Diabetická hyperosmolárna kóma. Čo je hyperosmolárna kóma pri diabetes mellitus (príznaky, príčiny a liečba) Liečba hyperosmolárnej kómy začína úvodom

Lekárske pohotovosti po celom svete cukrovka vedú v prevalencii medzi všetkými ostatnými závažnými komplikáciami endokrinologických ochorení. Hyperosmolárna kóma je zriedkavý, ale dosť závažný patologický stav. Aby sme pochopili podstatu tohto javu, je potrebné všeobecne zvážiť, aké zmeny vo fyziologických procesoch znamenajú vysoký stupeň glukózy.

Ľudské telo sa skladá z orgánov a tkanív a tie sa skladajú z mnohých buniek. Glukóza – alebo skôr jej oxidačné produkty – je hlavným zdrojom energie na svete. bunkovej úrovni. Energia sa uvoľňuje vo vnútri buniek, glukóza potrebuje inzulín, aby tam prenikla. Pri nedostatku tohto hormónu (ktorý je typický pre cukrovku) nastáva paradoxná situácia, keď je hladina cukru v krvi vysoká (tento stav sa nazýva hyperglykémia), bunky a tkanivá zažívajú energetický hlad. Alternatívnym spôsobom výroby energie je odbúravanie tukov s nevyhnutnou tvorbou veľkého množstva vedľajších produktov – ketolátok. To vedie k posunu acidobázickej rovnováhy smerom k acidifikácii (inými slovami dochádza ku ketoacidóze), ktorá narúša normálne fungovanie všetkých orgánov a systémov, spôsobuje intoxikáciu a môže viesť ku ketoacidotickej kóme.

Pri hyperglykémii sa osmolarita plazmy (celková koncentrácia rozpustených častíc v 1 litri) vždy zvyšuje, pretože jednoduchým jazykom, v nezmenenom objeme krvi je zvýšené množstvo cukru. Telo sa ako samoregulačný systém snaží rozkolísanú rovnováhu vyrovnať, tekutina z buniek prúdi do ciev, čo spôsobuje dehydratáciu tkaniva (dehydratáciu). Stav, pri ktorom sa prudko zvýši obsah glukózy (viac ako 33,3 mmol/l pri norme 3,3 – 5,5) a osmolarita plazmy, ale nedochádza ku ketoacidóze, sa nazýva hyperosmolárna kóma. Postihuje najmä starších pacientov trpiacich miernym alebo stredne ťažkým diabetes mellitus 2. typu a najmä tých, ktorí sú liečení liekmi na zníženie glukózy a diétou bez použitia inzulínu. Hyperosmolárna kóma môže byť často prvým príznakom diabetes mellitus u pacienta.

Príčiny

Hlavnými provokujúcimi faktormi sú dehydratácia a zvyšujúci sa nedostatok inzulínu. Strata tekutín je spôsobená:

  • zvracať;
  • hnačka;
  • popáleniny;
  • krvácajúca;
  • užívanie diuretík;
  • neschopnosť samostatne uspokojiť smäd (osoby so zdravotným postihnutím);
  • zhoršená funkcia koncentrácie obličiek.

Nedostatok inzulínu sa zhoršuje v nasledujúcich situáciách:

  • infekčné ochorenia (najmä keď sú lokalizované v močových orgánoch);
  • zranenia;
  • chirurgické zákroky;
  • infarkt myokardu;
  • akútna pankreatitída, cholecystitída;
  • dlhodobé užívanie steroidov;
  • chyby v strave;
  • vstup veľkého množstva glukózy do krvi intravenózne (napríklad počas infúznej liečby).

Naposledy Osobitná pozornosť sa podáva pri infekčnom poškodení obličiek (pyelonefritída) a zhoršenom priechode moču močovými cestami. Predpokladá sa, že tieto faktory určujú charakteristiky vývoja a priebehu hyperosmolárnej kómy.

Mechanizmus vývoja


Pod vplyvom vyššie uvedených faktorov vzniká hyperglykémia a zvyšuje sa osmolarita plazmy. Keď koncentrácia glukózy dosiahne približne 10 mmol/liter (renálny prah), zvyčajne sa vylučuje močom. Keďže sa však hyperosmolárna kóma vyvíja na pozadí zhoršenej funkcie obličiek, nedochádza k správnemu uvoľňovaniu cukru. To vysvetľuje takú vysokú hladinu glukózy v krvi (niekedy môžu čísla dosiahnuť 200 mol/l), čo vedie k uvoľneniu tekutiny z tkanív a buniek. Dochádza k dehydratácii mozgových buniek, spomaľuje sa prietok krvi v kapilárach, čo má za následok stratu vedomia, rôzne neurologické poruchy a tvorbu trombov. Charakteristickým znakom tohto typu kómy je, že nedochádza k aktívnemu rozkladu tukov a nadmernej tvorbe ketolátok, čo vysvetľuje absenciu ketoacidózy. Podľa moderných údajov je začiatok oxidačného procesu voľný mastné kyseliny zabraňuje vysokej osmolarite plazmy a strednej výrazný nedostatok inzulín.

Symptómy


Hyperosmolárna kóma sa vyznačuje postupným vývojom (zvyčajne 2-5 dní). Prvými varovnými príznakmi sú slabosť, neustály smäd (polydipsia) a nadmerné močenie (polyúria), ktoré prispieva k dehydratácii. Koža sa stáva suchou, tónovanou očné buľvy klesá a často dochádza k strate hmotnosti. Vedomie je narušené - od ospalosti po stupor a potom hlbokú kómu. Z kardiovaskulárneho systému sa znížila arytmia, zvýšená srdcová frekvencia krvný tlak. Dýchanie je časté a plytké, vo vydychovanom vzduchu nie je cítiť zápach acetónu (dôležité diagnostické kritérium). Môžu sa vyskytnúť menšie gastrointestinálne poruchy. Polyúria ustupuje oligúrii (znížené močenie) a následne anúrii ( úplná absencia moč). Neurologické symptómy sú výrazné a zvyčajne sú reprezentované nasledujúcimi reverzibilnými poruchami:

  • bilaterálny nystagmus (zášklby očných bulbov);
  • paréza (ochabnutosť svalov) alebo paralýza (úplná nehybnosť);
  • nezreteľná reč;
  • nedostatok reflexov alebo naopak hyperreflexia;
  • kŕče;
  • horúčka centrálneho pôvodu (t.j. nie v dôsledku zápalový proces, ale v dôsledku nedostatočného fungovania centra termoregulácie);
  • epileptoidné záchvaty (t. j. podobné epileptickým záchvatom, ale inej povahy);
  • halucinácie.

Zvýšenie viskozity krvi v dôsledku dehydratácie vedie k trombóze tepien a žíl, čo môže viesť k rozvoju syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (smrteľná nerovnováha koagulačného a antikoagulačného systému krvi). Tiež spoločný dôvod smrteľným výsledkom je hypovolemický šok, pri ktorom sa objem cirkulujúcej krvi v dôsledku straty tekutín natoľko zmenší, že sa cievy vyprázdnia a zastaví sa prívod krvi do životne dôležitých orgánov.

Diagnostika


Charakteristické znaky umožňujú rozpoznať hyperosmolárnu kómu:

  1. Výrazná hyperglykémia (od 33 do 200 mmol/l).
  2. Vysoká osmolarita krvnej plazmy (330-350, keď je norma 285-290 mOsmol/l).
  3. Žiadny zápach acetónu vo vydychovanom vzduchu alebo ketolátok v moči.
  4. Charakteristické neurologické poruchy (treba odlíšiť od akútnej cerebrovaskulárnej príhody).

Iné laboratórne ukazovatele, ako je zvýšenie sodíka v krvi, chlóru, zvyškového dusíka, hemoglobínu a leukocytov, nemajú diagnostickú hodnotu, pretože sú charakteristické pre rôzne patologické stavy.

Terapeutické opatrenia

Liečba hyperosmolárnej kómy sa vykonáva na oddelení intenzívna starostlivosť a resuscitáciu. Pacient sa ukáže zdravotná starostlivosť v niekoľkých smeroch.

Obnovenie nedostatku tekutín

Boj proti dehydratácii pomocou intravenóznych tekutín je na prvom mieste. Roztok na podanie sa vyberie na základe kvantitatívneho obsahu sodíka v plazme. Pri vysokých koncentráciách začína rehydratácia 2% roztokom glukózy. Ak je hladina sodíka blízka normálu, použite 0,45 % (hypotonický) roztok. Keď sa množstvo tekutiny v cievach zvyšuje, hyperglykémia sa stáva menej výraznou. Približná schéma infúznej terapie:

  • počas prvej hodiny – 1,0-1,5 l;
  • ďalšie 2 hodiny – 0,5-1,0 l/h;
  • ďalej až do odstránenia dehydratácie - 0,25-0,5 l/hod.

Rehydratácia sa vykonáva za nepretržitého monitorovania centrálneho venózneho tlaku a hodinového výdaja moču.

Eliminácia hyperglykémie

Na efektívne a bezpečné zníženie hladiny glukózy sa používajú nízke dávky inzulínu – 2 jednotky za hodinu intravenózne. Pri prudkom poklese koncentrácie cukru (viac ako 5,5 mmol za hodinu) existuje riziko vzniku mozgového edému (tekutina bude vytekať cievne lôžko do buniek). Preto je prechod na zvyčajný režim dávkovania inzulínu prípustný len v situácii, keď závažná hyperglykémia trvá dlhšie ako 4-5 hodín, adekvátna terapia. Na subkutánne podávanie inzulínu sa prechádza, keď hladina glukózy dosiahne 11-13 mmol/l.

Boj proti komplikáciám

Na prevenciu trombózy sa heparín podáva intravenózne (5 000 jednotiek 2-krát denne, pričom sa starostlivo monitorujú ukazovatele zrážanlivosti krvi). Aby sa predišlo komplikáciám z kardiovaskulárneho systému, intravenózne sa podáva albumín a niekedy aj celá krv. Ak dôjde k progresii zlyhania obličiek, pacient sa presunie na hemodialýzu (umelá oblička).

Pretože hyperosmolárna kóma je často vyvolaná purulentno-zápalovými procesmi, je indikované použitie antibakteriálnych liekov.

Kritériá pre správnu liečbu

  • Znížené hladiny glukózy v plazme a osmolarity
  • Obnovenie vedomia
  • Vzhľad diurézy
  • Normalizácia krvného tlaku
  • Regresia neurologických porúch

Predpoveď

Aj pri včasnej a primeranej lekárskej starostlivosti sa diabetická hyperosmolárna kóma vyznačuje vysokou mortalitou, ktorá dosahuje 50 %. Najčastejšími príčinami smrti pacienta sú nasledujúce komplikácie:

  • hypovolemický šok;
  • cerebrálny edém;
  • nekontrolovaná tvorba trombu;
  • zlyhanie obličiek.

Jednou z hrozných a zároveň nedostatočne študovaných komplikácií diabetes mellitus je hyperosmolárna kóma. Stále sa vedú diskusie o mechanizme jeho vzniku a vývoja.

Ochorenie nie je akútne, stav diabetika sa môže zhoršovať aj dva týždne až do prvých porúch vedomia. Najčastejšie sa kóma vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov. Lekári nie sú vždy schopní okamžite stanoviť správnu diagnózu pri absencii informácií o tom, že pacient má cukrovku.

Čo je hyperosmolárna kóma

Hyperosmolárna kóma je stav so stratou vedomia a narušením všetkých systémov: vyblednú reflexy, srdcová činnosť a termoregulácia, prestane sa vylučovať moč. Človek v tejto dobe doslova balansuje na hranici života a smrti. Príčinou všetkých týchto porúch je hyperosmolarita krvi, to znamená silné zvýšenie jej hustoty (viac ako 330 mosmol/l, keď je norma 275-295).

Tento typ kómy sa vyznačuje vysokou hladinou glukózy v krvi nad 33,3 mmol/l a závažnou dehydratáciou. Nedochádza ku ketoacidóze – pri testoch moču sa nezistia ketolátky, z dychu diabetického pacienta nie je cítiť acetón.

Hyperosmolárna kóma medzinárodná klasifikácia sa považujú za porušenia metabolizmus voda-soľ, kód ICD-10 – E87.0.


Hyperosmolárny stav vedie ku kóme pomerne zriedkavo, ale lekárska prax sa vyskytuje v 1 prípade na 3300 pacientov za rok. Priemerný vek pacienta je podľa štatistík 54 rokov, má non-inzulín-dependentný diabetes 2. typu, ale svoje ochorenie nekontroluje, a preto má množstvo komplikácií, vrátane diabetickej nefropatie so zlyhaním obličiek. Tretina pacientov v kóme má dlhodobú cukrovku, ktorá však nebola diagnostikovaná, a preto nebola po celú dobu liečená.

V porovnaní s ketoacidotickou kómou sa hyperosmolárna kóma vyskytuje 10-krát menej často. Najčastejšie jej prejavy aj v ľahšom štádiu zastavia diabetici sami, ani si to nevšimnú – znormalizujú glykémiu, začnú viac piť a pre problémy s obličkami sa obrátia na nefrológa.

Dôvody rozvoja

Hyperosmolárna kóma sa vyvíja pri diabetes mellitus pod vplyvom nasledujúce faktory:

    1. Ťažká dehydratácia v dôsledku rozsiahlych popálenín, predávkovania alebo dlhodobého užívania diuretík, otravy a črevné infekcie ktoré sú sprevádzané vracaním a hnačkou.

    2. Nedostatok inzulínu v dôsledku zlej stravy, časté vynechávanie liekov na zníženie glukózy, ťažké infekcie alebo fyzická aktivita, liečba hormonálnymi prostriedkami, ktoré inhibujú produkciu vlastného inzulínu.
    3. Nediagnostikovaná cukrovka.
    4. Dlhodobá infekcia obličiek bez riadnej liečby.
    5. Hemodialýza resp intravenózne podanie glukózy, keď lekári o cukrovke pacienta nevedia.

Patogenéza

Nástup hyperosmolárnej kómy je vždy sprevádzaný ťažkou hyperglykémiou. Glukóza sa do krvi dostáva z potravy a súčasne ju produkuje pečeň, jej vstup do tkanív je komplikovaný v dôsledku inzulínovej rezistencie. Ketoacidóza sa nevyskytuje a dôvod tejto absencie ešte nebol presne stanovený. Niektorí vedci sa domnievajú, že hyperosmolárna kóma nastáva vtedy, keď je dostatok inzulínu na zabránenie rozkladu tukov a tvorby ketolátok, ale príliš málo na to, aby potlačil rozklad glykogénu v pečeni na produkciu glukózy. Podľa inej verzie je uvoľňovanie mastných kyselín z tukového tkaniva potlačené v dôsledku nedostatku hormónov na začiatku hyperosmolárnych porúch - somatropínu, kortizolu a glukagónu.

Ďalšie patologické zmeny, ktoré vedú k hyperosmolárnej kóme, sú dobre známe. S progresiou hyperglykémie sa objem moču zvyšuje. Ak obličky fungujú normálne, tak pri prekročení hranice 10 mmol/l sa začne glukóza vylučovať močom. Ak je funkcia obličiek narušená, nie vždy k tomuto procesu dochádza, potom sa cukor hromadí v krvi a množstvo moču sa zvyšuje v dôsledku zhoršenej reabsorpcie v obličkách a začína dehydratácia. Z buniek a priestoru medzi nimi odchádza tekutina a zmenšuje sa objem cirkulujúcej krvi.



Neurologické príznaky sa vyskytujú v dôsledku dehydratácie mozgových buniek; zvýšená zrážanlivosť krvi vyvoláva trombózu a vedie k nedostatočnému prekrveniu orgánov. V reakcii na dehydratáciu sa zvyšuje tvorba hormónu aldosterónu, ktorý zabraňuje prechodu sodíka z krvi do moču a vzniká hypernatrémia. To zase vyvoláva krvácanie a opuch v mozgu - nastáva kóma.

príznaky a symptómy

Vývoj hyperosmolárnej kómy trvá jeden až dva týždne. Nástup zmien je spojený so zhoršením kompenzácie diabetu, následne s príznakmi dehydratácie. Neurologické symptómy a následky vysokej osmolarity krvi sa vyskytujú ako posledné.


Príčiny symptómov Vonkajšie prejavy predchádzajúce hyperosmolárnej kóme
Dekompenzácia cukrovky Smäd, časté močenie, suchá, svrbiaca pokožka, nepohodlie na slizniciach, slabosť, neustála únava.
Dehydratácia Klesá hmotnosť a tlak, mrznú končatiny, objavuje sa neustále sucho v ústach, koža bledne a chladne, stráca sa jej elasticita – po stlačení dvoma prstami do záhybu sa pokožka vyhladzuje pomalšie ako zvyčajne.
Dysfunkcia mozgu Slabosť svalových skupín až paralýza, útlm reflexov alebo hyperreflexia, kŕče, halucinácie, záchvaty podobné epileptickým. Pacient prestáva reagovať na okolie a následne stráca vedomie.
Poruchy iných orgánov Žalúdočné ťažkosti, arytmia, zrýchlený pulz, plytké dýchanie. Produkcia moču klesá a potom sa úplne zastaví. Teplota sa môže zvýšiť v dôsledku zhoršenej termoregulácie, sú možné srdcové infarkty, mŕtvice a trombóza.

Vzhľadom na to, že pri hyperosmolárnej kóme sú narušené funkcie všetkých orgánov, môže byť tento stav maskovaný srdcovým infarktom alebo príznakmi podobnými rozvoju ťažkej infekcie. V dôsledku edému mozgu je možné podozrenie na komplexnú encefalopatiu. Na rýchle stanovenie správnej diagnózy musí lekár vedieť o pacientovej anamnéze cukrovky alebo ju včas identifikovať na základe údajov z testov.

Potrebná diagnostika

Diagnóza sa robí na základe symptómov, údajov laboratórna diagnostika a prítomnosť cukrovky. Hoci je tento stav bežnejší u starších ľudí s 2. typom ochorenia, hyperosmolárna kóma sa môže vyvinúť aj u 1. typu bez ohľadu na vek.

Na stanovenie diagnózy je zvyčajne potrebné komplexné vyšetrenie krvi a moču:


Analýza Dôkazy naznačujúce hyperosmolárnu poruchu
Krvná glukóza Výrazne zvýšená – z 30 mmol/l na neúmerné čísla, niekedy až 110.
Osmolarita plazmy Silne prekračuje normu v dôsledku hyperglykémie, hypernatriémie a zvýšenia dusíka močoviny z 25 na 90 mg%.
Glukóza v moči Zisťuje sa, ak nedôjde k závažnému zlyhaniu obličiek.
Ketónové telieska Nedetegovateľné v sére alebo moči.
Elektrolyty v plazme sodík Množstvo sa zvyšuje, ak už došlo k závažnej dehydratácii; je normálna alebo mierne pod ňou v strednom štádiu dehydratácie, keď tekutina opúšťa tkanivá do krvi.
draslík Situácia je opačná: keď voda opustí bunky, je jej dostatok, potom vzniká nedostatok – hypokaliémia.
Všeobecná analýza krvi Hemoglobín (Hb) a hematokrit (Ht) sú často zvýšené a počet bielych krviniek (WBC) je vyšší ako normálne pri absencii zjavných príznakov infekcie.

Zistiť, koľko si srdce vytrpelo a či znesie resuscitačné opatrenia, urobte EKG.

Algoritmus núdzovej starostlivosti

Ak diabetický pacient stratil vedomie alebo je v nedostatočnom stave, prvá vec, ktorú by ste mali urobiť, je zavolať sanitku. Môže byť poskytnutá núdzová starostlivosť o hyperosmolárnu kómu len na jednotke intenzívnej starostlivosti. Čím rýchlejšie tam pacienta doručia, tým má väčšiu šancu na prežitie, tým menšie poškodenie orgánov a tým rýchlejšie sa bude môcť zotaviť.

Počas čakania na sanitku musíte:

    1. Položte pacienta na bok.
    2. Ak je to možné, zabaľte ho, aby ste znížili tepelné straty.
    3. Sledujte svoje dýchanie a tep a v prípade potreby začnite. umelé dýchanie a nepriama masáž srdca.
    4. Zmerajte hladinu cukru v krvi. Ak je norma výrazne prekročená, vstreknite krátkodobo pôsobiaci inzulín. Inzulín by sa nemal podávať, ak nie je k dispozícii glukometer a údaje o glukóze nie sú k dispozícii; táto akcia môže spôsobiť smrť pacienta, ak má hypoglykémiu.
    5. Ak máte možnosť a zručnosti, vložte infúziu s fyziologickým roztokom. Rýchlosť podávania je jedna kvapka za sekundu.

Pri prijatí diabetika na intenzívnu starostlivosť sa mu urobia rýchle testy na stanovenie diagnózy, v prípade potreby sa napojí na ventilátor, obnoví sa prietok moču a do žily sa zavedie katéter na dlhodobé podávanie. lieky.

Stav pacienta je neustále monitorovaný:

    • Glukóza sa meria každú hodinu.
    • Každých 6 hodín – hladiny draslíka a sodíka.
    • Aby sa zabránilo ketoacidóze, monitorujú sa ketolátky a kyslosť krvi.
    • Množstvo vylúčeného moču sa vypočíta za celý čas inštalácie IV.
    • Často sa kontroluje pulz, krvný tlak a teplota.

Hlavnými smermi liečby sú obnovenie rovnováhy voda-soľ, odstránenie hyperglykémie, liečba sprievodných ochorení a porúch.

Korekcia dehydratácie a doplnenie elektrolytov

Na obnovenie tekutiny v tele sa vykonávajú objemové intravenózne infúzie - do 10 litrov za deň, prvá hodina - do 1,5 litra, potom sa objem roztoku podávaného za hodinu postupne znižuje na 0,3 - 0,5 litra.

Liečivo sa vyberá v závislosti od hladín sodíka získaných počas laboratórnych testov:


Pri úprave dehydratácie sa okrem obnovy zásob vody v bunkách zvyšuje aj objem krvi, pričom sa eliminuje hyperosmolárny stav a klesá hladina cukru v krvi. Rehydratácia sa vykonáva s povinnou kontrolou glukózy, pretože jej prudký pokles môže viesť k rýchlemu poklesu krvného tlaku alebo edému mozgu.

Keď sa objaví moč, telo začne dopĺňať zásoby draslíka. Zvyčajne je to v neprítomnosti chlorid draselný zlyhanie obličiek– fosfát. Koncentrácia a objem podávania sa vyberajú na základe výsledkov častých krvných testov na draslík.

Boj proti hyperglykémii

Glykémia sa upravuje pomocou inzulínovej terapie, krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva v minimálnych dávkach, ideálne kontinuálnou infúziou. Pri veľmi vysokej hyperglykémii sa podáva predbežná intravenózna injekcia hormónu v množstve do 20 jednotiek.

V prípade ťažkej dehydratácie sa inzulín nesmie použiť, kým sa neobnoví vodná rovnováha, glukóza už v tomto čase rýchlo klesá. Ak sú diabetes a hyperosmolárna kóma komplikované základnými zdravotnými stavmi, môže byť potrebné viac inzulínu.

Zavedenie inzulínu v tomto štádiu liečby neznamená, že pacient bude musieť prejsť na jeho celoživotné užívanie. Najčastejšie po stabilizácii stavu možno cukrovku 2. typu kompenzovať diétou (diéta pri cukrovke 2. typu) a užívaním liekov na zníženie hladiny glukózy.

Liečba pridružených porúch

Súčasne s obnovením osmolarity sa vykonáva korekcia existujúcich alebo podozrivých porúch:

    1. Podávaním heparínu sa eliminuje hyperkoagulácia a predchádza trombóze.
    2. Ak sa zlyhanie obličiek zhorší, vykoná sa hemodialýza.
    3. Ak je hyperosmolárna kóma spôsobená infekciami obličiek alebo iných orgánov, predpisujú sa antibiotiká.
    4. Glukokortikoidy sa používajú ako protišoková terapia.
    5. Na konci liečby sú vitamíny a mikroelementy predpísané na doplnenie ich strát.

Čo očakávať - ​​predpoveď

Prognóza hyperosmolárnej kómy do značnej miery závisí od času začatia lekárskej starostlivosti. O včasná liečba poruchám vedomia možno predísť alebo ich včas obnoviť. V dôsledku oneskorenej terapie zomiera 10 % pacientov s týmto typom kómy. Zostávajúce úmrtia sú pravdepodobne spôsobené starší vek, dlhodobá nekompenzovaná cukrovka, „kytica“ chorôb, ktoré sa za tento čas nahromadili – zlyhanie srdca a obličiek, angiopatia.

Smrť v hyperosmolárnej kóme sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku hypovolémie - zníženia objemu krvi. V tele spôsobuje nedostatok vnútorné orgány, v prvom rade orgány s existujúcimi patologické zmeny. Včas neodhalený edém mozgu a masívna trombóza môžu mať za následok aj smrť.

Ak sa terapia ukáže ako včasná a účinná, pacient s diabetom nadobudne vedomie, príznaky kómy zmiznú, glykémia a osmolarita sa normalizujú. Neurologické patológie po zotavení z kómy môžu trvať niekoľko dní až niekoľko mesiacov. Niekedy nedôjde k úplnej obnove funkcií, môže pretrvávať ochrnutie, problémy s rečou, duševné poruchy.

Pacienti s hyperosmolárnou kómou by mali byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Po diagnostikovaní a začatí terapie je u pacientov potrebné neustále sledovanie stavu vrátane sledovania základných hemodynamických parametrov, telesnej teploty a laboratórnych parametrov.

Ak je to potrebné, pacienti podstupujú mechanickú ventiláciu a katetrizáciu močového mechúra, inštalácia centrálneho venózneho katétra, parenterálna výživa. Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa vykonáva:

    • expresnú analýzu glukózy v krvi raz za hodinu pri intravenóznom podaní glukózy alebo raz za 3 hodiny pri prechode na subkutánne podanie;
    • stanovenie ketolátok v sére v krvi 2-krát denne (ak to nie je možné, stanovenie ketolátok v moči 2-krát denne);
    • stanovenie hladín K a Na v krvi 3-4 krát denne;
    • štúdium acidobázického stavu 2-3 krát denne až do stabilnej normalizácie pH;
    • hodinové sledovanie diurézy až do odstránenia dehydratácie;
    • monitorovanie EKG,
    • monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, telesnej teploty každé 2 hodiny;
    • RTG pľúc,
    • všeobecný rozbor krvi a moču raz za 2-3 dni.

Podobne ako pri diabetickej ketoacidóze sú hlavnými smermi liečby pacientov s hyperosmolárnou kómou rehydratácia, inzulínová terapia (na zníženie plazmatickej glykémie a hyperosmolarity), korekcia poruchy elektrolytov a acidobázické poruchy).

Rehydratácia

Chlorid sodný, 0,45 alebo 0,9% roztok, intravenózne kvapkanie 1-1,5 l počas 1. hodiny infúzie, 0,5-1 l počas 2. a 3., 300-500 ml za ďalšie hodiny. Koncentrácia roztoku chloridu sodného je určená hladinou sodíka v krvi. Pri hladine Na + 145-165 meq/l sa podáva roztok chloridu sodného v koncentrácii 0,45 %; na úrovni Na+< 145 мэкв/л — в концентрации 0,9%; при уровне Na + >165 mEq/l, podávanie fyziologických roztokov je kontraindikované; u takýchto pacientov sa na rehydratáciu používa roztok glukózy.

Dextróza, 5% roztok, 1-1,5 litra intravenózne počas 1. hodiny infúzie, 0,5-1 litra počas 2. a 3. hodiny, 300-500 ml v nasledujúcich hodinách. Osmolalita infúznych roztokov:

    • 0,9% chlorid sodný - 308 mOsm/kg;
    • 0,45% chlorid sodný - 154 mOsm/kg,
    • 5% dextróza - 250 mOsm/kg.

Dostatočná rehydratácia pomáha znižovať hypoglykémiu.

Inzulínová terapia

Krátkodobo pôsobiace lieky sa používajú:

Rozpustný inzulín (ľudským genetickým inžinierstvom alebo polosyntetický) intravenózne v roztoku chloridu sodného/dextrózy rýchlosťou 00,5 – 0,1 U/kg/h (v tomto prípade by hladina glukózy v krvi nemala klesnúť o viac ako 10 mOsm/kg / h).

V prípade kombinácie ketoacidózy a hyperosmolárneho syndrómu sa liečba uskutočňuje v súlade so všeobecnými zásadami liečby diabetickej ketoacidózy.

Hodnotenie účinnosti liečby

Známky účinnej terapie hyperosmolárnej kómy zahŕňajú obnovenie vedomia, elimináciu klinické prejavy hyperglykémia, dosiahnutie cieľových hladín glukózy v krvi a normálnej osmolality plazmy, vymiznutie acidózy a porúch elektrolytov.

Chyby a nerozumné úlohy

Rýchla rehydratácia a prudký pokles hladiny glukózy v krvi môže viesť k rýchlemu zníženiu osmolarity plazmy a rozvoju mozgového edému (najmä u detí).

Vzhľadom na vyšší vek pacientov a prítomnosť sprievodných ochorení môže aj adekvátna rehydratácia často viesť k dekompenzácii srdcového zlyhania a pľúcneho edému.

Rýchly pokles hladín glukózy v krvi môže spôsobiť presun extracelulárnej tekutiny do buniek a zhoršiť arteriálnu hypotenziu a oligúriu.

Užívanie draslíka aj počas stredne ťažkej hypokaliémie u jedincov s oligo- alebo anúriou môže viesť k život ohrozujúcej hyperkaliémii.

Podávanie fosfátov pri zlyhaní obličiek je kontraindikované.

Etiológia

Hyperosmolárna kóma pri diabetes mellitus je pomerne bežný jav a pozoruje sa u 70–80 % pacientov. Hyperosmolarita je stav, ktorý je spojený s vysokými hladinami látok, ako je glukóza a sodík v krvi človeka, čo vedie k dehydratácii mozgu, po ktorej dochádza k dehydratácii celého tela.

Choroba sa vyskytuje v dôsledku osoby s diabetes mellitus alebo je výsledkom poruchy metabolizmu uhľohydrátov, čo spôsobuje zníženie inzulínu a zvýšenie koncentrácie glukózy s ketolátkami.

Hladina cukru v krvi pacienta sa zvyšuje z nasledujúcich dôvodov:

  • ťažká dehydratácia po ťažkom vracaní, hnačka, malý príjem tekutín, zneužívanie diuretík;
  • zvýšené hladiny glukózy v pečeni spôsobené dekompenzáciou alebo nesprávnou liečbou;
  • nadmerná koncentrácia glukózy po podaní intravenóznych roztokov.

Potom je narušená činnosť obličiek, čo ovplyvňuje vylučovanie glukózy močom a jej nadbytok je toxický pre celé telo. To zase potláča produkciu inzulínu a využitie cukru inými tkanivami. V dôsledku toho sa stav pacienta zhoršuje, prietok krvi klesá, je pozorovaná dehydratácia mozgových buniek, klesá krvný tlak, dochádza k poruche vedomia, sú možné krvácania, dochádza k zlyhaniam v systéme podpory života a človek upadá do kómy.

Hyperosmolárne diabetická kóma- stav straty vedomia s narušením fungovania všetkých telesných systémov, keď sa znižujú reflexy, srdcová aktivita a znižuje sa termoregulácia. V tomto stave je vysoké riziko úmrtia.

Klasifikácia

Hyperosmolárna kóma má niekoľko odrôd:

  • Hyperglykemická kóma. Pozoruje sa pri zvýšení hladiny cukru v krvi, čo vedie k intoxikácii a poruche vedomia a môže byť sprevádzané zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej.
  • Hyperglykemická hyperosmolárna kóma je zmiešaný typ patologického stavu, keď dochádza k poruche vedomia v dôsledku prebytku cukru a vysokoosmotických zlúčenín s poruchou metabolizmu uhlíka. Pri diagnostike je potrebné skontrolovať pacienta na prítomnosť infekčných ochorení v obličkách, v nosovej dutine, skontrolovať brušná dutina a lymfatické uzliny, keďže u tohto typu chýba ketoacidóza.
  • Ketoacidotická kóma. Súvisí s nedostatkom inzulínu v dôsledku nesprávne zvolenej liečby, čo prispieva k narušeniu dodávky glukózy do buniek a zníženiu jej využitia. Symptómy sa vyvíjajú rýchlo, prognóza terapie je priaznivá: zotavenie sa vyskytuje v 85% prípadov. Pacient môže pociťovať silný smäd, bolesť brucha, pacient má výrazné hlboké dýchanie s vôňou acetónu a objavuje sa zmätenosť.
  • Hyperosmolárna neketoacidotická kóma. Je to pre ňu typické akútna porucha metabolizmus s ťažkou dehydratáciou a exikózou. Nedochádza k akumulácii ketónových teliesok a je veľmi zriedkavé. Príčinou je nedostatok inzulínu a dehydratácia. Proces vývoja je dosť pomalý - asi dva týždne s postupným zhoršovaním príznakov.

Každá z odrôd súvisí s hlavnou príčinou - cukrovkou. Hyperosmolárna kóma sa vyvíja počas dvoch až troch týždňov.

Symptómy

Hyperosmolárna kóma má nasledovné celkové príznaky, ktorá predchádza poruche vedomia:

  • silný smäd;
  • suchá koža a sliznice;
  • telesná hmotnosť klesá;
  • celková slabosť a anémia.

Pacientov krvný tlak klesá, telesná teplota klesá a pozorujú sa nasledovné:

  • hemiparéza;
  • vedomie je narušené;
  • sú zaznamenané kŕče.

V ťažkých podmienkach sú možné halucinácie, dezorientácia, paralýza a porucha reči. Ak nie je poskytnutá lekárska pomoc, riziko úmrtia sa výrazne zvyšuje.

Pri diabete mellitus sa u detí vyskytuje náhly úbytok hmotnosti, zvýšená chuť do jedla a dekompenzácia má za následok problémy s kardiovaskulárnym systémom. Vôňa z úst zároveň pripomína ovocnú vôňu.

Diagnostika

Vo väčšine prípadov je pacient s diagnózou hyperosmolárnej neketoacidotickej kómy okamžite prijatý na intenzívnu starostlivosť, kde sa urgentne zistí príčina tohto stavu. Pacientovi je poskytnutá primárna starostlivosť, ale bez zistenia celkového obrazu nie je dostatočne účinná a umožňuje len stabilizovať stav pacienta.

Algoritmus výskumu:

  • kontrola hladiny inzulínu a cukru v krvi, ako aj kyseliny mliečnej;
  • držané vizuálna kontrola skontrolujú sa reakcie pacienta.

Ak pacient príde pred vznikom poruchy vedomia, je mu predpísaný krvný test, vyšetrenie moču na cukor, inzulín a sodík.

Je predpísaný kardiogram ultrasonografia srdca, pretože cukrovka môže spôsobiť mŕtvicu alebo srdcový infarkt.

Lekár musí odlíšiť patológiu od cerebrálneho edému, aby nezhoršil situáciu predpisovaním diuretík. hotový CT vyšetrenie hlavy.

Po stanovení presnej diagnózy je pacient hospitalizovaný a je predpísaná liečba.

Liečba

Núdzová pomoc pozostáva z:

  • volá sa sanitka;
  • pred príchodom lekára sa kontroluje pulz a krvný tlak;
  • skontroluje sa rečový aparát pacienta, pretrie sa ušné lalôčiky, udrie sa po lícach, aby pacient nestratil vedomie;
  • Ak je pacient na inzulíne, inzulín sa podáva subkutánne a poskytuje sa dostatok poloslanej vody.

Po hospitalizácii pacienta a určení príčiny je predpísaná vhodná liečba v závislosti od typu kómy.

Hyperosmolárna kóma zahŕňa nasledujúce terapeutické akcie:

  • odstránenie dehydratácie a šoku;
  • obnovenie rovnováhy elektrolytov;
  • hyperosmolarita krvi je eliminovaná;
  • ak sa zistí laktátová acidóza, vykoná sa odstránenie a normalizácia kyseliny mliečnej.

Pacient je hospitalizovaný, žalúdok je umytý a močový katéter sa vykonáva kyslíková terapia.

Pri tomto type kómy sa rehydratácia predpisuje vo veľkých objemoch: je oveľa vyššia ako pri ketoacidotickej kóme, pri ktorej je predpísaná aj rehydratácia, ako aj inzulínová terapia.

Ochorenie sa lieči obnovením objemu tekutiny v tele, ktorá môže obsahovať glukózu aj sodík. V tomto prípade však existuje veľmi vysoké riziko úmrtia.

Pri hyperglykemickej kóme sa pozoruje zvýšený inzulín, takže nie je predpísaný, ale namiesto toho sa podáva veľké množstvo draslík Použitie alkálií a prášok na pečenie nepokúšané pri ketoacidóze alebo hyperosmolárnej kóme.

  • užívať predpísané lieky včas;
  • neprekračujte predpísané dávkovanie;
  • kontrolovať hladinu cukru v krvi, robiť testy častejšie;
  • kontrolovať krvný tlak, používať lieky, ktoré ho pomáhajú normalizovať.

Nepreťažujte sa, doprajte si dostatok odpočinku, najmä počas rehabilitácie.

Možné komplikácie

Najčastejšie komplikácie hyperosmolárnej kómy sú:

  • epileptické záchvaty;
  • trombóza;
  • pankreatitída;
  • problémy s pečeňou;
  • paralýza;
  • problémy s rečou.

Pri prvých prejavoch klinických príznakov musí byť pacientovi poskytnutá lekárska starostlivosť, vyšetrenie a liečba.

Kóma u detí je častejšia ako u dospelých a vyznačuje sa extrémne negatívnou prognózou. Preto musia rodičia sledovať blaho dieťaťa a pri prvých príznakoch vyhľadať lekársku pomoc.

Hyperosmolárna kóma– závažné ochorenie, ktoré je komplikáciou diabetes mellitus.

V prvom rade sa takáto kóma vyvíja u starších ľudí (zvyčajne žien) (po 50 rokoch). Často majú takíto ľudia obmedzený pohyb. Častejšie pozorované u pacientov s

Choroba je hrozná, pretože v 40-60% končí smrťou.

Pri hyperosmolárnej kóme sa zvyšuje hladina glukózy a sodíka v krvi, pozoruje sa dehydratácia tela, narúša sa metabolický proces látok a energie v tele a nezvyšuje sa kyslosť krvi.

Nasledujúce dôvody prispievajú k rozvoju a progresii ochorenia:

  • Dehydratácia. Vyprovokovaný časté vracanie a hnačka, popáleniny, hypotermia, zneužívanie diuretík;
  • Nedostatočná dávka podávaného inzulínu;
  • Náhle prerušenie užívania;
  • Vysoká dávka inzulínu;
  • Vývoj iných chorôb(pneumónia, ochorenie obličiek a močové cesty, infarkt myokardu), trauma, chirurgické zákroky.

Patogenéza

Hyperosmolárna kóma pri diabetes mellitus zvyšuje obsah monosacharidov (glukózy) v krvi.

Tento proces sa v lekárskych kruhoch nazýva hyperglykémia.

Dochádza tiež k prudkému zvýšeniu osmolarity plazmy (možno to vidieť v názve choroby).

Zahusťovanie krvi vedie k zníženiu krvného tlaku a zhoršeniu funkcie mozgu.

Podstatou relapsu je, že strata voľnej vody vedie k jej prechodu z intracelulárneho do extracelulárneho priestoru. Obličky zadržiavajú vodu a v bunkách je jej nedostatok. V krátkom čase sa vyvinie hypernatrémia. Vedie k narušeniu vodnej rovnováhy v mozgových bunkách. V dôsledku toho sa vyvíja mozgový edém. Nastáva kóma.

Symptómy

Choroba začína a trvá od 4-6 dní do niekoľkých týždňov.

V tomto prípade sa pozorujú nasledujúce symptomatické série:

  • slabosť, ospalosť;
  • potenie;
  • kŕče;
  • rýchle dýchanie;
  • suchosť slizníc a ústnej dutiny;
  • silný smäd v dôsledku dehydratácie (dehydratácia);
  • nadmerné močenie;
  • čiastočná svalová paralýza;
  • znížená chuť do jedla;
  • zimnica;
  • prudký pokles telesnej hmotnosti;
  • olupovanie kože;
  • nízka (menej často vysoká) teplota;
  • tuposť očných buliev ( „sklenený“ vzhľad);

Starší ľudia sú ohrození nervový systém, prejavujúce sa porušením jasnosti vedomia. Reč sa stáva nezrozumiteľnou. Objavuje sa delírium, niekedy halucinácie, strach, kŕče (deformovaná tvár), horúčka.

Možné komplikácie choroby

S poklesom glukózy a dehydratáciou celého tela môže dôjsť k opuchu mozgu alebo pľúc. U starších ľudí sa rozvinie srdcové ochorenie a zníži sa krvný tlak. Vysoký obsah draslíka v tele môže viesť k smrti človeka.


Diagnóza hyperosmolárnej kómy

Diagnóza hyperosmolárnej kómy zahŕňa laboratórny výskum na glukozúriu a hyperglykémiu. Plazma sa testuje aj na osmolaritu a hladiny sodíka na hypernatriémiu. Lekár môže predpísať ultrazvuk, röntgen pankreasu a elektrokardiografiu.

Prítomnosť alebo neprítomnosť ketónov sa zisťuje v moči a krvi(organické látky). Starostlivo sa vyšetrujú leukocyty a červené krvinky, ako aj dusík v močovine. Pomoc pri diagnostike poskytujú endokrinológovia a resuscitátori.

Hospitalizácia pacienta by mala byť urgentná. Pacient musí byť okamžite prevezený na pohotovosť (bezpečný presun). Pred príchodom lekára by mal byť pacient teplo prikrytý. Môžete nakvapkať soľným roztokom (ak je to možné).

Liečba choroby

Prvá vec, ktorá sa robí počas liečby, je odstrániť dehydratáciu, potom obnoviť osmolaritu krvi a stabilizovať hladinu glukózy.

V nemocnici sa pacientovi odoberá krv každú hodinu počas niekoľkých dní. Dvakrát denne sa vykonáva test na ketóny v krvi a kontroluje sa acidobázický stav tela.

Objem moču produkovaného v priebehu času je starostlivo kontrolovaný. Lekári neustále kontrolujú krvný tlak a kardiogram.

Na zastavenie dehydratácie sa podáva 0,45% roztok chloridu sodného(v prvých hodinách hospitalizácie 2-3 litre). Do tela sa dostáva intravenózne, cez kvapkadlo. Potom sa roztoky s osmotickým tlakom vstreknú do krvného obehu s paralelným podávaním inzulínu. Dávka inzulínu by nemala presiahnuť 10-15 jednotiek. Cieľom liečby je priviesť hladinu glukózy v tele späť do normálu.

Ak je množstvo sodíka vysoký výkon potom sa namiesto chloridu sodného použijú roztoky glukózy alebo dextrózy. Pacientovi treba dať aj veľa vody..

Dôležité!

Účinnosť liečby závisí od včasnosti, správnosti a dôslednosti zvolených techník.

Prevencia chorôb

Prevencia chorôb je:

Zdravé stravovanie. Zníženie alebo úplné vylúčenie sacharidov (cukor a potraviny, ktoré ho obsahujú) zo stravy. Vrátane zeleniny, rýb, hydiny a prírodných štiav do jedálnička.
Fyzické cvičenie. Telesná výchova, šport.
Pravidelné lekárske vyšetrenie.
Pokoj v duši.Život bez stresu.
Kompetencia blízkych. Poskytovanie včas urgentná starostlivosť.

Užitočné video

Užitočný lekársky film o núdzovej starostlivosti o diabetickú kómu:

Hyperosmolárna diabetická kóma- choroba je zákerná a nie je úplne pochopená. Preto sa pacienti s cukrovkou musia mať vždy na pozore. Vždy si musíte pamätať na následky. Nie je možné narušiť vodnú rovnováhu v tele.

Musíte prísne dodržiavať stravu a užívať inzulín včas, každý mesiac sa poraďte so svojím lekárom, viac sa hýbte a častejšie dýchajte čerstvý vzduch.

Jednou z hrozných a zároveň nedostatočne študovaných komplikácií diabetes mellitus je hyperosmolárna kóma. Stále sa vedú diskusie o mechanizme jeho vzniku a vývoja.

Ochorenie nie je akútne, stav diabetika sa môže zhoršovať aj dva týždne až do prvých porúch vedomia. Najčastejšie sa kóma vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov. Lekári nie sú vždy schopní okamžite stanoviť správnu diagnózu pri absencii informácií o tom, že pacient má cukrovku.

Hyperosmolárna kóma má v dôsledku neskorého prijatia do nemocnice, ťažkostí s diagnostikou a vážneho poškodenia tela vysokú úmrtnosť až 50 %.

Čo je hyperosmolárna kóma

Hyperosmolárna kóma je stav so stratou vedomia a narušením všetkých systémov: vyblednú reflexy, srdcová činnosť a termoregulácia, prestane sa vylučovať moč. Človek v tejto dobe doslova balansuje na hranici života a smrti. Príčinou všetkých týchto porúch je hyperosmolarita krvi, to znamená silné zvýšenie jej hustoty (viac ako 330 mosmol/l, keď je norma 275-295).

Tento typ kómy sa vyznačuje vysokou hladinou glukózy v krvi nad 33,3 mmol/l a závažnou dehydratáciou. chýba - pri testoch moču sa nezistia ketolátky, dych diabetika necíti acetón.

Podľa medzinárodnej klasifikácie je hyperosmolárna kóma klasifikovaná ako porušenie metabolizmu voda-soľ, kód ICD-10 je E87.0.

Hyperosmolárny stav vedie ku kóme pomerne zriedkavo, v lekárskej praxi sa vyskytuje v 1 prípade na 3 300 pacientov ročne. Podľa štatistík je priemerný vek pacienta 54 rokov, má inzulín-nezávislú cukrovku 2. typu, ale nekontroluje svoje ochorenie, a preto má množstvo komplikácií, vrátane zlyhania obličiek. Tretina pacientov v kóme má dlhodobú cukrovku, ktorá však nebola diagnostikovaná, a preto nebola po celú dobu liečená.

V porovnaní s ketoacidotickou kómou sa hyperosmolárna kóma vyskytuje 10-krát menej často. Najčastejšie jej prejavy aj v ľahšom štádiu zastavia diabetici sami, ani si to nevšimnú – znormalizujú glykémiu, začnú viac piť a pre problémy s obličkami sa obrátia na nefrológa.

Dôvody rozvoja

Hyperosmolárna kóma sa vyvíja pri diabetes mellitus pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

  1. Ťažká dehydratácia v dôsledku rozsiahlych popálenín, predávkovania alebo dlhodobého užívania diuretík, otravy a črevných infekcií, ktoré sú sprevádzané vracaním a hnačkou.
  2. Nedostatok inzulínu v dôsledku nedodržiavania diéty, časté vynechávanie liekov na zníženie glukózy, ťažké infekcie alebo fyzická aktivita, liečba hormonálnymi liekmi, ktoré brzdia tvorbu vlastného inzulínu.
  3. Nediagnostikovaná cukrovka.
  4. Dlhodobá infekcia obličiek bez riadnej liečby.
  5. Hemodialýza alebo intravenózne podanie glukózy, keď lekári o cukrovke pacienta nevedia.

Patogenéza

Nástup hyperosmolárnej kómy je vždy sprevádzaný ťažkou kómou. Glukóza sa do krvi dostáva z potravy a súčasne ju produkuje pečeň, jej vstup do tkanív je komplikovaný. Ketoacidóza sa nevyskytuje a dôvod tejto absencie ešte nebol presne stanovený. Niektorí vedci sa domnievajú, že hyperosmolárna kóma nastáva vtedy, keď je dostatok inzulínu na zabránenie rozkladu tukov a tvorby ketolátok, ale príliš málo na to, aby potlačil rozklad glykogénu v pečeni na produkciu glukózy. Podľa inej verzie je uvoľňovanie mastných kyselín z tukového tkaniva potlačené v dôsledku nedostatku hormónov na začiatku hyperosmolárnych porúch - somatropínu, kortizolu a glukagónu.

Ďalšie patologické zmeny, ktoré vedú k hyperosmolárnej kóme, sú dobre známe. S progresiou hyperglykémie sa objem moču zvyšuje. Ak obličky fungujú normálne, tak pri prekročení hranice 10 mmol/l sa začne glukóza vylučovať močom. Ak je funkcia obličiek narušená, nie vždy k tomuto procesu dochádza, potom sa cukor hromadí v krvi a množstvo moču sa zvyšuje v dôsledku zhoršenej reabsorpcie v obličkách a začína dehydratácia. Z buniek a priestoru medzi nimi odchádza tekutina a zmenšuje sa objem cirkulujúcej krvi.

Neurologické príznaky sa vyskytujú v dôsledku dehydratácie mozgových buniek; zvýšená zrážanlivosť krvi vyvoláva trombózu a vedie k nedostatočnému prekrveniu orgánov. V reakcii na dehydratáciu sa zvyšuje tvorba hormónu aldosterónu, ktorý zabraňuje prechodu sodíka z krvi do moču a vzniká hypernatrémia. To zase vyvoláva krvácanie a opuch v mozgu - nastáva kóma.

Pri absencii resuscitačných opatrení na odstránenie hyperosmolárneho stavu je smrť nevyhnutná.

príznaky a symptómy

Vývoj hyperosmolárnej kómy trvá jeden až dva týždne. Nástup zmien je spojený so zhoršením kompenzácie diabetu, následne s príznakmi dehydratácie. Neurologické symptómy a následky vysokej osmolarity krvi sa vyskytujú ako posledné.

Príčiny symptómov Vonkajšie prejavy predchádzajúce hyperosmolárnej kóme
Dekompenzácia cukrovky Smäd, časté močenie, suchá, svrbiaca koža, nepríjemné pocity na slizniciach, slabosť, neustála únava.
Dehydratácia Klesá hmotnosť a tlak, mrznú končatiny, objavuje sa neustále sucho v ústach, koža bledne a chladne, stráca sa jej elasticita – po stlačení dvoma prstami do záhybu sa pokožka vyhladzuje pomalšie ako zvyčajne.
Dysfunkcia mozgu Slabosť svalových skupín až paralýza, útlm reflexov alebo hyperreflexia, kŕče, halucinácie, záchvaty podobné epileptickým. Pacient prestáva reagovať na okolie a následne stráca vedomie.
Poruchy iných orgánov Žalúdočné ťažkosti, arytmia, zrýchlený pulz, plytké dýchanie. Produkcia moču klesá a potom sa úplne zastaví. Teplota sa môže zvýšiť v dôsledku zhoršenej termoregulácie, sú možné srdcové infarkty, mŕtvice a trombóza.

Vzhľadom na to, že pri hyperosmolárnej kóme sú narušené funkcie všetkých orgánov, môže byť tento stav maskovaný srdcovým infarktom alebo príznakmi podobnými rozvoju ťažkej infekcie. V dôsledku edému mozgu je možné podozrenie na komplexnú encefalopatiu. Na rýchle stanovenie správnej diagnózy musí lekár vedieť o pacientovej anamnéze cukrovky alebo ju včas identifikovať na základe údajov z testov.

Potrebná diagnostika

Diagnóza sa robí na základe symptómov, laboratórnych nálezov a prítomnosti cukrovky. Hoci je tento stav bežnejší u starších ľudí s 2. typom ochorenia, hyperosmolárna kóma sa môže vyvinúť aj u 1. typu bez ohľadu na vek.

Na stanovenie diagnózy je zvyčajne potrebné komplexné vyšetrenie krvi a moču:

Analýza Dôkazy naznačujúce hyperosmolárnu poruchu
Krvná glukóza Výrazne zvýšená – z 30 mmol/l na neúmerné čísla, niekedy až 110.
Osmolarita plazmy Silne prekračuje normu v dôsledku hyperglykémie, hypernatriémie a zvýšenia dusíka močoviny z 25 na 90 mg%.
Glukóza v moči Zisťuje sa, ak nedôjde k závažnému zlyhaniu obličiek.
Ketónové telieska Nedetegovateľné v sére alebo moči.
Elektrolyty v plazme sodík Množstvo sa zvyšuje, ak už došlo k závažnej dehydratácii; je normálna alebo mierne pod ňou v strednom štádiu dehydratácie, keď tekutina opúšťa tkanivá do krvi.
draslík Situácia je opačná: keď voda opustí bunky, je jej dostatok, potom vzniká nedostatok – hypokaliémia.
Všeobecná analýza krvi Hemoglobín (Hb) a hematokrit (Ht) sú často zvýšené a počet bielych krviniek (WBC) je vyšší ako normálne pri absencii zjavných príznakov infekcie.

Aby sa zistilo, ako je srdce poškodené a či znesie resuscitačné opatrenia, robí sa EKG.

Algoritmus núdzovej starostlivosti

Ak diabetický pacient stratil vedomie alebo je v nedostatočnom stave, prvá vec, ktorú by ste mali urobiť, je zavolať sanitku. Môže byť poskytnutá núdzová starostlivosť o hyperosmolárnu kómu len na jednotke intenzívnej starostlivosti. Čím rýchlejšie tam pacienta doručia, tým má väčšiu šancu na prežitie, tým menšie poškodenie orgánov a tým rýchlejšie sa bude môcť zotaviť.

Počas čakania na sanitku musíte:

  1. Položte pacienta na bok.
  2. Ak je to možné, zabaľte ho, aby ste znížili tepelné straty.
  3. Sledujte dýchanie a tep, ak je to potrebné, začnite s umelým dýchaním a stláčaním hrudníka.
  4. Zmerajte hladinu cukru v krvi. Ak je norma výrazne prekročená, podajte injekciu. Inzulín by sa nemal podávať, ak nie je k dispozícii glukometer a údaje o glukóze nie sú k dispozícii; táto akcia môže spôsobiť smrť pacienta, ak má hypoglykémiu.
  5. Ak máte možnosť a zručnosti, vložte infúziu s fyziologickým roztokom. Rýchlosť podávania je jedna kvapka za sekundu.

Pri prijatí diabetika na intenzívnu starostlivosť sa mu urobia rýchle testy na stanovenie diagnózy, v prípade potreby sa napojí na ventilátor, obnoví sa prietok moču a do žily sa zavedie katéter na dlhodobé podávanie liekov.

Stav pacienta je neustále monitorovaný:

  • glukóza sa meria každú hodinu;
  • každých 6 hodín - hladiny draslíka a sodíka;
  • na prevenciu ketoacidózy, kontrolu ketolátok a kyslosti krvi;
  • množstvo vylúčeného moču sa vypočíta na celý čas, keď sú nainštalované kvapkadlá;
  • Často sa kontroluje pulz, krvný tlak a teplota.

Hlavnými smermi liečby sú obnovenie rovnováhy voda-soľ, odstránenie hyperglykémie, liečba sprievodných ochorení a porúch.

Korekcia dehydratácie a doplnenie elektrolytov

Na obnovenie tekutiny v tele sa vykonávajú objemové intravenózne infúzie - do 10 litrov za deň, prvá hodina - do 1,5 litra, potom sa objem roztoku podávaného za hodinu postupne znižuje na 0,3 - 0,5 litra.

Liečivo sa vyberá v závislosti od hladín sodíka získaných počas laboratórnych testov:

Pri úprave dehydratácie sa okrem obnovy zásob vody v bunkách zvyšuje aj objem krvi, pričom sa eliminuje hyperosmolárny stav a klesá hladina cukru v krvi. Rehydratácia sa vykonáva s povinnou kontrolou glukózy, pretože jej prudký pokles môže viesť k rýchlemu poklesu krvného tlaku alebo edému mozgu.

Keď sa objaví moč, telo začne dopĺňať zásoby draslíka. Zvyčajne ide o chlorid draselný, pri absencii zlyhania obličiek - fosfát. Koncentrácia a objem podávania sa vyberajú na základe výsledkov častých krvných testov na draslík.

Boj proti hyperglykémii

Glykémia sa upravuje pomocou inzulínu, krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva v minimálnych dávkach, ideálne kontinuálnou infúziou. Pri veľmi vysokej hyperglykémii sa podáva predbežná intravenózna injekcia hormónu v množstve do 20 jednotiek.

V prípade ťažkej dehydratácie sa inzulín nesmie použiť, kým sa neobnoví vodná rovnováha, glukóza už v tomto čase rýchlo klesá. Ak sú diabetes a hyperosmolárna kóma komplikované základnými zdravotnými stavmi, môže byť potrebné viac inzulínu.

Zavedenie inzulínu v tomto štádiu liečby neznamená, že pacient bude musieť prejsť na jeho celoživotné užívanie. Najčastejšie po stabilizácii stavu možno cukrovku 2. typu kompenzovať diétou () a užívaním liekov na zníženie hladiny glukózy.

Liečba pridružených porúch

Súčasne s obnovením osmolarity sa vykonáva korekcia existujúcich alebo podozrivých porúch:

  1. Podávaním heparínu sa eliminuje hyperkoagulácia a predchádza trombóze.
  2. Ak sa zlyhanie obličiek zhorší, vykoná sa hemodialýza.
  3. Ak je hyperosmolárna kóma spôsobená infekciami obličiek alebo iných orgánov, predpisujú sa antibiotiká.
  4. Glukokortikoidy sa používajú ako protišoková terapia.
  5. Na konci liečby sú vitamíny a mikroelementy predpísané na doplnenie ich strát.

Čo očakávať - ​​predpoveď

Prognóza hyperosmolárnej kómy do značnej miery závisí od času začatia lekárskej starostlivosti. Včasnou liečbou možno poruchám vedomia predchádzať alebo ich včas obnoviť. V dôsledku oneskorenej terapie zomiera 10 % pacientov s týmto typom kómy. Za príčinu zostávajúcich úmrtí sa považuje staroba, dlhodobá nekompenzovaná cukrovka a „kytica“ chorôb, ktoré sa v tomto období nahromadili – zlyhanie srdca a obličiek.

Smrť v hyperosmolárnej kóme sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku hypovolémie - zníženia objemu krvi. V organizme spôsobuje zlyhanie vnútorných orgánov, predovšetkým orgánov s existujúcimi patologickými zmenami. Včas neodhalený edém mozgu a masívna trombóza môžu mať za následok aj smrť.

Ak sa terapia ukáže ako včasná a účinná, pacient s diabetom nadobudne vedomie, príznaky kómy zmiznú, glykémia a osmolarita sa normalizujú. Neurologické patológie po zotavení z kómy môžu trvať niekoľko dní až niekoľko mesiacov. Niekedy nedôjde k úplnej obnove funkcií, môže pretrvávať ochrnutie, problémy s rečou, duševné poruchy.

Hyperosmolárna kóma je najčastejšie diagnostikovaná u pacientov nad 50 rokov, ktorí trpia miernym alebo stredne ťažkým diabetes mellitus, ľahko kompenzovateľným diétou a špeciálnymi liekmi. Vyvíja sa na pozadí dehydratácie tela v dôsledku užívania diuretík, chorôb mozgu a obličiek. Úmrtnosť na hyperosmolárnu kómu dosahuje 30%.

Príčiny

Hyperosmolárna kóma, ktorej príčiny súvisia s hladinou glukózy, je komplikáciou diabetes mellitus a vzniká v dôsledku prudkého zvýšenia hladiny cukru v krvi (viac ako 55,5 mmol/l) v kombinácii s hyperosmolaritou a absenciou acetónu v krvi. krvi.

Dôvody tohto javu môžu byť:

  • ťažká dehydratácia v dôsledku silného vracania, hnačky, popálenín alebo počas dlhodobej liečby užívaním diuretík;
  • nedostatočnosť alebo úplná absencia inzulínu, endogénneho aj exogénneho (príčinou tohto javu môže byť nedostatok inzulínovej terapie alebo nesprávny liečebný režim);
  • zvýšená potreba inzulínu, ktorá môže vzniknúť v dôsledku hrubých porušení stravy, podávania koncentrovaných glukózových prípravkov, voj infekčná choroba(najmä pri zápaloch pľúc a infekciách močových ciest), po operáciách, úrazoch, lieky ktoré majú vlastnosti antagonistov inzulínu (najmä glukokortikoidov a prípravkov pohlavných hormónov).

Patogenéza

Bohužiaľ, mechanizmus vývoja tohto patologického stavu nie je úplne pochopený. Predpokladá sa, že na vznik tejto komplikácie má vplyv blokáda sekrécie glukózy obličkami, ako aj zvýšený príjem tejto látky do tela a jej produkcia v pečeni. To potláča produkciu inzulínu, ako aj blokuje využitie glukózy periférnymi tkanivami. To všetko sa spája s dehydratáciou organizmu.

Okrem toho sa predpokladá, že prítomnosť endogénneho (vytvoreného v tele) inzulínu v ľudskom tele narúša procesy, ako je lipolýza (rozklad tukov) a ketogenéza (tvorba zárodočných buniek). Tento inzulín však nestačí na potlačenie množstva glukózy produkovanej pečeňou. Preto je nevyhnutné podávanie exogénneho inzulínu.

Pri náhlej strate tekutín vo veľkých množstvách sa BCC (objem cirkulujúcej krvi) znižuje, čo vedie k zahusteniu krvi a zvýšeniu osmolarity. To sa deje práve v dôsledku zvýšenia koncentrácie iónov glukózy, draslíka a sodíka.

Symptómy

Vzniká hyperosmolárna kóma, ktorej symptómy sa objavia vopred, v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. Súčasne sa u pacienta objavia príznaky, ktoré sú charakteristické pre dekompenzovaný diabetes mellitus (hladiny cukru nemožno upraviť liekmi):

  • polyúria (zvýšená);
  • zvýšený smäd;
  • zvýšená suchosť kože a slizníc;
  • náhla strata hmotnosti;
  • neustála slabosť;
  • dôsledkom dehydratácie je celkové zhoršenie pohody: zníženie tonusu pokožky, očných bulbov, krvného tlaku a teploty.

Neurologické symptómy

Okrem toho možno príznaky pozorovať aj z nervového systému:

  • halucinácie;
  • hemiparéza (oslabenie dobrovoľných pohybov);
  • porucha reči, je klasifikovaná ako nezreteľná;
  • neustále kŕče;
  • areflexia (absencia reflexov, jeden alebo viac) alebo hyperlepxia (zvýšené reflexy);
  • svalové napätie;
  • porucha vedomia.

Symptómy sa objavujú niekoľko dní predtým, ako sa u detí alebo dospelých pacientov začne rozvíjať hyperosmolárna kóma.

Možné komplikácie

Ak sa pomoc neposkytne včas, môžu sa vyvinúť komplikácie. Časté sú:

  • epileptické záchvaty, ktoré môžu sprevádzať zášklby viečok a tváre (tieto prejavy môžu byť pre ostatných neviditeľné);
  • hlboká žilová trombóza;
  • pankreatitída (zápal pankreasu);
  • zlyhanie obličiek.

Zmeny sa dejú aj v gastrointestinálny trakt ktoré sa prejavujú vracaním, nadúvaním, bolesťami brucha, poruchami motility čriev (niekedy pozorované črevná obštrukcia), môžu však byť takmer neviditeľné.

Pozorujú sa aj vestibulárne poruchy.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na diagnózu hyperosmolárnej kómy, diagnóza je založená na laboratórnych testoch. Najmä krvné testy odhalia vysoké hladiny glykémie a osmolarity. Okrem toho je to možné zvýšená hladina sodík, vysoký obsah celkový proteín môžu byť tiež zvýšené hladiny séra a močoviny. Pri vyšetrovaní moču sa nezistia ketolátky (acetón, kyselina acetoctová a betaoxymaslová).

Okrem toho vo vydychovanom vzduchu pacienta nie je cítiť acetón a ketoacidózu (porucha metabolizmu uhľohydrátov), ​​ktoré sa výrazne prejavujú hyperglykémiou a osmolaritou krvi. Pacient má neurologické príznaky, najmä patologický Babinského príznak (reflex extenzora chodidla), zvýšený svalový tonus, obojstranný nystagmus (mimovoľné oscilačné pohyby očí).

Ďalšie vyšetrenia zahŕňajú:

Osobitný význam má odlišná diagnóza. Je to spôsobené tým, že hypersmolárna kóma môže byť výsledkom nielen diabetes mellitus, ale aj užívania tiazidových diuretík.

Liečba

Ak je diagnostikovaná hyperosmolárna kóma, núdzová starostlivosť má odstrániť dehydratáciu, hypovolémiu a obnoviť osmolaritu plazmy.

Na boj proti hydratácii tela sa používa hypotonický roztok chloridu sodného. Podáva sa 6 až 10 litrov denne. V prípade potreby sa množstvo roztoku zvýši. Do dvoch hodín od vzniku patologického stavu je potrebné podať 2 litre roztoku chloridu sodného intravenózne, následne podanie prebieha kvapkaním rýchlosťou 1 l/hod. Tieto opatrenia sa vykonávajú dovtedy, kým sa normalizuje osmolarita krvi a tlak v žilových cievach. Znakom eliminácie dehydratácie je objavenie sa vedomia pacienta.

Ak je diagnostikovaná hyperosmolárna kóma, liečba vyžaduje zníženie hyperglykémie. Na tento účel sa inzulín podáva intramuskulárne a intravenózne. To si vyžaduje prísne sledovanie koncentrácie cukru v krvi. Prvá dávka je 50 jednotiek, ktorá sa rozdelí na polovicu a vstrekne sa do tela rôzne cesty. V prípade hypotenzie je spôsob podávania iba intravenózny. Ďalej sa inzulín podáva v rovnakom množstve kvapkaním intravenózne a intramuskulárne. Tieto opatrenia sa vykonávajú dovtedy, kým hladina glykémie nedosiahne 14 mmol/l.

Režim podávania inzulínu môže byť odlišný:

  • jednorazovo 20 jednotiek intramuskulárne;
  • 5-8 jednotiek každých 60 minút.

Ak hladina cukru klesla na 13,88 mmol/l, je potrebné hypotonický roztok chloridu sodného vymeniť

Počas liečby hyperosmolárnej kómy je potrebné neustále sledovanie množstva draslíka v krvi, pretože na odstránenie patologického stavu je potrebné zavedenie chloridu draselného.

Aby sa zabránilo edému mozgu v dôsledku hypoxie, pacientom sa podáva intravenózny roztok kyseliny glutámovej v množstve 50 ml. Vyžaduje sa aj heparín, pretože riziko trombózy sa prudko zvyšuje. To si vyžaduje kontrolu zrážania krvi.

Hyperosmolárna kóma vzniká spravidla u pacientov s miernym alebo stredne ťažkým diabetom, takže môžeme s istotou povedať, že telo inzulín dobre prijíma. Preto sa odporúča podávať malé dávky lieku.

Prevencia komplikácií

Potrebná je aj prevencia kardiovaskulárneho systému Na tento účel sa používajú „Cordiamine“, „Strofanthin“, „Korglikon“. Pri nízkom krvnom tlaku, ktorý je na konštantnej úrovni, sa odporúča podávať roztok DOXA, ako aj intravenózne podanie plazmy, hemodezu, ľudského albumínu a plnej krvi.

Buďte v strehu...

Ak máte diagnostikovaný diabetes mellitus, musíte neustále podstupovať vyšetrenia u endokrinológa a dodržiavať všetky jeho pokyny, najmä sledovať hladinu cukru v krvi. Tým sa zabráni komplikáciám choroby.



mob_info