Pohotovostní lékařská péče u penetrujících a tupých poranění krku. Poškození hlavních tepen a žil krku Pronikající rány do krku
Poranění krku jsou v mírových podmínkách vzácná. Častěji mají štípaný nebo řezaný charakter; není velký na délku. Otevřená poranění krku nejčastěji zahrnují rány způsobené ostrou nebo bodnou zbraní, jako jsou zranění bajonetem, nožem a střelná zranění v době míru nebo války. Tyto rány mohou být povrchové, ale mohou postihnout všechny anatomické prvky krku.
Řezné rány na krku
Mezi řeznými ranami na krku tvoří zvláštní skupinu rány vyrobené za účelem sebevraždy. Rány jsou často způsobeny žiletkou a jsou většinou stejného směru – jdou zleva a shora doprava a dolů, u leváků – zprava i shora. Tyto rány se liší hloubkou, nejčastěji pronikají mezi hrtan a hyoidní kost, obvykle bez ovlivnění velká plavidla krk.
Střelné rány do krku
Při diagnostice ran na krku nejvíce alarmující příznak krvácí. Takové kombinované rány jsou vysvětleny skutečností, že na krku v malých prostorech v různých topografických vrstvách leží velký počet plavidla. Zvláště mnoho tepen a žil je soustředěno v supraklavikulární jámě, kde může být poraněno několik krevních kmenů. Nutno však podotknout, že ranění s takovými zraněními zůstávají na bojišti. Topografie poranění umožňuje předpokládat, které cévy a orgány krku mohou být v této oblasti zraněny.
K upřesnění diagnózy se kromě vyšetření, palpace a stanovení funkcí krčních orgánů používají zrcadlové a přímé testy. Pomocné metody – skiaskopie a radiografie – mohou diagnózu významně upřesnit.
Izolovaná zranění krku ve válce byla méně častá než kombinovaná zranění krku a hrudníku, krku a obličeje. U posledně jmenovaných kombinovaných lézí byly rány do hltanu detekovány u 4,8 % a rány do jícnu - u 0,7 % všech ran na krku. Pouze u bodných poranění, střelných poranění, někdy ojedinělých poranění krční části jícnu dochází v klidu a v válečný čas. Spolu s jícnem bývá poškozena i průdušnice, velké cévy krku, nervové kmeny, štítná žláza, páteř s míchou.
Poranění hrtanu a průdušnice
U výrazných ran na krku nepředstavují žádné obtíže pro diagnostiku, protože tyto otvory obvykle zejí. U drobných ran je pro diagnostiku důležitý unikající vzduch a emfyzém. podkoží, potíže s dýcháním.
Léčba. Tracheální rány by měly být šity za vhodných podmínek. V případě poranění se doporučuje aplikovat stehy tak, aby pokrývaly hyoidní kost a procházely štítnou chrupavkou; nejlepším šicím materiálem je v těchto případech nylonová nit. Pokud dojde k úplnému proříznutí hrtanu nebo průdušnice, pak se oba úseky spojí stehy nebo po celém obvodu, případně se střední část rány ponechá otevřená pro zavedení tracheostomické trubice. Pokud se rána nachází na místě nevhodném pro tracheostomii, aplikuje se tracheostomie na obvyklé místo. Pro preventivní účely by měla být tracheostomie používána v širším měřítku, což pacientovi poskytne volné dýchání.
U těchto ran je třeba věnovat zvláštní pozornost zastavení krvácení, protože únik krve může vést k udušení. Pokud se do průdušnice nalilo velké množství krve a pacient ji nemůže vykašlat, je nutné krev odsát pomocí elastického katétru nebo hadičky. Při potížích s dýcháním po tracheostomii se nad trubicí tamponuje hrtan nebo se zavádí speciální tampónová trubice, která zabrání dalšímu průtoku krve do plic.
Řezné rány cervikálního jícnu
Řezné rány krční části jícnu jsou pozorovány u sebevrahů, kteří současně zraňují spolu s jícnem další důležité orgány na krku. U tohoto typu rány často není postižena sliznice jícnu a vyčnívá ven přes naříznuté svalové vrstvy.
Léčba. V případě kombinovaných poranění se akceptuje Naléhavá opatření proti život ohrožujícím situacím spojeným se současným poškozením cév a průdušnice. Pokud jde o jícen, hlavním nebezpečím je pronikání infekce přes poraněnou stěnu. Po poranění jícnu je proto pacientovi zakázáno polykat po dobu 2-3 dnů. V této době je předepsáno subkutánní nebo intrarektální kapání fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy. Mohou být také použity výživné klystýry. Poloha zraněného na lůžku by měla být vysoce vyvýšená dolní končetiny aby se zabránilo možnosti úniku.
Rána na krku se rozšíří, provede se dočasná hustá tamponáda jícnové rány, ošetří se všechny přilehlé postižené orgány - podvázání cév, obnova dýchacích cest. Poté se peri-ezofageální prostor široce otevře. Na jícnu, zvláště s čerstvým řezné rány, jsou aplikovány stehy. U silně kontaminovaných ran se otvor v jícnu všívá do rány. Do periezofageální tkáně se aplikuje měkký tampon jako v případě krční. Pro úplné odlehčení jícnu a výživu pacienta se doporučuje gastrostomie. Pokud je to možné, obnovte svaly a fascie krku.
Poranění krční páteře
Kombinovaná poranění páteře v krku byla podle specializované nemocnice během války Ukrajiny proti ruským okupantům stanovena na 3,7 %. Podle neurochirurgů byla frekvence takových poranění 1,75 % všech poranění páteře.
U kombinovaných poranění páteře v její horní části byla pozorována lehká tangenciální poranění těla 1. a 2. obratle bez výraznějších neurologických poruch. V prvních dnech po úrazu byly pozorovány mírné meningeálně-radikulární syndromy.
Těžká poranění páteře jsou doprovázena poškozením membrán, kořenů a někdy mícha. Ve většině případů takto ranění zemřeli na bojišti nebo v nejpokročilejších fázích evakuace na šok, selhání dýchání nebo život ohrožující krvácení.
U pozůstalých po kombinovaných poraněních byly nejčastěji poškozeny zadní části páteře, často s otevřením páteřního kanálu. Méně často byly postiženy přední a laterální části páteře, tedy těla obratlů, příčné výběžky a ještě méně často kloubní výběžky. S takovým poškozením páteřního kanálu bývá otevřena jen zřídka a mícha není přímo zraněna, ale pouze pohmožděna a otřesena (viz Nemoci míchy).
Neurologicky s těmito zraněními nejvíce raná data radikulární jevy lze detekovat ve formě mírné hypestezie v poškozených segmentech.
Diagnóza. Omezení pohyblivosti krku a studium průběhu rány umožňuje mít podezření na poranění páteře. Někdy včasná diagnóza napomáhá objevení se Hornerova symptomu v souvislosti se zraněním krční oblasti okraj sympatický kmen, a vyšetření prstů zadní stěna hltanu (infiltrace prevertebrálních tkání).
Při axiálním zatížení páteře se zjišťuje bolest. Rentgenové vyšetření upřesní diagnózu. Pokud jsou poškozeny dva horní krční obratle, pořídí se čelní fotografie speciální trubicí přes otevřená ústa.
Po poranění páteře v pozdních stádiích se ve více než 50 % případů vyskytuje střelná osteomyelitida. Frekvence osteomyelitidy v krční páteři je spojena s vysokou pohyblivostí této části páteře, zvláštní polohou kanálu rány, jehož širokému otevření brání blízkost neurovaskulární svazek, životně důležité orgány krku. K infekci obratlů osteomyelitidou často dochází v důsledku komunikace mezi kanálem rány a dutinou ústní.
Léčba ran na základě válečných zkušeností zůstává převážně konzervativní a spočívá ve znehybnění krku a hlavy snímatelným sádrovým límcem, kartonovým límcem nebo měkkým límcem Shants, předepisováním antiseptik a fyzikální terapií - UHF, křemen.
Všechna tato opatření jsou navržena tak, aby se zabránilo hnisavým komplikacím. Pokud se objeví osteomyelitida a po odstranění sekvestra nelze ortopedický límec sejmout až po dobu 18 měsíců.
Pro operativní přístup k krční páteř podle metody 3. I. Geimanovich se nejpohodlněji získá řezem podél zadního okraje sternocleidomastoideus svalu. Pro obnažení dolních krčních obratlů je vhodnější jít podél předního okraje tohoto svalu, poté zvýraznit přední plochu skalenových svalů; Při přiblížení k obratlům je nutné vzít v úvahu topografii brachiálního plexu.
Pro přístup k horním 3-4 krčním obratlům použil I. M. Rosenfeld transorální disekci zadní stěny hltanu.
K. L. Khilov považoval transorální sekvestrotomii za nedostatečnou a vyvinul přístup k oblouku prvního krčního obratle a tělům druhého a třetího krčního obratle.
Výsledky kombinovaných poranění krční páteře ve Velké Vlastenecká válka byly uspokojivé, zatímco ranění s podobnými porážkami ve válce 1914 jen zřídka přežili.
Kombinovaná poranění páteře, hltanu a jícnu
Takové rány mají velmi vysokou úmrtnost. Pro takové rány lze doporučit následující metodu: sonda zavedená nosem a protažená pod defekt jícnu zajišťuje výživu pacienta, chrání ránu na krku před prosáknutím a slouží spolu s protézou, kolem které se tvoří mobilizovaný jícen. Současně jsou přijímána opatření k odstranění osteomyelického zaměření, aby se zastavila progrese kostního procesu a další rozvoj infekce v tkáni krku, odváděné ze široké laterální incize. Tento způsob léčby je třeba doporučit u kombinovaných lézí páteře, komplikovaných infekcí z poraněného jícnu a hltanu. Gastrostomie není nutná, jak se dříve tvrdilo „s očekáváním, že v budoucnu dojde k plastické chirurgii“. Vhodnější je zavést sondu, na které by se měl vytvořit jícen a která by měla chránit krk a zejména poraněnou páteř před infekcí.
Poškození nervů v důsledku poranění krku
Poškození krční páteře je často doprovázeno poraněním míchy a jejích kořenů.
Tupá podkožní poranění brachiálního plexu na krku v době míru jsou výsledkem pouličních a průmyslových traumat. Během války je brachiální plexus natažen během transportu, když je zasažen tupými zbraněmi, holemi nebo padajícími kmeny. Častěji na krku je postižen plexus brachialis v důsledku jeho přetažení.
Z poranění jednotlivých nervů na krku jsou nejvýznamnější poškození n. vagus a jeho recidivující větve, n. thorakoabdominální přepážky, sympatikus, n. hypoglosa a akcesorický.
Vagus nerv je při odstranění poměrně často zraněn zhoubné nádory na krku, zejména při odstranění lymfatické uzliny postižených metastatickými nádory. Nerv se také může dostat do podvazu při podvázání krční tepny a častěji jugulární žíly (viz Nádory krku).
Rekurentní větev bloudivého nervu je často postižena při podvázání dolní štítné tepny nebo při odstranění strumy.
Pokud dojde k poranění bloudivého nervu na krku pod počátkem horního laryngeálního nervu, pak bude poranění reagovat na funkce odpovídajícího rekurentního nervu. Bude paralyzována řada laryngeálních svalů, včetně glottis dilatátorů a odpovídajících hlasivky se stane nehybným (kadaverická poloha). V tomto případě hlas zhrubne, chrape nebo pacient úplně ztratí hlas.
Tok. Při jednostranné transekci n. vagus a jeho resekci obvykle nedochází k nebezpečným jevům z plic, srdce, zažívací trakt a celé tělo.
Když je bloudivý nerv zachycen v ligatuře, objevují se závažné příznaky podráždění vagu, zástava dechu a narušení srdce. Tyto jevy jsou způsobeny jak reflexní excitací zástavových center srdce, tak nádechem prodloužená medulla a excitací odstředivých srdečních větví. Pokud není ligatura z nervu odstraněna, může nastat smrt.
Při oboustranném poškození bloudivých nervů a recidivující větve nastává smrt do 2 dnů od paralýzy glottis dilatátorů a narušení srdce a plic. Přicházející pneumonie je spojena s požitím infikovaných slin, expanzí plic a zvýšením frekvence dýchacích pohybů; puls se prudce zvýší.
Léčba. Pokud jsou pozorovány příznaky charakteristické pro podráždění vagu, je třeba se pokusit ligaturu odstranit. Pokud to není možné, je nutné oddělit a oddělit bloudivý nerv od cév s ním podvázaných a odděleně překřížit nerv nad ligaturou. To může pacienta zachránit. V ve vzácných případechÚsek podvázaného nervu lze resekovat.
Při poranění podčelistní oblasti, hlavně u sebevrahů, dochází k poranění hypoglossálního nervu. V důsledku poranění tohoto nervu dochází k částečné paralýze jazyka; při vyčnívání se tato odchyluje na stranu. U bilaterálních ran je pozorována úplná paralýza jazyka.
Léčba by měla spočívat v sešití hypoglossálního nervu. G. A. Richterovi se podařilo ostrým nožem obnovit celistvost zraněného. V literatuře je popsáno 6 případů poranění tohoto nervu (3 bodnutí a 3 výstřely); V žádném z těchto případů nebyl použit steh. Vyskytl se případ, kdy byla pozorována neúplná transekce hypoglossálního nervu v důsledku bodné rány nožem. Došlo ke spontánnímu zlepšení.
Jednostranná poranění bráničního nervu často zůstávají bez povšimnutí, protože inervace bránice je částečně nahrazena větvemi mezižeberních nervů. A. S. Lurie upozorňuje, že při operacích krku pro poranění brachiálního plexu mu byla 3x diagnostikována zlomenina bráničního nervu. Poznamenává také, že u jednoho pacienta nebyly v důsledku kolaterální inervace (dolní interkostální) radiologicky narušeny pohyby bránice na straně poranění.
Je tedy třeba říci, že terapeutické použití frenikotomie nevede vždy k trvalému ochrnutí bránice.
Při pokusech na zvířatech způsobuje bilaterální transekce bráničních nervů v krku smrt na respirační paralýzu. Podráždění bráničního nervu je charakterizováno nepřetržitým kašlem se sípáním v důsledku nepravidelných kontrakcí bránice.
Poranění sympatiku jsou pozorována častěji u střelných poranění, lokalizovaných buď v horní části krku, za úhlem čelisti, nebo dole, několik centimetrů nad klíční kostí.
Nejkonzistentnějším znakem poranění sympatického nervu je zúžení zornice a palpebrální štěrbina(Hornerův syndrom), stejně jako řada trofických a vazomotorických poruch: zarudnutí odpovídající poloviny obličeje, konjunktivitida, slzení, myopie.
Někdy je pozorován exoftalmus - s izolovanou ranou nervu s prorážecí zbraní nad jeho horním uzlem.
Při podráždění sympatiku na krku dochází k rozšíření zornice, zrychlení tepu a ke stejným jevům jako při obrně bloudivého nervu.
Paralýza přídatného nervu může nastat, když je zkřížený buď před vstupem do m. sternocleidomastoideus, nebo po jeho výstupu do laterálního trojúhelníku krku. K úplné paralýze těchto svalů nedochází v důsledku kolaterální inervace z cervikálního plexu.
Pokud je ochrnutý přídatný nerv, může dojít k paralytické torticollis, a pokud je nerv podrážděný, může dojít ke spastické torticollis.
Poškození hrudního kanálu v důsledku poranění krku
Poškození hrudního kanálu v krku je poměrně vzácné a vyskytuje se při bodných, nožem nebo střelných poraněních. Mnohem častěji k poškození ductus thoracicus dochází při operacích enukleace tuberkulózních lymfatických uzlin, při exstirpaci nádorových metastáz, při onkologických operacích a operacích aneuryzmat. Jsou však uvedeny popisy poranění hrudního kanálu vpravo.
Diagnóza poranění hrudního kanálu během operace je usnadněna, pokud 2-4 hodiny před těžkým chirurgický zákrok na krk podávejte pacientovi jídlo s lehce stravitelnými tuky – mléko, smetanu, chléb a máslo. Pokud dojde k náhodnému poranění ductus thoracicus, je to okamžitě zaznamenáno během operace uvolněním bělavé tekutiny podobné mléku. Někdy je poškození určeno až několik dní po operaci při výměně obvazů přítomností úniku lymfy - lymforeou. Někdy se ráno po operaci najde obvaz silně nasáklý světlou tekutinou - to vyvolává podezření na ránu na hrudním kanálu.
Tok. Následky lymforey nejsou příliš nebezpečné, zvláště pokud je zraněna jedna z větví vývodů proudících do žíly. Někdy může být ztráta tekutiny z poraněného kanálu poměrně masivní. G. A. Richter referuje o pacientovi, u kterého byla po odstranění rakovinných lymfatických uzlin v nadklíčkové oblasti objevena lymforea až při prvním převazu; lymforea pokračovala 2 týdny, navzdory těsné tamponádě. V takových případech vedou velké ztráty lymfy ke kachexii a ohrožují život.
Léčba. Pokud je během operace objevena rána na ductus thoracicus, pak se provádí ligace jak centrálního, tak periferního konce cervikální části ductus. Tato ligatura je pacienty uspokojivě tolerována díky existenci několika soutoků ductusu do podklíčkové žíly a další komunikace mezi hrudním kanálkem a žilní sítí.
S dobrými výsledky se u laterálních ran někdy používá šití potrubí. N.I. Makhov pomocí atraumatických jehel zašil potrubí nylonovými nitěmi a umístil na ně kus svalu.
Nedávno se objevily zprávy o úspěšném sešití konce vývodu do přilehlé žíly.
Chirurgové popisují šití vývodu do vertebrální žíly tímto způsobem. Je snadno přístupná v trojúhelníku ohraničeném sympatikem mediálně, thyrocervikálním kmenem a a. thyroidea inferior laterálně a arteria subclavia inferior. Nebezpečí vzduchová embolie při transplantaci do vertebrální žíly je to výrazně méně než do v. subclavia. Vertebrální žíla se podváže co nejproximálněji a asistent ji stlačí tufem distálně. Na přední ploše žíly v prostoru mezi tufferem a ligaturou se vede 2-3 mm řez.
Hrudní kanál je stažen dvěma velmi tenkými cévními stehy k příčnému řezu na přední ploše žíly.
Při aplikaci stehu se provede řez na potrubí zvenčí dovnitř a na žíle - ze strany intimy s řezem na jeho povrchu. Zdá se, že kanálek je stehy mírně vtažen do žíly. Oblast sutury je pokryta úsekem prevertebrální fascie s 1-2 stehy. Do rohu rány se vloží malý tampon.
Fyziologické odsávání lymfy centrálním koncem podvázané žíly zachraňuje lymforeu ve větší míře než utěsnění sutury anastomózovaných cév.
Není-li možné provést některou z uvedených záchovných operací, provádí se hustá tamponáda, kterou se také podaří dosáhnout zastavení lymforey obnovením hlavního toku lymfy jedním z kolaterálních svodů. Možnost septických komplikací je však v těchto případech větší.
Zvýšená výživa je nezbytná u pacientů s poraněním krku z důvodu ztráty významného množství lymfy obsahující velké množství živin.
Článek připravil a upravil: chirurgVlastnosti zastavení krvácení u ran krku a traumatických amputací končetin
1. Poranění krku, doprovázené zevním arteriálním krvácením, obvykle vedou ke smrti bezprostředně po poranění. Potřeba zastavit krvácení se vyskytuje pouze ve velmi vzácných případech. K tomu se doporučuje obsah převazového sáčku, uvolněný z membrány, přitlačit na krvácející ránu.
Ruka naproti straně rány je položena na hlavu oběti tak, že rameno je v kontaktu s boční plochou hlavy a krku a předloktí leží na klenbě lebky.
Rameno zraněného tedy hraje roli dlahy, která chrání před stlačením velké nádoby krku neporaněné strany. Kolem krku a ramene zraněného je umístěn turniket.
Po zastavení zevního krvácení jednou z nezbytných metod je vhodné, pokud je to možné, vysvobodit zraněného z mokrého oděvu a teple ho přikrýt.
Všichni ranění se ztrátou krve mají obavy ze žízně, proto by jim měla být bez omezení podávána voda k pití a pokud možno teplý čaj.
Krvácení z drobných ran na krku se zastaví přiložením obvazu.
Obvaz se aplikuje na krk pomocí kruhového obvazu. Aby se zabránilo sklouznutí dolů, jsou kruhové kruhy na krku kombinovány s kruhy křížového obvazu na hlavě.
2. Urgentní péče u traumatických amputací končetin
Nejprve je nutné zastavit krvácení z pahýlu končetiny nebo ruky přiložením tlakového obvazu a nafukovacích manžet (v krajním případě se aplikuje škrtidlo). Místo standardního hemostatického turniketu použijte pásek, kravatu, pevně složený šátek nebo šátek. Poraněnou končetinu držte ve zvýšené poloze. je nutné uložit postiženého do postele, dát mu anestetikum a dát mu silný čaj. Zakryjte poraněný povrch čistým nebo sterilním hadříkem.
Technika aplikace zpětného obvazu.
Bandáž začíná zajištěním kruhových túr v horní třetině postiženého segmentu končetiny. Poté uchopte obvaz prvním prstem levé ruky a udělejte ohyb na přední ploše pahýlu. Obvaz se pohybuje v podélném směru přes koncovou část pahýlu do zadní povrch. Každý podélný zdvih obvazu je zajištěn kruhovým pohybem. Obvaz se ohne na zadní plochu pahýlu blíže ke koncové části a obvaz se vrátí na přední plochu. Každé zpětné kolo je fixováno spirálovitými pohyby bandáže z koncové části pahýlu.
Pokud má pahýl výrazný kuželovitý tvar, pak je obinadlo pevnější, když druhý vratný zdvih obvazu probíhá kolmo k prvnímu a protíná se na konci pahýlu s prvním vratným tahem v pravém úhlu. Třetí zpětný pohyb by měl být proveden v intervalu mezi prvním a druhým.
Vratné tahy obvazu se opakují, dokud není pahýl bezpečně obvázán.
Vratný obvaz na pahýlu předloktí. Obvaz začíná krouživými pohyby v dolní třetině ramene, aby se zabránilo sklouznutí obvazu. Poté se obvaz přenese na pahýl předloktí a přiloží se zpětný obvaz. Bandážování je doplněno kruhovými kruhy v dolní třetině ramene.
Vratný obvaz na pahýlu ramene. Bandáž začíná krouživými pohyby v horní třetině ramenního pahýlu. Poté se aplikuje zpětný obvaz, který se před dokončením zpevní pohyby spica obvazu. ramenní kloub. Bandáž je doplněna kruhovými kruhy v horní třetině ramene.
Vratný obvaz na pahýl nohy. Obvaz začíná krouživými pohyby v horní třetině bérce. Poté přiložte zpětný obvaz, který je zpevněn osmi tahy obvazu kolenní kloub. Bandáž je doplněna kruhovými kruhy v horní třetině bérce.
Vratný obvaz na pahýl stehna. Obvaz začíná krouživými pohyby v horní třetině stehna. Poté přiložte zpětný obvaz, který je zpevněn pohyby nasazeného obvazu kyčelní kloub. Obvaz je doplněn kruhovými prohlídkami v oblasti pánve.
Šálová bandáž na pahýlu stehna. Střed šátku se položí na konec pahýlu, vršek se omotá na přední plochu pahýlu a základna a konce šátku se omotají na zadní plochu. Konce šátku jsou ovinuty kolem horní třetiny stehna, tvoří obvaz, svázané na přední ploše a horní část je upevněna na uzel.
Podobně se obvazy aplikují na pahýly ramene, předloktí a bérce.
Z uzavřených poranění krku jsou nejvýznamnější ta, která jsou provázena zhmožděním, útlakem nebo rupturou míchy v důsledku zlomenin a luxací krčních obratlů. Typický příklad slouží jako tzv. potápěčská zlomenina (viz Páteř). Nebezpečná je komprese průdušnice a její deformace v důsledku zlomenin chrupavky, hrozící obstrukční asfyxií (viz). Setkat uzavřené zlomeniny hyoidní kost, které obvykle nejsou samy o sobě nebezpečné, ale mohou dramaticky zhoršit polykání (viz). Poranění chrupavky štítné žlázy, dokonce i malá modřina, může někdy způsobit okamžitou smrt, reflexní zástavu srdce.
Otevřená poranění krku (v době míru, častěji bodnořezného charakteru, ve válce - střelná poranění) se dělí na penetrační (s narušením celistvosti orgánů krku - průdušnice, jícen, páteř, hluboké cévy, atd.) a nepronikající. Ty představují nebezpečí především při poranění zevní jugulární žíly (možnost vzduchové embolie).
Závažnost penetrujících poranění závisí na tom, který orgán je poškozen. Rány velkých cév (zejména krčních tepen) ohrožují smrtelné krvácení (viz), vznik praskajícího hematomu, který může stlačit tracheu a bloudivý nerv; v nejlepším případě se vytvoří traumatické krční aneuryzma.
Poranění průdušnice často způsobují asfyxii; rány jícnu vedou k závažným infekčním komplikacím. Poranění jednoho nebo druhého orgánu jsou zřídka ojedinělá a jejich kombinovaná povaha dále zvyšuje závažnost penetrujících ran na krku.
U uzavřeného poranění je hlavním cílem léčby boj s asfyxií (v případě potřeby urgentní tracheotomie), dekomprese stlačené míchy a boj proti šoku. Pro otevřená poranění; provést primární chirurgické ošetření rány dle hlavní pravidla(viz Rány, rány), a v případě penetrujícího poranění - také obnovení celistvosti poškozeného orgánu. Dále může být potřeba tracheotomie, gastrostomie (k dočasnému odpojení postiženého jícnu), laminektomie (k dekompresi míchy, odstranění cizího tělesa z míšního kanálu).
Rozpoznání poranění velkých cév na krku při absenci vnějšího krvácení je obtížnější než na končetinách. Ke změnám tepu temporálních a mandibulárních tepen může dojít pouze při poranění společné nebo vnější krkavice, a ne vždy. Šelesty na cévách jsou stálejším znakem, ale jsou charakteristické hlavně pro laterální a parietální rány tepny (S. A. Rusanov); s úplnou přestávkou nemusí být žádný hluk. Kromě toho se mohou vyskytovat i nad neporušenou linií, s mírným stlačením zvenčí (například hematom způsobený poraněním malých cév). Nejpřesvědčivějším příznakem je proto vznik výrazného pulzujícího otoku na krku, obvykle na boku. Při sebemenším podezření na poranění jakékoli krční tepny, a to i při absenci krvácení, je třeba okamžitě prohlédnout cévní svazek krku a obnažit jej typickým řezem podél předního okraje sternocleidomasciálního svalu. Takový samostatný řez není potřeba pouze v případě, že se stávající rána nachází před stejnou projekcí, takže lze dosáhnout pohodlného přístupu přes kanál rány řezem nebo excizí. Porušení tohoto pravidla (přiblížení se k cévám s nevýhodným přístupem) má více než jednou měl nejtěžší následky. U poranění společných nebo vnitřních karotid je metodou volby aplikace cévního stehu (viz). Podvázání těchto cév může vážně narušit přívod krve do mozku a mělo by být použito pouze v případě, že není možné použít steh; podvázání obou konců poškozené tepny je povinné - v krku je krvácení z nepodvázaného periferního konce cévy téměř nevyhnutelné. Podvázání zevní krční tepny je méně nebezpečné. Dojde-li při operaci k poškození jugulárních žil, je nutné přísně dodržovat všechna opatření proti vzduchové embolii (viz). Při každém poranění krku je nutné zkontrolovat puls na cévách horní končetiny(možné poškození jiné tepny). Viz také Ligace žilních cév.
Poranění krku Existují uzavřené a otevřené, které představují velké nebezpečí pro život pacienta, protože se mohou komplikovat zlomeninami krčních obratlů nebo poškozením hrtanu, průdušnice, hltanu a jícnu. Střelná poranění krku jsou v době míru vzácná. Častěji jsou pozorovány řezné a bodné rány (viz), které vyžadují urgentní chirurgické ošetření, disekci kanálku rány, zastavení krvácení, odstranění neživotaschopné tkáně, cizí těla, hematomy a dle indikací (viz).
Výskyt cévních poranění krku v době míru a války se pohybuje od 1,4 do 3,8 %. Připadají na 11.8 % cévní poranění. Více než 50 % cévních poranění jsou bodná poranění způsobená ostrými předměty v domácnosti. Střelná poranění krevních cév za 2. světové války tvořila 5–10 % všech zranění.
Poranění cév krku jsou extrémně nebezpečná kvůli jejich blízkosti k hltanu, jícnu, hrtanu a průdušnici. Nebezpečí poranění cév krku je spojeno s rozvojem život ohrožujícího krvácení, neurologických nebo respiračních poruch. Při poškození tepen je možné aktivní krvácení nebo se často tvoří rozsáhlý pulzující hematom na straně krku. Významný průměr tepen a elasticita měkkých tkání krku může
způsobit rozšíření hematomu do supraklavikulární oblasti. Rostoucí hematom může stlačit jícen, průdušnici nebo proniknout do pleurální dutiny. Při poranění krku často dochází ke kombinovanému poškození tepny a žíly.
Hematom v takové situaci může být relativně malý a téměř neviditelný. Palpace nad ním je určena příznakem „kočičího předení“. V oblasti rány je slyšet konstantní hrubý systolický a diastolický hluk, který se šíří proximálním a distálním směrem. Neurologické poruchy jsou často méně závažné. Na uzavřená zranění poranění krční tepny může být omezeno na poškození intimy s následnou lokální trombózou a rozvojem klinického obrazu neurologického deficitu. Ojedinělá poranění hlavních krčních žil nejsou nebezpečná ani tak kvůli krvácení, jako kvůli možnosti vzduchové embolie.
U kombinovaných poranění krku se klinický obraz skládá z příznaků charakteristických pro poškození konkrétního orgánu. Poškození dýchací trakt(hrtan, průdušnice) provází sípání, chrapot, dušnost v důsledku stlačení dýchacích cest hematomem nebo odsátou krví, podkožní emfyzém, nasávání vzduchu do rány, poškození jícnu - bolesti na hrudi, dysfagie, podkožní emfyzém v nadklíčkové oblasti , na krku a hrudníku, zvracení krve. Poranění krční páteře nebo míchy způsobuje neurologické poruchy, bolesti krku a poruchy vědomí.
Poranění n. hypoglossalis se projevuje vychýlením jazyka k poranění, n. phrenicus - elevací kopule bránice; přídatný nerv - obrna m. sternocleidomastoideus a trapezius; putování
nerv na obou stranách - chrapot a dysfagie; brachiální plexus - motorické nebo senzorické poruchy na horní končetině.
Pacienty s poraněním krčních tepen lze rozdělit do 3 skupin:
s poškozením tepny, doprovázeným krvácením, které vždy vyžaduje nouzovou revizi a rekonstrukci cévy;
s arteriálním poraněním bez zjevného krvácení a neurologického deficitu nebo s menším neurologickým deficitem vyžadujícím časnou angiografii a rekonstrukci cévy;
s poraněními provázenými těžkými neurologickými deficity bez známek krvácení, vyžadujících obvykle konzervativní léčbu a pozorování.
Indikace revaskularizace u těžkého ischemického iktu jsou sporné, protože operace může způsobit krvácení do ischemické oblasti s fatálním koncem u většiny pacientů.
Přednemocniční péče o všechny pacienty se skládá z:
provedení předběžné hemostázy (dočasný bypass, tlakový obvaz, komprese, tamponáda rány, aplikace hemostatických svorek atd.);
zajištění průchodnosti dýchacích cest;
protišoková opatření, prevence vzduchové embolie (při poranění žil);
prevence infekcí (antibiotika, tetanový toxoid);
převoz pacienta do nemocnice ke specializované péči.
Diagnostika. Pokud je v projekci cévního svazku krční rána a z ní aktivní krvácení, rozhoduje se o operaci bez dalších vyšetřovacích metod. U poranění krku doprovázených drobným hematomem se opti-
Hlavní diagnostickou metodou je angiografie. Z neinvazivních technik je preferováno ultrazvukové skenování cév a dopplerografie (trans- a extrakraniální).
Chirurgická operace. Výběr správného přístupu zajišťuje úplné a rychlé odhalení poškozených cév. Podle charakteru a lokalizace poškození se používá cervikální, hrudní a cervikothorakální přístup. Expozice krčních tepen a jugulárních žil na krku se provádí přístupem podél předního okraje sternocleidomastoideus svalu od mastoidního výběžku k hrudní kosti. Po disekci platyzmatu a povrchové fascie je sval stažen ven. Obličejová žíla protínající operační pole, která proudí do vnitřní jugulární žíly, je podvázána a přetnuta. Pochva neurovaskulárního svazku je vypreparována podélně, vena jugularis interna a n. vagus jsou zataženy laterálně. Pro rozšíření přístupu k a. carotis interna se zkříží stylohyoidální sval a zadní břicho digastrického svalu a příušní žláza se posune nahoru.
Poranění první části společné karotidy vyžaduje cervikothorakální přístup. Může se jednat o střední sternotomii nebo resekci klíční kosti.
Povaha poškození cév určuje rozsah rekonstrukční chirurgie. Veškerá neživotaschopná tkáň je odstraněna. Při poškození zevních krčních tepen a jejich větví, zevních jugulárních žil zpravidla nejsou nutné rekonstrukční operace a lze je omezit na podvázání poškozených cév. V případě lineárního poškození nebo neúplného protnutí společné a vnitřní karotidy se aplikuje cévní sutura. Při úplném zkřížení tepny po resekci rozdrcených okrajů je výsledná diastáza eliminována o
mobilizujte konce cévy a aplikujte kruhovou anastomózu. Trauma cévy provázené výrazným defektem její stěny vyžaduje plastickou operaci s autovenózní náplastí nebo protetickou náhradu autovenózní (ke které se používá velká saféna). U malých cév jsou vhodnější přerušené stehy, anastomózy v šikmé rovině nebo použití autovenózní náplasti.
3197 0
Léčba pacientů s přímým poraněním krku na odd pohotovostní péče představuje obtížný problém. Lékař musí být komplexně vyškolený specialista, mezi jehož úkoly patří včasné zajištění dýchacích cest, zastavení masivního krvácení, stabilizace kostních struktur a rychlé posouzení dalších, méně zjevných, ale potenciálně smrtelných poranění.
Krk je jedinečná část těla, kde se nachází mnoho důležitých orgánových struktur, které jsou špatně chráněny kostěnou kostrou. Tato oblast je velmi citlivá na poškození, zejména na penetrující rány (méně často) a tupá poranění.
Anatomie
Kožní sval na krku je struktura, jejíž poškození naznačuje pronikající ránu do krku. Tamponuje krvácející cévy v případě poranění krku, což přímo klinické hodnocení závažnost poranění a objem krevní ztráty.
M. sternocleidomastoideus probíhá diagonálně od výběžku mastoidea k hornímu okraji hrudní kosti a klíční kosti. Rozděluje krk na přední a zadní trojúhelníky. Přední trojúhelník je ohraničen m. sternocleidomastoideus, střední osou krku a spodní čelist. Obsahuje většinu velkých cév, dále orgánové struktury a dýchací cesty. Hranice zadního trojúhelníku jsou m. sternocleidomastoideus, m. trapezius a klíční kost. S výjimkou základny tohoto trojúhelníku se zde nachází poměrně málo staveb. Zadní trojúhelník je rozdělen přídatným nervem na dvě nestejné oblasti: s vitálními a méně důležitými strukturami.
Velké cévy, často poškozené jak tupým traumatem, tak penetrujícími ranami, leží v předním trojúhelníku krku. Patří mezi ně společná krční tepna, krční žíly a šitý chobot na krk. Vertebrální tepny jsou dobře chráněny kostními strukturami a jsou zřídka poškozeny. Podklíčkové cévy leží na bázi zadního trojúhelníku a mohou být poškozeny vertikálně směřovaným úderem do této oblasti.
Penetrující trauma a (méně často) tupé poranění krku často poškozují nervové struktury. Znalost jejich lokalizace má Důležité k určení poškození přilehlých konstrukcí. Řetězec sympatických ganglií leží za a chrání výstelku krčních tepen. Akcesorní nerv probíhá středem zadního trojúhelníku krku a slouží jako anatomická hranice mezi oblastmi s životně důležitými a méně důležitými strukturami.
Fascie krku mají velký význam v případech poranění. Subkutánní fascie, pokrývající stejnojmenný sval, se podílí na zastavení krvácení tamponováním poškozené cévy. Vnitřní fascie tvoří pochvu pro neurovaskulární svazek a obklopuje vnitřní struktury krku. Cervikální viscerální fascie pokrývá jícen a štítná žláza. Sahá až do mediastina a v případě poškození jícnu usnadňuje průchod jeho obsahu do této oblasti.
Druhy poškození
S rostoucím násilím a agresivitou ve společnosti se zvyšuje počet a závažnost penetrujících poranění krku. První studie takových zranění se týkají zranění způsobených vysokorychlostními projektily během války. V době míru se výskyt poranění krku neustále zvyšoval v důsledku bodných a střelných poranění v důsledku použití osobních střelných zbraní s nízkorychlostními projektily.
Většina poranění u penetrujících poranění krku je spojena s narušením celistvosti velkých cév. Taková zranění jsou doprovázena masivní ztrátou krve nebo mohou být skrytá. Ve většině studií je často hlášeno poškození CNS a periferních nervů; Při poranění spodních částí krku může dojít k poškození brachiálního plexu. Posouzení neurologického postižení je obtížné u pacientů ve stavu intoxikace nebo šoku. Před operací je důležité rozpoznat poruchy CNS způsobené poškozením cév.
Vzduchová embolie v důsledku žilního poranění je vzácná, ale smrtelná komplikace. Často je hlášena tvorba arteriovenózních píštělí. Poranění krční páteře často přehlédneme; jeho přítomnost by měla být podezřelá při jakémkoli poranění krku. Při vstupním vyšetření se často nezjistí poškození hltanu a jícnu.
Při tupém traumatu je síla obvykle směrována přímo. Typická zranění, která utrpěli řidiči automobilů při nárazu do sloupku řízení, stejně jako sportovci (v důsledku přímého úderu do krku) a neprofesionální řidiči různých vozidel (motocykly, terénní vozidla, sněžné skútry atd.). Taková zranění vedou k otoku nebo zlomenině hrtanu, což způsobuje obstrukci horních cest dýchacích. Bylo popsáno i traumatické oddělení hrtanu od průdušnice.
Dýchací cesty jsou zvláště často poškozeny při tupém traumatu v důsledku předního a fixního postavení hrtanu a průdušnice. Dochází také k tupému poranění cév a orgánových struktur. Při zavěšení je pozorováno přerušení karotických tepen; Kromě toho byl v případech tupého traumatu popsán mozkový vaskulární infarkt. K perforaci hltanu a jícnu dochází (i když vzácně) v důsledku přechodného zvýšení intraluminálního tlaku v důsledku tupého traumatu.
Hlavní příčiny úmrtí
Smrtelný výsledek v rané období po poranění krku je způsobeno jedním ze tří mechanismů: poškozením centrálního nervového systému, masivní ztrátou krve nebo kompresí dýchacích cest. Většina poranění CNS se vyskytuje v době poranění krku a nelze je napravit. Ztrátě krve a obstrukci dýchacích cest lze zcela předejít včasnou diagnózou a vhodnou neodkladnou péčí. K pozdější smrti dochází v důsledku rozvoje sepse, která může být důsledkem zmeškaného zranění. V kolektivním přehledu Sankaran a Walt poznamenali, že přibližně 2 % pacientů s penetrujícím poraněním krku zemře v důsledku iatrogenní chyby.
Reanimace
Dýchací cesty
Primárním cílem léčby pacienta s poraněním krku je udržení průchodnosti dýchacích cest při současném sledování stavu krční páteře. U penetrujících ran i tupého krčního traumatu se předpokládá přítomnost poranění krční páteře, dokud není vyloučeno vyšetřením pacienta popř. rentgenové vyšetření. Udržení průchodnosti dýchacích cest je zvláště obtížné, když jsou přímo poškozeny.
Endotracheální nebo nasotracheální intubace je urgentní a možná život zachraňující intervence u pacientů s respirační tísní. Musí však být splněna řada podmínek. Krk pacienta by měl být udržován v neutrální poloze. Měli byste vyloučit kašel nebo kašel, který vede k masivnímu krvácení v důsledku vytěsnění krevní sraženiny. Je nutné posoudit stav samotného dýchacího traktu, aby se vyloučil možný průchod endotracheální rourky nesprávným kanálem z důvodu přítomnosti poškození, což by byla fatální chyba.
Tupé poranění může vést k syndromu akutní dechové tísně nebo způsobit několik hodin dýchací potíže kvůli rostoucímu otoku. U těchto pacientů, stejně jako u pacientů s ucpanými dýchacími cestami v důsledku komprese z velkého hematomu, je kritické zajistit spolehlivé dýchání.
U mnoha pacientů s traumatickým poraněním krku nemusí být kontrola dýchacích cest možná z výše uvedených důvodů. Endotracheální intubace bez dalšího traumatu krční páteře je technicky složitý postup a nemusí být v takových případech proveditelný.
Pokud má pacient kombinované maxilofaciální poranění, profuzní zvracení nebo nekontrolované krvácení z horních cest dýchacích, endotracheální nebo nasotracheální intubace je nemožná, takže je nutná chirurgická léčba dýchacích cest. Metodou volby v takových případech je krikotyreoidotomie; Formálně se tracheostomie provádí tak rychle, jak je to praktické. I když pohotovostní krikotyreoidotomie má relativně vysoká frekvence komplikace, povrchové umístění cricothyroidního vazu a relativně malá vaskulatura nad vazem činí tento postup výhodnějším než tracheostomie. Ten je však indikován v případech úplného oddělení hrtanu od průdušnice, ke kterému může dojít v důsledku tupého poranění hrtanu.
Dech
Vzhledem k blízkosti apexu plic ke spodině krku je trauma dolní části krku často doprovázeno rozvojem pneumotoraxu. Nejčastěji se pneumotorax vyskytuje v důsledku penetrujícího poranění, ale může se také rozvinout v důsledku prasknutí dýchacích cest v důsledku tupého traumatu. V obou případech lze život pacienta zachránit jehlovou dekompresí a torakostomií. V případech poranění dolní části krku by mělo být také podezření na poranění podklíčkové kosti s následným hemotoraxem; Pokud je detekován, je provedena drenáž.
Oběh
Primárními opatřeními, která by měla být provedena současně, je zástava zevního krvácení, posouzení stupně krevní ztráty a zajištění cévního přístupu. Zevní krvácení lze zastavit přímým stlačením krvácející oblasti. Ze zkušeností s poskytováním pomoci během vietnamské války je známo, že mozek u mladých a zdravých jedinců je schopen tolerovat absenci průtoku krve v krční tepně až 100 minut bez neurologických následků. V tomto případě by samozřejmě nemělo být dýchání narušeno přímým stlačováním dýchacích cest nebo kruhovým obvazem.
Pokoušet se kontrolovat krvácení slepou aplikací hemostatik na ED je nepřijatelné. Disekce rány, která nadále krvácí, by měla být prováděna pouze na operačním sále, kdy lze zajistit proximální a distální cévní kontrolu.
Pokus o přístup centrální žíla by neměly být prováděny v oblasti poškození, protože infuzní roztoky mohou unikat do okolní tkáně. Stejně tak při podezření na poranění podklíčkové cévy by měl být zaveden alespoň jeden katétr do žíly dolní končetiny.
Vzduchová embolie je potenciálně smrtelná komplikace poranění centrálních žil. Při podezření na takové poranění by měla být použita Trendelenburgova poloha, aby se minimalizovalo riziko této komplikace.
Hodnocení pacienta
Nejdůležitější součástí posouzení stavu pacienta je důkladná anamnéza a objektivní vyšetření. Za zmínku stojí zejména stížnosti týkající se dýchacích cest a zažívací ústrojí. Počáteční příznaky dechové tísně nebo chrapotu mohou naznačovat poškození horních cest dýchacích. Mezi další příznaky naznačující takové poškození patří bolest krku, vykašlávání krve nebo bolest při mluvení. Poranění hltanu nebo jícnu může být indikováno dysfagií, bolestí při polykání nebo hematemezou. Důležité jsou také stížnosti na neurologické funkce.
Vyšetření pacienta by mělo být důkladné a úplné, navzdory místnímu charakteru poškození. Je nutné pečlivé pátrání po známkách pneumo- nebo hemotoraxu. Podrobné neurologické vyšetření (ačkoli často obtížné u pacientů v šoku nebo intoxikaci) je nezbytné k identifikaci poškození periferního nervový systém nebo (což je důležitější) poruchy centrálního nervového systému. Přítomnost posledně jmenovaných může být důsledkem přímého traumatu centrálního nervového systému nebo následkem poškození karotid nebo vertebrálních tepen. Přítomnost nebo nepřítomnost deficitu CNS určuje potřebu revaskularizačních pokusů.
Samotné vyšetření krku zahrnuje hledání známek výrazného poškození. Všimněte si přítomnosti aktivního krvácení nebo hematomu, slinění, stridoru nebo odchylky trachey. Normální anatomické orientační body často chybí, zejména u mužů s poraněním hrtanu. Krk se prohmatá, aby se zjistilo napětí tkáně nebo krepitus. Je třeba zkontrolovat pulsaci tepen krku a horních končetin, posoudit její kvalitu a zaznamenat přítomnost cévního šelestu.
Hodnocení samotné rány u penetrujícího poranění je omezené a provádí se pouze za účelem stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti průniku přes kožní sval na krku. Další průzkum rány na pohotovosti není bezpečný. Kompletní posouzení rány se provádí na operačním sále, kde lze dosáhnout proximálního a distálního vaskulárního monitorování. Pokud je prokázána penetrace rány přes kožní sval na krku, je nutná konzultace s chirurgem.
rentgenové vyšetření
Základní vyšetření pacientů s tupým nebo penetrujícím poraněním krku zahrnuje sérii rentgenových snímků krční páteře, které jsou nezbytné nejen pro posouzení stavu kostních struktur, ale také pro zjištění přítomnosti vzduchu v krku. měkkých tkání nebo otok měkkých tkání. Pokud je podezření na poškození dýchacích cest (jak k tomu dochází u tupého traumatu), pak by měla být k přesnějšímu posouzení použita technika určená k vyšetření měkkých tkání.
Kromě toho by měl být pořízen vysoce kvalitní rentgenový snímek k identifikaci pneumotoraxu, hemotoraxu nebo přítomnosti vzduchu v mediastinu. Detekce pneumomediastina diktuje nutnost pátrat po poranění jícnu nebo průdušnice.
Poškození jícnu lze zjistit ezofagografií pomocí barya nebo gastrografinu. Většina specialistů preferuje gastrografin (i když z diagnostického hlediska není bezchybný) z důvodu menšího dráždění okolních tkání v případě extravazace. Bez ohledu na použitou kontrastní látku má tato metoda vysokou míru falešně negativních výsledků (až 25 %), a proto je užitečná pouze v případě pozitivního výsledku.
Invazivní metody
Fiberoptická endoskopie trávicího a dýchacího traktu se často používá k hodnocení akutního traumatu. Ezofagoskopie je užitečný doplňkový test, ale přesnost této metody byla zpochybňována mnoha autory. Bronchoskopie je obtížná u pacientů s akutní respirační tísní v důsledku poranění dýchacích cest a může zvýšit otok již poraněné tkáně. Obě metody by měl vyzkoušet zkušený lékař; Aby se snížilo možné trauma, jsou předepsány sedativa.
Arteriografie
Diagnostická arteriografie se při počátečním vyšetření pacientů s penetrujícími ranami krku používá jen zřídka. Ve svém přehledu takových zranění Mattox et al. poznamenal, že za 20 let byla angiografie použita pouze ve 3 případech.
Později Roon a Christenson použili angiografii v závislosti na úrovni poranění krku. Rozdělením krku na 3 zóny (nad úhlem mandibuly, pod kricoidní chrupavkou a mezi mandibulou a kricoidní chrupavkou) provedli angiografii u všech pacientů s penetrující ranou v horní i dolní zóně.
Získané informace změnily strategii chirurgické intervence u 29 % pacientů.
CT vyšetření
CT je cennou adjuvantní metodou pro hodnocení dýchacích cest po tupém traumatu a dokáže jednoznačně určit typ a rozsah poranění. Protože je tento test časově náročný, nemělo by se o něj pokoušet u pacientů s akutním poraněním dýchacích cest.
Léčba pacientů s penetrujícími ranami
V taktice léčby penetrujících poranění krku existuje mnoho kontroverzních ustanovení, která jsou nadále diskutována v chirurgické literatuře. Někteří autoři se domnívají, že všechny rány zahrnující kožní sval na krku by měly podstoupit chirurgický debridement na operačním sále. Podle jiných není potřeba tak radikálního přístupu; tito autoři se domnívají, že hodnocení takových ran lze provádět pomocí pomocných metod a jejich debridement by měla být prováděna pouze u pacientů s nestabilním stavem nebo pro zvláštní indikace.
Důvodem pro agresivní přístup k penetrujícím poraněním je obtížnost diagnostiky a nebezpečí pozorování zranění.
Případ pro zásah
- Podle Fogelmana se mortalita s opožděným zásahem zvyšuje z 6 na 35 %. Při přezkoumání 20 let zkušeností v Houstonu Sheely zaznamenal 4% úmrtnost u pacientů s negativními výsledky počátečního vyšetření, kteří podstoupili pouze pozorování.
- Mnoho studií uvádí velký počet pacientů s klinicky negativními nálezy vyšetření, ale pozitivními nálezy při exploraci rány.
- Sankaran a Walt v kolektivním přehledu uvedli 2% mortalitu u pacientů s časným poraněním jícnu. chirurgický zákrok a asi 44% úmrtnost při odložení chirurgické léčby. Podobně autoři poznamenali, že u pacientů s významným cévním poraněním, u kterých byl pokus o časnou operaci, byla mortalita 15 % a v případech, kdy byla diagnóza a definitivní léčba opožděna, byla mortalita 67 %.
Případ pro pozorování
- Počet negativních výsledků po povinném průzkumu je velmi vysoký (37–65 %).
- Mnoho sérií uvádí falešně negativní výsledky chirurgického průzkumu.
- Některé rány, zejména ty v zadním trojúhelníku krku, pravděpodobně nejsou výsledkem významného traumatu.
- Pokud se pacienti dostaví na pohotovost se značným zpožděním, je sledování rozumné.
K objasnění těchto protichůdných indikací byla provedena řada studií. Elerding a kol. stanovili indikace pro chirurgickou exploraci (tabulka 1) a provedli prospektivní studii zahrnující všechny pacienty s penetrujícími ranami krku, které pozorovali. Všichni k nim přijatí pacienti pak podstoupili chirurgické ošetření ran. Všichni pacienti s významným poraněním tato kritéria splnili a žádný z pacientů bez těchto kritérií neměl významné zranění.
Tabulka 1. Indikace k chirurgickému průzkumu ran na krku
