Zamonaviy antiplatelet terapiyasi: tikagrelorning klinik tavsiyalardagi o'rni. Atriyal fibrilatsiya va o'tkir koronar sindrom uchun ikki va uch marta antitrombotik terapiya Stent qo'yishdan keyin antiplatelet terapiya
2017 yil 26-30 avgust kunlari bo‘lib o‘tdi. Barselonada (Ispaniya), Evropa Kardiologiya Jamiyatining (ESC) yillik kongressida, ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi (DAPT) bo'yicha ESC pozitsiyasining maxsus yangilanishi. koroner kasallik yuraklar. Ushbu hujjat Evropa yurak jarrohlari assotsiatsiyasi (EACTS) bilan birgalikda ishlab chiqilgan va Evropa yurak jurnalida va ESC veb-saytida bir vaqtning o'zida onlayn nashr etilgan. DAAT - bu juda ko'p muhokama qilinadigan mavzu bo'lib, unda juda ko'p qarama-qarshi ma'lumotlar mavjud. Bu amaliyotchilar o'rtasida, ayniqsa stentlashdan keyin DAPTning optimal davomiyligi bo'yicha sezilarli kelishmovchiliklarga olib keldi. koronar arteriyalar. Shu bilan birga, DAAT davolashda eng intensiv o'rganiladigan mavzulardan biridir yurak-qon tomir kasalliklari. P2Y1,2 retseptorlarini inhibe qilish strategiyalarini va davolashning optimal davomiyligini takomillashtirish bo'yicha tadqiqotlar olib borilmoqda.
Ushbu hujjat koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda DAPT dan foydalanishga qaratilgan bo'lib, teri orqali koronar aralashuvdan keyin DAPT (PCI), yurak jarrohligi kontekstidagi DAPT, konservativ tarzda boshqariladigan o'tkir koronar sindromli (AKS) bemorlarda DAPT, DAPT bo'limlarini o'z ichiga oladi. og'iz antikoagulyantlariga ko'rsatmalarga ega bo'lgan bemorlarda, DAPT bilan og'rigan bemorlarda kardiyak bo'lmagan elektromagnit aralashuvlar va ayollar, diabet bilan og'rigan bemorlar va davolanish paytida qon ketishi bo'lgan bemorlar kabi maxsus bemorlarda DAPT.
DAPT implantatsiyadan so'ng istalgan vaqtda stent trombozi xavfini kamaytiradi - o'tkirdan juda kechgacha va miokard infarkti (MI) yoki PCIdan so'ng, u o'z-o'zidan paydo bo'ladigan MI holatlarini kamaytiradi. DAPT olgan bemorlarda qon ketish xavfi uning davomiyligiga mutanosibdir. Uzoq muddatli DAPTning afzalliklari, ayniqsa o'lim darajasi, oldingi yurak-qon tomir kasalliklari tarixiga bog'liq (masalan, oldingi ACS/MI yoki barqaror SAPR tarixi). Yangi ESC hujjati DAPT bilan qon ketish xavfini baholash uchun bashoratli modellardan foydalanishni va har bir alohida holatda ishemik va qon ketish hodisalari xavfiga asoslangan individual yondashuvni tavsiya qiladi.
Hozirgi vaqtda eng munozarali masala PCIdan o'tgan ACS bilan og'rigan bemorlarda DAPT dan uzoq muddat foydalanish zarurati (12 oydan ortiq). Hujjat mualliflarining fikriga ko'ra, bu juda qiyin qaror bo'lib, maksimal foyda olish va xavflarni minimallashtirish uchun bir necha marta o'ylab ko'rish kerak. Bunday vaziyatda DAPT stent emas, balki bemor uchun davolash rejimi ekanligini tan olish zarur va tibbiyot hamjamiyati hali bu paradigmaga to'liq moslashmagan bo'lishi mumkin. ESC ishchi guruhi tanlangan revaskulyarizatsiya strategiyasidan qat'i nazar (ya'ni, faqat tibbiy terapiya, PCI yoki koronar arteriya bypass grefti) ACSdan keyin DAPTning standart davomiyligi 12 oy bo'lishi kerak deb hisoblaydi. Qon ketish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda bu muddat olti oygacha qisqartirilishi kerak. DAPTni yaxshi qabul qilgan va qon ketishi bilan bog'liq asoratlar bo'lmagan ACS bilan og'rigan bemorlarda davolanishni 12 oydan ortiq uzaytirish mumkin.
Hujjatda ta'kidlanishicha, qisqa muddatli DAPT uchun ko'rsatma mavjudligi endi dori-darmonlarni chiqaradigan so'nggi avlod stentlari o'rniga oddiy metall stentlardan foydalanish uchun asos sifatida qaralmasligi kerak. DAPT davomiyligi stent turiga qarab emas, balki alohida bemorda ishemik hodisalar va qon ketish xavfi bilan belgilanishi kerak.
Qo'llaniladigan metall stent turidan qat'i nazar, barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda DAPT davomiyligi qon ketish xavfiga qarab bir oydan olti oygacha bo'lishi kerak. Ishemik xavf gemorragik asoratlar xavfidan aniq ustun bo'lgan hollarda DAPTning uzoqroq muddati ko'rib chiqilishi mumkin.
Hozirgi vaqtda koronar arteriya bypass grefti bilan revaskulyarizatsiya qilingan barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda DAPTni tavsiya qilish uchun dalillar etarli emas.
Og'iz orqali qabul qilinadigan antikoagulyantlarga DAPT qo'shilishi gemorragik asoratlar xavfining 2-3 barobar oshishiga olib keladi. Shuning uchun bunday bemorlarda antikoagulyantlarga bo'lgan ehtiyojni qayta ko'rib chiqish va davolash faqat atriyal fibrilatsiya, mexanik protez yurak klapanlari yoki yaqinda chuqur tomir trombozi yoki tromboemboliya kabi jiddiy ko'rsatmalar mavjud bo'lganda davom ettirilishi kerak. o'pka arteriyasi. Ishemik va gemorragik asoratlar xavfi darajasiga qarab, bemor kasalxonadan chiqarilgandan so'ng, uch tomonlama terapiya (DAPT + og'iz antikoagulyant) umuman belgilanmasligi kerak yoki uning davomiyligi olti oydan oshmasligi kerak.
Muayyan P2Y1,2 retseptorlari ingibitorini tanlashga kelsak, klopidogrel barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan, foydalanish uchun ko'rsatmalarga ega bo'lgan bemorlarda PCI o'tkazishda sukut bo'yicha qo'llanilishi kerak. og'iz antikoagulyantlari, shuningdek, tikagrelor yoki prasugreldan foydalanishga qarshi ko'rsatmalarga ega bo'lgan ACS bilan og'rigan bemorlar. Aksincha, ACS bilan og'rigan bemorlarda, agar kontrendikatsiya bo'lmasa, tikagrelor yoki prasugreldan sukut bo'yicha foydalanish kerak. P2Y1,2 ingibitorini qachon qabul qilishni boshlash to'g'risidagi qaror ham o'ziga xos doriga, ham klinik vaziyatga (barqaror SAPR yoki ACS) bog'liq.
DAPT turi va davomiyligi erkaklar va ayollar o'rtasida, diabet bilan kasallangan va bo'lmagan bemorlarda farq qilmasligi kerak.
2017-yilgi Yevropa DAT yoʻriqnomalarida qanday yangiliklar bor? 2017 yilgacha bo'lgan tavsiyalarga o'zgartirishlar Rejalashtirilgan PCI davrida P 2 Y 12 inhibitörleri bilan dastlabki terapiya Oshqozon-ichakdan qon ketish xavfini kamaytirish uchun PPI dan bepul foydalanish 1 oydan keyin P 2 Y 12 inhibitorini to'xtatishni talab qiladigan rejalashtirilgan jarrohlik Ticalor terapiyasini 3 kun oldin vaqtincha to'xtatish. rejalashtirilgan jarrohlik Yangi tavsiyalar 2017 DAPT vaqtida tibbiy aralashuvni talab qiluvchi qon ketishining rivojlanishi DAPT turi va davomiyligini ko‘rib chiqishga turtki bo‘lishi kerak.DAPT davomiyligi to‘g‘risidagi qaror yakuniy emas va dastlab tanlangan DAPT rejimi amalga oshirilganligi sababli vaqt o‘tishi bilan ko‘rib chiqilishi kerak. ACS va PCI va PRECISE-DAPT ko'rsatkichi > 25 bo'lgan bemorlarda P 2 Y 12 ingibitorini 6 oydan keyin to'xtatish Gemorragik xavf ishemik xavfdan yuqori bo'lsa, ikki komponentli terapiya uch komponentli terapiyaga alternativa sifatida DAPT dan 6 marta foydalanish Dori bilan qoplangan balon bilan davolangan barqaror SAPR bilan og'rigan bemorlarda oylar OAK olgan bemorlarda 12 oydan keyin antiplatelet terapiyasini to'xtatish haqida o'ylash kerak. Erta ariza ACS bo'lgan bemorlarda invaziv taktikada tikagrelor / klopidogrel. ST Terapiyani sozlash uchun trombotsitlar funktsiyasini muntazam baholash DAPTni davom ettirishda boshqa P2Y12 ingibitorlariga nisbatan 60 mg dozada tikagrelordan foydalanish MIdan keyin >12 oy Yangi/qayta ko'rib chiqilgan tushunchalar Metallik stent va DAPT davomiyligi P2Y12 inhibitörleri o'rtasida o'tish DAPT davomiyligi bo'yicha xavf shkalasi - PRECISE DAPT shkala - DAPT shkalasi Bemorning maxsus profillari - Texnik jihatdan qiyin PCI ta'rifi - OAK va ATT terapiyasi uchun noqulay profil - Jinsga va bemorning maxsus populyatsiyasiga bog'liq bo'lgan gender omillari stentsiz bemorlarda DAPT davomiyligi - Konservativ davolash strategiyasi - CABG yoki yurak jarrohligi Antikoagulyant terapiya va DAPT - O'tkir va surunkali sharoitlar - Retseptlar III IIb I IIa PPIlar - proton nasos inhibitörleri, OACs - og'iz antikoagulyantlar Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2
Antiplatelet terapiyasining davomiyligi bo'yicha qaror qabul qilish uchun xavf ko'rsatkichlaridan foydalanish Tavsiyalar DAPTning turli muddatlarining foydalari va xavflarini baholash uchun mo'ljallangan xavf ballaridan foydalanish ko'rib chiqilishi mumkin Dalillar sinfi IIb A Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti Tavsiyalar ACS bilan og'rigan bemorlarga, kontrendikatsiyalar bo'lmasa, aspiringa qo'shimcha ravishda tikagrelorni (yuklash dozasi 180 mg, parvarishlash dozasi kuniga ikki marta 90 mg) qo'llash tavsiya etiladi, Dastlabki davolash strategiyasidan qat'i nazar, shu jumladan klopidogrel bilan davolangan bemorlar (agar tikagrelor terapiyasi boshlangan bo'lsa, ular to'xtatilishi kerak) ACS va rejalashtirilgan PCI bo'lgan bemorlarda aspiringa qo'shimcha ravishda prasugrel (60 mg yuklash dozasi, sutkalik doza 10 mg) qo'llaniladi. ilgari OKSbp bilan 2 Y 12 P inhibitori terapiyasini olmagan bemorlarga tavsiya etiladi. ST yoki STEMI. ST, dastlab konservativ davo qilingan, ammo keyinchalik PCI yoki UTI bo'lgan bemorlarda ko'rsatmalarga ega. Darhol koronar angiografiyani talab qiluvchi ST, agar hayot uchun xavfli qon ketish xavfi yuqori bo'lmasa yoki boshqa kontrendikatsiyalar sinfi Dalillar darajasi I B I B Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti (davomi) Tavsiyalar Koronar anatomiyasi ma'lum bo'lgan bemorlarda P 2 Y 12 inhibitori bilan terapiyani erta boshlash tavsiya etiladi. qarori bilan PCI haqida, shuningdek, UTI bilan og'rigan bemorlar uchun. ST ACS bilan og'rigan bemorlarda. Agar tikagrelorni qo'llash mumkin bo'lmasa, ST va invaziv boshqaruv taktikasi, tikagrelorni (yuklash dozasi 180 mg, keyin kuniga ikki marta 90 mg) yoki klopidogrelni (yuklash dozasi 600 mg, sutkalik doza 75 mg) tayinlash, tasdiqlangandan keyin darhol ko'rib chiqilishi kerak. tashxis. Barqaror SAPR bilan og'rigan bemorlarda, agar PCI ehtimoli yuqori bo'lsa, klopidogrel terapiyasini erta boshlash ko'rib chiqilishi mumkin. Sinf Dalillar darajasi I A IIa C IIb C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti (davomi) Tavsiyalar Aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrel (yuklash dozasi 600 mg, sutkalik doza 75 mg) barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan va koronar stent implantatsiyasi rejalashtirilgan bemorlarga ko'rsatiladi. Tikagrelor yoki prasugrelni qabul qilmagan ACS bilan og'rigan bemorlar, shu jumladan ilgari intrakranial qon ketish tashxisi qo'yilgan yoki UTI bilan og'rigan bemorlarda OAK terapiyasiga ko'rsatma bo'lganlar. Trombolitik terapiyani o'tkazayotgan ST aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrelni (yuklash dozasi 300 mg - 75 yoshdan katta bo'lmagan bemorlar uchun, sutkalik doza 75 mg) qo'llash tavsiya etiladi. Sinf Dalil darajasi I A OAK - og'iz antikoagulyantlar Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va davolash vaqti (davomi) Tavsiyalar Barqaror SAPR va rejalashtirilgan PCI bo'lgan bemorlarda ishemik xavfni (masalan, yuqori xavf) hisobga olgan holda, klopidogrel o'rniga aspiringa qo'shimcha ravishda tikagrelor yoki prasugrel bilan davolash ko'rib chiqilishi mumkin. SYNTAX shkalasiga ko'ra, stent trombozi tarixi, o'rnatilgan stentlarning joylashuvi va soni) va qon ketish xavfi (masalan, PRECISE-DAPT shkalasi bo'yicha) ACS bilan og'rigan bemorlar. Koronar anatomiyasi noma'lum bo'lgan STga prasugrelni qabul qilish tavsiya etilmaydi Dalillar darajasi IIb C III B Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Ikkilamchi antiplatelet terapiyasi paytida qon ketish ehtimolini minimallashtirish choralari. Tavsiyalar Koronar angiografiya va PCI o'tkazilayotganda, radial kirish orqali kirish afzalroqdir. femoral arteriya(jarrohning ushbu turdagi muolajalarni bajarish tajribasiga ega bo'lishi sharti bilan) DAPT olgan bemorlarga aspirinning sutkalik dozasi 75-100 mg tavsiya etiladi. PPIlarni DAPT bilan bir vaqtda qabul qilish tavsiya etiladi.Antiplatelet terapiyasini to‘g‘rilash maqsadida stent qo‘yishdan oldin yoki keyin trombotsitlar funksional faolligini muntazam baholash tavsiya etilmaydi. Sinf Dalillar darajasi I A I B III A PPI – proton pompasi ingibitorlari, DAPT – ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi Valgimigli. M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Og'iz orqali yuboriladigan P 2 Y inhibitörleri o'rtasida o'tish 12-darajali dalillik darajasi. Ilgari klopidogrel olgan ACS bilan og'rigan bemorlarda klopidogreldan tikagrelorga o'tish kasalxonaga yotqizilganidan so'ng darhol 180 mg yuklash dozasini qo'llash orqali tavsiya etiladi. klopidogrelning yuklanish dozasi, tikagrelor terapiyasiga qarshi ko'rsatmalar bo'lmaganida I B Og'iz orqali qabul qilingan P 2 Y 12 inhibitörleri o'rtasida qo'shimcha o'tish tavsiya etilgan algoritmlarga muvofiq, preparatga salbiy ta'sirlar / intolerans holatlarida ko'rib chiqilishi mumkin IIb C Tavsiyalar Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
O'tkir sharoitlarda og'zaki P 2 Y 12 ingibitorlari o'rtasida almashinish algoritmi Tavsiyalar sinfi IIb mg 0 va 18 n o N o m e a o r v r u sh r e l ot t w o d o g g m o es p i c a isi edsh klo g 0 m a Ti edsh klo g 0 m a Ti pr ni zavt 0 60 m p o g i K l e r r i m i d g c h e p a l e n o zy po reid n s l s 2-birlik 4 c ogr ne asel y a p do o N zy sl D 6 p e p 00 ra r su i e mg ma gr e l a CLOPIDOGREL AKTISODIYoTI KO‘RSATILGAN TAVSIYALAR klassi. 180 mg PRASUGREL 24 soatdan keyin prasugrelning oxirgi dozasi Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR tikagrelor ND ning oxirgi dozasini olgandan keyin 24 soat o'tgach - yuklash dozasi Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Surunkali holatlar uchun og'iz ingibitorlari o'rtasida almashish algoritmi P 2 Y 12 P tavsiyalar sinfi IIb g m 90 DP posturesdan keyin yoki ace ovqatdan oldin 4 soat a gr 2 u e ka er oslogr g Ti d h a p d pi 0 m a r / m 2 ya'ni clo 60 e a pr. ND i orle re l re s l a g r o a po t i c i d h a s y o p 24 to C l e y e r e n c e l e d s por po cher a s u l e g e 24 re ne cha lysa PD do p zy osle dog 10 mg1l/Kidrop ma pr / d id re e cher o gla ma e r p 24 ed pros ch P as le asa D a g d p 75 rheas os m la d le g o s KLOPIDOGrel Surunkali holat Tikagrelor PD kuniga ikki marta 90 mg PRASUGREL ND - yuklash dozasi PD 24 soatdan keyingi parvarishlash dozasi Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR tikagrelor Valgimigli M. va boshqalarning oxirgi dozasidan keyin 24 soat o'tgach. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Teri orqali koronar aralashuv o‘tkazilayotgan barqaror SAPR bilan og‘rigan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi Dalillar klassi Barqaror SAPR bilan og‘rigan, koronar stent o‘rnatilayotgan bemorlarga, stent turidan qat’i nazar, aspiringa qo‘shimcha ravishda tarkibida klopidogrel bo‘lgan DAPT 6 oygacha tavsiya etiladi. DAPTning rejalashtirilgan davomiyligi davomida dori-darmonli stent afzal ko'rilgan davolash variantidir I A IIa B Tavsiyalar. Barqaror SAPR va qon ketish xavfi yuqori (masalan, PRECISE-DAPT xavfi > 25) bo'lgan bemorlarda DAPT 3 kun davomida ko'rib chiqilishi kerak. oylar* Barqaror yurak tomirlari bilan og'rigan bemorlarda balonli angioplastika bilan davolashda DAPT 6 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak. Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Perkutan koronar aralashuvni boshdan kechirayotgan barqaror SAPR bilan og'rigan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi (davomi) Tavsiyalar Biologik so'riladigan qon tomir iskala bilan davolangan barqaror SAPRli bemorlarda DAPT kamida 12 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak. va past gemorragik, ammo ishemik xavfi yuqori bo'lganlar, siz klopidogrel bilan DAPTni 6 oydan ortiq, lekin 30 oydan ko'p bo'lmagan muddatga davom ettirishni ko'rib chiqishingiz mumkin.3 oylik kursi bo'lgan barqaror IHD bo'lgan bemorlarda DAPT xavfsizlik bilan bog'liq muammolarni keltirib chiqaradi, DAPT haqida o'ylang. 1 oy ichida* Dalillar klassi darajasi IIa C IIb A IIb C *DAPT Endeavour Sprint zotarolimusni chiqaradigan koronar stent yoki boshqa zotarolimus stenti implantatsiya qilinganidan keyin 1 oy ichida dori, qayta aralashuv, miyokard infarkti xavfini kamaytiradi va DAPT ning taqqoslanadigan muddatlari uchun yalang'och metall stent bilan solishtirganda stent trombozi xavfini izchil ravishda kamaytiradi. Ushbu topilmalar boshqa zamonaviy dori-darmonli stentlarga tegishlimi yoki yo'qmi, noaniq qolmoqda. Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
O'tkir koronar sindromi bo'lgan va teri orqali koronar aralashuvni o'tkazgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining davomiyligi. Tavsiyalar Koronar stent implantatsiyasidan o'tgan ACS bilan og'rigan bemorlarga aspiringa qo'shimcha ravishda P 2 Y 12 inhibitori bilan 12 oy davomida DAPT tavsiya etiladi. Qon ketish xavfining oshishi kabi kontrendikatsiyalar yo'q (masalan, PRECISE-DAPT xavfi > 25) koronar stent implantatsiyasidan o'tgan va qon ketish xavfi yuqori bo'lgan ACS bo'lgan bemorlarda (masalan, PRECISE-DAPT xavfi > 25), P ® ni to'xtatish. 2 Y 12 inhibitori terapiyasi 6 oylik foydalanishdan keyin ko'rib chiqilishi kerak Bioso'riladigan qon tomir iskala bilan davolangan ACS bilan og'rigan bemorlarda DAPT kamida 12 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak Dalillar darajasi I A IIa B IIa C Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Teri orqali koronar aralashuvni boshdan kechirayotgan o'tkir koronar sindromli bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi (davomi) klassi Dalillar darajasi Qon ketish asoratlari rivojlanmagan holda DAPTni yaxshi muhosaba qilgan ACS bilan og'rigan bemorlarda DAPTni 12 oydan ortiq davom ettirish IIb A Y bemorlarda ko'rib chiqilishi mumkin. MI va ishemik hodisalarning yuqori xavfi bilan, DAPTni qon ketishining asoratlarisiz toqat qiladi, 12 oydan ortiq aspiringa qo'shimcha ravishda tikagrelor 60 mg taklif klopidogrel yoki prasugrel IIb B Valgimigli tavsiyalari M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Teri orqali koronar vosita aralashuvidan o'tayotgan bemorlarni davolash uchun ikkita antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi Vaqt 1 oy Teri orqali koronar aralashuv Barqaror ishemik yurak kasalligi ACS Qon ketish xavfi yuqori Yo'q 6 oy DAT Qon ketish xavfi yuqori Yo'q Ha 1 oy DATE yoki Ha yoki 6 oy DATE 3 oy DATE >12 oy DATE 3 oy A atsetilsalitsil kislotasi C Clopidogrel R Prasugrel T Tikagrelor 6 oy Davom eting DAT > 6 oy 12 oy yoki 30 oy DES – dori-darmonli stent BMS – yalang’och metall stent DCB – dori bilan qoplangan balon BRS – bioabsorbtsiyali qon tomir iskala Davom eting DAT > 16
Teri orqali koronar aralashuvni o'tkazayotgan bemorlar uchun dual antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi Perkutan koronar aralashuv ACSni davolash uchun ko'rsatma Barqaror SAPR qo'llaniladigan qurilma Qon ketish xavfi yuqori Yo'q Ha yoki Vaqt yoki 1 oy DAT 1 oy A 6 oy DAPT atsetilsalitsil kislotasi Ckl1do DAPT P prasugrel T ticagrelor DES - dori-darmonli stent, BMS - yalang'och metall stent, DCB - dori bilan qoplangan balon, BRS - bioabsorbable tomir iskala Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17
Teri orqali koronar aralashuv o‘tkazilayotgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi (davomi) 3 oy DAPT 3 oy 12 oy DAPT > 12 oy DAPT barqaror SAPR ACS 6 oy DAPT davom eting 12 oy >6 oy qon ketish xavfi yuqori yoki qon ketish xavfi yuqori 30 oy Avvalgi miokard infarkti bo'lgan bemorlarda DAPTni 12 oydan ortiq davom ettiring A atsetilsalitsil kislotasi C klopidogrel P prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18
Stabil yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan, yurak jarrohligidan o'tgan bemorlarda ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi. Tavsiyalar Kardiologiya guruhiga har bir alohida holatda ishemik va gemorragik xavflarni baholash tavsiya etiladi va shu ma'lumotlarga asoslanib, CABG vaqtini belgilash tavsiya etiladi. Antiplatelet terapiya strategiyasi sifatida Aspirin qabul qilgan bemorlarda yurak jarrohligidan o'tayotgan bemorlarga aspirinni past dozalarda qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi. kunlik doza Operatsiyadan keyingi davr davomida Koronar stent implantatsiyasidan so'ng DAPT olgan va keyinchalik yurak jarrohligiga muhtoj bo'lgan bemorlarga P2Y12 inhibitörleri bilan davolashni operatsiyadan keyin xavfsiz deb topilishi bilanoq qayta boshlash tavsiya etiladi, shunda DAPT tavsiya etilgan terapiya davomiyligigacha davom etadi. erishiladi Sinf Dalillar darajasi I C IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Yurak jarrohligidan o'tgan barqaror yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasi (davomi) Tavsiyalar DAPT bilan davolanayotgan, AKS (ST ACS yoki ST ACS) bilan og'rigan, KABG bilan og'rigan va uzoq muddatli OAK terapiyasini talab qilmaydigan bemorlarda, bu Jarrohlikdan so'ng xavfsiz deb topilgan zahoti terapiyani P 2 Y 12 inhibitori bilan qayta boshlash va terapiyani 12 oygacha davom ettirish tavsiya etiladi. P 2 Y 12 ingibitorlari bilan davolashni olayotgan bemorlar uchun kardiyak liniyalarni davolash rejalashtirilgan. Operatsiyani davolash to'xtatilganidan keyin bir necha kunga kechiktirishni hisobga olish kerak: tikagrelor to'xtatilgandan keyin kamida 3 kun, klopidogrel bilan - 5 kun va prasugrel to'xtatilganda - 7 kun. Oldingi MI bo'lgan va og'ir qon ketish xavfi yuqori bo'lgan CABG bemorlarida (masalan, PRECISE ball) -DAPT 25 dan kam bo'lmagan), 6 oylik foydalanishdan keyin P 2 Y 12 inhibitori bilan terapiyani to'xtatish imkoniyatini hisobga olish kerak. dalillar I C IIa B IIa C OAC - og'iz antikoagulyantlar; Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Yurak jarrohligidan o'tayotgan barqaror yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasi (davomi) Tavsiyalar Trombotsitlar funktsiyasini baholash yaqinda P2Y inhibitörlerini olgan bemorlarda yurak jarrohligi vaqti bo'yicha qaror qabul qilish uchun ko'rib chiqilishi mumkin. DAPT 12 oydan ko'proq, 36 oygacha bo'lgan vaqt oralig'ida DAPTni yaxshi toqat qilgan MI va CABG va ishemik hodisalarning yuqori prognostik xavfi IIb B IIa C Valgimigli M. va boshqalar. . 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
ACS va rejalashtirilgan koronar arteriya bypassli bemorlarda dual antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi ACS va rejalashtirilgan CABG bilan og'rigan bemorlar Qon ketish xavfi yuqori Terapiya boshlangan vaqtdan boshlab 1 oy yoki 3 oy 12 oy DAPT Ha yoki 6 oy DAPT Asetilsalitsil kislotasi Klopidog 6 oy Prasugrel Ticagrelor terapiyasini boshlagan vaqtdan boshlab 6 oy 12 oy 30 oy yoki bir qatorda sanab o'tilgan davolash variantlari alifbo tartibida tartiblangan, agar boshqacha ko'rsatilmagan bo'lsa, afzal ko'rilmaydi, MI dan keyingi bemorlarda DAPT > 12 oy davom eting Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
O'tkir koronar sindromli bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining davomiyligi va konservativ davolash taktikasi. konservativ davo 12 oy davomida P 2 Y 12 inhibitori (tikagrelor yoki klopidogrel) bilan davolashni davom ettirish tavsiya etiladi, agar gemorragik xavf ishemik hodisalar xavfini kamaytirishda potentsial foydadan yuqori bo'lmasa, Tikagrelor klopidogreldan ko'ra afzalroqdir. konservativ usulda va yuqori qon ketish xavfi ostida bo'lsa (masalan, PRECISE-DAPT xavfi > 25), DAPT kamida 1 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak Dalillar sinfi I A I B IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
O'tkir koronar sindromli va konservativ davo bilan og'rigan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi (davomi) Sinf Dalillar darajasi Oldingi miokard infarkti tarixi bo'lgan va yuqori ishemik xavfi bo'lgan, faqat dori terapiyasini olgan va gemorragik rivojlanmagan holda ikki tomonlama antiplatelet terapiyasini (DAPT) toqat qiladigan bemorlarda. asoratlar bo'lsa, 12 oydan 36 oygacha aspiringa qo'shimcha ravishda kuniga 60 mg x 2 r / kun tikagrelor bilan terapiya ko'rib chiqilishi mumkin IIb B Oldinroq miokard infarkti bo'lgan, koronar stentlashdan o'tmagan, qon ketishining asoratlarisiz DAPTni toqat qiladigan bemorlarda va tikagrelorni qabul qilmasligi mumkin, aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrelni 12 oydan ortiq davom ettirish mumkin IIb C. davolash III B Tavsiyalar Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
O'tkir koronar sindromi bo'lgan bemorlarda qo'sh antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi va konservativ davolash taktikasi ACS bilan og'rigan bemorlar va konservativ davolash taktikasi Qon ketish xavfi yuqori Terapiya boshlangan vaqtdan boshlab 1 oy 3 oy Yo'q Ha yoki >1 oy DAPT 12 oy DAPT atsetilsalitsil kislotasi Klopidogrel 6 oy Tikagrelor Bir qatorda sanab o'tilgan davolash variantlari alifbo tartibida tartiblangan, agar boshqacha ko'rsatilmagan bo'lsa, afzallik yo'q 6 oy 12 oy yoki 30 oy DAPTni davom eting MI dan keyingi bemorlarda > 12 oy Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti bo'lgan bemorlarni davolash bo'yicha Evropa tavsiyalari (2017) Faqat ma'lumotlar Rossiya Federatsiyasida ro'yxatga olingan ko'rsatkichlar doirasida taqdim etilgan.
ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti va birlamchi PCI klassi dalillar darajasi bo'lgan bemorlarda antiplatelet terapiyasi Aspirinni (yutish qiyin bo'lsa, og'iz orqali yoki tomir ichiga) barcha bemorlarda kontrendikatsiyalar bo'lmasa, iloji boricha tezroq boshlash kerak I B Ikki tomonlama antiplatelet terapiya aspirin plus tikagrelor yoki prasugrel (tikagrelor yoki prasugrel mavjud bo'lmasa yoki kontrendikatsiyaga ega bo'lsa, klopidogrel) 12 oy davomida tavsiya etiladi, agar qon ketish xavfi yuqori bo'lmasa I A Tavsiyalar Ibanez B. va boshqalar. 2017 yil ESC ST segmenti balandligi bilan og'rigan bemorlarda o'tkir miokard infarktini boshqarish bo'yicha ko'rsatmalar. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393
ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti bo'lgan bemorlarda qo'sh antiplatelet terapiyasini qo'llab-quvvatlash. Tavsiyalar. Past dozali aspirin (75-100 mg) bilan antiplatelet terapiyasi og'ir qon ketishining asoratlari xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda 6 oydan keyin P 2 Y 12 inhibitori terapiyasini to'xtatish ko'rsatiladi. ko'rib chiqilishi kerak Ishemik xavfi yuqori bo'lgan* va qon ketishining asoratlarisiz DAPTni toqat qiladigan bemorlarda aspiringa qo'shimcha ravishda kuniga ikki marta 60 mg tikagrelor ko'rinishidagi DAPT 12 oydan 3 yilgacha ko'rib chiqilishi mumkin. Dalillar darajasi I A IIa B IIb B *Yosh > 50 yosh va qo'shimcha yuqori ishemik xavf omillaridan kamida bittasining mavjudligi sifatida aniqlanadi: 65 yosh va undan katta; qandli diabet dori terapiyasini talab qiladi; oldingi MI; ko'p tomirli koronar arteriya kasalligi; kreatinin klirensining taxminiy qiymatlari bilan belgilanadigan surunkali buyrak etishmovchiligi
Klopidogrelning atsetilsalitsil kislotasi (ASA) bilan kombinatsiyasi - dual antiplatelet terapiya (DAT) - aterosklerozli bemorlarda profilaktika maqsadida keng qo'llaniladi. arterial tromboz intravaskulyar endoprotezlar (stentlar) implantatsiyasidan keyin va infarktdan keyingi davrda. Antiplatelet agentlari bilan profilaktika kursining tavsiya etilgan bir yillik davomiyligi bemorning omon qolishi va stent implantatsiyasidan keyin yoki infarktdan keyingi davrda asoratlarning paydo bo'lishining statistik ma'lumotlari asosida aniqlanadi. Davolashning davomiyligi ko'rsatmalarga rioya qilishga e'tiborning pasayishi yoki ushbu davrda bemorning sog'lig'ida o'zgarishlar bo'lishi mumkinligi sababli tibbiy tavsiyalarni bajarish sifatiga o'z belgisini qo'yishi mumkin. Antiplatelet agentlari bilan davolash natijalarini baholashning qiyinligi terapiya ta'sirini aniqlash bo'yicha ko'rsatmalarning yo'qligidadir, shuning uchun bugungi kunga qadar samaradorlikni baholash qat'iy yakuniy nuqtalar yordamida amalga oshirildi. Laboratoriya sinovlari odatda qabul qilinmaydi.
So'nggi yillarda klopidogrel va ASA bilan davolashda davom etadigan trombotsitlar agregatsiyasining ko'payishining noqulay prognostik roli haqida etarli dalillar to'plangan. Aterosklerozda tromb hosil bo'lishining asosiy sharti blyashka yorilishi paytida kollagen tolalari va to'qima omillariga boy tuzilmalarni o'z ichiga olgan devorning subendotelial qatlamlarini ta'sir qilishdir. Bu aterosklerozli bemorlarda trombotsitlar faollashuvining himoya fiziologik mexanizmini saqlab qolishga yordam beradi, ular shikastlanganda har qanday endotelial nuqsonlarni qoplash uchun mo'ljallangan, ya'ni. qon quyqasini hosil qiladi. Endovaskulyar protezdan keyin paydo bo'lishi koronar tomir Kech stent trombozi (LST) ko'pincha yuqori o'lim bilan miyokard infarkti (MI) rivojlanishiga olib keladi. Klopidogrel qarshilik deb ham ataladigan DAPT ning antiplatelet ta'sirining etarli emasligi sabablari turli xil kelib chiqishi bor. Buning sabablari tibbiy tavsiyalarga to'liq rioya qilmaslik, preparatning suboptimal dozasida (laboratoriyada aniqlanadi), klopidogrel metabolizm tezligining genetik jihatdan aniqlangan o'zgarishlarida, aterosklerozga xos bo'lgan davom etuvchi yallig'lanishda, birga keladigan patologiyada. Keksa yosh, diabetes mellitus (DM), ortiqcha tana vazni va metabolizm uchun raqobatlashadigan dori-darmonlarni qabul qilish yuqori qoldiq trombotsitlar agregatsiyasini saqlashga yordam beruvchi omillar sifatida qaraladi. Trombotsitlarning yuqori qoldiq agregatsiyasi mavjudligi trombotik asoratlarning davom etish xavfini ko'rsatadi, ayniqsa antiplatelet agentlarining ta'siri keskin to'xtatilganda. Haqiqiy amaliyotda bunday bemorlarning soni taxminan terapiyaga chidamli bemorlarni aniqlash chastotasi bilan baholanishi mumkin.
Bundan tashqari, hujayra darajasida ta'sir qiluvchi bir qator omillarning ta'siri aniqlangan. Ushbu tushunib bo'lmaydigan hodisaning amaliy oqibatlari qanday?
Antiplatelet agentlari bilan davolash tashqi tomondan oddiy ko'rinadi va bemorni ambulatoriya sharoitida kuzatadigan shifokor uchun qiyin emas: preparatning dozasi uzoq vaqt barqaror bo'lib qoladi, zamonaviy tavsiyalar terapiyaning laboratoriya monitoringini talab qilmaydi, davolash tabiatda profilaktikdir va bemorning farovonligiga ta'sir qilmaydi, terapiya davomiyligi asosan ishlatiladigan stent turiga qarab belgilanadi. Na shifokor bemorning shikoyatlarida, na bemorning his-tuyg'ularida davolanishning samaradorligi to'g'risida ma'lumot yo'q. yon effektlar. Laboratoriya nazorati bo'lmaganda antiplatelet terapiyasining ta'siri nomoddiy va spekulyativ bo'lib qoladi.
Ushbu masalaga etarlicha e'tibor bermaslik trombotsitlarning yuqori qoldiq agregatsiyasi bo'lgan bemorlarning ko'pincha antiplatelet agentlarini qabul qilishni to'xtatishiga olib keladi.
Adabiyotda so'nggi yillar DATni asossiz to'xtatish yoki qayta boshlamaslik xavfini ko'rsatuvchi dalillar to'planmoqda. Antiplatelet terapiyasining uzoq muddatli tabiati bunday davolanishni turli sabablarga ko'ra asossiz ravishda to'xtatish va bemorning ham, shifokorning ham tashabbusi bilan to'xtatilishi mumkin bo'lgan sharoitlarni yaratadi (1-jadval).
Bemorning shifokor ko'rsatmalariga rioya qilmasligi va natijada muvaffaqiyatli angioplastikadan so'ng DAPTni to'xtatish bemorning kasallikning mohiyatini va uni davolashni etarli darajada tushunmasligi bilan bog'liq; bu umumiy ta'lim darajasining etarli emasligi, eskirganligi bilan bog'liq. yosh, birga keladigan patologiya tufayli polifarmatsiya, ko'pincha yolg'iz odamlarda, depressiya bilan kuzatiladi; ba'zida bemorga etarli vaqt ajratmagan va uni davolanishga to'liq rag'batlantirmagan shifokorning kamchiliklari sabab bo'lishi mumkin. Davolashning narxi muammosi uni to'xtatish sababi sifatida barcha mamlakatlarda mavjud va qisman bozorda yuqori sifatli generiklarning mavjudligi bilan hal qilinadi.
Shunday qilib, asl dori bilan solishtirganda umumiy klopidogreldan foydalanish davolanish narxini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Doktor Reddy's Laboratories Ltd tomonidan ishlab chiqarilgan Plagril bunday generiklarga misoldir. (Doktor Reddy's Laboratories Ltd). Moskva shahridagi Rossiya tibbiyot akademiyasining qo'shimcha kasbiy ta'lim davlat byudjeti ta'lim muassasasining kardiologiya kafedrasida bitta ko'r-ko'rona tadqiqotda ikkita klopidogrel preparati - Plagril (Doktor Reddi) va Plavix (Sanofi) ta'siri. ) trombotsitlar agregatsiyasi bo'yicha solishtirildi. Olingan natijalarni solishtirganda, ushbu dorilar tomonidan trombotsitlar agregatsiyasini bostirish darajasida sezilarli farqlar olinmadi, mos ravishda 45±23% va 41±18%, p>0,05. Antiplatelet agentlarini boshlang'ich qiymatdan 46% dan ortiq bo'lmagan darajaga qabul qilishda agregatsiyani bostirish samarali bo'ladi va yurak-qon tomir asoratlari rivojlanishining oldini oladi. Ushbu darajaga asl dori va uning umumiy Plagril bilan davolash paytida erishildi.
PTS uchun muhim xavf omillaridan biri antiplatelet terapiyasidagi nuqsonlardir. Implantatsiya qilingan stentli bemorlarda PTS holatlarini tahlil qilish va klopidogrel bilan davolanishni to'xtatgandan so'ng takroriy MI va bemorlarning o'limining chastotasi haqidagi ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, ko'pincha asoratlar endovaskulyar aralashuvdan keyingi birinchi oyda, keyin olti oygacha davom etadi. keyinchalik tekis egri chiziqqa o'tish bilan PTS chastotasining pasayishi.
Ishda mualliflar jahon adabiyotida topilgan 161 ta PTS holatlarining tavsiflarini umumlashtirdilar va ASA va klopidogrelni bir vaqtning o'zida to'xtatish ayniqsa xavfli ekanligini ko'rsatdilar. Bunday hollarda qon tomir hodisalarining 75% gacha keyingi 10 kun ichida sodir bo'ladi. ASA davom ettirilganda klopidogrelning o'zi to'xtatilganda, PTS holatlari ham sodir bo'lgan, ammo bu davrda bemorlarning atigi 6 foizida asoratlar paydo bo'lgan.
Klopidogrelni shifokor tomonidan to'xtatilishi, masalan, DAPT olgan bemorda koronar arteriya bypass greftini (KABG) o'tkazish to'g'risida qaror qabul qilingan taqdirda yoki endovaskulyar terapiya bilan og'rigan bemorda engil nojo'ya ta'sirlarning rivojlanishi haqidagi xavotirlar tufayli oqlanishi mumkin. davolash.
1. Koronar stent o'rnatilgandan so'ng profilaktik ma'muriyat muddati tugaganligi sababli klopidogrelni rejalashtirilgan olib tashlash. Ko'pgina hollarda, koronar arteriyalarga stent o'rnatilgandan so'ng, stent trombozining oldini olish uchun DAPTni 1 yil davomida qabul qilish tavsiya etiladi. Bu davr ko'pchilik bemorlarda antiproliferativ material bilan qoplangan stentning endotelizatsiyasini yakunlash uchun etarli deb hisoblanadi (dori bilan ajralib turuvchi stent - DES). Keyinchalik PTS holatlari mumkin, ammo faqat vaqti-vaqti bilan paydo bo'ladi. Antiproliferativ qoplamaga ega bo'lgan yalang'och metall stentdan (BMS) foydalanilganda, DAPT davomiyligi kamayadi; DAPT davomiyligi 3 oy bo'lishi mumkin, ammo aralashuvdan keyin uni 12 oygacha davom ettirish tavsiya etiladi. Shuni yodda tutish kerakki, DBS dan foydalanishda uzoq muddatli natijalar biroz yomonroq. Agar qon ketish xavfi aniq bo'lsa, ba'zi hollarda DAPTni erta to'xtatish mumkin, ammo uni amalga oshirishning minimal muddati kamida 1 oy bo'lishi kerak. Ushbu davrlarda terapiyani erta to'xtatish uchun ko'rsatmalar aniq shakllantirilishi kerak. O'tkir koronar sindromdan (AKS) 1 oy ichida tienopiridinlarni qabul qilishni to'xtatish va 1 yil ichida o'lim darajasi o'rtasidagi bog'liqlik PREMIER Registry tadqiqotida ta'kidlangan. DES implantatsiyasidan keyin 1 oy ichida klopidogrel bilan davolanishni to'xtatgan guruhdagi MI bilan og'rigan bemorlar orasida 7,5% davolashni davom ettirgan bemorlarning 0,7% ga nisbatan vafot etdi.<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Klopidogrelni ACS dan so'ng (koronar stent o'rnatmasdan) profilaktik qo'llash muddati tugaganligi sababli rejalashtirilgan olib tashlash. Ma'lumki, ST segmenti ko'tarilgan yoki bo'lmagan ACSdan keyin klopidogrel kuniga 75 mg dozada kamida 1 oy (yaxshisi 1 yilgacha) buyuriladi. MIdan keyin klopidogrelni to'xtatish takroriy yurak xuruji yoki bemorning 1 yil davomida o'limi xavfini keltirib chiqaradi, bu uni qabul qilishni davom ettirganlarga nisbatan 1,8 baravar yuqori, RR 2,62 ga nisbatan 1,45. Angiografik jihatdan tasdiqlangan og'ir koronar patologiyada (uchta arteriyaning proksimal subtotal stenozi, chap asosiy koronar arteriya) klopidogrelni to'xtatish ko'rsatilmagan. Bunday bemorlar revaskulyarizatsiyaga uchraydi. O'tkir davrda koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan bemorlarga stent o'rnatilgan bemorlarni davolash bo'yicha tavsiyalarga muvofiq terapiya o'tkaziladi. ASA ga intolerans yoki oshqozon-ichak traktining asoratlari bo'lsa, ACSdan keyin terapiya uzoq vaqt davomida klopidogrel bilan olib boriladi; bekor qilish masalasi boshqa tekislikda.
3. Jiddiy yon ta'sirlar rivojlansa, terapiyani bekor qiling. Qon ketish xavfi bo'lgan bemorlarda klopidogrelni erta to'xtatish ko'pchilik bemorlarda ikkinchi antiplatelet agentini ushlab turishni va ba'zi hollarda terapiyani qayta boshlashni nazarda tutadi. Yuqori oshqozon-ichak traktidan qon ketish bo'lsa, bemorni bir vaqtning o'zida endoskopist va kardiolog nazorat qilish kerak. Qon ketishida terapiyani to'xtatish va uning davom etmasligi MI dan keyin DAPT kursiga rioya qilmaslikning asosiy sababidir. Bunday fanlararo holatlarda bemorlarni boshqarish taktikasini yanada aniqlashtirish zarur. Antiplatelet agentlarining ta'sirini etarli darajada laboratoriya monitoringi foydali bo'lishi mumkin.
4. Favqulodda ekstrakardial jarrohlik zarur bo'lsa, terapiyani bekor qilish. ASA monoterapiyasi bilan solishtirganda DAPT bilan qon ketish xavfining ortishi uzoq vaqtdan beri aniqlangan. Bemor bilan yuzaki ishlaganda, DAT boshqa mutaxassislik shifokori - stomatolog, jarroh yoki boshqa sohadagi mutaxassisning ko'rsatmasi bilan to'xtatilishi mumkin. Katta qon ketish xavfi bo'lmasa, ambulatoriya aralashuvi ko'p hollarda DAPTni to'xtatishni talab qilmaydi, antiplatelet agentlaridan kamida bittasini, odatda ASA ni ushlab turish kerak.
1. Jakovou I, Shmidt T, Bonnizoni E va boshqalar. Dori-darmonli stentni muvaffaqiyatli implantatsiya qilishdan keyin trombozning paydo bo'lishi, bashorat qiluvchi omillari va natijalari. JAMA 2005; 293:2126–30.
2. Airoldi F, Kolombo A, Morici N va boshqalar. Tienopiridin bilan davolashni to'xtatgandan so'ng anf paytida dori-darmonli stent trombozining paydo bo'lishi va prognozi. 2007 yil tiraj; 116:745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE va boshqalar. Koronar arteriya stentlari bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasini muddatidan oldin to'xtatishning oldini olish. Amerika yurak assotsiatsiyasi, Amerika kardiologiya kolleji, yurak-qon tomir angiografiyasi va aralashuvlar jamiyati, Amerika jarrohlar kolleji va Amerika stomatologiya assotsiatsiyasining Amerika shifokorlar kolleji vakili bilan ilmiy maslahati. 2007 yil tiraj; 115:813–8.
4. Xo PM, Petersen ED, Vang L va boshqalar. O'tkir koronar sindromdan keyin klopidogrelni to'xtatish bilan bog'liq o'lim va o'tkir miokard infarkti. JAMA 2008; 299(5):532–9.
5. Schulz S, Shuster T, Mehili J va boshqalar. Dori-darmonli stent implantatsiyasidan keyin stent trombozi: 4 yil davomida klopidogrel bilan davolashni to'xtatish chastotasi, vaqti va bog'liqligi. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Dori-darmonli stentlar bo'lgan bemorlarda antiplatelet terapiyasini qisqa muddatli to'xtatish xavfsizligi. 2009 yil tiraj; 119:1634–42.
7. Gilyarevskiy S.P., Larin A.G., Lopotovskiy P.Yu. va boshqalar.O'tkir koronar sindromdan keyin ikki komponentli antiplatelet terapiyasini erta to'xtatish: klinik oqibatlar va muammoni hal qilishda zamonaviy yondashuvlar. Kamchiliklari Med. 2011; 13 (10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC va boshqalar. Koronar stent trombozini bashorat qiluvchilar. Gollandiyalik stent trombozi registri. JACC 2009; 53(16):1399–409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C va boshqalar. Dori-darmonli stent qo'yilgandan keyin tienopiridin terapiyasining tarqalishi, prognoz qiluvchi omillari va muddatidan oldin to'xtatilishi natijalari: PREMIER reestridan olingan natijalar. 2006 yil tiraj; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL va Yozuv qo'mitasi a'zolari, 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Ekstrakranial karotid va bemorlarni boshqarish bo'yicha Guedline Vertebral arteriya kasalligi. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A va boshqalar. O'tkir koronar sindromlardan so'ng klopidogrelni to'xtatish: chastotasi, bashorat qiluvchi omillari va o'lim va miyokard infarkti bilan bog'liqlik - shifoxona ro'yxati - birlamchi tibbiy yordam bilan bog'liq kohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32:2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Koronar stentlar va yurak bo'lmagan jarrohlik, aylanish 2007; 116: e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A va boshqalar. Elektrokardiostimulyator yoki implantatsiya qilinadigan kardioverter defibrilator operatsiyasidan keyin cho'ntak gematomasi: bemorning kasallanishi, operatsiya strategiyasi va perioperativ antiplatelet / antikoagulyatsion terapiyaning ta'siri. Ko'krak 2004; 126:1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Klopidogrelning xavfsizligi o'tkir koronar sindromi bo'lgan bemorlarda koronar arteriya bypass payvandlash vaqtigacha davom etadi: 34 ta tadqiqotning meta-tahlili. Eur Heart J 2011; 32(23):2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO va boshqalar. Koronar stent implantatsiyasidan keyin tienopiridinni muddatidan oldin to'xtatish xavfi ostida bo'lgan bemorlarni aniqlash. Am J Cardiol 2011; 107(5):685–9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., o'qituvchi I.A. Trombotsitlarning funktsional faoliyati haqidagi zamonaviy g'oyalar nuqtai nazaridan klopidogreldan foydalanish. Yurak va qon tomirlari kasalliklari. 2010; 4:22–30.
17. Ferreira-Gonsales I, Marsal JP, Ribera A va boshqalar. Dori-darmonli stent implantatsiyasidan keyingi birinchi yil davomida antiplatelet terapiyasining to'xtatilishining foni, insidansı va prognozlari. Tiraj 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R va boshqalar. Dori-darmonli stent implantatsiyasidan keyin klopidogrelni to'xtatish va stent trombozi o'rtasidagi vaqtinchalik bog'liqlik. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B va boshqalar. Og'iz orqali qabul qilingan antiplatelet agentlarini ilgari qo'llash yoki yaqinda olib tashlashning o'tkir koronar sindromlarga ta'siri, 2004 yil aylanish; 110:2361–7.
20. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. va boshqalar Trombotik asoratlarni rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda antiplatelet terapiyasi: samaradorlik, xavfsizlik va rioya qilish muammosi. Klinisyen. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosova A.A., Zolozova E.A. va boshqalar Yurak-qon tomir kasalliklari bilan og'rigan bemorlar uchun disaggregant terapiya haqida zamonaviy g'oyalar. Kardiosomatika. 2012; 4:73–7.
2677 0
Qon tomirlari, vaqtinchalik ishemik hujumdan keyin antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar
O'tkir buzilishdan keyin antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar miya qon aylanishi(qon tomir, vaqtinchalik ishemik hujum(TIA)):Bemorga antiplatelet terapiyasi doimiy ravishda (umr davomida) o'tkazilishi kerakligi haqida xabar bering, bu davolanishga rioya qilishni oshiradi;
Maqsad bilan ishemik bo'lmagan kardioembolik insult uchun ikkilamchi profilaktika O'tkir davrda boshlangan ASA bilan terapiyani davom ettirish, birinchi tanlov preparati sifatida kuniga 75-150 mg dozada yoki 25 mg sekin chiqariladigan dipiridamol bilan 200 mg (Agrenox) 1 kapsuladan 2 marta atsetilsalitsil kislotasining kombinatsiyasi. kun;
Agar intolerans mavjud bo'lsa, birinchi tanlov dori sifatida kuniga 75 mg dozada klopidogrel bilan davolashni boshlang. atsetilsalitsil kislotasi (SO'RASH) va dipiridamol yoki rivojlanish xavfi yuqori ishemik insult (AI) bemorda bir nechta xavf omillari mavjud bo'lganda: koroner yurak kasalligi va / yoki periferik arteriyalarning aterotrombotik shikastlanishi, diabetes mellitus.
Agar insult yoki vaqtinchalik ishemik xuruj bo'lgan bemorda ST segmenti ko'tarilgan yoki bo'lmagan o'tkir koronar sindrom rivojlansa yoki bemorda yaqinda koronar arteriyalar bo'lsa, ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) o'z ichiga olgan kombinatsiyalangan terapiyani o'tkazing. arteriyalarni stentlash;
Klopidogrelni birinchi tanlov preparati sifatida kuniga 75 mg dozada yoki takroriy ishemik hodisalardan (TIA, insult, insult) so'ng bemorlarda kuniga 2 marta doimiy ta'sir qiluvchi atsetilsalitsil kislotasi (25 mg) va dipiridamol (200 mg) kombinatsiyasidan foydalaning. o'tkir koronar sindrom(OKS), miyokard infarkti) ASA terapiyasi paytida yuzaga kelgan;
Muntazam amaliyotda 75-150 mg ASA va 75 mg klopidogrel kombinatsiyasini buyurmang, chunki hayot uchun xavfli qon ketish xavfi har bir dori bilan monoterapiyadan oshadi;
Asetilsalitsil kislotasini steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar bilan bir vaqtda buyurmang (gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi ortadi);
Kardioembolik bo'lmagan ishemik insultni boshdan kechirgan va yurakda emboliya manbalari bo'lmagan bemorlarga ikkilamchi profilaktika maqsadida antikoagulyantlar buyurilmasligi kerak, chunki ular ASA terapiyasidan samaraliroq emas, lekin ko'p sonli asoratlarni keltirib chiqaradi (ESO). , 2008). Kardiyoembolik insult.
Ishemik insultning kardioembolik variantining asosiy sababi hisoblanadi atriyal fibrilatsiya (AF)(FP bilan sinonim - atriyal fibrilatsiya), bunda chap atriumning kontraktilligi buziladi, bu atriyal qo'shimchada qonning turg'unligiga va "qizil" qon pıhtılarının shakllanishiga yordam beradi. Atriyal fibrilatsiyaning (AF) paroksismal shakllarida embologen xavf doimiy shaklga nisbatan sezilarli darajada yuqori. Chap atriyal qo'shimchaning trombozi uchun shartlar sinus ritmini tiklashdan keyin 4 hafta davom etadi.
Atriyal fibrilatsiyali, shuningdek, sun'iy yurak qopqog'i va kardioembolik ishemik insultni rivojlanish xavfi bilan bog'liq boshqa patologiyalari bo'lgan bemorlar uchun ikkilamchi profilaktika maqsadida bilvosita antikoagulyantlarni qabul qilish tavsiya etiladi. Ushbu toifadagi bemorlarda antiplatelet preparatlarining samaradorligi bilvosita antikoagulyantlar bilan solishtirganda pastroq, gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi esa solishtirish mumkin.
Bunday hollarda tanlanadigan dorilar bilvosita og'iz antikoagulyantlari: K vitamini antagonisti varfarin (4-gidroksikumarin), to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibitori (dabigatran) va to'g'ridan-to'g'ri Xa omil inhibitörleri (rivaroksaban, apiksaban). K vitaminiga bog'liq bo'lgan bir nechta faol qon ivish omillarining (II, VII, IX va X omillar) shakllanishiga to'sqinlik qiluvchi K vitamini antagonistlaridan farqli o'laroq, oxirgi dorilar koagulyatsiyaning bir bosqichining faolligini bloklaydi.
Atriyal fibrilatsiya tufayli TIA yoki IS bilan og'rigan bemorlarda, warfarinni qabul qilish va davolash paytida Xalqaro normallashtirilgan nisbat (INR) 2,0-3,5 darajasida, ishemik hodisalar har yili faqat 8% hollarda katta qon ketishining nisbatan past bo'lgan holatlarida (yiliga 3% gacha) rivojlanadi.
Varfarinni qo'llash koagulyatsion parametrlarni diqqat bilan kuzatishni va 2,0-3,0 darajasida saqlanadigan INRga e'tibor qaratib, asta-sekin sozlanadigan dozani mos ravishda sozlashni talab qiladi. K vitamini antagonistlari insultning oldini olishda juda samarali hisoblanadi.
Shu bilan birga, preparatning oziq-ovqat va boshqa dorilar bilan o'zaro ta'siri uning samaradorligiga ta'sir qiladi va koagulyatsion parametrlarni tez-tez aniqlash va dozani sozlashni talab qiladi. Ko'pgina bemorlar uchun bu talablar vitamin K antagonistlari bilan davolanishni qiyinlashtiradi.
Yaqinda tugallangan uchta tadqiqot (RELY, ROCKET-AF va ARISTOTLE) insult va arterial tromboemboliyaning oldini olishda yangi og'iz antikoagulyantlari uchun varfarin bilan hech bo'lmaganda taqqoslanadigan samaradorlikni, gemorragik insult xavfini kamaytirishda xavfsizlik foydasini va o'limni kamaytirish tendentsiyasini ko'rsatdi. . RE-LY tadqiqotida dabigatran eteksilat (kuniga 2 marta 110 va 150 mg) atriyal fibrilatsiyali bemorlarda IS va arterial tromboemboliyaning oldini olish uchun maqsadli INR 2,0-3,0 bo'lgan warfarin bilan taqqoslandi.
ROCKET AF tadqiqotida kuniga bir marta 20 mg fiksatsiyalangan dozada rivaroksaban (og'iz orqali qabul qilinadigan Xa faktor Xa inhibitori) va individual dozada warfarin qo'llash orqali AF va yuqori va o'rtacha darajadagi insult xavfi bo'lgan bemorlarda insult va tizimli emboliyaning oldini olish samaradorligi solishtirildi. Apixaban AF yoki atriyal flutter bilan og'rigan bemorlarda insult va arterial tromboemboliyaning oldini olish uchun varfarin bilan solishtirganda randomizatsiyalangan, ikki marta ko'r-ko'rona ARISTOTLE sinovida o'rganildi.
Kuniga 2 marta 150 mg dozada apiksaban va dabigatran eteksilat insult va arterial tromboemboliyaning kümülatif tez-tezligini kamaytirishda warfarindan ustundir va dabigatran eteksilatning kuniga 2 marta 110 mg dozada samaradorligini farq qiladi. warfarin.
Ishemik insultning umumiy xavfini kamaytirishda warfarindan ustunlik faqat kuniga 2 marta 150 mg dozada dabigatran eteksilat bilan qayd etilgan. Katta qon ketishining kümülatif tez-tezligini hisobga olgan holda, dabigatran eteksilatning kuniga 2 marta 150 mg dozada va rivaroksabanning xavfsizligi warfarin bilan taqqoslanadi va apiksaban va dabigatran kuniga 2 marta 110 mg dozada xavfsizroqdir. warfarin.
Varfarin bilan solishtirganda, dabigatran, rivaroksaban va apiksabanning ikkala dozasi ham gemorragik insult va intrakranial qon ketish xavfining pastligi bilan bog'liq; Shu bilan birga, dabigatran eteksilatni kuniga 2 marta 150 mg dozada va rivaroksabandan foydalanganda, oshqozon-ichak traktidan katta qon ketishning umumiy xavfi ortadi.
Vaqtinchalik ishemik xuruj yoki kardioembolik kichik insult tashxisi qo'yilgandan so'ng darhol bemorlarga insultning ikkilamchi profilaktikasi uchun og'iz orqali antikoagulyantlarni buyuring: warfarin (I sinf, A darajasining dalillari) yoki dabigatran (I sinf, B darajasi); yoki apiksaban (I toifasi, B darajasidagi dalil).B darajasidagi dalillar) yoki rivaroksaban (B toifasi, B darajasidagi dalillar);
Neyroimaging ma'lumotlariga ko'ra keng infarkt belgilari bilan og'ir kurs bo'lsa, ishemik kardioembolik insult boshlanganidan bir necha hafta o'tgach, og'iz antikoagulyantlarini buyuring (har bir alohida holatda bu masala alohida hal qilinadi) (lezyon 1/3 dan ortiq). o'rta miya arteriyasi havzasi)
Xavf omillarini, bemorning xohish-istaklarini, dori vositalarining mumkin bo'lgan o'zaro ta'sirini va preparatning narxini hisobga olgan holda individual ravishda og'iz antikoagulyantini tanlang;
Varfarinni kuniga bir marta buyuring, terapiyani boshlashdan oldin, INRni aniqlang, uning nazorati ostida preparatning dozasini individual tanlash ta'minlanadi, INR ning keyingi monitoringi har 4-8 haftada amalga oshiriladi. Agar bemorda warfarinni qabul qilish paytida IS yoki TIA bo'lsa, terapiyaga antiplatelet dori qo'shmasdan, bilvosita antikoagulyantning dozasini INR darajasi 3,0-3,5 ga oshirish uchun oshirish kerak;
Yangi og'iz antikoagulyantlari (Ha sinfi, A darajasining isboti) warfaringa samarali alternativ bo'lishi mumkin:
Dabigatran kuniga 2 marta 150 mg dozada. ko'pchilik bemorlar uchun; kuniga 2 marta 110 mg dozada. 80 yoshdan oshgan bemorlar uchun, shuningdek, farmakodinamikaga ta'sir qiluvchi dorilar bilan birgalikda qo'llanganda, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan (HASBLED > 3), kreatinin klirensi 30-49 ml / min bo'lgan odamlar uchun; kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam bo'lgan bemorlarda dabigatran kontrendikedir;
Rivaroksaban kuniga bir marta 20 mg dozada. ko'pchilik bemorlar uchun; kreatinin klirensi 30-49 ml / min bo'lgan bemorlar uchun kuniga 1 marta 15 mg dozada, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan odamlar uchun (HASBLED > 3); kreatinin klirensi minutiga 30 ml dan kam bo'lgan bemorlarda rivaroksaban kontrendikedir;
Ko'pgina bemorlar uchun kuniga ikki marta Apixaban 5 mg; kuniga 2 marta 2,5 mg dozada. 80 yoshdan oshgan, vazni 133 mkmol/l bo'lgan bemorlarda, agar kreatinin klirensi minutiga 30 ml dan kam bo'lsa, preparatni qo'llamaslik kerak.
Xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan dabigatran, rivoroksaban yoki apiksaban bilan antiplatelet agentlari bilan kombinatsiyalangan terapiyadan foydalanmang (sinf IIb, dalillar darajasi C).
Ikkilamchi profilaktika uchun lipidlarni kamaytiradigan terapiya
miya qon aylanishining buzilishi Hozirgi vaqtda ateroskleroz namoyon bo'lgan, irsiy va ikkilamchi dislipidemiya bilan og'rigan bemorlarda insultning ikkilamchi profilaktikasi uchun umumiy qon darajasini pasaytiradigan dorilar. xolesterinA (HS), past zichlikdagi lipoprotein xolesterin (LDL xolesterin) va darajasini oshirish yuqori zichlikdagi lipoprotein xolesterin(HDL-C).Ulardan eng samaralisi statinlardir.
Insultning ikkilamchi oldini olish uchun statinlarning samaradorligi bir qator randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlarda ko'rsatilgan. 4S, PROSPER tadqiqotlari simvastatinni kuniga 40 mg dozada taxminan 4-5 yil davomida va pravastatinni kuniga 40 mg dozada qo'llashda insult xavfining kamayganligini ko'rsatdi, bu esa insult xavfini 31% ga kamaytiradi. .
SPARCL tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, kuniga 80 mg dozada atorvastatin hatto TIA yoki insultga duchor bo'lgan va koronar arteriya yoki yurak kasalligi bo'lmagan bemorlarda ham samarali va xavfsizdir. yuqori daraja Qon zardobidagi CS.
Statinlarni tayinlashda siz yon ta'sirlar ehtimolini bilishingiz kerak. Qorin og'rig'i, meteorizm va ich qotishi paydo bo'lishi mumkin. Statin terapiyasi paytida jigar transaminazalari darajasining me'yorning yuqori chegarasiga nisbatan 3 baravardan ko'proq asemptomatik o'sishi 1000 bemordan 3 tasida sodir bo'ladi. jigar etishmovchiligi- 1 million bemordan 1 nafardan ko'p bo'lmagan bemor, juda kam (0,1-0,5%) miyopatiya va miyalji kuzatiladi.
Lipidlarni kamaytiradigan terapiya bo'yicha tavsiyalar:
Uchun birlamchi profilaktika yurak-qon tomir xavfi yuqori bo'lgan odamlarda insult, statinlar buyuriladi, umumiy xolesterinning maqsadli darajalari LDL xolesterin darajasidan qat'i nazar, ishemik bo'lmagan kardioembolik insult yoki vaqtinchalik ishemik hujumdan keyin barcha bemorlarga ko'rsatiladi. Maqsadli LDL xolesterin darajalari va statin terapiyasi insult yoki TIA boshlanganidan keyin imkon qadar erta boshlanishi kerak.
Qon tomirlarining o'tkir davrida statinlarni qabul qilishni to'xtatmang, chunki bu o'lim va nogironlik xavfining oshishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.
Gemorragik insultni boshdan kechirgan bemorlarda statin terapiyasini ehtiyotkorlik bilan qo'llang (ba'zi mutaxassislarning fikriga ko'ra, takroriy intraserebral qon ketishining rivojlanishi mumkin); ushbu terapiya zarurati to'g'risida qaror barcha xavf omillari va birga keladigan kasalliklarni hisobga olgan holda qabul qilinadi.
Statin terapiyasi va jigar transaminaza faolligining oshishi bilan 3 yuqori chegaradan oshadi normal qiymatlar qon testini takrorlash kerak, agar ketma-ket ikkita o'lchovda kamida bitta jigar fermenti darajasi normal qiymatlarning yuqori chegaralaridan 3 baravar oshsa, statinlar to'xtatilishi kerak; fermentlarning o'rtacha ko'tarilishi holatlarida preparatning dozasini kamaytirish kifoya. Fermentlar darajasi odatda qisqa vaqt ichida normal holatga qaytadi va davolanishni pastroq dozada yoki boshqa statin bilan davom ettirish mumkin.
O'tkir serebrovaskulyar avariyalarning jarrohlik profilaktikasi
Karotid arteriyalarning okklyuziv patologiyasi insultning aterotrombotik va gemodinamik pastki turlarining asosiy sababidir. Ichki stenoz uchun uyqu arteriyasi Stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha 70% dan ko'proq va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 50% dan ko'proq (rasmga qarang) bir yil ichida IS rivojlanish ehtimoli 2% dan 5% gacha.TIA boshlanishi bilan ishemik insult xavfi birinchi yildagi 12% dan keyingi 5 yil ichida 30-37% gacha oshadi. Umumiy ma'lumotlarga ko'ra, ichki karotid arteriyaning okklyuziyasi 1 yil ichida 40% gacha, keyin esa yiliga taxminan 7% chastotali insult rivojlanishiga olib keladi.
Endovaskulyar aralashuv qo'llaniladi quyidagi holatlar: stenozning maxsus joylashuvi tufayli CEA o'tkazish qiyin bo'lganda (CEA uchun noqulay kirish bilan stenozning lokalizatsiyasi); xavfi yuqori umumiy behushlik somatik patologiyasi bo'lgan bemorlarda (og'ir yurak-o'pka etishmovchiligi, asoratlangan diabetes mellitus, nazoratsiz arterial gipertenziya va boshq.); ichki karotid arteriyaning diseksiyonu yoki radiatsiyaviy stenozi mavjud; oldingi radiatsiya yoki radikal jarrohlik aralashuvi bo'yin ustida; CEA dan keyin restenoz; fibromaskulyar giperplaziya; arterit Takayasu va boshqalar.
Davolashning muhim komponenti antitrombotik yordamdir jarrohlik aralashuvlar. Karotis arteriyalarini stentlashdan o'tgan bemorlarga (operatsiyadan oldin va kamida 3 oy davomida) ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) ni o'z ichiga olgan kombinatsiyalangan terapiyani buyurish tavsiya etiladi. jarrohlik davolash). Karotid endarterektomiyadan o'tgan bemorlarga operatsiyadan oldin va keyin asetilsalitsil kislotasi (kuniga 75-150 mg) buyuriladi.
Guruch. 10.1. Karotis arteriya stenozini baholash uchun Shimoliy Amerika va Evropa usullari
Xulq-atvor ultra-tovushli tadqiqot ishemik insult va vaqtinchalik ishemik xurujlarga uchragan barcha bemorlarda okklyuziv aterosklerotik lezyonlarni aniqlash uchun preserebral arteriyalar;
Agar ichki uyqu arteriyasining okklyuziv aterosklerotik stenozi stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha 70 dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 50 dan 99% gacha aniqlansa, keyingi aniqlash uchun bemorni angiojarroh bilan maslahatlashishga yuboring. boshqaruv taktikasi;
Ichki uyqu arteriyasining stenozi 70-99% bo'lgan bemorlarda uyqu endarterektomiyasini amalga oshirish (stenozni baholashning Evropa usuliga ko'ra) (tavsiyaning I sinf foydasi, A darajasi isboti), agar ular qon tomir markazlarida o'tkazilgan bo'lsa. indikator operatsiyadan keyingi asoratlar(har qanday insult yoki o'lim) 6% dan kam (I-sinf imtiyozlari tavsiyasi, A darajasining dalili)
Agar ishemik bo'lmagan kardioembolik insultni boshdan kechirgan bemorlarda stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha 50 dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 30 dan 99% gacha ichki uyqu arteriyasining stenozi tashxisi qo'yilgan bo'lsa, ularni tibbiy muassasaga yuboring. keyingi boshqaruv taktikasini aniqlash uchun angiojarroh bilan maslahatlashish;
Karotid endarterektomiyani eng maqbul vaqtda, TIA yoki kichik insult boshlanganidan 2 dan 4 haftagacha bajaring.
Ehtiyoj bo'lgan bemorlarga murojaat qiling jarrohlik profilaktikasi insult, ammo karotid endarterektomiyaga qarshi ko'rsatmalarga ega bo'lgan (masalan, stenozning jarrohlik yo'li bilan etib bo'lmaydigan joyda joylashishi, operatsiyadan keyin arteriyaning restenozi, bemorning operatsiyadan bosh tortishi va boshqalar) endovaskulyar diagnostika va davolash bo'yicha mutaxassis bilan maslahatlashish uchun. endovaskulyar aralashuvning maqsadga muvofiqligi va imkoniyatini aniqlash uchun;
Karotis operatsiyasidan oldin va keyin antiplatelet terapiyasini ta'minlang (I sinf, A darajasi).
Karotid endarterektomiyadan oldin va keyin bemorlarga ASA (kuniga 75-150 mg) buyuriladi.
Kombinatsiyalangan terapiyani o'tkazing, shu jumladan atsetilsalitsil kislotasi(kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg), uyqu arteriyasini stentlashdan o'tgan bemorlarda (jarrohlikdan oldin va jarrohlik davolashdan keyin kamida 3 oy davomida)
Boytsov S.A., Chuchalin A.G.
Hozirgi vaqtda dual antiplatelet terapiyasini qo'llash bo'yicha aniq amaliy tavsiyalar mavjud. Ga binoan so'nggi yangilanishlar ST segmenti balandligi bo'lgan va bo'lmagan ACS bilan og'rigan bemorlarni davolash bo'yicha Evropa va Amerika tavsiyalari, ASA va klopidogrel kombinatsiyasi yurak-qon tomir kasalliklarini davolash amaliyotida eng mashhur bo'lib, ACSni konservativ davo qilishda ham (tromboliz bilan yoki trombolizsiz) ko'rsatiladi. ) va PCI holatida. Klinik vaziyatga qarab, dual antiplatelet terapiyasi 2 haftadan (gemorragik asoratlarning yuqori xavfi bilan) 1 yilgacha qo'llanilishi mumkin; Uzoqroq muddatlarga kelsak, dalillar bazasi hali aniq javob bermaydi. Ushbu kombinatsiyani qo'llash insult yoki TIA bilan og'rigan bemorlarda ko'rsatilmaydi; bu holatda ASA yoki klopidogrel bilan monoterapiya yoki ASA va modifikatsiyalangan dipiridamol kombinatsiyasi afzalroqdir.
Tromboz va tromboembolik hodisalar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda ko'proq agressiv antiplatelet terapiyasi (antiplatelet agentlari + og'iz antikoagulyantlari) kafolatlanishi mumkin. Bu birinchi navbatda koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan, yurak qopqog'ini almashtirish yoki koronar arteriya stentlashdan o'tganlar, shuningdek, insult yoki TIA bo'lganlarga tegishli.
Mutaxassislarning xulosasiga ko'ra, tromboemboliya xavfi yuqori bo'lgan va antiplatelet agentlari va og'iz orqali qabul qilinadigan antikoagulyantlar (masalan, atriyal fibrilatsiya) uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lsa, kombinatsiyalangan antiplatelet terapiyasini (varfarin ASA, klopidogrel yoki ikkalasining kombinatsiyasi) ehtiyotkorlik bilan qo'llash tavsiya etiladi. va/yoki ACS yoki PCI bilan og'rigan odamlarda chap yurak bo'shliqlarida trombning mavjudligi; mexanik protez yurak klapanlari bo'lgan bemorlarda, ayniqsa tromboemboliya xavfi yuqori bo'lgan va boshqalar). Ammo shuni ta'kidlash kerakki, bunday terapiya gemorragik asoratlar xavfining oshishi bilan bog'liq. Shifokor qaror qabul qilishdan oldin bunday davolanishning foydalari va xavflarini diqqat bilan o'lchashi kerak. Bunday bemorlarda xalqaro me'yorlashtirilgan nisbat klinik vaziyatga qarab 2,0-2,5 (asosan), 2,0-3,0 yoki 2,5-3,5 darajasida qat'iy saqlanishi kerak va ishlatiladigan dorilarning dozalari minimal bo'lishi kerak. Shunga o'xshash tavsiyalar ST segmenti balandligi (2007) va ST segmenti ko'tarilishi bo'lmagan (2007) ACS / ACS bo'lgan bemorlarni boshqarish bo'yicha ACC/AHA ko'rsatmalarida, PCI uchun ACC/AHA/SCAI yo'riqnomasida (2007), ESCda keltirilgan. ST segmenti bo'lmagan ACS ST bo'lgan bemorlarni boshqarish bo'yicha qo'llanma (2007) va xalqaro ahamiyatga ega bo'lgan boshqa maslahat hujjatlari. Maxsus ehtiyot choralari Shu bilan birga, ular keksa bemorlarga va gemorragik asoratlar xavfi bo'lgan shaxslarga nisbatan kuzatilishi kerak.
Xususan, Evropa Kardiologiya Jamiyatining ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti bo'lgan bemorlarni boshqarish bo'yicha ko'rsatmalari (2008) ta'kidlaydiki, istiqbolli randomizatsiyalangan tadqiqotlarda olingan dalillar yo'qligi sababli, hozirgi vaqtda ko'rsatmalar bo'yicha aniq tavsiyalar berish mumkin emas. uch karra antiplatelet terapiyasini qo'llash, ammo ST segmentining ko'tarilishi MI uchun koronar arteriyalarni stentlashdan o'tgan va bir vaqtning o'zida og'iz orqali antikoagulyantlarga (masalan, atriyal fibrilatsiyaga) ko'rsatmalarga ega bo'lgan bemorlarda uning maqsadga muvofiqligini hisobga olish kerak deb hisoblang. Bunday bemorlarda gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lsa, faqat klopidogrel bilan qisqa muddatli antiplatelet terapiyasi bilan faqat og'iz orqali qabul qilinadigan antikoagulyantni qo'llash afzalroqdir.
Bundan tashqari, ko'plab mutaxassislar ta'kidlashlaricha, warfarinni qabul qilishda gemorragik asoratlar darajasi (antiplatelet dorilar bilan birgalikda yoki ularsiz) ko'p jihatdan ushbu antikoagulyantni uzoq vaqt davomida qabul qilgan bemorlarni kuzatish tizimining samaradorligiga bog'liq va yaxshi tasdiqlangan dorilar bilan minimaldir. gemostaz holatini diqqat bilan kuzatib boradigan antikoagulyant klinikalar. Shu sababli, ushbu muammoni ko'rib chiqadigan kelajakdagi tadqiqotlar, shuningdek, antiplatelet agentlari bilan bir qatorda warfarinni qabul qilgan bemorlarda bunday monitoringning intensivligini va gemostatik nazoratning og'irligini ham hisobga olishi kerak.
