Ar gali būti vėžys dėl fistulės. Fistulė - kas tai yra ir priežastys, simptomai, gydymas ir profilaktika. Priedo vėžio priežastys

Praktinė veikla:

Tiesiosios žarnos fistulės

Tiesiosios žarnos fistulės – gana reta, tačiau itin rimta ligonių liga. Nesukelia tiesioginės grėsmės gyvybei, pagrindinės šių fistulių apraiškos - nevalingas dujų ir išmatų išsiskyrimas iš makšties - sukelia staigų įprasto gyvenimo būdo pasikeitimą, saviizoliaciją, darbo pakeitimą, verčia pacientus atsisakyti. intymus gyvenimas vedantis į šeimos iširimą. Tiesiosios žarnos fistulės (arba tiesiosios žarnos fistulės) yra labiausiai paplitusi enterovaginalinių fistulių rūšis. Šiuo atveju tarp tiesiosios žarnos ir makšties yra patologinis ryšys (fistulė, fistulė).

Kas yra tiesiosios žarnos fistulės?

Tiesiosios žarnos fistulės tradiciškai skirstomos į įgimtas ir įgytas. Įgimta tiesiosios žarnos fistulė – reta liga, kuri dažniausiai derinama su kitomis anorektalinės raidos anomalijomis (išangės atrezija ir kt.). Paprastai anorektalinius apsigimimus reikia koreguoti vaikystė, ir priklauso vaikų chirurgų kompetencijai.

Kodėl atsiranda tiesiosios žarnos fistulės?

Daugeliu atvejų tiesiosios žarnos fistulės yra įgyjamos ir skirstomos į traumines, uždegimines, onkologines ir radiacines.

Sunkiausia pacientų, sergančių tiesiosios žarnos fistulėmis, grupė yra vėžiu sergantys pacientai. Viena iš priežasčių, kodėl tokiems pacientams susidaro fistulės, yra vietinis naviko išplitimas dubens srityje. Išdygę gretimų organų piktybiniai navikai Šlapimo pūslė, moters lytiniai organai, tiesioji žarna ar išangės kanalas gali sukelti žarnyno fistulių susidarymą. Nesant tolimų metastazių, vienintelė galimybė išgelbėti pacientą nuo onkologinės ligos ir fistulės gali būti dubens eksenteracija. Tačiau dažniau fistulė onkologiniam ligoniui yra ne pagrindinės ligos progresavimo pasekmė, o priešnavikinio gydymo, daugiausia spindulinės terapijos, komplikacija. Kartais operacijos ir spindulinės terapijos pagalba išgydytos gimdos kaklelio vėžio pacientės „susimoka“ už piktybinės ligos išgydymą susidarius tiesiosios žarnos fistulėms. Taip yra dėl to, kad spindulinė terapija pažeidžia ne tik naviko ląsteles, bet ir normalius audinius. Tiesioji žarna yra jautriausia radiacijos poveikiui.

Uždegiminės kilmės tiesiosios žarnos fistulių priežastis gali būti vadinamasis „priekinis“ ūminis pūlingas paraprocitas, atsivėręs į makštį. Krono gaubtinės žarnos liga taip pat gali sukelti abscesų (pūlingų ertmių) susidarymą audiniuose tarp makšties ir tiesiosios žarnos, o vėliau pūlių prasiskverbimą į makštį ir tiesiąją žarną, o po to gali susidaryti fistulė (patologinis bendravimas). tarp jų.

Dažni atvejai, kai įvairių ginekologinių operacijų metu traumuojama tiesioji žarna. Chirurginės intervencijos su padidinta tiesiosios žarnos traumos rizika yra rektocelės operacijos naudojant sintetinius protezus, kolpoperineolevatoroplastika (makšties ir tarpvietės užpakalinės sienelės plastika), retrocervikinio endometrioidinio infiltrato pašalinimas, tiesiosios žarnos įdubos pilvaplėvės pašalinimas. kiaušidžių vėžys ir kt.

Dažnai tiesiosios žarnos fistulės susidaro dėl tarpvietės žaizdos supūliavimo susiuvus trečiojo laipsnio tarpvietės plyšimą gimdymo metu.

Taip pat galimas buitinis tiesiosios žarnos sužalojimas masturbacijos metu naudojant dildo, tarpkojo plotui nukritus ant aštrių daiktų.

Kokio tyrimo reikia?

Žarnyno-makšties fistulių diagnostika paprastai nesukelia ypatingų sunkumų. Nuolatinis nekontroliuojamas dujų ir išmatų išsiskyrimas iš makšties yra pagrindiniai šių fistulių požymiai. Pacientas apžiūrimas ant ginekologinės kėdės. Tokiu atveju galima aptikti randus tarpvietėje, vizualizuoti fistulę makštyje, nustatyti, ar nėra užsidaręs išangės sfinkteris, nevalingai išsiskiria dujos ir išmatos. Apžiūros metu įvertinkite analinio reflekso saugumą. Tam srityje atliekami glostymo judesiai išangė, didžiąsias lytines lūpas ir sėdmenis bei įvertinti išorinio išangės sfinkterio susitraukimą. At skaitmeninis tyrimas išangės kanalas ir tiesioji žarna, gydytojas gali nustatyti fistulės lygį iš tiesiosios žarnos pusės, įvertinti tiesiosios žarnos gleivinės būklę, išangės sfinkterio defektą ir jo tonusą, raumenų būklę dubens dugno. Be to, tyrimas papildomas instrumentiniais tyrimo metodais. Anoskopija leidžia vizualiai įvertinti išangės kanalo ir distalinės tiesiosios žarnos gleivinės būklę. Kad būtų išvengta gretutinės storosios žarnos patologijos, visiems pacientams atliekama kolonoskopija arba bario klizma su dvigubu kontrastavimu. transanalinis ultragarso procedūra(ultragarsas) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) leidžia tiksliau vizualizuoti išangės sfinkterio defekto mastą. Taip pat kartais prieš operaciją reikia įvertinti tiesiosios žarnos uždarymo aparato (sfinkterio) būklę. Tam naudojami funkciniai instrumentinės diagnostikos metodai. Sfinkterometrija, išangės profilometrija ir elektromiografija suteikia išsamiausią vaizdą apie vidinių ir išorinių išangės sfinkterių funkcinę būklę.

Koks galimas tiesiosios žarnos fistulių gydymas?

Konservatyvus tiesiosios žarnos fistulių gydymas yra neefektyvus, pagrindinis vaidmuo skiriamas chirurginiam gydymui. Pirmajame gydymo etape daugumai pacientų atliekama kolostomija, ty storosios žarnos dalis, esanti virš fistulės srities, yra nukreipiama į priekinės pilvo sienelės odą. Dėl šios operacijos tiesiosios žarnos fistulės sritis „išjungiama“ ir izoliuojama nuo išmatų. Pirma, jis atpalaiduoja pacientus nuo tokių skausmingų ligos simptomų, kaip nuolatinis dujų ir išmatų išsiskyrimas iš makšties, nemalonus kvapas. Antra, jis padeda sumažinti fistulės uždegimą. Antrasis etapas chirurginis gydymas- faktinė žarnyno fistulės uždarymo operacija. Nuo kolostomijos susidarymo galite susilaikyti tik nuo mažų žemų trauminių fistulių. Paprastai operacija atliekama praėjus keliems mėnesiams po fistulės susidarymo. Šis laikas reikalingas tam, kad visiškai išnyktų uždegimas fistulės, formavimosi srityje palankiomis sąlygomis už operaciją. Esant pošvitinėms fistulėms, laikas iki operacijos gali pailgėti iki 6-12 mėnesių. Fistulės uždarymo operacija gali būti atliekama naudojant prieigą per pilvą, makštį ar tiesiąją žarną. Prieigos galimybė priklauso nuo fistulės vietos ir dydžio, chirurgo patirties. Operacijos prasmė – makšties ir tiesiosios žarnos atskyrimas, atskiras jų susiuvimas.

Jei fistulę sukėlė ūminis paraproctitas, tada naudojama tik tiesiosios žarnos prieiga, nes tai leidžia ne tik atskirti tiesiosios žarnos fistulę, bet ir iškirpti užkrėstą kriptą ant išangės kanalo ir tiesiosios žarnos ribos, dėl kurios susiformavo fistulė. . Kitų žemų tiesiosios žarnos fistulių atveju pasirenkama operacija yra atjungti fistulę ir nuleisti tiesiosios žarnos gleivinį-raumeninį atvartą, kad „uždengtų“ fistulės zoną.

Vidutinio lygio fistulių operacijos daugiausia atliekamos per makštį. Esant didelėms fistulėms ir poradiacinėms fistulėms, gali prireikti naudoti įvairius atvartus iš aplinkinių audinių, kad būtų galima patikimiau uždaryti fistulę.

Didžiausi sunkumai kyla susiuvant aukštas tiesiosios žarnos fistules. Norėdami tai padaryti, naudokite makšties arba pilvo prieigą. Praėjus keliems mėnesiams po fistulės gijimo, galima pereiti prie trečiojo chirurginio gydymo etapo - kolostomijos uždarymo ir žarnyno turinio pratekėjimo atstatymo. Kartu pasiekiama visapusiška pacientų medicininė ir socialinė reabilitacija.

Norint suprasti proceso patofiziologiją, būtina nustatyti, iš ko atsiranda fistulė. Patologinio pranešimo susidarymo priežastys gali būti specifinės - dėl tam tikrų ligų:

  • Krono liga;
  • tuberkuliozės infekcija;
  • aktinomikozė;
  • piktybiniai ir gerybiniai tiesiosios žarnos dariniai;
  • audinių pažeidimas;
  • nesėkmingos chirurginės intervencijos dėl įvairių ligų.

Dažniausia fistulės susidarymo priežastis yra nespecifiniai veiksniai, būtent paraproctitas (uždegimas vienoje iš išangės kanalo kriptų).

Operacijos, naudojamos lėtinėms popneumonektominėms bronchų fistulėms gydyti

Pagrindinio broncho kelmo reamputacija ir okliuzija po pneumonektomijos bronchinės fistulės galimas esant pakankamam kelmo ilgiui (1,5–2,0 cm). Sukurtos ir naudojamos 3 prieigos prie broncho kelmo:

  • transpleurinė prieiga iš pneumonektomijos pusės, tai yra per empiemos ertmę;
  • transsterninė prieiga - per tarpuplautį arba perikardą;
  • užpakalinė kontralateralinė prieiga prie kairiojo pagrindinio broncho kelmo per dešinę pleuros ertmę.

Skrandžio fistulių klasifikacija

Išangės fistulė ligos eigoje turi savo ypatybes, priklausomai nuo vietos, skylių ir šakų skaičiaus, patologinių procesų išilgai kanalo buvimo ir uždegimo stadijos.

Šiuolaikinė klasifikacija apibūdina fistules, atsižvelgiant į aukščiau išvardytus veiksnius.

Fistulės simptomai

Tiesiosios žarnos fistulė pasireiškia šiais simptomais:

  • niežulys ir diskomfortas išangės srityje išlieka ilgą laiką;
  • ligonį trikdo pūlių ar ichoro išsiskyrimas, lydimas nemalonaus kvapo. Paskirstymai randami ant apatinių drabužių ir odos. Nuolatinis prausimasis ir priešuždegiminės sėdimosios vonios kartu su apsauginių įklotų dėvėjimu tik šiek tiek sumažina nemalonius pasireiškimus. Asmuo negali normaliai gyventi ir dirbti normaliomis sąlygomis;
  • skauda išangę fizinio krūvio metu, sėdint, kosint ar sėdint;
  • kartais pakyla kūno temperatūra.

Svarbu. Ligos eiga banguota ir turi remisijos bei paūmėjimo periodus, kuo ilgiau procesas lieka neišspręstas, į patologinį procesą įtraukiamas didelis plotas aplink žarnyno audinį.

Kartu su ligos paūmėjimu ir šviežių infekcijos židinių susidarymu bendrų bruožų apsinuodijimas: sumažėjęs darbingumas, silpnumas, mieguistumas nemigos fone, karščiavimas.

Formuojantis tiesiosios žarnos fistulei simptomai vyrams nesiskiria nuo moterų, tačiau dažniausiai potencija mažėja, vėliau formuojasi erekcijos sutrikimas.

Skrandžio fistulės pasireiškimai didžiąja dalimi priklauso nuo foninės ligos, sukėlusios patologijos susidarymą, taip pat nuo to, su kokiu organu susisiekia skrandžio ertmė. Išorinė skrandžio fistulė pasireiškia odos maceracija aplink fistulinį kanalą, putojančio turinio išsiskyrimu iš jos, neseniai suvalgytu maistu, skrandžio sulčių, padidėjusi kūno temperatūra.

Pooperacinis laikotarpis

Iškirpus tiesiosios žarnos fistulę, pacientui reikalinga medikų priežiūra ir papildomas gydymas per visą pooperacinį laikotarpį.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (2-4 dienos) skausmui mažinti skiriami analgetikai.

Praėjus maždaug savaitei po operacijos, būtina laikytis specialios dietos (pirmomis dienomis – skystas maistas, vėliau įvedamas rimtesnis maistas).

Kol žaizda užgis, bent 3 kartus per dieną, papildomai po kiekvieno tuštinimosi akto, reikia daryti sėdimines priešuždegimines vonias.

Fistulių prevencija

užkirsti kelią fistulių atsiradimui, stiprinti imuninę sistemą – tai jums padės šviežiai spaustos sultys

Fistulių prevencija daugiausia apima infekcijų prevenciją. Chirurginės intervencijos metu būtina griežtai laikytis aseptikos taisyklių.

Dantenų fistulės prevencija – tai laiku pašalintos visos dantų problemos, todėl būtina atlikti profesionalių specialistų procedūrų rinkinį. Apžiūrą pas odontologą rekomenduojama atlikti ne rečiau kaip 2 kartus per metus.

Be to, tam tikru dažnumu (bent kartą per kelerius metus) būtina fotografuoti anksčiau gydytus dantis, nes svarbu kuo anksčiau užkirsti kelią galimoms komplikacijoms.

Bendrai fistulių susidarymo prevencijai būtina palaikyti tinkamą imunitetą.

Fistulė (dantenų fistulė)

Skrandžio fistulės gydymas atliekamas Chirurgijos skyriuje. Esant siauroms epitelinėms fistulėms, galimas konservatyvus gydymas, visais kitais atvejais nurodoma operacija.

Gastroenterologo konsultacija reikalinga esant dideliam baltymų ir skysčių netekimui per fistulinį traktą – specialistas apskaičiuos reikiamas maistines medžiagas, nustatys enterinio maitinimo taktiką (valgymo dažnumą ir kiekį).

išvadų

Po pneumonektomijos atsiradusios bronchų fistulės gydymas yra labai sudėtingas uždavinys, pacientų prognozė nepatenkinama, o konservatyvių gydymo metodų veiksmingumas palieka daug norimų rezultatų.

Anksčiau praktikuoti metodai chirurginė intervencija XX amžiaus 50–70-aisiais sukurti, dėl didelio techninio sudėtingumo, traumų pacientui, nepakankamo efektyvumo ir daugybės komplikacijų palaipsniui tampa praeitimi.

Sukurtas per pastaruosius 10–15 metų, modernus chirurginiai metodai gydymas: pagrindinio broncho kelmo omentoplastika - esant ūmioms (ankstyvoms) fistulėms ir omentotorakoplastika (su išankstine torakostomija 1-1,5 mėn. ir likutinės pleuros ertmės sanitarija) - vėlyvoje (su empiema) bronchų fistulėmis - radikaliai pakitusi šio kontingento pacientų prognozė.

Sukurti ir diegiami nauji bronchų fistulių po pneumonektomijos profilaktikos metodai - profilaktinė pagrindinio broncho kelmo diafragmoplastika ir profilaktinė pagrindinio broncho kelmo omentoplastika (daug rečiau).

Iš esmės tokios operacijos atliekamos dešinėje, tokios kairės pusės chirurginės intervencijos taikomos išimties tvarka, kai tai neabejotinai būtina.

Disertacijos santraukamedicinoje tema Chirurginis pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžio radiacinėmis fistulėmis, gydymas

Kaip rankraštis

Semirdzhanyants Edgar Garievich

Chirurginis pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžio radiacinėmis fistulėmis, gydymas

01/14/17-chirurgija 01/14/12-onkologija

disertacijos medicinos mokslų kandidato laipsniui gauti

Maskva-2015 m

Darbai atlikti iš valstybės biudžeto švietimo įstaiga aukštesnė profesinis išsilavinimas Pirmoji Maskvos valstybė medicinos universitetas juos. JUOS. Sechenov Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija

Moksliniai vadovai:

Fippggeip Igoris Aleksandrovičius - medicinos mokslų daktaras

Poliakovas Borisas Ivanovičius - medicinos mokslų kandidatas, profesorius

Oficialūs varžovai:

Ašrafjanas Levas Andrejevičius - narys korespondentas. RAS, medicinos mokslų daktaras, profesorius, Ankstyvosios kancerogenezės, profilaktikos, diagnostikos ir tyrimų skyriaus vedėjas kompleksinis gydymas Rusijos sveikatos ministerijos FEBU "RNTSRR" moterų reprodukcinių organų onkologinės ligos,

Shelyginas Jurijus Anatoljevičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, Valstybinio mokslinio koloproktologijos centro direktorius, pavadintas N. N. A.N. „Ryzhykh“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Vadovaujanti organizacija:

Medicinos radiologinių tyrimų centras. A.F. „Tsyba“ yra federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis medicininių tyrimų radiologinis centras“ prie Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos padalinys.

Disertacijos gynimas vyks „“ _ 2015 m. _ posėdyje.

Disertacijos taryba D.208.040.03 Pirmajame Maskvos valstybiniame medicinos universitete. JUOS. Sechenov“ Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija (119991, Maskva, Trubetskaya g. 8, 2 pastatas)

Disertaciją galima rasti Valstybinės biudžetinės aukštosios mokyklos Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Centrinėje mokslinėje bibliotekoje. JUOS. Sechenov iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos adresu: 119034, Maskva, Zubovsky Blvd. 37/1 ir organizacijos interneto svetainėje (www.mma.ru). Santrauka išsiųsta „_“_2015 m

Disertacijos tarybos mokslinis sekretorius< доктор медицинских наук, профессор

BENDROSIOS DARBO CHARAKTERISTIKOS Tyrimo aktualumas

Gimdos kaklelio vėžys užima penktą vietą tarp moterų vėžio atvejų. Rusijos Federacijoje 2012 m. standartizuotas sergamumo rodiklis buvo 13,9, o mirtingumas – 5,2 atvejo 100 000 moterų. Tuo pačiu metu, palyginti su 2007 m., mirtingumas išaugo 2% (M.I. Davydov, E. M. Aksel 2014). Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, tokiose kaip Anglija, Austrija, Naujoji Zelandija, daugėja moterų iki 45 metų amžiaus. Sergamumo padidėjimas ypač pastebimas jaunesnių nei 29 metų moterų grupėje.

Gimdos kaklelio vėžio gydymo būdo pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, ligos stadijos, naviko lokalizacijos, histologinės sandaros ir gretutinių ligų. Kombinuota spindulinė terapija taikoma visoms gimdos kaklelio vėžio stadijoms, tačiau dažniausiai IIAJ3 ir III stadijoms.

Svarbi problema – tiek po chirurginių intervencijų, tiek po kombinuoto spindulinio gydymo išsivystančios komplikacijos, kurios realizuojamos vezikovaginalinių, tiesiosios žarnos ir kombinuotų fistulių pavidalu. Greeno (1981) duomenimis, iš 623 pacientų po Wertheim operacijos uretero-huminės fistulės išsivystė 8,5 proc., o veziko-huminės fistulės – 2,2 proc.

Lengvo ir vidutinio sunkumo po spinduliuotės komplikacijų dažnis svyruoja nuo 15-25% iki 85%. Sunkūs radiacijos sužalojimai, kuriems reikalinga chirurginė korekcija, pasitaiko 3-11 proc.: šlapimtakių susiaurėjimas – 4-12 proc., šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos fistulės – 0,5-4,5 proc.

Yra nedaug publikacijų, kuriose pateikiami duomenys apie tokių komplikacijų dažnį. Literatūros duomenimis, 5,0-10,0% radiacinių proktitų yra infiltracinio-opinio pobūdžio, kurie 0,8-4,5% atvejų baigiasi sunkiais spinduliuotės pažeidimais tiesiosios žarnos fistulių forma. Spindulinių sužalojimų patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka mažiausiai spindulinei terapijai atsparių audinių - šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos gleivinės - pažeidimai ir nekrozė, taip pat sutrikusi audinių vaskuliarizacija, sukelianti dubens sienelių fibrozę. organus ir aplinkinius audinius.

Radialinių fistulių chirurginės korekcijos tikslas – atkurti storosios žarnos funkciją, atstatyti natūralų šlapimo nutekėjimą ir savanorišką šlapinimąsi. Jei rekonstrukcinės plastinės operacijos atlikti neįmanoma, atliekamas vienoks ar kitoks šlapimo ir išmatų išvedimo būdas.

Buvo sukurtos kelios šlapimo takų rekonstrukcinės plastinės chirurgijos rūšys:

Šlapimo pūslės rezekcija persodinant vieną ar abu šlapimtakius

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, plastika su klubinės žarnos segmentu pagal Studer.

Cistektomija, plonai minkomo rezervuaro sukūrimas su odos stomos pašalinimu pagal Bricker.

Rekonstrukcinės plastinės storosios žarnos operacijos apima:

Transperitoninė tiesiosios žarnos rezekcija

Abdominoanalinė tiesiosios žarnos rezekcija

Kolostomija (galutinė arba su vėlesniu kolostomijos uždarymu).

Iki šiol nėra vieno požiūrio į chirurginį poradiacinių fistulių gydymą. Tokių intervencijų patirtis nedidelė, neleidžia daryti apibendrintų išvadų, turimus duomenis reikia sisteminti. Tai buvo šio tyrimo pagrindas.

Tyrimo tikslas: Šio tyrimo tikslas – pagerinti pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, turinčių poradiacinių fistulių, chirurginio gydymo rezultatus.

Tyrimo tikslai:

1. Nustatykite indikacijas įvairių tipų chirurginis gydymas pacientams, kuriems po spinduliuotės atsirado dubens organų fistulės.

2. Ištirti pacientų, kuriems yra pirminės ir pasikartojančios dubens organų poradiacinės fistulės, chirurginio gydymo neatidėliotinus ir ilgalaikius rezultatus.

3. Palyginkite skirtingų kombinuotų ir sudėtingų fistulių chirurginių metodų rezultatus.

Mokslinė naujovė

Pirmą kartą didelėje klinikinėje medžiagoje buvo išanalizuoti pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu po radiacinėmis fistulėmis, chirurginio gydymo rezultatai, nustatytas įvairių operacijų, tarp jų ir kombinuotų pirminių ir pasikartojančių fistulių atveju, efektyvumas, nustatyta chirurginio gydymo struktūra. buvo tiriamos pooperacinės komplikacijos.

Įrodyta, kad reikia plačios dubens organų rezekcijos su fistule.

Praktinė reikšmė

Tyrimo rezultatų taikymas klinikinėje praktikoje pagerins ir pagerins tiesioginius ir ilgalaikius gydymo rezultatus, pagerins pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu su pošvitinėmis fistulėmis, gyvenimo kokybę.

Atitikimas mokslinės specialybės pasui

Disertacinis darbas atitinka mokslinių specialybių pasą 14.01.17 - "chirurgija" ir 14.01.12 - "onkologija". Specialybės „chirurgija“ formulė: medicinos mokslo kryptis, tirianti ligas ir traumas, kurių gydyme itin svarbią reikšmę turi kruvinos ir bekraujos chirurginės intervencijos metodai; naujų chirurginių metodų kūrimas, naujų chirurginių intervencijų ir technologijų kūrimas, prevencijos metodų tobulinimas, ankstyva diagnostika o chirurginių ligų gydymas padės išsaugoti gyventojų sveikatą, sutrumpinti laikinojo nedarbingumo laikotarpį ir atkurti darbingumą. Atitinka specialybės mokslo kryptį, pagal 4 pastraipą: chirurginių ligų gydymo metodų eksperimentinis ir klinikinis kūrimas ir jų įgyvendinimas m. klinikinė praktika. Specialybės „onkologija“ formulė: mokslas apie piktybinių navikų priežastis, vystymosi dėsningumus, priešvėžinės kontrolės sistemos kūrimą ir tobulinimą. Gilus kancerogenezės procesų supratimas ir piktybinių navikų profilaktikos, diagnostikos ir gydymo metodų tobulinimas padės išsaugoti gyventojų sveikatą, pailginti pacientų gyvenimo trukmę ir kokybę, sutrumpinti laikinos negalios laikotarpį. . Atitinka specialybės tyrimų sritį, pagal 4: Tolesnis operacijų technikos tobulinimas panaudojant visus anesteziologijos, reanimacijos ir chirurgijos pasiekimus.

Nuostatos gynybai

1. Chirurginės intervencijos apimtis veziko-vastraliniams ir tiesiosios žarnos siūlams skiriasi. Pirmuoju atveju lemiami veiksniai yra fistulės dydis ir vieta, taip pat šlapimo pūslės gleivinės pažeidimo laipsnis. Antrajame - tiesiosios žarnos radiacijos pažeidimo laipsnis ir fistulės dydis.

2. Geriausi rezultatai gydant ligonius, sergančius pūslinėmis-asulinėmis fistulėmis, pasiekti atliekant transvaginalinę plastiką ir siekė 80 proc. Šlapimo pūslės rezekcijos sėkmės procentas yra 61,5%, Studerio operacijos – 0%. Pasikartojančių fistulių gydymo efektyvumas su

Bricker operacija - 100%, Studer operacija - 50%, šlapimo pūslės rezekcija - 0%.

3. Gydant tiesiosios žarnos fistules, sėkmingiausia yra abdominoanalinė rezekcija (85,2 proc.). Tiesiosios žarnos priekinės rezekcijos ir tiesiosios žarnos priekinės sienelės efektyvumas buvo atitinkamai 66,7% ir 50%. Pasikartojančios fistulės 100% atvejų gali būti sėkmingai išgydomos pilvo išangės rezekcija.

4. Kombinuotos operacijos sėkmingos 52,9 proc. Pooperacinių komplikacijų skaičius gydant kombinuotas fistules (23,5 proc.) šiek tiek skiriasi nuo pooperacinių komplikacijų esant „paprastoms“ fistulėms. (22,2 proc.).

5. Pacientų, turinčių pošvitinių fistulių, pooperacinis stebėjimas turi būti atliekamas specializuotose gydymo įstaigose.

Pareiškėjo asmeninis indėlis

Visus klinikinius stebėjimus, kompleksinį pacientų tyrimą ir gydymą (įskaitant pasirengimą prieš operaciją, operaciją, pooperacinį periodą), pacientų valdymą kontrolinio tyrimo metu autorius atliko asmeniškai. Disertacijos studentas paėmė ir paruošė medžiagą. Atlikta šalies ir užsienio literatūros šaltinių analizė, pacientų atranka ir paskirstymas į grupes.

Mokslinių straipsnių publikavimas patvirtina reikšmingą asmeninį indėlį į tyrimą.

Darbo aprobavimas

Apie pagrindinius disertacinio darbo rezultatus pranešta išplėstiniame Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Onkologijos katedros posėdyje. JUOS. Sechenovas ir moterų reprodukcinės sistemos, radiochirurgijos ir ginekologijos skyriai, taip pat Rusijos vėžio tyrimų centro Urologijos ir proktologijos skyriai. H.H. Blokhin 2014 m. gegužės 29 d

Tyrimo rezultatų pritaikymas klinikinėje praktikoje moksliniai tyrimaiįgyvendintas praktiniame darbe Federalinėje valstybės biudžetinėje mokslo įstaigoje „Rusijos vėžio centras, pavadintas N. N. H.H. Blokinas. Pagrindinių disertacijos nuostatų panaudojimas praktiniame darbe leido taikyti individualizuotą požiūrį renkantis

optimalus chirurginis pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, sergančių poradiacinėmis fistulėmis, gydymas ir pacientų gyvenimo kokybės gerinimas.

Disertacijos apimtis ir struktūra

Disertacija pateikiama 135 puslapių spausdinimo mašinėle ir susideda iš įvado, 4 skyrių, išvadų, praktinių patarimų ir literatūros sąrašas. Darbas iliustruotas 21 lentele ir 15 paveikslų.

Bibliografinėje rodyklėje yra 117 šaltinių, iš kurių 53 – šalies, 64 – užsienio autorių darbai.

Į tyrimą buvo įtraukti duomenys apie 82 pacientes, sergančias gimdos kaklelio vėžiu, patyrusias vėlyvas radiacines traumas – poradiacines fistules, kurios buvo gydomos Federalinės valstybinės biudžetinės mokslo įstaigos „Onkologijos centre, pavadintame N. N.“ Radiochirurgijos skyriuje. H.H. Blokhin“ nuo 1990 iki 2008 m. Vidutinis pacientų amžius buvo 44±5,4 metų (minimalus

24, maksimalus – 75 metai).

Vyravo 36-55 metų asmenys - 64,6 proc., t.y. didelė dalis buvo pacientų jaunas amžius todėl jų socialinės reabilitacijos problema yra itin aktuali.

Pagrindinį kontingentą sudarė pacientai, sergantys P1 ligos stadija - 65,9%, 51,2% pacientų histologiškai navikas buvo atstovaujamas plokščialąsteliniu nekeratinizuojančiu vėžiu. Tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kuriems fistulės atsiradimas nebuvo susijęs su pagrindinės ligos atkryčiu ar progresavimu, o buvo tik vėlyvos spindulinės žalos pasireiškimas. Kombinuota spindulinė terapija atlikta 35 (42,7 proc.) pacientams, kombinuotas gydymas (chirurgija + spindulinė terapija) – 39 (47,6 proc.), kompleksinis (operacija + spindulinė terapija + chemoterapija) – 8 (9,8 proc.). 53 (64,6 proc.) pacientams išorinė spindulinė terapija buvo atlikta aparatu ROKUS, 29 (35,4 proc.)

Prie elektronų greitintuvo. Intrakavitarinė spindulinė terapija AGAT-V aparatu buvo atlikta 74,4 proc. SOD nuo viso spindulinės terapijos kurso taške A buvo 74,4±0,6 Gy (60-98 Gy), o taške B – 59,1±0,3 Gy (56-74 Gy).

Dažniausiai fistulės susiformavo per 1-3 metus po spindulinės terapijos pabaigos (42,7%), 28,0% atvejų fistulės susidarė per 3-6 mėnesius po gydymo pabaigos. Fistulės, susidariusios per 1 metus ir ilgiau po spindulinės terapijos pabaigos, visais atvejais buvo derinamos su dideliais cicatricial-sclerotic pokyčiais sienelėse. Vidaus organai. Pažymėtina, kad analizuojamoje grupėje

prieš susiformuojant fistulei, visi pacientai turėjo ankstyvų radiacinių sužalojimų – radiacinio cistito, tiesiosios žarnos uždegimo forma. Rektito derinys su enterokolitu nustatytas 39 (47,6 proc.). Mikrohematurija nustatyta 29 (35,4%) pacientams. Tokie ankstyvi spinduliniai sužalojimai rodo, kad buvo viršytas dubens organų tolerancijos slenkstis.

Pacientų pasiskirstymas priklausomai nuo siūlės tipo parodytas fig. vienas.

31 (37,8 proc.) atveju buvo aptikti tiesiosios žarnos-makšties siūlai, 28 (34,1 proc.) – veziko-makšties siūlai. Taigi 59 pacientai turėjo „paprastas“ fistules. 16 (19,5 proc.) pacientų buvo nustatytos kombinuotos tiesiosios žarnos-veziko-makšties fistulės.

3 (3,7 proc.) pacientėms buvo nustatytos kompleksinės fistulės: 2 atvejais tiesiosios žarnos fistulė buvo derinama su enteroterine fistule su absceso formavimu ir konglomeratų susidarymu, apimančiu gimdos dugną, tiesiąją žarną, klubinę žarną, akląją žarną, apendiksą; 1 stebėjimo metu, visiškai ištirpus pūslelinei-makšties ir tiesiosios žarnos pertvaroms, susidarė „kloaka“ – ertmė, iš viršaus apribota žarnyno kilpomis, užpakaline šlapimo pūslės sienele, priekine tiesiosios žarnos sienele ir atsiveriančia į makšties kelmas.

4 (4,9 proc.) atvejais po veziko-makšties fistulės pašalinimo operacijos per 1–20 mėnesių (vidutiniškai 8 mėn.) buvo nustatyta tiesiosios žarnos fistulė, o tai rodo nuolatinį vėlyvųjų spindulinių sužalojimų progresavimą, uždegiminius nekrozinius procesus aplink organus (paeiliui). susiformavo svshtsi). Taigi 82 pacientams skirtingu laiku iš viso buvo atskleistos 48 pūslelinės-makšties fistulės, 51 tiesiosios-makšties fistulės ir 3 kompleksinės fistulės.

Ryžiai. 1. Ligonių pasiskirstymas priklausomai nuo fistulės tipo

Tiems patiems 82 pacientams po chirurginio pirminių fistulių gydymo buvo nustatytos 35 pasikartojančios fistulės: 25 - pūslinės-makšties (18 - recidyvai, 7 - pakartotiniai atkryčiai), 10 - tiesiosios-makšties.

Pacientai skirstomi pagal fistulių dydį ir lokalizaciją pagal Daniell klasifikaciją, pagal kurią fistulės skirstomos į mažas fistules - iki 0,5 cm skersmens, vidutines - 0,6-2,5 cm ir dideles - daugiau nei 2,5 cm. cm skersmens, pagal lokalizaciją – žemas, vidutinis ir aukštas. Vyravo vidutinio skersmens fistulės su lokalizacija vidurinėje dalyje.

Klinikinis vaizdas daugumai pacientų tai buvo tipiška, pirmaujantys buvo nusiskundimai dėl patologinių išskyrų iš makšties – išmatomis, dujomis ir/ar šlapimu, priklausomai nuo fistulės tipo. Išskyrų intensyvumas priklausė nuo fistulės dydžio ir, susidarius fistulei, ilgą laiką buvo stabilus. 12 (14,6 proc.) pacientų turėjo pūlingos išskyros iš makšties, 13 (15,9 proc.) – kruvinas. Skausmu tiesiosios žarnos pertvaros srityje ir tiesiojoje žarnoje skundėsi 11 (13,4%) pacientų. Tarpvietės odos maceracija dėl nuolatinių nekontroliuojamų išskyrų buvo pastebėta 53 (64,6%) pacientams.

Esant kompleksinėms fistulėms su pūlinio susidarymu, pacientai skundėsi pilvo skausmais, hipertermija iki 39°C, 1 pacientas operuotas pūlinio plyšimo į pilvo ertmę fone ir išsivystant peritonitui. Kiti nusiskundimai buvo dėl gretutinės patologijos. Pacientams, sergantiems sudėtingomis fistulėmis, kartu su enterokolitu, buvo svorio deficitas - 36 (43,9%) pacientai.

Iš gretutinių ligų 24 (29,3 proc.) pacientai sirgo hipertenzija, 12 (14,6 proc.) diabetas 2 tipai, 13 (15,9 %) sirgo vainikinių arterijų liga, krūtinės angina 1-2 f.c., 21 (25,6 %) turėjo nutukimą, 4 (4,9 %) sirgo nespecifiniu kolitu, 5 (6,1 %) – lėtine urogenitaline infekcija. alerginės reakcijos, įskaitant polivalentinę alergiją, buvo pastebėta 14 (17,1 %) pacientų. Kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas, lydimas kraujagyslių sienelės pokyčių, gali prisidėti prie radiacinės nekrozės, kurios vienas iš patogenetinių mechanizmų yra išeminis, išsivystymo. Padidėjęs alerginis fonas gali padidinti individualų jautrumą spindulinei terapijai.

Visi pacientai, kuriems buvo fistulės, sirgo lėtiniu pielonefritu dėl kylančios infekcijos. Sergant pūsleline-makšties fistule, lėtinė šlapimo takų infekcija 81,7% pacientų buvo kartu su įvairaus sunkumo inkstų funkcijos sutrikimu. 7 (25,0 %) pacientams, kuriems buvo pūslinės-makšties fistulės, dėl šlapimtakio spindulinės stenozės buvo pastebėta hidronefrozinė inkstų transformacija. Lėtinis inkstų

nepakankamumas pirminio vizito metu nustatytas 5 (17,9 proc.) pacientams. Vėlyvas tiesiosios žarnos uždegimas nustatytas 46 (56,1 proc.), enterokolitas – 33 (40,2 proc.), cistitas – 56 (68,3 proc.) atvejais. 37 (45,1 proc.) pacientams nustatyta spindulinė dubens audinio fibrozė, odos fibrozė ir poodinis audinys- 48 (58,5 proc.). Makšties vamzdelio fibrozė - 15 (18,3%) atvejų, tiesiosios žarnos susiaurėjimas - 8 (9,8%).

Gretutinės patologijos, įskaitant sukeltas spindulinės terapijos ir vėlyvųjų spindulinių sužalojimų, buvimas lėmė būtinybę kiekvienu konkrečiu atveju maksimaliai individualizuoti gydymo taktiką.

Pacientų apžiūros metodai.

Visiems pacientams buvo atliktas kompleksinis ištyrimas pagal vieną planą, atsižvelgiant į anamnezės ir nusiskundimų duomenis. Naudojome klinikinius, instrumentinius ir laboratoriniai metodai pagal principą „nuo paprasto iki sudėtingo“. Pacientų apžiūra apėmė kryptingą anamnezės rinkimą, makšties apžiūrą ir apžiūrą rankiniu būdu, bakteriologinį ir citologinį tyrimą, išangės tyrimą, tiesiosios žarnos ir tiesiosios žarnos tyrimą, fistulinių angų kraštų ir fistulinių kanalų sienelių biopsiją. Laboratoriniai tyrimaiįtraukti: bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo, krešėjimo sistemos tyrimai.

Visiems pacientams buvo atliktas pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės ir mažojo dubens tyrimas ultragarsu. Priklausomai nuo tyrimo tikslo, buvo naudojami keli ultragarsinio skenavimo tipai: transabdominalinis, transvaginalinis ir transrektalinis. Naudojant intrakavitalinius metodus, tokius kaip transvaginalinis, transrektalinis, galima ne tik nustatyti ir įvertinti tiesiosios žarnos ar vezikovaginalinės pertvaros defekto dydį, bet ir vizualizuoti pasikartojantį naviką, jo išplitimo į šalia esančius organus laipsnį. .

Pagal indikacijas buvo atlikta dubens kompiuterinė ar magnetinio rezonanso tomografija.

Specialūs instrumentiniai tyrimo metodai, priklausomai nuo fistulės tipo, apima: rentgeno tyrimasšlapimo organai, cistoskopija, irrigoskopija, endoskopinis tiesiosios ir storosios žarnos tyrimas

Pasiruošimas prieš operaciją buvo fistulės zonos uždegimo mažinimas, aplinkinių organų sanitarinė priežiūra, siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį. Dvišalė nefrostomija 8-12 m

savaites buvo atlikta 32 (66,7 proc.) atvejais. Šlapimo pūslės kateterizacija 3-4 savaites atlikta 5 (10,5 proc.) pacientams.

Esant tiesiosios žarnos fistulei, 1 stadijoje 4-6 mėnesiams buvo taikoma dvivamzdė kolostomija. Sigmostomija atlikta kolonoskopijos metu nepakitus sietinei storajai žarnai, esant sigmoidito reiškiniams – transversostomija. Sigmostostomija kaip priešoperacinis preparatas atlikta 23 (45,1 proc.), transversostomija – 25 (49,1 proc.) atvejais.

Chirurgija.

Planuojant galutinę chirurginę intervenciją, atsižvelgiama į fistulės vietą, aukštį, dydį, pirminę ar pasikartojančią fistulę, fibrozės buvimą, gleivinės ir organų sienelių pakitimo laipsnį, gretutinės patologijos buvimą, taip pat tikslingumą. Atlikus radikalią operaciją, buvo įvertinta ligos pasikartojimo ar progresavimo tikimybė konkrečiu atveju.

Esant sunkioms gretutinėms ligoms, esant didelei ligos pasikartojimo ar progresavimo tikimybei bei techniškai negalint atlikti radikalios operacijos, buvo atlikta paliatyvi operacija.

Iš viso 82 pacientams su pirminėmis fistulėmis atlikta 10 paliatyvių, 89 – radikalių. Dėl pasikartojančių fistulių atliktos 9 paliatyvios ir 26 radikalios operacijos.

Visi pacientai po radikalios operacijos buvo tiriami po 3, 6 ir 12 mėnesių dėl fistulės pasikartojimo.

Urogenitalinių fistulių operacijų tipai.

Pirminių urogenitalinių fistulių grupėje buvo 48 pacientai, iš kurių 16 (33,3 %) turėjo pūslelių makšties fistulę kartu su tiesiosios žarnos fistule.

Pasikartojančių vezikovarinių fistulių grupėje buvo 18 pacientų (37,5 proc. pirminių).

Dėl pirminių vezikovaginalinių fistulių buvo atliktos šios radikalios chirurginės intervencijos (1 lentelė). 5 (10,4 proc.) atvejais buvo atliktas transvaginalinės fistulės taisymas.

41 (85,4 proc.) pacientui buvo atliktos įvairaus tūrio šlapimo pūslės ir šlapimtakių chirurginės intervencijos.

Pagrindinę grupę sudarė pacientai, kuriems buvo atlikta užpakalinės šlapimo pūslės sienelės rezekcija – 39 (81,2 proc.) pacientai, iš jų 26 (54,2 proc. iš viso) atlikta šlapimtakių reimplantacija susiformavus neureterocistoanastomozei (vienpusė - 6, dvišalė - 20). 16 (33,3 proc.) atvejų operacija buvo atlikta kombinuotai

intervencija. 3 (7,7%) atvejais, su pakankamaišlapimo pūslės operacija buvo papildyta išpjovus iš užpakalinės šlapimo pūslės sienelės atvartą su žiedlapiu, atvartu perkeliant į fistulės zoną ir fiksuojant atskirai pertrauktos siūlės. 2 (4,2 proc.) atvejais buvo atlikta šlapimtakio rezekcija, ureteroureterostomija dėl šlapimtakio radiacijos susiaurėjimo.

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija su ortotopinės šlapimo pūslės formavimu pagal Studer atlikta 2 (4,2 proc.) atvejais.

Šlapimo organų operaciją papildė gimdos ekstirpacija su priedais pagal visuotinai priimtą metodą, makšties (arba makšties kelmo) rezekcija, pašalinant dalį, kurioje yra fistulė.

7 (14,6 proc.) atvejais atlikta tarpinė makšties rezekcija.

Paliatyvi dvišalė nefrostomija atlikta 2 (4,2 proc.) pacientams, kuriems buvo numatytas tolesnis radikalus gydymas, kuris neįvyko dėl ligos progresavimo.

1 lentelė

Chirurginių intervencijų į šlapimo organus tipai pirminėse urogenitalinėse fistulėse

Operacija Pacientų skaičius %

Transvaginalinė plastinė chirurgija 5 10.4

Šlapimo pūslės rezekcija, užpakalinės šlapimo pūslės sienelės susiuvimas 13 27.1

Šlapimo pūslės rezekcija, užpakalinės šlapimo pūslės sienelės susiuvimas, šlapimtakių reimplantacija 26 54.2

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, ortotopinė šlapimo pūslė 2 4.2

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija) 0 0

Nefrostomija 2 4.2

Iš viso 48 100

Dėl pasikartojančių veziko-kapsalinių fistulių buvo atliktos šios radikalios chirurginės intervencijos.

Šlapimo pūslės rezekcija su šlapimtakių reimplantacija ir dvišalės neureterocistoanastomozės formavimu atlikta 6 (33,3 proc.) pacientams.

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija su ortotopinės šlapimo pūslės formavimu pagal Studer buvo atlikta 2 (11,1 proc.) atvejais.

Cistektomija su šlapimo nukreipimu pagal Bricker buvo atlikta 9 (50,0 %) pacientams.

Paliatyvi abipusė nefrostomija atlikta 1 (5,6 proc.) pacientui; radikali chirurginė intervencija buvo neįmanoma dėl sunkios dubens fibrozės, dubens sąnarių sąaugų (2 lentelė).

2 lentelė

Chirurginių intervencijų į šlapimo organus tipai su

pasikartojančios urogenitalinės fistulės

Operacija Pacientų skaičius %

Šlapimo pūslės rezekcija, užpakalinės šlapimo pūslės sienelės susiuvimas, šlapimtakių reimplantacija 6 33.3

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, ortotopinė šlapimo pūslė 2 11.1

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija) 9 50.0

Nefrostomija 1 5.6

Iš viso 18 100

Pasikartojančių atkryčių atveju (7 pacientai), 2 (28,6 proc.) atvejais buvo atlikta Bricker operacija, 5 (71,4 proc.) dvišalė nefrostomija (3 lentelė).

3 lentelė

Chirurginių intervencijų į šlapimo organus tipai su pasikartojančiais urogenitalinių fistulių atkryčiais

Operacija Pacientų skaičius %

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija) 2 28.6

Nefrostomija 5 71.4

Iš viso 7100

Iš viso 48 pacientams skirtingu laiku buvo atliktos 66 skirtingos chirurginės intervencijos į šlapimo takus (1,4 operacijos 1 asmeniui).

Dėl pirminių fistulių atliktos 46 radikalios operacijos, 2 - paliatyvios, dėl pasikartojančių fistulių - 19 radikalių, 6 paliatyvios.

Tiesiosios žarnos fistulių grupėje buvo 51 pacientas, iš kurių 16 (31,4 %) sirgo tiesiosios žarnos fistulė kartu su vezovaginaline fistule, 4 (7,8 %) – tiesiosios žarnos fistulė susidarė per 1-20 mėnesių (vidutiniškai 8 mėnesius) po operacijos dėl pūsleline makšties fistulės.

Dėl pirminių fistulių 43 (84,3 proc.) pacientams buvo atliktos įvairaus tūrio tiesiosios žarnos chirurginės intervencijos. Iš jų 4 (7,8 proc.) buvo atlikta tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcija, 12 (23,5 proc.) – priekinės tiesiosios žarnos rezekcija, tiesiosios žarnos abdominalinė-išangės rezekcija, nuleidžiant kairiąsias tiesiosios žarnos dalis. dvitaškis su 27 (52,9%) stebėjimų susidarymu.

8 (15,7 %) pacientams kaip paskutinė gydymo stadija buvo atlikta kolostomija: 5 (9,9 %) – dvivamzdė sigmostomija, 3 (5,9 %) – transversostomija. 1 (2,0 proc.) atveju buvome priversti baigti rekonstrukcinę stadiją su retroperitoninės kolostomos formavimu dėl to, kad chirurginę intervenciją komplikavo masinis kraujavimas iš kryžkaulio rezginio venų (4 lentelė).

4 lentelė

Pirminių tiesiosios žarnos fistulių chirurginių intervencijų tipai

Operacija Pacientų skaičius %

Tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcija 4 7.8

Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija 12 23.5

Tiesiosios žarnos pilvo-išangės rezekcija 27 52.9

Transversostomija 3 5.9

Sigmostomija 5 9.9

Iš viso 51 100

2 iš 8 pacientų (25,0%), praėjus 2 metams po kolostomijos, konservatyvaus gydymo fone fistulė sugijo, sigmostoma uždaryta. 18 (35,3 proc.) pacienčių atlikta gimdos ekstirpacija su priedais, užpakalinės makšties sienelės rezekcija, pašalinus fistulę laikančią dalį. 25 (49,0 proc.) atvejais buvo atlikta makšties rezekcija (5 lentelė).

5 lentelė

Ginekologinių operacijų dėl rekto-makšties fistulių tipai

Operacija Pacientų skaičius %

Gimdos ekstirpacija su priedais 18 35.3

Makšties rezekcija (makšties kelmas) 25 49,0

Iš viso 43 84,3

Pasikartojančių fistulių atveju (10 pacientų) 7 (70,0 proc.) atvejais atlikta abdominoanalinė tiesiosios žarnos rezekcija, 2 (20,0 proc.) – sigmostomija, 1 (10 proc.) – transversostomija (6 lentelė). Visoje grupėje recidyvų nebuvo.

6 lentelė

Chirurginių intervencijų tipai pasikartojantiems tiesiosios žarnos kanalams

Operacija Pacientų skaičius %

Tiesiosios žarnos pilvo-išangės rezekcija 7 70.0

Sigmostomija 2 20.0

Transversostomija 1 10.0

Iš viso 10 100

Iš viso 51 pacientui, sergančiam tiesiosios žarnos fistulėmis, atlikta 61 chirurginė intervencija (1,2 operacijos vienam asmeniui). Dėl pirminių fistulių atliktos 43 radikalios operacijos, 8 - paliatyvios, dėl pasikartojančių fistulių - 7 radikalios, 3 paliatyvios intervencijos.

Sudėtingų ir kombinuotų fistulių chirurginė taktika.

Kadangi sudėtingų fistulių taktika yra grynai individuali, priklausomai nuo situacijos, mes tai apsvarstėme atskirame skyriuje.

Komplikuotos fistulės buvo nustatytos 3 (3,7%) pacientams. 2 atvejais tiesiosios žarnos fistulė buvo derinama su plonosios žarnos-gimdos fistule su pūlinio susidarymu ir konglomerato susidarymu mažajame dubenyje. 1 stebėjimo metu visiškai ištirpus veziko-makšties ir tiesiosios žarnos pertvaroms susidarė „kloaka“ – ertmė, iš viršaus apribota žarnyno kilpomis, užpakalinė šlapimo pūslės sienelė, priekinė tiesiosios žarnos sienelė, su defektais. ant užpakalinės šlapimo pūslės sienelės iki 3,5 cm skersmens su nekroziniais kraštais ir išilgai tiesiosios žarnos priekinės sienelės iki 3 cm skersmens. Ertmė atsivėrė į makšties kelmą.

Du pacientai buvo operuoti pagal skubias indikacijas dėl pelvioperitonito reiškinių. Operacijos metu buvo nustatytas konglomeratas, apimantis gimdos dugną, klubinę žarną, akląją žarną, apendiksą su pūlinio susidarymu ir jo prasiveržimu į pilvo ertmę vienu atveju. Taip pat rasta tiesiosios žarnos fistulė. I stadijos pacientams atlikta klubinės ir aklosios žarnos rezekcija, ileotransversinė anastomozė, dvivamzdė sigmostomija, mažojo dubens ir pilvo ertmės sanitarija ir drenažas. Po 1 ir 1,5 metų, esant nuolatinei tiesiosios žarnos fistulei, pacientėms buvo atliktos abdominoanalinės tiesiosios žarnos rezekcijos, sumažinus kairiąsias gaubtinės žarnos dalis ir susidarius storosios žarnos anastomozei, atlikta supravaginalinė gimdos amputacija su dalies rezekcija. makštis, kurioje yra fistulė.

1 pacientui dėl bendros sunkios būklės, ryškaus uždegiminio proceso mažajame dubenyje, pirmoje stadijoje atlikta dvišalė nefrostomija, susiformavus dvivamzdei kolostomai. Po 8 mėnesių buvo atlikta kombinuota cistektomija, šlapimo rezervuaro formavimas pagal Bricker, abdomino-analinė tiesiosios žarnos rezekcija su kairiųjų gaubtinės žarnos pjūvių sumažinimu ir gaubtinės žarnos anastomozės susidarymas, makšties rezekcija.

Taigi visi pacientai, turintys sudėtingų fistulių, galėjo atlikti radikalias operacijas.

Kombinuotas svshtsi atskleidė 16 pacientų. Tinkamai parengus pacientus prieš operaciją, manėme, kad galima vienu metu atlikti kombinuotą chirurginę intervenciją. Iš viso atlikta 17 kombinuotų operacijų (viena iš jų kaip kompleksinės fistulės gydymo etapas) (7 lentelė).

7 lentelė

Kombinuotų chirurginių intervencijų tipai

Operacija Pacientų skaičius %

Šlapimo pūslės rezekcija + tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcija 1 5.9

Šlapimo pūslės rezekcija + priekinė tiesiosios žarnos rezekcija 3 17.6

Šlapimo pūslės rezekcija + tiesiosios žarnos pilvo-išangės rezekcija 11 64.7

Cistektomija (Brickerio operacija) + tiesiosios žarnos pilvo ir išangės rezekcija 1 5.9

Šlapimo pūslės rezekcija + sigmostomija 1 5.9

Iš viso 17 100

Greiti gydymo rezultatai.

Bendras komplikacijų skaičius radikalių operacijų grupėje (115) – 30 (26,1 proc.), o iš viso – 20 (24,4 proc.) komplikacijų. Komplikacijų skaičius viršijo pacientų skaičių, nes tas pats pacientas galėjo turėti keletą komplikacijų, kurios buvo patogenetiškai nesusijusios viena su kita.

Pacientų, sergančių vezikovaginalinėmis fistulėmis, chirurginės reabilitacijos rezultatai.

Iš viso 48 pacientams, sergantiems vezikovaginalinėmis fistulėmis, skirtingu laiku buvo atliktos 6 skirtingos chirurginės intervencijos į šlapimo takus (1,4 operacijos 1 asmeniui). Dėl pirminių fistulių atliktos 46 radikalios operacijos, 2 - paliatyvios, dėl pasikartojančių fistulių - 19 radikalių, 6 paliatyvios.

Po radikalios operacijos (46) dėl pirminių vezikovaginalinių fistulių 18 pacientų pasikartojo fistulė per 1 savaitę iki 24 mėnesių (vidutiniškai 7 mėnesiai) (8 lentelė).

8 lentelė

Pirminių vezikovaginalinių fistulių radikalios operacijos rezultatai _

Transvaginalinė plastika 5 1 20,0 4 80,0

Šlapimo pūslės rezekcija, užpakalinės šlapimo pūslės sienelės susiuvimas 13 5 38,5 8 61,5

Šlapimo pūslės rezekcija, užpakalinės šlapimo pūslės sienelės susiuvimas, šlapimtakių reimplantacija 26 10 38,5 16 61,5

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, ortotopinė šlapimo pūslė 2 2 100 0 0

Recidyvai po šlapimo pūslės sienelės rezekcijos pasireiškė 38,5%, šlapimo pūslės rezekcija su šlapimtakių reimplantacija - 38,5%, transvaginalinių siūlių taisymas - 20,0%, tarpinės šlapimo pūslės rezekcijos operacijų - 100%. Taigi, mūsų pastebėjimais

šlapimo pūslės rezekcijos efektyvumas po spinduliuotės fistulėse buvo 61,5%, transvaginalinės plastikos veiksmingumas – 80%. Šlapimo pūslės tarpinės rezekcijos operacija formuojant šlapimo rezervuarą pagal Studer buvo neefektyvi. Taigi pirminių vezikovaginalinių fistulių chirurginio gydymo efektyvumas siekė 60,9 proc.

Recidyvai po pirminių operacijų pasireiškė nuo 1 savaitės iki 2 metų (vidutiniškai 7,5 ± 2,4 mėn., mediana 7 mėn.). Daugumai pacientų (55,6 %) recidyvas pasireiškė per 6 mėnesius ar ilgiau.

Iš 18 pacientų, kuriems buvo atkryčiai, 17 (94,4 proc.) buvo atlikta radikali operacija. Pasikartojanti fistulė pasikartojo 7 pacientams (9 lentelė).

9 lentelė

Pasikartojančių vezikovaginalinių fistulių radikalios operacijos rezultatai

Operacijos tipas N Recidyvai Efektyvumas

pacientų skaičius % pacientų skaičius %

Šlapimo pūslės rezekcija, šlapimtakių reimplantacija 6 6 100 0 0

Tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, ortotopinė šlapimo pūslė 2 1 50 1 50

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija) 9 0 0 9 100

Recidyvai po pakartotinių operacijų pasireiškė per laikotarpį nuo 5 dienų iki 2 mėnesių (vidutiniškai 24,6 ± 7,6 dienos, mediana 20 dienų), t.y. greičiau nei po pirminių operacijų. Skirtumai statistiškai nereikšmingi (p=0,57).

Bendras pasikartojančių pūslelių makšties fistulių chirurginio gydymo efektyvumas buvo 58,8%. Cistektomijos, ureteroileokutaneostomos (Brickerio operacijos) efektyvumas buvo 100%, atkryčių po šios operacijos nepastebėta. Recidyvai visais atvejais pasireiškė po šlapimo pūslės rezekcijos operacijos, taip pat 50% po tarpinės šlapimo pūslės rezekcijos, susiformavus ortotopinei šlapimo pūslei pagal Studer.

Esant pakartotiniams atkryčiams (7 pacientai), 2 (28,6 proc.) atvejais atlikta cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija), 5 (71,4 proc.) – dvišalė nefrostomija. AT

3 atvejais techniškai nebuvo įmanoma atlikti Brshser operacijos dėl ryškaus kakliuko lipnumo proceso pilvo ertmėje, besitęsiančio nekrozinio proceso mažajame dubenyje. 2 atvejais dėl ryškaus inkstų funkcijos sumažėjimo, kuris buvo realizuotas m inkstų nepakankamumas Operacija buvo pripažinta netinkama. Po Bricker operacijos daugiau pasikartojimų nepastebėta; chirurgija dėl pakartotinių atkryčių buvo veiksminga 100% atvejų.

Taigi pakartotinių operacijų dėka fistulę pavyko pašalinti 40 pacientų, tai yra 83,3 proc.

5 atvejais atlikta transvaginalinė plastika buvo veiksminga 4 (80%). Į šią grupę pateko pacientai, kurių prognozė buvo sąmoningai palanki: mažo skersmens pirminės fistulės, nesant ryškių cicatricialinių-sklerozinių organų gleivinės pakitimų, uždegiminiai procesai, sutrikusi inkstų funkcija.

Šlapimo pūslės rezekcija su šlapimtakio reimplantacija arba be jos atlikta 45 atvejais (39 – pirminės fistulės, 6 – pasikartojančios fistulės). Iš visų atliktų intervencijų šlapimo pūslės rezekcijos efektyvumas siekė 53,3 proc.: esant pirminėms fistulėms - 61,5 proc., su pasikartojančiomis fistulėmis, operacija buvo neefektyvi. Atliekant detalesnę analizę, nustatyta, kad fistulės recidyvų po šios operacijos dažniausiai pasitaikydavo, kai pradinis fistulės angos dydis buvo didesnis nei 1,5 cm.Taigi iš 15 atkryčių po pirminių operacijų pradinis fistulės dydis 1 (6,7 proc. ) stebėjimas buvo cm ar mažesnis, 14 (93,3%) - daugiau nei 1,5 cm.

4 atvejais atlikta tarpinė šlapimo pūslės rezekcija, ortotopinės šlapimo pūslės formavimas (Studerio operacija) (2 – pirminėms fistulėms, 2 – pasikartojančioms). Bendras operacijos efektyvumas buvo 25%, pasikartojančios fistulės -50% (1 stebėjimas). Deja, vieninteliame stebėjime, kai po operacijos fistulė buvo išgydyta, pacientas net dienos metu nesugebėjo sulaikyti šlapimo ir buvo priverstas nuolat naudoti specialius įklotus.

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerio operacija) atlikta 11 atvejų ir tik dėl pasikartojančių fistulių. Po operacijos recidyvų nebuvo; poveikis buvo pasiektas 100%, net ir tokios sunkios kategorijos pacientams.

Taigi bendras pacientų, sergančių vezikovaginalinėmis fistulėmis, chirurginės reabilitacijos efektyvumas siekė 83,3 proc. Nepaisant visų bandymų palaikyti natūralų pacientų šlapinimąsi, tai buvo įmanoma

tik 28 (58,3% visų, 70% išgydytų pacientų): po transvaginalinės plastikos, taip pat po sėkmingų šlapimo pūslės rezekcijos. Po šlapimo pūslės rezekcijos ir ortotopinės šlapimo pūslės formavimo operacijos, kurios dėka fistulė buvo išgydyta, pacientas negalėjo kontroliuoti šlapinimosi tiek naktį, tiek dieną.

Pacientų, sergančių tiesiosios žarnos fistulėmis, chirurginės reabilitacijos rezultatai.

Iš viso 51 pacientui, turinčiam tiesiosios žarnos fistulių dėl pirminių fistulių ir atkryčių, buvo atlikta 61 chirurginė tiesiosios ir storosios žarnos intervencija (1,2 operacijos vienam pacientui). Dėl pirminių fistulių atliktos 43 radikalios operacijos, 8 - paliatyvios, dėl pasikartojančių fistulių - 7 radikalios, 3 paliatyvios intervencijos.

Po radikalių pirminių tiesiosios žarnos fistulių operacijos (43) per 1,5–10 mėnesių (vidurkis 6,1 ± 0,9 mėnesio, mediana 6,5 ​​mėnesio) pasikartojo 10 % pacientų (10 lentelė).

10 lentelė

Radikalių pirminių tiesiosios žarnos fistulių operacijų rezultatai

Operacijos tipas N Recidyvai Efektyvumas

pacientų skaičius % pacientų skaičius %

Tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcija 4 2 50 2 50

Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija 12 4 33,3 8 66,7

Tiesiosios žarnos pilvo analinė rezekcija 27 4 14,8 23 85,2

Pasikartojančios fistulės atsirado po ekonomiškos tiesiosios žarnos rezekcijos 2 (50 %) pacientams, po priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos – 4 (33,3 %) ir po abdominoanalinės tiesiosios žarnos rezekcijos su gaubtinės žarnos relegacija – 4 (14,8 %) pacientams. Taigi tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcijos efektyvumas siekė 50%, tiesiosios žarnos priekinės rezekcijos – 66,7%, pilvo-išangės rezekcijos – 85,2%. Visi atkryčiai pasireiškė vykstančių po spinduliuotės sklerozinių žarnyno sienelių pokyčių fone. Atkryčiai po abdominoanalinės rezekcijos, matyt, atsirado dėl esamų poradiacinių distrofinių pokyčių sienoje sigminė tuščioji žarna naudojamas nuleisti.

Radikalių pirminių tiesiosios žarnos fistulių operacijų efektyvumas mūsų stebėjime siekė 76,7%, efektyviausia operacija – abdominoanalinė rezekcija. 2 iš 8 pacientų (25,0 %), kuriems iš pradžių buvo atlikta paliatyvi operacija - kolostomija, po 2 metų ištyrus, buvo pastebėtas savaiminis fistulės gijimas, dėl kurio buvo uždaryta sichostomija. Taigi 35 pacientams iš 51 (68,6 proc.) po 1-osios operacijos fistulė buvo išgydyta.

Dėl pasikartojančių fistulių atliktos 7 radikalios chirurginės intervencijos (11 lentelė). Šioje grupėje recidyvų nebuvo.

11 lentelė

Pasikartojančių tiesiosios žarnos fistulių radikalios operacijos rezultatai

Operacijos tipas N Recidyvai Efektyvumas

pacientų skaičius % pacientų skaičius %

Tiesiosios žarnos pilvo analinė rezekcija 7 0 0 7 100

Abdominoanalinės tiesiosios žarnos rezekcijos su kolonizacija operacijos veiksmingumas pasikartojančiose fistulėse buvo 100%. Nuleidžiant buvo naudojama mažėjanti dvitaškis. Ekonomiškesnės intervencijos (priekinė tiesiosios žarnos rezekcija) dėl pasikartojančių fistulių nebuvo atliekamos. 1 pacientui po abdominoanalinės tiesiosios žarnos rezekcijos operacijos dėl pirminės fistulės ir mažo skersmens (apie 3 mm) recidyvo, pasireiškusio po 2,5 mėnesio, buvo atlikta transversostomija. Apžiūros metu praėjus 8 mėnesiams po konservatyvaus gydymo, duomenų apie fistulės buvimą negauta, transversostomija uždaryta. Taigi 8 iš 10 (80,0 %) pacientų buvo gydomi dėl pasikartojančių fistulių.

Apskritai chirurginio gydymo, įskaitant kartotines operacijas, efektyvumas 51 pacientui, sergančiam tiesiosios žarnos fistule, buvo 84,3% (43 pacientai). 43 išgydytiems pacientams buvo galima atlikti sfinkterį išsaugojančias intervencijas, tačiau 2 pacientams po abdomino-analinės tiesiosios žarnos rezekcijos operacijos išsivystė komplikacija - susiaurėjusios žarnos nekrozė, dėl kurios buvo pašalinta sfinkteris. buvo atlikta sumažinta žarnyno ir terminalinė transversostomija. Taigi natūralų tuštinimosi aktą pavyko atkurti 41 (80,4 proc.) pacientui. Pilvo

tiesiosios žarnos išangės rezekcija su proksimalinės gaubtinės žarnos įvedimu į išangės kanalą buvo veiksmingiausia intervencija: iš 34 operacijų, atliktų dėl pirminių ir pasikartojančių fistulių, operacija buvo efektyvi 88,2%, o išgydyti leido 30 (58,8%) pacientų. su tiesiosios žarnos fistulėmis.

Pacientų, sergančių kombinuotomis ir kompleksinėmis fistulėmis, chirurginės reabilitacijos rezultatai.

Atlikome 16 kombinuotų kombinuotų tiesiosios žarnos ir vezikovaginalinių fistulių operacijų. Dėl sudėtingų fistulių (3), kaip antrasis gydymo etapas, buvo atlikta 1 kombinuota operacija ir 2 abdomino-analinės tiesiosios žarnos rezekcijos su kairiųjų gaubtinės žarnos dalių nuleidimu į išangės kanalą.

Atskirų etapų kombinuotų tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės operacijų rezultatai aprašyti anksčiau atitinkamuose skyriuose. Žemiau pateikiami apibendrinti kombinuotų operacijų rezultatai (12 lentelė).

12 lentelė

Kombinuotų chirurginių intervencijų rezultatai

Operacijos N atkryčių efektyvumas

pacientų skaičius % pacientų skaičius %

Šlapimo pūslės rezekcija + tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcija 1 0 0 1 100

Šlapimo pūslės rezekcija + priekinė tiesiosios žarnos rezekcija 3 2 66,7 1 33,3

Šlapimo pūslės rezekcija + tiesiosios žarnos pilvo-išangės rezekcija 11 5 45,5 b 54,5

Cistektomija + tiesiosios žarnos pilvo ir išangės rezekcija 1 1 100 0 0

Šlapimo pūslės rezekcija + sigmostomija 1 0 0 1 100

Iš viso 17 8 41,2 9 52,9

Radikalios kombinuotos operacijos atliktos 16 ligonių, 1 atveju atlikta radikali šlapimo takų intervencija ir terminalinė sigmostomija dėl kraujavimo operacijos metu. Iš 8 atkryčių po kombinuotų operacijų 6 (75,0 proc.) atvejais veziko-makšties fistulės atsinaujino, 1 (12,5 proc.) atvejis pasikartojo po priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, 1 atveju.

(12,5 proc.) – tolesnis radiacinės žalos progresavimas lėmė daugybę komplikacijų ir naujų fistulių susidarymą.

Apskritai kombinuotų operacijų efektyvumas siekė 52,9 proc. Taigi, dėl vienu metu atliktų intervencijų po intensyvaus priešoperacinio pasiruošimo, pusei šios sunkios kategorijos pacientų pavyko išgydyti.

Pacientai, kuriems po kombinuotų operacijų buvo atkryčiai, vėliau buvo operuoti: 3 pacientams atlikta šlapimo pūslės rezekcija, 1 pacientui - cistektomija, Bricker operacija, 2 - abipusė nefrostomija, 1 pacientui atlikta sigmostoma. Pasikartojančių fistulių gydymo rezultatai aprašyti anksčiau atitinkamuose skyriuose.

3 pacientams, kuriems buvo sudėtingos fistulės, gydymo rezultatai buvo tokie. 2 atvejais po I gydymo etapo buvo atliktos tiesiosios žarnos abdominalinės-analinės rezekcijos, ištyrus po 6 mėnesių, 1 pacientui nustatytas fistulės recidyvas, atlikta skersinė stoma. 1 stebėjimo metu sunkiam pacientui antrajame gydymo etape buvo atlikta radikali chirurginė intervencija, tačiau tolesnė patologinių įvykių grandinė, kurią sukėlė besitęsianti spindulinė nekrozė mažajame dubenyje, baigėsi mirtimi.

Taigi, taikant aktyvią chirurginę taktiką, apimančią vienos ar kelių etapų intervencijas, dažnai kartojančias, iš 82 pacientų, patyrusių vėlyvą spindulinę traumą, pavyko išgydyti 64, ty 78,0 proc. Tuo pačiu metu 28 pacientams pavyko atstatyti natūralų šlapinimąsi, 41 – tuštinimąsi.

1. Vezikovaginalinių fistulių operacijos apimtį lėmė fistulės angos dydis, vieta, šlapimo pūslės gleivinės radiacinio pažeidimo laipsnis ir tūris. Tiesiosios žarnos fistulių atveju operacijos apimtis priklausė nuo fistulės vietos, fistulės angos dydžio ir tiesiosios žarnos radiacinio pažeidimo laipsnio.

2. Pacientų, sergančių vezikomaginalinėmis fistulėmis, chirurginio gydymo veiksmingumas siekė 83,3 %: su pirminėmis fistulėmis – 60,9 %, su pasikartojančiomis fistulėmis – 58,8 %. Esant pirminėms fistulėms, transvaginalinės plastikos veiksmingumas siekė 80%, šlapimo pūslės rezekcijos – 61,5%, Studerio operacijos – 0%. Esant pasikartojančioms fistulėms, šlapimo pūslės rezekcija buvo neveiksminga, Studerio operacija buvo efektyvi 50%, Bricker operacija – 100%.

3. Pacientų, kuriems yra tiesiosios žarnos fistulės, chirurginio gydymo efektyvumas siekė 84,3 proc.: su pirminėmis fistulėmis – 76,7 proc., pasikartojančiomis – 80,0 proc. Esant pirminėms fistulėms, tiesiosios žarnos priekinės sienelės rezekcijos efektyvumas siekė 50%, tiesiosios žarnos priekinės rezekcijos – 66,7%, abdominoanalinės rezekcijos – 85,2%. Pasikartojančių fistulių atveju abdominoanalinė rezekcija buvo 100% efektyvi.

4. Kombinuotų operacijų efektyvumas (išgydymas nuo abiejų fistulių) siekė 52,9 proc., tuo tarpu komplikacijų dažnis po kombinuotų operacijų (23,5 proc.) reikšmingai nesiskyrė nuo komplikacijų po „paprastų“ fistulių operacijų dažnio (22,2 proc.).

5. Pacientų, turinčių poradiacinių fistulių, chirurginė reabilitacija turi būti atliekama specializuotose gydymo įstaigose.

1. Kruopštus priešoperacinis pacientų ištyrimas, įvertinus dubens organų radiacinės žalos dydį, leidžia pasirinkti optimalų kiekį kiekvienu atveju chirurginė intervencija.

2. Pacientams, kuriems yra pirminės pošvitacinės fistulės, pageidautina atlikti organų išsaugojimo operacijas su nedideliu pažeidimu.

1. Pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, poradiacine pūsleline-makšties fistule, chirurginė reabilitacija / E.G. Semirdzhanyants, A.B. Petrovskis, I.A. Fanšteinas, M.I. Nechushkin, D.E. Avtomonovas // Koloproktologija. Mokslinis ir praktinis medicinos žurnalas. -2013 m. -№4(46). -SU. 13-17.

2. Pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, poradiacine tiesiosios žarnos fistule, chirurginė reabilitacija. E.G. Semirdzhanyants, A.B. Petrovskis, I.A. Fanšteinas, M.I. Nechushkin, B.C. Gevorkyanas, D.E. Avtomonovas // Onkourologija. - 2013. - Nr.4. - S. 66-70.

Sąlyginių santrumpų sąrašas

CT – kompiuterinė tomografija

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

SOD – bendra židinio dozė

ROD – vienkartinė židinio dozė

CC – gimdos kaklelio vėžys

Ultragarsas – ultragarsas

Pasirašyta publikavimui 03.09.15. Formatas 60x84/16. Popierinis biuras „SvetoCopy“. Tiražas 100 egz. įsakymas Nr.494 H.H. Blokhin“, Rusijos sveikatos apsaugos ministerija 115478, Maskva, Kashirskoe shosse, 24

Apendicito komplikacijos susidaro priklausomai nuo uždegiminio proceso eigos laiko. Pirmajai patologinio proceso dienai, kaip taisyklė, būdingas komplikacijų nebuvimas, nes procesas neviršija apendikso. Tačiau laiku pradėjus ar netinkamai gydant, po kelių dienų gali susiformuoti tokios komplikacijos kaip proceso perforacija, peritonitas ar mezenterinių venų tromboflebitas.

Norint išvengti ūminio apendicito komplikacijų išsivystymo, būtina laiku kreiptis į gydymo įstaigą. Laiku diagnozuota patologija ir operacija, skirta pašalinti uždegiminį priedėlį, yra gyvybei pavojingų būklių prevencija.

klasifikacija

Apendicito komplikacijos susidaro veikiant įvairių veiksnių. Daugelis iš šių pasekmių gali išsivystyti žmogaus organizme tiek priešoperaciniu laikotarpiu, tiek po operacijos.

Priešoperacinės komplikacijos susidaro dėl užsitęsusios ligos eigos negydant. Retkarčiais patologiniai pokyčiai apendiksas gali atsirasti dėl neteisingai parinktos gydymo taktikos. Apendicito paciento organizme pagrindu gali susidaryti tokios pavojingos patologijos – apendikulinis infiltratas, abscesas, retroperitoninė flegmona, pyleflebitas ir peritonitas.

O pooperacinėms komplikacijoms būdingi klinikiniai ir anatominiai požymiai. Jie gali pasirodyti praėjus kelioms savaitėms po chirurginio gydymo. Šiai grupei priklauso pasekmės, susijusios su pooperaciniais sužalojimais ir kaimyninių organų patologijomis.

Pasekmės po apendicito pašalinimo gali išsivystyti dėl įvairių priežasčių. Dažniausiai gydytojai komplikacijas diagnozuoja tokiais atvejais:

  • pavėluotai kreiptasi į gydytoją;
  • vėlyva diagnozė;
  • operacijos klaidos;
  • gydytojo rekomendacijų nesilaikymas pooperaciniu laikotarpiu;
  • lėtinių ar ūminių kaimyninių organų ligų vystymasis.

Komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu gali būti kelių rūšių, priklausomai nuo lokalizacijos:

  • chirurginės žaizdos vietoje;
  • pilvo ertmėje;
  • kaimyniniuose organuose ir sistemose.

Daugelis pacientų domisi klausimu, kokios yra pasekmės po chirurginės intervencijos. Gydytojai nustatė, kad komplikacijos po operacijos skirstomos į:

  • ankstyvas – gali susidaryti per dvi savaites po operacijos. Tai apima žaizdos kraštų nukrypimus, peritonitą, kraujavimą ir patologinius pokyčius iš netoliese esančių organų;
  • vėlai – po dviejų savaičių po chirurginio gydymo gali susidaryti žaizdos fistulės, pūliniai, pūliniai, infiltratai, keloidiniai randai, žarnų nepraeinamumas, pilvo ertmėje gali susidaryti sąaugos.

Perforacija

Perforacija yra ankstyva komplikacija. Jis susidaro praėjus kelioms dienoms po organo uždegimo, ypač destruktyvios formos. Esant šiai patologijai, atsiranda pūlingas apendikso sienelių susiliejimas ir pūlių nutekėjimas į pilvo ertmę. Perforaciją visada lydi peritonitas.

Kliniškai patologinei būklei būdingi šie pasireiškimai:

  • skausmo progresavimas pilvo srityje;
  • didelis karščiavimas;
  • pykinimas ir vėmimas;
  • apsvaigimas;
  • teigiami peritonito simptomai.

Sergant ūminiu apendicitu, organo perforacija pasireiškia 2,7 % pacientų, kuriems gydymas buvo pradėtas ankstyvos datos ligos formavimosi, o vėlesnėse ligos formavimosi stadijose perforacija išsivysto 6,3 proc.

Apendikulinis infiltratas

Ši komplikacija būdinga ūminiam apendicitui 1-3% pacientų. Jis išsivysto dėl pavėluoto paciento gydymo medicininės pagalbos. Klinikinis infiltrato vaizdas atsiranda praėjus 3–5 dienoms po ligos išsivystymo ir jį išprovokuoja uždegiminio proceso plitimas iš apendikso į netoliese esančius organus ir audinius.

Pirmosiomis patologijos dienomis pasireiškia klinikinis destruktyvaus apendicito vaizdas - stiprus pilvo skausmas, peritonito požymiai, karščiavimas, intoksikacija. Vėlyvoji stadija ši pasekmė skausmo sindromas atslūgsta bendra savijauta paciento būklė gerėja, tačiau temperatūra yra aukštesnė už normalią. Palpuodamas apendikso sritį, gydytojas nenustato pilvo raumenų įtampos. Tačiau dešinėje klubinėje zonoje galima nustatyti tankią, šiek tiek skausmingą ir neaktyvią masę.

Diagnozavus apendikulinį infiltratą, uždegiminio apendikso pašalinimo operacija (apendektomija) atidedama ir skiriamas konservatyvus gydymas, pagrįstas antibiotikais.

Dėl gydymo infiltratas gali išnykti arba abscesas. Jei uždegimo vietoje nėra pūlinio, formavimasis gali išnykti po 3-5 savaičių nuo patologijos išsivystymo momento. Esant nepalankiai eigai, infiltratas pradeda pūliuoti ir sukelia peritonito susidarymą.

Apendikulinis abscesas

Sudėtingos ūminio apendicito formos formuojasi įvairiose patologijos progresavimo stadijose ir diagnozuojamos tik 0,1–2 proc.

Apendikuliniai abscesai gali susidaryti šiose anatominėse srityse:

  • dešinėje klubinėje srityje;
  • pertraukoje tarp šlapimo pūslė ir tiesiosios žarnos (Douglaso kišenė) – vyrams ir tarp tiesiosios žarnos ir gimdos – moterims;
  • žemiau diafragmos
  • tarp žarnyno kilpų;
  • retroperitoninė erdvė.

Pagrindiniai požymiai, kurie padės nustatyti paciento komplikaciją, yra šios apraiškos:

  • apsvaigimas;
  • hipertermija;
  • leukocitų padidėjimas ir aukštas lygis ESR bendrame kraujo tyrime;
  • ryškus skausmo sindromas.

Duglaso erdvės abscesui, be bendrų simptomų, būdingi dizuriniai pasireiškimai, dažnas noras tuštintis, skausmo jausmas tiesiojoje žarnoje ir tarpvietėje. Pūlingą šios lokalizacijos darinį galima apčiuopti per tiesiąją žarną arba per makštį – moterims.

Subfreninis abscesas pasireiškia dešinėje subfreninėje įduboje. Išsivysčius pūlingam dariniui, pastebimi ryškūs intoksikacijos požymiai, pasunkėjęs kvėpavimas, neproduktyvus kosulys ir krūtinės skausmas. Apžiūrėdamas uždegimo vietą, gydytojas diagnozuoja minkštą pilvą, didelį kepenų kiekį ir skausmą palpuojant, lengvą ir vos juntamą kvėpavimą apatinėje dešiniojo plaučio dalyje.

Tarpžarnyno pūlingam formavimuisi būdinga lengva klinika ant ankstyvosios stadijos patologinis procesas. Augant abscesui, atsiranda pilvo sienelės raumenų įtempimas, skausmo priepuoliai, apčiuopiamas infiltratas, pastebima karštis kūnas.

Apendikulinį abscesą galima diagnozuoti pilvo ertmės ultragarsu, o liga pašalinama atidarius pūlingą darinį. Išplovus ertmę, joje įrengiamas drenažas, o žaizda susiuvama iki vamzdelio. Kitomis dienomis drenažas nuplaunamas, kad pašalintų pūlių likučius ir į ertmę patektų vaistai.

Pileflebitas

Tokiai ūminio apendicito komplikacijai kaip pyleflebitui būdingas stiprus pūlingas-septinis uždegimas. vartų vena kepenys su daugybinių abscesų susidarymu. Jam būdingas greitas intoksikacijos vystymasis, karščiavimas, kepenų ir blužnies tūrio padidėjimas, odos blyškumas, tachikardija ir hipotenzija.

Šios patologijos mirtinas rezultatas siekia 97% atvejų. Terapija pagrįsta antibiotikų ir antikoaguliantų vartojimu. Jei paciento kūne susidarė pūliniai, juos reikia atidaryti ir nuplauti.

Peritonitas

Peritonitas yra pilvaplėvės uždegimas, kuris yra ūminio apendicito pasekmė. Vietiniam ribotam pilvaplėvės uždegiminiam procesui būdingas toks klinikinis vaizdas:

  • stiprus skausmo sindromas;
  • hipertermija;
  • odos blanšavimas;
  • tachikardija.

Atskleisti ši komplikacija gydytojas gali naudoti Shchetkin-Blumberg simptomo apibrėžimą - esant spaudimui skausmingoje vietoje, skausmas nedidėja, o staigiai atleidus atsiranda ryškesnis skausmas.

Terapija susideda iš konservatyvių metodų - antibakterinių, detoksikuojančių, simptominių - naudojimo; ir chirurginis drenažas pūlingi židiniai.

Žarnyno fistulės

Vienas iš vėlyvos komplikacijos kurios atsiranda pašalinus apendicitą, yra žarnyno fistulės. Jie atsiranda, kai pažeidžiamos artimiausių žarnyno kilpų sienelės, o vėliau sunaikinama. Be to, fistulių susidarymo priežastys apima tokius veiksnius:

  • sugedusi proceso apdorojimo technologija;
  • suspaudžiant pilvo ertmės audinius per tankiomis marlinėmis servetėlėmis.

Jei chirurgas nevisiškai uždarė žaizdą, žarnyno turinys pradės tekėti per žaizdą, dėl ko susidaro fistulė. Esant susiūtai žaizdai, paūmėja ligos simptomai.

Susidarius fistulei, praėjus 4–6 dienoms po organo šalinimo operacijos, pacientas pirmuosius skausmo priepuolius pajunta dešinėje klubinėje zonoje, kur aptinkamas ir gilus infiltratas. Ypatingais atvejais gydytojai diagnozuoja prastos žarnyno funkcijos ir peritonito simptomus.

Terapiją skiria gydytojas individualiai. Medicininis gydymas remiantis antibakterinių ir priešuždegiminių vaistų vartojimu. Be gydymo vaistais, atliekamas chirurginis fistulių pašalinimas.

Savanoriškas fistulės atsidarymas prasideda praėjus 10–25 dienoms po operacijos. 10% atvejų ši komplikacija baigiasi pacientų mirtimi.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, galime daryti išvadą, kad apendicito komplikacijų susidarymo galima išvengti laiku kreipiantis medicininės pagalbos, nes savalaikė ir teisinga apendektomija prisideda prie greitesnio paciento pasveikimo.

Versija: ligų katalogas MedElement

Apendikso fistulė (K38.3)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas


Fistulė- Nėra kanalo, iškloto granuliaciniu audiniu Granuliacinis audinys – jungiamasis audinys, susidarantis gyjant audinių defektams, lėtiniams uždegimams, organizuojant negyvas vietas ir užkapsuliuojant svetimkūniams; susideda iš daugybės naujai susidariusių kraujagyslių (pvz., kapiliarų), jaunų ir diferencijuotų ląstelių, tinklinių ir kolageno skaidulų; in atvira žaizda turi grūdėtą išvaizdą.
arba epitelis, jungiantis kūno ertmes (įskaitant patologines, pavyzdžiui, abscesus), taip pat tuščiavidurius organus su išorinė aplinka arba tarpusavyje.

Apendikso fistulė yra ypatingas žarnyno fistulės atvejis ir išskiriamas kaip dažniausiai atliekamos operacijos – apendektomijos – komplikacija. Apendektomija - chirurgija priedo pašalinimas
.

Srauto laikotarpis

Minimumas inkubacinis periodas(dienos): 2

Maksimalus inkubacinis laikotarpis (dienos): nenurodyta

Apendikso fistulė gali išsivystyti po apendektomijos įvairiu metu. Dėl diagnozavimo sunkumų ji gali būti diagnozuota tik formavimosi metu, kol nesusiformuos galutinis klinikinis vaizdas.

klasifikacija


Atsižvelgiant į tai, kad apendikso fistulė yra ypatingas žarnyno fistulės atvejis, ją galima taikyti (su tam tikromis išlygomis) bendroji klasifikacijažarnyno fistulės.

1. Pagal etiologiją:
- įgimtas;
- įgytas (pooperacinis, trauminis, gydomasis ir kt.).

2. Pagal fistulinės angos ir kanalo sandarą:
- labialinis;
- vamzdinis.

3. Pagal fistulinės angos vietą:
- lauko;
- vidinis.

4. Pagal fistulinių angų skaičių:
- vienišas;
- daugkartinis.

5. Pagal žarnyno turinio pratekėjimą:
- pilnas;
- Nebaigtas.

6. Pagal išskyrų iš fistulės pobūdį:
- gleivinės;
- sumaišytas.

7. Pagal komplikacijų buvimą ar nebuvimą:
- sudėtingas;
- nesudėtingas.

Pagal lokalizaciją(pranešimas) išskirkite šias apendilines fistules:

1. Apendikoenterinis ( apendikulinė plonoji žarna).

2. Apendikoaortinė (apendikulinė-aortinė).
3. Apendikuteris (apendikulinis-gimdos).
4. Apendicotuboovarium ( apendikulinis kiaušintakis).

5. Apendikoureterinis (apendikulinis-ureterinis).

6. Apendicoileovesical (apendikulinis-ileovesical).

7. Apendicovesical (apendikulinė šlapimo pūslė).

8. Apendicokutaninė (apendikulinė oda, išorinė).

Etiologija ir patogenezė


1. Daugeliu atvejų fistulės yra priešoperacinė arba pooperacinė ūminio destrukcinio apendicito komplikacija. Vystosi dėl gretimos žarnyno dalies sienelės tirpimo su pūlingomis masėmis aplink apendiksą ar jo kelmą:
1.1. Priešoperacinės fistulės (atsiranda retai ir yra susijusios su vėlyvu priėmimu ar vėlyva operacija).
1.2. Pooperacinės fistulės:
- ligatūrinės fistulės (dėl ligatūrinių siūlų, esančių ant apendikso kelmo, išsiveržimo) - dažniausiai pasitaiko;
- intraoperacinė žarnyno trauma;
- fistulės po operacijų kartu su pilvo ertmės drenažu.

2. Neoplazija Navikas (sin.: neoplazma, neoplazija, neoplazma) yra patologinis procesas, kuriam būdingas naujai susiformavęs audinys, kuriame ląstelių genetinio aparato pokyčiai sukelia jų augimo ir diferenciacijos reguliavimo pažeidimą.
apendiksas ir akloji žarna.

3. Granulinė Granuloma yra produktyvaus uždegimo židinys, kuris atrodo kaip tankus mazgelis.
procesai, ypač tuberkuliozė, aktinomikozė Aktinomikozė – tai lėtinė žmonių ir gyvūnų infekcinė liga, kurią sukelia aktinomicetai ir kuriai būdingi granulomatiniai audinių ir organų pažeidimai su tankių infiltratų atsiradimu, pūlinių, fistulių ir randų susidarymu.
, Krono liga Krono liga – tai liga, kurios metu kai kurios virškinamojo trakto dalys užsidega, sustorėja ir išopėja.
.

Epidemiologija

Paplitimo požymis: Retas


Įvairių autorių duomenimis, žarnyno fistulių susidarymo dažnis po apendektomijos svyruoja nuo 0,04 iki 5 proc.

Apendikulinių fistulių paplitimas:

1. Apendikulinės-žarnyno fistulės – 61 %:
- apendikulinė klubinė žarna - 22,2%;
- apendikulinė-aklainė - 20,1%;
- apendikulinė-diegliai ir apendikulinė-sigmoidinė - 8,6%.

2. Apendikulinė-šlapimo pūslė - 26%.

3. Apendikuliarinis-kiaušintakis-gimda - 4,6%.

4. Išorinės (apendikulinės-odos) fistulės yra rečiausios (apie 10 aprašytų atvejų).

Veiksniai ir rizikos grupės


- destruktyvios apendicito formos;
- aklosios žarnos navikai;
- pavėluotas patekimas į ligoninę;
- diabetas;
- gydymas citostatikais;
- uždegiminės ligosžarnynas.

Klinikinis vaizdas

Klinikiniai diagnozavimo kriterijai

Skausmas dešinėje klubinėje srityje, apčiuopiamas dešiniojo klubo srities formavimasis, hipertermija, melena, praeityje atlikta apendektomijos operacija, išskyros iš žaizdos po apendektomijos, dizurija, skausmas šlapinantis, nugaros skausmas, skausmas pilvo apačioje, pūlingos išskyros iš makšties, išmatų ir dujų susilaikymas

Simptomai, eiga

Apendikso fistulių simptomai susideda iš apendicito simptomų ir per fistulę bendraujančio organo (-ų) simptomų. Fistulė (fistulė) - kanalas, kurio paprastai nėra, išklotas granuliaciniu audiniu arba epiteliu ir jungiantis kūno ertmes, taip pat tuščiavidurius organus su išorine aplinka arba tarpusavyje.
su vermiforminiu priedu.


Pirmoji grupė apima daugiausia bendrieji simptomai:

Nuolatinis vietinis skausmas dešinėje klubinėje srityje ir (arba) pilve;

Apčiuopiamas darinys dešinėje klubinėje srityje;

Pykinimas, vėmimas (retai);

Karščiavimas (retai).

Antroji grupė apima:

Kraujavimas žemesni skyriaižarnynas (bendravimas su aorta);

Infekcinės klinikos plėtra šlapimo takų(apendikulinės-šlapimtakių, apendikulinės-ileomocistinės, apendikulinės-pūslelinės fistulės);

Priedų ir gimdos uždegimo klinika (apendikulinės-gimdos, apendikulinės-kiaušintakės-gimdos fistulės);

Klinika nepilna, periodinė žarnyno nepraeinamumas ir apendicitas (apendikulinės-žarnyno fistulės);

Žarnyno turinio išskyrimas iš žaizdos po apendektomijos (apendikulinės-odos fistulės).

Diagnostika


Jei patologija išsivysto prieš apendektomiją, diagnozuoti galima naudojant KT, MRT. Diagnozė ultragarsu yra sudėtinga, nes ūminėje fazėje daugiausia aptinkamas vietinis abscesas arba infiltratas.

Priešoperacinės fistulės diagnozė atliekama daugiausia intraoperaciniu būdu skubios apendektomijos metu. Atlikus uždelstą apendektomiją, atslūgus uždegiminiam procesui, KT ir MRT diagnostikos tikslumas žymiai padidėja, ypač kai naudojamas kontrastas.

Pooperaciniu laikotarpiu radioaktyvūs tyrimai taip pat gali būti naudingi:
- žarnyno tyrimas su bariu apendikulinėse-žarnyno fistulėse;
- tyrimas su vandenyje tirpiomis kontrastinėmis medžiagomis esant gimdos, šlapimtakių, cistinių fistulių (histerosalpingografija, ekskrecinė urografija, retrogradinė cistografija);
- fistulografija su išorinėmis fistulėmis.

Laboratorinė diagnostika


patognomoninis Patognominis – būdingas tam tikrai ligai (apie požymį).
jokių ženklų nėra.

Pakeitimai nėra nuolatiniai ir skirstomi į kelias grupes:

1. Bendras uždegimas:
- leukocitozė, formulės poslinkis į kairę;
- ESR pagreitis ESR – eritrocitų nusėdimo greitis (nespecifinis laboratorinis kraujo rodiklis, atspindintis plazmos baltymų frakcijų santykį)
;
- padidėjęs CRP kiekis CRP (C-reactive protein) – kraujo plazmos baltymas, kuris yra įvairių uždegiminių procesų eigos ūminės fazės žymuo, greitas audinių pažeidimo rodiklis ir gydymo efektyvumo rodiklis.
.

2. Vietinės infekcijos požymiai (cistitas, pielonefritas, endometritas, salpingitas):
- bendros šlapimo analizės pokyčiai;
- tepinėlių iš makšties pakitimai.

3. Etiologijos požymiai:
- teigiami tuberkuliozės testai;
- naviko žymenys;
- biopsijos mėginių tyrimas;
- RIF RIF – imunofluorescencinė reakcija – antikūnų prieš žinomus antigenus nustatymo metodas, pagrįstas specialiu būdu nudažytų tepinėlių ir kitų audinių mėginių mikroskopu.
;
- bakposevy.

Komplikacijos

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas


1. Vaistai:
- antibiotikų terapija;
- homeostazės korekcija (pagal indikacijas).

2. Chirurginis. Jį sudaro fistulės iškirpimas, dažnai kartu su aklosios žarnos kupolo rezekcija ir galima plastine operacija. Tiksli chirurginės intervencijos apimtis ir technika priklauso nuo proceso susisiekimo su vienu ar kitu organu bei pilvo ertmės pakitimų.

Pastaba.Žemiau pateikiamas bendras sąrašas vaistai Vartojamas prieš, intra- ir pooperaciniu laikotarpiu, atsižvelgiant į apendikso fistulę, kaip ūminio apendicito komplikaciją. Tuberkuliozės, Krono ligos, neoplazmų gydymo klausimai aptariami atitinkamose rubrikose.

Prognozė


Dažniausiai palanki, bet tiksliai neapibrėžta dėl patologijos retumo ir morfologinės įvairovės.

Hospitalizacija


Chirurgijos skyriuje.

Prevencija


Neišvystytas.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

  1. „Apendiko-odos fistulė“ R. Muthukumarassamy, R. Shankar Raman, S. Sarath Chandra, S. Jagdish, Indian J Surg, 2005 m.
  2. „Apendikocekalinė fistulė – reta apendicito komplikacija“ Salati, Sajad Ahmad and Rather, Ajaz Ahmad and Lone, Nazir Ahmad and Rashid, Adil, Internetinis sveikatos ir sąjunginių mokslų žurnalas, 2011 m.
  3. „Apendikso Krono liga, pasireiškianti ūminiu apendicitu su pooperacine fistule“ Jacobson S., Am J Gastroenterol, 71(6):592-7, 1979 m. birželio mėn.
  4. "Išmatų fistulė, apgailėtiniausios apendektomijos pasekmės. Atvejo ataskaita" A. Mohamed, The Internet Journal of Surgery, 27 tomas, 2 numeris, 2011 m.
  5. „Nuolatinė apendiksinė išmatų fistulė po sudėtingos atviros apendikso pašalinimo“ Muhammad Shamim, Syed Ali Haider, Syed Abdullah Iqbal, Pakistano medicinos asociacijos žurnalas, t. 59, Nr. 2009 m. kovo 3 d
  6. „Reta apendektomijos dėl gangreninio apendicito komplikacija“ Sergejus V. Tarasenko, Aleksandras S. Pogorely, Naujasis chirurginis archyvas, ISSN 1626-0376, 1 tomas, 4 numeris, 2002 m. kovo mėn.
  7. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/kishechnye-svishhi.html
  8. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-542.html

Dėmesio!

  • Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
  • MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai susisiekite gydymo įstaigos jeigu turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
  • Pasirinkimas vaistai ir jų dozę, reikėtų pasitarti su specialistu. Tinkamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
  • „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
  • MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.


mob_info