Přehled nejlepších moderních svalových relaxancií: působení, klasifikace a aplikace. Svalové relaxancia (léky podobné kurare) Sekvence svalové relaxace působením léků podobných kurare
Léky, které selektivně působí na Hm receptory.
Svou chemickou strukturou se jedná, stejně jako blokátory ganglií, o bikvaternární amoniové sloučeniny (užívané parenterálně, nejčastěji intravenózně). V anesteziologii se používají jako relaxant, jako anestetikum.
Selektivita působení na Nm receptory je dána chemickou strukturou. Svalové relaxancia mají 9–10 atomů uhlíku mezi dvěma atomy dusíku a blokátory ganglií mají 5–6.
Podle mechanismu účinku se rozlišují dvě skupiny:
1. anti-depolarizační:
tubokurarin
pankuronium
pipekuronium
vekuronium
· methyllektin (výjimkou je terciární amoniová sloučenina). Derivát Delphinium, používaný vnitřně.
Mechanismus účinku svalových relaxancií antidepolarizačního typu.
Působí jako blokátory ganglií. Mají afinitu, ale nemají vnitřní aktivitu, chrání Hm receptory před působením acetylcholinu, to znamená, že jsou kompetitivními blokátory. Pokud jsou hladiny acetylcholinu zvýšené, může vytlačit svalová relaxancia.
Synergisté svalových relaxancií s antidepolarizačním účinkem:
centrální svalové relaxanty (trankvilizéry)
· anestetika (éter, fluorotan)
· antibiotika, která způsobují myorelaxační účinek (aminoglykosidy) – neomycin (nutno snížit dávku).
Antagonisté svalových relaxancií antidepolarizujícího typu účinku:
Proserin (dekuraretikum)
galantamin (hromadí se acetylcholin, který vytěsňuje svalový relaxant). Používá se k obnovení dýchání a svalového tonusu.
2.depolarizující. Hlavním představitelem je dithilin.
Mechanismus účinku depolarizujících myorelaxancií.
Strukturou připomíná acetylcholin. Ditylin se svými atomy dusíku váže na aniontové centrum H m receptoru, způsobuje depolarizaci a sodík se dostává do buňky.
Ale na rozdíl od acetylcholinu, který má velmi krátkodobý účinek, protože je zničen acetylcholinesterázou, dithilin způsobuje trvalou depolarizaci, protože není zničen acetylcholinesterázou, ale je zničen plazmatickou pseudocholinesterázou. Přetrvávající depolarizace vede ke svalové relaxaci.
Doba působení – 5 – 10 minut.
Synergisté depolarizujících svalových relaxancií.
Anticholinesterázové léky (proserin, galantamin)
Neexistují žádní antagonisté, což je nebezpečné, protože je možná přítomnost idiosynkrazie v pseudocholinesteráze. Pomoci při tomto syndromu je podání plné krve s esterázou.
Klasifikace svalových relaxancií podle délky účinku:
1.krátká – 5 – 10 minut – ditilin
2. dlouhodobé – pipekuronium (80 – 100 minut), tubokurarin
3.střední – 30 – 40 minut
Indikace pro použití.
Závisí na šíři myoparalytického účinku – jedná se o rozmezí mezi dávkou způsobující relaxaci a dávkou způsobující zástavu dechu.
1. anesteziologie. Při operacích, kdy je nutné neustále dýchat a překládat pacienta do umělé dýchání, použijte myorelaxancia s úzkým rozsahem účinku (1: 1,7) - tubokurarin, pankuronium, pipekuronium. Používá se při srdeční chirurgii štítná žláza. Pokud má lék vysokou šíři účinku - ditilin (1:1000), používá se k repozici kostních úlomků, narovnání luxace (není třeba zastavovat dýchání).
2. léčba spasticity (zvýšený svalový tonus - poruchy extrapyramidového systému, Parkinsonova choroba). Používá se millektin.
3. úleva od křečí způsobených strychninem (používá se jako protijed).
Komplikace.
Kvůli nízké selektivitě působení.
· Ve vztahu k CVS má pipekuronium minimální vedlejší účinky, maximum má tubokurarin (projevuje se hypotenzí, protože ve velkých dávkách blokuje gangliové H n - receptory). Tubokurarin je liberátor histaminu (způsobuje jeho uvolňování vedoucí ke snížení krevního tlaku a bronchospasmu), proto se používají antihistaminika. Pankuronium má tachykardii v důsledku bloku parasympatických ganglií.
· Ditilin. Než se kosterní sval uvolní, může dojít k fascikulaci (chaotické kontrakci), která může vést k mikrotraumatu s následnou pooperační bolestí. Za druhé, může se krátce zvýšit arteriální tlak, protože excituje H-receptory dřeně nadledvin a zvyšuje uvolňování adrenalinu. Za třetí, arytmie (jejich mechanismus může být spojen s několika body: prodloužená depolarizace svalových vláken vede k hyperkalémii; druhým důvodem je, že lék může zvýšit uvolňování adrenalinu a může také excitovat M - receptory srdce). Za čtvrté, idiosynkrazie - kvůli nedostatku pseudocholinesterázy, která vede k zástavě dechu a účinek se prodlužuje až na 4 - 5 hodin.
Drazí kolegové!
Diskuse o eutanazii se vedou již řadu let. Diskuse je z mého pohledu zbytečná. Mechanismus účinku léků je znám již dlouho a je hloupé o něm diskutovat. Lidé, kteří obhajují použití léků podobných kurare pro eutanazii, mají jen malé pochopení pro takové pojmy, jako je soucit, lidskost a lékařská etika. Myslím, že krabice se snadno otevírá. Pro tyto léky je potřeba trh a musí se prosadit všemi prostředky. Ale tam, kde začínají peníze, končí lidstvo. Váš názor je pro nás důležitý, a proto vás žádáme, abyste se ozvali; a ti, kteří se považují za lékaře, podepíší dopis s uvedením svých údajů.
S pozdravem,
Předseda Sdružení praktiků veterináři,
Ctěný veterinář Ruské federace,
Kandidát veterinárních věd
Sereda S.V.
OTEVŘENÝ DOPIS VETERINÁRNÍ KOMUNITĚ
JE SMRT PSA PRO PSA?
EUTANÁZIE V PŘEKLADU ZNAMENÁ ŠŤASTNOU SMRT, VZTAH Z UTRPENÍ, A POKUD JE EUTANÁZIE NEVYHNUTNÁ, PAK MÁ PRÁVO PROVEDIT SVÉHO PACIENTA, JEJÍŽ ZKUŠENOSTI A ZNALOST PŘEDEATTOR-ALIMMENTARLO, PRÁVO VETERINÁRNÍ LÉKAŘ.
Když jsme se vyrovnali s rozhořčením, které nás zaplavilo po přečtení článku v novinách „Veterinary Life“, jehož autory je několik lékařů věd, pokusili jsme se ze spleti vzájemně propletených a nepříliš souvisejících faktů vyčlenit hlavní teze, které předkládají. abychom se k těm z nich vyjádřili bez zbytečných emocí , s nimiž nám občanské svědomí ani námi zvolené povolání nedovolují souhlasit.
Takže leitmotivem tohoto článku je odsouzení autorů právě připravovaného federální zákon"O ochraně zvířat před týráním." Tento zákon zakazuje použití léků podobných kurare k eutanazii, stejně jako jiné kruté způsoby ukončení života zvířete, jako je utonutí, přehřátí nebo úraz elektrickým proudem.
Jaké argumenty ve svém článku uvádějí vývojáři nového léku podobného kurare Adilin?
1. Smrt na léky podobné kurare není vůbec bolestivá, ale naopak.
2. Rusko má svou vlastní cestu a evropské úmluvy pro něj nejsou dekretem.
3. Barbituráty jsou pro běžného lékaře nedostupné a nedávno proběhly testy ohledně ketaminu.
4. Je třeba bojovat s epizootií vztekliny.
5. Sterilizační program pro toulavá zvířata je při kontrole počtu toulavých zvířat neúčinný.
Autoři tedy tvrdí, že „z hlediska použití Ditilinu, Adilin-super a jejich analogu BR-2 pro eutanazii je třeba předpokládat, že tyto léky jsou dnes, ne-li ideální, pak jedny z nejhumánnějších a technologicky nejvyspělejších. prostředky pro tento účel“.
STRUČNÉ INFORMACE . Jed Curare byl používán domorodými kmeny k lovu. "Rány od otrávených šípů vedou k imobilizaci zvířete nebo smrti v důsledku asfyxie." - Mashkovsky, referenční kniha léky 2007
NÁPRAVNÉ PROSTŘEDKY JAKO CHURARE- léky, které způsobují relaxaci kosterního svalstva v důsledku blokády nervosvalového přenosu. Patří mezi periferně působící myorelaxancia, protože interagují s n-cholinergními receptory postsynaptické membrány neuromuskulárních synapsí.
Podle mechanismu účinku existují nedepolarizující (pankuronium, pipekuronium), depolarizující (ditilin) a kurare podobné látky se smíšeným účinkem.
Léky podobné kurare způsobují relaxaci kosterního svalstva v určitém sledu: nejprve obličejové a žvýkací svaly, šíjové svaly, dále svaly končetin a trupu. Dýchací svaly včetně bránice jsou odolnější vůči působení léků podobných kurare. Právě tato terapeutická šíře umožňuje použití léčiv podobných kurare v medicíně k relaxaci kosterního svalstva při chirurgických zákrocích a ve veterinární medicíně k dočasné imobilizaci divokých a agresivních zvířat za účelem provádění jakýchkoliv manipulací (vakcinace, převoz , atd.). Troufáme si poznamenat, že v roce 1998 schválilo Ministerstvo zemědělství a odbor veterinární medicíny návod k použití ditilinu jako prostředku dočasné imobilizace za účelem zajištění bezpečného přístupu ke zvířeti.
Z nám neznámých důvodů však skupina vzdělaných veterinárních specialistů s vysokými akademickými tituly se záviděníhodnou houževnatostí trvá na nutnosti provést eutanazii pomocí léků podobných kurare, což je samo o sobě již utopií, neboť eutanazie (radostně smrt) nemůže nastat v důsledku asfyxie. Smrt udušením je bolestivá, zvíře, zbavené dýchací schopnosti ochrnutím dýchacích svalů, umírá v těžkém utrpení, sevřeno hrůzou až do ztráty vědomí v důsledku hypoxie.
Zvláště zajímavé jsou jimi uváděné argumenty, že „podle našich experimentálních dat, když je zvířatům podávána letální dávka myorelaxancia s depolarizačním účinkem, mezi které patří ditilin a Adilin-super, bioelektrická aktivita mozku (na encefalogramu ) odezní dříve než srdeční kontrakce (na elektrokardiogramu) To znamená, že samotná skutečnost smrti zvířete rozhodně nastává při absenci jakékoli citlivosti a v nevědomý"Dovolujeme si nesouhlasit s vědeckými závěry našich kolegů: data, která získali v AKUTNÍM EXPERIMENTU, nám umožňují pouze dospět k závěru, že smrt nenastala zastavením srdečního tepu, ale zastavením dýchání. Co zvíře přežilo do bioelektrické aktivity? mozek nevymřel, naštěstí si to nedovedeme představit, jen připomeňme, že v mozku nejsou n-cholinergní receptory postsynaptické membrány nervosvalových synapsí, což znamená, že bez ohledu na to, jak autoři hovoří o výrazném přebytku smrtelná dávka a v důsledku toho k rychlé mozkové smrti, jinak než paralýzou dýchacích svalů a udušením (smrt mozku) nedojde. Překvapivě právě to potvrzují sami autoři, kteří říkají, že „pod vlivem myorelaxans, oxid uhličitý se hromadí v krvi.“ Docela cynický v této souvislosti odkaz na to, že nahromaděný oxid uhličitý působí narkoticky. Mimochodem, výše uvedeného jsou i nedobrovolní svědci: četné vjemy popsané v medicíně např. pacientů v případě předávkování svalovým relaxanciem nebo zvýšené citlivosti na něj. Všichni se zvrhnou v nepopsatelnou hrůzu kvůli dušení a neschopnosti se nadechnout. To je důvod, proč je v celém civilizovaném světě používání léků podobných kurare pro eutanazii zvířat zakázáno a je klasifikováno jako týrání zvířat (např. ukrajinská legislativa stanoví trestní postih ve formě zatčení až na 6 měsíců za porušení zákazu).
Ale podle některých vědátorů Rusko vlastní způsob vývoje, Evropská úmluva pro něj není vyhláškou, a proto AKUTNÍ (vedoucí ke smrti pokusných zvířat) pokusy budou pokračovat, dokud utopické pokusy dokázat celému světu, že smrt udušením není vůbec bolestivá, společnost ostře odsoudí. a zastavit.
Nyní k další otázce. Jednou z nejhumánnějších metod eutanazie je použití barbiturátů, protože ty způsobují nejprve bezbolestnou ztrátu vědomí a teprve potom zástavu dechu a smrt. Dojemná obava výrobců Adilinu z lékařů, kteří byli nedávno uvězněni za užívání ketaminu, je zcela neopodstatněná – barbituráty jsou oficiálně schváleny pro použití ve veterinární medicíně. Jiná věc je, že podléhají přísnému hlášení a ne každý je může přijímat a používat (musí být splněny podmínky skladování atd.), ale je to přesně tak - smrtící droga by se neměla dostat do rukou náhodných lidí s veterinární vzdělání. Je naprosto nerozumné ospravedlňovat týrání zvířat tím, že myorelaxancia není třeba brát s takovou přísností v úvahu - pak je zabijme na hlavě klackem a je to levné a není potřeba žádné účetnictví. Ale co se pak stane s těmi, jejichž volba povolání je vznešená a plná soucitu? Někteří odejdou z prvního ročníku veterinární školy, jiní už nebudou cítit bolest ostatních. Pravděpodobně první je lepší než druhý, protože Pythagoras řekl: "Může snadno zabít člověka, který klidně zabije zvíře." Co se týče problematiky epizootiky vztekliny a účinnosti sterilizačních programů toulavých zvířat, není zcela jasné (nebo spíše není vůbec jasné), jak tyto problémy souvisí se sadistickou eutanazií, jejíž přínosy autoři tzv. přesvědčil nás nešťastný článek?
Na závěr bych rád řekl, že je velkým zklamáním, když se intelektuální síla národa plýtvá na dokazování, že smrt udušením není bolestivá – vždyť v naší společné věci, veterinární medicíně, je stále tolik velmi důležitých , nedokončené objevy.
WSAVA (World Small Animal Veterinary Association, která zahrnuje sdružení z více než osmdesáti zemí světa) odsuzuje počínání veterinářů, kteří k eutanazii používají látky podobné kurare.
Sdružení veterinárních lékařů se připojuje k WSAVA a hodlá proti tomu bojovat v souladu s platnou legislativou.
P.S. 14. prosince 2007 schválil Rosselchoznadzor Návod k použití léku Killin pro bezkrevné zabíjení zvířat. Léčivou látkou je isocyuronium bromid, LÉČIVÝ LÉČEK, NEDEPOLARIZUJÍCÍ SVALOVÝ RELAXANT. Pokračování příště…
D.V. Andreeva, vrchní veterinární lékařka KSK “Bitsa”, Ph.D.
TELEVIZE. Bardyuková, zástupkyně Hlavní veterinární lékař VK "Centrum", Moskva, Ph.D.
D.B. Vasiliev, přední herpetolog moskevské zoo, doktor biologických věd.
S.Ya. Gerasina, vrchní veterinární lékařka cirkusu Nikulin
D.V. Gončarov, Ph.D.
V A. Gorelikov, Ph.D., Ukrajina
DOPOLEDNE. Ermakov, prezident Severokavkazské asociace praktických veterinářů, Ph.D.
N.M. Zueva, prezident Veterinární společnosti vizuální diagnostiky, Ph.D.
N.L. Karpetskaya, Ph.D.
JÍST. Kozlov, prezident Novosibirského cechu praktických veterinářů, Ph.D.
N.G. Kozlovskaja, prezident Veterinární anesteziologické společnosti, Ph.D.
A.G. Komolov, prezident Kardiologické veterinární společnosti
V.S. Kuzněcov, prezident Uralské asociace praktických veterinářů, Ph.D.
S.L. Mendoza-Istratov, ředitel sítě klinik Bely Klyk
V.N. Mitin, akademik Ruské akademie přírodních věd, doktor lékařských věd, doktor biologických věd, Ph.D.
E.I. Nazarenko, tajemník APVV
M.A. Paka, prezident Kaliningradské asociace lékařů veterinární medicíny
V.Ya. Podolyanov, prezident Orenburgské asociace praktických veterinářů, Ph.D.
E.V. Polshkova, hlavní veterinární lékařka na klinice MiV, Moskva, Ph.D.
N.S. Pustovit, Ph.D.
R.H. Ravilov, prezident Asociace praktických veterinářů Tatarstánu, profesor, doktor veterinárních věd.
S.V. Sereda, prezident APVV, ctěný veterinární lékař Ruské federace, Ph.D.
NA. Slesarenko, vážený vědec Ruské federace, akademik Ruské akademie přírodních věd, doktor biologických věd, profesor
O.I. Smolyanko, Ph.D.
L.Yu Sychkova, ředitelka kliniky MiV, Moskva
V.V. Tikhanin, prezident Severozápadní veterinární asociace, Ph.D.
A.V. Tkachev-Kuzmin, prezident Ruské veterinární asociace, Ph.D.
S.A. Khizhnyak, spolupředseda Cechu praktických veterinárních lékařů ve Voroněži, Ph.D.
Čekáme na vaše dopisy [e-mail chráněný] Registrovaní uživatelé se mohou vyjádřit na fóru APPV.
Svalová relaxancia, selektivně působící na H-cholinergní receptory na neuromuskulárních synapsích, způsobují reverzibilní paralýzu kosterních svalů. Léky této skupiny se používají v anesteziologii.
Curare - šípový jed indiánů z Orinoka a Amazonky, směs šťáv a výtažků ze stromů Strychnos toxifera(toxiferiny) a Chondro- dendron tomentosumS přidání hadího jedu. Účinnou látkou kurare je alkaloid tubokurarin.
Lokalizace působení kurare byla stanovena v experimentech Clauda Bernarda (1851) a Jevgenije Ventseslavoviče Pelikana (1857). Jeden ze zakladatelů experimentální farmakologie, Claude Bernard, provedl následující studie:
Tepna končetiny žáby byla podvázána a poté byla injikována kurare. V tomto případě došlo k ochrnutí všech svalů těla kromě končetiny s obvázanou cévou. Tato zkušenost dokazuje, že kurare netlumí centrální nervový systém, ale působí periferně.
Jeden neuromuskulární přípravek byl umístěn do roztoku kurare, druhý do fyziologického roztoku chloridu sodného. Podráždění nervu umístěného v roztoku kurare vedlo ke kontrakci svalu umístěného ve fyziologickém roztoku. Naopak podráždění nervu ve fyziologickém roztoku nebylo doprovázeno kontrakcí svalu promytého roztokem kurare. Přímá elektrická stimulace tohoto svalu způsobila normální kontraktilní akt.
Bylo tedy zjištěno, že kurare nenarušuje vedení vzruchů podél motorických nervů, nemění funkci svalových vláken ani neinhibuje aktivitu nervosvalových synapsí.
Použití myorelaxancií v anesteziologii začalo v roce 1942, kdy kanadští anesteziologové G. Griffig a G. Johnson použili tubokurarin chlorid pro potencovanou anestezii. Bezpečné užívání svalových relaxancií bylo možné až po zdokonalení technik umělé ventilace.
Nejaktivnější myorelaxancia mají strukturu kvartérních symetrických bisamoniových sloučenin pro infuzi do žíly.
Podle mechanismu účinku se myorelaxancia dělí do dvou skupin – antidepolarizační a depolarizační.
Antidepolarizující myorelaxancia (pachycurare)
Antidepolarizující myorelaxancia mají tuhé molekuly se vzdáleností mezi atomy kvartérního dusíku 1,0 ± 0,1 nm. Mezi molekuly patří hydrofobní aromatické a heterocyklické radikály (pachycurare – doslova „husté kurare“, řec. pachys - tlustý).
Mechanismus účinku antidepolarizujících myorelaxancií je kompetitivní antagonismus s acetylcholinem ve vztahu k H-cholinergním receptorům kosterních svalů. Svalová relaxancia blokují aniontové centrum receptorů a také vytvářejí van der Waalsovy vazby s receptorovými místy obklopujícími aniontové centrum. Blokáda H-cholinergních receptorů stabilizujících klidový potenciál v koncové ploténce způsobuje ochablou paralýzu kosterního svalstva. Při vysokých koncentracích svalové relaxancia přímo narušují vedení otevřených sodíkových kanálů v kosterních svalech.
Informace o antidepolarizujících svalových relaxanciích-kvartérní aminy (TUBOKURARIN CHLORID, PIPECURONIUM BROMID, ATRACURIUM BESYLATE, MIVACURIUM CHLORID atd.) jsou uvedeny v tabulce. 18.1.
Při podávání antidepolarizujících myorelaxancií dochází v určité sekvenci k paralýze kosterních svalů. Nejprve se uvolní zevní svaly očí, středního ucha, rukou a nohou, poté svaly obličeje, krku, končetin, trupu, mezižeberní svaly a nakonec bránice. Obnovení tonusu kosterního svalstva probíhá v opačném pořadí.
Kvartérní aminy nepronikají do centrálního nervového systému. Je známo, že anesteziolog Smith (S. Smith, 1947) zaznamenal účinek tubokurarinchloridu v dávce přesahující 2,5násobek terapeutická dávka. Po podání tubokurarinu do žíly subjekt nepociťoval analgezii, poruchy vědomí, paměti, citlivosti, zraku, sluchu, dýchání se nezměnily a na EEG nebyly zaznamenány žádné abnormality.
Terciární aminová myorelaxancia jsou méně účinná, nezpůsobují paralýzu dýchacích svalů a dobře se vstřebávají při perorálním podání. Zástupcem této skupiny je derivát alkaloidu larkspur (delphinium) MELLIKTIN. "
Synergisty antidepolarizujících myorelaxancií jsou anestetika a léky souhrnně nazývané centrální myorelaxancia (sedativní trankvilizéry - sibazon, fenazepam; agonista receptoru GABA typu V - baklofen; centrální N-anticholinergní blokátor – mydocalm*). Tyto léky inhibují bazální ganglia, hipokampus a míchu.
Myoparalytický účinek potencují i léky zabraňující uvolňování acetylcholinu z nervových zakončení – aminoglykosidová antibiotika, tetracyklin, linkomycin, polymyxiny, síran hořečnatý, lokální anestetika.
Antagonisty jsou reverzibilní blokátory cholinesterázy s účinky podobnými nikotinu – proserin, galantamin, chinotilin. Způsobují akumulaci acetylcholinu na neuromuskulárních synapsích, což vytěsňuje antidepolarizující myorelaxancia z jejich spojení s H-cholinergními receptory. Dekurarizace se provádí, když objem ventilace dosáhne 20-30 % normálního objemu. Účinek většiny deblokačních činidel je kratší než účinek svalových relaxancií. Vzniká tak nebezpečí rekurarizace s návratem paralýzy dýchacích svalů.
Hlavním účinkem léků podobných kurare je uvolnění kosterního svalstva, proto se nazývají periferní svalová relaxancia. Zakladatelem této skupiny léčiv je kurare- smrtící jed vyrobený z kůry rostliny Strychnos toxifera které domorodci Jižní Amerika Od pradávna byly hroty šípů mazány, aby zvířata znehybnila.
Chemický rozbor kurare ukázal, že jeho hlavní účinná látka je alkaloid d-tubokurarin. V současné době se v medicíně používá mnoho dalších léků podobných kurare.
Mechanismus účinku léků podobných kurare
Mechanismus účinku léčiv podobných kurare je tvorba komplexu s místem H-cholinergního receptoru membrány svalového vlákna (postsynaptická membrána). Léky podobné kurare se používají k relaxaci kosterních svalů během chirurgických zákroků; obvykle se podávají intravenózně.
Mechanismem účinku prostředky podobné kurare jsou rozděleny do následujících tří skupin:
- antidepolarizační (nedepolarizující, kompetitivní) léky – tubokurarin, melliktin aj.;
- depolarizační léky - suxamethonium (suxamethonium chlorid, suxamethonium jodid atd.);
- léky se smíšeným účinkem (dioxonium).
Mechanismem účinku antidepolarizujících léků je blokáda H-cholinergních receptorů na koncových ploténkách kosterního svalstva, která podle principu kompetitivního antagonismu brání depolarizačnímu účinku acetylcholinu ⮕ narušení nervosvalového přenosu ⮕ relaxaci kosterního svalstva.
Mechanismus účinku depolarizujících myorelaxancií je naopak dán excitací H-cholinergních receptorů koncových plotének kosterního svalstva pod vlivem léků s následnou přetrvávající depolarizací postsynaptické membrány a relaxací kosterního svalstva. V tomto případě je nejprve krátce usnadněn neuromuskulární přenos, který je doprovázen svalovými záškuby – fascikulacemi. Po krátké době dochází k myoparalytickému efektu.
Myorelaxancia se smíšeným mechanismem účinku způsobí nejprve krátkodobou depolarizaci koncové ploténky kosterního svalu, po níž následuje nedepolarizující blok.
Léky podobné kurare uvolňují svaly v určité sekvenci. Nejprve se uvolní svaly obličeje, svaly krku, poté svaly končetin a trupu a nakonec svaly dýchací. Paralýza bránice je doprovázena zástavou dechu.
Předávkování léky podobnými kurare
Rozsah mezi dávkami, ve kterých léky podobné kurare paralyzují nejcitlivější svaly, a dávkami potřebnými k úplnému zastavení dýchání, se nazývá šíře myoparalytického účinku.
Poskytování pomoci v případě předávkování svalovými relaxancii antidepolarizačního a depolarizačního typu účinku je zásadně odlišné. U antidepolarizujících (kompetitivních) léků jsou aktivními antagonisty anticholinesterázové léky, jejichž podávání obnovuje nervosvalový přenos. Naopak při otravě suxamethoniem jsou anticholinesterázové léky kontraindikovány, protože zhoršují účinek tohoto depolarizačního myorelaxancia. To je vysvětleno vlastnostmi chemická struktura suxamethonium, což jsou dvě spojené molekuly acetylcholinu.
Na jedné straně suxamethonium díky své chemické podobnosti s acetylcholinem způsobuje přetrvávající depolarizaci svalového vlákna, což vede k jeho následné relaxaci. Na druhé straně použití anticholinesterázových léků za těchto podmínek zhoršuje depolarizaci kosterních svalů a prodlužuje svalově relaxační účinek suxamethonia.
K tomu dochází v důsledku nahromadění ještě většího množství acetylcholinu v synaptické štěrbině. Jako analog acetylcholinu je suxamethonium nakonec zničeno enzymem acetylcholinesterázou během 5-10 minut, načež se spontánně obnoví nervosvalový přenos a dýchání. K obnovení dýchání proto ve většině případů otravy suxametoniem stačí použít umělou plicní ventilaci (ALV).
Je třeba mít na paměti, že u osob s geneticky podmíněným deficitem acetylcholinesterázy může apnoe (respirační zástava) přetrvávat až 6-8 hodin. V tomto případě je otrava suxametoniem eliminována podáním čerstvé citrátové krve obsahující plazmatickou acetylcholinesterázu.
Kvůli určité aktivitě blokující ganglio mohou antidepolarizující myorelaxancia snižovat krevní tlak a vyvolat tachykardii. Užívání suxamethonia může být doprovázeno bolestí svalů a srdečními arytmiemi v důsledku zvýšení koncentrace draslíkových iontů v extracelulární tekutině.
Prameny:
1. Přednášky z farmakologie pro vyšší lékařské a farmaceutické vzdělání / V.M. Brjuchanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Nakladatelství Spektr, 2014.
2. Farmakologie s formulací / Gaevy M.D., Petrov V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC březen, 2007.
Curare jed je směs alkaloidů nalezených v rostlinách čeledi Strychnos a Chondrodendron.
Tyto alkaloidy obsahují kvartérní nebo terciární amoniovou skupinu. Hlavním představitelem alkaloidů obsažených v kurare je D-tubokurarin. Počátek klinického použití kurare se datuje rokem 1932, kdy byly vysoce čištěné frakce kurare používány k úlevě od tetanových křečí a léčbě spastických poruch, později se používal jako pomocný lék při šokové terapii duševních poruch.
Poprvé kurare jako prostředek způsobující svalovou relaxaci během Celková anestezie, byl použit G. Griffithsem a E. Johnsonem v roce 1942. Od té doby se chirurgie stala hlavní oblastí použití periferních svalových relaxancií v lékařské praxi. Později v klinická praxe představil dimethylovaný derivát tubokurarinu, který byl 3krát lepší než jeho předchůdce ve svalových relaxačních vlastnostech.
Podle mechanismu vzniku nervosvalového bloku lze periferní myorelaxancia rozdělit na nedepolarizující (tubokurarin, atrakurium, vekuronium, mivakurium, pankuronium, pipekuronium, rokuronium, tolpiresol, prestonal) a depolarizační (myši > králíci > > kočky
anticholinesterázová léčiva pro blokádu
excitace
Selektivita pro svalové n-cholinergní receptory u léků podobných kurare však není absolutní, některé z nich jsou aktivní proti receptorům gangliového typu, i když se liší ve schopnosti blokovat autonomní ganglia. Tubokurarin způsobuje mírnou blokádu ganglií a chromafinních buněk dřeně nadledvin, což může způsobit pokles krevního tlaku.
Depolarizační prostředky podobné kurare mají podobnou vlastnost. Suxamethonium selektivně blokuje srdeční větev p. vagus, což může způsobit vývoj sinusová tachykardie arytmie a zvýšený krevní tlak. Pankuronium a pipekuronium v dávkách používaných na klinice nemají na ganglia prakticky žádný účinek.
Některé léky podobné kurare (tubokurarin, dekamethonium) mohou vyvolat uvolňování histaminu z žírných buněk, což způsobuje hypotenzi, bronchospasmus, hypersekreci bronchiálních a slinné žlázy. Histamin se uvolňuje v důsledku degranulace žírné buňky, proto se z nich spolu s histaminem uvolňuje i heparin, což vede ke snížení srážlivosti krve. Histamin uvolňující účinek léků podobných kurare není spojen s jejich n-anticholinergními vlastnostmi, ale je způsoben skutečností, že zástupci této skupiny jsou bázemi.
Za hlavní příčinu se považuje zvýšená hladina histaminu a blokáda autonomních ganglií vedlejší efekty drogy podobné kurare. Ale pokles krevního tlaku při rychlém podávání těchto léků může být důsledkem svalové relaxace a v důsledku toho zhoršení venózní odtok od nich.
Závažnější komplikace mohou nastat při použití depolarizujících myorelaxancií. Přetrvávající depolarizace membrány svalové buňky vede k uvolňování K + z ní a v důsledku toho ke zvýšení jeho koncentrace v plazmě. To může mít nepříznivé důsledky u pacientů s traumatem, zejména popáleniny a rány, kde je narušena svalová inervace. Denervace způsobuje zvýšení počtu n-cholinergních receptorů ve svalu (nejen v oblasti koncové ploténky), takže velké povrchy membrány svalových vláken se stávají citlivými na suxamethonium. Hyperkalémie zase může způsobit komorové arytmie a dokonce zástavu srdce.
Navíc, pokud účinek suxamethonia trvá obvykle 5 minut (je rychle zničen krevními esterázami), pak u pacientů s nedostatkem esteráz může dojít k výraznému prodloužení svalové paralýzy. Důvody nedostatku této skupiny enzymů jsou různé: u novorozenců nebo pacientů s onemocněním jater není syntéza esteráz dostatečně intenzivní, navíc jejich nepřítomnost může být geneticky podmíněna.
Podávání suxametonia (někdy i jiných léků podobných kurare) může vyvolat rozvoj maligní hypertermie, která je také způsobena dědičné faktory- mutace Ca 2+ - kanálů sarkoplazmatického retikula. Uvolnění Ca 2+ z depa způsobuje silné svalové křeče a zvýšení teploty. Úmrtnost na takovou hypertermii dosahuje 65 %. V těchto případech je nutné podat dantrolen, který zabraňuje uvolňování Ca 2+ z depa a tím podporuje svalovou relaxaci.
Antagonisty nedepolarizujících činidel jsou anticholinesterázová činidla (neostigmin). Účinek depolarizujících myorelaxancií lze zastavit nebo snížit podáním čerstvé citrátové krve obsahující pseudocholinesterázu, která urychlí jejich hydrolýzu.
Léky podobné kurare se špatně vstřebávají z gastrointestinálního traktu, proto se obvykle podávají intravenózně. Používají se k dosažení svalové relaxace v anesteziologii při operacích, při broncho-, laryngo- a ezofagoskopii, při otravách křečovými jedy, k úlevě od akutních křečí u tetanu a epilepsie, dále k diagnostickým účelům k odlišení svalových spazmů a dysfunkce osteoartikulárního aparátu.
Níže jsou uvedeny jednotlivé léky podobné kurare, které se používají na klinice.
Atracurium besilate. Uvolnění svalů během chirurgické zákroky, endotracheální intubace, mechanická ventilace (jako doplněk k Celková anestezie).
Vecuronium bromid. Svalová relaxace při umělé ventilaci při celkové anestezii a intenzivní péči (tetanus, akutní respirační selhání).
Isociuronium bromid. Svalová relaxace při umělé ventilaci při celkové anestezii a intenzivní péči (tetanus, akutní respirační selhání).
Mivacurium chlorid. Relaxace kosterního svalstva během celkové anestezie k usnadnění tracheální intubace a mechanické ventilace.
Pankuronium bromid. Potřeba svalové relaxace při různých typech chirurgických výkonů pomocí ventilátoru.
Pipecuronium bromid. Svalová relaxace při operaci, endotracheální intubace.
Suxamethonium chlorid. Uvolnění svalů během chirurgické zákroky: redukce dislokací, repozice kostních úlomků; elektropulzní terapie.
tolperison. Stavy doprovázené hypertonicitou kosterních svalů na pozadí organického neurologického poškození (poškození pyramidálních drah, roztroušená skleróza, myelopatie, encefalomyelitida, svalové křeče, svalová hypertonicita, svalové kontraktury, spinální automatismus), extrapyramidové poruchy (postencefalický a aterosklerotický parkinsonismus), epilepsie, encefalopatie vaskulárního původu, obliterující cévní onemocnění (obliterující aterosklerózu cévy končetin, obliterující endarteritida, systémová sklerodermie, obliterující tromboangiitida, diabetická angiopatie, Raynaudův syndrom), včetně na pozadí zhoršené vaskulární inervace, posttrombotické poruchy krevního a lymfatického oběhu; v pediatrii - Littleova choroba (dětská spastická paralýza).
Cisatracurium besilate. Udržování relaxace kosterního svalstva a tracheální intubace při operacích a umělé ventilaci na odděleních intenzivní péče.
