ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA IRKUTSK

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEHO ROZVOJA RF

KLINICKÉ PREDNÁŠKY O ONKOLÓGII

Spracoval prof. V.G.Laletina a prof. A.V.Shcherbatykh

IRKUTSK, 2009

BBK 54,5 ya73

Recenzenti:

Hlava Onkologické oddelenie

ruský štát lekárska univerzita dr med. vedy, profesor Peterson S.B.

Hlava oddelenie klinická onkológia a radiačnej terapie s postgraduálnym kurzom na Štátnej lekárskej univerzite v Krasnojarsku, čestný doktor Ruskej federácie, doktor lekárskych vied, profesor Yu.A. Dykhno.

KLINICKÉ PREDNÁŠKY O ONKOLÓGII/ vyd. Prednášal prof. V.G.Laletina a prof. A.V. Shcherbatykh. – Irkutsk: Irkut. štát med. univ., 2009. – 149 s.

Klinické prednášky z onkológie sú určené ako učebná pomôcka pre študentov všetkých vyšších lekárskych fakúlt vzdelávacie inštitúcie. Táto publikácia pokrýva hlavné nozologické formy nádorových ochorení programu onkologických kurzov, fakultnej a nemocničnej chirurgie, organizácie onkologickej služby regiónu Irkutsk, Ruska atď.

Tieto prednášky nie sú opakovaním jednotlivých kapitol učebníc o onkológii, keďže prezentujú okrem iného informácie z monografií, časopiseckých článkov, rozhodnutí chirurgických konferencií a kongresov. v posledných rokoch. Preto sú pre každú nosologickú formu v prednáškach podrobnejšie uvedené samostatné časti, ktoré študentom pomôžu pri príprave na praktické vyučovanie, skúšky a v budúcnosti aj na praktickú prácu.

Prednášky môžu byť užitočné pre stážistov, chirurgov, onkológov a lekárov.

Sieťotlač. Podmienky-vyd. l. 14,85. Podmienené rúra l. 13.5. Náklad 1000 kópií.

REDAKČNÉ A PUBLIKAČNÉ ODDELENIE Irkutskej štátnej univerzity

664003, Irkutsk, nar. Gagarina, 36; tel. (3952) 24-14-36.

Prednáška 1. Organizácia onkologickej starostlivosti v Rusku
a Irkutská oblasť (V.G. Laletin).………………………………….….4
Prednáška 2. Diagnostika onkologických ochorení (V.G. Laletin,
L. I. Galčenko, A. I. Sidorov, Yu.K. Batoroev, Yu.G. Senkin,
L.Yu. Kislitsina)…	..........................................……………………………..8
Prednáška 3. Všeobecné princípy liečby malígneho ochorenia
nádory (V.G. Laletin, N.A. Moskvina, D.M. Ponomarenko)…………24
Prednáška 4. Rakovina kože a melanóm (V.G. Laletin, K.G. Shishkin)………….40
5. prednáška Rakovina štítna žľaza(V.V. Dvorničenko,
M.V. Mirochnik)………………………………………………………………...57
Prednáška 6. Rakovina prsníka (S.M. Kuznecov, O.A. Tyukavin)………64
Prednáška 7. Rakovina pľúc (A.A. Meng)………………………………………………………..77
Prednáška 8. Rakovina pažeráka (A.A. Meng)...………………………………………...82
Prednáška 9. Rakovina žalúdka (V.G. Laletin, A.V. Belonogov)…..................……..86
Prednáška 10. Rakovina hrubého čreva(V.G.Laletin)……………………….92
Prednáška 11. Rakovina konečníka (S.M. Kuznetsov, A.A. Bolsheshapov)…..98
Prednáška 12. Rakovina pečene (S.V.Sokolová, K.A.Korneev)…………………111
Prednáška 13. Rakovina pankreasu (S.V. Sokolova).................................
Prednáška 14. Nádory kostí (V.G. Laletin, A.B. Kozhevnikov)…………126
Prednáška 15. Malígne nádory mäkkých tkanív (V.G. Laletin,
A.B. Kozhevnikov) ................................................. .............	................................
Prednáška 16. Lymfómy (V.G. Laletin, D.A. Bogomolov).................................
Literatúra………………………………………………………………………..148

Zakladateľ ruskej onkológie, akademik N. N. Petrov

(1876-1964)

ORGANIZÁCIA ONKOLOGICKEJ STAROSTLIVOSTI V RUSKU A IRKUTSKEJ REGIÓNE

V.G. Laletin

Vedúcou inštitúciou v problematike „zhubných novotvarov“ je Moskovský vedecký výskumný onkologický ústav pomenovaný po ňom. P.A. Herzen. Medzi jeho zamestnancami je viac ako 40 lekárov a 100 kandidátov vied. Inštitút je lídrom vo vývoji ochrany orgánov, kombinovaných a komplexná liečba zhubné novotvary. Metodicky usmerňuje prácu krajských a krajských onkologických ambulancií.

V rámci Akadémie lekárskych vied (AMS) je popredné Ruské onkologické výskumné centrum pomenované po ňom. N.N.Blokhina Ruská akadémia lekárske vedy (RAMS). Ide o jednu z najväčších zdravotníckych inštitúcií na svete, ktorá zamestnáva približne 3 000 ľudí, z toho viac ako 700 výskumníkov. Súčasťou centra sú štyri ústavy: Výskumný ústav klinickej onkológie, Výskumný ústav detskej onkológie a hematológie, Výskumný ústav karcinogenézy, Výskumný ústav experimentálnej diagnostiky a terapie nádorov. Centrum má 5 onkologických oddelení. V oblasti onkológie existuje rozsiahla vedecká spolupráca s medzinárodnými organizáciami.

V Petrohrade je pomenovaný Výskumný onkologický ústav. N. N. Petrova a jeho pracovníci zastupujú všetky oblasti klinickej a experimentálnej onkológie.

Ďalšou najväčšou onkologickou inštitúciou v Rusku je Rostovský onkologický výskumný ústav.

Od roku 1979 pôsobí v sibírskom regióne Výskumný onkologický ústav Tomského vedeckého centra Sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied. V ústave pracuje viac ako 400 ľudí, z toho viac ako 50 lekárov lekárskych vied. Vedci z inštitútu študovali výskyt rakoviny na Sibíri a na Ďalekom východe. Prvýkrát v klinickej praxi zaviedli metódu intraoperačného ožarovania pomocou malorozmerového betatrónu. Prvýkrát v krajine

bolo vytvorené centrum neutrónovej terapie na liečbu onkologických pacientov na cyklotróne v Tomskom inštitúte jadrovej fyziky. Úspechy Tomských onkológov v liečbe nádorov hlavy a krku, muskuloskeletálnych nádorov sú dobre známe. pohybového aparátu atď.

História onkológie, bohatá na mená pozoruhodných vedcov, je podrobne opísaná v príslušných príručkách, najmä v učebnici Sh.H. Gantseva - „Onkológia“ (2004) a v učebnici V.I. Chissova a S.L. Daryalova „Onkológia“ (2007).

Študenti študujúci na ISMU prirodzene potrebujú informácie o onkologických inštitúciách v regióne Irkutsk, o organizácii onkologickej starostlivosti v regióne, kde budú pôsobiť. V učebniciach takéto materiály nie sú, preto túto medzeru dopĺňame vždy, keď je to možné.

Štruktúra onkologickej služby regiónu Irkutsk

Vzhľadom na prevalenciu malígnych novotvarov a potrebu protirakovinovej kontroly bolo v roku 1945 prijaté uznesenie vlády

ZSSR „O organizácii štátnej onkologickej služby v ZSSR“. V súlade s touto vyhláškou začali v krajine vznikať onkologické oddelenia a ambulancie. Na príklade irkutského onkologického centra možno sledovať ich vývoj. V roku 1945 bolo v Irkutsku na základe fakultnej chirurgickej kliniky vyčlenených 30 lôžok pre onkologických pacientov a inštalovaný röntgenový terapeutický prístroj RUM - 17. V roku 1956 sa základňa Irkutskej onkologickej ambulancie rozšírila na 75 lôžok. V roku 1967, po dokončení výstavby novej budovy, vznikli na krajskej onkologickej klinike špecializované oddelenia.

IN V súčasnosti je Irkutská regionálna onkologická ambulancia špecializovaným liečebným ústavom, ktorý je metodickým organizačným centrom pre poskytovanie tzv. zdravotná starostlivosť pacientov s rakovinou v regióne Irkutsk. Ambulancia prevádzkuje ambulanciu pre 400 návštev za zmenu. Ambulantné návštevy vykonávajú onkológovia – hrudný chirurg, urológ, gynekológ, mamológ, proktológ, chemoterapeut, lekári pri liečbe nádorov hlavy a krku, mäkkých tkanív a kostí a pod.

Je tu aj klinické a biochemické laboratórium, RTG pracovisko s kanceláriou Počítačová tomografia, endoskopické a endchirurgické sály, cytologické laboratóriá, ultrazvukové sály, organizačno-metodická miestnosť.

IN Nemocnica má tieto oddelenia - hrudné, koloproktologické, gynekologické onkologické, nádorové oddelenie hlavy a krku, urologické - každé so 40 lôžkami. Rádiologické oddelenie má 60 lôžok, chemoterapeutické 45 lôžok a mamologické oddelenie 30 lôžok.

Od roku 2006 onkologické ambulancie Angarsk, Bratsk, Usolye-Sibirsky sú pobočky Irkutskej onkologickej ambulancie. Celkovo je v kraji rozmiestnených viac ako 900 lôžok na liečbu pacientov so zhubnými nádormi, z toho 520

V Irkutsk. Onkologické ambulancie sú vybavené skúsenými odborníkmi a sú vybavené moderným prístrojovým vybavením.

Štruktúra onkologickej služby v regióne Irkutsk je uvedená v tabuľke 1-1.

IN 2008 bola postavená nová budova Východosibírske onkologické centrum. Hlavnými cieľmi onkologickej ambulancie sú:

1. Poskytovanie špecializovanej pomoci.

2. Klinické vyšetrenie pacientov s rakovinou.

3. Organizačná a metodická pomoc zdravotníckych zariadení všeobecný odborník na včasnú diagnostiku zhubných nádorov.

4. Systematická analýza chorobnosti a úmrtnosti na zhubné nádory príslušného územia.

Primárnym článkom v štruktúre onkologickej služby je onkologické pracovisko. Hlavnými úlohami onkologickej ambulancie sú:

1. Organizácia včasnej diagnostiky malígnych novotvarov.

2. Lekárske vyšetrenie onkologických pacientov a osôb z vysoko rizikových skupín.

3. Rehabilitácia pacientov s rakovinou.

4. Poskytovanie lekárskej starostlivosti pacientom na odporúčanie onkologických ústavov. Vyšetrovacie miestnosti sú jednou z foriem preventívne prehliadky

populácia.

1. Vyšetrovacia miestnosť je organizovaná v ambulancii.

2. Kancelária sa nachádza v samostatnej miestnosti a je vybavená špeciálnym zariadením.

3. V kancelárii pracuje ošetrovateľský asistent, ktorý prešiel špeciálnym školením v onkológii.

4. Preventívne vyšetrenie žien zahŕňa vyšetrenie kože a viditeľných slizníc, vyšetrenie a prehmatanie štítnej žľazy a mliečnych žliaz, brucha, periférnych lymfatických uzlín, zrkadlové vyšetrenie krčka maternice a vagíny, bimanuálne vyšetrenie maternice a príveskov, digitálne vyšetrenie konečníka pre ženy nad 40 rokov a prítomnosť sťažností. Všetky ženy, ktoré kontaktovali úrad, mali

	tampóny sa odoberajú z cervikálny kanál a krčka maternice a odoslaná na cytolog
	laboratórium.
	Preventívna prehliadka u mužov zahŕňa		vyšetrenie kože a viditeľné
	slizníc, vyšetrenie a palpácia oblasti štítnej žľazy, mliečne žľazy,
	brucha, periférne lymfatické uzliny, vonkajšie pohlavné orgány, digit
	vyšetrenie konečníka a prostaty.
				stôl 1
		Usolye-Sibirskoye	Bratská vetva
	25 hrudný	40 oddelených lôžok
	45 chirurgických	paliatívny
	20 chemoterapia-
	petic		rádiologické
	45 rádiologické		65 - chirurgický
	40 gynekológov		25 chemoterapia-
	gický		petic
	40 – klinické
	diagnostické
	oddelenie
	Organizačné a metodické
	Onkologické izby	Vyšetrovacie miestnosti
	Kľúčové ukazovatele onkologickej starostlivosti v regióne Irkutsk
	Zhubné novotvary zaujímajú tretie miesto v štruktúre príčin smrti
obyvateľov regiónu Irkutsk, čo sa odráža v ukazovateľoch strednej dĺžky života.
Miera výskytu malígnych novotvarov v regióne Irkutsk pre
za posledných päť rokov vzrástol o 25,3 % a v roku 2007 dosiahol 351 ľudí
obyvateľov (tabuľka 1-2). Medzi		8823 nových prípadov zhubných nádorov,

identifikovaná v Irkutskej oblasti v roku 2007, vedúcu úlohu má rakovina pľúc, rakovina kože s melanómom a rakovina prsníka. Ďalšie miesta v štruktúre výskytu rakoviny zaujímajú zhubné nádory žalúdka a hrubého čreva, lymfatického a hematopoetického tkaniva, obličiek, krčka maternice, tela maternice a pankreasu. Zároveň zostáva vysoký podiel pacientov identifikovaných v 3. - 4. štádiu ochorenia. Zhubnými nádormi trpí 1,5 % obyvateľov kraja, každých 65 obyvateľov kraja. 18 336 pacientov alebo 47,1 % (RF - 49,4 %) zo všetkých registrovaných onkologických pacientov bolo registrovaných 5 a viac rokov. Tieto čísla by mohli byť výrazne vyššie, ak by sa choroby odhalili včas.

Tabuľka 1-2 Hlavné ukazovatele onkologickej starostlivosti v regióne Irkutsk

	Incidencia na 100 000
	populácia
	Všeobecné zanedbávanie
	Najprv úmrtnosť
	Úmrtnosť na 100 000
	populácia

Analýza ukazuje, že dôvodom zanedbania v 50 % pozorovaní bola predčasná liečba, v 40 % - lekárske chyby a iba 10% má skrytý prúd.

Prvýkrát sa pacienti zvyčajne obracajú na všeobecnú lekársku sieť. Preto je dôležité, aby mal každý praktický lekár onkologickú pohotovosť, ktorá predpokladá znalosť onkologickej ambulancie hlavných lokalizácií.

IN Od roku 1976 vedie ISMU onkologický kurz na báze regionálnej onkologickej kliniky (prednosta prof. V.G. Laletin). Pracovníci kurzu vykonávajú lekársku a vedeckú prácu a vyučujú onkológiu v medicínskych, lekársko-profylaktické a pediatrické fakulty, školia stážistov a rezidentov.

IN V roku 1998 bolo v Irkutskom štátnom inštitúte lekárskych vied otvorené oddelenie onkológie (vedúci doktor lekárskych vied V.V. Dvornichenko). Pracovníci tohto oddelenia poskytujú postgraduálne vzdelávanie v onkológii lekárom nielen v Irkutskej oblasti, ale aj v Sibírskej oblasti.

Dvorničenko Victoria Vladimirovna, hlavný lekár Onkologické centrum Irkutsk, hlavný onkológ Sibírskeho federálneho okruhu, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia onkológie Irkutskej štátnej lekárskej univerzity.

DIAGNOSTIKA ONKOLOGICKÝCH OCHORENÍ V.G.Laletin, L.I.Galchenko, A.I.Sidorov, Yu.K. Batoroev, Yu.G. Senkin,

L.Yu. Kislitsina

Základné princípy diagnostiky rakoviny

Základom lekárskeho umenia je diagnostika. Známe príslovie nemeckých lekárov znie „pred liečbou sa robí diagnóza!“, pravdivé je aj tvrdenie „kto dobre diagnostikuje, dobre lieči“. Samozrejme, niektoré choroby sa môžu vyliečiť samy od seba alebo pri nesprávnej liečbe. Ale to neplatí pre zhubné novotvary. Pri nich je dôležitá včasná diagnostika, najlepšie v 1.-2. štádiu, kedy je vo väčšine prípadov možné uskutočniť liečbu s priaznivým výsledkom.

Je potrebné poznamenať vysokú prevalenciu a rôznorodosť onkologických ochorení. Princípy ich diagnostiky sa do značnej miery zhodujú s tými, ktoré sa vyvinuli vo všeobecnosti lekárska prax a najmä, ktoré stanovili pracovníci Oddelenia nemocničnej terapie IGMU v knihe „Algoritmus klinického myslenia“, vydanej v roku 2000 v Irkutsku pod vedením Prof. T.P. Sizykh.

1. fáza – prieskum, zhromažďovanie sťažností, symptómov podľa princípu „od hlavy po päty“ (M.Ya. Mudrov).

2. fáza – fyzikálne vyšetrenie.

3. etapa – vedenie laboratória a inštrumentálne metódy.

V tomto prípade sa berú do úvahy akceptované štandardy skúšok. V prípade rakoviny sa vykoná morfologické overenie nádoru a stanoví sa štádium podľa TNM systému.

Algoritmus na diagnostikovanie malígnych novotvarov je uvedený v tabuľke 3. Počas aktívnej detekcie - skríningu alebo pri kontakte pacienta po objavení sa

príznaky ochorenia, je potrebné zozbierať podrobnú anamnézu, pričom treba venovať pozornosť aj zdanlivo nepatrným sťažnostiam. Dokonca aj pokročilá rakovina môže byť asymptomatická. Zistiť zlé návyky, napríklad fajčenie, jeho trvanie, intenzita. Zaznamenané riziká pri práci: - žiarenie, kontakt s chemikáliami atď. Zhromažďuje sa anamnéza, informácie o predchádzajúcich a sprievodných ochoreniach a povahe podstupovaných operácií. Potom začnú objektívne vyšetrenie „od hlavy po päty“, inšpekciu, palpáciu a perkusie.

Anamnéza a objektívne vyšetrenie by malo byť zamerané na identifikáciu nádorových javov: obštrukcia, deštrukcia, kompresia, intoxikácia, tvorba nádoru. Obštrukcia nastáva, keď je narušená priechodnosť tubulárnych orgánov a ako symptóm často sprevádza rakovinu pažeráka, žlčových ciest, priedušky atď.

K deštrukcii dochádza pri rozpade nádoru a prejavuje sa krvácaním. Kompresia je spôsobená skutočnosťou, že nádorové tkanivo stláča krvné a lymfatické cievy, ako aj nervové kmene, čo spôsobuje opuch končatín a bolesť. Známa je mediastinálna forma rakoviny pľúc, pri ktorej klinický prejav nádor, ktorý metastázuje do mediastína, je edém a opuch žíl hlavy a krku. Intoxikácia produktmi rozpadu nádorov môže spôsobiť anémiu a horúčku. U 10-15% pacientov s rakovinou nie je možné identifikovať primárne zameranie a ochorenie sa prejavuje ako metastázy. A napriek tomu je prvým príznakom malígneho novotvaru najčastejšie

je samotný nádor, určený buď vizuálne, alebo palpáciou, alebo počas inštrumentálnych metód výskumu.

Laboratórny výskum. Nádorové markery

Zmeny v periférnej krvi sú častejšie pozorované pri bežných štádiách malígnych nádorov: anémia, zrýchlenie ESR nad 30 mm/hod., leukopénia alebo leukocytóza, lymfopénia, trombocytopénia alebo trombocytóza. Tieto zmeny sú nešpecifické, rovnako ako biochemické zmeny. Pri rakovine pankreasu dochádza k zvýšeniu lipázy a amylázy, alkalický fosfát. K dnešnému dňu neexistuje jediný laboratórny test, ktorý by indikoval prítomnosť zhubný nádor v organizme.

Zároveň sa zistilo, že zhubné bunky môžu vylučovať špecifické odpadové produkty do telesných tekutín. V roku 1848 Bence-Jones opísal nezvyčajnú precipitačnú reakciu v moči pacientov s mnohopočetným myelómom. Bolo to spôsobené tým, že nádor uvoľňoval imunoglobulínové ľahké reťazce. Proteíny Bence-Jonesovho myelómu sú špecifické monoklonálne protilátky.

V roku 1848 biologické metódy umožnili zistiť feochromocytóm hladinou katecholamínov v krvi a chorionepitelióm vylučovaním ľudského chorionického gonadotropínu. O niečo neskôr sa naučili určovať krvný serotonín a jeho metabolity v moči pri karcinoidnom syndróme.

Veľkým úspechom bol objav onkofetálnych antigénov sovietskymi vedcami G.I. Abelov a Yu.S. Tatarinov (1963, 1964). Nádorové markery odrážajú rôzne aspekty funkčnej aktivity malígnych buniek. Sú to enzýmy, antigény spojené s nádorom, ektopické hormóny, niektoré proteíny, peptidy a metabolity. Je ich viac ako 50 a ich počet sa neustále zvyšuje. Charakteristiky niektorých nádorových markerov sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 1. Algoritmus na diagnostiku malígnych novotvarov

SCREENING

Odhalenie

nádor

javov

Obturácia

Zničenie

Kompresia

Intoxikácia

Nádorové

									Endoskopia
				Radioisot
	Biochemické
						Intraopera
						diagnostika

Tumor

markery PSA, hCG

Cytologické patomorfologické

ŠTANDARDY			FORMULÁCIA DIAGNOSTIKY
			S Pódiom
PRIESKUMY

Onkológia je veda, ktorá študuje problémy karcinogenézy (príčiny a mechanizmy vzniku), diagnostiky a liečby, prevencie nádorových ochorení. Onkológia venuje veľkú pozornosť zhubným novotvarom pre ich veľký spoločenský a medicínsky význam. Onkologické ochorenia sú na druhom mieste medzi príčinami smrti (hneď po chorobách). kardiovaskulárneho systému). Každý rok ochorie na rakovinu asi 10 miliónov ľudí a polovica tohto počtu na tieto choroby každý rok zomiera. V súčasnej fáze je na prvom mieste v chorobnosti a úmrtnosti rakovina pľúc, ktorý predbehol rakovinu žalúdka u mužov a rakovinu prsníka u žien. Na treťom mieste je rakovina hrubého čreva. Zo všetkých malígnych novotvarov je veľká väčšina epiteliálnych nádorov.

Benígne nádory, ako už názov napovedá, nie sú také nebezpečné ako zhubné. V nádorovom tkanive nie sú žiadne atypie. Vývoj benígneho nádoru je založený na procesoch jednoduchej hyperplázie bunkových a tkanivových prvkov. Rast takéhoto nádoru je pomalý, nádorová hmota neprerastá do okolitých tkanív, ale len ich odtláča. V tomto prípade sa často vytvára pseudokapsula. Benígny nádor nikdy nemetastázuje, nevyskytujú sa v ňom žiadne rozkladné procesy, preto sa intoxikácia s touto patológiou nevyvíja. Vzhľadom na všetky uvedené znaky nevedie benígny nádor (až na zriedkavé výnimky) k smrti. Existuje niečo ako relatívne benígny nádor. Ide o novotvar, ktorý rastie v obmedzenej dutine, napríklad v lebečnej dutine. Prirodzene, rast nádoru vedie k zvýšeniu intrakraniálny tlak, kompresia životne dôležitých štruktúr a podľa toho aj smrť.

Zhubný novotvar vyznačujúce sa nasledujúcimi vlastnosťami:

1) bunkové a tkanivové atypie. Nádorové bunky strácajú svoje predchádzajúce vlastnosti a získavajú nové;

2) schopnosť autonómneho, t.j. organizmami nekontrolovaného rastu;

3) rýchly infiltračný rast, t.j. klíčenie nádoru okolitých tkanív;

4) schopnosť metastázovať.

Existuje aj množstvo chorôb, ktoré sú prekurzormi a predzvesťou nádorových ochorení. Ide o takzvané obligátne (nádor sa nevyhnutne vyvinie v dôsledku choroby) a fakultatívne (vo veľkom percente prípadov sa vyvinie nádor, ale nie nevyhnutne) prekancerózy. Tieto sú chronické zápalové ochorenia(chronická atrofická gastritída, sinusitída, fistuly, osteomyelitída), stavy sprevádzané proliferáciou tkaniva (mastopatia, polypy, papilómy, névy), erózia krčka maternice, ako aj množstvo špecifických ochorení.

2. Klasifikácia nádorov

Klasifikácia podľa tkaniva – zdroj rastu nádoru.

Epitelové.

1. Benígne:

1) papilómy;

2) polypy;

3) adenómy.

2. Malígny (rakovina):

1) skvamózny;

2) malá bunka;

3) sliznice;

Spojivové tkanivo.

1. Benígne:

1) fibroidy;

2) lipómy;

3) chondrómy;

4) osteómy.

2. Malígne (sarkómy):

1) fibrosarkómy;

2) liposarkómu;

3) chondrosarkómy;

4) osteosarkóm.

Svalovina.

1. Benígne (fibroidy):

1) leiomyómy (z tkaniva hladkého svalstva);

2) rabdomyómy (z priečne pruhovaných svalov).

2. Malígne (myosarkómy).

Cievne.

1. Benígne (hemangiómy):

1) kapilára;

2) kavernózny;

3) rozvetvené;

4) lymfangiómy.

2. Malígne (angioblastómy).

Nervové tkanivo.

1. Benígne:

1) neurómy;

2) gliómy;

3) ganglioneurómy.

2. Malígny:

1) meduloblastóm;

2) ganglioblastóm;

3) neuroblastóm.

Krvné bunky.

1. Leukémia:

1) akútne a chronické;

2) myeloblastické a lymfoblastické.

2. Lymfómy.

3. Lymfosarkóm.

4. Lymfogranulomatóza.

Zmiešané nádory.

1. Benígne:

1) teratómy;

2) dermoidné cysty;

2. Malígne (teratoblastómy).

Nádory pigmentových buniek.

1. Benígne (pigmentové névy).

2. Malígny (melanóm).

Medzinárodná klinická klasifikácia podľa TNM

List T(nádor) V tejto klasifikácii označuje veľkosť a rozsah primárnej lézie. Každá lokalizácia nádoru má svoje vlastné kritériá, ale v každom prípade tis (z lat. Nádor in situ– „rakovina in situ“) – nenapáda bazálnu membránu, T1 – najmenšia veľkosť tumory, T4 – tumor významnej veľkosti s inváziou do okolitých tkanív a rozpadom.

List N(nodulus) odráža stav lymfatického systému. Nx – stav regionálnych lymfatických uzlín neznámy, nie sú tam žiadne vzdialené metastázy. N0 – overená absencia metastáz do lymfatických uzlín. N1 – jednotlivé metastázy do regionálnych lymfatických uzlín. N2 – mnohopočetné lézie regionálnych lymfatických uzlín. N3 – metastázy do vzdialených lymfatických uzlín.

List M(metastáza) odráža prítomnosť vzdialených metastáz. Index 0 – žiadne vzdialené metastázy. Index 1 označuje prítomnosť metastáz.

Existujú aj špeciálne písmenové označenia, ktoré sa umiestňujú po patohistologickom vyšetrení (nie je možné ich klinicky nastaviť).

List R(penetrácia) odráža hĺbku invázie nádoru do steny dutého orgánu.

Písmeno G(generácia) v tejto klasifikácii odráža stupeň diferenciácie nádorových buniek. Čím vyšší je index, tým je nádor menej diferencovaný a tým horšia je prognóza.

Klinický staging rakoviny podľa Trapeznikova

Etapa I. Nádor v orgáne, absencia metastáz do regionálnych lymfatických uzlín.

Etapa II. Nádor nenapáda okolité tkanivá, ale existujú jednotlivé metastázy do regionálnych lymfatických uzlín.

Stupeň III. Nádor prerastá do okolitých tkanív a vznikajú metastázy do lymfatických uzlín. Resekabilita nádoru v tomto štádiu je už pochybná. Nie je možné úplne odstrániť nádorové bunky chirurgicky.

Štádium IV. Existujú vzdialené metastázy nádoru. Aj keď sa predpokladá, že v tomto štádiu je možná len symptomatická liečba, možno vykonať resekciu primárneho miesta nádoru a solitárnych metastáz.

3. Etiológia, patogenéza nádorov. Diagnóza nádorového ochorenia

Na vysvetlenie etiológie nádorov bola predložená veľké množstvo teórie (chemická a vírusová karcinogenéza, disembryogenéza). Podľa moderných koncepcií vznikajú zhubné novotvary v dôsledku pôsobenia mnohých faktorov vonkajšieho aj vnútorného prostredia tela. Najvyššia hodnota faktorov vonkajšie prostredie mať chemických látok– karcinogény, ktoré vstupujú do ľudského tela s jedlom, vzduchom a vodou. V každom prípade karcinogén spôsobuje poškodenie genetického aparátu bunky a jeho mutáciu. Bunka sa stáva potenciálne nesmrteľnou. V prípade platobnej neschopnosti imunitnú obranu V tele nastáva ďalšie rozmnožovanie poškodenej bunky a zmena jej vlastností (s každou novou generáciou sa bunky stávajú čoraz zhubnejšími a autonómnejšími). Veľmi dôležitú úlohu pri vzniku nádorového ochorenia zohráva narušenie cytotoxických imunitných reakcií. Každý deň sa v tele objaví asi 10 tisíc potenciálne nádorových buniek, ktoré ničia zabijácke lymfocyty.

Po približne 800 deleniach počiatočnej bunky nádor nadobudne klinicky zistiteľnú veľkosť (asi 1 cm v priemere). Celé obdobie predklinického priebehu nádorového ochorenia trvá 10-15 rokov. Od okamihu, keď je možné zistiť nádor, zostávajú 1,5-2 roky do smrti (bez liečby).

Atypické bunky sa vyznačujú nielen morfologickými, ale aj metabolickými atypiami. V dôsledku skreslenia metabolických procesov sa nádorové tkanivo stáva pascou pre energetické a plastové substráty tela, uvoľňuje veľké množstvo nedostatočne oxidovaných metabolických produktov a rýchlo vedie k vyčerpaniu pacienta a rozvoju intoxikácie. V tkanive malígneho nádoru sa v dôsledku jeho rýchleho rastu nestihne vytvoriť primeraná mikrovaskulatúra (cievy nemajú čas rásť za nádorom), v dôsledku toho sú narušené metabolické procesy a tkanivové dýchanie, vyvíjajú sa nekrobiotické procesy, čo vedie k objaveniu sa ložísk rozpadu nádoru, ktoré tvoria a udržiavajú stav intoxikácie.

Aby bolo možné včas odhaliť onkologické ochorenie, musí mať lekár onkologickú pohotovosť, t.j. pri vyšetrení je potrebné už len na základe malých znakov predpokladať prítomnosť nádoru. Stanovenie diagnózy na základe zjavných klinických príznakov (krvácanie, ostrá bolesť, rozpad nádoru, perforácia v brušná dutina atď.) je už oneskorený, keďže klinicky sa nádor prejavuje v štádiách II-III. Pre pacienta je dôležité, aby bol novotvar zistený čo najskôr, v štádiu I, potom je pravdepodobnosť, že pacient bude žiť 5 rokov po liečbe, 80-90%. V tomto smere sa stávajú dôležitými skríningové vyšetrenia, ktoré je možné vykonávať počas preventívnych prehliadok. V našich podmienkach sú dostupnými skríningovými metódami fluorografické vyšetrenie a vizuálna detekcia nádorových ochorení na vonkajších miestach (koža, ústna dutina, konečník, prsník, vonkajšie pohlavné orgány).

Vyšetrenie onkologického pacienta musí byť ukončené patohistologickým vyšetrením podozrivého útvaru. Diagnóza malígneho novotvaru je neudržateľná bez morfologického potvrdenia. Toto treba vždy pamätať.

4. Liečba rakoviny

Liečba by mala byť komplexná a mala by zahŕňať konzervatívne opatrenia aj chirurgickú liečbu. O rozsahu budúcej liečby onkologického pacienta rozhoduje konzílium zložené z onkológa, chirurga, chemoterapeuta, rádiológa a imunológa.

Chirurgická liečba môže predchádzať alebo nasledovať konzervatívne opatrenia, ale úplné vyliečenie malígneho novotvaru bez odstránenia primárnej lézie je sporné (s výnimkou nádorových ochorení krvi, ktoré sa liečia konzervatívne).

Operácia rakoviny môže byť:

1) radikál;

2) symptomatická;

3) paliatívny.

Radikálne operácie znamenať úplné odstránenie patologického zamerania z tela. Je to možné pri dodržaní nasledujúcich zásad:

1) ablastici. Počas operácie je potrebné prísne dodržiavať ablastiku, ako aj asepsu. Ablasticita operácie má zabrániť šíreniu nádorových buniek do zdravých tkanív. Na tento účel sa nádor resekuje v zdravom tkanive bez ovplyvnenia nádoru. Na kontrolu ablasticity po resekcii sa vykoná núdzové cytologické vyšetrenie odtlačku steru z povrchu, ktorý zostal po resekcii. Ak sa zistia nádorové bunky, rozsah resekcie sa zvýši;

2) zonálnosť. Ide o odstránenie blízkych tkanív a regionálnych lymfatických uzlín. Objem disekcie lymfatických uzlín sa určuje v závislosti od rozsahu procesu, ale vždy treba pamätať na to, že radikálne odstránenie lymfatických uzlín vedie po operácii k lymfostáze;

3) antiblastiká. Ide o deštrukciu lokálne rozšírených nádorových buniek, ktoré sú v každom prípade pri operácii rozptýlené. To sa dosiahne injekciou obvodu patologického zamerania protinádorovými liekmi a regionálnou perfúziou s nimi.

Paliatívna chirurgia sa vykonáva, ak nie je možné vykonať radikálny chirurgický zákrok v plnom rozsahu. V tomto prípade sa odstráni časť nádorového tkaniva.

Symptomatické operácie sa uskutočňujú na nápravu vznikajúcich porúch vo fungovaní orgánov a systémov spojených s prítomnosťou nádorového uzla, napríklad aplikácia enterostómie alebo bypass anastomózy pri nádore, ktorý bráni vývodu žalúdka. Paliatívna a symptomatická operácia nemôže zachrániť pacienta.

Chirurgická liečba nádorov sa zvyčajne kombinuje s inými liečebnými metódami, ako napr liečenie ožiarením, chemoterapia, hormonálna a imunoterapia. Ale tieto typy liečby možno použiť aj samostatne (v hematológii, radiačnej liečbe rakoviny kože). Radiačná liečba a chemoterapia sa môže použiť v predoperačnom období, aby sa zmenšil objem nádoru, zmiernil sa perifokálny zápal a infiltrácia okolitých tkanív. Priebeh predoperačnej liečby spravidla nie je dlhý, pretože tieto metódy majú veľa vedľajšie účinky a môže viesť ku komplikáciám pooperačné obdobie. Väčšina týchto terapeutických opatrení sa vykonáva v pooperačnom období. Ak má pacient štádiá II-III procesu, chirurgická liečba musí byť nevyhnutne doplnená o systémový účinok na telo (chemoterapia), aby sa potlačili možné mikrometastázy. Na dosiahnutie maxima boli vyvinuté špeciálne schémy možné odstránenie nádorových buniek z tela bez pričinenia toxický účinok na tele. Pri niektorých nádoroch reprodukčného systému sa používa hormonálna liečba.

Žáner: Onkológia

Formátovať: PDF

Kvalita:OCR

Popis: Klinické prednášky z onkológie sú určené ako učebná pomôcka pre študentov všetkých fakúlt vysokých zdravotníckych zariadení. Táto publikácia pokrýva hlavné nozologické formy nádorových ochorení programu onkologických kurzov, fakultnej a nemocničnej chirurgie, organizácie onkologickej služby regiónu Irkutsk, Ruska atď.
Autormi prednášok sú pracovníci onkologického kurzu, katedry fakultnej chirurgie Irkutskej štátnej lekárskej univerzity a lekári onkologickej kliniky v Irkutsku.
Tieto prednášky nie sú opakovaním jednotlivých kapitol učebníc onkológie, keďže okrem iného prezentujú informácie z monografií, časopiseckých článkov, rozhodnutí chirurgických konferencií a kongresov posledných rokov. Preto sú pre každú nosologickú formu v prednáškach podrobnejšie uvedené samostatné časti, ktoré študentom pomôžu pri príprave na praktické vyučovanie, skúšky a v budúcnosti aj na praktickú prácu.
Prednášky môžu byť užitočné pre stážistov, chirurgov, onkológov a lekárov.

"Klinické prednášky o onkológii"

1. Organizácia onkologickej starostlivosti v Rusku a regióne Irkutsk (V.G. Laletin)
2. Diagnóza rakoviny (V.G. Laletin, L.I. Galčenko, A.I. Sidorov, Yu.K. Batoroev, Yu.G. Senkin, L.Yu. Kislitsina)
3. Všeobecné princípy liečby zhubných nádorov (V.G. Laletin, N.A. Moskvina, D.M. Ponomarenko)
4. Rakovina kože a melanóm (V.G. Laletin, K.G. Shishkin)
5. Rakovina štítnej žľazy (V.V. Dvorničenko, M.V. Mirochnik)
6. Rakovina prsníka (S.M. Kuznecov, O.A. Ťukavin)
7. Rakovina pľúc (A.A. Meng)
8. Karcinóm pažeráka (A.A. Meng)
9. Rakovina žalúdka (V.G. Laletin, A.V. Belonogov)
10. Rakovina hrubého čreva (V.G. Laletin)
11. Rakovina konečníka (S.M. Kuznecov, A.A. Bolsheshapov)
12. Rakovina pečene (S.V. Sokolova, K.A. Korneev)
13. Rakovina pankreasu (S.V. Sokolova)
14. Nádory kostí
15. Zhubné nádory mäkkých tkanív (V.G. Laletin, A.B. Koževnikov)
16. Lymfómy (V.G. Laletin, D.A. Bogomolov)

Literatúra

• 
  pohyblivosť nádorových buniek,
• 
  oslabenie medzibunkových interakcií,
• 
  pôsobenie lytických enzýmov
• 
  typ reakcie tela.

Metastázy malígnych nádorov– ide o prienik vznikajúcich a rastúcich nádorových buniek do okolitých tkanív. Tento proces je výsledkom interakcie medzi nádorom a telom.

Metastázy sa vyskytujú v 3 štádiách:

• 
  Oddelenie nádorových buniek od primárneho nádoru a prienik do lymfatických a krvných ciev
• 
  Pohyb nádorových buniek a ich embólií cez krvné cievy
• 
  Retencia, prihojenie a rast v lymfatických uzlinách a vzdialených orgánoch

Cesty metastáz sa delia na:

• 
  Lymfogénne
• 
  Hematogénne
• 
  Implantácia

Epitelové nádory (rakovina) sú charakterizované lymfogénnymi, lymfohematogénnymi a lymfoimplantačnými cestami metastáz.

Neepiteliálne nádory (sarkómy) sú charakterizované hematogénnou cestou .

Názov benígnych nádorov pozostáva z dvoch častí:

Prvá časť označuje zdroj nádoru (bunky, tkanivo, orgán),

Druhou časťou je prípona „oma“ (nádor).

• 
  lipóm - nádor tukového tkaniva,
• 
  fibroidy - zo svalového tkaniva,
• 
  osteóm - z kostného tkaniva,
• 
  chondroma - vyrobená z tkaniva chrupavky.

Je indikované spojenie s orgánom alebo anatomickou oblasťou

• 
  bronchiálny adenóm,
• 
  adenóm štítnej žľazy,
• 
  myómy predlaktia.

Vrodené nádory sa nazývajú teratómy alebo teratoblastómy.

Malígne nádory sú rozdelené podľa hlavných typov tkaniva:

• 
  epitel,
• 
  spojivové tkanivo,
• 
  svalnatý
• 
  neurogénne.

Zhubné nádory vychádzajúce z epitelu sa nazývajú karcinómov, a od spojivové tkanivo, svaly a nervový systém - sarkómy alebo blastómy.

PREDRAKOVINOVÉ OCHORENIA

Na základe mnohých klinických pozorovaní sa ukázalo doktrína preblastomatózy (V. Dubreuil, 1986; P. Menetrier, 1908; I. Orth, 1911), o ktorých rôznych aspektoch sa diskutovalo na mnohých kongresoch. Postuláty tejto doktríny sú

• 
  „Rakovina nikdy nevznikne v predtým zdravom orgáne“ (Borrmann R, 1926)
• 
  „Každá rakovina má svoju prekancerózu“ (Shabad L.M., 1967)

V onkológii existuje koncept obligátnych (obligatórnych) a fakultatívnych (voliteľných) prekanceróz. O platnosti týchto pojmov odborníci neustále polemizujú.

V súčasnosti sa rôzne zmeny v orgánoch a tkanivách považujú za prekancerózu. Medzi obligátne rakoviny kože patrí xeroderma pigmentosum, Bowenova choroba, aktinická keratóza a kožný roh. Existujú základné (alebo voliteľné) prekancerózy: tuberkulóza, syfilis, kŕčové žily, fistuly v dôsledku osteomyelitídy, jazvy po popáleninách alebo mechanických poraneniach). Pigmentované névy sú dôležité pri vzniku malígnych melanómov. Medzi prekancerózy ústnej sliznice patria leukoplakie, chronické vredy, fisúry, sklerotizujúca glositída, vyleštený a bradavičnatý jazyk, papilitída, papilómy, erytroplázia, chronické zápalové procesy, cysty, lupus, syfilis, plochý lišaj, Bowenova choroba, rôzne benígne nádory zubné granulómy a cysty, jazvy a fistuly.

Rakovine dolnej pery predchádzajú dlhodobé atrofické, dystrofické a hypertrofické zmeny na červenom okraji. Rakovina štítnej žľazy môže vzniknúť z už existujúcich adenómov, tyroiditídy a Hashimotovej strumy. Rakovine prsníka predchádza mastopatia, rôznych tvarov fibroadenomatóza, intraduktálne papilómy a cystadenopapilómy. Chronická bronchitída fajčiari, chronický zápal pľúc, chronické hnisavé procesy, pneumoskleróza, jazvy tuberkulóznej etiológie môžu prispieť k výskytu rakoviny pľúc.

Ezofagitída, jazvovité striktúry, peptické vredy, papilómy, benígne nádory, divertikuly, kardiospazmus, hiátová hernia, bránica a vrodený krátky pažerák prispievajú k výskytu rakoviny pažeráka. Prekancerózne ochorenia žalúdka zahŕňajú chronickú atrofickú gastritídu, chronické vredy, polypy, pernicióznu anémiu, črevná metaplázia, Ménétrierova choroba, stav po resekcii žalúdka. Rakovina hrubého čreva a konečníka sa môže vyskytnúť na pozadí chronickej ulcerózna kolitída anorektálna fistula, divertikula a polypóza.

Pacienti s vyššie uvedenými ochoreniami by mali byť pod lekárskym dohľadom. Pri podozrení na vznik malígneho nádoru je indikovaná biopsia patologicky zmeneného tkaniva. Prevenciou zhubného nádoru je v týchto prípadoch včasná liečba vrátane chirurgického zákroku.
KLASIFIKÁCIA NÁDOROV PODĽA ŠTÁDIÍ V SYSTÉME TNM
Klasifikácia nádorov podľa štádia je pokusom zjednotiť primárnych pacientov so zhubnými nádormi rovnakej lokalizácie do homogénnych skupín podľa klinický priebeh choroba, prognóza a prístup k taktike liečby.

Klinické skúsenosti ukázali, že najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim priebeh a výsledok ochorenia je rozsah prevalencie nádoru v čase diagnózy.

V súčasnosti vyvinutý osobitný výbor Medzinárodná únia proti rakovine, Americký spoločný výbor dňa onkologické ochorenia a Federácia gynekológov a pôrodníkov systémTNM. Táto klasifikácia je použiteľná pre nádory rôznych lokalizácií bez ohľadu na plánovanú liečbu a môže byť doplnená údajmi získanými z chirurgická intervencia a patohistologické vyšetrenie.

Klasifikácia používa tri symboly:

T- šírenie primárneho nádoru,

N- stav regionálnych a juxtaregionálnych lymfatických uzlín,

M- prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz.

Čísla pridané ku každému zo znakov (T 0, T 1, T 2, T 3, T 4; N 0, N 1, N 2, N 3, M 0, M 1) označujú pre T - rozmery a (príp. ) lokálne rozšírenie primárneho nádoru pre N rôznej miere lézie regionálnych alebo juxtaregionálnych lymfatických uzlín (N 4).

Symbol X znamená nemožnosť určiť veľkosť a lokálne rozšírenie nádoru (T X), stav regionálnych lymfatických uzlín (N X), prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz (M X).

Pre každú lokalizáciu sú poskytnuté dve paralelné klasifikácie: klinická TNM a pooperačná alebo patohistologická pTNM.

Klinická klasifikácia je založená na údajoch z klinických, rádiologických, endoskopických, rádionuklidových, ultrazvukových a iných typov štúdií vykonaných pred liečbou.

Pooperačné alebo patohistologické pTNM zohľadňuje výsledky štúdie pooperačnej vzorky. Poskytuje sa použitie morfologických údajov, stupňa diferenciácie nádoru, invázie lymfatických ciev a žíl a lymfatických uzlín.

symbol " S“ nesie informácie o stupni spoľahlivosti klasifikácie:

C 1 – len klinické skúšanie,

C 2 – špeciálne diagnostické postupy,

C 3 – skúšobná chirurgická intervencia,

C 4 – údaje získané štúdiom chirurgickej vzorky získanej po radikálnej operácii,

C 5 – údaje z prierezovej štúdie.

Symbol spoľahlivosti je umiestnený na poslednom mieste v každej kategórii (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)

Rozsah nádoru v čase diagnózy je rozdelená do 4 etáp

Etapa I

• 
  Nádor nie viac ako 3 cm v pôvodnom tkanive
• 
  Neexistujú žiadne regionálne metastázy
• 
  Žiadne vzdialené metastázy

Etapa II

• 
  Nádor od 3 do 5 cm bez toho, aby presahoval orgán
• 
  Prítomnosť jednotlivých vytesnených regionálnych metastáz
• 
  Žiadne vzdialené metastázy

Stupeň III

1. 
   Nádor väčší ako 5 cm presahujúci orgán
2. 
   Viacnásobné vytesnené regionálne metastázy
3. 
   Žiadne vzdialené metastázy

IY štádium

1. 
   Nádor sa šíri do susedných orgánov
2. 
   Prítomnosť vzdialených lymfogénnych alebo hematogénnych metastáz

KLINICKÉ, RTG, ENDOSKOPICKÉ,

METÓDY HISTOLOGICKEJ DIAGNOSTIKY
Iba skoré odhalenie zhubný nádor môže viesť k úspešnej liečbe pacienta. Veľký význam má „ rakovinová bdelosť“ lekára, ktorý vyšetruje pacienta. Tento koncept sformulovali zakladatelia onkológie P. A. Herzen, N. N. Petrov, A. I. Savitsky, B. E. Peterson.

“Onkologická bdelosť“ zahŕňa:

• 
  vedomosti príznaky malígnych nádorov v počiatočných štádiách;
• 
  vedomosti prekancerózne ochorenia a ich liečba;
• 
  vedomosti organizácie starostlivosti o rakovinu, siete zdravotníckych zariadení a rýchle odoslanie pacienta s zisteným alebo suspektným nádorom na miesto určenia;

• 
  dôkladné vyšetrenie každý pacient, ktorý sa obráti na lekára akejkoľvek špecializácie s cieľom identifikovať možné onkologické ochorenie;
• 
  zvyk v náročných diagnostických prípadoch myslieť na možnosť atypického alebo komplikovaného priebehu zhubného nádoru.

Dodnes platí starý návrh "dobre zozbieraná anamnéza je polovica diagnózy".

Pacient by mal byť vypočúvaný systematicky, podľa špecifického plánu, pri prechode z orgánu na orgán. Identifikácia patologických symptómov núti lekára zmeniť a prehĺbiť prieskum smerom k postihnutým orgánom.

Zistené príznaky môžu byť prejavom relapsu alebo metastáz predtým odstráneného nádoru, čo je potrebné vziať do úvahy pri zbere anamnézy.

Ak je viditeľný nádor, je potrebné zistiť vlastnosti jeho rastu. Charakteristické pre zhubné nádory rýchly rast, progresívne zvýšenie veľkosti, niekedy kŕčovité. Žiadne zmeny vo veľkosti nádoru dlhé obdobie nevylučuje malígny charakter.

Podozrenie na možnú prítomnosť malígneho nádoru môže vzniknúť, keď dôjde k zmene povahy pocitov, ktoré sú prítomné už dlhú dobu. Vo väčšine prípadov nám dôkladná analýza symptómov umožňuje odhaliť miernu bolesť v projekcii postihnutého orgánu, ktorá je konštantná alebo periodická.

Neprítomnosť bolesti v počiatočnom období vývoja nádoru výrazne zvyšuje obdobie, kým sa pacient neobráti na lekára. Vyjadrený syndróm bolesti vo väčšine prípadov ide o dôkaz pokročilého nádoru s inváziou do nervových kmeňov.

Rast nádorov do lumen dutých a tubulárnych orgánov je sprevádzaný zápalová reakcia, čo následne vedie k zvýšenej produkcii sekrétu alebo exkrementov. U pacientov sa vyvinie patologický výtok

• 
  slinenie,
• 
  kašeľ so spútom
• 
  hlien v stolici.

Keď sa nádor rozpadne, krv sa pozoruje v spúte, nazálnom hliene, výkaloch, moči a sekrétoch maternice. Vzhľad krvi v sekrétoch je vždy dôkazom smrteľného ochorenia.

Mnohí lekári sa domnievajú, že malígny nádor je nevyhnutne sprevádzaný kachexiou. V skutočnosti je výrazný úbytok hmotnosti typický len pre nádory zažívacie ústrojenstvo. So sarkómami a nádormi inej lokalizácie, pacientov vzhľad sa dlhodobo nelíšia od zdravých.

Súvisí s mnohými nádormi zápalový proces, v kombinácii s rozpadom nádorového tkaniva pomerne často spôsobuje horúčku. Teplotná krivka môže byť konštantná, prerušovaná, nízkostupňová alebo neurčitá.

Pri odbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť paraneoplastické syndrómy, rozdelený na:

• 
  koža,
• 
  neurologické,
• 
  cievne,
• 
  kosť,
• 
  obličkové
• 
  homológne.

TO kožné prejavy zahŕňajú paroxyzmy návalov horúčavy (karcinoidný syndróm), prstencový Hammelov erytém s náhlym nástupom, acanthosis nigricans, akrokeratózu, nekrolytický erytém, hyperkeratózu, akronekrózu, ichtyózu, hypertrichózu, kožnú porfýriu, artropatiu, dermatomyozitídu, Svrbivá pokožka, získaná palmárna keratóza.

Neurologické symptómy sa môže vyskytnúť pri paraneoplastickej hyperkalciémii. Pacienti majú myoneuropatiu, polyneuritídu, symptómy myasthenia gravis a parézy.

Objektívne vyšetrenie pacienta zahŕňa inšpekcia, palpácia, auskultácia a endoskopia.

Pri vyšetrení dávaj pozor na všeobecná forma pacient, farba kože, opuchy krku a tváre, asymetria tváre, chôdza, postavenie jednotlivých častí tela, defekty tváre a končatín.

Lekár musí preskúmať celú oblasť kože a ústnej sliznice pacienta. Súčasne sa vykonáva palpácia nádorových zón vizuálnych lokalizácií: krk, štítna žľaza, mliečne žľazy. Pri skúmaní tela sú priehlbiny hrudník, výčnelok v projekcii obličky, viditeľná peristaltika žalúdka alebo čriev.

Veľký význam v diagnostike nádorov sú vyšetrenie prstov konečníka, prostaty a ženských pohlavných orgánov (paralelné vyšetrenie gynekológom).

Nádory sa vyznačujú „ syndróm plus tkaniva" Veľkosť nádoru sa určuje v milimetroch a centimetroch. Pri popise nádoru je potrebné uviesť jeho tvar, konzistenciu a pohyblivosť.

Mali by sa vyšetriť všetky oblasti hmatateľných lymfatických uzlín. Metastatické uzliny sú zvyčajne zväčšené, husté, často hrudkovité, priliehajúce k okolitým tkanivám a bezbolestné.

Je dôležité mať na pamäti, že je možné zistiť postihnutie regionálnych alebo vzdialených lymfatických uzlín bez identifikovateľného primárneho nádoru.

Perkusie a auskultácie dopĺňajú vyššie uvedené metódy výskumu.

Pri diagnostike nádorov je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky:

1. 
   Lokalizácia primárneho nádoru

• 
  identifikácia postihnutého orgánu
• 
  lokalizácia a hranice nádoru

1. 
   Anatomický typ rastu nádoru

• 
  exofytický
• 
  endofytický
• 
  zmiešané

1. 
   Histologická štruktúra nádoru

• 
  histologickú identitu nádoru
• 
  stupeň diferenciácie bunkových elementov

1. 
   Štádium choroby

• 
  veľkosť primárneho nádoru
• 
  charakteristiky regionálnych lymfatických uzlín
• 
  charakteristiky vzdialených lymfatických uzlín a orgánov (vylúčenie vzdialených metastáz).

Špeciálne výskumné metódy pomáhajú splniť vyššie uvedené úlohy:

• 
  Röntgenové štúdie(mamografia, parietografia, tomografia, laterografia, angiografia, irrigoskopia, pneumopelviografia, hysterosalpingografia, lymfografia, infúzna a retrográdna pyelografia, cystografia, pneumoencefalografia, myelografia, flebografia, pneumomyografia, CT, NMR atď.).

• 
  Rádionuklidová diagnostika(statická a dynamická scintiografia;

• 
  Ultrazvuková diagnostika
• 
  Endoskopické štúdie(ezofagogastroduodenoskopia, sigmoidoskopia, fibrokolonoskopia, fibrolaryngobronchoskopia, kalposkopia, hysteroskopia, cystoskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, laparoskopia)
• 
  Diagnostické operácie
• 
  Nádorová biopsia

Biopsia(grécky bios life + opsis vision) – štúdium tkanív a orgánov počas chirurgických operácií. Umožňuje s veľkou presnosťou diagnostikovať patologické procesy a klinicky nejasné ochorenia. Slávny nemecký patológ ako prvý použil biopsiu Rudolf Virchow (Virchow Rudolf) v 50-tych rokoch XIX storočia.

Biopsia vám umožňuje určiť:

• 
  Povaha patologického procesu
• 
  Histologická identita nádoru a stupeň jeho diferenciácie
• 
  Benígny alebo malígny nádor
• 
  Hranice šírenia nádorového procesu (radikálnosť vykonanej protinádorovej liečby)

Rozlišovať incízia, excízia a aspirácia biopsie.

Incízna biopsia je najbežnejší. Vykonáva sa pomocou skalpelu alebo špeciálneho razidla. Materiál sa získava na hranici normálneho a patologického tkaniva.

Excízna biopsia vykonávané v prítomnosti malých nádorov, ich úplným odstránením v jednom bloku v rámci zdravého tkaniva.

Aspiračná biopsia sa delí na dva spôsoby. V prvej sa použijú tenké ihly a z odsatého materiálu sa pripravia stery na cytologické vyšetrenie. Druhá metóda využíva ihly s veľkým priemerom na získanie jadra tkaniva na rutinnú biopsiu.
LIEČBA NÁDOROV
V onkológii sa rozlišujú tieto typy liečby: radikálna, paliatívna a symptomatická.

Radikálne zaobchádzanie zamerané na úplnú elimináciu všetkých ložísk rastu nádoru.

Paliatívnej starostlivosti pozostáva z priameho alebo nepriameho vplyvu na ložiská rastu nádoru, aby sa zmenila ich hmota a oddialil rast.

Symptomatická terapia je zameraná na odstránenie alebo zníženie bolestivých prejavov základného ochorenia a jeho komplikácií (resp. komplikácií protinádorovej liečby) pre pacienta.

V súčasnosti sa na liečbu malígnych nádorov zvyčajne používa kombinácia metód postupne alebo súčasne. Používa sa na označenie možností liečby osobitné podmienky– kombinovaná, komplexná a kombinovaná liečba.

Kombinovaná liečba zahŕňa použitie dvoch alebo viacerých rôzne metódy s rovnakým zameraním (chirurgická liečba, radiačná terapia, kryodeštrukcia, laserová terapia, lokálna chemoterapia, regionálna chemoterapia, lokálna mikrovlnná terapia).

Komplexná liečbacie zahŕňa metódy lokálno-regionálnych a všeobecných typov expozície (systémová chemoterapia, hormonálna terapia, imunoterapia, celková hypertermia).

Kombinovaná liečba– ide o aplikáciu v rámci jednej metódy rôznymi spôsobmi jej realizácia alebo použitie protinádorových liekov líšiacich sa mechanizmom účinku počas chemoterapie (polychemoterapia, vzdialená Y-terapia, intersticiálna terapia a pod.).

Rozvoj terapeutickej taktiky a jej praktická implementácia u pacientov si vyžaduje zjednotenie špecialistov v rôzne druhy protinádorová liečba – chirurgovia, rádiológovia, chemoterapeuti, morfológovia, gynekológovia atď.

Chirurgická metóda je hlavnou metódou liečby pacientov s rakovinou.

Prítomnosť nádoru u pacienta je indikáciou pre chirurgickú liečbu.

Benígne nádory sú odstránené v rámci zdravého tkaniva.

O chirurgická liečba zhubných nádorov, treba dodržiavať pravidlá vyvinuté mnoho rokov.

Pri vykonávaní chirurgických zákrokov je potrebné prísne dodržiavať ablastiká a antiblastiká.

Ablastika– ide o odstránenie nádoru v zdravých tkanivách v súlade s princípmi anatomickej zonácie a puzdra. Anatomická zóna v onkológii je biologicky integrálnou oblasťou tkaniva, tvorené telom alebo jej časti a súvisia s ňou podľa krajov lymfatické uzliny a anatomické štruktúry umiestnené pozdĺž cesty nádorového procesu.

Prípad obmedzené na spojenia peritonea a fasciálnych vrstiev, vrstvy tukového tkaniva.

Nádor sa odstráni en bloc vo vnútri anatomická zóna v kompletnom puzdre s ligáciou prichádzajúcich a odchádzajúcich ciev mimo puzdra.

Antiblastiká– ide o súbor opatrení, ktoré bránia delaminácii a ponechaniu životaschopných nádorových elementov v rane.

Antiblastiká zahŕňajú:

• 
  Predoperačná rádioterapia.
• 
  Obliekanie veľké plavidlá pred začatím mobilizácie orgánov.
• 
  Aplikácia elektrochirurgie na disekciu tkaniva a hemostázu.
• 
  Ligácia tubulárnych orgánov distálne a proximálne od nádoru.
• 
  Opakované umývanie rúk počas celej prevádzky.
• 
  Viacnásobná výmena bielizne.
• 
  Jednorazové použitie klipov, obrúskov a loptičiek
• 
  Kryogénne účinky – zničenie ložiska nádoru zmrazením.
• 
  Použitie laserových skalpelov.

Indikácie pre chirurgická liečba zhubné nádory sa delia na absolútne a relatívne.

Absolútne hodnoty:

1. 
   Absencia rastu nádoru do orgánov nepodliehajúcich resekcii a absencia metastáz za regionálnou lymfatickou bariérou.
2. 
   Prítomnosť život ohrozujúcich komplikácií:
   • 
     krvácajúca
   • 
     asfyxia.
   • 
     obštrukcia.
   • 
     iné komplikácie, ktorých odstránenie umožňuje zmierniť stav pacienta a predĺžiť jeho život

Relatívne hodnoty umiestnené, keď je možné dosiahnuť vyliečenie ožarovaním alebo liekmi.

Zakladá sa pred operáciou prevádzkyschopnosť– schopnosť operovať tohto pacienta.

Resekovateľnosť– to je možnosť odstránenia nádoru, ktorý je inštalovaný počas operácie.

Chirurgické intervencie v onkológii sa delia na diagnostické a terapeutické .

Diagnostická operácia sa môže po stanovení alebo objasnení diagnózy zmeniť na operáciu terapeutickú.

Terapeutické operácie môžu byť radikálne, podmienene radikálne a paliatívne.

Radikálny chirurgický zákrok z biologického hľadiska možno posúdiť po 5-10 rokoch. Z klinického hľadiska je radikalita určená odstránením primárneho nádoru v zdravých tkanivách spolu s regionálnymi lymfatickými uzlinami. Tieto operácie sa často vykonávajú v štádiách I-II nádorového ochorenia.

Podmienečne radikálne operácie vykonaná v štádiu III ochorenia, keď sa pri výraznom rozšírení nádoru zdá, že všetky zistené nádorové ložiská boli odstránené.

Radikálne a podmienene radikálne operácie sú rozdelené na štandardné, rozšírené a kombinované.

Typické operácie– zahŕňajú odstránenie postihnutého orgánu alebo jeho časti v bloku s regionálnymi lymfatickými uzlinami.

Pokročilé operácie– zabezpečiť dodatočné odstránenie extraregionálnych štádií lymfogénnych metastáz k štandardnej operácii.

Paliatívne operácie vykonávané v prítomnosti vzdialených metastáz. Títo chirurgické zákroky rozdelené na dva typy:

1. 
   operácie, ktoré eliminujú komplikácie, ale nezahŕňajú odstránenie nádoru (gastrostómia, gastroenterostómia, kolostómia atď.)
2. 
   paliatívne resekcie poskytujú rozsah štandardnej intervencie v prítomnosti vzdialených metastáz a možnosť následnej účinnej chemoterapie.

ORGANIZÁCIA ONKOLOGICKEJ STAROSTLIVOSTI.
Onkologická služba – štátny systém inštitúcie, ktorých činnosť je zameraná na včasné odhalenie, prevenciu a liečbu nádorových ochorení.

Základom organizácie činnosti onkologickej služby je dispenzárny princíp.

Hlavnou štruktúrnou jednotkou onkologickej siete je onkologická ambulancia, ktorá zabezpečuje:

• 
  kvalifikovaná špecializovaná pomoc,
• 
  dispenzárne pozorovanie pacientov s rakovinou v regióne,
• 
  organizačné a metodické vedenie liečebných a preventívnych ústavov v onkologickej problematike,
• 
  špecializácia a nadstavbové vzdelávanie lekárov a ošetrovateľského personálu v diagnostike a liečbe pacientov so zhubnými nádormi.

Onkologická ambulancia zahŕňa chirurgické, gynekologické, rádiologické, röntgenové a ambulancie. Môžu sa rozvíjať urologické, pediatrické a chemoterapeutické oddelenia.

Onkologické oddelenia a pracoviská sú organizované ako súčasť ambulancií a ambulancií mestských a centrálnych okresné nemocnice. Úlohy týchto štrukturálnych divízií sú:

• 
  organizovanie protirakovinových aktivít,
• 
  bezpečnosť včasná liečba, účtovníctvo a dispenzárne pozorovanie onkologických pacientov.

V súčasnosti je v republike 5 regionálnych onkologických kliník (Brest, Vitebsk, Gomel, Grodno, Mogilev), 7 mestských a medziokresných kliník (Baranovichi, Bobruisk, Vileika, Minsk, Mozyr, Pinsk, Polotsk) s fondom 2624. postele. Celkovo je v systéme onkologickej starostlivosti v Bielorusku 3 470 lôžok. Onkologické izby fungujú v centrálnych a mestských nemocniciach. Vedie a koordinuje organizačnú, metodickú, medicínsku a vedeckú prácu onkologickej služby Výskumného ústavu onkológie a lekárskej rádiológie pomenovanej po. N. N. Alexandrova.

Prakticky neexistujú zhubné nádory, ktorých progresia by nemohla začať mnoho rokov po ukončení protinádorovej liečby. Praktizujúci však musia dodržať určité časové obdobia, aby zhodnotili výsledky liečby.

Najbežnejšia lehota je 5 rokov. Pri nádoroch s pomalým nástupom (rakovina prsníka, krčka maternice a maternice) sa môže obdobie predĺžiť na 10 rokov a pri rýchlo sa rozbiehajúcich nádoroch (rakovina pankreasu, pažeráka) naopak skrátiť na 3 roky.
KLINICKÉ SKUPINY POČAS DISPENZÁRNEHO POZOROVANIA.

Skupina 1a– pacienti s ochorením podozrivým z malígneho novotvaru. Títo pacienti sú podrobení hĺbkovému vyšetreniu a po stanovení diagnózy sú vyradení z evidencie alebo preradení do inej skupiny.

Skupina 1b- pacienti s prekanceróznymi ochoreniami.

Skupina II– pacienti s malígnymi novotvarmi, ktorí v dôsledku užívania majú moderné metódy liečby existujú reálne vyhliadky na úplné vyliečenie alebo dlhodobú remisiu. Identifikuje sa podskupina.

IIA– podrobený radikálnej liečbe zameranej na úplné vyliečenie.

Skupina III– prakticky zdravý v dôsledku radikálnej liečby (chirurgickej, ožarovacej, kombinovanej, komplexnej) malígneho nádoru pri absencii relapsov a metastáz.

Skupina IV– pacienti s bežnými formami malígneho novotvaru, u ktorých nie je možné podstúpiť radikálnu liečbu, no zároveň je indikovaná alebo plánovaná kombinovaná chirurgická, komplexná, chemohormonálna a iná paliatívna alebo symptomatická liečba.

PREDNÁŠKA 37

PLASTICKÉ A REKONŠTRUKČNÉ CHIRURGIE
ÚVOD
V medicíne existujú situácie, keď orgány a tkanivá postihnuté patologickým procesom alebo poškodené strácajú svoju funkciu. V tomto prípade jediný spôsob liečby pacient je nahradenie poškodených orgánov alebo tkanív zdravými .

Rekonštrukčná alebo plastická chirurgia – odbor chirurgie, ktorý sa zaoberá nápravou a obnovou tvaru a funkcie tkanív a orgánov pri vrodených alebo získaných chybách.

Hlavná metóda plastická operácia sú plastická operácia, ktoré zahŕňajú pohyb (transplantáciu, transplantáciu) orgánov a tkanív alebo implantáciu materiálov, ktoré ich nahrádzajú.