Či môže byť rakovina kvôli fistule. Fistula - čo to je a príčiny, príznaky, liečba a prevencia. Príčiny rakoviny slepého čreva

Praktické aktivity:

Rektovaginálne fistuly

Rektovaginálne fistuly sú pomerne zriedkavé, ale pre pacientov mimoriadne závažné ochorenie. Nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života, hlavné prejavy týchto fistúl - nedobrovoľné uvoľnenie plynov a výkalov z vagíny - vedú k prudkej zmene ich obvyklého životného štýlu, sebaizolácii, zmene zamestnania, čo núti pacientov odmietnuť intímny životčo vedie k rozpadu rodiny. Rektovaginálne fistuly (alebo rektovaginálne fistuly) sú najbežnejším typom enterovaginálnych fistúl. V tomto prípade dochádza k patologickej komunikácii (fistula, fistula) medzi konečníkom a vagínou.

Čo sú rektovaginálne fistuly?

Rektovaginálne fistuly sa tradične delia na vrodené a získané. Vrodená rektovaginálna fistula je zriedkavé ochorenie, ktoré sa zvyčajne kombinuje s inými anorektálnymi vývojovými anomáliami (atrézia konečníka a pod.). Anorektálne malformácie zvyčajne vyžadujú korekciu detstvo, a sú v kompetencii detských chirurgov.

Prečo vznikajú rektovaginálne fistuly?

Vo väčšine prípadov sa získavajú rektovaginálne fistuly, ktoré sa delia na traumatické, zápalové, onkologické a radiačné.

Najťažšou skupinou pacientov s rektovaginálnymi fistulami sú onkologickí pacienti. Jedným z dôvodov vzniku fistúl u takýchto pacientov je lokálne rozšírenie nádoru v panve. Klíčenie susedných orgánov zhubné nádory močového mechúra, ženské pohlavné orgány, konečník alebo análny kanál môžu viesť k tvorbe črevných fistúl. Pri absencii vzdialených metastáz môže byť jedinou šancou na záchranu pacienta pred onkologickým ochorením a fistulou vykonanie exenterácie panvy. Častejšie však fistula u onkologického pacienta nie je dôsledkom progresie základného ochorenia, ale komplikáciou protinádorovej liečby, najmä rádioterapie. Niekedy pacientky, ktoré sa pomocou operácie a radiačnej terapie vyliečili z rakoviny krčka maternice, „zaplatia“ za vyliečenie zhubného ochorenia s tvorbou rektovaginálnych fistúl. Je to spôsobené tým, že radiačná terapia poškodzuje nielen nádorové bunky, ale aj normálne tkanivá. Rektum je najcitlivejší na ožiarenie.

Príčinou rektovaginálnych fistúl zápalového pôvodu môže byť takzvaná „predná“ akútna purulentná paraproktitída, ktorá sa otvorila do pošvy. Crohnova choroba hrubého čreva môže viesť aj k tvorbe abscesov (hnisavých dutín) v tkanivách medzi pošvou a konečníkom a následne k prenikaniu hnisu do pošvy a konečníka s následným vytvorením fistuly (patologická komunikácia) medzi nimi.

Pri rôznych gynekologických operáciách sú časté prípady traumy konečníka. Chirurgické zákroky so zvýšeným rizikom traumy konečníka sú operácie rektokély pomocou syntetických protéz, kolpoperineolevathoroplastika (plastika zadnej steny pošvy a hrádze), odstránenie retrocervikálneho endometrioidného infiltrátu, odstránenie pobrušnice rekto-uterinnej depresie v rakovina vaječníkov a iné.

Často sa rektovaginálne fistuly tvoria v dôsledku hnisania perineálnej rany po zašití ruptúry perinea tretieho stupňa počas pôrodu.

Možné je aj domáce poranenie konečníka pri masturbácii s použitím robertkov, s prepadnutím oblasti rozkroku na ostré predmety.

Aké vyšetrenie je potrebné?

Diagnostika intestinálno-vaginálnych fistúl zvyčajne nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Hlavnými znakmi týchto fistúl sú neustále nekontrolované uvoľňovanie plynov a výkalov z vagíny. Pacientka je vyšetrená na gynekologickom kresle. V tomto prípade je možné zistiť jazvy v perineu, vizualizovať fistulu vo vagíne, určiť neprítomnosť uzavretia análneho zvierača, nedobrovoľné uvoľnenie plynov a výkalov. Pri vyšetrení posúďte bezpečnosť análneho reflexu. Na tento účel sa v oblasti vykonávajú pohyby zdvihu konečník, veľkých pyskov a zadku a vyhodnoťte kontrakciu vonkajšieho análneho zvierača. o digitálne vyšetrenie análny kanál a konečník, lekár dokáže určiť úroveň fistuly zo strany konečníka, posúdiť stav sliznice konečníka, prítomnosť defektu análneho zvierača a jeho tonus, stav svalov panvového dna. Ďalej je vyšetrenie doplnené o inštrumentálne metódy výskumu. Anoskopia umožňuje vizuálne posúdiť stav sliznice análneho kanála a distálneho rekta. Aby sa vylúčila sprievodná patológia hrubého čreva, všetci pacienti sa bezpodmienečne podrobia kolonoskopii alebo báriamu klystíru s dvojitým kontrastom. transanálny ultrasonografia(ultrazvuk) a magnetická rezonancia (MRI) umožňujú presnejšie zobraziť rozsah defektu análneho zvierača. Pred operáciou je niekedy potrebné posúdiť aj stav uzatváracieho aparátu (sfinktera) konečníka. Na tento účel sa používajú funkčné metódy inštrumentálnej diagnostiky. Sfinkterometria, análna profilometria a elektromyografia poskytujú najkompletnejší obraz o funkčnom stave vnútorných a vonkajších análnych zvieračov.

Aká liečba je možná pre rektovaginálne fistuly?

Konzervatívna liečba rektovaginálnych fistúl je neúčinná, hlavná úloha je daná chirurgickej liečbe. V prvom štádiu liečby sa väčšine pacientov podá kolostómia, to znamená, že časť hrubého čreva umiestnená nad oblasťou fistuly sa privedie na kožu prednej brušnej steny. Vďaka tejto operácii je oblasť rektovaginálnej fistuly "vypnutá" a izolovaná od stolice. Po prvé, zbavuje pacientov takých bolestivých symptómov ochorenia, ako je neustále uvoľňovanie plynov a výkalov z vagíny, nepríjemný zápach. Po druhé, pomáha zmierniť zápal vo fistule. Druhá fáza chirurgická liečba- skutočná operácia na uzavretie črevnej fistuly. Od vytvorenia kolostómie sa môžete zdržať iba malých nízkych traumatických fistúl. Zvyčajne sa operácia vykonáva niekoľko mesiacov po vytvorení fistuly. Tento čas je potrebný na úplné ustúpenie zápalu v oblasti fistuly, formácie priaznivé podmienky na operáciu. Pri postradiačných fistuloch sa čas pred operáciou môže predĺžiť až na 6-12 mesiacov. Operáciu uzavretia fistuly je možné vykonať pomocou prístupu cez brucho, vagínu alebo konečník. Možnosť prístupu závisí od umiestnenia a veľkosti fistuly, skúseností chirurga. Zmyslom operácie je oddelenie pošvy a konečníka, ich samostatné zošitie.

Ak bola fistula spôsobená akútnou paraproktitídou, potom sa používa iba rektálny prístup, pretože umožňuje nielen disociovať rektovaginálnu fistulu, ale aj vyrezať infikovanú kryptu na hranici análneho kanála a konečníka, čo spôsobilo vytvorenie fistuly. . V prípade iných nízkych rektovaginálnych fistúl je operáciou voľby uvoľnenie fistuly a zníženie mukosvalovej laloky konečníka, aby sa „zakryla“ zóna fistuly.

Operácie fistúl strednej úrovne sa vykonávajú hlavne vaginálnym prístupom. Pri veľkých fistuloch a postradiačných fistuloch môže byť potrebné použiť rôzne chlopne z okolitých tkanív na spoľahlivejšie uzavretie fistuly.

Najväčšie ťažkosti vznikajú pri šití vysokých rektovaginálnych fistúl. K tomu použite vaginálny alebo brušný prístup. Niekoľko mesiacov po zahojení fistuly je možné pristúpiť k tretej etape chirurgickej liečby – uzáveru kolostómie a obnove pasáže črevného obsahu. Zároveň je dosiahnutá plná liečebná a sociálna rehabilitácia pacientov.

Aby sme pochopili patofyziológiu procesu, je potrebné určiť, z čoho sa fistula objavuje. Dôvody vzniku patologického posolstva môžu byť špecifické - v dôsledku určitých chorôb:

• Crohnova choroba;
• infekcia tuberkulózy;
• aktinomykóza;
• malígne a benígne formácie konečníka;
• poškodenie tkaniva;
• neúspešné chirurgické zákroky pre rôzne choroby.

Najčastejšou príčinou vzniku fistuly sú nešpecifické faktory, a to paraproktitída (zápal jednej z krýpt análneho kanála).

Operácie používané na liečbu chronických bronchiálnych fistúl po pneumonektómii

Reamputácie a oklúzie pahýľa hlavného bronchu pri postpneumonektomickej bronchiálnej fistule sú možné pri dostatočnej dĺžke pahýľa (1,5–2,0 cm). Boli vyvinuté a používajú sa 3 prístupy k bronchusovému pahýlu:

• transpleurálny prístup na strane pneumonektómie, to znamená cez dutinu empyému;
• transsternálny prístup - cez mediastinum alebo perikardium;
• zadný kontralaterálny prístup k pahýlu ľavého hlavného bronchu cez pravú pleurálnu dutinu.

Klasifikácia žalúdočných fistúl

Fistula konečníka má v priebehu ochorenia svoje vlastné charakteristiky v závislosti od lokalizácie, počtu otvorov a vetiev, prítomnosti patologických procesov pozdĺž kanála a štádia zápalu.

Moderná klasifikácia opisuje fistuly s prihliadnutím na faktory uvedené vyššie.

Symptómy fistuly

Fistula konečníka sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• pocit svrbenia a nepohodlia v análnej oblasti pretrvávajú dlhú dobu;
• pacient je narušený výtokom hnisu alebo ichor, sprevádzaný páchnucim zápachom. Alokácie sa nachádzajú na spodnej bielizni a koži. Neustále umývanie a protizápalové sedacie kúpele spolu s nosením ochranných vložiek len mierne zmierňujú nepríjemné prejavy. Osoba nemôže viesť normálny život a pracovať za normálnych podmienok;
• je bolesť v konečníku pri námahe, počas kresla, kašľania alebo sedenia;
• niekedy dochádza k zvýšeniu telesnej teploty.

Dôležité. Priebeh ochorenia je zvlnený a má obdobia remisie a exacerbácií, čím dlhšie zostáva proces nevyriešený, do patologického procesu je zapojená veľká oblasť okolo črevného tkaniva.

Exacerbácia ochorenia a tvorba čerstvých ložísk infekcie je sprevádzaná spoločné znaky intoxikácia: znížená výkonnosť, slabosť, ospalosť na pozadí nespavosti, horúčka.

Pri tvorbe fistuly konečníka sa príznaky u mužov nelíšia od príznakov u žien, vo väčšine prípadov však dochádza k poklesu potencie a následnej tvorbe erektilnej dysfunkcie.

Prejavy žalúdočnej fistuly do značnej miery závisia od ochorenia pozadia, ktoré spôsobilo vznik patológie, ako aj od toho, s ktorým orgánom komunikuje dutina žalúdka. Vonkajšia fistula žalúdka sa prejavuje maceráciou kože okolo fistulózneho priechodu, uvoľňovaním speneného obsahu z nej, nedávno zjedeným jedlom, tráviace šťavy, zvýšená telesná teplota.

Pooperačné obdobie

Po excízii fistuly konečníka potrebuje pacient lekársky dohľad a dodatočná liečba počas celého pooperačného obdobia.

V skorom pooperačnom období (2-4 dni) sa predpisujú analgetiká na zníženie bolesti.

Asi týždeň po operácii je potrebné dodržiavať špeciálnu diétu (prvé dni je tekutá strava, nasleduje zavedenie závažnejších jedál).

Kým sa rana nezahojí, sedacie protizápalové kúpele by sa mali vykonávať aspoň 3-krát denne, navyše po každom úkone defekácie.

Prevencia fistuly

aby ste predišli vzniku fistúl, posilnite imunitný systém – s tým vám pomôžu čerstvo vylisované šťavy

Prevencia fistúl spočíva najmä v prevencii infekcií. Počas chirurgického zákroku je potrebné prísne dodržiavať pravidlá asepsie.

Prevencia fistuly ďasien spočíva vo včasnom odstránení všetkých problémov so zubami a je potrebné vykonať súbor procedúr od profesionálnych špecialistov. Vyšetrenie u zubného lekára sa odporúča vykonať aspoň 2-krát ročne.

Okrem toho je potrebné s určitou frekvenciou (aspoň raz za niekoľko rokov) fotografovať už ošetrené zuby, pretože je dôležité čo najskôr predchádzať možným komplikáciám.

Pre celkovú prevenciu tvorby fistúl je potrebné udržiavať imunitu na správnej úrovni.

Fistula (gingiválna fistula)

Liečba žalúdočnej fistuly sa vykonáva na oddelení chirurgie. V prítomnosti úzkych epitelizovaných fistúl je možná konzervatívna liečba, vo všetkých ostatných prípadoch je indikovaná operácia.

Pri výraznej strate bielkovín a tekutín fistulóznym traktom je potrebná konzultácia s gastroenterológom – odborník vypočíta potrebné živiny, určí taktiku enterálnej výživy (frekvenciu a objem jedál).

závery

Liečba postpneumonektomickej bronchiálnej fistuly, ktorá sa vyskytla, je veľmi náročná úloha, prognóza pre pacientov je neuspokojivá a účinnosť konzervatívnych metód terapie nie je veľmi žiaduca.

Predtým praktizované metódy chirurgická intervencia, vyvinuté v 50. – 70. rokoch 20. storočia, sa pre svoju veľkú technickú náročnosť, traumatizáciu pacienta, nedostatočnú efektivitu a veľký počet komplikácií postupne stávajú minulosťou.

Vyvinutý za posledných 10–15 rokov, moderný chirurgické metódy liečba: omentoplastika pahýľa hlavného bronchu - pri akútnych (včasných) fistuloch a omentothorakoplastike (s vopred uloženou torakostómiou na 1-1,5 mesiaca a sanitáciou zvyškovej pleurálnej dutiny) - pri neskorých (s empyémom) bronchiálnych fistulám - radikálne zmenené prognózu pre týchto prípadných pacientov.

Vznikli a zavádzajú sa nové metódy prevencie postpneumonektomických bronchiálnych fistúl - preventívna diafragmoplastika pahýľa hlavného bronchu a preventívna omentoplastika pahýľa hlavného bronchu (oveľa menej často).

V zásade sa takéto operácie vykonávajú vpravo, takéto ľavostranné chirurgické zákroky sa používajú ako výnimka, keď je to jednoznačne nevyhnutné.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Chirurgická liečba pacientok s radiačnými fistulami pri rakovine krčka maternice

Ako rukopis

Semirdzhanyants Edgar Garievich

Chirurgická liečba pacientov s radiačnými fistulami pri rakovine krčka maternice

14.01.17-chirurgia 14.01.12-onkolog

dizertačné práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Moskva-2015

Práce boli realizované v rámci štátneho rozpočtu vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie Prvý moskovský štát lekárska univerzita ich. ONI. Sechenov Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

Vedeckí školitelia:

Fippggeip Igor Alexandrovič - doktor lekárskych vied

Polyakov Boris Ivanovič - kandidát lekárskych vied, profesor

Oficiálni súperi:

Ashrafyan Lev Andreevich - korešpondent. RAS, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia výskumu včasnej karcinogenézy, prevencie, diagnostiky a komplexná liečba onkologické ochorenia ženských reprodukčných orgánov FEBU „RNTSRR“ Ministerstva zdravotníctva Ruska,

Shelygin Yury Anatolyevich - doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ Štátneho vedeckého centra pre koloproktológiu pomenovaného po N. N. A.N. Ryzhykh“ Ministerstva zdravotníctva Ruska Vedúca organizácia:

Lekárske rádiologické výskumné centrum. A.F. Tsyba je pobočkou federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Národné rádiologické centrum lekárskeho výskumu“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční „“ _ 2015 o _ hod.

Rada pre dizertáciu D.208.040.03 na Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzite. ONI. Sechenov“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (119991, Moskva, ulica Trubetskaja, 8, budova 2)

Dizertačná práca sa nachádza v Ústrednej vedeckej knižnici Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov z Ministerstva zdravotníctva Ruska na adrese: 119034, Moskva, Zubovsky Blvd. 37/1 a na webovej stránke organizácie (www.mma.ru). Abstrakt odoslaný „_“_2015

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu< доктор медицинских наук, профессор

VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA PRÁCE Relevantnosť štúdie

Rakovina krčka maternice je na piatom mieste medzi rakovinou u žien. V Ruskej federácii bola štandardizovaná miera incidencie v roku 2012 13,9 a úmrtnosť 5,2 na 100 000 žien. Zároveň sa v porovnaní s rokom 2007 zvýšila úmrtnosť o 2 % (M.I. Davydov, E.M. Aksel 2014). V ekonomicky vyspelých krajinách ako Anglicko, Rakúsko, Nový Zéland je zvýšený výskyt žien do 45 rokov. Nárast chorobnosti je badateľný najmä v skupine žien do 29 rokov.

Výber spôsobu liečby rakoviny krčka maternice závisí od veku pacientky, štádia ochorenia, lokalizácie nádoru, jeho histologickej štruktúry a sprievodných ochorení. Kombinovaná rádioterapia sa používa pre všetky štádiá rakoviny krčka maternice, najčastejšie však pre štádium IIAJ3 a III.

Dôležitým problémom sú komplikácie, ktoré vznikajú ako po chirurgických zákrokoch, tak aj po kombinovanej radiačnej liečbe, ktoré sa realizujú vo forme vezikovaginálnych, rektovaginálnych a kombinovaných fistúl. Podľa Greena (1981) zo 623 pacientov po Wertheimovej operácii vznikli uretero-humické fistuly v 8,5 % a veziko-humické fistuly v 2,2 % prípadov.

Frekvencia postradiačných komplikácií miernej a strednej závažnosti sa pohybuje od 15-25% do 85%. Ťažké radiačné poranenia vyžadujúce chirurgickú korekciu sa vyskytujú v 3-11%: striktúra močovodov - v 4-12%, fistuly močového mechúra a konečníka - v 0,5-4,5%.

Existuje len málo publikácií, ktoré poskytujú údaje o frekvencii takýchto komplikácií. Podľa literatúry je 5,0 – 10,0 % radiačných proktitíd infiltratívno-ulcerózneho charakteru, ktoré v 0,8 – 4,5 % prípadov končia ťažkým radiačným poškodením vo forme rektovaginálnych fistúl. V patogenéze radiačných poranení zohráva hlavnú úlohu poškodenie a nekróza tkanív najmenej tolerantných na radiačnú terapiu - sliznice močového mechúra a konečníka, ako aj narušená vaskularizácia tkaniva, ktorá vedie k fibróze stien panvy. orgánov a okolitého tkaniva.

Cieľom chirurgickej korekcie radiálnych fistúl je obnovenie funkcie hrubého čreva, obnovenie prirodzeného prechodu moču a dobrovoľného močenia. Ak nie je možné vykonať rekonštrukčnú plastickú chirurgiu, vykoná sa jeden alebo iný spôsob odvodenia moču a výkalov.

Bolo vyvinutých niekoľko typov rekonštrukčných plastických operácií na močových cestách:

Resekcia močového mechúra s transplantáciou jedného alebo oboch močovodov

Medzisúčet resekcie močového mechúra, plastika so segmentom ilea podľa Studera.

Cystektómia, vytvorenie tenko hnetaného rezervoára s odstránením kožnej stómie podľa Brickera.

Rekonštrukčné plastické operácie hrubého čreva zahŕňajú:

Transperitoneálna resekcia konečníka

Abdominoanálna resekcia konečníka

Kolostómia (konečná alebo s následným uzavretím kolostómie).

Doteraz neexistuje jednotný prístup k chirurgickej liečbe postradiačných fistúl. Skúsenosti s takýmito intervenciami sú malé a neumožňujú zovšeobecňovať závery, dostupné údaje si vyžadujú systematizáciu. To vytvorilo základ pre túto štúdiu.

Účel štúdie: Cieľom tejto štúdie je zlepšiť výsledky chirurgickej liečby pacientok s rakovinou krčka maternice s postradiačnými fistulami.

Ciele výskumu:

1. Určite indikácie pre rôzne druhy chirurgická liečba pacientov s postradiačnými fistulami panvových orgánov.

2. Študovať okamžité a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby pacientov s primárnymi a recidivujúcimi postradiačnými fistulami panvových orgánov.

3. Porovnajte výsledky rôznych chirurgických prístupov pre kombinované a komplexné fistuly.

Vedecká novinka

Prvýkrát sa na rozsiahlom klinickom materiáli analyzovali výsledky chirurgickej liečby pacientok s postradiačnými fistulami pri rakovine krčka maternice, zisťovala sa efektivita rôznych operácií, vrátane kombinovaných pri primárnych a recidivujúcich fistulám, a štruktúra skúmali sa pooperačné komplikácie.

Bola preukázaná potreba širokej resekcie panvových orgánov s fistulou.

Praktický význam

Aplikácia výsledkov štúdie v klinickej praxi zlepší a zlepší okamžité a dlhodobé výsledky liečby, zlepší kvalitu života pacientok s rakovinou krčka maternice s postradiačnými fistulami.

Súlad s pasom vedeckej špecializácie

Dizertačná práca zodpovedá pasu vedeckých odborov 14.01.17 - "chirurgia" a 14.01.12 - "onkológia". Vzorec špecializácie "chirurgia": oblasť lekárskej vedy, ktorá študuje choroby a zranenia, pri liečbe ktorých majú mimoriadny význam metódy krvavej a nekrvavej chirurgickej intervencie; vytváranie nových chirurgických techník, vývoj nových chirurgických zákrokov a technológií, ako aj zlepšovanie metód prevencie, skorá diagnóza a liečba chirurgických ochorení pomôže zachovať zdravie obyvateľstva, skrátiť dobu dočasnej invalidity a obnoviť pracovnú schopnosť. Zodpovedá oblasti výskumu odbornosti, podľa odseku 4: experimentálny a klinický vývoj metód liečby chirurgických ochorení a ich implementácia v r. klinickej praxi. Vzorec špecializácie "onkológia": veda o príčinách, zákonitosti vývoja zhubných nádorov, vytvorenie a zlepšenie systému protirakovinovej kontroly. Hlboké pochopenie procesov karcinogenézy a zdokonaľovanie metód prevencie, diagnostiky a liečby zhubných nádorov prispeje k zachovaniu zdravia populácie, predĺženiu dĺžky a zlepšeniu kvality života pacientov a skráteniu doby dočasnej invalidity. . Zodpovedá oblasti výskumu špecializácie podľa 4: Ďalší rozvoj operačných techník s využitím všetkých výdobytkov anestéziológie, resuscitácie a chirurgie.

Ustanovenia na obranu

1. Objem chirurgickej intervencie pre veziko-vastrálne a rektovaginálne stehy je odlišný. V prvom prípade sú rozhodujúce veľkosť a umiestnenie fistuly, ako aj stupeň poškodenia sliznice močového mechúra. V druhej - stupeň radiačného poškodenia konečníka a veľkosť fistuly.

2. Najlepšie výsledky v liečbe pacientov s veziko-apsulárnymi fistulami boli dosiahnuté transvaginálnou plastikou a dosiahli 80 %. Úspešnosť resekcie močového mechúra je 61,5 %, Studerova operácia je 0 %. Účinnosť liečby recidivujúcich fistúl s

Brickerova operácia – 100 %, operácia Studer – 50 %, resekcia močového mechúra – 0 %.

3. V liečbe rektovaginálnych fistúl je najúspešnejšia abdominoanálna resekcia (85,2 %). Účinnosť prednej resekcie rekta bola 66,7 % a prednej steny rekta 50 %. Recidivujúce fistuly je možné úspešne liečiť abdominoanálnou resekciou v 100 % prípadov.

4. Kombinované operácie sú úspešné v 52,9 % prípadov. Počet pooperačných komplikácií pri liečbe kombinovaných fistúl (23,5 %) sa mierne líši od pooperačných komplikácií pri „jednoduchých“ fistulám. (22,2 %).

5. Pooperačné sledovanie pacientov s postradiačnými fistulami by sa malo vykonávať v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach.

Osobný príspevok žiadateľa

Všetky klinické pozorovania, komplexné vyšetrenie a ošetrenie pacientov (vrátane predoperačnej prípravy, operácie, pooperačného obdobia), manažment pacientov počas kontrolného vyšetrenia realizoval autor osobne. Študentka dizertačnej práce prevzala a pripravila materiál. Bola vykonaná analýza domácich a zahraničných literárnych zdrojov, výber pacientov a ich rozdelenie do skupín.

Publikovanie vedeckých článkov potvrdzuje významný osobný prínos pre štúdium.

Schválenie práce

Hlavné výsledky dizertačnej práce boli oznámené na rozšírenom stretnutí oddelenia onkológie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenova a oddelenia ženského reprodukčného systému, rádiochirurgie a gynekológie, ako aj oddelenie urológie a oddelenie proktológie Ruského centra pre výskum rakoviny. H.H. Blokhin 29. mája 2014

Implementácia výsledkov výskumu do klinickej praxe vedecký výskum implementované v praktickej práci vo Federálnej štátnej rozpočtovej vedeckej inštitúcii „Ruské onkologické centrum pomenované po N.N. H.H. Blokhin. Využitie hlavných ustanovení dizertačnej práce v praktickej práci umožnilo realizovať individuálny prístup pri výbere

optimálna chirurgická liečba pacientok s postradiačnými fistulami pri rakovine krčka maternice a zlepšenie kvality života pacientok.

Rozsah a štruktúra dizertačnej práce

Dizertačná práca je prezentovaná na 135 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov, praktické rady a zoznam referencií. Dielo je ilustrované 21 tabuľkami a 15 obrázkami.

Bibliografický register obsahuje 117 prameňov, z toho 53 diel domácich autorov a 64 zahraničných autorov.

Štúdia zahŕňala údaje o 82 pacientoch s rakovinou krčka maternice s neskorými radiačnými poraneniami – postradiačnými fistulami, ktorí boli liečení na oddelení rádiochirurgie Federálneho štátneho rozpočtového vedeckého ústavu „Onkologické centrum pomenované po N. N. H.H. Blokhin" od roku 1990 do roku 2008. Priemerný vek pacientov bol 44 ± 5,4 rokov (min

24, maximálne - 75 rokov).

Prevažovali osoby vo veku 36-55 rokov - 64,6 %, t.j. významný podiel tvorili pacienti mladý vekčím je problém ich sociálnej rehabilitácie mimoriadne aktuálny.

Hlavný kontingent tvorili pacienti v štádiu P1 ochorenia - 65,9 %, u 51,2 % pacientov bol nádor histologicky reprezentovaný skvamocelulárnym nekeratinizujúcim karcinómom. Do štúdie boli zaradení len tí pacienti, u ktorých nebol vznik fistuly spojený s relapsom alebo progresiou základného ochorenia, ale bol len prejavom neskorého radiačného poškodenia. Kombinovanú radiačnú terapiu absolvovalo 35 (42,7 %) pacientov, kombinovanú liečbu (operácia + ožarovanie) absolvovalo 39 (47,6 %) pacientov, komplexnú (operácia + ožarovanie + chemoterapia) - 8 (9,8 %). U 53 (64,6 %) pacientov bola externá rádioterapia vykonaná pomocou prístroja ROKUS, u 29 (35,4 %)

Na urýchľovači elektrónov. Intrakavitárna rádioterapia bola v 74,4 % realizovaná prístrojom AGAT-V. SOD z celého priebehu rádioterapie bola v bode A 74,4±0,6 Gy (60-98 Gy) a v bode B 59,1±0,3 Gy (56-74 Gy).

Najčastejšie sa tvorba fistúl vyskytla do 1-3 rokov po ukončení radiačnej terapie (42,7 %), v 28,0 % prípadov sa fistuly vyvinuli do 3-6 mesiacov po ukončení liečby. Fistuly, ktoré sa vytvorili v priebehu 1 roka alebo viac po ukončení radiačnej terapie, boli vo všetkých prípadoch kombinované s veľkými jazvovo-sklerotickými zmenami na stenách. vnútorné orgány. Treba poznamenať, že v analyzovanej skupine

pred tvorbou fistuly mali všetci pacienti včasné radiačné poranenia vo forme radiačnej cystitídy, rektitídy. Kombinácia rektitídy s enterokolitídou bola zistená u 39 (47,6 %). Mikrohematúria bola zaznamenaná u 29 (35,4 %) pacientov. Takéto rané radiačné poranenia naznačujú, že prah tolerancie panvových orgánov bol prekročený.

Rozdelenie pacientov v závislosti od typu stehu je znázornené na obr. jeden.

V 31 (37,8 %) prípadoch boli zistené rekto-vaginálne stehy, v 28 (34,1 %) - vezikovo-vaginálne stehy. 59 pacientov teda malo „jednoduché“ fistuly. U 16 (19,5 %) pacientok boli zistené kombinované rekto-vezikovo-vaginálne fistuly.

3 (3,7 %) pacienti mali komplexné fistuly: v 2 prípadoch bola rektovaginálna fistula kombinovaná s enterouterinnou fistulou s tvorbou abscesu a tvorbou konglomerátov zahŕňajúcich fundus maternice, konečník, ileum, slepé črevo, apendix; pri 1 pozorovaní viedlo úplné roztavenie vezikovo-vaginálnej a rektovaginálnej priehradky k vytvoreniu „kloaky“ – dutiny zhora ohraničenej črevnými kľučkami, zadnou stenou močového mechúra, prednou stenou rekta a ústiacou do vaginálny pahýľ.

V 4 (4,9 %) prípadoch po operácii na odstránenie vezikovo-vaginálnej fistuly bola v priebehu 1 až 20 mesiacov (medián 8 mesiacov) zistená rektovaginálna fistula, čo poukazuje na pokračujúcu progresiu neskorých radiačných poranení, zápalové nekrotické procesy v okolí orgánov (postupne vytvorené svshtsi). Celkovo sa tak u 82 pacientok v rôznych časoch odhalilo 48 vezigoro-vaginálnych fistúl, 51 rekto-vaginálnych fistúl a 3 komplexné fistuly.

Ryža. 1. Rozdelenie pacientov v závislosti od typu fistuly

U tých istých 82 pacientok bolo po chirurgickej liečbe primárnych fistúl zistených 35 recidivujúcich fistúl: 25 - vezikovo-vaginálnych (18 - relapsy, 7 - opakované relapsy), 10 - rekto-vaginálne.

Rozdelenie pacientov podľa veľkosti a lokalizácie fistúl sa uskutočnilo podľa Daniellovej klasifikácie, podľa ktorej sa fistuly delia na malé fistuly - do priemeru 0,5 cm, stredné - 0,6-2,5 cm a veľké - viac ako 2,5 cm v priemere, podľa lokalizácie - nízky, stredný a vysoký. Prevládali fistuly stredného priemeru s lokalizáciou v strednom úseku.

Klinický obraz u väčšiny pacientok to bolo typické, na prvom mieste boli sťažnosti na patologický výtok z pošvy – stolica, plyny a/alebo moč, v závislosti od typu fistuly. Intenzita výtoku závisela od veľkosti fistuly a s vytvorenou fistulou bola dlhodobo stabilná. 12 (14,6 %) pacientov malo hnisavý výtok z vagíny, v 13 (15,9%) - krvavé. Sťažnosti na bolesti v oblasti rektovaginálneho septa a v konečníku malo 11 (13,4 %) pacientov. Macerácia kože perinea v dôsledku neustáleho nekontrolovaného výtoku bola zaznamenaná u 53 (64,6 %) pacientov.

V prípade komplexných fistúl s tvorbou abscesov sa pacienti sťažovali na bolesti brucha, hypertermiu do 39°C, 1 pacient bol operovaný na pozadí ruptúry abscesu do dutiny brušnej a rozvoja peritonitídy. Ďalšie sťažnosti boli spôsobené sprievodnou patológiou. U pacientov s komplexnými fistulami, so sprievodnou enterokolitídou bol hmotnostný deficit – 36 (43,9 %) pacientov.

Z komorbidít malo 24 (29,3 %) pacientov hypertenziu, 12 (14,6 %) malo cukrovka 2 typy, 13 (15,9 %) malo ochorenie koronárnych artérií, námahovú angínu 1-2 f.c., 21 (25,6 %) malo obezitu, 4 (4,9 %) mali v anamnéze nešpecifickú kolitídu, 5 (6,1 %) chronickú urogenitálnu infekciu. alergické reakcie, vrátane polyvalentnej alergie, boli zaznamenané u 14 (17,1 %) pacientov. Cievne ochorenia, diabetes mellitus, sprevádzaný zmenami na cievnej stene, by mohol prispieť k rozvoju radiačnej nekrózy, ktorej jedným z patogenetických mechanizmov je ischemický. Zvýšené alergické pozadie môže zvýšiť individuálnu citlivosť na radiačnú terapiu.

Všetci pacienti s fistulou mali chronickú pyelonefritídu v dôsledku vzostupnej infekcie. V prípade vezikovo-vaginálnych fistúl bola chronická infekcia moču v 81,7 % kombinovaná s poruchou funkcie obličiek rôznej závažnosti. U 7 (25,0 %) pacientov s vezikovo-vaginálnymi fistulami bola zaznamenaná hydronefrotická transformácia obličky v dôsledku radiačnej stenózy močovodu. Chronické obličkové

insuficiencia počas úvodnej návštevy bola zistená u 5 (17,9 %) pacientov. Neskorá rektitída bola zistená v 46 (56,1 %) prípadoch, enterokolitída - v 33 (40,2 %) prípadoch, cystitída - v 56 (68,3 %) prípadoch. Radiačná fibróza panvového tkaniva bola zistená u 37 (45,1 %) pacientov, fibróza kože resp. podkožného tkaniva- v 48 (58,5 %). Fibróza vaginálnej trubice - v 15 (18,3%) prípadoch, rektálna striktúra - v 8 (9,8%).

Prítomnosť sprievodnej patológie, vrátane patológií spôsobených radiačnou terapiou a neskorými radiačnými poraneniami, diktovala potrebu maximálnej individualizácie taktiky liečby v každom konkrétnom prípade.

Metódy vyšetrenia pacientov.

Všetci pacienti podstúpili komplexné vyšetrenie podľa jednotného plánu s prihliadnutím na údaje o anamnéze a sťažnostiach. Použili sme klinické, inštrumentálne a laboratórne metódy podľa princípu „od jednoduchého k zložitému“. Vyšetrenie pacientok zahŕňalo riadený odber anamnézy, vyšetrenie a manuálne vyšetrenie vagíny, bakteriologické a cytologické vyšetrenie, vyšetrenie konečníka, rektálne a rektovaginálne vyšetrenie, biopsiu okrajov fistulóznych otvorov a stien fistulóznych priechodov. Laboratórny výskum zahŕňali: všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické štúdie krvi, koagulačný systém.

Všetci pacienti podstúpili ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a malej panvy. V závislosti od účelu štúdie sa použilo niekoľko typov ultrazvukového skenovania: transabdominálne, transvaginálne a transrektálne. Pomocou intrakavitárnych metód, ako je transvaginálna, transrektálna, je možné nielen identifikovať a posúdiť veľkosť defektu v rektovaginálnej alebo vezikovaginálnej priehradke, ale tiež zobraziť recidivujúci nádor, stupeň jeho šírenia do blízkych orgánov. .

Podľa indikácií bola vykonaná počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia panvy.

Špeciálne inštrumentálne vyšetrovacie metódy v závislosti od typu fistuly zahŕňali: röntgenové vyšetrenie močové orgány, cystoskopia, irrigoskopia, endoskopické vyšetrenie konečníka a hrubého čreva

Predoperačná príprava spočívala v zmiernení zápalu v zóne fistuly, sanitácii okolitých orgánov s cieľom znížiť frekvenciu pooperačných komplikácií. Obojstranná nefrostómia na obdobie 8.-12

týždňa bola vykonaná v 32 (66,7 %) prípadoch. Katetrizácia močového mechúra po dobu 3-4 týždňov bola vykonaná u 5 (10,5 %) pacientov.

V prípade rektovaginálnych fistúl bola v 1. štádiu aplikovaná dvojhlavňová kolostómia na dobu 4-6 mesiacov. Sigmostómia bola vykonaná s nezmeneným sitovým hrubým črevom počas kolonoskopie, v prítomnosti fenoménu sigmoiditídy bola vykonaná transversostómia. Sigmostostómia ako predoperačná príprava bola vykonaná v 23 (45,1 %) prípadoch, transverzostómia - v 25 (49,1 %) prípadoch.

Chirurgia.

Pri plánovaní konečného chirurgického zákroku je potrebné zvážiť umiestnenie, výšku, veľkosť fistuly, primárnej alebo recidivujúcej fistuly, prítomnosť fibrózy, stupeň zmeny sliznice a steny orgánov, prítomnosť sprievodnej patológie, ako aj vhodnosť vykonania radikálnej operácie sa hodnotila pravdepodobnosť recidívy alebo progresie ochorenia v konkrétnom prípade.

V prítomnosti závažných sprievodných ochorení, vysokej pravdepodobnosti recidívy alebo progresie ochorenia a technickej nemožnosti radikálneho výkonu bola vykonaná paliatívna operácia.

Celkovo 82 pacientov s primárnymi fistulami podstúpilo 10 paliatívnych zákrokov, 89 radikálnych. Pre recidivujúce fistuly bolo vykonaných 9 paliatívnych a 26 radikálnych operácií.

Všetci pacienti po radikálnej operácii boli vyšetrení v 3., 6. a 12. mesiaci na recidívu fistuly.

Typy operácií urogenitálnych fistúl.

Skupina s primárnymi urogenitálnymi fistulami zahŕňala 48 pacientov, z ktorých 16 (33,3 %) malo vezikovaginálnu fistulu kombinovanú s rektovaginálnou fistulou.

V súbore recidivujúcich vezikovariálnych fistúl bolo 18 pacientov (37,5 % primárnych).

Nasledujúce radikálne chirurgické zákroky boli vykonané pre primárne vezikovaginálne fistuly (tabuľka 1). V 5 (10,4 %) prípadoch bola vykonaná oprava transvaginálnej fistuly.

41 (85,4 %) pacientov podstúpilo chirurgické zákroky rôzneho objemu na močovom mechúre a močovode.

Hlavnú skupinu tvorili pacienti, ktorí podstúpili resekciu zadnej steny močového mechúra – 39 (81,2 %) pacientov, z toho 26 (54,2 % celkový počet) bola vykonaná reimplantácia močovodov s vytvorením neureterocystoanastomózy (jednostranná - 6, obojstranná - 20). V 16 (33,3 %) prípadoch bola operácia vykonaná ako štádium kombinovanej

zásah. V 3 (7,7 %) prípadoch s dosť močového mechúra bola operácia doplnená vyrezaním stopkovej chlopne zo zadnej steny močového mechúra, posunutím chlopne do zóny fistuly a jej fixáciou samostatným prerušované stehy. V 2 (4,2 %) prípadoch bola v dôsledku radiačnej striktúry močovodu vykonaná resekcia močovodu, ureteroureterostómia.

Subtotálna resekcia močového mechúra s vytvorením ortotopického mechúra podľa Studera bola vykonaná v 2 (4,2 %) prípadoch.

Operácia močových orgánov bola doplnená o exstirpáciu maternice s príveskami podľa všeobecne uznávanej metódy, resekciu vagíny (alebo pošvového pahýľa) s odstránením časti nesúcej fistulu.

V 7 (14,6 %) prípadoch bola vykonaná subtotálna resekcia vagíny.

Paliatívna bilaterálna nefrostómia bola vykonaná u 2 (4,2 %) pacientov, u ktorých bola plánovaná ďalšia radikálna liečba, ktorá sa neuskutočnila pre progresiu ochorenia.

stôl 1

Typy chirurgických zákrokov na močových orgánoch pri primárnych urogenitálnych fistulám

Operácia Počet pacientov %

Transvaginálna plastická chirurgia 5 10.4

Resekcia močového mechúra, sutúra zadnej steny močového mechúra 13 27.1

Resekcia močového mechúra, sutúra zadnej steny močového mechúra, reimplantácia močovodov 26 54,2

Medzisúčet resekcie močového mechúra, ortotopický mechúr 2 4.2

Cystektómia, ureteroileocutaneostómia (Brickerova operácia) 0 0

Nefrostómia 2 4.2

Spolu 48 100

Nasledujúce radikálne chirurgické zákroky boli vykonané pre recidivujúce veziko-kapsálne fistuly.

Resekcia močového mechúra s reimplantáciou močovodov a vznikom bilaterálnej neureterocystoanastomózy bola vykonaná u 6 (33,3 %) pacientov.

Subtotálna resekcia močového mechúra s vytvorením ortotopického mechúra podľa Studera bola vykonaná v 2 (11,1 %) prípadoch.

Cystektómia s odklonom moču podľa Brickera bola vykonaná u 9 (50,0 %) pacientov.

Paliatívna bilaterálna nefrostómia bola vykonaná u 1 (5,6 %) pacienta; radikálna chirurgická intervencia bola nemožná pre závažnú fibrózu panvy, jazvovité adhézie v panve (tabuľka 2).

tabuľka 2

Druhy chirurgických zákrokov na močových orgánoch s

opakujúce sa urogenitálne fistuly

Operácia Počet pacientov %

Resekcia močového mechúra, sutúra zadnej steny močového mechúra, reimplantácia močovodov 6 33,3

Medzisúčet resekcie močového mechúra, ortotopický mechúr 2 11.1

Cystektómia, ureteroileokutánostómia (Brickerova operácia) 9 50,0

Nefrostómia 1 5.6

Spolu 18 100

Pri opakovaných recidívach (7 pacientov) bola v 2 (28,6 %) prípadoch vykonaná Brickerova operácia, v 5 (71,4 %) prípadoch bola vykonaná bilaterálna nefrostómia (tab. 3).

Tabuľka 3

Typy chirurgických zákrokov na močových orgánoch s opakovanými relapsmi urogenitálnych fistúl

Operácia Počet pacientov %

Cystektómia, ureteroileokutánostómia (Brickerova operácia) 2 28,6

Nefrostómia 5 71,4

Spolu 7 100

Celkovo 48 pacientov podstúpilo 66 rôznych operačných výkonov na močových cestách v rôznom čase (1,4 operácie na 1 osobu).

Pre primárne fistuly bolo vykonaných 46 radikálnych operácií, 2 - paliatívne, pre recidivujúce fistuly - 19 radikálnych, 6 paliatívnych.

Súbor s rektovaginálnymi fistulami zahŕňal 51 pacientov, z toho 16 (31,4 %) malo rektovaginálnu fistulu kombinovanú s vezikovaginálnou fistulou, 4 (7,8 %) - rektovaginálna fistula vznikla v priebehu 1-20 mesiacov (medián 8 mesiacov) po operácii vezikovaginálnej fistuly.

Pre primárne fistuly podstúpilo 43 (84,3 %) pacientov rektálne chirurgické zákroky rôzneho objemu. Z toho resekcia prednej steny rekta bola vykonaná v 4 (7,8 %) prípadoch, predná resekcia rekta - v 12 (23,5 %) prípadoch abdominálno-análna resekcia rekta s odklopením ľavých rezov rekta. hrubého čreva s vytvorením 27 (52,9 %) pozorovaní.

8 (15,7 %) pacientov podstúpilo kolostómiu ako konečnú fázu liečby: 5 (9,9 %) - dvojitá sigmostómia, 3 (5,9 %) - transversostómiu. V 1 (2,0 %) prípade sme boli nútení absolvovať rekonštrukčné štádium s vytvorením retroperitoneálnej kolostómie z dôvodu, že operačný výkon bol komplikovaný masívnym krvácaním zo žíl sakrálneho plexu (tab. 4).

Tabuľka 4

Typy chirurgických zákrokov pre primárne rektovaginálne fistuly

Operácia Počet pacientov %

Resekcia prednej steny rekta 4 7.8

Predná resekcia rekta 12 23.5

Abdominálno-análna resekcia rekta 27 52.9

Transverzostómia 3 5.9

Sigmostómia 5 9.9

Spolu 51 100

U 2 z 8 pacientov (25,0 %) bola 2 roky po kolostómii fistula na pozadí konzervatívnej liečby zahojená a sigmostóm bol uzavretý. 18 (35,3 %) pacientok podstúpilo exstirpáciu maternice s príveskami, resekciu zadnej steny pošvy s odstránením fistulonosnej časti. V 25 (49,0 %) prípadoch bola vykonaná vaginálna resekcia (tab. 5).

Tabuľka 5

Typy gynekologických operácií pre rekto-vaginálne fistuly

Operácia Počet pacientov %

Exstirpácia maternice s príveskami 18 35.3

Vaginálna resekcia (vaginálny pahýľ) 25 49,0

Spolu 43 84,3

V prípade recidivujúcich fistúl (10 pacientov) bola vykonaná abdominoanálna resekcia rekta v 7 (70,0 %) prípadoch, sigmostómia v 2 (20,0 %) prípadoch a transverzostómia v 1 (10 %) prípade (tab. 6). V celej skupine sa nevyskytli žiadne recidívy.

Tabuľka 6

Typy chirurgických zákrokov pre recidivujúce rektovaginálne

Operácia Počet pacientov %

Abdominálno-análna resekcia rekta 7 70,0

Sigmostómia 2 20.0

Transverzostómia 1 10,0

Spolu 10 100

Spolu 51 pacientov s rektovaginálnymi fistulami podstúpilo 61 operačných výkonov (1,2 operácie na osobu). U primárnych fistúl bolo vykonaných 43 radikálnych výkonov, 8 paliatívnych, pri recidivujúcich fistulám 7 radikálnych, 3 paliatívne výkony.

Chirurgická taktika pri komplexných a kombinovaných fistulám.

Keďže taktika zložitých fistúl je čisto individuálna v závislosti od situácie, zvážili sme ju v samostatnej časti.

Komplikované fistuly boli odhalené u 3 (3,7 %) pacientov. V 2 prípadoch bola kombinovaná rektovaginálna fistula s fistulou tenkého čreva a maternice s tvorbou abscesu a tvorbou konglomerátu v malej panve. V 1 pozorovaní viedlo úplné roztavenie vezikovo-vaginálnej a rektovaginálnej priehradky k vytvoreniu „kloaky“ – dutiny zhora ohraničenej črevnými kľučkami, zadná stena močového mechúra, predná stena rekta, s defektmi na zadnej stene močového mechúra do priemeru 3,5 cm s nekrotickými okrajmi a pozdĺž prednej steny rekta do priemeru 3 cm. Dutina sa otvorila do pahýľa vagíny.

Dvaja pacienti boli operovaní podľa urgentných indikácií v súvislosti s fenoménom pelvioperitonitídy. Operáciou bol zistený konglomerát zahŕňajúci fundus maternice, ileum, cékum, apendix s vytvorením abscesu a jeho prienikom do brušnej dutiny v jednom prípade. Bola zistená aj rektovaginálna fistula. U pacientov v 1. štádiu bola vykonaná resekcia ilea a céka, uloženie ileotransverzálnej anastomózy, dvojhlavňová sigmostómia, sanitácia a drenáž malej panvy a dutiny brušnej. Po 1 a 1,5 roku s pretrvávajúcou rektovapsalovou fistulou pacientky podstúpili abdominoanálne resekcie rekta s redukciou ľavých úsekov hrubého čreva a vytvorením koloanálnej anastomózy, supravaginálnu amputáciu maternice s resekciou časti vagíny nesúci fistulu.

U 1 pacienta pre celkový závažný stav, výrazný zápalový proces v malej panve bola v I. štádiu vykonaná bilaterálna nefrostómia, vznik dvojhlavňovej kolostómie. Po 8 mesiacoch bola vykonaná kombinovaná cystektómia, vytvorenie močového rezervoára podľa Brickera, abdomino-análna resekcia rekta s redukciou ľavých úsekov hrubého čreva a vytvorenie koloanálnej anastomózy, resekcia vagíny.

Všetci pacienti s komplexnými fistulami tak mohli vykonávať radikálne operácie.

Kombinované svshtsi odhalené u 16 pacientov. Pri adekvátnej predoperačnej príprave pacientov sme považovali za možné vykonať simultánnu kombinovanú chirurgickú intervenciu. Celkovo bolo vykonaných 17 kombinovaných operácií (jedna z nich ako štádium liečby komplexnej fistuly) (tab. 7).

Tabuľka 7

Typy kombinovaných chirurgických zákrokov

Operácia Počet pacientov %

Resekcia močového mechúra + Resekcia prednej steny rekta 1 5.9

Resekcia močového mechúra + Predná resekcia rekta 3 17.6

Resekcia močového mechúra + Abdominálno-análna resekcia rekta 11 64.7

Cystektómia (Brickerova operácia) + Abdominálno-análna resekcia rekta 1 5,9

Resekcia močového mechúra + sigmostómia 1 5.9

Spolu 17 100

Okamžité výsledky liečby.

Celkový počet komplikácií v skupine radikálnych operácií (115) bol 30 (26,1 %) a celkový počet pacientov s komplikáciami bol 20 (24,4 %). Počet komplikácií prevýšil počet pacientov, keďže ten istý pacient mohol mať viacero komplikácií, ktoré spolu patogeneticky nesúviseli.

Výsledky chirurgickej rehabilitácie pacientov s vezikovaginálnymi fistulami.

Celkovo 48 pacientov s vezikovaginálnymi fistulami podstúpilo 6 rôznych operačných výkonov na močových cestách v rôznom čase (1,4 operácie na 1 osobu). Pre primárne fistuly bolo vykonaných 46 radikálnych operácií, 2 - paliatívne, pre recidivujúce fistuly - 19 radikálnych, 6 paliatívnych.

Po radikálnej operácii (46) primárnych vezikovaginálnych fistúl sa u 18 pacientov vyvinula recidivujúca fistula v priebehu 1 týždňa až 24 mesiacov (medián 7 mesiacov) (tabuľka 8).

Tabuľka 8

Výsledky radikálnej operácie primárnych vezikovaginálnych fistúl

Transvaginálna plastická chirurgia 5 1 20,0 4 80,0

Resekcia močového mechúra, sutúra zadnej steny močového mechúra 13 5 38,5 8 61,5

Resekcia močového mechúra, sutúra zadnej steny močového mechúra, reimplantácia močovodov 26 10 38,5 16 61,5

Medzisúčet resekcie močového mechúra, ortotopický mechúr 2 2 100 0 0

K relapsom došlo po resekcii steny močového mechúra v 38,5 %, resekcii močového mechúra s reimplantáciou močovodov – v 38,5 %, oprave transvaginálnej sutúry – v 20,0 %, operáciách subtotálnej resekcie močového mechúra – v 100 %. Teda podľa nášho pozorovania

účinnosť resekcie močového mechúra u postradiačných fistúl bola 61,5 %, účinnosť transvaginálnej plastiky 80 %. Operácia subtotálnej resekcie močového mechúra s vytvorením močového rezervoáru podľa Studera bola neúčinná. Účinnosť chirurgickej liečby primárnych vezikovaginálnych fistúl teda bola 60,9 %.

K relapsom po primárnych operáciách došlo v priebehu 1 týždňa až 2 rokov (priemer 7,5 ± 2,4 mesiaca, medián 7 mesiacov). U väčšiny pacientov (55,6 %) došlo k relapsu v priebehu 6 mesiacov alebo dlhšie.

Z 18 pacientov s relapsmi 17 (94,4 %) podstúpilo radikálnu operáciu. Opakovaná recidíva fistuly sa vyskytla u 7 pacientov (tabuľka 9).

Tabuľka 9

Výsledky radikálnej operácie recidivujúcich vezikovaginálnych fistúl

Typ operácie N Relapsy Účinnosť

počet pacientov % počet pacientov %

Resekcia močového mechúra, reimplantácia močovodov 6 6 100 0 0

Medzisúčet resekcie močového mechúra, ortotopický močový mechúr 2 1 50 1 50

Cystektómia, ureteroileokutánostómia (Brickerova operácia) 9 0 0 9 100

K relapsom po opakovaných operáciách došlo v období 5 dní až 2 mesiacov (priemer 24,6 ± 7,6 dní, medián 20 dní), t.j. rýchlejšie ako po primárnych operáciách. Rozdiely nie sú štatisticky významné (p=0,57).

Celková účinnosť chirurgickej liečby recidivujúcich vezikovaginálnych fistúl bola 58,8 %. Účinnosť cystektómie, ureteroileokutanostómie (Brickerova operácia) bola 100 %, po tejto operácii neboli zaznamenané žiadne relapsy. K relapsom vo všetkých prípadoch došlo po operácii resekcie močového mechúra, ako aj v 50 % po subtotálnej resekcii močového mechúra, vzniku ortotopického mechúra podľa Studera.

Pri opakovaných relapsoch (7 pacientov) bola v 2 (28,6 %) vykonaná cystektómia, ureteroileokutanostómia (Brickerova operácia), v 5 (71,4 %) prípadoch bola vytvorená obojstranná nefrostómia. V

V 3 prípadoch nebolo technicky možné vykonať Brshserovu operáciu pre výrazný jazvovitý adhezívny proces v brušnej dutine, prebiehajúci nekrotický proces v malej panve. V 2 prípadoch v dôsledku výrazného poklesu funkcie obličiek, ktorý sa realizoval v r zlyhanie obličiek Operácia bola vyhodnotená ako nevhodná. Po Brickerovej operácii neboli zaznamenané žiadne ďalšie recidívy; operácia pre opakované relapsy bola účinná v 100 % prípadov.

Vďaka opakovaným operáciám sa teda podarilo fistulu odstrániť u 40 pacientov, čo je 83,3 %.

Transvaginálna plastika vykonaná v 5 prípadoch bola účinná v 4 (80 %). Táto skupina zahŕňala pacientov so zámerne priaznivou prognózou: primárne fistuly malého priemeru v neprítomnosti výrazných cikatricko-sklerotických zmien na slizniciach orgánov, zápalových procesov a zhoršenej funkcie obličiek.

Resekcia močového mechúra s ureterálnou reimplantáciou alebo bez nej bola vykonaná v 45 prípadoch (39 pre primárne fistuly, 6 pre recidivujúce fistuly). Spomedzi všetkých vykonaných intervencií bola účinnosť resekcie močového mechúra 53,3 %: s primárnymi fistulami - 61,5 %, s recidivujúcimi fistulami bola operácia neúčinná. Pri podrobnejšom rozbore sa zistilo, že k recidívam fistúl po tejto operácii dochádzalo najmä vtedy, keď bola počiatočná veľkosť otvoru fistuly väčšia ako 1,5 cm.Takže z 15 recidív po primárnych operáciách bola počiatočná veľkosť fistuly u 1 (6,7 % ) pozorovanie bolo cm alebo menej, u 14 (93,3 %) - viac ako 1,5 cm.

Subtotálna resekcia močového mechúra, tvorba ortotopického mechúra (Studerova operácia) bola vykonaná v 4 prípadoch (2 pre primárne fistuly, 2 pre recidivujúce fistuly). Celková efektivita operácie bola 25 %, s recidivujúcimi fistulami -50 % (1 pozorovanie). Žiaľ, v jedinom pozorovaní, keď operácia viedla k vyliečeniu fistuly, pacientka nedokázala zadržať moč ani počas dňa a bola nútená neustále používať špeciálne vložky.

Cystektómia, ureteroileokutanostómia (Brickerova operácia) bola vykonaná v 11 prípadoch a výlučne pre recidivujúce fistuly. Po operácii neboli žiadne recidívy; efekt bol dosiahnutý na 100% aj u takej ťažkej kategórie pacientov.

Celková účinnosť chirurgickej rehabilitácie pacientov s vezikovaginálnymi fistulami bola teda 83,3 %. Napriek všetkým pokusom o udržanie prirodzeného močenia u pacientov to bolo možné

len u 28 (58,3 % z celkového počtu, 70 % vyliečených pacientov): po transvaginálnej plastike, ako aj po úspešných resekciách močového mechúra. Po chirurgickom zákroku na resekciu močového mechúra a vytvorení ortotopického mechúra, ktorý viedol k vyliečeniu fistuly, pacient nemohol kontrolovať močenie ani v noci, ani počas dňa.

Výsledky chirurgickej rehabilitácie pacientov s rektovaginálnymi fistulami.

Celkovo 51 pacientov s rektovaginálnymi fistulami v dôsledku primárnych fistúl a relapsov podstúpilo 61 chirurgických zákrokov na konečníku a hrubom čreve (1,2 operácie na pacienta). U primárnych fistúl bolo vykonaných 43 radikálnych výkonov, 8 paliatívnych, pri recidivujúcich fistulám 7 radikálnych, 3 paliatívne výkony.

Po radikálnej operácii (43) primárnych rektovapsalových fistúl došlo k recidíve u 10 % pacientov v priebehu 1,5 až 10 mesiacov (priemer 6,1 ± 0,9 mesiaca, medián 6,5 mesiaca) (tabuľka 10).

Tabuľka 10

Výsledky radikálnych operácií primárnych rektovaginálnych fistúl

Typ operácie N Relapsy Účinnosť

počet pacientov % počet pacientov %

Resekcia prednej steny rekta 4 2 50 2 50

Predná resekcia rekta 12 4 33,3 8 66,7

Abdominálna análna resekcia rekta 27 4 14,8 23 85,2

Recidivujúce fistuly sa vyskytli po ekonomickej resekcii rekta u 2 (50 %) pacientov, po prednej resekcii rekta u 4 (33,3 %) pacientov a po abdominoanálnej resekcii rekta s relegáciou hrubého čreva u 4 (14,8 %) pacientov. Účinnosť resekcie prednej steny rekta bola teda 50 %, predná resekcia rekta - 66,7 %, abdominoanálna resekcia - 85,2 %. Všetky recidívy sa vyskytli na pozadí prebiehajúcich postradiačných sklerotických zmien v črevnej stene. Relapsy po abdominoanálnej resekcii boli zjavne spôsobené existujúcimi postradiačnými dystrofickými zmenami v stene sigmoidného hrubého čreva používa sa na zvrhnutie.

Účinnosť radikálnych operácií primárnych rektovaginálnych fistúl v našom sledovaní bola 76,7 %, najefektívnejšou operáciou bola abdominoanálna resekcia. U 2 z 8 pacientov (25,0 %), u ktorých bola pôvodne vykonaná paliatívna operácia - kolostómia, bolo pri vyšetrení po 2 rokoch zaznamenané spontánne zhojenie fistuly, v súvislosti s ktorým bola sychostómia uzavretá. U 35 pacientov z 51 (68,6 %) po 1. operácii bola teda fistula vyliečená.

Pre recidivujúce fistuly bolo vykonaných 7 radikálnych chirurgických zákrokov (tabuľka 11). V tejto skupine neboli žiadne recidívy.

Tabuľka 11

Výsledky radikálnej operácie recidivujúcich rektovaginálnych fistúl

Typ operácie N Relapsy Účinnosť

počet pacientov % počet pacientov %

Abdominálna análna resekcia rekta 7 0 0 7 100

Účinnosť operácie abdominoanálnej resekcie rekta s kolonizáciou v recidivujúcich fistulám bola 100 %. Zostupné hrubé črevo bolo použité na zvrhnutie. Ekonomickejšie intervencie (predná resekcia rekta) sa pre recidivujúce fistuly nerobili. U 1 pacienta po operácii abdominoanálnej resekcie rekta pre primárnu fistulu a recidíve malého priemeru (asi 3 mm), ktorá sa vyskytla po 2,5 mesiaci, bola aplikovaná transverzostómia. Pri vyšetrení 8 mesiacov po konzervatívnej liečbe neboli získané údaje o prítomnosti fistuly, transverzostómia bola uzavretá. Teda 8 z 10 (80,0 %) pacientov bolo liečených na recidivujúce fistuly.

Vo všeobecnosti bola účinnosť chirurgickej liečby vrátane opakovaných operácií u 51 pacientov s rektovaginálnymi fistulami 84,3 % (43 pacientov). U 43 vyliečených pacientov bolo možné vykonať zákrok zachovávajúci zvierač, avšak u 2 pacientov po operácii abdomino-análnej resekcie rekta vznikla komplikácia - nekróza redukovaného čreva, v súvislosti s ktorou došlo k exstirpácii rekta. bola vykonaná redukcia čreva a terminálna transversostómia. Tak sa podarilo obnoviť prirodzený akt defekácie u 41 (80,4 %) pacientov. brušnej

análna resekcia rekta so zavedením proximálneho hrubého čreva do análneho kanála bola najúčinnejšou intervenciou: z 34 operácií vykonaných pre primárne a recidivujúce fistuly bola operácia účinná u 88,2 % a umožnila vyliečenie u 30 (58,8 %) pacientov s rektovaginálnymi fistulami.

Výsledky chirurgickej rehabilitácie pacientov s kombinovanými a komplexnými fistulami.

Vykonali sme 16 kombinovaných operácií pre kombinovanú rektovapsalu a vezikovaginálnu fistulu. Pre komplexné fistuly (3) bola ako druhá etapa liečby vykonaná 1 kombinovaná operácia a 2 abdomino-análne resekcie rekta s odsunutím ľavých úsekov hrubého čreva do análneho kanála.

Výsledky jednotlivých štádií kombinovaných operácií na konečníku a močovom mechúre sú popísané skôr v príslušných častiach. Nižšie sú uvedené súhrnné výsledky kombinovaných operácií (tabuľka 12).

Tabuľka 12

Výsledky kombinovaných chirurgických zákrokov

Operácia N sa vracia do účinnosti

počet pacientov % počet pacientov %

Resekcia močového mechúra + Resekcia prednej steny rekta 1 0 0 1 100

Resekcia močového mechúra + Predná resekcia rekta 3 2 66,7 1 33,3

Resekcia močového mechúra + Abdominálno-análna resekcia rekta 11 5 45,5 b 54,5

Cystektómia + Abdominálno-análna resekcia rekta 1 1 100 0 0

Resekcia močového mechúra + sigmostómia 1 0 0 1 100

Spolu 17 8 41,2 9 52,9

Radikálne kombinované operácie boli realizované u 16 pacientov, v 1 prípade bol vykonaný radikálny zásah na močových cestách a terminálna sigmostómia z dôvodu krvácania počas operácie. Z 8 recidív po kombinovaných operáciách v 6 (75,0 %) prípadoch došlo k recidíve vezikovo-vaginálnych fistúl, v 1 (12,5 %) prípade k recidíve po prednej resekcii rekta, v 1.

(12,5 %) – ďalšia progresia radiačného poškodenia viedla k množstvu komplikácií a vzniku nových fistúl.

Vo všeobecnosti bola účinnosť kombinovaných operácií 52,9 %. Vďaka simultánnym zásahom po intenzívnej predoperačnej príprave sa teda v tejto ťažkej kategórii pacientov podarilo dosiahnuť vyliečenie v polovici prípadov.

Následne boli operovaní pacienti s relapsmi po kombinovaných operáciách: 3 pacienti podstúpili resekciu močového mechúra, 1 pacient - cystektómia, Brickerova operácia, 2 - obojstranná nefrostómia, 1 pacient podstúpil sigmostóm. Výsledky liečby recidivujúcich fistúl sú opísané skôr v príslušných častiach.

U 3 pacientov s komplexnými fistulami boli výsledky liečby nasledovné. V 2 prípadoch boli po 1. štádiu liečby realizované abdominálno-análne resekcie rekta, pri vyšetrení po 6 mesiacoch bola u 1 pacienta zistená recidíva fistuly a vykonaná transverzálna stómia. V 1 pozorovaní u ťažkého pacienta v druhom štádiu liečby bola vykonaná radikálna chirurgická intervencia, avšak ďalší reťazec patologických udalostí spôsobených pokračujúcou radiačnou nekrózou v malej panve viedol k smrteľnému výsledku.

Vďaka aktívnej chirurgickej taktike, ktorá zahŕňala jedno- alebo viacstupňové, často opakované, z 82 pacientov s neskorým radiačným poranením bolo možné vyliečiť 64, čo predstavovalo 78,0 %. Zároveň sa 28 pacientom podarilo obnoviť prirodzené močenie, 41 - defekáciu.

1. Objem operácie vezikovaginálnych fistúl bol určený veľkosťou otvoru fistuly, jej lokalizáciou, stupňom radiačného poškodenia sliznice močového mechúra a jej objemom. V prípade rektovaginálnych fistúl objem operácie závisel od umiestnenia fistuly, veľkosti otvoru fistuly a stupňa radiačného poškodenia konečníka.

2. Účinnosť chirurgickej liečby pacientov s vezikovaginálnymi fistulami bola 83,3%: s primárnymi fistulami - 60,9%, s recidivujúcimi fistulami - 58,8%. U primárnych fistúl bola účinnosť transvaginálnej plastiky 80 %, resekcia močového mechúra 61,5 %, operácia Studer 0 %. Pri recidivujúcich fistulám bola resekcia močového mechúra neúčinná, Studerova operácia bola účinná v 50 %, Brickerova operácia - v 100 %.

3. Účinnosť chirurgickej liečby pacientov s rektovaginálnymi fistulami bola 84,3 %: s primárnymi fistulami 76,7 %, s recidivujúcimi fistulami 80,0 %. U primárnych fistúl bola účinnosť resekcie prednej steny rekta 50 %, predná resekcia rekta - 66,7 %, abdominálno-análna resekcia - 85,2 %. Pri recidivujúcich fistúlach bola abdominoanálna resekcia 100 % účinná.

4. Účinnosť kombinovaných operácií (vyliečenie z oboch fistúl) bola 52,9 %, pričom frekvencia komplikácií po kombinovaných operáciách (23,5 %) sa signifikantne nelíšila od frekvencie komplikácií po operáciách „jednoduchých“ fistúl (22,2 %).

5. Chirurgická rehabilitácia pacientov s postradiačnými fistulami by sa mala vykonávať v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach.

1. Dôkladné predoperačné vyšetrenie pacientov s posúdením veľkosti radiačného poškodenia panvových orgánov umožňuje zvoliť optimálne množstvo v každom prípade chirurgická intervencia.

2. Operácie na zachovanie orgánov sú vhodnejšie pre malé poškodenie u pacientov s primárnymi postradiačnými fistulami.

1. Chirurgická rehabilitácia pacientok s postradiačnými vezikovo-vaginálnymi fistulami pri rakovine krčka maternice / E.G. Semirdzhanyants, A.B. Petrovský, I.A. Fanshtein, M.I. Nechuškin, D.E. Avtomonov // Koloproktológia. Vedecký a praktický lekársky časopis. -2013. -№4 (46). -S. 13-17.

2. Chirurgická rehabilitácia pacientok s postradiačnými rektovaginálnymi fistulami pri rakovine krčka maternice. napr. Semirdzhanyants, A.B. Petrovský, I.A. Fanshtein, M.I. Nechuškin, B.C. Gevorkyan, D.E. Avtomonov // Onkourológia. - 2013. - č.4. - S. 66-70.

Zoznam podmienených skratiek

CT - počítačová tomografia

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

SOD - celková ohnisková dávka

ROD - jedna ohnisková dávka

CC - rakovina krčka maternice

Ultrazvuk - ultrasonografia

Podpísané na zverejnenie 03.09.15. Formát 60x84/16. Papierová kancelária "SvetoCopy". Náklad 100 kópií. Objednávka č. 494 H.H. Blokhin» Ministerstva zdravotníctva Ruska 115478, Moskva, Kashirskoe shosse, 24

Komplikácie apendicitídy sa tvoria v závislosti od času priebehu zápalového procesu. Prvý deň patologického procesu je spravidla charakterizovaný absenciou komplikácií, pretože proces nepresahuje prílohu. V prípade predčasnej alebo nesprávnej liečby sa však po niekoľkých dňoch môžu vytvoriť komplikácie, ako je perforácia procesu, peritonitída alebo tromboflebitída mezenterických žíl.

Aby sa zabránilo vzniku komplikácií akútnej apendicitídy, je potrebné včas kontaktovať lekársku inštitúciu. Včas diagnostikovaná patológia a operácia na odstránenie zapáleného slepého čreva je prevenciou vzniku život ohrozujúcich stavov.

Klasifikácia

Komplikácie apendicitídy sa tvoria pod vplyvom rôznych faktorov. Mnohé z nasledujúcich dôsledkov sa môžu vyvinúť v ľudskom tele v predoperačnom období aj po operácii.

Predoperačné komplikácie sa tvoria z predĺženého priebehu ochorenia bez liečby. Príležitostne patologické zmeny slepého čreva môže dôjsť v dôsledku nesprávne zvolenej taktiky liečby. Na základe apendicitídy v tele pacienta sa môžu tvoriť také nebezpečné patológie - apendikulárny infiltrát, absces, retroperitoneálny flegmón, pyleflebitída a peritonitída.

A pooperačné komplikácie sú charakterizované klinickými a anatomickými znakmi. Môžu sa objaviť niekoľko týždňov po chirurgickej liečbe. Táto skupina zahŕňa dôsledky, ktoré sú spojené s pooperačnými zraneniami a patológiami susedných orgánov.

Dôsledky po odstránení apendicitídy sa môžu vyvinúť z rôznych dôvodov. Lekári najčastejšie diagnostikujú komplikácie v týchto prípadoch:

• neskoré vyhľadanie lekárskej pomoci;
• neskorá diagnóza;
• chyby v operácii;
• nedodržiavanie odporúčaní lekára v pooperačnom období;
• vývoj chronických alebo akútnych ochorení susedných orgánov.

Komplikácie v pooperačnom období môžu mať niekoľko odrôd v závislosti od lokalizácie:

• v mieste operačnej rany;
• v brušnej dutine;
• v susedných orgánoch a systémoch.

Mnoho pacientov sa zaujíma o otázku, aké sú dôsledky po chirurgickom zákroku. Lekári zistili, že komplikácie po operácii sa delia na:

• skoro - môže sa vytvoriť do dvoch týždňov po operácii. Patria sem divergencia okrajov rany, peritonitída, krvácanie a patologické zmeny z blízkych orgánov;
• neskoro - dva týždne po chirurgickom ošetrení sa môžu vytvárať ranové fistuly, hnisanie, abscesy, infiltráty, keloidné jazvy, nepriechodnosť čriev a zrasty v dutine brušnej.

Perforácia

Perforácia je skorá komplikácia. Vzniká niekoľko dní po zápale orgánu, najmä v deštruktívnej forme. S touto patológiou dochádza k purulentnej fúzii stien prílohy a odtoku hnisu do brušnej dutiny. Perforácia je vždy sprevádzaná zápalom pobrušnice.

Klinicky je patologický stav charakterizovaný nasledujúcimi prejavmi:

• progresia bolesti v bruchu;
• vysoká horúčka;
• nevoľnosť a zvracanie;
• intoxikácia;
• pozitívne príznaky peritonitídy.

Pri akútnej apendicitíde sa perforácia orgánu vyskytuje u 2,7 % pacientov, u ktorých začala liečba skoré dátumy vznik ochorenia a v neskorších štádiách vzniku ochorenia sa u 6,3 % pacientov vyvinie perforácia.

Apendikulárny infiltrát

Táto komplikácia je typická pre akútnu apendicitídu u 1-3% pacientov. Vyvíja sa v dôsledku neskorej liečby pacienta na lekársku pomoc. Klinický obraz infiltrátu sa objaví 3 až 5 dní po vývoji ochorenia a je vyvolaný šírením zápalového procesu z prílohy do blízkych orgánov a tkanív.

V prvých dňoch patológie sa prejavuje klinický obraz deštruktívnej apendicitídy - silná bolesť brucha, príznaky peritonitídy, horúčka, intoxikácia. Neskoré štádium tento dôsledok syndróm bolesti ustupuje všeobecné blaho pacient sa zlepšuje, ale teplota je nad normálom. Pri palpácii oblasti slepého čreva lekár nezisťuje svalové napätie brucha. V pravej iliačnej zóne je však možné určiť hustú, mierne bolestivú a neaktívnu hmotu.

V prípade diagnostikovania appendikulárneho infiltrátu sa operácia na odstránenie (apendektómia) zapáleného apendixu odkladá a predpisuje sa konzervatívna terapia, ktorá je založená na antibiotikách.

V dôsledku terapie môže infiltrát buď vymiznúť, alebo abscesovať. Ak v zapálenej oblasti nedôjde k hnisaniu, potom môže tvorba zmiznúť po 3-5 týždňoch od okamihu vývoja patológie. V prípade nepriaznivého priebehu začne infiltrát hnisať a vedie k vzniku zápalu pobrušnice.

Apendikulárny absces

Komplikované formy akútnej apendicitídy sa tvoria v rôznych štádiách progresie patológie a sú diagnostikované iba u 0,1–2% pacientov.

Apendikulárne abscesy sa môžu tvoriť v nasledujúcich anatomických oblastiach:

• v pravej iliačnej oblasti;
• vo výklenku medzi močového mechúra a konečníka (Douglasovo vrecko) - u mužov a medzi konečníkom a maternicou - u žien;
• pod bránicou
• medzi črevnými slučkami;
• retroperitoneálny priestor.

Hlavnými príznakmi, ktoré pomôžu pri zistení komplikácie u pacienta, sú tieto prejavy:

• intoxikácia;
• hypertermia;
• zvýšenie počtu leukocytov a vysoký stupeň ESR vo všeobecnom krvnom teste;
• výrazný bolestivý syndróm.

Absces Douglasovho priestoru je okrem celkových symptómov charakterizovaný dysurickými prejavmi, častým nutkaním na defekáciu, pocitom bolesti v konečníku a perineu. Hnisavý útvar tejto lokalizácie je možné nahmatať cez konečník alebo cez vagínu - u žien.

Subfrenický absces sa prejavuje v pravom subfrenickom recesu. V prípade vývoja hnisavého útvaru sú výrazné príznaky intoxikácie, ťažkosti s dýchaním, neproduktívny kašeľ a bolesť na hrudníku. Pri vyšetrení zapáleného miesta lekár diagnostikuje mäkké brucho, veľký objem pečene a palpačné bolesti, ľahké a sotva znateľné dýchanie v pravej dolnej časti pľúc.

Interintestinálna hnisavá tvorba je charakterizovaná miernou klinikou na skoré štádia patologický proces. Ako absces rastie, objavuje sa svalové napätie brušnej steny, záchvaty bolesti, infiltrát je palpovaný, je zaznamenané teplo telo.

Pomocou ultrazvuku brušnej dutiny je možné diagnostikovať apendikulárny absces a ochorenie sa eliminuje otvorením hnisavého útvaru. Po umytí dutiny sa do nej nainštaluje drenáž a rana sa zašije až po trubicu. Nasledujúce dni sa drenáž premyje, aby sa odstránili zvyšky hnisu a zaviedli lieky do dutiny.

Pyleflebitída

Takáto komplikácia akútnej apendicitídy, ako je pyleplebitída, je charakterizovaná ťažkým purulentno-septickým zápalom. portálna žila pečeň s tvorbou mnohopočetných abscesov. Je charakterizovaný rýchlym rozvojom intoxikácie, horúčkou, zväčšením objemu pečene a sleziny, bledosťou kože, tachykardiou a hypotenziou.

Smrteľný výsledok v tejto patológii dosahuje 97% prípadov. Terapia je založená na užívaní antibiotík a antikoagulancií. Ak sa v tele pacienta vytvorili abscesy, musia sa otvoriť a umyť.

Peritonitída

Peritonitída je zápal pobrušnice, ktorý je dôsledkom akútnej apendicitídy. Lokálny ohraničený zápalový proces pobrušnice je charakterizovaný nasledujúcim klinickým obrazom:

• syndróm silnej bolesti;
• hypertermia;
• blanšírovanie kože;
• tachykardia.

Odhaliť túto komplikáciu lekár môže použiť definíciu symptómu Shchetkin-Blumberg - s tlakom v bolestivej oblasti sa bolesť nezvyšuje a pri prudkom uvoľnení sa objavuje výraznejšia bolesť.

Terapia spočíva v použití konzervatívnych metód - antibakteriálnych, detoxikačných, symptomatických; a chirurgická drenáž hnisavé ohniská.

Črevné fistuly

Jeden z neskoré komplikácie ktoré sa objavia po odstránení apendicitídy sú črevné fistuly. Objavujú sa, keď sú poškodené steny najbližších črevných slučiek, po ktorých nasleduje zničenie. Medzi dôvody vzniku fistúl patria aj tieto faktory:

• nefunkčná technológia spracovania procesov;
• stláčanie tkanív brušnej dutiny príliš hustými gázovými obrúskami.

Ak chirurg ranu úplne neuzavrel, potom cez ranu začne pretekať črevný obsah, čo vedie k vytvoreniu fistuly. So zašitou ranou sa príznaky ochorenia zhoršujú.

V prípade tvorby fistuly, 4–6 dní po operácii eliminácie orgánu, pacient pociťuje prvé záchvaty bolesti v pravej ilickej zóne, kde je tiež zistený hlboký infiltrát. V extrémnych prípadoch lekári diagnostikujú príznaky zlej funkcie čriev a peritonitídy.

Terapiu predpisuje lekár individuálne. Lekárske ošetrenie založené na použití antibakteriálnych a protizápalových liekov. Okrem liečby liekom sa vykonáva chirurgické odstránenie fistúl.

Dobrovoľné otvorenie fistuly začína 10–25 dní po operácii. V 10% prípadov táto komplikácia vedie k smrti pacientov.

Na základe vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že predísť vzniku komplikácií apendicitídy je možné včasným vyhľadávaním lekárskej pomoci, pretože včasná a správna apendektómia prispieva k najrýchlejšiemu zotaveniu pacienta.

Verzia: Directory of Diseases MedElement

Fistula apendixu (K38.3)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Fistula- Chýbajúci kanálik vystlaný granulačným tkanivom Granulačné tkanivo - spojivové tkanivo vznikajúce pri hojení defektov tkaniva, chronických zápaloch, organizácii mŕtvych oblastí a enkapsulácii cudzích teliesok; pozostáva z veľkého počtu novovytvorených ciev (ako sú kapiláry), mladých a diferencovaných buniek, retikulárnych a kolagénových vlákien; v otvorená rana má zrnitý vzhľad.
alebo epitel, ktorý spája telesné dutiny (vrátane patologických, napr. abscesy), ako aj duté orgány s vonkajšie prostredie alebo medzi sebou.

Fistula slepého čreva je špeciálny prípad črevnej fistuly a vyčleňuje sa ako komplikácia najčastejšie vykonávanej operácie - apendektómie Apendektómia - chirurgický zákrok odstránenie slepého čreva
.

Obdobie toku

Minimum Inkubačná doba(dni): 2

Maximálna inkubačná doba (dni): nešpecifikované

Po apendektómii sa v rôznych časoch môže vyvinúť apendixová fistula. Kvôli ťažkostiam v diagnostike nemusí byť diagnostikovaná v čase vzniku až do vývoja konečného klinického obrazu.

Klasifikácia

Vzhľadom na to, že apendixová fistula je špeciálnym prípadom črevnej fistuly, je možné ju aplikovať (s určitými výhradami) všeobecná klasifikáciačrevné fistuly.

1. Podľa etiológie:
- vrodené;
- získané (pooperačné, traumatické, terapeutické a pod.).

2. Podľa štruktúry fistulózneho otvoru a kanálika:
- labiálny;
- rúrkový.

3. Podľa umiestnenia fistulózneho otvoru:
- vonkajší;
- vnútorný.

4. Podľa počtu fistulóznych otvorov:
- slobodný;
- viacnásobný.

5. Podľa prechodu črevného obsahu:
- úplný;
- neúplný.

6. Podľa povahy výtoku z fistuly:
- sliznice;
- zmiešaný.

7. Prítomnosťou alebo absenciou komplikácií:
- komplikovaný;
- nekomplikovaný.

Podľa lokalizácie(správa) rozlíšiť nasledujúce apendikulárne fistuly:

1. Apendicoenterické ( apendikulárne tenké črevo).

2. Appendicoaortálna (apendikulárna-aortálna).
3. Apendikuterinné (apendikulárne-uterinné).
4. Apendicotuboovarian ( appendicular tubal).

5. Apendikoureterická (apendikulárna-ureterická).

6. Appendicoileovesical (appendicular-ileovesical).

7. Appendicovesical (apendikulárny močový mechúr).

8. Apendikokutánna (koža slepého čreva, vonkajšia).

Etiológia a patogenéza

1. Vo väčšine prípadov sú fistuly predoperačnou alebo pooperačnou komplikáciou akútnej deštruktívnej apendicitídy. Vyvíja sa v dôsledku roztavenia steny susednej časti čreva s hnisavými hmotami okolo slepého čreva alebo jeho pahýľa:
1.1. Predoperačné fistuly (vyvíjajú sa zriedkavo a sú spojené s neskorým prijatím alebo neskorým chirurgickým zákrokom).
1.2. Pooperačné fistuly:
- ligatúrne fistuly (v dôsledku erupcie ligatúrnych nití uložených na pahýľ slepého čreva) - sú najčastejšie;
- intraoperačná trauma čreva;
- fistuly po operáciách sprevádzaných drenážou brušnej dutiny.

2. Neoplázia Nádor (syn.: novotvar, neoplázia, novotvar) je patologický proces reprezentovaný novovytvoreným tkanivom, v ktorom zmeny v genetickom aparáte buniek vedú k narušeniu regulácie ich rastu a diferenciácie.
slepé črevo a slepé črevo.

3. Granulomatózne Granulóm je ohnisko produktívneho zápalu, ktorý vyzerá ako hustý uzlík.
procesov, najmä tuberkulózy, aktinomykózy Aktinomykóza je chronické infekčné ochorenie ľudí a zvierat spôsobené aktinomycétami a charakterizované granulomatóznymi léziami tkanív a orgánov s vývojom hustých infiltrátov, tvorbou abscesov, fistúl a jaziev.
, Crohnova choroba Crohnova choroba je ochorenie, pri ktorom sa časti tráviaceho traktu zapália, zhrubnú a vredy.
.

Epidemiológia

Príznak prevalencie: Zriedkavé

Frekvencia tvorby črevných fistúl po apendektómii sa podľa rôznych autorov pohybuje od 0,04 do 5 %.

Výskyt apendikulárnych fistúl:

1. Apendikulárno-črevné fistuly – 61 %:
- apendikulárne ileum - 22,2%;
- appendicular-caekal - 20,1 %;
- appendicular-kolika a appendicular-sigmoid - 8,6%.

2. Apendikulárny močový mechúr - 26%.

3. Appendicular-tubal-uterin - 4,6%.

4. Vonkajšie (apendikulárno-kožné) fistuly sú najzriedkavejšie (asi 10 opísaných prípadov).

Faktory a rizikové skupiny

- deštruktívne formy apendicitídy;
- nádory slepého čreva;
- neskoré prijatie do nemocnice;
- cukrovka;
- terapia cytostatikami;
- zápalové ochoreniačrevá.

Klinický obraz

Klinické kritériá pre diagnostiku

Bolesť v pravej bedrovej oblasti, hmatateľná tvorba pravej bedrovej oblasti, hypertermia, meléna, anamnéza operácie slepého čreva, výtok z rany po apendektómii, dyzúria, bolesti pri močení, bolesti chrbta, bolesti v podbrušku, hnisavý výtok z zadržiavanie vagíny, stolice a plynov

Symptómy, priebeh

Symptómy apendixových fistúl pozostávajú zo symptómov apendicitídy a symptómov z orgánu (orgánov) komunikujúcich cez fistulu Fistula (fistula) - kanál, ktorý normálne chýba, je lemovaný granulačným tkanivom alebo epitelom a spája telesné dutiny, ako aj duté orgány s vonkajším prostredím alebo medzi sebou.
s červovitým príveskom.

Do prvej skupiny patrí najviac celkové príznaky:

Pretrvávajúca lokálna bolesť v pravej iliačnej oblasti a / alebo v bruchu;

Hmatateľná tvorba v pravej iliačnej oblasti;

Nevoľnosť, vracanie (zriedkavé);

Horúčka (zriedkavé).

Druhá skupina zahŕňa:

Krvácať nižšie divíziečrevá (komunikácia s aortou);

Rozvoj infekčnej kliniky močové cesty(apendikulárno-ureterálne, appendikulárne-ileomocystické, appendikulárno-vezikálne fistuly);

Klinika zápalu príveskov a maternice (apendikulárno-maternicové, appendikulárno-tubulárno-maternicové fistuly);

Klinika neúplná, periodická črevná obštrukcia a apendicitída (apendikulárno-črevné fistuly);

Izolácia črevného obsahu z rany po apendektómii (apendikulárno-kožné fistuly).

Diagnostika

V prípade vývoja patológie pred apendektómiou je diagnostika možná pomocou CT, MRI. Diagnostika ultrazvukom je náročná, keďže v akútnej fáze sa zistí najmä lokálny absces alebo infiltrát.

Diagnóza predoperačnej fistuly sa robí hlavne intraoperačne počas urgentnej apendektómie. Pri oneskorenej apendektómii sa po odznení zápalového procesu výrazne zvyšuje presnosť diagnostiky CT a MRI, najmä pri použití kontrastu.

V pooperačnom období môžu byť cenné aj röntgenkontrastné štúdie:
- vyšetrenie čreva bária v apendikulárno-črevných fistulám;
- štúdium s kontrastnými látkami rozpustnými vo vode v maternicových, ureterálnych, cystických fistulám (hysterosalpingografia, vylučovacia urografia, retrográdna cystografia);
- fistulografia s vonkajšími fistulami.

Laboratórna diagnostika

patognomický Patognomické - charakteristické pre danú chorobu (o príznaku).
nie sú žiadne známky.

Zmeny nie sú trvalé a sú rozdelené do niekoľkých skupín:

1. Celkový zápal:
- leukocytóza, posun vzorca doľava;
- ESR zrýchlenie ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov (nešpecifický laboratórny krvný indikátor, odrážajúci pomer frakcií plazmatických bielkovín)
;
- zvýšené hladiny CRP CRP (C-reaktívny proteín) je proteín krvnej plazmy, ktorý je markerom akútnej fázy priebehu rôznych zápalových procesov, rýchlym indikátorom poškodenia tkaniva a indikátorom účinnosti liečby.
.

2. Príznaky lokálnej infekcie (cystitída, pyelonefritída, endometritída, salpingitída):
- zmeny vo všeobecnej analýze moču;
- zmeny v škvrnách z vagíny.

3. Príznaky etiológie:
- pozitívne testy na tuberkulózu;
- nádorové markery;
- štúdium bioptických vzoriek;
- RIF RIF - imunofluorescenčná reakcia - metóda na detekciu protilátok proti známym antigénom, založená na mikroskopii náterov zafarbených špeciálnym spôsobom a iných vzoriek tkaniva
;
- bakposevy.

Komplikácie

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Lieky:
- antibiotická liečba;
- korekcia homeostázy (podľa indikácií).

2. Chirurgický. Spočíva v excízii fistuly, často s resekciou dómu céka a prípadnej plastickej operácii. Presný objem a technika chirurgickej intervencie závisia od komunikácie procesu s jedným alebo iným orgánom a zmenami v brušnej dutine.

Poznámka. Nižšie je uvedený všeobecný zoznam lieky používa sa v pred-, intra- a pooperačnom období vo vzťahu k fistule apendixu, ako komplikácia akútnej apendicitídy. Problematike terapie tuberkulózy, Crohnovej choroby, novotvarov sa venujeme v príslušných rubrikách.

Predpoveď

Väčšinou priaznivé, ale nie presne definované kvôli vzácnosti a morfologickej rozmanitosti patológie.

Hospitalizácia

Na oddelení chirurgie.

Prevencia

Nevyvinuté.

Informácie

Pramene a literatúra

1. "Appendico-kutánna fistula" R. Muthukumarassamy, R. Shankar Raman, S. Sarath Chandra, S. Jagdish, Indian J Surg, 2005
2. "Apendikekálna fistula – zriedkavá komplikácia apendicitídy" Salati, Sajad Ahmad a skôr, Ajaz Ahmad a Lone, Nazir Ahmad a Rashid, Adil, Online Journal of Health and Allied Sciences, 2011
3. "Crohnova choroba apendixu, prejavujúca sa ako akútna apendicitída s pooperačnou fistulou" Jacobson S., Am J Gastroenterol, 71(6):592-7, jún 1979.
4. "Fekálna fistula, najnešťastnejšie následky apendektómie. Kazuistika" A. Mohamed, The Internet Journal of Surgery, ročník 27 číslo 2, 2011
5. "Pretrvávajúca fekálna fistula slepého čreva po komplikovanej otvorenej apendicektómii" Muhammad Shamim, Syed Ali Haider, Syed Abdullah Iqbal, Journal of Pakistan Medical Association, Vol. 59, č. 3. marca 2009
6. "Zriedkavá komplikácia apendektómie pre gangrenóznu apendicitídu" Sergej V. Tarasenko, Alexander S. Pogorely, Nový chirurgický archív, ISSN 1626-0376, zväzok 1, číslo 4, marec 2002
7. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/kishechnye-svishhi.html
8. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-542.html

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Voľba lieky a ich dávkovanie, treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.