Stereotaktická rádioterapia. Stereotaktická rádiochirurgia a extrakraniálna stereotaktická rádioterapia. Predoperačná rádioterapia rakoviny žalúdka

Stereotaktická rádiochirurgia (SRS) je oblasť radiačnej terapie, ktorá zahŕňa použitie vysoko presného žiarenia. SRS sa pôvodne používal na liečbu nádorov a iných patologické zmeny mozog. V súčasnosti sa na liečbu malígnych novotvarov akejkoľvek lokalizácie používajú rádiochirurgické techniky (nazývané extrakraniálna stereotaktická rádioterapia alebo stereotaktická telesná rádioterapia).

Napriek svojmu názvu SRS nie je chirurgický zákrok. Táto technika zahŕňa vysoko presné dodanie vysokej dávky žiarenia do nádoru, pričom sa obchádzajú zdravé blízke tkanivá. To je to, čo odlišuje SRS od štandardnej radiačnej terapie.

Pri vykonávaní stereotaktickej rádiochirurgie sa používajú tieto technológie:

  • Trojrozmerné vizualizačné a lokalizačné techniky, ktoré umožňujú určiť presné súradnice nádoru alebo cieľového orgánu
  • Zariadenia na znehybnenie a starostlivé polohovanie pacienta
  • Vysoko zaostrené lúče gama alebo röntgenových lúčov, ktoré sa zbiehajú k nádoru alebo inej patologickej formácii
  • Obrazom riadené techniky rádioterapie, ktoré zahŕňajú sledovanie polohy nádoru počas celého cyklu ožarovania, čo zvyšuje presnosť a účinnosť liečby

Trojrozmerné zobrazovacie techniky ako CT, MRI a PET/CT sa používajú na určenie lokalizácie nádoru alebo iného patologického ložiska v tele, ako aj jeho presnej veľkosti a tvaru. Výsledné snímky sú potrebné pre plánovanie liečby, počas ktorej sa lúče lúčov približujú k nádoru z rôznych uhlov a rovín, ako aj pre starostlivé umiestnenie pacienta na liečebnom stole počas každého sedenia.

Stereotaktická rádiochirurgia sa spravidla vykonáva súčasne. Niektorí odborníci však odporúčajú viacnásobné sedenia radiačnej terapie, najmä pri veľkých nádoroch väčších ako 3-4 cm v priemere. Podobná technika s vymenovaním 2-5 liečebných sedení sa nazýva frakcionovaná stereotaktická rádioterapia.

SRS a extrakraniálne stereotaktické postupy sú dôležitými alternatívami k otvoreným chirurgickým výkonom, najmä u pacientov, ktorí nie sú schopní podstúpiť operáciu. Okrem toho sú stereotaktické intervencie indikované pre nádory, ktoré:

  • Nachádza sa na miestach, ktoré sú pre chirurga ťažko dostupné
  • Nachádza sa v blízkosti životne dôležitých orgánov
  • Zmeňte ich polohu pri fyziologických pohyboch, ako je dýchanie

Rádiochirurgické postupy sa používajú v nasledujúcich prípadoch:

  • na liečbu mnohých nádorov mozgu, vrátane:
    • benígne a malígne novotvary
    • primárne a metastatické lézie
    • jednotlivé a viacnásobné nádory
    • reziduálne nádorové ložiská po chirurgická intervencia
    • intrakraniálne lézie a nádory spodiny lebečnej a očnice
  • na liečbu arteriovenóznych malformácií (AVM), čo sú súbory abnormálne tvarovaných alebo rozšírených krvných ciev. AVM narúšajú normálny prietok krvi nervovým tkanivom a sú náchylné na krvácanie.
  • Na liečbu iných neurologických stavov a ochorení.

Extrakraniálna stereotaktická rádioterapia sa v súčasnosti používa pri malígnych a benígnych nádoroch malej až strednej veľkosti, vrátane nádorov v nasledujúcich lokalitách:

  • Pľúca
  • Pečeň
  • Brucho
  • Chrbtica
  • Prostata
  • Hlava a krk

SRS je založená na rovnakom princípe ako ostatné metódy rádioterapie. V skutočnosti liečba neodstráni nádor, ale len poškodí DNA nádorových buniek. V dôsledku toho bunky strácajú schopnosť reprodukovať sa. Po rádiochirurgickom zákroku sa veľkosť nádoru postupne znižuje v priebehu 1,5-2 rokov. Zároveň sa zhubné a metastatické ložiská znižujú ešte rýchlejšie, niekedy v priebehu 2-3 mesiacov. Ak sa SRS používa na arteriovenóznu malformáciu, potom v priebehu niekoľkých rokov dochádza k postupnému zhrubnutiu steny cievy a úplnému uzavretiu jej lúmenu.

Aké zariadenie sa používa pri vykonávaní stereotaktickej rádiochirurgie?

Existujú tri hlavné metódy vykonávania stereotaktickej rádiochirurgie, z ktorých každý je zdrojom žiarenia jedno alebo druhé zariadenie:

  • Gama nôž: Na ožiarenie cieľového orgánu sa používa 192 alebo 201 lúčov presne zaostrených gama lúčov. Gama nôž je vynikajúci na liečbu malých až stredne veľkých intrakraniálnych lézií.
  • Lineárne urýchľovače sú zariadenia, ktoré sú široko používané po celom svete a používajú sa na dodávanie vysokoenergetického röntgenového žiarenia (fotónové lúče). Vhodné na liečbu veľkých nádorových lézií. Zákrok možno vykonať jednorazovo alebo v niekoľkých fázach, čo sa nazýva frakcionovaná stereotaktická rádiochirurgia. Zariadenie vyrábajú rôzni výrobcovia, ktorí vyrábajú lineárne urýchľovače pod rôznymi názvami: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
  • Protónová terapia, alebo rádiochirurgia ťažkými časticami – sa dnes vykonáva len v niektorých centrách Severná Amerika dostupnosť a obľuba liečby však v poslednom čase stále rastie.

Ktorí špecialisti sa zaoberajú stereotaktickou rádiochirurgiou? Kto obsluhuje stereotaktické rádiochirurgické zariadenie?

Stereotaktická chirurgia si vyžaduje tímový prístup. Liečebný tím zahŕňa radiačného onkológa, lekárskeho fyzika, dozimetristu, rádiológa/rádiologického technika a zdravotná sestra rádiologické oddelenie.

  • Tím vedie radiačný onkológ a v niektorých prípadoch aj neurochirurg, ktorý dohliada na priebeh liečby. Lekár určí hranice oblasti ožiarenia, zvolí vhodnú dávku, vyhodnotí vypracovaný plán liečby a výsledky rádiochirurgického postupu.
  • Výsledky vyšetrenia a výsledné obrázky posudzuje rádiológ, čo umožňuje identifikovať patologické zameranie v mozgu alebo iných orgánoch.
  • Lekársky fyzik spolu s dozimetristom vypracuje plán liečby pomocou špeciálnych počítačových programov. Špecialista vypočíta dávku žiarenia a určí parametre lúča lúčov pre najúplnejší vplyv na patologické zameranie.
  • Rádiológ a/alebo rádiologický technik je zodpovedný za priame vykonávanie rádiochirurgie. Špecialista pomáha pacientovi umiestniť sa na ošetrovací stôl a obsluhuje zariadenie z tienenej miestnosti. Rádiológ, ktorý môže s pacientom komunikovať cez mikrofón, monitoruje postup cez pozorovacie okienko alebo videozariadenie.
  • Rádiologická sestra asistuje pacientovi počas a po výkone a sleduje stav pacienta kvôli nežiaducim účinkom liečby alebo iným nežiaducim udalostiam.
  • V niektorých prípadoch liečba zahŕňa neurológa, neurochirurga alebo neuroonkológa, ktorý pomôže vybrať najvhodnejšiu liečbu nádorov alebo iných mozgových lézií.

Ako sa vykonávajú stereotaktické rádiochirurgie?

Rádiochirurgická liečba systémom Gama Knife

Rádiochirurgická liečba pomocou systému Gama nôž pozostáva zo štyroch fáz: umiestnenie fixačného rámu na hlavu pacienta, vizualizácia polohy nádoru, zostavenie liečebného plánu pomocou počítačového programu a samotný postup ožarovania.

Na začiatku prvej etapy sestra nastaví systém vnútrožilovej infúzie liekov a kontrastnej látky. Potom neurochirurg anestetizuje pokožku hlavy v dvoch bodoch na čele a dvoch bodoch na zadnej strane hlavy a potom pomocou špeciálnych skrutiek pripevní k lebke špeciálny obdĺžnikový stereotaktický rám. Tým sa zabráni nežiaducim pohybom hlavy počas procedúry. Ľahký hliníkový rám navyše slúži na usmernenie pohybu gama lúčov a ich zameranie na nádor.

Počas druhej etapy sa vykonáva magnetická rezonancia, ktorá umožňuje určiť presnú polohu patologickej oblasti vo vzťahu ku konštrukcii fixačného rámu. V niektorých prípadoch sa namiesto MRI vykonáva počítačová tomografia. Pri liečbe arteriovenóznej malformácie je predpísaná aj angiografia.

Počas ďalšej fázy, ktorá trvá asi dve hodiny, pacient odpočíva. V tomto čase tím ošetrujúcich lekárov analyzuje získané snímky a určuje presnú polohu nádoru alebo patologicky zmenenej tepny. Pomocou špeciálnych počítačových programov sa vypracuje plán liečby, ktorého cieľom je optimálne ožiarenie nádoru a maximálna ochrana okolitého zdravého tkaniva.

Na začiatku poslednej fázy liečby si pacient ľahne na pohovku a rám je pripevnený na hlave. Pre pohodlie sestra alebo technológ ponúkne pacientovi vankúš pod hlavu alebo špeciálny matrac z mäkkého materiálu a prikryje ho prikrývkou.

Pred začatím liečby sa personál presunie do vedľajšej miestnosti. Lekár sleduje pacienta a priebeh liečby pomocou kamery inštalovanej v ošetrovni. Pacient môže komunikovať so zdravotníckym personálom cez mikrofón namontovaný v ráme.

Po všetkých prípravách sa gauč umiestni do stroja na gama nôž a začne sa procedúra. Ošetrenie je úplne bezbolestné a samotný prístroj nevydáva žiadne zvuky.

V závislosti od modelu gama noža a plánu ošetrenia sa postup vykonáva súčasne alebo je rozdelený do niekoľkých malých sedení. Celková dĺžka liečby je od 1 do 4 hodín.

Koniec procedúry je ohlásený zvončekom, po ktorom sa lehátko vráti do pôvodnej polohy a lekár sníma fixačný rám z hlavy pacienta. Vo väčšine prípadov môže ísť pacient ihneď po zákroku domov.

Rádiochirurgická liečba pomocou medicínskeho lineárneho urýchľovača

Rádiochirurgická liečba pomocou lineárny urýchľovač nabitých častíc prebieha podobným spôsobom a tiež pozostáva zo štyroch etáp: inštalácia fixačného rámu, vizualizácia patologického ložiska, plánovanie zákroku pomocou počítačového programu a samotné ožarovanie.

Na rozdiel od gama noža, ktorý zostáva počas procedúry nehybný, lúče lúčov vstupujú do tela pacienta pod rôznymi uhlami, pričom sa okolo pohovky neustále otáča špeciálnym zariadením nazývaným portál. Ak sa rádiochirurgický zákrok vykonáva pomocou systému CyberKnife, potom sa okolo pacientovho gauča otáča pod vizuálnou kontrolou robotické rameno.

V porovnaní s Gamma nožom vytvára lineárny urýchľovač väčší zväzok lúčov, čo umožňuje rovnomerné ožarovanie veľkých patologických lézií. Táto vlastnosť sa využíva pri frakcionovanej rádiochirurgii alebo stereotaktickej rádioterapii s použitím pohyblivého fixačného rámu a je veľkou výhodou pri liečbe veľkých nádorov alebo novotvarov v blízkosti vitálnych anatomických štruktúr.

Extrakraniálna stereotaktická rádioterapia (ESRT)

Kurz ESRT zvyčajne trvá 1-2 týždne, počas ktorých sa vykoná 1 až 5 liečebných sedení.

Pred rádioterapiou sa základné značky zvyčajne umiestňujú do nádoru alebo do jeho blízkosti. V závislosti od miesta patologického útvaru tento postup, počas ktorej sa inštaluje 1 až 5 znamienok, prebieha za účasti pneumológa, gastroenterológa alebo rádiológa. Táto fáza sa zvyčajne vykonáva ambulantne. Nie všetci pacienti vyžadujú orientačné značky.

V druhej fáze sa vykonáva simulácia rádioterapie, počas ktorej lekár vyberie najvhodnejší spôsob nasmerovania lúča lúčov vzhľadom na polohu tela pacienta. Zároveň sa často používajú imobilizačné a fixačné zariadenia na presné umiestnenie pacienta na gauči. Niektoré prístroje znehybňujú pacienta pomerne pevne, preto treba lekára vopred upozorniť na prítomnosť klaustrofóbie.

Po vytvorení osobného fixačného zariadenia sa vykoná CT vyšetrenie na získanie obrazu oblasti, ktorá bude ovplyvnená žiarením. CT vyšetrenia sú často „štvorrozmerné“, čo znamená, že vytvárajú obrazy cieľového orgánu v pohybe, ako je dýchanie. To je dôležité najmä pri nádoroch pľúc alebo pečene. Po dokončení skenovania sa pacient môže vrátiť domov.

Tretia etapa ESRT zahŕňa vypracovanie plánu liečby. Radiačný onkológ zároveň úzko spolupracuje s lekárskym fyzikom a dozimetristom, čo umožňuje čo najviac priblížiť tvar zväzku lúčov parametrom nádoru. Plánovanie rádioterapie môže vyžadovať MRI alebo PET/CT. Zdravotnícky personál pomocou špeciálneho softvéru vyhodnocuje státisíce rôznych kombinácií lúčov žiarenia, aby vybral najvhodnejšie parametre pre daný prípad ochorenia.

Dodávanie žiarenia počas ESRT sa vykonáva pomocou lekárskeho lineárneho urýchľovača. Relácia si nevyžaduje žiadne obmedzenia príjmu potravy alebo tekutín. Mnohým pacientom sa však pred zákrokom predpisujú protizápalové alebo protiúzkostné lieky, ako aj lieky proti nevoľnosti.

Na začiatku každého sedenia sa poloha tela fixuje pomocou vopred vyrobeného zariadenia, po ktorom sa urobí röntgen. Na základe výsledkov rádiológ upraví polohu pacienta na gauči.

Potom sa uskutoční skutočná rádioterapia. V niektorých prípadoch je potrebná dodatočná rádiografia na sledovanie polohy nádoru počas relácie.

Relácia môže trvať približne jednu hodinu.

Vyžaduje sa od pacienta špeciálna príprava na stereotaktickú rádiochirurgiu?

Stereotaktická rádiochirurgia a výkony ESRT sa zvyčajne vykonávajú ambulantne. Môže však byť potrebná krátkodobá hospitalizácia.

Lekár musí pacienta vopred upozorniť na potrebu odprevadenia príbuzného alebo priateľa domov.

Možno budete musieť prestať jesť a piť 12 hodín pred tréningom. Je tiež dôležité opýtať sa lekára na obmedzenia týkajúce sa užívania liekov.

Lekár musí byť informovaný o nasledujúcom:

  • O užívaní liekov ústami alebo inzulínu kedy cukrovka.
  • O dostupnosti alergické reakcie na intravenózne podávané kontrastné látky, jód alebo morské plody.
  • O prítomnosti umelého kardiostimulátora, srdcových chlopní, defibrilátora, klipov na mozgové aneuryzmy, implantovaných púmp či portov na chemoterapiu, neurostimulátorov, očných či ušných implantátov, ako aj prípadných stentov, filtrov či špirálok.
  • O prítomnosti klaustrofóbie.

Čo by ste mali očakávať počas stereotaktickej rádiochirurgie?

Rádiochirurgická liečba je podobná konvenčnému röntgenovému vyšetreniu, pretože ho nie je možné vidieť, cítiť ani počuť. röntgenového žiarenia nemožné. Výnimkou je rádioterapia mozgových nádorov, ktorá môže byť sprevádzaná zábleskami svetla aj so zatvorenými očami. Samotné rádiochirurgické ošetrenie je absolútne bezbolestné. O vzhľade bolesti alebo iného nepohodlie napríklad bolesti chrbta alebo nepohodlie pri aplikácii fixačného rámu alebo iných imobilizačných zariadení, je dôležité, aby ste o tom informovali svojho lekára.

Pri odstraňovaní upevňovacieho rámu môže dôjsť ku krvácaniu, ktoré sa dá zastaviť obväzom. Niekedy sa objavia bolesti hlavy, ktoré sa dajú liečiť liekmi.

Vo väčšine prípadov sa po ukončení rádiochirurgickej liečby alebo ESRT môžete vrátiť do normálneho života v priebehu 1-2 dní.

Vedľajšie účinky radiačnej terapie vyplývajú z priamych účinkov žiarenia a poškodenia zdravých buniek a tkaniva v blízkosti nádoru. Počet a závažnosť nežiaducich účinkov RTVC závisí od typu žiarenia a dávky predpísanej lekárom, ako aj od umiestnenia samotného nádoru v tele. Mali by ste sa porozprávať so svojím lekárom o akýchkoľvek vedľajších účinkoch, ktoré sa vyskytnú, aby vám mohol predpísať vhodnú liečbu.

Skoré vedľajšie účinky sa vyskytujú počas alebo bezprostredne po ukončení rádioterapie a zvyčajne vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov. Neskoré vedľajšie účinky sa vyskytujú mesiace alebo dokonca roky po rádioterapii.

Typické skoré vedľajšie účinky rádioterapie zahŕňajú únavu alebo únavu a kožné symptómy. Pokožka v mieste ožiarenia sa stáva citlivou a objavuje sa začervenanie, podráždenie alebo opuch. Okrem toho je možné svrbenie, suchosť, olupovanie a pľuzgiere kože.

Ďalšie skoré vedľajšie účinky sú určené oblasťou tela, ktorá je ovplyvnená žiarením. Tie obsahujú:

  • Vypadávanie vlasov v oblasti žiarenia
  • Ulcerácia sliznice ústna dutina a ťažkosti s prehĺtaním
  • Strata chuti do jedla a poruchy trávenia
  • Hnačka
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • Bolesť hlavy
  • Bolestivosť a opuch
  • Poruchy močenia

Neskoré vedľajšie účinky sú pomerne zriedkavé a vyskytujú sa mesiace alebo roky po rádioterapii, ale pretrvávajú dlho alebo navždy. Tie obsahujú:

  • Zmeny v mozgu
  • Zmeny v mieche
  • Zmeny v pľúcach
  • Zmeny v obličkách
  • Zmeny v hrubom čreve a konečníku
  • Neplodnosť
  • Zmeny v kĺboch
  • Edém
  • Zmeny v ústnej dutine
  • Sekundárna malignita

Rádioterapia nesie veľmi malé riziko vzniku nových zhubné nádory. Po liečbe rakoviny je veľmi dôležité pravidelne vykonávať kontroly u svojho onkológa, ktorý zhodnotí známky recidívy alebo objavenie sa nového nádoru.

Rádioterapeutické techniky, ako je ESRT, umožňujú radiačným onkológom maximalizovať škodlivé účinky žiarenia na nádor, pričom minimalizujú dopad na zdravé tkanivá a orgány a obmedzujú riziko vedľajších účinkov liečby.

Centrum CYBERKNIFE sa nachádza v Univerzitnej nemocnici v Mníchove „Grosshadern“. Práve tu sa od roku 2005 liečia pacienti pomocou najnovšieho vývoja v oblasti medicíny s názvom CYBERKNIFE. Toto jedinečné zariadenie je najbezpečnejšie a najefektívnejšie zo všetkých metód liečby benígnych a malígnych nádorov.

Je známe, že hlavné metódy liečby rôznych malígnych novotvarov sú chirurgické, liečivé, ožarovanie a ich kombinácia. V tomto prípade sa chirurgia a ožarovanie považujú za metódy lokálneho vplyvu na nádor a medikamentózna terapia(chemoterapia, cielená liečba, hormonálna terapia, imunoterapia) – systémové. Asociácia onkológov na celom svete vykonáva rôzne multicentrické štúdie, ktorých cieľom je odpovedať na otázku: "Ktorá metóda alebo kombinácia metód by mala byť preferovaná v rôznych klinických situáciách?" Vo všeobecnosti majú všetky tieto štúdie jeden cieľ – zvýšiť dĺžku života pacientov s rakovinou a zlepšiť jej kvalitu.

Pacient by mal byť informovaný ošetrujúcim lekárom o rôznych možnostiach liečby, vrátane alternatívnej liečby. Napríklad pacienti skorá rakovina pľúc s ťažkou sprievodnou patológiou a absolútnymi kontraindikáciami operácie, namiesto chirurgickej liečby ožarovanie nádoru (stereotaktické liečenie ožiarením), takzvaná liečba rakoviny bez operácie. Alebo napríklad pri určitých indikáciách u pacientov s rakovinou pečene a prostaty. Stereotaktická radiačná terapia sa aktívne a úspešne používa namiesto chirurgického zákroku pri nádoroch mozgu, čím sa výrazne znižuje riziko pooperačné komplikácie a urýchlenie rehabilitácie pacientov po liečbe. IN centrum "OncoStop". rozhodnutie o vedení radiačnej terapie (RT), as nezávislá možnosť a ako súčasť komplexná liečba, prijíma rada odborníkov.

Rádioterapia plánované s prihliadnutím na nasledujúce faktory. Po prvé, toto je hlavná diagnóza, t.j. lokalizácia malígneho nádoru a rozsah jeho šírenia do okolitých tkanív a vzdialených orgánov. Po druhé, ide o stupeň malignity, prítomnosť lymfovaskulárnej invázie a ďalšie prognostické a prediktívne faktory, ktoré sú určené morfologickými, imunohistochemickými a molekulárno-genetickými štúdiami. Po tretie, prítomnosť predchádzajúcej liečby a jej účinnosť. A po štvrté, toto je, samozrejme, všeobecný stav pacienta, vek, prítomnosť a stupeň korekcie sprievodnej patológie a očakávaná dĺžka života pacienta.

Účinok rádioterapie je založený na ionizujúcom ožiarení určitej oblasti prúdom častíc, ktoré môžu poškodiť genetický aparát (DNA) bunky. Toto je obzvlášť výrazné v aktívne sa deliacich bunkách, pretože sú najviac náchylné na škodlivé faktory. Dochádza k porušovaniu funkcií a životnej činnosti rakovinové bunky, čo následne zastavuje ich vývoj, rast a delenie. V dôsledku rádioterapie sa teda malígny nádor zmenšuje, až kým úplne nezmizne. Žiaľ, aj zdravé bunky, ktoré sa nachádzajú na periférii nádoru, sa môžu dostať do ožarovacej zóny v rôznych objemoch (v závislosti od druhu použitej rádioterapie), čo následne ovplyvňuje stupeň ich poškodenia a rozvoj nežiaducich účinkov. Po ošetrení alebo medzi ožarovaním sú zdravé bunky schopné na rozdiel od nádorových buniek opraviť svoje radiačné poškodenie.

Liečba rakoviny pomocou presne zameraných lúčov (ako je stereotaktická radiačná terapia) pomáha vyhnúť sa týmto nežiaducim účinkom. Táto technika je dostupná v centre radiačnej terapie projektu OncoStop. Stereotaktická rádioterapia je pacientmi vo všeobecnosti dobre tolerovaná. Pri jeho predpisovaní je však potrebné dodržiavať niektoré odporúčania týkajúce sa životosprávy, pretože môžu znížiť riziko nežiaducich účinkov a zlepšiť kvalitu života.

Druhy radiačnej terapie

Existuje niekoľko klasifikácií radiačnej terapie. V závislosti od toho, kedy je rádioterapia predpísaná, delí sa na: neoadjuvantnú (pred operáciou), adjuvantnú (po operácii) a intraoperačnú. Cieľom neoadjuvantného ožarovania je zmenšenie veľkosti nádoru, dosiahnutie operovateľného stavu a zníženie rizika metastáz cez cievy obehového a lymfatického systému do lymfatických uzlín a vzdialených orgánov (napríklad pri rakovine prsníka, rakovine konečníka). Adjuvantné ožarovanie je zamerané na minimalizáciu rizika lokálnej recidívy nádoru (napr. karcinóm prsníka, malígny nádor mozgu, kostný nádor). V každom konkrétnom prípade sa vhodnosť predpisovania rádioterapie určuje individuálne.

Pri výbere spôsobu podávania dávky žiarenia rádioterapeut najskôr vyhodnotí umiestnenie nádoru, jeho veľkosť a blízkosť krvných ciev, nervov a kritických orgánov. V tomto ohľade existujú 3 spôsoby podávania dávky:

  1. Vonkajšia radiačná terapia - používa sa externý zdrojžiarenie (napríklad lineárny urýchľovač), ktoré smeruje lúče žiarenia k nádoru.
  2. Kontakt (brachyterapia) - rádioaktívne zdroje (napríklad rádioaktívne zrná) sú umiestnené vo vnútri (pri rakovine prostaty) alebo v blízkosti nádoru.
  3. Systémová radiačná terapia – pacient dostáva rádioaktívne lieky, ktoré sú distribuované do celého systémového krvného obehu a ovplyvňujú nádorové ložiská.

Pozrime sa na každý z týchto typov rádioterapie podrobnejšie.

1. EXTENZNÁ TERAPIA ŽIARENÍM

Pri externej rádioterapii je na nádor nasmerovaný jeden alebo viac lúčov ionizujúceho žiarenia (generovaného lineárnym urýchľovačom) cez kožu, ktoré zachytia samotný nádor a blízke tkanivo, čím zničia bunky v hlavnom objeme nádoru a bunky rozptýlené v jeho blízkosti. . Ožarovanie lineárnym urýchľovačom sa zvyčajne vykonáva 5-krát týždenne, od pondelka do piatku, počas niekoľkých týždňov.

* Prístroj na diaľkové ovládanie radiačnú liečbu: Lineárny urýchľovač Varian TrueBeam

TROJROZMERNÁ KONFORMNÁ TERAPIA ŽIARENÍM (3D-CRT)

Ako viete, telo každého pacienta je jedinečné a nádory sa tiež líšia tvarom, veľkosťou a lokalizáciou. Pri trojrozmernej konformnej radiačnej terapii je možné všetky tieto faktory zohľadniť. V dôsledku použitia tejto techniky sa vedenie lúča stáva presnejším a zdravé tkanivo susediace s nádorom dostáva menej žiarenia a rýchlejšie sa zotavuje.

MODULAČNÁ INTENZITA LÚČA TERAPIA ŽIARENÍM

Radiačná terapia s modulovanou intenzitou (IMRT) je špeciálny typ trojrozmernej konformnej radiačnej terapie, ktorá môže ďalej znížiť dávku žiarenia do zdravého tkaniva v blízkosti nádoru presným prispôsobením lúča žiarenia tvaru nádoru. Ožarovanie na lineárnom urýchľovači pomocou IMRT umožňuje rozdeliť každý lúč do mnohých jednotlivých segmentov, pričom intenzita žiarenia v rámci každého segmentu je individuálne riadená.

RADIAČNÁ TERAPIA RIADENÁ ZOBRAZENÍM

Konformným ožarovaním nádoru je aj obrazom riadená radiačná terapia (IGRT), pri ktorej sa využívajú zobrazovacie techniky (napríklad počítačová tomografia, ultrazvuk, príp. Röntgenové vyšetrenie), ktoré sa vykonávajú priamo v kaňone (špeciálna miestnosť, v ktorej prebieha ošetrenie) pred každou procedúrou. Pretože sa nádor môže pohybovať medzi ožarovaním s lineárnym urýchľovačom (napríklad v závislosti od stupňa naplnenia dutého orgánu alebo v dôsledku dýchacích pohybov), IGRT vám umožňuje presnejšie „zacieliť“ na nádor, pričom šetrí okolité zdravé tkanivo. V niektorých prípadoch lekári implantujú malý marker do nádoru alebo blízkeho tkaniva, aby lepšie vizualizovali cieľ žiarenia.

STEREOTAXICKÁ TERAPIA ŽIARENÍM

Stereotaktická radiačná terapia je špeciálna liečebná metóda, ktorá na rozdiel od klasickej radiačnej terapie (metódy opísané vyššie) umožňuje podanie vysokej dávky ionizujúceho žiarenia so submilimetrovou presnosťou. To vám umožňuje efektívne a bezpečne ožarovať nádory rôznych umiestnení a veľkostí (aj tie najmenšie lézie) a chrániť okolité zdravé tkanivo pred škodlivými účinkami žiarenia. Okrem toho sa na opätovné ožarovanie môže použiť stereotaktická radiačná terapia. Účinok terapie sa hodnotí 2-3 mesiace po jej ukončení. Po celú dobu lekár aktívne sleduje zdravotný stav pacienta.

Zábavný fakt: Stereotaktická rádioterapia bola prvýkrát vyvinutá na liečbu mozgových nádorov jednou dávkou žiarenia, nazývaná stereotaktická rádiochirurgia (SRS). Okrem onkologických patológií možno rádiochirurgiu použiť pri liečbe benígnych nádorov (napríklad meningióm, neuróm akustiku) a niektorých nenádorových neurologických stavov (napríklad neuralgia trojklanného nervu, ktorá nie je prístupná konzervatívnym metódam liečby). Táto technika ožarovania je väčšine ľudí známa pod názvami „Gamma Knife“, „CyberKnife“.

* Inštalácia pre stereotaktickú rádiochirurgiu mozgových patológií: Gama nôž

Liečba nádorov mimo lebky (extrakraniálne miesta) sa nazýva stereotaktická telesná radiačná terapia (SBRT), zvyčajne sa vykonáva počas niekoľkých sedení, používa sa na rakovina pľúc, pečeň, pankreas, prostata, obličky, nádory miechy, kostry. Vo všeobecnosti použitie stereotaktickej radiačnej terapie pri liečbe rôznych onkopatológií otvára nové možnosti.

* Prístroj na stereotaktickú radiačnú terapiu nádorov akejkoľvek lokalizácie: CyberKnife (Accuray CiberKnife)

Liečba pomocou stereotaktickej radiačnej terapie pomocou moderného robotického prístroja CyberKnife je dostupná v centre rádioterapie Onkostop.

PROTÓNOVÁ TERAPIA ŽIARENÍM.

Protónová terapia je špeciálny typ externej radiačnej terapie, ktorá využíva protóny. Fyzikálne vlastnosti protónového lúča umožňujú rádioterapeutovi účinnejšie znižovať dávku žiarenia v normálnych tkanivách v blízkosti nádoru. Má úzky rozsah použitia (napríklad pri nádoroch mozgu u detí).

* Zariadenie na terapiu protónovým lúčom: Varian ProBeam

TERAPIA NEUTRONOVÝM ŽIARENÍM.

Neutrónové ožarovanie je tiež špeciálnym typom externej radiačnej terapie, ktorá využíva neutrónové žiarenie. V klinickej praxi nie je široko používaný.

2. KONTAKTNÁ RADIAČNÁ TERAPIA (BRACYTERAPIA)

Kontaktná RT zahŕňa dočasné alebo trvalé umiestnenie rádioaktívnych zdrojov vo vnútri nádoru alebo v jeho tesnej blízkosti. Existujú dve hlavné formy brachyterapie – intrakavitárna a intersticiálna. Pri intrakavitárnej radiačnej terapii sú rádioaktívne zdroje umiestnené v priestore blízko nádoru, ako je krčka maternice, vagína alebo priedušnica. Pri intersticiálnej liečbe (napríklad pri rakovine prostaty) sa rádioaktívne zdroje inštalujú priamo do tkaniva (do prostaty). Ďalšou možnosťou brachyterapie je aplikačná forma, kedy sa zdroje umiestňujú na povrch kože v špeciálnych individuálne prispôsobených aplikátoroch (napríklad na liečbu rakoviny kože). Brachyterapiu možno predpísať buď samostatne, alebo v kombinácii s vonkajším ožarovaním.

V závislosti od techniky kontaktnej RT, ionizácia žiarenie môže byť dodané vysokou dávkou (HDR) alebo nízkou dávkou (LDR). Pri vysokodávkovej brachyterapii sa zdroj žiarenia dočasne umiestni do nádoru cez (tenkú) trubicu nazývanú katéter. Umiestnenie katétra je chirurgický zákrok, ktorý si vyžaduje anestéziu. Priebeh liečby sa zvyčajne vykonáva vo veľkom počte sedení (frakcií), 1-2 krát denne alebo 1-2 krát týždenne. Pri nízkodávkovej brachyterapii môžu byť rádioaktívne zdroje inštalované do nádoru dočasne alebo natrvalo, čo si vyžaduje aj operáciu, anestéziu a krátky pobyt v nemocnici. Pacienti, ktorí majú nainštalované trvalé zdroje, sú po ožiarení najprv limitovaní vo svojom každodennom živote, ale časom sa zotavia a vrátia sa do predchádzajúceho rytmu.

„Zrno“ s rádioaktívnym materiálom implantovaným do nádoru počas brachyterapie

SYSTÉMOVÁ RÁDIOTERAPIA

V niektorých klinické prípady Pacientom sa podáva systémová radiačná terapia, pri ktorej sa rádioaktívne lieky vstrekujú do krvného obehu a potom sa distribuujú do celého tela. Môžu sa podávať ústami (rádioaktívne tablety) alebo žilou (intravenózne podanie). Napríklad niektoré typy rakoviny sa liečia kapsulami s rádioaktívnym jódom (I-131). štítna žľaza. Intravenózne podanie Rádioaktívne lieky sú účinné pri liečbe bolesti spôsobenej kostnými metastázami, napríklad rakoviny prsníka.

Etapy terapie

Existuje niekoľko štádií radiačnej terapie: prípravná (predradiačná), ožarovacia a zotavovacia (postradiačná). Pozrime sa na každú fázu terapie podrobnejšie.

Prípravná fáza

Prípravná fáza začína primárnou rádioterapeutické konzultácie, ktorý určuje uskutočniteľnosť radiačnej terapie a vyberá techniku. Ďalším krokom je označovanie nádorov, výpočet a plánovanie radiačnej dávky, na ktorej sa podieľa rádioterapeut, lekársky fyzik a rádiograf. Pri plánovaní radiačnej terapie sa určuje oblasť ožiarenia, jednorazové a celkové dávky žiarenia, maximálne ionizujúce žiarenie, ktoré dopadá na nádorové tkanivo a okolité štruktúry, a hodnotí sa riziko nežiaducich účinkov. Ak je to potrebné, vykoná sa označenie nádoru(t.j. sú do nej implantované špeciálne značky), čo pomáha pri jej ďalšom sledovaní pri dýchaní. V niektorých prípadoch sú hranice ožarovania označené špeciálnym markerom, ktorý nemožno vymazať z kože, kým sa liečba nedokončí. Ak boli označenia vymazané v dôsledku neopatrnej manipulácie alebo po hygienických postupoch, mali by sa aktualizovať pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Pred ošetrením je potrebné chrániť pokožku pred priamym slnečným žiarením, nepoužívať kozmetiku, dráždivé látky, ani antiseptiká (jód). O kožné ochorenia, alergické prejavy je vhodné ich opraviť. Pri plánovaní ožarovania nádorov hlavy a krku je potrebné liečiť choré zuby a ochorenia ústnej dutiny (napríklad stomatitída).

Radiačné obdobie

Samotný proces ožarovania je zložitý a prebieha podľa individuálneho liečebného plánu. Pozostáva z frakcií (relácií) RT. Trvanie a harmonogram frakcií ožiarenia je v každom prípade individuálny a závisí iba od plánu, ktorý vypracovali odborníci. Napríklad pri stereotaktickej rádiochirurgii je liečba jedna frakcia a pri externej rádioterapii trvá kurz jeden až niekoľko týždňov a uskutočňuje sa v priebehu týždňa počas piatich po sebe nasledujúcich dní. Potom nasleduje dvojdňová prestávka na obnovu pokožky po ožiarení. V niektorých prípadoch, denná dávka Rádioterapeut to rozdelí na 2 sedenia (ráno a večer). Ožarovanie prebieha bezbolestne v špeciálnej miestnosti – kaňone. Pred liečbou sú poskytnuté podrobné bezpečnostné pokyny. Počas terapie musí pacient zostať nehybný v kaňone, dýchať rovnomerne a pokojne, s pacientom je udržiavaná obojsmerná komunikácia cez reproduktor. Zariadenie môže počas ošetrenia vytvárať špecifický hluk, čo je normálne a nemalo by to pacienta vystrašiť.

*Kaňon centra radiačnej terapie projektu OncoStop

Počas liečby musíte dodržiavať nasledujúce odporúčania.

  1. Strava by mala byť vyvážená a obohatená o vitamíny a minerály.
  2. Potrebujete vypiť 1,5 - 2,5 litra. čistená neperlivá voda. Môžete piť čerstvé a konzervované šťavy, kompóty a ovocné nápoje. Minerálna voda s vysokým obsahom soli (Essentuki, Narzan, Mirgorodskaya) sa užíva len na odporúčanie lekára a pri absencii kontraindikácií. V niektorých prípadoch tieto nápoje pomáhajú znižovať pocit nevoľnosti.
  3. Prestaňte piť alkoholické nápoje a fajčiť.
  4. Starostlivo sledujte stav ožiarenej kože. Nenoste tesné oblečenie, uprednostňujte voľné oblečenie vyrobené z prírodných tkanín (ľan, kaliko, popelín, bavlna).
  5. Zóny ožarovania je lepšie nechať otvorené, pri výstupe von ich treba chrániť pred slnečným žiarením a zrážkami.
  6. Ak pociťujete začervenanie, suchosť, svrbenie kože alebo nadmerné potenie, nemali by ste sa samoliečiť, ale okamžite informujte svojho lekára.
  7. Udržujte vyvážený denný režim (prechádzka na čerstvom vzduchu, ľahké gymnastické cvičenia, spánok aspoň 8 hodín denne).

Vlastnosti radiačnej terapie pre nádory rôznych lokalizácií

Pre rakovinu prsníka radiačná terapia sa používa po operácii zachovávajúcej prsník alebo po mastektómii podľa indikácií (prítomnosť metastázujúcich regionálnych lymfatické uzliny nádorové bunky na okrajoch chirurgického materiálu atď.). Externá rádioterapia používaná v týchto prípadoch má za cieľ eliminovať (zničiť) prípadne zostávajúce nádorové bunky v rane, čím sa zníži riziko lokálneho relapsu. Pri lokálne pokročilom karcinóme prsníka možno pred chirurgickou liečbou predpísať ožarovanie, aby sa dosiahol operabilný stav. Počas liečby môžu ženy trápiť ťažkosti ako únava, opuchy a zmeny farby kože prsníka (tzv. „bronzovanie“). Tieto príznaky však zvyčajne vymiznú okamžite alebo do 6 mesiacov po ukončení radiačnej terapie.

Pri liečbe rakoviny konečníka Radiačná terapia sa aktívne používa pred operáciou, pretože môže znížiť objem operácie a znížiť riziko metastáz nádoru v budúcnosti (počas operácie a po nej). Kombinácia ožarovania a chemoterapie vedie k zvýšeniu účinnosti terapie pre túto kategóriu pacientov.

Na rakovinu ženských pohlavných orgánov Používa sa ako vonkajšie ožarovanie panvových orgánov, tak aj brachyterapia. Ak v štádiu I rakoviny krčka maternice môže byť pre určité indikácie predpísaná radiačná terapia, potom v štádiách II, III, IVA je ožarovanie spolu s chemoterapiou štandardom liečby pre túto kohortu pacientok.

Obdobie zotavenia (postradiačné).

Postradiačná perióda začína bezprostredne po skončení ožarovania. Vo väčšine prípadov sa pacienti aktívne nesťažujú a cítia sa relatívne uspokojivo. Niektorých pacientov však môžu obťažovať vedľajšie účinky, ktoré sa v jednotlivých prípadoch líšia v závažnosti. Ak sa vyskytnú nežiaduce reakcie, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.

Obdobie rekonvalescencie (rehabilitácia) spočíva v dodržiavaní šetrného denného režimu a správnej výživy. Dôležité má emocionálne naladenie pacienta, pomoc a priateľský prístup blízkych k nemu, správne dodržiavanie predpísaných odporúčaní (kontrolné vyšetrenie).

Radiačná únava je spôsobená zvýšená hladina spotreba energie a je sprevádzaná rôznymi metabolickými zmenami. Preto, ak pacient aktívne pracuje, potom je pre neho lepšie prejsť na ľahkú prácu alebo ísť na dovolenku, aby obnovil silu a zdravie.

Po ukončení kurzu radiačnej terapie by ste mali pravidelne navštevovať svojho lekára, aby ste sledovali svoje zdravie a vyhodnotili účinnosť liečby. Dynamické pozorovanie vykonáva onkológ na okresnej klinike, onkologickej klinike alebo súkromnej klinike na žiadosť pacienta. V prípade zhoršenia zdravotného stavu, rozvoja bolesti alebo objavenia sa akýchkoľvek nových ťažkostí spojených napríklad s dysfunkciou gastrointestinálny trakt, genitourinárny systém, kardiovaskulárne a respiračné poruchy, zvýšená telesná teplota, mali by ste sa poradiť s lekárom bez toho, aby ste čakali na ďalšiu plánovanú návštevu.

Osobitnú úlohu zohráva správna starostlivosť o pokožku, ktorá je ľahko náchylná na škodlivé účinky žiarenia (najmä pri externej rádioterapii). Je potrebné často používať výživný mastný krém, a to aj pri absencii príznakov zápalu a popálenín kože. Počas ožarovania a po ňom by ste nemali navštevovať kúpele ani kúpele, ani používať tvrdé žinky či peelingy. Je lepšie sa osprchovať a používať jemnú, výživnú a zvlhčujúcu kozmetiku.

Mnoho ľudí verí, že pacienti, ktorí podstúpili radiačnú terapiu, môžu sami vyžarovať žiarenie, preto je vhodné, aby minimalizovali interakciu s ostatnými, najmä tehotnými ženami a deťmi. To je však mylná predstava. Ožiarení pacienti nepredstavujú nebezpečenstvo pre ostatných. Z tohto dôvodu by ste nemali odmietať intímne vzťahy. Ak sa zmení stav slizníc pohlavného traktu a vyskytnú sa nepríjemné pocity, mali by ste o tom povedať svojmu lekárovi, ten vám povie, ako to riešiť.

Niektorí pacienti prežívajú stres, a preto je potrebné správne organizovať ich voľný čas: kino, divadlo, múzeá, výstavy, koncerty, stretnutia s priateľmi, prechádzky na čerstvom vzduchu a rôzne spoločenské akcie podľa vlastného výberu.

Radiačné reakcie

Všetky vedľajšie účinky možno rozdeliť do 2 typov: všeobecné a lokálne. Na všeobecné vedľajšie účinky patrí únava, slabosť, zmeny v emocionálnom pozadí, vypadávanie vlasov, poškodenie nechtov, strata chuti do jedla, nevoľnosť až zvracanie (typickejšie pri ožarovaní nádorov hlavy a krku), ako aj zmeny v kostnej dreni spôsobené ožiarením kostí tkaniva. V dôsledku toho je hlavná funkcia narušená kostná dreň- krvotvorba, ktorá sa prejavuje znížením počtu červených krviniek, hemoglobínu, leukocytov a krvných doštičiek. Je veľmi dôležité užívať ho pravidelne klinická analýza krvi s cieľom identifikovať tieto zmeny a včas predpísať vhodnú korekciu liekov alebo pozastaviť proces ožarovania, kým sa krvný obraz neznormalizuje. Vo väčšine prípadov však po ukončení radiačnej terapie tieto príznaky zmiznú samy o sebe bez toho, aby si vyžadovali akúkoľvek korekciu. Lokálne komplikácie radiačnej terapie zahŕňajú:

    Radiačné poškodenie kože, ako je začervenanie (časom zmizne, niekedy zanecháva pigmentáciu), suchosť, svrbenie, pálenie, olupovanie v oblasti ožarovania. Pri správnej starostlivosti sa pokožka zotaví do 1-2 mesiacov po rádioterapii. V niektorých prípadoch pri ťažkom radiačnom poškodení vznikajú popáleniny rôznej závažnosti, ktoré sa následne môžu infikovať.

    Infekčné komplikácie, riziko ich výskytu sa zvyšuje s diabetes mellitus, prítomnosťou sprievodnej kožnej patológie, s vysokou dávkou žiarenia a ľahkým typom kože.

    Aby ste sa vyhli takýmto komplikáciám, musíte prísne dodržiavať predpísané odporúčania lekára a správne sa starať o pokožku.

    Radiačné poškodenie sliznice ožarovanej oblasti. Napríklad pri ožarovaní nádorov hlavy a krku je možné poškodenie slizníc úst, nosa a hrtana. V tomto ohľade musia pacienti dodržiavať niektoré pravidlá:

    • vzdať sa fajčenia, alkoholu, dráždivých (horúcich a korenistých) jedál;
    • použiť mäkké zubná kefka a starostlivo si vyčistite zuby;
    • vypláchnite si ústa harmančekovým odvarom alebo inými roztokmi (antiseptikami) podľa odporúčaní Vášho lekára.

    Počas radiačnej liečby nádorov konečníka sa môže vyskytnúť sklon k zápche, krv v stolici, bolesti konečníka a brucha, preto je dôležité dodržiavať diétu (vylúčiť „fixačné“ potraviny).

    Počas ožarovania panvových orgánov sa pacienti môžu sťažovať na poruchy močenia (bolesť, pálenie, ťažkosti s močením).

    Komplikácie z dýchací systém: kašeľ, ťažkosti s dýchaním, bolestivosť a opuch kože hrudná stena. Možno pozorovať počas radiačnej terapie nádorov hrudník, pľúca, mliečna žľaza.

Akékoľvek zhoršenie pohody alebo objavenie sa vyššie uvedených zmien je potrebné hlásiť ošetrujúcemu lekárovi, ktorý podľa zistených porúch predpíše vhodnú sprievodnú liečbu.

Vo všeobecnosti je rádioterapia pacientmi vo väčšine prípadov dobre tolerovaná a pacienti sa po nej rýchlo zotavia. Ožarovanie je dôležitým krokom v komplexnej liečbe malígnych novotvarov, vďaka čomu je možné ovplyvňovať nádor s ešte väčšou účinnosťou, čo následne vedie k predĺženiu dĺžky života pacientov a zvýšeniu jeho kvality.

Špecialisti centra radiačnej terapie projektu OncoStop úspešne ovládajú všetky typy externej rádioterapie vrátane stereotaktickej a starostlivo sa starajú o zdravie svojich pacientov.

2
1MIBS-Medical Institute pomenovaný po. Sergej Berezin, Petrohrad; FSBEI HE Northwestern State Medical University pomenovaná po. I. I. Mečnikov Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Petrohrad
2 LLC "LDC MIBS", Petrohrad
3 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania Štátna univerzita v Petrohrade, Petrohrad
4 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruské vedecké centrum rádiológie a chirurgických technológií pomenované po. akad. A.M. Granova“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad
5 LLC "LDC MIBS", Petrohrad

Liečba lokálnych a regionálnych relapsov rakoviny hlavy a krku zostáva dôležitým problémom v onkológii vysoká frekvencia ich vývoj po kombinovanej a komplexnej liečbe. Chirurgia nie je uskutočniteľné vo všetkých prípadoch, chemoterapia má nízku účinnosť a opätovné ožarovanie s použitím konvenčných techník je charakterizované nízkou mierou lokálnej kontroly, celkovým prežitím a vysokým rizikom rozvoja závažného neskorého radiačného poškodenia. Stereotaktická rádioterapia v hypofrakcionovanom režime sa osvedčila pri liečbe množstva primárnych nádorov na skoré štádia(rakovina pľúc a prostaty), ako aj paliatívna liečba metastatických lézií pľúc, pečene, kostí a lymfatických uzlín. Tento typ radiačnej liečby sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou a relatívne vysokou účinnosťou, avšak v súčasnosti neexistujú jednoznačné odporúčania pre výber frakcionačného režimu, celkovej dávky a tolerovateľných dávok pre normálne tkanivá, keď sa stereotaktická radiačná terapia používa v predtým ožiarených oblastiach. Prehľad skúma využitie stereotaktickej rádioterapie v režime hypofrakcionácie na liečbu lokálnych a regionálnych relapsov rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach.

Kľúčové slová: rakovina hlavy a krku, opätovné ožarovanie, relaps, stereotaktická rádioterapia, hypofrakcionácia.
Pre cenovú ponuku: Mikhailov A.V., Vorobiev N.A., Sokurenko V.P., Martynova N.I., Gutsalo Yu.V. Stereotaktická rádioterapia v režime hypofrakcionácie pri liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému // Rakovina prsníka. Lekárska recenzia. 2018. Číslo 6. s. 22-27

Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia v liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému
A.V. Michajlov 1,2, N.A.Vorobjov 1-3, V.P. Sokurenko 4, N.I. Martynova 1, Yu.V. Gutsalo 1

1 Lekársky inštitút pomenovaný po Berezinovi Sergeyovi (MIBS), St. Petersburg
2 Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. I. Mečnikovovi, St. Petersburg
3 sv. Štátna univerzita v Petrohrade, St. Petersburg
4 Ruské vedecké centrum rádiológie a chirurgických technológií pomenované po A. M. Granovovi, sv. Petersburg

Liečba lokálnych a regionálnych relapsov rakoviny hlavy a krku zostáva dôležitým problémom pre vysokú frekvenciu ich rozvoja po kombinovanej a komplexnej liečbe. Chirurgická liečba nie je možná vo všetkých prípadoch, chemoterapia sa vyznačuje nízkou mierou vyliečenia a opätovné ožarovanie s použitím konvenčných metód poskytuje nízku mieru lokálnej kontroly, celkového prežívania a vysokého rizika rozvoja závažnej neskorej radiačnej toxicity. Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia je účinná pri liečbe primárnych nádorov vo včasných štádiách (rakovina pľúc, rakovina prostaty), ako aj pri paliatívnej liečbe metastatických nádorov pľúc, pečene, kostí a lymfatických uzlín. Tento typ radiačnej liečby sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou a relatívne vysokou účinnosťou, v súčasnosti však neexistujú jasné odporúčania pre výber frakcionačného režimu, predpisovania celkovej dávky a tolerantných dávok pre normálne tkanivá v prípade stereotaktickej radiačnej terapie u predtým ožiarených pacientov. regiónoch. Súčasné skúsenosti s hypofraktonovanou stereotaxickou radiačnou terapiou na liečbu lokálnych a regionálnych recidív rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach sú uvedené v tomto prehľade.

Kľúčové slová: rakovina hlavy a krku, reiradiácia, recidíva, stereotaktická rádioterapia, hypofrakcionácia.
Pre citáciu: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P. yt al. Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia v liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému // RMJ. Lekárska recenzia. 2018. Číslo 6. S. 22.–27.

Prehľad skúma využitie stereotaktickej rádioterapie v režime hypofrakcionácie na liečbu lokálnych a regionálnych relapsov rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach.


Úvod

Po úspešnej radikálnej liečbe lokálne pokročilých foriem rakoviny hlavy a krku dochádza u viac ako 30 % pacientov k lokoregionálnym relapsom. Optimálna liečebná metóda pre pacientov s recidivujúcim karcinómom hlavy a krku je operácia, ktorá poskytuje 36 % dvojročné obdobie bez relapsu a 39 % päťročné celkové prežívanie, avšak nie viac ako 20 % pacientov je možné operovať z dôvodu výrazného postradiačné zmeny v mäkkých tkanivách krku, blízkosť recidivujúceho nádoru k veľkým cievam a ťažká sprievodná patológia.
Odpoveď na systémovú liečbu (chemoterapia, cielená liečba) sa dosiahne u 15–25 % pacientov a medián prežívania bez relapsu a celkového prežívania je
5,6 a 10,5 mesiaca. resp.
Pred príchodom vysoko presných ožarovacích techník boli pacienti s neresekovateľnými recidivujúcimi nádormi hlavy a krku podrobení opakovanej rádioterapii s konvenčnou frakcionáciou pomocou dvojrozmerných a trojrozmerných plánovacích techník, ktorých celková dávka zriedka presiahla 50 Gy. Hlavnou nevýhodou použitia opakovanej konvenčnej rádioterapie je neskorá radiačná toxicita stupňa III–IV, ktorá sa vyvíja u viac ako 30 % pacientov. Podľa literárnych údajov sa po opakovanej konvenčnej rádioterapii, kompetitívnej s chemoterapiou, progresia ochorenia stala príčinou smrti u 90 % pacientov. Asi 10 % pacientov zomrelo na komplikácie súvisiace s liečbou a celková päťročná miera prežitia nepresiahla 6 %.
Tieto neuspokojivé údaje naznačujú potrebu nájsť nové spôsoby liečby tejto kategórie pacientov a jedným z nich sú techniky konformnej radiačnej terapie s celkovou eskaláciou dávky na zlepšenie miery lokálnej kontroly a celkového prežitia bez zníženia kvality života pacientov.
Stereotaktická rádioterapia (SRT) v hypofrakcionovanom režime je moderná metóda rádioterapia, pri ktorej sa do cieľovej oblasti dodávajú vysoké dávky ionizujúceho žiarenia (viac ako 3 Gy na frakciu) v malom počte frakcií (od 2 do 5). Liečba a proces prípravy na ňu sa vykonávajú pomocou špeciálnych fixačných zariadení (opierky hlavy, masky z termoplastického materiálu, vákuové matrace), dozimetrické plánovacie metódy vysokej zhody (IMRT - intenzitou modulovaná radiačná terapia, VMAT - volumetrická modulovaná klenba), s terapeutickými kontrolnými polohami pomocou röntgenového zobrazovania na moderných lineárnych urýchľovačoch, čo umožňuje požadovanú presnosť ožarovania.
Medzi výhody SLT v režime hypofrakcionácie patrí kratší priebeh liečby v porovnaní so štandardnou frakcionáciou, vysoká biologicky účinná dávka a menší počet frakcií, čo zvyšuje efektivitu liečby znížením efektu fenoménu repopulácie nádorov a tým aj vyššieho počtu frakcií. v niektorých prípadoch umožňuje získať uspokojivé výsledky pri ožarovaní rádiorezistentných nádorov. To nám umožňuje považovať stereotaktické ožarovanie za jednu z liečebných metód pre pacientov s recidivujúcim karcinómom hlavy a krku.

Hypofrakcionácia v primárnej liečbe pacientov s nádormi hlavy a krku

Použitie vysokých jednorazových dávok sa skúmalo od 80. rokov minulého storočia. Tak v roku 1982 Weissberg a spol. publikovali výsledky prospektívnej štúdie uskutočnenej na Yale University, kde sa radiačná terapia s použitím vysokých jednorazových dávok používa na paliatívne účely pri liečbe malígnych novotvarov hlavy a krku od roku 1973. Pacienti boli randomizovaní do dvoch skupín. Pacienti prvej skupiny boli ožarovaní jednou dávkou 2 Gy až do celkovej dávky 60–70 Gy počas 6–7 týždňov, pacienti druhej skupiny boli ožarovaní dávkou 4 Gy až do celkovej dávky 44 Gy počas 2 týždňov. -3 týždne. Liečba sa uskutočňovala pomocou brzdného žiarenia s fotónovou energiou 2–6 mV. Väčšina pacientov (94 % v prvej a 88 % v druhej skupine) mala štádium T4. Obe skupiny mali porovnateľnú znášanlivosť a účinnosť. Päťročné prežívanie bez ochorenia bolo 10 % v oboch skupinách.

Literatúra popisuje techniku ​​„quad shot“ (anglicky: „four shots“), ktorá sa používala na paliatívne účely u pacientov s lokálne pokročilým ochorením v oblasti hlavy a krku. Bol použitý nasledujúci frakcionačný režim: 14 Gy v 4 frakciách, 2-krát denne s intervalom
6 hodín. Tento režim sa potom opakoval v 4-týždňových intervaloch počas nasledujúcich dvoch cyklov. Zároveň bola zaznamenaná minimálna toxicita a zlepšená kvalita života. Objektívna odpoveď na radiačnú terapiu bola 53 %, u 23 % pacientov sa proces stabilizoval. Medián celkového prežívania bol 5,7 mesiaca, medián prežívania bez progresie bol 3,1 mesiaca.
O dobrej znášanlivosti hypofrakcionovanej rádioterapie svedčia aj výsledky publikované v roku 1990 Angom et al. Práca uvádza bezpečnosť a účinnosť použitia jednorazovej dávky 5 Gy alebo vyššej u pacientov s melanómom hlavy a krku. Jedna dávka (6 Gy x 5 frakcií) sa vybrala na základe rádiobiologických charakteristík melanómu. Títo pacienti mali vysoký výkon lokálna kontrola bez akejkoľvek významnej neskorej radiačnej toxicity.
S rozvojom technických možností externej radiačnej terapie boli urobené pokusy použiť stereotaktické žiarenie vo vysokej jednotlivej dávke ako lokálny doplnok (boost) u pacientov s rakovinou nosohltanu po kúre radiačnej terapie v štandardnom frakcionačnom režime. do celkovej dávky 66 Gy. Po 4-6 týždňoch. Po ukončení cyklu ožarovania v konvenčnom frakcionačnom režime bola do oblasti nosohltanu podaná jednorazová dávka 7 až 15 Gy. Podľa výsledkov štúdie boli zaznamenané dobré miery lokálnej kontroly (100% trojročná lokálna kontrola) na pozadí uspokojivej znášanlivosti a prijateľného výskytu neskorého radiačného poškodenia. Do štúdie bolo zaradených 45 pacientov, radiačná toxicita sa prejavila vo forme neuritídy hlavového nervu u 4 pacientov, postradiačná retinopatia u 1 pacienta a asymptomatická rádionekróza v spánkovom laloku u 3 pacientov.
Al-Mamgani a kol. uvádzajú výsledky stereotaktického hypofrakcionovaného ožarovania ako lokálneho doplnku po kúre externej rádioterapie v konvenčnom frakcionačnom režime u pacientov so skvamocelulárnym karcinómom orofaryngu a ústnej dutiny, ktorí boli tradične posilňovaní kontaktnou alebo intersticiálnou brachyterapiou. Po dosiahnutí celkovej dávky štandardným frakcionačným režimom sa vykonalo lokálne ožiarenie primárneho nádoru v jednej dávke 5,5 Gy až do celkovej dávky 16,5 Gy.
(pre 3 frakcie). Miera prežitia 2-ročnej lokálnej kontroly, bez ochorenia a celkového prežívania bola 86 %, 80 % a 82 %. Nedošlo k žiadnym prerušeniam liečby, nezaznamenala sa žiadna včasná radiačná toxicita stupňa IV alebo vyššie. Neskorá radiačná toxicita sa vyvinula u 28 % pacientov počas dvojročného obdobia sledovania. Autori dospeli k záveru, že stereotaktické ožarovanie je vysoko účinné a bezpečné ako lokálny doplnok v porovnaní s brachyterapiou.
Pozitívne skúsenosti s používaním SLT pre primárna liečba rakoviny hlavy a krku podľa kritérií onkologickej účinnosti a bezpečnosti inicioval výskum používania túto metódu pri opätovnom ožarovaní pacientov s relapsmi zhubných nádorov hlavy a krku.

Opakované stereotaktické ožarovanie v režime hypofrakcionácie pre recidivujúci karcinóm hlavy a krku

Najnebezpečnejšími komplikáciami radiačnej terapie sú nezvratné poškodenie centrálnej nervový systém. Obtiažnosť ožarovania oblasti hlavy a krku spočíva v blízkosti takých kritických štruktúr, ako je mozgový kmeň, miecha, zrakové nervy, slimák, sluchový nerv, ktorých poškodenie vedie k fatálnym následkom alebo výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov. V súčasnosti neexistujú jasné odporúčania pre tvorbu rádioterapeutických objemov a dávkových predpisov pre opakovanú radiačnú terapiu a nie je definitívne vyriešená otázka únosných dávok pre normálne tkanivá na opakované ožarovanie.
Mnohí autori poukazujú na dôležitosť medicínskych zobrazovacích nástrojov pri tvorbe rádioterapeutických objemov. Významná úloha pozitrónov
emisná počítačová tomografia (PET, PET-CT) s glukózou pri určovaní hraníc recidivujúceho nádoru na pozadí postradiačných zmien tkaniva. Deantonio a kol. vo svojej štúdii ukázali, že makroskopický objem nádoru (Gross Tumor Volume - GTV), vytvorený podľa údajov PET (GTV-PET), bol menší ako GTV vytvorený podľa údajov CT (GTV-CT): 17,2 cm 3 oproti 20,0 cm 3, čo nebolo štatisticky významné (p=0,2). Klinický objem terča, vytvorený na základe oboch zobrazovacích metód, bol však vďaka presnejšiemu určeniu hraníc recidivujúceho nádoru na pozadí postradiačného vyšetrenia výrazne väčší ako ten, ktorý bol stanovený len z údajov počítačovej tomografie. zmeny v okolitých tkanivách.
Voľba frakcionačného režimu a predpis celkových dávok závisí od tolerovateľných dávok pre okolité normálne tkanivá a je založený na znalostiach rádiobiológie nádorov. Na primárne a opakované ožarovanie sa používajú najčastejšie jednorazové dávky 6–9 Gy, celkom - 30–54 Gy, počet frakcií sa pohybuje od 2 do 7.

Najväčšie onkologické kliniky v USA, Európe a Japonsku nazbierali určité skúsenosti s použitím SLT v režime hypofrakcionácie na opakované ožarovanie oblasti hlavy a krku. International Consortium on Stereotactic Radiation Therapy zhrnulo skúsenosti popredných svetových onkologických kliník, výsledky tejto štúdie boli publikované v roku 2017. Údaje o tvorbe rádioterapeutických objemov na rôznych klinikách sú uvedené v tabuľke 1.

Treba poznamenať, že medzi centrami, ktoré poskytli údaje, existuje relatívne malý počet pozorovaní a značné rozdiely v prístupoch k tvorbe ožiareného objemu. Vo väčšine prípadov sú okraje na vytvorenie klinického cieľového objemu (CTV) a plánovaného objemu liečby (PTV) malé, od 1 do 3 mm, čo je spôsobené vysokou presnosťou podávania dávky na zariadení používanom na implementáciu radiačnej terapie. . Niektoré kliniky uprednostňujú tolerovanie normálnych dávok tkaniva, zatiaľ čo iné uprednostňujú pokrytie cieľovou dávkou.

V tabuľke 2 sú uvedené údaje vyššie uvedených kliník o celkovej predpísanej dávke, režime frakcionácie a technických prostriedkoch vykonávania radiačnej terapie. Najbežnejšie sú cykly radiačnej terapie, zahŕňajúce 5 až 6 ožarovacích sedení s celkovou dávkou 35–50 Gy, čo je biologicky ekvivalentné 48–100 Gy pre koeficient α/β = 10 Gy. V mnohých centrách sa ožarovanie vykonávalo denne, v iných - každý druhý deň alebo dva dni. Je dôležité si všimnúť rozdiely v prístupe k plánovaniu gradientov. V centrách, ktoré používali systémy CyberKnife, bolo povolené prekročiť predpísanú dávku v cieli až o 135 %, kým na iných klinikách, ktoré vykonávali ožarovanie na lineárnych urýchľovačoch s viaclistovými kolimátormi, bolo predpísané homogénne pokrytie objemu ošetrenia dávkou prebytok nie viac ako 10-20%.



Tabuľka 3 ukazuje tolerantné dávky pre normálne tkanivá počas opätovného ožarovania v režime hypofrakcionácie, ktoré boli použité na klinikách, ktoré sa zúčastnili prieskumnej štúdie. Tieto dávky odrážajú zovšeobecnené hodnoty a nie sú odporúčaniami. Rozhodnutie zostáva na ošetrujúcom lekárovi v závislosti od konkrétnej klinickej situácie, dávky prijatej konkrétnym orgánom počas primárneho ožiarenia, ako aj časového obdobia, ktoré uplynulo medzi cyklami radiačnej terapie.


V tabuľke 4 sú uvedené údaje o výskyte neskorých radiačných komplikácií prezentované klinikami, ktoré sa podieľali na sumarizácii skúseností s opakovaným stereotaktickým ožarovaním.



Pri opakovanom ožarovaní, aj keď sú dodržané maximálne prípustné dávky diskutované vyššie, dochádza k takmer dvojnásobnému zvýšeniu výskytu komplikácií, ako je osteoradionekróza, dysfágia a nekróza mäkkých tkanív. Treba poznamenať, že výskyt smrteľného krvácania z krčnej tepny, radiačných vredov, hemoragickej mukozitídy a tvorby fistúl sa významne nelíši od výskytu pri primárnom ožiarení. Autori sa zhodujú, že riziko rozvoja krvácania z krčnej tepny nezávisí od objemu nádoru, odpovede na liečbu a časového intervalu medzi ožarovaním, ale od stupňa pokrytia steny cievy nádorom. Bola zistená korelácia medzi výskytom krvácania a pokrytím nádorom viac ako 180° obvodu cievnej steny. Tabuľka 4 porovnáva výskyt neskorých komplikácií radiačnej terapie v hypofrakcionovanom režime pre primárne a opakované ožarovanie oblasti hlavy a krku.

Kombinácia opakovaného stereotaktického ožarovania v režime hypofrakcionácie pre recidivujúce karcinómy hlavy a krku so systémovou liečbou

Jedným zo spôsobov, ako prekonať rádiorezistenciu recidivujúceho nádoru, je použitie systémovej zložky súčasne s lokálnym ožiarením. Keďže v liečbe primárneho nádoru sa už spravidla používajú účinné klasické cytostatiká, metódou voľby sa stáva cielená liečba. Jedným z najviac študovaných cielených liekov používaných pri skvamocelulárnom karcinóme hlavy a krku je cetuximab. Osobitná pozornosť Randomizované štúdie, ktoré vykonal tím z University of Pittsburgh Cancer Institute, stoja za to. Vo svojej štúdii Heron a spol. pacienti boli randomizovaní do skupín SLT v hypofrakcionovanom režime (n=35) a kombinácii SLT s týždenným podávaním cetuximabu (n=35). Kompletná odpoveď sa dosiahla u 34,3 % pacientov, ktorí podstúpili samotnú SLT, a u 45,7 % pacientov, ktorí podstúpili kombinovaná liečba s cetuximabom. Miera jednoročnej a dvojročnej lokálnej kontroly bola 53,8 % a 33,6 % u pacientov liečených samotnou SLT a 78,6 % a 49,2 % u pacientov liečených kombinovanou terapiou (p=0,009). Jednoročné a dvojročné celkové prežívanie bolo 52,7 % a 21,1 % u pacientov liečených samotnou SLT a 66 % a 53,5 % u pacientov liečených kombinovanou terapiou (p=0,31).
Výsledky tejto práce boli použité ako zdôvodnenie pre otvorenie štúdie fázy 2 opätovného ožarovania recidivujúcich nádorov hlavy a krku pomocou CRT kompetitívnej s cetuximabom. IN táto štúdia 50 pacientov dostalo cetuximab
(400 mg/m2 na 7. deň a 240 mg/m2 na 1. až 8. deň) kompetitívne s opakovanou SLT v celkovej dávke 40–44 Gy v 5 frakciách. Medián sledovania bol 18 mesiacov. Medzi pacientmi, ktorí prežili toto obdobie sledovania, bola miera jednoročného prežitia pred lokálnou progresiou 60 %, lokoregionálne – 37 %, vzdialené – 71 %. Celková miera jednoročného prežitia u všetkých pacientov zahrnutých do štúdie bola 40 %. Liečba bola dobre tolerovaná, s výskytom neskorých radiačných komplikácií III. alebo vyššieho stupňa u 6 % pacientov. Autori dospeli k záveru, že je možné bezpečne a efektívna aplikácia tento režim na paliatívnu liečbu pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom hlavy a krku.

Záver

Doteraz sa stereotaktická rádioterapia v hypofrakcionovanom režime, ak sa používa samostatne aj v kombinácii so systémovými látkami, javí ako účinná a relatívne bezpečným spôsobom liečba pacientov s recidivujúcim karcinómom hlavy a krku. Analýza doterajších skúseností s používaním tejto metódy odhaľuje heterogenitu študovaných skupín pacientov v prístupoch k tvorbe radiačných objemov, ako aj k predpisovaniu jednotlivých a celkových dávok, čo si vyžaduje ďalší výskum vplyvu týchto parametrov o účinnosti liečby, frekvencii a povahe pozorovaných komplikácií.

Literatúra

1. Patel P. R., Salama J. K. Opätovné ožarovanie pre rekurentnú rakovinu hlavy a krku // Expert Rev. Anticancer Ther. 2012. Zv. 12. S.1177–1189.
2. McDonald M.W., Lawson J., Garg M.K. a kol. Kritériá vhodnosti ACR na preliečenie recidivujúceho karcinómu hlavy a krku po predchádzajúcom definitívnom radiačnom expertnom paneli pre radiačnú onkológiu – karcinóm hlavy a krku // Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011. Zv. 80. S.1292–1298.
3. Sokurenko V.P., Mikhailov A.V., Vorobyov N.A. et al. Možnosti opakovanej radiačnej terapie pre pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Radiačná diagnostika a terapia. 2017. T.8. Vol. 1. S.82–87.
4. Goodwin W. J. Jr. Záchranná operácia pre pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom horného aerodigestívneho traktu: kedy ciele svätia prostriedky? // Laryngoskop. 2000. Vol. 110. Suppl. 93. S.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J.B., Cognetti F. a kol. Randomizované porovnanie cisplatiny, metotrexátu, bleomycínu a vinkristínu (CABO) oproti cisplatine a 5-fluóruracilu (CF) oproti cisplatine (C) pri recidivujúcom alebo metastatickom skvamocelulárnom karcinóme hlavy a krku. Štúdia fázy III skupiny EORTC pre rakovinu hlavy a krku // Ann. Oncol. 1994/zv. 5. S.521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. et al. Recidivujúci a druhý primárny spinocelulárny karcinóm hlavy a krku: Kedy a ako opätovne ožarovať // Head Neck. 2015. Zv. 37. S.134–150.
7. Spencer S.A., Harris J., Wheeler R.H. a kol. RTOG 96–10: opätovné ožarovanie súbežnou hydroxyureou a 5-fluóruracilom u pacientov so skvamocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. Zv. 51. S.1299–1304.
8. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokálna kontrola so stereotaktickým rádiochirurgickým posilnením u pacientov s nazofaryngeálnym karcinómom // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Zv. 56. S.1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Vznik stereotaktickej telovej radiačnej terapie a jej vplyv na súčasnú a budúcu klinickú prax // J. Clin. Oncol. 2014. Zv. 32. S.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Randomizovaná štúdia konvenčnej versus vysokofrekvenčnej radiačnej terapie pri liečbe pokročilého karcinómu hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. Vol. 8. S.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. a kol. „QUAD SHOT“ – štúdia fázy II paliatívnej rádioterapie pre nevyliečiteľnú rakovinu hlavy a krku // Radiother Oncol. 2005. Zv. 77. S.137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. a kol. Regionálna rádioterapia ako adjuvantná liečba malígneho melanómu hlavy a krku. Predbežné výsledky // Arch. Otolaryngol. Operácia hlavy a krku. 1990. Vol. 116. S.169–172.
13. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokálna kontrola so stereotaktickým rádiochirurgickým posilnením u pacientov s nazofaryngeálnym karcinómom // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Zv. 56. S.1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. a kol. Stereotaktická telesná rádioterapia: sľubná možnosť liečby na posilnenie orofaryngeálnych rakovín, ktoré nie sú vhodné na brachyterapiu: skúsenosť s jednou inštitúciou // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012. Zv. 82. S.1494–1500.
15. Roh K.W., Jang J.S., Kim M.S. a kol. Frakcionovaná stereotaktická rádioterapia ako opätovné ožarovanie pri lokálne recidivujúcej rakovine hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009. Zv. 74. S.1348–1355.
16. Moule R. N., Kayani I., Moinuddin S. A. a kol. Potenciálne výhody (18) vymedzenia cieľového objemu na základe FDG PET/CT pri plánovaní rádioterapie rakoviny hlavy a krku // Radiother. Oncol. 2010. Zv. 97. S.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. a kol. FDG-PET/CT zobrazovanie pre staging a plánovanie rádioterapie pri karcinóme hlavy a krku // Radiat. Oncol. 2008. Zv. 3. S.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. a kol. Stereotaktická telesná radiačná terapia pre nádor hlavy a krku: kontrola choroby a výsledky morbidity // J. Radiat. Res. 2011. Zv. 52. S.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. a kol. Prieskum súčasných postupov od Medzinárodného konzorcia pre rádioterapiu pre stereotaktické telo pre rakovinu hlavy a krku // Budúca onkológia. 2017. Zv. 13. S.603–613.
20. Vermorken J. V., Mesia R., Rivera F. a kol. Chemoterapia na báze platiny plus cetuximab pri rakovine hlavy a krku // N. Engl. J. Med. 2008. Zv. 359. P 1116–1127.
21. Heron D. E., Rwigema J. C., Gibson M. K. a kol. Súbežná liečba cetuximabom so stereotaktickou telesnou rádioterapiou pre rekurentný spinocelulárny karcinóm hlavy a krku: štúdia prípadu a kontroly zodpovedala jednej inštitúcii // Am. J. Clin. Oncol. 2011. Zv. 34. S.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. a kol. Prospektívna štúdia fázy 2 opätovného ožarovania stereotaktickou telesnou radiačnou terapiou plus cetuximab u pacientov s predtým ožiareným rekurentným skvamocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2015. Zv. 91. S.480–488.




mob_info