Stenóza mitrálnej srdcovej chlopne: čo to je, liečba, príznaky, príčiny, príznaky. Stenóza mitrálnej chlopne: ako sa vyskytuje, príčiny, príznaky, diagnostika, liečba Stenóza mitrálnej chlopne so zmenami v pľúcach

Mitrálna stenóza je srdcová chyba, pri ktorej sa zužuje ľavý atrioventrikulárny otvor, čím sa zhoršuje funkcia svalu. Zapnuté počiatočné štádiá Porucha nespôsobuje pacientovi nepríjemnosti, môže však následne viesť k závažným komplikáciám.

Vlastnosti choroby

Najčastejšie sa mitrálna stenóza vyskytuje u žien vo veku 40-60 rokov. U detí vrodená forma Porucha je extrémne zriedkavá: približne 0,2 % všetkých defektov. Príznaky sú rovnaké pre všetky vekové kategórie.

Ochorenie často nespôsobuje pacientovi nepohodlie, otehotnieť s ním však môžete iba vtedy, ak je otvor mitrálnej chlopne väčší ako 1,6 cm2. V opačnom prípade sa pacientke odporúča prerušiť tehotenstvo.

Teraz si povedzme o typoch a stupňoch stenózy mitrálnej chlopne.

Nasledujúce video vám podrobne povie o vlastnostiach mitrálnej stenózy:

Formy a stupne

Mitrálna stenóza sa vyznačuje anatomickým tvarom postihnutej chlopne, stupňom a štádiom. Formulár môže byť:

1. v tvare slučky (lekári to nazývajú „slučka bundy“;
2. lievikovité („rybie ústa“);
3. vo forme dvojitého zúženia;

V doktorandskej praxi existujú 4 stupne ochorenia v závislosti od oblasti zúženia atrioventrikulárneho otvoru:

• Prvý alebo menší, ak je plocha menšia ako 3 cm2.
• Druhý alebo stredný, keď plocha kolíše medzi 2,3-2,9 cm2.
• Po tretie alebo výrazné, plocha sa pohybuje medzi 1,7-2,2 cm2.
• Po štvrté, kritické. Otvor sa zužuje na 1-1,6 cm2.

Existuje niekoľko klasifikácií defektu podľa štádií, avšak v Rusku je najpopulárnejšia podľa A. N. Bakuleva, ktorý rozdeľuje defekt do 5 štádií:

• Úplná kompenzácia krvného obehu. Neexistujú žiadne príznaky, choroba sa zistí počas vyšetrenia. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2.
• Relatívna obehová nedostatočnosť. Príznaky sú mierne, pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, hypertenziu, mierne zvýšený žilový tlak. Mitrálny otvor je 2 cm 2 a veľkosť ľavej predsiene sa zväčší na 5 cm.
• Ťažký nedostatok. Symptómy sú výrazné, veľkosť srdca a pečene sa výrazne zvyšuje. Mitrálny otvor má veľkosť 1-1,5 cm 2 a ľavá predsieň má veľkosť > 5 cm.
• Ťažká nedostatočnosť so stagnáciou vo veľkom kruhu. Prejavuje sa silným zväčšením pečene a srdca, vysokým venóznym tlakom a inými znakmi. Mitrálny otvor sa zužuje, je menší ako 1 cm 2, ľavá predsieň sa ešte zväčšuje.
• Piaty stupeň zodpovedá tretiemu, terminálnemu, štádiu poruchy podľa klasifikácie V. Kh. Vasilenka. Srdce a pečeň sú výrazne zväčšené, objavuje sa ascites a opuch. Mitrálny otvor sa nebezpečne zužuje a ľavá predsieň sa zväčšuje.

Schéma mitrálnej stenózy

Príčiny

Väčšina spoločný dôvod mitrálna stenóza - reumatizmus. U detí sa defekt objavuje v dôsledku vrodených patológií. Medzi ďalšie príčiny ochorenia patria:

• krvné zrazeniny;
• výrastky, ktoré čiastočne zužujú mitrálny otvor;
• autoimunitné ochorenia;

Zriedkavo môže byť vzhľad stenózy ovplyvnený vonkajšie faktory napríklad nekontrolovaný príjem lieky. Pozrime sa teraz na hlavné príznaky a symptómy stenózy mitrálnej chlopne.

Symptómy

Príznaky mitrálnej stenózy sa v prvom štádiu nijako neprejavujú. Ako choroba postupuje, pacienti poznamenávajú:

1. dýchavičnosť, ktorá sa v neskorších štádiách vyskytuje aj v pokoji;
2. kašeľ posiaty krvou;
3. tachykardia;
4. srdcová astma;
5. bolesť v oblasti srdca;
6. cyanóza pier, špička nosa;
7. mitrálny výplach;
8. srdcový hrb (výčnelok hrudnej kosti vľavo);

Príznaky patológie závisia od štádia a rozsahu ochorenia. Môže sa teda pozorovať kompresia vratného nervu, angina pectoris, hepatomegália, periférny edém a edém dutín. Pacienti často trpia bronchopneumóniou a lobárnou pneumóniou.

Teraz sa pozrime na metódy diagnostiky mitrálnej stenózy.

Nasledujúce video vám podrobnejšie povie o príznakoch stenózy mitrálnej chlopne:

Diagnostika

Primárna diagnóza pozostáva zo zberu anamnézy sťažností a palpácie, ktorá odhaľuje presystolický tremor. Toto a auskultácia pomáhajú odhaliť mitrálnu stenózu u viac ako polovice pacientov.

Auskultáciou sa zvyčajne zistí zoslabenie prvej ozvy na vrchole a systolický šelest za prvou hláskou, ktorý má klesajúci alebo stály charakter. Lokalizácia počúvania tohto hluku sa rozširuje do podpazušia a zriedkavo do subscapularis, niekedy môže byť vykonaná smerom k hrudnej kosti. Hlasitosť hluku môže byť odlišná, napríklad silná nedostatočnosť, je mäkká.

Po vykonaní predbežnej diagnózy lekár predpíše:

• Fonokardiografia, ktorá umožňuje sledovať, ako zistený hluk súvisí s fázou srdcového cyklu.
• EKG odhaľujúce hypertrofiu srdca, poruchy jeho rytmu, blokádu Hisovho zväzku v oblasti pravej nohy.
• EchoGK, detekcia oblasti mitrálneho otvoru, zväčšenie veľkosti ľavej predsiene. Transezofageálna echokardiografia pomáha vylúčiť vegetácie a kalcifikáciu chlopní a identifikovať krvné zrazeniny.
• Röntgenové vyšetrenie je potrebné na zistenie vydutia oblúka pľúcnej tepny, predsiení a komôr, rozšírenia tieňov žíl a iných príznakov ochorenia.
• Sondovanie srdcových dutín, ktoré sa používa zriedka, pomáha odhaliť zvýšený tlak v pravých srdcových komorách.

Ak je pacient následne odoslaný na výmenu chlopne, bude musieť podstúpiť ľavú ventrikulografiu, atriografiu a koronárnu angiografiu. Možné sú aj ďalšie konzultácie s odborníkmi, napríklad s terapeutom alebo reumatológom.

Stenóza mitrálnej chlopne vyžaduje liečbu, ktorej metódy budeme ďalej diskutovať.

Liečba

Hlavná liečba mitrálnej stenózy je chirurgická, pretože iné opatrenia pomáhajú iba stabilizovať stav pacienta.

Pre prvú a piatu fázu nie je potrebná operácia. V prvom prípade to nie je potrebné, pretože choroba pacientovi neprekáža, v druhom však môže byť pre jeho život nebezpečná.

Terapeutické

Táto technika je založená na monitorovaní stavu pacienta. Keďže sa ochorenie môže vyvinúť, pacient by mal podstúpiť úplné vyšetrenie a konzultácie s kardiochirurgom každých 6 mesiacov. Pacientom sa tiež ukazuje minimálny stres na srdce, vrátane vyhýbania sa stresu a nízkocholesterolovej diéty.

Lieky

Lieková terapia je zameraná na prevenciu príčin stenózy. Pacientovi je predpísané:

• Antibiotiká na prevenciu infekčnej endokarditídy.
• Diuretiká a srdcové glykozidy na zmiernenie srdcového zlyhania.
• Betablokátor na odstránenie arytmie.

Ak sa u pacienta vyskytla tromboembólia, sú mu predpísané protidoštičkové látky a heparín subkutánne.

Prevádzka

Ak je srdce vážne poškodené, pacientom je predpísaná jeho náhrada pomocou biologických alebo umelých protéz alebo otvorenej mitrálnej komisurotómie. Posledná operácia pozostáva z disekcie komizúr a subvalvulárnych zrastov, kedy je pacient napojený na umelý obeh.

Pre mladých pacientov je obzvlášť dôležité vykonávať túto operáciu s mierou, ktorá sa nazýva otvorená mitrálna komisurotómia. Počas operácie sa mitrálny otvor rozširuje prstom alebo nástrojmi rozdelením zrastov.

Niekedy je pacientom predpísaná perkutánna balóniková dilatácia. Operácia sa vykonáva pod RTG alebo ultrazvukom. Do otvoru mitrálnej chlopne sa vloží balónik, ktorý sa nafúkne, čím sa oddelia cípy a odstráni sa stenóza.

Prevencia chorôb

Preventívne opatrenia sú obmedzené na liečbu a prevenciu relapsov reumatizmu, fokálnu sanitáciu streptokoka. Pacientov má každých 6-12 mesiacov sledovať kardiológ a reumatológ, aby sa vylúčila progresia mitrálnej stenózy.

Bolo by užitočné dodržiavať zásady zdravý imidžživota. Mierne a správna výživa pomôže zlepšiť imunitné schopnosti organizmu a stav srdcového svalu.

Mitrálna stenóza a mitrálna regurgitácia

Podľa štatistík sa objavuje menej často ako mitrálna stenóza. Pomer týchto patológií u dospelých je približne 1:10. Podľa Jonashovho výskumu v roku 1960 dosiahol pomer 1:20. Deti trpia mitrálnou stenózou častejšie ako dospelí.

Štúdia mitrálnej regurgitácie u pacientov, ktorí podstúpili komisurotómiu, ukázala, že defekt sa vyskytuje približne v 35 % prípadov. uvažujme možné komplikácie mitrálna stenóza.

Komplikácie

Ak sa mitrálna stenóza nelieči alebo je diagnostikovaná príliš neskoro, ochorenie môže viesť k:

• . Pri tejto chorobe srdce nemôže normálne pumpovať krv.
• Rozšírenie srdcového svalu. Stav sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že pri mitrálnej stenóze je ľavá predsieň naplnená krvou. Postupom času to vedie k preplneniu aj správnych priehradiek.
• Fibrilácia predsiení. V dôsledku choroby sa srdce chaoticky sťahuje.
• Trombóza. Fibrilácia vedie k tvorbe krvných zrazenín v pravej predsieni.
• Pľúcny edém, keď sa plazma hromadí v alveolách.

Keďže mitrálna stenóza ovplyvňuje hemodynamiku, krv netečie do orgánov v normálnom objeme, čo môže ovplyvniť ich funkciu.

Nasledujúce video vám povie viac o hemodynamike s mitrálnou stenózou:

Predpoveď

Mitrálna stenóza má tendenciu postupovať, takže päťročná miera prežitia je 50%. Ak pacient podstúpi operáciu, jeho päťročné prežitie sa zvýši na 90-95%. Pravdepodobnosť vzniku pooperačnej stenózy je 30%, preto by pacienti mali byť neustále sledovaní kardiochirurgom.

Etiológia

1.Reumatické ochorenie srdca.

2.Ateroskleróza, kalcifikácia.

3. Bakteriálna endokarditída.

4. Endokarditída a valvulitída so systémovou kolagenózou.

5. Poranenia srdca.

6. Nádory srdca.

Zmeny EKG pri získaných srdcových chybách odrážajú hypertrofiu, dilatáciu a preťaženie zodpovedajúcich srdcových komôr, pričom dochádza k zvýšenej hemodynamickej záťaži. Pri srdcových chybách sú spravidla výrazné príznaky zväčšenia srdcových častí, často s sekundárne zmeny komorový myokard, narušenie prenosu impulzov pozdĺž rôzne oddelenia vodivý systém.

Stenóza ľavého AV ústia

V prítomnosti mitrálnej stenózy sa vytvára preťaženie a zväčšenie ľavej predsiene so zvýšením tlaku v systéme pľúcnej tepny a progresívnym nárastom a preťažením pravej predsiene a pravej komory, čo sa prejavuje na EKG:

1. Zmeny vlny P, naznačujúce zväčšenie veľkosti oboch predsiení – zvýšenie amplitúdy aj trvania, často rozšírená dvojhrbová vlna P (P-mitrale).

2. EKG známky hypertrofie pravej komory, často so známkami jej preťaženia (šikmý posun ST segmentu a negatívna asymetrická vlna T vo zvodoch II, III, aVF, V 1 -V 2).

3. Najcharakteristickejšou poruchou rytmu je fibrilácia predsiení (obr. 172).

Insuficiencia mitrálnej chlopne

Pri mitrálnej regurgitácii vykazuje EKG známky hypertrofie, dilatácie a preťaženia ľavých komôr srdca v dôsledku zvýšenia objemu krvi, ktorá nimi prechádza:

1. EKG markery zväčšenia ľavej predsiene (rozšírená dvojhrbová vlna P - P-mitrale).

2. Známky hypertrofie ľavej komory, často s porušením repolarizačných procesov hypertrofovaného myokardu (šikmá depresia ST a negatívna asymetrická vlna T v I, aVL, V 4 -V 6), Obrázok 173.

Kombinované ochorenie mitrálnej chlopne

1. Spravidla sa vždy zisťuje zmena predsieňového komponentu P-mitrálneho typu.

2. Stanovia sa EKG známky zväčšenia oboch komôr srdca (obr. 17).

Aortálna stenóza

Najpatognomickejšia pre túto srdcovú chybu je hypertrofia a závažné systolické preťaženie ľavej komory, čo sa prejavuje na EKG:

1. Známky hypertrofie ľavej komory so sekundárnymi zmenami na myokarde v podobe tvorby šikmej ST depresie a negatívnych asymetrických T vĺn v I, aVL, V 4 -V 6.

2. Často sa zistí blokáda ľavej vetvy zväzku (obr. 174).

Neúspech aortálnej chlopne

Nedostatočnosť aparátu aortálnej chlopne je charakterizovaná objemovým (diastolickým) preťažením ľavej komory, zvyčajne bez zmien v myokarde predsiení. Na EKG sú zaznamenané nasledujúce zmeny:

1. Známky hypertrofie ľavej komory bez zmien vo finálnej časti komorového komplexu (netvoria sa negatívne T vlny), ale s častou tvorbou hlbokých Q vĺn vo V 5, V 6.

2. S rozvojom relatívnej insuficiencie mitrálnej chlopne - vznik P-mitralu.

3. Niekedy sa vyvinie blokáda ľavej vetvy zväzku (obr. 175).

Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne

Prítomnosť izolovanej trikuspidálnej insuficiencie vedie k hypertrofii a dilatácii pravej predsiene a pravej komory, EKG ukazuje:

1. Známky zväčšenia pravej predsiene – vznik P-pulmonale.

2. EKG známky hypertrofie pravej komory (obr. 176).

Stenóza pravého AV ústia

Izolovaná trikuspidálna stenóza je extrémne zriedkavá získaná srdcová chyba. Jeho morfologickým substrátom je prekážka prietoku krvi z pravej predsiene do pravej komory, čo vedie k zvýšeniu tlaku v dutine pravej predsiene, jej hypertrofii a dilatácii. Na EKG je možné zaznamenať nasledovné:

1. Známky zväčšenia pravej predsiene (P-pulmonale).

2. Niekedy – jemné známky zväčšenia pravej komory (obr. 177).

Vo vyspelých krajinách sa jeho výskyt výrazne znížil vďaka úspešnej kontrole jeho hlavnej príčiny, reumatickej horúčky.

Frekvencia. Na 1 milión obyvateľov pripadá 500 – 800 pacientov s týmto defektom.

V ďalších štádiách vývoja reumatickej mitrálnej valvulitídy je určujúcim faktorom pridanie alebo prevaha stenózy, ktorá zároveň zvyčajne poukazuje na pokročilé poškodenie myokardu.

Patomorfológia

Existujú tri morfologické varianty mitrálnej stenózy:

1. komisurálny, v ktorom sa cípy mitrálnej chlopne spájajú pozdĺž okrajov ich uzáveru (komisúry);
2. chlopňa spôsobená fibrózou a kalcifikáciou chlopní;
3. chordálne - zmeny chlopní sú kombinované so skrátením a sklerózou akordov, ktoré posúvajú chlopne do dutiny ľavej komory a vytvárajú sedavý lievik.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Existujú stredné, významné a výrazné stenózy.

Patogenéza a hlavné príčiny mitrálnej stenózy

• Minulá reumatická horúčka.
• Iné zriedkavé príčiny: vrodené, veľké vegetácie, predsieňový myxóm (Príčiny mitrálnej stenózy sú predchádzajúce RL a vrodená anomália. Myxóm, vegetácie a pod. spôsobujú hemodynamické zmeny podobné SM).

Pri stenóze ľavého žilového ústia je pri diastole sťažené prúdenie krvi z ľavej predsiene do ľavej komory, preto sa ľavá predsieň pod vysokým tlakom naťahuje a hypertrofuje, čo následne zabezpečuje dostatočný prietok krvi do ľavej komory. Krv prechádza zúženým otvorom a vytvára hluk (stenotický hluk), najmä ostrý na začiatku diastoly, keď je tlakový rozdiel v predsieni a komore najväčší, a na konci diastoly, keď sa predsieň aktívne sťahuje a tlačí krv do komory, teda najtypickejší protodiastolický a presystolický šelest. Súčasná prítomnosť chlopňovej insuficiencie - spätného toku krvi pri systole komôr - ešte viac zosilňuje natiahnutie a hypertrofiu ľavej predsiene a vedie k zväčšeniu ľavej komory (pri výraznej prevahe stenózy môže ľavá komora naopak trochu atrofia). V prvom štádiu kompenzácie mitrálnej stenózy hypertrofovaná ľavá predsieň zabraňuje stagnácii krvi v pľúcnych cievach; toto štádium, v ktorom pacienti nevykazujú takmer žiadne sťažnosti, však netrvá dlho.

Pri nedostatočnosti ľavej predsiene sa stagnácia šíri do ciev pľúcneho kruhu, zvyšuje sa práca pravej komory, ktorá hypertrofuje, udržiava vysoký tlak v cievach pľúcneho kruhu a tým zabezpečuje dostatočné prekrvenie ľavé srdce. Natiahnutie a výrazné poškodenie svaloviny ľavej predsiene reumatickým procesom často vedie k fibrilácii predsiení aj v tomto štádiu. Pri ďalšom zlyhaní pravej komory dochádza k stagnácii krvi v distendovaných dutinách pravého srdca a v žilách systémového kruhu a v pečeni dochádza k typickému zlyhaniu pravej komory. Zároveň sa znižuje stagnácia v malom kruhu.

O vzniku a progresii dekompenzácie nerozhoduje len a nie tak mechanická chlopňová chyba a mechanické preťaženie srdca, ale súčasné reumatické poškodenie myokardu.

Najčastejšie sa stenóza mitrálnej chlopne vyvíja v dôsledku reumatickej endokarditídy, menej často v dôsledku rastu nádorov a baktérií, kalcifikácie a trombózy. Kombinácia vrodenej alebo získanej mitrálnej stenózy a vrodená vada interatriálna priehradka (Lutambasheho syndróm).

V diastole sa dva cípy mitrálnej chlopne otvárajú tak, že je otvorený hlavný otvor medzi ľavou predsieňou a komorou a množstvo ďalších otvorov medzi chordae tendineae. Celková plocha otvoru ventilu na úrovni jeho prstenca je normálne 4-6 cm2. Pri endokarditíde sa akordy zlepia, hlavný otvor mitrálnej chlopne sa zúži a cípy sa zahustia a stanú sa neaktívnymi (tuhými). Echokardiografia odhalí spomalenie diastolického pohybu za predným cípom, zmenu vlny A, ktorá sa stáva menej výraznou alebo úplne zmizne, a interval E-F sa splošťuje. Znižuje sa aj amplitúda E-C intervalu. Zadný leták sa pohybuje dopredu (normálne dozadu). Zisťuje sa zhrubnutie chlopňových cípov. Pri fonokardiografii (grafický záznam zvukov srdca) sa zaznamená hlasný a (vzhľadom na začiatok komplexu QRS) oneskorený prvý tón (pri 90 ms, normálne pri 60 ms). Po druhom zvuku nasleduje takzvané otváracie cvaknutie mitrálnej chlopne.

Keď je plocha otvoru mitrálnej chlopne menšia ako 2,5 cm2 klinické príznaky(dýchavičnosť, únava, hemoptýza) sa objavujú na pozadí ťažkej fyzickej aktivity. Keď sa plocha otvoru zmenšuje, symptómy sa môžu vyskytnúť pri menšom strese. Takže pri otvorenej ploche menšej ako 1,5 cm2 sa vyskytujú na pozadí bežných denných aktivít a pri ploche menšej ako 1 cm2 sa vyskytujú v pokoji. Plocha otvoru menšia ako 0,3 cm2 je nezlučiteľná so životom.

Zvýšená odolnosť proti prietoku krvi spôsobená stenózou otvoru mitrálnej chlopne vedie k zníženiu CO. Existujú tri mechanizmy na kompenzáciu zníženého CO:

• zvýšenie extrakcie kyslíka tkanivami, t.j. zvýšenie arteriovenózneho rozdielu v kyslíku s pokračujúcim poklesom CO;
• zvýšenie diastolického času plnenia v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie. V dôsledku toho dochádza k priamoúmernému zvýšeniu SV a zvýšeniu SV;
• zvýšenie tlaku v ľavej predsieni (P LA), a teda aj tlakový gradient medzi predsieňou a komorou (P LA - P LV). Toto kompenzačný mechanizmus je najúčinnejší. Zapne sa, keď fyzická aktivita a závažná stenóza ústia mitrálnej chlopne srdca. V dôsledku toho sa aj napriek stenóze (prejavujúcej sa strednodiastolickým šelestom) zvyšuje aj rýchlosť prietoku krvi v diastole (Q d).

Avšak ďalší kurz Ochorenie je determinované negatívnymi účinkami vysokého P LA: hypertrofia a dilatácia ľavej predsiene. Tieto zmeny môžu byť také výrazné, že sa rozvinie fibrilácia predsiení sprevádzaná vymiznutím presystolického stúpajúceho (crescendo) šelestu, ktorý je spôsobený rýchlym plnením komôr (poststenotická turbulencia) počas systoly pravidelne sa sťahujúcich predsiení. Pri fibrilácii predsiení sa vytvárajú podmienky na tvorbu krvných zrazenín (najmä v predsieňových príveskoch). V tomto ohľade sa zvyšuje riziko arteriálnej embólie so srdcovými záchvatmi (najmä mozgovým infarktom). Pri fibrilácii predsiení sa zvyšuje aj frekvencia komorových kontrakcií (tachyarytmia). V dôsledku toho sa čas diastoly v srdcovom cykle výrazne skráti v porovnaní s časom systoly (výrazné skrátenie doby diastolického plnenia). Aby sa zabránilo poklesu SW, P LA sa opäť zvyšuje. Z rovnakého dôvodu, aj pri normálnej kontrakcii predsiení, akékoľvek dočasné (fyzická aktivita, horúčka) a najmä trvalé zvýšenie srdcovej frekvencie (napríklad počas tehotenstva) vedie k výraznému napätiu v stene predsiene.

Bez chirurgickej liečby (mitrálna komisurotómia, balóniková dilatácia alebo náhrada chlopne) iba 50 % pacientov prežíva prvých 10 rokov po tom, čo sa stenóza mitrálnej chlopne začne klinicky prejavovať.

Symptómy a príznaky mitrálnej stenózy

Akútna tvorba mitrálnej stenózy je extrémne zriedkavá. Častejšie sa vyskytuje chronická forma- náhle záchvaty dýchavičnosti, únava alebo nízka tolerancia celkovej námahy.

Klinické príznaky:Často AF, „mitrálny motýľ“ na lícach, výrazná pulzácia krčnej žily.

Počúvanie: S 1, kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne, nízky mezodiastolický šelest so systolickým zvýraznením (predsieňová kontrakcia).

EKG: split P vlna (± pointované P vlny pri pľúcnej hypertenzii), AF.

Fibrilácia predsiení

S rozvojom paroxysmu, zhoršenej kontraktility predsiení v kombinácii s náhlym zvýšením tep srdca môže dramaticky zhoršiť srdcové zlyhanie.

Dekompenzácia defektu

• Zvyčajne je to spôsobené srdcovým rytmom. Tachykardia je zle tolerovaná, pretože krv trvá dlhšie, kým prejde zúženým otvorom.
• Bežné príčiny: AF, cvičenie, infekcie (najmä hrudník), tehotenstvo.
• Prejavuje sa dýchavičnosťou ± príznaky srdcového zlyhania.

Vzhľad pacienta je často charakteristický: kyanotické ružové sfarbenie líc, mladistvý vzhľad (druh infantilizmu). Ženy častejšie trpia mitrálnou stenózou.

Najčastejšími sťažnosťami sú dýchavičnosť, hemoptýza v dôsledku upchatia pľúcnych ciev a búšenie srdca. Objektívne zo strany srdca je zaznamenaný úder posunutý doľava, zvyčajne dobre vyjadrený iba vtedy, keď prevláda chlopňová nedostatočnosť, čo vedie k dilatácii a hypertrofii ľavej komory; na vrchole, diastolické (presystolické) chvenie, „mačacie pradenie“ je určené palpáciou v dôsledku prechodu krvi pod tlakom cez zúžený otvor; palpáciou je možné určiť silové privretie chlopní pľúcnice v druhom medzirebrovom priestore pri hrudnej kosti vľavo, zodpovedajúce tu počutému ostro zosilnenému akcentu druhého tónu.

Poklepom vzniká okrem expanzie srdca doľava aj tlmenie na treťom rebre a v druhom medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti v dôsledku natiahnutia úponu ľavej predsiene a conus pulmonalis (výtokový trakt hl. pravá komora). Adhézia natiahnutého conus pulmonalis dáva zjavné tlmenie v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti. Pravý okraj srdca presahuje len mierne okraj hrudnej kosti, až kým nedôjde k rozšíreniu prítokového traktu pravej komory. Rádiologicky sa podľa toho určuje „mitrálna konfigurácia“, t.j. predovšetkým vydutie ľavého prívesku a oblúk pľúcnej tepny - conus pulmonalis (ktorý vykonáva takzvaný pás srdca), čo dáva sférický vzhľad do projekcie srdca s obvyklým, dorzo-ventrálnym priebehom röntgenových lúčov. Ľavý obrys srdca sa ešte viac vyhladí v dôsledku miernej zadnej rotácie srdca, kedy sa ohyb oblúka aorty stáča dozadu a ľavá komora je tlačená dozadu. V prvej šikmej polohe vypĺňa rozšírená ľavá predsieň hornú časť retrokardiálneho priestoru, preto pažerák po naplnení bária vykazuje dorzálny ohyb a pľúcna artéria a conus pulmonalis vyčnievajú na superoanteriorný obrys srdca. . Röntgen je tiež charakterizovaný obrazom preťaženia v pľúcach – rozšírené, rozvetvené híly, zvýraznený obrazec pľúc, zahalené pľúcne polia.

Auskultáciou na vrchole sa zistí diastolický šelest, najmä charakteristický presystolický šelest, alebo protodiastolický aj presystolický šelest. Protodiastolický šelest má jemnejší, fúkavý charakter, krátky presystolický šelest je hrubší, valivý, pílovitý a končí klapavým, zvýrazneným prvým tónom, keďže pri prevahe stenózy nie je ľavá komora výrazne natiahnutá krvou, a preto k jej kontrakcii dochádza rýchlejšie, ako pri extrasystoloch; táto kontrakcia vytvára klapavý tón aj pri tuhom ventile, ktorý nezabezpečuje jeho uzavretie, t.j. napriek strate ventilového komponentu prvého tónu. Presystolický šelest nadobúda crescendo charakter až v kontraste s tlieskavým prvým tónom, keďže na fonokardiograme šelest nenaberá na sile.

Na pľúcnej tepne sa okrem prudkého zvýraznenia druhého tónu ozýva pretrvávajúca, bez ohľadu na fázy dýchania, bifurkácia druhého tónu v dôsledku oneskorenia uzáveru aortálnych chlopní, tlak, v ktorom je nižší ako tlak v systéme pľúcneho kruhu; na vrchole je často počuť štiepenie druhého tónu (rytmus prepelíc). Veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu je fibrilácia predsiení s úplne neusporiadanými zvukovými javmi - „kováčsky hluk“ (Botkin).

Na elektrokardiograme s mitrálnou stenózou je zistená zväčšená, často rozšírená a zubatá vlna P 2 alebo aj P 3 a P 1 odrážajúca hypertrofiu a prepätie predsiene a vychýlenie osi doprava. Ak je prítomná aj výrazná insuficiencia mitrálnej chlopne, charakteristická vlna P nemusí byť sprevádzaná odchýlkou ​​osi. Kombinácia fibrilácie predsiení s odchýlkou ​​osi doprava, ktorá je nezvyčajná pri iných srdcových léziách, tiež s vysokou pravdepodobnosťou poukazuje na mitrálnu stenózu. Daná charakteristika je typická pre závažnú mitrálnu stenózu alebo mitrálne ochorenie s pľúcnou kongesciou pri absencii zlyhania pravej komory a fibrilácie predsiení (v prítomnosti ktorých môžu byť príznaky mierne odlišné).

Priebeh, klinické formy mitrálnej stenózy

V procese tvorby mitrálnej stenózy a jej dekompenzácie možno schematicky rozlíšiť tri vyššie uvedené štádiá s nasledujúcimi charakteristickými znakmi.

1. Skoré štádium. Ako je uvedené vyššie, stenóza vzniká postupne, po tzv. prestenotickom štádiu, kedy sa spočiatku stenóza môže pri auskultácii prejaviť len predĺžením systolického šelestu alebo krátkym necharakteristickým diastolickým, zvyčajne protodiastolickým šelestom. Už vytvorená stenóza s typickým presystolickým šelestom nemusí poskytnúť úplný klinický obraz. Pacient sa nesťažuje na dýchavičnosť, hemoptýzu, žiadny charakteristický habitus s cyanózou, kongescia v pľúcach, dôraz na pľúcnu tepnu, rozšírenie conus pulmonalis - jedným slovom, defekt je skrytý a je objavený náhodou pri auskultácii , aj keď na začiatku môže spôsobiť embóliu medzi zjavnými úplnými zdravými tepnami mozgu, sietnice atď. Typické pre toto skoré štádium mitrálnej choroby je rozšírenie ľavej predsiene (ušnice), ktorá je stanovená rádiograficky a často obzvlášť zreteľne x -lúčová kymografia (skoré rozšírenie predsieňovej zóny ľavého obrysu srdca).
2. Štádium zlyhania ľavej predsiene so stagnáciou krvi v pľúcach predstavuje ďalšie štádium vývoja mitrálnej choroby, najčastejšie vedie pacienta k lekárovi. Porucha je ľahko diagnostikovaná a klasické príznaky choroby opísané vyššie sa nachádzajú vo výraznej forme. Pre toto štádium je typická hemoptýza až výrazné pľúcne krvácanie, dýchavičnosť, kašeľ, až pľúcny edém, ktorý sa môže objaviť pri fyzickom preťažení, pôrode, prípadne veľké prekrvenie v malom kruhu, v ďalšom už menej výrazné. Rozšírenie pľúcnej tepny a conus pulmonalis pravej komory prispieva k posunutiu ľavej predsiene dozadu, preto sa expanzia ľavej predsiene pri skiaskopii obzvlášť zreteľne zisťuje v prvej šikmej polohe; na röntgenovom kymograme v obvyklej polohe pacienta sa z rovnakého dôvodu zmenšuje zóna ľavej predsiene.
3. Štádium zlyhania pravej komory so stagnáciou krvi v systémovom kruhu- typické zlyhanie pravej komory - vyvíja sa ako Záverečná fáza dekompenzácia. Sťažnosti na dýchavičnosť sa môžu zmenšiť, hemoptýza menej častá, ale môžu sa objaviť bolesti v oblasti pečene, opuchy atď. V dôsledku pravej komory sa pulzácia rozvíja vľavo na hrudnej kosti a v epigastrickej oblasti (epigastrická pulzácia). Pravý obrys srdca na röntgenovom kymograme sa často zdá byť tvorený zubami pravej komory. Naťahujúca sa pravá komora sa môže šíriť doľava, čím vytvára ľavý okraj srdcovej tuposti, tlačí ľavú komoru dozadu a mierne otáča výbežok aorty dozadu. Výsledkom je, že apikálny impulz stráca svoj výrazný charakter a môže byť dokonca takmer nedetekovateľný (ľavá komora sa už nezúčastňuje na jeho tvorbe), oblúk aorty sa posúva dozadu, čím sa ďalej vyrovnáva ľavý obrys srdca. Zväčšená pravá predsieň spôsobuje otupenie ďaleko vpravo od hrudnej kosti; pri natiahnutí trikuspidálnej chlopne sú prítomné všetky znaky trikuspidálnej insuficiencie (systolická pulzácia pečene, systolický šelest v dolnej časti hrudnej kosti a pod.).

Röntgenové vyšetrenie spolu s charakteristickou zmenou obrysu srdca odhaľuje prudké zníženie preťaženia v pľúcach. Auskultačné údaje v tomto štádiu sú menej charakteristické, akcent a štiepenie druhého tónu sa vyhladí alebo zmizne v dôsledku poklesu tlaku v systéme pľúcnej artérie, diastolický (presystolický) hluk na vrchole a „mačacie pradenie“ sa stávajú menej zreteľnými v dôsledku poklesu krvného tlaku v ľavej predsieni a stiahnutia je ľavá komora v zadnej časti roztiahnutá pravou komorou, hoci zreteľný prvý zvuk klapania na vrchole zvyčajne pretrváva. hlavný dôvod vymiznutie presystolického hrubého šelestu je zvyčajne pridanie fibrilácie predsiení so zastavením ich aktívnej kontrakcie, nevyhnutnej pre vznik typického presystolického šelestu. Diastolický šelest zostáva v prvej polovici diastoly, keď je tlakový rozdiel v roztiahnutej predsieni a predtým vyprázdnenej komore najväčší. Pri nesprávne sa striedajúcich kontrakciách komôr, v prípade skrátenej diastolickej pauzy, zaberá hluk celú diastolu (a je ľahko nesprávne interpretovaný ako presystolický šelest), ale v prípade dlhšej pauzy je zrejmé, že neexistuje hluk pred systolou.

Fibrilácia predsiení vzniká častejšie pri druhom type reumatického procesu u starších pacientov, ktorí defektom trpia dlhšie. Pacienti s mitrálnou chorobou a fibriláciou predsiení zomierajú v priemere vo veku 30-40 rokov. Naopak, pri prvom type priebehu reumatického procesu dominujú fenomény kontinuálne alebo často, takmer ročne recidivujúce reumatické karditídy a pacienti zomierajú, ak sú v srdci čerstvé granuly a pod., bez fibrilácie predsiení, na priemerne vo veku 20-30 rokov. Prípady subakútnej septickej endokarditídy spájajúcej sa s mitrálnym defektom sa týkajú najmä nedávno pokročilých chlopňových lézií, zvyčajne bez fibrilácie predsiení a bez kongestívnej dekompenzácie.

Niekedy sa mitrálna stenóza ako dôsledok dlhodobej a nepostrehnuteľnej, na nohách, reumatickej karditídy bez poškodenia kĺbov vyskytuje u dievčat s príznakmi celkovej vývojovej retardácie - typ Durozier-Pavlinov, ktorý sa predtým nesprávne považoval za ne reumatickej „ústavnej“ povahy. Kompenzovanú stenózu možno nájsť aj u starších ľudí, zrejme s málo poškodeným myokardom.

Komplikácie pestrá. Embólie v mozgu, najmä v a. fossae Sylvii, do sietnicovej tepny atď., možno pozorovať už v skoré štádia mitrálnej choroby, najmä ako dôsledok parietálnych trombov v rozšírenej ľavej predsieni. Parietálne tromby sa tvoria s osobitnou konzistenciou v prítomnosti fibrilácie predsiení, keď je tvorba trombu uľahčená absenciou predsieňových kontrakcií; v tomto prípade digitalis a najmä strofantus pri intravenóznom podaní zvyšujú krvný obeh, rovnako ako chinidín, ktorý obnovuje predsieňové kontrakcie, môže prispieť k oddeleniu krvných zrazenín a vzniku embólie.

Parietálny trombus v roztiahnutej ľavej predsieni sa niekedy môže uvoľniť a nadobudnúť guľovitý tvar z pohybu krvi; takýto voľný sférický trombus, ktorý sa pohybuje, môže uzavrieť otvor, čo spôsobí zvláštne záchvaty s ťažkou cyanózou a dokonca aj náhlu smrť.

Hemoptýza typické pre mitrálnu stenózu v štádiu pľúcnej kongescie. Prejavuje sa v podobe pruhov a pľuvania krvi, niekedy až hojného krvácania z prasknutých ciev, najmä pri fyzickej práci, kedy krv ešte viac vyplní malý kruh, ale narazí na prekážku v tuhej chlopni. Krv v alveolách je absorbovaná histiocytmi, ktoré sa vylučujú v spúte ako „bunky srdcovej chyby“. U takýchto pacientov lobárna pneumónia alebo iné zápalový proces môže byť sprevádzané výrazným pľúcnym krvácaním.

Hemoptýza je často, najmä v terminálnom období, dôsledkom pľúcneho infarktu v dôsledku embólie v dôsledku odlomenia kúskov z parietálnych trombov v rozšírenej pravej predsieni (s pokročilým zlyhaním pravého srdca, najmä pri fibrilácii predsiení) alebo ako výsledkom periférnej trombózy, napríklad hlbokých žíl bokov, a tiež sa vyskytuje v dôsledku lokálnej trombózy pľúcnych ciev s výrazne spomaleným krvným obehom.

Nakoniec, hemoptýza môže byť tiež výsledkom reumatickej vaskulitídy v pľúcach, niekedy včasne sprevádzajúcej reumatickú karditídu a predpokladá sa, že prispieva k rozvoju pneumosklerózy a hnedej indurácie pľúc, ako aj k preťaženiu pravého srdca reumatickými defektmi.

Srdcová astma nie je bežný pre mitrálnu chorobu a vyskytuje sa ako akútny pľúcny edém nadmerným fyzickým stresom počas pôrodu, ktorý je na rozdiel od srdcovej astmy spôsobený aterosklerotickou kardiosklerózou a hypertenzia, nie oslabením svaloviny ľavej komory, ale mechanickou prekážkou v podobe zúženého otvoru so zvyšujúcim sa krvným tlakom v dôsledku fyzickej aktivity.

Zvláštny obraz dáva nadmerná, tzv. aneuryzmatická expanzia ľavej predsiene, kedy môže predsieň siahať nielen ďaleko dozadu, ale aj výrazne vpravo od hornej časti hrudnej kosti, kde dochádza k prudkému otupeniu, systolickej pulzácii, niekedy pocítený rukou a určí sa systolický šelest a röntgenograficky sa vyjadrí oblúkovité vydutie s expanzívnou systolickou pulzáciou, zatiaľ čo oblúk pravej predsiene, ktorý sa nachádza vpravo dole, sa počas systoly sťahuje po kontrakcii pravej komory (charakteristické pulzácia oboch oblúkov vpravo v opačných smeroch). Pri pokročilej degenerácii svalu môže ľavá predsieň, natiahnutie, obsahovať veľa (aj až 2 litre) krvi a spôsobiť fenomén stlačenej atelektázy pravých pľúc, dysfágiu, dysfóniu (stláčaním p. recidivuje na vľavo - Ortnerov príznak); preťaženie v pľúcach a dýchavičnosť môže byť paradoxne málo vyjadrená (krv sa hromadí v predsieni); takéto nadmerné naťahovanie predsiene možno zameniť za efúznu perikarditídu, zápal pohrudnice a pod. Tlakom zväčšenej ľavej predsiene a pľúcnice na začiatku ľavej podkľúčovej tepny z aorty vzniká pulsus differentens s menšou pulzovou vlnou na ľavej ruke v porovnaní s pravou . Botkin už poukázal na frekvenciu pľúcnej atelektázy s mitrálnou stenózou.

Pri výraznej kongescii v pľúcach a natiahnutí ústia pľúcnice sa jej chlopne nemusia zavrieť, čo vedie k diastolickému šelestu relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Graham Still murmur), ktorý sa líši od šelestu pri insuficiencii aortálnej chlopne v hl. absencia cvalového pulzu na radiálnej artérii a charakteristický apexový tep .

Záverečná fáza dekompenzácie charakterizované rozvojom ireverzibilných zmien v dôsledku predĺženej venóznej stagnácie s nahradením parenchýmu spojivovým tkanivom v pečeni (srdcová cirhóza pečene), v pľúcach (srdcová pneumoskleróza, hnedá indurácia pľúc), v srdci samotná (keď sa môže vyvinúť myofibróza srdca v dôsledku venóznej stagnácie a dystrofie), pri edematóznom podkožného tkaniva s dezoláciou lymfatických ciev, s hnedou pigmentáciou kože, vredmi na nej, tvorbou striae distensae v hrúbke kože a pod. Vo vývoji dekompenzačných javov od jej raných období veľký význam má porušenie centrálnej nervovej regulácie, čo vedie, ako už zdôraznil Botkin, k neúmerne zvýšenej práci srdcového svalu; V neskoré obdobie dekompenzácia, neurotrofické poruchy rôznych orgánov a celková výživa tela sú obzvlášť zrejmé. Zhoršená funkcia pečene a tkanív, svalová atrofia so zníženou chuťou do jedla a poruchy trávenia vedú k sekundárnej hypovitaminóze, nízkemu obsahu bielkovín v krvnom sére, čo následne udržiava perzistentnú anasarku (dystrofická hypoproteinemická zložka edému). Avšak v terminálnom období, možno s rozvojom acidózy, edém niekedy zmizne. Prekrvenie v systémovom okruhu môže byť vo všeobecnosti obmedzené len výrazným prekrvením pečene a ascitu, najmä s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne.

Zvýšená telesná teplota u pacientov s ťažkou dekompenzáciou, najmä u starších pacientov s reumatizmom s fibrilácia predsiení atď., môže závisieť od aktuálnej reumatickej karditídy (t. j. čerstvých vyrážok reumatických granúl a pod.) a častejšie závisí od rôznych iných príčin, ako sú: pľúcny infarkt a infarktová pneumónia, ktoré sa môžu vyskytnúť v terminálnom takmer asymptomatickom období ; Marantická tromboflebitída hlbokých žíl stehna atď.; infekčné komplikácie v dôsledku pretrvávajúceho edému - erysipel, lymfangitída; abscesy po injekciách gáforu, ktorý sa u takýchto pacientov zle vstrebáva a pod. Aj teplotu 37° treba považovať za zvýšenú, keďže pri srdcovom edéme je teplota kože mimo infekčných komplikácií znížená a zvyčajne nepresahuje 36°. Sedimentačná reakcia erytrocytov v prítomnosti kongestívnej dekompenzácie a cyanózy je spomalená a počas infekcií môže zostať nezrýchlená. Pri erytrocytóze sa vyskytuje kongestívna dekompenzácia; neprítomnosť posledného naznačuje konečnú fázu so zhoršenou absorpciou hematopoetických látok alebo prítomnosťou aktívneho procesu (reumatická karditída).

Zjavná žltačka je zvyčajne dôsledkom pľúcneho infarktu s následnou hemolýzou a zvýšeným kongestívnym poškodením pečene. V prítomnosti edému sa žltačka zistí iba v hornej polovici tela, bez edému. Zriedkavo je žltačka spôsobená nekrózou v kongestívnej pečeni alebo cirhózou alebo závisí od náhodného ochorenia Botkinovej choroby. Krvácanie môže byť spôsobené cholemickou hemoragickou diatézou. Dyspeptické ťažkosti sú často výsledkom kongestívnej pečene, kongestívnej gastritídy, podráždenia gastrointestinálny trakt lieky (digitalis, strofantus atď.). Dlhotrvajúca digitalizácia môže spôsobiť ďalšie príznaky, ktoré nie je vždy ľahké odlíšiť od prejavov dekompenzácie alebo reumatickej karditídy, napríklad oligúriu, psychotické javy, bigemíniu, predĺženie PR intervalu, zníženú T vlnu a tieto elektrokardiografické zmeny môžu pretrvávať aj týždne po stiahnutie digitalisu.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Diagnóza ochorenia mitrálnej chlopne je v závažných prípadoch jednoduchá stredná závažnosť ak sa vyskytnú sťažnosti na dýchavičnosť, hemoptýzu atď. a charakteristické fyzikálne znaky počas vyšetrenia srdca. Typický takzvaný „mitrálny habitus“ umožňuje podozrenie na srdcové ochorenie už na diaľku. Osobitne charakteristický pre mitrálnu stenózu je presystolický šelest, to znamená krátky hrubý šelest, ktorý bezprostredne predchádza prvému tlieskaniu a končí ním. Diagnóza afekcie mitralis je však plne oprávnená pri počúvaní len dlhého systolického šelestu, ak sú prítomné príznaky, ako je klapavý prvý zvuk na vrchole alebo ostrý dôraz na pľúcnu artériu, alebo obzvlášť zreteľná izolovaná dilatácia ľavej strany predsiene alebo pravej komory a pľúcnej tepny počas skiaskopie.

Počiatočné, ako aj pokročilé prípady mitrálnej stenózy sa ťažšie diagnostikujú a spôsobujú viac chýb. V počiatočných prípadoch pri absencii charakteristiky všeobecný pohľad pacientov a zodpovedajúcich ťažkostí, vyšetrenie sa často nevykonáva dostatočne starostlivo a dokonca sa vynechá charakteristický presystolický šelest, ktorý môže byť obmedzený len na veľmi malú oblasť. Musíme to urobiť pravidlom pri vyšetrovaní každého pacienta, ako aj každého zjavne zdravý človek nezabudnite na možnosť, že bude mať zlozvyk a zamerajte sa na to. Obzvlášť opatrní by ste mali byť pri odmietaní prítomnosti defektu, ak ho predtým rozpoznal iný skúsený lekár. Je potrebné pozorne počúvať pacienta v stoji a v ľahu, zvlášť pozorne prvých 5-10 úderov srdca po pohybe, pričom pacienta ihneď položte na ľavý bok a fonendoskop posúvajte do rôznych bodov nad srdcom, začínajúc od vrchol.

Detekcia nepochybného presystolického šelestu týmto spôsobom vyžaduje čas a pozornosť, a nie nejakú zvláštnu jemnosť sluchu. Skorý protodiastolický šelest s rozvojom mitrálnej stenózy u adolescentov je zjavne lepšie počuť v polohe pacienta na ľavej strane. Malo by sa pamätať na to, že diagnóza ochorenia mitrálnej chlopne je možná aj pri normálnych rádiologických údajoch.

V prípade ťažkej dekompenzácie s rozvojom zlyhania pravej komory alebo fibrilácie predsiení sa objektívne znaky vymažú. O mitrálnej stenóze sa hovorí: dlhá „reumatická anamnéza“, pretrvávajúca dýchavičnosť s hemoptýzou, prítomnosť fibrilácie predsiení, klapavý prvý zvuk, prinajmenšom zvyškový diastolický tremor na apexe atď. melódia s fibriláciou predsiení - dlhý šelest na začiatku diastoly, niekedy prerušovaný, s absenciou presystolického hluku počas dlhých prestávok bezprostredne pred prvým zvukom a často so stratou druhého a tlieskaním.

Na röntgenovej kontúre tieňa s cor bovinum je často ťažké rozlíšiť jednotlivé komory srdca, aj keď prevaha natiahnutia ľavej predsiene môže potvrdiť prítomnosť mitrálnej stenózy; srdce vzadu a uvoľnenie pľúcneho kruhu s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne Röntgenová snímka sa môže stať menej typickým.

Rozpoznanie prítomnosti mitrálnej stenózy je dôležité pre objasnenie etiológie srdcových chorôb, keďže podľa moderné pohľady mitrálna stenóza (alebo afektio mitralis) je dôsledkom len reumatickej valvulitídy, teda vždy bez výnimky reumatického charakteru, aj keď v anamnéze nie sú žiadne iné náznaky reumatizmu.

Diferenciálna diagnostika mitrálnej stenózy

Jednotlivé fyzikálne znaky, na ktorých súhrne je založená diagnóza mitrálnej stenózy, môžu viesť k diferenciácii s inými stavmi.

Zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici je možné počuť u zdravých jedincov, najmä u dospievajúcich, vzhľadom na väčšiu blízkosť srdca k pred. hrudná stena, ako aj pri iných ochoreniach.. Nestabilné štiepenie druhého tónu, len vo výške nádychu, je tiež fyziologickým javom. Akcent prvého zvuku na srdcovom vrchole môže byť u zdravých ľudí s akoukoľvek tachykardiou - s nervovým vzrušením atď., Často súčasne s akcentom druhého zvuku pľúcnej tepny.

Hypertrofia pravej komory sa okrem mitrálnej choroby vyskytuje pri pneumoskleróze, kyfoskolióze atď. Rozdiel od čistej insuficiencie mitrálnej chlopne je uvedený v popise tohto defektu.

Prognóza stenózy mitrálnej chlopne

Mitrálna choroba je závažné ochorenie, jednak v dôsledku vážnej poruchy hemodynamiky samotnou léziou chlopne, jednak v dôsledku často sprievodného závažného poškodenia myokardu.Náhle zhoršenie môže nastať po fyzickom preťažení, pri interkurentných infekciách, s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení, embóliou. . Preto treba veľmi opatrne riešiť otázky celkového režimu a pracovnej schopnosti pacientov s mitrálnou stenózou.

Fibrilácia predsiení

Pre mitrálnu stenózu je typická perzistujúca forma FP, je potrebná medikamentózna kontrola srdcovej frekvencie.

Antikoagulačná profylaxia je životne dôležitá – riziko tvorby trombu je vysoké (11-krát vyššie ako v iných prípadoch FP).

Chirurgia- ak máte príznaky alebo pľúcnu hypertenziu. Možnosti:

• Uzavretá valvotómia.
• Otvorená valvotómia (súčasne s CABG).
• Výmena mitrálnej chlopne.

Balóniková valvuloplastika

• Pre chlopne pri absencii kalcifikácie alebo regurgitácie.
• Poskytuje úľavu na niekoľko mesiacov/rokov, ale zvyčajne sa vyskytuje restenóza.
• Zvlášť vhodné pre akútnu dekompenzáciu počas tehotenstva.

Liečba a prevencia mitrálnej stenózy

Srdcové zlyhanie v dôsledku strednej mitrálnej stenózy je ťažké liečiť, mali by ste naliehavo vyhľadať kvalifikovanú pomoc.

• Diuretiká.
• Kontrola srdcovej frekvencie (digoxín pri AF; diltiazem/verapamil, β-blokátory) – u pacientov so srdcovým zlyhávaním je udržanie optimálnej srdcovej frekvencie náročné.
• Pri paroxyzme zvážte možnosť kardioverzie (v konštantnej forme neúčinná).
• Balóniková valvuloplastika.

Zobrazené chirurgická intervencia. Používa sa komisurotómia, balóniková valvuloplastika a náhrada chlopne. Indikácie na korekciu sú príznaky dekompenzácie, plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm 2, ťažká pľúcna hypertenzia (viac ako 60 mm Hg). Medikamentózna terapia je zameraná na prevenciu a liečbu komplikácií: akútne a chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, tromboembolizmus.

Neexistuje žiadna medikamentózna liečba mitrálnej stenózy. Jediná radikálna liečba je chirurgický zákrok. Lieky sa používajú u pacientov s mitrálnou stenózou na prevenciu komplikácií.

Podľa odborníkov:

• všetci mladí pacienti s identifikovanou mitrálnou stenózou musia podstúpiť antibakteriálnu profylaxiu pre relaps ARF;
• všetkým pacientom je potrebné zabrániť v IE;
• a ACE sa neuvádzajú medzi liekmi pre pacientov s mitrálnou stenózou, v prípadoch ťažkej SM spôsobujú prudké zhoršenie stavu;
• srdcové glykozidy nie sú indikované na sínusový rytmus u pacientov s SM, na fibriláciu predsiení - s mimoriadnou opatrnosťou;
• p-blokátory sú indikované u pacientov s mitrálnou stenózou na úpravu srdcovej frekvencie
• u pacientov s SM sú indikované diuretiká, pretože vedú k zníženiu preloadu, avšak u pacientov s trombami v ľavej predsieni alebo spontánnym echokontrastom zisteným echokardiografiou sa diuretiká používajú opatrne, perorálne kľučkové diuretiká s dlhým polčasom sú výhodné;
• antikoagulanciá sú indikované u všetkých pacientov s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení, SM a kontrastom spontánnej ozveny, SM a predchádzajúcou embóliou, SM a zistenými trombami v ľavej predsieni, optimálna hladina INR je 2,5.

Chemická alebo elektrická kardioverzia pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení je neúčinná (100% relaps) a nebezpečná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti embólie.

Chirurgická liečba SM

Sú tam 3 chirurgická metóda liečba pacientov s mitrálnou stenózou:

• balóniková valvuloplastika (BV);
• komisurotómia;
• výmena mitrálnej chlopne.

U pacientov s izolovanou alebo prevládajúcou mitrálnou stenózou je metódou voľby endovaskulárna balóniková valvuloplastika. BV je metódou voľby u starších pacientov, keď je komisurotómia kontraindikovaná z dôvodu sprievodnej patológie. BV sa môže stať liečbou voľby u tehotných pacientok.

Komisurotómia je indikovaná u pacientov s izolovanou mitrálnou stenózou a jasným klinickým obrazom. Disekcia zrastov medzi cípmi mitrálnej chlopne znižuje tlakový gradient a výrazne zlepšuje stav a kvalitu života pacienta. Ak chýba klinický obraz (predovšetkým dýchavičnosť ako marker pľúcnej hypertenzie), rozhodujúcim momentom pre voľbu komisurotómie ako liečebnej metódy bude epizóda embólie. Pri otvorenej komisurotómii je možná revízia subvalvulárneho aparátu a disekcia zrastov papilárnych svalov. Monitorovanie pacienta v pooperačné obdobie vyžaduje sledovanie pocitu nedostatku vzduchu. Ak sa dýchavičnosť v pooperačnom období nezmení alebo sa znova objaví, potom s najväčšou pravdepodobnosťou pacient vyvinul závažnú mitrálnu regurgitáciu. Ak sa dýchavičnosť objaví po niekoľkých rokoch, potom s najväčšou pravdepodobnosťou došlo k restenóze alebo dekompenzácii iných srdcových chýb. Operatívna úmrtnosť dosahuje 3 %. Po 10 rokoch je indikovaná opakovaná komisurotómia u 50 – 60 % pacientov.

Náhrada mitrálnej chlopne je indikovaná pri ťažkej kalcifikácii, poškodení cípov pri komissurotómii, ťažkej súbežnej mitrálnej regurgitácii, ako jediná metóda radikálnej liečby ochorenia mitrálnej chlopne.

Pri izolovanej mitrálnej stenóze je náhrada chlopne metódou voľby len v prípadoch ťažkého obehového zlyhania a plocha ústia je menšia ako 0,8 cm2. Operatívna úmrtnosť do 4 %. Desaťročná miera prežitia je viac ako 60%.

Všetci pacienti v pooperačnom období vyžadujú celoživotnú prevenciu IE a tvorby trombov.

Mitrálna balóniková valvuloplastika

Pri absencii špecialistov alebo technických možností je možné namiesto valvuloplastiky vykonať otvorenú a uzavretú valvotómiu (komisurotómiu). Po mitrálnej valvuloplastike alebo valvotómii by pacienti mali dostávať antibiotiká. Príznaky nemusia naznačovať závažnosť stenózy, ale dopplerovská echokardiografia poskytuje presné informácie.

Výmena mitrálnej chlopne

Indikované v prítomnosti mitrálnej insuficiencie (regurgitácia) alebo pri stuhnutej a kalcifikovanej mitrálnej chlopni.

Kritériá pre mitrálnu valvuloplastiku

• Ťažké príznaky.
• Izolovaná mitrálna stenóza.
• Neprítomnosť (malá) mitrálnej regurgitácie.
• Pohyblivé, nekalcifikované chlopne a subchlopňové aparáty počas echokardiografie.
• Ľavá predsieň bez trombov

Verzia: MedElement Disease Directory

Mitrálna stenóza (I05.0)

Kardiológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Mitrálna chlopňa pozostáva z vláknitého atrioventikulárneho prstenca, dvoch chlopní (anteromediálnych a posterolaterálnych), papilárnych svalov a šľachových závitov - akordov. Plocha mitrálneho otvoru sa bežne pohybuje od 4 do 6 cm2.

Mitrálna stenóza je najbežnejší reumatické ochorenie srdiečka. Keď k nemu dôjde, vytvorí sa prekážka pohybu krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Porucha sa zvyčajne tvorí v v mladom veku a častejšie sa pozoruje u žien (80 %).
Mitrálna stenóza bola prvýkrát opísaná Viussensom v roku 1715.

Klasifikácia

Klasifikácia reumatickej horúčky(Asociácia reumatológov Ruska, 2003)

Klinické možnosti	Klinické prejavy		Exodus	NK štádium
	základné	dodatočné		SWR*	NYHA**
Akútna reumatická horúčka Opakovaná reumatická horúčka	Karditída (valvulitída) Artritída Prstencový erytém Subkutánne reumatické uzliny	Horúčka Artralgia Abdominálny syndróm serozitída	Zotavenie Chronická reumatická choroba srdca: - bez srdcovej chyby*** - ochorenie srdca****	0 ja IIA IIB III	0 ja II III IV

Poznámka.
*Podľa klasifikácie Strazhesko N.D. a Vasilenko V.Kh. .

** Funkčná trieda NYHA.
*** Prítomnosť pozápalovej marginálnej fibrózy chlopňových cípov bez regurgitácie, ktorá je objasnená pomocou echokardiografie.
**** Pri novozistenej srdcovej chybe je potrebné, ak je to možné, vylúčiť iné príčiny jej vzniku (infekčná endokarditída, primárny antifosfolipidový syndróm, degeneratívna kalcifikácia chlopní a pod.).

Klasifikácia štádia mitrálnej stenózy, ktorú navrhol New York Heart Association. Je založená na funkčnom princípe:

- Skupina I- táto skupina zahŕňa asymptomatické chyby, ktoré nespôsobujú sťažnosti pacientov;
-Skupina II charakterizované prítomnosťou typických symptómov neprogresívneho srdcového ochorenia s uspokojivým stavom pacienta, ktorý zostáva práceneschopný;
- III skupina charakterizované zjavnými príznakmi progresívneho defektu s obmedzenou schopnosťou pracovať a postupným zhoršovaním celkového stavu;
- IV skupina- táto skupina zahŕňa ťažkých, zdravotne postihnutých pacientov so všetkými znakmi srdcovej dekompenzácie.
Interpretácia jednotlivých štádií mitrálnej stenózy podľa tejto klasifikácie je značne ľubovoľná, takže pomer rôznych skupín medzi jednotlivými chirurgmi je úplne odlišný.

Klasifikácia závažnosti mitrálnej stenózy(Banow R. O. a kol. Pokyny ACC/AHA, 2006)

	Menší (mierny)	Stredný (priemerný)	Rezanie
Priemerný gradient (mmHg)	Menej ako 5	5-10	>10
Systolický tlak v pľúcnej tepne	Menej ako 30	30-50	>50
Plocha mitrálneho otvoru (cm2)	Viac ako 1,5	1,0-1,5	Menej ako 1,0

Získal široké uznanie v CISklasifikácia Bakuleva A.N.. A DamirE.A., ktoré zahŕňa5 štádií vývoja mitrálnej stenózy.

I. etapa - plná kompenzácia. Neexistujú žiadne sťažnosti, ale objektívne vyšetrenie odhaľuje niektoré príznaky mitrálnej stenózy.

Etapa II- pri fyzickej aktivite sa objavujú sťažnosti charakteristické pre defekt. Zisťujú sa príznaky pľúcnej hypertenzie.

Stupeň III- stagnácia v pľúcnom a systémovom obehu, zväčšenie srdca, výrazné zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, zväčšenie pečene.

IV štádium -ťažké obehové zlyhanie. Výrazná stagnácia v pľúcnom obehu, výrazné zväčšenie a zhrubnutie pečene, ascites, periférny edém. Do tohto štádia patria všetci pacienti s fibriláciou predsiení. Konzervatívna liečba prináša zlepšenie.

Etapa V- terminálne dystrofické štádium zlyhania obehu. Nezvratné zmeny vnútorné orgány. Cirhóza pečene, ascites, edém, kardiomegália, dýchavičnosť v pokoji. Konzervatívna liečba je neúčinná.

Etiológia a patogenéza

Spoľahlivo prekonané akútne reumatické záchvaty sa zistia len u 50 – 55 % pacientov s mitrálnou stenózou. Táto forma patológie je založená na sklerotických procesoch, ktoré zahŕňajú všetky štruktúry mitrálnej chlopne (MV).

V závislosti od toho, ktoré ventilové štruktúry sú ovplyvnené vo väčšej miere, sa rozlišujú: anatomické formy mitrálnej stenózy:
1. Stenóza slučky bundy- chlopňa vo forme membrány umiestnená kolmo na pozdĺžnu os komory, cípy sú na okrajoch zrastené.
2. Stenóza lievikovitého tvaru(„rybie ústa“) - otvor vyzerá ako dlhý lievikovitý kanál, ktorého steny sú tvorené nielen chlopňami, ale aj papilárnymi svalmi, ktoré sú k nim pripojené.
3. Stenóza s dvojitým zúžením.

Normálne je plocha ľavého atrioventrikulárneho otvoru 4-6 cm2. Diera má významnú rezervnú plochu a výraznú hemodynamickú poruchu Hemodynamika - 1. Sekcia fyziológie krvného obehu, ktorá študuje príčiny, stavy a mechanizmy pohybu krvi v kardiovaskulárny systém na základe využitia fyzikálnych zákonov hydrodynamiky. 2. Súbor procesov pohybu krvi v kardiovaskulárnom systéme
môže byť spôsobené iba zmenšením plochy o viac ako 2 krát. Čím menšia je plocha otvoru, tým závažnejšie sú klinické prejavy mitrálnej stenózy. "Kritická oblasť", v ktorej sa vyskytujú viditeľné hemodynamické poruchy, je 1-1,5 cm2.

Zúžené mitrálne ústie vytvára odpor proti prietoku krvi ("prvá bariéra"), čo vedie k zrýchlenému pohybu krvi z ľavej predsiene do komory v dôsledku zvýšenia tlakového gradientu medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou. Tlak v ľavej predsieni sa kompenzačne zvyšuje, predsieňový myokard hypertrofuje a jeho dutina sa rozširuje. Následne dochádza k zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach a arteriálnej hypertenzieAH (arteriálna hypertenzia, hypertenzia) - pretrvávajúce zvýšenie krvný tlak od 140/90 mm Hg. a vyššie.
v pľúcnom obehu.
Keď je tlak v ľavej predsieni nad určitou úrovňou, v dôsledku podráždenia receptorového aparátu v stenách ľavej predsiene a pľúcnych žíl sa na prekapilárnej úrovni (“druhá bariéra”) pozoruje reflexné zúženie malých pľúcnych tepien. - Kitaevov reflex. To chráni kapilárnu sieť pľúc pred pretečením krvou.
V dôsledku predĺženého cievneho spazmu následne dochádza k organickej degenerácii cievnych stien a vzniká hypertrofia Hypertrofia je rast orgánu, jeho časti alebo tkaniva v dôsledku bunkovej proliferácie a zväčšenia ich objemu
ako aj skleróza stien pľúcnych arteriol, kapilár, parenchýmu Parenchým je súbor hlavných funkčných prvkov vnútorného orgánu, ohraničený strómou a kapsulou spojivového tkaniva.
pľúca. Vytvára sa pretrvávajúca pľúcna „druhá bariéra“.
Oslabenie myokardu ľavej predsiene zhoršuje hemodynamické poruchy. Vysoký tlak v pľúcnej tepne (až 80 mm Hg a viac) vedie ku kompenzačnej hypertrofii a následne k dilatácii Dilatácia je pretrvávajúca difúzna expanzia lúmenu dutého orgánu.
pravej komory sa jej diastolický tlak zvyšuje.
Následne zvýšenie tlaku v pulmonálnej tepne a rozvoj syndrómu opotrebovania myokardu spôsobuje výskyt zlyhania pravej komory a relatívnej nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne.

Epidemiológia

Defekt sa zvyčajne tvorí v mladom veku a častejšie sa pozoruje u žien (80 %).

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Klinický obraz mitrálnej stenózy závisí od štádia ochorenia a stavu kompenzácie krvného obehu.
Keď je plocha mitrálneho otvoru väčšia ako 1,5 cm 2, vo väčšine prípadov nie sú žiadne príznaky. Avšak zvýšenie prenosového prietoku krvi alebo zníženie diastolického času plnenia vedie k prudkému zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a objaveniu sa symptómov.

Provokujúce (spúšťacie) faktory dekompenzácie:

Fyzické cvičenie;

Emocionálny stres;

Fibrilácia predsiení;

Tehotenstvo.

Prvý príznak mitrálnej stenózy môže nastať embolická príhoda, najčastejšie cievna mozgová príhoda s rozvojom pretrvávajúcich neurologických symptómov. Jedna tretina tromboembolizmov sa vyvinie do jedného mesiaca po nástupe fibrilácie predsiení Fibrilácia predsiení je arytmia charakterizovaná fibriláciou (rýchlou kontrakciou) predsiení s úplnou nepravidelnosťou intervalov medzi údermi srdca a silou kontrakcie srdcových komôr.
, dve tretiny - počas prvého roka. Zdroj embólie Embólia – upchatie cievy embóliou (substrát cirkulujúci v krvi, ktorý sa nenachádza v normálnych podmienkach)
Zvyčajne sú krvné zrazeniny umiestnené v ľavej predsieni, najmä v jej prívesku.

Najbežnejšia a charakteristická pre mitrálnu stenózu sťažnosti: dýchavičnosť, rýchly tlkot srdca, prerušenie funkcie srdca.

Pri prudkom zvýšení tlaku v kapilárach dochádza k záchvatom srdcovej astmy, objavuje sa suchý kašeľ alebo s uvoľnením malého množstva hlienového spúta, často zmiešaného s krvou (hemoptýza). Môže byť prítomný prechodný chrapot (Ortnerov príznak), ktorý vzniká v dôsledku stlačenia vratného nervu zväčšenou ľavou predsieňou.

So stredne ťažkou mitrálnou stenózou vzhľad pacientov sa nemení.
Pri závažnej stenóze a zvyšujúcich sa príznakoch pľúcnej hypertenzie sa pozoruje nasledovné: charakteristický znak, facies mitralis: „mitrálne“ sčervenanie na lícach na pozadí bledej pokožky tváre, cyanóza pier, špička nosa, uši.
U pacientov s vysokou pľúcnou hypertenziou sa cyanóza zvyšuje počas fyzickej aktivity a " popolavá cyanóza" - sivasté sfarbenie kože. Oblasť srdca v dolnej časti hrudnej kosti často vydutá a pulzuje, čo súvisí s tvorbou " srdcový hrb“, ktorá je spôsobená hypertrofiou a dilatáciou pravej komory a jej zvýšenými nárazmi na prednú stenu hrudníka.
V treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti môže byť zaznamenaná pulzácia výtokových ciest pravej komory spojená s jej hemodynamickým preťažením v podmienkach pľúcnej hypertenzie.

V oblasti vrcholu srdca alebo trochu laterálne sa určuje diastolický tremor - " mačacie pradenie“, ku ktorému dochádza v dôsledku nízkofrekvenčných vibrácií krvi pri jej prechode cez zúžený mitrálny otvor.

Mitrálna stenóza je diagnostikovaná na základe Charakteristický auskultačný vzor:

1. "Rytmus prepelíc“ - charakteristická melódia mitrálnej stenózy, ktorá vzniká zosilneným (tlieskaním) 1. zvuku na srdcovom hrote a otváracím zvukom mitrálnej chlopne (otváracie kliknutie), objavujúce sa 0,08-0,11 s po 2. zvuku.
Máchanie 1. zvuk je počuť iba pri absencii veľkých deformácií chlopní (fibróza Fibróza - proliferácia vláknitých spojivové tkanivo, vyskytujúce sa napríklad v dôsledku zápalu.
a kalcifikácia chlopne). Ak dôjde k fibrilácii predsiení Fibrilácia predsiení (syn. fibrilácia predsiení) je srdcová arytmia charakterizovaná úplnou asynchrónnosťou kontrakcií predsieňových myofibríl, prejavujúca sa zastavením ich čerpacej funkcie.
Otvárací tón mitrálnej chlopne je zachovaný.

2. Pri zvýšení tlaku v pľúcnici sa v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti ozýva akcent druhého tónu, často s bifurkáciou, ktorá je spojená s nesúbežným uzáverom pľúcnice a aortálne chlopne.

3. Diastolický šelest, ktorý sa môže vyskytnúť v rôznych obdobiach diastoly Diastola - fáza srdcového cyklu: rozšírenie dutín srdca spojené s uvoľnením svalov ich stien, počas ktorého sa dutiny srdca naplnia krvou
.
Protodiastolický šelest vzniká skoro v diastole v dôsledku pohybu krvi zúženým otvorom v dôsledku tlakového gradientu v ľavej predsieni – ľavej komore. Hluk má nízky, dunivý (palpačný ekvivalent – ​​„mačacie pradenie“) charakter. Trvanie hluku sa môže meniť a jeho intenzita sa postupne znižuje.
Presystolický šelest vzniká na konci diastoly v dôsledku aktívnej systoly Systola je fáza srdcového cyklu pozostávajúca z postupných kontrakcií myokardu predsiení a komôr
predsiene. Keď sa objaví fibrilácia predsiení, šelest zmizne. Presystolický šelest je zvyčajne krátky, má drsné, škrabavé zafarbenie, má rastúci charakter a končí sa tlieskavým zvukom.

Pri mitrálnej stenóze sú diastolické šelesty počuť v obmedzenej oblasti a nie sú počuť. V tomto ohľade sa môžu vyskytnúť diagnostické chyby, ak hľadanie miesta najlepšieho auskultácie mitrálnej chlopne nie je dostatočne starostlivé.

Diagnostika

Echokardiografia. Pozorované zmeny:

Jednosmerný (v tvare U) pohyb predných a zadných cípov mitrálnej chlopne dopredu (za normálnych okolností sa zadný cíp počas diastoly pohybuje dozadu);
- zníženie rýchlosti skorého diastolického uzáveru predného cípu mitrálnej chlopne (až 1 cm/s);
- zníženie amplitúdy otvorenia cípu mitrálnej chlopne (až 8 mm alebo menej);
- zväčšenie dutiny ľavej predsiene (predozadná veľkosť sa môže zvýšiť až na 70 mm);
- zhrubnutie chlopne (fibróza a kalcifikácia).

Transezofageálna echokardiografia umožňuje presne posúdiť stav ventilového aparátu a závažnosť zmien v subvalvulárnych štruktúrach, ako aj posúdiť pravdepodobnosť restenózy. Indikácie:

Objasniť otázku prítomnosti alebo neprítomnosti trombu ľavej predsiene a objasniť stupeň mitrálnej regurgitácie Regurgitácia je pohyb obsahu dutého orgánu v opačnom smere ako je fyziologický v dôsledku kontrakcie jeho svalov.
na plánovanú balónikovú mitrálnu valvuloplastiku Valvuloplastika - všeobecný názov chirurgické operácie zamerané na obnovenie funkcie akejkoľvek srdcovej chlopne v prípade jej nedostatočnosti
;

Objasniť morfológiu mitrálnej chlopne a posúdiť hemodynamiku v prípade neuspokojivej kvality výsledkov transtorakálnej echokardiografie.

Srdcová katetrizácia a veľké plavidlá zobrazené:

Na posúdenie závažnosti mitrálnej stenózy, keď sú výsledky neinvazívnych metód neinformatívne alebo existuje nesúlad medzi údajmi neinvazívnych metód a klinickými príznakmi charakterizujúcimi závažnosť mitrálnej stenózy;

Ak existuje nesúlad medzi stredným gradientom a plochou chlopne, ktoré sú určené Dopplerovou metódou;

Na posúdenie reakcie na stres (zmeny tlaku v pľúcnej tepne a ľavej predsieni), keď existuje nesúlad medzi symptómami a pokojovými hemodynamickými údajmi získanými z neinvazívnych testov;

Určiť príčinu závažnej pľúcnej hypertenzie, ktorá je neúmerná závažnosti mitrálnej stenózy stanovenej neinvazívnymi testami.

Pre malú mitrálnu stenózu elektrokardiogram nezmenené. S progresiou mitrálnej stenózy sa objavujú známky preťaženia ľavej predsiene (P.mitrale), hypertrofia pravej komory vo forme zvýšenej amplitúdy vĺn komplexu QRS v zodpovedajúcich zvodoch v kombinácii so zmenenou konečnou časťou komorového komplexu. (sploštenie, inverzia T vlny, znížená seg -menta ST) v tých istých zvodoch. Často sú zaznamenané poruchy srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, flutter predsiení).

Veľký význam v diagnostike mitrálnej stenózy je fonokardiogram. Pri mitrálnej stenóze sa zistí zmena intenzity prvého zvuku, objavenie sa dodatočného tónu (kliknutie na otvor mitrálnej chlopne) a šelesty v diastole.
Trvanie intervalu od začiatku druhého zvuku po otvárací tón mitrálnej chlopne (II zvuk - QS) sa pohybuje od 0,08 do 0,12 s.; ako stenóza postupuje, skracuje sa na 0,04-0,06 s.
So zvyšujúcim sa tlakom v ľavej predsieni sa interval tónov β-l predlžuje a dosahuje 0,08-0,12 s. Zaznamenávajú sa rôzne diastolické šelesty (pre-, mezo- a protodiastolické).

Odlišná diagnóza

1. Mitrálna regurgitácia. Pri významnej mitrálnej regurgitácii, podobne ako pri mitrálnej stenóze, možno počuť výrazný diastolický šelest na vrchole. Tento šelest však začína o niečo neskôr v porovnaní so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia.
Okrem toho u pacientov s insuficienciou ľavej atrioventrikulárnej chlopne fyzikálne vyšetrenie, rádiografia a elektrokardiografia často odhalia jasné príznaky zväčšenia pravej komory.

2. Stenóza pravého atrioventrikulárneho ústia je defekt, ktorý je pri absencii stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia veľmi zriedkavý, ale v mnohých svojich prejavoch môže byť podobný ako druhý.
Ak sú prítomné alebo podozrivé lézie iných srdcových chlopní, na zistenie stenózy ústia ľavej predsiene sa má použiť echokardiografia.

3. Emfyzém. Dýchavičnosť pri námahe a opakované pľúcne infekcie u pacientov s kombináciou chronického pľúcneho ochorenia a stenózy ľavého predsieňového ústia možno mylne považovať za prejavy pľúcneho emfyzému. Starostlivá auskultácia zvyčajne odhalí otváracie kliknutie príslušnej chlopne a dunivý diastolický šelest charakteristický pre stenózu ľavého atrioventrikulárneho ústia.

4. Bronchiektázia alebo tuberkulóza. Hemoptýzu, ktorá sa objavuje u mnohých pacientov s asymptomatickou stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia, možno mylne pripísať bronchiektázii alebo tuberkulóze.

5.Primárna pľúcna hypertenzia. Pri tomto ochorení možno pozorovať klinické a laboratórne príznaky charakteristické pre stenózu ľavého atrioventrikulárneho ústia. Tieto príznaky sa najčastejšie vyskytujú u mladých žien. Pri dirigovaní odlišná diagnóza Malo by sa pamätať na to, že pri primárnej pľúcnej hypertenzii nedochádza k otváraniu zodpovedajúcej chlopne a k diastolickému šelestu s hromom. Nedochádza ani k zvýšeniu ľavej predsiene a k zvýšeniu tlaku v zaklinení kmeňa pľúcnice a tlaku v ľavej predsieni.

6. Defekt predsieňového septa možno zameniť za stenózu ľavého atrioventrikulárneho ústia, pretože obe ochorenia sú charakterizované klinickými, rádiologickými a elektrokardiografickými príznakmi zväčšenia pravej komory a zvýšeným pľúcnym vaskulárnym obrazcom.

7. "Troatriálne srdce" je zriedkavá vrodená patológia, ktorá sa prejavuje prítomnosťou vláknitého prstenca vo vnútri ľavej predsiene. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach, ako aj k zvýšeniu krvného tlaku. Najvhodnejšou metódou na diagnostiku tejto patológie je angiografia ľavej predsiene.

8. Myxóm ľavej predsiene môže interferovať s vyprázdňovaním ľavej predsiene. To sa prejavuje dýchavičnosťou; U pacientov sa zaznamenáva diastolický šelest a hemodynamické zmeny, ktoré pripomínajú pacientov so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia. Pri podozrení na systémové ochorenie u pacientov s myxómom ľavej predsiene sa často zisťujú príznaky, ako je strata hmotnosti, horúčka, anémia, systémová embólia, zvýšená ESR a koncentrácie gamaglobulínu v sére.
Pri zmene polohy tela sa často menia auskultačné príznaky.
Na stanovenie diagnózy sa používa echokardiografia (preukáže charakteristickú tvorbu echokontrastu v ľavej predsieni) a angiokardiografia (detekuje defekt lobulárnej výplne).

Komplikácie

- hemoptýza;
- srdcová astma;
- vysoká pľúcna hypertenzia;
- poruchy srdcového rytmu - fibrilácia alebo flutter predsiení;
- tromboembolické komplikácie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Predpísaná je diéta s obmedzením soli.

Konzervatívna liečba
Neexistujú žiadne špecifické metódy konzervatívnej liečby.
Pacientom so stenózou mitrálnej chlopne sa predpisujú diuretiká, periférne vazodilatanciá, srdcové glykozidy a antikoagulanciá.
Digitalisové preparáty sú nevyhnutné na normalizáciu komorového rytmu u pacientov s fibriláciou predsiení a na redukciu prejavov zlyhania pravej komory v pokročilých štádiách ochorenia. Prípravky Digitalis neovplyvňujú hemodynamiku a sú zvyčajne neúčinné u pacientov s čistou stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia a sínusovým rytmom.
Ak samotné užívanie srdcových glykozidov nestačí na normalizáciu komorového rytmu, liečbu pacientov s fibriláciou predsiení alebo flutterom je možné doplniť malými dávkami betablokátorov (napríklad atenolol 25-50 mg 4-krát denne).
Pacienti, ktorí mali systémovú resp pľúcna embólia, ako aj pacienti s intermitentnou fibriláciou predsiení, podstupujú antikoagulačnú liečbu minimálne 1 rok.

Chirurgická liečba

U pacientov s ťažkou mitrálnou stenózou a prítomnosťou symptómov, ktoré obmedzujú fyzickú aktivitu a znižujú pracovnú kapacitu, je indikovaná operácia mitrálna komisurotómia, pri ktorej sa najúspešnejšie koriguje mitrálna stenóza.

Kontraindikácie pre perkutánnu mitrálnu komisurotómiu:
- plocha mitrálneho otvoru je väčšia ako 1,5 cm2;
- trombus ľavej predsiene;
- stredná a ťažká mitrálna regurgitácia;
- závažná alebo bikomisurálna kalcifikácia;
- závažné súčasné poškodenie aortálnej chlopne alebo závažná kombinovaná stenóza a nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne;
- sprievodná ischemická choroba srdca vyžadujúca bypass koronárnej artérie.

Chirurgické metódy liečba mitrálnej stenózy

Transtorakálna komisurotómia: cez apex ľavej komory sa do ľavého AV ústia zavedie dilatátor; dochádza k prasknutiu zrastov. Poskytuje veľmi dobré výsledky, nie je potrebný umelý obeh.

Otvorená komisurotómia (1)
Vykonáva sa v podmienkach umelého obehu. Počas operácie sa vypreparujú zrasty, oddelia sa adhezívne chordy a papilárne svaly, z ľavej predsiene sa odstránia krvné zrazeniny, chlopne sa uvoľnia od kalcifikátov a odstráni sa úpon ľavej predsiene. Pri mitrálnej insuficiencii sa vykonáva mitrálna anuloplastika.

Otvorená komisurotómia(2)
Táto operácia je výhodnejšia ako balóniková valvuloplastika, v nasledujúce prípady: s miernou až stredne závažnou mitrálnou regurgitáciou, ťažkou kalcifikáciou a nízkou pohyblivosťou chlopne (najmä pri poškodení chlopňového aparátu); s trombózou ľavej predsiene, infekčnou endokarditídou (predchádzajúcou alebo aktuálnou), poškodením iných chlopní, ťažkou ischemickou chorobou srdca a neúspešnou balónikovou valvuloplastikou.

Balóniková valvuloplastika
Je to operácia voľby v mladom veku s miernou deformáciou a zachovanou pohyblivosťou chlopní (nedochádza k výraznému zhrubnutiu a kalcifikácii chlopní, závažnému poškodeniu chordae a papilárnych svalov). V niektorých prípadoch je valvuloplastika účinná aj pri dosť výraznej deformácii a zníženej pohyblivosti chlopní.
Balóniková valvuloplastika je indikovaná v inoperabilných prípadoch alebo ak je nežiaduca samotná operácia alebo prítomnosť protézy (v starobe, pri sprievodných ťažkých ochoreniach, gravidita).

Kontraindikácie balónovej valvuloplastiky:
- stredná a ťažká mitrálna insuficiencia;
- trombóza ľavej predsiene (trombóza môže zmiznúť po 2-3 mesiacoch liečby antikoagulanciami);
- ischemickej choroby srdce vyžadujúce operáciu koronárneho bypassu;
- vážne poškodenie niekoľkých ventilov.

Vo všeobecnosti, pri absencii kontraindikácií, sa balóniková valvuloplastika považuje za liečbu voľby pri liečbe mitrálnej stenózy.

Náhrada mitrálnej chlopne (alebo v niektorých prípadoch plastická operácia) je indikovaná pri mitrálnej stenóze, ktorá je komplikovaná zlyhaním pravej komory a ťažkou trikuspidálnou insuficienciou vyžadujúcou trikuspidálnu anuloplastiku.

Predpoveď

Typicky mitrálna stenóza postupuje pomaly a vyskytuje sa s dlhé obdobie kompenzácie. Viac ako 80 % pacientov prežíva 10 rokov bez príznakov alebo so stredne závažnými príznakmi chronického srdcového zlyhania (funkčná trieda I-II NYHA).
Desaťročná miera prežitia dekompenzovaných a neoperovaných pacientov nepresahuje 15 %.
Keď sa vyvinie ťažká pľúcna hypertenzia, priemerná doba prežitia nepresiahne 3 roky. Priebeh procesu je určený závažnosťou stenózy, prítomnosťou pľúcnej hypertenzie a stavom kontraktility pravej komory.
Vo väčšine prípadov mitrálna stenóza postupuje stabilne rýchlosťou, ktorá závisí najmä od aktivity reumatického procesu.

Hospitalizácia

Hospitalizácia je indikovaná u pacientov s klinickými prejavmi mitrálnej stenózy, ktoré nie je možné dostatočne kontrolovať ambulantne.

Hospitalizácia je nevyhnutná u pacientov bez klinické prejavy, ale s progresívnym zväčšením srdca alebo znížením jeho kontraktility. Pacienti, ktorí sú indikovaní na chirurgickú liečbu, by mali byť tiež odoslaní na hospitalizáciu.

Prevencia

Podľa American Heart Association sú všetci pacienti s reumatickým ochorením srdca vystavení strednému riziku vzniku infekčnej endokarditídy. Takíto pacienti vyžadujú profylaktické antibiotiká, keď podstupujú liečebné postupy spojené s rizikom rozvoja bakteriémie. Bakterémia - prítomnosť baktérií v cirkulujúcej krvi; často dochádza, keď infekčné choroby v dôsledku prieniku patogénov do krvi cez prirodzené bariéry makroorganizmu
(napríklad pri extrakcii zubov, operáciách žlčových ciest alebo čriev, tonzilektómii a iných).

Pri manipuláciách v ústnej dutine, pažeráku, dýchacieho traktu:
- 1 hodinu pred zákrokom je indikovaný amoxicilín: pre dospelých, 2 g perorálne raz, pre deti mladšie ako 12 rokov - v dávke 50 mg / kg;

Ak ste alergický na penicilín, 1 hodinu pred zákrokom: dospelí - perorálne klindamycín 600 mg alebo azitromycín 500 mg, alebo klaritromycín 500 mg, alebo cefalexín 2 g; deti do 12 rokov - klindamycín 20 mg/kg alebo azitromycín 15 mg/kg alebo klaritromycín 15 mg/kg alebo cefalexín 50 mg/kg.

Pri manipulácii s gastrointestinálnym a urogenitálnym traktom:
- dospelí: amoxicilín 2 g perorálne 1 hodinu pred výkonom alebo ampicilín 2 g intravenózne alebo intramuskulárne, kompletné podanie 30 minút pred výkonom; deti do 12 rokov: amoxicilín 50 mg/kg alebo ampicilín 50 mg/kg IV alebo IM 30 minút pred zákrokom;
- ak ste alergický na penicilín: dospelí - vankomycín 1 g IV 1-2 hodiny, ukončite podávanie 30 minút pred zákrokom; deti do 12 rokov - vankomycín 20 mg/kg IV 1-2 hodiny, podávanie ukončite 30 minút pred zákrokom.

Sekundárna prevencia akútna reumatická horúčka je zameraná na prevenciu relapsov ochorenia. Používajú sa lieky s dlhodobým účinkom: bicilín-1 (benzatín penicilín, extencilín) a bicilín-5.
Bicilín-1 je menej alergický a trvá dlhšie v požadovanej koncentrácii (21 dní oproti 7-14 dňom pre bicilín-5).

Bicilín-1 sa podáva intramuskulárne:
- dospelí a dospievajúci - 2,4 milióna jednotiek;
- deti s telesnou hmotnosťou menšou ako 25 kg - 600 000 jednotiek;
- deti s hmotnosťou nad 25 kg - 1,2 milióna jednotiek.

Bicilínová profylaxia sa vykonáva celoročne. U pacientov s reumatickým ochorením srdca sa vykonáva celoživotne.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Kardiológia. Národné vedenie/upravil Belenkov Yu.N., Oganova R.G., 2007
   1. "Získané srdcové chyby" Shostak N.A., Anichkov D.A., Klimenko A.A. - s. 834-864
2. Klinické usmernenia. Reumatológia / edited by Nasonov E.L., M.: GEOTAR-Media, 2008
3. Nasonová V.A., Astapenková M.G. Klinická reumatológia. M., 1965
4. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov, M.: Med.lit., 2000
5. Reumatické choroby /vyd. Nasonova V.A., Bunchuk N.V. - M., Medicína, 1997
6. Sprievodca ambulantnou kardiológiou / vyd. Belenkova Yu.N., Oganova R.G., GEOTAR-Media, 2007
7. http://www.rmj.ru/ - ruský lekársky časopis. Nezávislá publikácia pre lekárov
   1. "Mitrálne srdcové chyby a pľúcna hypertenzia v praxi reumatológa a terapeuta" Prednáška č.1. Mitrálna stenóza, Šostak N.A., Klimenko A.A., Andriyashkina D.Yu., Novikov I.V. -

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Voľba lieky a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Predpísať môže iba lekár správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na ochorenie a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilných aplikácií„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Ventilové príznaky, ktoré sú priame znamenia mitrálna stenóza:

1. Tlieskanie 1. tónu.
2. Otváracie kliknutie.
3. Diastolický šelest.
4. Diastolický tremor („mačka purr“).
5. EKG príznaky prítomnosti mitrálnej stenózy.

Nepriame znaky Stenóza mitrálnej chlopne spôsobená poruchou krvného obehu v pľúcnom obehu:

1. Zväčšenie ľavej predsiene (zistené na röntgene a echokardiografii) a jej hypertrofia (zistená štúdiou EKG).
2. Poruchy v pľúcach spôsobené kongesciou v pľúcnom obehu:
   • dýchavičnosť pri námahe;
   • záchvaty srdcovej astmy;
   • pľúcny edém;
   • vydutie kmeňa pľúcnej tepny;
   • rozšírenie vetiev pľúcnej tepny.
3. Zmeny na pravej strane srdca v dôsledku pľúcnej hypertenzie:
   • pulzácia v epigastriu v dôsledku pravej komory;
   • zväčšenie pravej komory a predsiene, zistené röntgenovým a echokardiografickým vyšetrením;
   • hypertrofia pravej komory (predsiene), zistená počas štúdie EKG;
   • zlyhanie pravej komory (zhoršený krvný obeh v systémovom kruhu).

Prítomnosť a závažnosť priamych a nepriamych znakov umožňuje posúdiť závažnosť stenózy mitrálnej chlopne.

Charakteristický auskultačný príznak Stenóza mitrálnej chlopne je diastolický šelest, ktorý sa vyskytuje v rôznych obdobiach diastoly a je počuť na obmedzenej ploche:

• na začiatku diastoly - protodiastolický šum rôzneho trvania s postupným znižovaním intenzity;
• na konci diastoly - presystolický krátky zvuk hrubého, škrabavého zafarbenia rastúcej povahy (končí sa tlieskaním), ktorý zmizne s výskytom fibrilácie predsiení.

Veľký význam v diagnostike mitrálnej stenózy je fonokardiografia, ktorého význam sa zvyšuje s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení, keď konvenčná auskultácia neumožňuje pripísať auskultovaný šelest jednej alebo druhej fáze srdcového cyklu:

• zistí sa zmena intenzity prvého tónu, výskyt ďalšieho tónu (kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne) a výskyt šelestov v diastole;
• ako stenóza postupuje, trvanie intervalu od začiatku druhého zvuku po otvárací tón mitrálnej chlopne sa skracuje na 0,04-0,06 (normálne 0,08-0,12 s);
• Zaznamenávajú sa rôzne diastolické šelesty.

Pre miernu stenózu mitrálnej chlopne EKG prakticky nezmenené. Keď sa stenóza zvyšuje, zistia sa tieto zmeny:

• objavujú sa príznaky preťaženia ľavej predsiene;
• objavujú sa príznaky hypertrofie pravej komory - zvýšená amplitúda vĺn komplexu QRS v zodpovedajúcich zvodoch v kombinácii s modifikovanou konečnou časťou komorového komplexu v rovnakých zvodoch;
• Objavujú sa poruchy srdcového rytmu: fibrilácia predsiení, flutter predsiení.

O echokardiografické štúdie pozorujú sa tieto zmeny:

• Pohyb predných a zadných cípov mitrálnej chlopne v tvare písmena U dopredu (za normálnych okolností by sa zadný cíp mal v diastole pohybovať dozadu);
• zníženie rýchlosti skorého diastolického uzáveru predného cípu mitrálnej chlopne;
• znížená amplitúda otvorenia cípu mitrálnej chlopne;
• rozšírenie dutiny ľavej predsiene;
• zhrubnutie ventilu.

Katetrizácia srdcových dutín hrá podpornú úlohu pri diagnostike mitrálnej stenózy. Indikácie pre katetrizáciu:

• potreba perkutánnej mitrálnej balónikovej valvotómie;
• posúdenie závažnosti mitrálnej regurgitácie, keď sú klinické údaje v rozpore s echokardiografickými údajmi (pre pacientov vyžadujúcich perkutánnu mitrálnu balónikovú valvotómiu);
• posúdenie stavu pľúcnice, ľavej predsiene a diastolického tlaku v dutine ľavej komory, keď klinické príznaky nezodpovedajú závažnosti stenózy podľa dopplerovskej echokardiografie;
• štúdium hemodynamickej odpovede pľúcnej tepny a tlaku v ľavej predsieni na stres v prípade, keď sa klinické príznaky a stav hemodynamiky v pokoji nezhodujú.

POZOR! Informácie uvedené na stránke webovej stránky slúži len na informáciu. Správa stránky nezodpovedá za možné negatívne dôsledky, ak užívate akékoľvek lieky alebo procedúry bez lekárskeho predpisu!