Ступени лечения бронхиальной астмы gina. Стратегия GINA при диагностике, лечении и профилактике бронхиальной астмы. Диагностика ба у взрослых

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

Что такое программа gina для борьбы с астмой?

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

Определение астмы согласно GINA 2016

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

Классификация БА по GINA

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

• необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
• обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
• нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

«Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», - сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов - вдвое», - сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» - но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», - заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы , после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы .

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. - И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», - сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 и SYGMA2 », - сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты - просто значимые - демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», - сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», - сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Смешанная астма (J45.8)

Пульмонология, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Российское респираторное общество

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

В то же время следует подчеркнуть, что диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе.

Классификация

Определение степени тяжести бронхиальной астмы

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии (табл. 6)

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

· Симптомы реже 1 раза в неделю · Короткие обострения · Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц · Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

· Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день · Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон · Ночные симптомы чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

· Ежедневные симптомы · Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна · Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю · Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия · ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

· Ежедневные симптомы · Частые обострения · Частые ночные симптомы · Ограничение физической активности · ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА - это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА - это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5, (Рис 2)), или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

2 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

3 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Диагностика

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Диагностика:
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP).
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА (таблица 3)

Факторы	Описание
1. Внутренние факторы	1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности) 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом - у женщин) 4. Ожирение
2. Факторы окружающей среды	1. Аллергены 1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. 1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3. Профессиональные факторы 4. Аэрополлютанты 4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. 4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). 5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное - антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

ДИАГНОСТИКА БА У ДЕТЕЙ

Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции

Диагностика в разные возрастные периоды

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика брон-хиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

Дополнительные методы диагностики

Исследование функции внешнего дыхания:
. Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.

. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диаг-ностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

. В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

Аллергологическое обследование

. Кожные пробы (тесты уколом) можно проводить у детей любого возраста. Так как кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.
. Определение аллерген-специфических IgE полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).
. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются.

Прочие методы исследования
. У детей младше 5 лет - компьютерная бронхофонография

. Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)
. Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию)
. В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом
. В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана
. В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)

Алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей
При подозрении на бронхиальную астму у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.

Высокая вероятность астмы

· Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога) · Начните противоастматическое лечение · Оцените ответ на лечение · Обследуйте дальше пациентов без ответа на лечение

Низкая вероятность астмы

· Проведите более детальное обследование

Промежуточная вероятность астмы и доказанная обструкция дыхательных путей

· Выполните спирометрию · Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период: · Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз астмы является вероятным. Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения. · Если нет значительной обратимости и пробное лечение не дает результата, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин.

Промежуточная вероятность астмы без признаков обструкции дыхательных путей

Детям, которые могут выполнить спирометрию и не имеют признаков обструкции дыхательных путей: · Назначьте аллергологическое обследование · Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком и, если возможно, тесты на бронхиальную гиперреактивность с метахолином, физической нагрузкой или маннитолом · Направьте на консультацию специалиста

ДИАГНОСТИКА БА У ВЗРОСЛЫХ

Первичное обследование:
Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории).
Проводя первичную диагностику, основывайтесь на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей.
· У пациентов с высокой вероятностью астмы сразу приступайте к пробному лечению. Предусмотрите дополнительные исследования в случае недостаточного эффекта.
· У пациентов с низкой вероятностью астмы, у которых симптомы предположительно могут быть результатом другого диагноза, проведите обследование и назначьте лечение соответственно ситуации. Пересмотрите диагноз у тех пациентов, лечение которых не дает результатов.
· Предпочтительный подход к пациентам со средней вероятностью астмы - продолжить обследование, одновременно назначив пробное лечение в течение определенного периода времени до подтверждения диагноза и определения поддерживающего лечения.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:
· Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
- ухудшения симптомов ночью и рано утром;
- возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;
- возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
· Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
· Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
· Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;
· Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
· Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:
· Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;
· Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;
· Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;
· Изменение голоса;
· Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
· Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);
· Заболевания сердца;
· Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений) .

СПИРОМЕТРИЯ И ТЕСТЫ НА ОБРАТИМОСТЬ

· Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
· У пациентов с показателями легочной функции в пределах нормы возможна внелегочная причина симптоматики, однако бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию.
· Тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР), а также маркеры аллергического воспаления могут помочь в установлении диагноза.
· У взрослых и детей тесты на выявление обструкции, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей могут подтверждать диагноз БА. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз астмы.

Пациенты с бронхиальной обструкцией
Тесты исследования вариабельности пиковой скорости выдоха, легочных объемов, диффузии газов, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей имеют ограниченные возможности в дифференциальной диагностике пациентов с бронхиальной обструкцией при астме и других легочных заболеваниях. У пациентов могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами обструкции, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться астма и ХОБЛ.

Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода:
· При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с астмой
· При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза

Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА (Рис. 1).

Терапевтические пробы и тесты на обратимость:

Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции:
У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.
· Пациентам без признаков бронхиальной обструкции и со средней вероятностью астмы необходимо назначить дополнительные исследования перед назначением терапии

Исследование бронхиальной гиперреактивности:
· Тесты бронхиальной гиперреактивности (БГР) не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 илиПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ.
· Распределение показателей БГР в популяции нормальное, 90-95% здорового населения имеют показатели ПК20 > 8 мг/мл (эквивалентные ПД20 > 4 микромоль). Этот уровень имеет показатель чувствительности в пределах 60-100% при выявлении клинически диагностированной астмы.
· У пациентов с нормальной легочной функцией исследование БГР имеет преимущество по сравнению с другими тестами при выявлении больных с БА (табл. 4) . Напротив, тесты БГР играют незначительную роль у пациентов с установленной бронхиальной обструкцией, т.к. показатель специфичности теста имеет низкий уровень.
· Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты - с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) - специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию.

Методы оценки воспаления дыхательных путей (табл. 4)

Тест	Норма	Валидность
		чувствительность	специфичность
Метахолиновая ПК20	>8 мг/мл	Высокая	Средняя
Непрямая провокация *	Варьирует	Средняя#	Высокая
FENО	<25 ppb	Высокая#	Средняя
Эозинофилы в мокроте	<2%	Высокая#	Средняя
Вариабельность ПСВ (% от максиума)	<8** <20%***	Низкая	Средняя

PC20 = провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1; FENO = выдыхаемая концентрация оксида азота
*т.е. провокация физической нагрузкой, ингаляцией маннитола; # у нелеченных пациентов; **при двукратном измерении в течение суток; ***при более чем четырехкратных измерениях

Мониторирование ПСВ:
· Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
· ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.
· Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.
· Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Эпидемиологические исследования показали чувствительность в пределах 19 и 33% для идентификации клинически диагностированной астмы.
· Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика астмы. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях.
· Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента. В настоящее время существуют компьютерные программы по анализу измерений ПСВ на рабочем месте и вне его, для автоматического расчета эффектов профессионального воздействия.
· Показатели ПСВ должны интерпретироваться с осторожностью с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ более применимо для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом астмы, чем для первичной постановки диагноза

Профессиональная астма - заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.


Классификация профессиональной астмы:
1) иммуноглобулин (Ig)Е-обусловленная;
2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);
3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.

Согласно Guidelines ERS (2012), астма, обусловленная воздействием производственных факторов, или астма на рабочем месте, имеет следующие фенотипы:


Рис.1. Клинические варианты бронхиальной астмы, вызванной условиями труда
· Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной астмы.
· При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.
· Для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины, пыли кедрового дерева доказано наличие зависимости «доза-эффект» между частотой развития профессиональной астмы и концентрацией данных веществ на рабочем месте.

Рис

Чувствительность и специфичность диагностических тестов:

Вопросники для диагностики профессиональной астмы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность	1++
Мониторинг пиковой скорости на выдохе (ПСВ) обладает высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики профессиональной астмы, если проводится не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период	1+++
Метахолиновый тест на выявление НГРБ проводится в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов и, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения астмы на рабочем месте.	1+++
Отсутствие НГРБ не позволяет исключить диагноз профессиональной астмы.	1+++
Кожные прик-тесты с производственным АГ и определение уровня специфического IgE обладают высокой степенью чувствительности для выявления сенсибилизации, вызванной большинством агентов с ВММ	1+++
Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) - «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной астмы. Проводится только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при невозможном подтверждении диагноза ПА другими методами.	1+++
При наличии прочих убедительных доказательств отрицательный результат СБПТ недостаточен для исключения профессионального генеза астмы	1++
Повышение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте более чем на 1%, при снижении ОФВ1 более чем на 20% после СПБТ (или выхода на рабочее место после выходного дня) может подтвердить диагноз профессиональной астмы	1+
Уровень выдыхаемой фракции оксида азота коррелирует со степенью воспаления дыхательных путей и дозой ингалированных поллютантов на рабочем месте.	1++

Прогноз и факторы риска (эндо- и экзогенные) неблагоприятного исхода:

Факторы риска неблагоприятного исхода при профессиональной астме на момент постановки диагноза: низкие показатели легочных объемов, высокая степень НГРБ либо астматический статус при проведении СПБТ	1++
Дальнейшее продолжение работы в контакте с агентом-индуктором ПА может привести к неблагоприятному исходу заболевания (потере профессиональной и общей трудоспособности)	1++
Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА	1++
Исход профессиональной астмы не зависит от половых различий	1+++
Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА	1+++

Роль медицинских осмотров:

Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной астмы, своевременном ее выявлении и профилактики потери трудоспособности больных.	1+++
Использование специализированных вопросников позволяет отделить работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных мероприятий	1+
Работники с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы имеют повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с производственными аэрозолями (астма, агравированная условиями труда) вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при приеме на работу.	1+++
Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в будущем сенсибилизации к профессиональным аллергенам, профессиональной аллергии или астмы	1+++
Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико-функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает диагностическую ценность профилактического осмотра	1+++

Пошаговый алгоритм диагностики профессиональной астмы:

Рисунок 2. Алгоритм диагностики профессиональной астмы.

· При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте.
Связь симптомов аллергической астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:
· усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;
· купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;
· регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;
· нарастание симптомов к концу рабочей недели;
· улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).
· Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев.
· Методы диагностики профессиональной астмы аналогичны таковым при непрофессиональной астме.

Тактика ведения больных и профилактика профессиональной астмы:

Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором	1+
Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором обеспечивает купирование симптомов ПА.	1+++
Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором астмы	1++
Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения астмы, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей	1++

- Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной астмы, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation ) , обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians ), руководства A гентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality ). При описании этиологических факторов использовался мета-анализ 556 публикаций о профессиональной астме, проведенный X . Baur (2013).

Профилактика

Профилактика и реаб​илитация пациентов с астмой

У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами астмы и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение бронхиальной астмы недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.

Ключевые положения:
1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.
2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.
3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.

Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы (табл. 10)

	Результаты исследований	Рекомендации
Элиминация аллергена	Данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА противоречивы.	Нет достаточных доказательств для рекомендаций. 1+
Кормление грудью	Существуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА	Грудное кормление должно поощряться из-за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей
Молочные смеси	Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БА	В отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детей 1+
Пищевые добавки	Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности	Нет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БА 1+
Иммунотерапия (специфическая иммунотерапия)	Необходимо большее число исследований для подтвер- ждения роли иммунотерапии в профилактике развития БА	В настоящее время нет оснований для рекомендаций
Микроорганизмы	Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА	Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск развития астмы у ребенка.
Отказ от курения	Исследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка	Родителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния курения на ребенка, в том числе и риска развития БА (Уровень доказательности С) 2+

	Результаты исследований	Рекомендации
Пищевые продукты и добавки	Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА	В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА. (Уровень доказательности D )
Ожирение	Исследования показывают взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами БА	Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА. (Уровень доказательности B )

Перспективы вторичной профилактики астмы (табл. 12)

	Результаты исследований	Рекомендации
Поллютанты	Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА.	У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха.
Клещи домашней пыли	Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации	В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли
Домашние животные	Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит	Нет оснований для дачи рекомендаций
Курение	Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов	Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения (Уровень доказательности С) 2+
Аллерген-специфическая иммунотерапия	Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА.	Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию (Уровень доказательности В) 1++

Нетрадиционная и альтернативная медицина (табл. 13)

	Результаты исследований	Рекомендации
Иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.	Нет доказательства положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких	Недостаточно доказательств для рекомендаций. Ионизаторы воздуха не рекомендуются для лечения БА (Уровень доказательности А)	1++
Дыхание по методу Бутейко	Дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции. Исследования показали возможность некоторого уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию лёгких и воспаление	Может рассматриваться как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов (Уровень доказательности В)

Образование и обучение пациентов с БА (табл. 14)

	Результаты исследований	Рекомендации
Обучение пациентов	Основу обучения составляет представление необходимой информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.	Необходимо обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента. (Уровень доказательности А) 1+
Физическая реабилитация	Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких	Нет достаточной доказательной базы. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшает течение БА

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества

Информация

Чучалин Александр Григорьевич	Директор НИИ пульмонологии ФМБА, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович	Профессор кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н.
Бушманов Андрей Юрьевич	д.м.н., профессор, главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, заведующий кафедрой гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Васильева Ольга Сергеевна	д.м.н., заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России
Волков Игорь Константинович	Профессор кафедры детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Геппе Наталия Анатольевна	Зав кафедрой детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Княжеская Надежда Павловна	Доцент кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.
Мазитова Наиля Наилевна	д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Мещерякова Наталия Николаевна	Ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации НИИ пульмонологии ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна	Профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н.
Ревякина Вера Афанасьевна	Заведующая отделением аллергологии НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н.
Шубин Игорь Владимирович	Главный терапевт военно-медицинского управления Главного командования внутренних войск МВД России, к.м.н.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

GINA

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

• новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
• важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
• важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
• комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
• подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
• показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

• Диагностика и лечение сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS);
• Ведение астмы у детей 5 лет и моложе.

Определение астмы

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма - это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Верификация диагноза

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести : БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат - низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма - 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Контроль над астмой

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» - это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» - оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % - правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

• контроль клинических симптомов;
• поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
• поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
• предупреждение обострений;
• предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
• предупреждение смертности по причине астмы.

Группы препаратов для лечения БА

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

• короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
• системные глюкокортикостероиды (СГКС) - внутрь и в/в,
• антихолинергические препараты (М-холинолитики),
• метилксантины короткого действия,
• комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг : впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг : используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг : низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива - средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг : средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива - высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг : оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Комбинации препаратов

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата - ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

• флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонид + формотерол (симбикорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зинхейл);
• флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

• β2-агонист короткого действия, 4-10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
• преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1-2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кислород (если доступен): целевое насыщение 93-95 % (у детей: 94-98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

• ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
• ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид - небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS)

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15-20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

Симптомы, характерные для астмы

• Возраст - чаще до 20 лет.
• Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
• Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами - нормальная.
• Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
• Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель - на ингаляционные стероиды.
• Рентгенологическое исследование - норма.

Симптомы, характерные для ХОБЛ

• Возраст - после 40 лет.
• Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
• Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 в тесте с бронхолитиком).
• Функция лёгких между симптомами снижена.
• Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась ХОБЛ; интенсивное воздействие факторов риска: курение, органическое топливо.
• Течение заболевания: симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование год от года), короткодействующие бронходилататоры приносят ограниченное облегчение.
• Рентгенологическое исследование: тяжелая гиперинфляция.

Если у пациента три и более признаков, характерных для астмы и для ХОБЛ, это очевидное доказательство синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS).

Объем необходимых обследований при данном синдроме: тест на гиперреактивность, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), газы артериальной крови, диффузия газов, аллерго-обследование (IgE и/или кожные пробы), FENO, общий анализ крови с определением уровня эозинофилов.

Лечение ACOS-синдрома учитывает терапию двух составляющих (БА и ХОБЛ) и включает в себя назначение трехкомпонентной комбинации: ИГКС, β2 -агониста длительного действия, антихолинергического препарата длительного действия, отказ от курения, вакцинацию и легочную реабилитацию.

Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, Л.В. Твердова

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря , который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и », для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых . Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.