Pri vyšetrovaní brucha pacientov s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu sa najčastejšie ukáže, že brušná stena je mäkká. Pri hlbokej palpácii je možné zistiť bolesť v oblasti roztiahnutých črevných slučiek. V niektorých prípadoch na pozadí asymetrie brucha môže byť palpovaná slučka čreva (Walov symptóm). Nad ním s perkusiou možno zistiť bubienkový zvuk s kovovým odtieňom (Kivulov príznak).V neskorších štádiách ochorenia pri silnej distenzii čreva môže brušná stena stuhnúť. Pri otrasení je možné zistiť špliechanie (Sklyarovov príznak). Je to spôsobené prítomnosťou tekutiny a plynov v lúmene čreva.

V prvých hodinách ochorenia sa pri auskultácii brucha ozývajú zvýšené zvuky peristaltiky. S rozvojom peritonitídy nie je možné určiť peristaltické zvuky, ale zvuky dýchania a srdca sa stávajú počuteľnými.

Význam v diagnostike akút črevná obštrukcia daný vyšetrenie prstov konečníka. V tomto prípade sa posudzuje nielen povaha patologického výtoku (krv, hlien, hnis), ale môže sa určiť aj príčina obštrukcie: nádor, fekálna blokáda, cudzie teleso atď. poznamenal v akútnej črevnej obštrukcie, je známy ako príznak Obukhovskaya nemocnice. Celkový stav pacientov s akútnou črevnou obštrukciou sa s progresiou ochorenia mení. Na začiatku ochorenia zostáva telesná teplota normálna alebo dosahuje len nízke úrovne. S rozvojom peritonitídy sa teplota výrazne zvyšuje. Jazyk sa stáva suchým a pokrytým. V terminálnom štádiu ochorenia možno pozorovať trhliny v jazyku v dôsledku ťažkej intoxikácie a dehydratácie.

O patologickom procese v brušná dutina, spôsobená akútnou črevnou obštrukciou, reaguje ako prvá kardiovaskulárneho systému. Tachykardia často predchádza teplotnej reakcii. Zvyšujúca sa intoxikácia vedie k zlyhaniu dýchania a neuropsychickým poruchám. Rozvíjajúca sa dehydratácia sa prejavuje zníženou diurézou, suchosťou kože a slizníc, smädom, vybrúsením čŕt tváre. V neskorších štádiách akútnej intestinálnej obštrukcie sa pozorujú javy zlyhania pečene a obličiek.

V dôsledku dehydratácie tela a hemokoncentrácie odhalia krvné testy zvýšenie počtu červených krviniek, zvýšenie hladiny hemoglobínu a vysoké čísla hematokritu. V dôsledku vývoja zápalových javov v brušnej dutine sa pri vyšetrovaní periférnej krvi môže pozorovať leukocytóza s posunom leukocytový vzorec doľava, zvýšenie ESR. Závažné zmeny metabolizmu môžu byť sprevádzané znížením objemu krvi a znížením hladiny elektrolytov v krvi. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia vzniká hypoproteinémia, bilirubinémia, azotémia, anémia a acidóza.

IN klinický priebeh Existujú tri obdobia akútnej črevnej obštrukcie:

• počiatočné (obdobie „výkriku ilea“), počas ktorého sa telo snaží obnoviť pohyb bolusu potravy cez črevá. V tomto čase dominuje klinický obraz choroby syndróm bolesti a reflexné poruchy;
• kompenzačné pokusy, keď sa telo snaží kompenzovať narastajúce javy endotoxikózy;
• dekompenzácia alebo terminálna, spojená s rozvojom komplikácií a peritonitídy.

Vzhľadom na polyetiológiu ochorenia klinická diagnóza Akútna črevná obštrukcia je často ťažko riešiteľná. S cieľom objasniť diagnózu, určiť úroveň a príčinu obštrukcie sa používajú špeciálne metódy výskumu.

Osobitný význam pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie má röntgenové vyšetrenie. Začína sa prieskumom röntgenu hrudníka a brušných dutín.

S rádiografiou hrudník dávajte pozor na nepriame príznaky akútnej črevnej obštrukcie: výška bránice, jej pohyblivosť, prítomnosť alebo neprítomnosť bazálnej pleurisy, diskoidná atelektáza.

Bežné röntgenové snímky brucha nezachytia plyny v tenkom čreve. Akútna črevná obštrukcia je sprevádzaná pneumatózou čreva. Najčastejšie sa akumulácia plynov v čreve pozoruje nad hladinami tekutín (Schwartz-Kloiberove „misky“). V dôsledku zvrásnenia črevnej sliznice sa rádiograficky často v Schwartz-Kloiberových pohároch pozorujú priečne ryhy, ktoré pripomínajú rybiu kostru. Podľa veľkosti Schwartz-Kloiberových pohárikov, ich tvaru a umiestnenia je možné s relatívnou presnosťou posúdiť úroveň črevnej obštrukcie. Pri obštrukcii tenkého čreva sú Schwartz-Kloiberove poháre malé, šírka horizontálnej hladiny kvapaliny v nich je väčšia ako výška pásu plynov nad ním. Pri obštrukcii hrubého čreva sa horizontálne hladiny tekutín často nachádzajú na bokoch brucha a počet hladín je menší ako pri obštrukcii tenkého čreva. Výška pásu plynov v pohároch Schwarz-Kloiber s obštrukciou hrubého čreva prevažuje nad hladinou kvapaliny v nich. Na rozdiel od mechanickej akútnej črevnej obštrukcie sa v dynamickej forme pozorujú horizontálne úrovne v tenkom aj hrubom čreve.

Enterografia sa používa ako rádiokontrastná štúdia pri akútnej intestinálnej obštrukcii. V tomto prípade sa zisťuje expanzia črevného lúmenu nad obštrukčnou zónou, zisťujú sa zúženia a defekty výplne spôsobené nádormi a zisťuje sa čas prechodu kontrastnej látky cez črevo. Aby sa skrátil čas výskumu, niekedy sa používa sondová enterografia, počas ktorej sa súčasne vykonávajú konzervatívne terapeutické opatrenia.

Na včasnú diagnostiku obštrukcie hrubého čreva Na zistenie jeho príčin (a v niektorých prípadoch na terapeutické účely) sa používa rekto- alebo kolonoskopia. Endoskopické manipulácie a klystíry sa pred röntgenovými vyšetreniami nevykonávajú, pretože od toho závisí interpretácia údajov z röntgenového žiarenia a fluoroskopie.

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej črevnej obštrukcii je menej dôležité ako röntgenové metódy. Používaním ultrazvukové vyšetrenie pri akútnej črevnej obštrukcii sa tekutina zisťuje ako vo voľnej brušnej dutine, tak aj v jednotlivých črevných kľučkách.

Keďže taktiky a metódy liečby mechanickej a dynamickej akútnej črevnej obštrukcie sú odlišné, diferenciálna diagnostika týchto foriem črevnej obštrukcie má osobitný význam.

Na rozdiel od akútnej mechanickej črevnej obštrukcie je bolesť brucha vo svojej dynamickej forme menej intenzívna a často nemá kŕčovitý charakter. Pri dynamickej paralytickej obštrukcii spravidla prevládajú symptómy ochorenia, ktoré spôsobilo ileus. Tento typ akútnej črevnej obštrukcie sa prejavuje rovnomerným nafúknutím brucha, ktoré zostáva mäkké pri palpácii. Pri auskultácii brucha s dynamickou paralytickou črevnou obštrukciou sú peristaltické zvuky oslabené alebo nie sú vôbec počuť. Spastická forma akútnej črevnej obštrukcie sa môže prejaviť ako kŕčovité bolesti, nesprevádzané nadúvaním.

Odlišná diagnóza formy akútnej črevnej obštrukcie často vyžadujú dynamické sledovanie pacientov, pričom veľký význam podstúpiť opakované röntgenové vyšetrenie brušných orgánov.

N. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

"Diagnostika akútnej črevnej obštrukcie" a ďalšie články zo sekcie

Obštrukcia tenkého čreva je najčastejším chirurgickým ochorením tenkého čreva. K jeho rozvoju môžu viesť rôzne podmienky. Najčastejšou príčinou obštrukcie tenkého čreva sú však pooperačné zrasty.

Obštrukcia tenkého čreva sa delí na intraluminálnu obštrukciu (napríklad cudzie telesá, žlčové kamene), intramurálne (napríklad nádory, zápalové striktúry alebo hematómy) a vonkajšie (napríklad zrasty, hernia alebo karcinomatóza).

So začiatkom obštrukcie sa plyn a kvapalina hromadia v lúmene čreva proximálne od miesta jeho zúženia. Väčšina z Plyn pozostáva z prehltnutého vzduchu, aj keď časť z neho vzniká v samotnom čreve. Tekutina pozostáva hlavne z produktov sekrécie zažívacie ústrojenstvo. Pri naťahovaní čreva sa zvyšuje tlak v jeho lúmene a stene. V tomto prípade sa sekrécia tekutiny epitelom zvyšuje a prevyšuje jej absorpciu. Pri dostatočne výraznom zvýšení intramurálneho tlaku dochádza k narušeniu mikroperfúzie črevnej steny, čo vedie k črevnej ischémii a následnej nekróze.

Pri čiastočnej obštrukcii tenkého čreva je zablokovaná iba časť lúmenu tenkého čreva, čo umožňuje prechod malého množstva plynu a kvapaliny. Zároveň progresia patofyziologických dejov v porovnaní s úplnou obštrukciou tenkého čreva prebieha pomalšie a nie vždy sa rozvinú poruchy mikrocirkulácie.

Naopak, k progresívnemu narušeniu mikrocirkulácie dochádza obzvlášť rýchlo pri obštrukcii izolovanej slučky, pri ktorej je segment čreva upchatý proximálne aj distálne (napríklad volvulus). V tomto prípade hromadiaci sa plyn a kvapalina nemôžu uniknúť z lúmenu ani proximálne, ani distálne.

Príznaky obštrukcie tenkého čreva

Príznaky obštrukcie tenkého čreva zahŕňajú abdominálnu distenziu (nadúvanie je najvýraznejšie, ak sa obštrukcia vyskytuje v distálnom ileu; môže chýbať, ak je obštrukcia v proximálnom ileu) a zosilnené zvuky čriev (znížené alebo chýbajúce pri uškrtení). Počas vyšetrenia by ste mali starostlivo pátrať po herniách (najmä v oblasti slabín a stehennej kosti). V stolici je potrebné skontrolovať prítomnosť krvi, ktorej prítomnosť naznačuje možnosť uškrtenia.

TO dôležité detaily anamnéza zahŕňa predchádzajúce brušné lézie (predpokladá sa prítomnosť adhézií) a prítomnosť základného ochorenia (napríklad malignita alebo zápalové ochorenie čriev). Symptómy obštrukcie tenkého čreva zahŕňajú bolesti brucha (ktoré majú spočiatku charakter koliky, ale so zaškrtením sa stávajú trvalými), nevoľnosť, vracanie a pretrvávajúce. Pre čiastočnú obštrukciu je typický pokračujúci prechod plynov a/alebo stolice 6 až 12 hodín po nástupe symptómov.

Obštrukčné vyšetrenie

Hodnotenie by sa malo zamerať na tieto ciele:

• diferenciálna diagnostika mechanickej obštrukcie a volvulu,
• určenie príčiny obštrukcie,
• odlíšenie čiastočnej obštrukcie a úplné
• diferenciácia jednoduchej obštrukcie a škrtenia.

Laboratórne nálezy odrážajú pokles intravaskulárneho objemu a sú reprezentované zhrubnutím krvi a nerovnováhou elektrolytov. Závažná leukocytóza a acidóza naznačujú možné uškrtenie.

Prvotná a často postačujúca metóda inštrumentálna diagnostika je prieskumná rádiografia brušnej dutiny v polohe na chrbte, v stoji a rádiografia hrudníka v priamej projekcii. Nasledujúca triáda je charakteristická pre obštrukciu tenkého čreva rádiologické symptómy: rozšírené črevné slučky (>3 cm v priemere), hladiny plynov a tekutín a malé množstvá plynov v hrubom čreve. Táto metóda má však množstvo obmedzení: táto štúdia zriedka identifikuje príčinu črevnej obštrukcie a nie vždy rozlišuje čiastočnú od úplnej obštrukcie, ako aj mechanickú obštrukciu od volvulus. V niektorých prípadoch môže byť lúmen čreva úplne naplnený tekutinou a neobsahuje žiadny plyn. V tomto prípade je nemožné určiť hladiny plynov/kvapalín a dilatáciu tenkého čreva.

Neistota ohľadom diagnózy si vyžaduje ďalší výskum. Kontrastné vyšetrenie tenkého čreva slúži na diferenciálnu diagnostiku črevnej obštrukcie a dynamickej obštrukcie, ako aj čiastočnej a úplnej obštrukcie. Pacient užíva kontrastnú látku perorálne alebo ju podáva nazogastrická sonda. Enterografia síranu bárnatého má väčšiu citlivosť pri diagnostike ochorenia tenkého čreva ako štandardná kontrastná rádiografia. Pri podozrení na perforáciu tenkého čreva sa namiesto suspenzie bária použije kontrastná látka rozpustná vo vode.

V niektorých prípadoch, ak je podozrenie na obštrukciu, je predpísané CT vyšetrenie. V prípade mechanickej obštrukcie, na rozdiel od dynamickej obštrukcie, metóda umožňuje identifikovať prechodovú zónu po rozšírenom čreve, ktorá sa nachádza proximálne vo vzťahu k miestu obštrukcie, s nezaťaženým úsekom čreva distálne. CT môže tiež odhaliť vonkajšie dôvody obštrukcie (ako sú abscesy, zápaly a nádory, ktoré nie sú detekované obyčajným alebo kontrastným röntgenovým žiarením). Pomocou počítačovej tomografie je ľahšie identifikovať príznaky ischémie, vrátane zhrubnutia črevnej steny, pneumatózy, plynatosti portálna žila, stmavnutie v mezentériu a slabá akumulácia intravenózne podanej kontrastnej látky stenou čreva.

Odlišná diagnóza

Obštrukčnú obštrukciu tenkého čreva môže byť ťažké odlíšiť od dynamickej obštrukcie, pri ktorej je distenzia čreva spôsobená skôr zhoršenou peristaltikou než mechanickou obštrukciou. Pooperačná dynamická obštrukcia sa zvyčajne vyvinie po operácii brucha a nepovažuje sa za ochorenie, ak jej trvanie nepresiahne niekoľko dní po operácii. Medzi ďalšie faktory vedúce k rozvoju dynamickej obštrukcie patria: neurogénne (napríklad pri poškodení miecha), metabolické (najmä pri hypokaliémii), infekčné (napríklad so sepsou alebo vnútrobrušnými abscesmi) a farmakologické (napríklad pri užívaní opiátov alebo anticholinergík).

Dynamická obštrukcia je získaná a zvyčajne dočasná, ustúpi po odstránení etiologického faktora. Naopak, primárna črevná pseudoobštrukcia sa vyvíja v dôsledku vrodená vada inervácia hladkých svalov čreva, čo vedie k narušeniu peristaltiky. Toto ochorenie sa vyskytuje v familiárnej a sporadickej forme. Histologicky nedetegovateľné defekty sa interpretujú ako získané ochorenie spojené so systémovými ochoreniami spojivové tkanivo(napríklad sklerodermia alebo systémový lupus erythematosus), metabolické ochorenia (napr. cukrovka a) a neuromuskulárne ochorenia (napríklad svalová dystrofia).

Liečba obštrukcie tenkého čreva

Liečba začína infúziou tekutín. Obštrukcia tenkého čreva je zvyčajne sprevádzaná výrazným znížením intravaskulárneho objemu, ktorý je spojený s poklesom orálne podávanie tekutiny, zvracanie a sekvestrácia tekutiny v lúmene a stene čreva. Izotonické roztoky sa podávajú intravenózne. Monitorovať diurézu a posúdiť jej primeranosť infúzna terapia je nainštalovaný Foley katéter. Na monitorovanie podávania tekutín a centrálnej hemodynamiky, najmä u pacientov so základným srdcovým ochorením, centrálnou venóznou katetrizáciou resp. pľúcna tepna. Často predstavený veľký rozsah neexistuje však spoľahlivý dôkaz, že ich použitie znižuje výskyt infekčných komplikácií pri tomto stave.

Nazogastrická sonda sa používa na nepretržitú evakuáciu plynov a tekutín zo žalúdka. Tento zásah môže znížiť nevoľnosť, nadúvanie a čo je najdôležitejšie, pravdepodobnosť zvracania a aspirácie. Predtým sa uprednostňovali dlhé nazoenterické sondy, ale zriedka sa používajú kvôli vyššej miere komplikácií a menej účinnej dekompresii v porovnaní s nazogastrickými sondami.

Štandardnou liečbou obštrukcie tenkého čreva, s výnimkou špeciálnych situácií, je včasná chirurgická intervencia. Zdôvodnením tohto prístupu je minimalizácia rizika intestinálnej ischémie, ktorá je spojená so zvýšeným rizikom perioperačných komplikácií a mortality. Pretože klinické príznaky intestinálnej ischémie je ťažké zistiť skôr, ako sa vyvinie ireverzibilná intestinálna ischémia, chirurgický zákrok by sa mal vykonať skôr.

Realizácia jedného alebo druhého typu zásahu závisí od príčiny obštrukcie. Napríklad pri zrastoch sa robí enterolýza, pri nádoroch sa odstraňujú a pri herniách sa robí oprava prietrže a zodpovedajúca plastická operácia. Bez ohľadu na etiológiu by sa malo postihnuté črevo vyšetriť s resekciou jasne neživotaschopných oblastí. Kritériá životaschopnosti zahŕňajú: normálnu farbu, peristaltiku a pulzáciu okrajových artérií. Na vyvodenie záveru o životaschopnosti zvyčajne stačí len kontrola. V kontroverzných prípadoch je možné použiť Dopplerov ultrazvuk na určenie prietoku krvi v črevnej stene. Primeranosť prietoku krvi sa dá zistiť vyšetrením ciev črevnej steny pod ultrafialovým svetlom po intravenózne podanie fluoresceínové farbivo.

Výnimky zo skorého pravidla chirurgická intervencia zahŕňajú: čiastočnú obštrukciu tenkého čreva, skorú pooperačnú obštrukciu, zápalové ochorenie čriev a karcinomatózu. Vývoj intestinálnej ischémie s čiastočnou obštrukciou tenkého čreva je nepravdepodobný, preto je potrebné pokúsiť sa ju vyriešiť konzervatívne. Skorú pooperačnú obštrukciu je ťažké odlíšiť od bežnejšieho pooperačného volvulu. Keď sa však zistí v pooperačné obdobie V prípadoch úplnej mechanickej obštrukcie je stále indikovaná včasná chirurgická intervencia. Obštrukcia pri zápalovom ochorení čriev zvyčajne reaguje na medikamentóznu terapiu. Obštrukcia spôsobená karcinomatózou je pomerne zložitý problém, ktorého liečba sa uskutočňuje v závislosti od stavu pacienta.

Prognóza obštrukcie tenkého čreva

Prognóza závisí od príčiny. Potom sa počas života v 5% prípadov vyvíja v dôsledku tvorby zrastov. Po operácii adhéznej obštrukcie sa pravdepodobnosť relapsu pohybuje od 20 do 30 %. Peroperačná mortalita počas intervencií na neškrtiacu obštrukciu tenkého čreva je nižšia ako 5 %. Väčšina úmrtí sa však vyskytuje u starších pacientov so závažným sprievodným ochorením. Úmrtnosť počas chirurgických zákrokov na uškrtenie sa pohybuje od 8 do 25%.

Článok pripravil a upravil: chirurg

29704 0

Aplikácia inštrumentálne metódyštúdie na podozrenie na intestinálnu obštrukciu sú určené na potvrdenie diagnózy a na objasnenie úrovne a príčiny vývoja tohto patologického stavu.

Röntgenové vyšetrenie- hlavná špeciálna metóda na diagnostikovanie akútnej črevnej obštrukcie. Malo by sa to vykonať pri najmenšom podozrení na tento stav. Zvyčajne sa najprv vykoná obyčajná fluoroskopia (röntgen) brušnej dutiny. V tomto prípade môžu byť identifikované nasledujúce príznaky.

Črevné oblúky(Obr. 48-1) sa vyskytujú, keď je tenké črevo nafúknuté plynmi, zatiaľ čo horizontálne hladiny kvapaliny sú viditeľné v dolných kolenách oblúka, ktorých šírka je menšia ako výška plynového stĺpca. Charakterizujú prevahu plynu nad kvapalným obsahom čreva a nachádzajú sa spravidla v relatívne viac skoré štádia obštrukcia.

Ryža. 48-1. Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Črevné oblúky sú viditeľné.

Kloiberove misky(Obr. 48-2) - vodorovné hladiny kvapaliny s kupolovitou priehlbinou (plyn) nad nimi, vyzerajúce ako misa otočená hore dnom. Ak šírka hladiny kvapaliny presahuje výšku plynovej bubliny, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou lokalizovaná v tenkom čreve. Prevaha vertikálnej veľkosti misky naznačuje lokalizáciu hladiny v hrubom čreve. V podmienkach obštrukcie uškrtenia sa tento príznak môže vyskytnúť do 1 hodiny av prípade obštrukčnej obštrukcie - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Pri obštrukcii tenkého čreva sa počet pohárikov mení, niekedy sa môžu vrstviť jedna na druhú vo forme stupňovitého rebríčka. Obštrukcia hrubého čreva nízkeho stupňa v neskorých štádiách sa môže prejaviť na úrovni hrubého čreva aj tenkého čreva. Umiestnenie Kloiberových pohárov na rovnakej úrovni v jednej črevnej slučke zvyčajne naznačuje hlboká parézačriev a je typický pre neskoré štádiá akútnej mechanickej alebo paralytickej črevnej obštrukcie.

Ryža. 48-2. Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Hladiny tekutín v tenkom čreve – poháriky Kloiber.

Príznak pernatosti(priečna striácia čreva vo forme rozšírenej pružiny) vzniká pri vysokej črevnej obštrukcii a je spojená s edémom a distenziou jejuna, ktoré má vysoké kruhové záhyby sliznice (obr. 48-3).

Ryža. 48-3. Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Symptóm perovitosti (natiahnutá pružina).

Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálny trakt používa sa pri ťažkostiach s diagnostikou črevnej obštrukcie. V závislosti od očakávanej úrovne črevnej oklúzie sa suspenzia síranu bárnatého podáva buď perorálne (príznaky vysokej obštrukčnej obštrukcie) alebo klystírom (príznaky nízkej obštrukcie). Použitie kontrastnej látky nepriepustnej pre žiarenie (v objeme asi 50 ml) zahŕňa opakovaná (dynamická) štúdia prechodu suspenzie síranu bárnatého. Jeho retencia viac ako 6 hodín v žalúdku a 12 hodín v tenkom čreve dáva dôvod na podozrenie na porušenie črevnej priechodnosti alebo motorickej aktivity. Pri mechanickej prekážke kontrastná hmota nedosiahne pod prekážku (obr. 48-4).

Ryža. 48-4. RTG brušnej dutiny s obštrukčnou obštrukciou tenkého čreva 8 hodín po užití suspenzie síranu bárnatého. Kontrastné hladiny tekutín sú viditeľné v žalúdku a počiatočnej časti tenkého čreva. Je zreteľne viditeľná perovitosť čriev.

Pri použití núdzového irrigoskopia je možné zistiť obštrukciu hrubého čreva nádorom (obr. 48-5), ako aj odhaliť symptóm trojzubca (príznak ileocekálnej intususcepcie).

Ryža. 48-5. Irrigogram. Nádor zostupného tračníka s vyriešenou črevnou obštrukciou.

Kolonoskopia hrá dôležitú úlohu v včasná diagnóza a liečbu nádorovej obštrukcie hrubého čreva. Po použití s terapeutický účel klystíry, je distálny (výtokový) úsek čreva očistený od zvyškov stolice, čo umožňuje úplné endoskopické vyšetrenie. Jeho implementácia umožňuje nielen presne lokalizovať patologický proces, ale aj vykonať intubáciu zúženej časti čreva, čím sa vyriešia prejavy akútnej obštrukcie a vykoná sa chirurgická intervencia pre rakovina v priaznivejších podmienkach.

Ultrazvuk Brušná dutina má malé diagnostické možnosti pri akútnej črevnej obštrukcii v dôsledku závažnej pneumatizácie čreva, ktorá komplikuje vizualizáciu brušných orgánov.

V niektorých prípadoch však táto metóda umožňuje odhaliť nádor v hrubom čreve, zápalový infiltrát alebo hlavicu intususcepcie a zobraziť natiahnuté, tekutinou naplnené črevné kľučky (obr. 48-6), ktoré neperistalizujú .

Ryža. 48-6. Ultrazvukové vyšetrenie na obštrukciu čriev. Viditeľné sú roztiahnuté, tekutinou naplnené črevné kľučky.

A.I. Kirienko, A.A. Matyušenko

Tieto informácie sú určené pre zdravotníckych a farmaceutických odborníkov. Pacienti by tieto informácie nemali používať ako lekárske rady alebo odporúčania.

Akútna črevná obštrukcia. Klasifikácia, diagnostika, taktika liečby

Zmuško Michail Nikolajevič
Chirurg, 2. kategória, rezident 1. TMO, Kalinkovichi, Bielorusko.

Posielajte pripomienky, spätnú väzbu a návrhy na: [e-mail chránený]
Osobná webová stránka: http:// mishazmushko.at.tut.by

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný poruchou pasáže črevného obsahu v smere zo žalúdka do konečníka. Priebeh komplikuje nepriechodnosť čriev rôzne choroby. Akútna intestinálna obštrukcia (AIO) je syndrómová kategória, ktorá spája komplikovaný priebeh ochorení a patologických procesov rôznej etiológie, ktoré tvoria morfologický substrát AIO.

Predisponujúce faktory pre akútnu intestinálnu obštrukciu:

1. Vrodené faktory:

Vlastnosti anatómie (predĺženie častí čreva (megakolón, dolichosigma)). Vývojové anomálie (neúplná rotácia čriev, aganglionóza (Hirschsprungova choroba)).

2. Získané faktory:

Adhezívny proces v brušnej dutine. Novotvary čriev a brušnej dutiny. Cudzie telesáčrevá. Helmintiázy. Cholelitiáza. Kýla brušnej steny. Nevyvážená nepravidelná strava.

Produkujúce faktory akútnej črevnej obštrukcie:

• Prudký nárast intraabdominálneho tlaku.

OKN predstavuje 3,8 % všetkých urgentných brušných ochorení. U 53 % ľudí nad 60 rokov je príčinou akútnej črevnej rakoviny rakovina hrubého čreva. Frekvencia výskytu OKN podľa úrovne prekážky:

tenké črevo 60-70%

Hrubé črevo 30-40%

Frekvencia výskytu OKN podľa etiológie:

Pri akútnej obštrukcii tenkého čreva: - lepidlo v 63%

Uškrtenie v 28 %

Obštrukčný nenádorový pôvod u 7 %

iné po 2%

Pri akútnej obštrukcii hrubého čreva: - obštrukcia nádorom v 93 %

Colonic volvulus v 4%

Ostatné po 3 %

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie:

A. Podľa morfofunkčnej povahy:

1. Dynamická obštrukcia: a) spastická; b) paralytický.

2. Mechanická obštrukcia: a) škrtiaca (volvulus, nodulácia, škrtenie; b) obštrukčná (intraintestinálna forma, extraintestinálna forma); c) zmiešané (intususcepcia, adhezívna obštrukcia).

B. Podľa úrovne prekážky:

1. Obštrukcia tenkého čreva: a) Vysoká. b) Nízka.

2. Obštrukcia hrubého čreva.

V klinickom priebehu OKN sa rozlišujú tri fázy (O.S. Kochnev 1984) :

• Fáza „výkriku ilea“. Deje sa akútna poruchačrevná pasáž, t.j. štádium lokálnych prejavov – trvá 2-12 hodín (až 14 hodín). V tomto období je dominantným príznakom bolesť a lokálne brušné príznaky.
• Fáza intoxikácie (stredná fáza zdanlivej pohody), dochádza k porušeniu vnútrostenovej črevnej hemocirkulácie, trvá 12 až 36 hodín. Počas tohto obdobia bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je opuchnuté a často asymetrické. Črevná peristaltika sa oslabuje, zvukové javy sú menej výrazné a je počuť „hluk padajúcej kvapky“. Úplná retencia stolice a plynov. Objavujú sa príznaky dehydratácie.
• Fáza peritonitídy (neskorá, terminálne štádium) – vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované závažnými funkčnými hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne natiahnuté, peristaltiku nepočuť. Vyvíja sa peritonitída.

Fázy priebehu OKN sú podmienené a pre každú formu OKN majú svoje vlastné rozdiely (pri uškrtení CI začínajú fázy 1 a 2 takmer súčasne.

Klasifikácia akútnej endotoxikózy pri CI:

Nulté štádium.
Z patologického ložiska vstupujú do interstícia a transportných médií endogénne toxické látky (ETS). Endotoxikóza nie je v tomto štádiu klinicky evidentná.

Štádium akumulácie produktov primárneho účinku.
Prostredníctvom prietoku krvi a lymfy sa ETS šíri do vnútorného prostredia. V tomto štádiu je možné zistiť zvýšenie koncentrácie ETS v biologických tekutinách.

Štádium dekompenzácie regulačných systémov a autoagresie.
Toto štádium je charakterizované napätím a následným vyčerpaním funkcie histohematických bariér, začiatkom nadmernej aktivácie hemostatického systému, kalikreín-kinínového systému a procesmi peroxidácie lipidov.

Štádium metabolickej perverznosti a homeostatického zlyhania.
Toto štádium sa stáva základom pre rozvoj syndrómu zlyhania viacerých orgánov (alebo syndrómu zlyhania viacerých orgánov).

Štádium rozpadu tela ako celku.
Ide o terminálnu fázu deštrukcie medzisystémových spojení a smrti organizmu.

Príčiny dynamickej akútnej črevnej obštrukcie:

1. Neurogénne faktory:

A. Centrálne mechanizmy: Traumatické poškodenie mozgu. Cievna mozgová príhoda. Urémia. Ketoacidóza. Hysterický ileus. Dynamická obštrukcia v dôsledku duševnej traumy. Poranenia miechy.

B. Reflexné mechanizmy: Peritonitída. Akútna pankreatitída. Poranenia a operácie brucha. Poranenia hrudníka, veľkých kostí, kombinované poranenia. Pleuréza. Akútny infarkt myokardu. Nádory, poranenia a rany retroperitoneálneho priestoru. Nefrolitiáza a renálna kolika. Zamorenie červami. Hrubé jedlo (paralytický ileus), fytobezoáre, fekálne kamene.

2. Humorálne a metabolické faktory: Endotoxikóza rôzneho pôvodu, vrátane akútnych chirurgických ochorení. Hypokaliémia ako dôsledok nekontrolovateľného zvracania rôzneho pôvodu. Hypoproteinémia v dôsledku akút chirurgické ochorenie, straty rán, nefrotický syndróm atď.

3. Exogénna intoxikácia: Otrava soľou ťažké kovy. Intoxikácia jedlom. Črevné infekcie(týfus).

4. Dyscirkulačné poruchy:

A. Na úrovni veľké plavidlá: Trombóza a embólia mezenterických ciev. Vaskulitída mezenterických ciev. Arteriálna hypertenzia.

B. Na úrovni mikrocirkulácie: Akútne zápalové ochorenia brušných orgánov.

POLIKLINIKA.

Štvorec symptómov v CI.

· Bolesť brucha. Bolesť je paroxysmálna, má kŕčovitý charakter. Pacienti majú studený pot, bledú pokožku (so škrtením). Pacienti čakajú na ďalšie záchvaty s hrôzou. Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k volvulusu a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k zmiznutiu bolesti, ale zmiznutie bolesti je veľmi zákerným znakom, pretože pri uškrtení dochádza k nekróze CI čreva, čo vedie k odumretiu nervových zakončení, preto bolesť zmizne.

· Zvracať. Opakované, najskôr s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p.c. (všimnite si, že vracanie žlče pochádza z 12 p.c.), potom sa objaví zvracanie s nepríjemným zápachom. Jazyk s CI je suchý.

Nadúvanie, asymetria brucha

· Zadržiavanie stolice a plynov je hrozivým príznakom, ktorý indikuje CI.

Črevné zvuky možno počuť aj na diaľku a je viditeľná zvýšená peristaltika. Môžete nahmatať opuchnutú slučku čreva - Valov príznak. Je nevyhnutné vyšetriť pacientov na konečník: rektálna ampulka je prázdna - symptóm Grekova alebo symptóm Obukhovovej nemocnice.

Prieskumná skiaskopia brušných orgánov: táto nekontrastná štúdia je vzhľad Kloiberových pohárikov.

Odlišná diagnóza:

OKN má množstvo príznakov, ktoré sa pozorujú aj pri iných ochoreniach, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi OKN a ochoreniami, ktoré majú podobné klinické príznaky.

Akútna apendicitída. Bežné znaky sú bolesti brucha, zadržiavanie stolice, vracanie. Ale bolesť s apendicitídou začína postupne a nedosahuje rovnakú intenzitu ako pri obštrukcii. Pri apendicitíde je bolesť lokalizovaná a pri obštrukcii má kŕčovitý charakter a je intenzívnejšia. Zvýšená peristaltika a zvukové javy počuté v brušnej dutine sú charakteristické pre črevnú obštrukciu, a nie pre apendicitídu. O akútna apendicitída Neexistujú žiadne rádiologické príznaky charakteristické pre obštrukciu.

Perforovaný žalúdočný vred a dvanástnik. Bežné príznaky sú náhly nástup, silná bolesť v žalúdku, zadržiavanie stolice. Pri perforovanom vrede však pacient zaujme nútenú polohu a pri črevnej obštrukcii je pacient nepokojný a často mení polohu. Zvracanie nie je typické pre perforovaný vred, ale často sa pozoruje pri črevnej obštrukcii. Pri perforovanom vrede je brušná stena napätá, bolestivá a nezúčastňuje sa na dýchaní, pri akútnych črevných vredoch je brucho opuchnuté, mäkké a mierne bolestivé. Pri perforovanom vredu od samého začiatku ochorenia neexistuje peristaltika a nie je počuť „špliechanie“. Rádiologicky sa pri perforovanom vredu zisťuje voľná plynatosť v dutine brušnej a pri OKN Kloiberove poháre, arkády a príznak pennácie.

Akútna cholecystitída. Bolesť pri akútnej cholecystitíde je konštantná, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej lopatky. Pri OKN je bolesť kŕčovitá a nelokalizovaná. Akútna cholecystitída je charakterizovaná hypertermiou, ku ktorej nedochádza pri črevnej obštrukcii. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové javy a rádiologické príznaky obštrukcie.

Akútna pankreatitída. Bežné príznaky sú náhly nástup silnej bolesti, závažný celkový stav, časté vracanie, nadúvanie a zadržiavanie stolice. Ale pri pankreatitíde je bolesť lokalizovaná v hornej časti brucha a má opačnú a nie kŕčovú povahu. Je zaznamenaný pozitívny Mayo-Robsonov príznak. Známky zvýšená peristaltika, charakteristická pre mechanickú črevnú obštrukciu, s akútna pankreatitída chýbajú. Akútna pankreatitída je charakterizovaná diastazúriou. Rádiologicky pri pankreatitíde je zaznamenaná vysoká poloha ľavej kupoly bránice a pri obštrukcii sú zaznamenané Kloiberove misky, arkády a priečne pruhy.

Pri črevnom infarkte, rovnako ako pri akútnom infarkte, sú zaznamenané silné náhle bolesti brucha, vracanie, ťažký celkový stav a mäkké brucho. Bolesť počas črevného infarktu je však konštantná, peristaltika úplne chýba, nadúvanie brucha je mierne, neexistuje žiadna asymetria brucha a „mŕtve ticho“ je určené auskultáciou. Pri mechanickej črevnej obštrukcii prevláda búrlivá peristaltika, ozýva sa široká škála zvukových javov, výraznejšie je nafukovanie brucha, často asymetrické. Črevný infarkt je charakterizovaný prítomnosťou embologénneho ochorenia, fibrilácia predsiení vysoká leukocytóza (20-30 x10 9 /l) je patognomická.

Renálna kolika a akútna nedostatočnosť majú podobné príznaky - silné bolesti brucha, nadúvanie, zadržiavanie stolice a plynov, nepokojné správanie pacienta. Ale bolesť obličková kolika vyžarujú do bedrovej oblasti, genitálie, vyskytujú sa dysurické javy s charakteristickými zmenami v moči, pozitívny Pasternatsky príznak. Na obyčajnom röntgenovom snímku môžu byť v obličkách alebo močovode viditeľné tiene kameňov.

Pri zápale pľúc sa môže objaviť bolesť brucha a nadúvanie, čo dáva dôvod premýšľať o črevnej obštrukcii. Charakteristický je však zápal pľúc teplo, zrýchlené dýchanie, červenanie na lícach a fyzikálne vyšetrenie odhaľuje krepitačné chrapľavosť, hluk po pleurálnom trení, bronchiálne dýchanie, tuposť pľúcneho zvuku. Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť zápal pľúc.

Pri infarkte myokardu môže byť ostré bolesti v hornej časti brucha, jeho nadúvanie, niekedy zvracanie, slabosť, znížený krvný tlak, tachykardia, teda príznaky pripomínajúce zaškrtenie nepriechodnosti čriev. Pri infarkte myokardu však nie je žiadna asymetria brucha, zvýšená peristaltika, príznaky Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms a neexistujú žiadne rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Elektrokardiografická štúdia pomáha objasniť diagnózu infarktu myokardu.

Rozsah vyšetrenia akútnej črevnej obštrukcie:

Povinné pre cito: Všeobecná analýza moču, všeobecná analýza krv, glukóza v krvi, krvná skupina a príslušnosť k Rhesus, per rectum (znížený tonus zvierača a prázdna ampulka; možné fekálne kamene (ako príčina obštrukcie) a hlien s krvou pri intususcepcii, obštrukcia nádorom, mezenterický akútny črevný trakt), EKG , rádiografia brušných orgánov vo vertikálnej polohe.

Podľa indikácií: celkový proteín bilirubín, močovina, kreatinín, ióny; Ultrazvuk, RTG orgánov hrudníka, prechod bária cez črevá (vykonané na vylúčenie CI), sigmoidoskopia, irrigografia, kolonoskopia, konzultácia s terapeutom.

Diagnostický algoritmus pre OKN:

A. Odber anamnézy.

B. Objektívne vyšetrenie pacienta:

1. Všeobecné vyšetrenie: Neuropsychický stav. Ps a krvný tlak (bradykardia – častejšie uškrtenie). Vyšetrenie kože a slizníc. Atď.

2. Objektívne vyšetrenie brucha:

a) Ad oculus: Nafúknutie brucha, možná asymetria, zapojenie do dýchania.

b) Kontrola herniálnych krúžkov.

c) Povrchová palpácia brucha: identifikácia lokálneho alebo rozsiahleho ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny.

d) Perkusie: odhaľujúce tympanitídu a tuposť.

e) Primárna auskultácia brucha: posúdenie nevyprovokovanej motorickej aktivity čreva: kovový odtieň alebo grganie, v neskorom štádiu - zvuk padajúcej kvapky, oslabená peristaltika, počúvanie zvukov srdca.

f) Hlboká palpácia: určiť patologický útvar brušnej dutiny, palpácia vnútorné orgány, určiť lokálnu bolesť.

g) Opakovaná auskultácia: zhodnoťte výskyt alebo zosilnenie zvukov čriev, identifikujte Sklyarovov príznak (špliechanie).

h) Identifikujte prítomnosť alebo absenciu symptómov charakteristických pre OKN (pozri nižšie).

B. Inštrumentálny výskum:

Röntgenové vyšetrenia (pozri nižšie).

RRS. Kolonoskopia (diagnostická a terapeutická).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostická a terapeutická).

Počítačová diagnostika (CT, MRI, programy).

D. Laboratórny výskum.

Röntgenové vyšetrenie je hlavnou špeciálnou metódou diagnostiky OKN. V tomto prípade sa objavia nasledujúce príznaky:

• Kloiberova misa je vodorovná hladina kvapaliny s kupolovitou priehlbinou nad ňou, ktorá vyzerá ako misa otočená hore dnom. Pri obštrukcii uškrtenia sa môžu objaviť do 1 hodiny a pri obštrukčnej obštrukcii - po 3-5 hodinách od okamihu choroby. Počet misiek je rôzny, niekedy sa dajú vrstviť jedna na druhú vo forme stupňovitého schodiska.
• Črevné arkády. Vyskytujú sa, keď sa tenké črevo roztiahne plynmi, zatiaľ čo v dolných arkádach sú viditeľné horizontálne hladiny tekutiny.
• Symptóm perovitosti (priečne ryhy vo forme rozšírenej pružiny) sa vyskytuje pri vysokej črevnej obštrukcii a je spojený s naťahovaním jejuna, ktoré má vysoké kruhové záhyby sliznice. Kontrastné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu sa používa pri ťažkostiach s diagnostikou nepriechodnosti čriev. Pacientovi sa podáva 50 ml suspenzie bária na pitie a vykoná sa dynamická štúdia priechodu bária. Oneskorenie až 4-6 hodín alebo viac dáva dôvod na podozrenie na porušenie motorickej funkcie čriev.

Röntgenová diagnostika akútnej črevnej obštrukcie. Už 6 hodín po nástupe ochorenia sú rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Pneumatóza tenkého čreva je počiatočným príznakom, plyn sa normálne nachádza iba v hrubom čreve. Následne sa stanoví hladina tekutín v črevách („Kloiberove poháre“). Hladiny tekutín lokalizované iba v ľavom hypochondriu naznačujú vysokú obštrukciu. Je potrebné rozlišovať medzi úrovňou tenkého a hrubého čreva. Na úrovni tenkého čreva prevládajú vertikálne rozmery nad horizontálnymi, sú viditeľné semilunárne záhyby sliznice; v hrubom čreve prevládajú horizontálne rozmery hladiny nad vertikálnymi a určuje sa haustrácia. Röntgenové kontrastné štúdie s báryom podávaným cez ústa v prípade črevnej obštrukcie sú nepraktické, čo prispieva k úplnej obštrukcii zúženého segmentu čreva. Užívanie kontrastných látok rozpustných vo vode na obštrukciu podporuje sekvestráciu tekutín (všetky rádiokontrastné látky sú osmoticky aktívne), ich použitie je možné len vtedy, ak sa po štúdii podávajú cez nazointestinálnu sondu s aspiráciou.
Účinným prostriedkom na diagnostiku obštrukcie hrubého čreva a vo väčšine prípadov aj jej príčiny je irrigoskopia. Kolonoskopia na obštrukciu hrubého čreva je nežiaduca, pretože vedie k vstupu vzduchu do aferentnej slučky čreva a môže prispieť k rozvoju jej perforácie.

Vysoké a úzke misky v hrubom čreve, nízke a široké v tenkom čreve; nemenná poloha - s dynamickou OKN, zmena - s mechanickou.
Kontrastná štúdia vykonávané v pochybných prípadoch, v subakútnych prípadoch. Lag prechod bária do slepého čreva viac ako 6 hodín na pozadí liekov, ktoré stimulujú peristaltiku - dôkaz obštrukcie (normálne bárium vstupuje do slepého čreva po 4-6 hodinách bez stimulácie).

Indikácie na vykonanie štúdií s použitím kontrastu v prípade črevnej obštrukcie sú:

Na potvrdenie vylúčenia črevnej obštrukcie.

V pochybných prípadoch, ak je podozrenie na črevnú obštrukciu na účely diferenciálnej diagnostiky a komplexnej liečby.

Lepidlo OKN u pacientov, ktorí opakovane podstúpili chirurgické zákroky, s úľavou od nich.

Akákoľvek forma obštrukcie tenkého čreva (s výnimkou uškrtenia), keď v dôsledku aktívnych konzervatívnych opatrení v počiatočných štádiách procesu možno dosiahnuť viditeľné zlepšenie. V tomto prípade je potrebné objektívne potvrdiť oprávnenosť konzervatívnej taktiky. Základom pre zastavenie série Rg-gramov je zistenie toku kontrastu do hrubého čreva.

Diagnostika včasnej pooperačnej obštrukcie u pacientov podstupujúcich resekciu žalúdka. Neprítomnosť pylorického zvierača zaisťuje nerušený tok kontrastu do tenkého čreva. V tomto prípade detekcia javu stop-kontrast vo výstupnej slučke slúži ako indikácia pre skorú relaparotómiu.

Nemali by sme zabúdať, že keď sa kontrastná látka nedostane do hrubého čreva alebo je zadržaná v žalúdku, chirurg, ktorý svoju hlavnú pozornosť zameral na sledovanie postupu kontrastnej hmoty, vytvára ilúziu aktívnej diagnostickej aktivity, ktorá ospravedlňuje vo vlastných očiach terapeutická nečinnosť. V tomto ohľade, keď sa v pochybných prípadoch rozpozná známa diagnostická hodnota rádiokontrastných štúdií, je potrebné jasne definovať podmienky, ktoré umožňujú ich použitie. Tieto podmienky možno formulovať takto:

1. Röntgenové kontrastné vyšetrenie na diagnostiku akútneho črevného traktu možno použiť iba vtedy, ak existuje úplná dôvera (na základe klinických údajov a výsledkov obyčajnej rádiografie brušnej dutiny) v neprítomnosti škrtiacej formy obštrukcie, ktorá predstavuje hrozbu rýchlej straty životaschopnosti zaškrtenej slučky čreva.

2. Dynamické sledovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť spojené s klinickým pozorovaním, počas ktorého sa zaznamenávajú zmeny lokálnych fyzikálnych údajov a zmeny celkového stavu pacienta. V prípade zhoršenia lokálnych príznakov obštrukcie alebo objavenia sa príznakov endotoxémie by sa mala prediskutovať otázka urgentného chirurgického zákroku bez ohľadu na rádiologické údaje charakterizujúce postup kontrastu cez črevo.

3. Ak sa rozhodne o dynamickom pozorovaní pacienta s kontrolou prechodu kontrastnej hmoty cez črevá, potom treba takéto pozorovanie kombinovať s terapeutickými opatreniami zameranými na elimináciu dynamickej zložky obštrukcie. Tieto opatrenia pozostávajú najmä z použitia anticholinergných, anticholínesterázových a gangliových blokátorov, ako aj vodivosti (perinefrickej, sakrospinálnej) alebo epidurálnej blokády.

Pri použití techniky sa výrazne rozširujú možnosti RTG kontrastného vyšetrenia na diagnostiku OKN enterografia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou pomerne tuhej sondy, ktorá po vyprázdnení žalúdka prechádza cez pylorický zvierač do dvanástnika. Ak je to možné, pomocou sondy sa obsah úplne odstráni z proximálnych častí jejuna a potom pod tlakom 200-250 mm vody. čl. Do nej sa vstrekne 500-2000 ml 20% suspenzie bária pripravenej v izotonickom roztoku chloridu sodného. Dynamické röntgenové pozorovanie sa uskutočňuje 20-90 minút. Ak sa počas vyšetrenia opäť nahromadí kvapalina a plyn v tenkom čreve, obsah sa odstráni sondou a potom sa kontrastná suspenzia znovu zavedie.

Metóda má množstvo výhod. Po prvé, dekompresia proximálneho čreva, poskytovaná technikou, nielen zlepšuje podmienky výskumu, ale je tiež dôležitým terapeutickým opatrením pre akútne črevné črevá, pretože pomáha obnoviť prekrvenie črevnej steny. Po druhé, kontrastná hmota zavedená pod pylorický zvierač je schopná pohybovať sa oveľa rýchlejšie na úroveň mechanickej prekážky (ak existuje) aj v podmienkach začínajúcej parézy. Pri absencii mechanickej obštrukcie je čas prechodu bária do hrubého čreva zvyčajne 40-60 minút.

Taktika liečby akútnej črevnej obštrukcie.

V súčasnosti sa na liečbu akútnej črevnej obštrukcie prijala aktívna taktika.

Všetci pacienti s diagnózou ACI sú operovaní po predoperačnej príprave (ktorá by nemala trvať dlhšie ako 3 hodiny), a ak je diagnostikovaná strangulačná CI, potom je pacient po minimálnom objeme vyšetrenia ihneď prevezený na operačnú sálu, kde je predoperačná príprava vykonáva anestéziológ spolu s chirurgom (do viac ako 2 hodín od prijatia).

Pohotovosť(t.j. vykonaná do 2 hodín od prijatia) je operácia indikovaná pre OKN v týchto prípadoch:

1. V prípade obštrukcie so známkami peritonitídy;

2. Pri obštrukcii s klinickými príznakmi intoxikácie a dehydratácie (teda v druhej fáze priebehu OKN);

3. V prípadoch, keď na zákl klinický obrazčlovek má dojem, že existuje škrtiaca forma OKN.

Všetci pacienti s podozrením na akútnu insuficienciu ihneď z urgentného príjmu by mali začať vykonávať súbor terapeutických a diagnostických opatrení do 3 hodín (pri podozrení na udusenú kongesciu maximálne do 2 hodín) a ak sa počas tejto doby potvrdí akútna insuficiencia resp. nie je vylúčené, chirurgická liečba je absolútne indikovaná. A komplex vykonaných diagnostických a liečebných opatrení bude predstavovať predoperačnú prípravu. Všetkým pacientom, ktorí boli vylúčení z akútnej nedostatočnosti, sa podáva bárium na kontrolu prechodu črevami. Lepšie je operovať adhezívnu chorobu, ako minúť adhezívne OKN.

Komplex diagnostických a liečebných opatrení a predoperačnej prípravy zahŕňajú:

• Vplyv na vegetatívny nervový systém– bilaterálna perinefrická novokainová blokáda
• Dekompresia gastrointestinálneho traktu aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu a sifónovú klyzmu.
• Korekcia porúch vody a elektrolytov, detoxikácia, spazmolytická terapia, liečba enterálnej insuficiencie.

Obnovenie funkcie čriev je uľahčené dekompresiou gastrointestinálneho traktu, pretože nadúvanie čriev má za následok narušenie kapilárnej, neskôr venóznej a arteriálnej cirkulácie v črevnej stene a postupné zhoršovanie funkcie čriev.

Na kompenzáciu poruchy vody a elektrolytov používa sa roztok Ringer-Locke, ktorý obsahuje nielen sodné a chloridové ióny, ale aj všetky potrebné katióny. Na kompenzáciu strát draslíka sú do infúzneho média zahrnuté roztoky draslíka spolu s roztokmi glukózy s inzulínom. V prítomnosti metabolickej acidózy je predpísaný roztok hydrogénuhličitanu sodného. Pri akútnej insuficiencii vzniká deficit cirkulujúceho objemu krvi najmä stratou plazmatickej časti krvi, preto je potrebné podávať roztoky albumínu, bielkovín, plazmy a aminokyselín. Treba mať na pamäti, že podávanie iba kryštaloidných roztokov v prípade obštrukcie podporuje len sekvestráciu tekutín, je potrebné podávať roztoky nahrádzajúce plazmu, proteínové prípravky v kombinácii s kryštaloidmi. Na zlepšenie mikrocirkulácie je predpísaný reopolyglucín s komplaminom a trentalom. Kritériom pre adekvátny objem podávaného infúzneho média je normalizácia objemu cirkulujúcej krvi, hematokrit, centrálny venózny tlak a zvýšená diuréza. Hodinová diuréza by mala byť aspoň 40 ml/hod.

Prechod veľkého množstva plynov a výkalov, zastavenie bolesti a zlepšenie stavu pacienta po konzervatívnych opatreniach naznačujú vyriešenie (vylúčenie) črevnej obštrukcie. Ak konzervatívna liečba neprinesie efekt do 3 hodín, potom treba pacienta operovať. Použitie liekov stimulujúcich peristaltiku v pochybných prípadoch skracuje diagnostický čas a ak je účinok pozitívny, vylučujú OKN.

Protokoly chirurgickej taktiky pre akútnu intestinálnu obštrukciu

1. Operáciu akútnej nedostatočnosti vykonávajú vždy 2-3 lekárske tímy v anestézii.

2. V štádiu laparotómie, revízie, identifikácie patomorfologického substrátu obštrukcie a stanovení operačného plánu je účasť na operácii najskúsenejšieho operatéra služobného tímu, spravidla zodpovedného, ​​službukonajúceho chirurga. povinné.

3. Pre akúkoľvek lokalizáciu obštrukcie je prístup strednou laparotómiou, ak je to potrebné, s excíziou jaziev a starostlivou disekciou zrastov pri vstupe do brušnej dutiny.

4. Operácie pre OKN zahŕňajú postupné riešenie nasledujúcich úloh:

Stanovenie príčiny a úrovne obštrukcie;

Pred manipuláciou s črevami je potrebné vykonať novokainovú blokádu mezentéria (ak neexistuje onkologická patológia);

Eliminácia morfologického substrátu OKN;

Stanovenie životaschopnosti čreva v zóne obštrukcie a určenie indikácií na jeho resekciu;

Stanovenie hraníc resekcie zmeneného čreva a jeho implementácia;

Stanovenie indikácií pre drenáž črevnej trubice a výber metódy drenáže;

Sanitácia a drenáž brušnej dutiny v prítomnosti peritonitídy.

5. Detekcia oblasti obštrukcie bezprostredne po laparotómii nezbavuje potreby systematického auditu stavu tenkého čreva po celej jeho dĺžke, ako aj hrubého čreva. Revízii predchádza povinná infiltrácia mezenterického koreňa lokálnym anestetickým roztokom. Pri silnom pretečení črevných kľučiek obsahom sa pred revíziou vykoná dekompresia čreva pomocou gastrojejunálnej sondy.

6. Odstránenie prekážky je kľúčovou a najťažšou zložkou intervencie. Vykonáva sa najmenej traumatickým spôsobom s jasnou definíciou špecifických indikácií na použitie rôznych metód: disekcia viacnásobných adhézií; resekcia zmeneného čreva; eliminácia torzií, intususcepcií, uzlín alebo resekcia týchto útvarov bez predbežných manipulácií na zmenenom čreve.

7. Pri určovaní indikácií na resekciu čreva sa využívajú vizuálne znaky (farba, opuch steny, subserózne krvácania, peristaltika, pulzácia a krvná náplň parietálnych ciev), ako aj dynamika týchto znakov po injekcii a. teplý roztok lokálneho anestetika do črevného mezentéria.

Životaschopnosť čreva sa hodnotí klinicky na základe nasledujúcich príznakov (hlavné sú pulzácia mezenterických artérií a stav peristaltiky):

Črevná farba (modravé, tmavofialové alebo čierne sfarbenie črevnej steny naznačuje hlboké a spravidla nezvratné ischemické zmeny v čreve).

Stav seróznej membrány čreva (normálne je pobrušnica pokrývajúca črevo tenká a lesklá, pri nekróze čreva opuchne, otupí, otupí).

Stav peristaltiky (ischemické črevo sa nesťahuje, palpácia a poklep nespúšťa peristaltickú vlnu).

Pulzácia mezenterických artérií, ktorá je za normálnych okolností čistá, chýba pri vaskulárnej trombóze, ktorá sa vyvíja pri dlhšom uškrtení.

Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti čreva na veľkej ploche, je prípustné odložiť rozhodnutie o resekcii pomocou programovanej relaparotómie po 12 hodinách alebo laparoskopie. Indikáciou na resekciu čreva pri akútnom črevnom trakte je zvyčajne nekróza čreva.

8. Pri rozhodovaní o hraniciach resekcie by ste mali použiť protokoly vypracované na základe klinických skúseností: ustúpiť od viditeľných hraníc narušeného prekrvenia črevnej steny smerom k úseku adduktorov o 35-40 cm a smerom k eferentnému úsek 20-25 cm. Výnimkou sú resekcie v blízkosti Treitzovho ligamenta alebo ileocekálneho uhla, kde je možné tieto požiadavky obmedziť priaznivými zrakovými charakteristikami čreva v oblasti zamýšľaného priesečníka. V tomto prípade sa nevyhnutne používajú kontrolné indikátory: krvácanie z ciev steny pri jej prechode a stav sliznice. Je tiež možné použiť | transiluminácia alebo iné objektívne metódy hodnotenia zásobovania krvou.

9. Ak je to indikované, vyprázdnite tenké črevo. Indikácie pozri nižšie.

10. Pri obštrukcii kolorektálneho nádoru a absencii známok inoperability sa vykonávajú jednostupňové alebo dvojstupňové operácie v závislosti od štádia nádorového procesu a závažnosti prejavov obštrukcie hrubého čreva.

Ak je príčinou obštrukcie rakovina, môžu sa použiť rôzne taktické možnosti.

A. Pre nádor céka, vzostupného hrubého čreva, pečeňového uhla:

· Bez známok peritonitídy je indikovaná pravá hemikolonektómia.
· Pri zápale pobrušnice a vážnom stave pacienta - ileostómia, toaleta a drenáž brušnej dutiny.
· V prípade inoperabilného nádoru a absencie peritonitídy - iletotransversostómia

B. Pre nádor slezinného uhla a zostupného tračníka:

· Bez známok zápalu pobrušnice sa vykonáva ľavostranná hemikolonektómia a kolostómia.
· V prípade peritonitídy a závažných hemodynamických porúch je indikovaná transverzostómia.
· Ak je nádor inoperabilný - bypass anastomóza, s peritonitídou - transversostómia.
· Pri nádore sigmoidálneho hrubého čreva - resekcia úseku čreva s nádorom s uložením primárnej anastomózy alebo Hartmannovej operácie, prípadne uložením dvojhlavňovej kolostómie. Vytvorenie dvojhlavňovej kolostómie je opodstatnené, ak nie je možné resekovať črevo na pozadí dekompenzovaného OOCN.

11. Odstránenie strangulačnej črevnej obštrukcie. V prípade tvorby alebo krútenia uzla odstráňte uzol alebo krútenie; v prípade nekrózy - resekcia čreva; s peritonitídou - črevnou stómiou.
12. Pri intususcepcii sa vykonáva deintususcepcia a Hagen-Thornova mezozigmoplikácia, pri nekróze - resekcia, pri peritonitíde - ilestómia. Ak je intususcepcia spôsobená Meckelovým divertikulom, resekcia čreva spolu s divertikulom a intususcepcia.
13. V prípade adhéznej črevnej obštrukcie je indikované pretínanie zrastov a eliminácia „dvojhlavňových zbraní“. Aby sa zabránilo adhezívnemu ochoreniu, brušná dutina sa premyje fibrinolytickými roztokmi.
14. Všetky operácie na hrubom čreve končia devulziou vonkajšieho análneho zvierača.
15. Prítomnosť difúznej peritonitídy vyžaduje dodatočnú sanitáciu a drenáž brušnej dutiny v súlade so zásadami liečby akútnej peritonitídy.

Dekompresia gastrointestinálneho traktu.

Veľký význam v boji proti intoxikácii sa prikladá odstraňovaniu toxického črevného obsahu, ktorý sa hromadí v adduktorovej časti a črevných kľučkách. Vyprázdňovanie aferentných úsekov čreva zabezpečuje dekompresiu čreva, intraoperačnú elimináciu toxických látok z jeho lúmenu (detoxikačný účinok) a zlepšuje podmienky pre manipuláciu - resekcie, šitie čreva, anastomózy. Indikuje sa v prípadoch, keď črevo je výrazne roztiahnuté tekutinou a plynom. Je výhodné evakuovať obsah aferentnej slučky pred otvorením jej lúmenu. Najlepšia možnosť taká dekompresia je nazointestinálna drenáž tenkého čreva podľa Wangensteena. Dlhá sonda, ktorá prešla cez nos do tenkého čreva, ho odvádza. Po odstránení črevného obsahu môže byť trubica ponechaná na mieste na predĺženú dekompresiu. V neprítomnosti dlhej sondy môže byť črevný obsah odstránený pomocou sondy zavedenej do žalúdka alebo hrubého čreva, alebo môže byť exprimovaný do čreva, ktoré sa má resekovať.
Niekedy je nemožné vykonať intestinálnu dekompresiu bez otvorenia jeho lúmenu. V týchto prípadoch sa vykoná enterotómia a črevný obsah sa evakuuje pomocou elektrického odsávania. Pri tejto manipulácii je potrebné opatrne ohraničiť enterotomický otvor z brušnej dutiny, aby sa zabránilo infekcii.

Hlavné ciele rozšírenej dekompresie sú:

Odstránenie toxického obsahu z črevného lúmenu;

Vykonávanie intraintestinálnej detoxikačnej terapie;

Vplyv na črevnú sliznicu na obnovenie jej bariéry a funkčnej konzistencie; včasná enterálna výživa pacienta.

Indikácie pre intubáciu tenké črevo (IA Eryukhin, viceprezident Petrov) :

1. Paretický stav tenkého čreva.
2. Resekcia čreva alebo šitie otvoru v jeho stene pri paréze alebo difúznej peritonitíde.
3. Relaparotómia pre včasnú adhezívnu alebo paralytickú črevnú obštrukciu.
4. Opakovaná operácia adhéznej črevnej obštrukcie. (Pakhomova GV 1987)
5. Pri aplikácii primárnych anastomóz hrubého čreva pre akútne črevné zlyhanie. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Difúzna peritonitída v 2 alebo 3 polievkových lyžiciach.
7. Prítomnosť rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu alebo retroperitoneálneho flegmónu v kombinácii s peritonitídou.

Všeobecné pravidlá pre drenáž tenkého čreva:

Drenáž sa vykonáva so stabilnými hemodynamickými parametrami. Pred vykonaním je potrebné prehĺbiť anestéziu a vstreknúť 100-150 ml 0,25% novokaínu do koreňa mezentéria tenkého čreva.

Je potrebné usilovať sa o intubáciu celého tenkého čreva; Odporúča sa posúvať sondu tlakom pozdĺž jej osi a nie ručným ťahaním cez lúmen čreva; Aby sa znížila invazívnosť manipulácie, tenké črevo by sa nemalo až do konca intubácie vyprázdňovať od tekutého obsahu a plynov.

Po dokončení drenáže sa tenké črevo umiestni do brušnej dutiny vo forme 5-8 horizontálnych slučiek a na vrchu je pokryté väčším omentom; Črevné slučky by sa nemali k sebe pripevňovať stehmi, pretože samotné umiestnenie čreva na enterostomickú trubicu v určenom poradí bráni ich zlému usporiadaniu.

Aby sa zabránilo vzniku preležanín v stene čreva, brušná dutina sa drénuje minimálnym počtom drénov, ktoré by podľa možnosti nemali prísť do kontaktu s intubovaným črevom.

Existuje 5 hlavné typy drenáže tenkého čreva.

1. Transnazálna drenáž tenkého čreva v celom rozsahu.
   Táto metóda sa často nazýva názvom Wangensteen alebo T. Miller a W. Abbot, hoci existujú dôkazy, že priekopníkmi transnazálnej intubácie čreva sondou Abbott-Miller (1934) počas operácie boli G.A.Smith(1956) a J.C.Thurner(1958). Táto dekompresná metóda je najvýhodnejšia kvôli jej minimálnej invazívnosti. Sonda sa zavádza do tenkého čreva počas operácie a používa sa súčasne na intraoperačnú aj predĺženú dekompresiu tenkého čreva. Za nevýhodu metódy sa považuje zhoršené dýchanie nosom, čo môže viesť k zhoršeniu stavu u pacientov s chronické choroby pľúc alebo vyvolať rozvoj zápalu pľúc.
2. Navrhnutá metóda J.M.Ferris a G.K.Smith v roku 1956 a podrobne opísané v domácej literatúre Y.M.Dederer(1962), intubácia tenkého čreva cez gastrostómiu, nemá túto nevýhodu a je indikovaná u pacientov, u ktorých je prechod sondy cez nos z nejakého dôvodu nemožný alebo u ktorých porucha dýchania nosom v dôsledku sondy zvyšuje riziko pooperačné pľúcne komplikácie.
3. Napríklad odvodnenie tenkého čreva enterostómiou I.D. Zhitnyuk, ktorý bol široko používaný v urgentnej chirurgii pred príchodom komerčne dostupných nazogastrických intubačných trubíc. Ide o retrográdnu drenáž tenkého čreva cez závesnú ileostómiu.
   (Existuje metóda antegrádnej drenáže prostredníctvom jejunostómie J. W. Baker(1959), oddelená drenáž proximálnej a distálnej časti tenkého čreva prostredníctvom zavesenej enterostómie biely(1949) a ich početné modifikácie). Tieto metódy sa zdajú byť najmenej vhodné z dôvodu možné komplikácie zo strany enterostómie nebezpečenstvo vzniku črevnej fistuly v mieste enterostómie a pod.
4. Retrográdna drenáž tenkého čreva cez mikrocekostómiu ( G.Sheide, 1965) možno použiť, ak nie je možná antegrádna intubácia.
   Snáď jedinou nevýhodou metódy je obtiažnosť prechodu sondy cez Bauhiniovu chlopňu a narušenie funkcie ileocekálnej chlopne. Cecostóm po odstránení sondy sa spravidla hojí sám. Variant predchádzajúcej metódy je navrhovaný I.S. Mgaloblishvili(1959) metóda drenáže tenkého čreva cez apendikostómiu.
5. Transrektálna drenáž tenkého čreva sa používa takmer výlučne v detskej chirurgii, aj keď bolo popísané úspešné použitie tejto metódy u dospelých.

Boli navrhnuté mnohé kombinované metódy drenáže tenkého čreva, vrátane prvkov uzavretých (nespojených s otvorením lúmenu žalúdka alebo čreva) a otvorených techník.

Na dekompresné a detoxikačné účely je sonda inštalovaná v črevnom lúmene na 3-6 dní, indikáciou na odstránenie sondy je obnovenie peristaltiky a absencia stagnujúceho výtoku zo sondy (ak sa tak stalo v prvý deň, potom sonda môže byť odstránená v prvý deň). Na účely rámu sa sonda inštaluje na 6-8 dní (nie viac ako 14 dní).

Prítomnosť sondy v lúmene čreva môže viesť k množstvu komplikácií. Ide predovšetkým o preležaniny a perforácie črevnej steny, krvácanie. Pri nazointestinálnej drenáži je možný rozvoj pľúcnych komplikácií (hnisavá tracheobronchitída, pneumónia). Hnisanie rán v oblasti stómie je možné. Nodulárna deformácia sondy v lúmene čreva niekedy znemožňuje jej odstránenie a vyžaduje chirurgickú intervenciu. Z orgánov ORL (krvácanie z nosa, nekróza krídel nosa, nádcha, sinusitída, sinusitída, preležaniny, laryngitída, laryngostenóza). Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré vznikajú pri odstraňovaní sondy, navrhuje sa rozpustná sonda vyrobená zo syntetického proteínu, ktorý sa rozpustí na 4. deň po operácii ( D. Jung a kol., 1988).

V prípade obštrukcie hrubého čreva sa dosiahne dekompresia hrubého čreva kolostómia. V niektorých prípadoch je možná transrektálna drenáž hrubého čreva pomocou veľkej trubice.

Kontraindikácie nazoenterickej drenáže:

• Organické ochorenie horného gastrointestinálneho traktu.
• Kŕčové žily pažeráka.
• Striktúra pažeráka.
• Respiračné zlyhanie stupeň 2-3, závažná srdcová patológia.
• Pri vykonávaní nazoenterickej drenáže je technicky nemožné alebo extrémne traumatizujúce kvôli technickým ťažkostiam (zrasty hornej dutiny brušnej, obštrukcia nosových priechodov a horného gastrointestinálneho traktu atď.).

Pooperačná liečba OKN zahŕňa nasledujúce povinné oblasti:

Úhrada objemu krvi, korekcia zloženia elektrolytov a bielkovín v krvi;

Liečba endotoxikózy vrátane povinnej antibakteriálnej terapie;

Obnova motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, to znamená liečba enterálnej insuficiencie.

Literatúra:

1. Norenberg-Charkviani A. E." Akútna obštrukciačrevá", M., 1969;
2. Savelyev V. S. „Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov“, M., 1986;
3. Skripničenko D.F. „Núdzová operácia brucha“, Kyjev, „Zdorovya“, 1974;
4. Hegglin R. "Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb", M., 1991.
5. Eryukhin, Petrov, Khanevich „Črevná obštrukcia“
6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. atď Miesto intubačnej dekompresie v chirurgická liečba adhezívna obštrukcia tenkého čreva // Abstrakt. správa IX celoruský kongres chirurgov. - Volgograd, 2000.-S.137.
7. Výsledky liečby akútnej črevnej obštrukcie // Proc. správa IX celoruský kongres chirurgov.-Volgograd, 2000.-P.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurgická taktika na obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva nádorom u pacientov so zvýšeným chirurgickým rizikom/Grekov Journal of Surgery.-1997.-č.1.-P.46-49.
9. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo 17. apríla 1998 N 125 „O normách (protokoloch) na diagnostiku a liečbu pacientov s chorobami tráviaceho systému.
10. Praktická príručka pre študentov štvrtého ročníka LF a fakulty športová medicína. Na túto tému sa vyjadril prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov "Akútna črevná obštrukcia."

CHIRURGICKÁ GASTROENTEROLÓGIA

chirurgická gastroenterológia

RTG DIAGNOSTIKA ČIASTKOVEJ ČREVNEJ OBŠTRUKCIE PRI OCHORENIACH TENKÉHO ČREVA: POHĽAD NA PROBLÉM RÁDIOLÓGA-GASTROENTEROLÓGA

Levchenko S.V., Kotovshchikova A.A., Orlova N.V.

Centrálny výskumný ústav gastroenterológie, Moskva

Levčenko S.V.

Email: [e-mail chránený]

Článok je venovaný zvláštnostiam RTG vyšetrovacej techniky pre klinický obraz „akútneho brucha“ a RTG semiotike niektorých ochorení tenkého čreva ako príčine čiastočnej črevnej obštrukcie. Uvádzajú sa vlastné klinické pozorovania. Zhrnuté sú dlhoročné skúsenosti RTG pracoviska Ústredného výskumného ústavu geologického pri štúdiu možností prieskumného RTG vyšetrenia dutiny brušnej a kontrastnej štúdie tenkého čreva na príznaky nepriechodnosti čriev.

Článok je venovaný zvláštnostiam RTG vyšetrenia pacientov s akútnou bolesťou brucha a RTG paradigme niektorých črevných ochorení ako príčine čiastočnej črevnej obštrukcie. Uvádzajú sa vlastné klinické údaje. Sú zhrnuté dlhoročné skúsenosti nášho RTG pracoviska. Popísané sú možnosti RTG vyšetrenia brucha s kontrastom a bez neho u pacientov s čiastočnou črevnou obštrukciou.

Autori sú úprimne vďační našej učiteľke Aeonor S.Sivash

Mechanická alebo funkčná obštrukcia tenkého čreva je najčastejšou príčinou „akútneho brucha“ v gastroenterologickej ambulancii. Stáza obsahu nad patologickou oblasťou naznačuje zúženie, obštrukciu alebo stlačenie čreva, ale môže to byť aj z dynamických dôvodov: paréza alebo reflexná reakcia. Etiológia a prejavy obštrukcie tenkého čreva sa líšia od kolorektálnej obštrukcie. Najčastejšie príčiny obštrukcie tenkého čreva súvisia s predchádzajúcim chirurgickým zákrokom (75 %), pričom ďalšie príčiny zahŕňajú vývojové anomálie a Crohnovu chorobu (CD). CD tenkého čreva je jedným z najťažšie diagnostikovaných ochorení. Ťažkosti vznikajú v dôsledku rozmazaného klinického obrazu (pred rozvojom komplikácií) a nedostatku úplného röntgenového vyšetrenia, ako aj v dôsledku podcenenia röntgenových príznakov

V počiatočné štádiá choroba alebo porucha počas výskumu.

Pri podozrení na obštrukciu je prvým röntgenovým vyšetrením obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Pred vystúpením moderné technológie(ultrazvuková metóda, röntgenová počítačová tomografia, angiografia atď.), široko používané v diagnostickom procese pre núdzové podmienky V súčasnosti je po mnoho desaťročí hlavnou metódou röntgen, a najmä prieskumné röntgenové vyšetrenie brucha vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta, ako aj v neskoršej polohe. V tomto prípade horizontálna poloha pacienta umožňuje lepšie študovať stupeň dilatácie črevných slučiek a eliminovať toxickú dilatáciu hrubého čreva. Vlastnosti štúdie pacientov s klinickým obrazom „akútneho brucha“

je potreba identifikovať rádiologické príznaky charakteristické pre akútne ochorenie jedného alebo druhého brušného orgánu, v čo najkratšom čase, spôsobom, ktorý je pre pacienta šetrný. Chcel by som zdôrazniť, že prieskum röntgenový snímok brušnej dutiny spolu s ultrazvukom a röntgenom Počítačová tomografia je stále relevantné. Rádionuklidová metóda a zobrazovanie magnetickou rezonanciou sa zatiaľ v štúdiu pacientov v urgentných situáciách veľmi nevyužívajú.

Napriek obrovskému množstvu literatúry venovanej rádiodiagnostike v „akútnom bruchu“ nie je interpretácia obyčajného rádiografu taká jednoduchá, ako sa bežne verí. Lekári to berú na ľahkú váhu, klinické podozrenie na obštrukciu sa podľa ich názoru potvrdí pri stanovení hladín tekutín v tenkom čreve. Pre rádiológa je hodnota tohto príznaku dôležitá, ale mala by vyvolať pochybnosti a potrebu vyváženého hodnotenia, pretože nejde o absolútny znak obštrukcie.

Treba mať na pamäti niekoľko okolností: 1) obštrukcia môže byť bez viditeľných hladín tekutín, keď sa plyn ešte neakumuluje alebo je vnútrobrušný tlak taký vysoký (najmä pri ascite), že akumulácia plynu je veľmi pomalá alebo dokonca nemožná; 2) tvorba hladín tekutín môže byť spôsobená prítomnosťou plynu a malého množstva tekutiny v gastrointestinálnom trakte u pacientov s hnačkou a malabsorpciou v dôsledku hypersekrécie a malabsorpcie; 3) ani prítomnosť hladín tekutín v kombinácii s dilatáciou črevných slučiek nestačí na záver o obštrukcii tenkého čreva. Príčinou tohto obrazu môže byť hypotenzia vyvolaná liekmi, vývojové abnormality, pseudoobštrukcia, Naishov syndróm (N13b), amyloidóza, sklerodermia a najčastejšie ťažká forma celiakálnej enteropatie. Faktom zostáva, že praktický rádiológ by mal vedieť, že obštrukcia je charakterizovaná rozšírením črevných slučiek naplnených veľkým množstvom plynov iba vtedy, ak sú vylúčené choroby uvedené vyššie.

TECHNIKA RTG VYŠETRENIA A INTERPRETÁCIE RTG PRÍZNAKOV V PRÍPADE PODOZRENIA NA OBSTRUKCIU ČREV.

Technika prieskumného polypozičného röntgenového vyšetrenia spočíva v zhotovení priamej prednej fotografie brušnej dutiny - vo vertikálnom stojane, priamej zadnej fotografie brušnej dutiny - na zobrazovacom stole alebo na lôžku, laterogramu - pacient umiestnený na ľavej strane - na zobrazovacom stole alebo na vertikálnom stĺpiku (v prípade potreby - laterogram

a na pravej strane).Hlavnou podmienkou, ktorú je potrebné dodržiavať pri fotografovaní brušnej dutiny, je povinné získavanie snímok všetkých častí brušnej dutiny (obe bránicové klenby, bočné kanály a panvová dutina).

Klasickými príznakmi obštrukcie tenkého čreva v počiatočných štádiách ochorenia je prevaha plynu nad kvapalinou, pričom oblúky sú „strmé“ a ich počet závisí od úrovne prekážky: čím nižšia prekážka, tým väčší počet oblúky. Okrem toho sú v počiatočných štádiách jasne viditeľné Kerkringove záhyby stredne rozšírených črevných slučiek s jasnými kontúrami vo forme „pružiny“ (obr. 1).

Ako proces postupuje, množstvo tekutiny v lúmene slučiek sa zvyšuje, oblúky sa postupne stávajú plochejšie; samostatné „poháre“ Kloibera sa objavujú s krátkou hladinou tekutiny, čo naznačuje zachovanie tonusu črevnej steny.

V tomto štádiu je veľmi dôležité pamätať na možnosť nesúladu medzi závažnosťou rádiologických príznakov a nie veľmi jasným klinickým obrazom obštrukcie (tzv. symptóm „nožnice“).

Pri ďalšej akumulácii tekutiny v lúmene slučiek zmizne diferenciácia záhybov sliznice; kvapalina prevažuje nad plynom; oblúky tenkého čreva zmiznú a odhalia sa len Kloiberove „misky“ so širokou horizontálnou hladinou tekutiny a nízkou bublinkou plynu nad ňou (obr. 2).

Nota bene! V neskorších štádiách intestinálnej obštrukcie, v dôsledku výraznej akumulácie tekutiny v črevnom lúmene, môžu Kloiberove „poháre“ zmiznúť a symptóm „perly“ sa objaví, keď sa zistia len malé nahromadenia plynu vo forme reťazca malých bubliniek. na röntgenovom snímku (obr. 3).

Tento obraz môžu neskúsení lekári a rádiológovia považovať za falošne pozitívny.

Ak neexistujú kontraindikácie, ďalším hlavným krokom by mala byť kontrastná štúdia tenkého čreva av prípade potreby sondová enterografia doplnená o hypotenziu vyvolanú liekmi (obr. 4).

Príjem porcií 200-400 ml suspenzie bária umožňuje väčšine pacientov rovnomerne naplniť celé tenké črevo a fotografovanie po 30, 60, 120 a 180 minútach s minimálnou radiačnou záťažou pacienta umožňuje získať maximum informácií o všetkých častiach tenkého čreva. V prípade čiastočnej črevnej obštrukcie nám kontrastná štúdia umožňuje identifikovať úroveň obštrukcie, stupeň prestenotickej dilatácie a často aj rozsah a charakter poškodenia čreva (obr. 5).

Trvanie röntgenového vyšetrenia sa môže zvýšiť na 6, 12, 24 hodín. Medzi

TsNIIG pacienti sú najviac bežné dôvodyčiastočnou intestinálnou obštrukciou boli abdominálna adhezívna choroba a Crohnova choroba.

Obštrukcia tenkého čreva pri CD vyžadujúca chirurgickú intervenciu sa vyskytuje podľa literatúry v 13-15 % prípadov. V rámci nášho 10-ročného pozorovania (2001-2011) bolo na oddelení črevnej patológie ÚVN 126 pacientov s CD tenkého čreva vo veku od 23 do 77 rokov. Približne polovica pacientov (53 %)

Ochorenie bolo diagnostikované vo veku 23 až 30 rokov. V 82,5 % bola diagnóza stanovená do 2 až 7 rokov od dátumu nástupu klinické príznaky. U 36 pacientov (30 %) bolo akútna forma BK. Operovaných bolo 30 pacientov s obštrukciou tenkého čreva spôsobenou CD tenkého čreva. Resekcia terminálneho ilea bola vykonaná u 17 pacientov, segment ilea a časť jejuna - u 9 pacientov, resekcia ilea a pravá hemikolektómia - u 4 pacientov. Problém nastáva, keď sa ochorenie dostane do štádia stenózy. Stupeň obštrukcie sa môže znížiť po konzervatívnej terapii vrátane špecifických protizápalových liekov a kortikosteroidov. Záchvaty obštrukcie sa však môžu opakovať, najmä u pacientov s mnohopočetnými striktúrami v dôsledku fibrózy a zhrubnutia črevnej steny.

Predoperačné RTG vyšetrenie umožňuje odlišná diagnóza pri iných ochoreniach, pri CD, stanoviť stupeň zúženia, rozsah, hornú hranicu, vylúčiť „skákavý“ charakter črevnej lézie, t.j. prítomnosť zmien v iných častiach striedajúcich sa s normálnymi oblasťami. Po resekcii s progresiou CD

th<и т 5 I.

Ryža. 1. Viacnásobné „strmé“ oblúky tenkého čreva hlavne v hornom poschodí brušnej dutiny, slučky sú mierne natiahnuté, Kerkringove záhyby sú zachované, plyn prevláda nad tekutinou: obštrukcia tenkého čreva

Ryža. 2. Viacnásobné široké hladiny tekutiny, záhyby sliznice nie sú rozlíšené (vyhladené), tekutina prevláda nad plynom: Kloiberove „misky“. Progresívna obštrukcia tenkého čreva

Ryža. 3. Jednotlivé malé nahromadenia plynu v proximálnych slučkách tenkého čreva, absencia plynu v hrubom čreve: RTG snímka je podozrivá z obštrukcie čreva

Ryža. 4. Kontrastná štúdia ukazuje známky obštrukcie tenkého čreva (jednorazové hladiny tekutiny, mierna prestenotická dilatácia stredných slučiek tenkého čreva do 4-5 cm, tekutina v lúmene tenkého čreva)

Ryža. 5. Krátka striktúra v terminálnom ileu s nekompletnými fistulóznymi traktami a známkami čiastočnej obštrukcie tenkého čreva (stredná prestenotická dilatácia): Crohnova choroba III.

Ryža. 6. Enterografia sondy: adhezívne ochorenie brušnej dutiny, intermitentná obštrukcia tenkého čreva (s kompresiou (b), slučky nie sú oddelené, fixované vo forme „trojlístka“)

vznikajú nové striktúry, vznikajú pooperačné zrasty, čo vedie k recidívam obštrukcie.

Sonda enterografia umožňuje dávkovať a rýchlo zaviesť potrebné množstvo kontrastu do tenkého čreva (až 600-900 ml), pričom sa vyhnete zbytočnému prekrývaniu slučiek na sebe. Ak je to potrebné, je možné priviesť vzduch cez sondu a získať obraz s dvojitým kontrastom. Liekmi indukovaná hypotenzia (M-anticholinergiká) umožňuje urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi organickou črevnou striktúrou a spastickými „mostmi“, vylúčiť striktúru a potvrdiť adhezívny proces ako príčinu intermitentnej črevnej obštrukcie (obr. 6).

Na konkrétnom klinickom príklade chceme demonštrovať, že hladiny plynov a tekutín v tenkom čreve nie sú vždy príznakmi obštrukcie. V závažných prípadoch gluténovej enteropatie s vyhladenými kerkingovými záhybmi, hypotóniou slučiek a malabsorpčným syndrómom je možný röntgenový obraz pripomínajúci črevnú obštrukciu (obr. 7).

Preto je vždy potrebné pamätať na to, že röntgenový obraz rozšírených črevných slučiek s hladinami tekutín nie je patognomickým znakom obštrukcie tenkého čreva, pričom ich absencia zároveň nevylučuje jej prítomnosť u pacienta. Iba spolupráca rádiológov a lekárov s komplexnou analýzou symptómov umožňuje správne diagnostikovať ochorenie.

Ryža. 7. Príklad falošného röntgenového obrazu obštrukcie tenkého čreva u pacienta s ťažkou celiakiou enteropatiou (hypotonické slučky s extenziami vakov imitujú hladiny tekutín počas nekontrastnej štúdie, Kerckringove záhyby nie sú rozlíšené)

th<и т 5 I.

LITERATÚRA

1. Sivash, E.S. Radiačné metódy na vyšetrenie čriev / E.S. Sivash // Enterológia / A.I. Parfenov. - MIA. - 2009. - S. 120-155.

2. Petrov, V.I. Klinická a rádiologická diagnostika črevnej obštrukcie / V.I. Petrov. - M.: Medicína, 1964. - 262 s.

3. Beresneva, E.A. Metodologické vlastnosti röntgenového vyšetrenia v diagnostike akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov / E.A. Beresneva, N.A. Morozová // Tr. Výskumný ústav SP pomenovaný po. N.V. Sklifosovský. T. 43. - M., 1981. - S. 98-103.

4. Kiškovskij, A.N. Núdzová RTG diagnostika / A.N. Kishkovsky, L.A. Tyutin. - M.: Medicína, 1989. - 463 s.

5. Beresneva, E.A. Program pre komplexné RTG ultrazvukové vyšetrenie pre akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov a ich komplikácie / E.A. Beresneva, E.Ya. Dubrov // Aktuálne problémy v núdzovej rádiológii / Tr. Výskumný ústav SP pomenovaný po. N.V. Sklifosovský. T. 89. - M., 1991. - S. 57-65.

6. Lebedev, A.G. Diagnostika a liečba obštrukcie tenkého čreva / A.G. Lebedev, G.V. Pakhomova, N.S. Uteshev a kol. // Tr. Výskumný ústav SP pomenovaný po. N.V. Sklifosovský. T. 143. - M., 2001. - S. 5-9.

7. Krestin, G.P. Akútne brucho: vizualizačné metódy diagnostiky / G.P. Krestin, P.L. Choike. - M.: GEOTAR-Medicine, 2000. - 349 s.

8. Portnoy, L.M. Moderná radiačná diagnostika v gastroenterológii a gastroenteronkológii / L.M. Krajčírka. - M., 2001. - S. 178-192.

9. Beresneva, E.A. Možnosti a význam prieskumu RTG vyšetrenie v klinickom obraze „akútneho brucha“ / E.A. Beresneva // Med. vizualizácia. - 2004. - č. 3. - S. 6-37.

10. Čižiková, M.D. Crohnova choroba (terminálna ileitída): klinická a rádiologická diagnostika a liečba / M.D. Čižiková, E.S. Sivash, A.I. Parfenov // Experiment. a klin. gastroenterol. - 2002. - Číslo 1. - S. 91-93.