Co jsou nosní polypy: klasifikace a vývoj a proč jsou výrůstky nebezpečné? Nosní polypy ICD nosní polypy

Konzervativní metody léčby jsou zaměřeny především na odstranění těch faktorů, které vyvolaly nosní polypy. To zahrnuje vyloučení expozice infekčním agens a alergenům na těle, stejně jako potenciální potravinové alergeny (barviva, příchutě atd.); sanitace ložisek chronické infekce a léčba zánětlivá onemocnění nosohltanu; antialergická léčba a imunokorekce. Obvykle sám o sobě konzervativní léčba nosní polypy nedává požadovaný výsledek. Proto se obvykle používá jako počáteční fáze kombinovaná terapie, po které podléhají nosní polypy chirurgická léčba, tedy odstranění.
Za konzervativní metodu je považována metoda, při které se nosní polypy odstraňují pomocí tepla. Jeho použití je možné u pacientů, kteří mají omezení v používání metod chirurgické léčby z důvodu přítomnosti respiračního selhání, poruch krevní srážlivosti, dekompenzace hypertenze, koronární onemocnění srdce, srdeční selhání, těžké bronchiální astma Tepelný účinek na nosní polypy se provádí tenkým křemenným vláknem vloženým do nosní dutiny. V důsledku zahřátí na teplotu 60-70 stupňů získávají nosní polypy bílá barva a po 1-3 dnech se oddělí od nosní sliznice, načež lékař odstraní nosní polypy jednoduchou pinzetou nebo pacient sám vyfoukne nos.
Odstranění nosních polypů je bez krve a méně traumatické laserová metoda. Tato operace se provádí ambulantně v lokální anestezii. Poskytuje maximální sterilitu a minimální bolestivost v pooperačním období. K úplnému zotavení pacienta po odstranění nosních polypů laserem dochází po 3-4 dnech.
Nejúčinnější a moderním způsobem Zvažuje se endoskopické odstranění nosních polypů. Je doprovázena endovideochirurgickou vizualizací s obrazem operačního pole zobrazeným na monitoru. Endoskopickou metodou se nosní polypy odstraňují pomocí speciálního elektrického nástroje (mikrodebrideru nebo holicího strojku), který vtáhne tkáň polypu do otvoru v jeho hrotu a oholí ji na bázi. Vysoká přesnost strojku a dobrá vizualizace umožňují šetrné odstranění nosních polypů a polypózní tkáně lokalizované ve vedlejších nosních dutinách, což zajišťuje pozdější výskyt recidiv ve srovnání s jinými metodami léčby polypů. Kromě toho, odstraněním nosních polypů endoskopicky má chirurg možnost korigovat vnitřní anatomickou architekturu nosu, aby se zlepšila drenáž vedlejších nosních dutin. Tím jsou vytvořeny optimální podmínky pro realizaci co nejúčinnější pooperační léčby a zjednodušení následného sledování. chirurgické zákroky provedené v případě potřeby k opětovnému odstranění nosních polypů.

Symptomatický obraz a intenzita projevů nosních polypů závisí na stupni ucpání nosních cest. Pokud se polyp teprve začíná tvořit, pacienti pociťují menší nepohodlí, připomínající mírné nachlazení. Jediný účinná metoda Léčba je chirurgická.

Nosní polypy - benigní formace, což výrazně zhoršuje plné dýchání pacienta. Nemoc nemá žádné rozdíly mezi pohlavími a vyskytuje se stejně u lidí různého věku.

Děti většinou trpí ranými a dospívání. Nelze však vyloučit případy patologického růstu sliznice u starších pacientů. téměř totožné s klinickými projevy u dospělých pacientů.

Lidský nos je složitá anatomická struktura.

Viditelná část na obličeji - vnější nos, který zahrnuje:

• frontální proces;
• postranní chrupavka;
• velké pterygoidní chrupavky, které tvoří vnější křídla nosu.

Boční plochy nosu se skládají z chrupavčité tkáně. Vnitřní strana nosních cest je vystlána sliznicí epitelové tkáně a vnější strana je pokryta kůží, svaly a mazovými žlázami.

Nosní polypy typicky postihují děti raného a dospívajícího věku, ale nelze vyloučit případy patologického růstu sliznice u starších pacientů.

Polypy se tvoří zevnitř. Patologický novotvar je založen na přeměnách vnitřních tkání nosních cest, zejména sliznice.

Zevně se polypy podobají hrášku, vzhledově podobnému vinné révě nebo houbě. V klinická praxe polypy jsou považovány za běžnou komplikaci chronické rýmy různého charakteru. Lékaři však klasifikují jakékoli novotvary jako prekancerózní stavy nebo patologie se zvýšeným onkogenním rizikem.

Riziková skupina zahrnuje pacienty s významnou anamnézou rakoviny a také ty, kteří mají v anamnéze dědičnou polypózu různých lokalizací.

Kód onemocnění podle ICD-10 je J33.0 - nosní polyp.

Choanální a antrochoanální polyp

Hlavní klasifikace polypů určuje lokalizaci patologického růstu sliznice.

Podle lokalizace se nosní polypóza dělí do následujících skupin::

• Choanal. Polypóza je známá jako fibrom nasofaryngeálního traktu. Zralé polypy mají hustou strukturu a červený odstín. Fibrózní novotvary jsou lokalizovány v otvoru nosních dutin a horní oblasti nosohltanu. Polyp má stopku a je také náchylný k tendenci novotvaru generalizovat v celé oblasti sliznice.
  Na pozadí polypu se výměna vzduchu zhoršuje v důsledku zablokování části nosohltanu a nosní dutiny. Děti častěji trpí choanální polypózou než dospělí.
• Antrochoanální polypóza. Lokalizace je určena lokalizací v nosních dutinách. Složitost diagnózy závisí na potřebě výzkumu pomocí „hlubších“ metod: ultrazvuk, rentgenové záření, endoskopické metody výzkumu. Hlavní příčinou patologie je chronická sinusitida, vrozené anatomické vady nosních dutin, přepážky, chronická onemocnění horních orgánů dýchací systém.

Absence adekvátní terapie s nosní polypózou často vede k malignitě růstové tkáně.

Mezi příčiny obou typů patologie patří:

1. Neadekvátní léková terapie pro rinitidu, sinusitidu, nazofaryngitidu, cystickou fibrózu;
2. Neurologické a duševní poruchy;
3. Dědičná predispozice.

Jak nebezpečný je polyp a může se z něj vyvinout rakovina?

Při normálním dýchání nosem se přiváděný vzduch ohřívá a zvlhčuje. Vnější nosní průchody zajišťují předběžné čištění vzduchu od malých částic a prachu.

Když je dýchání nosem obtížné, dochází k některým změnám v přirozených procesech přívodu vzduchu:

1. Vdechovaný vzduch vstupuje přímo do plic;
2. Mozek nedostává dostatečný přísun kyslíku;
3. Zvyšuje se riziko infekce, včetně zápalu plic a dysplastických změn v plicní tkáni.

Riziko onkologické transformace polypové tkáně je do značné míry dáno dědičnou predispozicí nebo zatíženou anamnézou rakoviny.

Malignita polypů je možná s:

• chronická rýma bez dlouhodobé medikamentózní léčby,
• vážné infekční choroby s rozpouštěním nosní sliznice,
• chronická exacerbace sinusitidy.

Hlavní nebezpečí krvácejícího polypu

Krvácení z nosu s polypózou má zřídka vážné důsledky, ale takové příznaky by neměly být ignorovány.

Ke krvácení z polypů dochází v důsledku následujících účinků::

1. Mechanické čištění nosu (při ponoření turund a bavlněné tampóny struktura polypu je zraněna);
2. Intenzivní smrkání z nosu;
3. Vstup cizích těles.

Chronické krvácení, dokonce i mírné, ale pravidelné, může vést k anémie z nedostatku železa. Patologie je typičtější pro ženy v reprodukčním věku a děti ve věku od 1 do 4 let. Právě tehdy je hladina hemoglobinu v krvi snížena v důsledku rozvoje imunitních sil těla a mnoha dalších biochemických procesů.

Co dělat s nosními polypy?

Existuje jediný způsob, jak se zbavit nosních polypů - operace, po které pacienti zaznamenají okamžitou úlevu a odstranění všech předchozích doprovodných příznaků.

Pro některé pacienty je však radikální léčba nosní polypózy nepřijatelná, zvláště pokud je stupeň respiračního postižení menší.

Vlastnosti léčby u dětí

Pro děti nízký věk taktika šetrného zacházení se volí pouze v případě:

• Stupeň zablokování nosních průchodů nebrání nazálnímu dýchání;
• Nejsou žádné známky zkreslení rysů obličeje nebo poruchy řeči.

Oslabená imunita hraje důležitou roli při vzniku nosní polypózy jakéhokoli etiologického typu a lokalizace.

Léčba drogami zahrnuje předepisování následujících léků:

• Antihistaminika s alergickou povahou rýmy a polypózy:
• Hormonální látky zastavit růst polypu;
• Vitamínové komplexy ke zvýšení lokální a systémové imunity;
• Protizánětlivé léky a antibiotika pro infekční onemocnění různého původu.

Poznámka! Důležitým faktorem je kurz fyzioterapie, aby se zabránilo riziku růstu výrůstků. Fyzioterapie je zvláště důležitá, pokud má dítě komplikovanou anamnézu, stejně jako pokud není možné provést chirurgickou resekci patologických výrůstků.

Chirurgická taktika je přijatelná pro následující léčebné metody:

• V menší míře polypotomie pomocí Langeovy smyčky (proříznutí polypu smyčkou a jeho následná kauterizace elektrodami);
• Kryoterapie (zmrazení a nekróza polypu s jeho následným odstraněním).

Léčba nosní polypózy u dětí by měla probíhat pod pečlivým dohledem odborníků.

Během dospívání

U dětí ve věku 10-14 let se riziko polypů zvyšuje v důsledku vlastností hormonální hladiny. Je známo, že puberta je charakterizována silným uvolňováním hormonů v závislosti na pohlaví dítěte.

Léčba je obvykle chirurgická:

• vyhnout se riziku recidivy polypózy,
• normalizovat dýchání a kvalitu života rostoucího dítěte.

Léčba u dospělých

Léčba výrůstků nosu u dospělých obvykle zahrnuje chirurgický zákrok. Pokud existují kontraindikace chirurgická operace může být přiděleno medikamentózní terapie spolu s použitím metod tradiční medicína. Jak vyléčit nosní polypy.

Nejnovější metody nezaručují úlevu od polypózy, ale mohou výrazně zmírnit symptomatický obraz onemocnění, zejména během těhotenství ženy.

Autoterapie nebo použití tradiční metody léčba může negativně ovlivnit stav dítěte a vyvolat různé komplikace.

Jakákoli léčba je předepsána pouze po vysoce kvalitní a důkladné diagnostice, což umožňuje:

• objasnit povahu nosní polypózy,
• identifikovat rizika onkologické transformace,
• posoudit pravděpodobnost radikálního řešení problému.

Psychologové se domnívají, že základem většiny zdravotních problémů je psychosomatika. V případě nosní polypózy jde o nevyslovené nebo skryté křivdy vůči blízkým.

Podívejte se na užitečné video o příčinách nosních polypů a jejich léčbě:

Polypy a cysty nosní dutiny

Polypóza a cystické komponenty mají identický charakter výskytu a mají stejný vliv na kvalitu respirační funkce pacienta. Cysty a polypy se tvoří v důsledku patologické degenerace tkání sliznic nosních průchodů.

Hlavní rozdíly jsou:

• Cysty — dutinové útvary s exsudativní tekutinou uvnitř (včetně purulentní) s tendencí k růstu a blokování nosních průchodů;
• Polypy- útvary z hypertrofované slizniční tkáně s hustou strukturou bez proměnlivého obsahu.

Pouze diferenciální diagnostika může spolehlivě identifikovat patologické novotvary.

Polypy i cysty vyžadují radikální léčebné metody v případě zjevného ucpání nosních průchodů a narušení plného dýchání nosem.

Nosní polypy jsou patologická ložiska růstu založená na hypertrofii mukózních tkání nosních cest. Tendence k malignitě je možná pouze pod vlivem určitých predisponujících faktorů. Pouze lékař může posoudit stupeň patologie a také určit taktiku léčby. Samoléčba často znamená zhoršení patologického procesu a předepsání radikálnější korekce.

Schůzku s lékařem si můžete domluvit přímo na našich stránkách.

Buďte zdraví a šťastní!

Polypózní rinosinusitida, podle mezinárodní klasifikace onemocnění, označuje onemocnění dýchacího systému (kód MKN 10 J 01).

Na pozadí snížené imunity vede dlouhý průběh rinosinusitidy k otoku a proliferaci sliznice vedlejších nosních dutin a nosní dutiny s postupnou tvorbou ztluštění a tvorbou polypů.

Jak se projevuje polypózní rinosinusitida: příznaky

Nezhoubné útvary nosní sliznice (polypy) brání normálnímu výtoku hlenu z dutin, což vede k charakteristické příznaky patologie:

• bolesti hlavy, bolest v přírodě;
• bolest v dolní části očních důlků;
• nepohodlí a ucpaný nos;
• oslabení nebo úplná ztráta čichu;
• pocit cizí těleso v nosní dutině;
• řídký hlenovitý nebo hnisavý hustý výtok.

Pozornost

Vytvoří se zadaný stav dlouhé období proto nárůst výrazných symptomů a povaha obtíží jsou různé na začátku onemocnění a po celou dobu progrese.

Klinický obraz je vyjádřen kombinací projevů intoxikace těla (zvýšená tělesná teplota, celková malátnost, febrilní jevy) a symptomů charakteristických pro stadium a lokalizaci patologie.

Kromě polypózní rinosinusitidy s klinické projevy Jsou také pozorovány asymptomatické formy onemocnění.

Příčiny onemocnění

K dnešnímu dni neexistuje konsenzus o příčinách patologie nosní sliznice a vedlejších nosních dutin. Vědci se shodují na jednom názoru - přítomnost genetické predispozice a polyetiologie onemocnění.

Studium mechanismu vzniku a histologického obrazu nosních polypů vedlo k vytvoření několika teorií patogeneze:

Zánětlivý proces je způsoben vliv eozinofilů na strukturu sliznice ( eozinofilní zánět). Při zkoumání polypové tkáně bylo zjištěno zvýšený obsah interleukin-5, albumin a další proteiny, které podporují aktivaci transportu eozinofilů a/nebo jejich apoptózu (prodloužení funkce).

Tyto procesy způsobují hromadění eozinofilů a výsledný zánětlivý proces.

Alergická reakce závislá na IgE. Tato teorie nemá spolehlivé potvrzení, protože patologie doprovází sennou rýmu pouze v 10 % případů, což odpovídá prevalenci alergická reakce v populaci jako celku. Bylo prokázáno, že polypy se během období květu nemění, což naznačuje, že alergie závislá na IgE nezpůsobuje onemocnění, ale je průvodní patologií, která zhoršuje průběh rinosinusitidy.

Porucha biotransformace kyseliny arachidonové. Salicyláty v buněčné biosyntéze spouštějí alternativní průběh metabolismu kyseliny arachidonové, jehož výsledkem je tvorba leukotrienů (LTE-4; LTC-4; LTD-4), které jsou velmi aktivními mediátory zánětu.

Bakteriální příčina.Úloha bakterií ve vývoji tvorby polypů nebyla plně prostudována. Předpokládá se, že bakterie jsou druhem superantigenů schopných udržovat eozinofilní aktivitu zánětlivý proces.

Na podporu teorie byl objeven vliv enterotoxinu na růst a vývoj polypů jako superantigenu. Role bakterií v etiologii onemocnění potvrzuje tvorbu „neutrofilních“ novotvarů nebo polypózní purulentní rinosinusitidu.

Teorie vlivu hub. Předpokládá se, že mycelium patogenních hub, které se dostává do vdechovaného vzduchu, je napadáno T-lymfocyty. Aktivují eozinofily a způsobují jejich migraci do slizničního obsahu paranazálních dutin.

Tam eozinofily vylučují ze své cytoplazmy toxické proteiny, které ničí houby, ale zároveň dochází k hromadění toxických složek a produktů rozkladu. V důsledku toho je u geneticky predisponovaných jedinců stimulován zánět.

Patogenní účinky virových respiračních infekcí. Zkušenosti z klinických pozorování patogeneze naznačují vztah mezi virovým infekčním agens a progresí rinosinusitidy a růstem polypů.

Genetický faktor. Vědci nepochybují o geneticky podmíněné povaze patologie. Nepřímým potvrzením může být souvislost mezi polyploidní rinosinusitidou a cystickou fibrózou nebo Kartagenerovým syndromem.

Tento předpoklad je způsoben změnami v karyotypu pacientů. Gen zodpovědný za vznik rinosinusitidy se zatím nepodařilo izolovat, ale souvislost lze vysledovat.

Zdroj: web

Porušení anatomické struktury nosu a, v důsledku toho narušení aerodynamiky. V důsledku anomálií různé etiologie k podráždění sliznice dochází při proudění vzduchu různými částicemi, dále k morfologické restrukturalizaci membrány, hypertrofii a blokování ostiomeatálního komplexu.

Multifaktorová teorie. Podle předpokladu existuje vztah mezi rinosinusitidou a vrozenými nebo získanými patologiemi v těle.

Anomálie mohou být lokalizovány na různých úrovních – buněčné, subcelulární, organismální atd. Některá porušení se nemusí objevit nikdy, protože neexistuje žádný odpovídající ovlivňující faktor.

Pro difuzní onemocnění příčina může být V tomto případě je výskyt cystické polypózní rinosinusitidy sekundární a patologie je lokalizována v postiženém sinu.

Je zřejmé, že kromě široké škály expozičních faktorů, které způsobují onemocnění, existuje také řada příznaků. To vše výrazně komplikuje správnou diagnózu, preskripci účinná léčba a zahrnuje riziko komplikací.

Jak nebezpečná je tato nemoc?

Polypózní rinosinusitida obvykle nemá vážné následky, ale její purulentní formy mohou způsobit patologie, jako jsou:

• osteomyelitida kostí lebky;
• meningitida a další intrakraniální purulentní léze;
• zánětlivé a purulentní patologie zrakového aparátu.

Intrakraniální purulentní patologie způsobené progresivní purulentní rinosinusitidou jsou v 15 % případů doprovázeny takovými fatálními nebezpečných nemocí jako je meningitida, purulentní meningoencefalitida a mozkový absces.

Komplikacemi onemocnění mohou být také sepse, subperiostální absces, rinogenní trombóza kavernózního sinu atd.

Ke komplikacím způsobeným rinosinusogenní patologií ve strukturách vizuální analyzátor Lze připsat mnoho nemocí a stavů:

• pseudotumor orbity oka;
• zánět spojivek;
• panoftalmitidu;
• dakreoadenitidu;
• retrobulbární neuritida;
• paralýza oční bulvy;
• absces očního víčka a další.

Kromě toho může patologie samotná nastat s komplikacemi, jako je peritonsilární absces a otogenní sepse.

V důsledku toho může hnisavá rinosinusitida způsobit závažné komplikace, které ve 24 % případů vedou k k smrti.

Diagnostika

Chcete-li objasnit předběžnou diagnózu, proveďte vizuální kontrola, sběr a analýza anamnestických dat, studium anamnézy. Ultrazvuk a diafanoskopie často neumožňují učinit úplný závěr o stavu a funkci nosu, proto používají:

• rinoskopie a endoskopie;
• počítačová tomografie (CT);
• rinomanometrie;
• studium mukolytického transportu;
• mikrobiologická analýza a biopsie atd.

CT je nejvíc informativní metoda a doporučuje se všem novým pacientům. S multislice CT pomocí multiplanární rekonstrukce může snímek posoudit zachování pneumatizace paranazálních dutin.

Rozsah onemocnění lze posoudit podle stupně jejich naplnění hustým hlenem nebo hnisem. Metoda také umožňuje odhalit anatomické poruchy v intranazálních strukturách.

Stojí za povšimnutí

Počítačová tomografie je hlavní diagnostická metoda a průvodce pro chirurgický zákrok.

K posouzení mikrobiologického složení intranazálních dutin a dutin se používají biologické a biochemické výzkumné metody.

Na laboratorní výzkum u pacientů s polypózní rinosinusitidou dochází ke změně reologie krve, konkrétně k agregaci krevních destiček, zvýšená úroveň fibrinová vlákna, charakteristika osmotických a sorpčních schopností erytrocytů.

Tyto změny ukazují na tvorbu mikrotrombů a poruchu krevního oběhu v kapilárách. Dochází také ke zvýšení hladiny leukocytů v krvi, což svědčí o zánětlivých procesech.

Na základě analýzy laboratorních a instrumentálních výzkumných dat lékař vypracuje individuální léčebnou strategii.

Léčba

Při léčbě polypózní rinosinusitidy, jak konzervativní, tak chirurgické metody. Všechny typy patologie, kromě jednostranné rinosinusitidy, lze léčit léky.

Podle moderní metody Intranazální hormonální léky jsou léčbou první volby u polysinusitidy. Přednost se dává lékům, které mají vysokou lokální aktivitu a nízkou biologickou dostupnost, tedy nejbezpečnější pro dlouhodobé, někdy i celoživotní užívání.

Mezi licencovanými léky nejlépe splňuje všechny požadavky Mometason furoát. Předepisuje se v terapeuticky doporučené dávce v cyklech 3-6 měsíců nebo déle.

Jeho účinnost byla prokázána v klinické studie. Pokud je nosní dýchání vážně narušeno v důsledku polypózní rinosinusitidy, alergické rýmy, sinusitidy a jiných nosních patologií, je předepsán sprej Nasonex, účinná látka což je momezonát furoát. Alternativou k léku jsou nosní spreje Beklomethason a Budesonid.

Při použití systémové glukokortikoidy Prednisolon se používá v krátkých kurzech, protože lék má mnoho vedlejších účinků.

Lék se používá k prevenci relapsů a také za přítomnosti kontraindikací k operaci. Deponované glukokortikoidy se v terapii nepoužívají pro jejich vysokou biologickou dostupnost.

Mezi léčebné metody lze také nazvat irigační terapii. Výplach nosu je uznáván jako bezpečný a jednoduché techniky dopad. Obvykle izotonický nebo hypertonický roztok kuchyňské soli, stejně jako mořská voda. Vědecká literatura obsahuje dokumentární důkazy o účinnosti zavlažovací techniky.

Byly vytvořeny a používány speciální systémy jiný tlak umýt nos nebo jen vypláchnout sliznici.

Nové se vyvíjejí a studují alternativní metody terapie:

• léčba nízkými dávkami makrolidů;
• antimykotická terapie, lokální a systémová;
• desenzibilizace aspirinem atd.

Ke stabilizaci membrán žírné buňky Používá se ketotifen. Lék má antihistaminové a antianafylaktické vlastnosti a zabraňuje hromadění eozinofilů.

Pro zvýšení lokální imunity se používá Polyoxidonium. Lidové léky, používaný pro lokální účinky na patologii, je thujový olej, který má antioxidační, reparační a imunomodulační účinky.

Pokud konzervativní metody nepřinášejí očekávaný výsledek, používá se chirurgická léčba.

Úkon

Moderní trend používání minimálně invazivních léčebných metod nastává i v léčbě polypózní rinosinusitidy. Pro toto použití:

• laserová koagulace, operace se provádí pomocí YAG-holmiového a E-vláknového laseru;
• ultrazvuková dezintegrace;
• submukózní vazotomie;
• elektroakustika;
• mikro- a endoskopické metody;
• odstranění polypů pomocí polypových smyček atd.

Nejčastěji se to provádí pomocí shaver-microdebrider zařízení. Zařízení je tenká nosní trubice s rotujícími lopatkami uvnitř a připojeným mikrosáním.
Hadička se pod kontrolou endoskopu zavede do nosní dutiny a polypu a pomocí pumpy se odsaje na konec hadičky. Lopatky rozdrtí nádor a jeho části se nasají do rezervoáru. Po operaci se pacientovi zavedou tampony a poté se provádí standardní antirelapsová terapie.

Výhodou metody je její přesnost - přístroj působí pouze v oblasti polypu, je minimálně invazivní a je rychlý. Operace se provádí ambulantně pod lokální anestezie. Pooperační období výrazně méně než po radikální polypektomii.

Metoda laserové koagulace má také dobrý výkon. V důsledku testování účinnosti moderního lékařského vybavení pro chirurgii bylo zjištěno, že laserová expozice nejen odpařuje polyp, ale také zmírňuje zánětlivý proces a stimuluje regeneraci tkání. Díky koagulační schopnosti laserového paprsku je operace nekrvavá.

Vzhledem k tomu, že polypózní rinosinusitida se nejčastěji vyskytuje u mužů, někteří pacienti ve vojenském věku se zajímají o: "Jsou lidé s touto patologií přijímáni do armády?" Odvedenec s diagnózou rinosinusitidy s přetrvávající patologií dýchání nosem nebo s hnisavou sinusitidou je odložen na další vyšetření nebo operaci.