Stereotaktická radioterapie. Stereotaktická radiochirurgie a extrakraniální stereotaktická radioterapie. Předoperační radiační terapie rakoviny žaludku

Stereotaktická radiochirurgie (SRS) je oblast radiační terapie, která zahrnuje použití vysoce přesného záření. SRS se původně používal k léčbě nádorů a dalších patologické změny mozek. V současné době se k léčbě maligních novotvarů jakékoli lokalizace používají radiochirurgické techniky (nazývané extrakraniální stereotaktická radioterapie nebo stereotaktická tělesná radioterapie).

Navzdory svému názvu není SRS chirurgický zákrok. Technika zahrnuje vysoce přesné dodání vysoké dávky záření do nádoru, obcházení zdravých blízkých tkání. To je to, co odlišuje SRS od standardní radiační terapie.

Při provádění stereotaktické radiochirurgie se používají následující technologie:

Trojrozměrné vizualizační a lokalizační techniky, které umožňují určit přesné souřadnice nádoru nebo cílového orgánu
Zařízení pro imobilizaci a pečlivé polohování pacienta
Vysoce zaostřené paprsky gama nebo rentgenových paprsků, které se sbíhají k nádoru nebo jinému patologickému útvaru
Obrazem řízené radioterapeutické techniky, které zahrnují sledování polohy nádoru během celého cyklu záření, což zvyšuje přesnost a účinnost léčby

Trojrozměrné zobrazovací techniky jako CT, MRI a PET/CT se používají k určení umístění nádoru nebo jiného patologického ložiska v těle a také jeho přesné velikosti a tvaru. Výsledné snímky jsou nezbytné pro plánování léčby, během níž se paprsky paprsků přibližují k nádoru z různých úhlů a rovin, a také pro pečlivé umístění pacienta na ošetřovací stůl během každého sezení.

Stereotaktická radiochirurgie se zpravidla provádí současně. Někteří odborníci však doporučují vícenásobná sezení radiační terapie, zejména u velkých nádorů větších než 3-4 cm v průměru. Podobná technika s jmenováním 2-5 léčebných sezení se nazývá frakcionovaná stereotaktická radioterapie.

SRS a extrakraniální stereotaktické výkony jsou důležitou alternativou k otevřeným chirurgickým výkonům, zejména u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci. Kromě toho jsou stereotaktické intervence indikovány u nádorů, které:

Nachází se na místech těžko dosažitelných pro chirurga
Nachází se v blízkosti životně důležitých orgánů
Měňte jejich polohu při fyziologických pohybech, jako je dýchání

Radiochirurgické postupy se používají v následujících případech:

k léčbě mnoha mozkových nádorů, včetně:
- benigní a maligní novotvary
- primární a metastatické léze
- jednotlivé a mnohočetné nádory
- reziduální nádorová ložiska po chirurgický zákrok
- intrakraniální léze a nádory spodiny lební a očnice
pro léčbu arteriovenózních malformací (AVM), což jsou soubory abnormálně tvarovaných nebo dilatovaných krevních cév. AVM narušují normální průtok krve nervovou tkání a jsou náchylné ke krvácení.
K léčbě jiných neurologických stavů a onemocnění.

Extrakraniální stereotaktická radioterapie se v současnosti používá u maligních a benigních nádorů malé až střední velikosti, včetně nádorů v následujících lokalizacích:

Plíce
Játra
Břicho
Páteř
Prostata
Hlava a krk

SRS je založena na stejném principu jako ostatní radioterapeutické metody. Léčba ve skutečnosti neodstraní nádor, ale pouze poškodí DNA nádorových buněk. V důsledku toho buňky ztrácejí schopnost reprodukce. Po radiochirurgickém výkonu se velikost nádoru postupně zmenšuje v průběhu 1,5-2 let. Zhoubná a metastatická ložiska přitom ubývají ještě rychleji, někdy během 2-3 měsíců. Pokud je SRS použit pro arteriovenózní malformaci, pak během několika let dochází k postupnému ztluštění stěny cévy a úplnému uzavření jejího lumen.

Jaké vybavení se používá při provádění stereotaktické radiochirurgie?

Existují tři hlavní metody provádění stereotaktické radiochirurgie, z nichž každá je zdrojem záření jedno nebo druhé zařízení:

Gama nůž: K ozáření cílového orgánu se používá 192 nebo 201 paprsků přesně zaostřených paprsků gama. Gama nůž je vynikající pro léčbu malých až středně velkých intrakraniálních lézí.
Lineární urychlovače jsou zařízení, která jsou široce používána po celém světě a používají se k dodávání vysokoenergetického rentgenového záření (fotonových paprsků). Vhodné pro léčbu velkých nádorových lézí. Výkon lze provést jednorázově nebo v několika fázích, což se nazývá frakcionovaná stereotaktická radiochirurgie. Zařízení vyrábí různí výrobci, kteří vyrábějí lineární urychlovače pod různými názvy: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
Protonová terapie, neboli radiochirurgie těžkými částicemi – se dnes provádí jen v některých centrech Severní Amerika dostupnost a obliba léčby však v poslední době stále roste.

Kteří specialisté se zabývají stereotaktickou radiochirurgií? Kdo obsluhuje stereotaktické radiochirurgické zařízení?

Stereotaktická chirurgie vyžaduje týmový přístup. Součástí léčebného týmu je radiační onkolog, lékařský fyzik, dozimetrista, radiolog/radiologický technik a zdravotní sestřička radiologické oddělení.

Tým vede radiační onkolog a v některých případech i neurochirurg, který dohlíží na proces léčby. Lékař určí hranice oblasti ozáření, zvolí vhodnou dávku, vyhodnotí vypracovaný léčebný plán a výsledky radiochirurgického postupu.
Výsledky vyšetření a výsledné snímky posuzuje radiolog, což umožňuje identifikovat patologické ložisko v mozku nebo jiných orgánech.
Lékařský fyzik společně s dozimetristou vypracuje plán léčby pomocí speciálních počítačových programů. Specialista vypočítá dávku záření a určí parametry svazku paprsků pro nejúplnější dopad na patologické zaměření.
Radiolog a/nebo radiologický technik je odpovědný za přímé provádění radiochirurgie. Specialista pomáhá pacientovi umístit se na ošetřovací stůl a obsluhuje zařízení ze stíněné místnosti. Radiolog, který může s pacientem komunikovat pomocí mikrofonu, sleduje výkon pozorovacím okénkem nebo videozařízením.
Radiologická sestra asistuje pacientovi během výkonu i po něm a sleduje stav pacienta z hlediska nežádoucích účinků léčby nebo jiných nežádoucích příhod.
V některých případech léčba zahrnuje neurologa, neurochirurga nebo neuroonkologa, který pomůže vybrat nejvhodnější léčbu nádorů nebo jiných mozkových lézí.

Jak se provádějí stereotaktické radiochirurgie?

Radiochirurgická léčba pomocí systému Gamma Knife

Radiochirurgická léčba pomocí systému Gama nůž sestává ze čtyř fází: umístění fixačního rámu na hlavu pacienta, vizualizace polohy nádoru, sestavení léčebného plánu pomocí počítačového programu a samotného ozařování.

Sestra na začátku první etapy nastaví nitrožilní infuzní systém pro léky a kontrastní látku. Poté neurochirurg anestetizuje pokožku hlavy ve dvou bodech na čele a dvou bodech na zadní straně hlavy a poté pomocí speciálních šroubů připevní k lebce speciální obdélníkový stereotaktický rám. Tím se zabrání nežádoucím pohybům hlavy během procedury. Lehký hliníkový rám navíc slouží k usměrnění pohybu gama paprsků a jejich zaměření na nádor.

Ve druhé fázi se provádí magnetická rezonance, která umožňuje určit přesnou polohu patologické oblasti vzhledem ke konstrukci fixačního rámu. V některých případech se místo MRI provádí skenování počítačovou tomografií. Při léčbě arteriovenózní malformace je také předepsána angiografie.

Během další fáze, která trvá asi dvě hodiny, pacient odpočívá. V tuto chvíli tým ošetřujících lékařů analyzuje získané snímky a určuje přesnou polohu nádoru nebo patologicky změněné tepny. Pomocí speciálních počítačových programů je vypracován plán léčby, jehož cílem je optimální ozáření nádoru a maximální ochrana okolní zdravé tkáně.

Na začátku poslední fáze léčby si pacient lehne na pohovku a rám je upevněn na hlavě. Pro pohodlí nabízí sestra nebo technolog pacientovi polštář pod hlavu nebo speciální matraci z měkkého materiálu a přikryje ho dekou.

Před zahájením léčby se personál přesune do vedlejší místnosti. Lékař sleduje pacienta a průběh léčby pomocí kamery instalované v ošetřovně. Pacient může komunikovat se zdravotnickým personálem prostřednictvím mikrofonu namontovaného v rámu.

Po všech přípravách je pohovka umístěna do stroje Gamma Knife a procedura začíná. Ošetření je zcela bezbolestné a samotný přístroj nevydává žádné zvuky.

V závislosti na modelu gama nože a léčebném plánu se procedura provádí současně nebo je rozdělena do několika malých sezení. Celková doba léčby je od 1 do 4 hodin.

Konec procedury je oznámen zvonkem, po kterém se lehátko vrátí do původní polohy a lékař sejme fixační rám z hlavy pacienta. Ve většině případů může pacient ihned po výkonu odejít domů.

Radiochirurgická léčba pomocí lékařského lineárního urychlovače

Radiochirurgická léčba pomocí lineární urychlovač nabitých částic probíhá obdobným způsobem a také se skládá ze čtyř etap: instalace fixačního rámu, vizualizace patologického ložiska, plánování výkonu pomocí počítačového programu a samotné ozařování.

Na rozdíl od gama nože, který zůstává po celou dobu procedury nehybný, paprsky paprsků vstupují do těla pacienta pod různými úhly, zatímco kolem pohovky nepřetržitě rotují speciální zařízení zvané portál. Pokud je radiochirurgický výkon prováděn pomocí systému CyberKnife, pak se kolem pacientova lehátka otáčí robotické rameno pod vizuální kontrolou.

Lineární urychlovač vytváří ve srovnání s Gamma Knife větší svazek paprsků, což umožňuje rovnoměrné ozařování velkých patologických lézí. Této vlastnosti se využívá ve frakcionované radiochirurgii nebo stereotaktické radioterapii pomocí pohyblivého fixačního rámu a je velkou výhodou při léčbě velkých nádorů nebo novotvarů v blízkosti vitálních anatomických struktur.

Extrakraniální stereotaktická radioterapie (ESRT)

Kurz ESRT obvykle trvá 1-2 týdny, během kterých se provádí 1 až 5 léčebných sezení.

Před radioterapií se základní značky obvykle umísťují do nádoru nebo do jeho blízkosti. V závislosti na umístění patologického útvaru tento postup, při které se instaluje 1 až 5 značek, probíhá za účasti pneumologa, gastroenterologa nebo radiologa. Tato fáze se obvykle provádí ambulantně. Ne všichni pacienti vyžadují orientační značky.

Ve druhé fázi se provádí simulace radioterapie, během které lékař vybere nejvhodnější způsob nasměrování paprsku vzhledem k poloze těla pacienta. Současně se často používají imobilizační a fixační zařízení pro přesné umístění pacienta na lehátko. Některá zařízení znehybňují pacienta poměrně pevně, proto by měl být lékař předem upozorněn na přítomnost klaustrofobie.

Po vytvoření osobního fixačního zařízení se provede CT sken, aby se získal obraz oblasti, která bude ovlivněna zářením. CT skeny jsou často „čtyřrozměrné“, což znamená, že vytvářejí obrazy cílového orgánu v pohybu, jako je dýchání. To je důležité zejména u nádorů plic nebo jater. Po dokončení skenování se pacient může vrátit domů.

Třetí fáze ESRT zahrnuje vypracování plánu léčby. Radiační onkolog přitom úzce spolupracuje s lékařským fyzikem a dozimetristou, což umožňuje tvar svazku paprsků co nejvíce přiblížit parametrům nádoru. Plánování radioterapie může vyžadovat MRI nebo PET/CT. Zdravotnický personál pomocí speciálního softwaru vyhodnocuje statisíce různých kombinací paprsků záření, aby vybral ty nejvhodnější parametry pro daný případ onemocnění.

Dodávka záření během ESRT se provádí pomocí lékařského lineárního urychlovače. Sezení nevyžaduje žádná omezení v příjmu potravy nebo tekutin. Mnohým pacientům jsou však před výkonem předepsány protizánětlivé léky nebo léky proti úzkosti a také léky proti nevolnosti.

Na začátku každého sezení je poloha těla fixována pomocí předem vyrobeného zařízení, po kterém je pořízen rentgen. Na základě jeho výsledků radiolog upraví polohu pacienta na pohovce.

Poté následuje vlastní radioterapie. V některých případech je nutná další radiografie ke sledování polohy nádoru během sezení.

Sezení může trvat přibližně jednu hodinu.

Vyžaduje se od pacienta speciální příprava na stereotaktickou radiochirurgii?

Stereotaktická radiochirurgie a výkony ESRT se obvykle provádějí ambulantně. Může však být nutná krátkodobá hospitalizace.

Lékař musí pacienta předem upozornit na nutnost doprovodu příbuzného nebo přítele domů.

Možná budete muset přestat jíst a pít 12 hodin před sezením. Je také důležité zeptat se svého lékaře na omezení užívání léků.

Lékař musí být informován o následujícím:

O užívání léků ústy nebo inzulínu kdy diabetes mellitus.
O dostupnosti alergické reakce na intravenózně podávané kontrastní látky, jód nebo mořské plody.
O přítomnosti umělého kardiostimulátoru, srdečních chlopní, defibrilátoru, klipů na mozková aneuryzmata, implantovaných pump či portů pro chemoterapii, neurostimulátorů, očních či ušních implantátů, ale i případných stentů, filtrů či spirálek.
O přítomnosti klaustrofobie.

Co byste měli očekávat při stereotaktické radiochirurgii?

Radiochirurgická léčba je podobná konvenčnímu rentgenovému vyšetření, protože není vidět, cítit ani slyšet. rentgenové záření nemožné. Výjimkou je radioterapie mozkových nádorů, která může být doprovázena záblesky světla i se zavřenýma očima. Samotné radiochirurgické ošetření je absolutně bezbolestné. O vzhledu bolesti nebo jiné nepohodlí například bolesti zad nebo nepohodlí při aplikaci fixačního rámu nebo jiných imobilizačních prostředků, je důležité informovat svého lékaře.

Při sejmutí fixačního rámu může dojít ke krvácení, které lze zastavit obvazem. Někdy se objevují bolesti hlavy, které lze léčit léky.

Ve většině případů se po ukončení radiochirurgické léčby nebo ESRT můžete vrátit do normálního života během 1-2 dnů.

Vedlejší účinky radiační terapie vyplývají jak z přímých účinků záření, tak z poškození zdravých buněk a tkání v blízkosti nádoru. Počet a závažnost nežádoucích účinků RTVC závisí na typu záření a dávce předepsané lékařem a také na umístění samotného nádoru v těle. O jakýchkoli nežádoucích účincích, které se objeví, byste se měli poradit se svým lékařem, aby vám mohl předepsat vhodnou léčbu.

Časné nežádoucí účinky se objevují během nebo bezprostředně po ukončení radiační terapie a obvykle vymizí během několika týdnů. Pozdní nežádoucí účinky se objevují měsíce nebo dokonce roky po radioterapii.

Typické časné vedlejší účinky radioterapie zahrnují únavu nebo únavu a kožní příznaky. Kůže v místě ozáření se stává citlivou a objevuje se zarudnutí, podráždění nebo otok. Kromě toho je možné svědění, suchost, olupování a puchýře kůže.

Další časné vedlejší účinky jsou určeny oblastí těla, která je ovlivněna zářením. Tyto zahrnují:

Vypadávání vlasů v oblasti záření
Ulcerace sliznice ústní dutina a potíže s polykáním
Ztráta chuti k jídlu a poruchy trávení
Průjem
Nevolnost a zvracení
Bolest hlavy
Bolestivost a otok
Poruchy močení

Pozdní nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné a objevují se měsíce nebo roky po radioterapii, ale přetrvávají po dlouhou dobu nebo navždy. Tyto zahrnují:

Změny v mozku
Změny v míše
Změny v plicích
Změny v ledvinách
Změny v tlustém střevě a konečníku
Neplodnost
Změny v kloubech
Otok
Změny v dutině ústní
Sekundární malignita

Radioterapie s sebou nese velmi malé riziko rozvoje nových zhoubné nádory. Po léčbě rakoviny je velmi důležité udržovat pravidelné kontroly u svého onkologa, který zhodnotí známky recidivy nebo výskyt nového nádoru.

Radioterapeutické techniky, jako je ESRT, umožňují radiačním onkologům maximalizovat škodlivé účinky záření na nádor a zároveň minimalizovat dopad na zdravé tkáně a orgány a omezovat riziko vedlejších účinků léčby.

Centrum CYBERKNIFE se nachází v Univerzitní nemocnici v Mnichově „Grosshadern“. Právě zde jsou od roku 2005 pacienti léčeni pomocí nejnovějšího vývoje v oblasti medicíny s názvem CYBERKNIFE. Toto unikátní zařízení je nejbezpečnější a nejúčinnější ze všech metod léčby benigních i maligních nádorů.

Je známo, že hlavními metodami léčby různých maligních novotvarů jsou chirurgické, lékařské, radiační a jejich kombinace. V tomto případě jsou operace a záření považovány za metody lokálního dopadu na nádor a medikamentózní terapie(chemoterapie, cílená léčba, hormonální léčba, imunoterapie) - systémové. Asociace onkologů po celém světě provádí různé multicentrické studie, které mají odpovědět na otázku: "Která metoda nebo kombinace metod by měla být preferována v různých klinických situacích?" Obecně mají všechny tyto studie jeden cíl – prodloužit délku života pacientů s rakovinou a zlepšit jeho kvalitu.

Pacient by měl být ošetřujícím lékařem informován o různých možnostech léčby, včetně alternativní léčby. Například pacienti časná rakovina plíce s těžkou průvodní patologií a absolutní kontraindikací operace, místo chirurgické léčby ozařování nádoru (stereotaktické radiační terapie), tzv. léčba rakoviny bez operace. Nebo například pro určité indikace u pacientů s rakovinou jater a prostaty. Stereotaktická radiační terapie se aktivně a úspěšně používá místo operace mozkových nádorů, čímž se riziko výrazně snižuje pooperační komplikace a urychlení rehabilitace pacientů po léčbě. V centrum "OncoStop". rozhodnutí o provedení radiační terapie (RT), as nezávislá možnost a jako součást komplexní léčba, přijímá rada specialistů.

Radioterapie plánované s ohledem na následující faktory. Za prvé, toto je hlavní diagnóza, tzn. lokalizace maligního nádoru a rozsah jeho šíření do okolních tkání a vzdálených orgánů. Za druhé je to stupeň malignity, přítomnost lymfovaskulární invaze a další prognostické a prediktivní faktory, které jsou určeny morfologickými, imunohistochemickými a molekulárně genetickými studiemi. Za třetí, přítomnost předchozí léčby a její účinnost. A za čtvrté je to samozřejmě obecný stav pacienta, věk, přítomnost a stupeň korekce doprovodné patologie a očekávaná délka života pacienta.

Účinek radiační terapie je založen na ionizujícím ozáření určité oblasti proudem částic, které mohou poškodit genetický aparát (DNA) buňky. To je zvláště výrazné u aktivně se dělících buněk, protože jsou nejvíce náchylné k poškozujícím faktorům. Dochází k porušení funkcí a vitální činnosti rakovinné buňky, což zase zastaví jejich vývoj, růst a dělení. V důsledku radioterapie se tedy maligní nádor zmenšuje, až zcela vymizí. Bohužel i zdravé buňky, které se nacházejí na periferii nádoru, se mohou v různém objemu (v závislosti na typu použité radioterapie) dostat do ozařovací zóny, což následně ovlivňuje míru jejich poškození a rozvoj nežádoucích účinků. Po léčbě nebo mezi ozařováním jsou zdravé buňky schopny na rozdíl od nádorových buněk opravit poškození způsobené zářením.

Léčba rakoviny pomocí přesně zaměřených paprsků (jako je stereotaktická radiační terapie) pomáhá vyhnout se těmto nežádoucím účinkům. Tato technika je dostupná v radiačním centru projektu OncoStop. Stereotaktická radioterapie je pacienty obecně dobře tolerována. Při jeho předepisování je však nutné dodržovat některá doporučení týkající se životosprávy, protože mohou snížit riziko nežádoucích účinků a zlepšit kvalitu života.

Druhy radiační terapie

Existuje několik klasifikací radiační terapie. V závislosti na tom, kdy je předepsána radioterapie, dělí se na: neoadjuvantní (před operací), adjuvantní (po operaci) a intraoperační. Cílem neoadjuvantního ozařování je zmenšení velikosti nádoru, dosažení operabilního stavu a snížení rizika metastáz cévami oběhového a lymfatického systému do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů (například u karcinomu prsu, karcinomu rekta). Adjuvantní záření je zaměřeno na minimalizaci rizika lokální recidivy nádoru (např. karcinom prsu, maligní nádor mozku, kostní nádor). V každém konkrétním případě je vhodnost předepisování radioterapie stanovena individuálně.

Při volbě způsobu dodání dávky záření radioterapeut nejprve zhodnotí umístění nádoru, jeho velikost a blízkost krevních cév, nervů a kritických orgánů. V tomto ohledu existují 3 způsoby podání dávky:

Zevní radiační terapie - používá se vnější zdroj záření (například lineární urychlovač), které směruje paprsky záření do nádoru.
Kontakt (brachyterapie) - radioaktivní zdroje (například radioaktivní zrna) se umístí dovnitř (u rakoviny prostaty) nebo do blízkosti nádoru.
Systémová radioterapie – pacient dostává radioaktivní léky, které jsou distribuovány do systémového krevního řečiště a ovlivňují nádorová ložiska.

Podívejme se na každý z těchto typů radioterapie podrobněji.

1. EXTENZNÍ RADIAČNÍ TERAPIE

Při externí radiační terapii je na nádor přes kůži nasměrován jeden nebo více paprsků ionizujícího záření (generovaného lineárním urychlovačem), které zachycují samotný nádor a přilehlou tkáň, ničí buňky v hlavním objemu nádoru a buňky rozptýlené v jeho blízkosti. . Ozařování lineárním urychlovačem se obvykle provádí 5x týdně, od pondělí do pátku, po dobu několika týdnů.

* Přístroj pro dálkové ovládání radiační léčba: Lineární urychlovač Varian TrueBeam

TROJROZMĚRNÁ KONFORMNÍ RADIAČNÍ TERAPIE (3D-CRT)

Jak víte, tělo každého pacienta je jedinečné a nádory se také liší tvarem, velikostí a lokalizací. U trojrozměrné konformní radiační terapie je možné všechny tyto faktory zohlednit. V důsledku použití této techniky je vedení paprsku přesnější a zdravá tkáň sousedící s nádorem dostává méně záření a rychleji se zotavuje.

MODULACE INTENZITY PAPRSKU RADIAČNÍ TERAPIE

Radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je speciální typ trojrozměrné konformní radiační terapie, která může dále snížit dávku záření do zdravé tkáně v blízkosti nádoru přesným přizpůsobením paprsku záření tvaru nádoru. Ozařování na lineárním urychlovači pomocí IMRT umožňuje rozdělit každý paprsek do mnoha jednotlivých segmentů, přičemž intenzita záření v každém segmentu je individuálně řízena.

RADIAČNÍ TERAPIE ŘÍZENÁ ZOBRAZENÍM

Konformním ozářením nádoru je také obrazem řízená radiační terapie (IGRT), při které se používají zobrazovací techniky (například počítačová tomografie, ultrazvuk, popř. rentgenové vyšetření), prováděné přímo v kaňonu (speciální místnost, ve které probíhá léčba) před každou procedurou. Vzhledem k tomu, že se nádor může pohybovat mezi ozářením lineárním urychlovačem (například v závislosti na stupni naplnění dutého orgánu nebo v důsledku respiračních pohybů), IGRT vám umožňuje přesněji „zacílit“ na nádor a šetří okolní zdravou tkáň. V některých případech lékaři implantují malý marker do nádoru nebo blízké tkáně, aby lépe vizualizovali cíl záření.

STEREOTAXICKÁ RADIAČNÍ TERAPIE

Stereotaktická radioterapie je speciální léčebná metoda, která na rozdíl od klasické radioterapie (výše popsané metody) umožňuje aplikaci vysoké dávky ionizujícího záření se submilimetrovou přesností. To umožňuje efektivně a bezpečně ozařovat nádory různých lokalizací a velikostí (i ty nejmenší léze) a chránit okolní zdravou tkáň před škodlivými účinky záření. K opětovnému ozáření lze navíc použít stereotaktickou radiační terapii. Efekt terapie se hodnotí 2-3 měsíce po jejím ukončení. Po celou dobu lékař aktivně sleduje zdravotní stav pacienta.

Zajímavost: Stereotaktická radiační terapie byla poprvé vyvinuta k léčbě mozkových nádorů jedinou dávkou záření, nazývaná stereotaktická radiochirurgie (SRS). Kromě onkologických patologií lze radiochirurgii využít při léčbě benigních nádorů (například meningiom, neurom akustiky) a některých nenádorových neurologických stavů (například neuralgie trojklaného nervu, která není přístupná konzervativním metodám léčby). Tato technika ozařování je většině lidí známá pod názvy „Gamma Knife“, „CyberKnife“.

* Instalace pro stereotaktickou radiochirurgii mozkových patologií: Gama nůž

Léčba nádorů mimo lebku (extrakraniálních lokalizací) se nazývá stereotaktická tělesná radiační terapie (SBRT), obvykle prováděná v několika sezeních, používaná pro rakovina plic, játra, slinivka, prostata, ledviny, nádory míchy, skelet. Obecně použití stereotaktické radiační terapie v léčbě různých onkopatologií otevírá nové možnosti.

* Přístroj pro stereotaktickou radiační terapii nádorů libovolného umístění: CyberKnife (Accuray CiberKnife)

Léčba pomocí stereotaktické radioterapie pomocí moderního robotického zařízení CyberKnife je dostupná v centru radioterapie Onkostop.

PROTONOVÁ RADIAČNÍ TERAPIE.

Protonová terapie je speciální typ radiační terapie zevním paprskem, která využívá protony. Fyzikální vlastnosti protonového paprsku umožňují radioterapeutovi účinněji snižovat dávku záření v normálních tkáních v blízkosti nádoru. Má úzký rozsah použití (například u nádorů mozku u dětí).

* Zařízení pro terapii protonovým paprskem: Varian ProBeam

TERAPIE NEUTRONOVÝM ZÁŘENÍM.

Neutronové ozařování je také speciálním typem externí radiační terapie, která využívá neutronové záření. V klinické praxi se příliš nepoužívá.

2. KONTAKTNÍ RADIAČNÍ TERAPIE (BRACYTERAPIE)

Kontaktní RT zahrnuje dočasné nebo trvalé umístění radioaktivních zdrojů uvnitř nádoru nebo v jeho těsné blízkosti. Existují dvě hlavní formy brachyterapie – intrakavitární a intersticiální. Při intrakavitární radiační terapii jsou radioaktivní zdroje umístěny v prostoru blízko nádoru, jako je děložní čípek, pochva nebo průdušnice. Při intersticiální léčbě (například rakoviny prostaty) se radioaktivní zdroje instalují přímo do tkáně (do prostaty). Další možností brachyterapie je aplikační forma, kdy jsou zdroje umístěny na povrch kůže ve speciálních individuálně upravených aplikátorech (například pro léčbu rakoviny kůže). Brachyterapii lze předepsat buď samostatně, nebo v kombinaci se zevním ozářením.

V závislosti na kontaktní RT technice ionizující záření může být dodáno vysokou dávkou (HDR) nebo nízkou dávkou (LDR). Při vysokodávkované brachyterapii je zdroj záření dočasně umístěn do nádoru pomocí (tenké) trubice nazývané katétr. Umístění katétru je chirurgický zákrok, který vyžaduje anestezii. Průběh léčby se obvykle provádí ve velkém počtu sezení (frakcí), 1-2krát denně nebo 1-2krát týdně. Při nízkodávkové brachyterapii mohou být radioaktivní zdroje instalovány do nádoru dočasně nebo trvale, což také vyžaduje operaci, anestezii a krátkou hospitalizaci. Pacienti, kteří mají nainstalované trvalé zdroje, jsou po ozáření nejprve omezeni v každodenním životě, ale postupem času se zotaví a vrátí se do svého předchozího rytmu.

„Zrno“ s radioaktivním materiálem implantovaným do nádoru během brachyterapie

SYSTÉMOVÁ RADIOTERAPIE

V některých klinické případy Pacientům je podávána systémová radiační terapie, při které jsou radioaktivní léky injikovány do krevního oběhu a poté distribuovány do celého těla. Mohou být podávány ústy (radioaktivní tablety) nebo žilou (intravenózní aplikace). Například některé typy rakoviny jsou léčeny kapslemi s radioaktivním jódem (I-131). štítná žláza. Intravenózní podání Radioaktivní léky jsou účinné při léčbě bolesti způsobené kostními metastázami, například rakovinou prsu.

Fáze terapie

Existuje několik fází radiační terapie: přípravná (předozařování), ozařování a zotavovací (postradiační). Podívejme se na jednotlivé fáze terapie podrobněji.

Přípravná fáze

Přípravná fáze začíná primářem konzultace radioterapeuta, který určuje proveditelnost radiační terapie a vybírá techniku. Dalším krokem je nádorové značení, výpočet a plánování radioaktivní dávky, na kterém se podílí radioterapeut, lékařský fyzik a rentgenograf. Při plánování radiační terapie se stanovuje oblast ozáření, jednorázové a celkové dávky záření, maximální ionizující záření, které dopadá na nádorovou tkáň a okolní struktury, a hodnotí se riziko nežádoucích účinků. V případě potřeby se provádí značení nádoru(t.j. jsou do něj implantovány speciální značky), což napomáhá jeho dalšímu sledování při dýchání. V některých případech jsou hranice ozařování označeny speciálním markerem, který nelze z kůže vymazat, dokud není léčba dokončena. Pokud byly značky vymazány v důsledku neopatrné manipulace nebo po hygienických postupech, měly by být aktualizovány pod dohledem ošetřujícího lékaře. Před ošetřením je nutné chránit pokožku před přímým slunečním zářením, nepoužívat kosmetiku, dráždidla, ani antiseptika (jód). Na kožní choroby, alergické projevy je vhodné je opravit. Při plánování ozařování nádorů hlavy a krku je nutné léčit nemocné zuby a onemocnění dutiny ústní (například stomatitidu).

Radiační období

Samotný proces ozařování je složitý a probíhá podle individuálního léčebného plánu. Skládá se ze zlomků (relací) RT. Doba trvání a harmonogram ozařování je v každém případě individuální a závisí pouze na plánu, který vypracovali specialisté. Například u stereotaktické radiochirurgie je léčba jedním zlomkem a u zevní radioterapie trvá kurz jeden až několik týdnů a provádí se v průběhu týdne po dobu pěti po sobě jdoucích dnů. Následuje dvoudenní pauza na obnovu pokožky po ozařování. V některých případech, denní dávka Radioterapeut to rozdělí na 2 sezení (ráno a večer). Ozařování probíhá bezbolestně ve speciální místnosti – kaňonu. Před ošetřením jsou uvedeny podrobné bezpečnostní pokyny. Během terapie musí pacient zůstat nehybně v kaňonu, dýchat rovnoměrně a klidně a s pacientem je udržována obousměrná komunikace přes reproduktor. Zařízení může během sezení vytvářet specifický hluk, což je normální a nemělo by to pacienta vyděsit.

*Kaňon Centra radiační terapie projektu OncoStop

V průběhu léčby musíte dodržovat následující doporučení.

Strava by měla být vyvážená a obohacená o vitamíny a minerály.
Musíte vypít 1,5 - 2,5 litru. vyčištěná neperlivá voda. Můžete pít čerstvé a konzervované džusy, kompoty a ovocné nápoje. Minerální voda s vysokým obsahem soli (Essentuki, Narzan, Mirgorodskaya) se užívá pouze na doporučení lékaře a při absenci kontraindikací. V některých případech tyto nápoje pomáhají snížit pocit nevolnosti.
Přestaňte pít alkoholické nápoje a kouřit.
Pečlivě sledujte stav ozářené pokožky. Nenoste těsné oblečení, upřednostňujte volné oblečení vyrobené z přírodních tkanin (len, kaliko, popelín, bavlna).
Ozařovací zóny je lepší ponechat otevřené, při odchodu ven je třeba je chránit před slunečním zářením a srážkami.
Pokud se objeví zarudnutí, suchost, svědění kůže nebo nadměrné pocení, neprovádějte samoléčbu, ale okamžitě informujte svého lékaře.
Udržujte vyvážený denní režim (chůze na čerstvém vzduchu, lehké gymnastické cvičení, spánek alespoň 8 hodin denně).

Vlastnosti radiační terapie nádorů různých lokalizací

Na rakovinu prsu radiační terapie se používá po operaci zachovávající prsa nebo po mastektomii podle indikace (přítomnost metastatického regionálního lymfatické uzliny nádorové buňky na okrajích operačního materiálu atd.). Zevní radioterapie používaná v těchto případech má za cíl eliminovat (zničit) případně zbývající nádorové buňky v ráně, a tím snížit riziko lokální recidivy. U lokálně pokročilého karcinomu prsu může být ozařování předepsáno před chirurgickou léčbou za účelem dosažení operabilního stavu. Během léčby mohou ženy obtěžovat obtíže, jako je únava, otoky a změny barvy kůže prsu (tzv. „bronzování“). Tyto příznaky však obvykle vymizí okamžitě nebo do 6 měsíců po ukončení radiační terapie.

Při léčbě rakoviny konečníku Radiační terapie se aktivně používá před operací, protože může snížit objem operace a snížit riziko metastáz nádoru v budoucnu (během operace a po ní). Kombinace ozařování a chemoterapie vede ke zvýšení účinnosti terapie u této kategorie pacientů.

Na rakovinu ženských pohlavních orgánů Používá se jak zevní ozáření pánevních orgánů, tak brachyterapie. Jestliže ve stadiu I karcinomu děložního hrdla může být pro určité indikace předepsána radiační terapie, pak ve stadiu II, III, IVA je ozařování spolu s chemoterapií standardem léčby této kohorty pacientek.

Období zotavení (postradiační).

Postradiační období začíná bezprostředně po ukončení ozařování. Ve většině případů si pacienti aktivně nestěžují a cítí se relativně spokojeni. Některým pacientům však mohou vadit nežádoucí účinky, které se v jednotlivých případech liší svou závažností. Pokud se vyskytnou nežádoucí reakce, měli byste se okamžitě poradit s lékařem.

Období rekonvalescence (rehabilitace) spočívá v dodržování šetrného denního režimu a správné výživy. Důležité má emocionální rozpoložení pacienta, pomoc a přátelský přístup blízkých lidí k němu, správné dodržování předepsaných doporučení (kontrolní vyšetření).

Radiační únava je způsobena zvýšená hladina spotřebu energie a je provázen různými metabolickými změnami. Pokud tedy pacient aktivně pracuje, je pro něj lepší přejít na lehkou práci nebo jít na dovolenou, aby obnovil sílu a zdraví.

Po dokončení kurzu radiační terapie byste měli pravidelně navštěvovat svého lékaře, abyste sledovali své zdraví a vyhodnotili účinnost léčby. Dynamické pozorování provádí onkolog na okresní klinice, onkologické klinice nebo soukromé klinice na žádost pacienta. V případě zhoršení zdravotního stavu, rozvoje bolesti nebo výskytu jakýchkoli nových potíží spojených například s dysfunkcí gastrointestinální trakt, genitourinární systém, kardiovaskulární a respirační poruchy, zvýšená tělesná teplota, měli byste se poradit s lékařem, aniž byste čekali na další plánovanou návštěvu.

Zvláštní roli hraje správná péče o pokožku, která je snadno citlivá na škodlivé účinky záření (zejména při zevní radiační terapii). Je nutné často používat výživný mastný krém, a to i při absenci známek zánětu a popálenin kůže. V období ozařování a po něm byste neměli navštěvovat lázně nebo koupele, používat tvrdé žínky nebo peelingy. Je lepší se osprchovat a používat jemnou, výživnou a hydratační kosmetiku.

Mnoho lidí se domnívá, že pacienti, kteří podstoupili radiační terapii, mohou sami vyzařovat záření, proto je vhodné, aby minimalizovali interakci s ostatními, zejména těhotnými ženami a dětmi. To je však mylná představa. Ozáření pacienti nepředstavují nebezpečí pro ostatní. Z tohoto důvodu byste neměli odmítat intimní vztahy. Pokud se změní stav sliznic genitálního traktu a objeví se nepříjemné pocity, měli byste o tom informovat svého lékaře, řekne vám, jak se s tím vypořádat.

Někteří pacienti pociťují stres, a proto je nutné vhodně organizovat jejich volný čas: kino, divadlo, muzea, výstavy, koncerty, setkání s přáteli, procházky na čerstvém vzduchu a různé společenské akce dle vlastního výběru.

Radiační reakce

Všechny nežádoucí účinky lze rozdělit do 2 typů: celkové a místní. K obecnému vedlejší efekty zahrnují únavu, slabost, změny emocionálního pozadí, ztrátu vlasů, poškození nehtů, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost a dokonce zvracení (typičtější při ozařování nádorů hlavy a krku), stejně jako změny v kostní dřeni způsobené ozářením kostí tkáň. V důsledku toho je hlavní funkce narušena kostní dřeně- krvetvorba, která se projevuje snížením počtu červených krvinek, hemoglobinu, leukocytů a krevních destiček. Je velmi důležité užívat jej pravidelně klinická analýza krve, aby bylo možné tyto změny identifikovat a včas předepsat vhodnou korekci medikace nebo pozastavit proces ozařování, dokud se krevní obraz nenormalizuje. Ve většině případů však po ukončení radiační terapie tyto příznaky samy odezní, aniž by vyžadovaly jakoukoli korekci. Místní komplikace radiační terapie zahrnují:

Radiační poškození kůže, jako je zarudnutí (časem odezní, někdy zanechá pigmentaci), suchost, svědění, pálení, olupování v oblasti ozařování. Při správné péči se pokožka zotaví během 1-2 měsíců po radiační terapii. V některých případech se při těžkém radiačním poškození rozvinou popáleniny různé závažnosti, které se následně mohou infikovat.

Infekční komplikace, riziko jejich výskytu se zvyšuje s diabetes mellitus, přítomností souběžné kožní patologie, s vysokou dávkou záření a lehkým typem kůže.

Abyste se vyhnuli takovým komplikacím, musíte přísně dodržovat předepsaná doporučení svého lékaře a správně se starat o pokožku.

Radiační poškození sliznice ozařované oblasti. Například při ozařování nádorů hlavy a krku je možné poškození sliznic úst, nosu a hrtanu. V tomto ohledu musí pacienti dodržovat některá pravidla:

vzdát se kouření, alkoholu, dráždivých (horkých a kořeněných) jídel;
použít měkké Kartáček na zuby a pečlivě si čistěte zuby;
vyplachujte si ústa heřmánkovým odvarem nebo jinými roztoky (antiseptiky) podle doporučení svého lékaře.

Při radiační léčbě nádorů konečníku se může vyskytnout sklon k zácpě, krev ve stolici, bolesti řitního otvoru a břicha, proto je důležité držet dietu (vyloučit „fixační“ potraviny).

Při ozařování pánevních orgánů si pacienti mohou stěžovat na poruchy močení (bolest, pálení, potíže s močením).

Komplikace z dýchací systém: kašel, potíže s dýcháním, bolestivost a otok kůže hrudní stěna. Lze pozorovat při radiační terapii nádorů hruď, plíce, mléčná žláza.

Každé zhoršení pohody nebo výskyt výše uvedených změn je nutné hlásit ošetřujícímu lékaři, který podle zjištěných poruch předepíše vhodnou doprovodnou léčbu.

Obecně je radiační terapie pacienty ve většině případů dobře snášena a pacienti se po ní rychle zotavují. Ozařování je důležitým krokem v komplexní léčbě zhoubných novotvarů, umožňující ovlivnit nádor s ještě větší účinností, což ve svém důsledku vede ke zvýšení délky života pacientů a zvýšení jeho kvality.

Specialisté centra radioterapie projektu OncoStop úspěšně ovládají všechny druhy zevní radiační terapie včetně stereotaktické a pečlivě pečují o zdraví svých pacientů.

2
1MIBS-Medical Institute pojmenovaný po. Sergej Berezin, Petrohrad; FSBEI HE Northwestern State Medical University pojmenovaná po. I. I. Mečnikov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Petrohrad
2 LLC "LDC MIBS", Petrohrad
3 Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání St. Petersburg State University, St. Petersburg
4 Federální státní rozpočtová instituce „Ruské vědecké centrum radiologie a chirurgických technologií pojmenované po. akad. DOPOLEDNE. Granova“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, Petrohrad
5 LLC "LDC MIBS", Petrohrad

Léčba lokálních a regionálních recidiv rakoviny hlavy a krku zůstává významným problémem v onkologii vysoká frekvence jejich vývoj po kombinované a komplexní léčbě. Chirurgická operace není ve všech případech proveditelná, chemoterapie má nízkou účinnost a opětovné ozáření pomocí konvenčních technik je charakterizováno nízkou mírou lokální kontroly, celkovým přežitím a vysokým rizikem rozvoje závažného pozdního radiačního poškození. Stereotaktická radioterapie v hypofrakcionovaném režimu se osvědčila v léčbě řady primárních nádorů na raná stadia(rakovina plic a prostaty), stejně jako paliativní léčba metastatických lézí plic, jater, kostí a lymfatických uzlin. Tento typ radiační léčby se vyznačuje dobrou snášenlivostí a relativně vysokou účinností, nicméně v současné době neexistují jednoznačná doporučení pro volbu frakcionačního režimu, celkové dávky a tolerovatelných dávek pro normální tkáně, pokud se stereotaktická radiační terapie používá v dříve ozařovaných oblastech. Přehled zkoumá použití stereotaktické radioterapie v hypofrakcionačním režimu k léčbě lokálních a regionálních relapsů rakoviny hlavy a krku v dříve ozářených oblastech.

Klíčová slova: rakovina hlavy a krku, opětovné ozáření, relaps, stereotaktická radiační terapie, hypofrakcionace.
Pro cenovou nabídku: Mikhailov A.V., Vorobiev N.A., Sokurenko V.P., Martynova N.I., Gutsalo Yu.V. Stereotaktická radioterapie v hypofrakcionačním režimu v léčbě recidivujících nádorů hlavy a krku - stav problému // Rakovina prsu. Lékařská revue. 2018. č. 6. s. 22-27

Hypofrakcionovaná stereotaktická radioterapie v léčbě recidivujících nádorů hlavy a krku - stav problému
A.V. Michajlov 1,2, N.A.Vorobjov 1-3, V.P. Sokurenko 4, N.I. Martynova 1, Yu.V. Gutsalo 1

1 Medical Institute pojmenovaný po Berezin Sergey (MIBS), St. Petrohrad
2 Severozápadní státní lékařská univerzita pojmenovaná po I. I. Mečnikovovi, St. Petrohrad
3 sv. Petersburgská státní univerzita, St. Petrohrad
4 Ruské vědecké centrum radiologie a chirurgických technologií pojmenované po A. M. Granovovi, St. Petrohrad

Léčba lokálních a regionálních relapsů nádorů hlavy a krku zůstává významným problémem z důvodu vysoké frekvence jejich rozvoje po kombinované a komplexní léčbě. Chirurgická léčba není možná ve všech případech, chemoterapie se vyznačuje nízkou mírou vyléčení a reozáření s použitím konvenčních metod poskytuje nízkou míru lokální kontroly, celkového přežití a vysoké riziko rozvoje závažné pozdní radiační toxicity. Hypofrakcionovaná stereotaktická radioterapie je účinná v léčbě primárních nádorů v časných stádiích (rakovina plic, rakovina prostaty), stejně jako v paliativní léčbě metastatických nádorů plic, jater, kostí a lymfatických uzlin. Tento typ radiační léčby se vyznačuje dobrou snášenlivostí a relativně vysokou účinností, v současnosti však neexistují jednoznačná doporučení pro volbu frakcionačního režimu, předepisování celkové dávky a tolerantních dávek pro normální tkáně v případě stereotaktické radiační terapie u dříve ozařovaných regionech. V tomto přehledu jsou uvedeny současné zkušenosti s hypofraktonovanou stereotaxickou radiační terapií pro léčbu lokálních a regionálních recidiv rakoviny hlavy a krku v dříve ozářených oblastech.

klíčová slova: karcinom hlavy a krku, reiradiace, recidiva, stereotaktická radioterapie, hypofrakcionace.
Pro citaci: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P. yt al. Hypofrakcionovaná stereotaktická radioterapie v léčbě recidivujících nádorů hlavy a krku - stav problému // RMJ. Lékařská revue. 2018. č. 6. S. 22–27.

Přehled zkoumá použití stereotaktické radioterapie v hypofrakcionačním režimu k léčbě lokálních a regionálních relapsů rakoviny hlavy a krku v dříve ozářených oblastech.

Úvod

Po úspěšné radikální léčbě lokálně pokročilých forem nádorů hlavy a krku dochází u více než 30 % pacientů k rozvoji lokoregionálních relapsů. Optimální léčebnou metodou pro pacienty s recidivujícím karcinomem hlavy a krku je chirurgický zákrok, který poskytuje 36 % dvouletého bezrelapsu a 39 % pětiletého celkového přežití, nicméně nelze operovat více než 20 % pacientů z důvodu výrazné postradiační změny v měkkých tkáních krku, blízkost recidivujícího nádoru k velkým cévám a těžká průvodní patologie.
Reakce na systémovou léčbu (chemoterapie, cílená léčba) je dosažena u 15–25 % pacientů a medián přežití bez relapsu a celkového přežití je
5,6 a 10,5 měsíce. respektive .
Před příchodem vysoce přesných ozařovacích technik byli pacienti s neresekabilními recidivujícími nádory hlavy a krku podrobováni opakované radioterapii s konvenční frakcionací pomocí dvojrozměrných a trojrozměrných plánovacích technik, jejichž celková dávka zřídka přesáhla 50 Gy. Hlavní nevýhodou použití opakované konvenční radioterapie je pozdní radiační toxicita stupně III–IV, která se rozvíjí u více než 30 % pacientů. Podle literárních údajů se po opakované konvenční radioterapii, kompetitivní s chemoterapií, stala progrese onemocnění příčinou smrti u 90 % pacientů. Asi 10 % pacientů zemřelo na komplikace související s léčbou a celková pětiletá míra přežití nepřesáhla 6 %.
Tyto neuspokojivé údaje naznačují, že je třeba najít nové způsoby léčby této kategorie pacientů, a jedním z nich jsou techniky konformní radiační terapie s celkovou eskalací dávky ke zlepšení lokální kontroly a celkového přežití bez snížení kvality života pacientů.
Stereotaktická radioterapie (SRT) v hypofrakcionovaném režimu je moderní metoda radioterapie, při které jsou do cílové oblasti dodávány vysoké dávky ionizujícího záření (více než 3 Gy na frakci) v malém počtu frakcí (od 2 do 5). Ošetření a proces přípravy na něj se provádí pomocí speciálních fixačních zařízení (podhlavníky, masky z termoplastického materiálu, vakuové matrace), dozimetrické plánovací metody vysoké konformity (IMRT - intenzita modulovaná radiační terapie, VMAT - volumetricky modulovaná klenba), s terapeutickými kontrolními polohami pomocí rentgenového zobrazení na moderních lineárních urychlovačích, což umožňuje požadovanou přesnost ozařování.
Mezi výhody SLT v hypofrakcionačním režimu patří kratší průběh léčby ve srovnání se standardní frakcionací, vysoká biologicky účinná dávka a menší počet frakcí, což zvyšuje efektivitu léčby snížením efektu fenoménu repopulace tumoru a tím i vyšší účinnost léčby. v některých případech umožňuje získat uspokojivé výsledky při ozařování radiorezistentních nádorů. To nám umožňuje považovat stereotaktické ozařování za jednu z léčebných metod u pacientů s recidivujícími nádory hlavy a krku.

Hypofrakcionace v primární léčbě pacientů s nádory hlavy a krku

Užívání vysokých jednotlivých dávek bylo studováno od 80. let 20. století. Tak v roce 1982 Weissberg a spol. publikoval výsledky prospektivní studie provedené na Yale University, kde se od roku 1973 pro paliativní účely v léčbě maligních novotvarů hlavy a krku používá radiační terapie s použitím vysokých jednotlivých dávek. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. Pacienti první skupiny byli ozařováni jednorázovou dávkou 2 Gy až do celkové dávky 60–70 Gy po dobu 6–7 týdnů, pacienti druhé skupiny byli ozařováni 4 Gy až do celkové dávky 44 Gy po dobu 2 týdnů. -3 týdny. Léčba byla prováděna pomocí brzdného záření s energií fotonu 2–6 mV. Většina pacientů (94 % a 88 % v první a druhé skupině) měla T4 stadium onemocnění. Obě skupiny měly srovnatelnou snášenlivost a účinnost. Pětileté přežití bez onemocnění bylo v obou skupinách 10 %.

Literatura popisuje techniku „quad shot“ (anglicky: „four shots“), která se používala pro paliativní účely u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním v oblasti hlavy a krku. Byl použit následující frakcionační režim: 14 Gy ve 4 frakcích, 2krát denně s intervalem
6 hodin. Tento režim byl poté opakován ve 4týdenních intervalech v následujících dvou cyklech. Současně byla zaznamenána minimální toxicita a zlepšená kvalita života. Objektivní odpověď na radioterapii byla 53 %, u 23 % pacientů byl proces stabilizován. Medián celkového přežití byl 5,7 měsíce, medián přežití bez progrese byl 3,1 měsíce.
O dobré toleranci radioterapie v hypofrakcionovaném režimu svědčí i výsledky publikované v roce 1990 Angem et al. Práce uvádí bezpečnost a účinnost použití jedné dávky 5 Gy nebo vyšší u pacientů s melanomem hlavy a krku. Jedna dávka (6 Gy × 5 frakcí) byla vybrána na základě radiobiologických charakteristik melanomu. Tito pacienti měli vysoký výkon lokální kontrola bez jakékoli významné pozdní radiační toxicity.
S rozvojem technických možností terapie zevním paprskem záření byly učiněny pokusy použít stereotaktické záření ve vysoké jednotlivé dávce jako lokální doplněk (boost) u pacientů s rakovinou nosohltanu po kúře radiační terapie ve standardním frakcionačním režimu nahoru do celkové dávky 66 Gy. Po 4–6 týdnech. Po ukončení ozařování v konvenčním frakcionačním režimu byla do oblasti nosohltanu podána jednorázová dávka 7 až 15 Gy. Podle výsledků studie byla zaznamenána dobrá míra lokální kontroly (100% tříletá lokální kontrola) na pozadí uspokojivé snášenlivosti a přijatelného výskytu pozdního radiačního poškození. Do studie bylo zařazeno 45 pacientů, radiační toxicita se projevila ve formě neuritidy hlavového nervu u 4 pacientů, postradiační retinopatie u 1 pacienta a asymptomatická radionekróza ve spánkovém laloku u 3 pacientů.
Al-Mamgani a kol. uvádějí výsledky stereotaktického hypofrakcionovaného ozařování jako lokální doplněk po kúře zevní radiační terapie v konvenčním frakcionačním režimu u pacientů se spinocelulárním karcinomem orofaryngu a dutiny ústní, kteří byli tradičně posilováni kontaktní nebo intersticiální brachyterapií. Po dosažení celkové dávky ve standardním frakcionačním režimu bylo provedeno lokální ozáření primárního nádoru jednorázovou dávkou 5,5 Gy až do celkové dávky 16,5 Gy.
(pro 3 frakce). Dvouletá míra lokální kontroly, bez onemocnění a celková míra přežití byla 86 %, 80 % a 82 %. Nedošlo k žádnému přerušení léčby, nebyla zaznamenána žádná časná radiační toxicita stupně IV nebo vyšší. Pozdní radiační toxicita se během dvouletého období sledování vyvinula u 28 % pacientů. Autoři dospěli k závěru, že stereotaktické ozařování jako lokální doplněk je vysoce účinné a bezpečné ve srovnání s brachyterapií.
Pozitivní zkušenost s používáním SLT pro primární léčba rakoviny hlavy a krku podle kritérií onkologické účinnosti a bezpečnosti zahájil výzkum použití tato metoda při opětovném ozařování pacientů s relapsy zhoubných nádorů hlavy a krku.

Opakované stereotaktické ozařování v hypofrakcionačním režimu pro recidivující karcinom hlavy a krku

Nejnebezpečnější komplikace radiační terapie jsou nevratné poškození centrální nervový systém. Obtížnost ozařování oblasti hlavy a krku spočívá v blízkosti tak kritických struktur, jako je mozkový kmen, mícha, zrakové nervy, kochlea, sluchový nerv, jejichž poškození vede k fatálním následkům nebo výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů. V tuto chvíli neexistují jednoznačná doporučení pro tvorbu radioterapeutických objemů a předepisování dávek pro opakovanou radiační terapii a není definitivně vyřešena otázka únosných dávek pro normální tkáně pro opakované ozařování.
Mnoho autorů poukazuje na význam lékařských zobrazovacích nástrojů při tvorbě radioterapeutických objemů. Významná role pozitronů
emisní počítačová tomografie (PET, PET-CT) s glukózou při stanovení hranic recidivujícího nádoru na pozadí postradiačních tkáňových změn. Deantonio a kol. ve své studii ukázali, že makroskopický objem nádoru (Gross Tumor Volume - GTV), vytvořený podle PET dat (GTV-PET), byl menší než GTV vytvořený podle údajů CT (GTV-CT): 17,2 cm 3 versus 20,0 cm 3, což nebylo statisticky významné (p=0,2). Klinický objem terče, vytvořený na základě obou zobrazovacích metod, byl však díky přesnějšímu určení hranic recidivujícího nádoru na pozadí postradiačního vyšetření výrazně větší než ten stanovený pouze z dat počítačové tomografie. změny v okolních tkáních.
Volba frakcionačního režimu a předepisování celkových dávek závisí na tolerovatelných dávkách do okolních normálních tkání a vychází ze znalostí radiobiologie nádorů. Pro primární a opakované ozařování se používají nejčastěji jednotlivé dávky 6–9 Gy, celkem - 30–54 Gy, počet frakcí se pohybuje od 2 do 7.

Největší onkologické kliniky v USA, Evropě a Japonsku nashromáždily určité zkušenosti s používáním SLT v hypofrakcionačním režimu pro opakované ozařování oblasti hlavy a krku. International Consortium on Stereotactic Radiation Therapy shrnulo zkušenosti předních světových onkologických klinik, výsledky této studie byly publikovány v roce 2017. Údaje o tvorbě radioterapeutických objemů na různých klinikách jsou uvedeny v tabulce 1.

Je třeba poznamenat, že mezi centry, která poskytla data, existuje relativně malý počet pozorování a značné rozdíly v přístupech k tvorbě ozařovaného objemu. Ve většině případů jsou okraje pro vytvoření klinického cílového objemu (CTV) a plánovaného objemu léčby (PTV) malé, od 1 do 3 mm, což je způsobeno vysokou přesností podání dávky na zařízení používaném k provádění radiační terapie. . Některé kliniky upřednostňují tolerování normálních tkáňových dávek, zatímco jiné upřednostňují pokrytí cílových dávek.

V tabulce 2 jsou uvedeny údaje výše uvedených klinik o celkové předepsané dávce, frakcionačním režimu a technických prostředcích provádění radiační terapie. Nejběžnější jsou kúry radiační terapie zahrnující 5 až 6 ozařování s celkovou dávkou 35–50 Gy, což je biologicky ekvivalentní 48–100 Gy pro koeficient α/β = 10 Gy. V řadě center bylo ozařování prováděno denně, v jiných - obden nebo dva dny. Je důležité si všimnout rozdílů v přístupu k plánování gradientu. V centrech, která využívala systémy CyberKnife, bylo povoleno překročit předepsanou dávku v cíli až o 135 %, zatímco na jiných klinikách, které prováděly ozařování na lineárních urychlovačích s vícelistými kolimátory, bylo předepsáno homogenní pokrytí objemu ošetření dávkou přebytek ne více než 10-20%.

Tabulka 3 ukazuje tolerantní dávky pro normální tkáně během opětovného ozáření v režimu hypofrakcionace, které byly použity na klinikách, které se účastnily průzkumné studie. Tyto dávky odrážejí zobecněné hodnoty a nejsou doporučeními. Rozhodnutí zůstává na ošetřujícím lékaři v závislosti na konkrétní klinické situaci, dávce obdržené konkrétním orgánem během primárního ozáření a také na době, která uplynula mezi cykly radiační terapie.

V tabulce 4 jsou uvedeny údaje o výskytu pozdních radiačních komplikací prezentované klinikami, které se podílely na shrnutí zkušeností s opakovaným stereotaktickým ozařováním.

Při opakovaném ozařování, i když jsou dodrženy maximální přípustné dávky diskutované výše, dochází k téměř dvojnásobnému nárůstu výskytu komplikací, jako je osteoradionekróza, dysfagie a nekróza měkkých tkání. Je třeba poznamenat, že výskyt fatálního krvácení z krkavice, radiačních vředů, hemoragické mukositidy a tvorby píštělí se významně neliší od výskytu při primárním ozáření. Autoři se shodují, že riziko rozvoje krvácení z karotické tepny nezávisí na objemu nádoru, odpovědi na léčbu a časovém intervalu mezi cykly záření, ale na míře pokrytí cévní stěny nádorem. Byla nalezena korelace mezi výskytem krvácení a pokrytím nádorem více než 180° obvodu cévní stěny. Tabulka 4 porovnává výskyt pozdních komplikací radioterapie v hypofrakcionovaném režimu pro primární a opakované ozáření oblasti hlavy a krku.

Kombinace opakovaného stereotaktického ozařování v hypofrakcionačním režimu u recidivujících karcinomů hlavy a krku se systémovou léčbou

Jedním ze způsobů, jak překonat radiorezistenci recidivujícího nádoru, je použití systémové komponenty současně s lokálním ozářením. Vzhledem k tomu, že v léčbě primárního nádoru již byla zpravidla použita účinná klasická cytostatika, stává se cílená terapie metodou volby. Jedním z nejvíce studovaných cílených léků používaných u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku je cetuximab. Speciální pozornost Randomizované studie provedené týmem z University of Pittsburgh Cancer Institute stojí za to. Ve své studii Heron et al. pacienti byli randomizováni do skupin SLT v hypofrakcionovaném režimu (n=35) a kombinaci SLT s týdenním podáváním cetuximabu (n=35). Kompletní odpověď byla získána u 34,3 % pacientů, kteří podstoupili samotnou SLT, a u 45,7 % pacientů, kteří podstoupili kombinovaná léčba s cetuximabem. Míra jednoleté a dvouleté lokální kontroly byla 53,8 % a 33,6 % u pacientů léčených samotnou SLT a 78,6 % a 49,2 % u pacientů léčených kombinovanou terapií (p=0,009). Jednoleté a dvouleté celkové přežití bylo 52,7 % a 21,1 % u pacientů léčených samotnou SLT a 66 % a 53,5 % u pacientů léčených kombinovanou terapií (p=0,31).
Výsledky této práce byly použity jako zdůvodnění pro zahájení studie fáze 2 opakovaného ozáření recidivujících nádorů hlavy a krku pomocí CRT kompetitivní s cetuximabem. V tato studie 50 pacientů dostalo cetuximab
(400 mg/m2 7. den a 240 mg/m2 1. až 8. den) kompetitivní s opakovanou SLT v celkové dávce 40–44 Gy v 5 frakcích. Medián sledování byl 18 měsíců. Mezi pacienty, kteří přežili toto období sledování, byla míra jednoročního přežití před lokální progresí 60 %, lokoregionální – 37 %, vzdálená – 71 %. Celková míra jednoročního přežití u všech pacientů zařazených do studie byla 40 %. Léčba byla dobře tolerována, s výskytem pozdních radiačních komplikací stupně III nebo vyššího u 6 % pacientů. Autoři došli k závěru, že je možné bezpečně a efektivní aplikace tento režim pro paliativní léčbu pacientů s recidivujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku.

Závěr

Dosud se stereotaktická radioterapie v hypofrakcionovaném režimu, jak při samostatném použití, tak v kombinaci se systémovými látkami, jeví jako účinná a relativně bezpečným způsobem léčba pacientů s recidivujícími nádory hlavy a krku. Analýza dosavadních zkušeností s používáním této metody odhaluje heterogenitu studovaných skupin pacientů v přístupech k tvorbě radiačních objemů, stejně jako předepisování jednotlivých a celkových dávek, což vyžaduje další výzkum vlivu těchto parametrů na účinnost léčby, četnost a povahu pozorovaných komplikací.

Literatura

1. Patel P. R., Salama J. K. Reiradiation pro recidivující rakovinu hlavy a krku // Expert Rev. Anticancer Ther. 2012. Sv. 12. S.1177–1189.
2. McDonald M.W., Lawson J., Garg M.K. a kol. Kritéria vhodnosti ACR pro přeléčení rekurentního karcinomu hlavy a krku po předchozím definitivním radiačním expertním panelu pro radiační onkologii - karcinom hlavy a krku // Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011. Sv. 80. S.1292–1298.
3. Sokurenko V.P., Mikhailov A.V., Vorobyov N.A. et al. Možnosti opakované radiační terapie u pacientů s recidivujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku // Radiační diagnostika a terapie. 2017. T.8. sv. 1. S.82–87.
4. Goodwin W. J. Jr. Záchranná operace pro pacienty s recidivujícím spinocelulárním karcinomem horního aerodigestivního traktu: kdy účel světí prostředky? // Laryngoskop. 2000. Sv. 110. Suppl. 93. S.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J.B., Cognetti F. a kol. Randomizované srovnání cisplatiny, methotrexátu, bleomycinu a vinkristinu (CABO) versus cisplatina a 5-fluorouracil (CF) versus cisplatina (C) u recidivujícího nebo metastatického spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Studie fáze III skupiny EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group // Ann. Oncol. 1994/sv. 5. S.521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. et al. Recidivující a druhý primární spinocelulární karcinom hlavy a krku: Kdy a jak znovu ozářit // Head Neck. 2015. Sv. 37. S.134–150.
7. Spencer S. A., Harris J., Wheeler R. H. a kol. RTOG 96–10: reozáření souběžnou hydroxyureou a 5-fluorouracilem u pacientů se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. Sv. 51. S.1299–1304.
8. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokální kontrola se stereotaktickým radiochirurgickým boostem u pacientů s nazofaryngeálním karcinomem // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Sv. 56. S.1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Vznik stereotaktické tělesné radiační terapie a její dopad na současnou a budoucí klinickou praxi // J. Clin. Oncol. 2014. Sv. 32. S.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Randomizovaná studie konvenční versus vysokofrekvenční radiační terapie při léčbě pokročilého karcinomu hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. Sv. 8. S.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. a kol. „QUAD SHOT“ – studie fáze II paliativní radioterapie nevyléčitelné rakoviny hlavy a krku // Radiother Oncol. 2005. Sv. 77. S.137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. a kol. Regionální radioterapie jako adjuvantní léčba maligního melanomu hlavy a krku. Předběžné výsledky // Arch. Otolaryngol. Operace hlavy a krku. 1990. Sv. 116. S.169–172.
13. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokální kontrola se stereotaktickým radiochirurgickým boostem u pacientů s nazofaryngeálním karcinomem // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Sv. 56. S.1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. et al. Stereotaktická tělesná radioterapie: slibná léčebná možnost pro posílení orofaryngeálních karcinomů nevhodných pro brachyterapii: zkušenost s jedinou institucí // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012. Sv. 82. S.1494–1500.
15. Roh K.W., Jang J.S., Kim M.S. et al. Frakcionovaná stereotaktická radioterapie jako reiradiace pro lokálně recidivující karcinom hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009. Sv. 74. S.1348–1355.
16. Moule R. N., Kayani I., Moinuddin S. A. et al. Potenciální výhody (18) stanovení cílového objemu na základě FDG PET/CT při plánování radioterapie rakoviny hlavy a krku // Radiother. Oncol. 2010. Sv. 97. S.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. a kol. FDG-PET/CT zobrazení pro staging a plánování radioterapie u karcinomu hlavy a krku // Radiat. Oncol. 2008. Sv. 3. S.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. a kol. Stereotaktická tělesná radiační terapie pro nádor hlavy a krku: kontrola onemocnění a výsledky morbidity // J. Radiat. Res. 2011. Sv. 52. S.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. et al. Přehled současných postupů od International Stereoctic Body Radiotherapy Consortium pro rakovinu hlavy a krku // Budoucí onkologie. 2017. Sv. 13. S.603–613.
20. Vermorken J. V., Mesia R., Rivera F. a kol. Chemoterapie na bázi platiny plus cetuximab u rakoviny hlavy a krku // N. Engl. J. Med. 2008. Sv. 359. P 1116–1127.
21. Heron D. E., Rwigema J. C., Gibson M. K. a kol. Souběžná léčba cetuximabem se stereotaktickou tělesnou radioterapií pro recidivující spinocelulární karcinom hlavy a krku: studie případu a kontroly odpovídající jedné instituci // Am. J. Clin. Oncol. 2011. Sv. 34. S.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. a kol. Prospektivní studie fáze 2 opakovaného ozáření pomocí stereotaktické tělesné radiační terapie plus cetuximab u pacientů s dříve ozářeným recidivujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2015. Sv. 91. S.480–488.