MOSKVA ŠTÁTNA LEKÁRSKA A ZUBNÁ UNIVERZITA

Nemocničné chirurgické oddelenie

Hlava člen korešpondent oddelenia RAMS, ctený vedec,

Profesor Yarema I.V.

METODICKÝ VÝVOJ TÉMY:

"AKÚTNA ČREVNÁ OBSTRUKCIA"

(pre učiteľov)

Zostavil: asistent Filchev M.I.

Účel lekcie:

Na základe poznatkov anatómie, etiológie, patogenézy akút črevná obštrukcia, črty klinických prejavov ochorenia na vyučovacej hodine, študentov treba naučiť metódy cieleného zberu klinických údajov, naučiť techniky vyšetrenie pacientov naučiť schopnosť zostaviť plán prieskumu a metódu zberu informácií a dešifrovať získané údaje,

Počas lekcie je potrebné venovať pozornosť diferenciálnej diagnostike, vlastnostiam lekárskej taktiky, výberu konzervatívnych a chirurgická liečba. Venujte pozornosť vlastnostiam predoperačnej prípravy a manažmentu, pooperačnému obdobiu.

MIESTO TRIEDY:Školiaca miestnosť, chirurgické oddelenia, diagnostické sály, operačné sály, šatne, jednotka intenzívnej starostlivosti,

ČAS VYUČOVANIA: 4 akademické hodiny.

Plán lekcie:

Úvodný prejav učiteľa (5 min);

Základná kontrola. Písomné osobné odpovede na položené otázky (15 min);

Formovanie schopnosti samostatne riadiť pacientov: zber anamnézy, objektívne vyšetrenie, zostavenie podrobnej diagnózy. Predpísanie medikamentóznej liečby (20 min);

Formovanie schopnosti aplikovať metódy klinického vyšetrenia pacientov, konsolidácia získaných informácií, diferenciálna diagnostika, rozvoj klinického myslenia (60 min);

Ukážka základných techník na vyšetrenie pacientov, konsolidácia naučených symptómov ochorenia (ak je to potrebné);

Indikácie pre chirurgické metódy liečbe. Zvládnutie základných princípov vykonávania použiteľných operácií. Analýza taktiky liečby (20 min);

Konečná kontrola (20 min);

Záver. Stanovenie témy na ďalšiu lekciu.

METODICKÝ KOMENTÁR

Úvodné slovo učiteľa

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm, ktorý vzniká v dôsledku zhoršeného prechodu črevného obsahu cez gastrointestinálny trakt (GIT).

Pacienti s akútnou insuficienciou tvoria 1,2 % z počtu prijatých na chirurgické oddelenia a 9,4 % pacientov s akútnymi chirurgickými ochoreniami orgánov. brušná dutina.

Podobnosť klinických prejavov črevnej obštrukcie s mnohými ochoreniami iných orgánov - ako je výsledok niektorých akútnych zápalových ochorení brušných orgánov, zložitosť diagnostiky, vysoká pravdepodobnosť, že pacient trpiaci týmto ochorením kontaktuje lekára akéhokoľvek druhu špecialita, závažnosť stavu pacienta a potreba núdzovej starostlivosti v niektorých špecifických prípadoch - to je dôvod na štúdium tejto patológie v priebehu chirurgických ochorení.

Primárnymi škodlivými faktormi črevnej obštrukcie sú lokálne zmeny v čreve súvisiace s jeho metabolizmom, funkciou a štruktúrou. Základom týchto porúch je stáza črevného obsahu so zvýšeným tlakom a natiahnutím čreva pri jeho nepriechodnosti, ako aj zvieranie mezenterických ciev a v menšej miere stáza obsahu pri zaškrtení čreva. S rozvojom črevnej obštrukcie môže intraintestinálny tlak dosiahnuť 5-18 mmHg a pri aktívnych svalových kontrakciách čreva sa zvyšuje na 20-45 mmHg.

Za hlavné lokálne faktory v patogenéze črevnej obštrukcie sa považuje narušenie regionálneho krvného obehu v čreve a výrazné zvýšenie črevnej flóry (105-násobné a 106-násobné zvýšenie aeróbov pri obštrukcii tenkého a hrubého čreva). . V tomto prípade sa rast vyskytuje hlavne v dôsledku gramnegatívnych mikroorganizmov.

Progresívna hyperosmolarita, podmienená na jednej strane pôsobením tráviacich enzýmov a na druhej strane znížením využitia rozložených zložiek potravy, vedie k zníženiu reabsorpcie vody pri zníženej absorpčnej schopnosti sliznice. extrémne znížené. Faktor osmolarity tiež hrá rozhodujúcu úlohu v procese sekvestrácie tekutín v čreve počas črevnej obštrukcie.

Vrcholom zmien v čreve pri jeho obštrukcii v dôsledku nadmerného roztiahnutia, hypoxického poškodenia črevnej steny a pôsobenia bakteriálneho faktora je porušením jeho celistvosti a rozvojom zápalu pobrušnice.

Rýchly a častý rozvoj zlyhávania viacerých orgánov počas črevnej obštrukcie je primárne spôsobený volemickými poruchami, centralizáciou krvného obehu, útlmom mikrocirkulácie a tkanivovou hypoxiou.

Vnútorné orgány pod röntgenovým žiarením nie sú charakterizované vysokým obsahom informácií. Parenchymálne a vzdušné tkanivá neodrážajú žiarenie, preto na röntgenových snímkach nie je viditeľný jasný obraz. Na zistenie patológie dutých štruktúr a útvarov s nízkou hustotou je potrebné ich úplne kontrastovať (injikovať kontrastným činidlom).

Čo je obyčajná rádiografia brucha?

Jednoduchý röntgen brušnej dutiny ukazuje röntgenový kontrast žlčníkových kameňov, močové cesty, obličky a hrubé črevo. V prípade perforácie (deštrukcia črevnej steny) môže štúdia odhaliť voľný plyn pod pravou kupolou bránice a hladiny tekutín v dolnej brušnej dutine, ako aj panve. Jednoduchý röntgen brucha ukazuje:

• veľké nádory;
• výkaly;
• črevná obštrukcia (misky a oblúky Kloibera).

Vyšetrenie nie je preventívne a nie je predpísané pre každého pacienta. Röntgen brucha sa robí pri podozrení na nepriechodnosť čriev, prederavenie steny čreva alebo pri bolestiach krížov.

Aký je prechod bária cez črevá?

Prechod bária cez črevá sa vykonáva pri podozrení na črevnú potrebu, ale pred zákrokom treba vylúčiť perforáciu (deštrukciu steny s únikom vzduchu). gastrointestinálny trakt pomocou FGDS.

Fotografia röntgenového snímku 6 hodín po užití bária: Kloiberove poháriky sú vyznačené (označené šípkami) pri akútnej črevnej obštrukcii

Pozor! Prechod s báriom cez črevá pri zničení črevnej steny je kontraindikovaný. Síran bárnatý je vo vode nerozpustná kontrastná látka. Jeho vstup do pobrušnice prispeje k rozvoju peritonitídy (zápalu pobrušnice).

Technika zahŕňa orálne (ústne) podanie kontrastnej látky a zhotovenie snímok po 1, 3, 6, 9, 12 a 24 hodinách. V týchto intervaloch sa kontrast presúva do rôznych častí gastrointestinálneho traktu:

1. Po 1 hodine - kontrastná látka v tenkom čreve.
2. 3 hodiny - bárium sa hromadí v oblasti prechodu medzi tenkým a hrubým črevom.
3. 6 hodín – počiatočné úseky vzostupného hrubého čreva.
4. 9 hodín – priečne a hrubé črevo.
5. 12 hodín – zostupné hrubé črevo a sigmoidné hrubé črevo.
6. 24 hodín – konečník.

Prechod bária cez črevá ukazuje:

• zúženie lúmenu gastrointestinálneho traktu;
• ťažkosti pri jeho napredovaní počas blokovania;
• črevná obštrukcia;
• fistuly tenkého čreva.

Pripomeňme, že röntgen brušných orgánov bez kontrastnej látky je málo vypovedajúci. Ale ukazuje to dokonale núdzový– akútna črevná obštrukcia, pri ktorej je pod kupolou bránice viditeľný voľný plyn (príznak „kosáčika“). Ak sa takéto príznaky zistia, súrne chirurgický zákrok identifikovať príčiny perforácie (perforácie).

Kedy sa vykonáva obyčajná rádiografia brušných orgánov s kontrastom?

Rádiografia brušných orgánov sa vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach:

• pankreatitída - zápal pankreasu;
• cholecystitída – zápalové zmeny v žlčníku;
• absces - hnisavá dutina;
• urolitiáza, nefrolitiáza – kamene v obličkách a močových cestách;
• intususcepcia - krútenie čreva okolo osi;
• zablokovanie lúmenu nádorom;
• divertikulitída;
• traumatické poranenia;
• bolesť brucha.

Pri týchto ochoreniach sa najskôr vykoná prieskum röntgenových orgánov brušnej dutiny. To si vyžaduje predbežnú prípravu. Zahŕňa čistiaci klystír 2 hodiny pred procedúrou.

Po zhotovení prieskumného obrazu a pri absencii röntgenových známok perforácie črevnej steny sa orgány kontrastujú s orálnym báryom.

Pozor! Počas kontrastnej štúdie brucha a hrubého čreva (irrigoskopia) sa kontrast podáva cez konečník.

Spôsob prechodu bária cez gastrointestinálny trakt

Virtuálna endoskopia: spastické kontrakcie hrubého čreva počas kolitídy

Technika pasážovania je pre výskum vysoko informatívna tenké črevo. Táto časť brušnej dutiny má veľa anatomických útvarov, ohybov, anatomických zúžení, nádorov, oblastí narušenej pohyblivosti a sekrečnej aktivity.

Na štúdium všetkých častí tenkého čreva je potrebné vykonať cielené rádiografické snímky každých 30-60 minút. V dôsledku toho je sprevádzaná významnou radiačnou záťažou pacienta.

Keď sa bárium pohybuje do brušnej dutiny, môžete študovať štruktúru rôzne oddelenia. Keď je cékum viditeľné na röntgenovom obrázku počas pasáže s báriumom, štúdia sa zastaví, aby nedošlo k ďalšiemu ožiareniu pacienta.

Ak je bolesť v brušnej stene, ako aj príznaky napätia v brušnej dutine, rádiografia môže pokračovať v štúdiu stavu hrubého čreva. Je pravda, že by sa to malo naplánovať vopred, aby sa dôkladne prečistil gastrointestinálny trakt ( Aktívne uhlie, fortrans). 1-2 dni pred procedúrou je osobe predpísaná strava bez trosky.

Príprava na kontrastnú rádiografiu brucha

Ako sa pripraviť na jednoduchú rádiografiu brušnej dutiny s následným kontrastom:

1. Do 2-3 dní by ste sa mali vzdať mliečnych výrobkov, hnedého chleba, kávy, korenených jedál, čokolády, alkoholu a fajčenia.
2. Dá sa konzumovať maslo, biely chlieb, cestoviny, ryby.
3. V deň zákroku by mal byť žalúdok prázdny. Aby ste to dosiahli, zdržte sa jedla, fajčenia a žuvania žuvačky.

Na odstránenie nahromadenia trosky v črevách niektorí lekári odporúčajú liek fortrans. Dá sa kúpiť v lekárni. Pred použitím sa vrecúško prípravku zriedi litrom prevarená voda. Fortrans sa aplikuje večer v 1-hodinových intervaloch až do ukončenia dávky odporúčanej lekárom.

röntgen vnútorné orgány vykonávať pri podozrení na nebezpečné podmienky. Ak vám lekár predpísal test, nemali by ste ho odmietnuť. Báriová pasáž môže zachrániť život!

Použitie kontrastnej látky na vyšetrenie tráviaceho traktu a príprava na vyšetrenie si vyžaduje odborné zručnosti. Ak chcete získať vysokokvalitné snímky, potrebujete nielen schopnosť plánovať röntgenové snímky. Je dôležité správne pripraviť bárium. Táto látka sa riedi vodou, ale nie je rozpustná vo vode. V závislosti od hustoty suspenzie sa získa röntgenový obraz. Na vyšetrenie tenkého čreva, ktoré sa nachádza v blízkosti bauhinovskej chlopne (spojka tenkého čreva), je potrebné pripraviť roztok s nízkou hustotou.

Akútna črevná obštrukcia je stav charakterizovaný porušením prechodu obsahu cez črevo, v dôsledku čoho sa vyvíja intoxikácia tela, progresívna črevná paréza a bez včasnej pomoci chirurgov smrť.

Typický abdominálny röntgenový snímok na obštrukciu čriev

Pri črevnej obštrukcii všetky tekutiny a plyny, ktoré normálne opúšťajú telo prirodzene, zostávajú vo vnútri čreva. Hlavné tekutiny nachádzajúce sa v črevnom lúmene sú: tráviace šťavy, pankreatická šťava, žlč (až 800 ml denne), šťava produkovaná žľazami tenkého čreva (2-3 litre denne). Do čriev sa tak dostane až 5 litrov tekutín denne. Ak dôjde k mechanickému alebo inému blokovaniu jeho pohybu cez črevá, dôjde k vážnym poruchám spojeným predovšetkým s natiahnutím črevnej steny. Okrem tekutiny sa v črevách hromadí aj plyn. Ak sa v hrubom čreve tvorí plyn v dôsledku procesov fermentácie a hniloby, potom v tenkom čreve - v dôsledku prehĺtania vzduchu zvonku. Množstvo prehltnutého vzduchu za deň je pomerne veľké: pri každom prehĺtaní sa zachytia až 2 cm kubické vzduchu a za deň môže objem prehltnutého plynu dosiahnuť 10-15 litrov. Normálne sa tekutina a prehltnutý vzduch absorbujú v črevnej stene a dostanú sa do krvi. Existuje dokonca aj pojem „črevné dýchanie“, ktorý znamená absorpciu prehltnutého vzduchu cez črevnú stenu do krvi a jeho vstup do krvi. portálna žila. Vďaka tomu je krv v nej obohatená o kyslík a môže byť použitá na podporu života buniek.

Klasifikácia črevnej obštrukcie

1. Dynamický (paralytický a spastický).
2. Mechanické (obštrukčné, škrtiace a zmiešané).

Podľa výšky výskytu sa rozlišuje aj nepriechodnosť tenkého a hrubého čreva.

Spastická obštrukcia je spôsobená pretrvávajúcou kontrakciou časti čreva v dôsledku patológie centrálneho nervového systému, otravy olovom; vyskytuje sa aj pri spastickej kolitíde. Paralytická obštrukcia môže nastať v prípade otravy, po operáciách so svalovou relaxáciou (zavedenie látok, ktoré na určitý čas úplne paralyzujú všetky svaly tela), po peritonitíde a pri abdominálnych traumách.

Mechanická obštrukcia je v prírode skutočná. Mechanická obštrukčná obštrukcia je spôsobená adhezívnym ochorením v brušnej dutine (v 80% prípadov), ktoré je výsledkom zápalu (apendicitída, adnexitída atď.) alebo abdominálnej traumy. Obštrukčnú obštrukciu možno rozdeliť na obštrukciu spôsobenú prítomnosťou vnútorného oklúzneho činidla a obštrukciu vyplývajúcu z niektorých vonkajšia príčina. Vnútorné činidlá sa nazývajú bezoáry, ktoré sa zase delia na fytobezoáre tvorené vláknami rastlinného pôvodu; trichobezoáre, pozostávajúce z husto zvinutej klbka vlasov, koprobezoáre – fekálne kamene. Navyše obštrukciu lúmenu čreva môžu spôsobiť cudzie telesá a útvary vyrastajúce z črevnej steny (nádory, polypy).

Obštrukcia uškrtenia je malígnejší proces, pri ktorom je ovplyvnené zásobovanie črevnej steny krvou v dôsledku zalomenia a trombózy ciev, čo vedie k rýchlej nekróze jej steny. Zvyčajne sa vyskytuje vo forme črevného volvulu a tvorby uzlín.

Zmiešaná črevná obštrukcia sa najčastejšie vyskytuje vo forme intususcepcie. U dospelých je diagnostikovaná extrémne zriedkavo, oveľa častejšie sa pozoruje u detí. Okrem toho je črevná obštrukcia takmer vždy výsledkom Hirtzsprungovej choroby, mimoriadne nepríjemnej patológie, pri ktorej jednoducho nedochádza k inervácii hladkých svalových vlákien čreva, čo vedie k narušeniu jeho peristaltiky a veľmi často k nepriechodnosti čriev.

Priebeh črevnej obštrukcie v závislosti od štádia procesu

1. Zapnuté počiatočná fáza dochádza len k porušeniu prechodu črevného obsahu (liečba v tomto prípade zahŕňa iba odstránenie príčiny obštrukcie).
2. Potom dochádza k porušeniu parietálneho krvného obehu v čreve a dekompenzácii jeho funkcií. Proces reabsorpcie veľmi trpí.
3. Konečným štádiom je samotná peritonitída. V tomto prípade tekutina presakuje do brušnej dutiny a vážny stav pacienta si vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok s drenážou brušnej dutiny.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

1. Kŕčové bolesti sú najspoľahlivejším príznakom črevnej obštrukcie. Čím vyššia je úroveň črevnej blokády, tým viac bolesti.
2. Nadúvanie nie je absolútnym príznakom, ale celkom bežným (vyskytuje sa v 90% prípadov).
3. Zadržiavanie stolice a plynov aj po očistnom klystíre.
4. Zvracanie nie je najpatognomickejším príznakom, ktorý však možno pozorovať (približne) u 30 % pacientov, najmä ak je priechodnosť narušená dosť vysoko (na úrovni tenkého čreva).
5. Mäkké brucho (ak proces ešte nedosiahol štádium peritonitídy, brucho zostáva mäkké, ak sa vyvinula peritonitída, prejavia sa peritoneálne symptómy: Shchetkin-Blumberg a potom symptóm „Obukhov Hospital“, „padajúca kvapka“ symptóm).

Röntgenová diagnostika črevnej obštrukcie

Diagnostika črevnej obštrukcie je takmer vždy založená na röntgenovom vyšetrení s kontrastom. Snímka sa nasníma v stoji, inak sa hlavné röntgenové príznaky („Kloiberove poháre“ - horizontálne hladiny tekutín) jednoducho nezistia. Črevný ultrazvuk tiež pomôže určiť nadmerné nahromadenie plynov a vody v čreve. O rektálne vyšetrenie Ampulka konečníka je prázdna, konečník je otvorený.

Röntgen ukazuje niekoľko horizontálnych úrovní tekutiny v pravej polovici brušnej dutiny

Na oboch röntgenových snímkach sú známky črevnej obštrukcie - opuchnuté slučky čreva, horizontálne hladiny tekutiny (“Kloiberove poháre”)

Röntgenové snímky ukazujú výrazne roztiahnuté črevné kľučky

Röntgenové snímky vykazujúce známky črevnej obštrukcie

Známky OKN na röntgenových snímkach

Stručne o liečbe OKN

Liečba pacientov s príznakmi intestinálnej obštrukcie v prvej fáze spočíva v zavedení sondy do žalúdka bez jej premývania, inak môže dodatočné privádzanie vody a plynov zvonku simulovať príznaky obštrukcie. Po štúdii sa vykoná čistiaci klystír s báryom. Ak je konzervatívna terapia (vrátane klystíru) účinná (bola tam stolica, plynatosť), chirurgický zákrok nie je potrebný (na potvrdenie účinnosti terapie je potrebná rádiologická kontrola). Ale v každom prípade by mal byť pacient pozorovaný najviac šesť hodín - ak sa tento čas prekročí, operácia sa stáva životne dôležitá.

Pri vyšetrovaní brucha pacientov s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu sa najčastejšie ukáže, že brušná stena je mäkká. Pri hlbokej palpácii je možné zistiť bolesť v oblasti roztiahnutých črevných slučiek. V niektorých prípadoch na pozadí asymetrie brucha môže byť palpovaná slučka čreva (Walov symptóm). Nad ním s perkusiou možno zistiť bubienkový zvuk s kovovým odtieňom (Kivulov príznak).V neskorších štádiách ochorenia pri silnej distenzii čreva môže brušná stena stuhnúť. Pri otrasení je možné zistiť špliechanie (Sklyarovov príznak). Je to spôsobené prítomnosťou tekutiny a plynov v lúmene čreva.

V prvých hodinách ochorenia sa pri auskultácii brucha ozývajú zvýšené zvuky peristaltiky. S rozvojom peritonitídy nie je možné určiť peristaltické zvuky, ale zvuky dýchania a srdca sa stávajú počuteľnými.

Pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie sa pripisuje význam vyšetrenie prstov konečníka. V tomto prípade sa hodnotí nielen povaha patologického výtoku (krv, hlien, hnis), ale môže sa zistiť aj príčina obštrukcie: nádor, fekálne „zablokovanie“, cudzie telo atď. Rozšírenie rektálnej ampuly, zaznamenané pri akútnej črevnej obštrukcii, je známe ako symptóm Obukhovovej nemocnice. Celkový stav pacientov s akútnou črevnou obštrukciou sa s progresiou ochorenia mení. Na začiatku ochorenia zostáva telesná teplota normálna alebo dosahuje len nízke úrovne. S rozvojom peritonitídy sa teplota výrazne zvyšuje. Jazyk sa stáva suchým a pokrytým. V terminálnom štádiu ochorenia možno pozorovať trhliny v jazyku v dôsledku ťažkej intoxikácie a dehydratácie.

Prvý, kto reaguje na patologický proces v brušnej dutine spôsobený akútnou črevnou obštrukciou, je kardiovaskulárneho systému. Tachykardia často predchádza teplotnej reakcii. Zvyšujúca sa intoxikácia vedie k zlyhaniu dýchania a neuropsychickým poruchám. Rozvíjajúca sa dehydratácia sa prejavuje zníženou diurézou, suchosťou kože a slizníc, smädom, vybrúsením čŕt tváre. V neskorších štádiách akútnej intestinálnej obštrukcie sa pozorujú javy zlyhania pečene a obličiek.

V dôsledku dehydratácie tela a hemokoncentrácie odhalia krvné testy zvýšenie počtu červených krviniek, zvýšenie hladiny hemoglobínu a vysoké čísla hematokritu. V dôsledku vývoja zápalových javov v brušnej dutine sa pri vyšetrovaní periférnej krvi môže pozorovať leukocytóza s posunom leukocytový vzorec doľava, zvýšenie ESR. Závažné zmeny metabolizmu môžu byť sprevádzané znížením objemu krvi a znížením hladiny elektrolytov v krvi. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia vzniká hypoproteinémia, bilirubinémia, azotémia, anémia a acidóza.

IN klinický priebeh Existujú tri obdobia akútnej črevnej obštrukcie:

• počiatočné (obdobie „výkriku ilea“), počas ktorého sa telo snaží obnoviť pohyb bolusu potravy cez črevá. V tomto čase v klinický obraz prevládajú choroby syndróm bolesti a reflexné poruchy;
• kompenzačné pokusy, keď sa telo snaží kompenzovať narastajúce javy endotoxikózy;
• dekompenzácia alebo terminálna, spojená s rozvojom komplikácií a peritonitídy.

Vzhľadom na polyetiológiu ochorenia klinická diagnóza Akútna črevná obštrukcia je často ťažko riešiteľná. S cieľom objasniť diagnózu, určiť úroveň a príčinu obštrukcie sa používajú špeciálne metódy výskumu.

Osobitný význam pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie má röntgenové vyšetrenie. Začína sa prieskumom röntgenu hrudníka a brušných dutín.

S rádiografiou hrudník dávajte pozor na nepriame príznaky akútnej črevnej obštrukcie: výška bránice, jej pohyblivosť, prítomnosť alebo neprítomnosť bazálnej pleurisy, diskoidná atelektáza.

Bežné röntgenové snímky brucha nezachytia plyny v tenkom čreve. Akútna črevná obštrukcia je sprevádzaná pneumatózou čreva. Najčastejšie sa akumulácia plynov v čreve pozoruje nad hladinami tekutín (Schwarz-Kloiber „misky“). V dôsledku zvrásnenia črevnej sliznice sa rádiograficky často v Schwartz-Kloiberových pohároch pozorujú priečne ryhy, ktoré pripomínajú rybiu kostru. Podľa veľkosti Schwartz-Kloiberových pohárikov, ich tvaru a umiestnenia je možné s relatívnou presnosťou posúdiť úroveň črevnej obštrukcie. Pri obštrukcii tenkého čreva sú Schwartz-Kloiberove poháre malé, šírka horizontálnej hladiny kvapaliny v nich je väčšia ako výška pásu plynov nad ním. Pri obštrukcii hrubého čreva sa horizontálne hladiny tekutín často nachádzajú na bokoch brucha a počet hladín je menší ako pri obštrukcii tenkého čreva. Výška pásu plynov v pohároch Schwarz-Kloiber s obštrukciou hrubého čreva prevažuje nad hladinou kvapaliny v nich. Na rozdiel od mechanickej akútnej črevnej obštrukcie sa v dynamickej forme pozorujú horizontálne úrovne v tenkom aj hrubom čreve.

Enterografia sa používa ako rádiokontrastná štúdia pri akútnej intestinálnej obštrukcii. V tomto prípade sa zisťuje expanzia črevného lúmenu nad obštrukčnou zónou, zisťujú sa zúženia a defekty výplne spôsobené nádormi a zisťuje sa čas prechodu kontrastnej látky cez črevo. Aby sa skrátil čas výskumu, niekedy sa používa sondová enterografia, počas ktorej sa súčasne vykonávajú konzervatívne terapeutické opatrenia.

Na účely včasnej diagnostiky obštrukcie hrubého čreva, objasnenia jej príčin (a v niektorých prípadoch aj na terapeutické účely) sa používa rektoskopia alebo kolonoskopia. Endoskopické manipulácie a klystíry sa pred röntgenovými vyšetreniami nevykonávajú, pretože od toho závisí interpretácia údajov z röntgenového žiarenia a fluoroskopie.

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej črevnej obštrukcii je menej dôležité ako röntgenové metódy. Používaním ultrazvukové vyšetrenie pri akútnej črevnej obštrukcii sa tekutina zisťuje ako vo voľnej brušnej dutine, tak aj v jednotlivých črevných kľučkách.

Keďže taktika a metódy liečby mechanickej a dynamickej akútnej črevnej obštrukcie sú odlišné, má osobitný význam odlišná diagnóza tieto formy črevnej obštrukcie.

Na rozdiel od akútnej mechanickej črevnej obštrukcie je bolesť brucha vo svojej dynamickej forme menej intenzívna a často nemá kŕčovitý charakter. Pri dynamickej paralytickej obštrukcii spravidla prevládajú symptómy ochorenia, ktoré spôsobilo ileus. Tento typ akútnej črevnej obštrukcie sa prejavuje rovnomerným nafúknutím brucha, ktoré zostáva mäkké pri palpácii. Pri auskultácii brucha s dynamickou paralytickou črevnou obštrukciou sú peristaltické zvuky oslabené alebo nie sú vôbec počuť. Spastická forma akútnej črevnej obštrukcie sa môže prejaviť ako kŕčovité bolesti, nesprevádzané nadúvaním.

Diferenciálna diagnostika foriem akútnej črevnej obštrukcie si často vyžaduje dynamické sledovanie pacientov, a to opakované Röntgenové štúdie brušných orgánov.

N. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

"Diagnostika akútnej črevnej obštrukcie" a ďalšie články zo sekcie

VSTUPENKA 12

Exsudatívna pleuréza

Ide o ochorenie charakterizované poškodením pohrudnice s následnou tvorbou tekutiny rôzneho charakteru v jej dutine. Najčastejšie toto ochorenie pôsobí ako sekundárny faktor akýchkoľvek patologických zmien.

Etiológia:

Väčšina z infekčná exsudatívna pleuristika je komplikáciou patologických pľúcnych procesov. Okrem toho sa asi 80 % prípadov hydrotoraxu zistí u pacientov s pľúcnou tuberkulózou.

-Neinfekčný exsudatívny zápal pohrudnice sa vyvíja na pozadí rôznych pľúcnych a extrapulmonálnych patologických stavov.

Zlyhanie obličiek V chronická forma;

Trauma hrudníka, pri ktorej začalo krvácanie v pleurálnej dutine;

Nádory krvi sú prevažne zhubné;

Chronické zlyhanie krvný obeh;

Pľúcny infarkt;

Cirhóza pečene (častá príčina pravostranného hydrotoraxu);

Choroby spojivové tkanivo autoimunitnej povahy. Patria sem kolagenóza, reumatizmus atď.;

Karcinomatóza, mezotelióm a iné zhubné nádorové formácie v pľúcach;

Pri zápale pankreasu sa môže vyvinúť ľavostranný hydrotorax.

Klasifikácia:

Exudatívna pleuristika, podľa jej etiológie, je rozdelená na infekčné a aseptické.

Ak vezmeme do úvahy povahu exsudácie, pleuristika môže byť serózna, serózno-fibrinózna, hemoragická, eozinofilná, cholesterolová, chylózna (chylotorax), hnisavá (empyém pleury), hnilobná, zmiešaná.

Podľa prietoku rozlišujú akútne, subakútne a chronické exsudatívna pleuréza.

V závislosti od umiestnenia exsudátu môže byť zápal pohrudnice difúzne alebo encystované (obmedzené). Uzavretá exsudatívna pohrudnica sa zasa delí na apikálnu (apikálnu), parietálnu (parakostálnu), kostno-bráničnú, bráničnú (bazálnu), interlobárnu (interlobárnu), paramediastinálnu.

Röntgenová semitika:
Röntgenový obraz exsudatívnej pleurisy závisí od toho, koľko exsudátu sa vytvorilo a neprešlo resorpciou (reabsorpciou) pleurálnymi vrstvami. Keď sa objavia nepriame prejavy, možno predpokladať minimálny výpotok. Tie obsahujú:

• Vysoká poloha clony.
• Obmedzenie alebo zhoršenie jej pohyblivosti.
• Prudké zvýšenie vzdialenosti medzi pľúcnym poľom a plynovou bublinou (viac ako 1,5 cm, zatiaľ čo normálna hodnota nepresahuje 0,5 cm).

Obojstranná supradiafragmatická pleuristika

Prvá vec, ktorej ľudia venujú pozornosť, sú dutiny. Ide o akési vrecká tvorené pohrudnicou vo frenicko-kostálnej oblasti. Pri absencii patológie sú dutiny voľné a predstavujú rohy smerujúce nadol (medzi okrajmi rebier laterálne a bránicou mediálne).Ak sú kostofrénické dutiny stmavené, naznačuje to zapojenie pleury do procesu zápalu. Alebo existuje iná choroba sprevádzaná zvýšenou syntézou tekutín.

Ďalším možným rádiologickým znakom objavenia sa tekutiny v pleurálnych trhlinách je plášťové stmavnutie. Tento výraz odráža vzhľad tieňa, ktorý pokrýva celok pľúcny povrch ako plášť. Stmavnutie je možné vidieť na bočnej strane hrudníka, ako aj pozdĺž interlobárnej pleurálnej drážky (rozdeľuje pľúca na laloky). S nárastom objemu akumulovanej kvapaliny sa horný okraj stmavenej oblasti na röntgenovom obrázku vyhladí. Úroveň tohto okraja pozdĺž rebier určuje stupeň hydrotoraxu - stav charakterizovaný masívnym výpotokom do pleurálnej trhliny rôznej etiológie a patogenézy. Ale exsudatívna pleuristika zriedka dosahuje také rozmery a je obmedzená na dutiny.

Zadný kostofrénický sínus nie je viditeľný

Cluster veľká kvantita pleurálna tekutina, bez ohľadu na príčinu, vedie k javu, ako je posun mediastína (stredný tieň) v smere opačnom k ​​postihnutému (to platí pre jednostrannú pleurézu). Rozsah tohto posunu závisí od viacerých faktorov:

• Objem exsudátu.
• Úroveň bránice.
• Stupeň mobility mediastinálnych štruktúr.
• Funkčný stav pľúcnych útvarov

Keď sa pacient vyšetruje v horizontálnej polohe, v bočných oblastiach hrudníka sa objaví intenzívnejší tieň. Tento symptóm nesie meno autora – fenomén Lenk. Hrá sa v horizontálnej polohe alebo v Trendelenburgovej polohe. Pre túto situáciu je tiež typické zníženie takého indikátora, akým je priehľadnosť pľúcneho tkaniva. Je homogénna a difúzna.

Voľná ​​tekutina sa šíri hrudná stena vrstva 3,2 cm

Pleuréza zahŕňajúca mediastinálnu (mediastinálnu) pleuru sa tak často nezisťuje. Jeho vlastnosti:

• Dodatočné stmavenie v oblasti stredného tieňa.
• Jasnosť obrysov týchto útvarov.
• Rôzne tvary tieňov: trojuholníkový, vretenovitý alebo pásikovitý (stužkovitý).

Keď sa výpotok nachádza v interlobárnej pleure, röntgenový obraz má svoju zvláštnosť. Spočíva v tom, že stmavnutie sa nachádza pozdĺž hranice medzi lalokmi pľúc. V tomto prípade sa tiene podobajú šošovkám: majú formu symetrických útvarov s bikonkávnymi alebo bikonvexnými obrysmi. Mediastinum sa pri tejto forme zápalu pohrudnice zvyčajne nikam neporuší.

.
interlobárna pleuristika

Ak sa exsudát neabsorbuje včas, zvyšuje sa riziko takéhoto výsledku, ako sú pleurálne zrasty, uväzovanie, ktoré obmedzia respiračnú exkurziu pľúc.

Ensakulovaná pleuristika malej interlobárnej štrbiny.

Röntgenové príznaky intestinálnej obštrukcie

Diagnostika črevnej obštrukcie je zvyčajne zameraná na určenie a objasnenie jej povahy, odlíšenie mechanickej obštrukcie od paralytickej, stanovenie úrovne obštrukcie a stavu prekrvenia postihnutej oblasti.

Existuje mechanická a dynamická črevná obštrukcia.

Dynamická (funkčná alebo paralytická) obštrukcia reflexne sa vyvíja pri rôznych kritických stavoch: peritonitída, pankreatitída, abscesy brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, perforácie dutých orgánov, ataky urolitiáza, zhoršená mezenterická cirkulácia, otravy rôznymi lieky, po chirurgickom úraze.
Vedúcim znakom paralytickej obštrukcie je zníženie tónu, opuch tenkého a hrubého čreva. Kloiberove poháre zvyčajne chýbajú v prípadoch paralytickej obštrukcie.
V prípade paralytickej črevnej obštrukcie sa môžu použiť vo vode rozpustné kontrastné látky, pretože majú laxatívne vlastnosti a môžu urýchliť pohyb črevného obsahu, čím poskytujú terapeutický účinok.

Mechanická obštrukcia tenkého čreva. Príčinou mechanickej nepriechodnosti tenkého čreva je najčastejšie škrtenie (volvulus, nodulácia), škrtenie, intususcepcia a menej často - obturácia.

Klasické rádiologické príznaky mechanickej obštrukcie tenkého čreva, zistené jednoduchou rádiografiou brucha, sú:
1) nadmerne natiahnuté slučky tenkého čreva nad miestom obštrukcie s prítomnosťou priečnych pruhov v dôsledku kerkringových záhybov;

2) prítomnosť hladín tekutín a plynov v lúmene tenkého čreva (Kloiberov pohár);

3) vzduchové oblúky;

4) absencia plynu v hrubom čreve.

Normálne tenké črevo, na rozdiel od hrubého čreva, neobsahuje plyny. Pri závažnej intestinálnej obštrukcii však plyn opúšťa hrubé črevo prirodzene, a preto ich nemožno zistiť na röntgenových snímkach. Neprítomnosť plynu v hrubom čreve naznačuje úplnú obštrukciu tenkého čreva. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva sa v jejune zistí malé množstvo plynu, pretože obsah jejuna, ktorý sa nachádza proximálne od miesta obštrukcie, je vrhnutý do žalúdka.
Pomerne skoré znamenie Obštrukcia tenkého čreva je izolovaná distenzia tenkého čreva bez hladín tekutín (príznak „izolovanej slučky“). Vo vertikálnej polohe pacienta oblúkovito zakrivená slučka tenkého čreva, nafúknutá plynom, vyzerá ako oblúk. Potom sa objavia hladiny kvapaliny, ktoré spočiatku vyzerajú ako písmeno „J“ s bublinou plynu nad dvoma hladinami kvapaliny umiestnenými v rôznych výškach. Niekedy môžete vidieť, ako tekutina preteká z jednej slučky do druhej. Keď sa kvapalina hromadí, obe úrovne sa prepoja, čo má za následok vzhľad obrátenej misy (Kloiberova misa).
Kloiberove misky sú najcharakteristickejším rádiologickým znakom obštrukcie tenkého čreva. Sú to kvapalné hladiny s polooválnymi akumuláciami plynu umiestnenými nad nimi.
Keď sa obštrukcia zväčšuje s nárastom množstva tekutiny, oblúky sa môžu premeniť na misky a keď množstvo tekutiny klesá, nastáva opačný obraz – misky sa menia na oblúky.
V typických prípadoch sa Kloiberove misky pre tenké črevo líšia od misiek z hrubého čreva tým, že šírka hladiny tekutiny v tejto miske je väčšia ako výška plynovej bubliny nad ňou. Pri obštrukcii hrubého čreva je vzťah opačný – výška plynovej bubliny je väčšia ako šírka hladiny kvapaliny.
Obštrukcia tenkého čreva je charakterizovaná prítomnosťou viacerých pohárikov v strede brušnej dutiny, kde sa nachádzajú slučky tenkého čreva. Ako prekážka postupuje, šírka hladín tekutín sa zväčšuje a výška vzduchového stĺpca sa zmenšuje.
Pri obštrukcii v distálnejších častiach tenkého čreva sú jeho rozšírené slučky umiestnené navzájom paralelne a na röntgenových snímkach tvoria charakteristický vzor „rebríka“. Natiahnuté slučky tenkého čreva sú zvyčajne orientované v šikmom smere od pravého dolného k ľavému hornému kvadrantu brucha. V tomto prípade je oblasť blokovania zvyčajne umiestnená pod najnižšou hladinou kvapaliny. Stredne roztiahnuté slučky tenkého čreva možno ľahko rozlíšiť na röntgenových snímkach od slučiek hrubého čreva s obsahom plynu.
Obštrukcia tenkého čreva je charakterizovaná priečnymi pruhmi čreva, ktoré sú spôsobené zobrazením kruhovo umiestnených kerkingových záhybov, ktoré sa rozprestierajú cez celý priemer čreva. V tomto prípade sa objaví obrázok, ktorý pripomína predĺžený prameň. Priečna ryha je viditeľná iba v jejune, chýba v ileu, pretože tam sú Kerckringove záhyby menej výrazné. Keď sa tenké črevo natiahne, zložený vzor sa rozmaže a potom môže byť ťažké rozlíšiť slučky tenkého čreva od hrubého čreva.

Reliéf hrubého čreva pri jeho opuchu predstavujú hrubšie a riedke polmesiacové záhyby oddeľujúce haustrae, ktoré neprechádzajú celým priemerom čreva.
Pri obštrukcii uškrtenia možno identifikovať príznak „odtlačkov prstov“.

Mechanická obštrukcia hrubého čreva zvyčajne sa vyskytuje v dôsledku obštrukcie lúmenu nádorom; najviac spoločná príčina obštrukcia hrubého čreva je kolorektálny karcinóm. Hlavnými klinickými príznakmi obštrukcie hrubého čreva sú retencia stolice, plynatosť a nadúvanie. Klinické príznaky sa objavia neskôr ako pri obštrukcii tenkého čreva.
Pri obštrukcii hrubého čreva sa Kloiberove poháre pozorujú menej často; častejšie dochádza k ostrému suprastenóznemu nafúknutiu čreva.
S retrográdnou injekciou suspenzie vody a bária alebo vzduchu je možné určiť úroveň obštrukcie, ako aj určiť povahu obštrukčného nádoru; je to defekt výplne s nerovnými obrysmi alebo jeho tieň na pozadí vstrekovaného vzduchu často zistené.

Intususcepcia nazývané zavedenie proximálnej časti čreva do distálnej. Rozlišuje sa tenké črevo, kolika tenkého čreva (ileocekálna) a intususcepcia hrubého čreva. Najbežnejšia je ileocekálna intususcepcia.
Na obyčajných röntgenových snímkach brucha v akútne štádium Proximálna alebo distálna obštrukcia tenkého čreva odhaľuje roztiahnuté slučky s hladinami tekutín. Pri ileocekálnej intususcepcii dochádza k absencii plynu v slepom čreve a vzostupnom hrubom čreve. Cennou metódou diagnostiky intususcepcie hrubého čreva je kontrastná klyzma, ktorá môže byť aj liečebným postupom.Po podaní kontrastnej látky môže dôjsť k narovnaniu intususcepcie. Irrigoskopiou možno odhaliť nasledovné znaky: defekt výplne polkruhového tvaru, ktorého morfologickým odrazom je invaginované hrubé črevo, príznak bidenta a trojzubca, príznak
kokardy.

Inverzia.
Keď dôjde k volvulusu, segment čreva (malý, cékum alebo sigmoid) sa otáča okolo svojej vlastnej osi a krvný obeh čreva je narušený. Úplné zastavenie prívodu krvi do čreva rýchlo vedie k rozvoju gangrény, po ktorej nasleduje perforácia a rozvoj peritonitídy. Najčastejšou príčinou nafukovania je zjedenie veľkého množstva ťažko stráviteľného jedla po pôste. Predisponujúcim faktorom vedúcim k volvulusu je dlhé mezentérium s úzkym koreňom. Včasná diagnóza volvulus je rozhodujúci pre prognózu ochorenia. Celkový obraz závisí od úrovne volvulu: volvulus tenkého čreva sa prejavuje obrazom vysokej obštrukcie a ileocekálny volvulus sa prejavuje obrazom nízkej obštrukcie.
Pri vysokom volvulus obyčajný röntgenový snímok ukazuje distenziu žalúdka a dvanástnik. Tenké črevo obsahuje veľa tekutiny a málo plynu. Na fotografiách zhotovených s pacientom vo vzpriamenej polohe a v neskoršej polohe sú viditeľné hladiny tekutín. V subakútnych prípadoch obštrukcie sa na stanovenie úrovne obštrukcie používa kontrastná látka rozpustná vo vode. Kontrastná hmota sa zastaví na úrovni črevnej obštrukcie. Podľa kontrastných štúdií však možno úroveň obštrukcie určiť nie viac ako v 50% prípadov.
Pri torzii slepého čreva dochádza k výraznému rozšíreniu segmentu nad torziu. V tomto prípade sa natiahnutý segment posunie do ľavej mezogastrickej a epigastrickej oblasti.
Na nadúvanie esovité hrubé črevo charakteristický príznak "pneumatiky auta". Objavuje sa s výrazným rozšírením črevných slučiek nad torziou. Zároveň sa črevo prudko napučiava a nadobúda vzhľad opuchnutej komory predelenej centrálnou prepážkou. Niektorí vedci porovnávajú tento obrázok s tvarom kávového zrna, rozdeleného prepážkou na dva laloky. Keď dôjde k retrográdnemu naplneniu čreva pomocou kontrastnej klyzmy, oblasť čreva pod prekážkou nadobudne vzhľad vtáčieho zobáka. Pri otáčaní v smere hodinových ručičiek smeruje zobák doprava, pri otáčaní čreva proti smeru hodinových ručičiek smeruje doľava.