Klinické odporúčania CHF. Klinické odporúčania: Chronické srdcové zlyhanie. 1.2 Terapia odporúčaná pre všetkých pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory

Ďalšou aktualizáciou bola skutočnosť, že dnes by sa nemala používať resynchronizačná terapia, keď je trvanie QRS komplexu na EKG kratšie ako 130 ms. V odporúčaniach z roku 2012 bola limitná hodnota nižšia ako 120 ms. Po prvýkrát odporúčania zahŕňajú použitie inhibítora angiotenzínového receptora/neprilyzínu.

Počas diskusie o novej klasifikácii sa poukázalo na to, že predtým existovala „šedá zóna“ medzi #HF so zachovanou a zníženou LVEF. Teraz identifikácia samostatnej skupiny pacientov so SZ a stredne závažnou EF podľa autorov prispeje k ďalšiemu štúdiu charakteristík, patofyziológie a liečby tejto kategórie pacientov.

Nasledujúca prezentácia diskutovala o liekovej terapii pre pacientov so SZ. Najmä otázky nahradenia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) LCZ696 u ambulantných pacientov, ktorých symptómy pretrvávajú napriek optimálnej medikamentóznej terapii. Je potrebné poznamenať, že tento prístup je možný len u pacientov, ktorí tolerujú užívanie ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB). V súčasnosti však stále existujú určité otázky týkajúce sa bezpečnosti lieku, ako je rozvoj symptomatickej hypotenzie a riziko angioedému.

Pacienti so symptomatickým SZ a LVEF < 35% na pozadí sínusového rytmu s frekvenciou > 70 úderov/min je indikovaný predpis ivabradínu.

Kombinácia ACEI a ARB sa má používať len u pacientov, ktorí dostávajú betablokátory a netolerujú antagonisty mineralokortikoidných receptorov. Títo pacienti však vyžadujú prísne sledovanie.

Hoci nie sú k dispozícii jasné údaje o použití kombinácie fixnej dávky hydralazínu a izoorbiddinitrátu, tento prístup možno zvážiť u pacientov s intoleranciou na ACE inhibítory alebo sartany.

Použitie digoxínu sa môže zvážiť u pacientov so sínusovým rytmom na zníženie rizika hospitalizácie (IIb, B)

Prípravky Digitalis sa môžu predpisovať len pri neustálom monitorovaní a majú sa používať s opatrnosťou u žien, starších pacientov a osôb so zníženou funkciou obličiek.

U tejto kategórie pacientov sa neodporúča užívať perorálne antikoagulanciá (pri absencii AF alebo venóznej trombózy), statíny a aspirín (pri absencii aterosklerotických lézií a ischemickej choroby srdca), ako aj inhibítor renínu. Ukázalo sa, že nedihydropyridínové antagonisty vápnika zhoršujú prognózu a použitie amlodipínu a felodipínu je možné, ak je to indikované.

Počas prezentácie o implantácii rôznych zariadení bolo konštatované, že použitie resynchronizačnej terapie je indikované u pacientov so SZ a trvaním QRS 150 ms a morfológiou bloku ľavého ramienka s cieľom zlepšiť symptómy a znížiť morbiditu a mortalitu. (1A). U pacientov s trvaním QRS od 130 do 149 ms – 1B. Na základe výsledkov štúdie EchoCRT sa implantácia zariadenia v súčasnosti neodporúča pri trvaní QRS kratšom ako 130 ms.

Čo sa týka implantácie kardioverter-defibrilátora u pacientov so srdcovým zlyhaním - tento postup neodporúča sa do 40 dní po infarkte myokardu (IM) – keďže nezlepšuje prognózu, ako aj u mnohých pacientov s NYHA triedou IV.

Čo sa týka akútneho SZ, bolo poznamenané, že včasné začatie vhodnej terapie pre tento stav je rovnako dôležité ako pre akútny koronárny syndróm. Súčasťou odporúčaní je aj nový kombinovaný diagnostický a liečebný algoritmus. Všetkým pacientom s akútnou dýchavičnosťou a podozrením na akútne srdcové zlyhanie sa preto odporúča stanoviť hladinu natriuretického peptidu

Čo sa týka farmakoterapie u týchto pacientov, zmeny ovplyvnili každú skupinu liekov vrátane diuretík, vazodilatancií a inotropných látok.

#EOC, #HF, #ESC, #guidelines

3.1.1 Hlavné ciele liečby pacienta s chronickým srdcovým zlyhaním.

Pri liečbe každého pacienta s CHF je dôležité dosiahnuť nielen odstránenie príznakov CHF (dýchavičnosť, opuchy a pod.), ale aj znížiť počet hospitalizácií a zlepšiť prognózu. Zníženie úmrtnosti a počtu hospitalizácií sú hlavnými kritériami účinnosti terapeutických intervencií. Spravidla je to sprevádzané zvratom remodelácie ĽK a znížením koncentrácií natriuretického peptidu (NUP).
Pre každého pacienta je mimoriadne dôležité aj to, že liečba mu umožnila dosiahnuť odstránenie príznakov ochorenia, zlepšenie kvality života a zvýšenie jeho funkčnosti, čo však nie je vždy sprevádzané zlepšením prognózy ochorenia. pacient s CHF. Znakom modernej účinnej farmakoterapie je však dosiahnutie všetkých určených cieľov liečby.

3,1,2 Terapia odporúčaná pre všetkých pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), beta-blokátory (β-blokátory) a antagonisty aldosterónu (antagonisty mineralokortikoidných receptorov, MRA) sa odporúčajú na liečbu všetkých pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním (FC II-IV) a zníženou ejekčnou frakciou ĽK .

Dve veľké randomizované štúdie (CONSENSUS a SOLVD-Treatment rameno), ako aj metaanalýza menších štúdií presvedčivo dokázali, že ACE inhibítory zvyšujú prežitie, znižujú počet hospitalizácií, zlepšujú funkčnú triedu a kvalitu života u pacientov s CHF , bez ohľadu na závažnosť klinické prejavy choroby. Výsledky troch ďalších veľkých randomizovaných štúdií (SAVE, AIRE, TRACE) preukázali dodatočnú účinnosť ACE inhibítorov a zníženie mortality u pacientov so systolickou dysfunkciou ĽK/s príznakmi CHF po akútnom infarkte myokardu (AMI). Štúdia ATLAS zase ukázala, že liečba pacientov vysoké dávky ACEI má výhodu oproti nízkodávkovej terapii a znižuje riziko úmrtia/hospitalizácie v dlhodobé užívanie u pacientov s CHF. Okrem toho klinická štúdia v ramene SOLVD-Prophylaxis preukázala, že ACEI môžu oddialiť alebo zabrániť rozvoju symptómov CHF u pacientov s asymptomatickou dysfunkciou ĽK.
ACE inhibítory okrem β-blokátorov sa odporúčajú pre všetkých pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ĽK, aby sa znížilo riziko hospitalizácie v dôsledku SZ a smrti.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
ACE inhibítory sa odporúčajú pacientom s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK a anamnézou infarktu myokardu, aby sa zabránilo rozvoju symptómov SZ.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
ACE inhibítory sa odporúčajú pacientom s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK bez anamnézy infarktu myokardu, aby sa zabránilo rozvoju symptómov SZ.

Nasledujúce ACE inhibítory sú registrované na použitie v Rusku: zofenopril, kaptopril**, quinapril, lisinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
Odporúčajú sa na použitie ACE inhibítorov, ktoré majú najvýznamnejšiu dôkazovú základňu pre CHF.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Tabuľka 9 ukazuje dávky ACE inhibítorov, ktoré majú najvýznamnejšiu dôkazovú základňu pre CHF.
Tabuľka 9. Odporúčané lieky a dávky.
Praktické aspekty použitia ACE inhibítorov u pacientov s CHF-HFEF sú uvedené v prílohe D1.
Výsledky niekoľkých veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) presvedčivo dokázali, že betablokátory zvyšujú prežívanie, znižujú počet hospitalizácií, zlepšujú funkčnú triedu CHF a kvalitu života, keď sa pridajú k štandardu. terapiu (diuretiká, digoxín** a ACE inhibítory) u pacientov so stabilným miernym a stredne ťažkým CHF, ako aj u pacientov s ťažkým CHF. V štúdii SENIORS, ktorá sa dizajnom výrazne líšila od vyššie uvedených štúdií (starší pacienti, niektorí so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory, dlhšie obdobie sledovania), bol účinok nebivololu v porovnaní s predchádzajúcimi protokolmi o niečo menej výrazný, nie je však možné ich priamo porovnávať. Ďalšia veľká klinická štúdia, COMET, preukázala významný prínos karvedilolu** v porovnaní s krátkodobo pôsobiacim metoprololtartarátom** pri znižovaní rizika úmrtia u pacientov s CHF (dlhodobo pôsobiaci metoprolol sukcinát** s predĺženým uvoľňovaním bol použitý v MERIT -HF skúška).
Betablokátory okrem ACEI sa odporúčajú všetkým pacientom so stabilným symptomatickým srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ĽK, aby sa znížilo riziko hospitalizácie v dôsledku SZ a smrti.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Dnes sa všeobecne uznáva, že ACE inhibítory a β-blokátory sa vďaka svojmu mechanizmu účinku navzájom dopĺňajú a liečba týmito skupinami lieky sa má začať čo najskôr u pacientov s CHF a zníženou LVEF. Okrem pozitívnych účinkov ACE inhibítorov majú β-blokátory oveľa výraznejší účinok na remodeláciu ĽK a LVEF. β-AB majú aj antiischemický účinok, sú účinnejšie pri znižovaní rizika náhlej smrti a ich použitie vedie k rýchlemu zníženiu úmrtnosti pacientov s CHF z akejkoľvek príčiny.
β-AB sa odporúčajú u pacientov po IM a prítomnosti systolickej dysfunkcie ĽK, aby sa znížilo riziko úmrtia a zabránilo sa rozvoju symptómov SZ.
Úroveň odporúčania I (úroveň istoty dôkazov B).
Predpisovanie β-AB sa neodporúča pri príznakoch dekompenzácie (pretrvávanie príznakov stagnácie tekutín, vysoký krvný tlak V krčná žila ascites, periférny edém). Ak už boli β-blokátory predpísané pred objavením sa príznakov dekompenzácie, odporúča sa v prípade potreby pokračovať v liečbe zníženou dávkou.
Úroveň odporúčanej sily IIA (úroveň dôkazu A).
Komentáre. Pri príznakoch ťažkej hypoperfúzie je možné β-AB terapiu úplne zrušiť s následným jej povinným obnovením, keď sa stav pred prepustením z nemocnice stabilizuje.
Betablokátory odporúčané pre CHF a ich dávkovanie sú uvedené v tabuľke 10.
Tabuľka 10. Lieky a dávkovanie.
Praktické aspekty použitia betablokátorov u pacientov s CHF-HFEF sú uvedené v prílohe D2.
Štúdia RALES ukázala, že užívanie spironolaktónu** k štandardnej liečbe (ACE inhibítory, β-blokátory, diuretiká, digoxín**) znižuje počet hospitalizácií a zlepšuje klinický stav pacientov s CHF (FC III-IV); v r. 2010, výsledky štúdie EMPHASIS-HF presvedčivo ukázali, že pridanie eplerenónu k štandardnej liečbe u pacientov s CHF II alebo vyšším akéhokoľvek pôvodu znižuje počet hospitalizácií, znižuje celkovú mortalitu a mortalitu na CHF. Predtým boli údaje z týchto klinických štúdií potvrdené výsledkami štúdie EPHESUS (eplerenón) u pacientov s AIM komplikovaným rozvojom CHF a systolickej dysfunkcie ĽK.
MCA sa odporúčajú pre všetkých pacientov s CHF triedy II-IV a LVEF ≤ 35 %, ktorí napriek liečbe ACE inhibítormi a betablokátormi ostávajú symptómami srdcového zlyhania, aby sa znížilo riziko hospitalizácie v dôsledku SZ a úmrtia.
Úroveň odporúčania I (úroveň istoty dôkazov A) .
Komentáre. Pri použití AMKR v kombinácii s ACEI/ARB a betablokátormi je najnebezpečnejší vznik ťažkej hyperkaliémie ≥ 6,0 mmol/l, ktorá sa vyskytuje v každodennom živote. klinickej praxi podstatne častejšie ako v predchádzajúcich štúdiách.
AMCR sa má predpisovať počas ústavnej liečby aj ambulantne, ak neboli predpísané predtým.
Odporúčané dávky:
Počiatočná dávka Cieľová dávka.
Spironolaktón** 25 mg jedenkrát 25-50 mg jedenkrát.
Eplerenón 25 mg jedenkrát, 50 mg jedenkrát.
Praktické aspekty použitia AMCR u pacientov s CHF-HFEF sú uvedené v prílohe D3.

3,1,3 Terapia odporúčaná pre vybrané skupiny pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory.

Na rozdiel od iných liečebných postupov sa účinok diuretík na morbiditu a mortalitu u pacientov s CHF neskúmal v dlhodobých štúdiách. Použitie diuretík však odstraňuje symptómy spojené s retenciou tekutín (periférny edém, dýchavičnosť, pľúcna kongescia), čo odôvodňuje ich použitie u pacientov s CHF bez ohľadu na LVEF.
Diuretiká sa odporúčajú na zlepšenie symptómov srdcového zlyhania a zvýšenie fyzickej aktivity u pacientov s príznakmi retencie tekutín.

Diuretiká sa odporúčajú na zníženie rizika hospitalizácie v dôsledku SZ u pacientov s príznakmi retencie tekutín.

Komentáre. Diuretiká spôsobujú rýchle zlepšenie symptómov CHF, na rozdiel od iných spôsobov liečby CHF.
Len diuretiká sú schopné adekvátne kontrolovať stav tekutín u pacientov s CHF. Adekvátnosť kontroly (optimálna „suchá“ hmotnosť pacienta – euvolemický stav) do značnej miery zabezpečuje úspešnosť/neúspech terapie β-blokátormi, ACE inhibítormi/ARB a AMCR. V prípade relatívnej hypovolémie je riziko rozvoja poklesu v srdcový výdaj, hypotenzia, zhoršenie funkcie obličiek.
Za optimálnu dávku diuretika sa považuje najnižšia dávka, ktorá zabezpečuje udržanie pacienta v stave euvolémie atď.; Kedy denný príjem diuretický liek zabezpečuje vyváženú diurézu a stálu telesnú hmotnosť.
U pacientov s CHF sa diuretiká majú používať iba v kombinácii s β-blokátormi, ACE inhibítormi/ARB a AMCR.
Diuretiká odporúčané na liečbu CHF sú uvedené v tabuľke 11.
Tabuľka 11. Dávky diuretík najčastejšie používané pri liečbe pacientov s CHF.

Diuretikum	Počiatočná dávka		Obvyklá denná dávka
Slučkové diuretiká
Furosemid**	20-40 mg		40-240 mg
Torasemid	5-10 mg		10-20 mg
bumetanid*	0,5-1 mg		1-5 mg
Kyselina etakrynová	25-50 mg		50-250 mg
Tiazidové diuretiká
Bendroflumetiazid*	2,5 mg		2,5-10 mg
Hydrochlorotiazid**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
metolazón*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamid**	2,5 mg		2,5-5 mg
Diuretiká zadržiavajúce draslík
	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB
amilorid*	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamterén^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Poznámka: * - liek nie je registrovaný a nepoužíva sa v Ruská federácia; ^ - používa sa len v kombinácii s hydrochlorotiazidom 12,5 mg.
Praktické aspekty použitia diuretík u pacientov s CHF-HFEF sú uvedené v prílohe D4.
Nová trieda terapeutických látok, ktoré súčasne ovplyvňujú aktivitu RAAS aj aktivitu natriuretického peptidového systému (NUP). Prvým liekom v tejto triede bol LCZ696, v ktorom bolo možné kombinovať 2 podjednotky pozostávajúce z molekúl valsartan (blokátor angiotenzínových receptorov) a sakubitril (inhibítor neprilyzínu). Blokáda angiotenzínových receptorov teda znižuje aktivitu RAS a inhibícia neprilyzínu vedie k spomaleniu degradácie NUP a bradykinínu. V dôsledku tohto duálneho mechanizmu účinku sa znižuje systémová vazokonstrikcia, znižuje sa fibróza a hypertrofia srdca a krvných ciev, zvyšuje sa diuréza a natriuréza a prevažujú vazodilatačné účinky proti rozvoju maladaptívnej prestavby ĽK.
Doteraz bola vykonaná jedna veľká randomizovaná štúdia (PARADIGM-HF) na vyhodnotenie dlhodobých účinkov sakubitrilu/valsartanu v porovnaní s ACE inhibítorom enalaprilom** na morbiditu a mortalitu u ambulantných pacientov so symptomatickým SZ (FC II-IV) a znížená LVEF ≤ 40 % (štúdia upravená na ≤ 35 %), ktorí mali zvýšené koncentrácie NUP a hospitalizácie v priebehu jedného roka. Dôležitým kritériom pre zaradenie do štúdie bolo úvodné obdobie, v ktorom sa testovala schopnosť pacientov tolerovať požadované dávky skúmaných liekov (enalapril** 10 mg 2-krát denne, LCZ696 200 mg 2-krát denne). Štúdia bola predčasne zastavená ( stredné obdobie sledovanie – 27 mesiacov) a zníženie rizika úmrtia z KV príčin/hospitalizácie v dôsledku SZ (hlavný koncový bod štúdie) bolo 20 % v skupine pacientov užívajúcich sakubitril/valsartan (97/103 mg 2-krát/deň) v porovnaní s enalaprilom* * (10 mg 2-krát/deň), čo umožnilo zaradiť túto skupinu liekov do moderných odporúčaní na liečbu pacientov so SZ so zníženou LVEF.
Valsartan + sacubitril sa odporúča namiesto ACE inhibítora u ambulantných pacientov so zníženou LVEF a pretrvávajúcimi príznakmi SZ napriek optimálnej liečbe ACE inhibítormi, betablokátormi a MCB na zníženie rizika hospitalizácie v dôsledku SZ a smrti.
Odporúčaná úroveň sily I (úroveň dôkazov B).
Komentáre. Napriek prevahe sakubitrilu/valsartanu nad enalaprilom** v štúdii PARADIGM-HF zostávajú otázky týkajúce sa bezpečnostného profilu tejto novej triedy liekov, obzvlášť dôležitého pri použití v klinickej praxi. Jedným z najdôležitejších je riziko vzniku hypotenzie na začiatku liečby, najmä u starších pacientov nad 75 rokov (vývoj hypotenzie u 18 % v skupine sakubitril/valsartan oproti 12 % v skupine s enalaprilom**) , hoci to neviedlo k zvýšeniu frekvencie odstúpenia pacientov od liečby.výskum. Rozvoj angioedému bol zriedkavý (0,4 % a 0,2 %), čo môže byť čiastočne spôsobené prítomnosťou zábehového obdobia. Rovnako nie je úplne vyriešená otázka vplyvu Valsartan + Sacubitril na degradáciu beta-amyloidu, čo si vyžaduje neustále monitorovanie a hodnotenie bezpečnosti v dlhé obdobie.
Odporúčaná počiatočná dávka Valsartanu + Sacubitril je 49/51 mg 2-krát denne, cieľová dávka je 97/103 mg 2-krát denne.
Dnes sa použitie ARB odporúča pacientom s CHF a zníženou LVEF ≤ 40 % len v prípade intolerancie na ACE inhibítory (CHARM-Alternative, VAL-HeFT a VALIANT).
Úroveň odporúčania I (úroveň istoty dôkazov B).
ARB sa neodporúčajú u pacientov so symptómami srdcového zlyhania (trieda II-IV), napriek liečbe ACE inhibítormi a β-blokátormi.

Komentáre. V tomto prípade sa okrem ACE inhibítorov a β-blokátorov odporúča pridať antagonistu MCR eplerenón alebo spironolaktón. Tento predpisovací algoritmus je založený na výsledkoch klinickej štúdie EMPHASIS-HF, ktorá preukázala oveľa väčšie zníženie morbidity/úmrtnosti s eplerenónom v porovnaní s rovnakým účinkom ARB v štúdiách Val-HeFT a CHARM-Added, ako aj Protokoly RALES a EMPHASIS-HF , v ktorých oba AMKR dokázali znížiť úmrtnosť z akejkoľvek príčiny u pacientov s CHF, na rozdiel od ARB (štúdie s pridaním ARB „navrch“ ACEI a β-blokátorov). Dodatočná preskripcia ARB je možná len vtedy, ak pacient s CHF z nejakého dôvodu neznáša AMCR a príznaky SZ pretrvávajú napriek zvolenej liečbe ACE inhibítormi a β-blokátormi, čo si bude vyžadovať následné prísne klinické a laboratórne sledovanie.
ARB sa odporúčajú na zníženie rizika hospitalizácie pri SZ a KV smrti u pacientov so symptomatickým SZ, ktorí nie sú schopní tolerovať ACEI (pacienti by mali užívať aj betablokátory a MCB).
Úroveň odporúčania I (úroveň istoty dôkazov B).
Komentáre. Pod pojmom „neznášanlivosť“ ACE inhibítorov treba rozumieť prítomnosť individuálnej intolerancie (alergie), rozvoj angioedému, kašeľ. Zhoršená funkcia obličiek, rozvoj hyperkaliémie a hypotenzia počas liečby ACE inhibítormi nie sú zahrnuté v koncepte „intolerancie“ a možno ich pozorovať u pacientov s CHF s rovnakou frekvenciou pri použití ACE inhibítorov aj ARB.
ARB sa odporúčajú u vybraných pacientov so symptómami SZ, ktorí užívajú betablokátory a nie sú schopní tolerovať AMCR.
Úroveň odporúčanej sily IIb (úroveň dôkazu C).
„Trojitá“ blokáda RAAS (kombinácia ACEI + antagonista MCR + ARB) sa neodporúča používať u pacientov s CHF z dôvodu vysokého rizika rozvoja hyperkaliémie, zhoršenia funkcie obličiek a hypotenzie.

ARB odporúčané na použitie u pacientov s CHF sú uvedené v tabuľke. 12.
Tabuľka 12. Blokátory angiotenzínových receptorov:
Praktické aspekty použitia ARB u pacientov s CHF-HFEF sú uvedené v prílohe D5.
Použitie ivabradínu** sa odporúča len u pacientov so sínusovým rytmom, EF ≤ 35 %, príznakmi CHF triedy II-IV a srdcovou frekvenciou ≥ 70 za minútu. , ktorí sú nevyhnutne na vybranej terapii s odporúčanými (alebo maximálnymi tolerovanými) dávkami β-AB, ACE inhibítorov/ARB a antagonistov MCR.
Úroveň sily odporúčania IIa (úroveň dôkazu B).
Komentáre. Mechanizmus účinku ivabradínu** spočíva v znížení srdcovej frekvencie v dôsledku selektívnej inhibície iónového prúdu v If kanáloch sínusového uzla bez akéhokoľvek účinku na inotropnú funkciu srdca. Liek je účinný len u pacientov so sínusovým rytmom. Ukázalo sa, že u pacientov so sínusovým rytmom, EF ≤ 35 %, symptómami FC II-IV CHF a srdcovou frekvenciou ≥ 70 za minútu. Napriek liečbe odporúčanými (alebo maximálnymi tolerovanými) dávkami β-blokátorov, ACE inhibítorov/ARB a antagonistov MCR, pridanie ivabradínu** k liečbe znižuje počet hospitalizácií a mortalitu v dôsledku CHF. Okrem toho v prípade intolerancie β-blokátora v rovnakej kategórii pacientov použitie ivabradínu** popri štandardnej liečbe znižuje riziko hospitalizácie v dôsledku CHF.
Použitie ivabradínu** sa odporúča na zníženie rizika hospitalizácie v dôsledku SZ a mortality z KV príčin u pacientov so symptómami SZ a LVEF ≤ 35 %, sínusovým rytmom, pokojovou srdcovou frekvenciou ≥ 70 úderov/min, ktorí sú na terapiu ACE inhibítormi (ARB) a AMCR, ktorí nie sú schopní tolerovať betablokátory alebo sú u nich kontraindikované 120].
Úroveň spoľahlivosti odporúčaní II a (Úroveň istoty dôkazov C).
Komentáre. Odporúčaná úvodná dávka ivabradínu** je 5 mg x 2-krát denne, po ktorej nasleduje zvýšenie po 2 týždňoch na 7,5 mg x 2-krát denne. U starších pacientov je možné upraviť dávku ivabradínu** smerom nadol.
Doteraz je použitie srdcových glykozidov (CG) u pacientov s CHF obmedzené. Z existujúcich liekov sa odporúča digoxín**, účinnosť a bezpečnosť iných SG (napríklad digitoxínu**) na CHF nie je dostatočne preskúmaná. Predpisovanie digoxínu** pacientom s CHF nezlepšuje ich prognózu, ale znižuje počet hospitalizácií v dôsledku CHF, zlepšuje symptómy CHF a kvalitu života [121-126]. Použitie digoxínu** môže v niektorých prípadoch len doplniť terapiu β-blokátormi, ACE inhibítormi/ARB, antagonistami MCR a diuretikami.
Digoxin** sa odporúča na liečbu pacientov s CHF triedy II-IV a zníženou LVEF ≤ 40 % (štúdia DIG, údaje metaanalýzy) so sínusovým rytmom, s pretrvávajúcimi príznakmi SZ napriek liečbe ACE inhibítormi, betablokátormi a MACR na zníženie rizika hospitalizácie v dôsledku SZ az akéhokoľvek dôvodu.

Komentáre. U takýchto pacientov je potrebné pristupovať k jeho predpisovaniu vyvážene a je vhodnejšie ho použiť, ak má pacient ťažké srdcové zlyhanie III-IVFC, nízku LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Použitie digoxínu** na kontrolu srdcovej frekvencie u pacientov so symptómami CHF a prítomnosťou tachyformnej fibrilácie predsiení (AF) (pozri kapitolu 3,1,7).
Použitie esterov omega-3 PUFA sa odporúča u vybraných pacientov s CHF triedy II-IV, LVEF ≤ 40 %, ktorí sú na štandardnej liečbe β-blokátormi, ACE inhibítormi/ARB, antagonistami MCR a diuretikami na zníženie rizika úmrtia a hospitalizácia z kardiovaskulárnych dôvodov.
Úroveň sily odporúčania IIb (úroveň dôkazu B).
Komentáre. Dôkazová základňa pre CHF nie je významná. Malý dodatočný účinok omega-3 polynenasýtených prípravkov mastné kyseliny Ukázalo sa, že (PUFA) znižuje riziko úmrtia a hospitalizácie v dôsledku kardiovaskulárnych (KV) príčin u pacientov s CHF triedy II-IV, LVEF ≤ 40 %, pri štandardnej liečbe β-blokátormi, ACEI/ARB, antagonistami MCR a diuretikami v štúdii GISSI-HF. Nemal žiadny vplyv na hospitalizácie v dôsledku CHF. Účinok potvrdili výsledky protokolu GISSI-Prevenzione u pacientov po infarkte myokardu, nie však údaje z klinickej štúdie OMEGA.
Pre nedostatok dôkazov nie sú v súčasnosti periférne vazodilatanciá indikované na liečbu pacientov s CHF. Výnimkou je kombinácia nitrátu a hydralazínu, ktorá môže zlepšiť prognózu, ale len pri použití u Afroameričanov (štúdie V-HeFT-I, V-HeFT-II a A-HeFT).
Liečba hydralazínom a izosorbiddinitrátom sa odporúča na zníženie rizika úmrtia a hospitalizácie v dôsledku zlyhania srdca u afroamerických pacientov s LVEF ≤ 35 % alebo LVEF ≤ 45 % v prítomnosti rozšírenej ĽK a III-IV SZ, napriek liečbe ACEI , beta-blokátory a MCB.
Úroveň sily odporúčania II a (Úroveň istoty dôkazov B).
Odporúča sa terapia hydralazínom a izosorbiddinitrátom v v ojedinelých prípadoch na zníženie rizika úmrtia u symptomatických pacientov so SZ so zníženou LVEF, ktorí nie sú schopní tolerovať ACE inhibítory alebo ARB (alebo majú kontraindikácie).
Úroveň sily odporúčania IIb (úroveň dôkazu B).

3,1,4 Terapia sa neodporúča (bez preukázaného pozitívneho účinku) u symptomatických pacientov so srdcovým zlyhaním a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory.

Liečba statínmi sa neodporúča pacientom s CHF.

Komentáre. Prínos statínov u pacientov s CHF nebol dokázaný. Štúdie CORONA a GISSI-HF, ktoré pozorovali pacientov s FC II-IV CHF, ischemickej a neischemickej etiológie, s LVEF ≤ 40 %, pri štandardnej liečbe β-blokátormi, ACE inhibítormi/ARB a antagonistami MCR, neodhalili akýkoľvek ďalší účinok rosuvastatínu na prognózu. Zároveň bola liečba rosuvastatínom u pacientov s CHF relatívne bezpečná. Preto, ak bola liečba statínmi predpísaná pacientovi s ochorením koronárnej artérie pred rozvojom symptómov CHF, liečba statínmi môže pokračovať.
Použitie nepriamych antikoagulancií sa neodporúča u pacientov s CHF a sínusovým rytmom.

Komentáre. Podľa výsledkov štúdie WARCEF užívanie nepriamych antikoagulancií neovplyvňuje prognózu a morbiditu pacientov s CHF v sínusovom rytme v porovnaní s placebom a aspirínom, na rozdiel od pacientov s AF.
Priame inhibítory renínu (ako doplnková liečba k ACEI/ARB, β-blokátorom a antagonistom MCR) sa neodporúčajú na liečbu žiadnej skupiny pacientov s CHF.
Úroveň sily odporúčania III (úroveň dôkazu B).
Komentáre. Výsledky ukončených štúdií s aliskirenom (ASTRONAUT - pacienti po dekompenzácii CHF, vysoké riziko; ALTITUDE - pacienti s diabetes mellitus, ukončené včas) poukazujú na absenciu ďalšieho pozitívneho účinku priamych inhibítorov renínu na prognózu a hospitalizáciu pacientov s CHF ako aj zvýšené riziko rozvoja hypotenzie, hyperkaliémie a renálnej dysfunkcie, najmä u pacientov s diabetes mellitus.

3,1,5 Terapia, ktorej použitie môže byť nebezpečné a neodporúča sa pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním funkčnej triedy II-IV a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory.

Tiazolidíndióny (glitazóny sa neodporúčajú pacientom s CHF), pretože spôsobujú zadržiavanie tekutín, a preto zvyšujú riziko dekompenzácie.
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).
Väčšina BMCC (dilithiazem, verapamil**, krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny) sa neodporúča používať pri srdcovom zlyhaní pre prítomnosť negatívneho inotropného účinku, ktorý prispieva k rozvoju dekompenzácie u pacientov so srdcovým zlyhaním.
Sila odporúčania úrovne III (úroveň istoty dôkazov C).
Komentáre. Výnimkou sú felodipín a amlodipín**, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF (štúdie PRAISE I a II; V-HeFT III).
Použitie NSAID a inhibítorov COX-2 sa pri CHF neodporúča, pretože NSAID a inhibítory COX-2 vyvolávajú retenciu sodíka a tekutín, čo zvyšuje riziko dekompenzácie u pacientov s CHF.
Úroveň sily odporúčania III (úroveň dôkazu B).
„Trojitá“ blokáda RAAS v akejkoľvek kombinácii: ACE inhibítor + AMCR + ARB (alebo priamy inhibítor renínu) sa neodporúča pri liečbe pacientov s CHF z dôvodu vysokého rizika rozvoja hyperkaliémie, zhoršenia funkcie obličiek a hypotenzie.
Sila odporúčania úrovne III (úroveň istoty dôkazov C).
Antiarytmiká triedy I sa neodporúčajú pacientom s CHF, pretože zvyšujú riziko náhlej smrti u pacientov so systolickou dysfunkciou ĽK.
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).

3,1,6 Vlastnosti liečby pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a komorovými arytmiami.

Odporúča sa korigovať faktory, ktoré vyvolávajú komorové arytmie (korekcia porúch elektrolytov, vysadenie liekov, ktoré vyvolávajú komorové arytmie, revaskularizácia pre komorovú tachykardiu spôsobenú ischémiou).

U pacientov s CHF-HFEF sa odporúča optimalizovať dávky ACE inhibítorov (alebo ARB), betablokátorov, MACR a valsartanu + sakubitrilu.

Implantácia ICD (implantovateľný kardioverter defibrilátor) alebo CRT-D (resynchronizačná terapia srdca – defibrilátor) sa odporúča pre určitú skupinu pacientov s CHF-HFEF (pozri kapitolu 6).
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Pri rozhodovaní o liečbe rekurentných epizód VA u pacientov s ICD (alebo u tých, u ktorých implantácia ICD nie je možná), sa odporúča zvážiť niekoľko možné možnosti, vrátane korekcie rizikových faktorov, optimalizácie terapie CHF, amiodarónu**, katétrovej ablácie a CRT (resynchronizačná terapia srdca).
Úroveň sily odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
Rutinné podávanie antiarytmík sa neodporúča pacientom s CHF a asymptomatickými VA z bezpečnostných dôvodov (dekompenzácia CHF, proarytmický efekt alebo smrť).
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).
Použitie antiarytmík IA, IC tried a dronedarónu sa neodporúča u pacientov so systolickým CHF na prevenciu paroxyzmov komorová tachykardia.
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Amiodarón** (zvyčajne v kombinácii s betablokátorom) sa môže použiť na prevenciu symptomatických VA, ale treba vziať do úvahy, že takáto liečba môže mať opačný účinok na prognózu, najmä u ťažkých pacientov s CHF-HFEF.

3,1,7 Vlastnosti liečby pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a fibriláciou predsiení.

Bez ohľadu na LVEF by všetci pacienti s CHF a fibriláciou predsiení (AF), najmä v prípade novoregistrovanej epizódy AF alebo paroxyzmálnej AF, mali urobiť nasledovné:
identifikovať potenciálne opraviteľné príčiny (hypo- alebo hypertyreóza, poruchy elektrolytov, nekontrolovaná hypertenzia, defekty mitrálnej chlopne) a provokujúce faktory (operácia, infekcia dýchacích ciest, exacerbácia astmy/chronickej obštrukčnej choroby pľúc, akútna ischémia myokardu, abúzus alkoholu), ktoré určujú základnú taktiku manažmentu pacienta;
posúdiť riziko mŕtvice a potrebu antikoagulačnej liečby;
posúdiť frekvenciu komorových kontrakcií a potrebu ich kontroly;
hodnotiť symptómy AF a CHF.
Podrobnejšie informácie nájdete v pokynoch pre manažment pacientov s FP.
Liečba ACE inhibítormi, ARB, betablokátormi a antagonistami MCR môže znížiť výskyt FP, na rozdiel od ivabradínu**. CRT nemá významný vplyv na výskyt AF.
Amiodarón** znižuje výskyt FP, používa sa na farmakologickú kardioverziu, pomáha udržiavať sínusový rytmus u väčšiny pacientov po kardioverzii a možno ho použiť na kontrolu symptómov u pacientov s paroxyzmálnou FP, ak je liečba betablokátormi neúčinná.
Odporúčania pre počiatočnú liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a fibriláciou predsiení s vysokou frekvenciou komorových kontrakcií v akútnej alebo chronickej situácii.
Núdzová elektrická kardioverzia sa odporúča, ak FP viedla k hemodynamickej nestabilite, aby sa zlepšil klinický stav pacienta.
Odporúčanie Sila I (úroveň dôkazov C).
U pacientov s CHF triedy IV sa okrem liečby ASZ odporúča u väčšiny pacientov intravenózne bolusové podanie amiodarónu** alebo digoxínu** na zníženie komorovej frekvencie (VFR).

Pre pacientov s CHF triedy I-III sú perorálne betablokátory bezpečné a odporúčajú sa ako liečba prvej línie na kontrolu srdcovej frekvencie za predpokladu, že pacient je euvolemický.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
U pacientov s CHF triedy I-III sa digoxín** odporúča v prípade vysokej srdcovej frekvencie napriek užívaniu betablokátorov alebo v prípadoch, keď je použitie betablokátorov nemožné alebo kontraindikované.
Úroveň sily odporúčania IIa (úroveň dôkazu B).
Katétrová ablácia AV uzla sa odporúča vo vybraných prípadoch na kontrolu frekvencie a zlepšenie symptómov u pacientov rezistentných alebo nereagujúcich na intenzívnu farmakologickú liečbu rytmu alebo frekvencie, keďže títo pacienti sa stanú závislými od kardiostimulátora.

Liečba dronedarónom na kontrolu srdcovej frekvencie u pacientov s CHF sa neodporúča. Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).
Elektrická kardioverzia alebo lieková kardioverzia s amiodarónom** sa odporúča u pacientov s pretrvávajúcimi symptómami CHF napriek optimálnemu medikamentózna liečba a adekvátna kontrola srdcovej frekvencie na zlepšenie symptómov/klinického stavu pacienta.
Úroveň odporúčanej sily IIb (úroveň dôkazu B).
Rádiofrekvenčná ablácia FP sa odporúča na obnovenie sínusového rytmu a zlepšenie symptómov u pacientov s pretrvávajúcimi symptómami a/alebo znakmi srdcového zlyhania napriek optimálnej lekárskej liečbe a primeranej kontrole srdcovej frekvencie na zlepšenie symptómov/klinického stavu.
Úroveň odporúčanej sily IIb (úroveň dôkazu B).
Amiodarón** sa odporúča pred (a po) úspešnej elektrickej kardioverzii na udržanie sínusového rytmu.
Úroveň odporúčanej sily IIb (úroveň dôkazu B).
Dronedarón sa neodporúča na kontrolu rytmu, pretože zvyšuje riziko kardiovaskulárnej hospitalizácie a smrti u pacientov s triedou III-IV.
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).
Antiarytmiká triedy I sa neodporúčajú pacientom s CHF, pretože zvyšujú riziko úmrtia.
Sila odporúčania Úroveň III (Úroveň dôkazu A).

3,1,8 Vlastnosti prevencie a liečby tromboembolických komplikácií u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Vyšetrenie pacienta s CHF by malo zahŕňať opatrenia na identifikáciu možných zdrojov a rizikových faktorov rozvoja tromboembolických komplikácií (TEC). Vyžaduje sa aj posúdenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu alebo rýchlosť prietoku krvi). glomerulárnej filtrácie), ktorej porušenie je ďalším rizikovým faktorom pre TEC a vyžaduje si úpravu dávky množstva antitrombotických liekov.
Prevencia venóznej TEC sa odporúča u pacientov hospitalizovaných s akútnym SZ alebo ťažkým dekompenzovaným CHF (FC III alebo IV), ako aj v prípade, ak je CHF kombinované s ďalšími rizikovými faktormi (pozri tabuľku 13), ktorí nedostávajú antikoagulanciá pre iné indikácie.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Pri absencii kontraindikácií patrí medzi prostriedky voľby subkutánne podávanie antikoagulancií - nefrakcionovaného heparínu (5000 jednotiek 2-3-krát denne; nie je potrebné monitorovanie APTT), enoxaparínu (40 mg 1-krát denne).
Trvanie liekovej profylaxie venózneho VTE by malo byť od 6 do 21 dní (až do obnovenia plnej motorickej aktivity alebo do prepustenia, podľa toho, čo nastane skôr). U pacientov s krvácaním, vysokým rizikom krvácania alebo inými kontraindikáciami použitia antikoagulancií je potrebné použiť mechanické metódy prevencie žilovej TEC (kompresívne pančuchy alebo intermitentná pneumatická kompresia). dolných končatín). Neodporúča sa rozšírené používanie objektívnych metód diagnostiky hlbokej žilovej trombózy (kompresívna ultrasonografia žíl dolných končatín a iné) u pacientov, ktorí nemajú príznaky venóznej trombózy.
Tabuľka 13. Hodnotenie rizika a určenie indikácií na profylaxiu venóznej TEC u hospitalizovaných nechirurgických pacientov – prevencia je vhodná pri skóre ≥4.

Rizikový faktor	Bod
Aktívna rakovina (metastázy a/alebo chemoterapia alebo rádioterapia< 6 месяцев назад)	3
Venózna tromboembólia v anamnéze (s výnimkou trombózy povrchových žíl)	3
Obmedzená pohyblivosť (pokoj na lôžku s prístupom na toaletu ≥ 3 dni) v dôsledku obmedzení pacienta alebo podľa predpisu lekára	3
Známa trombofília (antitrombín, defekty proteínu C alebo S, faktor V Leiden, mutácia protrombínu G20210A, antifosfolipidový syndróm)	3
Trauma a/alebo operácia pred ≤ 1 mesiacom	2
Vek ≥70 rokov	1
Srdcové a/alebo respiračné zlyhanie	1
Infarkt myokardu alebo ischemická mozgová príhoda	1
Akútna infekcia a/alebo reumatologické ochorenie	1
Obezita (BMI ≥ 30 kg/m2)	1
Pokračujúce užívanie hormónov substitučná liečba alebo perorálne kontraceptíva	1

BMI-index telesnej hmotnosti.
Protetické srdcové chlopne.
V prípade mechanickej protetickej srdcovej chlopne u pacienta s CHF sa odporúča užívať antagonistu vitamínu K neobmedzene (doživotne) pod kontrolou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR), ako monoterapiu alebo v kombinácii s nízkymi dávkami kyselina acetylsalicylová** (75-100 mg/deň).
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Cieľová hodnota INR závisí od typu protézy, jej polohy, prítomnosti ďalších rizikových faktorov pre TEC a od súčasného použitia kyseliny acetylsalicylovej. Neobmedzené dlhodobé (doživotné) užívanie antagonistu vitamínu K pod kontrolou INR je indikované aj v prítomnosti biologickej protetickej srdcovej chlopne u pacientov so zníženou LVEF (.
Užívanie nových perorálnych antikoagulancií (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (liek nie je registrovaný a nepoužíva sa v Ruskej federácii)) sa neodporúča.

Srdcové chyby.
Pacientom s hemodynamicky významným ochorením mitrálnej chlopne a prítomnosťou trombu v ľavej predsieni, predchádzajúcim arteriálnym tromboembolizmom alebo fibriláciou predsiení sa odporúča neobmedzene (doživotne) dostávať antagonistu vitamínu K s cieľovým INR 2-3.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Podobný prístup možno použiť, ak dôjde k výraznému zvýšeniu priemeru ľavej predsiene (55 mm).
Fibrilácia predsiení.
Pacientom s fibriláciou predsiení a reumatickým ochorením srdcových chlopní (predovšetkým mitrálna stenóza) sa odporúča užívať antagonistu vitamínu K neobmedzene (doživotne) s cieľovým INR 2-3.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Použitie nových perorálnych antikoagulancií (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (liek nie je registrovaný a nepoužíva sa v Ruskej federácii)) u pacientov s aspoň stredne ťažkou stenózou mitrálnej chlopne sa neodporúča.
Úroveň odporúčanej sily II I (úroveň dôkazu B).
Na stanovenie rizika tromboembolických komplikácií a rizika rozvoja hemoragických komplikácií sa odporúča použiť škály CHA2DS2-VASc a HAS-BLED.
Sila odporúčania I (úroveň dôkazov B).
Komentáre. Potreba prevencie cievnej mozgovej príhody a arteriálnej tromboembólie pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení je určená súčtom bodov na stupnici CHA2DS2-VASc.
Mierka C H A 2 DS 2. VASc - Kongestívne srdcové zlyhanie (chronické srdcové zlyhanie), Hypertenzia (Arteriálna hypertenzia), Vek (vek nad 75 rokov), Diabetes mellitus ( cukrovka), Cievna mozgová príhoda (anamnéza cievnej mozgovej príhody/TIA/systémovej embólie), Cievne ochorenie (cievne ochorenie), Vek (vek 65–74 rokov), Kategória pohlavia – (ženy).
MÁ stupnicu. BLED – hypertenzia (arteriálna hypertenzia), abnormálna funkcia obličiek a pečene (poškodenie funkcie obličiek a/alebo pečene), mŕtvica (mŕtvica), anamnéza alebo predispozícia krvácania (anamnéza alebo predispozícia), labilný medzinárodný normalizovaný pomer (labilná hladina INR), starší ľudia (65 rokov) (vek nad 65 rokov), súbežné užívanie drog alebo alkoholu (užívanie určitých liekov alebo alkoholu).
Liečba perorálnymi antikoagulanciami na prevenciu tromboembolických komplikácií sa odporúča pre všetkých pacientov s paroxyzmálnou alebo perzistentnou/permanentnou FP so skóre 2 alebo viac na stupnici CHA2DS2-VASc, pri absencii kontraindikácií a bez ohľadu na zvolenú stratégiu liečby pacienta ( kontrola srdcovej frekvencie a kontrola rytmu).
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Navyše, v závislosti od charakteristiky konkrétneho pacienta, dostupnosti, možno vybrať antagonistov vitamínu K s cieľovým INR a v prípade nevalvulárnej fibrilácie predsiení, absencie závažného zlyhania obličiek a iných kontraindikácií nové perorálne antikoagulanciá - apixaban at. dávka 5 mg 2-krát denne (ak je prítomná) aspoň dva z troch faktorov - vek 80 ≥ rokov, telesná hmotnosť ≤ 60 kg, kreatinín ≥ 133 µmol/l, klírens kreatinínu 15-29 ml/min - dávka sa má znížiť na 2,5 mg 2-krát denne); dabigatranetexilát** [199] v dávke 110 alebo 150 mg 2-krát denne (s opatrnosťou, ak je klírens kreatinínu 30 – 49 ml/min, kontraindikovaný, ak je klírens kreatinínu nižší ako 30 ml/min), vek ≥ 80 rokov, mierny pokles funkcie obličiek (CrCl 30-50 ml/min), súčasné užívanie inhibítorov P-glykoproteínu alebo gastrointestinálne krvácanie v anamnéze môže zvýšiť riziko krvácania, preto u pacientov s jedným alebo viacerými z týchto rizikových faktorov podľa uváženia lekára je možné zníženie denná dávka do 110 mg 2-krát denne; rivaroxaban** [200] v dávke 20 mg 1-krát denne (s klírensom kreatinínu< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
U pacientov s CHF a nevalvulárnou FP, ktorí majú indikácie na antikoagulačnú liečbu na základe škály CHA2DS2-VASc, sa odporúča predpisovať nové perorálne antikoagulanciá, nie však warfarín, kvôli nižšiemu riziku cievnej mozgovej príhody, hemoragických intrakraniálnych komplikácií a smrti, napriek vyššiemu riziku gastrointestinálne krvácanie.
Úroveň odporúčanej sily I Ia (úroveň dôkazu B).

3,1,9 Manažment pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a sprievodnou patológiou.

Prítomnosť sprievodnej patológie u pacienta s CHF môže ovplyvniť charakteristiky jeho liečby. Je to spôsobené niekoľkými dôvodmi. Po prvé, prítomnosť poškodenia iných orgánov u pacienta s CHF môže byť významným nepriaznivým prognostickým faktorom. Po druhé, požadované medikamentózna terapia môže nepriaznivo ovplyvniť buď priebeh CHF alebo sprievodné ochorenia. Napokon, pri užívaní viacerých skupín liekov v kombinácii, vážne liekové interakcie medzi drogami. Vážnym argumentom je aj fakt, že veľmi často v randomizovaných klinické štúdie Kombinácia CHF a chorôb iných orgánov a systémov nebola špecificky študovaná. To vedie k nedostatku informácií podložených dôkazmi o manažmente takýchto pacientov a veľmi často sú liečebné algoritmy založené len na názoroch odborníkov na tento problém. Je potrebné poznamenať, že všetky všeobecné prístupy k diagnostike a liečbe sa vzťahujú na manažment takýchto skupín pacientov, s výnimkou špeciálnych situácií opísaných nižšie.
Arteriálna hypertenzia.
Arteriálna hypertenzia je v súčasnosti jedným z hlavných etiologických faktorov CHF. Bolo dokázané, že antihypertenzívna liečba výrazne zlepšuje výsledky a symptómy CHF.
Inhibítory ACE (ak netolerujú, ARB), betablokátory alebo MCB (alebo ich kombinácia) sa odporúčajú na zníženie krvného tlaku ako liečba prvej, druhej a tretej línie vzhľadom na ich preukázanú účinnosť u pacientov so zníženou LVEF (zníženie rizika úmrtia a hospitalizácie v dôsledku CH).
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Komentáre. Táto terapia je bezpečná aj u pacientov s CHF so zachovanou LVEF.
Tiazidové diuretiká (alebo slučkové diuretiká, ak pacient už tiazidové diuretiká užíva) sa odporúčajú na posilnenie antihypertenznej liečby v prípade nedostatočnej antihypertenznej účinnosti použitia ACE inhibítorov (ARB namiesto ACEI, ale nie spolu!), betablokátorov a AMCR. u pacientov s CHF.
Sila odporúčania úrovne I (úroveň dôkazovej istoty C).
Použitie amlodipínu** sa odporúča na posilnenie antihypertenznej liečby v prípade nedostatočnej antihypertenznej účinnosti použitia ACE inhibítorov (ARB namiesto ACE inhibítorov, ale nie spolu!), betablokátorov, MACR a diuretík u pacientov s CHF.
Sila odporúčania Úroveň I (Úroveň dôkazu A).
Použitie felodipínu sa odporúča na posilnenie antihypertenznej liečby v prípade nedostatočnej antihypertenznej účinnosti použitia ACE inhibítorov (ARB namiesto ACE inhibítorov, ale nie spolu!), betablokátorov, MACR a diuretík u pacientov s CHF.
Úroveň odporúčanej sily IIa (úroveň dôkazu B).
Väčšina BMCC (dilithiazem, verapamil**, krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny) sa neodporúča pacientom s CHF.
Sila odporúčania úrovne III (úroveň istoty dôkazov C).
Komentáre. BMCC majú negatívny inotropný účinok, ktorý prispieva k rozvoju dekompenzácie CHF.
Moxonidín sa neodporúča pacientom s CHF.
Úroveň sily odporúčania III (úroveň dôkazu B).

Diagnostika a liečba chronického srdcového zlyhania (podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2016)

^ V.N. Larina, I.I. Chukaeva

Katedra poliklinickej terapie, Lekárska fakulta, Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania "Ruský národný výskumný ústav" lekárska univerzita ich. N.I. Pirogov"MZ RF, Moskva

Článok je venovaný diagnostike a liečbe chronického srdcového zlyhania na základe odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2016 pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania.

Kľúčové slová: chronické srdcové zlyhanie, ejekčná frakcia ľavej komory, systolická dysfunkcia, diastolická dysfunkcia, BNP, NT-proBNP.

Medzi najvýznamnejšími medicínskymi problémami zohráva vedúcu úlohu srdcové zlyhanie (SZ) kvôli jeho vysokej prevalencii a zlej prognóze. Chronické srdcové zlyhanie (CHF) je zistené u 2 % (1-3 %) populácie rozvinutých krajín, pričom u ľudí nad 70 rokov dosahuje 10 % alebo viac. Každý 6. pacient nad 65 rokov, ktorý vyhľadá pomoc lekára prvého kontaktu pre dýchavičnosť pri námahe, má nediagnostikované SZ, väčšinou so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (LV). Syndróm HF možno prirovnať k ľadovcu. Viditeľnou časťou ľadovca sú identifikované prípady SZ: väčšinu týchto pacientov sledujú a liečia ambulantne internisti a kardiológovia. Obrovskou neviditeľnou časťou ľadovca sú nediagnostikované prípady SZ, pričom väčšina týchto pacientov má asymptomatickú dysfunkciu ĽK.

Každý 3. pacient hospitalizovaný na terapeutickom oddelení multidisciplinárnej nemocnice poznamenáva:

Kontaktné údaje: Larina Vera Nikolaevna, [e-mail chránený]

CHF rôznych funkčných tried. Vo významnom počte prípadov je hospitalizácia spôsobená progresiou srdcového zlyhania v dôsledku nízkej adherencie k liečbe, prítomnosti nekontrolovanej arteriálnej hypertenzie (AH), porúch srdcového vedenia a rytmu, pľúcnych infekcií atď. Medzi pacientmi s CHF je 5-ročná miera prežitia približne 50 % a 10-ročná miera prežitia je približne 10 %. Až 70 % pacientov zomiera do 5 rokov po prvej hospitalizácii na CHF a prítomnosť dysfunkcie ĽK je spojená so zvýšeným rizikom náhlej smrti.

V súčasnosti zostáva množstvo problémov, ktoré si vyžadujú mnohostrannú analýzu, a to aj napriek určitému pokroku v štúdiu epidemiológie a patogenézy, drog a chirurgická liečba ako aj prevenciu srdcového zlyhania. V tejto súvislosti je veľmi praktická aktualizovaná verzia odporúčaní ESC (Európska kardiologická spoločnosť) a HFA (Asociácia pre zlyhanie srdca) pre diagnostiku a liečbu akútneho SZ a CHF, ktorú navrhla skupina odborníkov v máji 2016. ...

Vyhlásenie o definícii triedy na použitie

I Dôkaz a/alebo všeobecný súhlas, že konkrétna liečba alebo postup je užitočný, účinný alebo prospešný Odporúčané na použitie/indikované (malo by sa predpísať)

II Protichodné údaje a/alebo rozdiely v názoroch na prínos/účinnosť konkrétnej liečby alebo postupu

IIa Väčšina dôkazov/názorov naznačuje prínos/účinnosť, ale je potrebný ďalší výskum Zvážte (vhodné na predpisovanie)

IIb Dôkazy/názory sú menej presvedčivé, pokiaľ ide o prínos/účinnosť. Na objasnenie uskutočniteľnosti predpisovania je potrebný ďalší výskum. Môže sa zvážiť aplikácia (možno predpísať)

III Dôkaz a/alebo všeobecná zhoda, že konkrétna liečba alebo postup nie sú užitočné alebo účinné a v niektorých prípadoch môžu byť škodlivé Neodporúča sa (nie je predpísané)

Tabuľka 2. Úrovne spoľahlivosti

Úroveň spoľahlivosti Zdroj údajov

A Údaje získané z multicentrických randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz

B Údaje pochádzajú z jednej randomizovanej klinickej štúdie alebo niekoľkých veľkých nerandomizovaných štúdií.

C Konsenzus a/alebo malé štúdie, retrospektívne štúdie, údaje z registra

IN klinické usmernenia odrážal aktuálne problémy o etiológii, klasifikácii, diagnostike, liečbe a prevencii SZ na základe štandardnej gradácie dôkazov (tab. 1, 2), ktorá pomôže praktickým lekárom a iným zdravotníckym pracovníkom pri výbere správnej taktiky manažmentu pacientov so SZ.

1) zaviedol sa pojem „SZ s miernym poklesom LVEF“ (40 – 49 %);

3) je prezentovaný algoritmus na diagnostiku neakútneho SZ;

4) bol vyvinutý algoritmus, ktorý kombinuje diagnostiku a liečbu akútneho SZ na základe prítomnosti/neprítomnosti kongescie/hypoperfúzie;

5) boli revidované údaje o prevencii progresie srdcového zlyhania a predĺžení života pacientov;

6) boli určené indikácie na použitie kombinovaný liek, obsahujúci inhibítor neprilyzínu sakubitril a inhibítor receptora angiotenzínu II valsartan (inhibítor angiotenzínového receptora-neprilyzínu - ARNI);

7) zmenili sa indikácie resynchronizačnej liečby srdca pri zlyhaní srdca;

8) bola navrhnutá koncepcia včasnej terapie súčasne s diagnózou akútneho SZ, podobná existujúcej koncepcii akútneho koronárneho syndrómu.

Odporúčania pozostávajú z 12 častí, ktoré obsahujú definíciu, epidemiológiu, prevenciu, prognózu a diagnostiku SZ, farmakologickú liečbu SZ so zníženou a zachovanou LVEF, nechirurgické typy intervencií pre SZ so zníženou LVEF, komorbidné stavy.

Chronické srdcové zlyhanie

Kritériá typu MV

So zníženými príznakmi ± príznakmi*

LVEF LVEF<40%

S miernym znížením EF LVEF o 40-49 % Symptómy ± znaky*

Zvýšenie úrovne NUP**

b) diastolická dysfunkcia so zachovanými príznakmi ± príznakmi*

LVEF > 50 %

Zvýšenie úrovne NUP**

Aspoň jeden dodatočné kritérium:

a) štrukturálne ochorenie srdca: hypertrofia ĽK a/alebo zväčšenie ľavej predsiene;

b) diastolická dysfunkcia

* Symptómy nemusia byť prítomné počiatočné štádiá SZ a počas liečby diuretikami. **BNP (mozgový natriuretický peptid -

mozog NUP) >35 pg/ml a/alebo NT-proBNP (N-koncový fragment prekurzora NUP) >125 pg/ml. Označenia: NUP - natriuretický peptid.

liečba SZ, akútne SZ, transplantácia srdca, multidisciplinárny manažment pacientov so SZ, vrátane paliatívnej zdravotná starostlivosť. Odporúčania sú dostupné na plná verzia na webovej stránke ESC.

Definícia CH

Zástava srdca - klinický syndróm s typickými príznakmi (dýchavičnosť, opuchy členkov, únava), ktoré môžu byť sprevádzané príznakmi spôsobenými štrukturálnymi a/alebo funkčnými zmenami v srdci (zvýšený tlak v krčných žilách, sipot na pľúcach, periférny edém), čo vedie k zníženiu funkcie srdca a/alebo zvýšeniu vnútrosrdcového tlaku v pokoji alebo počas cvičenia.

Definícia SZ zameriava pozornosť lekára na potrebu a dôležitosť identifikácie SZ v predklinickom štádiu - štádiu asymptomatických štrukturálnych a/alebo funkčných zmien v srdci (systolická alebo diastolická dysfunkcia ľavej komory), ktoré sa považujú za prekurzory HF.

Potreba identifikovať SZ v predklinickom štádiu je spôsobená existujúce dôkazy asociácia prekurzorov SZ s nepriaznivou prognózou a zníženou mortalitou, najmä

u pacientov s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK s včasnou liečbou.

Terminológia a klasifikácia srdcového zlyhania

Odborníci HFA navrhli zvážiť HF v závislosti od hodnoty LVEF takto (tabuľka 3):

SZ so zachovanou LVEF (>50 %);

SZ s miernym poklesom LVEF (40-49 %);

odporúčania boli pacienti s LVEF 40-49 % zaradení do takzvanej „šedej zóny“ a v súčasnej verzii sa navrhuje, aby boli považovaní za pacientov so SZ s „priemernou“ LVEF: „Priemerné dieťa v rodine srdcové zlyhanie: SZ s EF 40-49 %...“ . Odborníci sa domnievajú, že rozdelenie pacientov s miernym poklesom LVEF do samostatnej skupiny bude slúžiť ako podnet na podrobnú štúdiu charakteristík klinický obraz hemodynamický a neurohumorálny stav, ako aj terapia.

Pojem „srdcové zlyhanie“ v súčasných usmerneniach sa používa, keď klinické príznaky podľa klasifikácie NYHA (New York Heart Association), aj keď má pacient anamnézu 3,201b|1

Tabuľka 4. Klinické symptómy a príznaky SZ

Symptómy Príznaky

Typické Konkrétnejšie

Dýchavičnosť Zvýšený tlak v krčných žilách

Orthopnea Hepatojugulárny reflux

Paroxyzmálna nočná dyspnoe III srdcový zvuk (cvalový rytmus)

Znížená tolerancia fyzická aktivita Posun apikálneho impulzu doľava

Únava, únava, predĺžený čas Systolický šelest

zotavenie po fyzickej aktivite

Opuch členkov

Menej typické Menej špecifické

Nočný kašeľ Nárast hmotnosti (> 2 kg/týždeň)

Sipot Strata hmotnosti (s progresívnym srdcovým zlyhaním)

Pocit nadúvania Srdcový šelest

Prírastok hmotnosti (>2 kg/týždeň) Periférny edém

Depresia Sipot v pľúcach

Zmätenosť (najmä u starších ľudí) Tuposť zvuku v dolnej časti pľúc

Strata chuti do jedla (pleurálny výpotok)

Mdloby (najmä u starších ľudí) Tachykardia

Závraty Tachypnoe

Palpitácie Nepravidelný pulz

Bendopnea* Cheyne-Stokesovo dýchanie

Hepatomegália

Kachexia

Oligúria

Studené končatiny

Nízky pulzný tlak

* Bendopnea (dýchavičnosť pri predklone) je novým príznakom SZ, ktorý opísal T. T. a1. v roku 2014. Poznámka. Doplnky z roku 2016 sú vyznačené tučným písmom a príznaky, ktoré nie sú v súčasných usmerneniach v porovnaní s verziou z roku 2012, sú vyznačené kurzívou.

existujú príznaky v prípade účinnú liečbu. Pri absencii symptómov alebo známok SZ, vrátane anamnézy, ale v prítomnosti zníženej LVEF sa pacient považuje za pacienta s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK.

Pacienti, ktorí mali SZ po určitú dobu, sa považujú za pacientov so SZ. Ak pacient zostane stabilný aspoň 1 mesiac po liečbe symptomatického SZ, pacient sa považuje za pacienta so stabilným SZ. Pri exacerbácii SZ by sme mali hovoriť o dekompenzácii SZ, ktorá môže nastať náhle alebo postupne, často vedúca k hospitalizácii. Novovzniknuté (de novo) SZ sa môže prejaviť akútne alebo postupne. Termín „kongestívne SZ“ bol navrhnutý na opísanie akútneho SZ alebo CHF so známkami objemového preťaženia. Špecifikované stavy

vo väčšine prípadov sa môžu vyskytnúť u toho istého pacienta v rôznych obdobiach v závislosti od priebehu SZ.

Diagnóza SZ

Odborníci poukazujú na potrebu určiť príčinu kardiálneho pôvodu, ktorá je rozhodujúca pri diagnostike SZ a výbere optimálnej terapie.

Poškodenie myokardu je spravidla hlavnou príčinou zhoršenej systolickej a/alebo diastolickej komorovej funkcie. K rozvoju srdcového zlyhávania prispieva aj patológia chlopňového aparátu, osrdcovník, poruchy vedenia a rytmu srdca, hypertenzia a iné príčiny (zvyčajne je príčin viacero). Etiológia SZ v najnovšej verzii odporúčaní je opísaná dostatočne podrobne a zahŕňa dôsledky ochorení myokardu, objemového preťaženia a arytmií.

Chronické srdcové zlyhanie

Diagnóza vyžaduje prítomnosť symptómov a klinických príznakov typických pre srdcové zlyhanie. Odborníci ESC urobili zmeny v zozname symptómov a znakov potrebných na stanovenie diagnózy SZ, aby uľahčili prácu lekárovi každodenná prax. Klinické symptómy a znaky typické pre SZ sú uvedené v tabuľke. 4.

Odporúčania poskytujú jednoduchý a podrobný algoritmus na diagnostiku srdcového zlyhania. Pri podozrení na prítomnosť SZ je potrebné vyhodnotiť anamnézu, klinické symptómy, fyzikálne vyšetrenie a elektrokardiografiu (EKG). Srdcové zlyhanie je nepravdepodobné pri absencii vhodnej anamnézy, symptómov a známok SZ, ako aj pri absencii prakticky nezmeneného EKG. Abnormálne EKG nálezy zvyšujú pravdepodobnosť SZ, ale majú nízku špecificitu, takže použitie údajov EKG sa odporúča skôr na vylúčenie SZ ako na jeho potvrdenie. Ak je prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených parametrov (anamnéza, symptómy, zmeny na EKG), odporúča sa stanoviť koncentráciu natriuretických peptidov (NUP), najmä v prípade CHF.

Pacienti, ktorých hodnoty LLP sú nižšie ako odporúčané, nepotrebujú echokardiografiu (EchoCG), aby sa vylúčili možné ochorenia kardiovaskulárneho pôvodu. Zvýšená úroveň NUP pomáha stanoviť počiatočnú pracovnú diagnózu a identifikovať pacientov, ktorí potrebujú následné štúdie.

Ak sú prekročené normálne hodnoty NUP (BNP (mozgový natriuretický peptid) >35 pg/ml; NT-proBNP (N-terminálny fragment prekurzora NUP) >125 pg/ml), je indikovaná echokardiografia, ktorá pomáha lekárovi vypracovať ďalší liečebný plán pre pacienta so SZ, monitorovať jeho účinnosť a posúdiť životnú prognózu. Ak nie je možné určiť LLP v bežnej praxi na potvrdenie

Tabuľka 5. Dôvody zvýšenia úrovne LLP

Príčiny pôvodu

Srdcové HF

Akútny koronárny syndróm

Embólia pľúcnych vetiev

Myokarditída

Hypertrofia ĽK

Hypertrofické resp

reštriktívna kardiomyopatia

Patológia srdcových chlopní

Vrodené chyby srdiečka

Predsieňová a komorová

tachyarytmia

Srdcová modrina

Kardioverzia

Chirurgické zákroky

zahŕňajúce srdce

Pľúcna hypertenzia

Nekardiálne Starší vek

Cievna mozgová príhoda

Subarachnoidálny

krvácanie

Zlyhanie obličiek

Porucha funkcie pečene

(hlavne cirhóza).

pečeň s ascitom)

Paraneoplastický syndróm

Chronická obštrukčná

pľúcna choroba

Ťažká infekcia, vrátane

pneumónia a sepsa

Ťažké popáleniny

Výrazné metabolické

a hormonálne poruchy

(napríklad tyreotoxikóza,

diabetická ketoacidóza atď.)

Pri interpretácii hodnôt LLP je potrebné pamätať na ďalšie dôvody vedúce k zvýšeniu jeho hladiny (tab. 5).

Diagnostický algoritmus pre SZ so zníženou a zachovanou LVEF je rovnaký. V priemere sú sérové koncentrácie NUP nižšie pri SZ so zachovanou LVEF ako pri SZ so zníženou LVEF. Negatívna prediktívna hodnota pre postupný aj akútny nástup SZ je rovnaká a predstavuje 0,94-0,98. Pozitívna prediktívna hodnota úrovne LLP je však nižšia ako pri postupnom

Ak sa potvrdí diagnóza SZ (na základe všetkých dostupných údajov): určite etiológiu a začnite liečbu

Ryža. 1. Algoritmus na diagnostiku CHF. * Typické príznaky srdcového zlyhania. **Normálna funkcia a objemy komôr a predsiení; mali by sa predpokladať iné dôvody zvýšenia hladín LLP. IHD - ischemickej choroby srdcia; MI - infarkt myokardu.

Príznaky (± symptómy) SZ

Ryža. 2. Algoritmus na diagnostiku SZ so zachovanou LVEF. LVMI - indexovaná hmota myokardu ĽK; IOLP - indexovaný objem ľavej predsiene; m - muži; f - ženy; E je rýchlosť včasného diastolického plnenia prenosového prietoku ĽK, Ecp je priemerná rýchlosť včasného diastolického posunu laterálnych a septálnych segmentov anulu mitrálnej chlopne podľa tkanivovej dopplerografie myokardu.

SZ so zachovanou LVEF (>50 %) SZ s miernym poklesom LVEF (40-49 %)

Štrukturálne zmeny:

>115 g/m2 (m) >95 g/m2 (š)

Funkčné zmeny:

E"<9 см/с

Chronické srdcové zlyhanie

Implantácia kardioverter-defibrilátora sa odporúča na prevenciu náhlej smrti a predĺženie života u pacientov: a) s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK (LVEF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

Na prevenciu rozvoja SZ IIa C sa odporúča liečba iných rizikových faktorov pre SZ (obezita, porucha glukózovej tolerancie).

Označenia: ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu; IHD - ischemická choroba srdca.

(0,44-0,57) a s akútnym (0,66-0,67) začiatkom srdcového zlyhania. V tejto súvislosti odborníci zdôrazňujú, že definíciu LLP nie je potrebné ani tak potvrdiť, ale vylúčiť ZZ.

Ako počiatočné diagnostické testy pri diagnostike SZ teda odborníci navrhli stanovenie koncentrácie NUP, vykonanie EKG a EchoCG, na rozdiel od predchádzajúcich odporúčaní, v ktorých bolo EchoCG na prvom mieste, EKG na druhom a laboratórne ukazovatele na treťom mieste. .

Algoritmus na diagnostiku CHF je znázornený na obr. 1.

Na diagnostiku CHF so zachovanou LVEF a s jej miernym poklesom sa navrhuje vziať do úvahy nasledujúce 4 kritériá:

1) klinické symptómy a/alebo znaky typické pre SZ;

2) zachovaná LVEF (>50 %), mierny pokles LVEF (40-49 %);

3) zvýšené hladiny BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml;

4) objektívny dôkaz funkčných a/alebo štrukturálnych zmien v srdci podľa echokardiografie (obr. 2).

Prevencia srdcového zlyhania

V aktuálnych odporúčaniach Osobitná pozornosť venovali opatreniam na prevenciu rozvoja a progresie klinicky významného SZ. Doposiaľ je dokázané, že vzniku SZ, ako aj jeho progresii, je možné predchádzať súborom opatrení zameraných na zmenu životného štýlu pacienta ako hlavného faktora určujúceho zdravotný stav a rizikových faktorov pre rozvoj SZ. (Tabuľka 6).

Ryža. 3. Algoritmus na liečbu CHF so zníženou LVEF. CRT - resynchronizačná terapia srdca; HR - srdcová frekvencia. Tu a na obr. 4: AMCR - antagonisty mineralokortikoidných receptorov; ARA - antagonisty receptora angiotenzínu II; BAB - P-blokátory; ACEI sú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

Včasná medicína založená na dôkazoch liečba asymptomatickej systolickej dysfunkcie ĽK, hypertenzie, predpisovanie statínov pacientom s vysokým a veľmi vysokým rizikom vzniku koronárnej choroby srdca (ICHS), pravidelné fyzická aktivita a odvykanie od fajčenia sú obzvlášť dôležité pre prevenciu výskytu srdcového zlyhania a predĺženie života pacientov.

Liečba srdcového zlyhania

Vedúcou je patogeneticky založená farmakologická liečba

prístup k manažmentu pacientov so SZ a je zameraný na zlepšenie klinického stavu a funkčnej aktivity, kvality života, prevenciu hospitalizácií a zníženie mortality. Taktiky liečby a skupiny farmakologické lieky, odporúčané pre SZ so zníženou LVEF, sú uvedené na obr. 3 a 4.

Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI), antagonisty mineralokortikoidných receptorov (MCRA) a β-blokátory (BAB) (trieda I, úroveň A) zostávajú liekmi prvej voľby pri liečbe všetkých pacientov so SZ.

Ryža. 4. Farmakologická liečba CHF so zníženou LVEF (ESC 2016). BMCC - pomalé blokátory vápnikových kanálov; NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky.

pretože existujú podstatné dôkazy o ich priaznivom účinku na prognózu. Ak sa ACE inhibítory a betablokátory predpisujú súčasne, na začiatku liečby pacientov s CHF so zníženou LVEF (trieda I, úroveň A) majú komplementárny účinok. Diuretiká sú indikované u pacientov so srdcovým zlyhaním v prítomnosti edémového syndrómu, aby sa znížila závažnosť klinických príznakov a prejavov (trieda I, úroveň B), pričom liek a jeho dávku určuje ošetrujúci lekár (tabuľka 7).

Cieľom diuretickej terapie je dosiahnutie a udržanie euvolemického stavu s použitím najnižšej dostupnej dávky diuretika, ktorá sa upravuje postupne podľa individuálnych charakteristík pacienta. Diuretiká sa majú vždy predpisovať v kombinácii s ACE inhibítormi (alebo antagonistami).

receptory angiotenzínu II (ARA), betablokátory a AMCR u pacientov so zníženou LVEF v prítomnosti známok stagnácie tekutín. U niektorých asymptomatických pacientov s euvolémiou/hypovolémiou môže byť liečba diuretikami (dočasne) prerušená. Pacienti si môžu sami upravovať dávky diuretík sledovaním symptómov/príznakov kongescie a každodenným vážením.

Antagonisty receptora angiotenzínu II sa predpisujú všetkým pacientom s pretrvávajúcimi symptómami (funkčná trieda P-GU podľa OTNA) a LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

Ak klinické príznaky SZ a LVEF pretrvávajú<35% у амбулаторных

Tabuľka 7. Dávky diuretík (v mg) používané u pacientov so SZ

Diuretiká Úvodná dávka Denná dávka

Slučkové diuretiká*

Furosemid 20- -40 40- 240

Bumetanid 0,5- -1,0 1- 5

Torasemid 5- -10 10- 20

Tiazidové diuretiká**

Bendroflumetiazid 2,5 2,5- 10,0

Hydrochlorotiazid 25,0 12,5- 100,0

Metolazón 2,5 2,5 - 10,0

Indapamid 2,5 2,5 - 5,0

Draslík šetriace diuretiká***

Spironolaktón/eplerenón 25,0 50 50 200

Amilorid 2,5 5 10 20

Triamterén 25,0 50 100 200

* Perorálne alebo intravenózne, dávky sa majú upraviť podľa objemového preťaženia/telesnej hmotnosti, vysoké dávky môžu spôsobiť poruchu funkcie obličiek a ototoxicitu. ** Tiazidové diuretiká sa nepredpisujú na rýchlosť glomerulárnej filtrácie<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

U pacientov užívajúcich optimálnu dávku ACEI/ARB + betablokátor + MACR sa odporúča nahradiť ACEI liekom sakubitril/valsartan, aby sa znížilo riziko hospitalizácie pre SZ a smrť (trieda I, úroveň B). .

Tento dodatok k usmerneniam z roku 2016 je založený na výsledkoch štúdie PARADIGM-HF, ktorá zahŕňala 8442 pacientov so SZ. Pri užívaní sakubitrilu/valsartanu došlo k štatisticky významnému zníženiu rizika úmrtia na kardiovaskulárne zlyhanie alebo hospitalizácie pre SZ, ako aj k zlepšeniu celkového prežívania v porovnaní s užívaním enala-prilu. Sakubitril/valsartan patrí do skupiny liečiv so súčasnou blokádou neprilyzínu (neutrálnej endopeptidázy) a AT1 receptorov angiotenzínu II, čo zvyšuje jeho antiproliferatívny účinok na kardiovaskulárny systém.

hospitalizácie v dôsledku srdcového zlyhania a kardiovaskulárnej smrti (trieda I, úroveň B).

Ivabradín bol navrhnutý ako liek voľby u pacientov so SZ s LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 za 1 min a prítomnosť hospitalizácií počas posledného roka z dôvodu dekompenzácie SZ s cieľom znížiť mortalitu a frekvenciu hospitalizácií pre SZ (trieda IIa, stupeň B). Európska lieková agentúra schválila ivabradín na použitie v Európe u pacientov s CHF, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 za 1 min., keďže bol preukázaný jeho pozitívny vplyv na prognózu u tejto kategórie pacientov.

Hydralazín a izosorbiddinitrát sa môžu odporučiť u pacientov so SZ so zníženou LVEF, ktorí netolerujú ACEI alebo ARB (alebo majú kontraindikácie na ich použitie), aby sa znížilo riziko úmrtia (trieda IIb, úroveň B).

Chronické srdcové zlyhanie

randomizované klinické štúdie sú uvedené v tabuľke. 8.

Srdcové glykozidy, najmä digoxín, sú indikované, keď klinické príznaky SZ a sínusového rytmu pretrvávajú napriek liečbe ACE inhibítormi/ARB, betablokátormi a MACR, aby sa znížilo riziko hospitalizácie pre SZ aj z iných dôvodov (trieda IIb, úroveň IN). Digoxín možno odporučiť aj pacientom so SZ a zníženou LVEF v kombinácii s fibriláciou predsiení, aby sa spomalil komorový rytmus, keď nemožno použiť iné liečebné metódy.

Doplnky ω3-polynenasýtených mastných kyselín možno zvážiť pri klinicky významnom SZ popri primárnej starostlivosti, aby sa znížilo riziko hospitalizácie a smrti z kardiovaskulárnych príčin (trieda IIb, úroveň B).

U väčšiny pacientov so SZ nie je vhodné začať liečbu statínmi, pretože ich priaznivý účinok na prognózu pacientov so SZ a zníženou LVEF nebol stanovený. Ak pacient už užíva statíny na ochorenie koronárnych artérií a/alebo hyperlipidémiu, je indikované pokračovanie tejto terapie.

Perorálne antikoagulanciá sa neodporúčajú používať kvôli nedostatku dôkazov o ich účinku na morbiditu/mortalitu u pacientov so SZ bez fibrilácie predsiení. Ak pacient užíva antikoagulanciá z dôvodu fibrilácie predsiení alebo vysokého rizika venóznej trombózy, odporúča sa pokračovať v užívaní týchto liekov.

Protidoštičkové lieky vrátane kyseliny acetylsalicylovej sa neodporúčajú používať u pacientov so srdcovým zlyhaním bez sprievodného ochorenia koronárnych artérií z dôvodu chýbajúceho významného dôkazu o pozitívnom vplyve na prognózu.

Tiazolidíny (trieda III, úroveň A) a nesteroidné protizápalové lieky (trieda III, úroveň B) sa neodporúčajú

Tabuľka 8. Dávky liečiva (v mg) u pacientov so SZ so zníženou LVEF

Lieky Počiatočná dávka Cieľová dávka

Captoril1 6,25*** 50***

Enalapril 2,5** 20**

Lizinopril2 2,5-5,0* 20-35*

Ramipril 2,5* 10*

Trandolapril1 0,5* 4*

Bisoprolol 1,25* 10*

karvedilol 3,125** 25**, 4

Metoprolol sukcinát 12,5-25* 200*

Nebivolol 1,25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenone 25* 50*

Spironolaktón 25* 50*

sakubitril/valsartan 49/51** 97/103**

Inhibítory kanálov sínusového uzla If

Ivabradín 5** 7,5**

* 1 za deň. ** 2 krát denne. *** 3x denne. 1 Sú uvedené cieľové terapeutické dávky získané v štúdiách u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu. 2 Boli identifikované lieky, pri ktorých boli vyššie dávky lepšie ako nižšie dávky pri znižovaní mortality/morbidity, ale neexistujú žiadne definitívne dôkazy o optimálnej dávke lieku na základe nezávislých, randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií. 3 Táto liečba nemala žiadny vplyv na kardiovaskulárnu alebo inú mortalitu u pacientov so SZ. 4 50 mg 2-krát denne sa odporúča pacientom s hmotnosťou nad 85 kg.

odporúčané na použitie kvôli zvýšenému riziku progresie srdcového zlyhania a hospitalizácie.

Pri výbere taktiky manažmentu pacientov so SZ so zachovanou LVEF sa veľký význam prikladá včasnému skríningu

a liečbu sprievodných patológií kardiovaskulárneho aj iného pôvodu (trieda I, úroveň C), keďže v súčasnosti neexistuje definitívna medikamentózna terapia, ktorá by mohla ovplyvniť morbiditu aj mortalitu pri tomto type srdcového zlyhania. Hlavným cieľom liečby takýchto pacientov je zlepšenie klinického stavu a kvality života, keďže vo väčšine prípadov túto kategóriu pacientov tvoria ľudia staršej vekovej skupiny.

O relevantnosti prítomnosti sprievodnej patológie niet pochýb, keďže komorbidita môže skomplikovať diagnostiku srdcového zlyhania, zhoršiť jeho priebeh a znížiť kvalitu života pacientov, zmeniť účinok liekov a znížiť adherenciu pacienta k liečbe. V tomto ohľade odporúčania venujú vážnu pozornosť včasnej detekcii sprievodných ochorení a diskutujú o niektorých črtách manažmentu pacientov s ochorením koronárnych artérií, kachexiou a sarkopéniou, rakovinou, depresiou, mŕtvicou, diabetes mellitus, erektilnou dysfunkciou, dnou, patológiou pohybového aparátu, hypo- a hyperkaliémia, hypertenzia, anémia, ochorenia obličiek, pečene, pľúc, obezita, obštrukčné poruchy dýchania počas spánku.

Odporúčania pojednávajú o organizácii komplexného multidisciplinárneho prístupu k pacientom so SZ, vrátane plánu prepustenia pacienta z nemocnice po dekompenzácii SZ pod ďalším dohľadom ošetrujúceho lekára, odporúčaní na zmenu životosprávy, telesnej prípravy a ďalších aspektov.

Odborníci dôrazne odporúčajú identifikovať pacientov s geriatrickými stavmi, najmä so syndrómom krehkosti, aby sa pacientovi a jeho blízkemu okruhu poskytla včasná lekárska a psychosociálna podpora. Senilná asténia je spojená s vekom a je spojená so znížením fyziologickej rezervy a funkcií mnohých telesných systémov, čo môže viesť k invalidite a nepriaznivej životnej prognóze.

Súčasné usmernenia zdôrazňujú paliatívnu starostlivosť. Tradične sa paliatívna starostlivosť v záverečnom období života poskytuje najmä onkologickým pacientom, no v súčasnosti sa princípy poskytovania tohto typu starostlivosti začali rozširovať aj na ďalšie dlhodobo progresívne ochorenia. Paliatívna starostlivosť je založená na interdisciplinárnom prístupe, do procesu poskytovania starostlivosti je zapojený samotný pacient, jeho rodina a spoločnosť.

Základnou koncepciou paliatívnej starostlivosti je uspokojiť potreby pacienta kdekoľvek, kde sa mu poskytuje starostlivosť, doma alebo v nemocnici. Neustále progresívny pokles fyzických a kognitívnych funkcií, závislosť na cudzej pomoci v každodennom živote, časté hospitalizácie, nízka kvalita života, kachexia a klinický stav blízko smrti sú prioritnými indikáciami pre poskytovanie paliatívnej starostlivosti pacientom so SZ.

Zoznam referencií nájdete na našej webovej stránke www.atmosphere-ph.ru

Diagnostika a liečba chronického srdcového zlyhania

(na základe Smerníc ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania z roku 2016) V.N. Larina a I.I. Chukaeva

Článok sa zaoberá diagnostikou a liečbou chronického srdcového zlyhania na základe Smerníc ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania z roku 2016.

Kľúčové slová: chronické srdcové zlyhanie, ejekčná frakcia ľavej komory, systolická dysfunkcia, diastolická dysfunkcia, BNP, NT-proBNP.

GBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

Klinika polikliniky LF

hlavu odbor - prof. I.I. Chukaeva

ZÁSTAVA SRDCA

Doktor lekárskych vied profesor

Larina Vera Nikolaevna

HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Nová terminológia pre pacientov s LVEF 40-49%

“ Zlyhanie srdca so strednou ejekčnou frakciou – HFmrEF

znížená, stredná a zachovaná LVEF

Nový algoritmus na diagnostikovanie SZ u neakútnych ambulantných pacientov, založený na možnej prítomnosti SZ

Kombinovaný diagnostický a liečebný algoritmus akútne SZ,

Prevencia progresie SZ alebo prevencia úmrtia pred nástupom klinických príznakov SZ

Indikácie na použitie nové kombinované

liek sakubitril/valsartan (sakubitril/valsartan),

prvý v triede inhibítor receptora angiotenzínu II (typ 1) inhibítor neprilyzínu

Zmeny v indikáciách resynchronizačnej liečby srdca

Koncepcia včasnej preskripcie adekvátnej terapie súčasne s diagnózou akútneho SZ, ktorá zodpovedá koncepcii „čas do terapie“, sa už

existujúci pri akútnom koronárnom syndróme

Kľúčové body

Definícia

Nová klasifikácia CHF so zníženou LVEF (HFrEF)/CHF

so zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnóza SZ (všeobecne)

Na základe prítomnosti/neprítomnosti stagnácie/hypoperfúzie

Definícia srdcového zlyhania

Zástava srdca -klinický syndróm,vyznačujúce sa týmtypické príznaky(dýchavičnosť, opuchy členkov, únava...), ktoré môžu byť sprevádzané

príznaky (zvýšený tlak v krčných žilách, sipot v pľúcach,

periférny edém...), spôsobené štrukturálnymi a/alebo funkčnými zmenami v srdci, ktoré vedú k:

ü súčasná definícia SZ sa obmedzuje na štádiá, keď sú už prítomné príznaky SZ,

ü pred nástupom symptómov môže mať pacient štrukturálne alebo funkčné zmeny v srdci (systolická alebo diastolická dysfunkcia ĽK) – „prekurzory“ SZ.

ü „prekurzory“ sú spojené so zlou prognózou

ü určenie príčiny srdcového pôvodu - hlavný bod pri diagnostike HF -základ pre výber terapie

Kľúčové body

Definícia

Nová klasifikácia CHF so zníženou LVEF (HFrEF) / CHF

so zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnóza SZ (všeobecne)

(NT-pro) Hranica BNP

Diagnóza CHF so zachovanou LVEF

Posúdenie diastolickej dysfunkcie

  Kombinovaný algoritmus na diagnostiku a liečbu akútneho SZ, na základe prítomnosti/neprítomnosti stagnácie/hypoperfúzie

Nová klasifikácia CHF so zníženou LVEF (HFrEF)/CHF so zachovanou LVEF (HFpEF)

Hlavná terminológia používaná na opis SZ je založená na meraní LVEF

Pacienti so SZ majú široký rozsah LVEF:

Znížené (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normálne (LVEF≥50 %, SZ so zachovanou LVEF - HFpEF

Šedá zóna (LVEF 40 % až 49 %)

Separácia pacientov so SZ podľa EF- ochorenie je založené na rôznych etiologických faktoroch, pacienti sa líšia v demografických ukazovateľoch, sprievodnej patológii a reakcii na liečbu.

Nová klasifikácia CHF so zníženou LVEF (HFrEF)/CHF so zachovanou LVEF (HFpEF)

Diagnóza SZ so zachovanou LVEF je ťažšia ako so zníženou LVEF

Pacienti so SZ a zachovanou LVEF majú zvyčajne:

Normálne rozmery NN;

Zhrubnutie steny ľavej komory a/alebo zväčšenie veľkosti ľavej predsiene ako znak zvýšeného plniaceho tlaku (často sa stretáva);

Diastolická dysfunkcia (väčšina pacientov)čo sa považuje za jednu z príčin srdcového zlyhania u takýchto pacientov.

Avšak väčšina pacientov so zníženou LVEF (predtým nazývané systolické HF) majú aj diastolickú dysfunkciu, zatiaľ čo u niektorých pacientov so zachovanou LVEF je prítomná menšia systolická dysfunkcia.

Natriuretické hormóny
Štúdium hladín natriuretík v krvi
hormóny (BNP a NT-proBNP) sú indikované na vylúčenie
alternatívne príčiny dýchavičnosti a určenie prognózy.
Diagnosticky významné sú:
úroveň BNP
– viac ako 35 pg/ml,
úroveň NT-proBNP
– viac ako 125 pg/ml
(trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C).
Normálne hladiny BNP a NT-proBNP vylučujú diagnózu SZ!
RKO 2016

Škála na hodnotenie klinického stavu pacienta s CHF (SCCS) (upravená Mareeva V. Yu.)

Symptóm/príznak
Množstvo
bodov
Expresívnosť
Edém
0 – č
1 – pastovitý
2 – opuch
3 – anasarca
úroveň SBP
0 – viac ako 120 mm Hg. čl.
1 – 100 – 120 mm Hg. čl.
2 – menej ako 100 mm Hg. čl.
CELKOM
…
0 bodov – absencia klinických príznakov SZ.
I FC – menej alebo rovné 3 bodom;
II FC – od 4 do 6 bodov;
III FC – od 7 do 9 bodov;
IV FC – viac ako 9 bodov
RKO 2016

Škála na hodnotenie klinického stavu pacienta s CHF (SCCS) (upravená Mareeva V. Yu.)

Srdcové zlyhanie s nízkou EF
(HFrEF)
1. Symptómy ± príznaky*
2. LVEF<40%

pacientov liečených diuretikami
ESC 2016

Srdcové zlyhanie s nízkou EF (HFrEF)

Srdcové zlyhanie so strednou EF
(HFpEF)
1. Symptómy ± príznaky*
2. LVEF 40 – 49 %
3. Zvýšenie úrovne NP**

* - príznaky nemusia byť pozorované v počiatočných štádiách srdcového zlyhania a v

** - BNP >35 pg/ml a/alebo NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Srdcové zlyhanie so strednou EF (HFpEF)

Srdcové zlyhanie so zachovanou EF
(HFpEF)
1. Symptómy ± príznaky*
2. LVEF ≥ 50 %
3. Zvýšenie úrovne NP**
4. Aspoň jedno z dodatočných kritérií:
a) vhodná štrukturálna zmena
(hypertrofia ĽK a/alebo dilatácia LA)
b) diastolická dysfunkcia.
* - príznaky nemusia byť pozorované v počiatočných štádiách srdcového zlyhania a v
pacienti liečení diuretikami;
** - BNP >35 pg/ml a/alebo NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Srdcové zlyhanie so zachovanou EF (HFpEF)

ESC 2016

Pacienti s HFpEF a HFpEF

ESC 2016

Pacienti s HFpEF a HFpEF

Liečba

Konzervatívna liečba
Ciele liečby: prevencia progresie CHF
(s FC I), redukcia symptómov, zlepšenie kvality
života, inhibícia a spätný vývoj remodelácie
cieľové orgány, zníženie počtu hospitalizácií,
zníženie úmrtnosti.
Algoritmus na manažment pacientov s CHF je uvedený v
Príloha B.
Všetky lieky na liečbu CHF a znížené
LVEF možno rozdeliť do dvoch hlavných kategórií
podľa stupňa dôkazov (obrázok 1).
RKO 2016

Konzervatívna liečba

RKO 2016

Základné lieky
ovplyvnenie prognózy pacientov s CHF
ACE inhibítory
Používa sa v maximálnych tolerovaných dávkach pre každého
pacientov s CHF I–IV triedy a s LVEF<40 % для снижения риска
smrť, opätovná hospitalizácia a zlepšenie stavu
klinický stav. Odmietnutie predpisovania ACE inhibítorov pacientom
nízku a strednú LVEF nemožno brať do úvahy
opodstatnené, ak je hladina SBP > 85 mm Hg. a vedie k
zvýšené riziko úmrtia u pacientov s CHF (tried
odporúčania I úroveň dôkazov A).
RKO 2016

ACE inhibítory
ACE inhibítory zatiaľ nepreukázali svoju schopnosť zlepšiť prognózu
pacientov s HFpEF. Avšak kvôli zlepšeniu
funkčný stav pacientov a zníženie rizika
nútené hospitalizácie sú ACEI indikované u všetkých
pacienti s HFpEF (trieda odporúčaní IIa, úroveň
dôkaz B).
RKO 2016

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

Spustenie
dávka
Počiatočná dávka
pre hypotenziu
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20 x 2
6,25 x 3 (2)*
3,125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
fosinopril
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lizinopril
2,5 x 1
1,25 x 1
10 x 1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
Spirapril
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Droga
Enalapril
Captoril
Quinapril
zofenopril
Terapeutické maximum
dávka
dávka
* - čísla v zátvorkách označujú možnosť rôznej frekvencie priraďovania
ACE inhibítory pre CHF
RKO 2016

Dávky ACE inhibítorov na liečbu CHF (mg × frekvencia podávania)

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
ARA
Používa sa v maximálnych tolerovaných dávkach u pacientov
CHF I–IV FC s LVEF<40 % для снижения комбинации риска
úmrtia a hospitalizácie v dôsledku CHF s
intolerancia na ACE inhibítory (trieda odporúčaní IIa, úroveň
dôkaz A).
Nepreukázalo sa, že by ARA zlepšili prognózu pacientov s
HFpEF a s HFpEF. Použitie kandesartanu ARA u pacientov
s HFpEF a HFpEF môže znížiť mieru hospitalizácie
(trieda odporúčaní IIb, úroveň dôkazu B) as
neznášanlivosť ACE inhibítorov u takýchto pacientov môže kandesartan
byť liekom voľby (odporúčania triedy IIa, úroveň
dôkaz B).

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

Dávky ARA odporúčané na prevenciu a
liečba CHF (mg x frekvencia)
Spustenie
dávka
Počiatočná dávka
pre hypotenziu
Terapeutické
dávka
Maximálne
dávka
Candesartan
4x1
2x1
16 x 1
32 x 1
Valsartan
40 x 2
20 x 2
80 x 2
160 x 2
Losartan a,b
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
Droga
Poznámka: a - lieky, ktorých vyššie dávky boli preukázané
zníženie chorobnosti a úmrtnosti v porovnaní s nízkymi, ale nie
Významné placebom kontrolované RCT a optimálne dávky neboli stanovené;
b - táto liečba nepreukázala pokles kardiovaskulárnych a všeobecných
mortalita u pacientov so SZ alebo po AIM (nezmenšila účinnosť
prebiehajúca liečba).
RKO 2016

Dávky ARA odporúčané na prevenciu a liečbu CHF (mg x frekvencia)

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF

Bola vyvinutá nová terapeutická trieda liekov,
pôsobiace na RAAS a neutrálny endopeptidázový systém
(ARNI). Prvým liekom z tejto skupiny je LCZ696, látka
ktorý pozostáva z fragmentov valsartanu a sakubitrilu
(inhibítor neprilyzínu). Vďaka inhibícii
neprilyzín spomaľuje deštrukciu NP, bradykinínu a
iné peptidy. Cirkulácia vysokých koncentrácií ANP a
BNP spôsobuje fyziologické účinky prostredníctvom väzby
s jeho receptormi a zvýšenou produkciou
cyklický GMF, čím sa zvyšuje diuréza, natriuréza,
spôsobuje relaxáciu myokardu a interferuje s procesmi
prerábanie.
RKO 2016

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
Antagonisty receptora neprilyzínu (ARNI)
Okrem toho sú ANP a BNP inhibítory sekrécie
renín a aldosterón. Selektívna blokáda receptorov
angiotenzín II (podtyp AT1) znižuje vazokonstrikciu,
retencia sodíka a vody a hypertrofia myokardu.
Nedávne štúdie preukázali dlhodobé účinky
sakubitril/valsartan verzus ACE inhibítor (enalapril)
na úrovni chorobnosti a úmrtnosti ambulantne
pacienti so symptomatickou HFrEF EF ≤ 40 %.

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
Antagonisty receptora neprilyzínu (ARNI)
ARNI sa odporúča pre pacientov s FC II-III CHF a LVEF<40%
stabilný priebeh (bez dekompenzácie, podanie i.v.
alebo zdvojnásobenie dávky perorálnych diuretík a s SBP > 100
mmHg čl.), ak sú ACE inhibítory (alebo ARA) tolerovateľné. Preklad
táto kategória pacientov na ARNI (v dávke 100 mg x 2-krát
nie skôr ako 36 hodín po poslednej dávke
ACEI (ARB), po ktorej nasleduje titrácia dávky na optimálnu
200 mg x 2-krát denne) sa vyrába dodatočne
zníženie rizika úmrtia a následných hospitalizácií v
súvislosť so zhoršením CHF (trieda odporúčaní I,
úroveň dôkazov B).
RKO 2016

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
Antagonisty receptora neprilyzínu (ARNI)
Môžete zvážiť použitie ARNI u pacientov s CHF II-III
FC s LVEF<35% стабильного течения в качестве стартовой
terapiu (namiesto ACE inhibítorov) na zníženie rizika úmrtia a
hospitalizácie v dôsledku zhoršenia CHF (tried

Kombinácia dvoch blokátorov renín-angiotenzín
systémov (okrem AMKR) sa na liečbu neodporúča
pacientov s CHF v dôsledku výrazného nárastu závaž
nežiaduce udalosti vrátane symptomatických
hypotenzia a zhoršenie funkcie obličiek (trieda odporúčaní
III, stupeň dôkazu A).
RKO 2016

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
Beta blokátory
BB sa používajú u všetkých pacientov s FC II–IV CHF a LVEF<40%
znížiť riziko úmrtia a readmisie
spolu s ACE inhibítormi (ARB) a AMKR (trieda odporúčaní I, úrov
dôkaz A).
BAB sa predpisujú od 1/8 priemerného terapeutika
dávku, optimálne po dosiahnutí stavu
kompenzáciu a pomaly titrujte na maximum
prenosný.
RKO 2016

Hlavné lieky, ktoré ovplyvňujú prognózu pacientov s CHF
Beta blokátory
Betablokátory môžu byť predpísané pacientom s HFpEF a HFpEF s
na zníženie srdcovej frekvencie a závažnosti LVH.
α-β adrenergný blokátor karvedilol okrem zníženia srdcovej frekvencie,
má pozitívny vplyv na výkon
Relaxácia ĽK u pacientov s HFpEF (trieda odporúčaní
IIb, úroveň dôkazu C).
RKO 2016

Dávky BRB odporúčané na profylaxiu a
liečba CHF (mg x frekvencia)
Počiatočná dávka
Terapeutické
dávka
Maximálne
dávka
Bisoprolol
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Metoprolol sukcinát
pomaly
uvoľniť
12,5 x 1
100 x 1
200 x 1
Carvedilol
3,125 x 2
25 x 2
25 x 2
nebivolol*
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Droga
* - u pacientov starších ako 70 rokov
RKO 2016

Dihydropyridínové BMCC (amlodipín a felodipín) nie sú
ovplyvniť prognózu pacientov s CHF.
Tieto lieky môžu byť predpísané na pozadí hlavnej
terapia CHF na dodatočnú kontrolu krvného tlaku, krvného tlaku
regurgitácia pľúcnej artérie a chlopne (trieda
odporúčania IIb, úroveň dôkazov B).
RKO 2016

Diuretiká

Pomalé blokátory vápnikových kanálov (SCBC)
U pacientov s HFrEF a HFpEF antagonisty vápnika
verapamil a diltiazem sú kontraindikované (tried
odporúčania III, úroveň dôkazov C).
Predpisovanie verapamilu a diltiazemu pacientom s HFpEF
na zníženie srdcovej frekvencie možno len odporučiť v
prípade neznášanlivosti betablokátorov a pri absencii výrazného
CHF, prejavujúce sa napríklad retenciou tekutín a EF
LV >50 % (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C).
RKO 2016

Doplnky železa
Intravenózne použitie trivalentných liekov
železo sa má zvážiť u pacientov s CHF a
hladina hemoglobínu<120 г/л для уменьшения симптомов и
zlepšenie tolerancie cvičenia (tried
odporúčania IIa, úroveň dôkazov A).
RKO 2016

Použitie statínov nepreukázalo vplyv na prognózu
pacientov s CHF, ale viedli k zníženiu počtu
hospitalizácie pre ischemickú etológiu.
Primárne použitie statínov možno zvážiť podľa
pacienti s CHF ischemickej etiológie (trieda odporúčaní
IIb, úroveň dôkazu A).
Primárna preskripcia statínov pre pacientov s CHF
neischemická etiológia sa neodporúča (tried
odporúčania III, úroveň dôkazov B).
Predtým predpísaná liečba statínmi pre pacientov s
ischemickej etiológie CHF by malo pokračovať
(trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B).
RKO 2016

aspirín
Podávanie aspirínu neovplyvňuje prognózu pacientov s CHF a
v niektorých prípadoch oslabuje vplyv fixných aktív
liečbe. Preto môže byť predpisovanie aspirínu
zvážiť len u pacientov, ktorí trpeli AKS nie viac ako 8
pred týždňami a podstúpili perkutánne zákroky
intravaskulárne účinky (trieda odporúčaní IIb,
úroveň dôkazov B).
RKO 2016

Cytoprotektory (trimetazidín MB)
Je potrebné zvážiť predpisovanie trimetazidínu MB
pacientov s CHF ischemickej etiológie okrem
hlavným prostriedkom liečby dekompenzácie pre
odstránenie symptómov, normalizácia hemodynamiky (a
zvýšenie LVEF) a možné zníženie rizika úmrtia a
readmisie (odporúčania triedy IIA, úroveň
dôkaz A).
Dôkaz o priaznivých účinkoch na symptómy a
V súčasnosti neexistujú žiadne prognózy pre iné cytoprotektory.
RKO 2016

Periférne vazodilatátory
Presvedčivé údaje o účinku vazodilatancií (vrátane
vrátane dusičnanov a ich kombinácie s hydralazínom) nie sú prítomné a oni
žiadosť možno považovať len za odstránenie
angína, keď sú iné metódy neúčinné (trieda
odporúčania IIb, úroveň dôkazov B).
RKO 2016

Koenzým Q-10
Použitie koenzýmu Q-10 okrem základných produktov
liečba CHF môže viesť k zvýšeniu LVEF a eliminácii
príznaky a dokonca, ako je znázornené na relatívne malom
podľa objemu randomizovanej klinickej štúdie,
znížiť úmrtnosť. Preto použitie koenzýmu Q-10
možno považovať za doplnok k hlavnému
liečba CHF (trieda odporúčaní IIb, úroveň dôkazu
B).
RKO 2016

Liečba pacientov s HFpEF a HFpEF
Patofyziológia HFpEF a HFpEF je založená na rôznych
dôvodov, medzi ktoré patria rôzne pridružené
kardiovaskulárne ochorenia (napr. AF, hypertenzia,
IHD, pľúcna hypertenzia) a iné ochorenia, nie
súvisiace s kardiovaskulárnymi ochoreniami (cukrovka, chronické
ochorenie obličiek (CKD), anémia z nedostatku železa, CHOCHP a
obezita). Na rozdiel od pacientov s HFrEF,
Hospitalizácia a smrť sú bežnejšie u pacientov s HFpEF/HFpEF
nesúvisiace s kardiovaskulárnymi ochoreniami.
ESC 2016

Liečba pacientov s HFpEF a HFpEF
Doposiaľ neexistuje overená liečba pre pacientov s HFpEF a
HFpEF, čo by znížilo morbiditu a mortalitu
týchto pacientov. Pretože títo ľudia sú zvyčajne starší
pacientov so závažnými príznakmi a často majú
nízka kvalita života, dôležitý cieľ liečby napr
pacientov je zmierniť symptómy a zlepšiť ich
blahobyt.
ESC 2016

k symptómom
Diuretiká vo všeobecnosti zmierňujú preťaženie, ak
takéto sú prítomné, čím sa zmierňujú symptómy a
prejavy srdcového zlyhania. Ukázalo sa, že diuretiká znižujú
príznaky SZ bez ohľadu na LVEF (trieda I C).
Neexistuje žiadny dôkaz, že BB a AMCR zmierňujú symptómy
SZ u týchto pacientov.
Existujú protichodné údaje týkajúce sa
účinnosť ACEI a ARB u takýchto pacientov (dokázané
len účinnosť kandesartanu, hodnotená podľa
stupnica NYHA).
ESC 2016

Ivabradin

Vplyv liečby u pacientov s HFpEF a HFpEF
na hospitalizáciu
Niektoré štúdie to naznačujú
nebivolol, digoxín, spironolaktón a kandesartan
znížiť počet hospitalizácií pre SZ u pacientov s
sínusový rytmus.
U pacientov s AF nie sú BB účinné a digoxín áno
vplyv na hospitalizáciu u týchto pacientov nie je
študoval.
Dôkazy podporujúce ARB a ACEI sú nepresvedčivé.
ESC 2016

digoxín

Vplyv liečby u pacientov s HFpEF a HFpEF
o úmrtnosti
Podľa štúdií ACEI, ARB, BB a AMCR neznižujú
mortalita u pacientov s HFpEF alebo HFpEF.
Avšak u starších pacientov s HFrEF, HFpEF, príp
HFpEF nebivolol znížil kombinovaný koncový bod
bodová úmrtnosť/hospitalizácia na kardiovaskulárne ochorenia, bez signifikantnej korelácie medzi nimi
účinok liečby a východisková EF.
ESC 2016

digoxín

ESC 2016

Omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny (Omega-3 PUFA)

Medikamentózna liečba HFpEF

Drogy
Trieda a úroveň
ACE inhibítory
IIa B
antagonisty RA
IIb B
- ARA intolerancia na ACE inhibítory
(kandesartan)
IIa B
Beta blokátory
IIb C
- Nebivolol
IIa C
AMKR
IIa B
Diuretiká
IIb C
BMCC (verapamil a diltiazem)
III C
RKO 2016

Perorálne antikoagulanciá (OAAC)

Medikamentózna liečba HFpEF
Na zlepšenie FC a zníženie rizika hospitalizácie
Drogy
Trieda a úroveň
ACE inhibítory
IIa B
antagonisty RA
IIa B
- ARA intolerancia na ACE inhibítory
(kandesartan)
IIa B
Beta blokátory
IIb C
- Carvedilol
IIb C
AMKR
IIa B
Diuretiká
IIb C
BMCC (verapamil a diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Perorálne antikoagulanciá (OAAC)

Implantácia SRT a ICD

Lieky, ktoré neovplyvňujú prognózu pacientov s CHF a používajú sa na zlepšenie symptómov

rytmus s HFrEF II–IV triedy s LVEF ≤35 %, blokáda
ľavý PNH s trvaním komplexu QRS ≥150 ms s cieľom
zlepšenie klinického priebehu SZ a zníženie
úmrtnosť (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A).
Implantácia SRT/SRT-D je indikovaná u pacientov so sínusom
rytmus s HFrEF II–IV triedy s LVEF ≤35 %, blokáda
ľavý PNH s trvaním QRS komplexu 130–149 ms s
na zlepšenie klinického priebehu ochorenia a
zníženie úmrtnosti (trieda odporúčaní I, úroveň
dôkaz B).
RKO 2016

Antiarytmiká

Resynchronizačná terapia srdca (CRT)
Implantáciu SRT/SRT-D možno zvážiť v
pacienti s HFrEF s LVEF ≤ 35 %, II–IVFC s
prítomnosť blokády pravého LES alebo nešpecifické
poruchy vedenia s trvaním QRS ≥150 ms
(trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).
Implantácia CRT/CRT-D nie je indikovaná u pacientov s HFrEF II–
IV FC ak majú blokádu pravého LES resp
nešpecifická porucha vedenia s
Trvanie QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
dôkaz B).
RKO 2016

Pomalé blokátory vápnikových kanálov (SCBC)

Resynchronizačná terapia srdca (CRT)
Implantáciu SRT/SRT-D treba zvážiť
pacienti s HFrEF triedy II–IV, s permanentnou formou AF at
LVEF ≤ 35 %, napriek OMT, s trvaním QRS > 130
ms, prítomnosť LBBB a dokončené alebo plánované
rádiofrekvenčná katétrová ablácia AV uzla (tried
odporúčania IIa, úroveň dôkazov B), alebo kedy
farmakologická kontrola srdcovej frekvencie, ktorá zabezpečuje
viac ako 95 % uložených komplexov (trieda odporúčaní IIb,
úroveň dôkazov C) na zníženie rizika úmrtia a
zlepšenie klinického priebehu srdcového zlyhania.
RKO 2016

Pomalé blokátory vápnikových kanálov (SCBC)

Resynchronizačná terapia srdca (CRT)
Implantácia SRT/SRT-D je kontraindikovaná u pacientov s
HFrEF triedy II–IV s trvaním QRS<130 мс (класс
odporúčania III, úroveň dôkazov A).
RKO 2016

Doplnky železa

ICD sa odporúča pacientom s očakávaným
stredná dĺžka života viac ako 1 rok
prevencia náhlej srdcovej smrti (SCD),
ktorí prežili komorovú fibriláciu alebo komorovú fibriláciu
tachykardia s nestabilnou hemodynamikou, alebo so stratou
vedomia, ktoré nastali 48 hodín po
infarkt myokardu (IM), a tiež v prípade, že nie je
reverzibilné príčiny týchto porúch rytmu
(stupeň odporúčania I, úroveň dôkazov A).
ICD sa odporúča pre všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním triedy II-III po
IM pred najmenej 40 dňami s LVEF ≤ 35 %
na účely primárnej prevencie SCD (trieda odporúčaní
I, úroveň dôkazu A).
RKO 2016

Inhibítory HMG-CoA reduktázy (statíny)

Implantovateľný kardioverter defibrilátor (ICD)
ICD sa odporúča pre všetkých pacientov s FC II-III CHF
neischemickej etiológie s LVEF ≤35 % s cieľom
prevencia SCD (trieda odporúčaní IIb, úroveň
dôkaz A).
ICD možno odporučiť pacientom s FC I CHF a EF
ĽK ≤ 30 % s ischemickou dysfunkciou ĽK po 40 dňoch
po infarkte myokardu a počas
neischemické CHF, aby sa predišlo riziku náhleho
srdcová smrť (trieda odporúčaní I, úroveň
dôkaz B) alebo s neischemickým CHF (tried
odporúčania IIb, úroveň dôkazov B).
RKO 2016

aspirín

Implantovateľný kardioverter defibrilátor (ICD)
ICD nie je indikovaná u pacientov s CHF triedy IV, ktorý pretrváva.
napriek OMT, pre ktoré je nemožné dosiahnuť
kompenzácia a priaznivá prognóza sa neplánujú
transplantácia srdca, implantácia umelého ľavého
komore a neexistujú žiadne indikácie pre CRT (trieda odporúčania III,
úroveň dôkazov C).
Pre pacientov s FC IV CHF, ktorí čakajú na diagnózu
umelá transplantácia ĽK alebo srdca,
Implantácia ICD je možná podľa uváženia tímu,
pozostávajúci z kardiológa, elektrofyziológa a
kardiochirurg (trieda odporúčaní IIb, úroveň
dôkaz C).
RKO 2016