Pleuréza. Pľúcna pleuristika: čo to je, príčiny, symptómy a liečba Ako diagnostikovať pleurézu

Pleuréza je zápal pohrudnice s tvorbou vláknitého plaku na jej povrchu alebo výpotku v nej. Prejavuje sa ako sprievodná patológia alebo ako dôsledok rôznych chorôb.

Pleuréza môže byť nezávislou chorobou (primárna pleuristika), ale najčastejšie je dôsledkom akútnych a chronických zápalových procesov v pľúcach (sekundárna pleuristika). Delia sa na suchú, inak nazývanú fibrinóznu a efúznu (seróznu, serózno-fibrinóznu, hnisavú, hemoragickú) pleurézu.

Pleuréza je často jedným z príznakov systémových ochorení (onkológia, reumatizmus, tuberkulóza). Nápadné klinické prejavy ochorenia však lekárov často nútia dať do popredia prejavy zápalu pohrudnice a na základe jej prítomnosti zistiť skutočnú diagnózu. Pleuréza sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, mnohé z nich zostávajú nerozpoznané.

Príčiny

Prečo sa vyskytuje pľúcna pleuréza, čo to je a ako ju liečiť? Pleuréza je choroba dýchacie systémy s počas jeho vývoja sa zapália viscerálna (pľúcna) a parietálna (parietálna) vrstva pleury - membrána spojivového tkaniva, ktorá pokrýva pľúca a vnútorný povrch hrudník.

Pri zápale pohrudnice sa medzi vrstvami pohrudnice (v pleurálnej dutine) môžu ukladať tekutiny, ako je krv, hnis, serózny alebo hnilobný exsudát. Príčiny zápalu pohrudnice možno rozdeliť na infekčné a aseptické alebo zápalové (neinfekčné).

Infekčné príčiny Pľúcna pleuristika zahŕňa:

bakteriálne infekcie (pneumokok, stafylokok),
plesňové infekcie (blastomykóza, kandidóza),
brušný týfus,
tularémia,
poranenia hrudníka,
chirurgické zákroky.

Príčiny neinfekčnosti pleurisy pľúc sú nasledovné:

zhubné nádory pleurálnych vrstiev,
metastázy do pohrudnice (pri rakovine prsníka, pľúc, atď.),
porážky spojivové tkanivo difúzna povaha (, sklerodermia,), pľúcny infarkt,
TELA.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku zápal pohrudnice:

stres a prepracovanie;
hypotermia;
nevyvážený, chudobný užitočné látky výživa;
hypokinéza;
alergie na lieky.

Priebeh pleurisy Možno:

akútne do 2-4 týždňov,
subakútne od 4 týždňov do 4-6 mesiacov,
chronické, viac ako 4-6 mesiacov.

Mikroorganizmy vstupujú do pleurálnej dutiny rôznymi spôsobmi. Infekčné látky sa môžu dostať kontaktom, krvou alebo lymfou. K ich priamemu vplyvu dochádza pri úrazoch a ranách, pri operáciách.

Suchá pleuristika

Pri suchej pleuréze nie je v pohrudnici žiadna tekutina, na jej povrchu sa objavuje fibrín. V podstate táto forma pleurisy predchádza rozvoju exsudatívnej pleurisy.

Suchá pleuristika je často sekundárnym ochorením pri mnohých ochoreniach dolných dýchacích ciest a vnútrohrudných lymfatické uzliny, zhubné novotvary, reumatizmus, kolagenóza a niektoré vírusové infekcie.

Tuberkulózna pleuristika

V poslednej dobe sa zvýšil výskyt tuberkulóznej pleurisy, ktorá sa vyskytuje vo všetkých formách: vláknitá, exsudatívna a hnisavá.

V takmer polovici prípadov prítomnosť suchého zápalu pohrudnice naznačuje, že proces tuberkulózy sa v tele vyskytuje v latentnej forme. Samotná pleurálna tuberkulóza je pomerne zriedkavá, fibrózna pleuréza je väčšinou odpoveďou na tuberkulózu lymfatických uzlín alebo pľúc.

Tuberkulózna pleuréza, v závislosti od priebehu ochorenia a jeho charakteristík, je rozdelená do troch typov: perifokálna, alergická a samotná pleurálna tuberkulóza.

Hnisavý zápal pohrudnice

Hnisavá pleuristika je spôsobená mikroorganizmami, ako sú patogénne stafylokoky, pneumokoky, streptokoky. IN v ojedinelých prípadoch sú to Proteaceae, Escherichia bacilli. Hnisavý zápal pohrudnice sa spravidla vyvinie po vystavení jednému typu mikroorganizmu, ale stáva sa, že ochorenie je spôsobené celým spojením mikróbov.

Príznaky purulentnej pleurisy. Priebeh ochorenia sa líši v závislosti od veku. U dojčiat v prvých troch mesiacoch života je veľmi ťažké rozpoznať hnisavú pleurézu, pretože je maskovaná ako celkové príznaky, charakteristické pre pupočnú sepsu, zápal pľúc spôsobený stafylokokmi.

Zo strany choroby sa hrudník stáva konvexným. Dochádza aj k ovisnutiu ramien a nedostatočnej pohyblivosti paží. U starších detí sa pozorujú štandardné príznaky celkovej pleurisy. Môžete tiež zaznamenať suchý kašeľ so spútom, niekedy dokonca s hnisom - keď sa pleurálny absces rozbije do priedušiek.

Zapuzdrená pleuristika

Enkapsulovaná pleuréza je jednou z najzávažnejších foriem pleurisy, pri ktorej fúzia pleurálnych vrstiev vedie k akumulácii pleurálneho výtlačku.

Táto forma sa vyvíja v dôsledku dlhodobých zápalových procesov v pľúcach a pohrudnici, ktoré vedú k početným zrastom a ohraničujú exsudát z pleurálnej dutiny. Výpotok sa teda hromadí na jednom mieste.

Exsudatívna pleuréza

Exudatívna pleuristika sa vyznačuje prítomnosťou tekutiny v pleurálnej dutine. Môže sa vytvoriť v dôsledku poranenia hrudníka s krvácaním alebo krvácaním alebo lymfatickým výpotokom.

Podľa povahy tejto tekutiny sa zápal pohrudnice delí na serózno-fibrinózny, hemoragický, chylózny a zmiešaný. Táto tekutina, často neznámeho pôvodu, sa nazýva výpotok, ktorý môže tiež obmedziť pohyb pľúc a sťažiť dýchanie.

Príznaky pleurisy

V prípade zápalu pohrudnice sa príznaky môžu líšiť v závislosti od toho, ako prebieha patologický proces - s exsudátom alebo bez neho.

Suchá pleuristika je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

bodavá bolesť v hrudníku, najmä pri kašli, hlbokom dýchaní a náhlych pohyboch,
nútená poloha na boľavej strane,
plytké a jemné dýchanie, zatiaľ čo postihnutá strana vizuálne zaostáva v dýchaní,
pri počúvaní - hluk pleurálneho trenia, oslabenie dýchania v oblasti fibrínových usadenín,
horúčka, zimnica a silné potenie.

Pri exsudatívnej pleuréze sú klinické prejavy trochu odlišné:

tupá bolesť v postihnutej oblasti,
závažné oneskorenie dýchania postihnutej oblasti hrudníka,
pocit ťažkosti, dýchavičnosť, vydutie medzier medzi rebrami,
slabosť, horúčka, silná zimnica a hojný pot.

Najzávažnejší priebeh sa pozoruje pri purulentnej pleuréze:

teplo telá;
silná bolesť v hrudníku;
zimnica, bolesti v celom tele;
zemitý tón pleti;
strata váhy.

Ak sa priebeh zápalu pohrudnice stane chronickým, potom sa v pľúcach vytvoria zmeny jaziev vo forme pleurálnych adhézií, ktoré bránia úplnému rozšíreniu pľúc. Masívna pľúcna fibróza je sprevádzaná znížením perfúzneho objemu pľúcneho tkaniva, čím sa zhoršia príznaky respiračného zlyhania.

Komplikácie

Výsledok pleurisy do značnej miery závisí od jej etiológie. V prípadoch pretrvávajúcej zápal pohrudnice, vzniku zrastov v pohrudničnej dutine, splynutia medzilaločných štrbín a pohrudničných dutín, tvorbe masívnych úväzov, zhrubnutí pleurálnych vrstiev, rozvoji pleurosklerózy a respiračného zlyhania a obmedzenej pohyblivosti kupoly. bránicu nemožno v budúcnosti vylúčiť.

Diagnostika

Pred určením, ako liečiť pľúcnu pleurézu, stojí za to podstúpiť vyšetrenie a určiť príčiny jej výskytu. V klinickom prostredí sa na diagnostiku pleurisy používajú nasledujúce vyšetrenia:

vyšetrenie a rozhovor s pacientom;
klinické vyšetrenie pacienta;
Röntgenové vyšetrenie;
analýza krvi;
analýza pleurálneho výpotku;
mikrobiologický výskum.

Diagnóza pleurisy ako klinického stavu zvyčajne nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Hlavnou diagnostickou ťažkosťou v tejto patológii je určiť príčinu, ktorá spôsobila zápal pohrudnice a tvorbu pleurálneho výpotku.

Ako liečiť zápal pohrudnice?

Keď sa objavia príznaky pleurisy, liečba by mala byť komplexná a zameraná predovšetkým na odstránenie základného procesu, ktorý viedol k jej rozvoju. Symptomatická liečba je zameraná na anestetizáciu a urýchlenie resorpcie fibrínu, zabránenie vzniku rozsiahlych zrastov a zrastov v pleurálnej dutine.

Doma môžu byť liečení iba pacienti s diagnostikovanou suchou (fibrinóznou) pleurézou, všetci ostatní pacienti by mali byť hospitalizovaní na vyšetrenie a výber individuálneho liečebného režimu pre pľúcnu pleurézu.

Špecializovaným oddelením pre túto kategóriu pacientov je terapeutické oddelenie a pacienti s hnisavou pleurézou a pleurálnym empyémom vyžadujú špecializovanú liečbu v chirurgickej nemocnici. Každá forma pleurisy má svoje vlastné charakteristiky terapie, ale pre akýkoľvek typ pleurisy sú indikované etiotropné a patogenetické smery liečby.

takže, pre suchú pleurézu je pacientovi predpísané:

Na zmiernenie bolesti sú predpísané: analgin, ketanov, tramadol, ak sú tieto lieky neúčinné, v nemocničnom prostredí je možné podávať narkotické lieky proti bolesti.
Účinné sú hrejivé poloalkoholové alebo gáfrové obklady, horčičné náplasti, jodidové pletivo.
Predpísané sú lieky proti kašľu - Sinecode, Codelac, Libexin.
Keďže hlavnou príčinou je najčastejšie tuberkulóza, po potvrdení diagnózy tuberkulóznej zápal pohrudnice sa v antituberkulóznej ambulancii vykonáva špecifická liečba.

Ak je zápal pohrudnice exsudatívny s veľkým množstvom výpotku, vykoná sa pleurálna punkcia na jeho evakuáciu alebo odvodnenie. Naraz sa neodčerpá viac ako 1,5 litra exsudátu, aby sa nevyvolali srdcové komplikácie. Pri purulentnej pleuréze sa dutina umyje antiseptikami. Ak sa proces stal chronickým, uchýlia sa k pleurektómii - chirurgickému odstráneniu časti pohrudnice, aby sa zabránilo relapsom. Po resorpcii exsudátu je pacientom predpísaná fyzikálna liečba, fyzická terapia, dychové cvičenia.

Pri akútnej tuberkulóznej pleuríze môže komplex zahŕňať lieky, ako je izoniazid, streptomycín, etambutol alebo rifampicín. Samotný priebeh liečby tuberkulózy trvá približne rok. V prípade parapneumonickej pleurisy závisí úspešnosť liečby od výberu antibiotík na základe citlivosti patologickej mikroflóry na ne. Paralelne je predpísaná imunostimulačná liečba.

Pleuréza (kód R09.1 podľa ICD-10) je patologický stav pleurálnych vrstiev, prejavujúci sa zápalom a exsudátom exsudátu do pleurálnej oblasti. Pleuréza sa nerozlišuje ako nezávislé ochorenie, pretože tvorba zápalových ložísk v pohrudnici sa takmer vždy vyskytuje v dôsledku komplikácií základných ochorení.

Pleuréza sa nazýva aj nezápalové procesy v pohrudnici, ktoré sú charakterizované hromadením tekutiny (chylózna, rakovinotvorná pleuristika). Okrem toho sa tento výraz používa pre nezvratné patologické zmeny ku ktorému došlo v dôsledku toho zápalový proces(osifikujúca, adhezívna pleuristika).

Príčiny

Tento patologický proces sa vyskytuje častejšie ako komplikácia pľúcnych ochorení, kardiovaskulárneho systému a rad ďalších. Infekcia pohrudnice z iných ložísk sa vyskytuje prostredníctvom prietoku krvi alebo lymfy. Priama expozícia patogénom je tiež možná, ak sa zdroj infekcie nachádza v pľúcach, v tesnej blízkosti pohrudnice.

Príčinou môže byť aj trauma. Akákoľvek penetrujúca trauma je potenciálne nebezpečná ako možný zdroj pleurálnej infekcie, vrátane chirurgických zákrokov. V dôsledku zápalu spôsobeného patologickými mikroorganizmami sa hromadí pleurálna tekutina a vytvára sa výpotok (serózny, chilózny, cholesterolový, hnisavý atď.)

Na vzniku ochorenia sa môžu podieľať aj neinfekčné ochorenia, najmä s chronickým priebehom a prítomnosťou ďalších rizikových faktorov vrátane vekom podmienených.

Infekčné príčiny

tuberkulóza;
abscesy v pľúcach a iných orgánoch;
hnisavé cysty;
kandidóza;
rôzne typy mykóz;
mykoplazmóza;
echinokokóza;
týfus (brušný, týfus);
tularémia;
brucelóza;
pohlavné choroby;
krvná sepsa atď.

Najčastejšími infekčnými formami tohto ochorenia sú komplikácie pľúcnych ochorení, najmä zápal pľúc, bronchitída, vírusové ochorenia s ťažkým priebehom. Pravdepodobnosť infekcie sa zvyšuje s vysokou virulenciou mikroorganizmov.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko, sú choroby a stavy, ktoré znižujú imunitu: cukrovka, peptický vred, HIV, tehotenstvo, sklon k alergické reakcie, chronické ochorenia vrátane neinfekčných ochorení. Negatívne pozadie vytvára aj užívanie liekov na potlačenie imunitného systému a pitie alkoholických nápojov.

Neinfekčné príčiny

V pleurálnej oblasti sa môže vytvoriť aj hydrotorax, výpotok neinfekčnej povahy. Medzi hlavné dôvody vedúce k tejto patológii:

zástava srdca;
infarkt myokardu;
poškodenie obličiek;
ochorenia pečene;
ochorenia pankreasu;
patologické procesy v spojivových tkanivách;
malígne formácie v pohrudnici;
metastázy z nádorových procesov v iných orgánoch.

Zápalové procesy neinfekčného pôvodu zvyčajne začínajú na pozadí oslabenej imunity, patológií endokrinného systému, gastrointestinálny trakt. Rizikovými faktormi sú aj alkoholizmus a fajčenie, nekontrolované užívanie niektorých liekov, chronický stres, nevyvážená strava.

Klasifikácia pleurisy

Zápaly na pohrudnici sa líšia priebehom, príznakmi, lokalizáciou atď. V závislosti od toho sa vyvinula klasifikácia pleurálnych patológií podľa rôzne znaky, vrátane etiologických faktorov, mechanizmu vývoja, prítomnosti výpotku, lokalizácie. To vám umožňuje rozlíšiť patológiu a zvoliť správnu taktiku liečby.

Podľa etiológie:

infekčné;
aseptické;
idiopatický.

Na základe prítomnosti výpotku:

vláknité (suché);
exsudatívny (exsudatívny).

Podľa priebehu zápalu:

pikantné;
pomalý (subakútny);
chronický.

Podľa miesta výtoku:

difúzne;
encystovaný:
- bilaterálne alebo jednostranné (ľavostranná a pravostranná pleuristika);
- bránicové, pobrežné a pobrežné;
- apikálny;
- interlobar;
- v oblasti mediastína.

Určenie typu je nevyhnutné na predpísanie adekvátnej liečby. Okrem toho presná diagnóza formy lézie umožňuje odhaliť základné ochorenia, ktoré sa vyskytujú v latentnej forme (napríklad tuberkulóza).

Príznaky rôznych typov chorôb

Klinický prejav odlišné typy choroby sa líšia v závislosti od etiológie, lokalizácie, závažnosti procesu, prítomnosti iných chorôb atď. celkové príznaky. Charakteristický príznak Pri všetkých formách pľúcnej pleurisy je bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje kašľom a hlbokým dýchaním.

Všetky formy sú tiež sprevádzané horúčkou, slabosťou a celkovým zlým zdravotným stavom. Dýchanie sa stáva rýchle a plytké a v hrudnej kosti sa cíti ťažkosť. Jedným z počiatočných príznakov je suchý kašeľ a dýchavičnosť.

Suchá pleuristika

Príznaky suchej formy môžu byť „rozmazané“ príznakmi základného ochorenia. Ale v niektorých prípadoch sa príznaky zápalu dostávajú do popredia.

Pri suchých formách ochorenia sa pozorujú:

lokalizovaná silná bolesť pri dýchaní;
zvýšená bolesť pri ohýbaní v smere opačnom k postihnutému;
asymetrické obmedzenie respiračných exkurzií na postihnutej strane;
hluk pri pleurálnom trení;
svalovica;
dyspeptické poruchy;
pocit slabosti.

Vo všeobecnosti môže byť celkový stav uspokojivý a zhoršuje sa, keď sa začne hromadiť exsudát. V tomto čase sa niektoré príznaky oslabujú a začínajú sa objavovať príznaky exsudatívnej formy.

Exsudatívna pleuréza

Tento druh sa vyznačuje dvoma možnosťami vývoja. Ak sa zápalový proces začal suchou formou, pacienti zaznamenajú zníženie bolesti. Nahrádza ich pocit ťažkosti v hrudníku. Akútna exsudatívna pleuréza začína horúčkou a celkovou nevoľnosťou. Tiež klinický obraz môže zahŕňať:

dýchavičnosť;
suchý kašeľ;
pocit nedostatku vzduchu v pokojnom stave;
nútená poloha na boľavej strane;
opuch kože spodné časti prsia;
opuch krčných žíl;
cyanóza.

Intenzita symptómov a sťažností pacientov sa líši v závislosti od objemu nahromadenej tekutiny, ochorenia, ktoré vyvolalo zápalový proces v pohrudnici atď.

Hnisavý zápal pohrudnice

Hnisavá forma sa vyznačuje rovnakými prejavmi ako exsudatívna forma. Intenzita symptómov závisí od typu purulentnej pleurisy, ako aj od veku pacienta. Často v starobe a u malých detí sa pozoruje závažný obraz choroby. Vo všeobecnosti sa táto forma vyznačuje:

zvýšená teplota (v akútnych prípadoch veľmi vysoká);
zvyšujúca sa dýchavičnosť;
suchý kašeľ;
nútená poloha v polosede;
respiračné zlyhanie;
prejavy všeobecnej intoxikácie.

Keď sa hnis nahromadí, mediastinum sa posunie na zdravú stranu. Zaznamenáva sa aj bolesť v hrudnej kosti. Keď praskne absces, hnisavý výtok, urážlivý hlien počas kašľa.

Tuberkulózna pleuristika

Toto je jedna z častých komplikácií tuberkulózy, najmä v v mladom veku. Príznaky tuberkulózneho typu ochorenia sa líšia v závislosti od formy - suché alebo exsudatívne. U pacientov s tuberkulózou sa tiež pozoruje alergická forma pleurisy, ktorá sa prejavuje:

prudké zvýšenie teploty;
intenzívna akumulácia exsudátu;
bolestivé pocity na boku;
tachykardia;
potenie

Tento typ sa vyznačuje akútnym nástupom a rovnako rýchlym ústupom symptómov. Pri ďalšom šírení zápalu sa vyvíjajú perifokálne formy ochorenia s vleklejším priebehom.

Diagnostika

Diagnostické opatrenia pre podozrenie na prítomnosť zápalového procesu v pohrudnici môžu zahŕňať rôzne štúdie. Je to spôsobené tým, že je mimoriadne dôležité zistiť príčinu tejto patológie. Preto okrem toho štandardné vyšetrenia a testy sa často predpisujú dodatočné štúdie. Po vyšetrení, výsluchu a klinickom vyšetrení lekár rozhodne, ktoré diagnostické metódy použiť v konkrétnom prípade. Medzi hlavné diagnostické metódy:

Röntgen - Röntgen umožňuje odhaliť zápalové ložiská a nahromadenú tekutinu. Okrem toho röntgenové vyšetrenie môže v niektorých prípadoch pomôcť zistiť hlavnú príčinu ochorenia (tuberkulóza, zápal pľúc, nádory).
Analýza výpotku - vyšetrenie exsudátu nám umožňuje vyvodiť závery o príčine patológie.
Všeobecné a biochemické testy krv - sú zistené príznaky zápalu a iných patologických zmien.
Mikrobiologické vyšetrenie – identifikuje možný patogén.

Okrem toho sa vykoná test moču na stanovenie prítomnosti bielkovín. Okrem toho môže byť predpísaná angiografia, pleurografia a MRI. V niektorých prípadoch je potrebná pleurálna biopsia, čo je najpresnejšia diagnostická metóda.

Liečebné metódy

Liečba ochorenia dopĺňa základné liečebné postupy zamerané na elimináciu ochorenia, ktoré vyvolalo zápal pohrudnice. Primárnym cieľom je obnoviť normálnu funkciu dýchania a stabilizovať stav pacienta. Na tento účel sa používa komplex lieky a rôzne fyzioterapeutické procedúry.

V prípade komplikácií (hnisavá pleuristika, onkológia atď.) chirurgická intervencia. Môžete sa tiež liečiť ľudovými prostriedkami. Pacienti by mali dodržiavať prísny pokoj na lôžku a diétna výživa. Je veľmi dôležité vyhnúť sa stresové situácie. Vo väčšine prípadov sa liečba vykonáva v nemocničnom prostredí.

Medikamentózna liečba

Keďže zápal pohrudnice je najčastejšie spojený s infekciou, na liečbu sa používajú antibiotiká. Na zabezpečenie maximálnej účinnosti liečby sa antibakteriálny liek vyberá na základe mikrobiologických štúdií. Okrem antibiotík, pre medikamentózna terapia použiť:

diuretiká;
nesteroidné protizápalové lieky;
glukokortikosteroidy;
regulátory rovnováhy voda-elektrolyt;
protizápalové lieky;
antihistaminiká;
antitusiká/expektoranciá;
imunomodulátory;
lieky proti bolesti;
vitamínové komplexy.

V prípade potreby je komplex doplnený o špecializovanú liečbu (napríklad proti tuberkulóze). Lekár vyberá dávky liekov individuálne, berúc do úvahy závažnosť stavu a užívanie iných liekov.

Tradičná liečba

Nie je možné liečiť túto chorobu iba ľudovými prostriedkami. Avšak, recepty tradičná medicína majú pozitívny účinok a pomáhajú rýchlo zvládnuť príznaky a zlepšiť stav zápalu.

Šťava z čiernej reďkovky zmiešaná s medom v rovnakých pomeroch. Zmes sa odoberie pri stole. lyžica trikrát denne.
Repná šťava (2 diely) s medom (1 diel). Vezmite lyžicu po jedle dvakrát denne. Pripravte zmes bezprostredne pred použitím.
Citrónová šťava (1 diel) s strúhaným koreňom chrenu (1 diel). Zmes sa konzumuje pol čajovej lyžičky na prázdny žalúdok ráno a večer. Uchovávajte v chladničke maximálne päť dní.
Infúzia plantain (2 polievkové lyžice suchej rastliny na 0,5 litra vriacej vody). Pite 100 ml niekoľkokrát denne.
Cibuľa s vínom a medom. Nakrájajte cibuľu, zalejte červeným vínom, pridajte trochu medu. Zmes nechajte týždeň na tmavom mieste, preceďte a konzumujte 3x denne. lyžička.
Jazvečí tuk s aloe a medom. Rovnaké časti zložiek sa zmiešajú (vopred rozdrvte listy aloe). Zmes sa udržiava v rúre 15 minút pri nízkej teplote. Užíva sa trikrát denne pri stole. lyžička.
Bylinná infúzia mäty, elecampane, podbeľ. Vezmite jednu tretinu pohára trikrát denne.

Nemôže byť použitý ľudové prostriedky namiesto medikamentózna liečba a bez predchádzajúcej diskusie s ošetrujúcim lekárom je to plné hnisania a iných komplikácií.

Chirurgia

Chirurgické metódy sa používajú na hnisavé formy ochorenia a chronický priebeh, ktorý sa nedá liečiť konzervatívna liečba. Indikácie pre chirurgickú intervenciu sú:

hnisavá forma;
prítomnosť viacerých infekčných ložísk;
veľké fibrínové zrazeniny v pleurálnej dutine;
mediastinálny posun;
predĺžený výtok hnisu z pľúcneho abscesu;
rakovina pľúc.

V tomto prípade je možné odstrániť exsudát, pleurálne jazvy, zničené zvyšky pleury, postihnuté pľúcne tkanivo a časť rebier. Množstvo potrebného zásahu závisí od typu ochorenia a ďalších faktorov. Niekedy je potrebná kombinácia typov chirurgickej intervencie. Takže dekortikácia - odstránenie jaziev - je doplnená pleurektómiou a resekciou postihnutej časti pľúc. Torakoplastika (odstránenie rebier) sa používa v prípadoch chronického ochorenia a nemožnosti dekortikácie a pleurektómie. Najčastejšie sa vykoná punkcia a nahromadená tekutina sa odstráni z postihnutej oblasti.

Vlastnosti liečby pre starších ľudí

Pleuréza v starobe býva závažnejšia a zhoršuje klinický obraz základného ochorenia. Okrem toho u starších ľudí sa pleurálne lézie vyskytujú oveľa častejšie na pozadí chronických ochorení kardiovaskulárneho systému, po infarkte, s onkologické ochorenia. Často sa však pozoruje pomalý priebeh, pri ktorom sú príznaky mierne. Preto je potrebné pozorne sledovať stav a vykonať vyšetrenie, ak sa pozoruje nasledovné:

dyspnoe;
škytavka;
nočná zimnica;
bolesť pri kašli;
pokles krvného tlaku;
zvýšená srdcová frekvencia;
cyanóza;
všeobecná slabosť;
rýchla únavnosť.

Ak je prítomný niektorý z týchto príznakov, pacient potrebuje okamžitú liečbu, pretože respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie a iné komplikácie sa v starobe vyvíjajú oveľa rýchlejšie. Liečba patológie spravidla trvá dlhšie a zápalové ohnisko prechádza pomalšie. Starší pacienti sú predpísaní komplexná terapia vrátane všeobecných posilňovacích opatrení. Tiež Osobitná pozornosť sa používa na výber dávky antibiotík s prihliadnutím na dysfunkciu pečene a obličiek.

Prevencia

Aby sa zabránilo rozvoju patológie, liečba chorôb komplikovaných zápalom pohrudnice by sa mala začať čo najskôr. Včasná diagnóza tuberkulóza, zápal pľúc, reuma a iné ochorenia môžu výrazne znížiť riziko zápalu. Prevencia purulentnej formy zahŕňa včasnú evakuáciu exsudátu a iných nahromadení z pleurálnej oblasti. Okrem toho na zníženie pravdepodobnosti komplikácií pomôže:

korekcia chronických ochorení;
racionálny životný štýl;
vytvrdzovanie tela;
posilnenie dýchacieho systému;
zvýšenie imunity;
vzdať sa fajčenia;
diétne jedlo.

Je mimoriadne dôležité, aby nedošlo k samoliečbe akútnej respiračné infekcie, aj keď je teplota nízka a nie sú žiadne výrazné príznaky zápalu. Patogénna mikroflóra môže preto preniknúť do pleurálnej dutiny infekčné choroby vyžadujú okamžitú liečbu. Ak sú časté infekčné lézie dýchacieho traktu, môže sa odporučiť zmena klímy.

Prognóza zotavenia vo všeobecnosti závisí od závažnosti základného ochorenia. Včasná detekcia a včasné začatie liečby patológie prispieva k priaznivému výsledku.

- rôzne etiologicky zápalové lézie seróznej membrány obklopujúcej pľúca. Pleuréza je sprevádzaná bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, kašľom, slabosťou, horúčkou a auskultačnými javmi (hluk pleurálneho trenia, znížené dýchanie). Diagnóza pleurisy sa vykonáva pomocou rádiografie (skopie) hrudníka, ultrazvuku pleurálnej dutiny, pleurálnej punkcie a diagnostickej torakoskopie. Liečba môže zahŕňať konzervatívnu terapiu (antibiotiká, NSAID, cvičebnú terapiu, fyzioterapiu), sériu terapeutických punkcií alebo drenáž pleurálnej dutiny, chirurgickú taktiku (pleurodézu, pleurektómiu).

Všeobecné informácie

Pleuréza je zápal viscerálnej (pľúcnej) a parietálnej (parietálnej) vrstvy pleury. Pleuréza môže byť sprevádzaná nahromadením výpotku v pleurálnej dutine (exsudatívna pleuréza) alebo sa môže vyskytnúť s tvorbou fibrinóznych usadenín na povrchu zapálených pleurálnych vrstiev (fibrinózna alebo suchá pleuréza). Diagnóza „pleurisy“ sa robí u 5-10% všetkých pacientov podstupujúcich liečbu v terapeutických nemocniciach. Pleuréza môže priebeh zhoršiť rôzne choroby v pneumológii, ftizeológii, kardiológii, onkológii. Štatisticky je pleuristika diagnostikovaná častejšie u mužov stredného a staršieho veku.

Príčiny pleurisy

Často pleuristika nie je nezávislou patológiou, ale sprevádza množstvo ochorení pľúc a iných orgánov. Na základe príčin výskytu sa zápal pohrudnice delí na infekčné a neinfekčné (aseptické).

Pleuréza neinfekčnej etiológie spôsobuje:

zhubné nádory pohrudnice (pleurálny mezotelióm), metastázy do pohrudnice pri rakovine pľúc, rakovine prsníka, lymfóme, nádoroch vaječníkov a pod. (u 25 % pacientov so zápalom pohrudnice);
difúzne lézie spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia, reumatizmus, systémová vaskulitída atď.);
PE, pľúcny infarkt, infarkt myokardu;
iné príčiny (hemoragická diatéza, leukémia, pankreatitída atď.).

Patogenéza

Mechanizmus vývoja pleurisy rôznej etiológie má svoje špecifiká. Pôvodcovia infekčnej pleurisy priamo ovplyvňujú pleurálnu dutinu a prenikajú do nej rôznymi spôsobmi. Zo subpleurálne lokalizovaných zdrojov infekcie (absces, pneumónia, bronchiektázie, hnisavá cysta, tuberkulóza) sú možné kontaktné, lymfogénne alebo hematogénne cesty prieniku. Priamy vstup mikroorganizmov do pleurálnej dutiny nastáva, keď je narušená celistvosť hrudníka (v prípade rán, poranení, chirurgických zákrokov).

Pleuréza sa môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej priepustnosti lymfatických a krvných ciev počas systémovej vaskulitídy, nádorových procesov, akútnej pankreatitídy; porušenie odtoku lymfy; zníženie celkovej a lokálnej reaktivity organizmu.

Malé množstvo exsudátu môže byť reabsorbované pleurou a na jej povrchu zostane fibrínová vrstva. Takto vzniká suchá (fibrinózna) pleuristika. Ak tvorba a akumulácia výpotku v pleurálnej dutine prekročí rýchlosť a možnosť jeho odtoku, potom sa vyvinie exsudatívna pleuristika.

Akútna fáza pleurisy je charakterizovaná zápalovým edémom a bunkovou infiltráciou pohrudnice, akumuláciou exsudátu v pleurálnej dutine. Pri vstrebaní tekutej časti exsudátu sa na povrchu pohrudnice môžu vytvárať úväzy – fibrinózne pleurálne depozity, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej pleuroskleróze (obliterácii pleurálnej dutiny).

Klasifikácia

Najčastejšie v klinickej praxi Používa sa klasifikácia pleurisy, ktorú v roku 1984 navrhol profesor Štátnej lekárskej univerzity v Petrohrade N.V. Putov.

Podľa etiológie:

infekčné (podľa infekčného agens - pneumokoková, stafylokoková, tuberkulózna a iná pleuristika)
neinfekčné (s označením choroby vedúcej k rozvoju pleurisy - rakovina pľúc, reumatizmus a pod.)
idiopatické (nejasnej etiológie)

Podľa prítomnosti a povahy exsudátu:

exsudatívna (pleuréza so seróznym, serózno-fibrinóznym, hnisavým, hnilobným, hemoragickým, cholesterolovým, eozinofilným, chylóznym, zmiešaným výpotkom)
fibrínový (suchý)

Podľa priebehu zápalu:

pikantné
subakútna
chronický

Podľa miesta výtoku:

difúzne
encystované alebo obmedzené (parietálne, apikálne, diafragmatické, kostodiafragmatické, interlobárne, paramediastinálne).

Príznaky pleurisy

Suchá pleuristika

Spravidla, ako sekundárny proces, komplikácia alebo syndróm iných ochorení, môžu prevládať symptómy pleurisy, ktoré maskujú základnú patológiu. Klinika suchej pleurisy sa vyznačuje tým bodavé bolesti v hrudníku, zhoršuje sa kašľom, dýchaním a pohybom. Pacient je nútený zaujať polohu, ležiacu na bolestivej strane, aby obmedzil pohyblivosť hrudníka. Dýchanie je plytké, jemné, postihnutá polovica hrudníka pri dýchacích pohyboch citeľne zaostáva. Charakteristickým príznakom suchého zápalu pohrudnice je hluk pleurálneho trenia počutý počas auskultácie, oslabené dýchanie v oblasti fibrinóznych pleurálnych prekrytí. Telesná teplota niekedy stúpa na subfebrilné hodnoty a zápal pohrudnice môže sprevádzať zimnica, nočné potenie a slabosť.

Diafragmatická suchá pleuristika má špecifický klinický obraz: bolesť v hypochondriu, hrudníku a brušná dutina, plynatosť, čkanie, napätie brušných svalov.

Vývoj fibrinóznej pleurisy závisí od základnej choroby. U mnohých pacientov prejavy suchej pleurisy vymiznú po 2-3 týždňoch, sú však možné recidívy. Pri tuberkulóze je priebeh zápalu pohrudnice dlhý, často sprevádzaný exsudáciou exsudátu do pleurálnej dutiny.

Exsudatívna pleuréza

Začiatok pleurálnej exsudácie je sprevádzaný tupou bolesťou na postihnutej strane, reflexne sa vyskytujúcim bolestivým suchým kašľom, oneskoreným dýchaním zodpovedajúcej polovice hrudníka a hlukom pleurálneho trenia. Keď sa exsudát hromadí, bolesť je nahradená pocitom ťažkosti v boku, rastúcou dýchavičnosťou, strednou cyanózou a vyhladzovaním medzirebrových priestorov. Exudatívna pleuristika je charakterizovaná celkovými príznakmi: slabosť, horúčkovitá telesná teplota (s pleurálnym empyémom - so zimnicou), strata chuti do jedla, potenie. Pri encystovanej paramediastinálnej pleuríze sa pozoruje dysfágia, chrapot, opuch tváre a krku. Pri seróznej pleuréze spôsobenej bronchogénnou formou rakoviny sa často pozoruje hemoptýza. Pleuréza spôsobená systémovým lupus erythematosus je často kombinovaná s perikarditídou, poškodením obličiek a kĺbov. Metastatická pleuristika je charakterizovaná pomalým hromadením exsudátu a je asymptomatická.

Veľké množstvo exsudátu vedie k posunutiu mediastína v opačnom smere, poruchám vonkajšieho dýchania a kardiovaskulárneho systému (výrazné zníženie hĺbky dýchania, zvýšenie jeho frekvencie, rozvoj kompenzačnej tachykardie, zníženie krvi tlak).

Komplikácie

Výsledok pleurisy do značnej miery závisí od jej etiológie. V prípadoch pretrvávajúcej pleurisy, vzniku zrastov v pleurálnej dutine, splynutia medzilaločných štrbín a pleurálnych dutín, tvorbe masívnych úväzov, zhrubnutí pleurálnych vrstiev, rozvoju pleurosklerózy a respiračného zlyhania a obmedzení pohyblivosti kupoly. bránicu nemožno v budúcnosti vylúčiť.

Diagnostika

Spolu s klinické prejavy exsudatívna pleuristika, pri vyšetrení pacienta sa zistí asymetria hrudníka, vydutie medzirebrových priestorov na zodpovedajúcej polovici hrudníka a zaostávanie postihnutej strany pri dýchaní. Zvuk bicích nad exsudátom je tupý, bronchofónia a chvenie hlasu sú oslabené, dýchanie je slabé alebo nie je počuť. Horná hranica výpotku sa zisťuje poklepom, röntgenom pľúc alebo ultrazvukom pleurálnej dutiny.

Pri exsudatívnej pleuréze s veľkým množstvom výpotku sa uchyľujú k jej evakuácii vykonaním pleurálnej punkcie (torocentézy) alebo drenáže. Odporúča sa evakuovať nie viac ako 1-1,5 litra exsudátu naraz, aby sa predišlo kardiovaskulárnym komplikáciám (v dôsledku prudkého narovnania pľúc a spätného posunu mediastína). Pri purulentnej pleuréze sa pleurálna dutina umyje antiseptickými roztokmi. Podľa indikácií sa intrapleurálne podávajú antibiotiká, enzýmy, hydrokortizón atď.

Pri liečbe suchej pleurisy sa okrem etiologickej liečby pacientom odporúča odpočinok. Na zmiernenie bolesti sú predpísané horčičné náplasti, bankovanie, teplé obklady a tesné obväzovanie hrudníka. Na potlačenie kašľa sú predpísané kodeín a etylmorfín hydrochlorid. Protizápalové lieky sú účinné pri liečbe suchej pleurisy: kyselina acetylsalicylová, ibuprofén atď. Po normalizácii pohody a krvného obrazu sú pacientovi so suchou pleurézou predpísané dýchacie cvičenia na prevenciu zrastov v pleurálnej dutine.

Na liečbu recidivujúcej exsudatívnej pleurisy sa vykonáva pleurodéza (injekcia mastenca alebo chemoterapie do pleurálnej dutiny na zlepenie vrstiev pleury). Na liečbu chronickej purulentnej pleurisy sa uchyľujú k chirurgickej intervencii - pleurektómii s dekortikáciou pľúc. S rozvojom pleurisy v dôsledku neoperovateľného poškodenia pohrudnice alebo pľúc zhubný nádor paliatívna pleurektómia sa vykonáva podľa indikácií.

Prognóza a prevencia

Malé množstvo exsudátu sa môže vyriešiť samo. Zastavenie exsudácie po odstránení základného ochorenia nastáva v priebehu 2-4 týždňov. Po evakuácii tekutiny (v prípade infekčnej pleurisy vrátane tuberkulóznej etiológie) je možný pretrvávajúci priebeh s opakovanou akumuláciou výpotku v pleurálnej dutine. Pleuréza spôsobená onkologickými príčinami má progresívny priebeh a nepriaznivý výsledok. Hnisavý zápal pohrudnice má nepriaznivý priebeh.

Pacienti, ktorí mali zápal pohrudnice, sú na dispenzárne pozorovanie na 2-3 roky. Odporúča sa vylúčiť pracovné riziká, posilniť a vysokokalorickú výživu a vylúčiť prechladnutie a hypotermiu.

V prevencii zápalu pohrudnice má vedúcu úlohu prevencia a liečba hlavných chorôb vedúcich k ich rozvoju: akútny zápal pľúc, tuberkulóza, reumatizmus, ako aj zvyšovanie odolnosti organizmu voči rôznym infekciám.

Choroby pleury sú bežné v všeobecná prax a môže odrážať širokú škálu základných patologických stavov postihujúcich pľúca, hrudná stena ako aj systémové ochorenia. Najčastejším prejavom je tvorba pleurálneho výpotku a u veľkej väčšiny týchto pacientov je potrebné rádiografické potvrdenie a ďalšie vyšetrenie. Nedávne pokroky v zobrazovaní hrudníka, terapii a chirurgii zlepšili diagnostiku a liečbu pacientov s pleurálnou patológiou.

Pleura dáva hrudníku schopnosť dať pľúcam potrebný tvar a rozhýbať ich s minimálnym výdajom energie. Z tohto dôvodu musia dve pleurálne vrstvy (parietálna a viscerálna) kĺzať po sebe - tento proces uľahčuje malé množstvo (0,3 ml/kg) tekutiny.

Pleurálna tekutina sa filtruje z malých ciev parietálnej pleury do pleurálnej dutiny a je reabsorbovaná lymfatickými cievami tej istej vrstvy. Experimentálne údaje ukazujú, že objem a zloženie pleurálnej tekutiny je normálne veľmi stabilné a výpotok sa vyskytuje iba v prípadoch, keď rýchlosť filtrácie presahuje maximálny odtok lymfy alebo je narušená reabsorpcia.

Pleurálny výpotok

Pleurálne výpotky sa tradične delia na transudáty ( celkový proteín < 30 г/л) и экссудаты (общий белок >30 g/l). V prechodných prípadoch (konkrétne, keď je obsah bielkovín 25-35 g/l), stanovenie obsahu laktátdehydrogenázy (LDH) v pleurálnej tekutine a gradientu albumínu medzi sérom a pleurálnou tekutinou pomáha rozlíšiť medzi exsudátom a transudátem.

Najčastejšie príčiny a charakteristické znaky pleurálne výpotky sa podávajú v a. Ich diferenciácia je dôležitá, pretože „nízkobielkovinové“ výpotky (transudáty) nevyžadujú ďalšie diagnostické opatrenia; potrebná je iba liečba patológie, ktorá ich spôsobila, zatiaľ čo pri zistení pleurálneho exsudátu je určite potrebná ďalšia diagnostika.

Výpotky môžu byť jednostranné alebo obojstranné. Posledne menované sa často zisťujú pri srdcovom zlyhaní, ale môžu sa vyskytnúť aj pri hypoproteinemických stavoch a kolagenóze s poškodením ciev. Majú veľmi veľký význam dôkladnú zdravotnú anamnézu vrátane zamestnania, cestovania do zahraničia a rizikových faktorov tromboembólie, ako aj dôkladné fyzikálne vyšetrenie.

Klinický obraz. Najčastejším príznakom pleurálneho výpotku je dýchavičnosť, ktorej závažnosť závisí od objemu výpotku, rýchlosti akumulácie tekutiny a od toho, či už existuje ochorenie pľúc. Bolesť spôsobená zápalom pohrudnice môže slúžiť skoré znamenie a byť spôsobené zápalom alebo infiltráciou parietálnej pleury.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí obmedzené dýchacie pohyby hrudníka, „kamennú“ tuposť pri poklepoch, tlmené dýchanie pri auskultácii a často zónu bronchiálneho dýchania nad hladinou tekutiny.

Výskumné metódy. Diagnóza je potvrdená röntgenom hrudníka; ale v pleurálnej dutine sa musí nahromadiť aspoň 300 ml tekutiny, kým sa dá zistiť na bežnom priamom filme. Keď pacient leží na chrbte, tekutina sa pohybuje cez pleurálny priestor, čím sa znižuje priehľadnosť pľúcneho poľa na postihnutej strane.

Malé výpotky treba odlíšiť od pleurálneho zhrubnutia. K tomu môže pomôcť röntgenové vyšetrenie v polohe na chrbte (pri pohybe tekutiny pod vplyvom gravitácie), ako aj ultrasonografia(ultrazvuk) alebo röntgen CT vyšetrenie(CT).

Ultrazvuk aj CT sú hodnotné metódy, ktoré sa čoraz častejšie používajú na rozlíšenie medzi pleurálnou tekutinou, „obalenými“ pľúcami (pleurálne plaky bežne spôsobené expozíciou azbestu) a nádorom. Tieto metódy tiež umožňujú určiť, či je pleurálna tekutina encystovaná a identifikovať optimálne miesto na pleurálnu punkciu a biopsiu.

Torakocentéza s aspiráciou a biopsiou je indikovaná u všetkých pacientov s výpotkom, poskytuje oveľa viac diagnostických informácií ako samotná aspirácia a vyhýba sa opakovaniu invazívneho výkonu (pozri obr. 1).

Ďalšie testy, ktoré pomôžu pri stanovení diagnózy, zahŕňajú opakovaný röntgen hrudníka po aspirácii na identifikáciu základného pľúcneho výpotku, CT sken, sken pľúcnych izotopov (na určenie pomeru ventilácie a perfúzie), intradermálne tuberkulínové testovanie, reumatoidné a antinukleárne sérologické faktory.

Ak vyššie uvedené metódy neidentifikujú príčinu pleurálnych výpotkov, torakoskopia sa vykonáva pomocou video technológie. Umožňuje nielen vyšetrenie pohrudnice, ale aj identifikáciu nádorových uzlín a cielenú biopsiu. Tento postup je najcennejší na diagnostiku mezoteliómu. Nech je to akokoľvek, u 20 % pacientov s exsudatívnym pleurálnym výpotkom konvenčné štúdie nedokážu diagnostikovať príčinu rozvoja tohto stavu.

Liečba. Symptomatické zmiernenie dýchavičnosti sa dosiahne torakocentézou a drenážou pleurálnej dutiny s výpotokom. Drenáž neinfikovaných výpotkov sa na začiatku odporúča obmedziť na 1 l kvôli riziku reaktívneho edému expandujúcich pľúc.

Liečba patológie, ktorá vyvoláva rozvoj pleurálneho výpotku, ako je srdcové zlyhanie alebo pľúcna embólia, často vedie k jej vymiznutiu. Niektoré stavy, vrátane empyému a malígnych nádorov, si to vyžadujú osobitné opatrenia, o ktorom bude reč nižšie.

Parapneumonické výpotky a empyém

Približne u 40 % pacientov s bakteriálnou pneumóniou sa súčasne vyvinie pleurálny výpotok; v takýchto prípadoch je potrebné vykonať pleurálnu punkciu, aby sa zabezpečilo, že nedôjde k empyému a aby sa zabránilo alebo znížil stupeň následného zhrubnutia pleury.

U 15 % pacientov sa však parapneumonické výpotky sekundárne infikujú a vzniká empyém, teda hnisanie v pleurálnej dutine (pozri obr. 2).

Medzi ďalšie príčiny empyému patrí operácia (20 %), trauma (5 %), perforácia pažeráka (5 %) a subdiafragmatické infekcie (1 %).

Pre empyém väčšina z nich zasiatych plodín predstavujú aeróbne mikroorganizmy. Anaeróbne baktérie sa vysievajú v 15 % prípadov empyému, ktorý je zvyčajne komplikáciou aspiračnej pneumónie; zostávajúce prípady sú spôsobené rôznymi inými mikroorganizmami (pozri tabuľku 3). Ak boli antibiotiká predpísané pred pleurálnou punkciou, kultúry často zlyhali.

Klinický obraz. Pri pneumónii treba myslieť na empyém, keď sa stav pacienta napriek adekvátnej antibiotickej liečbe pomaly zlepšuje, s pretrvávajúcou alebo recidivujúcou horúčkou, úbytkom hmotnosti a malátnosťou alebo pretrvávajúcou polymorfonukleárnou leukocytózou alebo zvýšenou hladinou C-reaktívneho proteínu.

Diagnóza je potvrdená na základe rádiologických príznakov encystovanej pleurisy alebo pri zistení hnisu v pohrudničnej bodke (pozri).

Liečba. Ak sa zistí prítomnosť pleurálnej infekcie, je potrebné začať liečbu veľkými dávkami antibiotík. Ak výsledky kultivácie nie sú známe, mala by sa použiť kombinácia antibiotík, ktorá je potenciálne najúčinnejšia: penicilín alebo cefalosporín (druhá alebo tretia generácia) spolu s metronidazolom.

Okrem toho by sa pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou mala zaviesť drenáž z najnižšej časti empyému a napojená na mechanizmus podvodného ventilu. V minulosti sa odporúčalo použitie drénov s relatívne veľkým priemerom, ale dnes sa používanie užších trubíc uznáva ako účinné s menšou traumou pre pacientov.

Ak ultrazvuk alebo CT odhalí zrasty, je potrebné odsať drenáž, ktorú treba pravidelne premývať fyziologickým roztokom. V takýchto prípadoch niektorí odborníci odporúčajú denné intrapleurálne infúzie fibrinolytických liekov, ako je streptokináza alebo urokináza. Posledný z týchto liekov sa odporúča v prípadoch, keď Minulý rok pacientovi bola podaná streptokináza alebo má protilátky proti streptokináze.

Odporúčania týkajúce sa vhodnosti použitia fibrinolytík vychádzajú z výsledkov malých nekontrolovaných štúdií, podľa ktorých miera eliminácie adhézií bola 60-95% a potreba chirurgických zákrokov bola výrazne znížená. Skutočnosť, že stále neexistujú žiadne kontrolované štúdie, vysvetľuje určitú neistotu týkajúcu sa toho, kedy, ako dlho a v akých dávkach by sa fibrinolytické lieky mali používať. Na zodpovedanie týchto otázok v súčasnosti prebieha práca pod záštitou Rady pre lekársky výskum.

Ak v dôsledku drenáže z interkostálneho prístupu (s fibrinolytikami alebo bez nich) nie je možné dosiahnuť dostatočný odtok tekutín, ak empyém pretrváva, je organizovaný a je sprevádzaný zhrubnutím pohrudnice a kompresiou pľúc, potom je indikovaná chirurgická intervencia.

Torakoskopia je zvyčajne úspešná v počiatočných štádiách ochorenia, ale pri rozsiahlych pleurálnych zrastoch môže zlyhať. V týchto prípadoch je indikovaná torakotómia a dekortikácia. Hoci je táto operácia vysoko účinná pri liečbe empyému (> 90 %), je spojená s významnými operačnými rizikami, najmä u oslabených pacientov.

Otvorená drenáž, ktorá si vyžaduje resekciu rebier, je dosť neatraktívny výkon a vykonáva sa len vtedy, keď pacient nemôže podstúpiť invazívnejšiu operáciu.

Bez liečby môže empyém prasknúť cez hrudnú stenu („perforujúci“ empyém) alebo do bronchiálny strom s tvorbou bronchopleurálnej fistuly alebo spôsobiť rozsiahlu pleurálnu fibrózu, ktorá obmedzuje pohyblivosť pľúc. Zriedkavé komplikácie zahŕňajú mozgový absces a amyloidózu a môžu sa vyskytnúť aj paličkovité deformity falangov.

Poškodenie pleury pri malígnych novotvaroch

Rakovina pľúc je najviac spoločný dôvod výskyt malígneho pleurálneho výpotku, najmä u fajčiarov. Lymfóm sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku a predstavuje 10 % všetkých malígnych výpotkov. Pleurálne metastázy sú najčastejšie pri rakovine prsníka (25 %), vaječníkov (5 %) alebo gastrointestinálneho traktu (2 %) (pozri obr. 3). V 7 % prípadov zostáva primárny nádor neznámy.

Liečba. Postihnutie pohrudnice malígnym nádorom je zvyčajne spojené s pokročilým ochorením a následne so zlou prognózou.

Je dôležité pochopiť, že pri primárnej bronchogénnej rakovine prítomnosť pleurálneho výpotku nevyhnutne nevylučuje resekabilitu. U 5 % týchto pacientov sa výpotok vyvinie v dôsledku bronchiálnej obštrukcie a distálnej infekcie a ochorenie zostáva potenciálne liečiteľné.

Preto, keď sa objaví otázka o možnosti chirurgického zákroku, je mimoriadne dôležité určiť príčinu pleurálneho výpotku.

Výpotky spôsobené malígnou infiltráciou pohrudnice sa zvyčajne opäť rýchlo nahromadia. Aby sa predišlo potrebe opakovaných pleurálnych punkcií, výpotok sa musí úplne („suchý“) odstrániť pomocou primárna drenáž cez interkostálnu trubicu a pleurálny priestor musí byť obliterovaný podávaním zápalových liekov, ako je mastenec, tetracyklín alebo bleomycín, prípadne sa rozvinie pleurodéza. V súčasnosti najviac účinnými prostriedkami V tomto ohľade sa zvažuje mastenec: pri použití sa úspech dosiahne u 90% pacientov.

Účinná pleurodéza však vedie k významnému syndróm bolesti V pooperačné obdobiečo často vyžaduje použitie silných analgetík; Odporúča sa vyhnúť sa nesteroidným protizápalovým liekom, pretože znižujú účinnosť operácie.

Priama abrázia pohrudnice počas operácie, s pleurektómiou alebo bez nej, sa používa u mladých pacientov s relatívne dlhým prežívaním, u ktorých chemická pleurodéza zlyhala.

S rozsiahlym, pre pacienta bolestivým pleurálnym výpotokom a neúčinnosťou chemickej pleurodézy alternatívna metóda je inštalácia pleuroperitoneálneho skratu podľa Denvera. Je prekvapujúce, že pri takejto operácii nedochádza k šíreniu nádoru po pobrušnici, ale rozvoj infekcie a oklúzia skratu môže vyústiť do skutočného problému.

Pleurálna patológia spojená s azbestom

Benígne pleurálne plaky. Táto patológia sa najčastejšie vyskytuje pri kontakte s azbestom, prejavuje sa vo forme oblastí zhrubnutia parietálnej a diafragmatickej pleury. Tvorba benígnych pleurálnych plakov spôsobených expozíciou azbestu je asymptomatická, častejšie sú objavené náhodne pri rutinnom röntgene hrudníka. Tieto plaky sa často stávajú kalcifikované.
Benígny pleurálny výpotok. Toto špecifické ochorenie spojená s expozíciou azbestu, ktorá môže byť sprevádzaná pleurálnou bolesťou, horúčkou a leukocytózou. Výpotok je často krvavý, takže je ťažké odlíšiť sa od mezoteliómu. Ochorenie samo vymizne, ale môže spôsobiť pleurálnu fibrózu.
Difúzna fibróza pleury. Ide o závažné ochorenie, ktoré vzniká pri vdýchnutí azbestových vlákien. Na rozdiel od benígnych pleurálnych plakov môže obmedzovať pohyb hrudníka počas inšpirácie, čo spôsobuje dýchavičnosť. Toto ochorenie je progresívne a môže viesť k vážnemu postihnutiu. V tabuľke 4 sú uvedené podrobnosti o tom, kedy majú títo pacienti nárok na kompenzáciu.
mezotelióm. Predpokladá sa, že väčšina prípadov (>70 %) tohto malígneho pleurálneho nádoru je spôsobená inhaláciou azbestových vlákien, najmä krokidolitu, amositu a chryzolitu. Dlhé latentné obdobie vývoja mezoteliómu (30-40 rokov) môže vysvetliť skutočnosť, že nárast výskytu tejto patológie pokračuje aj dnes, teda mnoho rokov po zavedení prísnych zákonov o používaní azbestu.

V roku 2002 sa predpokladalo, že úmrtia na mezotelióm v Spojenom kráľovstve vyvrcholia v roku 2020 na úrovni 3 000.

Vo väčšine krajín medzi prípadmi prevládajú muži, čo potvrdzuje vedúcu úlohu faktora z povolania pri vzniku tohto ochorenia.

Vek v čase kontaktu s azbestom, ako aj trvanie a intenzita tohto kontaktu majú tiež dôležité. Najväčšiemu riziku sú vystavení ľudia v povolaniach, ktoré si vyžadujú priamy kontakt s azbestom, najmä pracovníci v stavebníctve, kým u ľudí žijúcich v budovách obsahujúcich azbest je riziko oveľa nižšie.

Ochorenie sa prejavuje bolesťou na hrudníku a pleurálnym výpotokom, ktorý je krvavý a spôsobuje dýchavičnosť. V Spojenom kráľovstve majú pacienti s týmto ochorením nárok na kompenzáciu, rovnako ako pri iných chorobách a úrazoch, ktoré utrpeli pri práci (pozri).

Vo všetkých prípadoch je potrebné histologické vyšetrenie, pri ktorom sa využíva buď materiál získaný aspiráciou pleurálneho obsahu a ultrazvukom riadenou biopsiou (ktorá umožňuje potvrdiť diagnózu u 39 % takýchto pacientov), alebo tkanivo odobraté pri torakoskopii (diagnóza je potvrdená v r. 98 % pacientov). Torakoskopia tiež umožňuje určiť rozsah nádoru v pleurálnej dutine, pretože ochorenie je veľmi obmedzené v skoré štádium možno vyliečiť chirurgicky, pričom pri poškodení viscerálnej pleury je prognóza nepriaznivá.

Po takýchto diagnostických zásahoch sa často pozoruje rozšírenie nádoru po pleure, prevencia tohto stavu zahŕňa ožarovanie biopsie alebo drenážnej oblasti.

Väčšina pacientov prichádza k lekárovi najskôr s neoperovateľným nádorom. V takejto situácii žiadna z metód neposkytuje možnosť vyliečenia pacienta, dnes sa však pokúšajú využiť radikálnu chirurgiu, fotodynamickú terapiu, intrapleurálnu systémovú chemoterapiu a liečenie ožiarením. A hoci génová terapia zatiaľ nepriniesla úspech, imunoterapiu možno považovať za sľubnú. Nepriaznivé diagnostické faktory sú: nízke funkčné rezervy kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, leukocytóza, degenerácia do sarkómu (podľa histologické vyšetrenie) a mužského pohlavia. Do jedného roka prežije 12 až 40 % pacientov v závislosti od uvedených prognostických faktorov.

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax môže byť primárny (bez zjavného už existujúceho pľúcneho ochorenia) alebo sekundárny (ak existujú príznaky pľúcne ochorenie ako je pľúcna fibróza). Menej časté príčiny pneumotoraxu zahŕňajú pľúcny infarkt, rakovinu pľúc, reumatoidné uzliny alebo pľúcny absces s tvorbou dutín. Subpleurálne emfyzematózne buly, zvyčajne lokalizované v apikálnej oblasti pľúc, alebo pleurálne buly sa nachádzajú u 48 – 79 % pacientov s údajne spontánnym primárnym pneumotoraxom.

Výskyt pneumotoraxu je medzi fajčiarmi oveľa vyšší. Relatívne riziko vzniku pneumotoraxu je deväťkrát vyššie u fajčiarok a 22-krát vyššie u mužov. Okrem toho sa zistil vzťah medzi dávkou a odozvou medzi počtom cigariet vyfajčených za deň a výskytom pneumotoraxu.

Klinický obraz. Ak je z anamnézy známe, že sa u pacienta náhle rozvinula dýchavičnosť s bolesťami na hrudníku alebo v nadkľúčovej oblasti, potom je s vysokou pravdepodobnosťou podozrenie na spontánny pneumotorax. Ak je objem pneumotoraxu malý, pri fyzickom vyšetrení sa nemusia zistiť žiadne patologické príznaky, v tomto prípade sa diagnóza stanoví na základe RTG hrudníka (pozri obr. 4).

Pri diagnostike maloobjemového, hlavne apikálneho pneumotoraxu môžu pomôcť exspiračné fotografie, ktoré sa však používajú len zriedka. Treba rozlišovať medzi veľkými emfyzematóznymi bulami a pneumotoraxom.

Liečba. Liečba pneumotoraxu závisí hlavne od toho, do akej miery ovplyvňuje stav pacienta, a nie od jeho rozsahu, ako je určený rádiografiou.

Algoritmus liečby je uvedený na. Perkutánna aspirácia je jednoduchý, dobre tolerovaný alternatívny postup k drenáži interkostálnej trubice a vo väčšine prípadov by sa mal uprednostňovať. Aspirácia umožňuje dosiahnuť uspokojivú expanziu pľúc u 70 % pacientov s normálnou pľúcnou funkciou a iba u 35 % pacientov s chronické choroby pľúca

Priemerná miera recidívy po jednom primárnom spontánnom pneumotoraxe, bez ohľadu na primárna liečba, je 30 %, väčšina z nich sa vyskytuje v prvých 6-24 mesiacoch.

Pacienti by mali byť upozornení na možnosť vzniku recidivujúceho pneumotoraxu: najmä sa im odporúča nelietať v lietadle šesť týždňov po úplnom vymiznutí pneumotoraxu. Chirurgický zákrok je zvyčajne potrebný, ak dochádza k pretrvávajúcej akumulácii vzduchu počas týždňa.

Recidivujúci pneumotorax, najmä ak sú postihnuté obe pľúca, by sa mal liečiť buď chemickou pleurodézou, alebo výhodnejšie parietálnou pleurektómiou alebo pleurálnou abráziou.

Poslednú z týchto operácií je možné vykonať pomocou videonavádzanej torakoskopie, ktorá umožňuje sledovať priebeh zákroku pomocou monitora, skrátiť pobyt v nemocnici a urýchliť návrat pacienta do normálneho životného štýlu. Chirurgia umožňuje znížiť mieru relapsov na 4 % v porovnaní s 8 % po pleurodéze mastenca.

V tomto článku sme hovorili o niekoľkých aspektoch súvisiacich s pleurálnymi ochoreniami, vrátane najnovších pokrokov v tejto oblasti. Pleurálny výpotok je najčastejším prejavom pleurálnej patológie a vyžaduje starostlivé vyšetrenie. Ak po konvenčných výskumných metódach zostáva príčina ochorenia nejasná, treba urobiť všetko potrebné opatrenia vylúčiť pľúcnu embóliu, tuberkulózu, reakcie na podanie liekov a subdiafragmatické patologické procesy.

Helen Parfrey, MBBS Chemistry, členka Royal College of Physicians
Nemocnica West Suffolk
Edwin R. Chilvers, BA, BS, PhD, profesor
Univerzita v Cambridge, Škola klinickej medicíny, Oddelenie interného lekárstva, Addenbrooke's and Papworth Hospital

Poznámka!

Výpotky môžu byť jednostranné alebo obojstranné. Posledne menované sa často zisťujú pri srdcovom zlyhaní, ale môžu sa vyskytnúť aj pri hypoproteinemických stavoch a pri vaskulárnych léziách spôsobených kolagenózou. Je veľmi dôležité starostlivo zhromaždiť anamnézu s objasnením profesie, údajov o cestách do zahraničia a rizikových faktoroch tromboembólie, ako aj starostlivé úplné fyzikálne vyšetrenie.
Najčastejším príznakom pleurálneho výpotku je dýchavičnosť; bolesť z pleurisy môže byť skorým príznakom, je spôsobená zápalom alebo infiltráciou parietálnej pleury. Fyzikálne vyšetrenie odhalí obmedzenie dýchacích pohybov hrudníka, poklep - „kamenná“ tuposť pri poklepe, tlmené dýchanie pri auskultácii a často aj prítomnosť zóny bronchiálneho dýchania nad hladinou tekutiny.
Pleurálna punkcia s aspiráciou a biopsiou sú indikované u všetkých pacientov s jednostranným výpotkom. Nech je to akokoľvek, v 20 % prípadov exsudatívnych pleurálnych výpotkov konvenčné štúdie nedokážu identifikovať ich príčinu.
Približne u 40 % pacientov s bakteriálnou pneumóniou sa súčasne vyvinie pleurálny výpotok; v takýchto prípadoch je na vylúčenie empyému potrebné vykonať pleurálnu punkciu.
Rakovina pľúc je najčastejšou príčinou metastatického pleurálneho výpotku (36 %), najmä u fajčiarov. Poškodenie pohrudnice zhubným nádorom zvyčajne znamená pokročilé ochorenie, a teda nepriaznivú prognózu.