Moderní protidestičková léčba: místo tikagreloru v klinických doporučeních. Dvojitá a trojitá antitrombotická léčba fibrilace síní a akutního koronárního syndromu Protidestičková léčba po stentování

Koná se 26. – 30. srpna 2017. V Barceloně (Španělsko) na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) proběhla speciální aktualizace stanoviska ESC k duální antiagregační léčbě (DAPT) pro koronární onemocnění srdce. Tento dokument byl vyvinut ve spolupráci s Evropskou asociací kardiotorakálních chirurgů (EACTS) a zveřejněn současně online v European Heart Journal a na webových stránkách ESC. DAAT je široce diskutované téma, ke kterému existuje obrovské množství poněkud protichůdných informací. To vedlo k významným neshodám mezi lékaři, zejména pokud jde o optimální trvání DAPT po zavedení stentu. Koronární tepny. DAAT je přitom jedním z nejintenzivněji studovaných témat v léčbě kardiovaskulární choroby. Probíhá výzkum zaměřený na zlepšení strategií inhibice receptorů P2Y1,2 a optimálního trvání léčby.

Tento dokument se zaměřuje na použití DAPT u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a obsahuje kapitoly zahrnující DAPT po perkutánní koronární intervenci (PCI), DAPT v kontextu kardiochirurgie, DAPT u pacientů s akutními koronárními syndromy (AKS) léčených konzervativně, DAPT u pacientů s indikací perorálních antikoagulancií, elektivních nekardiálních intervencí u pacientů na DAPT a DAPT u zvláštních skupin pacientů, jako jsou ženy, pacienti s diabetem a pacienti s krvácením během léčby.

DAPT snižuje riziko trombózy stentu kdykoli po implantaci – od akutní až po velmi pozdní, a po infarktu myokardu (IM) nebo PCI snižuje výskyt spontánního IM. Riziko krvácení u pacientů užívajících DAPT je úměrné jeho trvání. Přínos dlouhodobého DAPT, zejména pokud jde o mortalitu, závisí na předchozí anamnéze kardiovaskulárního onemocnění (např. anamnéze předchozího AKS/IM nebo stabilní ICHS). Nový dokument ESC doporučuje použití prediktivních modelů pro hodnocení rizika krvácení pomocí DAPT a individuální přístup založený na riziku ischemických a krvácivých příhod v každém jednotlivém případě.

Nejkontroverznějším problémem v současnosti je potřeba dlouhodobého používání DAPT (více než 12 měsíců) u pacientů s AKS, kteří podstoupili PCI. Podle autorů dokumentu jde o velmi těžké rozhodnutí, které by se mělo vícekrát promyslet, aby bylo dosaženo maximálního přínosu a minimalizace rizik. V této situaci je nutné si uvědomit, že DAPT je léčebný režim pro pacienta, nikoli stent, a je možné, že lékařská komunita se tomuto paradigmatu ještě plně nepřizpůsobila. Pracovní skupina ESC se domnívá, že výchozí doba trvání DAPT po AKS by měla být 12 měsíců, bez ohledu na zvolenou revaskularizační strategii (tj. samotná medikamentózní terapie, PCI nebo bypass koronární tepny). U pacientů s vysokým rizikem krvácení by měla být tato doba zkrácena na šest měsíců. U pacientů s AKS, kteří dobře snášeli DAPT a neměli krvácivé komplikace, lze zvážit prodloužení léčby nad 12 měsíců.

Dokument zdůrazňuje, že přítomnost indikace pro krátkodobou DAPT by již neměla být považována za ospravedlnění pro použití obyčejných kovových stentů namísto nejnovější generace stentů uvolňujících léky. Doba trvání DAPT by měla být určena rizikem ischemických příhod a krvácení u jednotlivého pacienta, nikoli typem stentu.

Bez ohledu na typ použitého kovového stentu by doba trvání DAPT u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen měla být od jednoho do šesti měsíců v závislosti na riziku krvácení. Delší trvání DAPT lze zvážit v případech, kdy ischemické riziko jednoznačně převažuje nad rizikem hemoragických komplikací.

V současné době není dostatek důkazů pro doporučení DAPT u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen podstupujících revaskularizaci pomocí bypassu koronárních tepen.

Přidání DAPT k perorálním antikoagulancii vede k 2-3násobnému zvýšení rizika hemoragických komplikací. U takových pacientů by proto měla být znovu zvážena potřeba antikoagulace a v léčbě by se mělo pokračovat pouze v případě závažné indikace, jako je fibrilace síní, mechanické protetické srdeční chlopně nebo nedávná hluboká žilní trombóza nebo tromboembolie. plicní tepna. V závislosti na poměru rizika ischemických a hemoragických komplikací by trojkombinovaná terapie (DAPT + perorální antikoagulancium) neměla být po propuštění pacienta z nemocnice vůbec předepisována nebo by její délka neměla přesáhnout šest měsíců.

Pokud jde o volbu specifického inhibitoru receptoru P2Y1,2, klopidogrel by měl být standardně používán při provádění PCI u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen, kteří mají indikaci k použití perorální antikoagulancia, stejně jako pacienti s AKS, kteří mají kontraindikace k použití tikagreloru nebo prasugrelu. Naproti tomu u pacientů s AKS, pokud není kontraindikováno, by mělo být použito standardní použití tikagreloru nebo prasugrelu. Rozhodnutí o tom, kdy začít užívat inhibitor P2Y1,2, závisí jak na konkrétním léku, tak na klinické situaci (stabilní ICHS nebo AKS).

Typ a trvání DAPT by se neměly lišit mezi muži a ženami a mezi pacienty s diabetem a bez něj.

Co je nového v evropských pokynech pro DAT z roku 2017? Změny v doporučeních do roku 2017 Předběžná léčba inhibitory P 2 Y 12 během plánované PCI Bezplatné užívání PPI ke snížení rizika gastrointestinálního krvácení Plánovaná operace vyžadující vysazení inhibitoru P 2 Y 12 po 1 měsíci Dočasné vysazení léčby tikagrelorem 3 dny před ten plánovaný chirurgická operace Nová doporučení 2017 Rozvoj krvácení vyžadujícího lékařskou intervenci během DAPT by měl vést k revizi typu a trvání DAPT Rozhodnutí o délce trvání DAPT není konečné a mělo by být časem přezkoumáno, protože se provádí původně zvolený režim DAPT. Vysazení inhibitoru P 2 Y 12 po 6 měsících u pacientů s ACS a PCI a skóre PRECISE-DAPT > 25 Dvousložková léčba jako alternativa k trojsložkové léčbě, když riziko krvácení převyšuje riziko ischemie Použití DAPT po dobu 6 měsíců u pacientů se stabilní ICHS léčených balonkem potaženým léčivem U pacientů užívajících OAC by mělo být zváženo ukončení antiagregační léčby po 12 měsících. Včasná aplikace tikagrelor/klopidogrel v invazivní taktice u pacientů s AKS. ST Rutinní hodnocení funkce krevních destiček k úpravě terapie Použití tikagreloru 60 mg dvakrát denně oproti jiným inhibitorům P2Y12 při pokračování DAPT >12 měsíců po IM Nové/revidované koncepty Kovový stent a délka DAPT Přepínání mezi inhibitory P2Y12 Stupnice rizika podle délky DAPT - PŘESNÝ DAPT škála - škála DAPT Speciální profily pacientů - Definice technicky obtížné PCI - Nepříznivý profil pro terapii OAC a ATT - Faktory pohlaví závislé na pohlaví a speciální populaci pacientů Délka DAPT u pacientů bez stentování - Konzervativní strategie řízení - CABG nebo kardiochirurgie Antikoagulační léčba a DAPT - Akutní a chronické stavy - Preskripční režimy   III IIb I IIa PPI – inhibitory protonové pumpy, OAC – perorální antikoagulancia Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2

Použití rizikových skóre jako vodítko pro rozhodování o délce trvání protidestičkové terapie Doporučení Může být zváženo použití rizikových skóre navržených k posouzení přínosů a rizik různých dob trvání DAPT Třída Úroveň důkazu IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výběr inhibitoru P 2 Y 12 a doba zahájení terapie Doporučení U pacientů s AKS se při absenci kontraindikací doporučuje kromě aspirinu užívat tikagrelor (nasycovací dávka 180 mg, udržovací dávka 90 mg 2x denně), bez ohledu na počáteční léčebnou strategii, včetně pacientů léčených klopidogrelem (který by měl být přerušen, pokud je zahájena léčba tikagrelorem) U pacientů s AKS a plánovanou PCI je použití prasugrelu (nasycovací dávka 60 mg, denní dávka 10 mg) navíc k aspirinu se doporučuje u pacientů, kteří dosud nedostávali léčbu inhibitorem P 2 Y 12, s OKSbp. ST nebo STEMI. ST, zpočátku léčena konzervativně, ale následně s indikací k PCI, nebo u pacientů s UTI. ST vyžadující okamžitou koronarografii, pokud není vysoké riziko život ohrožujícího krvácení nebo jiné kontraindikace Třída Úroveň důkazu I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výběr inhibitoru P 2 Y 12 a načasování zahájení terapie (pokračování) Doporučení Včasné zahájení terapie inhibitorem P 2 Y 12 se doporučuje u pacientů se známou koronární anatomií a již rozhodnutím o PCI, stejně jako u pacientů s UTI. ST U pacientů s AKS. ST a invazivní léčebné taktiky, jmenování tikagreloru (nasycovací dávka 180 mg, poté 90 mg dvakrát denně) nebo klopidogrelu (nasycovací dávka 600 mg, denní dávka 75 mg), pokud použití tikagreloru není možné, by mělo být zváženo ihned po potvrzení diagnózy U pacientů se stabilní ICHS lze zvážit časné zahájení léčby klopidogrelem, pokud je pravděpodobnost PCI vysoká Třída Úroveň důkazu I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výběr inhibitoru P 2 Y 12 a načasování zahájení terapie (pokračování) Doporučení Klopidogrel (nasycovací dávka 600 mg, denní dávka 75 mg) vedle aspirinu je indikován u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen a plánovanou implantací koronárního stentu a v pacienti s AKS, kteří nejsou, mohou dostávat tikagrelor nebo prasugrel, včetně těch, u kterých bylo dříve diagnostikováno intrakraniální krvácení nebo mají indikaci k léčbě OAC u pacientů s UTI. ST podstupujícím trombolytickou léčbu se doporučuje užívat klopidogrel (nasycovací dávka 300 mg - pro pacienty ne starší 75 let, denní dávka 75 mg) vedle aspirinu Třída Úroveň důkazu I A OAC - perorální antikoagulancia Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výběr inhibitoru P 2 Y 12 a načasování terapie (pokračování) Doporučení U pacientů se stabilní ICHS a plánovanou PCI lze zvážit léčbu tikagrelorem nebo prasugrelem vedle aspirinu místo klopidogrelu s přihlédnutím k ischemickému riziku (např. vysoké riziko podle stupnice SYNTAX, anamnéza trombózy stentu, umístění a počet implantovaných stentů) a riziko krvácení (např. podle stupnice PRECISE-DAPT) Pacienti s AKS. ST, u kterých není koronární anatomie známa, se nedoporučuje podávat prasugrel Třída Úroveň důkazu IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Opatření k minimalizaci pravděpodobnosti krvácení během duální protidestičkové terapie Doporučení Při provádění koronarografie a PCI je výhodnější radiální přístup před stehenní tepna(za předpokladu, že chirurg má zkušenosti s prováděním tohoto typu zákroku) U pacientů užívajících DAPT se doporučuje denní dávka aspirinu 75-100 mg. Doporučuje se užívat PPI současně s DAPT Rutinní hodnocení funkční aktivity destiček za účelem korekce protidestičkové terapie před nebo po elektivním stentování se nedoporučuje Třída Úroveň důkazu I A I B III A PPI – inhibitory protonové pumpy, DAPT – duální protidestičková léčba Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Přechod mezi perorálními inhibitory P 2 Y Úroveň důkazu 12. stupně U pacientů s AKS, kteří dříve dostávali klopidogrel, se doporučuje přechod z klopidogrelu na tikagrelor brzy po přijetí do nemocnice s použitím nasycovací dávky 180 mg a bez ohledu na načasování podání a nasycovací dávka klopidogrelu, když nejsou žádné kontraindikace k léčbě tikagrelorem I B V případě nežádoucích účinků/nesnášenlivosti léku lze zvážit další přechod mezi perorálními inhibitory P 2 Y 12 v souladu s navrženými algoritmy IIb C Doporučení Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus pro přepínání mezi perorálními inhibitory P 2 Y 12 u akutních stavů Třída doporučení IIb mg 0 a 18 n o n o m e a o r v r u s h r e l ot t w o d o g g m o es p i c a isi edsh klo g 0 m a Tivrt go ND6 inscheid 0 m a Ti vr 50 n e d n e d r e l n o t n e n o t n o t n o d o g g m o es p i c a isi edsh klo g 0 m a Tivrt 50 reyl 0 p o g i K l e r r i m i d g c h e p a l e n o zy po reid n s l s 2. jednotka 4 h ogr neasel y a p do o N zy sl D 6 p e p 00 ra r su i e mg magr e l ND CLOPITION ANGRECUTE Třída TIWADITION NEGREL NEGREL 180 mg PRASUGREL 24 hodin po poslední dávka prasugrelu Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 hodin po užití poslední dávky tikagreloru ND – nasycovací dávka Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus pro přechod mezi perorálními inhibitory P 2 Y 12 pro chronické stavy P Třída doporučení IIb g m 90 po DP pozice nebo ace před jídlem 4 hodiny a gr 2 u e ka er oslogr g Ti d h a p d pi 0 m a r / m 2 tj clo 60 e a pr ND i orle re l re s l a g r o a po t i c i d h a s s y o p 24 to C l e y e r e n c e l e d s por po cher a s u l e g e 24 re ne cha lysa PD1 do p r zy l e p r o p 10 kl zy p . ma pr / d id re e cher o gla ma e r p 24 ate pros ch P as le asa D a g d p 75 rheas os m la d le g o s CLOPIDOGrel CHRONICKÝ STAV Ticagrelor PD 90 mg 2x denně PRASUGREL ND - nasycovací dávka PD - udržovací poslední dávka 24 hodin Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR po 24 hodinách po poslední dávce tikagreloru Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů se stabilní ICHS podstupujících perkutánní koronární intervenci Třída Úroveň důkazu U pacientů se stabilní ICHS podstupujícím implantaci koronárního stentu se doporučuje DAPT obsahující kromě aspirinu klopidogrel až po dobu 6 měsíců, bez ohledu na typ stentu. z plánované doby trvání DAPT je preferovanou léčebnou možností stent uvolňující léčivo I A IIa B Doporučení U pacientů se stabilní ICHS a vysokým rizikem krvácení (např. riziko PRECISE-DAPT > 25) je třeba zvážit DAPT po 3. měsíců* U pacientů se stabilní ICHS léčených balónkovou angioplastikou je třeba zvážit DAPT po dobu 6 měsíců *Důkazy podporující toto doporučení pocházejí ze dvou studií, které zkoumaly současné použití Endeavour Sprint koronárního stentu uvolňujícího zotarolimus a režim DAPT po dobu 3 měsíců. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů se stabilní ICHS podstupujících perkutánní koronární intervenci (pokračování) Doporučení U pacientů se stabilní ICHS léčených bioabsorbovatelným vaskulárním lešením je třeba zvážit DAPT po dobu alespoň 12 měsíců IHD s dobrou snášenlivostí DAPT, bez hemoragických komplikací a kteří mají nízké hemoragické, ale vysoké riziko ischemie, můžete zvážit pokračování DAPT s klopidogrelem déle než 6 měsíců, ale ne déle než 30 měsíců.U pacientů se stabilní ICHS, kteří mají 3měsíční průběh DAPT vyvolává obavy o bezpečnost, zvažte DAPT do 1 měsíce* Třída Úroveň důkazu IIa C IIb A IIb C *DAPT do 1 měsíce po implantaci Endeavour Sprint koronárního stentu uvolňujícího zotarolimus nebo jiného stentu uvolňujícího zotarolimus lék, snižuje rizika reintervence, infarktu myokardu a nekonzistentně snižuje riziko trombózy stentu ve srovnání s holým kovovým stentem po srovnatelnou dobu trvání DAPT. Zůstává nejasné, zda se tato zjištění vztahují i ​​na jiné moderní stenty uvolňující léky. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů s akutním koronárním syndromem, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci Doporučení U pacientů s AKS, kteří podstoupili implantaci koronárního stentu, se doporučuje DAPT po dobu 12 měsíců s inhibitorem P 2 Y 12 kromě aspirinu za předpokladu, že existují žádné kontraindikace, jako je zvýšené riziko krvácení (např. riziko PRECISE-DAPT > 25) U pacientů s AKS, kteří podstoupili implantaci koronárního stentu a mají vysoké riziko krvácení (např. riziko PRECISE-DAPT > 25), přerušení léčby P 2 Léčba inhibitorem Y 12 by měla být zvážena po 6 měsících užívání U pacientů s AKS léčených bioabsorbovatelným vaskulárním lešením je třeba zvážit DAPT po dobu nejméně 12 měsíců Třída Úroveň důkazu I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů s akutním koronárním syndromem podstupujících perkutánní koronární intervenci (pokračování) Třída Úroveň důkazu U pacientů s AKS, kteří dobře tolerovali DAPT bez rozvoje krvácivých komplikací, lze zvážit pokračování DAPT po dobu delší než 12 měsíců IIb A Y U pacientů s IM a vysokým rizikem ischemických příhod, kteří tolerují DAPT bez krvácivých komplikací, může být vhodnější tikagrelor 60 mg dvakrát denně navíc k aspirinu po dobu delší než 12 měsíců před klopidogrelem nebo prasugrelem IIb B Valgimigli Doporučení M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus duální antiagregační terapie (DAPT) pro léčbu pacientů podstupujících perkutánní intervenci na koronárním zařízení Doba 1 měsíc Perkutánní koronární intervence Stabilní ischemická choroba srdeční ACS Vysoké riziko krvácení Ne 6 měsíců DAT Vysoké riziko krvácení Ne Ano 1 měsíc DATUM nebo Ano nebo 6 měsíců DATUM 3 měsíce DATUM >12 měsíců DATUM 3 měsíce A Kyselina acetylsalicylová C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 měsíců Pokračovat DAT > 6 měsíců 12 měsíce nebo 30 měsíců DES – lékový stent BMS – holý kovový stent DCB – lékem potažený balónek BRS – bioabsorbovatelné vaskulární lešení Pokračovat DAT > 16

Algoritmus pro duální antiagregační léčbu (DAPT) pro pacienty podstupující perkutánní koronární intervenci Perkutánní koronární intervence Indikace k léčbě ACS Stabilní CAD Použité zařízení Vysoké riziko krvácení Ne Ano nebo Doba nebo 1 měsíc DAT 1 měsíc A 6 měsíců DAPT kyselina acetylsalicylová C klopidogrel 1 měsíc DAPT P prasugrel T ticagrelor DES – lékový stent, BMS – holý kovový stent, DCB – lékem potažený balónek, BRS – bioabsorbovatelné vaskulární lešení Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17

Algoritmus pro duální antiagregační léčbu (DAPT) u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (pokračování) 3 měsíce DAPT 3 měsíce 12 měsíců DAPT > 12 měsíců DAPT Stabilní CAD ACS 6 měsíců Pokračovat v DAPT 12 měsíců >6 Vysoké riziko krvácení měsíců Vysoké riziko krvácení resp. 30 měsíců Pokračujte v DAPT po dobu > 12 měsíců u pacientů s předchozím infarktem myokardu A kyselina acetylsalicylová C klopidogrel P prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18

Duální protidestičková léčba u pacientů se stabilním nebo nestabilním onemocněním koronárních tepen, kteří podstoupili srdeční operaci Doporučení Kardiologickému týmu se doporučuje zhodnotit ischemická a hemoragická rizika v každém jednotlivém případě a na základě těchto informací rozhodnout o načasování CABG a také jako strategie protidestičkové terapie V případě pacientů U pacientů užívajících aspirin, kteří podstupují elektivní srdeční operaci, se doporučuje, aby pokračovali v užívání aspirinu v nízkých dávkách. denní dávka v průběhu perioperačního období U pacientů, kteří dostávají DAPT po implantaci koronárního stentu, kteří následně vyžadují kardiochirurgický výkon, se doporučuje pooperačně obnovit léčbu inhibitorem P2Y12, jakmile to bude považováno za bezpečné, aby DAPT pokračovala až do doporučené délky léčby je dosaženo Třída Úroveň důkazu I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Duální protidestičková léčba u pacientů se stabilním nebo nestabilním onemocněním koronárních tepen, kteří podstoupili srdeční operaci (pokračování) Doporučení U pacientů s ACS (ST ACS nebo ST ACS) léčených DAPT, kteří podstupují CABG a nevyžadují dlouhodobou léčbu OAC, je se doporučuje, aby byla po chirurgickém zákroku znovu zahájena léčba inhibitorem P 2 Y 12, jakmile to bude považováno za bezpečné, a v léčbě pokračovala až po dobu 12 měsíců. operaci je třeba zvážit odložení operace o několik dní po ukončení léčby: alespoň 3 dny po vysazení tikagreloru, 5 dní v případě klopidogrelu a 7 dní při vysazení prasugrelu v případě post- U pacientů s CABG s předchozím infarktem myokardu a s vysokým rizikem závažného krvácení (např. PRECISE skóre) – DAPT ne méně než 25), je třeba zvážit možnost přerušení léčby inhibitorem P 2 Y 12 po 6 měsících užívání. důkaz I C IIa B IIa C OAC - perorální antikoagulancia; Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Duální protidestičková léčba u pacientů se stabilním nebo nestabilním onemocněním koronárních tepen podstupujících srdeční operaci (pokračování) Doporučení Hodnocení funkce krevních destiček může být zváženo jako vodítko pro rozhodnutí o načasování srdeční operace u pacientů, kteří nedávno dostávali inhibitory P2Y 12 V případě Pacienti s anamnézou IM a CABG a vysoké prognostické riziko ischemických příhod, kteří dobře snášeli DAPT bez krvácivých komplikací, lze zvážit pro DAPT delší než 12 měsíců, až do časového úseku 36 měsíců Třída Úroveň důkazu IIb B IIa C Valgimigli M. et al . 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus pro duální antiagregační léčbu (DAPT) u pacientů s AKS a plánovaným bypassem koronárních tepen Pacienti s AKS a plánovaným CABG Vysoké riziko krvácení Doba od zahájení léčby Ne 1 měsíc nebo 3 měsíce 12 měsíců DAPT Ano nebo 6 měsíců DAPT Kyselina acetylsalicylová Clopidogrel 6 měsíců Prasugrel Doba od zahájení léčby Ticagrelor 6 měsíců 12 měsíců 30 měsíců nebo Možnosti léčby uvedené na jednom řádku jsou seřazeny abecedně, bez preference, pokud není výslovně uvedeno jinak Pokračovat v DAPT > 12 měsíců u pacientů po IM Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů s akutním koronárním syndromem a konzervativní taktika léčby Doporučení U pacientů s AKS, kteří dostávali pouze konzervativní léčba se doporučuje pokračovat v léčbě inhibitorem P 2 Y 12 (tikagrelor nebo klopidogrel) po dobu 12 měsíců Ticagrelor je upřednostňován před klopidogrelem, pokud riziko krvácení nepřeváží potenciální přínos ve snížení rizika ischemických příhod u pacientů s AKS, kteří byli léčeni konzervativně a mají vysoké riziko krvácení (např. riziko PRECISE-DAPT > 25), je třeba zvážit DAPT po dobu alespoň 1 měsíce Třída Úroveň důkazu I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Délka duální protidestičkové terapie u pacientů s akutním koronárním syndromem a konzervativní léčbou (pokračování) Třída Úroveň důkazu U pacientů s předchozí anamnézou infarktu myokardu a vysokým ischemickým rizikem, kteří dostávají pouze medikamentózní léčbu a tolerují duální antiagregační léčbu (DAPT), aniž by se u nich rozvinula hemoragická komplikace lze zvážit terapii tikagrelorem 60 mgx2 r/den navíc k aspirinu po dobu delší než 12 měsíců až 36 měsíců IIb B U pacientů s předchozí anamnézou infarktu myokardu, kteří neprodělali koronární stenting, kteří tolerují DAPT bez rozvoje krvácivých komplikací a nesmí užívat tikagrelor, lze zvážit pokračování léčby klopidogrelem vedle aspirinu po dobu delší než 12 měsíců IIb C Prasugrel se nedoporučuje používat u pacientů s AKS a léčebné péče léčba III B Doporučení Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus pro duální antiagregační léčbu (DAPT) u pacientů s akutním koronárním syndromem a konzervativní taktikou léčby Pacienti s AKS a konzervativní taktikou léčby Vysoké riziko krvácení Doba od zahájení léčby 1 měsíc 3 měsíce Ne Ano nebo >1 měsíc DAPT 12 měsíců DAPT kyselina acetylsalicylová Clopidogrel 6 měsíců Ticagrelor Možnosti léčby uvedené na jednom řádku jsou seřazeny abecedně, bez preference, pokud není uvedeno jinak 6 měsíců 12 měsíců nebo 30 měsíců Pokračujte v DAPT > 12 měsíců u pacientů po IM Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zaměřená aktualizace duální protidestičkové terapie u ischemické choroby srdeční, vyvinutá ve spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Evropská doporučení pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu (2017) Uvádí se pouze informace v rámci indikací registrovaných v Ruské federaci

Protidestičková léčba u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu a primární třídou PCI Úroveň důkazu Aspirin (perorální nebo intravenózní v případě potíží s polykáním) by měl být zahájen co nejdříve u všech pacientů, pokud neexistují kontraindikace I B Duální protidestičková léčba aspirin plus tikagrelor nebo prasugrel (klopidogrel, pokud tikagrelor nebo prasugrel nejsou k dispozici nebo jsou kontraindikovány) se doporučuje po dobu 12 měsíců, pokud není zvýšené riziko krvácení I A Doporučení Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines pro management akutního infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Udržovací duální protidestičková léčba u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu Doporučení Protidestičková léčba nízkou dávkou aspirinu (75–100 mg) je indikována U pacientů s vysokým rizikem závažných krvácivých komplikací ukončení léčby inhibitorem P 2 Y 12 po 6 měsících je třeba zvážit U pacientů s vysokým ischemickým rizikem*, kteří tolerují DAPT bez krvácivých komplikací, lze zvážit DAPT ve formě tikagreloru 60 mg dvakrát denně navíc k aspirinu po dobu delší než 12 měsíců až 3 roky Třída Úroveň důkazu I A IIa B IIb B *Definováno jako věk > 50 let a přítomnost alespoň jednoho z dalších vysoce ischemických rizikových faktorů: věk 65 let nebo starší; cukrovka vyžadující lékovou terapii; předchozí MI; multicévní onemocnění koronárních tepen; chronické poškození ledvin, jak je určeno odhadovanými hodnotami clearance kreatininu

Kombinace klopidogrelu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) – duální antiagregační léčba (DAT) – je široce používána u pacientů s aterosklerózou k prevenci arteriální trombóza po implantaci intravaskulárních endoprotéz (stentů) a v poinfarktovém období. Doporučená roční doba preventivní léčby protidestičkovými látkami je stanovena na základě statistických údajů o přežití pacientů a výskytu komplikací po implantaci stentu nebo v poinfarktovém období. Délka léčby se může podepsat na kvalitě provádění lékařských doporučení v důsledku snížené pozornosti k dodržování pokynů nebo během tohoto období jsou možné změny zdravotního stavu pacienta. Obtížnost hodnocení výsledků léčby protidestičkovými látkami spočívá v neexistenci jakýchkoliv vodítek pro stanovení účinku terapie, proto se dosud hodnocení účinnosti provádělo pomocí rigidních koncových bodů. Laboratorní testování zůstává obecně nepřijímané.
V posledních letech se nashromáždil dostatek důkazů o nepříznivé prognostické roli zvýšené agregace trombocytů, která přetrvává při léčbě klopidogrelem a ASA. Hlavním předpokladem pro vznik trombu při ateroskleróze je obnažení subendoteliálních vrstev stěny, obsahujících kolagenová vlákna a struktury bohaté na tkáňový faktor, při praskání plátu. To pomáhá udržet u pacientů s aterosklerózou ochranný fyziologický mechanismus aktivace krevních destiček, které jsou určeny ke krytí případných defektů endotelu při jeho poškození, tzn. tvoří krevní sraženinu. Výskyt po endovaskulární protetice koronární céva Pozdní trombóza stentu (LST) často vede k rozvoji infarktu myokardu (IM) s vysokou mortalitou. Důvody nedostatečného protidestičkového účinku DAPT, nazývaného také rezistence na clopidogrel, mají různý původ. Příčiny spočívají v neúplném dodržování lékařských doporučení, v suboptimálním dávkování léku (stanovené laboratorně), v geneticky podmíněných variacích v rychlosti metabolismu klopidogrelu, v probíhajícím zánětu charakteristickém pro aterosklerózu, v doprovodné patologii. Starší věk diabetes mellitus (DM), nadměrná tělesná hmotnost a užívání léků, které soutěží o metabolismus, jsou považovány za faktory přispívající k udržení vysoké reziduální agregace krevních destiček. Přítomnost vysoké reziduální agregace krevních destiček ukazuje na pokračující riziko trombotických komplikací, zvláště když je účinek protidestičkových látek náhle zastaven. Počet takových pacientů v reálné praxi lze zhruba posoudit podle četnosti identifikace pacientů rezistentních na terapii.
Kromě toho byl prokázán vliv řady faktorů působících na buněčné úrovni. Jaké jsou praktické důsledky tohoto nepolapitelného jevu?
Léčba protidestičkovými látkami se zdá navenek jednoduchá a pro lékaře, který pacienta sleduje ambulantně, není obtížná: dávkování léku na dlouhou dobu zůstává stabilní, moderní doporučení nevyžadují laboratorní sledování terapie, léčba má preventivní charakter a neovlivňuje pohodu pacienta, délka terapie je do značné míry určena typem použitého stentu. Ani lékař ve stížnostech pacienta, ani pacient ve svých pocitech nemá informace o účinnosti léčby, s výjimkou případů vedlejší efekty. Účinky protidestičkové terapie při absenci laboratorní kontroly zůstávají nehmatatelné a spekulativní.
Nedostatečná pozornost této problematice vede k tomu, že pacienti s vysokou reziduální agregací trombocytů často přestávají užívat antiagregancia.
V literatuře v posledních letech Shromažďují se důkazy naznačující nebezpečí neodůvodněného přerušení nebo neobnovení DAT. Dlouhodobý charakter protidestičkové terapie vytváří podmínky, za kterých může být taková léčba z různých důvodů bezdůvodně přerušována a může dojít k ukončení z iniciativy pacienta i lékaře (tab. 1).

Nerespektování pokynů lékaře a v důsledku toho přerušení DAPT po úspěšné angioplastice je spojeno s nedostatečným pochopením podstaty onemocnění a jeho léčby pacientem, což souvisí s nedostatečnou všeobecnou edukační úrovní, st. věk, polyfarmacie v důsledku souběžné patologie, častěji pozorovaná mezi osamělými lidmi, s depresí; někdy to může být způsobeno nedostatky lékaře, který se pacientovi nedostatečně věnoval a plně ho nemotivoval k léčbě. Problém nákladů na léčbu jako důvod jejího přerušení existuje ve všech zemích a je částečně řešen přítomností vysoce kvalitních generik na trhu.
Použití generika klopidogrelu ve srovnání s originálním lékem tedy může výrazně snížit náklady na léčbu. Příkladem takového generika je Plagril vyráběný společností Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Na Katedře kardiologie Státní rozpočtové vzdělávací instituce dalšího odborného vzdělávání Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání v Moskvě byl v jednoduše zaslepené studii sledován účinek dvou léků na klopidogrel - Plagrilu (Dr. Reddy's) a Plavix (Sanofi). ) na agregaci krevních destiček. Při porovnání získaných výsledků nebyly získány žádné významné rozdíly ve stupni suprese agregace krevních destiček těmito léky, 45±23 %, respektive 41±18 %, p>0,05. Potlačení agregace při užívání protidestičkových látek na hladinu nepřesahující 46 % výchozí hodnoty je účinné a zabraňuje rozvoji kardiovaskulárních komplikací. Této hladiny bylo dosaženo při terapii jak originálním lékem, tak jeho generikem Plagrilem.
Jedním z důležitých rizikových faktorů PTS jsou defekty v protidestičkové léčbě. Analýza případů PTS u pacientů s implantovaným stentem a údaje o frekvenci rekurentního IM a úmrtí pacientů po ukončení léčby klopidogrelem ukazují, že komplikace se nejčastěji vyskytují v prvním měsíci po endovaskulární intervenci, poté až do šesti měsíců pokles frekvence PTS s následným přechodem do ploché křivky.
Autoři v práci shrnuli popisy 161 případů PTS nalezených ve světové literatuře a ukázali, že zvláště nebezpečné je současné vysazování ASA i klopidogrelu. V těchto případech dochází až k 75 % cévních příhod během následujících 10 dnů. Když byl samotný klopidogrel vysazen při pokračování ASA, vyskytly se také případy PTS, ale pouze u 6 % pacientů se během tohoto období objevily komplikace.
Vysazení klopidogrelu lékařem může být odůvodněné např. v případě rozhodnutí provést koronární arteriální bypass (CABG) u pacienta užívajícího DAPT nebo z důvodu obav z rozvoje mírných nežádoucích účinků u pacienta podstupujícího endovaskulární léčba.
1. Plánované vysazení klopidogrelu z důvodu uplynutí doby profylaktického podávání po implantaci koronárního stentu. Ve většině případů se po implantaci stentu do koronárních tepen doporučuje užívat DAPT po dobu 1 roku jako prevenci trombózy stentu. Tato doba je u většiny pacientů považována za dostatečnou k úplné endotelizaci stentu potaženého antiproliferativním materiálem (drug-eluting stent – ​​DES). Případy PTS v pozdější době jsou možné, ale vyskytují se pouze sporadicky. Při použití holého kovového stentu (BMS), který má antiproliferativní povlak, se doba DAPT zkracuje, délka DAPT může být 3 měsíce, ale je vhodné v ní pokračovat až 12 měsíců po zákroku. Je třeba mít na paměti, že dlouhodobé výsledky při použití DBS jsou poněkud horší. Při zjevné hrozbě krvácení může být v některých případech možné časné přerušení DAPT, ale minimální doba jeho provádění by měla být alespoň 1 měsíc. Indikace pro předčasné ukončení léčby v těchto obdobích by měly být jasně formulovány. Souvislost mezi vysazením thienopyridinů do 1 měsíce od akutního koronárního syndromu (AKS) a mortalitou do 1 roku byla zdůrazněna ve studii PREMIER Registry. Mezi pacienty s IM ve skupině, kteří ukončili léčbu klopidogrelem do 1 měsíce po implantaci DES, zemřelo 7,5 % oproti 0,7 % mezi pacienty, kteří v léčbě pokračovali, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Plánované vysazení klopidogrelu z důvodu uplynutí doby profylaktického podávání po AKS (bez implantace koronárního stentu). Jak je známo, po AKS s elevací ST segmentu nebo bez něj je klopidogrel předepisován v udržovací dávce 75 mg/den po dobu nejméně 1 měsíce (nejlépe až 1 roku). Vysazení klopidogrelu po IM s sebou nese riziko recidivy srdečního infarktu nebo úmrtí pacienta během 1. roku, které je 1,8krát vyšší než u těch, kteří v jeho užívání pokračovali, RR 2,62 oproti 1,45. Vysazení klopidogrelu v případě angiograficky potvrzené těžké koronární patologie (proximální subtotální stenóza tří tepen, levá hlavní koronární tepna) není indikováno. Takoví pacienti jsou podrobeni revaskularizaci. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční, kteří podstoupili AKS a kteří podstoupili implantaci koronárního stentu v akutním období, dostávají terapii dle doporučení pro management pacientů s implantovaným stentem. Při intoleranci ASA nebo komplikacích z trávicího traktu je terapie po AKS dlouhodobě vedena klopidogrelem, v jiné rovině je otázka vysazení.
3. Zrušte léčbu, pokud se objeví závažné nežádoucí účinky. Časné vysazení klopidogrelu u pacientů s rizikem krvácení znamená u většiny pacientů retenci druhého protidestičkového přípravku a v některých případech obnovení terapie. V případě krvácení z horní části gastrointestinálního traktu by měl být pacient léčen současně endoskopistou a kardiologem. Přerušení terapie při krvácení a jeho neobnovení jsou hlavní příčinou nedodržování průběhu DAPT po IM. V takových interdisciplinárních případech je nutné další objasnění taktiky řízení pacientů. Užitečné může být adekvátní laboratorní sledování účinku protidestičkových látek.
4. Zrušení terapie, pokud je nutný mimořádný extrakardiální chirurgický zákrok. Zvýšené riziko krvácení u DAPT ve srovnání s monoterapií ASA je již dlouho prokázáno. Při povrchové práci s pacientem lze DAT přerušit na pokyn lékaře jiné odbornosti - stomatologa, chirurga nebo specialisty v jiném oboru. Ambulantní intervence při absenci hrozby většího krvácení ve většině případů nevyžadují přerušení DAPT, je nutné zachovat alespoň jedno z protidestičkových látek, obvykle ASA.

1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. Incidence, prediktory a výsledky trombózy po úspěšné implantaci lékového stentu. JAMA 2005; 293:2126–30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Incidence a prediktory trombózy stentu uvolňujícího léčivo během anf po přerušení léčby thienopiridinem. Výpůjčka 2007; 116:745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. Prevence předčasného ukončení duální protidestičkové terapie u pacientů se stenty koronárních tepen. Vědecká rada od American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons a American Dental Association, se zastoupením American College of Physicians. Výpůjčka 2007; 115:813–8.
4. Ho PM, Petersen ED, Wang L a kol. Výskyt úmrtí a akutního infarktu myokardu spojený s vysazením klopidogrelu po akutním koronárním syndromu. JAMA 2008; 299(5):532–9.
5. Schulz S, Schuster T, Mehili J et al. Trombóza stentu po implantaci stentu uvolňujícího lék: incidence, načasování a vztah k přerušení léčby klopidogrelem po dobu 4 let. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Bezpečnost krátkodobého přerušení antiagregační léčby u pacientů se stenty uvolňujícími léky. Náklad 2009; 119:1634–42.
7. Gilyarevsky S.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. a další.Časné ukončení dvousložkové protidestičkové terapie po akutním koronárním syndromu: klinické důsledky a moderní přístupy k řešení problému. Nevýhody. Med. 2011; 13 (10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. Prediktory trombózy koronárních stentů. Nizozemský registr stentové trombózy. JACC 2009; 53(16):1399-409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C a kol. Prevalence, prediktory a výsledky předčasného ukončení léčby thienopiridinem po umístění stentu uvolňujícího léčivo: výsledky z registru PREMIER. Výpůjčka 2006; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL a členové písemného výboru, 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Pokyny pro léčbu pacientů s extrakraniální karotidou a Onemocnění vertebrálních tepen. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A a kol. Vysazení klopidogrelu po akutních koronárních syndromech: frekvence, prediktory a souvislosti s úmrtím a infarktem myokardu – nemocniční registr – kohorta spojená s primární péčí (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32:2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Koronární stenty a nekardiální chirurgie, Circulation 2007; 116:e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A et al. Kapesní hematom po operaci kardiostimulátoru nebo implantabilního kardioverteru-defibrilátoru: vliv morbidity pacienta, operační strategie a peroperační antiagregační/antikoagulační terapie. Chest 2004; 126:1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Bezpečnost klopidogrelu pokračovala až do doby aortokoronárního bypassu u pacientů s akutním koronárním syndromem: metaanalýza 34 studií. Eur Heart J 2011; 32(23):2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Identifikace pacientů s rizikem předčasného vysazení thienopyridinu po implantaci koronárního stentu. Am J Cardiol 2011; 107(5):685-9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Učitel I.A. Využití klopidogrelu ve světle moderních představ o funkční aktivitě krevních destiček. Nemoci srdce a cév. 2010; 4:22–30.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. Pozadí, výskyt a prediktory přerušení protidestičkové terapie během prvního roku po implantaci stentu uvolňujícího léčivo. Výpůjčka 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R a kol. Časový vztah mezi zastavením klopidogrelu a trombózou stentu po implantaci stentu uvolňujícího léčivo. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B a kol. Vliv předchozího použití nebo nedávného vysazení perorálních protidestičkových látek na akutní koronární syndromy, Circulation 2004; 110:2361–7.
20. Martsevič S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. a další Protidestičková léčba u pacientů s vysokým rizikem rozvoje trombotických komplikací: problém účinnosti, bezpečnosti a adherence. klinik. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosová A.A., Zolozová E.A. a další Moderní představy o disagregační terapii pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Kardiosomatika. 2012; 4:73–7.

2677 0

Doporučení pro protidestičkovou léčbu po cévní mozkové příhodě, tranzitorní ischemické atace

Doporučení pro protidestičkovou léčbu po akutní poruše cerebrální cirkulace(mrtvice, přechodná ischemický záchvat(TIA)):

Informujte pacienta, že protidestičková léčba by měla být prováděna nepřetržitě (doživotně), což zvýší adherenci k léčbě;

Pro ischemickou nekardioembolickou cévní mozkovou příhodu s účelem sekundární prevence pokračovat v léčbě ASA, zahájené v akutním období, jako lék první volby v dávce 75-150 mg denně nebo kombinace kyseliny acetylsalicylové 25 mg s pomalu se uvolňujícím dipyridamolem 200 mg (Agrenox) 1 kapsle 2x denně den;

Při intoleranci zahajte terapii klopidogrelem v dávce 75 mg/den jako lékem první volby. kyselina acetylsalicylová (DOTÁZAT SE) a dipyridamol nebo s vysokým rizikem rozvoje cévní mozková příhoda (AI) když má pacient několik rizikových faktorů: ischemická choroba srdeční a/nebo aterotrombotické poškození periferních tepen, diabetes mellitus.

Proveďte kombinovanou léčbu, včetně ASA (75–150 mg denně) a klopidogrelu (75 mg denně), pokud se u pacienta s cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorní ischemickou atakou rozvine akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu nebo bez něj nebo pokud má pacient nedávno koronární stentování tepen;

Jako lék první volby použijte klopidogrel v dávce 75 mg/den nebo kombinaci kyseliny acetylsalicylové (25 mg) a dipyridamolu (200 mg) s postupným uvolňováním 2krát denně u pacientů po opakovaných ischemických příhodách (TIA, cévní mozková příhoda, akutní koronární syndrom(OKS) infarkt myokardu), ke kterému došlo během terapie ASA;

V běžné praxi nepředepisujte kombinaci ASA 75-150 mg a klopidogrelu 75 mg, protože riziko život ohrožujícího krvácení převyšuje riziko při monoterapii každým lékem;

Nepředepisujte kyselinu acetylsalicylovou současně s nesteroidními protizánětlivými léky (zvyšuje se riziko vzniku hemoragických komplikací);

Pacientům, kteří prodělali nekardioembolickou ischemickou cévní mozkovou příhodu a nemají srdeční zdroje embolie, by neměla být předepisována antikoagulancia za účelem sekundární prevence, protože nejsou účinnější než léčba ASA, ale vedou k velkému počtu komplikací (ESO , 2008). Kardioembolická mrtvice.

Hlavní příčinou kardioembolické varianty ischemické cévní mozkové příhody je fibrilace síní (AF)(synonymní s FP - fibrilace síní), při kterém je narušena kontraktilita levé síně, což přispívá ke stagnaci krve v oušku síně a tvorbě „červených“ krevních sraženin. Embologenní nebezpečí je výrazně vyšší u paroxysmálních forem fibrilace síní (FS) oproti trvalé formě. Stavy pro trombózu ouška levé síně přetrvávají 4 týdny po obnovení sinusového rytmu.

U pacientů s fibrilací síní, stejně jako s umělou srdeční chlopní a dalšími patologiemi spojenými s rizikem rozvoje kardioembolické ischemické cévní mozkové příhody se za účelem sekundární prevence doporučuje užívat nepřímá antikoagulancia. Účinnost protidestičkových léků je u této kategorie pacientů nižší ve srovnání s nepřímými antikoagulancii, přičemž riziko rozvoje hemoragických komplikací je srovnatelné.

Léky volby jsou v těchto případech nepřímá perorální antikoagulancia: antagonista vitaminu K warfarin (4-hydroxykumarin), přímý inhibitor trombinu (dabigatran) a přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban, apixaban). Na rozdíl od antagonistů vitaminu K, kteří blokují tvorbu několika aktivních koagulačních faktorů krve závislých na vitaminu K (faktory II, VII, IX a X), posledně jmenované léky blokují aktivitu jednoho stupně koagulace.

U pacientů, kteří prodělali TIA nebo IS v důsledku fibrilace síní, při užívání warfarinu a udržování mezinárodní normalizovaný poměr (INR) na úrovni 2,0-3,5 se ischemické příhody rozvíjejí ročně pouze v 8 % případů s relativně nízkým výskytem velkého krvácení (až 3 % ročně).

Užívání warfarinu vyžaduje pečlivé sledování koagulačních parametrů a vhodnou úpravu dávky, která se upravuje postupně se zaměřením na INR, které se udržuje na 2,0–3,0. Antagonisté vitaminu K jsou považováni za vysoce účinné v prevenci mrtvice.

Interakce léku s potravinami a jinými léky však ovlivňuje jeho účinnost a vyžaduje časté stanovení koagulačních parametrů a úpravu dávek. Pro mnoho pacientů tyto požadavky ztěžují dosažení léčby antagonisty vitaminu K.

Tři nedávno dokončené studie (RELY, ROCKET-AF a ARISTOTLE) prokázaly přinejmenším srovnatelnou účinnost s warfarinem u nových perorálních antikoagulancií v prevenci mrtvice a arteriálního tromboembolismu, bezpečnostní přínos při snižování rizika hemoragické mrtvice a trend ke snížení mortality . Dabigatran etexilát (110 a 150 mg 2krát/den) ve studii RE-LY byl srovnáván s warfarinem s cílovým INR 2,0-3,0 pro prevenci IS a arteriálního tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní.

Studie ROCKET AF porovnávala účinnost prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s FS a vysokým až středním rizikem cévní mozkové příhody pomocí rivaroxabanu (perorální inhibitor faktoru Xa) ve fixní dávce 20 mg jednou denně a warfarinu v individuální dávce. Apixaban byl studován v randomizované, dvojitě zaslepené studii ARISTOTLE ve srovnání s warfarinem pro prevenci cévní mozkové příhody a arteriálního tromboembolismu u pacientů s FS nebo flutterem síní.

Apixaban a dabigatran etexilát v dávce 150 mg 2krát/den jsou lepší než warfarin ve snížení kumulativního výskytu cévní mozkové příhody a arteriálního tromboembolismu a účinnost dabigatran etexilátu v dávce 110 mg 2krát/den a rivaroxabanu je srovnatelná s warfarin.

Výhoda oproti warfarinu ve snížení celkového rizika ischemické cévní mozkové příhody/cévní mozkové příhody nespecifikované etiologie byla zaznamenána pouze u dabigatran etexilátu v dávce 150 mg 2krát denně. Vezmeme-li v úvahu kumulativní výskyt velkého krvácení, bezpečnost dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg 2krát denně a rivaroxabanu je srovnatelná s warfarinem a apixaban a dabigatran v dávce 110 mg 2krát denně jsou lepší než warfarin.

Ve srovnání s warfarinem byly obě dávky dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu spojeny s nižším celkovým rizikem hemoragické cévní mozkové příhody a intrakraniálního krvácení; Spolu s tím se při použití dabigatran etexilátu v dávce 150 mg 2krát denně a rivaroxabanu zvyšuje celkové riziko velkého krvácení z gastrointestinálního traktu.

Bezprostředně po diagnóze tranzitorní ischemické ataky nebo lehké cévní mozkové příhody kardioembolického subtypu předepište pacientům perorální antikoagulancia za účelem sekundární prevence cévní mozkové příhody: warfarin (třída I, důkaz úrovně A) nebo dabigatran (třída I, průkaz úrovně B), nebo apixaban (třída I, důkaz úrovně B). důkaz úrovně B) nebo rivaroxaban (průkaz třídy B, úroveň B);

Perorální antikoagulancia předepsat nejdříve několik týdnů po vzniku ischemické kardioembolické cévní mozkové příhody (otázka je řešena individuálně v každém konkrétním případě) v případě těžkého průběhu se známkami rozsáhlého infarktu podle neurozobrazovacích údajů (léze je více než 1/3 povodí střední mozkové tepny)

Vyberte perorální antikoagulancium individuálně s ohledem na rizikové faktory, preference pacienta, možné lékové interakce a cenu léku;

Předepisujte warfarin jednou denně, před zahájením léčby určete INR, pod jehož kontrolou je zajištěn individuální výběr dávky léku, další sledování INR se provádí každých 4-8 týdnů. Pokud pacient trpí IS nebo TIA při užívání warfarinu, měla by být dávka nepřímého antikoagulancia zvýšena k dosažení hladiny INR 3,0-3,5, spíše než přidání protidestičkového léku k léčbě;

Nová perorální antikoagulancia (třída Ha, důkaz úrovně A) mohou být účinnou alternativou k warfarinu:

Dabigatran v dávce 150 mg 2krát denně. pro většinu pacientů; v dávce 110 mg 2krát denně. pro pacienty ve věku > 80 let, stejně jako při současném užívání s léky ovlivňujícími farmakodynamiku, pro osoby s vysokým rizikem krvácení (HASBLED > 3), s clearance kreatininu 30-49 ml/min; u pacientů s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min je dabigatran kontraindikován;

Rivaroxaban v dávce 20 mg jednou denně. pro většinu pacientů; v dávce 15 mg 1krát denně pro pacienty s clearance kreatininu 30-49 ml/min, pro osoby s vysokým rizikem krvácení (HASBLED > 3); u pacientů s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min je rivaroxaban kontraindikován;

Apixaban 5 mg dvakrát denně pro většinu pacientů; v dávce 2,5 mg 2krát denně. u pacientů ve věku > 80 let s hmotností 133 µmol/l by se lék neměl používat, pokud je clearance kreatininu nižší než 30 ml/min.

Nepoužívejte kombinovanou léčbu dabigatranem, rivoroxabanem nebo apixabanem s protidestičkovými látkami, jejichž bezpečnost a účinnost nebyla stanovena (třída IIb, úroveň důkazu C).

Terapie snižující hladinu lipidů pro sekundární prevenci

poruch mozkové cirkulace V současné době k sekundární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s projevy aterosklerózy, s dědičnými a sekundárními dyslipidemiemi, léky snižující hladinu celk. cholesteroluA (HS), lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou (LDL cholesterol) a zvýšení úrovně lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou(HDL-C).

Nejúčinnější z nich jsou statiny.

Účinnost statinů v sekundární prevenci cévní mozkové příhody byla prokázána v řadě randomizovaných klinických studií. Studie 4S, PROSPER prokázaly snížení rizika cévní mozkové příhody při užívání simvastatinu v dávce 40 mg/den po dobu přibližně 4-5 let a pravastatinu v dávce 40 mg/den, což snížilo riziko cévní mozkové příhody o 31 %. .

Studie SPARCL prokázala, že atorvastatin v dávce 80 mg/den je účinný a bezpečný i u pacientů, kteří prodělali TIA nebo cévní mozkovou příhodu a nemají onemocnění koronárních tepen ani vysoká úroveň CS v krevním séru.

Při předepisování statinů byste si měli být vědomi možnosti nežádoucích účinků. Mohou se objevit bolesti břicha, plynatost a zácpa. K asymptomatickému zvýšení hladiny jaterních transamináz o více než 3 násobek ve srovnání s horní hranicí normálu během léčby statiny nedochází u více než 3 pacientů z 1000, selhání jater- ne více než 1 pacient z 1 milionu, zcela vzácně (0,1-0,5 %) je pozorována myopatie a myalgie.

Doporučení pro hypolipidemickou léčbu:

Pro primární prevence cévní mozková příhoda u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem jsou předepisovány statiny, přičemž cílové hodnoty celkového cholesterolu jsou indikovány u všech pacientů po ischemické nekardioembolické cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace bez ohledu na hladinu LDL cholesterolu. Cílové hladiny LDL cholesterolu a léčba statiny by měla být zahájena co nejdříve po propuknutí cévní mozkové příhody nebo TIA.

Nepřestávejte užívat statiny během akutního období mrtvice, protože to může být spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí a invalidity.

Terapii statiny používejte opatrně u pacientů, kteří prodělali hemoragickou cévní mozkovou příhodu (podle některých odborníků je možný rozvoj opakovaného intracerebrálního krvácení), rozhodnutí o potřebě této terapie se provádí s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům a doprovodným onemocněním.

Při léčbě statiny a zvýšené aktivitě jaterních transamináz více než 3 horní hranice normální hodnoty krevní test je třeba opakovat, pokud hladina alespoň jednoho z jaterních enzymů ve dvou po sobě jdoucích měřeních překročí 3násobek horní hranice normálních hodnot, statiny vysadit; v případech mírného zvýšení enzymů stačí snížit dávku léku. Hladiny enzymů se obvykle během krátké doby vrátí k normálu a léčbu lze obnovit nižší dávkou nebo jiným statinem.

Chirurgická prevence akutních cévních mozkových příhod

Okluzivní patologie karotických tepen je hlavní příčinou aterotrombotických a hemodynamických subtypů mrtvice. Pro vnitřní stenózu krční tepny více než 70 % podle evropské metody hodnocení stenózy a více než 50 % podle severoamerické metody (viz obrázek) je pravděpodobnost rozvoje IS od 2 % do 5 % do roka.

S nástupem TIA se riziko ischemické cévní mozkové příhody zvyšuje z 12 % v prvním roce na 30–37 % během následujících 5 let. Podle zobecněných údajů vede uzávěr a. carotis interna k rozvoji cévní mozkové příhody s frekvencí až 40 % do 1 roku a poté s frekvencí kolem 7 % za rok.

Endovaskulární intervence se používá v následující případy: při provádění CEA je obtížné kvůli speciální lokalizaci stenózy (lokalizace stenózy s nepohodlným přístupem pro CEA); existuje vysoké riziko Celková anestezie u pacientů se somatickou patologií (těžké kardiopulmonální selhání, komplikovaný diabetes mellitus, nekontrolovaný arteriální hypertenze atd.); dochází k disekci nebo radiační stenóze a. carotis interna; předchozí radiace nebo radikál chirurgický zákrok na krku; restenóza po CEA; fibromaskulární hyperplazie; arteritida Takayasu a kol.

Důležitou složkou léčby je antitrombotická podpora chirurgické zákroky. U pacientů, kteří podstoupili stentování karotické tepny (před operací a alespoň 3 měsíce po ní, se doporučuje předepisovat kombinovanou léčbu, včetně ASA (75-150 mg denně) a klopidogrelu (75 mg denně). chirurgická léčba). Pacientům, kteří podstoupili karotickou endarterektomii, je předepisována kyselina acetylsalicylová (75-150 mg denně) před a po operaci.

Rýže. 10.1. Severoamerické a evropské metody pro hodnocení stenózy karotidy

Chování ultrasonografie precerebrální tepny k identifikaci okluzivních aterosklerotických lézí u všech pacientů, kteří prodělali ischemickou mrtvici a přechodné ischemické ataky;

Pokud je okluzivní aterosklerotická stenóza a. carotis interna detekována ze 70 až 99 % podle evropské metody hodnocení stenózy a z 50 až 99 % podle severoamerické metody, odešlete pacienta ke konzultaci s angiochirurgem za účelem stanovení dalšího taktika řízení;

Provedení karotické endarterektomie u pacientů se stenózou a. carotis interna 70-99 % (podle evropské metody hodnocení stenózy) (přínos I. třídy, důkaz úrovně A) za předpokladu, že jsou prováděny v cévních centrech s indikátor pooperační komplikace(jakákoli mrtvice nebo úmrtí) méně než 6 % (doporučení prospěchu třídy I, důkaz úrovně A)

Pokud je u pacientů, kteří prodělali ischemickou nekardioembolickou cévní mozkovou příhodu, diagnostikována stenóza a. carotis interna z 50 až 99 % podle evropské metody pro hodnocení stenózy a z 30 až 99 % podle severoamerické metody, odešlete je k konzultace s angiochirurgem za účelem stanovení další taktiky řízení;

Proveďte karotidovou endarterektomii v nejoptimálnějším čase, od 2 do 4 týdnů od začátku TIA nebo menší cévní mozkové příhody.

Doporučte pacienty v nouzi chirurgická profylaxe cévní mozková příhoda, ale mající kontraindikace ke karotické endarterektomii (například umístění stenózy na chirurgicky nepřístupném místě, restenóza tepny po operaci, odmítnutí chirurgického zákroku ze strany pacienta apod.) ke konzultaci s odborníkem na endovaskulární diagnostiku a léčbu za účelem stanovení proveditelnosti a možnosti endovaskulární intervence;

Zajistěte protidestičkovou léčbu před a po operaci karotidy (třída I, úroveň A).

Předepisujte pacientům před a po karotické endarterektomii ASA (75-150 mg denně).

Proveďte kombinovanou terapii včetně kyselina acetylsalicylová(75-150 mg denně) a klopidogrel (75 mg denně) u pacientů, kteří podstoupili stentování krční tepny (před operací a po dobu nejméně 3 měsíců po chirurgické léčbě)

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.

V současné době existují jasná praktická doporučení pro použití duální protidestičkové terapie. Podle poslední aktualizace Evropská a americká doporučení pro léčbu pacientů s AKS s elevací ST segmentu i bez ní, v praxi léčby kardiovaskulárních pacientů je nejoblíbenější kombinace ASA a klopidogrelu, která je indikována jak v konzervativní léčbě AKS (s trombolýzou, tak bez ní ) a v případě PCI. V závislosti na klinické situaci lze použít duální protidestičkovou léčbu od 2 týdnů (s vysokým rizikem hemoragických komplikací) do 1 roku; Pokud jde o delší období, důkazní základna zatím nedává jasné odpovědi. Použití této kombinace není indikováno u pacientů po cévní mozkové příhodě nebo TIA, v této situaci je výhodnější monoterapie ASA nebo klopidogrelem nebo kombinace ASA a dipyridamolu s řízeným uvolňováním.

U pacientů s vysokým rizikem trombózy a tromboembolických příhod může být opodstatněná agresivnější antiagregační léčba (antiagregancia + perorální antikoagulancium). Týká se to především lidí trpících onemocněním koronárních tepen, těch, kteří podstoupili výměnu srdeční chlopně nebo stentování koronární tepny, a také těch, kteří prodělali mrtvici nebo TIA.

Odborníci dospěli k závěru, že při vysokém riziku tromboembolie a při indikacích jak pro antiagregancia, tak pro perorální antikoagulancia (např. fibrilace síní a/nebo přítomnost trombu v dutinách levého srdce u osob, které podstoupily AKS nebo PCI, u pacientů s mechanickými umělými srdečními chlopněmi, zejména se zvýšeným rizikem tromboembolie atd.). Je však třeba uvést, že taková terapie je spojena se zvýšeným rizikem hemoragických komplikací. Před rozhodnutím musí lékař pečlivě zvážit přínosy a rizika takové léčby. U takových pacientů by měl být mezinárodní normalizovaný poměr přísně udržován na 2,0-2,5 (převážně), 2,0-3,0 nebo 2,5-3,5 v závislosti na klinické situaci a použité dávky léků by měly být minimální. Podobná doporučení jsou uvedena v doporučeních ACC/AHA pro léčbu pacientů s AKS s elevací ST segmentu (2007) a bez elevace ST segmentu (2007), doporučení ACC/AHA/SCAI pro PCI (2007), ESC guidelines pro léčbu pacientů s neelevací úseku ST ACS ST (2007) a další poradenské dokumenty mezinárodního významu. Zvláštní opatření zároveň je nutné je dodržovat ve vztahu ke starším pacientům a osobám s rizikovými faktory hemoragických komplikací.

Zejména směrnice Evropské kardiologické společnosti pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu (2008) poznamenávají, že kvůli nedostatku důkazů získaných v prospektivních randomizovaných studiích je v současné době nemožné poskytnout jasná doporučení ohledně indikací použití trojité protidestičkové terapie, ale domníváme se, že její proveditelnost by měla být zvážena u pacientů, kteří podstoupili stentování koronárních tepen pro IM s elevací ST segmentu a současně mají indikace k perorální antikoagulaci (například fibrilace síní). Je-li riziko hemoragických komplikací u těchto pacientů vysoké, je vhodnější použít pouze perorální antikoagulancium s krátkodobou protidestičkovou terapií samotným klopidogrelem.

Kromě toho mnozí odborníci poznamenávají, že úroveň hemoragických komplikací při užívání warfarinu (v kombinaci s protidestičkovými léky nebo bez nich) do značné míry závisí na účinnosti systému sledování u pacientů užívajících toto antikoagulancium po dlouhou dobu a je minimální u dobře zavedených antikoagulační kliniky s pečlivým sledováním stavu hemostázy. Budoucí studie zabývající se touto problematikou by proto měly zvážit také intenzitu takového sledování a závažnost hemostatické kontroly u pacientů užívajících vedle protidestičkových látek warfarin.