Vrodená pneumónia. Klinické odporúčania. Vnútromaternicová pneumónia Vrodená pneumónia ICD kód 10

Jeden z najviac vážnych chorôb pľúc je zápal pľúc. Je to spôsobené rôznymi patogénmi a vedie k Vysoké čísloúmrtia detí a dospelých v našej krajine. Všetky tieto skutočnosti si vyžadujú pochopenie problematiky súvisiacej s touto chorobou.

Definícia pneumónie

Zápal pľúc– pikantné zápalové ochorenie pľúc, charakterizované exsudáciou tekutiny v alveolách, spôsobené rôzne druhy mikroorganizmy.

Klasifikácia pneumónie získanej v komunite

Podľa príčiny zápalu pľúc sa delí na:

Bakteriálne (pneumokokové, stafylokokové);
Vírusové (vystavenie chrípkovým vírusom, parainfluenze, adenovírusom, cytomegalovírusu)
Alergické
Ornitóza
Gribkovci
Mykoplazma
Rickettsial
Zmiešané
S neznámou príčinou ochorenia

Moderná klasifikácia choroby, ktorú vyvinula Európska respiračná spoločnosť, nám umožňuje posúdiť nielen pôvodcu pneumónie, ale aj závažnosť stavu pacienta.

mierna pneumokoková pneumónia;
mierna atypická pneumónia;
pneumónia, pravdepodobne závažnej pneumokokovej etiológie;
pneumónia spôsobená neznámym patogénom;
Aspiračná pneumónia.

Podľa Medzinárodná klasifikácia Diseases and Deaths 1992 (ICD-10) rozlišuje 8 typov pneumónie v závislosti od patogénu, ktorý spôsobil ochorenie:

J12 Vírusová pneumónia, inde neklasifikovaná;
J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae;
J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae;
J15 Bakteriálna pneumónia, neklasifikovaná;
J16 Pneumónia spôsobená inými infekčnými agens;
J17 Pneumónia pri chorobách zatriedených inde;
J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu.

Keďže pri pneumónii je zriedka možné identifikovať pôvodcu, najčastejšie sa priraďuje kód J18 (Pneumónia bez špecifikácie pôvodcu).

Medzinárodná klasifikácia pneumónie rozlišuje tieto typy pneumónie:

získané spoločenstvom;
NEMOCNICA;
Ašpirácia;
Pneumónia sprevádzajúca ťažké ochorenia;
Pneumónia u osôb s imunodeficienciou;

Pneumónia získaná v komunite je pľúcne ochorenie infekčného charakteru, ktoré sa vyvinulo pred hospitalizáciou v r lekárska organizácia pod vplyvom rôznych skupín mikroorganizmov.

Etiológia komunitnej pneumónie

Ochorenie najčastejšie spôsobujú oportúnne baktérie, ktoré sú bežne prirodzenými obyvateľmi ľudského tela. Pod vplyvom rôznych faktorov sa stávajú patogénnymi a vyvolávajú vývoj pneumónie.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju pneumónie:

hypotermia;
Nedostatok vitamínov;
Byť v blízkosti klimatizačných zariadení a zvlhčovačov;
Dostupnosť bronchiálna astma a iné pľúcne ochorenia;
Užívanie tabaku.

Hlavné zdroje pneumónie získanej v komunite:

Pľúcny pneumokok;
mykoplazmy;
Pľúcne chlamýdie;
Haemophilus influenzae;
Vírus chrípky, parainfluenza, adenovírusová infekcia.

Hlavnými spôsobmi, ktorými mikroorganizmy spôsobujúce zápal pľúc vstupujú do pľúcneho tkaniva, je požitie mikroorganizmov vzduchom alebo inhalácia suspenzie obsahujúcej patogény.

IN normálnych podmienkach dýchacie cesty sú sterilné a každý mikroorganizmus, ktorý sa dostane do pľúc, je zničený pomocou drenážneho systému pľúc. Ak dôjde k narušeniu fungovania tohto drenážneho systému, patogén nie je zničený a zostáva v pľúcach, kde postihuje pľúcne tkanivo, čo spôsobuje rozvoj ochorenia a prejavy všetkých klinických príznakov.

Veľmi zriedkavo je možná cesta infekcie s poraneniami hrudníka a infekčnou endokarditídou, pečeňovými abscesmi

Príznaky pneumónie získanej v komunite

Ochorenie vždy začína náhle a prejavuje sa rôznymi znakmi.

Pneumónia je charakterizovaná nasledujúcim klinické príznaky:

Zvýšenie telesnej teploty na 38-40 C. Hlavným klinickým príznakom ochorenia u ľudí nad 60 rokov môže zvýšenie teploty zostať v rozmedzí 37-37,5 C, čo naznačuje nízku imunitnú odpoveď na zavedenie patogénu .
Pretrvávajúci kašeľ charakterizovaný tvorbou hrdzavo sfarbeného spúta
Zimomriavky
Všeobecná nevoľnosť
Slabosť
Znížený výkon
Potenie
Bolesť pri dýchaní v oblasti hrudníka, ktorá dokazuje prechod zápalu na pohrudnicu
Dýchavičnosť je spojená s významným poškodením oblastí pľúc.

Charakteristiky klinických príznakov spojené s poškodením určitých oblastí pľúc. Pri fokálnej bronchopneumónii sa choroba začína pomaly týždeň po prvých príznakoch ochorenia. Patológia pokrýva obe pľúca a je charakterizovaná vývojom akútne zlyhanie dýchanie a celková intoxikácia tela.

Pre segmentové lézie pľúc sa vyznačuje vývojom zápalový proces v celom segmente pľúc. Ochorenie prebieha celkovo priaznivo, bez horúčky či kašľa, pričom diagnóza môže byť náhodne stanovená pri röntgenovom vyšetrení.

Na lobárny zápal pľúc klinické príznaky sú živé, teplo organizmu spôsobuje zhoršenie stavu až rozvoj delíria, a pri zápaloch lokalizovaných v spodné časti pľúc, objavuje sa bolesť brucha.

Intersticiálna pneumónia možné, keď sa vírusy dostanú do pľúc. Je pomerne zriedkavé a často postihuje deti do 15 rokov. Existuje akútny a subakútny priebeh. Výsledkom tohto typu pneumónie je pneumoskleróza.

Pre akútny priebeh Charakteristickými javmi sú ťažká intoxikácia a rozvoj neurotoxikózy. Priebeh je ťažký s vysokým nárastom teploty a pretrvávajúci zvyškové účinky. Často sú postihnuté deti vo veku 2-6 rokov.
Subakútny priebeh charakterizované kašľom, zvýšenou letargiou a únavou. Je rozšírená medzi deťmi vo veku 7-10 rokov, ktoré mali ARVI.

Existujú znaky priebehu komunitnej pneumónie u ľudí, ktorí dosiahli dôchodkový vek. Kvôli zmeny súvisiace s vekom imunita a pristúpenie chronické choroby je možný vývoj početných komplikácií a vymazaných foriem ochorenia.

Vyvíja sa ťažké respiračné zlyhanie je možné vyvinúť poruchy v zásobovaní mozgu krvou, sprevádzané psychózami a neurózami.

Typy pneumónie získanej v nemocnici

Pneumónia získaná v nemocnici- Toto infekcia dýchacie cesty, rozvíjajúce sa 2-3 dni po hospitalizácii v nemocnici, pri absencii príznakov zápalu pľúc pred prijatím do nemocnice.

Spomedzi všetkých nozokomiálnych nákaz je na 1. mieste v počte komplikácií. Má veľký vplyv na cenu liečby, zvyšuje počet komplikácií a úmrtí.

Delené podľa času výskytu:

Skoré– vyskytuje sa v prvých 5 dňoch po hospitalizácii. Spôsobené mikroorganizmami už prítomnými v tele infikovanej osoby (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a iné);
Neskoro– vzniká 6-12 dní po prijatí do nemocnice. Pôvodcami sú nemocničné kmene mikroorganizmov. Najťažšie sa lieči z dôvodu rozvoja rezistencie mikroorganizmov voči účinkom dezinfekčných prostriedkov a antibiotík.

Existuje niekoľko typov infekcií v dôsledku ich výskytu:

Pneumónia spojená s ventilátorom- sa vyskytuje u pacientov, ktorí dlho sú na umelom vetraní. Podľa lekárov jeden deň, keď je pacient na ventilátore, zvyšuje pravdepodobnosť zápalu pľúc o 3 %.

Zhoršená drenážna funkcia pľúc;
Malé množstvo požitého orofaryngeálneho obsahu obsahujúceho pôvodcu pneumónie;
Zmes kyslíka a vzduchu kontaminovaná mikroorganizmami;
Infekcia od nosičov nemocničných infekčných kmeňov medzi zdravotníckym personálom.

Pooperačná pneumónia je infekčné a zápalové ochorenie pľúc, ktoré sa vyskytuje 48 hodín po operácii.

Príčiny pooperačnej pneumónie:

Stagnácia pľúcneho obehu;
Nízka ventilácia;
Terapeutické manipulácie na pľúcach a prieduškách.

Aspiračná pneumónia- infekčné ochorenie pľúc, ktoré sa vyskytuje v dôsledku vstupu obsahu žalúdka a orofaryngu do dolných dýchacích ciest.

Pneumónia získaná v nemocnici si vyžaduje serióznu liečbu najmodernejšou lieky v dôsledku odolnosti patogénov voči rôznym antibakteriálnym liekom.

Diagnóza pneumónie získanej v komunite

Dnes existuje kompletný zoznam klinických a paraklinických metód.

Diagnóza pneumónie sa vykonáva po nasledujúcich štúdiách:

Klinické údaje o chorobe
Všeobecné údaje o krvnom teste. Zvýšené leukocyty, neutrofily;
Kultivácia spúta na identifikáciu patogénu a jeho citlivosti na antibakteriálne liečivo;
Röntgenové vyšetrenie pľúc, ktoré odhaľuje prítomnosť tieňov v rôznych pľúcnych lalokoch.

Liečba pneumónie získanej v komunite

Proces liečby pneumónie môže prebiehať ako v lekárskej inštitúcii, tak aj doma.

Indikácie pre hospitalizáciu pacienta v nemocnici:

Vek. pacientov mladší vek a dôchodcovia po 70 rokoch by mali byť hospitalizovaní, aby sa zabránilo rozvoju komplikácií;
Narušené vedomie
Prítomnosť chronických ochorení (bronchiálna astma, CHOCHP, cukrovka imunodeficiencie);
Neschopnosť odísť.

Hlavná lieky Antibakteriálne lieky zamerané na liečbu pneumónie sú:

Cefalosporíny: ceftriaxón, cefurotoxím;
Penicilíny: amoxicilín, amoxiclav;
Makrolidy: azitromycín, roxitromycín, klaritromycín.

Ak nie je účinok z užívania lieku niekoľko dní, je potrebná zmena. antibakteriálny liek. Na zlepšenie výtoku spúta sa používajú mukolytiká (ambrokol, brómhexín, ACC).

Počas obdobia zotavenia sú možné fyzioterapeutické procedúry (laserová terapia, infračervené žiarenie a masáž). hrudník)

Komplikácie pneumónie získanej v komunite

Pri predčasnej liečbe alebo jej absencii sa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

Exsudatívna pleuréza
Vývoj respiračného zlyhania
Hnisavé procesy v pľúcach
Syndróm respiračnej tiesne

Prognóza pneumónie

V 80% prípadov je choroba úspešne liečená a nevedie k vážnym nepriaznivým následkom. Po 21 dňoch sa pacientova pohoda zlepšuje, röntgen začína čiastočná resorpcia infiltračných tieňov.

Prevencia zápalu pľúc

Aby sa zabránilo rozvoju pneumokokovej pneumónie, vykonáva sa očkovanie vakcína proti chrípke obsahujúce protilátky proti pneumokokom.

Pneumónia je pre človeka nebezpečným a zákerným nepriateľom, najmä ak sa vyskytuje nepozorovane a má málo príznakov. Preto je potrebné venovať pozornosť svojmu zdraviu, dať sa zaočkovať, pri prvých príznakoch ochorenia sa poradiť s lekárom a pamätať na to, aké vážne komplikácie môže zápal pľúc spôsobiť.

Včasné začatie antibiotickej liečby a racionálny výber antibakteriálnych látok - najdôležitejšie podmienkyúspešné a rýchle zotavenie dieťaťa. V praktických podmienkach sa antibiotiká musia predpisovať pri absencii informácií o pôvodcovi zápalu pľúc a jeho citlivosti na lieky. V prvom rade je potrebné vziať do úvahy vedúcu úlohu v etiológii vnútromaternicovej pneumónie gramnegatívnych baktérií vrátane oportúnnej skupiny a tendenciu zvyšovať úlohu streptokokov skupiny B pri výskyte ťažkých fulminantných foriem pneumónie. Treba tiež vziať do úvahy, že pôvodcom zápalu pľúc sú v niektorých prípadoch grampozitívne baktérie vrátane pneumokokov. Preto je v závažných prípadoch metódou voľby antibiotikum alebo komplex antibiotík, ktoré súčasne pôsobia na gramnegatívnu aj grampozitívnu flóru.
V praktických podmienkach je najdostupnejší ampicilín. Je účinný proti rôznym gramnegatívnym a niektorým grampozitívnym mikroorganizmom. Používa sa v denná dávka 100-150 mg/kg, výhodne súčasne s oxacilínom v dávke 100 mg/kg; ten druhý účinne pôsobí na grampozitívne baktérie. Môžete tiež použiť ampiox - kombinovaný liek oxacilín a ampicilín. Cenným antibakteriálnym liekom pri liečbe infekcií u novorodencov je karbenicilín (300-400 mg/kg). Droga je škodlivá pre Pseudomonas aeruginosa, všetky druhy Proteus a niektoré bakteroidy. Na ostatné gramnegatívne mikroorganizmy pôsobí rovnako ako ampicilín.
Významné miesto v liečbe vnútromaternicovej pneumónie u novorodencov naďalej zaujímajú aminoglykozidy: gentamicín (3-5 mg/kg), amikacín 7,5 mg/kg denne a Väčšina z patogénne a oportúnne mikróby izolované z novorodencov, citlivé na gentamicín a iné aminoglykozidy. Treba však pamätať na ich možné oto- a nefrotické účinky, vyhýbať sa zvyšovaniu odporúčaných dávok, frekvencie a trvania podávania (až 5-7 dní). Tieto antibiotiká sú indikované u pacientov s ťažkým zápalom pľúc spôsobeným gramnegatívnymi baktériami, najmä v naliehavých prípadoch až do získania výsledkov stanovenia patogénu a jeho citlivosti.
IN posledné roky Arzenál antibakteriálnych látok bol obohatený o nové cefalosporínové antibiotiká 3. – 4. generácie – sú netoxické, majú široké antibakteriálne spektrum účinku a v urgentných situáciách je možné ich podávať intravenózne. Patria sem antibiotiká ako cefuroxím (ketocef), cefotaxím (klaforan), cefmandol.
Infúzna terapia zohráva dôležitú úlohu pri liečbe vnútromaternicovej pneumónie u novorodencov. V prípade vnútromaternicovej pneumónie by sa mala vykonávať s určitou opatrnosťou, vždy s prihliadnutím na vek, telesnú hmotnosť, krvný tlak, prítomnosť metabolických porúch a ukazovatele diurézy. Racionálna infúzna terapia podporuje detoxikáciu, korekciu hemodynamických a metabolických porúch a výmenu plynov.
Ako infúzne médium sa používa reopolyglucín, plazma, 10% roztok glukózy (15-20 ml/kg). Pomer koloidných a kryštaloidných roztokov je 1:2, 1:3. Súčasne s infúznymi médiami sa intravenózne podáva kokarboxyláza, antibiotiká (cefuroxím, klaforan), kyselina askorbová a 2,4% roztok aminofylínu. Pri súčasnej prítomnosti cerebrálnych porúch (edém mozgu) sú indikované manitol a Lasix (obe 1 mg/kg). Uvedené lieky sa podávajú v záverečnej fáze infúzna terapia.
Vzhľadom na to, že zápal pľúc u novorodencov často sprevádza nadúvanie, panangín alebo roztok chloridu draselného, je potrebné podávať prípravky vápnika. Istá opatrnosť (opakované stanovenie acidobázickej rovnováhy) je potrebná pri infúzii 4-5% roztoku hydrogénuhličitanu.
Po oslabení príznakov intoxikácie a zlepšení stavu, najmä pri rýchlom rozvoji anémie, sú indikované krvné transfúzie (až 3-krát). Veľmi dôležité sú optimálne teplotné podmienky, primeraná starostlivosť a enterálna výživa. materské mlieko, ako aj rýchle zaradenie masáže a gymnastiky.
Novorodenec so zápalom pľúc potrebuje obzvlášť starostlivú starostlivosť. Detská postieľka by mala byť umiestnená vo svetlej, priestrannej, dobre vetranej miestnosti. Veľké jednotky intenzívnej starostlivosti a oddelenia novorodeneckej patológie boli v posledných rokoch vybavené monitormi, ktoré výrazne uľahčili sledovanie hladiny krvných plynov, pulzu, dýchania a krvného tlaku. Nielen lekár, ale aj záchranári by mali sledovať správnu činnosť monitorov, aplikáciu elektród, ako aj stav základných životných funkcií organizmu.
Osobitná pozornosť je potrebné dbať na teplotný režim: pri manipuláciách dieťa neprechladzujte a naopak nedovoľte prehriatie, najmä ak je novorodenec v inkubátore. Ak je brucho nafúknuté, musíte vložiť plynovú trubicu alebo čistiaci klystír. Kŕmenie dieťaťa so zápalom pľúc, najmä v prvých dňoch, treba robiť opatrne, najlepšie odsať materské mlieko sondou, potom z bradavky a až pri výraznom zlepšení stavu možno postupne aplikovať na prsník. Počas kŕmenia je potrebné sledovať reakciu dieťaťa.
Starostlivosť o pokožku a sliznice je mimoriadne dôležitá. Je potrebné venovať pozornosť polohe dieťaťa v postieľke. Časté zmeny polohy tela pomáhajú znižovať poruchy hemo- a lymfodynamiky pľúc a zlepšujú drenážnu funkciu priedušiek. Dojčiaca matka sa musí naučiť základným prvkom starostlivosti o dieťa.

Catad_tema Patológia novorodencov - články

ICD 10: P23

Rok schválenia (frekvencia revízií): 2016 (kontrolované každé 3 roky)

ID: KR412

Profesionálne asociácie:

Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny (RASPM)

Schválené

Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny__ ___________201_

Dohodnuté

Vedecká rada ministerstva zdravotníctva Ruská federácia __ ___________201_

Intrauterinné infekcie

Vrodená pneumónia

Zoznam skratiek

ABT - antibiotická terapia

BPD – bronchopulmonálna dysplázia

VAP – Pneumónia spojená s ventilátorom

DIV - prenatálna ruptúra plodovej vody

UTI - infekcia močové cesty

Zdravotnícke pomôcky – zdravotnícke výrobky

IVL - umelá pľúcna ventilácia

AOS – acidobázický stav

CTG – fetálny kardiotokogram

NI – index neutrofilov

NSG – neurosonografia

UAC – všeobecná analýza krvi

PCT – prokalcitonínový test

OAM - všeobecný rozbor moču

PCR – polymerázová reťazová reakcia

CRP – reaktívny proteín

GBS – streptokok skupiny B

CPAP – kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách – konštantný pozitívny tlak v dýchacom trakte

1. Stručná informácia

1.1 Definícia

Vrodená pneumónia je akútne infekčné a zápalové ochorenie dýchacích častí pľúc v dôsledku predpôrodnej a/alebo intrapartálnej infekcie, ktoré má klinické a rádiologické prejavy v prvých 72 hodinách života dieťaťa.

1.2 Etiológia a patogenéza

Etiologická štruktúra pneumónie u novorodencov sa výrazne líši od ostatných vekové obdobia. V etiológii novorodeneckej pneumónie s transplacentárnou infekciou cytomegalovírus, herpetická infekcia, rubeola, tuberkulóza, syfilis. Pri perinatálnej infekcii zohrávajú významnú úlohu streptokoky skupiny B, Escherichia coli, anaeróbne baktérie, chlamýdie, mykoplazmy, cytomegalovírus, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (tab. 1). Podľa D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis je najčastejším patogénom pohlavne prenosných infekcií v Spojených štátoch, pričom chlamýdiová pneumónia sa vyskytuje u 33 % novorodencov.

Tabuľka 1. Etiológia vrodený zápal pľúc

Postnatálnu cestu infekcie spôsobujú koaguláza-negatívne stafylokoky, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, adenovírusy, enterovírusy, cytomegalovírusy, chrípkové vírusy A, B, parainfluenza, RS vírusy, candida, E. coli, mycobacterium tuberculosis atď.

Patogenéza a patologická anatómia

Veľkú úlohu vo vývoji vrodenej pneumónie zohráva:

infekčné a zápalové ochorenia močového a reprodukčného systému matky (endometritída atď.);

gestačná zrelosť plodu, stav povrchovo aktívneho systému a bronchopulmonálneho aparátu, vývojové chyby bronchiálny strom, predchádzajúca vnútromaternicová hypoxia, asfyxia pri pôrode, aspirácia mekónia, plodovej vody a pod. Choroba sa vyvíja v dôsledku hematogénneho zavedenia patogénu do posledné dni alebo týždňov tehotenstva alebo v dôsledku infekcie pľúc, keď sa do nich dostane plodová voda (infikovaná endometritídou, choriamnionitídou a pod.), alebo pri aspirácii infikovaného obsahu pôrodných ciest.

Predčasnosť, IDD, porucha kardiopulmonálnej adaptácie, hypoxia plodu prispievajú k rozvoju infekčného procesu v dôsledku funkčnej, morfologickej a imunologickej nezrelosti pľúcneho tkaniva.

Vo všetkých prípadoch sa zistí bilaterálne poškodenie pľúc (alveoly aj interstícia). Spôsobuje po narodení hyperkapniu, hypoxémiu, zmiešanú acidózu a hypoxiu, zhoršenie syntézy surfaktantov, čo spôsobuje vznik atelektázy, parenchymálny pľúcny edém a zvýšený intrapulmonálny tlak. V dôsledku progresívnej hypoxie, acidózy a zhoršenej mikrocirkulácie sa veľmi rýchlo rozvinie viacorgánové zlyhanie (najprv kardiopulmonálne, potom ďalšie orgány).

Vrodená pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B je charakterizovaná kombináciou respiračných porúch a ochorením hyalínových membrán. Pri ich formovaní vedúca hodnota daný dvom mechanizmom:

F mikroorganizmy, ovplyvňujúce alveolárne pneumocyty a kapilárne endotelové bunky, spôsobujú exsudáciu plazmatických proteínov do alveol s následným ukladaním fibrínu a tvorbou hyalínových membrán; Imunitné komplexy F, pozostávajúce z komplementovej zložky C3, IgG a fibrínových zhlukov, poškodzujú pľúcne tkanivo.

Zvyčajne sa v prvých 24 hodinách života rozvinie zápalová reakcia v intersticiálnom tkanive pľúc a vytvorí sa mnohopočetné malé difúzne lokalizované atelektázy.

Etapy pneumónie:

Štádium infiltrácie (prvý týždeň choroby). Tienenie pľúcneho tkaniva bez jasných obrysov a hraníc, ktoré je spravidla lokalizované v okrajových častiach segmentov a lalokov. IN určitých oblastiach tieňovanie môže byť obmedzené na intersegmentálne alebo interlobárne septa, intersticiálne reakcie sa zisťujú v susedných segmentoch.
Štádium resorpcie (druhý týždeň choroby). Rozsah a intenzita infiltrácie sú znížené, je možné vizualizovať lalokovité tiene a fokálne tiene rôznych veľkostí v kombinácii s oblasťami pľúcneho tkaniva normálnej alebo zvýšenej pneumatizácie na pozadí zvýšenia pľúcneho vzoru v dôsledku intersticiálnej zložky.
Štádium intersticiálnych zmien (koniec druhého - začiatok tretieho týždňa). Neexistujú žiadne infiltratívne zmeny a v mieste infiltrácie sa zisťujú intersticiálne zmeny vo forme peribronchiálnych zmien, sieťovej deformácie pľúcneho vzoru, tiaže.

Podľa Národných smerníc pre neonatológiu môže byť diagnóza vrodenej pneumónie potvrdená, ak má aspoň jeden hlavný alebo tri (alebo viac) pomocné diagnostické znaky(Antonov, E.N. Baibarina, 2003)

1.3 Epidemiológia

Výskyt pneumónie je asi 1 % medzi donosenými dojčatami a asi 10 % medzi dojčatami predčasne narodených detí. U novorodencov na jednotke intenzívnej starostlivosti na mechanickej ventilácii sa výskyt nozokomiálnej pneumónie značne líši a môže dosiahnuť 40 %.

1.4 Kódovanie podľa ICD 10

P23- Vrodený zápal pľúc

Pneumónia registrovaná v perinatálnom období sa označuje termínom „vrodená pneumónia“. Tento termín sa vzťahuje na infekčnú pneumóniu, ktorá sa vyvinie in utero alebo pri narodení. Na štatistické zúčtovanie vrodenej pneumónie sa používa kód ICD-10 - P23 (Trieda XVI „Individuálne stavy vznikajúce v perinatálnom období“).

V závislosti od etiológie vrodenej pneumónie sa oddelene zaznamenávajú:
P23.0. Vírusová vrodená pneumónia.
R23.1. Vrodená pneumónia spôsobená chlamýdiami.
R23.2. Vrodená pneumónia spôsobená stafylokokmi.
R23.3. Vrodená pneumónia spôsobená streptokokom skupiny B.
R23.4. Vrodená pneumónia spôsobená Escherichia coli:

Pneumónia u novorodencov môže byť bakteriálna, vírusová, plesňová alebo spôsobená inými patogénmi (toxoplazma, syfilis);

Bakteriálna pneumónia u novorodencov môže byť skorá (do 72 hodín po narodení) a neskorá (po 72 hodinách po narodení);

Bakteriálna pneumónia môže byť mikrobiologicky potvrdená (ak je k dispozícii pozitívna kultivácia trachey) alebo mikrobiologicky nepotvrdená (ak nie je pozitívna kultivácia priedušnice);

Postnatálna pneumónia, pri ktorej sa infekcia vyskytla po narodení alebo v nemocnici (pôrodnica, oddelenie novorodeneckej patológie) - nozokomiálna pneumónia alebo doma - „pouličná“, „domáca“ pneumónia;

pneumónia spojená s ventilátorom;

Sekundárny zápal pľúc, ktorý je prejavom alebo komplikáciou aspiračného syndrómu, sepsa.

1.6 Klinický obraz

Novorodenec od prvých hodín života pociťuje dýchavičnosť, zapojenie pomocných svalov hrudníka do dýchania, záchvaty apnoe a cyanózy a penivý výtok z úst. Silverman získal 4-6 bodov. Zaznamenáva sa zvyšujúca sa letargia, bledá koža (často s cyanotickým odtieňom), tachykardia a zväčšenie veľkosti pečene. Často sa vyvíja sklerema a krvácanie. Pneumónia je sprevádzaná výraznou poruchou celkového stavu: dieťa sa stáva letargickým alebo nepokojným, znižuje sa chuť do jedla, objavuje sa regurgitácia, vracanie, plynatosť, porucha stolice, objavujú sa príznaky kardiovaskulárneho zlyhania a dysfunkcie centrálneho nervového systému.

Predčasne narodené deti sú charakterizované prevahou v klinickom obraze symptómov depresie centrálneho nervového systému, zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním (periorbitálna a periorálna cyanóza, výskyt záchvatov apnoe); pozorovať pokles telesnej hmotnosti.

Pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B sa vyvíja predovšetkým u predčasne narodených novorodencov, najčastejšie v prvých 24-72 hodinách života. Pozoruje sa zvyšujúca sa dýchavičnosť a nepravidelný rytmus dýchania (apnoe, lapanie po dychu). Charakteristický je výskyt pískavého hlučného výdychu, opuchu a zníženej elasticity hrudníka, difúznej cyanózy a progresívnej hypoxémie. Röntgenové vyšetrenie odhalí príznak vzduchovej bronchografie, sieťku retikulárnej uzliny (v dôsledku mnohopočetnej malej atelektázy) a zápalovú infiltráciu interstícia.

Pneumónia spôsobená non-negatívnymi baktériami je závažná: s horúčkou, apnoe, hemodynamickými poruchami, syndrómom respiračnej tiesne, pľúcnou hypertenziou a infekčno-toxickým šokom. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje príznaky podobné syndrómu hyalínovej membrány - vzhľad sieťky retikulárnej uzliny.

Listeriová pneumónia nemá žiadne klinické alebo rádiologické znaky.

Chlamýdiová pneumónia sa zvyčajne rozvinie medzi 3. a 6. týždňom života. V polovici prípadov jej predchádza konjunktivitída (zisťuje sa na 5. – 15. deň). Pneumónia je charakterizovaná absenciou horúčky, subakútnym asymptomatickým začiatkom a suchým neproduktívnym kašľom (stacatto kašeľ), broncho-obštrukčným syndrómom.

Neexistuje žiadna toxikóza. Fyzikálne vyšetrenie odhalí menšie zmeny v pľúcach. Röntgenové snímky ukazujú obojstrannú difúznu nerovnomernú infiltráciu s prevahou intersticiálnej zložky. Pri všeobecnej analýze periférnej krvi sa niekedy zistí mierna eozinofília.

Ureaplazmatická pneumónia sa zvyčajne vyskytuje v druhom týždni života u detí narodených matkám s touto infekciou. Klinický obraz sa vyvíja pomaly. Azda jediným typickým príznakom je pretrvávajúci neproduktívny kašeľ. Röntgenové znaky tiež chýbajú, bilaterálne poškodenie pľúc sa zisťuje s infiltračnými, nerovnomernými fokálnymi tieňmi. Vo všeobecnej analýze periférnej krvi nemusia byť žiadne zmeny.

2. Diagnostika

Kritériá na diagnostiku vrodenej pneumónie. Formulácia diagnóz

Potvrdenie diagnózy vrodenej pneumónie, ak je identifikovaný aspoň jeden hlavný alebo tri (alebo viac) pomocné diagnostické príznaky (Antonov, E.N. Baibarina, 2003):

Základné:

fokálne infiltratívne tiene na röntgenovom snímku hrudníka (pri vykonávaní röntgenového vyšetrenia v prvých troch dňoch života môžu chýbať v 30% prípadov);

výsev identickej mikroflóry od matky a dieťaťa (za predpokladu, že materiál bol odobratý v prvý deň života);

s aspiračným syndrómom, rozvoj pneumónie počas prvých troch dní života (toto kritérium je použiteľné v prípadoch, keď k aspirácii došlo intrapartum a bolo potvrdené odsatím obsahu z priedušnice bezprostredne po narodení dieťaťa).

Pomocný diagnostické kritériá:

leukocytóza viac ako 21?109/l (v kombinácii s posunom leukocytový vzorec vľavo viac ako 11 % alebo bez nej) vo všeobecnom krvnom teste v prvý deň života;

negatívna dynamika vo všeobecnom krvnom teste v dňoch 2-3 života;

zvýšený bronchovaskulárny vzor s röntgenové vyšetrenie(v kombinácii s alebo bez lokálneho zníženia transparentnosti pľúcnych polí) v prvých troch dňoch života;

prítomnosť infekčných chorôb u matky;

prítomnosť iných purulentno-zápalových ochorení u dieťaťa v prvých troch dňoch života;

prítomnosť hnisavého spúta počas prvej tracheálnej intubácie v prvých troch dňoch života;

zväčšenie veľkosti pečene v prvý deň života (viac ako 2,5 cm pozdĺž strednej kľúčnej čiary; pre deti s hmotnosťou menej ako 1500 g - viac ako 2 cm), niekedy v kombinácii s dostupnosťou sleziny na palpáciu ( pri absencii hemolytickej choroby novorodenca);

trombocytopénia menej ako 170-109/l;

koncentrácia imunoglobulínu M v krvnom sére je viac ako 21 mg% v prvý deň života;

prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách od prvého dňa života;

zápalové zmeny zistené v histologické vyšetrenie placenta.

2.1 Sťažnosti a anamnéza

Prítomnosť rizikových faktorov na strane matky a dieťaťa:

Dostupnosť akútna infekcia u matky;

kolonizácia matky s GBS (35-37 týždňov tehotenstva);

predčasný pôrod (<37 недель гестации);

predčasný odtok plodovej vody (~ 18 hodín);

zvýšenie teploty matky počas pôrodu? 38? C;

materská bakteriúria počas tohto tehotenstva;

chorioamnionitis;

abnormálne CTG plodu;

predčasne narodené dieťa, nízka pôrodná hmotnosť;

invazívne postupy;

krížová infekcia medzi rodičmi a zdravotníckym personálom;

neadekvátne ABT;

chirurgický zákrok novorodenec;

zlé umývanie rúk zdravotníckym personálom.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

nestabilná teplota (> 37,9 ° C alebo<360c);

desaturácia;

rýchle dýchanie > 60/min alebo epizódy apnoe;

výdychový ston;

silné zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka;

Auskultácia pľúc: je počuť oslabené dýchanie, krepitačné chrápanie;

asymetria dýchacích zvukov a exkurzie hrudníka;

letargia, bledosť, sivastý odtieň farby kože, odmietanie sania;

ospalosť alebo zmeny neurologického stavu;

nadúvanie;

zlyhanie trávenia potravy;

tachykardia > 180 úderov/min;

zvýšenie parametrov ventilácie;

hnisavý obsah z priedušnice.

2.3 Laboratórna diagnostika

Komentáre:Zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu o viac ako 10 mg/l je skoré znamenie bakteriálna infekcia u donosených detí, zatiaľ čo podobný vzorec medzi jeho koncentráciou v krvi predčasne narodených detí a prítomnosťou infekčná patológia nie je jednoznačne preukázaná.

Prokalcitonínový test (PCT) sa nedávno považoval za citlivý marker zápalová reakcia. Zvýšenie hladiny PCT v krvnom sére novorodencov o viac ako 0,5 ng/ml určuje vysokú pravdepodobnosť infekčného procesu.

Tabuľka 2 - PCT referenčné rozsahy pre novorodencov vo veku 0-48 hodín

Dlhodobo pretrvávajúca zvýšená hladina PCT v krvnom sére poukazuje na nepriaznivý priebeh ochorenia a nedostatočnosť terapie.

Na kompletný krvný obraz sa odporúča odobrať krv.

Odporúčaná ELISA resp PCR výskum krv na infekciu TORCH.

Odporúča sa určiť ukazovatele acidobázického stavu a krvných plynov (ak je k dispozícii zariadenie);

2.4 Prístrojová diagnostika

3. Liečba

Liečba pneumónie u novorodenca zahŕňa organizáciu vhodnej starostlivosti a výživy, etiotropnú, patogenetickú a symptomatickú terapiu. Samozrejme, základom liečby pneumónie je parenterálna antimikrobiálna liečba. Základné princípy antibakteriálnej terapie u novorodencov (J. Rello, 2001):

Komentár: V druhom štádiu liečby sa terapia upravuje na základe výsledkov etiologického dekódovania, používajú sa lieky s cieleným spektrom účinku.

3.1 Kauzálna terapia

Začiatočnou empirickou antibiotickou terapiou včasnej bakteriálnej infekcie zostáva podľa väčšiny autorov ampicilín (amoxicilín) v kombinácii s aminoglykozidom

pri nozokomiálnej infekcii treba uprednostniť amikacín 10-15 mg/kg/deň, antistafylokokové lieky (vankomycín 45 mg/kg/deň a pod.)

pre gramnegatívne črevné baktérie sa odporúčajú ampicilín a aminoglykozidy alebo cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím alebo ceftazidím do 100 mg/kg/deň), imipenémy (40 – 60 mg/kg).

na anaeróbnu infekciu - metronidazol (15 mg/kg/deň)

na chlamýdiovú infekciu - makrolidy alebo trimetoprim/sulfametoxazol

podľa indikácií - antimykotiká (flukonazol, amfotericín B atď.)

Zoznam základných liekov:
1. Ampicilín** 250 mg tableta; 250 mg, 500 mg kapsuly; 500-1000 mg prášku na prípravu injekčného roztoku; 125/5 ml suspenzie vo fľaši;
2. Amoxicilín + kyselina klavulanová** 625 mg tableta; 600 mg v injekčnej liekovke, injekčný roztok;
3. Gentamicín **40 mg/ml, 80 mg/2 ml amp.;
4. Ceftriaxón **250 mg, 500 mg, 1 000 mg v injekčnej liekovke, prášok na prípravu injekčného roztoku;
5. Cefuroxím **250 mg, 500 mg, tableta; 750 mg vo fľaši, prášok na prípravu injekčného roztoku;
6. Cefepim **1 000 mg prášok na injekčný roztok;
8. Acyclovir**200 mg, 800 mg tableta;
9. Sulfametoxazol + trimetoprim **120 mg, 480 mg, tab.; 480 mg/5 ml, amp.; 240 mg/5 ml perorálna suspenzia;
10. Cloxacilín **500 mg, tableta;
11. Erytromycín **250 mg, 500 mg, tableta; 250 mg/5 ml perorálna suspenzia;
12. Spiramycín** 1,5 milióna jednotiek, 375 tisíc jednotiek, granule na prípravu suspenzie; 750 tisíc jednotiek, 1,5 milióna jednotiek, prášok na infúziu;
13. Metronidazol** 250 mg, tableta; 0,5 v 100 ml fľaške s infúznym roztokom;
14. Prokainamid**0,25 g, tab;
15. Flukonazol **50 mg, 150 mg, kapsuly; 100 ml roztoku vo fľaši na intravenózne podanie;
16. Salbutamol** 100 mcg/dávka, aerosól; 2 mg, 4 mg tableta; roztok pre rozprašovač 20 ml;
17. Ipratropium bromid** 100 ml aerosól;
18. Fenoterol **5 mg, tableta; 0,5 mg/10 ml injekčný roztok;
19. Dexametazón** 4 mg/ml, injekčný roztok; 500 mcg, tab.;
20. Digoxín **62,5 mcg, 250 mcg, tableta; 1 ml 0,025 % v injekčnej ampulke roztoku.
Zoznam doplnkových liekov:
1. Azitromycín **125 mg, 500 mg, tableta; 250 mg kapsula; 200 mg/100 ml infúzny roztok vo fľaši;
Dopamín **0,5 %, 4 % 5 ml injekčný roztok v ampulke.

3.2 Patogenetická terapia

Odporúča sa respiračná terapia vrátane umelej ventilácie.

Komentáre: Respiračná terapia je kľúčovým zameraním pri liečbe neonatálnej pneumónie, vrátane mechanickej ventilácie. Musí riešiť nasledovné problémy: dosiahnutie a udržanie adekvátnej výmeny plynov a alveolárnej ventilácie, minimalizácia rizika barotraumy a narušenia kardiohemodynamiky, dosiahnutie komfortu pacienta odstránením desynchronizácie. Uprednostňuje sa objemovo riadená ventilácia, pretože táto stratégia určuje adekvátny a konštantný dychový objem, ako aj minútovú ventiláciu pri nízkych tlakoch v dýchacích cestách. Je dôležité správne určiť množstvo základných ventilačných parametrov a koncentráciu kyslíka vo vdychovanej zmesi. V súčasnosti sa už nediskutuje o tom, že skoré spustenie dýchacej asistencie môže skrátiť jej trvanie a bude obmedzené na mäkšie parametre pre tlak aj koncentráciu kyslíka. Dnes sa objavilo množstvo nových metód poskytovania respiračnej terapie novorodencom, vrátane tých, ktorí majú zápal pľúc. Na základe stratégie je založená vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia otvorené pľúca, v ktorom sa do aktu dýchania zapája maximálny počet alveol. V tomto prípade sa normalizujú ventilačno-perfúzne vzťahy, udržiavajú sa dostatočné objemy pri nižšom tlaku v dýchacom trakte.

V rámci patogenetickej terapie sa odporúča vykonať adekvátnu infúznu liečbu.

Komentáre: Základné princípy infúzie sú:

výpočet objemu tekutín na základe fyziologických potrieb a patologických strát, zavedenie nových komponentov do infúzneho programu s prihliadnutím na individuálne charakteristiky postnatálneho dozrievania funkcie obličiek,
potrebu klinického a laboratórneho monitorovania rovnováhy vody a elektrolytov na posúdenie primeranosti infúzneho programu.

Základným roztokom pre infúznu terapiu je 10% roztok dextrózy. Pri vykonávaní enterálnej aj parenterálnej výživy u detí je potrebné dosiahnuť kalorickú potrebu 130–140 kcal/kg/deň.

Len racionálne postavená komplexná terapia s individuálnym prístupom k dieťaťu teda môže optimálne zastaviť zápalový proces dýchacích ciest, skrátiť čas umelej ventilácie a zabrániť vzniku bronchopulmonálnej dysplázie u predčasne narodených novorodencov.

3.3 Intenzívna starostlivosť

vykonávané podľa všeobecne uznávaných kánonov v resuscitačnej praxi.

3.4 Symptomatická liečba, fyzioterapia

Symptomatická terapia, fyzioterapeutické liečebné metódy sa odporúčajú v rámci komplexná terapia. Zoznam špecifických techník a spôsobov ich aplikácie závisí aj od dominantných klinických prejavov.

4. Rehabilitácia

Neexistuje žiadna rehabilitácia.

5. Prevencia a klinické pozorovanie

plánované riadenie tehotenstva vrátane testov na diagnostiku vrodených chorôb;

liečba ložísk chronickej infekcie;

vyhýbanie sa kontaktu s infikovanými pacientmi;

premyslená strava založená na ovocí, zelenine a bylinkách;

zlomkové jedlá;

chodiť na čerstvom vzduchu aspoň 2 hodiny denne;

nočný spánok - najmenej 8 hodín;

vzdať sa alkoholu a fajčenia.

Prevencia pneumónie u novorodencov je zabezpečená dodržiavaním hygienických a epidemiologických noriem v pôrodniciach. Okrem toho sa rodičia po prepustení z nemocnice musia o dieťa správne starať. Aby ste to dosiahli, musíte dodržiavať odporúčania lekára a chrániť dieťa pred kontaktom so zdrojmi infekcie.

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

	Kritérium kvality	Hodnotenie výkonu
	Respiračná funkcia bola hodnotená pomocou Silvermanovej stupnice (pre predčasne narodené deti) alebo Downesovej stupnice (pre donosené deti) pri narodení
	Monitorovanie vitálnych funkcií (pulz, dýchanie, hladina saturácie kyslíkom v krvi) bolo vykonané do 24 hodín od okamihu pôrodu
	Štúdia acidobázického stavu krvi (pH, PaCO2, PaO2, BE) bola vykonaná minimálne raz za 24 hodín (v prípade zlyhania dýchania)
	Bola vykonaná inhalácia kyslíka a/alebo neinvazívna mechanická ventilácia a/alebo mechanická ventilácia (ak je indikovaná)
	hotový bakteriologické vyšetrenie spúta alebo tracheálny aspirát na sterilitu so stanovením citlivosti patogénu na antibiotiká a iné lieky
	Bolo vykonané bakteriologické vyšetrenie krvi na sterilitu na zistenie citlivosti patogénu na antibiotiká a iné lieky
	Všeobecný (klinický) krvný test so stanovením indexu neutrofilov bol vykonaný najneskôr do 24 hodín od okamihu narodenia
	Uskutočnil sa opakovaný krvný test so stanovením indexu neutrofilov najneskôr 72 hodín od dátumu predchádzajúcej štúdie
	Röntgen hrudníka bol vykonaný najneskôr do 24 hodín od narodenia
	Bola vykonaná liečba antibakteriálnymi liekmi
	Žiadny vývoj syndrómu úniku vzduchu

Bibliografia

neonatológia - národné vedenie/ vyd. Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied prof. N.N. Volodina. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 749 s.
2. Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M., Katošová L.K., Dementyeva G.M., Samsygina G.A., Strachunsky L.S. Antibakteriálna liečba pneumónie u detí // Antibiotiká a chemoterapia. - 2000. - č. 5. - S. 34-39.
Geppe N.A., Rozinová N.N., Volkov I.K. a iné.Nová pracovná klasifikácia bronchopulmonálnych chorôb u detí // Lekár. RU. - 2009. - č. 2. - S. 7-13.
Chernyakhovsky O.B., Abramova I.V., Polyanchikova O.L. Intrauterinné infekcie u novorodencov, rizikové faktory // Ruský bulletin perinatológie a pediatrie. - 2009. - Číslo 1. - S. 80-88.
Biryukova T.V., Soldatova I.G., Mileva O.I., Vorontsova Yu.N., Degtyareva M.V. Diagnostická informatívnosť hladiny prokalcitonínu v krvnom sére novorodencov s včasnou novorodeneckou sepsou // Problémy praktickej pediatrie. - 2007. - č. 3. - S. 5-11.
Suvorova M.P., Yakovlev S.V., Dvoretsky L.I. Problémy diagnostiky a antibakteriálnej liečby nemocničnej pneumónie // Antibiotiká a chemoterapia. - 2001. - T. 46. - č. 9. - S. 40-44.
7. Volodin N.N., Dolgov V.V., Degtyarev D.N. a ďalšie. Veveričky " akútna fáza"Zápaly pri bakteriálnych infekciách u novorodencov // Ruský bulletin perinatológie a pediatrie, 2000. - Ročník 45. - č. 1. - S. 10-13.
Duke T. Novorodenecká pneumónia v rozvojových krajinách // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2005. - V. 5. - R. 90-94.
McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W. Infekcia u predčasne narodeného dieťaťa // BMJ. - 2004. - V. 2. - S. 329-41.
Popovich D.M., McAlhany A. Pokyny pre starostlivosť a skríning pre deti narodené matkám pozitívnym na chlamýdie // NBIN. - 2004. - V. 4. - S. 1-9.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

Ivanov D.O.– doktor lekárskych vied, profesor, hlavný nezávislý odborník Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v neonatológii, herectvo. Rektor Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vysokoškolského vzdelávania „St. Petersburg State Pediatric lekárska univerzita» Ministerstvo zdravotníctva Ruska, člen Ruská asociáciašpecialistov perinatálnej medicíny.

Petrenko Yu.V. – hlavný neonatológ Severozápadného federálneho okruhu Ruska, prorektor pre terapeutická prácaŠtátna pediatrická lekárska univerzita v Petrohrade.

Lee A.G. – resuscitátor, primár resuscitačného oddelenia a intenzívna starostlivosť novorodencov Perinatálneho centra Štátnej pediatrickej lekárskej univerzity v Petrohrade.

Kuznecovová I. A. – resuscitačný lekár.

Konflikt záujmov. Všetci členovia pracovnej skupiny potvrdili, že nemajú žiadnu finančnú podporu/konflikty záujmov, ktoré by mohli nahlásiť.

Pediatria;

neonatológia;

Pôrodníctvo a gynekológia.

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie elektronických databázúdajov.

Opis metód používaných na zhromažďovanie/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE av elektronickej knižnici (www.elibrary.ru). Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

odborný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.

Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typu štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií.

Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy používané na formuláciu odporúčaní: odborný konsenzus.

externé odborné posúdenie;

interné odborné posúdenie.

Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná. Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.

Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.

Koordinované a schválené Ruskou spoločnosťou neonatológov na základe výsledkov kolektívnej diskusie o návrhu klinických odporúčaní.

Pracovná skupina

Antonov Albert Grigorievich - doktor lekárskych vied, profesor, primár Výskumník Národné centrum lekárskeho výskumu FSBI pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Baibarina Elena Nikolaevna - doktorka lekárskych vied, profesorka, hlavná výskumná pracovníčka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Degtyarev Dmitrij Nikolaevič - doktor lekárskych vied, profesor, zástupca riaditeľa pre výskum federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, vedúci oddelenia neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ z ministerstva zdravotníctva Ruska, predseda rady ruská spoločnosť neonatológov

Zubkov Viktor Vasilievich - doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia neonatológie a pediatrie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Ivanov Dmitrij Olegovič - doktor lekárskych vied, profesor, hlavný nezávislý odborník ruského ministerstva zdravotníctva v neonatológii, herectvo. Rektor Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vysokoškolského vzdelávania „St. Petersburg State Pediatric Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, člen Ruskej asociácie špecialistov perinatálnej medicíny, Petrohrad

Ionov Oleg Vadimovich - kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti oddelenia neonatológie a pediatrie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Anna Lvovna Karpova - kandidátka lekárskych vied, zástupkyňa hlavného lekára pre deti, regionálna štátna rozpočtová inštitúcia Kaluga klinická nemocnica- Perinatal Center", hlavný neonatológ regiónu Kaluga, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Ksenia Nikolaevna Krokhina - kandidátka lekárskych vied, vedúca výskumná pracovníčka na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Daria Sergeevna Kryuchko - doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia analýzy a koordinácie práce na zlepšenie služieb zdravotná starostlivosť, docent Katedry pôrodníctva, gynekológie, neonatológie, anestéziológie a reanimatológie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - kandidátka lekárskych vied, vedúca klinickej práce oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Li Alexander Georgievich - resuscitátor, vedúci oddelenia novorodeneckej resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Perinatálneho centra Štátnej pediatrickej lekárskej univerzity v Petrohrade Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Lyudmila Vyacheslavovna Malyutina - kandidátka lekárskych vied, vedúca oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti o novorodencov a predčasne narodené deti, Moskovské regionálne perinatálne centrum, Moskovský región, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca neonatologického centra Republikánskej detskej nemocnice, hlavná neonatologička na voľnej nohe z Karelskej republiky, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca výskumná pracovníčka na oddelení resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov" Rusko, Moskva

Petrenko Jurij Valentinovič - hlavný neonatológ Severozápadného federálneho okruhu Ruska, prorektor pre lekársku prácu Petrohradskej štátnej pediatrickej lekárskej univerzity Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Ryndin Andrey Yuevich - kandidát lekárskych vied, vedúci vedecký pracovník na oddelenie resuscitácie a intenzívnej starostlivosti Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, docent Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Ryumina Irina Ivanovna - doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia patológie novorodencov a predčasne narodených detí Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor Katedry neonatológie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. ONI. Sechenov“ ministerstva zdravotníctva Ruska

Romanenko Vladislav Aleksandrovich - doktor lekárskych vied, profesor Katedry pediatrie Ústavu príp. odborné vzdelanie Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Štátna lekárska univerzita južného Uralu“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk

Skratky

ABT - antibakteriálna terapia

BPD - bronchopulmonálna dysplázia

BP - bezvodá medzera

VAP - pneumónia spojená s ventilátorom

IVH - intraventrikulárne krvácanie

HFOV - vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia

IVL - umelá pľúcna ventilácia

UTI - infekcia močových ciest

AOS - acidobázický stav

CTG - fetálny kardiotokogram

NI - index neutrofilov

NSG - neurosonografia

CBC - kompletný krvný obraz

OAM - všeobecný rozbor moču

VLBW - veľmi nízka hmotnosť telo

NICU - jednotka intenzívnej starostlivosti, jednotka intenzívnej starostlivosti

novorodencov

ORS - otvorený resuscitačný systém

JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti

PCT - prokalcitonínový test (proteín akútnej fázy

zápal)

RDS - syndróm respiračnej tiesne

RCT – randomizovaná kontrolovaná štúdia

CRP - C-reaktívny proteín (proteín akútnej fázy zápalu)

GBS - streptokok skupiny B

PCR - polymerázová reťazová reakcia

EKG - elektrokardiografia

ELBM - extrémne nízka telesná hmotnosť

EchoCG - echokardiografia

INSURE (INTubate-SURfactant - Extubate) - intubácia-

podanie surfaktantu – extubácia a presun do

neinvazívna respiračná terapia

Fi02 - kyslíková frakcia v inhalovanej plynnej zmesi

Peep – špičkový tlak na konci výdychu

Pip - špičkový inspiračný tlak

SpO2 - saturácia, saturácia krvný kyslík,

merané pulznou oxymetriou

CO2 - čiastočné napätie oxidu uhličitého

CPAP (kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách) - konštantný

pozitívny tlak v dýchacích cestách

1. stručná informácia

1.1. Definícia

Vrodená pneumónia je akútne infekčné ochorenie s prevládajúcim poškodením dýchacích častí pľúc a hromadením zápalového exsudátu vo vnútri alveol, zistené pri objektívnom a röntgenovom vyšetrení zvyčajne v prvých 72 hodinách života.

1.2. Etiológia a patogenéza

Príčinou vrodenej pneumónie je vnútromaternicová alebo intrapartálna infekcia plodu mikroorganizmami rôznej etiológie transplacentárny, re-

chôdza alebo kontakt. Pôvodcovia vrodenej pneumónie:

baktérie Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus skupiny B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atypické patogény: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

vírusy: vírus herpes simplex, cytomegalovírus (CMV), respiračný syncyciálny vírus, rubeola; huby: Candida spp.

Patogenéza a patologická anatómia

Infekčné a zápalové ochorenia močového a reprodukčného systému matky (pyelonefritída, chorioamnionitída, endometritída atď.) hrajú hlavnú úlohu pri vzniku vrodenej pneumónie; gestačná zrelosť plodu, stav povrchovo aktívneho systému a bronchopulmonálneho aparátu, malformácie bronchiálneho stromu, vnútromaternicová hypoxia, asfyxia pri pôrode, aspirácia mekónia a plodovej vody. Nedonosenosť, syndróm respiračnej tiesne (RDS), porucha kardiopulmonálnej adaptácie a hypoxia plodu prispievajú k rozvoju infekčného procesu v dôsledku funkčnej, morfologickej a imunologickej nezrelosti pľúcneho tkaniva.

Ochorenie sa vyvíja v dôsledku hematogénneho zavedenia patogénu v posledných dňoch alebo týždňoch tehotenstva alebo v dôsledku infekcie pľúc, keď sa do nich dostane plodová voda (kontaminovaná endometritídou, chorioamnionitídou atď.) alebo pri aspirácii infikovaného obsahu pôrodných ciest. Vo všetkých prípadoch sa zistí bilaterálne poškodenie pľúc (alveoly aj interstícia). Tieto zmeny spôsobujú po narodení hyperkapniu, hypoxémiu, zmiešanú acidózu a hypoxiu, zhoršenie syntézy surfaktantu, čo spôsobuje vznik atelektázy, parenchymálny pľúcny edém a zvýšený intrapulmonálny tlak. V dôsledku progresívnej hypoxie, acidózy a porúch mikrocirkulácie sa veľmi rýchlo rozvinie viacorgánové zlyhanie (najskôr kardiopulmonálne, potom ďalšie orgány).

Röntgenový obraz pneumónie je určený typom infiltrácie tkaniva a štádiom zápalu.

Druhy infiltrácie:

■ alveolárny typ infiltrácie sa pozoruje, keď sú alveoly obsahujúce vzduch naplnené zápalovým exsudátom (zhutnenie, konsolidácia priestorov obsahujúcich vzduch);

■ intersticiálny typ infiltrácie – pozorovaný, keď sú interalveolárne priestory naplnené exsudátom, zatiaľ čo alveoly obsahujú vzduch (príznak mletého skla).

Etapy zápalu

I. Štádium infiltrácie (1. týždeň choroby). Tienenie pľúcneho tkaniva bez jasných obrysov a hraníc, ktoré je spravidla lokalizované v okrajových častiach segmentov a lalokov. V určitých oblastiach môže byť tieňovanie obmedzené na intersegmentálne alebo interlobárne septa; intersticiálne reakcie sa zisťujú v susedných segmentoch.

II. Štádium resorpcie (2. týždeň choroby). Trvanie a intenzita infiltrácie sú znížené, vizualizácia lobulárnych tieňov a fokálnych tieňov rôznych veľkostí je možná v kombinácii s oblasťami pľúcneho tkaniva normálnej alebo zvýšenej pneumatizácie na pozadí zvýšenia pľúcneho vzoru v dôsledku intersticiálnej zložky.

III. Štádium intersticiálnych zmien (koniec 2. - začiatok 3. týždňa). Neexistujú žiadne infiltratívne zmeny

dochádza k intersticiálnym zmenám a sú detekované v mieste infiltrácie vo forme peribronchiálnych zmien, sieťovej deformácie pľúcneho vzoru, tiaže.

1.3. Epidemiológia

Výskyt pneumónie medzi donosenými novorodencami je podľa literárnych zdrojov asi 1% a u predčasne narodených detí - asi 10%. Úmrtnosť na vrodenú pneumóniu je 5-10%.

Podľa oficiálnych štatistík bol v Ruskej federácii v roku 2015 diagnostikovaný vrodený zápal pľúc u 0,98 % predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou 1000 g a viac a u 20,77 % novorodencov od 500 do 999. Úmrtnosť na vrodený zápal pľúc v donose novorodencov bolo 1,66 %, predčasne narodených detí s telesnou hmotnosťou 1000 g a viac – 2,3 %, detí narodených s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou – 11,8 % (formulár č. 32).

1.4. ICD 10 kódy Vrodená pneumónia (P23): P23.0 Vírusová kongenitálna pneumónia

P23.1 Vrodená pneumónia spôsobená chlamýdiami P23.2 Vrodená pneumónia spôsobená stafylokokmi

P23.3 Vrodená pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B

P23.4 Vrodená pneumónia spôsobená Escherichia coli

P23.5 Vrodená pneumónia spôsobená Pseudomonas P23.6 Vrodená pneumónia spôsobená inými bakteriálnymi pôvodcami: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptokok, okrem skupiny B

P23.8 Vrodená pneumónia spôsobená inými patogénmi

P23.9 Vrodená pneumónia bližšie neurčená Menej často je vrodená pneumónia spôsobená vírusmi rubeoly, herpes simplex typu II, cytomegalovírusom (CMV) a ochorenie môže byť aj prejavom vrodenej bakteriálnej sepsy, vrodenej tuberkulózy, toxoplazmózy, listeriózy, malárie a kandidóza, potom sa zaregistruje pod kódom relevantné infekcie (P35 – pozri časť „Vrodené infekcie“). Pneumónia ako príznak skorého vrodeného syfilisu je registrovaná pod kódom A50.

Pojem „neonatálna pneumónia“ je rozsiahlejší a spája vrodenú (P23), aspiračnú (P24) a získanú, vrátane nozokomiálnej pneumónie. Posledne menované sú v súlade s ICD-10 klasifikované podľa etiologického princípu; na ich štatistické zaznamenávanie sa používajú kódy s písmenom „J“ (trieda X „Choroby dýchacích ciest“).

1.5. Klinická klasifikácia

Novorodenecké pneumónie sú klasifikované (tabuľka 1) takto:

■ podľa času výskytu: vnútromaternicové (vrodené, ktoré sa prejavilo v prvých 72 hodinách života) a novorodenecké (skoré a neskoré);

Tabuľka 1. Klasifikácia novorodeneckej pneumónie (Sotniková K.A., 1985)

Obdobie výskytu Etiológia Typ Závažnosť Priebeh

Vnútromaternicový vírus. Bronchopneumónia: Mierna. Pikantné.

(vrodené). Mikrobiálne. - malé ohnisko; Stredná-subakútna.

(získané): Mykoplazma. - vypustiť; Ťažký - nepretržitý;

Skoré, Hubové. - mono- - s exacerbáciami a recidívami.

Neskoré zmiešané a polysegmentálne; - intersticiálna Bez komplikácií. S komplikáciami (zápal stredného ucha, pneumotorax, zápal pohrudnice atď.)

■ podľa prevalencie procesu: fokálny, segmentálny, lobárny, jednostranný, obojstranný;

■ podľa závažnosti procesu: mierny, stredný, ťažký;

■ podľa prietoku: akútna, subakútna, protrahovaná.

1.6. Klinický obraz

Včasné klinické príznaky vrodenej pneumónie nie sú špecifické:

■ poruchy dýchania (tachypnoe od 60 rokov a viac v pokoji, retrakcia medzirebrových priestorov a/alebo retrakcia hrudnej kosti, inspiračná retrakcia jugulárneho zárezu nad hrudnou kosťou, rozšírenie krídel nosa, penivý výtok z úst). Tieto klinické príznaky sú nešpecifické a možno ich pozorovať pri iných patologických stavoch, najmä kritických vrodené chyby srdce (CHD). S cieľom odlišná diagnóza a vylúčenie vrodenej srdcovej choroby, je potrebné vykonať hyperoxický test, meranie krvného tlaku v dolných a Horné končatiny, echokardiografia (EchoCG), určiť pre- a postduktálnu saturáciu krvi kyslíkom;

■ všeobecné znaky choroby a príznaky infekčnej toxikózy: letargia, svalová hypotónia/dystónia, mramorovanie a sivé sfarbenie kože, bledosť kože s periorálnou cyanózou a/alebo akrocyanózou, ktorá sa zvyšuje so vzrušením alebo s kŕmením, znížený turgor tkaniva, znížené alebo chýbajúce sanie reflex , odmietanie kŕmenia, zhoršená termoregulácia (hypertermia aj neschopnosť udržať teplo), objavenie sa skorej žltačky (bez rizika rozvoja hemolytickej choroby novorodenca (HDN) podľa AB0 a Rh faktora);

■ fyzické znaky:

Auskultácia pľúc odhaľuje oslabené alebo drsné dýchanie, lokalizované vlhké jemné bublanie a krepitujúce chrapoty, pri splynutí ložísk je počuť bronchiálne dýchanie. Pri oslabenom dýchaní nemusí byť počuť sipot;

s perkusiou hrudníka - tuposť perkusného zvuku nad projekciou infiltrácie pľúcneho tkaniva.

Všetky popísané klinické prejavy sú nešpecifické a možno ich pozorovať u novorodencov na pozadí iných ochorení.

levany dýchací systém, teda v diagnostike veľký význam majú rizikové faktory pre infekčný proces, röntgenové a laboratórne vyšetrenia.

2. Diagnostika

2.1. Anamnéza

Prítomnosť rizikových faktorov na strane matky a dieťaťa:

■ prítomnosť akútnej infekcie u matky alebo exacerbácia chronickej;

■ kolonizácia pôrodného traktu matky streptokokom skupiny B (GBS);

■ predčasný pôrod (<37 нед гестации);

■ prenatálna ruptúra plodovej vody (interval bez vody >18 hodín);

■ zvýšená teplota matky počas pôrodu >38 °C;

■ bakteriúria u matky počas tohto tehotenstva;

■ chorioamnionitis;

■ abnormálny kardiotokogram (CTG) plodu;

■ predčasne narodené dieťa, nízka pôrodná hmotnosť;

■ invazívne postupy počas tehotenstva;

■ neadekvátna antibakteriálna terapia (ABT);

■ chirurgická liečba plodu a novorodenca;

■ nedodržiavanie opatrení na kontrolu infekcií na pôrodníckom a novorodeneckom oddelení.

2.2. Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia je potrebné upozorniť na nestabilnú teplotu (>38,5 resp<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min alebo epizódy apnoe; výdychový ston; zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka; oslabené dýchanie, prítomnosť rôznych typov sipotov v pľúcach, letargia, bledosť, „mramorovanie“ a sivastý odtieň farby kože, odmietanie sania; ospalosť alebo zmeny neurologického stavu; nadúvanie; neschopnosť stráviť jedlo; tachykardia > 180 bpm, tlmené srdcové ozvy; zníženie účinnosti respiračnej terapie, čo vedie okrem iného k zvýšeným parametrom umelej pľúcnej ventilácie (ALV); možný hnisavý obsah v priedušnici.

2.3. Inštrumentálne vyšetrenie

Komentáre. Röntgenový obraz závisí

v závislosti od fázy a závažnosti ochorenia. Difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárny obrazec a pruhy prejasnenia v oblasti pľúcneho koreňa (vzduchový bronchogram) sú nešpecifické a možno ich zistiť nielen pri vrodenej pneumónii, ale aj pri včasnej novorodeneckej sepse, RDS.

2.4. Laboratórna diagnostika

■ Bakteriologické kultivácie (obsah hrdla, tracheálny aspirát, výkaly, podľa možnosti krv a pod.) so stanovením citlivosti izolovanej flóry na antibiotiká.

Komentáre. Ak je ťažké stanoviť diagnózu v prvý deň života dieťaťa, odporúča sa zopakovať stanovenie hladiny CRP a vykonať klinický krvný test po 48 hodinách. RDS sa vyznačuje negatívnymi zápalovými markermi a negatívnym výsledkom mikrobiologického krvného testu. Zvýšenie hladiny CRP* je skorým príznakom bakteriálnej infekcie u donosených detí, zatiaľ čo podobný vzorec medzi jeho koncentráciou v krvi predčasne narodených detí a prítomnosťou infekčnej patológie u nich nebol jednoznačne dokázaný.

■ Všeobecné klinická analýza krvi.

■ V prípade dlhšieho pobytu matky v nemocničnej liečbe v tomto tehotenstve, opakovaných kúr antibakteriálnych, hormonálnych sa odporúča vykonať real-time PCR krvi na gram+, gramflóru, TGN infekcie, vírusy, atypické patogény a plesne. a/alebo cytotoxická terapia, prítomnosť matky implantovaných orgánov alebo zariadení (umelé chlopne), ako aj to, či existujú rizikové faktory pre rozvoj infekcie u matky.

Komentáre. Vykonávanie PCR krvi závisí od technických možností laboratória.

Komentáre. Stanovenie krvného laktátu závisí od dostupnosti a technických možností expresného laboratória.

Komentáre. Metaanalýza 22 randomizovaných štúdií zistila, že PCT je pri diagnostike nozokomiálnej infekcie citlivejšia ako vrodená infekcia. Zvýšená úroveň PCT v sére na 7. deň ABT naznačuje potrebu pokračovať alebo zmeniť antibiotickú liečbu. Stanovenie PCT nie je povinným testom pre novorodencov, jeho realizácia závisí od možností laboratória zdravotníckeho zariadenia.

2.5. Kritériá na diagnostiku vrodenej pneumónie

Na potvrdenie diagnózy sa používajú 2 skupiny kritérií: hlavné a pomocné. Diagnózu vrodenej pneumónie možno potvrdiť, ak sú identifikované hlavné a/alebo 3 (alebo viac) pomocné diagnostické znaky.

Hlavné kritérium na diagnostiku vrodenej pneumónie

■ Prítomnosť infiltračných tieňov na röntgene hrudníka (v prvých 3 dňoch života).

Komentáre. Röntgenové príznaky vrodená pneumónia nemajú potrebnú špecifickosť a sú dosť variabilné, takže len na ich základe je takmer nemožné vyvodiť záver o etiologickom faktore zápalového procesu. Vo väčšine prípadov dochádza k obojstrannému poškodeniu pľúcneho tkaniva, zvyčajne vo forme fľakavého obrazu pľúc - kombinácia oblastí zhutnenia pľúcneho tkaniva a kompenzačného zvýšenia vzdušnosti. V pleurálnych dutinách môže byť výpotok. Zmeny v pľúcnom tkanive v kombinácii s pleurálnym výpotkom zvyšujú pravdepodobnosť naznačovania prítomnosti bakteriálnej pneumónie než akejkoľvek inej príčiny respiračných porúch, najmä ak je etiologickým faktorom ochorenia streptokok skupiny B.

Ohniská zhutnenia pľúcneho tkaniva spravidla ovplyvňujú niekoľko lalokov. Výrazné zhutnenie, obmedzené na jeden samostatný lalok, je u novorodencov pomerne zriedkavé.

Pomocné diagnostické kritériá pre vrodenú pneumóniu

V tabuľke 2 odráža všeobecné znaky na diagnostiku sepsy a pneumónie u novorodencov a používa sa ako

* Horná hranica štandardných hodnôt SRP je určená použitou metódou a typom analyzátora. NEONATOLÓGIA: novinky, názory, školenie č.4 2017

Tabuľka 2. Klinické a laboratórne príznaky priebehu infekčného procesu u detí v postkoncepčnom veku menej ako 44 týždňov

Klinické príznaky infekcie

Zmenená telesná teplota

Telesná teplota nižšia ako 36 °C alebo vyššia ako 38,5 °C (hypertermia) A/ALEBO

Nestabilita telesnej teploty

Prejavy kardiovaskulárneho zlyhania

Bradykardia (priemerná srdcová frekvencia nižšia ako 10 percentil pre daný vek bez liečby betablokátormi alebo bez dôkazu vrodenej srdcovej choroby)

Tachykardia (priemerná srdcová frekvencia nad 180 za minútu pri absencii vonkajších stimulov, dlhotrvajúcich liečivých a bolestivých stimulov);

Iné poruchy rytmu;

Arteriálna hypotenzia(priemer arteriálny tlak menej ako 5. percentil pre gestačný vek);

„mramorovanie“ kože;

Centralizácia krvného obehu so zhoršenou perfúziou kože (príznak „ biela škvrna» viac ako 3 s)

Poruchy dýchania

Epizódy apnoe

Epizódy tachypnoe

Zvýšená potreba kyslíka;

Potreba podpory dýchania

Prejavy zlyhanie obličiek

Pokles diurézy menej ako 0,5 ml/kg za hodinu v 1. deň života, menej ako 1 ml/kg za hodinu vo veku nad 1 deň života

Kožné zmeny a podkožného tkaniva

Šedivá farba kože;

Sclerema

Prejavy zvonku gastrointestinálny trakt

Nedostatok absorpcie výživy; nadúvanie;

oslabenie alebo absencia peristaltiky počas auskultácie

Neurologické prejavy

letargia;

hypotenzia;

hyperestézia;

Podráždenosť;

Konvulzívny syndróm

Prejavy hemoragického syndrómu

Petechiálna vyrážka; krvácanie do žalúdka; pľúcne krvácanie; hrubá hematúria; krvácanie z miest vpichu

Iné prejavy Prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách od 1. dňa života; skorý nástup žltačky;

hepatomegália (u detí >1500 g pri narodení - viac ako 2,5 cm pozdĺž strednej kľúčnej čiary a viac ako 2 cm u detí<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopénia menej ako 5*109/l OR

Leukocytóza v dňoch 1-2 života je viac ako 30*109/l; v dňoch 3-7 života viac ako 20*109/l

Koniec stola. 2

Laboratórne príznaky infekčného procesu

Absolútny počet neutrofilov

Neutrofília viac ako 20*109/l v 1.-2. deň života; viac ako 7*109/l po 3 dňoch života;

neutropénia

Vek, hodiny Neutropénia s telesnou hmotnosťou >1500 g, bunky/μl Vek, hodiny Neutropénia s telesnou hmotnosťou<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Pomer podielu mladých foriem k celkovému počtu neutrofilov (index neutrofilov)

Viac ako 0,2.

Vlastnosti morfológie neutrofilov (študované v pochybných prípadoch)

Toxická zrnitosť;

Vakuolizácia;

Vzhľad lalokových teliesok (bazofilné oblasti v cytoplazme)

Trombocytopénia

Menej ako 1,5x1011/l

Zvýšené hladiny zápalových markerov

Zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu v krvi (horná hranica normatívnych hodnôt CRP je určená použitou metódou a typom analyzátora).

Metabolická acidóza

Sérový laktát nad 2 mmol/l

Vyšetrenie placenty

Zmeny v placente, ako je deceduititída, funisitída, infiltrácia tkaniva, môžu nepriamo naznačovať implementáciu infekčného procesu u novorodenca a sú ďalším faktorom pri stanovení diagnózy pneumónie (v závislosti od úrovne zdravotníckeho zariadenia poskytujúceho starostlivosť o novorodencov )

Rentgén hrude

Posilnenie bronchovaskulárneho vzoru;

Vylepšený obrazec v dôsledku retikulárnych/granulárnych štruktúr, najmä na röntgenových snímkach v kombinácii s nedostatkom povrchovo aktívnej látky A/ALEBO

Lokálne zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva so zvýšenou vzdušnosťou oblastí pľúcneho tkaniva zapojených do procesu dýchania

Epizódy glukózovej intolerancie zaznamenané najmenej dvakrát (pri rýchlosti príjmu glukózy primeranej veku)

■ Hypoglykémia nižšia ako 2,6 mmol/l;

■ hyperglykémia viac ako 10 mmol/l

Zápalové zmeny v klinickom rozbore moču Leukocytúria viac ako 10-15 v zornom poli v kombinácii s bakteriúriou a proteinúriou (obsah bielkovín viac ako 0,2 mg/l) - po 48 hod.

modifikované pomocné diagnostické kritériá pre vrodenú pneumóniu. Priebeh infekčného procesu u dieťaťa je indikovaný prítomnosťou najmenej dvoch klinických a jedného laboratórneho príznaku.

2.6. Odlišná diagnóza

■ Prechodná tachypnoe novorodencov;

■ skorá neonatálna sepsa;

■ syndróm aspirácie mekónia;

■ iné typy aspirácie (plodová voda, krv, mlieko);

■ syndróm úniku vzduchu;

■ perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov;

■ vrodené malformácie pľúc (cystická adenomatóza, aplázia, pľúcna hypoplázia atď.);

■ vrodená diafragmatická hernia;

■ vrodená srdcová choroba;

■ iné príčiny rozvoja porúch dýchania mimopľúcneho pôvodu.

3. Liečba vrodenej pneumónie

3.1. Konzervatívna liečba

Liečba vrodenej pneumónie by mala zahŕňať opatrenia zamerané súčasne v niekoľkých smeroch.

■ Etiotropná terapia – vplyv priamo na pôvodcu infekcie – pôvodcu ochorenia.

■ Patogenetická terapia - korekcia zmien homeostázy a prejavov viacorgánového zlyhania.

■ Symptomatická liečba.

3.2. Etiotropná terapia

Antibakteriálna terapia (ABT) je hlavným prvkom liečby vrodenej pneumónie.

■ ABT pri podozrení na vrodenú pneumóniu je indikovaná čo najskôr po narodení u nasledujúcich kategórií detí s poruchami dýchania: veľmi nízka pôrodná hmotnosť (VLBW), extrémne nízka pôrodná hmotnosť (ELBW) a tie, ktoré vyžadujú vykonanie mechanickej ventilácie . ABT je vhodnejšie začať najneskôr do 2 hodín života, u novorodencov s ELBW - na pôrodnej sále. Prvé podanie liekov počiatočného režimu sa uskutočňuje súčasne.

■ ABT, ak je indikovaná na základe výsledkov vstupného klinického a laboratórneho vyšetrenia. Do tejto kategórie patria pacienti nad 1500 g pri narodení, ktorí mali problémy s dýchaním, ale nevyžadovali klasickú mechanickú ventiláciu, ako aj pacienti na neinvazívnej respiračnej terapii [spontánne dýchanie s kontinuálnym pozitívnym tlakom (CPAP), neinvazívna mechanická ventilácia] alebo pacientov bez respiračnej terapie.

■ ABT, ktorá sa začala pri podozrení v prvý deň života, sa ruší pri absencii klinických, laboratórnych a inštrumentálnych údajov potvrdzujúcich priebeh vrodenej pneumónie do 72 hodín života.

■ Ak sa stanoví diagnóza pneumónie, empirický režim ABT trvá 7 dní (minimálny priebeh ABT pri vrodenej pneumónii), potom sa vykoná klinické a laboratórne vyšetrenie na sledovanie zápalových markerov.

Keď sú hladiny zápalových markerov a klinického krvného testu (CBC) normalizované, ABT sa preruší.

Schémy štartovania ABT [Príloha D].

■ Schéma A: použitie empirickej ABT - kombinácia liečiv ampicilín + gentamicín.

■ Režim B: poskytuje antibakteriálnu terapiu pre novorodencov, ktorých matky potvrdili výsev flóry rezistentnej na liečivá empirického režimu ABT. Je vhodné používať chránené penicilíny.

■ Komentáre. Výhodné je parenterálne podávanie antibiotík (intravenózne podávanie). Neodporúča sa predpisovať lieky s obsahom amoxicilínu a kyseliny klavulanovej pre možné nepriaznivé účinky kyseliny na črevnú stenu, najmä u predčasne narodených novorodencov. Neodporúča sa zaraďovať cefalosporíny do počiatočného režimu antibakteriálnej terapie namiesto semisyntetického penicilínu z dôvodu nedostatočnej aktivity proti Listeria monocitogene.

ratham. Ak izolované patogény nie sú citlivé na lieky v počiatočnom režime, je potrebné prejsť na antimikrobiálne lieky, na ktoré bola zistená citlivosť.

Trvanie a taktika antibakteriálnej liečby sa určuje v každom prípade individuálne a závisí od závažnosti stavu dieťaťa a normalizácie klinických a laboratórnych údajov.

3.3. Patogeneticky založená intenzívna terapia

Vzhľadom na to, že nezrelosť a nedonosenosť prispievajú k rozvoju pneumónie, klinické prejavy v prvých hodinách a dňoch života sú nešpecifické, smery terapie sa prakticky nelíšia od RDS u novorodencov a princípy jej použitia sú tzv. to isté [pozri. Klinické usmernenia „Syndróm respiračnej tiesne“, 2017].

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-320.

Komentáre. Zovretie a prekríženie pupočnej šnúry 60 s po pôrode u predčasne narodených novorodencov s VLBW a ELBW vedie k významnému zníženiu výskytu nekrotizujúcej enterokolitídy, intragastrického krvácania (IVH0, sepsa a poklesu potreby krvných transfúzií.

Komentáre. Respiračná terapia je kľúčovým zameraním pri liečbe respiračných porúch u novorodencov, vrátane detí s vrodeným zápalom pľúc. Mal by vyriešiť tieto problémy: dosiahnutie a udržanie adekvátnej výmeny plynov a alveolárnej ventilácie, minimalizovanie rizika poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom a narušenia kardiohemodynamiky, dosiahnutie komfortu pacienta odstránením desynchronizácie. Dnes sa objavilo množstvo nových metód poskytovania respiračnej terapie novorodencom, a to aj na pôrodnej sále. Pri vykonávaní mechanickej ventilácie sa uprednostňuje objemovo riadená ventilácia, pretože táto stratégia určuje adekvátny a konštantný dychový objem, ako aj minútovú ventiláciu pri nízkom tlaku v dýchacích cestách. Včasné začatie respiračnej terapie umožňuje skrátiť jej trvanie a obmedziť sa na miernejšie ventilačné parametre.

Ak je CPAP a ventilácia maskou neúčinná.

Komentáre. Mechanická ventilácia u predčasne narodených detí sa vykonáva, keď bradykardia pretrváva na pozadí CPAP a/alebo s predĺženým

(viac ako 5 minút) absencia spontánneho dýchania. Uskutočňovanie invazívnej mechanickej ventilácie na pôrodnej sále pod kontrolou dychového objemu u veľmi predčasne narodených pacientov je sľubnou technológiou, ktorá umožňuje minimalizovať poškodenie pľúc spojené s mechanickou ventiláciou.

Na pôrodnej sále pri poskytovaní primárnej a resuscitačnej starostlivosti novorodencom.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-3204.

Predčasne narodené deti s poruchami dýchania

indikácie bez ohľadu na pôrodnú hmotnosť.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ zo dňa 21.4.2010 č. 15-4/10/2-3204 a Klinické odporúčania „Syndróm respiračnej tiesne“, 2017.

Surfaktant sa môže použiť u predčasne narodených novorodencov s RDS komplikovaným vrodeným zápalom pľúc, je však potrebné vyššie dávkovanie alebo frekvencia podávania.

Komentáre. Pozri Metodický list Ministerstva zdravotníctva Ruska „Primárna a resuscitačná starostlivosť o novorodencov“ z 21. apríla 2010 č. 15-4/10/2-3204 a Klinické odporúčania. Syndróm respiračnej tiesne, 2017.

Komentáre. Indikáciou pre mechanickú ventiláciu sú aj závažné sprievodné stavy: šok, konvulzívny stav, pľúcne krvácanie. Je potrebné minimalizovať trvanie invazívnej mechanickej ventilácie. Ak je to možné, mala by sa vykonávať mechanická ventilácia s kontrolou dychového objemu, čo skracuje jej trvanie a znižuje výskyt komplikácií, ako je bronchopulmonálna dysplázia a IVH. Predpokladom úspešného použitia tohto typu respiračnej terapie u novorodencov je schopnosť pravidelne monitorovať zloženie krvných plynov. Rutinná sedácia a analgézia sa neodporúčajú všetkým mechanicky ventilovaným deťom.

Neefektívnosť tradičnej mechanickej ventilácie je indikáciou pre prechod na vysokofrekvenčnú oscilačnú ventiláciu (HFOV). Pri HFOV v dôsledku stabilizácie objemu alveol klesá atelektáza, zväčšuje sa oblasť výmeny plynov a zlepšuje sa prietok krvi v pľúcach. V dôsledku správne podávanej terapie,

pomer ventilácie a perfúzie sa stáva primeraným, čo vedie k zlepšeniu výmeny plynov v pľúcach.

Základné princípy infúznej terapie:

■ výpočet objemu tekutín a parenterálnej výživy na základe fyziologických potrieb a patologických strát;

■ infúzny program je zostavený s prihliadnutím na individuálne charakteristiky postnatálneho dozrievania funkcie obličiek;

■ potreba vykonávať klinické a laboratórne monitorovanie rovnováhy vody a elektrolytov s cieľom posúdiť primeranosť infúzneho programu;

■ pri poruche periférnej a/alebo centrálnej hemodynamiky je indikované predpisovanie kardiotonických liekov.

3.4. Symptomatická terapia

Symptomatická terapia zahŕňa vytvorenie optimálnych podmienok pre starostlivosť o novorodencov.

■ Novorodenec s podozrením na vrodený zápal pľúc by mal byť podľa závažnosti stavu prevezený na novorodeneckú jednotku intenzívnej starostlivosti, jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) alebo na oddelenie novorodeneckej patológie.

■ Dieťaťu sa odporúča pobyt v mikroklíme inkubátora, obmedzenie zmyslovej stimulácie (ochrana pred svetlom, hlukom, dotykom), kontrola telesnej teploty v závislosti od termoregulácie, podpora držania tela, predchádzanie bolesti.

■ Pri hemoragických poruchách sa používa antihemoragická liečba.

■ S enterálnou výživou začnite čo najskôr, uprednostňuje sa materské mlieko.

4. Rehabilitácia

U donosených detí, ktoré mali vrodený zápal pľúc, je dlhodobá prognóza zvyčajne priaznivá. Veľmi predčasne narodené deti sú vystavené riziku vzniku bronchopulmonálnej dysplázie. Rozvoj nozokomiálnej infekcie na JIS zhoršuje výsledok a prognózu základného ochorenia.

5. Prevencia a klinické pozorovanie

Prevencia vrodenej pneumónie spočíva vo včasnom odhalení a liečbe infekčných ochorení u matky počas tehotenstva.

Nevyhnutné je najprísnejšie dodržiavanie hygienického a epidemiologického režimu v pôrodnici, na oddeleniach pre novorodencov a predčasne narodené deti.

Malé dieťa, ktoré malo zápal pľúc, je sledované 1 rok. Je potrebné, aby dieťa trávilo maximálny čas na čerstvom vzduchu, výživnou výživou, fyzikálnou terapiou (fyzikálna terapia), masážami a otužovacími procedúrami.

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

Názov skupiny: vrodená pneumónia.

Kód ICD-10: P23.

Typ lekárskej starostlivosti: špecializovaná, vrátane high-tech.

Veková skupina: deti.

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: stacionár.

Forma lekárskej starostlivosti: pohotovosť.

Kritérium kvality Hodnotenie výkonu

Závažnosť respiračných porúch bola hodnotená pomocou stupnice áno/nie

Pulzná oxymetria bola vykonaná s monitorovaním srdcovej frekvencie od momentu detekcie Áno/Nie

poruchy dýchania (ak sú prítomné na pôrodnej sále)

Bola realizovaná dotácia zmesi vzduch-kyslík a/alebo neinvazívna umelá ventilácia Áno/Nie

pľúca a/alebo tradičná mechanická ventilácia a/alebo HFOV (v závislosti od lekárskych indikácií)

Boli monitorované vitálne funkcie (respiračná frekvencia, úroveň saturácie áno/nie

hemoglobínový kyslík, srdcová frekvencia, krvný tlak, diuréza)

Bola vykonaná štúdia acidobázického stavu a krvných plynov (pH, PaC02, Pa02, BE, áno/nie

laktát – ak je to možné) pri zisťovaní porúch dýchania

Bol vykonaný všeobecný (klinický) krvný test (CBC), CRP a mikrobiologický krvný test Áno/Nie

(ak je to technicky možné) najneskôr do 24 hodín od okamihu zistenia porúch dýchania

Opakované testy CBC a CRP boli vykonané po 48 hodinách, v prípade negatívnych výsledkov áno/nie

v prvý deň života

RTG hrudníka bolo vykonané najneskôr do 24 hodín od momentu zistenia Áno/Nie

poruchy dýchania

Empirická antibiotická terapia bola predpísaná najneskôr do 1 hodiny od momentu prijatia Áno/Nie

výsledky UAC, SRB

Príloha A1. Metodika vypracovania klinických smerníc

■ pediatria;

■ neonatológia;

■ pôrodníctvo a gynekológia.

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE av elektronickej knižnici (www.eLibrary.ru). Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

■ odborný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

■ systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej 2 nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy používané na formuláciu odporúčaní: odborný konsenzus.

■ externé odborné posúdenie;

■ interné odborné posúdenie.

Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná. Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.

Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.