Diabetické hyperosmolární kóma. Co je hyperosmolární kóma u diabetiků Hyperosmolární kóma

Jednou z hrozných a zároveň nedostatečně prozkoumaných komplikací diabetes mellitus je hyperosmolární kóma. O mechanismu jeho vzniku a vývoje se stále vedou diskuse.

Onemocnění není akutní, stav diabetika se může zhoršovat na dva týdny až do prvních poruch vědomí. Nejčastěji se kóma vyskytuje u lidí starších 50 let. Lékaři nejsou vždy schopni okamžitě stanovit správnou diagnózu při absenci informací, že pacient má cukrovku.

Hyperosmolární kóma má kvůli pozdnímu přijetí do nemocnice, obtížím s diagnózou a vážnému zhoršení organismu vysokou úmrtnost až 50 %.

Co je hyperosmolární kóma

Hyperosmolární kóma je stav se ztrátou vědomí a poruchami ve všech systémech: slábnou reflexy, srdeční činnost a termoregulace, přestává se vylučovat moč. Člověk v této době doslova balancuje na hranici života a smrti. Příčinou všech těchto poruch je hyperosmolarita krve, to znamená silné zvýšení její hustoty (více než 330 mosmol/l při normě 275-295).

Tento typ kómatu je charakterizován vysokou hladinou glukózy v krvi nad 33,3 mmol/l a závažnou dehydratací. chybí - ketolátky se v testech moči nezjišťují, dech diabetika není cítit po acetonu.

Hyperosmolární kóma mezinárodní klasifikace jsou považovány za porušení metabolismus voda-sůl, kód ICD-10 – E87.0.

Hyperosmolární stav vede ke kómatu poměrně zřídka, ale lékařská praxe se vyskytuje v 1 případě na 3300 pacientů za rok. Průměrný věk pacienta je podle statistik 54 let, má na inzulínu nezávislý diabetes 2. typu, ale nemoc nezvládá, a proto má řadu komplikací včetně selhání ledvin. Třetina pacientů v kómatu má dlouhodobý diabetes, ale nebyl diagnostikován, a proto nebyl po celou dobu léčen.

Ve srovnání s ketoacidotickým kómatem se hyperosmolární kóma vyskytuje 10krát méně často. Nejčastěji její projevy i v mírném stadiu zastaví diabetici sami, aniž by si toho vůbec všimli – normalizují glykémii, začnou více pít a kvůli ledvinovým potížím se obrátí na nefrologa.

Důvody rozvoje

Hyperosmolární kóma se vyvíjí u diabetes mellitus pod vlivem následující faktory:

Těžká dehydratace v důsledku rozsáhlých popálenin, předávkování nebo dlouhodobého užívání diuretik, otravy a střevní infekce které jsou doprovázeny zvracením a průjmem.
Nedostatek inzulinu v důsledku špatné stravy, časté vynechávání léků na snížení hladiny glukózy, těžké infekce nebo fyzická aktivita, léčba hormonálními látkami, které inhibují produkci vlastního inzulínu.
Nediagnostikovaná cukrovka.
Dlouhodobá infekce ledvin bez řádné léčby.
Hemodialýza nebo nitrožilní podání glukózy, když lékaři nevědí o pacientově cukrovce.

Patogeneze

Nástup hyperosmolárního kómatu je vždy doprovázen těžkým kómatem. Glukóza se do krve dostává z potravy a zároveň je produkována játry, její vstup do tkání je kvůli tomu komplikovaný. Ketoacidóza se nevyskytuje a důvod této absence nebyl dosud přesně stanoven. Někteří vědci se domnívají, že hyperosmolární kóma nastává, když je dostatek inzulinu k zabránění rozkladu tuků a tvorbě ketolátek, ale příliš málo k potlačení rozkladu glykogenu v játrech za vzniku glukózy. Podle jiné verze ukončete mastné kyseliny z tukové tkáně je utlumen v důsledku nedostatku hormonů při vzniku hyperosmolárních poruch – somatropinu, kortizolu a glukagonu.

Známé jsou další patologické změny, které vedou k hyperosmolárnímu kómatu. Jak hyperglykémie postupuje, objem moči se zvyšuje. Pokud ledviny fungují normálně, tak při překročení hranice 10 mmol/l se glukóza začne vylučovat močí. Pokud je funkce ledvin narušena, ne vždy k tomuto procesu dochází, pak se cukr hromadí v krvi, zvyšuje se množství moči v důsledku zhoršené reabsorpce v ledvinách a začíná dehydratace. Z buněk a prostoru mezi nimi odchází tekutina a zmenšuje se objem cirkulující krve.

Neurologické příznaky se objevují v důsledku dehydratace mozkových buněk; zvýšená srážlivost krve vyvolává trombózu a vede k nedostatečnému prokrvení orgánů. V reakci na dehydrataci se zvyšuje tvorba hormonu aldosteronu, který brání průniku sodíku z krve do moči, a vzniká hypernatremie. To zase vyvolává krvácení a otok v mozku - nastává kóma.

Při absenci resuscitačních opatření k odstranění hyperosmolárního stavu je smrt nevyhnutelná.

Příznaky a symptomy

Vývoj hyperosmolárního kómatu trvá jeden až dva týdny. Nástup změn je spojen se zhoršením kompenzace diabetu s následnými známkami dehydratace. Neurologické příznaky a následky vysoké osmolarity krve se objevují jako poslední.

Příčiny symptomů	Vnější projevy předcházející hyperosmolárnímu komatu
Dekompenzace diabetu	Žízeň, časté močení, suchá, svědivá kůže, nepohodlí na sliznicích, slabost, neustálá únava.
Dehydratace	Váha a tlak klesá, končetiny tuhnou, objevuje se neustálé sucho v ústech, kůže bledne a chladne, ztrácí se její elasticita - po sevření dvěma prsty do záhybu se pokožka vyhlazuje pomaleji než obvykle.
Dysfunkce mozku	Slabost ve svalových skupinách až paralýza, deprese reflexů nebo hyperreflexie, křeče, halucinace, záchvaty podobné epileptickým. Pacient přestává reagovat na okolí a následně ztrácí vědomí.
Poruchy funkce jiných orgánů	Žaludeční nevolnost, arytmie, zrychlený puls, mělké dýchání. Produkce moči klesá a poté se úplně zastaví. Teplota se může zvýšit kvůli zhoršené termoregulaci, jsou možné infarkty, mrtvice a trombóza.

Vzhledem k tomu, že u hyperosmolárního kómatu jsou narušeny funkce všech orgánů, může být tento stav maskován infarktem nebo příznaky podobnými rozvoji těžké infekce. Vzhledem k mozkovému edému může být podezření na komplexní encefalopatii. Pro rychlé stanovení správné diagnózy musí lékař vědět o pacientově anamnéze diabetu nebo jej včas identifikovat na základě údajů z testů.

Nutná diagnostika

Diagnóza se provádí na základě příznaků, dat laboratorní diagnostika a přítomnost diabetu. Ačkoli je tento stav častější u starších lidí s onemocněním 2. typu, hyperosmolární kóma se může vyvinout i u 1. typu bez ohledu na věk.

Pro stanovení diagnózy je obvykle nutné komplexní vyšetření krve a moči:

Analýza		Důkazy svědčící pro hyperosmolární poruchu
Glukóza v krvi		Výrazně zvýšené - od 30 mmol/l až po prohibitivní čísla, někdy až 110.
Osmolarita plazmy		Silně překračuje normu kvůli hyperglykémii, hypernatrémii a zvýšení močovinového dusíku z 25 na 90 mg %.
Glukóza v moči		Zjišťuje se, pokud nedochází k závažnému selhání ledvin.
Ketonová tělíska		Nedetekovatelný v séru nebo moči.
Elektrolyty v plazmě	sodík	Množství se zvyšuje, pokud již došlo k těžké dehydrataci; je normální nebo mírně pod ní ve střední fázi dehydratace, kdy tekutina opouští tkáně do krve.
	draslík	Situace je opačná: když voda opustí buňky, je jí dostatek, pak vzniká nedostatek – hypokalémie.
Obecný rozbor krve		Hemoglobin (Hb) a hematokrit (Ht) jsou často zvýšené a počet bílých krvinek (WBC) je vyšší než normálně, bez zjevných známek infekce.

Zjistit, jak moc srdce trpělo a zda snese resuscitační opatření, proveďte EKG.

Algoritmus nouzové péče

Pokud pacient s diabetem ztratil vědomí nebo je v nevyhovujícím stavu, první věc, kterou byste měli udělat, je zavolat sanitku. Může být poskytnuta pohotovostní péče pro hyperosmolární kóma pouze na jednotce intenzivní péče. Čím rychleji je tam pacient dodán, tím vyšší je jeho šance na přežití, tím menší bude poškození orgánů a tím rychleji se bude moci zotavit.

Při čekání na sanitku musíte:

Položte pacienta na bok.
Pokud je to možné, zabalte jej, abyste snížili tepelné ztráty.
Sledujte svůj dech a tep a v případě potřeby začněte. umělé dýchání a nepřímá srdeční masáž.
Změřte hladinu cukru v krvi. Pokud je norma výrazně překročena, aplikujte injekci. Inzulin by neměl být podáván, pokud není k dispozici glukometr a nejsou k dispozici údaje o glukóze; tato akce může vyvolat smrt pacienta, pokud má hypoglykémii.
Pokud máte možnost a dovednosti, vložte infuzi s fyziologickým roztokem. Rychlost podávání je jedna kapka za sekundu.

Při přijetí diabetika do intenzivní péče jsou mu provedeny rychlé testy ke stanovení diagnózy, v případě potřeby je napojen na ventilátor, je obnoven průtok moči a zaveden katetr do žíly pro dlouhodobé podávání. léky.

Stav pacienta je neustále sledován:

glukóza se měří každou hodinu;
každých 6 hodin - hladiny draslíku a sodíku;
k prevenci ketoacidózy, řízení ketolátek a kyselosti krve;
množství vyloučené moči se vypočítá po celou dobu, kdy jsou instalovány kapátka;
Často se kontroluje puls, krevní tlak a teplota.

Hlavní oblasti léčby - zotavení rovnováha voda-sůl, odstranění hyperglykémie, léčba doprovodných onemocnění a poruch.

Náprava dehydratace a doplnění elektrolytů

K obnovení tekutiny v těle se provádějí volumetrické intravenózní infuze - až 10 litrů za den, první hodina - až 1,5 litru, poté se objem roztoku podávaného za hodinu postupně snižuje na 0,3-0,5 litru.

Lék se vybírá v závislosti na hladinách sodíku získaných během laboratorních testů:

Při úpravě dehydratace se kromě obnovy zásob vody v buňkách zvyšuje i objem krve, přičemž se eliminuje hyperosmolární stav a klesá hladina krevního cukru. Rehydratace se provádí s povinnou kontrolou glukózy, protože její prudký pokles může vést k rychlému poklesu krevního tlaku nebo edému mozku.

Když se objeví moč, tělo začne doplňovat zásoby draslíku. Obvykle je to v nepřítomnosti chlorid draselný selhání ledvin– fosfát. Koncentrace a objem podání se volí na základě výsledků častých krevních testů na draslík.

Boj s hyperglykémií

Glykémie se upravuje pomocí inzulínu, krátkodobě působící inzulín se podává v minimálních dávkách, ideálně kontinuální infuzí. Při velmi vysoké hyperglykémii se podává předběžná intravenózní injekce hormonu v množství až 20 jednotek.

V případě těžké dehydratace nesmí být inzulin použit, dokud není obnovena vodní bilance, glukóza již v této době rychle klesá. Pokud jsou diabetes a hyperosmolární kóma komplikovány základními zdravotními stavy, může být zapotřebí více inzulínu.

Zavedení inzulinu v této fázi léčby neznamená, že pacient bude muset přejít na celoživotní užívání. Nejčastěji lze po stabilizaci stavu diabetes 2. typu kompenzovat dietou () a užíváním léků na snížení hladiny glukózy.

Léčba přidružených poruch

Současně s obnovením osmolarity se provádí korekce existujících nebo suspektních poruch:

Podáním heparinu se eliminuje hyperkoagulace a předchází trombóze.
Při zhoršení renálního selhání se provádí hemodialýza.
Pokud je hyperosmolární kóma způsobeno infekcemi ledvin nebo jiných orgánů, předepisují se antibiotika.
Glukokortikoidy se používají jako protišoková terapie.
Na konci léčby jsou vitamíny a mikroelementy předepsány k doplnění jejich ztrát.

Co očekávat - předpověď

Prognóza hyperosmolárního kómatu do značné míry závisí na době zahájení lékařské péče. Na včasná léčba poruchám vědomí lze předejít nebo je včas obnovit. Kvůli opožděné terapii zemře 10 % pacientů s tímto typem kómatu. Zbývající úmrtí jsou pravděpodobně způsobena starší věk, dlouhodobá nekompenzovaná cukrovka, „kytice“ nemocí, které se během této doby nahromadily – selhání srdce a ledvin, .

Smrt v hyperosmolárním kómatu nastává nejčastěji v důsledku hypovolémie – snížení objemu krve. V těle způsobuje selhání vnitřních orgánů, především orgánů se stávajícími patologické změny. Včas neodhalený mozkový edém a masivní trombóza mohou mít za následek i smrt.

Pokud se terapie ukáže jako včasná a účinná, pacient s diabetem nabude vědomí, příznaky kómatu vymizí, glykémie a osmolarita se normalizují. Neurologické patologie po zotavení z kómatu mohou trvat několik dní až několik měsíců. Někdy nedojde k úplné obnově funkcí, může přetrvávat obrna, problémy s řečí, psychické poruchy.

Hyperosmolární kóma je nejčastěji diagnostikováno u pacientů nad 50 let, kteří trpí mírným nebo středně těžkým diabetes mellitus, snadno kompenzovatelným dietou a speciálními léky. Vyvíjí se na pozadí dehydratace těla v důsledku užívání diuretik, onemocnění mozku a ledvin. Úmrtnost na hyperosmolární kóma dosahuje 30 %.

Příčiny

Hyperosmolární kóma, jehož příčiny souvisejí s hladinou glukózy, je komplikací diabetes mellitus a vzniká v důsledku prudkého zvýšení krevního cukru (více než 55,5 mmol/l) v kombinaci s hyperosmolaritou a absencí acetonu v krvi. krev.

Důvody tohoto jevu mohou být:

těžká dehydratace v důsledku silného zvracení, průjmu, popálenin nebo během dlouhodobé léčby užíváním diuretických léků;
nedostatek popř úplná absence inzulín, endogenní i exogenní (důvodem tohoto jevu může být nedostatek inzulínové terapie nebo nesprávný léčebný režim);
zvýšená potřeba inzulínu, která může vzniknout v důsledku hrubého porušení stravy, podávání koncentrovaných glukózových přípravků, voj infekční nemoc(to platí zejména pro zápal plic a infekční léze močové cesty), po operacích, úrazech, příjmu léky které mají vlastnosti antagonistů inzulínu (zejména glukokortikoidů a přípravků pohlavních hormonů).

Patogeneze

Mechanismus vývoje tohoto patologického stavu bohužel není zcela objasněn. Předpokládá se, že na vznik této komplikace má vliv blokáda sekrece glukózy ledvinami a také zvýšený příjem této látky do těla a její produkce játry. To potlačuje produkci inzulínu a také blokuje využití glukózy periferními tkáněmi. To vše je spojeno s dehydratací organismu.

Kromě toho se má za to, že přítomnost endogenního (tvořeného uvnitř těla) inzulínu v lidském těle narušuje procesy, jako je lipolýza (rozklad tuků) a ketogeneze (tvorba zárodečných buněk). Tento inzulín však nestačí k potlačení množství glukózy produkované játry. Proto je nutné podávání exogenního inzulínu.

Při náhlé ztrátě tekutin ve velkém množství se BCC (objem cirkulující krve) snižuje, což vede k zahušťování krve a zvýšené osmolaritě. Děje se tak právě v důsledku zvýšení koncentrace iontů glukózy, draslíku a sodíku.

Příznaky

Vzniká hyperosmolární kóma, jehož příznaky se objevují předem, během několika dnů nebo týdnů. Současně se u pacienta objeví příznaky, které jsou charakteristické pro dekompenzovaný diabetes mellitus (hladiny cukru nelze upravit léky):

polyurie (zvýšená);
zvýšená žízeň;
zvýšená suchost kůže a sliznic;
náhlá ztráta hmotnosti;
neustálá slabost;
důsledkem dehydratace je celkové zhoršení pohody: snížený tón pleti, oční bulvy, krevní tlak, teplota.

Neurologické příznaky

Kromě toho lze příznaky pozorovat také z nervového systému:

halucinace;
hemiparéza (oslabení volních pohybů);
porucha řeči, je klasifikována jako nezřetelná;
neustálé křeče;
areflexie (absence reflexů, jeden nebo více) nebo hyperlepxie (zvýšené reflexy);
svalové napětí;
porucha vědomí.

Příznaky se objevují několik dní předtím, než se u dětí nebo dospělých pacientů začne rozvíjet hyperosmolární kóma.

Možné komplikace

Pokud není pomoc poskytnuta včas, mohou se vyvinout komplikace. Časté jsou:

epileptické záchvaty, které mohou být doprovázeny záškuby očních víček a obličeje (tyto projevy mohou být pro ostatní neviditelné);
hluboká žilní trombóza;
pankreatitida (zánět slinivky břišní);
selhání ledvin.

Změny probíhají také v gastrointestinální trakt, které se projevují zvracením, nadýmáním, bolestmi břicha, poruchami motility střev (někdy pozorované střevní obstrukce), mohou však být téměř neviditelné.

Jsou také pozorovány vestibulární poruchy.

Diagnostika

Při podezření na diagnózu hyperosmolárního kómatu je diagnóza založena na laboratorních testech. Zejména krevní testy odhalují vysoké hladiny glykémie a osmolarity. Navíc je to možné zvýšená úroveň sodík, vysoký obsah celkové bílkoviny mohou být také zvýšené hladiny séra a močoviny. Při vyšetření moči se ketolátky (aceton, acetooctová a betaoxymáselná kyselina) nezjišťují.

Kromě toho ve vydechovaném vzduchu pacienta není cítit aceton a ketoacidóza (porucha metabolismu sacharidů), které se ostře projevují hyperglykémií a osmolaritou krve. Pacient má neurologické příznaky, zejména patologické Babinského znamení (reflex extenzoru nohy), zvýšený svalový tonus, oboustranný nystagmus (mimovolné oscilační pohyby očí).

Mezi další vyšetření patří:

ultrazvukové a rentgenové vyšetření slinivka břišní;
elektrokardiografie;
stanovení hladiny glukózy v krvi.

Zvláštní význam má diferenciální diagnostika. To je způsobeno skutečností, že hypersmolární kóma může být důsledkem nejen diabetes mellitus, ale také užívání thiazidových diuretik.

Léčba

Pokud je diagnostikováno hyperosmolární kóma, nouzová péče má odstranit dehydrataci, hypovolémii a obnovit osmolaritu plazmy.

Pro boj s hydratací těla se používá hypotonický roztok chloridu sodného. Podává se 6 až 10 litrů denně. V případě potřeby se množství roztoku zvýší. Do dvou hodin po vzniku patologického stavu je nutné intravenózně podat 2 litry roztoku chloridu sodného, poté aplikace probíhá kapáním rychlostí 1 l/hod. Tato opatření se provádějí až do normalizace osmolarity krve a tlaku v žilních cévách. Známkou odstranění dehydratace je objevení se vědomí pacienta.

Pokud je diagnostikováno hyperosmolární kóma, léčba vyžaduje snížení hyperglykémie. Za tímto účelem se inzulín podává intramuskulárně a intravenózně. To vyžaduje přísné sledování koncentrací cukru v krvi. První dávka je 50 jednotek, která se rozdělí na polovinu a vstříkne do těla různé způsoby. V případě hypotenze je způsob podání pouze intravenózní. Dále se aplikuje inzulin ve stejném množství kapáním intravenózně a intramuskulárně. Tato opatření se provádějí, dokud hladina glykémie nedosáhne 14 mmol/l.

Režim podávání inzulínu se může lišit:

jednorázově 20 jednotek intramuskulárně;
5-8 jednotek každých 60 minut.

Pokud hladina cukru poklesla na 13,88 mmol/l, je nutné hypotonický roztok chloridu sodného vyměnit

Během léčby hyperosmolárního kómatu je nutné neustálé sledování množství draslíku v krvi, protože k odstranění patologického stavu je nutné zavedení chloridu draselného.

Aby se zabránilo otoku mozku v důsledku hypoxie, je pacientům podáván intravenózní roztok kyseliny glutamové v množství 50 ml. Je také zapotřebí heparin, protože riziko trombózy se prudce zvyšuje. To vyžaduje kontrolu srážení krve.

Hyperosmolární kóma vzniká zpravidla u pacientů s mírným nebo středně těžkým diabetem, takže můžeme s jistotou říci, že tělo inzulín dobře přijímá. Proto se doporučuje podávat malé dávky léku.

Prevence komplikací

Kardiovaskulární systém také potřebuje prevenci, a to prevenci.K tomuto účelu se používají Cordiamin, Strophanthin a Korglikon. Při nízkém krevním tlaku, který je na konstantní úrovni, se doporučuje podání roztoku DOXA, dále intravenózní podání plazmy, hemodezu, lidského albuminu a plné krve.

Buďte ve střehu...

Pokud je u vás diagnostikován diabetes mellitus, musíte neustále podstupovat vyšetření endokrinologem a dodržovat všechny jeho pokyny, zejména sledovat hladinu cukru v krvi. Vyhnete se tak komplikacím onemocnění.

Diabetes mellitus je onemocnění 21. století. Všechno více lidí dozvědět se o přítomnosti této hrozné nemoci. S touto nemocí však může člověk žít dobře, hlavní věcí je dodržovat všechny pokyny lékařů.

Bohužel v těžkých případech diabetu může člověk zažít hyperosmolární kóma.

co to je?

Hyperosmolární kóma je komplikací diabetes mellitus, při které dochází k závažné metabolické poruše. Tento stav je charakterizován následujícím:

hyperglykémie - prudké a silné zvýšení hladiny glukózy v krvi;
hypernatrémie - zvýšená hladina sodíku v krevní plazmě;
hyperosmolarita - zvýšení osmolarity krevní plazmy, tzn. součet koncentrací všech aktivních částic na 1 litr. krev značně převyšuje normální hodnota(od 330 do 500 mosmol/l s normou 280-300 mosmol/l);
dehydratace je dehydratace buněk, ke které dochází v důsledku proudění tekutiny do mezibuněčného prostoru za účelem snížení hladiny sodíku a glukózy. Vyskytuje se v celém těle, dokonce i v mozku;
nepřítomnost ketoacidózy – kyselost krve se nezvyšuje.

Hyperosmolární kóma se nejčastěji vyskytuje u lidí starších 50 let a tvoří přibližně 10 % všech typů kómatu u diabetes mellitus. Pokud osobě v tomto stavu neposkytnete nouzovou pomoc, může to vést ke smrti.

Příčiny

Existuje řada důvodů, které mohou vést k tomuto typu kómatu. Tady jsou některé z nich:

Dehydratace těla pacienta. To může zahrnovat zvracení, průjem, snížení množství zkonzumovaných tekutin nebo dlouhodobé užívání diuretik. Popáleniny velkého povrchu těla, poruchy ledvin;
Nedostatek nebo vůbec nedostatek potřebného množství inzulinu;
Nerozpoznaný diabetes mellitus. Někdy člověk ani netuší, že má tuto nemoc, a tak nepodstupuje léčbu a nedodržuje určitou dietu. V důsledku toho se tělo nedokáže vyrovnat a může dojít ke kómatu;
Zvýšená potřeba inzulínu, například když člověk poruší dietu tím, že jí potraviny obsahující velké množství sacharidů. Tato potřeba může také nastat, když nachlazení, nemoci genitourinární systém infekční povahy, s dlouhodobým užíváním glukokortikosteroidů nebo léků, které nahrazují pohlavní hormony;
Užívání antidepresiv;
Nemoci, které vznikají jako komplikace po základním onemocnění;
Chirurgické intervence;
Akutní infekční onemocnění.

Příznaky

Hyperosmolární kóma, stejně jako každá nemoc, má své vlastní příznaky, podle kterých jej lze rozpoznat. Navíc se tento stav vyvíjí postupně. Některé symptomy proto předem předpovídají výskyt hyperosmolárního kómatu. Znaky jsou následující:

Několik dní před kómatem člověk zažívá silnou žízeň a neustálé sucho v ústech;
Kůže se stává suchou. Totéž platí pro sliznice;
Tonus měkkých tkání se snižuje;
Člověk neustále zažívá slabost a letargii. Neustále chtít spát, což vede ke kómatu;
Tlak prudce klesá, může se objevit tachykardie;
Rozvíjí se polyurie - zvýšená tvorba moči;
Mohou se objevit problémy s řečí a halucinace;
Svalový tonus se může zvýšit, mohou se objevit křeče nebo paralýza, ale naopak se může snížit tonus očních bulv;
Velmi vzácně se mohou objevit epileptické záchvaty.

Diagnostika

V krevních testech odborník stanoví zvýšené hladiny glukózy a osmolarity. V tomto případě neexistují žádné ketolátky.

Diagnostika je také založena na viditelných příznacích. Kromě toho se bere v úvahu věk pacienta a průběh jeho onemocnění.

Pro tohle pacient musí podstoupit testy na stanovení glukózy, sodíku a draslíku v krvi. Moč se také podává ke stanovení hladiny glukózy v ní. Kromě toho mohou lékaři předepsat ultrazvuk a rentgen slinivky břišní a její endokrinní části a elektrokardiografii.

Léčba

Nouzová péče o hyperosmolární kóma spočívá především v odstranění dehydratace organismu. Poté je nutné obnovit osmolaritu krve a normalizovat hladinu glukózy.

Pacient, který prožívá hyperosmolární kóma potřeba urgentně odvézt na jednotku intenzivní péče popř intenzivní péče . Po stanovení diagnózy a zahájení léčby je stav takového pacienta neustále sledován:

Rychlý krevní test se musí provádět jednou za hodinu;
Dvakrát denně se stanovují ketolátky v krvi;
Několikrát denně provádějí analýzu, aby určili hladinu draslíku a sodíku;
Zkontrolujte acidobazický stav několikrát denně;
Množství moči produkované za určité časové období je neustále sledováno, dokud nedojde k úpravě dehydratace;
Monitorování EKG a krevního tlaku;
Provádí se každé dva dny obecná analýza moč a krev;
Mohou udělat rentgenové snímky plic.

K rehydrataci se používá chlorid sodný. Podává se intravenózně pomocí kapátka určité množství. Koncentrace se volí v závislosti na množství sodíku obsaženého v krvi. Pokud je hladina dostatečně vysoká, použije se roztok glukózy.

Kromě toho se používá roztok dextrózy, který se také podává intravenózně.

Kromě toho je pacientovi ve stavu hyperosmolárního kómatu podávána inzulínová terapie. Používá se krátkodobě působící inzulín, který se podává intravenózně.

Nouzová první pomoc

Co má ale člověk dělat, pokud se u jeho blízkého zcela nečekaně rozvine hyperosmolární kóma (to se stává, když člověk nevěnuje pozornost příznakům).

Je třeba postupovat následovně:

Nezapomeňte někoho požádat, aby zavolal lékaře;
Pacient by měl být dobře přikryt nebo přikryt vyhřívacími podložkami. To se provádí za účelem snížení tepelných ztrát;
Je nutné sledovat tělesnou teplotu a stav dýchání;
Je nutné zkontrolovat stav oční bulvy, tón pleti;
Sledujte hladiny glukózy;
Pokud máte zkušenosti, tak můžete nakapat fyziologickým roztokem. Za minutu by mělo projít 60 kapek. Objem roztoku je 500 ml.

Komplikace

Hyperosmolární kóma se často vyskytuje u lidí starších 50 let. Někdy proto mohou nastat určité komplikace. Například:

Pro rychlou rehydrataci a redukci glukózy může dojít k otoku mozku;
Vzhledem k tomu, že se tento stav často vyskytuje u starších lidí, pravděpodobně se rozvinou srdeční problémy a plicní edém;
Pokud hladina glukózy klesá velmi rychle, je možný prudký pokles krevního tlaku;
Užívání draslíku může vést k vysokému obsahu draslíku v těle, který se může stát hrozbou pro lidský život.

Předpověď

Hyperosmolární kóma je považováno za závažnou komplikaci diabetes mellitus. Smrt nastává přibližně v 50 % případů tohoto stavu. Ostatně nejčastěji se objevuje ve věku, kdy kromě cukrovky může mít člověk mnoho dalších nemocí. A právě oni mohou způsobit těžké uzdravení.

Pokud je pomoc poskytnuta včas, je prognóza příznivá, nejdůležitější je, že po opuštění tohoto stavu pacient dodržuje všechny pokyny lékaře a dodržuje Zdravé stravování a životní styl obecně. A jeho blízcí lidé musí znát pravidla pohotovostní péče abychom jej v případě potřeby poskytli včas.

Přednáška č. 8. Hyperosmolární kóma

Stav, kdy je v krvi zvýšený obsah vysoce osmotických sloučenin, jako je sodík a glukóza, se nazývá hyperosmolarita. V důsledku slabé difúze těchto látek do buněk se objevuje poměrně výrazný rozdíl v onkotickém tlaku mezi extra- a intracelulární tekutinou.

V důsledku toho se nejprve rozvíjí intracelulární dehydratace, která následně vede k celkové dehydrataci organismu. Mozkové buňky jsou primárně vystaveny intracelulární dehydrataci. Největší riziko rozvoje stavu hyperosmolarity nastává u diabetes mellitus II. typu, častěji u starších lidí. U diabetes mellitus I. typu se hyperosmolární kóma vyvíjí extrémně vzácně. Hyperosmolární kóma je doprovázeno vysoká úroveň glykémie, která může být 50 mmol/l i více. U hyperosmolárního kómatu fenomén ketoacidózy chybí. Hyperosmolární kóma je závažnější komplikací diabetes mellitus než ketoacidotické kóma.

Etiologie

Rozvoj hyperosmolárního kómatu je vyvolán dehydratací a nedostatkem inzulínu. Dehydratace je zase vyvolána stavy, jako je zvracení, průjem, akutní pankreatitida nebo cholecystitida, ztráta krve, dlouhodobé užívání diuretika, poruchy funkce ledvin koncentračního charakteru apod. Různá poranění vedou ke zvýšenému deficitu inzulinu u diabetes mellitus, chirurgické zákroky, dlouhodobé užívání steroidních léků.

Patogeneze

Zpočátku dochází ke zvýšení koncentrace glukózy v krvi. Existuje několik příčin hyperglykémie: těžká dehydratace těla, zvýšená produkce glukózy v játrech a také velké množství glukózy vstupující do krve exogenně. Koncentrace glukózy v krvi se neustále zvyšuje.

Tato skutečnost je vysvětlena dvěma důvody. Prvním důvodem je zhoršená funkce ledvin, která snižuje množství glukózy vyloučené močí.

Druhým důvodem je, že nadbytek glukózy potlačuje sekreci inzulínu, což má za následek, že jej buňky nevyužívají. Progresivní zvýšení koncentrace glukózy je toxické pro β buňky pankreatu. V důsledku toho zcela přestanou produkovat inzulin a zhorší stávající hyperglykémii. Reakcí na dehydrataci je kompenzační zvýšení produkce aldosteronu. To vede k hypernatrémii, která stejně jako hyperglykémie zhoršuje stav hyperosmolarity.

Počáteční fáze hyperosmolární kóma je charakterizováno výskytem osmotické diurézy. To spolu s hyperosmolaritou krevní plazmy způsobuje rychlý rozvoj hypovolémie, dehydrataci organismu a snížení intenzity průtoku krve při vnitřní orgány a zvyšující se vaskulární kolaps.

Celková dehydratace organismu je doprovázena dehydratací mozkových neuronů, závažnými poruchami mikrocirkulace, což je hlavní důvod poruchy vědomí a výskyt dalších neurologických příznaků. Dehydratace vede ke zvýšené viskozitě krve. To následně způsobí, že nadměrné množství tkáňového tromboplastinu vstupuje do krevního řečiště, což nakonec vede k rozvoji DIC.

Vývoj příznaků hyperosmolárního kómatu nastává pomalu - několik dní nebo týdnů. Zpočátku dochází k nárůstu příznaků dekompenzace diabetes mellitus, jako je žízeň, hubnutí a polyurie. Současně se objevují svalové záškuby, které neustále zesilují a přecházejí v křeče lokálního nebo generalizovaného charakteru. Poruchy vědomí lze pozorovat již v prvních dnech onemocnění. Za prvé se tyto poruchy projevují jako snížení orientace v okolním prostoru. Neustále postupující poruchy vědomí se mohou vyvinout do stavu kómatu, kterému předchází výskyt halucinací a deliria.

Hyperosmolární kóma je charakteristické tím, že jeho neurologické příznaky jsou polymorfní a projevují se křečemi, parézami a paralýzami, poruchami řeči, výskytem nystagmu a patologickými meningeálními příznaky. Obvykle je kombinace těchto příznaků považována za akutní porucha cerebrální cirkulace.

Při vyšetření jsou odhaleny příznaky těžké dehydratace: suchá kůže a viditelné sliznice, kožní turgor, svalový tonus a tonus očních bulvů jsou sníženy, jsou zaznamenány špičaté rysy obličeje. Dýchání se stává mělkým a častým.

Ve vydechovaném vzduchu není cítit aceton. Dochází k poklesu krevního tlaku a zrychlení pulzu. Poměrně často tělesná teplota stoupá do vysokých čísel. Obvykle je konečnou fází rozvoj hypovolemického šoku, který je způsoben výraznými poruchami krevního oběhu.

Laboratorní a instrumentální metody diagnostika

Při vyšetření krve je zaznamenáno zvýšení množství glukózy na 50 mmol/l a více, hypernatremie, hyperchlorémie, hyperazotémie, polyglobulie, erytrocytóza, leukocytóza a zvýšení hematokritu. Charakteristickým rozlišovacím znakem je zvýšení osmolarity plazmy, která je normálně 285–295 mOsmol/l.

Ve srovnání s ketoacidotickým kómatem má terapie hyperosmolárního kómatu své vlastní charakteristiky. V tomto případě je terapie zaměřena na odstranění dehydratace v těle, boj proti hypovolemickému šoku a normalizaci hladiny acidobazické báze. V případě rozvoje hyperosmolárního kómatu jsou pacienti hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Na přednemocničním stádiu léčba, výplach žaludku, podávání močový katetr. Nezbytným opatřením je zřízení oxygenoterapie. Na jednotce intenzivní péče se provádějí následující postupy: laboratorní výzkum: stanovení hladiny glykémie, draslíku, sodíku, močoviny, laktátu, ketolátek, sérového kreatininu, acidobazického stavu a efektivní osmolarity plazmy.

Rehydratační terapie u hyperosmolárního kómatu se provádí ve větší míře než u ketoacidotického kómatu. Množství intravenózně podané tekutiny dosahuje 6–10 litrů denně. V první hodině tohoto typu terapie se podává nitrožilně 1–1,5 litru tekutiny, ve druhé a třetí hodině 0,5–1 litru, v dalších hodinách – 300–500 ml.

Výběr řešení pro intravenózní podání závisí na obsahu sodíku v krvi. Pokud je hladina sodíku v séru vyšší než 165 mEq/l, je podávání fyziologických roztoků kontraindikováno. V tomto případě začíná rehydratační terapie podáním 2% roztoku glukózy.

Pokud je hladina sodíku 145–165 mEq/l, pak se rehydratační terapie provádí 0,45% (hypotonickým) roztokem chloridu sodného. Již při rehydrataci dochází k výraznému poklesu hladiny glykémie v důsledku poklesu její koncentrace v krvi.

U tohoto typu kómatu je vysoká citlivost na inzulin, proto se jeho nitrožilní podávání provádí v minimálních dávkách, které jsou asi 2 jednotky krátkodobě působícího inzulinu za hodinu.

Pokud se hladina glykémie sníží o více než 5,5 mmol/l a osmolarita plazmy se sníží o více než 10 mOsmol/l za hodinu, může dojít k rozvoji plicního a mozkového edému. Při poklesu hladiny sodíku 4–5 hodin po zahájení rehydratační terapie při přetrvávající výrazné hladině hyperglykémie je nutná hodinová intravenózní aplikace inzulínu v dávce 6–8 jednotek. Když hladina glykémie dosáhne pod 13,5 mmol/l, dávka inzulinu se sníží na polovinu a v průměru je 3-5 jednotek/hod.

Indikacemi pro přechod na subkutánní aplikaci inzulinu je udržení glykémie na úrovni 11–13 mmol/l, absence acidózy jakékoli etiologie a eliminace dehydratace organismu. Dávka inzulinu je v tomto případě stejná a podává se v intervalu 2–3 hodin, což závisí na výši glykémie. Obnova nedostatku draslíku v krvi může začít ihned po jeho zjištění nebo 2 hodiny po zahájení infuzní terapie.

Nedostatek draslíku se začíná obnovovat ihned po jeho zjištění, pokud je zachována funkce ledvin. Množství draslíku podaného nitrožilně závisí na jeho hladině v krvi. Je-li množství draslíku menší než 3 mmol/l, pak se intravenózně injikují 3 g chloridu draselného každou hodinu, při obsahu draslíku 3-4 mmol/l - 2 g chloridu draselného; 4-5 mmol/l - 1 g chloridu draselného. Když hladina draslíku dosáhne 5 mmol/l nebo více, podávání roztoku chloridu draselného se ukončí.

Kromě těchto opatření je nutné s kolapsem bojovat, provádět antibakteriální terapie. Aby se zabránilo tvorbě trombu, heparin se podává intravenózně v dávce 5000 jednotek 2krát denně pod povinnou kontrolou hemostatického systému.

Rozvoj hyperosmolárního kómatu u diabetes mellitus se nejčastěji vyskytuje u starších lidí s inzulin-dependentním typem onemocnění. V drtivé většině případů kóma dochází na pozadí selhání ledvin.

Dalšími provokujícími faktory mohou být patologie ledvin a krevních cév mozku, stejně jako užívání takových skupin léků, jako jsou steroidy a diuretika. Dlouhodobý nedostatek léčby hyperosmolárního kómatu může způsobit smrt.

Důvody rozvoje

Hlavními faktory vyvolávajícími rozvoj tohoto typu diabetického kómatu jsou poruchy rovnováhy voda-elektrolyt (dehydratace) těla se současným výskytem nedostatku inzulínu. V důsledku toho se zvyšuje hladina glukózy v krvi pacienta.

Dehydratace může být způsobena zvracením, průjmem, užíváním diuretik, silnou ztrátou krve a těžkými popáleninami. Kromě toho nedostatek inzulínu u pacientů diabetes mellitus se často vyskytuje z následujících důvodů:

obezita;
patologie slinivky břišní (pankreatitida, cholecystitida);
jakýkoli chirurgický zákrok;
závažné chyby ve výživě;
infekční procesy lokalizované v močovém systému;
ostrý zásah velké množství glukóza do krve při intravenózním podání;
patologie kardiovaskulárního systému(mrtvice, infarkt).

Studie prokázaly, že pyelonefritida a zhoršený odtok moči mají přímý vliv jak na vznik hyperosmolárního kómatu, tak na jeho průběh. V některých případech se může vytvořit kóma v důsledku užívání diuretik, imunosupresiv nebo podávání fyziologických a hypertonických roztoků. A také během hemodialýzy.

Příznaky

Hyperosmolární kóma se obvykle vyvíjí postupně. Za prvé, pacient pociťuje silnou slabost, žízeň a nadměrné močení. Společně takové projevy patologie přispívají k rozvoji dehydratace. Poté dochází k suché kůži a výrazně se snižuje tonus očních bulv. V některých případech je zaznamenán silný úbytek hmotnosti.

Poruchy vědomí se také rozvinou během 2–5 dnů. Začíná těžkou ospalostí a končí hlubokým kómatem. Dýchání člověka se stává častým a přerušovaným, ale na rozdíl od ketoacidotického kómatu není při výdechu cítit aceton. Poruchy kardiovaskulárního systému se projevují ve formě tachykardie, zrychleného pulzu, arytmie a hypertenze.

Postupně nadměrné močení ubývá a časem je zcela nahrazeno anurií (moč přestává proudit do močového měchýře).

Na straně neurologického systému se objevují následující poruchy:

nesouvislá řeč;
částečná nebo úplná paralýza;
záchvaty podobné epileptickým;
zvýšené segmentové reflexy nebo naopak jejich úplná absence;
výskyt horečky v důsledku selhání termoregulace.

Dehydratace způsobuje, že krev zhoustne, což způsobí tvorbu krevních sraženin v žilách. Tato situace je nebezpečná pro rozvoj poruch krevní srážlivosti v důsledku nadměrného uvolňování tromboplastických látek z tkání. Smrt pacienta s hyperosmolárním kómatem je často způsobena malým objemem cirkulující krve. Dehydratace způsobuje, že objem krve je tak nízký, že může být přerušen přívod krve do životně důležitých orgánů.

Diagnostické metody

Hlavní obtížnost diagnostická opatření když se rozvine diabetické kóma, je třeba provést co nejdříve. V opačném případě může pacient pociťovat nevratné následky a v důsledku toho i smrt. Zvláště nebezpečný je vývoj kómatu, doprovázený nadměrným poklesem krevního tlaku a sinusovou tachykardií.

Měření glukózy v krvi je rychlá metoda pro diagnostiku diabetického kómatu

Při stanovení diagnózy musí lékař vzít v úvahu následující faktory:

žádný zápach acetonu ve vydechovaném vzduchu;
vysoká hyperosmolarita krve;
neurologické poruchy charakteristické pro hyperosmolární kóma;
narušení odtoku moči nebo její úplná absence;

Současně jiné poruchy identifikované v testech nemohou naznačovat vývoj takového diabetického kómatu, protože jsou vlastní mnoha patologiím. Například zvýšená hladina hemoglobinu, sodíku, chlóru nebo bílých krvinek.

Terapeutická opatření

Téměř vždy jsou jakákoli terapeutická opatření primárně zaměřena na poskytování nouzové péče pacientovi. Zahrnuje normalizaci rovnováhy voda-elektrolyt a osmolaritu plazmy. Za tímto účelem se provádějí infuzní postupy. Výběr roztoku přímo závisí na zjištěném množství sodíku v krvi. Pokud je koncentrace látky dostatečně vysoká, použijte 2% roztok glukózy. V případech, kdy je množství sodíku v normálním rozmezí, zvolte 0,45% roztok. Během procedury se tekutina dostává do cév a hladina glukózy v krvi postupně klesá.

Postup infuze se provádí podle určitého schématu. V první hodině je pacientovi aplikováno 1 až 1,5 litru roztoku. V následujících 2 hodinách se jeho množství sníží na 0,5 litru. Procedura se provádí až do úplného odstranění dehydratace, přičemž se neustále sleduje objem moči a žilní tlak.

Ke snížení hyperglykémie jsou přijímána samostatná opatření. Za tímto účelem je pacientovi podáván inzulín intravenózně, ne více než 2 jednotky za hodinu. V opačném případě může prudký pokles hladiny glukózy během hyperosmolárního kómatu vyvolat edém mozku. Subkutánní inzulin lze aplikovat pouze v případech, kdy hladina krevního cukru dosáhla 11–13 mmol/l.

Rozvoj hyperosmolárního kómatu vyžaduje urgentní hospitalizaci pacienta

Komplikace a prognóza

Jedna z častých komplikací s tím diabetické kóma je trombóza. Aby se tomu zabránilo, je pacientovi podáván heparin. Během procedury lékaři pečlivě sledují úroveň srážení krve. Podávání plazmatického substitučního léku albuminu pomáhá minimalizovat riziko rozvoje kardiovaskulárních patologií.

V případech těžkého selhání ledvin se provádí hemodialýza. Pokud je kóma vyvoláno purulentně-zánětlivým procesem, pak se léčba provádí antibiotiky.

Prognóza hyperosmolárního kómatu je zklamáním. I s včasným zdravotní péče statistiky úmrtnosti dosahují 50 %. Smrt pacienta může nastat v důsledku selhání ledvin, zvýšených krevních sraženin nebo mozkového edému.

Jako takový preventivní opatření v hyperosmolárním kómatu neexistuje. Pacienti s diabetem by si měli okamžitě změřit hladinu glukózy v krvi. Také hraje důležitou roli správná výživa a nedostatek špatných návyků.

Poslední aktualizace: 18. dubna 2018