Tromboembolizmus v pľúcnom obehu. Embólia. Chirurgická liečba pľúcnej embólie

Embólia sa chápe ako akútne prekrývanie (oklúzia) lúmenu cievy pomocou predmetov alebo látok, ktoré sa bežne nenachádzajú vo vaskulárnom lôžku. Embólia môže byť vzduch, tuk, tkanivo, baktérie atď. Tromboembolizmus je najbežnejším typom embólie žíl alebo tepien akéhokoľvek kalibru. Je spojená s komplikovaným priebehom trombózy, v dôsledku čoho trombus oddeľuje od miesta svojho vzniku (žilová alebo arteriálna stena, srdce) a vstupuje do cirkulujúcej krvi. Na pozadí tromboembólie, prietoku krvi v jednej alebo druhej cieve sa zastaví, pozoruje sa vývoj ischémie tkanív súvisiacich s povodím tejto cievy. V súlade s tým, čím väčšia a dôležitejšia je krvná zásobovacia cieva, tým závažnejšie budú následky tromboembólie. Ak existuje tendencia vytvárať krvné zrazeniny a opakujúci sa tromboembolizmus, tento stav sa označuje ako tromboembolické ochorenie.

Najnebezpečnejšie je oddelenie krvných zrazenín v systéme žíl systémového obehu, ktoré vytvárajú vysoké riziko pľúcnej embólie (PE). Zablokovanie mozgovej cievy trombom je komplikované mozgovou príhodou, tromboembóliou koronárnych ciev - infarktom myokardu, poškodením hlbokých a povrchových žíl nôh - gangrénou končatiny, prekrývaním ciev miechy - zhoršenou citlivosťou a paralýzou. Ak tromboembolizmus pokrýva cievy pobrušnice, nastáva akútna ischémia a infarkt orgánov zásobujúcich krv. Zrazenina sa tiež môže zastaviť v cievach malého kruhu, čo sa stáva oveľa menej často. Dôvody tromboembólie

Okamžitou príčinou tromboembólie je oddelenie trombu. Rovnako ako zátka uzatvára lúmen cievy, po ktorom sa vyvíja ischémia (hladovanie kyslíkom, vykrvácanie). Schopnosť tvoriť krvné zrazeniny je súčasťou každého organizmu, aby sa zastavilo krvácanie. ale nebezpečné krvné zrazeniny, samozrejme, nie všetky sa objavia. Aby sa mohol začať patologický proces, je poškodenie cievy najčastejšie potrebné, a preto hlavnými príčinami choroby sú trauma, operácie v žilách a tepnách, inštalácia katétra a kardiovaskulárne patológie. V kombinácii so zvýšeným zrážaním krvi a upchávaním krvného toku je pravdepodobnosť krvných zrazenín veľmi vysoká.

Tromboembolizmus tepien systémového obehu: príčiny, význam pre telo

Pri akútnom blokovaní (tromboembólie) abdominálnej aorty sa klinické prejavy rýchlo rozvíjajú: objavuje sa ischemická bolesť v nohách, koža, na ktorej sa zbledne, v periférnych tepnách nedochádza k pulzácii; nie sú možné aktívne pohyby nôh; žiadna citlivosť. Ak nie sú poskytnuté neodkladné lekárske opatrenia, celkový stav pacienta sa rýchlo zhoršuje, pulz sa stáva častejším a krvný tlak prudko klesá; vedomie je potlačené. Všeobecná intoxikácia rýchlo rastie; koža dolné končatiny mramoruje sa s cyanózou, vyvíja sa vlhká gangréna končatín.
Výskyt iliakálnej tromboembólie alebo stehennej tepny sprevádzané náhlym javom silná bolesť v zodpovedajúcej končatine stav kolapsu, zmiznutie pulzácie pod miestom blokovania a zvýšené pulzy nad týmto miestom. Bez urgentných lekárskych opatrení sa gangréna končatiny vyvíja rýchlo na rôznych úrovniach v závislosti od lokalizácie trombusu.

Krvácanie a krvácanie: typy, príčiny, výsledky, význam pre telo.

Krvácajúca - celoživotné krvácanie zo srdca alebo krvných ciev mimo tela alebo do tela

jeho dutina.

krvácanie - hromadenie rozliatej krvi v tkanivách alebo v uzavretých dutinách.

Klasifikácia.

Podľa zdroja krvácania sa delia (s klesajúcou frekvenciou) na

kapilárnej,

venózny,

arteriálnej,

srdečné.

Mechanizmom sa krvácanie vyznačuje:

z krvi presakujúcej cez vonkajšiu nezmenenú stenu cievy;

z prasknutia plavidla;

z korózie cievy (nádor, hnis alebo akákoľvek chemická zlúčenina).

Hemorágy sa v závislosti od ich objemu rozdelia na

Petechiae - punkčné krvácanie;

Ekchymóza - plochá, rozsiahla, nepravidelná;

Hematómy sú veľké objemové.

Punkčné krvácanie do kože, slizníc a seróznych membrán, ktoré sú rozsiahle vo forme celých polí, sa nazývajú purpurové.

Mechanizmy výskytu.

Diabetické krvácanie (krvácanie) sa vyskytuje v patologických stavoch sprevádzaných

porucha zrážania krvi,

zvýšená priepustnosť kapilár,

zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilároch.

Krvácanie (krvácanie) z prasknutej cievy nastane, keď

mechanické poškodenie,

s prudkým zvýšením tlaku vo vnútri cievy (hypertenzná kríza, výbušné zranenie s šírením hydrodynamickej vlny cez cievy),

s dystrofickými a nekrotickými zmenami v cievnej stene s vaskulitídou a preležaninami.

Masívne krvácanie, ak nie je okamžite zastavené, môže viesť k úmrtiu v dôsledku straty krvi alebo k rozvoju akútnej posthemoragickej anémie. Krvácanie z ciev hlavy, krku a pľúc môže byť sprevádzané aspiráciou krvi, ktorá vedie k úmrtiu z asfyxie, a ak pacient prežije, k ťažkej aspiračnej pneumónii. Chronické krvácanie (hemoroidy, peptický vred, dysfunkcia) krvácanie z maternice atď.) sú komplikované vývojom chronickej post-hemoragickej anémie.

Krvácanie do mozgového tkaniva môže viesť k smrti v dôsledku priameho poškodenia vitálnych centier alebo v dôsledku presunu mozgu do foramen magnum a jeho zachytenia v ňom. medulla oblongata... Bilaterálne krvácanie do nadobličiek vedie k úmrtiu na akútnu vaskulárnu nedostatočnosť. Krvácanie v systéme srdcového vedenia môže byť smrteľné kvôli závažným poruchám rytmu. Zisťovanie krvácania v reflexogénnych zónach počas traumy (solárny plexus, koreň pľúc atď.) Naznačuje začiatok úmrtia na zástavu srdca.

Citácia:Matyushenko A.A. Pľúcna embólia ako všeobecný lekársky problém // BC. 1999. č. 13. 611

Katedra chirurgie fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity

Pľúcna embólia (PE) je jedným z najviac katastrofických a dramatických akútnych vaskulárnych chorôb. Pri konvenčných patologických pitvách sa zistí v 4 - 33% prípadov, v staršej vekovej skupine - viac ako 60% pitiev. Navyše ani masívna pľúcna embólia nie je diagnostikovaná in vivo u 40 - 70% pacientov. patogenézy

Čo je známe o príčinách PE? Vo veľkej väčšine prípadov (70%) je zdrojom embólie akútna trombóza v systéme dolnej dutej veny. Jedným z hlavných príčinných faktorov prispievajúcich k tvorbe trombu vo veľkých žilách dolných končatín je hypodynamia. Obmedzená práca svalovo-venóznej pumpy nôh, ktorá sa zaznamenala súčasne, vedie k regionálnym hypodynamickým poruchám a stagnácii krvi. Najväčšie riziko vzniku venóznej trombózy je u starších a senilných pacientov a osôb trpiacich chronickou žilovou nedostatočnosťou dolných končatín. U pacientov s infarktom myokardu, dekompenzovaným zlyhaním srdca, mozgovou príhodou, preležaninami, gangrénou dolných končatín, ktorí sú nútení zostať v posteli, sa PE rozvinie najčastejšie.

Akútna venózna trombóza sa môže vyvinúť na pozadí rôznych onkologické ochorenia (zhubné nádory gastrointestinálneho traktu, ženské pohlavné orgány, močový systém atď.). Otrava rakovinou spôsobuje rozvoj hyperkoagulovateľných posunov a inhibíciu fibrinolýzy. Prispievajúce faktory tiež považovaná za obezitu, tehotenstvo, užívanie perorálnych hormonálnych kontraceptív, hereditárnu trombofíliu (nedostatok antitrombínu III, proteín C, S, Leidenova mutácia, atď.), systémové ochorenia spojivové tkanivo, chronické hnisavé infekcie, alergické reakcie.

PE je „pohroma“ pooperačného obdobia. Jeho frekvencia je určená závažnosťou základných a sprievodných chorôb, vekom a prítomnosťou hnisavých komplikácií. Najčastejšie sa vyskytuje po operáciách dňa mechúr, prostaty, maternice, žalúdka a hrubého čreva. Táto komplikácia sa často pozoruje u pacientov s traumou, najmä u starších pacientov. Mnoho z nich zomiera na masívnu embóliu.

Príčinou embólie pľúcneho kmeňa a jeho hlavných vetiev (masívna PE) v 80% prípadov je trombóza lokalizovaná v segmente ileocavalu. Trombóza v povodí hornej dutej žily a pravej predsiene vedie k tromboembólii oveľa menej často. Ten sa vyvíja na pozadí predsieňovej fibrilácie a dilatovanej kardiomyopatie.

Prečo je v niektorých prípadoch venózna trombóza komplikovaná pľúcnou embóliou, zatiaľ čo v iných s rovnakou lokalizáciou patologického procesu? Len embólia náchylné tromby, ktoré majú vo svojej distálnej časti jediný fixačný bod (jedná sa o tzv. Plávajúcu formu trombózy), sa oddeľujú a vstupujú do pľúcneho arteriálneho lôžka s prietokom krvi. Dĺžka týchto krvných zrazenín sa veľmi líši - od niekoľkých do 15 - 20 cm a viac. Pri okluzívnej trombotickej lézii žíl sa PE nevyvíja.

Aké sú základné patofyziologické aspekty diskutovaného problému? Typickým hemodynamickým dôsledkom tromboembólie je vývoj pľúcnej hypertenzie. U pacientov bez sprievodných ochorení srdca a pľúc sa vyskytuje pri prekročení prahovej hodnoty embolickej obštrukcie - oklúzia 50% pľúcneho obehu. Ďalšie zvýšenie tohto ukazovateľa vedie k paralelnému zvýšeniu celkového pľúcneho vaskulárneho odporu, tlaku v pľúcnom trupe a pravom srdci, zníženiu srdcového výdaja a tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Do určitej doby stabilná úroveň systému krvný tlak sa udržuje zvýšením vaskulárneho odporu systémovej cirkulácie.

V akútnom štádiu choroby môže masívna pľúcna embólia viesť k zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu nepresahujúcemu 70 mm Hg. Art. Prekročenie úrovne tohto parametra naznačuje dlhodobú povahu embolickej oklúzie alebo prítomnosť sprievodnej kardiopulmonálnej patológie.

Je potrebné poznamenať, že v roku 2007 v situáciách s masívnou PE sprevádzanou výraznou pľúcnou hypertenziou dochádza k zvráteniu gradientu medziobratia (vpravo sa zvyšuje). Z tohto dôvodu u pacientov s otvoreným oválnym oknom, ktoré nie je anatomicky zarastené u 25% dospelej populácie, začína pravostranný skrat pracovať na úrovni predsiení. Takéto posunovanie krvi zabraňuje ireverzibilnej dilatácii pravého srdca a asystoly, je však spojené s rozvojom paradoxnej embólie tepien systémového obehu.

Mechanická obštrukcia pľúcneho arteriálneho lôžka je teda hlavným faktorom pri vzniku hemodynamických porúch a vzniku srdcovej depresie pri PE. Tento model určuje taktiku lekára a určuje potrebu terapeutických opatrení zameraných na obnovenie priechodnosti vaskulárne lôžko pľúca.

Doteraz boli vyvinuté účinné terapeutické a chirurgické opatrenia na prevenciu a liečbu pľúcnej embólie, ktoré pri správnom a včasnom použití môžu zachrániť život a zdravie mnohých pacientov.

Zložitosť problému spočíva v tom, že pľúcna embólia je vždy superagresívna situácia, ktorá vyžaduje, aby lekár v stanovenej lehote urobil správne, jasné a rýchle taktické rozhodnutia a kroky. Preto je ťažké predvídať, ktorý špeciálny lekár bude s pacientom sám.

Liečba pacientov s masívnou PE a jej následky by však mala spadať do kompetencie kardiovaskulárnych chirurgov.

V ideálnom prípade každý pacient s odôvodneným podozrením pľúcna embólia by sa mal poslať na špecializované oddelenia cievnej alebo srdcovej chirurgie. Bohužiaľ to nie je vždy možné. Čo zostáva v lekárskom a diagnostickom arzenáli praktického lekára? Pamätajme na nasledujúci známy fakt. Pacienti s masívnymi embolickými léziami pľúcneho arteriálneho lôžka, častejšie s chybnou diagnózou infarktu myokardu, končia na jednotke intenzívnej starostlivosti o srdce. V mnohých prípadoch je možné ultrazvukové vyšetrenie stavu srdca a hlavných žíl dolných končatín. Trombolytická terapia je uskutočniteľná na všetkých JIS. Dokonca aj vo veľkých zdravotníckych zariadeniach vybavených rádioizotopovým zariadením nie je ich rozhodovací potenciál zďaleka úplne využitý. Existuje potreba širšieho použitia skenovania pľúc pri skríningu PE. Pacienti s embolickými léziami periférnych vetiev pľúcnych tepien môžu dostávať konzervatívnu terapiu v akomkoľvek lôžkovom prostredí. V naliehavom prípade sa skúsený všeobecný chirurg môže uchýliť aj k pľúcnej embolektómii. Je pod mocenstvom zameraným na prevenciu pľúcnej embólie (rozloženie dolnej dutej veny - rozdelenie jej lúmenu na niekoľko kanálov, čo neumožňuje migrácii veľkých emból do pľúcneho obehu, trombektómie, ligácie žilových ciev).

diagnostika

Pri vyšetrení pacienta s podozrením na pľúcnu embóliu musí lekár vyriešiť niekoľko dôležitých diagnostických problémov.

Po prvé, je potrebné potvrdiť prítomnosť embólie, pretože metódy liečby tejto choroby (konzervatívne aj operatívne) sú dosť agresívne a ich použitie bez dostatočných dôvodov má vážne následky.

Po druhé, je potrebné určiť lokalizáciu tromboemból, čo je obzvlášť dôležité pri rozhodovaní o chirurgickom zákroku.

Po tretie, je potrebné vyhodnotiť objem embolických lézií pľúcneho vaskulárneho lôžka, ako aj závažnosť hemodynamických porúch v systémovom a pľúcnom obehu, pretože táto informácia má významnú prognostickú hodnotu.

Po štvrté, je dôležité ustanoviť zdroj embólie, ktorý je nevyhnutný na zabránenie opakovania embólie.

Klinická sémiotika PE je nešpecifická, pretože podobné príznaky možno pozorovať u mnohých pacientov rôzne choroby... Správna interpretácia klinických údajov zároveň umožňuje odôvodnene podozrenie na embóliu a načrtnutie primeraného plánu vyšetrenia. Masívny tromboembolizmus sa prejavuje príznakmi akútneho kardiopulmonálneho zlyhania. Charakteristický je počiatočný kolaps, niekedy sprevádzaný stratou vedomia. Okrem tachykardie a tachypnoe (prognosticky nepriaznivá srdcová frekvencia nad 120 a NPV - 30 za minútu) sa v najťažších prípadoch prejaví opuch a pulzácia krčných žíl, príznak Kussmaulovho príznaku (zmiznutie pulzu v hĺbke inspirácie). Spolu s cyanózou tváre, krku a hornej polovice tela sa u pacientov s masívnou PE často pozoruje výrazná bledosť kože v dôsledku reflexného spazmu periférnych ciev v reakcii na prudký pokles srdcového výdaja. Tromboembolizmus periférnych (lobarových, segmentových a subsegmentálnych) pľúcnych tepien prejavujú sa príznakmi pľúcneho infarktu alebo infarktovej pneumónie, ktoré sa vyznačujú silnou bolesťou pohrudnice, zhoršenou dýchaním, subfebrilným stavom, výpotkom z pleury a hemoptýzou (táto sa vyskytuje iba v 30% prípadov). Je potrebné zdôrazniť, že tieto príznaky sa objavujú iba niekoľko dní po embólii. Ak vezmeme do úvahy, že sa pľúcny infarkt nevyvíja v každom prípade tromboembólie periférnych pľúcnych artérií, je možné vysvetliť vysokú frekvenciu asymptomatických (subklinických) foriem choroby.

Žiadny lekár nebude váhať spojiť výskyt vyššie uvedených príznakov u pacientov so známkami trombózy v dolnom dutom systéme s možnosťou PE. Problém je že v polovici prípadov v čase vývoja embólie (dokonca masívnej) je žilová trombóza asymptomatická. To znamená, že pľúcna embólia je prvým príznakom prítomnosti hlbokej žilovej trombózy dolných končatín alebo panvy.

Klinická sémiotika teda umožňuje iba s väčšou alebo menšou pravdepodobnosťou predpokladať diagnózu PE a zhruba posúdiť jej povahu (či je masívna alebo nie). Na vyriešenie vyššie uvedených diagnostických úloh je potrebné použiť inštrumentálne metódy výskum. Na získanie predbežných informácií o prítomnosti pľúcnej embólie sa najčastejšie používa elektrokardiografický výskum. Príznaky akútneho EKG pľúcne srdce (McGin-Whiteov syndróm) sú dostatočne citlivé na detekciu masívnej embólie pľúcneho arteriálneho lôžka, avšak absencia zmien na filme nevylučuje diagnózu embólie. Okrem toho, v niektorých prípadoch, akútne príznaky EKG akútneho pľúcneho ochorenia srdca u pacientov s ischemické ochorenie srdcia môžu napodobňovať prejavy infarktu zadnej steny ľavej komory.

Široko používaný v roku 2007 klinická prax nekontrastná rádiografia sa nevzťahuje ani na špecifickú diagnostickú metódu a v najlepšom prípade umožňuje podozrenie na tromboembolizmus. Röntgenové príznaky: akútna dilatácia pravého srdca, rozšírenie prítokových ciest v dôsledku hypertenzie, vysoké postavenie bránice a Westermarkov príznak (vyčerpanie pľúcneho obrazca v zóne embolickej oklúzie) naznačujú masívnu povahu lézie. Klasický trojuholníkový tieň pľúcneho infarktu pri periférnej arteriálnej embólii je zriedkavý. V súčasnosti majú röntgenové údaje väčší význam pre objasnenie diagnózy PE, ale pre vylúčenie inej patológie podobnej v symptomatológii a pre správnu interpretáciu výsledkov rádionuklidových štúdií.

Perfúzne pľúcne skenovanie vyrobené po intravenózne podanie (spravidla v kubitálnej žile lakťa) albumínových makroguľôčok označených 99mTc. V ideálnom prípade by sa mali touto metódou vyšetriť pacienti, ak majú PE. Neprítomnosť narušenej pľúcnej perfúzie na scintigramoch vykonaná najmenej v dvoch projekciách (predných a zadných) úplne vylučuje túto diagnózu. Segmentálne prerušenia toku krvi v pľúcach sú vysoko pravdepodobnými kritériami embólie. Pri neprítomnosti prísnych segmentových alebo mnohonásobných defektov perfúzie je diagnóza tromboembólie nepravdepodobná (poruchy môžu byť spôsobené pneumóniou, atelektázou, novotvarom, hydrotoraxom a ďalšími dôvodmi), ale nie je vylúčená, čo si vyžaduje angiografické overenie. Má zmysel používať častejšie zavádzanie rádiofarmaka do žíl dorzálnej časti chodidla distálne k venóznej šnúre aplikovanej na úrovni členkov, aby sa získali flebogramy nôh. Aj keď sa tým predlžuje trvanie štúdie, umožňuje sa súčasne posúdiť lokalizácia zdroja embolizácie a závažnosť obštrukčných lézií arteriálneho lôžka pľúcneho obehu.

V dlhodobom období po PE môže byť užitočná scintigrafia myokardu s Tl-211. Tvorba ťažkých chronická postembolická pľúcna hypertenzia (HPELG) prejavuje sa hromadením rádiofarmaka v hypertrofovanom myokarde pravej komory.

V posledných rokoch je dôležitá diagnostika žilových tromboembolických komplikácií ultrazvukové metódy výskum. echokardiografia jasne demonštruje vznik akútneho a chronického pľúcneho srdca, s výnimkou patológie ventilového aparátu a myokardu ľavej komory. Mal by sa používať na hodnotenie priechodnosti centrálnych pľúcnych tepien a na identifikáciu otvoreného oválneho okna. Ultrazvukové vyšetrenie hlbokých žíl dolných končatín umožňuje spoľahlivé posúdenie prítomnosti trombózy. V tomto prípade je možné získať informácie o lokalizácii, povahe a rozsahu trombotickej oklúzie žilového lôžka. Relatívnu nevýhodu možno považovať za ťažkosti, s ktorými sa stretávame pri štúdiu segmentu ileocavalu. Jeho vizualizácia často vyžaduje čas na prípravu špeciálneho čreva, ktorého hranica sa často vyskytuje v PE.

Angiografia hrá rozhodujúcu úlohu pri diagnostike a liečbe PE. Je indikovaný vo všetkých prípadoch, keď nie je vylúčená masívna embolická lézia pľúcnych ciev a rozhoduje sa o výbere spôsobu liečby: chirurgia - embolektómia alebo deobštrukcia liečiva - trombolýza.

Komplexná röntgenová kontrastná štúdia, vrátane vyšetrenia pravého srdca, angiopulmonografie (obr. 1) a retrográdnej ileokavografie (obr. 2), umožňuje jednoznačne vyriešiť všetky diagnostické problémy. Žiaľ, môže sa vykonať iba v špecializovaných strediskách.

Zhrnutím vyššie uvedeného by sa malo uviesť, že v súčasnosti sú v arzenáli praktického lekára v Rusku hlavné metódy diagnostiky pľúcnej embólie a akútnej venóznej trombózy veľkých žíl najlepšie ultrazvukové a rádionuklidové štúdie. Preto je vo väčšine prípadov potrebné vychádzať z diagnostických informácií získaných s ich pomocou pri určovaní taktiky liečby.

Terapeutická taktika

Závažnosť klinických prejavov PE a jej prognóza priamo závisia od objemu embolických lézií pľúcneho vaskulárneho lôžka a závažnosti hemodynamických porúch v systémovom a pľúcnom obehu. Stupeň pľúcnej hypertenzie sa môže hodnotiť pomocou echokardiografických kritérií.

Väčšina pacientov s embóliou lobarovej a segmentovej vetvy vyžaduje primeraná antikoagulačná terapia z nasledujúcich dôvodov. Po prvé, ich pľúcny arteriálny tlak sa spravidla nepribližuje k nebezpečnej úrovni. Po druhé, malý kruh má veľké kompenzačné schopnosti. Po tretie, existuje vysoká pravdepodobnosť spontánnej lýzy tromboembólie v dôsledku aktivácie ich vlastných fibrinolytických mechanizmov.

Masívna PE je predmetom trombolytickej terapie takmer vo všetkých klinických situáciách. Tento spôsob liečby je základný a mal by sa široko používať v nemocniciach. V niektorých prípadoch je trombolýza neúspešná a chirurgovia sa musia uchýliť k oneskoreným operáciám zameraným na obnovenie pľúcneho prietoku krvi.

Ak je hodnota embolickej vaskulárnej obštrukcie vyššia ako 80%, pretrvávajúca systémová hypotenzia alebo závažná akútna pľúcna hypertenzia (systolický tlak v pľúcnej artérii je viac ako 60 mm Hg) pri normálnom krvnom tlaku, pacient nemá viac ako 15 zo 100 šancí na prežitie počas konzervatívne liečenie (aj pri použití tromboembolickej liečby). Preto je v takýchto prípadoch chirurgický zákrok absolútne indikovaný - embolektómia. Riziko chirurgického zákroku je opodstatnené u väčšiny pacientov, najmä u jednotlivcov mladý vekv kritickom stave.

Konzervatívne zaobchádzanie

Hlavnou liečbou PE je antikoagulačná terapia v kombinácii s vymenovaním liekov, ktoré aktivujú krvnú fibrinolytickú aktivitu a zlepšujú reologické parametre. Heparín sa má použiť ihneď po podozrení na tromboembolické komplikácie. V dôsledku toho sa zabráni rozvoju trombózy v pľúcnom arteriálnom lôžku, hranice trombotickej oklúzie vo veľkých žilách sú pevné a mikrocirkulácia je zlepšená. Trvanie použitia heparínu by malo byť najmenej 10 - 14 dní. Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou by sa mal používať v širšom zmysle, napríklad enoxaparín, ktorý má dobrý terapeutický účinok, nespôsobuje ostré „skoky“ v časových parametroch koagulácie a je ľahko použiteľný.

Pred znížením dávky heparínu a jeho úplným zrušením je potrebné predpísať nepriame antikoagulanciá. Vzhľadom na pomerne časté relapsy venóznej trombózy je vhodné pokračovať v liečbe aj po prepustení pacienta z nemocnice na 3 až 6 mesiacov.

Je možné obnoviť priechodnosť pľúcnych tepien vedením trombolytická terapia. Na tento účel sa používajú aktivátory endogénnej fibrinolýzy: rôzne prípravky streptokinázy (streptokináza, kabikináza, celiasis), urokináza, aktivátor tkanivového plazminogénu. Použitie trombolytík nie je bezpečné, pretože ničia nielen fibrínovú bázu krvných zrazenín, ale aj fibrinogén, čo vedie k závažnému krvácaniu. Ťažké krvácania vyžadujúce krvnú transfúziu sa vyskytujú v 5 - 10% prípadov, malé (hematómy v miestach vpichu, injekcie, miesta nezahojených rán) - u všetkých pacientov bez výnimky. Z tohto hľadiska je trombolytická terapia kontraindikovaná v bezprostrednom pooperačnom období a po pôrode. Po ukončení trombolýzy sa má predpísať heparín, aby sa zabránilo progresii tvorby trombu v žilovom systéme a pľúcnej cirkulácii.

chirurgia

Je žiaduce vykonať embolektómiu z pľúcnych tepien v špecializovanej nemocnici pre srdcové chirurgie s umelým obehom použitím transsternálneho prístupu. Ak takáto možnosť neexistuje, je potrebné vykonať chirurgický zákrok dočasným uzavretím vena cava, ktorý je sprevádzaný extrémne vysokou úmrtnosťou. Podľa relatívnych indikácií je v prípade jednostrannej lézie možné vykonať deobštrukciu z laterálneho prístupu po upnutí zodpovedajúcej hlavnej vetvy pľúcnej artérie, aby sa úplne normalizovala hemodynamika v pľúcnom obehu.

Pacienti, ktorí boli liečení na pľúcnu embóliu, musia byť liečení pod lekárskym dohľadom kardiológa a pokiaľ možno chirurga. Okrem všeobecného klinického vyšetrenia by mali vykonať perfúzne vyšetrenie pľúc, ktoré umožňuje včasné rozpoznanie postembolickej oklúzie hlavných pľúcnych tepien a vytvorenie postembolickej hypertenzie pľúcneho obehu.

Aký je osud pacientov, ktorí podstúpili masívnu PE? Ak tromboembólie nie sú lyzované, ale podstupujú transformáciu spojivového tkaniva, potom sa vytvorí trvalá oklúzia (úplná alebo čiastočná - stenóza), ktorá je príčinou CPEPH. Vyvíja sa u 10% ľudí, ktorí mali tromboembólizmus veľkých pľúcnych tepien. V prípade poškodenia pľúcneho kmeňa a jeho hlavných vetiev má iba 20% pacientov šancu žiť viac ako 4 roky.

Podozrivý CPELH nasleduje objavenie sa progresívnej dýchavičnosti a príznakov zlyhania pravej komory. Neprítomnosť príznakov označujúcich prenesenú PE a klinika posttrombotického ochorenia dolných končatín nevylučuje túto patológiu. Konečné overenie diagnózy je možné iba pomocou špeciálnych výskumných metód (angiopulmonografia, kontrast) cT sken, fibroangiopulmonoskopia).

Na zníženie hladiny pľúcneho arteriálneho tlaku je možné len chirurgickou deobštrukciou krvných ciev - vykonaním trombintimektómie. Je to technicky uskutočniteľné v prípade postembolickej oklúzie centrálnych pľúcnych tepien, ktoré existujú najviac 3 roky, sprevádzané zvýšením úrovne systolického tlaku v pľúcnom obehu v rozmedzí 51 - 100 mm Hg. Art. a relatívne neporušená funkcia myokardu pravej komory. Ukázalo sa, že pacienti s dekompenzovaným chronickým cor pulmonale embolickej genézy, ak nemá žiadny účinok na liekovú terapiu, vykonávajú transvenóznu atrioseptostómiu katétra. Vyrába sa za účelom hemodynamického vykladania pravého srdca.

prevencia

Ochoreniu, ktoré je také závažné ako PE, sa dá oveľa ľahšie predchádzať ako liečiť. Z tohto dôvodu sa musí prevencii embólie venovať maximálna pozornosť.

Sekundárna prevencia embólie je neoddeliteľnou súčasťou jej liečby, pretože pacienti často zomierajú na relaps choroby. Väčšina lekárov sa spolieha na profylaktický účinok heparínu, ale to sa nedá úplne dohodnúť. Heparín tým, že bráni šíreniu trombózy a vzniku nových ložísk, samozrejme zabraňuje možnému embolizácii. Žiadny antikoagulant však nie je schopný zabrániť uvoľneniu a migrácii už vytvoreného trombu do pľúcnej tepny.

Ak sa nájdu plávajúce krvné zrazeniny, je indikovaný chirurgický zákrok na zabránenie možnej migrácie tromboembólie do pľúcnej tepny. V posledných rokoch sa u nás i v zahraničí začali používať nepriame metódy čiastočného oklúzie dolnej dutej žily pomocou rôznych filtračných zariadení umiestnených v lúmene cievy bezprostredne pod ústami obličkových žíl.

Lekári všetkých špecializácií by sa mali podieľať na primárnej prevencii PE zabránením rozvoja trombózy v systéme dolnej dutej žily. Jeho nešpecifické metódy by sa mali používať u všetkých pacientov bez výnimky. Spočívajú v čo najskoršej aktivácii pacientov a skrátení doby odpočinku, elastického stlačenia dolných končatín, vykonania špeciálneho prerušovaného pneumatického stlačenia nôh alebo pomocou špeciálneho „nožného pedálu“ u osôb, ktoré sú nútené dodržiavať odpočinok v posteli.

U rizikových pacientov (vek nad 50 rokov, prítomnosť zhubných nádorov a zlyhanie srdca, predchádzajúca venózna trombóza a pľúcna embólia, plánované dlhodobé chirurgické zákroky v rámci celková anestézia s svalovými relaxanciami, atď.) spolu s tým je potrebné použiť špecifická prevencia , pozostávajúce z vymenovania antitrombogénnych látok. Na tieto účely by sa mali používať dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou a nízke dávky aspirínu, ale najúčinnejšie by malo byť vymenovanie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Na rozdiel od nefrakcionovaného heparínu má enoxaparín väčšiu antitrombogénnu aktivitu a o niečo menej antikoagulačnú aktivitu. Preto jeho použitie môže významne znížiť riziko tromboembolických komplikácií bez zvýšenia rizika krvácania.

Medicína a veterinárne lekárstvo

Tvorba embólie v žilách systémového obehu. Embólie, ktoré sa tvoria v žilách systémového obehu alebo v pravej polovici srdca, blokujú tepny malého kruhu, pokiaľ nie sú také malé, že prechádzajú pľúcnou kapilárou. Emboly, ktoré sa vyskytujú vo vetvách portálnej žily, spôsobujú poruchy pečene v krvnom obehu.

18 EMBOLIA

definícia

klasifikácia

Pľúcna embólia

Tromboembolizmus ciev systémového obehu

Vzduchová embólia

embólia - transport cudzorodých častíc prúdením krvi a blokovanie lúmenu ciev nimi. Samotné častice sa nazývajúembólia.

Záležiac \u200b\u200bnasmery pohybu embólie sa rozlišujú:

obyčajný (p-klasifikovaný)embólia (pohyb embólie pozdĺž krvného riečišťa);

retrográdna embólia (pohyb embólie proti krvnému obehu pod vplyvom gravitácie);

paradoxné embólia (v prípade defektov v medzizubnom alebo medzikomorovom septe, embólia zo žíl veľkého kruhu, obchádzajúca pľúca, vstupuje do tepien).

Patogenéza embólie sa nemôže obmedziť iba na mechanické uzavretie lúmenu cievy. Pri vývoji embóliereflexný spazmusako hlavná cievna línia, tak jej kolaterály, čo spôsobuje vážneporuchy obehového systému.

Umiestnenie embólie závisí od miesta výskytu a veľkosti embólie.

Tvorba embólie v žilách systémového obehu. Emboly, ktoré sa tvoria v žilách systémového obehu alebo na pravej strane tepien srdcového bloku

malý kruh, s výnimkou prípadov, keď sú také malé, že môžu prechádzať pľúcnou kapilárou. Umiestnenie blokády v pľúcnych cievach závisí od veľkosti embólie.

Emboly, ktoré sa vyskytujú vo vetvách portálnej žily, spôsobujú poruchy pečene v krvnom obehu.

Tvorba embólie v srdci a tepien systémového obehu: embólie, ktoré sa vyskytujú na ľavej strane srdca, a tepny systémového obehu spôsobujú embóliu v distálnych častiach systémového kruhu.

tromboembolizmus: najčastejšou príčinou embólie je oddelenie fragmentu trombusu a jeho prenos krvi.

T rhomboembolizmus pľúcnej artérie(TELA).

Najzávažnejšou komplikáciou tromboembólie je pľúcna embólia, ktorá môže spôsobiť náhlu smrť. Pľúcna embólia sa najčastejšie vyskytuje v nasledujúcich podmienkach, ktoré ju predisponujúphlebot-rhombose:

t po chirurgických zákrokoch na začiatku pooperačné obdobie vzniká hlboká žilová trombóza;

Skoré popôrodné obdobie;

Predĺžená imobilizácia v posteli;

Zástava srdca;

Perorálne antikoncepčné použitie.Klinické prejavya význam PE.

Veľkosť embólie je najvýznamnejším faktorom pri určovaní stupňa klinických prejavov pľúcnej embólie a jej významu.

Masívne embólie.Veľké embólie sa môžu zastaviť pri výtoku z pravej komory alebo do pľúcneho trupu, kde bránia krvnému obehu a spôsobujú náhlu smrť v dôsledku pľúcneho reflexu. Zakrytie veľkých vetiev pľúcnej embólie môže tiež spôsobiť náhlu smrť v dôsledku silnej vazokonstrikcie všetkých ciev v pľúcnom obehu, ktorá sa prejavuje reflexne v reakcii na výskyt tromboembólie v cieve alebo na kŕče všetkých priedušiek.

Emboly sú strednej veľkosti.Have zdravých ľudí bronchiálna artéria dodáva pľúcnemu parenchýmu krv a funkciou pľúcnej tepny je hlavne výmena plynov. Preto stredne veľká pľúcna embólia bude mať za následok oblasť pľúc, ktorá je vetraná, ale nie je zapojená do výmeny plynov.

Malé emblémy.Malé vetvy pľúcnej artérie sú zablokované a môžu sa vyskytnúť bez klinických symptómov v závislosti od výskytu embólie. Vo väčšine prípadov sa embólia pod vplyvom rozpadnefibrinolýza.

Tromboembolizmus ciev systémového obehu.

Dôvody: tromboembólia v cievach systémového obehu nastáva, keď sa v ľavej polovici srdca alebo veľkej tepne vytvorí embólia.

Klinické prejavy a význam tromboembólie systémového obehu sú určené:

Veľkosť postihnutého plavidla;

Rozvoj kolaterálov;

Tkanivová citlivosť na ischémiu.

Vzduchová embóliapozorované po vstupe dostatočného množstva vzduchu (približne 150 ml) do krvného obehu.Dôvody:

Chirurgia alebo trauma do vnútornej krčnej žily;

Pôrod a potrat;

Embólia krvnej transfúzie;

Intravenózne infúzie (kvapkadlá);

Rôntgenové kontrastné angiografické štúdie.

Vzduchová embólia sa vyskytuje iba vtedy, ak je porušená manipulačná technika. S nedostatočnou mechanickou ventiláciou v podmienkach hyperbarickej oxygenácie.

Keď vzduch vstupuje do krvného riečišťa, prechádza cez pravú komoru, kde vzniká penovitá zmes, ktorá výrazne obmedzuje prietok krvi, uzavretie 2/3 kapilár pľúc vzduchom spôsobuje smrť.

A tiež ďalšie diela, ktoré vás môžu zaujímať
9271.		Konanie na súde orgánu dohľadu	64 KB
	Konanie na súde orgánu dohľadu. Pokračovanie podstaty a významu zmien NP: Výhradný spôsob revízie. Konanie o preskúmaní orgánom dohľadu je možné iba vo výnimočných prípadoch, keď v dôsledku chyby ...
9272.		Privatizácia. Bytový fond	86,5 KB
	Privatizácia Vysťahovanie občanov, ktorým bolo poskytnuté bývanie na základe dohody o sociálnom nájme, je povolené iba na súde. V závislosti od dôvodu ...
9273.		Kúpna zmluva. Všeobecné ustanovenia	65,5 KB
	Kúpna zmluva. Všeobecné ustanovenia. Pojem a druhy kúpnej zmluvy. Kúpna a predajná zmluva je dohoda, na základe ktorej sa jedna strana (predávajúci) zaväzuje previesť tovar do vlastníctva druhej strany (kupujúceho) a kupujúceho ...
9274.		Zmluva o maloobchodnom predaji	60 KB
	Zmluva o maloobchodnom predaji. Koncepcia a vlastnosti zmluvy o maloobchodnom predaji. Na základe zmluvy o maloobchodnom predaji sa predajca vykonávajúci obchodné činnosti pri predaji tovaru v maloobchode zaväzuje previesť tovar na kupujúceho ...
9275.		Zmluva o predaji nehnuteľností	38 KB
	Zmluva o predaji nehnuteľností Zákon o štátnej registrácii práv k nehnuteľnostiam a obchodoch s nimi 07/21/97 Uznesenie vlády Ruskej federácie o federálnej službe pre štátnu registráciu katastra a kartografiu z 1. júna 200 ...
9276.		Dohoda o predaji podniku	35,5 KB
	Dohoda o predaji podniku. Pojem a obsah zmlúv. Na základe zmluvy o predaji podniku sa predávajúci zaväzuje previesť do vlastníctva podniku ako celku celý majetkový komplex, s výnimkou práv a povinností, že predávajúci nemá pravdu ...
9277.		Dodávateľská zmluva	38 KB
	Dodávateľská zmluva. Pojem zmluvy Zmluva o dodaní tovaru je taká kúpna a predajná zmluva, podľa ktorej sa predávajúci (dodávateľ) vykonáva podnikateľská činnosť, zaväzuje sa previesť v stanovenej lehote alebo podľa stanovených podmienok ...
9278.		Dodávka tovaru pre potreby štátu alebo obce	43,5 KB
	Téma 6: Dodávka tovaru pre potreby štátu alebo obce. Koncept a dôvody dodávky tovaru pre potreby štátu alebo obce. Za účelom vytvorenia a udržiavania štátnych hmotných rezerv Ruskej federácie ...
9279.		Barterova dohoda	25,5 KB
	Barterova dohoda. Na základe dohody o výmene sa každá zo strán zaväzuje previesť jeden produkt na druhú stranu výmenou za inú. Dohoda je konsenzuálna, nevýhodná, dvojstranná. Každá zo strán tejto dohody je súčasne ...

Pľúcna embólia je častá smrteľná komplikácia úrazu. Pri patogenéze pri traume hrajú dôležitú úlohu miestne a všeobecné hemodynamické poruchy, autosenzibilizácia tela rozkladnými produktmi poškodených tkanív a hlboké posuny v koagulačných a antikoagulačných systémoch krvi. Vytvára sa zvýšená zrážanlivosť krvi na pozadí zmenenej reaktivity tela priaznivé podmienky na tvorbu flebotrombózy alebo exacerbácie tromboflebitidy, ktorá existovala pred úrazom ako zdroj tromboembólie.
Rozlišujte medzi tromboembóliou pľúcnej a systémovej cirkulácie.

tromboembolizmus pľúcna cirkulácia sa prejavuje pľúcnou embóliou. Pri mnohých zraneniach je jej zdrojom hlboká žilová trombóza dolných končatín alebo panvy a pri poraneniach miechy trombóza paravertebrálnych žíl. Pri trombóze žíl dolných končatín sú tromby dosť veľké, tmavočervené, hustej konzistencie s matným povrchom. Niektoré z nich mohli segmentovať oblasti vo forme malých odpočúvaní; chvost je často uvoľnený v dôsledku vrstiev zrazenín červenej krvi.

Pri poranení chrbtice je hľadanie zdroja tromboembólie veľmi ťažké, ak existuje mnohopočetné a „ekvivalentné“ ložiská trombózy - nielen v oblasti poranenia, ale aj v žilách panvy a nôh.
tromboembolizmus hlavný kmeň a hlavné vetvy pľúcnej artérie zvyčajne končia náhlou smrťou v dôsledku zástavy srdca.

Kedy otvorenie pľúcnej tepny pred odstránením organokomplexu sa v jeho lúmene nachádza tromboembólus skôr charakteristického typu. Je vhodné odobrať materiál na histologické vyšetrenie z jeho zhutnených oblastí. Mikroskopicky sa tu nachádza obrázok červeného (častejšie) alebo zmiešaného (menej často) trombusu vo forme fibrínovej vrstvy fibrínu s veľkým počtom erytrocytov a rôznym počtom leukocytov.

Pľúca s embóliou hlavný kmeň pľúcnej artérie je makroskopicky málo zmenený. Mikroskopicky zaznamenávajú výrazný pokles v otvorenosti pľúcneho parenchýmu. Zaoblené obrysy alveol sa stratia, interalveolárna septa sa stočí a dutiny majú nepravidelný podlhovastý a dokonca štrbinovitý tvar, to znamená, že sa nachádza obraz distelektázy a atelektázy. Spolu s tým existujú oblasti, kde si pľúcne tkanivo zachovalo svoju prirodzenú vzdušnosť.

V každej oblasti videnie Pri malom zväčšení mikroskopu v intralobulárnom a interlobulárnom spojivovom tkanive sú viditeľné spastické kontrakcie a dystonické cievy. V súlade s tým majú ohnutý obrys a úzky lúmen alebo korytnačina sa strieda s paretickou expanziou. V takýchto cievach je málo erytrocytov alebo ich lúmeny sú prázdne. Arterie uzatváracieho typu, ktoré sú špecializovanými vaskulárnymi pomôckami v pľúcach (v prípravkoch sa musia hľadať v blízkosti priedušiek, najmä v koreňovej zóne), na niektorých miestach sú zúžené alebo uzavreté, na iných sa zväčšujú. Kapilárna sieť pľúcneho parenchýmu je nerovnomerne naplnená krvou: oblasti anémie sa striedajú s oblasťami, kde sa zdá, že kapiláry dostávajú injekciu krvi.

S embóliou periférne plavidlá ich pľúcny objem sa zvyšuje. Na rezoch sa nachádzajú viaceré embólie v lúmenoch strednej a malej tepny. Mikroskopicky je obraz pľúc charakterizovaný polymorfizmom. Tkanivo je edematózne, plnokrvné, vyskytujú sa ložiská zápalu pľúc rôzneho veku, ložiskové krvácanie a hemoragické infarkty s rozmazanými hranicami. Súčasne je lokálna trombóza známa ako prejav hlbokých krvných porúch v pľúcach.

Tromboembolizmus systémového obehu zriedkavé pri traume. Zvyčajne je spôsobená chorobami: oddelenie trombotických prekrytí od srdcových chlopní (tromboendokardia), komplikované formy aterosklerózy aorty, stavcov a niektorých ďalších hlavných tepien. Odtrhnuté tromboemboly krvným obehom sa môžu prenášať do rôznych orgánov a spôsobovať hemoragickú alebo ischemickú nekrózu tkanív v povodí blokovanej cievy.
Najčastejšie sú postihnuté mozog, obličky, slezina a črevá.

A. I. Kirienko, A. A. Matyushenko, V. V. Andriyashkin, D. A. Churikov
Ruský štát lekárska univerzita, GKB č. 1 pomenovaný po N.I. Pirogov, Moskva

Pľúcna embólia (PE) sa právom považuje za jedno z najťažších a katastrofických akútnych vaskulárnych chorôb sprevádzané vysokou úmrtnosťou. Pľúcna embólia je nevyhnutná v chirurgickej aj terapeutickej profesii, pretože sa môže vyskytnúť v rôznych klinických situáciách.

Podľa Americkej lekárskej asociácie je v Spojených štátoch ročne hlásených až 650 000 prípadov PE, z ktorých 35/6 končí smrťou. Súčasne ani masívna embolická lézia pľúcnych tepien nie je diagnostikovaná in vivo u 40 - 70% pacientov.

S tým sú zjavne spojené lekárske mýty, ktorých existencia dnes odporuje racionálnemu vysvetleniu. Doteraz existuje postoj k PE ako fatálna nevyhnutnosť, ktorej nemožno zabrániť. Tiež sa predpokladá, že vo väčšine prípadov to končí smrteľnou smrťou pacienta.

Tento postoj stavia lekára do pozície vonkajšieho pozorovateľa, od ktorého málo záleží. Zároveň skúsenosť, ktorú autori majú (vyšetrenie a liečba viac ako 3 000 pacientov s PE, z ktorých 580 bolo podrobených trombolytickej liečbe, 80 embolektómia z pľúcnych tepien) naznačuje, že v súčasnosti existujú skutočné možnosti prevencie a liečby tejto spoločnej a nebezpečnej situácie. choroby.

Etiológia a patogenéza

U drvivej väčšiny pacientov (viac ako 90%) je zdrojom PE trombóza v systéme dolnej dutej žily (HIIB). Najčastejšie je lokalizovaná v hlbokých žilách dolných končatín a hlavných žil panvy. Pri poškodení obličiek blastomatózou je možná trombóza obličkových žíl siahajúca až do IVC. K dispozícii je tiež trombotická lézia pečeňových žíl.

Tromboembolizmus niekedy môže viesť k pravej predsieňovej trombóze, ktorá sa vyvíja na pozadí predsieňovej fibrilácie a dilatačnej kardiomyopatie. Embolizácia pľúcneho vaskulárneho lôžka je možná aj pri trikuspidálnej endokarditíde a stimulácii endokardu komplikovanej trombózou pravého srdca. Je mimoriadne zriedkavé, že pľúcna embólia je komplikovaná trombózou v nádrži nadradenej dutej žily.

Najväčšie riziko vzniku venóznej trombózy a teda aj PE sú vystavené pacientom s onkologické ochorenia, traumatické zranenia, zlyhanie krvného obehu, obezita, nútené z rôznych dôvodov zostať na posteli po dlhú dobu. TELA je skutočnou „pohromou“ pooperačných a popôrodné obdobia, ktorá sa stáva dominantnou príčinou úmrtia, a to najmä na pozadí poklesu celkovej úmrtnosti v závislosti od infekčných a iných komplikácií.

Ktorá trombóza je najčastejšie komplikovaná embóliou? Zvyčajne sa vyskytuje PE s plávajúcimi (plávajúcimi) trombmi, ktoré sú voľne umiestnené v lúmene cievy a majú vo svojej distálnej časti jediný fixačný bod. Takýto trombus sa dá prúdom krvi ľahko umyť a priviesť do pľúcneho obehu.

Okluzívna trombotická lézia, pri ktorej sú krvné zrazeniny pevne priľnuté k stene žily počas značnej dĺžky, nie je sprevádzaná rozvojom embólie. Trombóza akejkoľvek lokalizácie môže v zásade spôsobiť tromboembólizmus, zatiaľ čo zdrojom masívnej PE, ktorá sa chápe ako embolická lézia pľúcneho kmeňa a / alebo hlavných pľúcnych tepien, je v 65% prípadov trombóza iliocaválneho segmentu, v 35% - subcoletus femor.

Pľúcna embólia sa vyznačuje obojstranným poškodením v dôsledku fragmentácie krvných zrazenín, ktoré sa vyskytujú v pravom srdci. Navyše ani úplná embolická obštrukcia pľúcnych artérií nevedie vždy k vzniku pľúcneho infarktu.

V podmienkach dodávky krvi do pľúc z dvoch kruhov krvného obehu spôsobuje tromboembolizmus infarkt pľúcneho parenchýmu iba u 1 z 10 pacientov. Obtok arteriálnej krvi z prieduškových vetiev udržuje prietok krvi v periférnom vaskulárnom lôžku, čo bráni šíreniu sekundárnej trombózy a nekrózy pľúcneho tkaniva.

Hlavným hemodynamickým dôsledkom PE je vývoj hypertenzie pľúcneho obehu. Okamžitou príčinou jeho výskytu je zvýšenie rezistencie vaskulárneho lôžka pľúc, t.j. zvýšenie dodatočného zaťaženia, ktoré zabraňuje úplnému vyprázdneniu pravej komory z krvi počas systoly a „vyžaduje“ od nej funkčnú aktivitu, ktorá nie je pre ňu bežne charakteristická.

U pacientov s nezmeneným pred embolickým obehovým stavom je prahovou hladinou, ktorej nadbytok iniciuje vývoj pľúcnej hypertenzie, oklúzia 50% pľúcneho obehu. Ďalšie zvýšenie prevalencie embolickej obštrukcie vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnom trupe a v pravom srdci, k zníženiu srdcového výdaja a kyslíka v arteriálnej krvi.

Maximálna hodnota systolického tlaku v pľúcnom obehu v akútnom štádiu PE u pacientov bez počiatočných porúch kardiovaskulárneho systému nikdy nepresahuje 70 mm Hg. Art. Pravá komora bez hypertrofie kvôli obmedzenej rezervnej kapacite nemôže zabezpečiť výraznejšiu hypertenziu. Prekročenie tejto hladiny naznačuje dlhodobú povahu embolickej oklúzie alebo prítomnosť sprievodnej kardiopulmonálnej patológie.

Zníženie prietoku krvi v pľúcach o viac ako 75% je kritickou úrovňou embolickej obštrukcie, pretože vedie k zníženiu srdcovej aktivity. Progresívny pokles srdcového výdaja, napriek centralizácii krvného obehu, vedie k systémovej hypotéze, šoku a asystólii.

Mechanická obštrukcia pľúcneho arteriálneho lôžka je teda hlavným faktorom pri vzniku hemodynamických porúch a vzniku srdcovej depresie pri PE. Tento model určuje taktiku lekára v prípade masívnej embólie, ktorej prítomnosť určuje potrebu intenzívnych opatrení zameraných na deobštrukciu vaskulárneho lôžka pľúc.

diagnostika

Pri vyšetrení pacienta s podozrením na pľúcnu embóliu musí lekár vyriešiť tieto úlohy:

1. Potvrdzujte prítomnosť pľúcnej embólie, pretože metódy liečby tohto ochorenia sú dosť agresívne a nemali by sa používať bez prísnych objektívnych dôvodov.
2. Odhadnúť objem embolických lézií pľúcneho vaskulárneho lôžka a závažnosť hemodynamických porúch v pľúcnej a systémovej cirkulácii.
3. Určite lokalizáciu tromboemból, najmä pokiaľ ide o možný chirurgický zákrok.
4. Stanoviť zdroj embólie, ktorý je mimoriadne dôležitý pri výbere metódy na zabránenie opakovania embólie.

Klinické prejavy PE nie sú špecifické, napriek tomu sú to práve tie, ktoré umožňujú podozrenie na túto chorobu a zhruba posúdia objem embolických lézií.

Oklúzia veľkých pľúcnych tepien je sprevádzaná príznakmi akútneho kardiopulmonálneho zlyhania. „Klasický“ syndróm masívnych pľúcnych lézií zahŕňa: náhly kolaps, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, cyanózu tváre a hornej polovice tela, opuch a pulzáciu krčných žíl.

Medzitým, oveľa častejšie (v 60% prípadov) s masívnou embóliou, sa pozoruje bledosť kože, ktorá je dôsledkom kŕčov periférnych ciev v reakcii na náhly pokles srdcového výdaja. Okrem tachykardie a tachypnoe sa tromboembolizmus hlavných pľúcnych tepien vyznačuje aj prízvukom II tónu na pľúcnej artérii, ktorý sa začína zaznamenávať pri systolickom tlaku v malom kruhu nad 50 mm Hg. Art.

A - Tromboembolizmus veľkých vetiev pľúcnej tepny. Fotografia ukazuje mohutný trombus v mieste rozdvojenia kmeňa bežnej pľúcnej tepny.

B - Trmoboembolizmus stredných a malých vetiev pľúcnej tepny. Na fotografii je hemoragický infarkt pľúc s charakteristickým klinovitým tvarom.

B - Tromboembolická arteriopatia. Na fotografii je znázornená mikropreparácia malej vetvy pľúcnej tepny. Excentrická fibróza intimy je viditeľná.

Obrázok: 1. Patogenéza pľúcnej tromboembólie. Trombóza v systéme IVC vedie k embolizácii vaskulárneho lôžka pľúc. V závislosti od kalibru embolizovanej cievy sa môžu vyvinúť tri syndrómy.

A - tromboembolizmus veľkých vetiev pľúcnej tepny. Je možný rozvoj náhlej smrti alebo akútneho ochorenia pľúc. Akútny cor pulmonale sa prejavuje: náhlou dýchavičnosťou, cyanózou, zlyhaním pravej komory, arteriálnou hypotenziou. V závažných prípadoch je šok a obehové zastavenie.

B - Tromboembolizmus slučkovej a segmentovej artérie môže viesť k rozvoju pľúcneho infarktu. Syndróm pľúcneho infarktu zahŕňa: bolesť pohrudnice, dýchavičnosť, zriedkavo hemoptýzu. Častejšie je pľúcny infarkt pozorovaný pri zlyhaní ľavej komory kvôli malému prietoku krvi kolaterálmi cez bronchiálne tepny.

B - Mnohopočetná tromboembólia malých vetiev pľúcnej artérie, často sa opakujúca, môže viesť k rozvoju chronickej pľúcnej hypertenzie, ktorej morfologickým substrátom je trombotická arteriopatia malých vetiev pľúcnej artérie. Syndróm chronickej pľúcnej hypertenzie sa prejavuje: dýchavičnosťou, opuchom krčných žíl, hepatomegáliou, ascitom, opuchom nôh.

Embólia periférnych (lobarských, segmentových a subsegmentálnych) vetiev pľúcnych tepien sa spravidla prejavuje ako pľúcny pleurálny syndróm, ktorý sa vyznačuje bolesťou v hrudníku, zhoršenou dýchaním, suchosťou a vlhkosťou, kašľom, pleurálnym výpotkom, hypertermiou. Hemoptysis sa vyskytuje iba v 30% prípadov a je oveľa špecifickejší pri tuberkulóze alebo rakovine pľúc.

Je potrebné zdôrazniť, že všetky tieto príznaky sa objavujú niekoľko dní po embólii, po rozvoji infarktovej pneumónie. Ak sa pľúcny infarkt nevyskytuje vo všetkých prípadoch PE, potom je pochopiteľná vysoká frekvencia subklinických, ťažko diagnostikovateľných foriem choroby.

Výskyt príznakov akútneho kardiopulmonálneho zlyhania alebo infarktovej pneumónie u pacientov s trombotickými léziami hlbokých žíl dolných končatín, s akýmkoľvek lekárom bez váhania bude asociovaný s PE. Príznaky podobné PE možno navyše pripísať prítomnosti iných chorôb.

Preto je nevyhnutné používať inštrumentálne výskumné metódy. Najdostupnejšie a najrozšírenejšie z nich sú elektrokardiografia a röntgenové vyšetrenie hrudníka.

elektrokardiogram vo väčšine prípadov pomáha pri podozrení na masívnu PE. Výskyt príznakov akútneho ochorenia pľúc: Me Ginn-Whiteov syndróm (S 1 Q 3 T 3), posun v prechodnej zóne (hlboký S V5-6 v kombinácii s negatívnym T V1-4) je spôsobený zvýšením tlaku v malý kruh krvného obehu nad 50,0 mm Hg. Art.

Ťažkosti pri interpretácii zmien EKG sa vyskytujú u starších pacientov s organickými léziami koronárnych tepien. Niekedy dokonca aj skúsení kardiológovia spájajú akútne príznaky EKG spôsobené PE s prejavmi infarktu zadnej steny ľavej komory. Zároveň neprítomnosť prejavov EKG nevylučuje prítomnosť PE.

Prehľad rentgén hrude umožňuje vám vylúčiť inú ako embóliu, patológiu pľúc, podobnú symptomatológii. Dilácia pravého srdca s rozšírením venóznych prítokových ciest, vysoká poloha bránice na strane oklúzie a deplécia pľúcneho vaskulárneho vzoru naznačujú masívny charakter embolickej lézie. Bohužiaľ, takmer tretina pacientov vôbec nemá rádiografické známky embólie.

„Klasický“ trojuholníkový tieň pľúcneho infarktu je detekovaný extrémne zriedkavo (menej ako 2%), oveľa častejšie má veľký polymorfizmus.

Ultrazvukové a rádionuklidové výskumné metódy sú viac informatívne.

echokardiografia umožňuje zistiť výskyt akútneho ochorenia pľúc, vylúčiť patológiu chlopňového aparátu a myokardu ľavej komory. S jeho pomocou je možné určiť závažnosť hypertenzie pľúcneho obehu, posúdiť štrukturálny a funkčný stav pravej komory, zistiť tromboembólie v srdcových dutinách a hlavných pľúcnych artériách, vizualizovať otvorené oválne okno, ktoré môže ovplyvniť závažnosť hemodynamických porúch a spôsobiť paradoxnú embóliu.

Negatívna echokardiogram však žiadnym spôsobom nevylučuje diagnózu pľúcnej embólie.

Ultrazvukové angioskanovanie žíl dolných končatín umožňuje zistiť zdroj embolizácie. Zároveň je možné získať komplexné informácie o lokalizácii, dĺžke a povahe trombotickej oklúzie, prítomnosti alebo neprítomnosti hrozby re embólie. Ťažkosti vznikajú pri vizualizácii segmentu ileokalu, ktorý môže byť blokovaný črevným plynom.

Perfúzne pľúcne skenovanie, uskutočnená po intravenóznom podaní albumínových makroguľôčok označených 997c, sa považuje za najvhodnejší spôsob skríningu PE. Ak je pacient v stabilnom stave, táto metóda by mala „pokračovať“ vo zvyšku inštrumentálnych štúdií. Neprítomnosť narušeného toku krvi v pľúcach na scintigramoch vykonaná najmenej v dvoch projekciách (predné a zadné) úplne vylučuje diagnózu tromboembólie.

Súčasne je prítomnosť defektov perfúzie interpretovaná nejednoznačne. Vysoko pravdepodobným kritériom embólie je segmentová absencia prietoku krvi v pľúcach, ktorá nie je sprevádzaná zmenami rôntgenového lúča na hrudníku.

Ak na scintigramoch nie je striktná segmentácia a mnohopočetnosť perfúznych defektov, diagnóza PE je nepravdepodobná (porušenie môže byť spôsobené bakteriálnou pneumóniou, atelektázou, nádorom, tuberkulózou a inými dôvodmi), je však možné, že sa vyžaduje angiografické overenie.

Komplexná röntgenová kontrastná štúdia vrátane snímania pravého srdca, angiopulmonografie a retrográdnej iliocavografie zostáva „zlatým štandardom“ a umožňuje jednoznačne vyriešiť všetky diagnostické problémy v prípade podozrenia na pľúcnu embóliu. Angiografia je absolútne indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie sú vylúčené masívne embolické lézie pľúcnych ciev (vrátane sporných údajov o skenovaní) a rozhoduje sa o výbere liečebnej metódy.

Je lepšie vykonať röntgenovú kontrastnú štúdiu, ak stav pacienta umožňuje v konečnom štádiu diagnostiky po dôkladnej analýze informácií získaných pomocou neinvazívnych metód.

Ak je činnosť lekára časovo obmedzená zhoršujúcou sa klinickou a hemodynamickou situáciou, je potrebné okamžite sa uchýliť k najspoľahlivejšej angiografickej diagnóze. Núdzová angiografia je však bohužiaľ stále možná iba v špecializovaných centrách cievnej chirurgie.

liečba

Cieľom liečby pacienta s PE je zabrániť dlhodobému úmrtiu pacienta v akútnom štádiu ochorenia a rozvoju chronického cor pulmonale. Úlohy liečby zahŕňajú: 1) normalizáciu hemodynamiky; 2) obnovenie priechodnosti pľúcnych tepien; 3) prevencia recidívy choroby.

Antikoagulačná terapia

Závažnosť klinických prejavov PE a jej prognóza priamo závisia od objemu embolických lézií pľúcneho vaskulárneho lôžka a závažnosti hemodynamických porúch v pľúcnom a systémovom obehu. S malým objemom vaskulárnej obštrukcie a menším porušením hemodynamiky, t. pre väčšinu pacientov s embóliou lobarovej a segmentovej vetvy postačuje adekvátna antikoagulačná terapia.

Antikoagulanciá zabraňujú tvorbe sekundárneho trombu v pľúcnom vaskulárnom lôžku a progresii venóznej trombózy - zdroju embólie. Malý kruh krvného obehu má veľké kompenzačné schopnosti, existuje vysoká pravdepodobnosť spontánnej lýzy malých tromboemból v dôsledku aktivácie vlastných fibripolytických mechanizmov.

Odporúča sa rozsiahle použitie heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (sodná soľ dalteparínu, sodná soľ nadroparínu, sodná soľ eioxaparínu), ktoré sa ľahšie dávkujú v porovnaní s konvenčným nefrakcionovaným heparínom, s menšou pravdepodobnosťou spôsobujú hemoragické komplikácie a majú menší vplyv na funkciu krvných doštičiek.

Pri subkutánnom podaní majú dlhší účinok a vysokú biologickú dostupnosť, preto sa pizomolekulárne heparíny na terapeutické účely injikujú dvakrát denne pod kožu brucha. Ich použitie nevyžaduje časté laboratórne monitorovanie stavu hemostázy.

Liečba heparínom trvá 5 až 10 dní. Pred znížením dávky heparínu sa predpisujú nepriame antikoagulanciá, ktoré po výbere primeranej dávky musí pacient trvať najmenej 6 mesiacov, aby sa predišlo recidíve flebotrombózy a PE.

Trombolytická terapia

Použitie trombolytík v periférnej lokalizácii embolickej oklúzie vo väčšine prípadov nie je opodstatnené z hľadiska pomeru riziko / úžitok. Hodnota ich pľúcneho arteriálneho tlaku sa nepribližuje k nebezpečnej úrovni, priaznivý výsledok sa zvyčajne nespochybňuje. Riziko hemoragických a alergických komplikácií je zároveň extrémne vysoké a náklady na trombolytiká sú dosť vysoké.

Pri masívnej PE je trombolytická liečba indikovaná vo väčšine klinických situácií. Je absolútne nevyhnutné u pacientov so závažnými poruchami pľúcnej perfúzie sprevádzanými výraznou hypertenziou v pľúcnom obehu (viac ako 50 mm Hg).

Trombolytická terapia je oprávnená aj v prípadoch, keď je objem lézie relatívne malý, ale je výrazná pľúcna hypertenzia. Tento nesúlad môže byť spôsobený predchádzajúcou kardiopulmonálnou patológiou a vekové charakteristiky, čo vedie k obmedzeniu adaptačných schopností organizmu.

V klinickej praxi sa lieky najčastejšie používajú streptokináza napriek častému výskytu závažných alergických reakcií. Je predpísaná v dávke 100 000 jednotiek za hodinu Trvanie terapeutickej trombolýzy je obvykle 2 až 3 dni. Pod vplyvom streptokinázy dochádza k výraznému zrýchleniu procesu obnovenia pľúcneho prietoku krvi, čo znižuje čas nebezpečného hemodynamického preťaženia pravej komory.

Súčasne v súčasnosti neexistuje žiadny presný dôkaz o znížení úmrtnosti u pacientov s masívnou PE počas trombolytickej liečby, hoci množstvo našich pozorovaní naznačuje životaschopný účinok aktivátorov endogénnej fibrinolýzy.

Urokináza nemá antigénne vlastnosti, ale kvôli svojim vysokým nákladom sa zriedka používa. Lekári pripisovali veľké nádeje na použitie aktivátora tkanivového plazminogénu získaného pomocou metód genetického inžinierstva (alteplase).

Predpokladalo sa, že tieto lieky by boli schopné lýzovať tromboembólie aj pri organizačných javoch bez rizika hemoragických komplikácií, ktoré sú pomerne časté počas liečby streptokinázou. Očakávania však nanešťastie neboli úplne odôvodnené. Pre tieto lieky je charakteristické pomerne úzke „terapeutické okno“. Odporúčané dávky často nie sú dostatočne účinné, ale ich zvýšenie je spojené so značným zvýšením počtu hemoragických komplikácií.

Moderné trombolytiká sa môžu vstrekovať do všeobecného obehu centrálnymi aj periférnymi žilami. V prípade okluzívnych foriem lézií pľúcnych tepien počas angiografickej štúdie je vhodné vopred tunelovať a zničiť embóliu špeciálnym katétrom a injekčne podať liek priamo do tromboembólie.

Použitie trombolytík je vysoko účinné (úplná a čiastočná lýza je pozorovaná u 90% pacientov), \u200b\u200bale bezpečná, pretože vedie k závažnému krvácaniu a je spojená s hemoragickými komplikáciami. Z tohto hľadiska je trombolýza kontraindikovaná v bezprostrednom pooperačnom, poporodnom alebo posttraumatickom období (prvých 10 dní). Po ukončení priebehu trombolytickej liečby sa antikoagulačná liečba vykonáva podľa obvyklej schémy.

chirurgia

Postupné zhoršovanie stavu pacientov s masívnou pľúcnou embóliou môže vyžadovať urgentný chirurgický zákrok. Embolektómia je indikovaná u pacientov s tromboembóliou pľúcneho kmeňa alebo obidvoch jeho hlavných vetiev s extrémne závažným stupňom poškodenia pľúcnej perfúzie, sprevádzaného výraznými hemodynamickými poruchami.

Patria sem pretrvávajúca systémová hypotenzia, refrakterná na zavedenie vazopresorov alebo hladina systolického tlaku v pravej komore nad 60 mm Hg. Art. s vysokým počtom koncových diastolických tlakov. V takýchto podmienkach má pacient veľmi malú šancu na prežitie aj pri trombolytickej terapii. Riziko operácie je opodstatnené predovšetkým u mladých ľudí.

V súčasnosti sa používajú tri rôzne techniky pľúcnej embolektómie. Embolektómia v podmienkach dočasnej oklúzie vena cava nevyžaduje komplexnú technickú podporu a v prípade núdze ju môže skúsený všeobecný chirurg úspešne vykonať. Jedným z najnebezpečnejších štádií takéhoto zásahu je indukčná anestézia, keď sa môže vyskytnúť bradykardia, hypotenzia a asystola.

Zhoršenie hemodynamických porúch je spôsobené skutočnosťou, že ostro rozšírené pravé srdce je mimoriadne citlivé na výrazné kolísanie intrapleurálneho tlaku, ku ktorému dochádza pri umelej ventilácii.

Všetky manipulácie na odstránenie embólie po upnutí vena cava by nemali trvať dlhšie ako 3 minúty, pretože tento interval je kritický pre pacientov, ktorí sú liečení v podmienkach ťažkej počiatočnej hypoxie. Bohužiaľ, takáto operácia je sprevádzaná veľmi vysokou mierou úmrtnosti (až 90%).

Je optimálne vykonávať embolektómiu pri kardiopulmonálnom obtoku pomocou trans-sternálneho prístupu. Pomocná venoarteriálna perfúzia by sa mala začať v prvom štádiu chirurgického zákroku (pred vyvolaním anestézie!) Kanylovaním femorálnych ciev. Kardiopulmonálny bypass umožňuje do veľkej miery zaistiť embolektómiu u pacientov so závažnými hemodynamickými poruchami.

Úmrtnosť po takýchto intervenciách však dosahuje 50%. Ak si pamätáme, že každú sekundu z beznádejných pacientov dokáže zachrániť svoje životy, nemožno tento výsledok označiť za neuspokojivý. Podľa relatívnych indikácií je možné pri jednostrannej lézii vykonať chirurgickú deštrukciu vaskulárneho lôžka z laterálneho torakotomického prístupu, v podmienkach zovretia zodpovedajúcej pľúcnej tepny.

prevencia

Najvýhodnejšia je primárna prevencia PE, ktorá predstavuje súbor opatrení na prevenciu venóznej trombózy v systéme IVC. Nešpecifické (fyzické) opatrenia sa vzťahujú na všetkých hospitalizovaných pacientov bez výnimky. Pozostávajú z elastického stlačenia dolných končatín, skrátenia doby odpočinku a čo najskoršej aktivácie pacientov. U osôb, ktoré boli nútené dlhodobo ležať v posteli, sa odporúča používať najjednoduchšie simulátory simulujúce chôdzu, terapeutické cvičenia a prerušovanú pneumokompresiu dolných končatín. Do tejto prevencie by sa mali zapojiť lekári všetkých špecialít.

Zahŕňa farmakologický prístup k prevencii žilovej trombózy použitie antikoagulancií v situáciách, keď sa vyvinie tromboembolikakomplikácie sú s najväčšou pravdepodobnosťou. Na tento účel je optimálne použitieheparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Naše skúsenosti ukazujú, že preventívnepoužitie enoxaparínu sodného v dávke 40 mg jedenkrát denne u pacientov s vysokými dávkamiriziko pooperačnej venóznej trombózy je dvakrát účinnejšienefrakcionovaný heparín.

Napriek vysokým nákladom na túto drogu sso zreteľom na náklady na liečbu trombózy, ekonomickéúčinnosť clexanu. Dodatočné náklady na venóznu liečbutromboembolické komplikácie sú 5028 USD na 100 pacientov bezfarmakologická prevencia, 2328 - pri použití konvenčného heparínu a1062 - enoxaparín sodný.

Sekundárna prevencia PE sa vykonáva s rozvinutou flebotrombózou alebo pľúcnou embóliou. Je neoddeliteľnou súčasťou liečby PE, pretože pacienti často zomierajú na relaps choroby. Na tento účel sa v terapeutických dávkach predpisujú priame antikoagulanciá. Zabraňujú však iba šíreniu trombózy a nedokážu zabrániť oddeleniu už vytvoreného plávajúceho trombusu. V takýchto prípadoch je potrebné uchýliť sa k chirurgickým metódam prevencie PE.

Optimálnou metódou je nepriama transvenózna implantácia cava filtrov rôznych vzorov priamo pod otvormi obličkových žíl. V závislosti od klinickej situácie je na ten istý účel možné uskutočniť IVC plikáciu s mechanickým stehom, trombektómiou a ligáciou veľkých žíl. Takéto operácie, pod podmienkou primeranej diagnostiky, sú uskutočniteľné vo všeobecných chirurgických nemocniciach.

Všeobecné a rozsiahle zavádzanie opatrení primárnej prevencie venózna trombóza zdá sa nám, že strategické smerovanie, ktorého pohyb pomôže nepomerne veľkému počtu pacientov, urobí z pľúcnej embólie zriedkavé kontrolované ochorenie, ušetrí značné materiálne zdroje, život a zdravie mnohých ľudí.