Je to kvůli skutečnosti, že tato patologie působí jako hlavní a bezprostřední příčina smrti 60-70% žen. Z toho vyplývá, že poporodní krvácení je jedním z nejdůležitějších míst v úmrtnosti matek. Mimochodem je třeba poznamenat, že hlavní roli mezi porodním krvácením zaujímají hypotonická, která se otevřela po porodu v prvních 4 hodinách.

Možné důvody

Hlavními důvody možného hypotonického krvácení mohou být: atonie a hypotenze dělohy, špatná krevní srážlivost, část místa dítěte, které neopustilo dutinu dělohy, trauma na měkké tkáně v porodním kanálu.

Co je děložní hypotenze

Hypertonie dělohy je stav, při kterém je výrazně snížen tón a jeho schopnost stahovat. Díky přijatým opatřením a pod vlivem prostředků, které stimulují kontraktilní funkci, se sval začne stahovat, i když často síla kontraktilní reakce není stejná jako síla nárazu. Z tohoto důvodu se vyvíjí hypotonické krvácení.

Atony

Atonie dělohy je stav, ve kterém prostředky zaměřené na stimulaci dělohy na ni nemohou mít žádný vliv. Aparát nervosvalového systému dělohy je ve stavu ochrnutí. Tento stav není běžný, ale může způsobit vážné krvácení.

Krvácející provokující faktory

Příčiny hypotonického a atonického krvácení se mohou lišit. Jedním z hlavních důvodů je oslabení těla, tj. centrální nervový systém oslabuje v důsledku dlouhodobé a bolestivé práce, přetrvávající pracovní aktivita oslabuje, navíc může být příčinou rychlá práce a použití oxytocinu. Důvody zahrnují také závažnou gestózu (nefropatie, eklampsie) a hypertenzi. Poporodní hypotonické krvácení je velmi nebezpečné.

Dalším důvodem může být podřadnost dělohy na anatomické úrovni: špatný vývoj a malformace dělohy; různé myomy; přítomnost jizev na děloze po předchozích operacích; onemocnění způsobená zánětem nebo potratem, nahrazující významnou část svalové tkáně pojivovou tkání.

Kromě toho, důsledky hypotonického krvácení na počátku jsou: dysfunkce dělohy, tj. jeho silné roztažení v důsledku polyhydramnií, přítomnost více než jednoho ovoce, je-li ovoce velké; prezentace a nízká přilnavost placenty.

Hypotenze nebo atony

Hypotonické a atonické krvácení může nastat v důsledku kombinace několika výše uvedených důvodů. V tomto případě je krvácení nebezpečnější. Vycházíme ze skutečnosti, že při prvních příznacích je obtížné najít rozdíl mezi hypotonickým krvácením a atonickým krvácením, bude správné použít první definici a diagnostikovat děložní atonii, pokud budou přijatá opatření neúčinná.

Co je důvodem k zastavení krvácení

Ukončení krvácení, které bylo způsobeno abrazí placenty a narozením placenty, je obvykle vysvětleno dvěma hlavními faktory: stažením myometrium a tvorbou trombu v cévách místa placenty. Zvýšené zasunutí myometria vede ke skutečnosti, že žilní cévy jsou stlačeny a zkrouceny a spirálové tepny jsou také vtaženy do tloušťky děložního svalu. Poté začíná tvoření trombu, ve kterém přispívá proces koagulace krve. Proces srážení může trvat dlouho, někdy i několik hodin.

Ženy v porodu, u nichž je vysoké riziko časného poporodního hypotonického krvácení, by měly být pečlivě anestetizovány, protože kontrakce, které jsou doprovázeny silnou bolestí, vedou k narušení centrálního nervového systému a nezbytnému vztahu mezi subkortikálními formacemi a podle toho i mozkovou kůrou. V důsledku toho je možné narušení generické dominance, které je doprovázeno ekvivalentními změnami dělohy.

Klinicky se takové krvácení projevuje skutečností, že může často začít v po sobě jdoucím období, a poté se může změnit na krvácení v časném poporodním období.

Klinické varianty hypotenze

MA Repina (1986) provedla alokaci dvou klinických variant hypotenze dělohy. Podle této teorie je v první variantě od samého začátku ztráta krve obrovská. Děloha se stává ochablá, atonická, vykazuje slabou reakci na zavedení fondů, které přispívají k jejímu poklesu. Hypovolemie se rychle vyvíjí, začíná hemoragický šok a často se vyskytuje diseminovaný intravaskulární koagulační syndrom

Ve druhé verzi teorie je ztráta krve zanedbatelná, klinický obraz je charakterizován hypotonickým stavem dělohy: opakovaná ztráta krve se střídá s krátkodobou regenerací myometriálního tonusu a dočasným zastavením krvácení v důsledku konzervativní léčby (jako je zavedení kontrakcí, vnější masáž dělohy). V důsledku relativně malé opakované ztráty krve začíná dočasná závislost ženy na progresivní hypovolémii: krevní tlak se mírně snižuje, objevuje se bledost kůže a viditelné sliznice a vyskytuje se nevýznamná tachykardie.

V důsledku kompenzované frakční ztráty krve lékařský odborník často nevnímá nástup hypovolémie. Když byla léčba v počátečním stadiu hypotenze dělohy neúčinná, její narušená kontraktilní funkce začíná postupovat, reakce na terapeutický účinek se stávají krátkodobými a zvyšuje se ztráta krve. V některých stádiích se krvácení významně zvyšuje, což vede k prudkému zhoršení stavu pacienta a začínají se vyvíjet všechny známky hemoragického šoku a syndromu DIC.

Stanovení účinnosti opatření první fáze by mělo být relativně rychlé. Pokud během 10-15 minut. děloha bude špatně stahovat a hypotonické krvácení v období po porodu se nezastaví, pak by mělo být provedeno manuální vyšetření dělohy a měla by se provést masáž dělohy na pěst. Na základě praktických porodnických zkušeností pomáhá včasné ruční vyšetření dělohy, její čištění od nahromaděné krevní sraženiny a její masírování v pěst, zajistit správnou hemostázu dělohy a zabránit vážným ztrátám krve.

Významné informace, které vyžadují přiměřené vyšetření ruky dělohy v případě hypotonického krvácení v časném poporodním období, poskytuje MA Repin ve své vlastní monografii "Krvácení v porodnické praxi" (1986). Podle jejích pozorování je u těch, kteří na ni zemřeli, přibližná doba od počátku krvácení do ručního vyšetření děložní dutiny v průměru 50–70 minut. Kromě toho nedostatek účinku této operace a neměnnost hypotonického stavu myometria naznačují nejen to, že provedená operace byla provedena pozdě, ale také o nepravděpodobné prognóze zastavení krvácení i při použití jiných konzervativních léčebných metod.

Terminální metoda podle N. S. Baksheev

Při událostech druhé fáze je nutné použít techniky, které přispívají alespoň k nejmenšímu snížení průtoku krve do dělohy, čehož lze dosáhnout pomocí prstu stlačení aorty, upnutí parametrů, ligace velkých cév atd. Dnes je mezi mnoha z těchto metod nejoblíbenější metoda upnutí. podle NS Baksheev, díky kterému v mnoha případech bylo možné zastavit hypotonické krvácení z dělohy, což zase pomohlo bez operace odstranit dělohu.

Metoda NS Baksheev se používá, když objem ztráty krve není příliš velký (ne více než 700-800 ml). Trvání přítomnosti terminálů na parametrech by nemělo být delší než 6 hodin. V případech, kdy se krvácení nezastaví, a to ani v malém množství, v přítomnosti překrývajících se terminálů, je nutné včas zmatit otázku odstranění dělohy. Tato operace se nazývá supravaginální amputace nebo extirpace dělohy. Chirurgie k odstranění dělohy, provedená včas, je nejspolehlivější metodou k zastavení hypotonického krvácení po porodu.

Včasná a nezbytná opatření

Je to kvůli nebezpečí poruch srážení krve. V boji proti hypotenze dělohy, jakož i při obnově hemodynamiky je tedy nutné pečlivě sledovat povahu vytvořených krevních sraženin u pacienta, které plynou z genitálního traktu, a také výskyt petechiálních kožních krvácení, zejména v místě vpichu.

Pokud se objeví nejmenší příznaky hypofibrinogenemie, přistoupí k naléhavému podání léků, které zvyšují koagulační vlastnosti krve. Když v tomto případě vyvstává otázka o povinné operaci k odstranění dělohy, je nutná extirpace, nikoli amputace dělohy. To je vysvětleno skutečností, že zbývající krční pahýl může sloužit jako pokračování pátracího patologického procesu, pokud existuje porucha krvácení. A zastavení hypotonického krvácení by mělo být aktuální.

- krvácení z porodního kanálu, ke kterému dochází v časném nebo pozdním poporodním období. Poporodní krvácení je nejčastěji důsledkem základní porodnické komplikace. Závažnost poporodní hemoragie je určena velikostí ztráty krve. Krvácení je diagnostikováno vyšetřením porodního kanálu, vyšetřením děložní dutiny, ultrazvukem. Léčba poporodní hemoragie vyžaduje infuzní-transfuzní terapii, podávání uterotonických léků, šití ruptur a někdy i extirpaci dělohy.

ICD-10

O72

Obecná informace

Nebezpečí poporodní hemoragie spočívá v tom, že může vést k rychlé ztrátě velkého objemu krve a smrti ženy při porodu. Bohatá ztráta krve je usnadněna přítomností intenzivního toku krve dělohy a velkým povrchem rány po porodu. Tělo těhotné ženy je obvykle připraveno na fyziologicky přípustnou ztrátu krve během porodu (až do 0,5% tělesné hmotnosti) zvýšením intravaskulárního objemu krve. Krvácení po porodu z děložní rány je navíc zabráněno zvýšenou kontrakcí děložních svalů, kompresí a přemístěním do hlubších svalových vrstev děložních tepen se současnou aktivací systému srážení krve a tvorbou trombu v malých cévách.

K časnému krvácení po porodu dochází v prvních 2 hodinách po porodu, pozdní krvácení se může rozvinout v období od 2 hodin do 6 týdnů po porodu. Výsledek poporodní hemoragie závisí na množství ztracené krve, míře krvácení, účinnosti konzervativní terapie a vývoji DIC. Prevence krvácení po porodu je naléhavým úkolem porodnictví a gynekologie.

Příčiny poporodního krvácení

Poporodní krvácení se často vyskytuje v důsledku narušení kontraktilní funkce myometria: hypotenze (snížený tón a nedostatečná kontraktilní aktivita děložních svalů) nebo atonie (úplná ztráta tónu dělohy, její kontraktura, nedostatek reakce myometria na stimulaci). Příčiny takového poporodního krvácení jsou fibroidy a děložní myomy, děložní procesy v myometrii; nadměrné protažení dělohy během vícečetných těhotenství, polyhydramniózy, prodloužená práce s velkým plodem; užívání drog, které snižují tón dělohy.

Poporodní krvácení může být způsobeno zpožděním v děložní dutině zbytků placenty: laloky placenty a částí membrán. To narušuje normální kontrakci dělohy, což vyvolává vývoj zánětu a náhlé poporodní krvácení. Částečné narůstání placenty, nesprávné řízení třetí fáze porodu, nekoordinovaná práce, cervikální křeč vede k porušení separace placenty.

Faktory, které vyvolávají poporodní krvácení, mohou být endometriální hypotrofie nebo atrofie v důsledku dříve provedených chirurgických zákroků - císařský řez, potrat, konzervativní myomektomie, kyretáž dělohy. Výskyt poporodní hemoragie může být usnadněn porušením hemokoagulace u matky, způsobeným vrozenými anomáliemi, použitím antikoagulancií, vývojem DIC - syndromu.

Poporodní krvácení se často vyvíjí s traumatem (roztržením) nebo pitvou genitálního traktu během porodu. Existuje vysoké riziko krvácení po porodu s gestózou, prezentací a předčasným placentárním poškozením, ohroženým potratem, fetoplacentální nedostatečností, zobrazením plodu, přítomností endometritidy nebo cervicitidy u matky, chronickými onemocněními kardiovaskulárního a centrálního nervového systému, ledvinami, játry.

Poporodní krvácení příznaky

Klinické projevy poporodní hemoragie jsou způsobeny množstvím a intenzitou ztráty krve. U atonické dělohy, která nereaguje na vnější lékařské manipulace, je poporodní krvácení obvykle hojné, ale může mít také vlnitý charakter, někdy pod vlivem drog, které dělohu stahují. Objektivně se stanoví arteriální hypotenze, tachykardie, bledost kůže.

Objem ztráty krve až 0,5% tělesné hmotnosti ženy je považován za fyziologicky přijatelný; se vzrůstajícím objemem ztracené krve hovoří o patologickém krvácení po porodu. Množství ztráty krve přesahující 1% tělesné hmotnosti je považováno za masivní, nad toto - kritické. Při kritické ztrátě krve se může hemoragický šok a diseminovaná intravaskulární koagulace vyvíjet s nevratnými změnami životně důležitých orgánů.

V pozdním období po porodu by měla být žena upozorněna na intenzivní a prodlouženou lochii, jasně červený výboj s velkými krevními sraženinami, nepříjemný zápach a bolesti v dolním břiše.

Diagnóza poporodního krvácení

Moderní klinická gynekologie hodnotí riziko poporodní hemoragie, která zahrnuje sledování hladiny hemoglobinu v krvi, počtu erytrocytů a krevních destiček v krevním séru, dobu krvácení a krevní koagulace a stav krevního koagulačního systému (koagulogramy). Hypotenze a děložní atonie mohou být diagnostikovány během třetího stadia porodu mdlobou, slabými kontrakcemi myometria a delším průběhem následujícího období.

Diagnóza poporodní hemoragie je založena na důkladném zkoumání integrity vylučované placenty a membrán, jakož i na vyšetřování porodního kanálu pro trauma. V celkové anestezii provádí gynekolog pečlivě manuální vyšetření děložní dutiny na přítomnost nebo nepřítomnost prasknutí, zbývajících částí placenty, krevních sraženin, existujících malformací nebo nádorů, které zabraňují kontrakci myometria.

Důležitou roli v prevenci pozdního poporodní hemoragie hraje ultrazvuk pánevních orgánů 2-3 dny po porodu, který umožňuje detekovat zbývající fragmenty placentární tkáně a fetálních membrán v děložní dutině.

Léčba poporodní hemoragie

Při krvácení po porodu je prvořadé stanovit jeho příčinu, a to co nejrychleji zastavit a zabránit akutní ztrátě krve, obnovit objem cirkulující krve a stabilizovat hladinu krevního tlaku. V boji proti krvácení po porodu je důležitý integrovaný přístup s použitím konzervativních (léčivých, mechanických) i chirurgických metod léčby.

Ke stimulaci kontraktilní aktivity děložních svalů se provádí katetrizace a vyprázdnění močového měchýře, lokální podchlazení (led na dolním břiše), jemná vnější masáž dělohy a v nepřítomnosti výsledku - intravenózní podání děložních látek (obvykle methylergometrinu s oxytocinem), injekce prostaglandinů do děložního čípku. Pro obnovení BCC a odstranění následků akutní ztráty krve při poporodní hemoragii se provádí infuzní-transfuzní terapie krevními složkami a léčivy nahrazujícími plazmu.

Chirurgické zákroky pro poporodní krvácení se provádějí současně s resuscitačními opatřeními: kompenzace ztráty krve, stabilizace hemodynamiky a krevního tlaku. Jejich včasná implementace před rozvojem trombohemoragického syndromu zachrání ženu před porodem před smrtí.

Prevence poporodního krvácení

Ženy s nepříznivou porodnickou a gynekologickou anamnézou, poruchami koagulačního systému, užíváním antikoagulancií, mají vysoké riziko vzniku poporodní hemoragie, proto jsou během těhotenství pod lékařským dohledem a jsou posílány do specializovaných porodnic.

Aby se předešlo krvácení po porodu, jsou ženám injikovány léky, které podporují přiměřenou kontrakci dělohy. První 2 hodiny po porodu tráví všechny ženy v práci porodnici pod dynamickým dohledem zdravotnického personálu, aby vyhodnotily množství ztráty krve v časném poporodním období.

Pouze 14% narozených je nevyvratitelných. Jednou z patologií poporodní periody je poporodní krvácení. Pro tuto komplikaci existuje mnoho důvodů. Mohou to být matčiny choroby i těhotenské komplikace. Poporodní krvácení je také.

Časné poporodní krvácení

Brzy poporodní krvácení je krvácení, ke kterému dochází během prvních 2 hodin po narození placenty. Míra ztráty krve v časném poporodním období by neměla překročit 400 ml nebo 0,5% tělesné hmotnosti ženy. Pokud ztráta krve přesáhne indikované hodnoty, pak mluví o patologickém krvácení, pokud je to 1 procento nebo více, pak to znamená masivní krvácení.

Příčiny předčasného poporodní hemoragie

Příčiny předčasného krvácení po porodu mohou souviset s nemocemi matek, komplikacemi těhotenství a / nebo porodu. Tyto zahrnují:

• dlouhá a obtížná práce;
• stimulace kontrakcí oxytocinem;
• přetížení dělohy (velký plod, polyhydramnie, vícečetná těhotenství);
• věk ženy (nad 30);
• krevní choroby;
• rychlý porod;
• použití prostředků proti bolesti během porodu;
• (například strach z operace);
• pevné připevnění nebo narůstání placenty;
• zpoždění části placenty v děloze;
• a / nebo prasknutí měkkých tkání porodního kanálu;
• malformace dělohy, jizva na děloze, myomatózní uzliny.

Klinika pro včasné poporodní krvácení

Časně poporodní krvácení se zpravidla vyskytuje jako hypotonické nebo atonické (s výjimkou traumatu do porodního kanálu).

Hypotonické krvácení

Toto krvácení je charakterizováno rychlou a masivní ztrátou krve, když žena po porodu ztratí během několika minut 1 nebo více krve. V některých případech dochází ke ztrátám krve ve vlnách, které se střídají s dobrou kontrakcí dělohy a bez krvácení s náhlou relaxací a ochabnutím dělohy se zvýšeným krvavým výtokem.

Atonické krvácení

Krvácení, které se vyvíjí v důsledku neléčeného hypotonického krvácení nebo nedostatečné léčby tohoto krvácení. Děloha zcela ztrácí kontraktilní schopnost a nereaguje na podněty (štípnutí, vnější masáž dělohy) a terapeutická opatření (Couvelerova děloha). Atonické krvácení je hojné a může vést ke smrti porodné ženy.

Terapeutická opatření pro včasné poporodní krvácení

Nejprve je nutné posoudit stav ženy a výši ztráty krve. Položte led na břicho. Pak prohlédněte děložní čípek a pochvu, a pokud dojde k prasknutí, zašijte je. Pokud krvácení pokračuje, měli byste přistoupit k ručnímu vyšetření dělohy (vždy v anestezii) a po vyprázdnění močového měchýře katétrem. Při ručním ovládání děložní dutiny rukou pečlivě prozkoumejte všechny stěny dělohy a odhalte přítomnost praskliny nebo praskliny dělohy nebo zbytků placenty / krevních sraženin. Zbytky placenty a krevní sraženiny jsou pečlivě odstraněny, pak je děloha ručně masírována. Současně se intravenózně injikuje 1 ml redukčního činidla (oxytocin, methylergometrin, ergotal a další). K upevnění účinku můžete do předního rtu děložního hrdla injikovat 1 ml uterotonika. Pokud nedochází k manuálnímu ovládání dělohy, je možné, že tampon s etherem je vložen do zadního fornixu vagíny nebo je na zadní ret děložního hrdla aplikován příčný švagr. Po všech procedurách je objem ztráty krve doplněn infuzní terapií a krevní transfúzí.

Atonické krvácení vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok (extirpace dělohy nebo ligace vnitřních iliakálních tepen).

Pozdní poporodní krvácení

Pozdní krvácení po porodu je krvácení, ke kterému dochází 2 hodiny po porodu a později (ale ne více než 6 týdnů). Po porodu je děloha rozsáhlým povrchem rány, který krvácí po dobu prvních 2 až 3 dnů, výtok se stává sukulentním a po serózním (lochia). Lochia trvá 6 až 8 týdnů. V prvních 2 týdnech poporodního období se děloha aktivně stahuje, takže za 10 až 12 dní zmizí za ňadra (tj. Nemůže být prohmatána přední stěnou břicha) a při bimanálním vyšetření dosáhne velikosti, která odpovídá 9 až 10 týdnům těhotenství. Tento proces se nazývá děložní involuce. Současně s kontrakcí dělohy se vytvoří cervikální kanál.

Příčiny pozdního poporodního krvácení

Mezi hlavní příčiny pozdního poporodní krvácení patří:

• retence částí placenty a / nebo membrán plodu;
• poruchy srážení krve;
• subinvoluce dělohy;
• krevní sraženiny v děloze s uzavřeným cervikálním kanálem (císařský řez);
• endometritida.

Klinika pozdního poporodní hemoragie

Krvácení v pozdním porodním období začíná náhle. Často je velmi masivní a vede k ostrému anemizaci porodní ženy a dokonce k hemoragickému šoku. Pozdní poporodní krvácení je třeba odlišit od zvýšeného krvácení během kojení (děloha se začíná stahovat kvůli zvýšené produkci oxytocinu). Charakteristickým příznakem pozdního krvácení je zvýšení jasně červené skvrny nebo změna podložky častěji než každé 2 hodiny.

Léčba pozdního poporodní hemoragie

Pokud dojde k pozdnímu poporodnímu krvácení, měl by se provést pokud možno ultrazvuk pánve. Na ultrazvuku je děloha stanovena, více než předepsaná velikost, přítomností krevních sraženin a / nebo zbytků membrán a placenty, expanzí dutiny.

Při pozdním poporodní hemoragii je nutné kortikálně utěsnit děložní dutinu, i když řada autorů tuto taktiku nedodrží (je narušena šachta leukocytů v dutině dělohy a její stěny jsou poškozeny, což může dále vést k šíření infekce mimo dělohu nebo). Po chirurgickém zastavení krvácení pokračuje komplexní hemostatická léčba zavedením redukčních a hemostatických látek, doplněním cirkulujícího objemu krve, transfuzí krve a plazmy a předepisováním antibiotik.

Krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích

Co je krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích -

Krvácení postupně (ve třetí fázi porodu) a v časných porodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů oddělení placenty a výtoku placenty, snížení kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatických poranění porodního kanálu, poruch v hemokoagulačním systému.

Ztráta krve až do 0,5% tělesné hmotnosti se považuje za fyziologicky přijatelnou během porodu. Objem ztráty krve nad tímto ukazatelem by měl být považován za patologický a ztráta krve od 1% nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krváceníkvůli takovému stavu dělohy, ve kterém dochází k významnému snížení jeho tónu a významnému snížení kontraktility a excitability. Při hypotenze dělohy myometrium reaguje nedostatečně na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a lékové účinky. V tomto případě mohou existovat období střídavého snižování a obnovování tónu dělohy.

Atonické krváceníje výsledkem úplné ztráty tónu, kontraktilní funkce a excitability neuromuskulárních struktur myometria, které jsou ve stavu ochrnutí. Současně myometrium není schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázi.

Z klinického hlediska by však mělo být rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické považováno za podmíněné, protože lékařská taktika primárně nezávisí na tom, jaký druh krvácení je, ale na masivní ztrátě krve, míře krvácení, účinnosti konzervativní léčby a vývoji DIC.

Co vyvolává / způsobuje krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích:

Přestože hypotonické krvácení se vždy vyvíjí náhle, nelze jej považovat za nepředvídané, protože v každém konkrétním klinickém pozorování jsou identifikovány určité rizikové faktory pro vývoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placentace určuje fyziologický objem ztráty krve po oddělení placenty ve třetí fázi porodu. Tento objem krve odpovídá objemu meziprostorového prostoru, nepřesahuje 0,5% tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a nemá nepříznivý vliv na stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevře rozsáhlé, hojně vaskularizované (150-200 spirální tepny) subplacentární místo, které vytváří skutečné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna kontrakcí prvků hladkého svalstva myometria a tvorbou trombu v cévách placentárního místa.

Intenzivní zatažení svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke kompresi, kroucení a zatažení spirálních tepen do svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací krevních destiček a plazmatických faktorů koagulace krve a vlivem prvků vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně spojeny s cévou. Během vývoje hypotenze dělohy jsou snadno odtrženy a vyplaveny proudem krve. Spolehlivé hemostázy je dosaženo za 2-3 hodiny po vytvoření hustých elastických fibrinových trombů, pevně spojených s cévní stěnou a uzavření jejich defektů, což významně snižuje riziko krvácení v případě snížení tonusu dělohy. Po vytvoření těchto krevních sraženin klesá riziko krvácení se snížením tónu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy hemokoagulačního systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které byly přítomny před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (prenatální smrt plodu a jeho velké zpoždění v děloze, preeklampsie, předčasné placentární abrupce).

Porušení kontraktility myometria, které vede k hypo- a atonickému krvácení, je spojeno s různými důvody a může nastat jak před nástupem porodu, tak i při porodu.

Kromě toho lze všechny rizikové faktory pro vývoj děložní hypotenze podmíněně rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory vzhledem k charakteristice sociálně biologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory v důsledku premorbidního pozadí těhotné ženy.
• Faktory vzhledem k charakteristice průběhu a komplikacím tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikacemi těchto narození.

Proto lze považovat za předpoklady pro snížení tónu dělohy ještě před nástupem porodu následující:

• Věk 30 a starší je nejvíce ohrožen děložní hypotenzí, zejména u primiparous žen.
• Vývoj poporodní hemoragie u studentek je podporován velkým duševním stresem, emočním stresem a nadměrným zatížením.
• Parita porodu nemá rozhodující vliv na frekvenci hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u primiparous primiparous women je pozorována tak často jako u multiparous women.
• Dysfunkce nervového systému, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (myometriální edém) v souvislosti s různými extragenitálními chorobami (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých chorob; patologie kardiovaskulárních, bronchopulmonálních systémů; onemocnění ledvin, jater, onemocnění štítné žlázy, cukr) cukrovka), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu tuků atd.
• Dystrofické, zánětlivé, zánětlivé změny v myometrii, které způsobily nahrazení významné části svalové tkáně dělohy pojivovou tkání, v důsledku komplikací po předchozím porodu a potratu, operací na děloze (přítomnost jizvy na děloze), chronického a akutního zánětlivého procesu, děložních nádorů (děložní myom).
• Nedostatek neuromuskulárního aparátu dělohy na pozadí infantilismu, anomálie ve vývoji dělohy, hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace končetin plodu, FPI, hrozící potraty, previa nebo nízká placenta. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěny, rozsáhlým krvácením do tkání a vnitřních orgánů. Těžké hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou úmrtí 36% žen při porodu.
• Přetažení dělohy kvůli velkému plodu, vícenásobnému těhotenství, polyhydramniím.

Nejčastější příčiny zhoršené funkční schopnosti myometria, které se objevují nebo zhoršují během porodu, jsou následující.

Vyčerpání nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• příliš intenzivní práce (rychlá a rychlá práce);
• diskoordinace práce;
• zdlouhavý průběh práce (slabost práce);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že v terapeutických dávkách způsobuje oxytocin krátkodobé rytmické kontrakce těla a fundusu dělohy, významně neovlivňuje tón dolního segmentu dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy nutná její dlouhodobá intravenózní kapání.

Dlouhodobé používání oxytocinu pro stimulaci porodu a stimulaci porodu může vést k blokádě neuromuskulárního aparátu dělohy, v důsledku čehož se rozvíjí jeho atonie a další imunita vůči lékům stimulujícím kontrakce myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodové vody. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u mnohočetných žen a žen v porodu starší 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Operativní doručení. Incidence hypotonického krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. Současně může být hypotonické krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a choroby, které způsobily operativní porod (slabost práce, placenta previa, preeklampsie, somatická onemocnění, klinicky úzká pánev, abnormality porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tón myometria.

Je třeba poznamenat, že při operativním porodu se zvyšuje nejen riziko hypotonického krvácení, ale také jsou vytvořeny předpoklady pro výskyt hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu do cévního systému dělohy tromboplastických látek s prvky vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produktů infekčního procesu (chorioamnionitida). V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodové vody, chorioamnionitidou, hypoxií a jinými patologiemi vymazán, abortivní povahy a projevuje se především hypotonickým krvácením.

Užívání drog během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tocolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a jiných léků během porodu se jejich relaxační účinek na tón myometria zpravidla nebere v úvahu.

V sekvenčním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných výše uvedených okolností způsoben:

• hrubé, nucené řízení po sobě jdoucích a časných porodních období;
• hustá vazba nebo narůstání placenty;
• zpoždění v děložní dutině částí placenty.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika z těchto důvodů. Potom krvácení nabývá nejhezčího charakteru.

Kromě uvedených rizikových faktorů pro vývoj hypotonického krvácení předchází jejich výskytu také řada nevýhod v řízení rizikových těhotných žen v předporodní klinice i v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady při porodu pro vývoj hypotonického krvácení:

• nekoordinace pracovní činnosti (více než 1/4 pozorování);
• slabost práce (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k přetížení dělohy (velký plod, polyhydramnie, vícečetná těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodního kanálu (až 90% pozorování).

Názor na nevyhnutelnost smrti při porodním krvácení je hluboce mylný. V každém případě je zaznamenáno několik preventivních taktických chyb spojených s nedostatečným pozorováním a předčasnou a nedostatečnou terapií. Hlavní chyby vedoucí k úmrtí pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podceňování stavu pacienta;
• nedostatečná intenzivní péče;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při použití neúčinných konzervativních metod zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku - opožděné operace - odstranění dělohy;
• porušení techniky operace (dlouhodobý provoz, poškození sousedních orgánů).

Patogeneze (co se stane?) Během krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích:

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření děložních přípravků odstraněných v důsledku hypotonického krvácení jsou téměř ve všech případech příznaky akutní anémie po masivní ztrátě krve, která se vyznačuje bledostí a otupělostí myometria, přítomností ostře dilatačních zející krevních cév, nepřítomností krvinek v nich nebo přítomností leukocytů redistribuce krve.

Významný počet léčiv (47,7%) odhalil patologický růst choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny chorionické klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky chorionického epitelu. V odezvě na zavedení prvků chorionu, cizí do svalové tkáně, dochází ve vrstvě pojivové tkáně k lymfocytární infiltraci.

Výsledky morfologických studií naznačují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předcházet. V důsledku traumatického řízení porodu se však opakovaná prodloužená stimulace porodu opakovala

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž "dělohy na pěst" mezi svalovými vlákny je velké množství erytrocytů s prvky hemoragické impregnace, několik mikro-roztržení děložní stěny, což snižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida při porodu, zjištěná u 1/3 pozorování, má mimořádně nepříznivý účinek na kontraktilitu dělohy. Mezi nesprávně lokalizovanými vrstvami svalových vláken v edematózní pojivové tkáni je zaznamenána hojná lymfocytární infiltrace.

Charakteristické změny jsou také edematózní otok svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn naznačuje jejich roli ve zhoršení kontraktilní schopnosti dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji výsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických chorob, gestózy, což vede k rozvoji hypotonického krvácení.

V důsledku toho je často vadná kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku přenesených zánětlivých procesů a patologického průběhu těhotenství.

A pouze v ojedinělých případech se hypotonické krvácení vyvíjí v důsledku organických onemocnění dělohy - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v posloupnosti a časném poporodním období:

Krvácení v následujícím období

Hypotenze dělohy často začíná již v po sobě jdoucím období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji během prvních 10 až 15 minut po narození plodu nedochází k intenzivním kontrakcím dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Jeho horní hranice je na úrovni pupku nebo mnohem vyšší. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy během hypotenze nevytvářejí vhodné podmínky pro stažení svalových vláken a rychlé oddělení placenty.

K krvácení během tohoto období dochází, pokud dojde k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle však není trvalý. Krev je uvolňována po malých částech, často sraženinami. Když je placenta oddělena, první části krve se hromadí v děložní dutině a ve vagíně, čímž se vytvoří sraženiny, které nejsou vylučovány v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Taková akumulace krve v děloze a ve vagíně může často vytvořit falešný dojem o nepřítomnosti krvácení, v důsledku čehož mohou být odpovídající léčebná opatření zahájena pozdě.

V některých případech může být krvácení v následujícím období zpožděním oddělené placenty v důsledku porušení její části v děložním rohu nebo křeči děložního.

K cervikálnímu spasmu dochází v důsledku patologické reakce sympatického pánevního plexu v reakci na trauma do porodního kanálu. Přítomnost placenty v děložní dutině s normální excitabilitou jejího neuromuskulárního aparátu vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud existuje překážka pro uvolnění placenty v důsledku cervikálního spasmu, pak dojde ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků a následným uvolněním placenty. Jinak by měla být manuální izolace placenty s revizí poporodní dělohy provedena v anestézii.

Porušení výtoku placenty je nejčastěji způsobeno nepřiměřenými a hrubými manipulacemi s dělohou s předčasným pokusem izolovat placentu nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku neobvyklého připevnění placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství měnila a sestává z bazálních (umístěných pod implantovaným vajíčkem), kapsulárních (pokrývá vajíčko) a parietálních (zbytek decidua podšívajících děložní dutinu).

V bazálním decidua se rozlišují kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je vytvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže k chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé chorionické klky (kotevní klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Fyziologickým oddělením placenty se odděluje od děložní stěny na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení oddělení placenty je nejčastěji způsobeno jejím hustým připoutáním nebo narůstáním, a ve vzácnějších případech je to růst a klíčení. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazálního decidua nebo její částečné nebo úplné nepřítomnosti.

Patologické změny v houbové vrstvě mohou být způsobeny:

• předchozí zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu, specifické léze endometria (tuberkulóza, kapavka, atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po operaci (císařský řez, konzervativní myomektomie, kyretáž dělohy, manuální oddělení placenty při předchozím porodu).

Je také možné implantovat vajíčko v oblastech s fyziologickou endometriální hypotrofií (v isthmu a děložním čípku). Pravděpodobnost patologického připojení placenty se zvyšuje jak s malformacemi dělohy (septum v děloze), tak s přítomností submukózních myomatózních uzlů.

Nejčastěji dochází k hustému připoutání placenty (placenta adhaerens), když chorionické klky pevně rostou spolu s patologicky pozměněnou nevyvinutou houbovou vrstvou bazálního decidua, což znamená porušení separace placenty.

Existuje částečná hustá vazba placenty (placenta adhaerens subdisis), kdy patologická povaha vazby mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté připevnění placenty (placenta adhaerens totalis) - na celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou nepřítomností houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě se choriové klky přilehnou přímo na svalovou membránu nebo někdy proniknou do její tloušťky. Rozlišujte mezi částečnou placentou accreta (placenta accreta partisis) a plnou accreta (placenta accreta totalis).

Mnohem méně běžné jsou takové impozantní komplikace, jako je růst villi (placenta increta), kdy chorionické villi pronikají do myometrium a narušují jeho strukturu, a klíčení (placenta percreta) villi do myometrium do značné hloubky až do viscerálního pobřišnice.

S těmito komplikacemi závisí klinický obraz procesu separace placenty ve třetí fázi porodu na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení připevnění placenty.

S částečnou hustou vazbou placenty a částečným zvětšením placenty v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení dochází vždy ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené části placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě připojení placenty, protože část myometria v projekci neoddělitelných částí placenty a v nejbližších částech dělohy se nesnižuje v míře potřebné k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se značně liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo připojení placenty je obvykle udržována na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen při porodu se může porušení kontrakce myometria rozšířit na celou dělohu a způsobit její hypo- nebo atonii.

S plnou hustou vazbou placenty a úplným narůstáním placenty a neexistencí jejího nuceného oddělení od stěny dělohy nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem připojení placenty je možná pouze během jejího manuálního oddělení. Kromě toho by se tyto patologické stavy měly odlišit od normálního připevnění placenty v tubulárním rohu dvouhlavé a zdvojené dělohy.

S pevným připevněním placenty je zpravidla možné zcela oddělit a odstranit všechny laloky placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta, při pokusu o ruční odstranění, dochází k hojnému krvácení. Placenta se odtrhává na kousky, není úplně oddělena od stěny dělohy, část laloků placenty zůstává na stěně dělohy. Atonické krvácení, hemoragický šok, syndrom DIC se rychle rozvíjí. V tomto případě je možné zastavit krvácení pouze odstraněním dělohy. Podobná cesta ven z této situace je také možná s vrůstem a klíčením klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržování částí placenty v děložní dutině

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná okamžitě po uvolnění placenty, důsledkem zadržování jeho částí v děložní dutině. Mohou to být laloky placenty, části membrány, které narušují normální kontrakci dělohy. Důvodem zpoždění v částech placenty je nejčastěji částečné zvýšení placenty, jakož i nesprávné řízení třetí fáze práce. Pečlivé vyšetření placenty po narození, nejčastěji bez jakýchkoli zvláštních obtíží, odhaluje defekt ve tkáních placenty, membrány, přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových defektů nebo dokonce pochybností o integritě placenty slouží jako indikace pro naléhavé ruční vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí, i když při detekci defektu placenty nedochází ke krvácení, protože se to nevyhnutelně objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny, tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentárního místa.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů, v časném poporodním období, krvácení začíná jako hypotonické a teprve později se vyvine atomie dělohy.

Jedním z klinických kritérií pro odlišení atonického a hypotonického krvácení je účinnost opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo nedostatečný účinek jejich použití. Takové kritérium nám však neumožňuje vždy objasnit stupeň poškození kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažným poškozením hemokoagulace, které se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často výsledkem probíhající děložní hypotenze pozorované ve třetí fázi porodu.

V časném poporodním období je možné identifikovat dvě klinické varianty hypotenze dělohy.

Možnost 1:

• krvácení od samého začátku, hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických agens a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• hypovolémie postupuje rychle;
• rozvíjí se hemoragický šok a diseminovaná intravaskulární koagulace;
• změny životně důležitých orgánů porodní ženy jsou nevratné.

Varianta 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakujícímu se krvácení (krev se uvolňuje v dávkách 150–250 ml), která se střídá s epizodami dočasného obnovení děložního tonusu se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dočasná adaptace ženy po porodu na vyvíjející se hypovolémii: krevní tlak zůstává v normálních mezích, je zde určitá bledost kůže a mírná tachykardie. Takže s velkou ztrátou krve (1 000 ml nebo více) po dlouhou dobu jsou příznaky akutní anémie méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovná lépe než s rychlou ztrátou krve ve stejném nebo dokonce menším množství, když se kolaps může vyvinout rychleji a dojde k úmrtí.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta nezávisí pouze na intenzitě a trvání krvácení, ale také na obecném počátečním stavu. Jsou-li tělesné síly poporodní ženy vyčerpány a reaktivita těla je snížena, pak i mírný nadbytek fyziologické normy ztráty krve může způsobit vážný klinický obraz v případě, že již došlo ke snížení BCC zpočátku (anémie, gestóza, onemocnění kardiovaskulárního systému, porušení metabolismu tuků).

Při nedostatečném léčení v počátečním období děložní hypotenze dochází k oslabení porušování kontraktilní aktivity a reakce na terapeutická opatření. Současně se zvyšuje objem a intenzita ztráty krve. V určitém stádiu se krvácení významně zvyšuje, stav ženy v porodu se zhoršuje, příznaky hemoragického šoku se rychle zvyšují a rozšiřuje se syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC), brzy dosáhne fáze hypokoagulace.

Odpovídajícím způsobem se mění ukazatele hemokoagulačního systému, což ukazuje na výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• počet destiček, koncentrace fibrinogenu, aktivita faktoru VIII klesá;
• zvýšená spotřeba protrombinového a trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

S mírnou počáteční hypotenzí a racionální léčbou lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Se závažnou hypotenzí dělohy a primárními poruchami v hemokoagulačním systému v kombinaci s diseminovaným intravaskulárním koagulačním syndromem se doba krvácení zvyšuje a prognóza se zhoršuje v důsledku významné složitosti léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá a má špatně definované obrysy. Fundus dělohy dosáhne xiphoidního procesu. Hlavním klinickým příznakem je nepřetržité a hojné krvácení. Čím větší je oblast placenty, tím větší je ztráta krve v atonii. Hemoragický šok se vyvíjí velmi rychle, jehož komplikace (selhání více orgánů) jsou příčinou smrti.

Patologické vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy významné krvácení v pánevní oblasti, otoky, přetížení a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v případě hypotenze dělohy by měla být prováděna s traumatickým poškozením tkání porodního kanálu. Ve druhém případě bude krvácení (s různou intenzitou) pozorováno s hustou, dobře smrštěnou dělohou. Stávající poškození tkání porodního kanálu je detekováno během vyšetření pomocí zrcadel a je odpovídajícím způsobem eliminováno odpovídající anestézií.

Léčba krvácení v posloupnosti a časném poporodním období:

Následná péče o krvácení

• Je nutné dodržovat nastávající aktivní taktiku sledovacího období.
• Fyziologické trvání následujícího období by nemělo přesáhnout 20-30 minut. Po uplynutí této doby se pravděpodobnost spontánního oddělení placenty sníží na 2–3% a dramaticky se zvyšuje možnost krvácení.
• V době erupce hlavy se ženě při porodu injikuje intravenózně 1 ml methylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní podání methylergometrinu způsobuje prodlouženou normotonickou kontrakci dělohy (během 2-3 hodin). V moderní porodnictví je methylergometrin lékem volby pro profylaxi během porodu. Doba jeho zavedení by se měla shodovat s okamžikem vyprázdnění dělohy. Nemá smysl injikovat intramuskulárně methylergometrin, aby se zabránilo ztrátě časového faktoru a zastavilo krvácení, protože léčivo se vstřebává až po 10-20 minutách.
• Provede se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšení kontrakce dělohy, doprovázené separací placenty a uvolněním placenty.
• Intravenózní kapání začne injikovat 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 IU oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně se zahájí infuzní terapie, která přiměřeně doplní patologickou ztrátu krve.
• Určete známky oddělení placenty.
• Když se objeví známky oddělení placenty, placenta se izoluje pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití vnějších technik pro izolaci placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Kromě toho, díky slabosti vazivového aparátu dělohy a jejích dalších anatomických změn může hrubé použití těchto technik vést k odvrácení dělohy, doprovázenému silným šokem.

• Při absenci známek oddělení placenty, po 15-20 minutách se zavedením uterotonických léčiv nebo při neexistenci účinku z použití externích metod izolace placenty, je nutné placentu ručně oddělit a izolovat placentu. Výskyt krvácení při absenci známek placentární separace je indikací pro tento postup, bez ohledu na čas, který uplynul po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se zkoumají vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další laloky, zbytky placentární tkáně a membrán. Současně se odstraní krevní sraženiny parietální. Ruční separace placenty a uvolňování placenty, i když není doprovázena velkou ztrátou krve (průměrná ztráta krve 400-500 ml), vede ke snížení BCC v průměru o 15-20%.
• Pokud jsou detekovány známky placentární accrety, měly by být okamžitě zastaveny pokusy o ruční odstranění. Jedinou léčbou této patologie je extirpace dělohy.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tón dělohy, navíc se podávají uterotonické látky. Po kontrakci dělohy se ruka stáhne z děložní dutiny.
• V pooperačním období je monitorován stav děložního tónu a pokračuje podávání uterotonik.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu při postpartálním hypotonickém krvácení, je množství ztracené krve. U všech pacientů s hypotonickým krvácením je objem ztráty krve distribuován hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje v rozmezí 400 až 600 ml (až 50% pozorování), méně často - až do pozorování Uz se ztráta krve pohybuje v rozmezí 600 až 1500 ml, v 16–17% je ztráta krve 1500 až 5000 ml nebo více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzní-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být stanovena příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• nejrychlejší možné zastavení krvácení;
• prevence rozvoje masivních ztrát krve;
• obnovení deficitu BCC;
• prevence snížení krevního tlaku pod kritickou úroveň.

V případě hypotonického krvácení v časném poporodním období je nutné dodržovat přísnou posloupnost a postupnost opatření k zastavení krvácení.

Schéma řešení hypotenze dělohy sestává ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je činnost schématu omezena na tuto fázi.

První krok.Pokud ztráta krve překročila 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), zahájí se první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první fáze:

• přestaňte krvácet, abyste zabránili další ztrátě krve;
• poskytnout dostatečný čas a objem infuzní terapie;
• vést přesné záznamy o ztrátě krve;
• vyhněte se deficitu kompenzace ztráty krve o více než 500 ml.

Opatření v první fázi boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katétrem.
• Dávkovaná jemná vnější masáž dělohy po dobu 20-30 s po 1 minutě (během masáže je třeba se vyvarovat hrubých manipulací, což vede k masivnímu toku tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Vnější masáž dělohy se provádí následujícím způsobem: přes přední břišní stěnu je dno dělohy pokryto dlaní pravé ruky a kruhové masážní pohyby jsou prováděny bez použití síly. Děloha se stává hustou, krevní sraženiny, které se nahromadily v děloze a zabraňují jejímu smršťování, jsou odstraněny jemným tlakem na dno dělohy a masáž pokračuje, dokud se děloha úplně nestáhne a krvácení nezastaví. Pokud se po masáži děloha nesestaví ani nezmizí a poté se znovu uvolní, pokračujte k dalším činnostem.
• Lokální podchlazení (aplikace ledového zábalu po dobu 30-40 minut s intervalem 20 minut).
• Punkce / katetrizace velkých cév pro infuzní-transfuzní terapii.
• Intravenózní kapání 0,5 ml methyl ergometrinu s 2,5 U oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek / min.
• Doplnění ztráty krve podle jejího objemu a reakce těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření vnějších genitálních orgánů poporodní ženy a rukou chirurga v celkové anestezii rukou vloženou do dutiny dělohy se zkoumají stěny dělohy, aby se vyloučilo trauma a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména parietální, které zabraňují stahu dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; neměla by být vyloučena malformace dělohy nebo tumoru dělohy (často je příčinou krvácení myomatózní uzlina).

Všechny manipulace na děloze musí být prováděny pečlivě. Hrubé zásahy do dělohy (masáž pěstí) významně narušují kontraktilní funkci, vedou ke vzniku rozsáhlých krvácení v tloušťce myometria a přispívají k vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostázový systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

V manuální studii se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně injikuje 1 ml 0,02% roztoku methylergometrinu. Pokud existuje účinná kontrakce, kterou lékař cítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost ručního vyšetření poporodní dělohy je významně snížena v závislosti na prodloužení doby periody hypotenze dělohy a objemu ztráty krve. Proto je vhodné tuto operaci provádět v časném stadiu hypotonického krvácení, bezprostředně po zjištění nepřítomnosti účinku uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má další důležitou výhodu, protože umožňuje včasnou detekci ruptury dělohy, která se v některých případech může skrýt na obrázku hypotonického krvácení.

• Vyšetření porodního kanálu a šití všech slz děložního čípku, vaginálních stěn a perineu, pokud existují. Na zadní stěnu děložního čípku v blízkosti vnitřního hltanu se aplikuje příčná švagrová tkáň.
• Intravenózní podání vitamínového energetického komplexu ke zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Člověk by neměl počítat s účinností opakovaného ručního vyšetření a masáže dělohy, pokud nebylo dosaženo požadovaného účinku během první aplikace.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou takové způsoby léčby nevhodné a nedostatečně odůvodněné, jako je uložení svorek na parametry, aby se stlačily děložní cévy, vyčistily se boční části dělohy, tamponáda dělohy atd. Kromě toho nepatří k patogeneticky odůvodněným metodám léčby a neposkytují spolehlivé metody hemostáza, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod zastavení krvácení, což přispívá ke zvýšení ztráty krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze.Pokud se krvácení nezastavilo nebo znovu obnovilo a je 1-1,8% tělesné hmotnosti (601-1000 ml), měli byste jít do druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé fáze:

• zastavit krvácení;
• zabránit další ztrátě krve;
• vyhnout se deficitu kompenzace ztráty krve
• udržovat objemový poměr injikované krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzaci;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• Do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad hltanu dělohy se injikuje 5 mg prostinu E2 nebo prostanonu, což podporuje dlouhodobé účinné kontrakci dělohy.
• Intravenózně se injikuje 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidového roztoku. Je třeba si uvědomit, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických léků může být při pokračujícím masivním krvácení neúčinné, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na injektované uterotonické látky v důsledku vyčerpání jejích receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění ztráty krve, eliminace hypovolémie a korekce hemostázy.
• Infuzní-transfuzní terapie se provádí rychlostí krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Zavádějí se krevní složky, plazmatická substituční onkoticky účinná léčiva (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky, izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje proti krvácení se ztrátou krve blížící se 1000 ml by měla být nasazena operační sál, dárci by měli být připraveni a připraveni na pohotovostní obtěžování. Všechny manipulace se provádějí v odpovídající anestézii.

U obnoveného BCC je indikováno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, korglikonu, pananginu, vitamínů C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, jakož i antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí fáze.Pokud se krvácení nezastavilo, krevní ztráta dosáhla 1 000 - 1 500 ml a pokračuje, zhoršil se celkový stav poporodní ženy, která se projevuje ve formě přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné postoupit do třetí fáze, zastavit poporodní hypotonické krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgický zákrok na zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy, dokud se neobjeví hypokoagulace;
• prevence deficitu kompenzace ztráty krve o více než 500 ml při zachování objemového poměru injikované krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respiračních funkcí (IVL) a ledvin, což umožňuje stabilizovat hemodynamiku.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

V případě nezastavitelného krvácení je průdušnice intubována, je zahájena mechanická ventilace a při endotracheální anestezii je zahájena obžerství.

• Odstranění dělohy (extirpace dělohy pomocí vejcovodů) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní-transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben skutečností, že povrch rány děložního hrdla může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Aby byla zajištěna chirurgická hemostáza v oblasti chirurgie, zejména na pozadí diseminované intravaskulární koagulace (DIC), jsou vnitřní iliální tepny ligovány. Pak pulzní tlak v cévách malé pánve klesne o 70%, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se extirpace dělohy provádí v „suchých“ podmínkách, což snižuje celkové množství ztráty krve a snižuje pronikání tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina vypuštěna.

U exsanguinovaných pacientů s dekompenzovanou ztrátou krve se operace provádí ve 3 fázích.

První krok. Laparotomie s dočasnou hemostázou použitím svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část děložní tepny, ovariální tepny, tepny kulatého vazu).

Druhá fáze. Provozní pauza, když jsou všechny manipulace v břišní dutině zastaveny po dobu 10-15 minut, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí fáze. Radikální zastavení krvácení - extirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje proti ztrátě krve je nutná aktivní vícesložková infuzní-transfuzní terapie.

Hlavní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna prováděná léčebná opatření by měla být komplexní;
• vyloučit opakované použití stejných metod boje proti krvácení (opakovaný ruční vstup do dělohy, řadicí svorky atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzní-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní cestu podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle výrazně snížena;
• včasné vyřešení problému chirurgického zákroku: operace by měla být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často už nezachrání ženu po porodu před smrtí;
• zabraňují dlouhodobému poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Vnitřní ligace iliální tepny

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu nebo patologického procesu, a pak je nezbytné obvazovat hlavní cévy, které krmí tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak tuto manipulaci provádět, je třeba připomenout anatomické rysy struktury těch oblastí, kde budou cévy ligovány. Nejprve by se měl člověk soustředit na oblékání hlavní nádoby dodávající krev ženským genitálím, vnitřní iliální tepně. Břišní část aorty na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravé a levé) běžné iliální tepny. Obě běžné iliakální tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje hlavního svalu psoas. Před sacroiliac kloubem, obyčejná iliac tepna se rozdělí do dvou cév: tlustší, vnější iliac tepna a tenčí, vnitřní iliac tepna. Vnitřní iliální tepna pak jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a poté, co dosáhla velkých sedacích končetin, je rozdělena na přední a zadní větve. Od přední větve vnitřní iliální tepny odbočte: vnitřní genitální tepna, děložní tepna, pupeční tepna, dolní močová tepna, střední rektální tepna, dolní gluteální tepna, které dodávají krev pánevním orgánům. Následující tepny se odchylují od zadní větve vnitřní iliální tepny: iliolumbální, laterální sakrální, obturatorní, nadřazené gluteální tepny, které dodávají krev do stěn a svalů pánve.

Ligace vnitřní iliální tepny je nejčastěji prováděna, když je děložní tepna poškozena během hypotonického krvácení, prasknutí dělohy nebo prodloužené extirpace dělohy s přídavky. Mys se používá k určení umístění vnitřní iliální tepny. Přibližně 30 mm na její stranu je hraniční čára protínána vnitřní iliální tepnou, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního kloubu. Pro ligaci vnitřní iliální tepny je zadní parietální peritoneum disekováno z mysu směrem dolů a ven, poté pomocí kleští a drážkované sondy je běžná iliální tepna tupě oddělena a směrem dolů se nachází místo jejího rozdělení na vnější a vnitřní iliální tepny. Nad tímto místem se táhne lehký kabel močovodu shora dolů a zvnějšku dovnitř, což je snadno rozpoznatelné podle jeho růžové barvy, schopnosti stahovat se (peristalizovat), když se dotkne, a při vyklouznutí z prstů vytváří charakteristický zvuk praskání. Ureter je mediálně stažen a vnitřní iliální tepna je imobilizována z membrány pojivové tkáně, svázaná katgutem nebo lavsanovou ligaturou, která je přivedena pod cévu pomocí tupě špičaté jehly Deschamp.

Jehla Deschamp by měla být zavedena velmi opatrně, aby nedošlo k poškození její špičky doprovodné vnitřní iliální žíly, která na tomto místě běží z boku a pod tepnou stejného jména. Je vhodné aplikovat ligaturu ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení společné ilické tepny na dvě větve. Je bezpečnější, pokud není ligována celá vnitřní iliální tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a navlékání pod ní je technicky mnohem obtížnější než ligace hlavního kmene. Poté, co je ligatura přivedena pod vnitřní iliální tepnu, jehla Deschamp stažena zpět a nit je svázána.

Poté lékař, který se účastní operace, zkontroluje pulsaci tepen v dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, je vnitřní iliální tepna sevřena a může být svázán druhý uzel; pokud nedochází k pulzaci, je ligována vnější iliální tepna, takže první uzel musí být rozvázán a vnitřní iliální tepna musí být hledána znovu.

Pokračující krvácení po ligaci iliální tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi ilio-bederní tepny sahající od zadního kmene vnitřní iliální tepny a bederní tepny větvící se z břišní části aorty;
• mezi laterální a střední sakrální tepnou (první se odchyluje od zadního kmene vnitřní iliální tepny a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větev vnitřní iliální tepny, a nadřazenou rektální tepnou, která sahá od spodní mezenterické tepny.

Při správné ligaci vnitřní iliální tepny fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečný přísun krve do dělohy. Třetí pár je připojen pouze v případě nedostatečně nízké ligace vnitřní iliální tepny. Přísné bilaterální anastomózy umožňují jednostrannou ligaci vnitřní iliální tepny v případě prasknutí dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. AT Bunin a AL Gorbunov (1990) se domnívají, že při ligaci vnitřní iliální tepny vstupuje krev do svého lumenu prostřednictvím anastomóz ilio bederních a laterálních sakrálních tepen, v nichž krevní tok nabírá opačným směrem. Po ligaci vnitřní iliální tepny začnou anastomózy fungovat okamžitě, ale krev procházející malými cévami ztrácí arteriální reologické vlastnosti a svými vlastnostmi se blíží k žilní. V pooperačním období poskytuje systém anastomózy dostatečný přísun krve do dělohy, což je dostatečné pro normální vývoj následného těhotenství.

Prevence krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích:

Včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění a komplikací po chirurgických gynekologických výkonech.

Racionální management těhotenství, prevence a léčba komplikací. Při registraci těhotné ženy na prenatální kliniku je nutné určit, pokud je to možné, vysoce rizikovou skupinu pro rozvoj krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, dopplerometrie, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentálního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod, jakož i konzultovat těhotné ženy s příbuznými odborníky.

Během těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

U žen ohrožených vývojem krvácení spočívá preventivní opatření v ambulantní péči v organizaci racionálního režimu odpočinku a výživy, provádění zdravotních postupů zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodní periodě. Nelze opomenout metodu fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod.

Po celou dobu těhotenství se provádí pečlivé sledování povahy jeho průběhu, včasné odhalení a odstranění možných porušení.

Všechny těhotné skupiny ohrožené vývojem poporodní hemoragie pro provedení poslední fáze komplexní předporodní přípravy by měly být 2-3 týdny před porodem hospitalizovány v nemocnici, kde je vytvořen jasný plán řízení práce a je provedeno odpovídající následné vyšetření těhotné ženy.

Během vyšetření je hodnocen stav fetoplacentálního komplexu. Pomocí ultrazvuku se studuje funkční stav plodu, určuje se umístění placenty, její struktura a velikost. Posouzení stavu hemostázového systému pacienta si zasluhuje vážnou pozornost v předvečer porodu. Předem byste také měli připravit krevní složky pro možnou transfuzi pomocí metod autodonace. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných žen, která plánuje císařský řez plánovaným způsobem.

Aby bylo tělo připraveno k porodu, bylo zabráněno abnormalitám porodu a zabráněno zvýšené ztrátě krve blíže k očekávanému datu porodu, je nutné tělo připravit na porod, a to i pomocí preparátů prostaglandinu E2.

Kvalifikovaný management porodu se spolehlivým hodnocením porodnické situace, optimální regulací práce, přiměřenou úlevou od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly těla a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Veškerý porod by měl být prováděn pod srdeční kontrolou.

Při provádění práce přirozeným porodním kanálem je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní činnosti dělohy;
• přizpůsobení velikosti prezentující části plodu a pánve matky;
• rozvoj prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích práce;
• stav plodu.

V případě anomálií v práci by měly být odstraněny včas a při neexistenci účinku by měl být problém vyřešen ve prospěch rychlého dodání vhodných indikací v naléhavých případech.

Všechna uterotonická léčiva musí být předepisována striktně diferencovaným způsobem a podle indikací. V takovém případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnického personálu.

Správné řízení sekvenčních a poporodních období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně methylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhého stadia porodu se intravenózně injikuje 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katétrem.

Pečlivé pozorování pacienta v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat postupná opatření k boji proti krvácení. Důležitým faktorem při poskytování účinné péče o masivní krvácení je jasné a specifické rozdělení funkčních povinností mezi veškerý zdravotnický personál porodnického oddělení. Všechna porodnická zařízení by měla mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní-transfuzní terapii.

Kteří lékaři by měli být konzultováni, pokud máte krvácení v následujících a časných porodních obdobích:

Bojíš se o něco? Chcete znát podrobnější informace o krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích, o jeho příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu nemoci a dietě po ní? Nebo potřebujete prohlídku? Můžeš domluvte si schůzku s lékařem - klinika Eurolaboratoř vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři vás prozkoumají, studují vnější příznaky a pomohou identifikovat nemoc podle příznaků, poradí vám a poskytnou nezbytnou pomoc a diagnostiku. můžete také zavolat lékaře doma... Klinika Eurolaboratoř otevřeno pro vás nepřetržitě.

Jak kontaktovat kliniku:
Telefonní číslo naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanálové). Tajemník kliniky vybere vhodný den a hodinu, kdy budete navštívit lékaře. Jsou označeny naše souřadnice a směry

Krvácení postupně (ve třetí fázi porodu) a v časných porodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů oddělení placenty a výtoku placenty, snížení kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatických poranění porodního kanálu, poruch v hemokoagulačním systému.

Ztráta krve až do 0,5% tělesné hmotnosti se považuje za fyziologicky přijatelnou během porodu. Objem ztráty krve nad tímto ukazatelem by měl být považován za patologický a ztráta krve od 1% nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krváceníkvůli takovému stavu dělohy, ve kterém dochází k významnému snížení jeho tónu a významnému snížení kontraktility a excitability. Při hypotenze dělohy myometrium reaguje nedostatečně na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a lékové účinky. V tomto případě mohou existovat období střídavého snižování a obnovování tónu dělohy.

Atonické krváceníje výsledkem úplné ztráty tónu, kontraktilní funkce a excitability neuromuskulárních struktur myometria, které jsou ve stavu ochrnutí. Současně myometrium není schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázi.

Z klinického hlediska by však mělo být rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické považováno za podmíněné, protože lékařská taktika primárně nezávisí na tom, jaký druh krvácení je, ale na masivní ztrátě krve, míře krvácení, účinnosti konzervativní léčby a vývoji DIC.

Co vyvolává krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích

Přestože hypotonické krvácení se vždy vyvíjí náhle, nelze jej považovat za nepředvídané, protože v každém konkrétním klinickém pozorování jsou identifikovány určité rizikové faktory pro vývoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placentace určuje fyziologický objem ztráty krve po oddělení placenty ve třetí fázi porodu. Tento objem krve odpovídá objemu meziprostorového prostoru, nepřesahuje 0,5% tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a nemá nepříznivý vliv na stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevře rozsáhlé, hojně vaskularizované (150-200 spirální tepny) subplacentární místo, které vytváří skutečné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna kontrakcí prvků hladkého svalstva myometria a tvorbou trombu v cévách placentárního místa.

Intenzivní zatažení svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke kompresi, kroucení a zatažení spirálních tepen do svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací krevních destiček a plazmatických faktorů koagulace krve a vlivem prvků vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně spojeny s cévou. Během vývoje hypotenze dělohy jsou snadno odtrženy a vyplaveny proudem krve. Spolehlivé hemostázy je dosaženo za 2-3 hodiny po vytvoření hustých elastických fibrinových trombů, pevně spojených s cévní stěnou a uzavření jejich defektů, což významně snižuje riziko krvácení v případě snížení tonusu dělohy. Po vytvoření těchto krevních sraženin klesá riziko krvácení se snížením tónu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy hemokoagulačního systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které byly přítomny před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (prenatální smrt plodu a jeho velké zpoždění v děloze, preeklampsie, předčasné placentární abrupce).

Porušení kontraktility myometria, které vede k hypo- a atonickému krvácení, je spojeno s různými důvody a může nastat jak před nástupem porodu, tak i při porodu.

Kromě toho lze všechny rizikové faktory pro vývoj děložní hypotenze podmíněně rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory vzhledem k charakteristice sociálně biologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory v důsledku premorbidního pozadí těhotné ženy.
• Faktory vzhledem k charakteristice průběhu a komplikacím tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikacemi těchto narození.

Proto lze považovat za předpoklady pro snížení tónu dělohy ještě před nástupem porodu následující:

• Věk 30 a starší je nejvíce ohrožen děložní hypotenzí, zejména u primiparous žen.
• Vývoj poporodní hemoragie u studentek je podporován velkým duševním stresem, emočním stresem a nadměrným zatížením.
• Parita porodu nemá rozhodující vliv na frekvenci hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u primiparous primiparous women je pozorována tak často jako u multiparous women.
• Dysfunkce nervového systému, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (myometriální edém) v souvislosti s různými extragenitálními chorobami (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých chorob; patologie kardiovaskulárních, bronchopulmonálních systémů; onemocnění ledvin, jater, onemocnění štítné žlázy, cukr) cukrovka), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu tuků atd.
• Dystrofické, zánětlivé, zánětlivé změny v myometrii, které způsobily nahrazení významné části svalové tkáně dělohy pojivovou tkání, v důsledku komplikací po předchozím porodu a potratu, operací na děloze (přítomnost jizvy na děloze), chronického a akutního zánětlivého procesu, děložních nádorů (děložní myom).
• Nedostatek neuromuskulárního aparátu dělohy na pozadí infantilismu, anomálie ve vývoji dělohy, hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace končetin plodu, FPI, hrozící potraty, previa nebo nízká placenta. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěny, rozsáhlým krvácením do tkání a vnitřních orgánů. Těžké hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou úmrtí 36% žen při porodu.
• Přetažení dělohy kvůli velkému plodu, vícenásobnému těhotenství, polyhydramniím.

Nejčastější příčiny zhoršené funkční schopnosti myometria, které se objevují nebo zhoršují během porodu, jsou následující.

Vyčerpání nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• příliš intenzivní práce (rychlá a rychlá práce);
• diskoordinace práce;
• zdlouhavý průběh práce (slabost práce);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že v terapeutických dávkách způsobuje oxytocin krátkodobé rytmické kontrakce těla a fundusu dělohy, významně neovlivňuje tón dolního segmentu dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy nutná její dlouhodobá intravenózní kapání.

Dlouhodobé používání oxytocinu pro stimulaci porodu a stimulaci porodu může vést k blokádě neuromuskulárního aparátu dělohy, v důsledku čehož se rozvíjí jeho atonie a další imunita vůči lékům stimulujícím kontrakce myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodové vody. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u mnohočetných žen a žen v porodu starší 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Operativní doručení. Incidence hypotonického krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. Současně může být hypotonické krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a choroby, které způsobily operativní porod (slabost práce, placenta previa, preeklampsie, somatická onemocnění, klinicky úzká pánev, abnormality porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tón myometria.

Je třeba poznamenat, že při operativním porodu se zvyšuje nejen riziko hypotonického krvácení, ale také jsou vytvořeny předpoklady pro výskyt hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu do cévního systému dělohy tromboplastických látek s prvky vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produktů infekčního procesu (chorioamnionitida). V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodové vody, chorioamnionitidou, hypoxií a jinými patologiemi vymazán, abortivní povahy a projevuje se především hypotonickým krvácením.

Užívání drog během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tocolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a jiných léků během porodu se jejich relaxační účinek na tón myometria zpravidla nebere v úvahu.

V sekvenčním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných výše uvedených okolností způsoben:

• hrubé, nucené řízení po sobě jdoucích a časných porodních období;
• hustá vazba nebo narůstání placenty;
• zpoždění v děložní dutině částí placenty.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika z těchto důvodů. Potom krvácení nabývá nejhezčího charakteru.

Kromě uvedených rizikových faktorů pro vývoj hypotonického krvácení předchází jejich výskytu také řada nevýhod v řízení rizikových těhotných žen v předporodní klinice i v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady při porodu pro vývoj hypotonického krvácení:

• nekoordinace pracovní činnosti (více než 1/4 pozorování);
• slabost práce (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k přetížení dělohy (velký plod, polyhydramnie, vícečetná těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodního kanálu (až 90% pozorování).

Názor na nevyhnutelnost smrti při porodním krvácení je hluboce mylný. V každém případě je zaznamenáno několik preventivních taktických chyb spojených s nedostatečným pozorováním a předčasnou a nedostatečnou terapií. Hlavní chyby vedoucí k úmrtí pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podceňování stavu pacienta;
• nedostatečná intenzivní péče;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při použití neúčinných konzervativních metod zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku - opožděné operace - odstranění dělohy;
• porušení techniky operace (dlouhodobý provoz, poškození sousedních orgánů).

Patogeneze (co se stane?) Během krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření děložních přípravků odstraněných v důsledku hypotonického krvácení jsou téměř ve všech případech příznaky akutní anémie po masivní ztrátě krve, která se vyznačuje bledostí a otupělostí myometria, přítomností ostře dilatačních zející krevních cév, nepřítomností krvinek v nich nebo přítomností leukocytů redistribuce krve.

Významný počet léčiv (47,7%) odhalil patologický růst choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny chorionické klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky chorionického epitelu. V odezvě na zavedení prvků chorionu, cizí do svalové tkáně, dochází ve vrstvě pojivové tkáně k lymfocytární infiltraci.

Výsledky morfologických studií naznačují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předcházet. V důsledku traumatického řízení porodu se však opakovaná prodloužená stimulace porodu opakovala

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž "dělohy na pěst" mezi svalovými vlákny je velké množství erytrocytů s prvky hemoragické impregnace, několik mikro-roztržení děložní stěny, což snižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida při porodu, zjištěná u 1/3 pozorování, má mimořádně nepříznivý účinek na kontraktilitu dělohy. Mezi nesprávně lokalizovanými vrstvami svalových vláken v edematózní pojivové tkáni je zaznamenána hojná lymfocytární infiltrace.

Charakteristické změny jsou také edematózní otok svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn naznačuje jejich roli ve zhoršení kontraktilní schopnosti dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji výsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických chorob, gestózy, což vede k rozvoji hypotonického krvácení.

V důsledku toho je často vadná kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku přenesených zánětlivých procesů a patologického průběhu těhotenství.

A pouze v ojedinělých případech se hypotonické krvácení vyvíjí v důsledku organických onemocnění dělohy - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v posloupnosti a raném poporodním období

Krvácení v následujícím období

Hypotenze dělohy často začíná již v po sobě jdoucím období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji během prvních 10 až 15 minut po narození plodu nedochází k intenzivním kontrakcím dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Jeho horní hranice je na úrovni pupku nebo mnohem vyšší. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy během hypotenze nevytvářejí vhodné podmínky pro stažení svalových vláken a rychlé oddělení placenty.

K krvácení během tohoto období dochází, pokud dojde k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle však není trvalý. Krev je uvolňována po malých částech, často sraženinami. Když je placenta oddělena, první části krve se hromadí v děložní dutině a ve vagíně, čímž se vytvoří sraženiny, které nejsou vylučovány v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Taková akumulace krve v děloze a ve vagíně může často vytvořit falešný dojem o nepřítomnosti krvácení, v důsledku čehož mohou být odpovídající léčebná opatření zahájena pozdě.

V některých případech může být krvácení v následujícím období zpožděním oddělené placenty v důsledku porušení její části v děložním rohu nebo křeči děložního.

K cervikálnímu spasmu dochází v důsledku patologické reakce sympatického pánevního plexu v reakci na trauma do porodního kanálu. Přítomnost placenty v děložní dutině s normální excitabilitou jejího neuromuskulárního aparátu vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud existuje překážka pro uvolnění placenty v důsledku cervikálního spasmu, pak dojde ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků a následným uvolněním placenty. Jinak by měla být manuální izolace placenty s revizí poporodní dělohy provedena v anestézii.

Porušení výtoku placenty je nejčastěji způsobeno nepřiměřenými a hrubými manipulacemi s dělohou s předčasným pokusem izolovat placentu nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku neobvyklého připevnění placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství měnila a sestává z bazálních (umístěných pod implantovaným vajíčkem), kapsulárních (pokrývá vajíčko) a parietálních (zbytek decidua podšívajících děložní dutinu).

V bazálním decidua se rozlišují kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je vytvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže k chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé chorionické klky (kotevní klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Fyziologickým oddělením placenty se odděluje od děložní stěny na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení oddělení placenty je nejčastěji způsobeno jejím hustým připoutáním nebo narůstáním, a ve vzácnějších případech je to růst a klíčení. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazálního decidua nebo její částečné nebo úplné nepřítomnosti.

Patologické změny v houbové vrstvě mohou být způsobeny:

• předchozí zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu, specifické léze endometria (tuberkulóza, kapavka, atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po operaci (císařský řez, konzervativní myomektomie, kyretáž dělohy, manuální oddělení placenty při předchozím porodu).

Je také možné implantovat vajíčko v oblastech s fyziologickou endometriální hypotrofií (v isthmu a děložním čípku). Pravděpodobnost patologického připojení placenty se zvyšuje jak s malformacemi dělohy (septum v děloze), tak s přítomností submukózních myomatózních uzlů.

Nejčastěji dochází k hustému připoutání placenty (placenta adhaerens), když chorionické klky pevně rostou spolu s patologicky pozměněnou nevyvinutou houbovou vrstvou bazálního decidua, což znamená porušení separace placenty.

Existuje částečná hustá vazba placenty (placenta adhaerens subdisis), kdy patologická povaha vazby mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté připevnění placenty (placenta adhaerens totalis) - na celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou nepřítomností houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě se choriové klky přilehnou přímo na svalovou membránu nebo někdy proniknou do její tloušťky. Rozlišujte mezi částečnou placentou accreta (placenta accreta partisis) a plnou accreta (placenta accreta totalis).

Mnohem méně běžné jsou takové impozantní komplikace, jako je růst villi (placenta increta), kdy chorionické villi pronikají do myometrium a narušují jeho strukturu, a klíčení (placenta percreta) villi do myometrium do značné hloubky až do viscerálního pobřišnice.

S těmito komplikacemi závisí klinický obraz procesu separace placenty ve třetí fázi porodu na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení připevnění placenty.

S částečnou hustou vazbou placenty a částečným zvětšením placenty v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení dochází vždy ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené části placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě připojení placenty, protože část myometria v projekci neoddělitelných částí placenty a v nejbližších částech dělohy se nesnižuje v míře potřebné k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se značně liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo připojení placenty je obvykle udržována na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen při porodu se může porušení kontrakce myometria rozšířit na celou dělohu a způsobit její hypo- nebo atonii.

S plnou hustou vazbou placenty a úplným narůstáním placenty a neexistencí jejího nuceného oddělení od stěny dělohy nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem připojení placenty je možná pouze během jejího manuálního oddělení. Kromě toho by se tyto patologické stavy měly odlišit od normálního připevnění placenty v tubulárním rohu dvouhlavé a zdvojené dělohy.

S pevným připevněním placenty je zpravidla možné zcela oddělit a odstranit všechny laloky placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta, při pokusu o ruční odstranění, dochází k hojnému krvácení. Placenta se odtrhává na kousky, není úplně oddělena od stěny dělohy, část laloků placenty zůstává na stěně dělohy. Atonické krvácení, hemoragický šok, syndrom DIC se rychle rozvíjí. V tomto případě je možné zastavit krvácení pouze odstraněním dělohy. Podobná cesta ven z této situace je také možná s vrůstem a klíčením klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržování částí placenty v děložní dutině

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná okamžitě po uvolnění placenty, důsledkem zadržování jeho částí v děložní dutině. Mohou to být laloky placenty, části membrány, které narušují normální kontrakci dělohy. Důvodem zpoždění v částech placenty je nejčastěji částečné zvýšení placenty, jakož i nesprávné řízení třetí fáze práce. Pečlivé vyšetření placenty po narození, nejčastěji bez jakýchkoli zvláštních obtíží, odhaluje defekt ve tkáních placenty, membrány, přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových defektů nebo dokonce pochybností o integritě placenty slouží jako indikace pro naléhavé ruční vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí, i když při detekci defektu placenty nedochází ke krvácení, protože se to nevyhnutelně objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny, tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentárního místa.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů, v časném poporodním období, krvácení začíná jako hypotonické a teprve později se vyvine atomie dělohy.

Jedním z klinických kritérií pro odlišení atonického a hypotonického krvácení je účinnost opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo nedostatečný účinek jejich použití. Takové kritérium nám však neumožňuje vždy objasnit stupeň poškození kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažným poškozením hemokoagulace, které se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často výsledkem probíhající děložní hypotenze pozorované ve třetí fázi porodu.

V časném poporodním období je možné identifikovat dvě klinické varianty hypotenze dělohy.

Možnost 1:

• krvácení od samého začátku, hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických agens a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• hypovolémie postupuje rychle;
• rozvíjí se hemoragický šok a diseminovaná intravaskulární koagulace;
• změny životně důležitých orgánů porodní ženy jsou nevratné.

Varianta 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakujícímu se krvácení (krev se uvolňuje v dávkách 150–250 ml), která se střídá s epizodami dočasného obnovení děložního tonusu se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dočasná adaptace ženy po porodu na vyvíjející se hypovolémii: krevní tlak zůstává v normálních mezích, je zde určitá bledost kůže a mírná tachykardie. Takže s velkou ztrátou krve (1 000 ml nebo více) po dlouhou dobu jsou příznaky akutní anémie méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovná lépe než s rychlou ztrátou krve ve stejném nebo dokonce menším množství, když se kolaps může vyvinout rychleji a dojde k úmrtí.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta nezávisí pouze na intenzitě a trvání krvácení, ale také na obecném počátečním stavu. Jsou-li tělesné síly poporodní ženy vyčerpány a reaktivita těla je snížena, pak i mírný nadbytek fyziologické normy ztráty krve může způsobit vážný klinický obraz v případě, že již došlo ke snížení BCC zpočátku (anémie, gestóza, onemocnění kardiovaskulárního systému, porušení metabolismu tuků).

Při nedostatečném léčení v počátečním období děložní hypotenze dochází k oslabení porušování kontraktilní aktivity a reakce na terapeutická opatření. Současně se zvyšuje objem a intenzita ztráty krve. V určitém stádiu se krvácení významně zvyšuje, stav ženy v porodu se zhoršuje, příznaky hemoragického šoku se rychle zvyšují a rozšiřuje se syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC), brzy dosáhne fáze hypokoagulace.

Odpovídajícím způsobem se mění ukazatele hemokoagulačního systému, což ukazuje na výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• počet destiček, koncentrace fibrinogenu, aktivita faktoru VIII klesá;
• zvýšená spotřeba protrombinového a trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

S mírnou počáteční hypotenzí a racionální léčbou lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Se závažnou hypotenzí dělohy a primárními poruchami v hemokoagulačním systému v kombinaci s diseminovaným intravaskulárním koagulačním syndromem se doba krvácení zvyšuje a prognóza se zhoršuje v důsledku významné složitosti léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá a má špatně definované obrysy. Fundus dělohy dosáhne xiphoidního procesu. Hlavním klinickým příznakem je nepřetržité a hojné krvácení. Čím větší je oblast placenty, tím větší je ztráta krve v atonii. Hemoragický šok se vyvíjí velmi rychle, jehož komplikace (selhání více orgánů) jsou příčinou smrti.

Patologické vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy významné krvácení v pánevní oblasti, otoky, přetížení a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v případě hypotenze dělohy by měla být prováděna s traumatickým poškozením tkání porodního kanálu. Ve druhém případě bude krvácení (s různou intenzitou) pozorováno s hustou, dobře smrštěnou dělohou. Stávající poškození tkání porodního kanálu je detekováno během vyšetření pomocí zrcadel a je odpovídajícím způsobem eliminováno odpovídající anestézií.

Léčba krvácení postupně a v období po porodu

Následná péče o krvácení

• Je nutné dodržovat nastávající aktivní taktiku sledovacího období.
• Fyziologické trvání následujícího období by nemělo přesáhnout 20-30 minut. Po uplynutí této doby se pravděpodobnost spontánního oddělení placenty sníží na 2–3% a dramaticky se zvyšuje možnost krvácení.
• V době erupce hlavy se ženě při porodu injikuje intravenózně 1 ml methylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní podání methylergometrinu způsobuje prodlouženou normotonickou kontrakci dělohy (během 2-3 hodin). V moderní porodnictví je methylergometrin lékem volby pro profylaxi během porodu. Doba jeho zavedení by se měla shodovat s okamžikem vyprázdnění dělohy. Nemá smysl injikovat intramuskulárně methylergometrin, aby se zabránilo ztrátě časového faktoru a zastavilo krvácení, protože léčivo se vstřebává až po 10-20 minutách.
• Provede se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšení kontrakce dělohy, doprovázené separací placenty a uvolněním placenty.
• Intravenózní kapání začne injikovat 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 IU oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně se zahájí infuzní terapie, která přiměřeně doplní patologickou ztrátu krve.
• Určete známky oddělení placenty.
• Když se objeví známky oddělení placenty, placenta se izoluje pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití vnějších technik pro izolaci placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Kromě toho, díky slabosti vazivového aparátu dělohy a jejích dalších anatomických změn může hrubé použití těchto technik vést k odvrácení dělohy, doprovázenému silným šokem.

• Při absenci známek oddělení placenty, po 15-20 minutách se zavedením uterotonických léčiv nebo při neexistenci účinku z použití externích metod izolace placenty, je nutné placentu ručně oddělit a izolovat placentu. Výskyt krvácení při absenci známek placentární separace je indikací pro tento postup, bez ohledu na čas, který uplynul po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se zkoumají vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další laloky, zbytky placentární tkáně a membrán. Současně se odstraní krevní sraženiny parietální. Ruční separace placenty a uvolňování placenty, i když není doprovázena velkou ztrátou krve (průměrná ztráta krve 400-500 ml), vede ke snížení BCC v průměru o 15-20%.
• Pokud jsou detekovány známky placentární accrety, měly by být okamžitě zastaveny pokusy o ruční odstranění. Jedinou léčbou této patologie je extirpace dělohy.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tón dělohy, navíc se podávají uterotonické látky. Po kontrakci dělohy se ruka stáhne z děložní dutiny.
• V pooperačním období je monitorován stav děložního tónu a pokračuje podávání uterotonik.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu při postpartálním hypotonickém krvácení, je množství ztracené krve. U všech pacientů s hypotonickým krvácením je objem ztráty krve distribuován hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje v rozmezí 400 až 600 ml (až 50% pozorování), méně často - až do pozorování Uz se ztráta krve pohybuje v rozmezí 600 až 1500 ml, v 16–17% je ztráta krve 1500 až 5000 ml nebo více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzní-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být stanovena příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• nejrychlejší možné zastavení krvácení;
• prevence rozvoje masivních ztrát krve;
• obnovení deficitu BCC;
• prevence snížení krevního tlaku pod kritickou úroveň.

V případě hypotonického krvácení v časném poporodním období je nutné dodržovat přísnou posloupnost a postupnost opatření k zastavení krvácení.

Schéma řešení hypotenze dělohy sestává ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je činnost schématu omezena na tuto fázi.

První krok.Pokud ztráta krve překročila 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), zahájí se první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první fáze:

• přestaňte krvácet, abyste zabránili další ztrátě krve;
• poskytnout dostatečný čas a objem infuzní terapie;
• vést přesné záznamy o ztrátě krve;
• vyhněte se deficitu kompenzace ztráty krve o více než 500 ml.

Opatření v první fázi boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katétrem.
• Dávkovaná jemná vnější masáž dělohy po dobu 20-30 s po 1 minutě (během masáže je třeba se vyvarovat hrubých manipulací, což vede k masivnímu toku tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Vnější masáž dělohy se provádí následujícím způsobem: přes přední břišní stěnu je dno dělohy pokryto dlaní pravé ruky a kruhové masážní pohyby jsou prováděny bez použití síly. Děloha se stává hustou, krevní sraženiny, které se nahromadily v děloze a zabraňují jejímu smršťování, jsou odstraněny jemným tlakem na dno dělohy a masáž pokračuje, dokud se děloha úplně nestáhne a krvácení nezastaví. Pokud se po masáži děloha nesestaví ani nezmizí a poté se znovu uvolní, pokračujte k dalším činnostem.
• Lokální podchlazení (aplikace ledového zábalu po dobu 30-40 minut s intervalem 20 minut).
• Punkce / katetrizace velkých cév pro infuzní-transfuzní terapii.
• Intravenózní kapání 0,5 ml methyl ergometrinu s 2,5 U oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek / min.
• Doplnění ztráty krve podle jejího objemu a reakce těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření vnějších genitálních orgánů poporodní ženy a rukou chirurga v celkové anestezii rukou vloženou do dutiny dělohy se zkoumají stěny dělohy, aby se vyloučilo trauma a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména parietální, které zabraňují stahu dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; neměla by být vyloučena malformace dělohy nebo tumoru dělohy (často je příčinou krvácení myomatózní uzlina).

Všechny manipulace na děloze musí být prováděny pečlivě. Hrubé zásahy do dělohy (masáž pěstí) významně narušují kontraktilní funkci, vedou ke vzniku rozsáhlých krvácení v tloušťce myometria a přispívají k vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostázový systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

V manuální studii se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně injikuje 1 ml 0,02% roztoku methylergometrinu. Pokud existuje účinná kontrakce, kterou lékař cítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost ručního vyšetření poporodní dělohy je významně snížena v závislosti na prodloužení doby periody hypotenze dělohy a objemu ztráty krve. Proto je vhodné tuto operaci provádět v časném stadiu hypotonického krvácení, bezprostředně po zjištění nepřítomnosti účinku uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má další důležitou výhodu, protože umožňuje včasnou detekci ruptury dělohy, která se v některých případech může skrýt na obrázku hypotonického krvácení.

• Vyšetření porodního kanálu a šití všech slz děložního čípku, vaginálních stěn a perineu, pokud existují. Na zadní stěnu děložního čípku v blízkosti vnitřního hltanu se aplikuje příčná švagrová tkáň.
• Intravenózní podání vitamínového energetického komplexu ke zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Člověk by neměl počítat s účinností opakovaného ručního vyšetření a masáže dělohy, pokud nebylo dosaženo požadovaného účinku během první aplikace.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou takové způsoby léčby nevhodné a nedostatečně odůvodněné, jako je uložení svorek na parametry, aby se stlačily děložní cévy, vyčistily se boční části dělohy, tamponáda dělohy atd. Kromě toho nepatří k patogeneticky odůvodněným metodám léčby a neposkytují spolehlivé metody hemostáza, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod zastavení krvácení, což přispívá ke zvýšení ztráty krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze.Pokud se krvácení nezastavilo nebo znovu obnovilo a je 1-1,8% tělesné hmotnosti (601-1000 ml), měli byste jít do druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé fáze:

• zastavit krvácení;
• zabránit další ztrátě krve;
• vyhnout se deficitu kompenzace ztráty krve
• udržovat objemový poměr injikované krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzaci;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• Do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad hltanu dělohy se injikuje 5 mg prostinu E2 nebo prostanonu, což podporuje dlouhodobé účinné kontrakci dělohy.
• Intravenózně se injikuje 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidového roztoku. Je třeba si uvědomit, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických léků může být při pokračujícím masivním krvácení neúčinné, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na injektované uterotonické látky v důsledku vyčerpání jejích receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění ztráty krve, eliminace hypovolémie a korekce hemostázy.
• Infuzní-transfuzní terapie se provádí rychlostí krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Zavádějí se krevní složky, plazmatická substituční onkoticky účinná léčiva (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky, izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje proti krvácení se ztrátou krve blížící se 1000 ml by měla být nasazena operační sál, dárci by měli být připraveni a připraveni na pohotovostní obtěžování. Všechny manipulace se provádějí v odpovídající anestézii.

U obnoveného BCC je indikováno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, korglikonu, pananginu, vitamínů C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, jakož i antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí fáze.Pokud se krvácení nezastavilo, krevní ztráta dosáhla 1 000 - 1 500 ml a pokračuje, zhoršil se celkový stav poporodní ženy, která se projevuje ve formě přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné postoupit do třetí fáze, zastavit poporodní hypotonické krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgický zákrok na zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy, dokud se neobjeví hypokoagulace;
• prevence deficitu kompenzace ztráty krve o více než 500 ml při zachování objemového poměru injikované krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respiračních funkcí (IVL) a ledvin, což umožňuje stabilizovat hemodynamiku.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

V případě nezastavitelného krvácení je průdušnice intubována, je zahájena mechanická ventilace a při endotracheální anestezii je zahájena obžerství.

• Odstranění dělohy (extirpace dělohy pomocí vejcovodů) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní-transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben skutečností, že povrch rány děložního hrdla může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Aby byla zajištěna chirurgická hemostáza v oblasti chirurgie, zejména na pozadí diseminované intravaskulární koagulace (DIC), jsou vnitřní iliální tepny ligovány. Pak pulzní tlak v cévách malé pánve klesne o 70%, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se extirpace dělohy provádí v „suchých“ podmínkách, což snižuje celkové množství ztráty krve a snižuje pronikání tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina vypuštěna.

U exsanguinovaných pacientů s dekompenzovanou ztrátou krve se operace provádí ve 3 fázích.

První krok. Laparotomie s dočasnou hemostázou použitím svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část děložní tepny, ovariální tepny, tepny kulatého vazu).

Druhá fáze. Provozní pauza, když jsou všechny manipulace v břišní dutině zastaveny po dobu 10-15 minut, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí fáze. Radikální zastavení krvácení - extirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje proti ztrátě krve je nutná aktivní vícesložková infuzní-transfuzní terapie.

Hlavní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna prováděná léčebná opatření by měla být komplexní;
• vyloučit opakované použití stejných metod boje proti krvácení (opakovaný ruční vstup do dělohy, řadicí svorky atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzní-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní cestu podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle výrazně snížena;
• včasné vyřešení problému chirurgického zákroku: operace by měla být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často už nezachrání ženu po porodu před smrtí;
• zabraňují dlouhodobému poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Vnitřní ligace iliální tepny

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu nebo patologického procesu, a pak je nezbytné obvazovat hlavní cévy, které krmí tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak tuto manipulaci provádět, je třeba připomenout anatomické rysy struktury těch oblastí, kde budou cévy ligovány. Nejprve by se měl člověk soustředit na oblékání hlavní nádoby dodávající krev ženským genitálím, vnitřní iliální tepně. Břišní část aorty na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravé a levé) běžné iliální tepny. Obě běžné iliakální tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje hlavního svalu psoas. Před sacroiliac kloubem, obyčejná iliac tepna se rozdělí do dvou cév: tlustší, vnější iliac tepna a tenčí, vnitřní iliac tepna. Vnitřní iliální tepna pak jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a poté, co dosáhla velkých sedacích končetin, je rozdělena na přední a zadní větve. Od přední větve vnitřní iliální tepny odbočte: vnitřní genitální tepna, děložní tepna, pupeční tepna, dolní močová tepna, střední rektální tepna, dolní gluteální tepna, které dodávají krev pánevním orgánům. Následující tepny se odchylují od zadní větve vnitřní iliální tepny: iliolumbální, laterální sakrální, obturatorní, nadřazené gluteální tepny, které dodávají krev do stěn a svalů pánve.

Ligace vnitřní iliální tepny je nejčastěji prováděna, když je děložní tepna poškozena během hypotonického krvácení, prasknutí dělohy nebo prodloužené extirpace dělohy s přídavky. Mys se používá k určení umístění vnitřní iliální tepny. Přibližně 30 mm na její stranu je hraniční čára protínána vnitřní iliální tepnou, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního kloubu. Pro ligaci vnitřní iliální tepny je zadní parietální peritoneum disekováno z mysu směrem dolů a ven, poté pomocí kleští a drážkované sondy je běžná iliální tepna tupě oddělena a směrem dolů se nachází místo jejího rozdělení na vnější a vnitřní iliální tepny. Nad tímto místem se táhne lehký kabel močovodu shora dolů a zvnějšku dovnitř, což je snadno rozpoznatelné podle jeho růžové barvy, schopnosti stahovat se (peristalizovat), když se dotkne, a při vyklouznutí z prstů vytváří charakteristický zvuk praskání. Ureter je mediálně stažen a vnitřní iliální tepna je imobilizována z membrány pojivové tkáně, svázaná katgutem nebo lavsanovou ligaturou, která je přivedena pod cévu pomocí tupě špičaté jehly Deschamp.

Jehla Deschamp by měla být zavedena velmi opatrně, aby nedošlo k poškození její špičky doprovodné vnitřní iliální žíly, která na tomto místě běží z boku a pod tepnou stejného jména. Je vhodné aplikovat ligaturu ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení společné ilické tepny na dvě větve. Je bezpečnější, pokud není ligována celá vnitřní iliální tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a navlékání pod ní je technicky mnohem obtížnější než ligace hlavního kmene. Poté, co je ligatura přivedena pod vnitřní iliální tepnu, jehla Deschamp stažena zpět a nit je svázána.

Poté lékař, který se účastní operace, zkontroluje pulsaci tepen v dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, je vnitřní iliální tepna sevřena a může být svázán druhý uzel; pokud nedochází k pulzaci, je ligována vnější iliální tepna, takže první uzel musí být rozvázán a vnitřní iliální tepna musí být hledána znovu.

Pokračující krvácení po ligaci iliální tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi ilio-bederní tepny sahající od zadního kmene vnitřní iliální tepny a bederní tepny větvící se z břišní části aorty;
• mezi laterální a střední sakrální tepnou (první se odchyluje od zadního kmene vnitřní iliální tepny a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větev vnitřní iliální tepny, a nadřazenou rektální tepnou, která sahá od spodní mezenterické tepny.

Při správné ligaci vnitřní iliální tepny fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečný přísun krve do dělohy. Třetí pár je připojen pouze v případě nedostatečně nízké ligace vnitřní iliální tepny. Přísné bilaterální anastomózy umožňují jednostrannou ligaci vnitřní iliální tepny v případě prasknutí dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. AT Bunin a AL Gorbunov (1990) se domnívají, že při ligaci vnitřní iliální tepny vstupuje krev do svého lumenu prostřednictvím anastomóz ilio bederních a laterálních sakrálních tepen, v nichž krevní tok nabírá opačným směrem. Po ligaci vnitřní iliální tepny začnou anastomózy fungovat okamžitě, ale krev procházející malými cévami ztrácí arteriální reologické vlastnosti a svými vlastnostmi se blíží k žilní. V pooperačním období poskytuje systém anastomózy dostatečný přísun krve do dělohy, což je dostatečné pro normální vývoj následného těhotenství.

Prevence krvácení v po sobě jdoucích a časných porodních obdobích

Včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění a komplikací po chirurgických gynekologických výkonech.

Racionální management těhotenství, prevence a léčba komplikací. Při registraci těhotné ženy na prenatální kliniku je nutné určit, pokud je to možné, vysoce rizikovou skupinu pro rozvoj krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, dopplerometrie, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentálního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod, jakož i konzultovat těhotné ženy s příbuznými odborníky.

Během těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

U žen ohrožených vývojem krvácení spočívá preventivní opatření v ambulantní péči v organizaci racionálního režimu odpočinku a výživy, provádění zdravotních postupů zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodní periodě. Nelze opomenout metodu fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod.

Po celou dobu těhotenství se provádí pečlivé sledování povahy jeho průběhu, včasné odhalení a odstranění možných porušení.

Všechny těhotné skupiny ohrožené vývojem poporodní hemoragie pro provedení poslední fáze komplexní předporodní přípravy by měly být 2-3 týdny před porodem hospitalizovány v nemocnici, kde je vytvořen jasný plán řízení práce a je provedeno odpovídající následné vyšetření těhotné ženy.

Během vyšetření je hodnocen stav fetoplacentálního komplexu. Pomocí ultrazvuku se studuje funkční stav plodu, určuje se umístění placenty, její struktura a velikost. Posouzení stavu hemostázového systému pacienta si zasluhuje vážnou pozornost v předvečer porodu. Předem byste také měli připravit krevní složky pro možnou transfuzi pomocí metod autodonace. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných žen, která plánuje císařský řez plánovaným způsobem.

Aby bylo tělo připraveno k porodu, bylo zabráněno abnormalitám porodu a zabráněno zvýšené ztrátě krve blíže k očekávanému datu porodu, je nutné tělo připravit na porod, a to i pomocí preparátů prostaglandinu E2.

Kvalifikovaný management porodu se spolehlivým hodnocením porodnické situace, optimální regulací práce, přiměřenou úlevou od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly těla a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Veškerý porod by měl být prováděn pod srdeční kontrolou.

Při provádění práce přirozeným porodním kanálem je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní činnosti dělohy;
• přizpůsobení velikosti prezentující části plodu a pánve matky;
• rozvoj prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích práce;
• stav plodu.

V případě anomálií v práci by měly být odstraněny včas a při neexistenci účinku by měl být problém vyřešen ve prospěch rychlého dodání vhodných indikací v naléhavých případech.

Všechna uterotonická léčiva musí být předepisována striktně diferencovaným způsobem a podle indikací. V takovém případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnického personálu.

Správné řízení sekvenčních a poporodních období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně methylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhého stadia porodu se intravenózně injikuje 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katétrem.

Pečlivé pozorování pacienta v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat postupná opatření k boji proti krvácení. Důležitým faktorem při poskytování účinné péče o masivní krvácení je jasné a specifické rozdělení funkčních povinností mezi veškerý zdravotnický personál porodnického oddělení. Všechna porodnická zařízení by měla mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní-transfuzní terapii.

Ve dnech 12., 13. a 14. října Rusko pořádá rozsáhlou společenskou akci pro bezplatný test srážení krve - „den INR“. Akce je načasována tak, aby se kryla se Světovým dnem trombózy.

07.05.2019

Výskyt meningokokové infekce v Ruské federaci v roce 2018 (ve srovnání s rokem 2017) vzrostl o 10% (1). Vakcinace je jedním z nejčastějších způsobů prevence infekčních chorob. Moderní konjugované vakcíny jsou zaměřeny na prevenci vzniku meningokokové infekce a meningokokové meningitidy u dětí (i velmi mladých), adolescentů a dospělých.

Lékařské články

Oftalmologie je jednou z nejrychleji rostoucích oblastí medicíny. Každý rok se objevují technologie a postupy, které vám umožňují dosáhnout výsledku, který se před 5 až 10 lety zdál nedosažitelný. Například na začátku XXI. Století nebylo možné léčit hyperopii související s věkem. Nejstarší pacient, na kterého se mohl spolehnout, byl ...

Téměř 5% všech maligních nádorů jsou sarkomy. Vyznačují se vysokou agresivitou, rychlým rozšířením hematogenní cestou a tendencí k relapsu po léčbě. Některé sarkomy se vyvíjejí v průběhu let, aniž by se ukázaly ...

Viry plují nejen ve vzduchu, ale mohou se také dostat na zábradlí, sedadla a další povrchy, zatímco zůstávají aktivní. Při výletech nebo veřejných místech je proto vhodné vyloučit nejen komunikaci s lidmi kolem, ale také se vyhnout ...

Vrátit dobrý zrak a rozloučit se s brýlemi a kontaktními čočkami navždy je sen mnoha lidí. Nyní se může stát realitou rychle a bezpečně. Zcela bezkontaktní technika Femto-LASIK otevírá nové možnosti pro korekci laserového vidění.