normální (není zvýšený). Obvod hrudníku: klidné dýchání - 90 cm, s hlubokým dýcháním - 96 cm.

Poklep plic: srovnávacím poklepem plic po celé ploše plicních polí se stanoví čistý plicní zvuk.

Topografický poklep plic:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 mezižeberní prostor

l.paravertebralis

na úrovni trnového výběžku 11. hrudního obratle

Výška horní části plic:

na úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle

Pohyblivost okrajů plic

vpravo 7 cm

vlevo 7 cm

Srovnávací poklep: Na symetrických částech pravé a levé plíce je zřetelný plicní zvuk.

Auskultace plic: vezikulární dýchání, oslabené v dolních partiích plic.

Při bronchofonii je zvuk veden na obě strany stejně.

III. Kardiovaskulární systém.

Vyšetření oblasti srdce a velké nádoby. V oblasti srdce nejsou žádné výčnělky. Apex beat ve V mezižeberním prostoru vlevo 3 cm mimo střední klíční čáru. Nejsou žádné výstupky. Není tam žádný tep. Epigastrická pulzace není pozorována. "Tanec karotidy" ne. Symptom Alfreda Musseta je negativní. Příznak červa je negativní.

Puls na radiálních tepnách. Puls 82 tepů za minutu, rytmický, uvolněný, uspokojivé plnění. Totéž na pravou i levou ruku.

Palpace srdeční oblasti: tep na vrcholu vlevo 3 cm směrem ven od střední klavikulární linie v pátém mezižeberním prostoru normální síly. Neexistuje žádný příznak „kočičího předení“.

Poklep srdce:

hranice relativní srdeční tuposti:

umístění

2 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti ve 4. mezižebří

ve 3. mezižebří podél l.parasternalis vlevo

3 cm směrem ven od střední klavikulární linie v 5. mezižeberním prostoru vlevo

Perkusní limity absolutní srdeční tuposti

vpravo u levého okraje hrudní kosti ve 4. mezižebří

horní l. parasternalis na 4. žebru

vlevo 2 cm mediálně od střední klavikulární linie v 5

mezižeberní prostor

Cévní svazek se nachází - v 1. a 2. mezižebří, nepřesahuje okraje hrudní kosti - 6 cm.

Průměr srdce - 18 cm.

Délka srdce - 17 cm.

Konfigurace srdce je aortální.

Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, poměr tónů je zachován ve všech bodech kultivace. Nahoře oslabený, rytmický. Neexistuje žádný systolický šelest.

Poslouchání zvuků srdce. Binární tóny, frekvence 82 za minutu (tachykardie).Normální síla. Neexistuje žádný přízvuk druhého tónu. Neexistuje žádné rozdělení nebo rozdělení.

Poslouchání zvuků.

Neexistují žádné endokardiální šelesty.

Neexistují žádné extrakardiální šelesty.

Auskultace velkých tepen neodhalila žádné šelesty. Puls se palpuje na velkých tepnách horních a dolních končetin a také na projekcích temporálních a karotických tepen.

Arteriální tlak v pažních tepnách 140/90 mm. rt. Umění.

IV. Trávicí soustava.

Vyšetření dutiny ústní: rty suché, červený okraj rtů bledý, suchý přechod do hlenové části rtu výrazný, jazyk vlhký, lemovaný šedavým povlakem. Dásně jsou růžové, nekrvácejí, bez zánětu. Mandle za patrem nevyčnívají. Sliznice hltanu je vlhká, růžová, čistá.

Studium břicha. Vyšetření břicha: břicho je oboustranně symetrické, břišní stěna se neúčastní aktu dýchání. Při povrchové palpaci je břišní stěna měkká, nebolestivá a není napjatá. Peristaltika není při vyšetření viditelná. Neexistuje žádná hlava Medúzy. Nejsou žádné jizvy. Neexistuje žádná kýla.

Břišní perkuse:

Volná tekutina (ascites) v dutině břišní není stanovena. Příznaky kolísání, "žabí bříško", vystouplý pupík jsou negativní. Symptom lokální poklepové citlivosti v epigastriu, Mendelův symptom jsou negativní.

Palpace břicha:

Při povrchní přibližné palpaci je břicho měkké, klidné, nebolestivé, příznaky podráždění pobřišnice jsou negativní. Napětí svalů přední stěny břišní nebylo zjištěno. Nedochází k diastáze přímých břišních svalů. Pupeční prstenec není rozšířen. Povrchové nádory a kýly nejsou hmatatelné.

Výsledky hluboké posuvné palpace:

Sigmoidální tlusté střevo - palpováno ve formě válce o průměru 2 cm, nebolestivé, posunuté; povrch je rovný, hladký;

elastická konzistence; předení.

Slepé střevo je hmatné ve formě vlákna o průměru 2,5 cm, nebolestivé, posuvné; povrch je rovný, hladký; konzistence je elastická, nevrže.

Příčný tračník - hmatný ve tvaru válce o průměru 3 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je rovný, hladký; elastická konzistence; předení.

Vzestupný a sestupný tračník je hmatný ve tvaru válce o průměru 2,5 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je rovný, hladký, konzistence elastická; neohrožený.

Velké zakřivení žaludku - hmatatelné ve formě válečku 3 cm nad pupkem, nebolestivé; povrch je rovný, hladký; elastická konzistence; pocit sklouznutí z parapetu.

Bolest v místech Mac-Burney, Lanz, Abrazhanovnet. Symptomy Blumberg, Sitkovsky, Rovsing, Voskresensky jsou negativní.

Játra a žlučník:

Spodní okraj jater nevychází z hypochondria. Hranice jater dle Kurlova: 9,8,7 cm Žlučník není hmatný. Příznaky Mussy, Murphy, Ortner jsou negativní. Frenicus symptom je negativní.

Slezina není hmatná, poklepové hranice sleziny jsou: horní v 9. a dolní v 11. mezižebří podél střední axilární linie vlevo.

Pankreas není hmatný.

Poslech: normální peristaltika.

V. Systém močení.

Močení: 5x denně, nebolestivé.Diuréza-1,5 litru denně. Bederní oblast je nebolestivá, ledviny a močový měchýř nejsou prohmatány. Pasternatského symptom je oboustranně negativní, močový měchýř není určen poklepem a palpací přes dělohu.

VI. Endokrinní systém.

Štítná žláza není hmatná, nebolestivá.Není exoftalmus a třes. Neexistuje žádná porucha růstu. Sekundární pohlavní znaky se vyvíjejí podle mužského typu, odpovídají pasovému věku. Neexistuje žádná obezita.

VII. Sexuální systém.

Gynekomastie nebyla odhalena, při palpaci šourku byla varlata hutné konzistence. Neexistují žádné vývojové anomálie.

VIII. Nervový systém.

Pacient je neadekvátní. Vědomí je jasné, řeč není srozumitelná, obtížná. Pacient se špatně orientuje v místě, prostoru a čase. Spánek je dobrý, paměť je oslabená. Inteligence je snížena. Nálada je depresivní. Pozornost je narušena, pacient je rozptýlen. Chování je klidné. Šlachové reflexy bez patologie.Skořápkové příznaky jsou negativní. Zorničky jsou rozšířené a reagují na světlo.

PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA

Ischemická choroba srdeční, nestabilní progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

DM, typ II, středně těžký, dekompenzovaný. Diabetická encefalopatie II stadium.

Chronické srdeční selhání II stadium.

Na základě stížností pacienta: bolesti za hrudní kostí a v oblasti srdce kompresivní povahy byly zastaveny prášky (pacient si nepamatuje jaké), bez ozařování, při přerušení činnosti srdce, epizody palpitací vyskytující se současně s bolestí za hrudní kostí nebo před nimi. Útoky bolesti jsou někdy doprovázeny nadměrným pocením, závratěmi.

Na základě údajů anamnézy onemocnění: akutní infarkt myokardu z roku 1992; na základě údajů objektivní studie: tlumené tóny, rozšíření hranic srdce doleva. Lze stanovit diagnózu postinfarktové kardiosklerózy.

Na základě stížností pacienta: stížnosti na zvýšenou žízeň, sucho v ústech, časté močení (až 5krát denně). Pacient užívá maninil-5 mnoho let (kolik, nepamatuje si). Na základě údajů objektivní studie: specifického pachu z těla pacienta je možné stanovit diagnózu DM II.

Na základě údajů z historie: pacient trpí cukrovkou již mnoho let. Na základě objektivních údajů: Pacient je neadekvátní. Vědomí je jasné, řeč je nezřetelná, obtížná. Pacient se špatně orientuje v místě, prostoru a čase. Paměť je oslabená. Inteligence je snížena. Nálada je depresivní. Pozornost je narušena, pacient je roztržitý, lze diagnostikovat diabetickou encefalopatii II stádia Mikro a makroangiopatie.

Na základě objektivních údajů: Otoky na nohou, hustá konzistence. Barva kůže je bledá. Studená na dotek. Po stlačení ponechte díru. Lze stanovit diagnózu chronického srdečního selhání II.

Diferenciální diagnóza je mezi anginou pectoris a akutním infarktem myokardu. Oba stavy jsou charakterizovány kompresivními bolestmi za hrudní kostí, které nevyzařují ani se nešíří pod levou lopatku, do levé paže, do dolní čelisti atd. Obvykle doprovázené strachem ze smrti. U pacienta je nástup záchvatů spojen s fyzickou aktivitou, bolest trvá méně než půl hodiny. Časné bolesti jsou slabší, krátkého trvání, bez anginózního stavu. Na základě stížností, anamnézy a objektivního vyšetření tedy nelze jednoznačně rozlišit mezi akutním infarktem myokardu a záchvaty anginy pectoris.

Bolest v oblasti srdce se vyskytuje u mnoha stavů, takže výčet nemocí, které je třeba od ICHS odlišit, je velmi rozsáhlý: gastroezofageální reflux (Bernsteinův test - injekce kyseliny chlorovodíkové do jícnu, rentgen žaludku, zkušební léčba s antacida), porucha motility jícnu (manometrie), ulcerózní onemocnění (gastroduodenoskopie, zkušební léčba H2-blokátory), pankreatitida (aktivita amylázy a lipázy), onemocnění žlučníku (ultrazvuk), onemocnění pohybového aparátu (zkušební léčba NSAID), PE (ventilačně-perfuzní scintigrafie plic), plicní hypertenze (EchoCG, srdeční katetrizace), pneumonie (rentgen hrudníku), zánět pohrudnice (rentgen hrudníku, zkušební léčba NSAID); perikarditida (echokardiografie, zkušební léčba NSAID), prolaps mitrální chlopeň(Echokardiografie, zkušební léčba beta-blokátory), psychogenní bolest (zkušební léčba trankvilizéry, konzultace psychiatra), cervikothorakální ischias (konzultace neurologa).

Metody diagnostiky. Zátěžové testování má největší diagnostickou hodnotu, když je předchozí pravděpodobnost ICHS střední (např. u 50letých mužů s bolestí na hrudi podobnou angíně nebo 45letých žen s typickou anginou pectoris). angina pectoris s bolestí na hrudi) zátěžové testy poskytují příliš mnoho falešně pozitivních výsledků, což omezuje jejich diagnostickou hodnotu.Pokud je apriorní pravděpodobnost ICHS vysoká (například u 50letých mužů s typickou anginou pectoris), používají se zátěžové testy spíše k posouzení závažnosti onemocnění koronárních tepen než pro diagnostiku onemocnění koronárních tepen.

zátěžové testy

a. EKG test (běžecký pás, cyklistická ergometrie). Efektivní a relativně levná metoda pro hromadné průzkumy. Indikace:

1) diagnóza anginy pectoris;

2) posouzení rizika komplikací;

3) hodnocení účinnosti léčby.

Není-li zatížení běžeckého pásu nebo cyklistického ergometru možné (např. při parézách nohou a artritidě), provádějí se farmakologické testy nebo manuální ergometrie. Kritéria pro ostře pozitivní test (vysoké riziko komplikací) jsou následující.

1) Nedosažení úrovně spotřeby kyslíku 6,5 metabolického ekvivalentu (metabolický ekvivalent je spotřeba kyslíku za podmínek bazálního metabolismu, je asi 3,5 ml/min/kg).

2) Nedosažení tepové frekvence 120 min-1.

3) Prohlubeň ST segmentu > 2 mm.

4) Deprese ST segmentu do 6 minut po ukončení zátěže.

5) Deprese ST segmentu v několika svodech.

6) Systolický krevní tlak se při zátěži téměř nemění nebo klesá.

7) Elevace segmentu ST u svodů, které nemají abnormální Q vlnu.

8) Výskyt komorové tachykardie.

PLÁN DALŠÍHO PRŮZKUMU

Plán vyšetření pacienta.

klinický krevní test

analýza moči

krevní chemie

elektrokardiografie

echokardiografie

rentgen hrudníku

7. glykemický profil

1. laboratorní výzkum:

Klinický krevní test ze dne 20.12.04

erytrocyty 4,7 x 10 až 12 stupňů na litr

počet bílých krvinek 8,9 x 10 do 9. stupně na litr

neutrofily

bodnout 6

segmentovaný 77

lymfocyty 14

monocyty 3

Rozbor moči 23.12.04.

Barva zakalená

kyselá reakce

měrná hmotnost 1014

bílkoviny 0,066 hl

leukocyty 1-3 v zorném poli

čerstvé erytrocyty 1-5 na použití

dlaždicového epitelu 1-2 na pohled

Biochemický rozbor krve od 22.12.04.

močovina 6,5

celkové bílkoviny 58,0

glukóza 11.8

kreatinin 0,07

celkový cholesterol 9,25

Triglyceridy 1,35

bilirubin 14.8

vápník 2,09

kreatinin 96,2

Glykemický profil od 22,12,04

8,00 - 10,9 mmol/l

13,00 - 9,5 mmol/l

2. Instrumentální výzkum.

Tělesná teplota pacienta:

18. 12. 2004 - 36,4ºС

19. 12. 2004 - 36,4ºС

20. 12. 2004 - 36,7ºС

21. 12. 2004 - 36,2ºС

22. 12. 2004 - 36,5ºС

23. 12. 2004 - 36,3ºС

24.12.04 - 36,4ºС

25.12.04 - 36,4ºС

26.12.04 - 36,6ºС

27.12.04 - 36,6ºС

Výška - 165 cm, váha 79,5 kg.AD - 140/90 mm. rt. Umění.

Echokardiografie od 27.12.04.

Levá komora:

MZhPd 11 mm

Zadní stencard. 11 mm

Levá síň: 4,5 cm

Pravá komora 3,5 cm Tlak RV 30 mm. rt. Umění.

Pravá síň je normální.

Mitrální chlopeň: vícesměrný pohyb cípu, otevření cípu 3,0 cm, Vpeak 0,33 m/s, stupeň regurgitace I, E/A 0,41, VIR 0,10

Aortální chlopeň: trikuspidální, otvor cípu 2,1 cm, bez stupně regurgitace

Trikuspidální chlopeň: regurgitace I. stupně.

Plicní chlopeň: stupeň regurgitace - I.

Plicní tepna:

průměr 2,2 cm

aorta 3,6 cm

Závěr: Dilatace levé síně a pravé komory. Mitrální regurgitace I. systolická funkce je snížena. Akineze interventrikulárního septa, přední stěny ve středním úseku a apikálního segmentu. Porušení repolarizačních procesů v levé komoře.

Elektrokardiografie od 24.12.04.

Závěr: sinusový rytmus s frekvencí 75 za minutu. Porušení intraatriálního vedení. Cikatrické změny v oblasti septa anterolaterální oblasti. Zvětšení levé komory. Známky chronického aneuryzmatu v oblasti jizev.

Oproti 20.12.04 žádná dynamika.

RTG hrudníku z 18.12.04.

Na prostém rentgenovém snímku plic je plicní tkáň průhledná. Kořeny jsou rozšířeny. Bránice a sinusy jsou normální, srdce je rozšířeno v průměru. Aorta je zvápenatělá.

ODŮVODNĚNÍ KLINICKÉ DIAGNOSTIKY

Hlavní onemocnění: Ischemická choroba srdeční, nestabilní progresivní angina pectoris. Poinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu z roku 1992).

Průvodní onemocnění: DM, II.typu, středně těžké, dekompenzované. Diabetická encefalopatie IIst. Mikro a makroangiopatie.

Komplikace základního onemocnění: CHF II stadium.

Na základě stížností pacienta: bolest za hrudní kostí a oblasti srdce kompresivní povahy byly zastaveny pilulkami (pacient si nepamatuje jaké), bez ozařování, přerušení činnosti srdce, epizody bušení srdce současně s bolestí za hrudní kostí nebo před nimi. Útoky bolesti jsou někdy doprovázeny nadměrným pocením, závratěmi.

Na základě laboratorní studie: v biochemickém krevním testu: zvýšení hladiny cholesterolu Je možné diagnostikovat ischemickou chorobu srdeční, nestabilní anginu pectoris.

Na základě dat instrumentální výzkum:

EKG ze dne 24.12.04. závěr: sinusový rytmus s frekvencí 75 za minutu. Porušení intraatriálního vedení. Cikatrické změny v oblasti septa anterolaterální oblasti.Zvětšení levé komory. Známky chronického aneuryzmatu v oblasti jizev.

Echokardiografie ze dne 27. 12. 04. Závěr: Dilatace levé síně a pravé komory. Mitrální regurgitace Ist. Systolická funkce spánku

Stížnosti na přijetí. Epizodické, svíravé bolesti, pocit tíhy v levé polovině hrudníku s ozářením do levé paže, bez jasné souvislosti s fyzickou aktivitou, dušnost, bolesti hlavy.

Anamnéza vitae.

Narodil se v Petrohradě v dělnické rodině jako první dítě.

Rostla a vyvíjela se normálně. Do školy jsem šel v 7 letech, dobře se učil. Svou kariéru zahájila ve 26 letech.

Vysokoškolské vzdělání.

Neexistovala žádná pracovní rizika.

Finančně zajištěno uspokojivě. Stravování je pravidelné, pestré, kompletní (teplé jídlo). Splňuje hygienické normy.

Rodinný stav: ženatý ve věku 28 let, má syna.

Prodělaná onemocnění: V dětství pacient prodělal akutní respirační infekce, tuberkulózu (48 let), mimoděložní těhotenství (54 let), infarkty (72 a 78 let).

Rodinná anamnéza a údaje o dědičnosti: dědičnost není zatížena.

Špatné návyky: Kouří od 22 let, v současnosti kouří málo.

Alergologická anamnéza: Alergické reakce na léky a jiné alergeny jsou popřeny.

Epidanamnéza.

status praesens objectivus. Stav pacienta je uspokojivý. Vědomí je jasné. položit

aktivní. Postava je správná, vzhledově odpovídá pasovému věku.

Antropometrické údaje: výška 175 cm, váha 64 kg, obvod hrudníku 96 cm.Normostenický typ konstituce.

Kůže: Normální barva, čistá, suchá. Nehty jsou oválné, lámavé, nedochází k deformaci nehtových plotének. Viditelné sliznice jsou světle růžové. Podkožní tuková tkáň je středně vyvinutá. Nejsou žádné edémy.

Periferní lymfatické uzliny: subfaryngeální, jugulární, inguinální, krční, týlní palpované bezbolestně, měkká elastická konzistence.

Prsní žlázy: pravidelný tvar, bradavky jsou symetrické, těsnění nejsou hmatná.

Svalový systém: Celkový vývoj je dobrý. Při palpaci není žádná bolest.

Osteoartikulární aparát: Žádné viditelné změny. Hrudník normálního tvaru. Klouby normální konfigurace, na palpaci nebolestivé, aktivní i pasivní pohyblivost zachována.

Vyšetření kardiovaskulárního systému: Puls 72 tepů za minutu, rytmický, uspokojivá náplň

a napětí, symetrické. Při palpaci temporálních, karotických tepen horních a dolních končetin

můžete cítit jejich pulzaci. Neexistují žádné křečové žíly. TK 130/90 mm Hg

Vyšetření oblasti srdce. Tvar hrudníku a oblasti srdce se nemění. Apikální

tlak není vidět. Vrcholový tep je určen v 5. mezižebří po 0,5 cm

směrem ven od linea medioclavicularis sinistra, délka ~2 cm, střední síla.

pravá a levá hranice tuposti se nachází podél okrajů hrudní kosti. Při auskultaci jsou srdeční ozvy rytmické, přízvuk druhého tónu je přes

aorta. Na vrcholu je slyšet mírný systolický šelest. TK 130/90 mm Hg.

Dýchací systém. Hrudník normálního tvaru, symetrický. Obě její poloviny

Topografický poklep plic.

Dolní hranice plic. +——————————————————-+

| | vpravo | vlevo |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | horní. okraj | —— |

| | 6. žebro | |

|l. medioclavicularis | dolní okraj | —— |

| | 6. žebro | |

|l. axillaris anterior | 7 žebra | 7 žebra |

|l. axillaris media | 8 žebra | 9 žebra |

|l. axillaris posterior | 9 žebra | 9 žebra |

|l. scapularis | 10 žeber | 10 žeber|

|l. paravertebralis | 11 žebra | 11 žebra|

+—————————————————-+

Při komparativním poklepu ve všech částech plic je slyšet plicní zvuk s krabicovým odstínem.

Auskultace: vezikulární dýchání je slyšet po celém povrchu plic.

Zažívací ústrojí. Slizniční tváře, rty, tvrdé patro růžové. Růžové žvýkačky

ty, normální vlhkost. Jazyk je vlhký, není osrstěný. Dutina ústní není dezinfikována. Existují kazivé zuby.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|B| + + + + + + + + | + + + + + až + +|

+-+——————+—————-|

|H| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

k - kaz +/- - ano / ne

Hltan je čistý, mandle nejsou zvětšené Příčný tračník je normální konzistence, v úrovni pupku

Játra. Dolní okraj jater je na okraji žeberního oblouku hmatný, nebolestivý

neny. Rozměry jater dle Kurlova 9*8*7 cm

Slezina. Není hmatatelný. Bezbolestný. Perkuse procítěná

axillaris media sinistra od 9. do 11. žebra.

Močový systém. Ledviny nejsou hmatné, syndrom poklepu je negativní s

obě strany.

předběžná diagnóza. S ohledem na pacientovy stížnosti (epizodické, svíravé bolesti,

Plán vyšetření 1. Klinický krevní test 2. Biochemický krevní test 3. Kompletní vyšetření moči 4. EKG 5. Echokardiografie 6. Konzultace očního lékaře (fundus) 7. Ultrazvuk ledvin, nadledvin 8. RTG hrudníku 9. Cyklistická ergometrie

Výsledky dalších výzkumných metod.

Klinický krevní test ze dne 25,09,96g Hb 146 g/l Erytrocyty 4,5 1012/l Barva pok. 0,91 Leukocyty 6,4 109/l Eozinofily 3 tyčinky. 2 Segm. 61 Lymfocyty 32 Monocyty 2 ESR 5 mm/h

Biochemický rozbor krve ze dne 25.09.96 Bílkoviny celk. 14,96 g/l AST 0,8 ALT 0,6 Cholesterol 6,1 Kreatinin 0,13

Rozbor moči ze dne 28.09.96 Barva slámová.žlutá. Transparentnost - transparentní Kyselá reakce Specifická hmotnost — 1009 Bílkoviny — 0 g/l