Катетеризация подключичной вены по сельдингеру техника. Техника катетеризации центральной вены. Уход за катетером

Позади грудино-кпючичного сочленения внутренняя яремная и подключичная вена сливаются, формируя плечеголовной ствол. Подключичная артерия и плечевое сплетение располагаются позади подключичной вены, будучи отделенными от вены передней лестничной мышцей. Диафрагмапьный нерв и внутренняя грудная артерия проходят позади медиальной части вены, а слева располагается грудной проток.

Пункцию производят на 1 см ниже точки, расположенной между внутренней и средней третью ключицы. По возможности помещают пластиковый пакет с жидкостью или другой мягкий предмет между лопаток пациента для того, чтобы разогнуть позвоночник.

Обрабатывают кожу раствором йода или хлоргексидина.

Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу по нижней поверхности ключицы раствором анестетика, вводя иглу с павильоном зеленого цвета (21G) до павильона, остерегаясь введения анестетика в вену.

Соединяют иглу-проводник с 10-миллилитровым шприцем и продвигают иглу под ключицу. Безопаснее вначале направить иглу к ключице, а затем вести ее непосредственно под ключицей и за нее. Сохраняя такое направление, продвигают иглу как можно выше над куполом плевры. Как только игла соскользнула за ключицу, медленно продвигают ее по направлению к противоположному грудино-ключичному сочленению. При использовании данной методики процент успеха при проведении катетеризации подключичной вены высокий, а риск пневмоторакса невелик.

После аспирации венозной крови поворачивают срез иглы к сердцу. Это позволит облегчить заведение проводника в плечеголовной ствол.

Проводник должен свободно продвигаться в вену. При ощущении сопротивления пробуют продвигать его во время фазы вдоха или выдоха.

После продвижения проводника извлекают иглу-проводник и заводят по проводнику дилататор. После извлечения дилататора обращают внимание на его форму; он должен быть немного изогнут вниз. Если он изогнут кверху, это означает, что проводник был заведен во внутреннюю яремную вену(далее ВЯВ). При возможности проведения рентгеноскопического контроля положение проводника можно исправить, в противном случае будет безопаснее извлечь проводник и повторить попытку катетеризации.

После извлечения дилататора заводят в вену по проводнику катетер, извлекают проводник и фиксируют катетер к коже.

После катетеризации подключичной вены с целью исключения пневмоторакса и подтверждения правильного положения иглы обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки, особенно при отсутствии рентгеноскопического контроля.

Катетеризация центральных вен под ультразвуковым контролем

Традиционно при проведении катетеризации центральных вен используют анатомические ориентиры, позволяющие определить ход вены. Однако даже у здоровых людей расположение вены по отношению к этим ориентирам может значительно изменяться, что обусловливает определенную частоту неудач и серьезных осложнений при ее пункции и катетеризации. Внедрение в медицинскую практику портативного ультразвукового оборудования позволило проводить катетеризацию центральных вен под контролем двухмерного ультразвукового изображения.

Преимущества данного метода:

определение реального расположения вены во взаимоотношении с прилежащими анатомическими структурами;
выявление анатомических особенностей;
подтверждение проходимости выбранной для пункции вены. Согласно рекомендация Национального института клинического качества (сентябрь 2002) «метод двухмерного ультразвукового изображения в некоторых ситуациях рекомендуется как предпочтительный метод катетеризации ВЯВ как у взрослых, так и у детей». Однако требования, предъявляемые к аппаратуре, и необходимый для ее проведения врачебный опыт ограничивают широкое использование данной методики в настоящее время.

Необходимое оборудование и персонал:

Стандартный набор для катетеризации вен.
При выполнении методики необходима помощь ассистента.

Ультразвуковое оборудование

Экран: дисплей, позволяющий получить двухмерное изображение анатомических структур.

Изолирующая пленка: стерильная, поливинилхлоридная или латексная, достаточной длины, чтобы закрыть датчики и место их соединения с кабелем.

Датчики: преобразователь, который посылает и воспринимает отраженную звуковую волну, преобразуя полученную информацию в изображение на экране; маркируется стрелкой или вырезкой для указания направления.

Аппарат работает на батарее или от сети.

Стерильный гель: пропускает ультразвук и обеспечивает хороший контакт датчика с кожей пациента.

Подготовка к проведению катетеризации

Предварительно проводят ультразвуковое сканирование нестерильным датчиком с целью определения месторасположения вены, ее размер и проходимость.

Поворачивают голову в сторону от места предполагаемой катетеризации и накрывают ее стерильным материалом. С целью увеличения кровенаполнения ВЯВ приподнимают нижние конечности пациента или немного опускают голову, если состояние пациента позволяет это сделать. Обкладывают обработанную кожу стерильным бельем.

Чрезмерный поворот или разгибание в шейном отделе может вести к уменьшению диаметра вены. Ультразвуковое оборудование « Следует убедиться, что дисплей хорошо виден. « Ассистент открывает упаковку изолирующей пленки и выдавливает на нее контактный гель.

Большое количество геля обеспечивает хороший безвоздушный контакт между датчиком и пленкой. Если геля будет недостаточно, то качество изображения на экране будет хуже.

Пленку надевают на датчик и соединительный кабель.

Закрепляют пленку на датчике и разглаживают ее, так как складки могут искажать изображение.

Снова выдавливают некоторое количество геля на датчик для обеспечения хорошего проведения ультразвука и уменьшения неприятных ощущений у пациента при движении датчика.

Сканирование

Наиболее популярным направлением сканирования при катетеризации ВЯВ является поперечное сканирование.

Прикладывают верхушку датчика к шее снаружи от места пульсации сонной артерии на уровне перстневидного хряща или в треугольнике, образованном головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Сохраняют перпендикулярное расположение датчика по отношению к коже в течение всего исследования.

Поворачивают датчик так, чтобы его движение влево или вправо совпадало с движением на экране в ту же сторону. Обычно для облегчения ориентации на датчик нанесены метки или вырезки. При направлении метки вправо от пациента сканирование осуществляется в поперечном срезе, если метка направлена к голове - в продольном срезе. Маркированная сторона отмечается на экране яркой меткой.

Если сосуды сразу не визуализируются, передвигают датчик влево и вправо, сохраняя его перпендикулярное положение по отношению к коже, до тех пор пока не обнаружатся сосуды.

При движении датчика смотрят на экран, а не на свои руки!

После визуализации ВЯВ:

Помещают датчик так, чтобы ВЯВ была видна в центральной части дисплея.

Фиксируют положение датчика.

Направляют иглу (срезом к датчику) в каудальном направлении сразу же под отмеченной меткой серединой верхушки датчика под углом 90° к коже.

Срез иглы направляют к датчику, с тем чтобы в дальнейшем было легче провести проводник во ВЯВ.

Продвигают иглу по направлению к внутренней яремной вене.

Продвижение иглы вызывает волнообразное смещение тканей, отсутствие данного признака свидетельствует о неправильном положении иглы. Непосредственно перед пункцией ВЯВ на дисплее можно увидеть, как ее просвет немного сдавливается.

Наиболее трудный аспект данной методики вначале ее освоения - необходимость проводить пункцию и катетеризацию под большим углом к коже, но при этом игла входит в вену в плоскости ультразвука, что облегчает ее визуализацию, а также это наиболее прямой и короткий путь к вене.

При проколе задней стенки вены медленно извлекают иглу из вены, проводя постоянную аспирацию, и останавливают извлечение при получении крови в шприце, что означает попадание иглы в просвет вены.

Проводят проводник через иглу-проводник обычным способом.

Меняют угол наклона иглы к коже с 60° на 45°, что может облегчить заведение проводника. Сканирование вены в продольном срезе позволяет визуализировать катетер в просвете вены, однако после фиксации катетера и заклеивания места пункции все равно необходимо провести рентгенографический контроль.

Соблюдают стерильность на протяжении всей процедуры и закрепляют катетер наиболее удобным для пациента способом. Наиболее часто, особенно при катетеризации ВЯВ и нахождении катетера в вене в течение некоторого времени, встречается ситуация, когда из-за частичной или полной блокады катетера возникают трудности в определении ЦВД. Присоединив манометр, следует убедиться в проходимости катетера, осуществляя сжатие резинового баллончика манометра, что одновременно приводит к устранению минимальных блокад, обусловленных перегибом проксимальной части катетера. Проводят измерение ЦВД с ориентацией на нулевую точку, расположенную по передней подмышечной линии. ЦВД снижается при изменении положения тела на вертикальное или полувертикальное. Если этого не происходит, приподнимают консоль с монитором ЦВД примерно на 10 см, а затем опускают на пол. Если ЦВД поднимается на тот-же уровень, тогда детектируемые прибором^результаты соответствуют действительности. Таким образом, можно убедиться, что измеряемое прибором значение ЦВД повышается и снижается на те же значения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

Нарушению сердечного ритма;

Перфорации стенки вены, сердца;

Миграции по венам;

Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

Скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.

Уход за местом манипуляции

МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов, а также для забора крови. Этот медицинский инструмент, поставляющий жидкости непосредственно в кровоток, позволяет избежать многочисленных прокалываний вен, если требуется длительное лечение. Благодаря ему можно избежать травмирования сосудов, а следовательно, воспалительных процессов и тромбообразования.

Что такое венозный катетер

Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.

Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:

УЗИ вен.
Рентген грудной клетки.
Контрастная флебография.

Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.

На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.

Показания

Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.

Классификация

Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.

По назначению

Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.

ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.

Удобные катетеры-бабочки для периферических вен снабжены мягкими крыльями из пластмассы, с помощью которых они крепятся на коже

«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.

По размерам

Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.

Размер	Цвет	Область применения
14G	Оранжевый	Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей
16G	Серый
17G	Белый	Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
18G	Зеленый	Плановое переливание эритроцитарной массы
20G	Розовый	Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки)
22G	Голубой	Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия
24G	Желтый
26G	Фиолетовый	Склерозированные вены, педиатрия, онкология

По моделям

Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.

По конструкции

Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.

Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови , мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.

По материалу

Материал	Плюсы	Минусы
Тефлон	Скользкая поверхность Жесткость	Частые случаи образования тромбов
Полиэтилен	Высокая проницаемость для кислорода и углекислого газа Высокая прочность Не смачивается липидами и жирами Достаточно устойчив к химическим веществам	Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Силикон	Тромборезистентность Биосовместимость Гибкость и мягкость Скользкая поверхность Устойчивость к химическим веществам Несмачиваемость	Изменение формы и возможность разрыва при росте давления Тяжело проводится под кожу Возможность запутывания внутри сосуда
Эластомерный гидрогель		Непредсказуемый при контакте с жидкостями (изменения размеров и жесткости)
Полиуретан	Биосовместимость Тромборизистентость Устойчивость к износу Жесткость Устойчивость к химическим веществам Возвращение к прежней форме после перегибов Легкое введение под кожу Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
ПВХ (поливинилхлорид)	Устойчив ость к стиранию Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела	Частое тромбообразование Пластификатор может вымываться в кровь Высокая абсорбция некоторых лекарств

Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.

При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.

При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет оставаться неподвижным, кроме того, есть риск инфицирования катетера. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, что важно в случае оказания экстренной помощи, а также возможность установки временного кардиостимулятора

Виды

Существует несколько видов центральных катетеров:

Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.

Показания к применению

Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:

Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
При поведении химиотерапии.
Для быстрого введения большого объема раствора.
При длительном введении жидкостей или лекарств.
При гемодиализе.
В случае недоступности вен на руках.
При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
При переливании крови.
При периодических заборах крови.

Противопоказания

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

Воспалительные процессы в месте введения.
Нарушение свертываемости крови.
Двусторонний пневмоторакс.
Травмы ключиц.

Порядок введения

Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.

После установки он может стоять в вене несколько недель и даже месяцев

Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:

выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
провести анализ крови на свертываемость;
прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
принимать кроворазжижающие лекарства;
выяснить, нет ли беременности.

Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:

Дезинфекция рук.
Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).

Уход

Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:

Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
Ежедневно менять инфузионные системы.
Запрещается перегибать катетер.

Сразу после процедуры проводится рентген, чтобы удостовериться в правильной установке катетера. Место пункции нужно проверить на кровотечение, порт-катетер – промыть. Перед тем как прикасаться к катетеру и перед сменой повязки руки тщательно моют. Наблюдают за пациентом на предмет инфицирования, для которого характерны такие признаки, как озноб, отеки, уплотнение, покраснение места введения катетера, выделение жидкости.

Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
Не давать никому до него дотрагиваться.
Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
Промывать катетер физраствором.

Осложнения после установки ЦВК

Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:

Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
Скопление крови в плевральной полости.
Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
Эмболия легочной артерии.
Ошибочное расположение катетера.
Пункция лимфатических сосудов.
Инфицирование катетера, сепсис.
Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
Тромбоз.
Повреждение нервов.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

Невозможность принимать жидкость перорально.
Переливание крови и ее компонентов.
Парентеральное питание (введение питательных веществ).
Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
Наркоз при хирургическом вмешательстве.

ПВК нельзя использовать, если требуется вводить растворы, раздражающие внутреннюю поверхность сосудов, необходима высокая скорость инфузии, а также при переливании больших объемов крови

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

Хорошо просматриваемые вены.
Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
На другой стороне от места хирургического вмешательства.
Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
На места сгибов рук, около суставов.
В вену, расположенную близко к артерии.
В срединную локтевую.
В плохо просматриваемые подкожные вены.
В ослабленные склерозированные.
В глубоко залегающие.
На инфицированные участки кожи.

Как поставить

Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера:

Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.

Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.

Хотя катетеризация периферических вен считается менее опасной, чем центральных, при несоблюдении правил установки и ухода, возможны неприятные последствия

Осложнения

В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.

Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:

синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
инфицирование в области установки катетера;
воспаление стенок вен (флебит);
образование тромба в сосуде.

Заключение

Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

в мониторинге центрального венозного давления;
длительном введении антибиотииков;
продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
химиотерапии;
введении препаратов, которые вызывают флебит;
плазмоферезе и диализе;
переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики - р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) - фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Техника катетеризации

Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.