Ikkilamchi antitrombotik terapiya. O'tkir serebrovaskulyar avariyani oldini olish. Antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar. Statinlar yoki xolesterolni kamaytiradigan dorilar
2677 0
Qon tomiridan, vaqtinchalik ishemik xurujdan keyin antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar
O'tkir miya qon tomir avariyasidan (insult, vaqtinchalik ishemik xuruj (TIA)) so'ng antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar:Bemorga antiplatelet terapiyasi doimiy ravishda (hayot uchun) o'tkazilishi kerakligi haqida xabar bering, bu davolanishga moyillikni oshiradi;
Ikkilamchi profilaktika maqsadida ishemik kardioembolik insult holatida, o'tkir davrda boshlangan ASA terapiyasini kuniga 75-150 mg dozada yoki 25 mg asetilsalitsil kislotasi bilan 200 mg dipiridamol (Agrenox) 1 kapsuladan iborat kombinatsiyalangan dori sifatida kuniga 2 marta davom ettiring. kun;
Kloopidogrel bilan kuniga 75 mg dozada, murosasizlik bo'lsa, birinchi tanlov dori sifatida terapiyani boshlang. atsetilsalitsil kislotasi (SO'RA) va dipiridamol yoki rivojlanish xavfi yuqori ishemik insult (AI)bemorda bir nechta xavf omillari mavjud bo'lganda: yurak tomirlari kasalligi va / yoki periferik arteriyalarning aterotrombotik lezyonlari, diabet.
Qon tomir kasalligi bo'lgan yoki o'tkir koronar sindromning vaqtincha ishemik xurujiga uchragan yoki ST segmentining ko'tarilishisiz yoki bemorda yaqinda koronar stentlash mavjud bo'lsa, ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) ni o'z ichiga olgan kombinatsion terapiyani o'tkazing. arteriyalar;
Kopidogrelni kuniga 75 mg dozada yoki asetilsalitsil kislotasi (25 mg) va dipiridamol (200 mg) kombinatsiyalangan ishemik hodisalar (TIA, insult va boshqalar) dan keyin bemorlarda kuniga 2 marta tanlab olingan preparat sifatida klopidogreldan foydalaning. o'tkir koronar sindrom(ACS)miokard infarkti) ASA terapiyasi natijasida;
Oddiy amaliyotda 75-150 mg va klopidogrel 75 mg kombinatsiyasini buyurmang, chunki hayot uchun xavfli qon ketish xavfi har bir dori bilan monoterapiya bilan solishtirganda ko'proq bo'ladi;
Steroidal yallig'lanishga qarshi dorilar bilan bir vaqtda atsetilsalitsil kislotasini buyurmang (gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi ortadi);
Kardiyembolik ishemik insultni boshdan kechirgan va yurak emboliyasining manbalariga ega bo'lmagan bemorlarga antikoagulyantlar buyurmang, chunki ular samaradorligi bo'yicha ASA terapiyasidan oshmaydi, balki ko'plab asoratlarga olib keladi (ESO, 2008). Kardiyembolik insult.
Ishemik insultning kardioembolik variantining asosiy sababi bu atriyal fibrilatsiya (AF)(AF sinonimi atriyal fibrilatsiya), unda chap atriumning kontraktilligi buziladi, bu atriyal quloqdagi qonning turg'unligiga va "qizil" qon pıhtılarının shakllanishiga yordam beradi. Atriyal fibrilatsiyaning paroksizmal shakllari (MA) bilan emboliya xavfi doimiy shaklga nisbatan ancha yuqori. Chap atriyal qorin bo'shlig'i trombozi uchun shart-sharoit sinus ritmini tiklashdan keyin 4 hafta davom etadi.
Atriyal fibrilatsiyali bemorlarga, shuningdek yurakning sun'iy qopqog'i va kardioembolik ishemik insult rivojlanishi xavfi bilan bog'liq boshqa patologiyalarga ikkilamchi profilaktika maqsadida bilvosita antikoagulyantlarni qabul qilish tavsiya etiladi. Ushbu toifadagi bemorlarda antiplatelet preparatlarining samaradorligi bilvosita antikoagulyantlarga nisbatan past, gemorragik asoratlar xavfi esa taqqoslanadi.
Ushbu holatlarda tanlab olinadigan dorilar - bilvosita og'iz antikoagulyantlari: K vitaminining antagonisti warfarin (4-gidroksikoumarin), to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibitori (dabigatran) va Xa ingibitorlari (rivaroksaban, apixaban). K vitaminiga bog'liq bo'lgan bir nechta faol qon ivish omillar (II, VII, IX va X omillari) shakllanishiga to'sqinlik qiluvchi K vitaminining antagonistlaridan farqli o'laroq, oxirgi dorilar bitta pıhtılaşma bosqichining faolligini blokirovka qiladi.
AARiy fibrilatsiyasi fonida TIA yoki II ni o'tkazgan bemorlarda, warfarinni qabul qilish va ushlab turish xalqaro normallashtirilgan munosabatlar (INR)2.0-3.5 darajasida ishemik hodisalar har yili atigi 8% hollarda katta qon ketishning nisbatan past chastotasi (yiliga 3% gacha) rivojlanadi.
Warfarinni qo'llash koagulyatsiya parametrlarini sinchkovlik bilan kuzatishni va dozani moslashtirishni talab qiladi, u asta-sekin tanlanadi va 2.0-3.0 da saqlanadigan INRga e'tibor qaratadi. K vitamini antagonistlari insult oldini olishda juda samarali hisoblanadi.
Shu bilan birga, preparatning oziq-ovqat va boshqa dorilar bilan o'zaro ta'siri uning samaradorligiga ta'sir qiladi, ko'pincha pıhtılaşma parametrlarini aniqlash va dozani sozlashga majbur qiladi. Ko'pgina bemorlar uchun bunday talablar K vitaminining antagonistlari bilan davolanishni qiyinlashtiradi.
Yaqinda o'tkazilgan uchta sinov (RELY, ROCKET-AF va ARISTOTLE) insult va arterial tromboemboliya profilaktikasi uchun yangi og'iz antikoagulyantlarini warfarin bilan solishtirish samaradorligini, gemorragik insult xavfini kamaytirishda xavfsizlik afzalligi va o'lim ko'rsatkichini pasaytirish tendentsiyasini namoyish etdi. RE-LY tadqiqotida dabigatran eteksilat (kuniga 2 marta 110 va 150 mg) atriyal fibrilatsiyali bemorlarda AI va arterial tromboemboliya profilaktikasi uchun maqsadli INR qiymati 2.0-3.0 bo'lgan warfarin bilan taqqoslandi.
ROCKET AF tadqiqotida AF bilan kasallangan bemorlarda insult va tizimli emboliya profilaktikasi samaradorligi va qon tomir xavfi yuqori bo'lgan (o'rtacha Xa omil inhibitori) kuniga bir marta 20 mg dozada va alohida tanlangan dozada varfarin bilan solishtirildi. Apixaban ARISTOTLE tasodifiy, ko'r-ko'rona tadqiqotida, VARFARINni, AF yoki atriyal flutterli bemorlarda insult va arterial tromboembolizmning oldini olish bilan taqqoslangan.
Kuniga 2 marta 150 mg dozada apixaban va dabigatran eteksilat insult va arterial tromboemboliya umumiy chastotasini kamaytirish samaradorligi jihatidan warfarindan ustundir, dabigatran eteksilatini kuniga 110 mg dozada kuniga 2 marta va rivaroksabanni warfarin bilan solishtirish mumkin.
Belgilanmagan etiologiyaning ishemik insulti / insulti umumiy xavfini kamaytirishda warfarinning afzalligi kuniga ikki marta 150 mg dozada faqat dabigatran eteksilatida kuzatildi. Katta qon ketishining umumiy chastotasini hisobga olganda, dabigatran eteksilatining xavfsizligi kuniga 2 marta 150 mg dozada va rivaroksaban warfarin bilan taqqoslanadi, apixaban va dabigatran esa kuniga 2 marta 110 mg dozada warfaringa nisbatan ustunlikka ega.
Warfarin bilan solishtirganda, dabigatran, rivaroksaban va apixabanning har ikkala dozasini qo'llash gemorragik insult va intrakranial qon ketish xavfi bilan bog'liq; Shu bilan birga, dabigatran eteksilatini kuniga ikki marta 150 mg dozada va rivaroksaban qo'llanganda, oshqozon-ichak traktidan katta qon ketish xavfi ortadi.
Og'zaki antikoagulyantlarning insultini ikkilamchi oldini olish maqsadida, vaqtinchalik ishemik xuruj yoki kardioembolik kichik tipdagi insult tashxisi qo'yilgandan so'ng darhol bemorlarga buyuriladi: warfarin (I darajali, A darajasi) yoki dabigatran (I sinf, B darajasi) yoki apixaban (I sinf, B darajasi darajasi) yoki rivaroksaban (B darajasi, B darajasi guvohligi);
Ishemik kardiyembolik insult boshlanganidan bir necha hafta oldin, og'izdan antikoagulyantlarni tayinlang (har bir holatda alohida-alohida hal qilinadi), neyroizimatsiya bo'yicha keng yurak urishi belgilari bo'lganida (miya yarim arteriya havzasining 1/3 qismidan ko'prog'iga zarar etkazish).
Xavf omillarini, bemorning imtiyozlarini, dori vositalarining o'zaro ta'sirini, preparatning narxini hisobga olgan holda, og'iz orqali antikoagulyantni individual ravishda tanlash;
Varfarinni kuniga bir marta yuborish uchun, terapiyani boshlashdan oldin, INR ni aniqlang, uning nazorati ostida individual dozani tanlash ta'minlanadi, keyingi 4-8 xaftada INR monitoringi o'tkaziladi. Agar bemor warfarinni qabul qilayotganda II yoki TIA kasalligiga chalingan bo'lsa, bilvosita antikoagulyantning dozasini INR 3.0-3.5 darajasiga etkazish kerak, terapiyaga antiplatelet preparatini kiritish kerak emas;
Yangi og'iz antikoagulyantlari (B darajasi, A darajasi tasdiqlangan) warfaringa samarali alternativa bo'lishi mumkin:
Dabigatran kuniga 2 marta 150 mg dozada. ko'pchilik bemorlar uchun; 110 mg dozada kuniga 2 marta. 80 yoshdan oshgan bemorlarga, shuningdek, farmakodinamikaga ta'sir etuvchi dorilar bilan birgalikda, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan odamlar uchun (HASBLED\u003e 3), kreatinin klirensi minutiga 30-49 ml; kreatinin klirensi 30 minutdan kam bo'lgan bemorlarda dabigatran kontrendikedir;
Rivaroksaban kuniga 1 marta 20 mg dozada. ko'pchilik bemorlar uchun; Kreatinin klirensi bo'lgan bemorlar uchun kuniga 1 marta 15 mg dozada 30-49 ml / min, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan odamlar uchun (HASBLED\u003e 3); kreatinin klirensi 30 ml / min dan kam bo'lgan bemorlarda rivaroksaban kontrendikedir;
Ko'pgina bemorlarga kuniga 2 marta Apixaban 5 mg; kuniga 2 marta 2,5 mg dozada. 80 yoshdan oshgan bemorlarning vazni 133 mkm / l ni tashkil qiladi, agar kreatinin klirensi minutiga 30 ml dan kam bo'lsa, preparatni qo'llash mumkin emas.
Xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan dabigatran, rivoroksaban yoki apixaban bilan antiplatelet agentlari bilan kombinatsiyalangan terapiyani qo'llamang (IIb sinfi, S dalil darajasi).
Ikkilamchi profilaktika uchun gipolipidemik terapiya
serebrovaskulyar avtohalokat Hozirgi vaqtda ateroskleroz namoyon bo'lgan, irsiy va ikkilamchi dislipidemiya bilan og'rigan bemorlarda insultni ikkilamchi oldini olish uchun, umumiy miqdorni kamaytiradigan dorilar. xolesterinva (XC), past zichlikdagi lipoprotein xolesterin (LDL xolesterin) va darajalarni ko'tarish yuqori zichlikdagi lipoprotein xolesterin (HDL xolesterin).Ulardan eng samaralisi statinlardir.
Qon tomirining ikkinchi darajali profilaktikasi uchun statinlarni buyurish samaradorligi bir qator randomizatsiyalangan klinik tadkikotlarda ko'rsatildi. 4S, PROSPER tadqiqotlari simvastatinni kuniga 40 mg dozada 4-5 yil davomida va pravastatinni 40 mg / kun dozasida qo'llaganida insult xavfini 31% ga kamaytirdi.
SPARCL tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, atorvastatinni kuniga 80 mg dozada yuborish hatto TIA yoki insultga chalingan, ammo qon zardobida IHD ham, xolesterin miqdori yuqori bo'lmagan bemorlarda ham samarali va xavfsizdir.
Statinlarni buyurayotganda yon ta'sirlarni rivojlanish ehtimoli haqida eslash kerak. Qorin bo'shlig'idagi og'riqlar, ich qotishi, ich qotishi kuzatilishi mumkin. Jigar transaminazalari miqdorining me'yorning yuqori chegarasiga nisbatan 3 martadan oshib ketishi statin terapiyasi bilan og'rigan 1000 bemorning 3 tasida, jigar kasalligi esa 1 million bemorning 1 tasida oshmaydi. 0,5%) miyopatiya va mialgiya kuzatiladi.
Gipolipidemik terapiya bo'yicha tavsiyalar:
Yurak-qon tomir xavfli odamlarda insultni birlamchi oldini olish uchun statinlar buyuriladi, umumiy xolesterin miqdori esa LDL xolesterin darajasidan qat'iy nazar ishemik bo'lmagan kardiyembolik insult yoki vaqtinchalik ishemik hujum statinlaridan keyin barcha bemorlarga ko'rsatiladi. LDL xolesterolli statin terapiyasining maqsadli darajasi insult yoki TIA boshlangandan keyin imkon qadar erta tayinlanishi kerak.
Qon tomirining o'tkir davrida statinlarni qabul qilishni to'xtatmang, chunki bu o'lim va nogiron bo'lish xavfining oshishi bilan bog'liq.
Ehtiyotkorlik bilan gemorragik insultni boshdan kechirgan bemorlarda statin terapiyasidan foydalaning (ba'zi mutaxassislarning fikriga ko'ra, takroriy intraserebral qon ketishi rivojlanishi mumkin), ushbu terapiyaning zarur yoki yo'qligi to'g'risida qaror barcha xavf omillari va bog'liq kasalliklarni hisobga olgan holda qabul qilinadi.
Statin terapiyasi va jigar transaminazasi faolligi me'yoriy qiymatning 3 chegarasidan oshganda, qon testini takrorlash kerak, agar ketma-ket ikkita o'lchovda jigar fermentlarining bittasi darajasi normal qiymatlarning yuqori chegaralaridan 3 baravar ko'p bo'lsa, siz statinlarni qabul qilishni to'xtatishingiz kerak; fermentlarning o'rtacha ko'payishi holatlarida preparatning dozasini kamaytirish kifoya qiladi. Odatda, ferment darajasi qisqa vaqt ichida normal holatga qaytadi va davolashni past dozada yoki boshqa statin bilan davom ettirish mumkin.
O'tkir serebrovaskulyar avtohalokatni jarrohlik profilaktikasi
Okluziv karotid arteriya patologiyasi aterotrombotik va gemodinamik insult pastki tiplarining etakchi sababidir. Ichki karotid arteriya stenozini Evropa stenozini baholash usuliga ko'ra 70% dan ko'proq va Shimoliy Amerika usuliga ko'ra 50% dan ko'proq (rasmga qarang), AI rivojlanish ehtimoli yil davomida 2% dan 5% gacha.TIA paydo bo'lishi bilan ishemik insultni rivojlanish xavfi birinchi yilda 12% dan keyingi 5 yil ichida 30-37% gacha ko'tariladi. Umumiy ma'lumotlarga ko'ra, ichki karotid arterning okklyuziyasi 1-yil davomida 40% gacha, keyin esa yiliga 7% chastotasi bilan qon tomir rivojlanishiga olib keladi.
Endovaskulyar aralashuv quyidagi hollarda qo'llaniladi: CEAE stenozning maxsus joylashuvi tufayli qiyinlashganda (stenozni lokalizatsiya qilish CEAE uchun noqulaylik bilan); Somatik patologiyasi bo'lgan bemorlarda umumiy behushlik xavfi yuqori (jiddiy yurak-o'pka etishmovchiligi, diabetning murakkabligi, nazoratsiz arterial gipertenziya va boshqalar); ichki karotis arterining tabakalanishi yoki radiatsiya stenozi mavjud; oldingi ta'sir qilish yoki bo'yinning radikal operatsiyasi; CEAEdan keyin restenoz; fibromaskulyar giperplaziya; arterit Takayasu va boshqalar.
Davolashning muhim tarkibiy qismi jarrohlik aralashuvlarni antitrombotik qo'llab-quvvatlashdir. Karotid stentatsiyadan o'tgan bemorlarda (operatsiyadan oldin va kamida 3 oy davomida jarrohlik davolashdan so'ng kamida 3 oy davomida) ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) kombinatsiyalangan terapiyani tayinlash tavsiya etiladi. Karotid endarterektomiyasini o'tkazgan bemorlar, operatsiyadan oldin va keyin, atsetilsalitsil kislotasini tayinlash (kuniga 75-150 mg).
Anjir. 10.1. Shimoliy Amerika va Evropa karotid stenozini baholash usullari
AI va vaqtinchalik ishemik xurujlarni boshdan kechirgan barcha bemorlarda okklyuziv aterosklerotik lezyonlarni aniqlash uchun miya old arteriyalarining ultratovush tekshiruvini o'tkazing;
Ichki karotid arterning okklyuziv aterosklerotik stenozini stenozni baholashning Evropa usuliga ko'ra 70% dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuliga ko'ra 50% dan 99% gacha aniqlanganda, keyingi davolash taktikasini aniqlash uchun bemorni angiosurgeologga yuboring;
Ichki karotid arteriya stenozi bo'lgan bemorlar uchun 70-99% (stenozni baholashning Evropa usuliga ko'ra) (I darajadagi tavsiyalar, A darajadagi dalillar), agar ular operatsiyadan keyingi asoratlar (har qanday qon tomir yoki o'lim) ko'rsatkichi bilan qon tomir markazlarida o'tkazilsa, 6% dan kam bo'lgan bemorlarga karotid endarterektomiya (I darajali imtiyozlar bo'yicha tavsiyalar, A darajadagi dalillar)
Agar ichki karotid arteriya stenozi ishemik bo'lmagan kardioembolik insult bilan og'rigan bemorlarda aniqlansa, stenozni baholashning evropacha usuliga ko'ra 50% dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuliga ko'ra 30% dan 99% gacha bo'lsa, keyingi davolash taktikasini aniqlash uchun ularni angiojarrohga yuboring;
TTK kasalligi yoki kichik insult boshlanganidan boshlab 2 dan 4 xafta ichida eng maqbul vaqtda karotid endarterektomiyasini o'tkazing.
Qon tomirining jarrohlik oldini olishni talab qiladigan, ammo karotid endarterektomiya operatsiyasining kontrendikatsiyasiga ega bo'lgan bemorlarga murojaat qiling (masalan, jarrohlik mumkin bo'lmagan joyda stenoz, operatsiyadan keyin arterial restenoz, bemorning operatsiyasidan voz kechish va boshqalar), endovaskulyar tashxis va davolash bo'yicha mutaxassisga murojaat qilish. endovaskulyar aralashuvning maqsadga muvofiqligi va maqsadga muvofiqligi;
Karotis arteriyalarida operatsiyadan oldin va keyin antiplatelet terapiyasini o'tkazing (I sinf, A darajasi).
Karotid endarterektomiyadan oldin va ASA dan keyin bemorlarga buyuriladi (kuniga 75-150 mg).
Karotid stentlangan bemorlarda (operatsiyadan oldin va kamida 3 oy davomida jarrohlik davolashdan so'ng kamida 3 oy davomida) asetilsalitsil kislotasi (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) kombinatsiyalangan terapiyani o'tkazing.
Boytsov S.A., Chuchalin A.G.
Koroner arter stentlari yurakning koroner kasalliklarini uning barcha ko'rinishlarida, barqaror angina pektorisidan miyokard infarktigacha davolashda keng qo'llaniladi. Koronar stentni o'rnatish har yili millionlab bemorlarga o'tkaziladigan oddiy tibbiy muolajaga aylandi. Metall stentlar va giyohvand moddalar bilan qoplangan stentlar keng qo'llaniladi. Garchi giyohvand moddalarni iste'mol qiladigan stentlar qon tomir asoratlarining shoshilinch va o'rtacha muddatli bo'lishiga qaramasdan, uzoq muddatli prognoz haqida shubhalar mavjud.
|
Ikkilamchi antiplatelet terapiyasi (masalan, aspirin va klopidogrel) qon tomir asoratlarni (tromboz) oldini olish uchun stent joylashtirilganidan keyin bemorni davolashning muhim qismi sifatida ishlatiladi. Giyohvand moddalar bilan qoplangan stent trombozining oldini olish uchun metall stentni o'rnatgandan keyin ko'proq antiplatelet terapiyasi talab etiladi. Afsuski, antitrombotik terapiya qon ketish xavfi bilan bog'liq bo'lib, u kichikdan hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin. Bu qisman antiplatelet vositalarining uzaygan harakati, qisman qon ketish va aterosklerozning ko'plab umumiy xavf omillariga bog'liqligi bilan bog'liq. Antiplatelet vositalarini qabul qilishda qon ketishi stentlash uchun tomir ichiga kiradigan joyda ham, boshqa organlarda, masalan, intrakranial tomirlarda yoki oshqozon-ichak traktida rivojlanishi mumkin.
Koronar stent nima?
Koroner kasallikni (yurak tomirlari kasalligi) koronar aterosklerozni keltirib chiqaradigan omillarga (chekishni tashlash, qon bosimini normallashtirish, xolesterolni pasaytirish), antiplatelet vositalariga ta'sir qilish orqali davolash mumkin, ammo ko'p hollarda koronar arteriyalarning patentsiyasini tiklash uchun operatsiyalar ham talab etiladi. Bunday operatsiyalarga koronar angioplastika va koronar arterni bypass ulash kiradi. Koroner angioplastika bypass jarrohligiga qaraganda kamroq shikastlidir va stent qo'yish bilan yoki bo'lmasdan bajarilishi mumkin. Stentlar koronar arteriya torayadigan joyga maxsus o'tkazgichlar orqali o'ralgan va bu erda tomirning halqasi bo'lib xizmat qiladigan qurilmalar bo'lib, ular ko'p hollarda torayish takrorlanishiga yo'l qo'ymaydi.
Koronar stentlar ikkita keng toifaga bo'linadi:
- Birinchi avlod pervogo stentlari - qoplanmagan metall,
- Ikkinchi avlod stentlari giyohvand moddalar bilan qoplangan.
Stentni o'rnatgandan keyin asosiy asorat restenozdir (koronar arterning takroriy torayishi), bu qon oqimini tiklash uchun boshqa muolajalarni talab qilishi mumkin. Restenoz tomirning ichki qatlami hujayralari va tomir devorining mushak hujayralarining ko'payishiga olib keladi, bu erda paydo bo'lgan tromblar bilan birgalikda tomirni butunlay yopib qo'yishi mumkin. So'nggi o'n yillikda ishlab chiqilgan va joriy qilingan sirolimus, takrolimus, paklitaksel, zotarolimus kabi hujayralarni ko'paytirishni taqiqlovchi dori stentlari restenoz ehtimolini kamaytiradi.
Stentlanganidan keyin antiplatelet terapiyasi uchun qanday ko'rsatmalar mavjud?
Koroner arteriyalarga aralashish jarayonida geparin, IIb / IIa glikoprotein inhibitörleri va to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibitörleri kabi antitrombotik vositalarning keng doirasi qo'llaniladi. Miyokard infarkti va beqaror anginani o'tkir va uzoq muddatli davolashda aspirin boshqa antiplatelet agentlari bilan birgalikda qo'llaniladi. klopidogrel kabi asoratlar xavfini kamaytiradi. Bundan tashqari, stent trombozi va restenoz xavfini kamaytirish uchun koronar stentli bemorlar uchun er-xotin antiplatelet terapiyasi buyuriladi. Bunday davolanish turli vaqtlarda, koronar arteriya lezyonining turiga va ba'zan joylashishiga qarab belgilanadi. Stentlarni giyohvand moddali qoplamali stentlardan foydalanganda keyingi bosqichlarda stent ichi stenozi xavfi mavjudligi sababli, bunday stentli bemorlarda er-xotin antiplatelet terapiyasini qo'llashga alohida e'tibor beriladi. Ular uchun davolanish yil davomida davom etadi.
Stentlanganidan keyin kirish joyidagi kemadan qon ketish
Anjiyoplastikaga tomir orqali kirish femur (yuqori sonda), nurlanish (bilakda) va elkada (kamdan-kam hollarda) bo'lishi mumkin. Kirish joyidagi asoratlar 2-6% hollarda yuzaga keladi va gematoma, psevdo-anevrizmani o'z ichiga oladi. arteriovenoz oqma, pastki ekstremal ishemiya (femurali kirish bilan), infektsiya va retroperitoneal qonash. Kichkina ko'karishlar va ko'karishlar keng tarqalgan bo'lib, ular bir muncha vaqt o'tgach maxsus davolanmasdan o'tib ketadi. Katta ko'karishlar katta gematoma yoki boshqa asoratlarning paydo bo'lishini ko'rsatadi va tekshiruvni talab qiladi (ultratovush tashxisi). Katta gematomalar jarrohlik davolanishni talab qilishi mumkin.
Retroperitoneal qon ketishi femoral arteriyani kirish uchun ishlatganda paydo bo'lishi mumkin, ammo bunday asorat 1% dan kam hollarda uchraydi. Qorin bo'shlig'iga kiradigan qon qorin bo'shlig'ida yoki orqada kuchli og'riqlarga olib kelishi mumkin, bu esa qon bosimi pasayishi bilan birga keladi. Katta retroperitoneal qon ketishni davolash ko'pincha yo'qolgan suyuqlikni almashtirish va muhim hayotiy belgilarning diqqat bilan kuzatilishi bilan konservativ hisoblanadi. Ba'zi hollarda jarrohlik aralashuv talab etiladi.
Stentlashdan keyin intrakranial qon ketish
İntrakranial qonash antiplatelet terapiyasining eng jiddiy asoratlaridan biridir. Bunday qon ketish bilan o'lim va nogironlik darajasi yuqori. Yuqori qon bosimi, spirtli ichimliklarni haddan tashqari iste'mol qilish, erkak jinsi, qarilik va chekish kabi yon ta'sir etuvchi omillar qon ketish ehtimolini oshiradi.
Intrakranial qon ketish kam bo'lsa-da, stentni o'rnatgandan so'ng, shifokor bemorlar bilan ishlashda ehtiyot bo'lishi kerak va nevrologik alomatlar paydo bo'lgan taqdirda tezda javob berishi kerak. İntrakranial qonashni davolash neyroxirurglar mutaxassislari tomonidan shifoxona sharoitida amalga oshiriladi. Bunday qon ketish ko'pincha antiplatelet vositalarini bekor qilishni talab qiladi, ammo keyingi davolash kardiologlar bilan yaqin aloqada amalga oshiriladi.
Stentlashdan keyin me'da-ichak yo'lidan qon ketish
Antiplatelet vositalarini qabul qilgan odamlarda oshqozon-ichakdan qon ketish xavfi ortadi. Birgalikda kasalliklar katta rol o'ynaydi. Qon ketish oshqozon-ichak traktining har qanday qismida, yuqori ovqat hazm qilish tizimidan eng ko'p qon ketishi bilan boshlanishi mumkin. Bemorlarda, qoida tariqasida. qusish yangi yoki o'zgartirilgan qon bilan rivojlanadi yoki ma'lum bir tabure paydo bo'ladi, bu qonning ichakka kirishi uchun xosdir. Qorinning yuqori qismida og'riq tez-tez uchraydi. Ammo atipik holatlar qon ketishi qon aylanishining keskin pasayishi, angina pektorisining ko'tarilishi va tik holatga o'tishda bosh aylanishi bilan namoyon bo'lganda ham mumkin.
Ikkilamchi antiplatelet terapiyasini olgan bemorlarda qon ketishining rivojlanishiga yordam beradigan omillar yaxshi tushuniladi. Bularga oshqozon yarasi kasalligi, qari va qarilik, erkak jinsi, antikoagulyantlar, steroid yoki steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilarni birgalikda qo'llash, Helicobacter pylori infektsiyasi, oldingi anemiya, diabet va chekish kiradi.
Klopidogrelni proton pompasi inhibitörleri bilan ishlatish qon ketish xavfini kamaytiradimi?
Amaldagi tavsiyalar oshqozon-ichak traktidan qon ketish xavfi yuqori bo'lgan va antiplatelet davolashini oladigan bemorlar uchun proton nasos inhibitörlerini buyuradi. Yaqin o'tmishda proton nasos blokerlari bilan birgalikda qabul qilingan klopidogrelning samaradorligi pasayishi haqida shubha paydo bo'ldi. Ammo so'nggi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki. ushbu dorilarning o'zaro ta'siri minimal.
Oshqozon-ichak traktidan o'tkir qon ketish qanday davolanadi?
Bunday bemorlar bilan ishlash ixtisoslashtirilgan tibbiy muassasada amalga oshiriladi, u erda endoskopistlar bemor bilan ishlashlari mumkin va u erda jarrohlik guruhi mavjud. Davolash qonni almashtiradigan suyuqliklarni qon oqimiga kiritishdan boshlanadi. Donorlik qonining tarkibiy qismlaridan foydalanish mumkin. Laboratoriya sinovlari o'tkaziladi, ular orasida umumiy qon tekshiruvi, gemostatik tizimni o'rganish, biokimyoviy o'rganish va qon guruhini aniqlash kiradi.
Qon quyish qanday ahamiyatga ega?
Qon quyishning maqsadi to'qimalarni global va mahalliy kislorod bilan ta'minlash va gemostazni yaxshilash (qon ivishining buzilishini tuzatish). Bunday davolash aylanma qon hajmining taxminan 30 foizini yo'qotish uchun belgilanadi, bu maxsus hisob-kitoblar bilan belgilanadi.
Oshqozon-ichak traktining endoskopiyasi uchun atama qanday?
Bunday tekshiruv qon ketish faktini topgandan keyin bir kundan kechiktirmasdan amalga oshirilishi kerak, ammo faol qon ketishi va hayotiy belgilari buzilgan bemorlarda shoshilinch operatsiya qilish kerak. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, o'tkir koronar sindromdan keyin endoskopiya xavfsiz ravishda amalga oshiriladi.
Stentlashdan keyin katta qon ketishi paydo bo'lganidan keyin antiplatelet preparatlari olinishi kerakmi?
Qon ketish to'xtatilgandan so'ng, uning takrorlanishining oldini olish imkoniyatini baholash kerak. Steroidal yallig'lanishga qarshi dorilarni qo'llash bekor qilinadi va Helicobacter pylori yo'q qilinadi (tanada yo'q qilinadi). Garchi ko'plab shifokorlar intuitiv ravishda antiplatelet vositalarini bekor qilishga intilishadi. Ammo ulardan foydalanishni to'xtatish stent tromboziga olib kelishi mumkin. Shuning uchun qon ketishni to'xtatgandan keyin besh kun ichida (endoskopiya bilan tasdiqlangan) proton nasos blokerlari ostida antiplatelet terapiyasini davom ettirish tavsiya etiladi. Ba'zi hollarda aspirin qabul qilish to'xtatiladi, ammo klopidogrel oshqozon-ichak trakti uchun xavfsizroq dori sifatida qabul qilinmoqda. Yangi o'rnatilgan koronar stent va me'da-ichak yo'lidan qon ketishi bo'lgan bemorni davolash qon ketish xavfi va stent trombozi xavfi o'rtasidagi muvozanatni izlashdan iborat. Shuning uchun terapevtik taktikalar bo'yicha yakuniy qaror individual ravishda qabul qilinadi.
Stentlashdan keyin uch komponentli antitrombotik terapiya
Stent joylashtirilganidan keyin er-xotin antiplatelet terapiyasini o'rganish davom etmoqda. Sun'iy yurak klapanlari va atriyal fibrilatsiyali bemorlarda bunday davolanish masalasi eng qiyin masala, chunki ular antikoagulyantlarni qabul qilishmoqda va antitrombotik terapiyasi uch baravar ko'payadi, bu qon ketish xavfini oshiradi.
Bizning sharhimiz
Afsuski, stentlashdan keyin asoratlar bo'lishi mumkin. Shuning uchun, stentlashdan o'tgan har kim, quyidagilarni bilishi kerak:
- xavflarni muvozanatini saqlashga yordam beradigan tibbiy tayinlash rejimiga qat'iy rioya qilish,
- qon ketish boshlangan bo'lsa, o'z vaqtida yordam so'rang
Hozirgi vaqtda er-xotin antiplatelet terapiyasini qo'llash bo'yicha aniq amaliy tavsiyalar mavjud. O'tkir xoletsistit bilan og'rigan va ST segmenti ko'tarilmagan bemorlarni davolash bo'yicha Evropa va Amerika tavsiyalariga ko'ra, ASA va klopidogrelning kombinatsiyasi yurak-qon tomir kasalliklarini davolash amaliyotida eng mashhur bo'lib, u ACS konservativ davolanishida (tromboliz bilan yoki bo'lmasdan), shuning uchun PCI holatida. Klinik vaziyatga qarab, ikki haftadan (gemorragik asoratlar xavfi yuqori) 1 yilgacha er-xotin antiplatelet terapiyasini qo'llash mumkin; uzoqroq muddatlarga kelsak, dalillar bazasi hali aniq javob bermaydi. Bunday kombinatsiyani qo'llash insult yoki TIA kasalligi bo'lgan bemorlarda ko'rsatilmagan - bu holda ASA yoki klopidogrelli monoterapiya yoki ASA va modifikatsiyalangan chiqarilish dipiridamolidan foydalanish afzalroqdir.
Tromboz va tromboembolik hodisalar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarga antiplatelet terapiyasini (antiplatelet preparatlari + og'iz antikoagulyanti) buyurish mumkin. Bu, birinchi navbatda, yurak klapanlarini protezlash yoki koronar arteriyalarni stentlash bilan shug'ullanadigan, shuningdek insult yoki TIA bilan og'rigan odamlarga tegishlidir.
Mutaxassislarning fikriga ko'ra, antiplatelet terapiyasini (warfarinni ASA bilan, klopidogrel yoki ularning kombinatsiyasi) ehtiyotkorlik bilan qo'llash tromboemboliya xavfi yuqori bo'lsa va antiplatelet preparatlari va og'iz antikoagulyantlari (masalan, atriyal fibrilatsiya va / yoki) uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lsa tavsiya etiladi. ACS yoki PCI kasalligi bo'lgan odamlarda yurakning chap qismidagi bo'shliqlarda tromblar mavjudligi; yurak klapanlarining mexanik protezlari bo'lgan bemorlarda, ayniqsa tromboemboliya xavfi yuqori bo'lgan va boshqalar). Ammo, shuningdek, bunday terapiya gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi bilan bog'liq ekanligi ko'rsatib o'tilgan. Qaror qabul qilishdan oldin, shifokor bunday davolanishning foydasi va xavfini sinchkovlik bilan o'lchashi kerak. Bunday bemorlarda xalqaro normallashtirilgan nisbati klinik holatga qarab 2.0-2.5 (asosan), 2.0-3.0 yoki 2.5-3.5 darajasida aniq saqlanishi kerak va ishlatilgan dorilarning dozalari minimal bo'lishi kerak. . Shunga o'xshash tavsiyalar ACC / AHA ko'rsatmalarida ST segmentining ko'tarilishi (2007) va ST segmentining ko'tarilishisiz (2007), PCI uchun ACC / AHA / SCAI qo'llanmasi (2007), ACS bilan og'rigan bemorlarni davolash bo'yicha ESC ko'rsatmalarida keltirilgan. ST (2007) va xalqaro ahamiyatga ega boshqa ma'lumotnomalar. Keksa bemorlarga va gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfini tug'diradigan odamlarga nisbatan alohida ehtiyotkorlik choralariga rioya qilish kerak.
Xususan, Evropa kardiologiya jamiyatining ST-segmenti ko'tarilgan miyokard infarkti bilan og'rigan bemorlarni boshqarish bo'yicha ko'rsatmalarida (2008) shuni ko'rsatadiki, istiqbolli randomizatsiyalangan sinovlardan dalillar yo'qligi sababli, bugungi kunda uch antiplatelet terapiyasini qo'llash bo'yicha aniq tavsiyalar berilishi mumkin emas. ammo ular ST segmentining ko'tarilishi bilan miyokard infarkti uchun koronar arteriyalarni stentlashdan o'tgan va shu bilan birga og'izda antikoagulyatsiya ko'rsatmalariga ega bo'lgan bemorlarda (masalan, atriyal fibrilatsiyani) uning maqsadga muvofiqligi ko'rib chiqilishi kerak deb hisoblashadi. Bunday bemorlarda gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lsa, bitta klopidogrel bilan antiplatelet terapiyasining qisqa kursi bo'lgan og'iz antikoagulyantidan foydalanish afzalroq.
Bundan tashqari, ko'plab mutaxassislarning ta'kidlashicha, warfarin bilan gemorragik asoratlar darajasi (antiplatelet preparatlari bilan birgalikda yoki ularsiz) ko'p vaqt davomida ushbu antikoagulyantni qabul qilgan bemorlarni kuzatuv tizimining samaradorligiga bog'liq va antikoagulyant klinikalarning xizmati ehtiyotkorlik bilan o'rnatilganda minimal bo'ladi. gemostaz holatini kuzatish. Shu sababli, ushbu masala bo'yicha kelajakdagi tadqiqotlar antiplatelet dori-darmonlariga qo'shimcha ravishda warfarinni qabul qilgan bemorlarda bunday monitoringning intensivligini va gemostazni nazorat qilishning qattiqligini ham hisobga olishi kerak.
1. Umumiy fikrlar
- Antiplatelet terapiyasining aspiratsiyaga P2Y12 ingibitorlari qo'shilishi, shuningdek, antiplatelet terapiyasini (DAT) kengaytirilishi tabiiy ravishda ishemik asoratlar chastotasining pasayishi va qon ketish xavfi oshishi o'rtasidagi tub qarama-qarshilikka olib keladi. DATni tayinlash to'g'risidagi qaror va uning davomiyligi xavf / foyda nisbati hisobga olinishi kerak; bemorning fikrini hisobga olish kerak.
- Umuman olganda, ishemik hodisalar xavfi va qon ketish ehtimoli yuqori bo'lgan bemorlarda DATning qisqa kursi, trombotik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan va gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarga DATning kengaytirilgan kursi ko'rsatiladi.
- Giyohvand moddalarni ushlab turuvchi stentlarni implantatsiyadan keyin bemorlarda DAT davomiyligi bo'yicha avvalgi tavsiyalar klinik amaliyotda deyarli qo'llanmaydigan birinchi avlod stentlari bo'lgan bemorlardan olingan ma'lumotlarga asoslangan edi. Stentlarning yangi avlodi xavfsizroq profilga ega, ularning joylashtirilishidan so'ng stent trombozi kamroq rivojlanadi.
- DATning davomiyligi barcha turdagi o'tkir koronar sindromli bemorlarda bir xil (ACS).
- Ko'pgina klinik holatlarda, I sinf tavsiyalari ("amalga oshirish kerak") 6-12 oylik DAT uchun beriladi; IIb sinfi bo'yicha tavsiyalar ("belgilanishi mumkin") 6-12 oydan oshgan DAT uchun tuzilgan.
- SLP yoki miyokard infarkti (MI) implantatsiyadan keyin DATning uzayishi bo'yicha tadqiqotlar bir necha yil davom etdi. Shunga ko'ra, xavf yoki foyda nisbati bo'lgan bemorlarda DATning optimal davomiyligi, DAT ni uzaytirish nazariy jihatdan foydali bo'lishi aniq emas.
- DAT davomiyligi P2Y12 ingibitorlarini olishni anglatadi. Yurak ishemik kasalligi bilan og'rigan bemorlarni doimiy ravishda qabul qilish kerak.
- DAT doirasidagi aspirinning past dozasi qon ketishining past chastotasi va shunga o'xshash ishemik hodisalar chastotasi bilan bog'liq. Shuning uchun, DAT doirasida 81 mg aspirin (75-100 mg) dozasi tavsiya etiladi.
2. Ishemik va gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi bilan bog'liq omillar
* - 3 va undan ortiq koronar arteriyalarning stenozida ≥70% (tarjimon eslatmasi).
3. TaroziDATni cho'zish xavfini / foydasini baholash uchun DAPT
≥2 qiymati DATni uzaytirishdan olinadigan foyda haqida dalolat beradi. Indeks qiymati< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.
- Maxsus inhibitörlerP2Y12
- PCI o'tkazilgan har qanday turdagi ACS bilan og'rigan bemorlarda, shuningdek medial muolajada bo'lgan ST segmentini ko'tarmasdan olib borilgan ACSda DAT doirasidagi P2Y12 inhibitori klopidogreldan ko'ra ticagrelor hisoblanadi (IIa tavsiya klassi).
- PCI qilingan qon ketish va qon tomir / TIA xavfi yuqori bo'lmagan har qanday turdagi ACS bilan og'rigan bemorlarda DAT doirasidagi P2Y12 inhibitori klopidogrelga qaraganda ko'proq qaynatiladi (IIa sinfi).
- Qon ketish / TIA (III klass) bilan og'rigan bemorlarga ovqat hazm qilishni buyurmaslik kerak.
5. Trombotsitlarning funktsional faoliyati uchun testlar, genetik testlar
- Hozirgi vaqtda P2Y12 inhibitörleri bilan terapiyani optimallashtirish uchun ushbu testlardan muntazam foydalanish ko'rsatilmagan (tavsiya klassi III).
6. Proton nasosining ingibitorlari va DAT
- DATni qabul qilgan bemorlarga anamnezda (I sinf) oshqozon-ichakdan qon ketganda (GCF) PPI berish kerak.
- IPP DATni qabul qilgan bemorlarda va keksalik tufayli qon ketish xavfi yuqori, steroidlar, NSAIDlar, antikoagulyantlar (IIa klassi) bilan birgalikda ishlatilishi tufayli oqlanadi.
- DAT bilan og'rigan bemorlarda me'da-ichak yo'lidan qon ketish xavfi kam bo'lgan bemorlarga PPIni muntazam ravishda yuborish ko'rsatilmagan (III sinf).
7. Uch martali terapiya: aspirin, inhibitoriP2Y12, og'iz antikoagulyanti
Bu borada joriy tavsiyalarning qisqacha tavsifi:
- Tasdiqlangan tarozi (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) yordamida ishemik va gemorragik asoratlar xavfini baholash kerak.
- Uch baravar terapiyani davomiyligini iloji boricha qisqartiring; ba'zi bemorlarda ikkilamchi terapiyadan foydalanish mumkin (warfarin + klopidogrel)
- Maqsad INR 2-2.5 (warfarin ishlatilganda)
- Klopidogrel P2Y12 inhibitörlerinden tanlanishi kerak
- Kam dozli aspirinni qo'llang (≤100 mg)
- PPI HCC tarixi bo'lgan bemorlarda qo'llanilishi kerak; ulardan foydalanish HCC xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda ham oqlanadi.
8. Teri-qon tomir aralashuvi (PCI)
Yurak tomirlari barqaror kasalligi bo'lgan bemorlarda PCI dan keyin DAT davomiyligi bo'yicha tavsiyalar:
- Xolometalik stent (HMS) implantatsiyadan keyin P2Y12 inhibitörleri (klopidogrel) bilan davolash davomiyligi kamida 1 oy (I sinf) bo'lishi kerak.
- SLP implantatsiyadan so'ng, P2Y12 inhibitörleri (klopidogrel) bilan davolash muddati kamida 6 oy bo'lishi kerak (I sinf).
- HMS yoki SLP implantatsiyasidan keyin DAT olgan barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda, DATni yaxshi qabul qiluvchi, gemorragik asoratlarni rivojlantirmasdan, shuningdek qon ketish xavfi yuqori bo'lmagan (masalan, DATga qarshi qon ketish tarixi bo'lgan, koagulopatiya bilan, antikoagulyantlarni qabul qilganda) bemorlarda uzayish oqlanishi mumkin. DAT (klopidogrel + aspirin) HMS holatida 1 oydan ortiq va SLP (IIb klassi) bo'lsa - 6 oydan ortiq.
- Agar qon ketish xavfi yuqori bo'lsa (masalan, UAK tayinlanganligi sababli), har qanday aralashuvning og'ir gemorragik asoratlari xavfi yuqori bo'lsa (masalan, yirik neyroxirurgiya) yoki agar qon ketish xavfi yuqori bo'lsa, LPS bilan o'ralgan koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda. 3 oydan keyin P2Y12 ni bekor qilish maqsadga muvofiq bo'lishi mumkin (IIb klass).
- ACS bo'lgan bemorlarda (ST segmentining ko'tarilishi yoki ST segmentining ko'tarilishisiz) stent turidan qat'iy nazar P2Y12 inhibitörleri (klopidogrel, prazogrel yoki tikagrelor) bilan davolash davomiyligi kamida 12 oy bo'lishi kerak (I sinf).
- DAT uchun aspirinning tavsiya etilgan dozasi 81 mg (75-100 mg) (I sinf).
- Barcha turdagi ACS bilan og'rigan bemorlarda stent implantatsiyasidan keyin klopidogrel emas, balki II klass klassik gipertenziyani buyurgan ma'qul.
- DAT doirasida stent implantatsiyadan so'ng anamnezda qon ketish xavfi yuqori bo'lgan va qon tomir xavfi bo'lmagan, har qanday ACS bilan og'rigan bemorlarda klopidogrel (IIa klassi) emas, balki prazogrel buyurgan ma'qul.
- Stent implantatsiyasidan keyin ACS (har qanday shaklda) bo'lgan, gemorragik asoratlarni rivojlantirmasdan, DATni yaxshi qabul qiladigan va qon ketish xavfi yuqori bo'lmagan (masalan, DATga qarshi qon ketish tarixi bo'lgan, koagulopatiya bilan va antikoagulyantlarni qabul qilgan) bemorlarda DATning uzayishi asosli bo'lishi mumkin ( klopidogrel, isinilgan yoki ticagrelor) 12 oydan ortiq vaqt davomida (IIb klass).
- SLP bilan og'rigan bemorlarda qon ketish xavfi yuqori bo'lsa (masalan, og'iz antikoagulyantlarini (OAC) tayinlash tufayli), har qanday aralashuvning og'ir gemorragik asoratlari xavfi yuqori bo'lgan (masalan, yirik neyroxirurgik operatsiyalar). aniq qon ketish; P2Y12 ni 6 oydan keyin olish (IIb sinfi) o'rinli bo'lishi mumkin.
- Oshqozonni insult yoki TIA (III klass) bilan og'rigan bemorlarga buyurmaslik kerak.
Rasm 1. Inhibitorni tanlash algoritmiP2 YTeri osti koronar aralashuvidan o'tgan bemorlarda 12 ta.
9. Koroner bypass operatsiyasi (CABG)
- Agar PCIdan keyin DAT olgan bemorlarda CABG bo'lsa, operatsiyadan keyin DAT qayta tiklanishi va dastlab rejalashtirilgan vaqtga (I sinf) davom etishi kerak.
- Agar DAT olgan ACS bilan og'rigan bemorlar CABG bilan og'rigan bo'lsa, operatsiyadan keyin DAT qayta tiklanib, 12 oygacha davom etadi (I sinf).
- Koroner arter kasalligi bilan og'rigan bemorlarga operatsiyadan keyingi erta davrda venoz shuntlarning (IIb sinf) patentsiyasini yaxshilash uchun DAT (klopidogrel) buyurish tavsiya etiladi.
10. Yurakning barqaror ishemik kasalligi.
- Miokard infarkti tufayli DAT olgan, 1-3 yil oldin o'tkazilgan, koroner arter kasalligi bilan og'rigan, gemorragik asoratlarsiz DATga yaxshi toqat qiladigan va qon ketish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarga DAT (IIb klassi) ni uzaytirish o'rinli bo'lishi mumkin.
- Oldingi ACS epizodisiz, shuningdek, o'tgan 12 oy ichida CABG o'tkazmagan barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda DAT dan foydalanish maqsadga muvofiq emas (III sinf).
- DAT (klopidogrel yoki ticagrelor yordamida) kamida 12 oy bo'lishi kerak (I sinf).
- Kloopidogrel (IIa klassi) emas, balki afzal ko'rilgan dori - bu tiqagrelor.
- Bir vaqtning o'zida trombolizda DAT buyurilgan bemorlar, P2Y12 ingibitorlarini (klopidogrel) yuborish kamida 14 kun davom etishi kerak; ideal holda kamida 12 oy (I sinf).
- Qon ketishini rivojlantirmasdan, DAT ni yaxshi qabul qilgan va qon ketish xavfi yuqori bo'lmagan bemorlarda DATni 12 oydan keyin davom ettirish mumkin (IIb klass).
PCIdan keyin DAT olgan bemorlarga rejalashtirilgan jarrohlik aralashuvlar vaqti.
- Rejalashtirilgan jarrohlik aralashuvlar HMS implantatsiyadan keyin bir oyga va SLP (I sinf) implantatsiyadan keyin 6 oyga qoldirilishi kerak.
- Agar bemor PCI bilan bog'liq holda DATni qabul qilsa, ammo u jarrohlik amaliyotini o'tashi kerak bo'lsa, P2Y12 inhibitori to'xtatilishi kerak, ammo iloji bo'lsa, aspirin qabul qilishni davom eting va P2Y12 inhibitori bilan davolanishni iloji boricha tezroq davom ettiring (I sinf).
- Agar P2Y12 inhibitori olgan bemor uchun kardiyak bo'lmagan jarrohlik zarur bo'lsa, unda ishtirok etadigan barcha mutaxassislar P2Y12 inhibitori (IIa sinfi) bilan jarrohlik, olib tashlash yoki davolanishni davom ettirish xavfi to'g'risida kelishib olishlari kerak.
- SLP implantatsiyadan so'ng, P2Y12 inhibitori olinishi bilan jarrohlik davolash 3 oydan keyin amalga oshirilishi mumkin, bunda keyingi kechikish xavfi stent trombozidan (IIb klass) yuqori bo'ladi.
- DATni bekor qilishni talab qiladigan rejali operatsiyalar HMS implantatsiyadan keyin 30 kundan kam vaqt va SLP implantatsiyadan keyin 3 oydan kam vaqt davomida amalga oshirilmaydi (III sinf).
Muallif:
materiallar
:
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleyzer LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherji D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 yil ACC / AHA yo'riqnomasida koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda er-xotin antiplatelet terapiyasining davomiyligi haqida ma'lumot: Amerika Kardiologiya Kolleji / Amerika Yurak Assotsiatsiyasining Klinik Amaliy Ko'rsatmalar bo'yicha hisobot: 2011 yil ACCF / AHA / SCAI qo'llanmasining yangilanishi. koroner arterial aralashuv uchun, 2011 yurakning barqaror ishemik kasalligi bilan og'rigan bemorlarni tashxislash va boshqarish bo'yicha ACCF / AHA qo'llanmasi, 2013 yil korniar arteriya bypass greft jarrohligi bo'yicha ACCF / AHA qo'llanmasi, 2012 yil koronar arteriya bypass greft operatsiyasi uchun ACCF / AHA qo'llanmasi, 2012 yil ACC / AHA / ACP / AATS / PCNK kasalligi bilan kasallangan bemorlarning yurak kasalliklarini davolash. ST balandligi miyokard infarkti bilan kurashish uchun 2014, ST / AHA bo'lmagan pulsatsiyalanuvchi o'tkir koronar sindromli bemorlarni boshqarish bo'yicha qo'llanma va perioperativ yurak-qon tomir bahosi va yurak-tomir operatsiyasidan o'tgan bemorlarni boshqarish bo'yicha 2014 / ACC / AHA qo'llanmasi. Aylanma. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404
Tayyorlangan material f.f.n. Shaxmatova O.O. (RKNPK aterotrombozining klinik muammolari laboratoriyasi)
Transluminal balon angioplastikasi (TLBAP) va koronar arteriyalarni stentlash yoki teri orqali koronar aralashuv (PCI). Jarrohlikka tayyorgarlik, jarrohlik texnikasi, operatsiyadan keyingi tavsiyalar
Koroner arter stentlash operatsiyasiga qanday tayyorgarlik ko'rish kerak.
Miyokard infarkti, beqaror angina, koronar arteriyalarning stentlash operatsiyalari shoshilinch ravishda amalga oshiriladi. Turg'un koronar arter kasalligi bilan oldindan tayyorgarlik ko'rish uchun sizga vaqt ajratish rejalashtirilgan. Operatsiya rentgen xonasida amalga oshiriladi.
Umumiy printsiplarga quyidagilar kiradi:
Operatsiyadan oldin kechqurun oxirgi ovqat.
Sochni kateterni qo'yish joyida (inguinal mintaqa yoki bilak) olish kerak.
Operatsiyadan oldingi kechada ichakni tozalash amalga oshiriladi.
Ertalab dorilarni qabul qilishni to'xtating.
Jarrohlikdan oldin quyidagi dorilarni majburiy qabul qilishga alohida e'tibor qaratish lozim:
Aspirin
Aspirin PCIdan keyin ishemik asoratlarning chastotasini pasaytiradi. PCI uchun aspirinning minimal samarali dozasi aniq belgilanmagan, an'anaviy ravishda, aralashuvdan kamida 2 soat oldin, empirik ravishda tanlangan 80-325 mg dozani olish tavsiya etiladi.
Teri osti koronar aralashuvi texnikasi.
Jarayon oldidan tomir ichiga kirish o'rnatiladi, hayotiy funktsiyalarning monitoringi o'rnatiladi (EKG, qon bosimini o'lchash, nafas olish va qon kislorod bilan to'yinganligi), tinchlantiruvchi dori 30 minut ichida kiritiladi. Jarayon uchun siz rentgen stoliga orqa tomoningizda yotasiz. X-ray kameralari sizning boshingiz va ko'kragingizning tepasida va atrofida harakatlanishi va turli xil pozitsiyalardan otib tashlashi mumkin. Siz hushyor bo'lasiz operatsiya paytidako'rsatmalarga amal qilishingiz mumkin. Kateterizatsiya maydoni (ponksiyon) davolanadi va dezinfektsiyalanadi, shundan so'ng siz mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositani kiritish natijasida siz noqulay his etasiz. Koroner arteriyalarni stentlash uchun transfemoral kirish (inguinal katak ostidagi umumiy femoral arteriya orqali) yoki transradial kirish (bilakning radial arteriyasi orqali) ishlatiladi.
Arteriya teshilgandan so'ng, igna orqali bir konduktor o'tkaziladi, u orqali diagnostika kateteri olib boriladi, tizim ko'tarilgan aortaga etkaziladi. Kateterni harakatlantirish og'riq keltirmasligi kerak va siz uning harakatini sezmaysiz. Agar noqulay bo'lsangiz, shifokoringizga ayting. Keyin, fluoroskopiya va kontrast moddaning in'ektsiyasi ostida toraygan koronar arteriyaning tanlangan koronar angiografiyasi boshlanadi. Kontrast vositani kiritish qisqa muddatli harorat yoki qizarish hissi bilan birga bo'lishi mumkin. Ponksiyon teshigi orqali maxsus konduktor kiritiladi, unga stent siqilgan holatda o'rnatiladi va rentgen apparati nazorati ostida tomir torayadigan joyga keltiriladi. Koronar arteriyaning stenotik qismiga etib borganida, balon shishirilib, stentni tomir devoriga bosadi va balonni shishirganida erishilgan arterial bo'shliqning ko'payishini ushlab turing. Keyin balon deflyatsiya qilinadi va hidoyat va kateter bilan birga koronar arteriyadan chiqariladi. Stent tomirning lümenini saqlaydi va saqlaydi. Stentning to'g'ri o'rnatilishi kontrast vositani kiritish bilan fluoroskopiya yordamida boshqariladi. Klinik vaziyatga qarab, bir yoki bir nechta stent talab qilinishi mumkin.
Operatsiyadan keyin kateter eshagidan yoki qo'lidan chiqariladi va qattiq bosim bandaji qo'llaniladi. Siz palataga yotqizildingiz va ponksiyon joyidan qon ketishini oldini olish uchun bir necha soat davomida (ba'zi holatlarda kuniga) supin holatida dam olish buyuriladi.
Tekshiruvdan so'ng kateter eshakdan yoki qo'ldan chiqariladi va qattiq bosim bandaji qo'llaniladi. Siz palataga yotqizildingiz va ponksiyon joyidan qon ketishini oldini olish uchun bir necha soat davomida (ba'zi holatlarda kuniga) supin holatida dam olish buyuriladi. Sovuq ponksiyon joyiga qo'llaniladi, keyin yuk.
Tadqiq paytida tanaga kiritilgan kontrast moddani yo'q qilish uchun tanangizga yordam beradigan ko'plab suyuqliklarni iching. Agar siz och bo'lsangiz, qachon ovqatlanishingiz mumkinligini doktoringizdan so'rang. Dori-darmonlarni qayta tiklash vaqti to'g'risida, ayniqsa siz gipoglikemik vositalarni qabul qilsangiz, shifokoringiz bilan tekshiring.
Bir kundan boshlab operatsiyadan keyin kasalxonada ko'rish. Asoratlanmagan PCIdan keyin 24-48 soat ichida bemorlarning aksariyati shifoxonadan xavfsiz ravishda chiqarilishi mumkin.
Bo'shatishdan keyin bir necha kun qattiq va qattiq jismoniy mehnatdan saqlaning. Ponksiyon joyi biroz vaqt davomida tarang bo'lib qolishi mumkin. Biroz shishgan va ozgina qichishishi mumkin.
Shifokorga murojaat qiling, agar:
- kateter qo'yish va qon ketish joyida qon ketish, yangi ko'karishlar yoki kuchli shishishni payqadingiz;
- ponksiyon va kateter qo'yish sohasidagi og'riq yoki noqulaylikni his etasiz;
- kateterni ponksiyon qilish va kiritish joyida qizarish paydo bo'ldi va isitma ko'tarildi;
- Jarayon o'tkazilgan oyoq / qo'lning harorati yoki rangi o'zgargan;
- Siz ko'kragingizda og'riq yoki nafas qisilishini his qilasiz.
Zavalixina T.V tayyorlagan material.
