Plastická operace extenzorové šlachy prstu. Metoda opravy uzavřených ruptur extenzorových šlach prstů v úrovni distálního interfalangeálního kloubu. Poškození šlach flexoru a extenzoru prstů Silikonová distanční vložka plast su

Vynález se týká medicíny, jmenovitě traumatologie - ortopedie, chirurgie ruky a mikrochirurgie. Používají se šlachy povrchových flexorů 4. a 5. prstu, které jsou odříznuty od místa jejich distálního úponu a v oblasti šlachovo-svalového spojení. Jedna nebo obě šlachy jsou mobilizovány po celé délce mezi těmito body spolu s epitenonem a v oblasti od dolní třetiny předloktí do středu karpálního tunelu spolu s ulnární cévní svazek, zachování stávajících spojení mezi šlachou a krevními cévami. Po posunutí ulnárního cévního svazku směrem ven se defekt ztracené šlachy nahradí šlachovým štěpem, který obnoví aktivní flekční funkci v případě nevratné destrukce šlachové pochvy.

Vynález se týká lékařství, jmenovitě chirurgie, traumatologie-ortopedie, chirurgie ruky, cévní chirurgie, mikrochirurgie. Obnovení funkce prstů po poškození šlach flexorů v dlouhodobém horizontu po úrazu nebo v akutní období v případech těžké destrukce vazivově-aponeurotických kanálků a samotné šlachy vyžaduje plastickou operaci šlach (A. M. Volkova. Chirurgie ruky. 1991. - T.1 - S. 147-148). Obecně uznávanou metodou je excize poškozené šlachy hlubokého flexoru v synoviální pochvě a nahrazení defektu autograftem šlachy z povrchového flexoru téhož prstu, šlachy m. palmaris longus nebo plantárních svalů a šlach dlouhého extenzoru prsty na nohou (Yu. Yu. Kolontai et al. Otevřená poranění ruky Kyjev, 1983, s. 115-117). Dalším způsobem, jak obnovit flexorové šlachy v případě starých poranění nebo u čerstvých případů, kdy z nějakého důvodu není možné provést suturu šlachy nebo jednostupňovou plastiku, je dvoustupňová plastika šlachy, kdy se konce poškozené šlachy vyříznou podél prstem nebo celou rukou a umístí se do vzniklé defektní šlachové protézy. Kolem protézy se vytvoří vazivové pouzdro s hladkými stěnami, do kterého se po 3-4 měsících v důsledku opakovaného chirurgického zákroku vloží autoštěp šlachy odpovídající velikosti a aplikují se dva stehy (L.H.Schneider, J.M. Hunter. Flexor Tendon - Late Reconstruction, // D.P. Green (ed.) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - S. 1886-1893). Hlavní nevýhodou obou popsaných metod štěpu šlach je nedostatečné prokrvení šlachového štěpu a v důsledku toho dochází k jeho revaskularizaci s nevyhnutelnou nekrózou části štěpu, tvorbou jizvových adhezí nezbytných pro jeho životnost. jeho celé délce a tím i omezení jeho posuvnosti. Výhoda použití vaskularizovaných šlach oproti nevaskularizovaným pro transplantaci šlach byla prokázána experimentálními studiemi na králících (M. Moriyfma. Vascularized tendon grafting in rabbit // J. of Reconst. Microsurg., V. 8. - N. 2 - 1992. - P 83-91) a u primátů (D.I. Singer et al. Srovnávací studie vaskularizovaných a nevaskularizovaných šlachových štěpů pro rekonstrukci šlachy flexorů v zóně 2: Experimentální studie u primátů. // J. Hand Surg. 1989 14A, str. 55-63). Jako prototyp jsme použili metodu navrženou J.C. Guimberteau a kol. (Mezovaskulární ostrovní flexorová šlacha: nové koncepty a technologie pro záchrannou operaci flexorových šlach // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), která spočívá v použití krví zásobených šlachových laloků pro nohu na opravu šlachy. Tak jako dárcovský materiál Používají se šlachy povrchových flexorů 4. a 5. prstu, které jsou mobilizovány v úrovni karpálního kanálu spolu s epitenonovým a ulnárním cévním svazkem, proximálně přestřiženy v úrovni muskulotendinózního spojení a v úrovni úponu. distálně. Ulnární fascikul je pak podvázán proximálně od počátku cév ke šlaše. Po otevření Guyonova kanálu, mobilizaci distálního pahýlu ulnárního cévního svazku, se klapka otočí o 180 o a šlachou se nahradí ztracená druhá šlacha Hlavní nevýhody této metody jsou: 1. Nutnost podvázání jedné z dva hlavní zdroje prokrvení ruky 2. Prokrvení laloku probíhá při retrográdním průtoku krve, tedy v opačném směru, než je přirozený. žilní drenáž z klapky. 3. Při otáčení dochází k nevyhnutelnému ohnutí nebo torzi cévního pediklu o 180 o, což může narušit průtok krve v něm, zejména v jeho žilní části. 4. Při rotaci chlopně se oblast mezotenonu s cévami přivádějícími krev do šlachy objeví přibližně v oblasti metakarpofalangeálních kloubů a vytváří zde přebytek měkké tkáně, která při sešívání kožní rány , musí být pevně „zhutněna“, čímž brání průtoku krve v cévách, které jím procházejí. 5. Při rotaci chlopně se úsek šlachy pokrytý synoviální membránou (jak je známo, na trojfalangových prstech kromě malíčku kryje synoviální membrána obě šlachy od úrovně krčku hl. metakarpální kost a distálně) se ukáže jako proximální část šlachové chlopně a proximální část nepokrytá synoviální membránou končí v oblasti, kde by měla být synoviální pochva. To přispívá k tvorbě adhezí na prstu mezi úsekem šlachy, který byl právě v místě přechodu svalu do šlachy, a nyní plní neobvyklé funkce „kluzných vztahů“ s vazivovým pouzdrem, kostmi a klouby. Technickým výsledkem vynálezu je obnovení aktivní flekční funkce prstů při nevratné destrukci šlachové pochvy i samotné šlachy ve druhé zóně, ať už následkem úrazu, onemocnění, popř. chirurgické zákroky, je i nadále náročným problémem v chirurgii ruky. Často ztráta klouzavého aparátu prstu a opakované pokusy o jeho rekonstrukci tradičními metodami vedou ke vzniku kontraktur v intaktních kloubech prstu, úplná ztráta doufá v návrat ztracené funkce ze strany pacienta a zklamání chirurga z chirurgie ruky obecně a rekonstrukční chirurgie šlach flexorů zvláště. Cíl: dosáhnout snížení počtu komplikací pomocí nové metody plastické chirurgie šlach flexorů prstů. Metoda plastické chirurgie šlach flexorů umožňuje dosáhnout cíle pomocí následujících technických metod: ulnární cévní svazek je mobilizován v dolní třetině předloktí spolu s povrchovou šlachou flexoru 4. prstu, jsou-li dvě dárcovské šlachy potřebné k rekonstrukci, pak povrchový flexor šlachy 5. prstu, měkké tkaniny, umístěné mezi šlachami a loketním svazkem, jsou zachovány. Hlavní část cév přivádějících krev do povrchových flexorových šlach v dolní třetině předloktí sahá od ulnárního cévního svazku v délce 3-4 cm, v oblasti, kde šlachy vstupují do karpálního kanálu (J.C. Guimberteau et al. Mesovascularized island flexor tendon: nové koncepty a technologie pro záchrannou operaci flexor tendon // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). Po posunutí ulnárního svazku laterálně o cca 1 cm, bez jeho podvázání, transekci šlachy na úrovni šlachovo-svalového spojení a odříznutí distálního úponu povrchového flexoru, se šlacha volně posune distálně, což umožňuje její používá se k náhradě defektu jakékoli hluboké šlachy flexoru. Distální část dárcovské šlachy je pokryta synovií. V případech, kdy je nutné obnovit flexory 4. nebo 5. prstu, je možné jako dárcovský materiál použít povrchové flexory stejných prstů. Klinický příkladč. 1: pacient B-in S.V., nar. 1972, květen 1993, byl zraněn v obou flexorech 2. prstu pravé ruky v úrovni proximální třetiny proximální falangy. Na hlubokém flexoru byla provedena nouzová sutura a povrchový flexor byl vyříznut. K obnovení skluzu flexoru nedošlo, dvakrát: v listopadu 1994 a září 1995 byla provedena tenolýza hlubokého flexoru, v druhém případě byla mobilizace šlachy doprovázena plastickou operací vazivové části pochvy. Během 6 týdnů po poslední tenolýze byly aktivní pohyby normálně obnoveny, ale poté šlacha praskla v důsledku stresu. 13.12.1995 byla provedena operace: plastická operace šlachy hlubokého flexoru IIp. prokrvený lalok šlachy povrchového flexoru IVp. na ulnárním cévním svazku. Průběh operace: Brunerův přístup ve 2 bodech s přechodem řezu do dlaně, otevření karpálního kanálu podél thenarového záhybu, přechod řezu do distálního záhybu zápěstí a poté podél podélné osy předloktí podél linie odpovídající šlaše m. flexor carpi ulnaris. Natržená šlacha hlubokého flexoru byla vyříznuta na 2 řezy podél osteofibrózního kanálu. Po sekvenčním oddělení měkkých tkání byla izolována a mobilizována distální třetina předloktí uvnitř ulnární cévní svazek, poté se zvenčí mobilizuje šlacha 4. povrchového flexoru.Aniž by došlo k narušení měkkotkáňových spojení mezi nimi, šlacha a cévní svazek se mobilizují jako jeden blok ze všech stran. Z Brunerova přístupu byla šlachová pochva obnažena 4 body, otevřena příčným řezem v úrovni proximálního okraje vazu A4 a po ohnutí střední falangy prstu byly zkříženy obě nohy povrchového m. flexor z řezu pouzdra. Byla provedena transverzální tenotomie 4. šlachy povrchového flexoru v úrovni šlachosvalového spojení. S okolními tkáněmi tak zůstala šlachová laloka spojena pouze přes mezenterium v úrovni vstupu do karpálního tunelu. Distální konec šlachové laloky se přišije Bunnellovým zajišťovacím stehem k distální falangě 2 oka a proximální konec Pulvertaftovým stehem k hluboké šlaše flexoru 2 oka v distální třetině předloktí. Byla provedena plastická operace chybějícího vazu A2 dle Listera štěpem z retinaculum extensorum. Hemostáza. Šití kožní rány. Dochází k obnově aktivních pohybů, aktuálně rychleji než při tradiční metody plastika šlachy. Klinický příklad č. 2: Pacient B-lina S.T. Narozen 1945 byl přijat na oddělení chirurgie ruky dne 12.1.1996 s diagnózou: Staré poškozeníšlachy obou flexorů 4 body pravé ruky v úrovni proximálního interfalangeálního kloubu. Ke zranění došlo dne 16.08.95. Pacient nebyl dříve léčen. Pasivní pohyby v interfalangeálních kloubech prstu jsou plně zachovány, aktivní pohyby v těchto kloubech chybí. 18. ledna 1996 byla operace provedena. Defekt mezi konci šlachy hlubokého flexoru byl 4 cm, bylo rozhodnuto o reparaci šlachy krví zásobeným šlachovým štěpem šlachy povrchového flexoru z poškozeného prstu. Šlacha povrchového flexoru v dolní třetině předloktí je izolována, zachovává její spojení s ulnárním cévním svazkem a mobilizuje samotný svazek. Šlacha je pak rozdělena na úrovni šlachově-svalového spojení a mobilizována na dlani, aniž by byla narušena celistvost epitenonu. Po přišití distálního konce štěpu je nesen pod zachovanými vazy vazivového pouzdra a bez napětí na mezotenonu, v jehož tloušťce v dolní třetině předloktí jsou cévy ke šlaše, fixován Bunnellovým stehem do místa úponu šlachy hlubokého flexoru, distální falanga. V předloktí se proximální konec štěpu a šlacha hlubokého flexoru sešijí Pulvertaftovým stehem a proximálně k tomuto stehu se přišije povrchový flexorový sval. V pooperačním období bylo provedeno dynamické flekční dlahování dle Kleinert. Obnovení aktivních pohybů v kloubech prstů je před obvyklým harmonogramem.

Abstrakt disertační prácev medicíně na téma Optimalizace metod pro plastickou chirurgii šlach flexorů 2.-5. prstu při jejich poškození v oblasti osteofibrózního kanálu

Jako rukopis

ŠČERBAKOV Michail Alexandrovič

OPTIMALIZACE PLASTICKÝCH METOD PRO FLEXOROVÉ ŠLACHY 2.-5.PRSTŮ PŘI JEJICH POŠKOZENÍ V OBLASTI KOSTNO-VLÁKNOVÉHO KANÁLU

Saratov 2009

Práce byly prováděny ve státní vzdělávací instituci vysokého školství odborné vzdělání„Saratovský stát lékařská univerzita pojmenovaný po V.I. Razumovsky" Federální agentura o zdraví a sociálním rozvoji.

Vědecký poradce:

Oficiální soupeři:

Vedoucí organizace:

doktor lékařských věd, profesor Oleg Viktorovič BEIDIK doktor lékařských věd, profesor Dmitrij Alexandrovič MALANIN;

Doktor lékařských věd, profesor Nikolaj Petrovič RESHETNIKOV

Stát vzdělávací instituce vyšší odborné vzdělání „Samara State Medical University pojmenované po. V.I. Razumovsky" Federální agentura pro zdraví a sociální rozvoj"

disertační rada D. 208.094.01 na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V.I. Razumovsky" Roszdrav na adrese: Saratov, st. B. kozák, 112.

Disertační práci lze nalézt ve vědecké knihovně Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Saratov State Medical University pojmenované po. V.I. Razumovsky" Roszdrav.

vědecký tajemník dizertační rady, doktor lékařských věd,

Profesorka G. N. Maslyakova

OBECNÁ CHARAKTERISTIKA DÍLA Relevance tématu

Mezi všemi zraněními zaujímá významné místo poranění ruky - od 17,5 do 70 % (Dedushkin V.S., 1969; Kolontai Yu.Yu., 1979; Katalyants V.S., 1984; Kafarov F.M., 1984; Lamb D.W., 180; J. Boyer, I. a kol., 2002). Šlachy flexorů prstů jsou postiženy v 5-59 % (Katalyants V.S., 1984; Lamb D.W., 1980).

Podíl poranění hlubokých flexorových šlach prstů je vysoký – 64-85 % (Kafarov F. M. 1984; Strickland J. W., 2005).

Doba invalidity pro poranění šlach flexorů bývá dlouhá, což je způsobeno složitými, často vícestupňovými rekonstrukčními intervencemi. Ne vždy jsou výsledky léčby pro pacienty a chirurgy uspokojivé, což vede ke změně pracovní činnost mnoho obětí a někdy i určení skupiny postižení (až 26 %) (Vantsyan N. E. 1979; Rosberg N. E., Carlsson K. S., Hojgard S. et al. 2003).

Stejně jako dříve, v případě poškození šlach flexorů prstů v oblasti osteofibrózního kanálu, je dávána přednost autotenoplastice, zejména u zastaralých poranění. Při provádění šlachové sutury se v současnosti nejčastěji používá „úchopová sutura šlachy“.

Kessler (Coppolino S., Lupo F., Quatra F. a kol., 2003; Chan T.K., But S.O. a kol.,

Dlouhodobá pooperační sádrová imobilizace se nyní používá mnohem méně často. Stále častěji se využívají techniky časné pooperační mobilizace opravených šlach. Kromě,

se zavádí metoda předoperačního stanovení délky šlachového štěpu. Kombinované použití těchto technik je prevencí komplikací, jako je flekční kontraktura a nedostatečná flexe prstů. Navzdory tomu zůstává počet poruch stále vysoký, což ukazuje na důležitost a význam problému obnovy flexorových šlach prstů na úrovni osteofibrózních kanálků, který má daleko ke konečnému řešení (Belousov A. E., 1998; Baer W, Jungwirth N., 2003; Hahn R., Jacobs S., Müller-Zimmermann A., 2003; Braga-Silva J., Kuyven S. R., 2005; Bielecki M., Lebowska D., 2007). Na základě toho byl formulován účel studie.

Účelem této studie je zlepšit výsledky léčby pacientů s poraněním šlach flexorů 2. – 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu vyvinutím a aplikací originální metody štěpování šlach.

Abychom tohoto cíle dosáhli, stanovili jsme si následující výzkumné cíle:

2. Proveďte matematické modelování flekční funkce 2.-5.prstu v závislosti na délce šlachového štěpu.

Výsledky anatomických, chirurgických a matematických studií umožňují určit optimální délku šlachového štěpu v závislosti na délce hlavních falang 2-5 prstů pomocí převodního faktoru 2,3.

Aplikace vyvinuté metodiky chirurgická léčba pacientům s poškozením šlach flexorů 2-5 prstů v oblasti fibrosynoviálního kanálu umožňuje snížit počet komplikací a dosáhnout většiny příznivých anatomických a funkčních okamžitých i dlouhodobých výsledků léčby.

Publikace

K tématu disertační rešerše bylo publikováno osm prací, z toho čtyři v časopisech zařazených do seznamu periodických vědeckých, vědeckých a praktických publikací doporučených Vyšší atestační komisí k publikaci hlavních výsledků disertační práce pro stupeň Doktor a kandidát lékařských věd. Byl obdržen jeden patent na vynález – „Metoda pro obnovení vodivosti periferních nervů s velkými anatomickými defekty“ (č. 2169016).

Vědecká novinka

V průběhu matematického modelování byla poprvé dána funkce prstu srovnávací hodnocení změny funkce flexe prstů v závislosti na délce šlachového štěpu.

Anatomická studie odhalila vztah mezi délkou šlachových štěpů a délkou hlavních článků prstů 2.–5. Byl stanoven konverzní faktor 2,3, který umožňuje v předoperační fázi léčby určit skutečnou délku šlachového štěpu potřebnou k provedení šlachového štěpu.

Byla vyvinuta metoda autoneuroplastiky nervů používaná pro kombinované poškození (RF patent č. 2169016).

Byla studována funkce flexe prstů a dynamika obnovy síly stisku prstu při chirurgické léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2. až 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu.

Byla provedena hodnocení kvality života pacientů během léčby autoplastikou šlach s časnou pooperační mobilizací.

Praktický význam

Byla navržena metoda pro stanovení délky šlachového štěpu, chirurgické ošetření a pooperační management pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu.

Použití vyvinuté metody pro předoperační stanovení délky šlachového štěpu a pooperační management pacientů umožňuje snížit počet komplikací a zlepšit výsledky léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. .

Implementace výsledků výzkumu

Do praxe byla uvedena vyvinutá metoda léčby pacientů s poraněním šlach flexorů 2. – 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu pomocí předoperačního stanovení délky šlachového štěpu a vzdělávací proces Klinika traumatologie a ortopedie Státního vzdělávacího ústavu vyššího odborného vzdělávání „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V.I. Razumovsky" z Roszdrav, stejně jako v práci Státní klinické nemocnice urgentní medicíny pojmenované po. G. A. Zakharyina (Penza), Městská klinická nemocnice č. 2 pojmenovaná po. V. I. Razumovsky (Saratov), Městská klinická nemocnice č. 6 pojmenovaná po. Akademik V. N. Košelev (Saratov).

Schválení práce

Fragmenty výzkumu disertační práce byly prezentovány na V. mezinárodním sympoziu A.S.A.M.I. (Petrohrad, 2008); vědecko-praktická konference s mezinárodní účastí " Aktuální problémy chirurgická operace horní končetina"(Kurgan, 2009); společné setkání oddělení traumatologie a ortopedie, fakultní chirurgie a onkologie, nervových chorob (Saratov, 2009).

Objem a plynulost práce

Disertační práce se skládá z úvodu, literární rešerše, pěti kapitol vlastního výzkumu, závěru, závěrů, praktická doporučení, bibliografie (na 90 stranách strojopisného textu), ilustrováno 21 obrázky, 12 tabulkami. Seznam literatury obsahuje 118 zdrojů, z toho 52 domácích a 66 zahraničních.

V kapitole " Současný stav problematika léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.–5. prstů v oblasti vazivově-synoviálního kanálu (přehled literatury)“ představuje rozbor prací věnovaných metodám a metodám léčby pacientů s poškozením na flexorové šlachy prstů v oblasti osteofibrózního kanálu. Relevance metody pro stanovení délky šlachového štěpu je doložena.

Experimentální část práce tvoří kapitoly „Matematické modelování funkce flexe prstů při autoplastice šlachy“ a „Anatomické a chirurgické zdůvodnění stanovení délky šlachového štěpu při plastické operaci šlach hlubokých flexorů 2.–5. prsty."

Klinická část obsahuje následující kapitoly: „Taktika chirurgické léčby pacientů s poškozením hlubokých flexorových šlach 2.-5. prstů v oblasti osteofibrózního kanálu“, „Analýza výsledků chirurgického zákroku

ošetření pacientů s poraněním flexorových šlach 2-5 prstů v oblasti osteofibrózního kanálu“, která důsledně nastiňuje klinické a statistické charakteristiky pacientů, metody jedno- a dvoustupňové tendonoplastiky hluboké flexorové šlachy 2-5 prstů; rysy pooperační péče o pacienty; analýza chyb a komplikací během procesu léčby; výsledky studie síly digitálního úchopu u pacientů operovaných pomocí autorových metod; analýza kvality života pacientů; analýza výsledků léčby.

ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ DÍLA

V práci byly použity matematické, anatomicko-chirurgické, klinické, radiologické, fyziologické a statistické metody výzkumu.

Abychom mohli vyvinout biomechanicky podložená schémata autoplastiky šlach hlubokých flexorů 2-5 prstů, predikovat a stanovit taktiku léčby, identifikovali jsme závislost délky šlachového štěpu na délce hlavní falangy prstu. Dále jsme provedli srovnávací analýzu flekční funkce 2.–5. prstu v závislosti na délce šlachového štěpu. Studie byla provedena na 19 nefixovaných mrtvolách mužů ve věku 35-56 let, jejichž smrt nebyla spojena s patologií pohybového aparátu. Studie byly provedeny na katedře soudního lékařství lékařského institutu Penza State University (vedoucí katedry - kandidát lékařských věd A. S. Kupryushin). Začali jsme s obecně uznávanými antropometrickými měřeními: výška (cm), jugulopubická vzdálenost (cm). Index V. N. Shevkunenka byl určen vzorcem

Jugulopubická vzdálenost

Získaná hodnota indexu V.N.Shevkunenko se pohybovala v rozmezí 27,7-32,9 a charakterizuje tělesný typ jako mezomorfní. Palmární povrch ruky byl připraven. Izolovány byly hluboké šlachy flexorů 2-5 prstů, místa vzniku bederních svalů, místa úponu k nehtovým falangám s odříznutím povrchových šlach flexorů. Šlachy hlubokého flexoru byly přeříznuty od nehtových falang distálně od kloubní štěrbiny DMJ o 3 mm (obr. 1).

Po určení místa původu bederních svalů ze šlach hlubokých digitálních flexorů byly tyto zkříženy a byla změřena jejich délka (obr. 2).

Rýže. 1 Příprava štětce. Povrchové šlachy flexorů byly přerušeny. Hluboké flexorové šlachy izolované z fibrosynoviálních kanálků

Rýže. 2 Místa původu šlach bederních svalů ze šlach hlubokých flexorů (a); měření délky šlachy hlubokého digitálního flexoru (délka štěpu) (b)

Na poslední stadium Byly izolovány hlavní články prstů a byla změřena jejich délka (obr. 3). Všechna měření byla provedena posuvným měřítkem „SM-150-0,02“.

Rýže. 3 Měření délky hlavní falangy prstu

Při výpočtu poměru délky šlachového štěpu k délce hlavní falangy byly získány následující výsledky (tab. 1).

stůl 1

Poměr délky šlachového štěpu k délce hlavní falangy

Falanga (mm) Šlacha (mm) Poměr

2. prst 39,26 91,90 2,34

3. prst 43,50 100,76 2,31

4. prst 39,04 90,98 2,33

5. prst 30,66 71,22 2,32

Po analýze získaných dat můžeme dojít k závěru, že vzdálenost od místa zavedení hlubokých flexorových šlach 2-5 prstů k místu původu bederních svalů z nich v dlani je optimální délka šlachy. štěp pro tendoplastiku. Poměr této vzdálenosti k délce hlavních článků 2-5 prstů je konstantní a rovná se 2,3, což umožňuje jeho použití při výpočtu délky šlachového štěpu při provádění tendonoplastiky.

Analýza flekční funkce 2-5 prstů v závislosti na délce šlachového štěpu byla provedena pomocí vzorce P. L. Chebysheva (Lachuga Yu. V., 2007) a kosinové věty (Pomyanin A. Yu., 2005). . Studie byla realizována s metodickou podporou docenta katedry domácích strojů Státního vzdělávacího ústavu vyššího odborného vzdělávání „Penza Státní univerzita„A. S. Repin.

Každý prst byl považován za jednoduchý otevřený kinematický řetězec, skládající se ze tří článků a tří spodních jednopohybových rotačních kinematických dvojic (závěsy A, B, C) (obr. 4).

Rýže. 4 Kinematický řetězec 2.-5. prstů ruky

Vezmeme-li v úvahu pouze rovinný pohyb, stupeň mobility (V tohoto řetězce lze určit pomocí vzorce P.L. Chebysheva:

3 a - 2 p5- p4,

kde n je počet pohyblivých částí, v tomto případě n = 3; p^ - počet nižších kinematických párů v daném řetězci p^-3; /?4 je počet vyšších kinematických dvojic, v tomto případě nejsou žádné, tzn. = 0. Potom Г = 3-3-2-3-0 = 3.

To znamená, že systém se může pohybovat z výchozí polohy (prsty natažené) do konečné polohy (prsty ohnuté) postupným prováděním tří jednoduchých pohybů (obr. 5).

Rýže. 5 Strukturální schéma prst v různých polohách

Když je aktivován kloub C (DMFS), délka šlachy hlubokého flexoru v oblasti (D^ + D/2) se zmenší a lze ji určit pomocí kosinové věty:

= ^D/2 + A/] - 2 A/, - D/2 sovy (180° -).

Podobně se sekvenční aktivací pantů (PMFS) a L (PFS):

L/SL - d/2)2 + A"z - 2 (/, - A/2) A/3 co5<х2 ; Х3 = д/(/2 - Д/3)2 + Д/42 - 2 (/2 - А/3) Д/4 соБаз. 10

Délka šlachy v místě CM (délka šlachového štěpu) bude rovna

L = ll+l2+Allt+Al4,

kde /[ je délka střední falangy; /2 - délka hlavní falangy; A/j je vzdálenost od osy DMJ k místu úponu šlachy hlubokého flexoru k nehtové falangě; A/2 je vzdálenost od osy DMFS k okraji „prstencového“ vazu střední falangy; A/3 - vzdálenost od osy PIPJ k okraji „prstencového“ vazu hlavní falangy; A/4 - vzdálenost od osy MCP kloubu k okraji „prstencového“ vazu záprstní kosti.

Bereme v úvahu rozměry získané ze studií na mrtvolách: ^ = 26 mm; = 43 mm; Ä/j = 3 mm; A12 = 5 mm; D/3 = 5 mm; D/4 = 6 mm a úhly a = 80°; a2 = 110°; a3 = 90°.

Dostáváme následující výsledky:

X) = d/z2 + 52 - 2 3 5 cos(l 80° - 80°) = 6,26 mm, X2 = l/(26 - 5)2 + 52 - 2 ■ (26 - 5) 5 cos ( l 80 ° -100 °) = 20,72 mm,

X3 = a/(43-5)2 +62 - 2-(43-5)-6-cos(180°-90°) = 38,47 mm, 1 = 26 + 43 + 3 + 6 = 78 mm.

Potom je celkový pokles délky šlachy Dl = lx + l2 + Ali + A12 - (Xx + X2 + Xg) = 78-6,26-20,72-38,47 = 12,55 mm.

Zkrácení délky šlachy v CM úseku povede k tomu, že ve výchozí poloze se závěs A (MTP kloub) zcela neotevře, tzn. osy záprstní kosti a hlavní falangy se neshodují a úhel 0C3 se zmenší o Aa3 (obr. 6).

Hodnota úhlu Aa3 bude rovna

00,(180°-a3 - Aa3) = (^7-AX)2-(43-5)2-b2 = (38,47-AX)2-1508 V 3 iJ 2-(43-5)-6 456

při AX = 2 mm získáme Da3 = 13°, při AX = 1 mm získáme Da3 = 3°, kde AX je velikost zkrácení šlachového štěpu.

Rýže. 6 Strukturní diagram při snižování délky štěpu

Zvětšení délky šlachového štěpu ve stejné oblasti povede ke zmenšení úhlu oc3 v konečné poloze, tzn. nebude zajištěna kolmost záprstní kosti a hlavní falangy (obr. 7).

Rýže. 7 Strukturní diagram při zvětšování délky štěpu Největší hodnota úhlu a, zmax bude rovna

(X3+L*)2 -(43-5)2 -62 (38,47 +AX)2 -1508 co8(180 - a3max)--2.(43_5).6 - ^ "

s DH = 2 mm dostaneme azmax = 73,46°, s DA" = 1 mm dostaneme a3max = 83,72°.

Výsledky matematického modelování tedy ukázaly, že volba krátké délky šlachového štěpu vede ke vzniku flekční kontraktury prstu. Nadměrná délka štěpu neumožňuje plnou realizaci flexní funkce, což nepříznivě ovlivňuje funkční výsledky léčby pacientů s poraněním flexorových šlach 2-5 prstů v oblasti fibrosynoviálních kanálků .

Získaná data tvořila základ pro vývoj metod chirurgické léčby poranění šlach flexorů 2.-5.prstů ruky s.

pomocí originální metody pro stanovení délky šlachového štěpu.

Klinická část práce vychází ze zkušeností z ošetření 100 pacientů s poraněním šlach flexorů 2. – 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu, kteří byli léčeni na traumatologickém oddělení č. 2 ( Regionální centrum chirurgie ruky) Státní klinické nemocnice urgentní medicíny pojmenované po. G. A. Zakharyin, Penza; traumatologické a traumatologicko-ortopedické oddělení Městské klinické nemocnice č. 2 pojmenované po. V.I. Razumovsky, Městské zdravotní zařízení "Městská klinická nemocnice č. 9" Saratov za období od roku 2001 do roku 2009. Všichni pacienti byli léčeni autoplastikou šlach, z toho 48 pacientů (skupina 1, hlavní) podstoupilo chirurgickou léčbu se stanovením délky štěpu a časnou pooperační mobilizací obnovených šlach; 52 pacientům (skupina 2, srovnávací skupina) byla peroperačně provedena autoplastika šlachy se stanovením délky štěpu se „slepou“ pooperační sádrovou imobilizací prstů. Skupiny byly srovnatelné z hlediska pohlaví, věku a typů uvažovaných zranění.

Většinu pacientů tvořili muži - ve skupině 1 bylo 40 osob (83,8 %, n = 48); ve skupině 2 - 34 osob (65,4 %, n = 52); osob v produktivním věku (od 21 do 60 let) v 1. skupině bylo 38 osob (71,2 %, n = 48), ve 2. skupině - 40 osob (76,9 %, n = 52).

Převážnou část obětí v obou skupinách tvořili zástupci kategorie pracujících občanů: v hlavní skupině - 32 osob (66,6 %), ve srovnávací skupině - 36 osob (69,2 %).

Podle mechanismu poranění měli všichni pacienti kontakt s řezným předmětem (nůž, sklo, ostrý plech): 41 (85,4 %) - skupina 1; 44 (86,4 %) - skupina 2; nebo mechanické traumatické činidlo (kotoučová pila, hoblík): 7 (14,6 %) - skupina 1; 6 (13,6 %) - 2. skupina. Kombinované poškození digitálních nervů se vyskytlo u 12 (25 %) pacientů z 1. skupiny au 15 (28,8 %) z 2. skupiny.

U všech pacientů byla poranění jednostranná. Ve skupině 1 došlo k poškození jedné šlachy u 29 (60,4 %) pacientů, ve skupině 2 - u 31 (59,7 %) pacientů; dvě šlachy - u 13 (27,1 %) a 15 (28,8 %); tři - 4 (8,3 %) a 4 (7,7 %); čtyři - 2 (4,2 %) a 2 (3,8 %). U 5 (10,4 %) pacientů s chronickým poškozením šlach bylo pozorováno současné poškození digitálních nervů. Při provádění první fáze plastiky šlachy byla zjištěna přítomnost nervového defektu,

vyžadující výměnu plastu. Plastická operace byla provedena pomocí štěpu z n. suralis. V pooperačním období byla použita elektrická stimulace obnovených nervů podle původní metody (RF patent č. 2169016).

V obou sledovaných skupinách byly tedy zaznamenány podobné trendy v rozdělení pacientů podle různých principů, kategorií a skupin, což potvrzuje srovnatelnost skupin pro účely srovnání komplikací a výsledků léčby.

Klinická diagnostika poranění šlach flexorů prstů, která byla provedena podle obecně uznávaného schématu, nečinila žádné obtíže. V akutních případech (do 48 hodin po úrazu) podstoupili pacienti s poškozením šlach flexorů 2. až 5. prstu v oblasti fibrosynoviálního kanálu 1 primární autoplastiku šlachy. U chronických a starých poranění šlach po standardním klinickém a laboratorním vyšetření při absenci kontraindikací pro rutinu

V pořádku byla provedena dvoustupňová plastika šlachy.

ZPŮSOBY PLASTIKY ŠLACH PŘI POŠKOZENÍ HLUBOKOVÝCH FLEXOROVÝCH ŠLACH 2.-5. PRSTU V OBLASTI KOSTNO-VLÁKENNÉHO KANÁLU

Jednostupňová plastika šlach

Pacient byl uložen na operační stůl v poloze „na zádech“. Poraněná končetina byla posunuta na stranu a umístěna na odkládací stůl. Po ošetření operačního pole v lokální a (nebo) kondukční anestezii, toaletě rány a prim chirurgická léčba. Klikaté řezy na palmární ploše falang poraněných prstů obnažily osteofibrózní kanál (obr. 8).

Rýže. 8 Přístup pomocí prstů

Byla otevřena příčně v projekci fixace na střední článek šlachy povrchového flexoru prstu, aby se šlacha vyřízla a odstranila z řezu. V oblasti distálního interfalangeálního kloubu byl odstraněn distální konec šlachy hlubokého digitálního flexoru. Pomocí zašpičatělého skalpelu se oddělil od membrán k místu zavedení. V dlani byl proveden příčný řez podél středního palmárního záhybu. Palmární aponeuróza byla naříznuta a proximální konce poškozených šlach hlubokého a povrchového flexor digitorum byly obnaženy. Byl stanoven původ šlachy hlubokého digitálního flexoru bederního svalu. Proximálně k tomuto místu bylo všito 5 mm do hlubokého flexorového svalu podle Kesslera a zkříženo v oblasti původu bederního svalu. Byla vyříznuta povrchová šlacha flexoru. Na dorzu nohy byl proveden lineární řez z projekce metatarzofalangeálního kloubu retinaculum extensorum. Šlacha extenzoru 2. prstu a v případě potřeby 3. a 4. prstu na distálním konci rány byla ostře a tupě obnažena. Šlacha byla sešita snímatelným Bennelovým stehem, poté byla izolována od okolních tkání při zachování paratenonu v požadované délce. Proximální konec šlachy byl sešit Kesslerovou technikou a odříznut. Rána na chodidle byla pevně sešita. V případě potřeby byly vypuštěny gumovými absolventy. Byl aplikován aseptický obvaz. Odebraná šlacha byla zabalena do vlhké látky namočené v izotonickém roztoku chloridu sodného.

Dalším krokem bylo zavedení šlachového štěpu do osteofibrózního kanálu prstu. Za tímto účelem byla do kanálu nejprve zavedena vinylchloridová nebo silikonová trubice příslušného průměru. Odebraná šlacha byla fixována k jejímu proximálnímu konci snímatelným Bennellovým stehem. Aplikací trakce na distální konec tubusu byl šlachový štěp vložen do osteofibrózního kanálu. Trubička byla vyjmuta, štěp byl fixován k distální falangě prstu: konce nitě byly vedeny do místa zavedení hlubokého flexorového svalu podél palmárního povrchu nehtové falangy, uchopily periost a vytáhly ven. distální část místa fixace šlachy. Svázali to. Poté byly stejné nitě použity k aplikaci dalších fixačních stehů mezi štěp a šlachu hlubokého digitálního flexoru. Poté byl distální konec šlachy a závit odříznut. Rána na prstu byla sešita.

Na dlani bylo provedeno navlečení proximálního konce šlachy hlubokého digitálního flexoru a šlachového štěpu. navinutý

dlaně byly sešity. Nehtové ploténky byly sešity silným nylonem délky 30 cm, v poloze flexe ruky a metakarpofalangeálních kloubů prstů aplikován aseptický obvaz a dorzální sádrová dlaha. Tato poloha zajistila, že při natažení prstů v interfalangeálních kloubech nedocházelo k žádnému napětí v zónách stehů šlach.

Dvoufázová plastika šlach

Při provádění dvoustupňové plastiky šlachy byl v první fázi obnažován osteofibrózní kanál cik-cak přístupem na palmární ploše prstů. Byla provedena akutní excize zjizvených šlach s řezy kanálku. Bylo povinné zachovat trochleární vazy, a pokud byly poškozeny, byly obnoveny. Distální konec poškozené šlachy hlubokého flexoru byl izolován z osteofibrózního kanálu do rány na nehtové falangě a proximální konec šlachy hlubokého flexoru byl odstraněn do rány na dlani. V případech jizevnaté fúze osteofibrózního kanálu byla provedena bougienage. Poté byla do kanálu instalována silikonová nebo vinylchloridová protéza s její fixací k distálnímu a proximálnímu konci šlachy hlubokého digitálního flexoru. přerušované stehy v poloze natažení prstu. Rány byly zašité.

Druhá etapa plastické chirurgie byla provedena nejdříve šest týdnů po první. Kožní řezy byly provedeny na prstech v oblasti DMJ a dlaně podél starých pooperačních jizev (obr. 9).

Rýže. 9 Přístup ke šlachám

Konce zubní protézy byly odhaleny. Na dorzu nohy byly lineárním přístupem odebrány šlachové štěpy. Byly použity společné šlachy extenzoru 2. až 5. prstu s předběžným sešitím konců štěpu. Rána na noze byla sešita a drénována pryžovými absolventy jako prevence pooperačního hematomu (obr. 10).

Rýže. 10 Přístup k noze

Pomocí protéz byly do osteofibrózního kanálu vloženy štěpy s fixací k nehtové falangě a proximálnímu konci šlachy hlubokého flexoru prstu podle výše popsané metody. Rány na prstech a rukou byly sešity (obr. 11).

Rýže. 11 Umístění šlachového štěpu a fixace k nehtové falangě

V poslední fázi byla k nehtové ploténce prstu připevněna silná nylonová nit. Délka nitě je 30 cm Byla aplikována dorzální sádrová dlaha s rukou flektovanou pod úhlem 30° a flexí hlavních článků pod úhlem 70°.

Pooperační sledování pacientů v hlavní skupině bylo prováděno ambulantně-lůžkovou formou. V počátečním období po operaci, druhý nebo třetí den, při poloze končetiny na šátku, bylo předepsáno izometrické svalové napětí, pohyby v kloubech končetiny na straně poranění, s výjimkou LJ a tzv. klouby postižených prstů, aktivní cvičení pro zdravou končetinu, dechová cvičení. Poté se od třetího dne používala metoda řízených pohybů prstu z důvodu zatížení šlach antagonistických svalů (elastická trakce, K1eteL, 1981).

K tomuto účelu byly použity nitě upevněné na nehtové ploténce prstů. Na ruku v průmětu středního dlaňového záhybu byl ze sádry vyroben kruhový obvaz o šířce až 1,5 cm, do kterého se zalévaly „bloky“.

z tenkého drátu. Rovněž v proximální části sádrové dlahy byl zhotoven kruhový obvaz o šířce 5 cm ze sádry se ztužujícím žebrem, do kterého byly vytvořeny otvory podle počtu operovaných prstů. Do těchto otvorů byly upevněny elastické šňůry vyrobené z chirurgických rukavic. Nylonové nitě byly staženy do „bloků“ a přivázány ke gumovým tyčím. Míra napětí zajišťovala konstantní polohu flexe prstů a nenarušovala maximální extenzi prstů.

Končetina byla fixována dorzální sádrovou dlahou od konečků prstů do horní třetiny předloktí ve flekční poloze zápěstního kloubu do 30°, v metakarpofalangeálních kloubech - 70°, a mírná flexe v interfalangeálních kloubech. Pacient zahájil aktivní extenzi prstů pomocí metody „Four Fours“ (Belcher, H.J.C.R., 2000): čtyřikrát za hodinu; čtyři extenzní pohyby prsty (touha dotýkat se sádrové dlahy konečky prstů); čtyři ohybové pohyby pod silou pružného tahu elastického pásku (s uvolněnými prsty); čtyři týdny od data aplikace trakce. Tuto techniku jsme mírně upravili. Během prvního týdne rehabilitace byla extenze prstů provedena čtyřikrát za hodinu. Každý následující týden bylo přidáno jedno prodloužení.

Pohyb sešívané šlachy v osteofibrózním kanálu je zajištěn bez přenášení aktivní svalové trakce na ni. Extenze prstů byla prováděna aktivně a flexe byla prováděna pasivně pod vlivem elastické trakce.

Po čtyřech týdnech se přidala dávkovaná aktivní a pasivní flexe prstů s postupně se zvyšující zátěží. Ochrana šlachové anastomózy před plnou zátěží pokračovala další dva týdny. Výrazné a opakované namáhání šlachy přispívá k reálnému riziku ruptury šlachového švu. U pacientů v kontrolní skupině byla v pooperačním období ve třetím týdnu aplikována dorzální sádrová dlaha. Následně byl veden kurz rozvoje pohybů v kloubech operovaných prstů.

Charakteristickými rysy sledování pacientů ve skupině 1 byla potřeba kontrolovat napětí gumových tyčí.

Za účelem sledování stavu periferního regionálního prokrvení při léčbě pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstů vyvinutými metodami jsme provedli reovasografickou studii u pacientů obou skupin (po 23 osobách) ve věku od r. 15 až 60 let pomocí reografu „Rheo-Spektrum“ společnosti „NeuroSoft“ (Rusko) s

software Copyright (1992-2001) podle obecně uznávané metody s následným stanovením reografického indexu (RI, a.u.), amplitudově-frekvenčního indikátoru (AFP, s-1), průměrné rychlosti (Ksr, Ohm/s), T indikátor ( %), stejně jako vizuální charakteristiky.

Pomocí Shapiro-Wilkova testu jsme analyzovali shodu rozdělení těchto parametrů se zákonem normálního rozdělení. V důsledku toho bylo zjištěno, že průměrné ukazatele rychlosti (Kf, Ohm/s) neodpovídají zákonu normálního rozdělení. Zbývající ukazatele byly podrobeny parametrické analýze. Studie byly provedeny před operací a po odstranění stehů z ran a odstranění sádrové imobilizace (tabulka 2).

tabulka 2

Aritmetické střední hodnoty (M± t) ukazatelů reovasogramu u vyšetřovaných pacientů (n = 42)

Doba trvání studie Indikátory revasogramu

RI, u.e. AChP, s"1 T(%)

Hlavní skupina Srovnávací skupina Hlavní skupina Srovnávací skupina Hlavní skupina Srovnávací skupina

Před operací 1,05+0,04 1,08+0,02 1,5+0,03 1,6+0,02 18,75+0,15 18,23±0,07

p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

Po odstranění stehů a sádry 1,04±0,02 0,98+0,08 1,43+0,05 1,39+0,06 19,03+0,28 19+0,32

p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

Získaná data umožňují konstatovat, že v předoperačním období existuje normální tonus odporových cév poraněné horní končetiny.

Do doby odstranění stehů a jejich znehybnění v sádře se intenzita průtoku krve v operovaných prstech poraněné končetiny nezhoršila. To nám umožnilo dojít k závěru, že tonus a elasticita cév v prstech poraněné horní končetiny byly před zahájením aktivnější rehabilitace normální.

Analýza vizuálních charakteristik reografických křivek nám také umožnila dospět k závěru, že žilní odtok a vaskulární tonus byly u vyšetřovaných pacientů normalizovány.

Ze studie tedy můžeme vyvodit závěr: analýza dynamiky ukazatelů reovasogramů cév prstů horních končetin nám umožňuje tvrdit, že provádění širokých chirurgických přístupů k poškozeným šlachám nemá negativní vliv na regionální periferní průtok krve poraněnou horní končetinou. Je však třeba pamatovat na nutnost maximálního zachování cév zásobujících prst jako prevenci možných trofických poruch.

Při analýze výsledků klinická aplikace Komplikace navržených metod jsme identifikovali v šesti případech (12,5 %, n = 48): ve čtyřech případech - ruptura šlachy v pooperačním období; ve dvou případech hnisání pooperační rány s následným odstraněním silikonových protéz. Ve srovnávacím souboru byly komplikace zaznamenány v osmi případech (15,3 %, n = 52): u šesti - ruptura šlachy v pooperačním období; ve dvou případech hnisání pooperační rány s následným odstraněním silikonových protéz.

Léčba hnisání u pacientů obou skupin kromě odstranění silikonových protéz zahrnovala: ošetření rány 3% roztokem peroxidu vodíku, aplikaci aseptických obvazů mastí Levomekol nebo Levosin a předepisování antibakteriální terapie. Proces byl zastaven každodenními převazy.

Ruptura šlach byla způsobena defekty při aplikaci šlachových stehů. Bylo zkontrolováno místo prasknutí. Staré nitě byly odstraněny a byl aplikován Kesslerův steh. Pooperační období choval se jako obvykle.

Vyvinutá technika plastiky šlach tedy odhalila tendenci snížit počet specifických komplikací 1,23krát ve srovnání s konvenční metodou.

Pro studium síly úchopu při léčbě pacientů s poškozením šlach flexorů 2-5 prstů v oblasti osteofibrózních kanálků vyvinutou metodou jsme u pacientů obou skupin provedli dynamometrii (21 lidé každý) ve věku od 15 do 60 let pomocí dynamometru DRP -90.

Maximální síla úchopu byla měřena standardní metodou a síla úchopu mezi špičkou 1. a operovaným prstem. Měření byla provedena šest týdnů, šest měsíců a jeden rok po operaci.

Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce. 3.

Tabulka 3

Měření maximální síly úchopu

Pohlaví Doba studia (chirurgický obor) Hlavní skupina (síla úchopu, kg) Kontrolní skupina (síla úchopu, kg)

Počet poškozených šlach Počet poškozených šlach

Muži 6 týdnů 30±2 25±2 20±1 14±3 29±3 23±2 18±2 12±2

6 měsíců 45±1 43±3 30±2 20±2 44±2 4!±2 25±3 18±1

1 rok 50±2 50±1 35±1 28±3 51±3 49±1 28±1 24±1

Ženy 6 týdnů 19±3 15±2 12±2 8±3 20±1 15±1 10±2 7±2

6 měsíců 26±2 20±1 15±2 13±2 23±2 21±2 13±2 10±2

1 rok 30±1 24±2 18±1 15±1 30±3 23±3 14±1 12±1

Jak je vidět z tabulky. 3, výsledky studií síly úchopu u pacientů různých skupin nejsou stejné.

Se zvyšujícím se zatížením prstů bylo zaznamenáno zvýšení síly úchopu. Nikdy jsme ale nepozorovali dosažení normálních hodnot. To platilo zejména pro pacienty s poškozením dvou nebo více šlach: 19 (39,6 %) pacientů v hlavní skupině; 21 (40,4 %) - v kontrolní skupině. V tomto ohledu obnova pouze hlubokých flexorových šlach zajišťuje normalizaci funkce flexe prstů. Pro dosažení normální síly úchopu prstů je nutné obnovit povrchové šlachy flexorů.

Pro posouzení kvality života (QoL) pacientů léčených vyvinutou technikou autoplastiky šlach a pro stanovení délky šlachových štěpů byla provedena komparativní analýza tohoto ukazatele u 25 pacientů hlavní a 17 pacientů kontrolní skupiny před léčbě a jeden rok po léčbě. Během studie jsme použili standardizovaný dotazník „Assessment of Outcomes in Impaired Function of Arm, Shoulder and Hand“, vyvinutý Americkou akademií ortopedické chirurgie společně s US Institute of Occupational and Health (Belova A. N., Shchepetova O. N., 2002).

Tento dotazník posuzuje subjektivní představy pacientů o dopadu jejich zranění na jejich každodenní život podle hlavních kritérií: fyzická aktivita, role fyzických problémů v invaliditě, bolest, celkový zdravotní stav, vitalita, sociální aktivita, role emočních problémů v postižení a duševní zdraví. Maximální hodnoty pro

výsledky závěrečného hodnocení - 100 bodů. Ukazatele byly interpretovány v souladu s inverzním vztahem (čím nižší ukazatel, tím spokojenější je pacient se svými životními aktivitami) (tab. 4).

Tabulka 4

Ukazatele kvality života (M± t) pacientů s poškozením šlach flexorů 2-5 prstů (u = 42)

Jeden rok poté

Studijní skupiny Před léčbou, skóre chirurgické léčby, skóre

1. skupina (hlavní), u = 25 55,83±1,22 32,49±1,08

Skupina 2 (srovnávací skupina), n= 17 53,72±2,08 45,64±1,13

Podle získaných údajů pacienti před léčbou pociťovali určitá omezení v každodenních činnostech, a to jak fyzicky, tak sociálně. Je třeba poznamenat, že všichni vyšetřovaní pacienti hlavní skupiny neměli rok po chirurgické léčbě problémy se sebeobsluhou a prováděním domácích operací a odborných dovedností. Pacienti v kontrolní skupině neměli problémy se sebeobsluhou ani s prováděním jednoduchých úkonů v domácnosti. Rozdíly byly statisticky významné (str< 0,05). Вышеизложенное подтверждает, что применение сухожильной аутопластики в хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти позволяет обеспечить хороший уровень качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения. Кроме того, применение оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата и активной послеоперационной реабилитации способствует достижению более высокого уровня КЖ.

Na základě námi získaných dat jsme tedy dospěli k závěru, že došlo k pozitivní změně kvality života pacientů v procesu léčby poranění šlach flexorů 2. až 5. prstu ve druhé zóně pomocí originálních technik. Pozitivní změny byly zjištěny jak z hlediska zlepšení fyzických schopností, tak z hlediska každodenní a psychosociální adaptace.

U všech pacientů byly studovány výsledky léčby po dobu tří měsíců až jednoho roku. Během období léčby od jednoho do tří let, anatomické

funkční výsledky byly studovány u 80 pacientů: 35 (72,9 %) v hlavní skupině a 45 (86,5 %) v kontrolní skupině.

Jako objektivizační kritéria bylo použito schéma N. Kleinert a Stricklandův vzorec. Kritéria hodnocení byla:

1) celkový objem aktivních pohybů prstu (ve stupních);

2) vzdálenost od špičky prstu k povrchu dlaně na úrovni distální palmární rýhy (v cm);

3) deficit extenze prstů (ve stupních).

Indikátory byly hodnoceny na škále „výborné“, „dobré“, „uspokojivé“, „špatné“.

Hodnocení výsledků léčby podle schématu N. Kleinert bylo získáno porovnáním dat s původní tabulkou (tab. 5).

Tabulka 5

Metodika hodnocení výsledků chirurgické léčby podle N. Kleinert

N. Kleinert a kol. Vzdálenost od špičky prstu k dlani (v cm)<1,0 1,0-1,5 1,05-3,0 >3,0

Deficit prodloužení (ve stupních)<15 15-30 31-50 >50

Při hodnocení výsledků léčby byly použity Stricklandovy vzorce:

SD + 175~DR "100 % = výsledek"

kde SD je plná aktivní flexe v distálním interfalangeálním kloubu prstu; SP - plná aktivní flexe v proximálním interfalangeálním kloubu prstu; DR je nedostatek extenze v distálních a proximálních interfalangeálních kloubech prstu.

Získaná data byla porovnána s tabulkovými ukazateli navrženými Mezinárodní federací chirurgů ruky: výborný - 75-100 %; dobrý -50-74%; uspokojivé - 25-49%; špatné - 0-24%.

Výsledky získané mezi okamžitými léčebnými výsledky jsou uvedeny v tabulce. 6.

Tabulka 6

Okamžité výsledky chirurgické léčby pacientů

Výsledky Hlavní skupina Kontrolní skupina

N. Kleinert Strickland N. Kleinert Strickland

Vynikající 29 (38,7 %) 27 (36 %) 27 (33,3 %) 25 (30,9 %)

Dobrý 27 (36,0 %) 30 (40 %) 21 (26 %) 21 (25,9 %)

Uspokojivé 13 (17,3 %) 11 (14,7 %) 20 (24,7 %) 17 (20,9 %)

Špatný 6 (8,0 %) 7 (9,3 %) 13 (16 %) 18 (22,3 %)

Celkem 75 prstů (48 nemocných) 81 prstů (52 nemocných)

Analýza výsledků dlouhodobé léčby ukázala, že u pacientů 1. skupiny se zvýšil počet dobrých a vynikajících výsledků - 81,3 %; uspokojivé a špatné byly u 18,7 % pacientů. Podobné trendy byly zaznamenány ve srovnávací skupině (dobré a vynikající výsledky byly 63 %; uspokojivé – 37 %). Na základě výše uvedeného vyplývá, že využití vyvinutých metod chirurgické léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.–5. prstů v oblasti fibrosynoviálního kanálu umožňuje dosáhnout naprosté většiny pozitivní okamžité a dlouhodobé výsledky léčby.

1. Anatomickou a chirurgickou studií bylo prokázáno, že poměr vzdáleností od místa vzniku bederních svalů od šlach hlubokých flexorů k místu jejich zavedení k falangám nehtů k délkám z hlavních článků prstů 2-5 je konstantní a rovná se 2,3.

4. Využití vyvinuté metody chirurgické léčby pacientů umožňuje zlepšit kvalitu života pacientů, stejně jako okamžité a dlouhodobé výsledky léčby 1,2, resp. 1,4krát a snížit počet onemocnění. komplikace 1,23krát.

1. Shcherbakov, M. A. Chirurgická rehabilitace pacientů s rozsáhlými posttraumatickými defekty anatomických útvarů předloktí a ruky / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // Materiály 1. kongresu Společnosti chirurgů ruky Ruska. - Jaroslavl, 2006. - s. 133-134.

2. Léčba posttraumatických neuropatií u poranění kostí horní končetiny / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beidik [atd.] // Moderní technologie v chirurgii páteře a periferních nervů: materiály Všeruské vědecké a praktické konference s mezinárodní účastí, věnované 15. výročí vzniku oddělení neurochirurgie. - Kurgan, 2008.-S. 51.

3. Vliv metod osteosyntézy intraartikulárních zlomenin končetin na rozvoj degenerativních změn kloubů / O. V. Beidik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev, V. B. Borodulin, A. A. Steklov, M. A. Sh Saratovský lékařský vědecký časopis. -2008.-č.3(21).-P. 90-94.

4. Léčba zlomenin ruky pomocí miniaparátů pro zevní fixaci / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program a abstrakt knihy: 5. setkání A.S.A.M.I. Mezinárodní. - Spb., 2008. - S. 147.

5. Shcherbakov, M. A. Plastická chirurgie šlach flexorů při jejich poškození v omezené zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov // Aktuální problémy chirurgie horní končetiny: materiály vědecko-praktické konference s mezinárodní účastí. - Kurgan, 2009. - s. 22-23.

6. Chirurgická léčba pacientů s kombinovanými poraněními prstů / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko P Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - č. 3. - S. 397-402.

7. Využití plastiky šlach při léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2-5 prstů v „kritické“ zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov [et al.] // Saratov Medical Scientific Research časopis. - 2009. - T. 5. - č. 2. - S. 248-250.

8. Kvalita života jako kritérium účinnosti léčby pacientů se zlomeninami kostí ruky / O. V. Beidik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, S. I. Kireev, K. K. Levchenko, M. A. Shcherbakov / / Saratov Scientific and Medical Journal. - 2009. - T. 5. - č. 1. - S. 98-100.

VYNÁLEZY

1. Pat. č. 2169016 RF, MPK7 A6Sh1/05, A6Sh1/36, A6Sh1/20 Metoda obnovy vodivosti periferních nervů u velkých anatomických vad / E. A. Mokrov, V. N. Kustov, M. A. Ščerbakov (RF NIIFI)/1704;888/1704;39 3 prohlášení 26.05.1998; Publ. 20. června 2001; Býk. 5.

Podepsáno k publikaci 20.10.09. Formát 60x84"/16. Tisk standardních listů 1.51. Listy vzdělávací edice 1. Obj. č. 001602. Náklad 100.

Nakladatelství PGU Penza, Krasnaya, 40, t.: 56-47-33

SOUČASNÝ STAV LÉČBY PACIENTŮ S POŠKOZENÍM FLEXOROVÝCH ŠLACH 2.-5. PRSTU V OBLASTI KOSTNÍHO VLÁKNINOVÉHO KANÁLU (literární přehled).

ANATOMICKÉ A CHIRURGICKÉ ZDŮVODNĚNÍ STANOVENÍ DÉLKY ŠLACHOVÉHO štěpu V PLASTICE HLUBOKOVÝCH FLEXOROVÝCH ŠLACH.

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ FUNKCE FLEXIE PRSTU PŘI AUTOPLASTICE ŠLACH.

TAKTIKA CHIRURGICKÉ LÉČBY PACIENTŮ

S POŠKOZENÍM HLUBOKÝCH FLEXOROVÝCH ŠLACH

2-5. PRSTY V OBLASTI KOSTNO-VLÁKENNÉHO KANÁLU.

4.1. KLINICKÉ A STATISTICKÉ CHARAKTERISTIKY PACIENTŮ.

4.2. TECHNIKA TENDON PLASTY

V PŘÍPADĚ POŠKOZENÍ HLUBOKOVÝCH FLEXORŮ

2-5. PRSTY V OBLASTI VLÁKNINOVÝCH KOSTÍ

4.2.1. Metoda jednostupňové šlachové plastiky hlubokých flexorů 2.–5. prstů.

4.2.2. Metoda dvoustupňové plastiky šlach hlubokých 4 flexorů 2.–5. prstů.

4.3. POOPERAČNÍ MANAGEMENT PACIENTŮ OPEROVANÝCH METODOU ŠLACHOVÉ PLASTY S PŘEDOPERAČNÍM STANOVENÍM DÉLKY ŠLACHOVÉHO štěpu.

4.4. STUDIE REGIONÁLNÍHO PRŮTOKU KRVE U PACIENTŮ S POŠKOZENÍM FLEXOROVÝCH ŠLACH 2.-5.

V ZÓNĚ KOSTNO-VLÁKENNÉHO KANÁLU.

ANALÝZA VÝSLEDKŮ CHIRURGICKÉ LÉČBY PACIENTŮ S POŠKOZENÍM FLEXOROVÝCH ŠLACH 2.-5. PRSTU V OBLASTI KOSTNO-VLÁKNOVÉHO KANÁLU.

5.1. CHYBY A KOMPLIKACE PŘI LÉČBĚ PACIENTŮ S POŠKOZENÍM ŠLACH FLEXOR

2.-5. PRSTY RUKY.

5.2. ANALÝZA VÝSLEDKŮ STUDIE UCHOPENÍ PRSTU U PACIENTŮ S POŠKOZENÍM FLEXOROVÝCH ŠLACH 2.-5. PRSTU V OBLASTI KOSTNO-VLÁKNOVÉHO KANÁLU.

5.3. SROVNÁVACÍ ANALÝZA KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ S PORANĚNÍM FLEXOROVÝCH ŠLACH

2-5. PRSTY V OBLASTI KOSTNO-VLÁKENNÉHO KANÁLU.

Úvod disertační prácena téma "Traumatologie a ortopedie", Shcherbakov, Michail Alexandrovič, abstrakt

Relevance problému

Mezi všemi úrazy zaujímají významné místo úrazy ruky – od 17,5 do 70 %. Šlachy flexorů prstů jsou postiženy v 5–59 %.

Aplikované metody primární sutury a plastiky šlach s obligátní excizí poškozeného povrchového flexorového svalu, dlouhodobá 3týdenní sádrová imobilizace s následnou obnovou funkcí prstů vedou k tomu, že výsledky léčby pacientů s poraněním šlach flexorů v oblasti osteofibrózního kanálu zanechá mnoho přání. Přetrvávající flekční kontraktury a špatná funkce flexe prstů jsou důvody, proč pacienti opakovaně vyhledávají chirurgickou pomoc.

Dlouhodobé výsledky ukazují, že asi 50 % intervencí u poranění šlach digitálního flexoru v oblasti fibrosynoviálního kanálu nemá dobré výsledky. To nás nutí hledat východiska ze současné situace.

Relevance problému

Mezi všemi úrazy zaujímají významné místo úrazy ruky – od 17,5 do 70 %. Šlachy flexorů prstů jsou postiženy v 5–59 %.

Podíl poranění hlubokých flexorových šlach prstů je mezi všemi poraněními ruky vysoký – 64–85 %.

Doba invalidity pro poranění šlach flexorů bývá dlouhá, což je způsobeno složitými, často vícestupňovými rekonstrukčními intervencemi. Výsledky léčby nejsou pro pacienty a chirurgy vždy uspokojivé, což u mnoha obětí vede ke změně pracovní aktivity a někdy i k vymezení skupiny postižení (až 26 %).

Stejně jako dříve, při poškození šlach v oblasti osteofibrózního kanálu dáváme přednost autotenoplastice, zejména u chronických a starých poranění. Při provádění sutury šlach se v současnosti nejčastěji používá Kesslerův „úchopový steh“.

Dlouhodobá pooperační sádrová imobilizace se nyní používá mnohem méně často. Stále častěji se využívají techniky časné pooperační mobilizace opravených šlach. Dále se zavádí metoda předoperačního stanovení délky šlachového autograftu. Kombinované použití těchto technik je prevencí komplikací, jako je flekční kontraktura a nedostatečná flexe prstů. Navzdory tomu zůstává počet poruch stále vysoký, což svědčí o důležitosti a významu problému obnovy šlach flexorů prstů na úrovni osteofibrózních kanálků, který zdaleka není konečným řešením. Na základě toho byl formulován účel studie.

Účel studia

Zlepšení výsledků chirurgické léčby pacientů s poraněním šlach flexorů 2.-5. prstů v oblasti osteofibrózního kanálu

Cíle výzkumu

1. Proveďte anatomické a chirurgické zdůvodnění volby délky šlachového štěpu na základě délky hlavní falangy prstu.

2. Proveďte matematické modelování flekční funkce 2.-5. prstu v závislosti na délce šlachového autograftu.

3. Vyvinout metodu chirurgické léčby a managementu pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti fibrosynoviálního kanálu.

4. Identifikovat chyby a komplikace v důsledku aplikace vyvinuté léčebné taktiky, analyzovat okamžité a dlouhodobé výsledky léčby, kvalitu života pacientů léčených různými metodami.

Vědecká novinka

1. V rámci matematického modelování funkce prstu bylo poprvé provedeno srovnávací hodnocení změny funkce flexe prstu v závislosti na délce šlachového štěpu.

2. Během anatomické studie byla odhalena závislost délky šlachových štěpů na délce hlavních článků prstů 2-5. Byl stanoven konverzní faktor 2,3, který umožňuje v předoperační fázi léčby určit skutečnou délku šlachového štěpu potřebnou k provedení šlachového štěpu.

3. Byla vyvinuta metoda autoneuroplastiky nervů, používaná pro kombinované poškození (RF patent č. 2169016).

4. Byla studována funkce flexe prstů a dynamika obnovy síly stisku prstu při chirurgické léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2. až 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu.

5. Byla provedena hodnocení kvality života pacientů během léčby autoplastikou šlach s časnou pooperační mobilizací.

Praktický význam práce

Byla vyvinuta metoda pro předoperační stanovení délky šlachového autoštěpu při šlachové reparaci hlubokých flexorů 2-5 prstů.

Pro léčbu pacientů s poškozením šlach flexorů 2. – 5. prstu v „zakázané zóně“ byly navrženy metody, které umožňují dynamický rozvoj funkce postiženého prstu v kombinaci s fyzioterapeutickou léčbou.

Použití navrženého způsobu chirurgické léčby umožnilo zlepšit výsledky léčby, snížit počet komplikací a zkrátit dobu léčebně sociální rehabilitace pacientů s poraněním šlach hlubokých flexorů 2-5 prstů v oblasti. osteofibrózního kanálu.

Implementace výsledků výzkumu

Vyvinutá metoda léčby pacientů s poraněním hlubokých flexorových šlach 2.-5.prstu v oblasti osteofibrózního kanálu byla zavedena do pracovního a vzdělávacího procesu Traumatologicko-ortopedické kliniky Státního vzdělávacího ústavu. vyššího odborného vzdělávání „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V.I. Razumovsky" z Roszdrav, stejně jako v práci Státní klinické nemocnice urgentní medicíny pojmenované po. G. A. Zakharyina (Penza), Městská klinická nemocnice č. 2 pojmenovaná po. V. I. Razumovsky (Saratov), Městská klinická nemocnice č. 6 pojmenovaná po. Akademik V. N. Košelev (Saratov).

Schválení práce

Materiály k disertační práci byly oznámeny:

Na V. mezinárodním sympoziu A.S.A.M.I. (Petrohrad, 2008); na mezinárodní vědecké a praktické konferenci „Aktuální problémy chirurgie horních končetin“ (Kurgan, květen 2009);

Na společném setkání oddělení traumatologie a ortopedie, fakultní chirurgie a onkologie, nervových chorob (Saratov, 2009); I na 351. zasedání Společnosti traumatologů a ortopedů regionu Penza (Penza, květen 2009).

Publikace

1. Shcherbakov, M. A. Plastická chirurgie šlach flexorů při jejich poškození v omezené zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov // Aktuální problémy chirurgie horní končetiny: materiály vědecko-praktické konference s mezinárodní účastí. - Kurgan, 2009. - S.22-23.

2. Shcherbakov, M. A. Chirurgická léčba pacientů s kombinovanými poraněními prstů / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - č. 3. - S. 397-402.

3. Shcherbakov, M. A. Použití plastiky šlach při léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2-5 prstů v „kritické“ zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko, S. I. Kireev // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - č. 2. - S. 248-250.

4. Shcherbakov, M. A. Kvalita života jako kritérium účinnosti léčby pacientů se zlomeninami kostí ruky / O. V. Beidik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, S. I. Kireev, K. K. Levchenko, M. A. Shcherbakov // Saratov Medical S Journal // Saratov Medical S Journal - 2009. - T. 5. - č. 1. - S. 98-100.

5. Shcherbakov, M. A. Léčba posttraumatických neuropatií u poranění kostí horní končetiny / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beidik, Kh. S. Karnaev, K. K. Levchenko, D. A Markov // Moderní technologie v chirurgii páteř a periferní nervy: materiály celoruské vědecké a praktické konference s mezinárodní účastí, věnované 15. výročí vzniku neurochirurgického oddělení. - Kurgan, 2008.-S. 51.

6. Shcherbakov, M. A. Vliv metod osteosyntézy intraartikulárních zlomenin končetin na rozvoj degenerativních změn kloubů / O. V. Beidik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev , V. B. Borodkovba. A.A. // Saratovský lékařský vědecký časopis. - 2008. -č. 3 (21). - S. 90-94.

7. Shcherbakov, M. A. Chirurgická rehabilitace pacientů s rozsáhlými posttraumatickými defekty anatomických útvarů předloktí a ruky / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // I kongres Společnosti chirurgů ruky Ruska: abstrakta. - Jaroslavl, 2006. - s. 133-134.

8. Scherbakov, M. A. Léčba zlomenin ruky pomocí miniaparátů pro zevní fixaci / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program a abstrakt knihy: 5. setkání A.S.A.M.I. Mezinárodní. -Svatý. Petersburg, 2008. - S. 147.

Ustanovení pro obranu

1. Výsledky anatomických, chirurgických a matematických studií nám umožňují určit optimální délku šlachového autograftu s přihlédnutím k výpočtovému koeficientu 2,3.

2. Použití vyvinuté metody chirurgické léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2-5 prstů v oblasti fibrosynoviálního kanálu umožňuje snížit počet komplikací a dosáhnout většiny příznivých anatomických a funkční okamžité a dlouhodobé výsledky léčby.

Závěr dizertační rešeršena téma "Optimalizace metod plastické chirurgie šlach flexorů 2.-5.prstu při jejich poškození v oblasti osteofibrózního kanálu"

2. Provedené matematické modelování ukazuje přímou závislost vlivu délky šlachového štěpu na funkci flexe prstu.

3. Vyvinutá technika plastiky šlach a péče o pacienta poskytuje časnou funkční rehabilitaci pacientů.

1. Ke stanovení délky šlachového štěpu před operací pomocí rentgenových snímků prstů je vhodné provést RTG vyšetření v přímé palmární projekci s paprskem centrovaným na střední třetinu hlavní falangy.

2. Délka falangy na rentgenových snímcích je určena mezi dvěma body: distální - interkondylární vybrání hlavy hlavní falangy; proximální - střed základny hlavní falangy. Zjištěná hodnota délky se vynásobí převodním faktorem (2.3). Získá se délka šlachového štěpu.

3. Navržený způsob chirurgické léčby a pooperační rehabilitace poranění hlubokých flexorových šlach 2. – 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu lze použít u všech pacientů bez ohledu na to, jak dlouho k poranění došlo.

Seznam použité literaturyv lékařství, disertační práce 2009, Shcherbakov, Michail Alexandrovič

1. Belousov, A. E. Plastická, rekonstrukční a estetická chirurgie / A. E. Belousov. Petrohrad, 1998. - 744 s.

2. Belousov, A. E. Mikrochirurgická technika a metodika rozvoje pohybů při primární sutuře hlubokých flexorových šlach prstů v zemi nikoho ruky / A. E. Belousov, N. G. Gubochkin // Ortopedie, traumatologie. 1983. - č. 9. - S. 34-36.

3. Belousov, A. E. Dvoustupňová tendonoplastika šlach flexorů prstů: indikace a technika / A. E. Belousov, A. G. Gubochkin, S. P. Shvyrev // Vest, chirurg. 1993. - č. 1-2. - S. 57-60.

4. Beydik, O. V. Způsoby optimalizace léčby pacientů s úrazy a deformitami končetin metodou zevní transoseální osteosyntézy: abstrakt. dis. . lékaři med. Sciences / Beidik O.V. - Samara, 1999. 39 s.

5. Beniuševičius, V. Léčba poranění šlach ruky a prstů u dětí / V. Beniuševičius, D. Berutienė, R. Skevil // Abstrakta sympozia k problematice a) traumatu ruky a b) kostních nádorů . -Vilnius. 1980. - s. 19-21.

6. Bolottsev, O. K. Poškození šlach a nervů ruky u dětí: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sciences Bolottsev / O. K. M., 1983. - 20 s.

7. Vantsyan, N. E. Primární chirurgická léčba kombinovaných poranění ruky a prstů pomocí mikrotechnik: abstrakt. dis. . Ph.D. Miláček. Sciences/Vantsyan N.E.-M., 1979. - 19 s.

8. Volková, A. M. Chirurgie ruky / A. M. Volkova. Jekatěrinburg, 1991.-T. 1.-300 s

9. Grishin, I. G. Léčba poranění ruky ve fázích lékařské evakuace. / V.V. Azolov, N.M. Vodyanov M., 1985. - 190 s.

10. Dedushkin, V.S. Primární obnova poškozených šlach hlubokých flexorových svalů prstů v „tiché“ zóně: abstrakt. diss. . Ph.D. Miláček. Sciences / Dedushkin V. S. L., 1969. - 18 s.

11. Dubrovský, V. I. Masáž / V. I. Dubrovský. M.: VLADOS, 1999.-498 s.

12. Iljina, E. N. Prokrvení šlach flexorů lidské ruky / E. N. Iljina // Poranění a deformace ruky: sborník z vědeckého zasedání Ústavu traumatologie a ortopedie. M., 1963. - S. 101-110.

13. Katalyants, V. S. Primární a primární opožděná sutura šlach flexorů prstů v úrovni synoviálních pochev prstů: dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Katalyants V. S. M., 1984. - 127 s.

14. Kafarov, F. M. Primární opožděná sutura flexorových šlach prstů (klinická experimentální studie): dis. . Ph.D. Miláček. Vědy / F. M. Kafarov. M., 1984. - 136 s.

15. Kireev, S. I. Léčba pacientů s diafyzárními zlomeninami humeru pomocí transoseální osteosyntézy pomocí spirálních drátů: dis. . Ph.D. Miláček. Vědy / Kireev S.I. Saratov: Nakladatelství Saratov. GMU, 1999. - 138 s.

16. Kollontai, Yu. Yu. K vytvoření umělé šlachové pochvy / Yu. Yu. Kollontai // Sbírka vědeckých prací Rostovského lékařství. Ústav. 1979. - T. 97. - S. 787-788.

17. Belousov, A. E. Komplexní léčba pacientů s poraněním šlach hlubokých flexorů prstů / S. S. Tkachenko, A. E. Belousov, N. G. Gubochkin aj. // Military Med. časopis. - 1983. č. 6. -S. 25-28.

18. Kovanov, V. V. Chirurgická anatomie horní končetiny / V. V. Kovanov, A. A. Travin. M., 1965. - S. 98-99

19. Kosh, R. Chirurgie ruky: přel. z maďarštiny. Budapešť: Nakladatelství Maďarské akademie věd, 1966. - 511 s.

20. Krupatkin, A. I. Funkční studie periferního krevního oběhu a tkáňové mikrocirkulace v traumatologii a ortopedii: příležitosti a vyhlídky / A. I. Krupatkin // Bulletin traumatu a ortopeda, pojmenovaný po. N. N. Priorová. 2000. - č. 31. - S. 66-69.

21. Krasovsky, Yu. S. Metody léčby poranění šlach u dětí v závislosti na úrovni poranění / Yu. S. Krasovsky, E. P. Nikolaev // Aktuální problémy klinické a experimentální medicíny. - M., 1980.-S. 156-158.

22. Lazarev, A. A. Rekonstrukční operace poranění šlach flexorů prstů / A. A. Lazarev, V. N. Nyurenberg // Operace šlach. Volgograd, 1974. - s. 53-55.

23. Lapin, V. V. Nová metoda rekonstrukční chirurgie při léčbě čerstvých poranění flexorových šlach prstů: dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Lapin V. V. Ryazan, 1978. - 190 s.

24. Shack, Yu.F. Teorie mechanismů a strojů. Kinematika, dynamika a výpočet: učebnice pro vysoké školy / Yu. F. Lachuga, A. N. Voskresensky, M. Yu. Chernov. M.: Nakladatelství Kola, 2007. - 304 s.

25. Lerner, A. A. Srovnávací hodnocení primární autoplastiky a sutury šlach flexorů prstů v „kritické zóně“: abstrakt. . Ph.D. Miláček. Sciences / Lerner A. A. Minsk, 1987. - S. 14-16.

26. Lisov, O. L. Srovnávací posouzení dlouhodobých výsledků primární sutury šlach flexorů prstů, provedené ve specializované nemocnici / O. L. Lisov // Proceedings of Perm Medical. Ústav. 1981. - T. 152. - S. 32-34.

27. Malová, M. N. Klinické a funkční metody výzkumu v traumatologii a ortopedii / M. N. Malová. M., 1985. - 173 s.

28. Masáž: per. z angličtiny / ed. I. Avetisová. M.: TERRA, 1997. -144 s.

29. Miguleva, I. Yu Aplikace tendoplastických operací u čerstvých kombinovaných poranění šlach a nervů prstů: dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Miguleva I. Yu. M., 1988. - 160 s.

30. Miguleva, I. Yu. K problematice použití primární plastické chirurgie šlach hlubokých flexorů u kombinovaných poranění neurovaskulárních svazků prstů / I. Yu. Miguleva, V. P. Ochotskij // Sovětská medicína. 1991. - č. 6. - S. 66-70.

31. Miguleva, I. Yu. K problematice načasování plastické chirurgie flexorových šlach prstů / I. Yu. Miguleva, V. P. Okhotsky // Annals of Trauma and Orthotics. 1997. - č. 3-4. - S. 50-53.

32. Miguleva I. Yu. Léčba komplikací plastické chirurgie na šlachách flexorů prstů / I. Yu. Miguleva // Chirurgie pojmenovaná po. N. I. Priorová. 1996. - č. 2. - S. 92-96.

33. Naumenko, JI. Yu Nové možnosti časné funkční rehabilitace u poranění flexorových šlach prstů v „kritické zóně“ / JI. Yu. Naumenko, R.I. Daragan // Vknik traumatologové, ortopedi a protetici. - 2000. - č. 1. S. 46-47.

34. Nelzina, 3. F. Primární chirurgická léčba otevřených poranění ruky a prstů (primární kožní transplantace, osteosyntéza, sutura šlach a kožní kostní transplantace): dis. . doc. Miláček. Sciences / Nelzina 3. F. Perm., 1971. - 364 s.

35. Nikolaev, E. P. Obnovení funkce flexe prstů při poranění šlach u dětí: dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Nikolaev E.P.-M., 1977. 143 s.

36. Nikolaev, A. V. Topografická anatomie a operační chirurgie / A. V. Nikolaev. M., 2007. - 776 s.

37. Oberfeld, M. F. Primární sutura šlach flexorů prstů v úrovni šlachových pochev: dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Oberfeld M. F. M., 1962. - 127 s.

38. Okhotsky, V.P. Plastická chirurgie šlach digitálního flexoru: intra- nebo extrasynoviální štěp? / V. P. Okhotsky, I. Yu. Miguleva // Bulletin traumatologie a ortopedie pojmenovaný po. N. N. Priorová. 1998. - č. 2. -S. 7-11.

39. Okhotsky, V. P. Primární plastická chirurgie hlubokých flexorových šlach s kombinovanými poraněními ruky / V. P. Okhotsky, I. Yu. Migulyova // Ortopedie, traumatologie a protetika. 1990. -č. 12.-S. 11-16.

40. Patrikeev, D. V. Použití originálního šlachového stehu a endoprotézy synoviální tekutiny „Noltrex“ při léčbě pacientů s poškozením flexorových šlach prstů v oblasti fibrózně-synoviálních pochev / D. V. Patrikeev, G. P. Kotelnikov,

41. V. K. Boltenkov // Traumatologie a ortopedie Ruska. 2006. - č. 4. -1. s. 64-68.

42. Pomyanin, A. Yu. Univerzální referenční kniha. Algebra pro pokročilé. Fyzika. Teoretická mechanika. Síla materiálu /

43. A. Yu Pomyanin et al.. M.: Profizdat, 2005. - 480 s.

44. Rozov, V. N. Poškození šlach ruky a prstů a jejich léčba /

45. V. N. Rozov. L.: Medgiz, 1982. - s. 160-161.

46. Rozov, V. I. Poranění šlach ruky a jejich léčba / V. I. Rozov. L.: Medgiz, 1952. - 186 s.

47. Rozov, V. I. Funkční výsledky léčby poranění šlach a nervů v dolní třetině předloktí, dlaně a prstů /

48. V. I. Rozov // Ordinace. 1958. - č. 2. - S. 58-66.

49. Tkachenko, S. S. Klinické a experimentální zdůvodnění primární sutury povrchových flexorových šlach prstů /

50. S. S. Tkachenko, N. G. Gubochkin, A. E. Belousov // Ortoped., Traumatol. -1986.-K5.-S. 1-5.

51. Usoltseva, E. V. Chirurgie nemocí a poranění ruky / E. V. Usoltseva, K. I. Mashkara. M.: Medicína, 1975. - 312 s.

52. Tsapu, P. P. Plastická chirurgie šlachových defektů formalizovanými aloštěpy (experimentální a klinická studie): dis. . Ph.D. Miláček. Sciences / Tsapu P.P. - M., 1977. 146 s.

53. Shvyrev, S. P. Patomorfologické změny ve tkáni s různými možnostmi izolace zóny stehu šlach teflonovou fólií / S. P. Shvyrev // Program závěrečné konference vojensko-vědecké společnosti VmedA. S. M. Kirov. Petrohrad, 1982. - s. 205-206.

54. Amadio, P. S. Vliv vinkulárního poranění na výsledky operace flexorových šlach v zóně 2 / P. C. Amadio, J. M. Hunter, S. H. Jaeger et al. // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - S. 626-632.

55. Belmahi, A. The rotected tendinous graft in zone 2 or fibroblast trap / A. Belmahi, N. E. Gharib, S. El Mazouz // Chir Main. 2004. - červen. - č. 23 (3). -P. 142-148.

56. Beris, A. E. Dvoustupňová rekonstrukce šlachy flexoru v zóně II pomocí silikonové tyčinky a pedikálního intrasynoviálního štěpu // A. E. Beris, N. A. Darlis, A. V. Korompilias // J Hand Surg Am. 2003. - Červenec. - č. 28(4). - S. 652-660.

57. Braga-Silva, J. Časná aktivní mobilizace po opravách šlach flexorů v zóně dva / J. Braga-Silva, C. R. Kuyven // Chir Main. 2005. - červen-srpen. - č. 24 (3-4).-P. 165-168.

58. Briden, A. J. Primární oprava šlachy flexoru po lidském kousnutí / A. J. Briden, B. Povlsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. -№38(1).-P. 62-63.

59. Bruner, J. Použití nízkovýkonové zvětšovací smyčky pro rutinní chirurgii ruky / J. Bruner // J. Bone Joint Surg. 1964. - V. 46A. - S. 868-869.

60. Bruner, J. Použití nízkopříkonové zvětšovací smyčky pro rutinní chirurgii ruky / J. Bruner //J. Operace kostního kloubu. 1964. - V. 46A. - S. 868-869.

61. Bunnell, S. Chirurgie ruky / S. Bunnell // Philadelphia (USA): J. B. Lippincott, 1944. 1079 s.

62. Bunnell, S. Chirurgie ruky. Třetí vydání / S. Bunnell // Philadelphia, Montreal: J. B. Lippincott Co., 1956.

63. Červenková, H. Osobní zkušenost s poraněním šlach flexorů ruky / H. Červenková // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2001. -№68(4).-P. 244-248.

64. Coppolino, S. Chirurgie a rehabilitace poranění flexorových šlach v zóně 1 a 2 / S. Coppolino, F. Lupo, F. Quatra, M. R. Colonna, T. Merrino, F. Ruggeri, G. Risitano // Minerva Chir. 2003. - únor - č. 58 (1). - S. 93-96.

65. Chow, J. A. Kombinovaný režim řízeného pohybu po opravě šlach flexorů v „zemi nikoho“ / J. A. Chow, L. G. Thomes, S. Dovelle // J. Plast. Rec. Surg. - 1987. - V. 79 ( 3) - str. 447-455.

66. Chan, T. K. Funkční výsledek ruky po opravě šlachy flexoru v „zemi nikoho“ / T. K. Chan, S. O. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law, C. Y. Tsang // J Orthop Surg (Hong Kong). 2006 - Srpen - č. 14 (2). - S. 178-183.

67. Chow, J. A. Rehabilitace kontrolovaného pohybu po opravě a štěpování šlach flexorů / J. A. Chow, L. G. Thomes // J. Bone Joint Surg. 1988.-V. 70B(4). - S. 591-595.

68. Cohen, M. J. Histologie a ultrastruktura lidského flexorového šlachového pouzdra / M. J. Cohen, L. Kaplan // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - Ne. 1. -P. 25-29.

69. Doyle, J. R. Anatomie systému pochvy šlachy ohýbače prstu a kladek / J. R Doyle // J. Hand Surg. 1988. - V. 13A. - Č. 4. - S. 473^184.

70. Elhassan, B. Faktory, které ovlivňují výsledek reparací šlach flexorů zóny I a II u dětí / B. Elhassan, S. L. Moran, C. Bravo, P. Amadio // J Hand Surg Am. 2006. - prosinec - č. 31 (10). - S. 1661-1666.

71. Freilich, A. M. Sekundární rekonstrukce šlachy flexoru, přehled / A. M. Freilich, A. B. Chhabra // J Hand Surg Am. 2007. - Listopad - č. 32 (9). -P. 1436-1442.

72. Finsen, V. Dvoustupňové štěpování šlach digitálních flexorů: přehled 43 pacientů po 3 až 15 letech / V. Finsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. - 2003. -№37 (3) -P. 159-162.

73. Oprava a rehabilitace flexorových šlach: stav techniky v roce 2002 / M. I. Boyer, J. W. Strickland, D. Engles, K. Sachar, F. J. Leversedge // Instr Course Lect. 2003. - č. 52. - S. 137-161.

74. Funkční výsledek ruky po opravě šlachy flexoru v „zemi nikoho“ / T. K. Chan, S. O. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law,

76. Gelberman, R. H. Účinky časné intermitentní pasivní mobilizace na hojení šlach flexorů psů / R. H. Gelberman, S. L.-Y. Woo, K. Lothringer // J. Hand Surg. 1982. - V. 7. - č. 2. - S. 321-330.

77. Gelberman, R. H. Flexor hojení šlach a obnova klouzavého povrchu: Ultrastructural study in dogs / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, G. N. Lundborg // J. Bone Joint Surg. 1983. - V. 65A - Č. L. - S. 70-80.

78. Gelberman, R. H. Raná stádia hojení šlach flexorů: Morfologická studie prvních čtrnácti dnů / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, P. R. Manske // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - S. 776-784.

79. Hahn, P. Rehabilitace po operaci flexorových šlach / P. Hahn, C. Jacobs, A. Muller-Zimmermann // Orthopade. 2003. - Květen. - č. 32 (5). - S. 365-369.

80. Healy, C. Practice models in flexor tendon repair / C. Healy, K. J. Mulhall, D. J. Bouchier-Hayes // Ir J Med Sci. 2007. - březen - č. 176 (1). -P. 41-44.

81. Kessler, I. Primární oprava bez imobilizace dělení šlachy flexoru v digitální pochvě: Experimentální a klinická studie / I. Kessler,

82. F. Nissim // Acta Orthop. Scand. 1969. - č. 40. - S. 587-601.

83. Kleinert, H. E. Primární oprava tržné šlachy flexoru v zemi „no-man“ / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, T. S. Ashbell // J. Bone Joint Surg. 1967. -V. 49A. - č. 3. - S. 557-577.

84. Kleinert, H. E. Primární oprava šlach flexorů / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, Atasoy // Orth. Clin. Severní. Amer. 1973. - č. 4. - S. 865-876.

85. Kleinert, H. E. Poranění šlach flexoru / H. E. Kleinert, S. Shepel, T. Gill // Surg. CUn. Severní. Amer. 1981. - č. 61. - S. 267-286.

86. Korkala, O. Flexorová šlachová divize v „no-man“s-landu k Ruce ošetřené primární suturou a pasivně řízenou mobilizací / O. Korkala,

87. G. Bakalim, M. Rusanen, M. Kamonen // Ann. Chir. et Gynecol. 1985. - V. 74. - č. 3. - S. 142-145.

88. Lamb, D. W. Management ruky po úrazu a operaci / D. W. Lamb // Fyzioterapie. 1980. - V. 66. - č. 11. - S. 367-368.

89. Lister, G. D. Primární oprava šlachy flexoru s následnou okamžitou řízenou mobilizací / G. D. Lister, H. E Kleinert, J. E Kutz // J. Hand Surg. -1977. V. 2. - č. 6. - S. 441-451.

90. Lister, G. D. Incize a uzávěr flexorové pochvy během primární opravy šlachy / G. D. Lister // Hand. 1983. - V. 15. - č. 2. - S. 123-135.

91. Lister, G. D. Reconstruction of kladky s využitím extensor retinaculum / G. D. Lister // J. Hand. Surg. 1979. - V. 4. - č. 5. - S. 461-464.

92. Lundborg, G. Experimentální hojení šlach flexorů bez tvorby adhezí: Nový koncept výživy šlach a vnitřní mechanismy hojení / G. Lundborg // Ruka. 1976. - V. 8. - č. 3. - S. 235-238.

93. Lundborg, G. Vaskularizace a struktura lidské digitální šlachové pochvy ve vztahu k funkci šlachy flexorů: angiografická a histologická studie / G. Lundborg, R. Myrhage // Scand. J. Plast. Rec. Surg. -1977.-V. 11.-P. 195-203.

94. Mahel, T. S. Struktura kapslí kolem silikonových implantátů v chirurgii ruky / T. S. Mahel, V. Meyer // Hand. 1983. - V. 15. - S. 47-52.

95. Manske, P. Komparativní nutriční dráhy šlachy flexor profundus v zóně II různých experimentálních zvířat / P. Manske // J. Surg Res. -1983.-č.34 (l).-P. 83-93.

96. Manske, P. Intrinsic restaurování povrchu šlachy flexoru u nehumánního primáta / P. Manske, P. A. Lesker, R. H. Gelberman // J. Hand Surg. -1985.-V. 10A.-P. 632-637.

97. Matthews, P. Patologie opravy šlach flexorů / P. Matthews // Ruka. 1979. - č. 11. - S. 233-242.

98. Mark, G. Speciální potenciály využití zevního fixátoru u těžkých komplexních poranění ruky / G. Mark, E. Gautier // Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1989. - č. 82 (2). - S. 86-92.

99. McGrouther, D. A. Flexor exkurze šlach v „země nomana“ / D. A. McGrouther, M. R. Ahmed // Hand. 1981. - č. 12. - S. 129-141.

100. McDowell, C. L. Hojení šlach: experimentální model u psa / C. L. McDowell, D. M. Snyder // J. Hand Surg. 1977. - č. 2. - S. 122-134.

101. Mentzel, M. Účinnost ADCON-T/N, nového antiadhezního bariérového gelu, u čerstvých divizí šlach flexorů v zóně II / M. Menzel et al. // J. Hand Surg. 2000. - V. 25-B. - č. 6. - S. 590-592.

102. Ochiai, N. Cévní anatomie šlach flexorů: systém Wisreu-kif a „friood“ zásobení šlachy me promridus v digitální pochvě / N. Ochiai, T. Matsui, N. Miyagy // J. Hand Surg. 1979. - V. 4B. - č. 4. - S. 321-330.

103. Potenza, D. Hojení šlach v digitální pochvě flexoru u psa (experimentální studie) / D. Potenza // J. Bone Joint Surg. 1962. - V. 44A. -Ne. l.-P. 44-64.

104. Revol, M. P. Klasifikace hlavních tenodézních technik v chirurgii ruky / M. P. Revol, J. M. Servant // J. Plast. Rec. Surg. 1987. - č. 79 (2). - S. 237-242.

105. Robins, R. H. C. Hand Assessment Charts / R. H. S Robins // J. Hand. Surg.-1986.-V. 1 IB.-č.2.-P. 287-299.

106. Saldana, M. J. Oprava a rehabilitace šlachy flexoru v zóně II: technika otevřeného pouzdra versus technika uzavřeného pouzdra / M. J. Saldana, P. K. Ho, D. Lightman // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - č. 6. - S. 1110-1114.

107. Shin, R. H. Mechanical properties of intrasynovial and extrasynovial tendin fascicles / R. H. Shin, C. Zhao, M. E. Zobitz, P. C. Amadio, K. N. An Clin // Biomech (Bristol, Avon). 2008. - únor - č. 23 (2). - S. 236-241.

108. Jednostupňová tenoplastika flexorů v léčbě poranění šlach flexorů / A. Aydin, M. Topalan, A. Mezdegi, I. Sezer, T. Ozkan, M. Erer, S. Ozkan // Acta Orthop Traumatol Turc. 2004. - č. 38 (1). - S. 54-59.

109. Smith, P. Dvoustupňové roubování šlach flexorů: výsledky po mobilizaci kontrolovaným časným aktivním pohybem / P. Smith, M. Jones,

110. A. Grobbelaar // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. č. 38 (4). -P. 220-227.

111. Smrčka, V. Rehabilitace v plastické chirurgii flexorů šlach / V. Smrčka // Acta Chir. Plast. 1985. - V. 27. - č. 4. - S. 235-243.

112. Strauch, B. S. Pochva šlachy digitálního flexoru: Anatomická studie /

113. B. S. Strauch, W. de Moura // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - S. 638-640.

114. Strauch, B. S. Osud hojení šlach po obnovení celistvosti šlachové pochvy pomocí autovenózních žilních štěpů / B. S. Strauch, W. de Moura, M. Ferder // J. Hand Suig. 1985. - V. 10A. - S. 790-795.

115. Strickland, J. W. Operace šlachy flexoru: Část 1 Primární oprava šlachy flexoru / J. W. Strickland // J. Hand Surg. - 1989. - V. 14B. - č. 3. - S. 261-272.

116. Surer, P. Resultats de synthese des Frams instables du coude et de l "technika avant-bras par une nouvelle / P. Surer // 7e Congres de l"AOLF: Livre des Resumes. Libaň, 2000. - 67 s.

117. Verdan, C. Půl století chirurgie flexorových šlach / C. Verdan // J. Bone Joint Surg. 1972. -č. 6. -V. 54A. - S. 472-491.

118. Wade, P. J. Primární oprava šlachy flexoru: mechanická omezení modifikované techniky Kessler / P. J. Wade, I. F. K. Muir, L. I. Hutchen // J. Hand Surg.- 1986.-V. 11B. -č. 1.-P. 71-76.

119. Weeks, P. M. Management akutních poranění ruky: Biologický přístup / P. M. Weeks, R. C. Wray // St. Louis. : The CV Mosby Co., 1979. -468 s.

120. Young, R. E. Oprava poranění šlach ruky / R. E. Young, J. M. Harmon // Arm. Surg. 1960. - V. 151. - č. 4. - S. 562-566.

Poškození šlach ruky a prstů . Převažují otevřená zranění. Vyskytují se u každé 5. oběti s poraněním ruky. Šlachy se poškozují propíchnutím, řeznými, sečnými ranami nebo vážnějšími zraněními spojenými s vniknutím ruky do pracovních strojů a jednotek. Nejčastěji se řezné rány vyskytují na palmární ploše ruky nebo na hranici ruky a předloktí s poškozením šlach flexorů. Často jsou poškozeny střední, ulnární nervy a velké cévy. Když je šlacha zcela přerušena, centrální konec sklouzne proximálně a vytvoří ztluštění srostlé se šlachovou pochvou a periferní konec následně podléhá atrofii z nečinnosti. Komplexní anatomické a funkční vlastnosti šlach ruky, zejména flexorů, a zranitelný posuvný aparát způsobují časté neúspěšné výsledky rekonstrukčních chirurgických zákroků, které zůstávají jedinou léčebnou metodou v případě úplného narušení anatomické integrity šlachy. . Čím úspěšnější je srůst sešitých konců šlach, tím lépe je zachováno prokrvení a schopnost regenerace.

Z podkožních poranění (viz. Roztržení tkáně) častější jsou ruptury šlach extenzorů v místě úponu na distální falangu, což se vysvětluje relativní slabostí šlachového aparátu extenzorů prstů, který se nachází bezprostředně pod kůží a snadno podléhá poranění. Nejčastěji dochází k prasknutí v důsledku nárazu konce koncem narovnaného prstu. Porušení extenzorového aparátu vede ke vzniku pasivní flekční kontraktury distální falangy s částečnou nebo úplnou ztrátou aktivní extenze. Pokud je zranění nesprávně ošetřeno, zůstává deformace, která pacienta znepokojuje, a co je nejdůležitější, dysfunkce.

Uznání. Pokud máte podezření na poškození šlachy, je lepší ránu před zahájením anestezie prohlédnout a důkladně prohlédnout na operačním sále. Porovnává se umístění rány a průběh šlach, nervů a cév. Poškození šlachy do značné míry závisí na poloze prstu v době poranění, poloze ruky a svalovém napětí. K rozpoznání poškození šlach flexorů prstů se používá fenomén „pružiny“. Pokud je poraněný prst pasivně ohnut a poté rychle uvolněn a okamžitě se narovná, dojde k poškození šlachy flexoru. Pro odlišení poškození povrchových a hlubokých flexorů prstů II-V je stanovena možnost aktivní flexe distálních a středních falangů prstů samostatně. Poškození hlubokého m. flexor se projevuje poruchou flexe distálních falang s fixovanou střední falangou. Porušení integrity povrchového flexoru se posuzuje podle absence aktivních pohybů v interfalangeálních kloubech. Poškození flexor pollicis longus je indikováno chybějící flexí jeho distální falangy.

Diagnostika poranění extenzorových šlach je založena na neschopnosti narovnat poškozený prst na úroveň zdravého. Když je integrita šlachovo-aponeurotického úseku v oblasti distální falangy zcela narušena, prst zaujme charakteristickou polohu s ohnutým distálním kloubem a hyperextendovaným proximálním interfalangeálním kloubem. V tomto případě se distální falanga ohýbá do úhlu 120-130 °, její aktivní prodloužení je nemožné.

Pokud jsou poškozeny extenzory v oblasti proximálního interfalangeálního kloubu, jsou možné možnosti s neúplným přerušením natažení šlachy (pouze její střední část). V těchto případech je distální falanga prodloužena a střední je ve flektované poloze. Pokud v této zóně dojde k úplnému přerušení natažení šlachy, pak jsou oba falangy ve flektované poloze. Pokud je poškozen extenzor v oblasti proximální falangy, jsou možné extenzivní pohyby v interfalangeálním kloubu v důsledku působení bederních a mezikostních svalů; nedochází k aktivní extenzi proximální falangy. V případě poranění na proximální úrovni (v metakarpální oblasti) si proximální falanga částečně zachovává svou extenzní funkci díky přilehlým šlachám v oblasti zápěstí. Klinické projevy jsou určeny rozsahem poškození. Porušení anatomické celistvosti extenzorů na úrovni falangů prstů nebývá provázeno výraznou divergenci jejich konců, zatímco při poranění synoviálních pochev v dolní třetině předloktí dojde k poškození proximálních konců šlachy mohou sklouznout daleko.

Diagnostikováno je také poškození nervových kmenů. Jsou identifikovány bolestivé body s charakteristickým ozářením, sníženou nebo chybějící citlivostí v zóně inervace odpovídajícím nervem. Stav motorické funkce hlavních nervů ruky lze posoudit podle pohybu prvního prstu. Jeho prodloužení potvrzuje zachování n. radialis, přiblížení prvního prstu ke druhému znamená zachování n. ulnaris. Nepřítomnost poškození středního nervu se posuzuje podle schopnosti ohnout prst v interfalangeálním kloubu. Aby se potvrdila bezpečnost všech nervů oběti (při absenci kontraindikací), jsou požádáni, aby sevřeli celou ruku v pěst. U sekaných, pohmožděných, rozdrcených ran na ruce a předloktí je nutné provést rentgenové vyšetření. Často, jak je naznačeno výše, jsou podkožní ruptury šlach extenzorů na úrovni distálního interfalangeálního kloubu kombinovány s avulzí kostního fragmentu ze spodiny distální falangy. Oběti s těmito zraněními také podstupují rentgenové paprsky, aby se identifikovala možná poranění kostí.

Léčba. Primární chirurgická léčba rány na ruce se provádí podle obecných zásad. Pro přístup ke šlachám jsou provedeny další řezy podél bočních ploch prstů, aniž by došlo k překřížení interdigitálních záhybů. Na palmárním a dorzálním povrchu metakarpálních a karpálních oblastí je tkáň vypreparována ve tvaru S. Pokud dojde k anatomickému zlomu, je třeba šlachu obnovit (viz. Operace šlach), pokud jsou výrazné funkční poruchy, což je zvláště důležité pro prsty. Před zásahem na šlachovém aparátu je zajištěna primární stabilizace zlomenin kostí ruky a předloktí. Pokud jsou současně poškozeny šlachy a nervy, nejprve se obnoví všechny šlachy, poté nervy (viz. Operace nervů).

Rýže. 80. Vztah mezi flexory a jejich pouzdry (a); „kritická zóna“ pro suturu šlachy je zastíněna (b)

Chirurgická taktika a prognóza sutury šlachy do značné míry závisí na úrovni poškození a typu šlachy. Při obnově flexorů prstů jsou vedeny 6 zón s určitými anatomickými a funkčními rozdíly v závislosti na vztahu šlach k jejich synoviálním pochvám (obr. 80).

1. Poškození flexorů distálně od středu druhé falangy. Pokud jsou detekovány oba konce poškozeného hlubokého flexoru, je sešit. V tomto případě je stěna synoviální pochvy, která se nachází na úrovni stehu, vyříznuta k proximálnímu interfalangeálnímu kloubu, takže steh během následujících pohybů zůstává mimo vazivový kanál. Pokud je distální konec zničen, pak se centrální fragment šlachy přišije k distální falangě v místě skutečného připojení šlachy. Aby se zabránilo flekční kontraktuře distální falangy, prodlužujeme šlachu (nejlépe v její šlachosvalové části na předloktí) pod značným napětím.

2. Poškození šlach na bázi střední falangy. Pokud je celistvost obou flexorů zcela poškozena, je distální segment šlachy povrchového flexoru vyjmut koncem do rány a vyříznut; hluboký se sešije snímatelným stehem (podle Bennela) a fixuje se blokujícím stehem. V případě izolovaného poranění hlubokého flexoru, pokud je centrální konec snadno přístupný a není potřeba výrazná disekce šlachové pochvy k jeho hledání, je aplikován snímatelný (Bennelův) a blokující steh. Pokud je centrální konec ve šlachovém pouzdře daleko posunut nebo zničen, pak je distální konec šlachy transoseálně fixován ke střední falangě (tenodéza) ve funkčně výhodné poloze snímatelným drátěným stehem (obr. 81).

3. Poškození šlach v oblasti od proximálního interfalangeálního kloubu po distální palmární řasu („kritická zóna“). Fixací snímatelnými (Bennel) a uzamykatelnými stehy se obnoví pouze hluboký flexorový sval. Centrální konec šlachy povrchového flexoru se přišije k hlubokému proximálnímu stehu šlachy (mimo zónu synoviální pochvy). Aby se zabránilo srůstům, uchýlí se k částečné excizi šlachové pochvy do 1-1,5 cm na úrovni poškození.

4. Poškození šlach flexorů prstů II, III, IV na dlani (mimo synoviální pochvu). Obě šlachy jsou obnoveny pomocí intratrupových (neodstranitelných) stehů.

5. Poškození dlouhého flexoru prvního prstu. Jsou umístěny snímatelné a blokující stehy. Pokud je distální konec ruptury šlachy krátký (do 1 cm), je excidován a proximální konec šlachy je fixován distální falangou v oblasti pravého úponu šlachy (obr. 82). . Navíc se aplikuje blokující steh. Pokud je defekt šlachy větší než 1 cm, provádí se tato fixace po přiměřeném prodloužení šlachy na předloktí.

6. Poškození šlach v úrovni zápěstního kloubu (karpální tunel). Sešijí se pouze šlachy hlubokých flexorů, částečně se vyříznou povrchové šlachy flexorů. Používá se snímatelný steh (typ Bennel). Vypreparovaný karpální vaz není třeba obnovovat.

Po operaci je ruka a dolní třetina předloktí fixována dorzální sádrovou dlahou v průměrné fyziologické poloze prstů a ruky. Větší úhel flexe je dán při šití šlach a nervů (pro uvolnění napětí ze stehů na nervu). Fyzioterapeutická léčba se provádí od 3. do 4. dne. Během prvních 6-8 dnů jsou UHF procedury indikovány v oligotermické dávce ke snížení otoku a syndrom bolesti. Po odstranění kožních stehů v období zvýšené tvorby srůstů jsou v místě sutury šlachy a po její délce předepsány elektrické procedury ve formě elektroforézy s lidázou a ronidázou. Po odstranění blokujícího stehu je vhodné použít Ronidase ve formě obkladů. Při aplikaci Bennelova stehu je cvičební terapie a masáž předepsána v plném rozsahu pouze 3 týdny po operaci; doporučují opatrné aktivní flekční pohyby (při fixaci proximální falangy se provádějí pohyby střední falangy a při držení střední falangy pohyby distální falangou). Konečný výsledek primární sutury šlach flexorů prstů se hodnotí nejdříve 3-4 měsíce po operaci. Pokud do této doby přetrvává trvalé omezení pohybů operovaného prstu, zatímco sešitá šlacha je intaktní, je provedena tenolýza.

Pokud jsou výsledky primární sutury neuspokojivé, stejně jako v pozdějších stádiích po poranění flexorových šlach prstů, přistupují (ve specializovaných pracovištích) k jejich obnově sekundárními suturami, nejčastěji různými tendoplastickými metodami s využitím auto - nebo aloštěpy. Za optimální období pro volnou plastickou operaci šlach flexorů prstů jsou považovány první 2 měsíce po úrazu. Štěpy jsou umístěny podél přirozené dráhy obvykle excidované šlachy hlubokého flexoru. K autoplastice se používá šlacha palmaris longus nebo šlacha povrchového flexoru poraněného prstu a ve vzácných případech i šlacha extenzoru prstů.

Extenzorové šlachy obnoveny s ohledem na jejich anatomické rysy. Při poškození 1-2 šlach extenzorů lze na pohotovosti (úrazovně) provést šlachovou suturu. Mnohočetná poranění šlach extenzorů se léčí na specializovaném oddělení.

Otevřené poškození šlachového aponeurotického podvrtnutí v oblasti distální falangy je šito stehy ve tvaru U. U uzavřených poranění v čerstvých případech se imobilizace provádí kovovou dlahou nebo sádrou. Distální falanga je fixována v poloze hyperextenze a střední v poloze flexe pod úhlem 140-150° po dobu 5-6 týdnů (v této poloze se přerušená šlacha přiblíží k místu oddělení a obvykle doroste zpět ). Pro spolehlivější imobilizaci poraněného prstu se používá fixace trnem protaženým transoseálně přes distální a střední falangy. Jehla se odstraní po 4-5 týdnech. Po zastavení fixace se provádí cvičební terapie a fyzioterapie.

V případě otevřeného poranění extenzorového svalu v oblasti proximálního interfalangeálního kloubu je natržené podvrtnutí šlachy sešito tenkými intratrupovými stehy, které fixují každou část samostatně. Imobilizace se provádí ve středně ohnuté poloze proximálního interfalangeálního kloubu prstu a ruce jsou umístěny v poloze mírné dorzální flexe. Délka imobilizace je 4-5 týdnů. Sádrová dlaha se přikládá od konce prstu ke středu předloktí.

Pokud je poškozena integrita extenzoru v oblasti proximální falangy prstu, je poškozená šlacha sešita intratrupovými stehy při současném sešívání kloubního pouzdra. Imobilizace na dobu 3 týdnů se provádí palmární sádrovou dlahou od konce prstů ke středu předloktí v poloze dorzální flexe ruky a mírné flexe v proximálním interfalangeálním kloubu prstu.

Při poškození extenzorů v oblasti metakarpu se šlacha sešije nitrodříkovým stehem. Dlaha se přikládá z palmární strany od proximálního interfalangeálního kloubu po loket v poloze dorzální flexe ruky a plné extenze prstu po dobu 3 týdnů. Při poškození dlouhého extenzoru prvního prstu v této oblasti se šije nitrotrupovým stehem s přidáním blokujícího. Prst je fixován sádrovou dlahou z palmární strany od distální falangy k loketnímu kloubu v poloze hyperextenze distální falangy, mírná flexe proximální falangy, addukce a dorzální flexe ruky. Doba imobilizace je 3-4 týdny.

Při poškození extenzorů v oblasti zápěstí se šlachy sešijí nitrotrupovým stehem s přidáním blokujícího; vypreparovaný dorzální karpální vaz není obnoven. Imobilizace na 3 týdny sádrovým obvazem na palmární straně od konečků prstů po dolní třetinu ramene v poloze dorzální flexe ruky a mírné flexe prstů. U otevřených poranění se doba imobilizace prodlužuje a je dána rozsahem rány, jejím hojením, stavem pacienta atd. Po odstranění dlah je ukončena cvičební terapie, masáže a fyzioterapie.

Poškození šlach jiných lokalit může být otevřená nebo zavřená. Otevřená poranění šlach, stejně jako v oblasti ruky, jsou častěji pozorována u řezaných a nasekaných pánví, často v kombinaci s poraněním krevních cév a nervů. Z uzavřených (podkožních) poranění na horní končetině jsou nejčastější porušení celistvosti šlach dlouhé hlavy m. biceps brachii, m. supraspinatus, na dolní končetině - šlachy m. quadriceps femoris, a kalkaneální šlachu. Subkutánní poranění může být důsledkem přímého a nepřímého traumatu, stejně jako reflexní kontrakce postiženého svalu. Často dochází k roztržení tkání se sníženou mechanickou pevností v důsledku degenerativní degenerace. Je možné narušit celistvost šlach v místě úponu na kost, na přechodu do svalového břicha i v celém rozsahu (viz. Roztržení tkáně). Po přetržení se část šlachy pod vlivem svalové retrakce přesune a stočí do zóny svého původu ze svalového břicha. Místo ruptury je následně vyplněno jizvovým pojivem a distální část šlachy podléhá atrofii. Současně postupuje atrofie a atonie poškozeného svalu.

Léčba kompletních ruptur šlachy je chirurgická. Včasná a přesná diagnóza, včasný a správný chirurgický zákrok může zajistit uzdravení.

Uznání. Často, v době uzavřeného poranění, pacienti pociťují charakteristické „praskliny“ v oblasti poranění. Bolest je tupá a zesiluje v době svalové kontrakce. Zvyšuje se otok měkkých tkání a krvácení. Když se šlacha roztrhne na pozadí degenerativní-dystrofické léze, syndrom bolesti prakticky chybí, otok a krvácení jsou méně výrazné. Břicho poškozeného svalu ztrácí svůj normální tonus a když je napnuté, tvoří polokulovitý výběžek těstovité konzistence. Úplná ruptura šlachy je charakterizována defektem (retrakcí) tkáně, určeným palpací a lépe identifikovatelným po odeznění otoku (nad vrcholem velkého tuberkulu v případě ruptury m. supraspinatus, nad tuberkulem patní kosti v případě ruptury šlachy patní kosti, nad čéškou v případě ruptury šlachy m. quadriceps femoris). U otevřených poranění je rána umístěna podél šlachy s úplným nebo částečným průnikem. Otevřená i zavřená poranění jsou nutně doprovázena dysfunkcí poškozeného svalu.

Ztráta funkce m. supraspinatus (napětí pouzdra ramenního kloubu, abdukce, zevní rotace ramene a působí stabilizačně při pohybech ramene) vede k omezení aktivní abdukce ramene. Když se pacient pokusí aktivně abdukovat končetinu o více než 60-70°, deltový sval se prudce stáhne a celý pletenec horních končetin se zvedne nahoru. Abdukce nad stanovenou hranici je bolestivá, oběť ji může provést pouze rotací ramene ven s ostatními svaly. Při částečných rupturách m. supraspinatus je ve větší míře možná aktivní abdukce končetiny, nicméně při provádění tohoto pohybu nad 90-100° pociťuje postižený ostrou bolest.

Funkce horní končetiny s rupturou šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii trpí poměrně málo. Zároveň i přes kompenzaci ostatními svaly ramene a předloktí klesá síla flexe a supinace předloktí (funkcí m. biceps brachii je flexe a supinace předloktí, navíc se zapojuje dlouhá hlava do unášení ramene směrem ven).

Ruptura calcanealis šlachy snižuje nosnost končetiny z důvodu neschopnosti zatěžovat přednoží. Trpí síla plantární flexe (aktivní plantární flexe je zachována, flexi nohy kromě m. triceps surae provádí ještě 6 synergických svalů). Stanoví se aktivní plantární flexe s odporem; když dojde k prasknutí, je prudce narušeno a dokonce nemožné.

Úplná ruptura šlachy m. quadriceps femoris má za následek ztrátu aktivní extenze nohy. Neúplné ruptury (dezintegrace vlákna, přetažení vláken šlachy) se projevují omezeným natažením bérce při zkoušení s odporem, někdy i jeho ztrátou. Kromě klinického výzkumu se k identifikaci porušení integrity šlach používají instrumentální metody (elektromyografie) a radiografie k identifikaci možného oddělení šlachy spolu s kostní dlahou.

Léčba. Nekompletní ruptury šlachy supraspinatus se léčí konzervativně. Anestezie v poškozené oblasti 15-20 ml 1% roztoku novokainu. Horní končetina v poloze abdukce do horizontální úrovně, střední zevní rotace ramene a přední deviace (25-30°) je fixována na abdukční dlaze po dobu 6-8 týdnů. Používá se cvičební terapie, masáže a fyzioterapie. Pracovní kapacita se obnoví po 7-9 týdnech.

Kompletní poranění šlachy supraspinatus, stejně jako neúplné ruptury provázené hlubokým funkčním postižením, se řeší chirurgicky (viz. Operace šlach). V celkové anestezii se kolem výběžku akromia provede obloukovitý řez „epaulet“. Deltový sval je odříznut vpředu od výběžku akromia a přední vnější části klíční kosti a zezadu - částečně od páteře lopatky. Najdou místo prasknutí pouzdra spolu s natrženou šlachou. Končetina je zatažena. Pouzdro se sešije, konec šlachy se sešije matracovými stehy transoseálně k apexu velkého tuberkulu. Rána se sešije po vrstvách. Končetina je umístěna na abdukční dlaze. Rameno je abdukováno o 45-60°, rotováno směrem ven a fixováno anteriorně k frontální rovině o 20-30° po dobu 5-7 týdnů. Předepsána je cvičební terapie (pohyby prstů v loketním kloubu po 3-4 dnech), fyzioterapie a po 2-3 týdnech statická cvičení pro svaly horních končetin. Pohyb v ramenním kloubu na dlaze je povolen po 5-6 týdnech. Pracovní kapacita se obnoví po 8-10 týdnech.

Přestávky šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii ošetřena okamžitě. Způsob restaurátorské operace závisí na povaze poškození. Distální konec šlachy pod napětím je upevněn k novému místu připojení, pro které je vytvořen kanál v oblasti intertuberkulární drážky humeru. Někdy je konec šlachy fixován transoseálně ke korakoidnímu výběžku lopatky. Dojde-li k přetržení šlachy v místě spojení s břichem svalu, všijeme distální konec šlachy do řezu břicha bicepsu stehy ve tvaru U. V pooperačním období je končetina fixována zadní sádrovou dlahou v poloze abdukce o 30°, flexe v loketním kloubu do 80-90° po dobu 5-6 týdnů. Rehabilitační léčba zahrnuje cvičební terapii, masáže a fyzioterapii. Pracovní kapacita je obnovena po 7-9 týdnech (u osob s manuální prací).

Rýže. 83. Tonická automyoplastika u chronických ruptur šlachy čtyřhlavého stehenního svalu. a - m. quadriceps femoris je rozdělen na jednotlivé části; přímý sval je fixován na čéšku; b - nad přímým svalem jsou napojeny široké svaly ve formě „frock coat“.

Přestávky šlacha kvadricepsu ošetřena okamžitě. U čerstvých příčných ruptur (bez výrazného rozpadu nebo natažení vláken šlachy) se šlacha přišije intraoseálními stehy k spodině čéšky nebo k měkkým tkáním obklopujícím čéšku pomocí stehů ve tvaru U a přerušených stehů. V případě výrazného natažení nebo rozpadu tkáně šlachy se provádí plastická obnova extenzorového aparátu pomocí alo- nebo autologních tkání. Proužek nylonové nebo lavsanové tkaniny odpovídající poškozené oblasti je připevněn k přednímu povrchu extenzorové nohy a pokrývá oblast natažení šlachy. Allo- nebo autologní tkáň v napjatém stavu se přišije k čéšce a okolním tkáním v poloze extenze bérce. Imobilizace pomocí kruhové sádry od prstů na nohou po hýžďovou rýhu na 5-6 týdnů. Od 3. do 5. dne jsou indikovány statické kontrakce svalů poraněné končetiny, UHF a celková posilovací cvičební terapie. Na konci imobilizace je předepsána cvičební terapie a mechanická fyzioterapie.

Ve starých případech se uchylují k různým rekonstrukčním operacím zaměřeným na odstranění defektu m. quadriceps femoris alo- nebo autologními tkáněmi. Je vhodné obnovit nejen celistvost poškozeného svalu, ale i jeho optimální napětí. Používá se tónovací automyoplastika podle Krasnova. V tomto případě je m. quadriceps rozdělen na jednotlivé části podél anatomických hranic v dolní třetině stehna (obr. 83). M. rectus femoris se uvolňuje z jizev a srůstů až do zdravé tkáně, až do čéšky. Svalům (zejména přímému svalu) je poskytnuto optimální napětí se zaměřením na úroveň jejich normálního úponu, šlacha m. rectus femoris je fixována k bazi čéšky intraoseálními stehy. Zjizvená tkáň se používá pro plastické spojení s čéškou a překrytí stehu. Široké svaly ve formě „frock coat“ jsou sešity přes přímý sval stehenní, čímž je zajištěno ponoření oblasti spojení patelární šlachy.

Ruptura šlachy paty vyžaduje chirurgickou léčbu. V případě čerstvé příčné ruptury se šlacha sešije od konce k sobě nitrodříkovým stehem. Navíc se na centrální fragment aplikuje blokující steh (viz. Operace šlach). Dojde-li k natržení v místě úponu šlachy na patní kosti (většinou v důsledku degenerativně-dystrofické léze), provádí se transoseální fixace silnými hedvábnými nebo lavsanovými nitěmi. Pokud dojde k ruptuře podél nebo v místě přechodu do svalového břicha, nebo k defektům šlachové tkáně, šlacha se obnoví podle Chernavského, Krasnova.

Během operace Chernavsky se provede řez podél vnějšího okraje šlachy, čímž se odkryje poškozená oblast. Z aponeurotického úseku m. gastrocnemius se vyřízne jazykovitá chlopeň o šířce 2 cm se základnou v distálním úseku. Délka chlopně by měla být o 1,5 cm větší než velikost defektu mezi konci šlachy (obr. 84, a). Lalok se převrátí a všije do řezu na distálním konci šlachy ve formě můstku. Defekt aponeurózy m. gastrocnemius je sešit.

Operační technika podle Krasnova je uvedena na Obr. 84. b. Charakteristickým rysem metody je obnovení ztraceného napětí a tonusu postiženého svalu (tonická automyotenoplastika), zachování paratenonu spolu s okolní tkání jizvy a ponoření šlachového autoštěpu do něj. Tím jsou zachovány cévy a nervy obklopující šlachu, stejně jako klouzavý aparát, což poskytuje normální podmínky pro regeneraci.

Po obnovení šlachy patní kosti se přikládá kruhový sádrový obvaz od horní třetiny stehna až po prsty u nohy v poloze plantární flexe a flexe tibie pod úhlem 140-150° po dobu 6-8 týdnů. 3-4 týdny po operaci se odstraní obvaz a přiloží se nová sádrová dlaha v poloze flexe v kolenním kloubu pod úhlem 175°, chodidlo se uvede do normální polohy; Je předepsána cvičební terapie a fyzioterapie. Dávkovaná zátěž je indikována po 2-2 1/2 měsících, plná - po 3-3 1/2 měsících. Pracovní kapacita se obnoví po 3-4 měsících. Omezení zátěže na 8-12 měsíců by mělo být doporučeno lidem, kteří měli rupturu šlachy v důsledku degenerativní léze.

Při otevřených poraněních šlach se provádí primární chirurgické ošetření rány (viz). Šlachy se obnovují pomocí stejných metod jako u uzavřených poranění.

a) izolovaný povrchový flexor.

b) izolovaný hluboký flexor.

c) oba flexory.

POŠKOZENÍ FLEXORŮ PRSTŮ.

Existuje 5 zón poškození flexorových šlach prstů:

1 zóna - nad střední falangou

Zóna 2 - od metakarpofalangeálního kloubu úponu povrchového flexorového svalu na střední falangě.

Zóna 3 - od karpálního tunelu po metakarpofalangeální kloub.

Zóna 4 - karpální tunel.

Zóna 5 - nad karpálním tunelem.

Diagnostika.

Při vyšetření je nutné věnovat pozornost umístění rány a postavení prstů. Je známo, že prsty ruky jsou v klidu v rovnovážné poloze. Při poškození šlach flexorů je tato rovnováha narušena. Prst s poškozenými šlachami zaujímá pozici větší extenze než zbytek. Hlavním příznakem poškození šlach flexorů je dysfunkce aktivní flexe v interfalangeálních kloubech. Šlachy hlubokých flexorů prstů II-V a dlouhého flexoru prvního prstu jsou připojeny k nehtovým falangám, šlachy povrchových flexorů prstů II-V ke středním falangám a krátkému flexoru prstů prvním prstem do hlavní falangy. Při poškození šlach hlubokých flexorů II-V prstů a dlouhého flexoru prvního prstu dochází ke ztrátě funkce flexe nehtové falangy. Při současném poškození povrchových a hlubokých šlach flexorů se ztrácí funkce flexe nehtu a středních falangů prstů II-V. Při poškození obou šlach flexorů prvního prstu dochází ke ztrátě funkce aktivní flexe hlavního a nehtového falanga. Pokud jsou šlachy výše uvedených svalů poškozeny, může být aktivní flexe v metakarpofalangeálních kloubech II-V prstů provedena mezikostními a bederními svaly. Při určování funkcí je nutné jednu po druhé fixovat proximální falangu.

Na oddělení se k identifikaci poškození šlach flexorů používá fyziologickější a méně traumatizující metoda: při podezření na poškození šlach flexorů se pasivně flektuje nehet a střední články prstů II-V. Poté je oběť požádána, aby aktivně držela falangy v ohnuté poloze. Neschopnost udržet pouze nehtovou falangu ve flekční poloze ukazuje na poškození šlachy hlubokého flexoru, neschopnost držet hřeb a střední falangy ukazuje na poškození obou šlach flexorů. Poškození šlach je často kombinováno s poškozením nervů a velkých cév.

Léčba.

Poškození šlach ruky je absolutní indikací pro urgentní chirurgickou léčbu. Operace by měla být prováděna pouze v nemocničním prostředí. Stupeň obnovení funkce poraněné ruky závisí nejen na závažnosti poranění, ale také na metodách chirurgické léčby (chirurgické techniky) a kvalifikaci chirurga.

Typ anestezie je dán povahou poranění, úrovní a rozsahem poškození, objemem navrhovaného zákroku, věkem pacienta a celkovým stavem oběti. Používá se lokální, kondukční anestezie a celková anestezie.

Je třeba pamatovat na to, že v důsledku stahu svalů poškozených šlach může diastáza mezi konci dosáhnout až 5 cm.Pro detekci poškozených konců šlach flexorů v ráně je důležité vědět, v jaké poloze prstů došlo ke zranění. Při poranění v poloze extenze prstu zůstává periferní konec v úrovni poranění a k jeho nalezení stačí ohnout prst v interfalangeálních kloubech a je vmáčknut do rány. Při poškození v poloze flexe prstů je periferní konec šlachy výrazně distálně od místa rány a k jeho nalezení jsou potřeba další řezy pod místem rány. V případě poškození na úrovni předloktí, zápěstního kloubu a záprstních kostí se pro lokalizaci centrálního konce provádí maximální extenze v kloubech prstů s neporušenými šlachami, přičemž poškozený konec spolu s ostatními šlachami stahujeme do rány.

Operace musí být provedena pomocí dávkovaného turniketu. Excize kůže na tržné, pohmožděné, sekané rány s velkou plochou poškození by měla být velmi ekonomická, ale s povinným odstraněním neživotaschopných útržků kůže viditelných okem. Po odstranění poškozených konců šlach do rány, aby se zabránilo jejich následnému posunutí, je vhodné je fixovat perkutánně injekční jehlou. Nalezené konce se osvěží odříznutím 1-2 mm ostrou žiletkou a přiloží se šlachový steh. Používají se tyto typy stehů: klasický Cuneo steh, Iselenův steh, Friedrichův a Langeho steh, Bennelův steh, dvojitý steh v pravém úhlu, Vredanova sutura, Rozovův steh, Kazakovův steh (obr. 27) a oddělení stehů (obr. 28) .

Rýže. 27. Typy šlachových stehů: a - Lange, b - Cuneo, c - Bloch a Bonnet,

d – Kazakova, d – Rozova, f – Bennell, g – Doletsky-Pugachev

Obr.28. Snímatelný šlachový blokující steh podle V.V. Lapin

v 1. a 2. modifikaci.

V závislosti na oblasti poškození šlach flexorů se provádí následující:

Pokud je poškození v první zóně a diastáza mezi konci šlachy větší než 1 cm, provede se primární sutura, méně než 1 cm se provede reinzerce (připojení šlachy k místu oddělení od kosti ).
Druhá zóna je „kritická“, povrchový flexor se vyřízne, aby se zajistil klouzavý moment a zabránilo se adhezivnímu procesu, sešije se pouze hluboký flexor a centrální konec se přišije k šlaše hlubokého flexoru.
Pokud dojde k poškození ve třetí zóně, sešijí se oba flexory.
V úrovni čtvrté zóny je karpální kanál otevřen, obě šlachy flexorů jsou sešity, ale není sešit karpální vaz.
Pátá zóna je příznivá pro obnovu všech poškozených šlach flexorů.

Kontraindikace Chcete-li obnovit anatomickou integritu poškozených šlach ohýbače prstů, je třeba zvážit následující:

přítomnost ran s velkou oblastí poškození a defektem kůže a šlach, když není možné spojit konce šlach a uzavřít ránu místními tkáněmi;
známky zánětu v ráně.

Pooperační imobilizace provádí se přímo na operačním stole v poloze, kterou zaujímají operované prsty. Pokud jsou poškozeny šlachy jednoho z prstů II-V, jsou všechny prsty imobilizovány. Izolovaná imobilizace pouze jednoho operovaného prstu nevytváří úplný odpočinek pro obnovenou šlachu, protože při aktivních pohybech zbývajících prstů dochází ke střídavému napětí na centrálním konci šlachy na úrovni stehu. Pokud jsou šlachy prvního prstu poškozeny, je imobilizován pouze jeden prst. Doba imobilizace je až 3 týdny.

Pooperační období ne méně odpovědné než samotná operace. Aby se zabránilo infekčním komplikacím, předepisují se širokospektrá antibiotika. První převaz se provádí druhý den. Obvazy je nutné kombinovat s ultrafialovým ozářením ruky, magnetickou terapií a UHF, aby se snížil otok a zlepšil se krevní oběh. Stehy z kůže se odstraní 12-14 dní po operaci. Pracovní kapacita se obnoví v průměru po 2-3 měsících.

Staré poranění šlachy ohýbače.

Když je šlacha poškozena déle než 3 týdny, je považována za starou, což vytváří určité potíže pro chirurgickou léčbu: velká diastáza (až 6-8 cm), přítomnost jizevnatých změn v poškozené oblasti (brání uklouznutí) atd. .

Zpravidla se v těchto případech používají metody dvoustupňové plastické chirurgie. Používají se metody plastické chirurgie šlach pomocí štěpu se zachovaným nebo obnoveným krevním oběhem na koncích šlach s předběžným vytvořením umělého šlachového pouzdra. V případech, kdy při revizi diastáza mezi konci nepřesáhne 4-5 cm a poškozené šlachy se adaptují bez výrazného napětí, je možné přiložit sekundární steh.

Používají se následující dvoufázové metody:

Metoda E. Lexer. Při poškození šlachy ve vzdálenosti do 3 cm od místa úponu distální falangy. V první fázi operace se vyříznou distální úseky šlach a implantuje se vinylchloridová trubice. Ve druhé fázi se proximální segment šlachy šikmo přeřízne, vinylchloridová trubice se odstraní a preparovaná šlacha se přesune do distální falangy a zafixuje se. Přeříznutá šlacha se sešije nástavcem.
Metoda E. Paneva-Khalevich. Pokud jsou šlachy poškozeny na úrovni článků prstů, jsou v první fázi operace resekovány distální úseky šlach a na jejich místo je implantována vinylchloridová trubice. Konce středních částí šlach jsou sešity. Ve druhé fázi operace se překříží povrchová šlacha flexoru v úrovni dolní třetiny předloktí, otočí se o 180°, odstraní se vinylchloridová trubice a šlacha se protáhne umělou pochvou do distální falangy a pevně na to.
Transpozice šlachy. V první fázi se resekují distální úseky šlach a na jejich místo se implantuje vinylchloridová trubice. Ve druhé fázi je vinylchloridová trubice odstraněna a povrchové flexorové šlachy, odříznuté v místě připojení ke střední falangě ze sousedního zdravého prstu, jsou přesunuty do vytvořené pochvy a fixovány k distální falangě.
Při poškození šlach v úrovni záprstních kostí se v 1. fázi operace sešijí konce distálních úseků šlach a do diastázy mezi distálním a proximálním koncem se implantuje vinylchloridová trubička. šlachy. Ve druhé fázi operace se distální segment šlachy povrchového flexoru překříží nad místem, kde se dělí na nohy, otočí se o 180°, vinylchloridová hadička se vyjme, prostrčí umělou pochvou a sešije až do konce proximálního segmentu šlachy hlubokého flexoru.

480 rublů. | 150 UAH | $7,5", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Disertační práce - 480 RUR, doručení 10 minut 24 hodin denně, sedm dní v týdnu a svátky

Ščerbakov Michail Alexandrovič. Optimalizace metod pro plastickou chirurgii šlach flexorů 2-5 prstů ruky při jejich poškození v zóně osteofibrózního kanálu: disertační práce... Kandidát lékařských věd: 14.00.22 / Shcherbakov Michail Aleksandrovich; [Místo obhajoby: GOUVPO "Saratov State Medical University"] - Saratov, 2009. - 84 s.: nemocný.

Úvod

Kapitola 1 Současný stav problematiky léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstů v oblasti osteofibrózního kanálu (přehled literatury) 11

Kapitola 2 Anatomické a chirurgické zdůvodnění stanovení délky šlachového štěpu při plastické operaci šlach hlubokého flexoru 25

Kapitola 3 Matematické modelování funkce flexe prstu při autoplastice šlachy 32

Kapitola 4 Taktika chirurgické léčby pacientů s poškozením hlubokých flexorových šlach 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu 37

4.1. Klinické a statistické charakteristiky pacientů 37

4.2. Technika štěpování šlach pro poškození hlubokých flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu 42

4.2.1. Metoda jednostupňové plastiky šlach hlubokých flexorů 2.-5.prstu 44

4.2.2. Metoda dvoustupňové plastiky šlach hlubokých flexorů 2.-5.prstu 46

4.3. Pooperační management pacientů operovaných šlachovým štěpem s předoperačním stanovením délky šlachového štěpu 55

4.4. Studium regionálního průtoku krve u pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu 60

Kapitola 5 Analýza výsledků chirurgické léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu 64

5.1. Chyby a komplikace v léčbě pacientů s poškozením šlach flexorů 2.–5. prstů 68

5.2. Analýza výsledků studie digitálního úchopu pacientů s poraněním šlach flexorů 2.-5. prstů v oblasti osteofibrózního kanálu 71

5.3. Srovnávací analýza kvality života pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu 75

Reference 91

Úvod do práce

Relevance problému

ÚVOD

Relevance problému

Mezi všemi úrazy zaujímají významné místo úrazy ruky – od 17,5 do 70 %. Šlachy flexorů prstů jsou postiženy v 5–59 %.

Podíl poranění hlubokých flexorových šlach prstů je mezi všemi poraněními ruky vysoký – 64–85 %.

Účel studia

Zlepšení výsledků chirurgické léčby pacientů s poraněním šlach flexorů 2.-5. prstů v oblasti osteofibrózního kanálu

Cíle výzkumu

1. Proveďte anatomické a chirurgické zdůvodnění volby délky šlachového štěpu na základě délky hlavní falangy prstu.

Proveďte matematické modelování flekční funkce 2.-5. prstu v závislosti na délce šlachového autograftu.

Vyvinout metodu chirurgické léčby a managementu pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstu v oblasti fibrosynoviálního kanálu.

Identifikovat chyby a komplikace v důsledku aplikace vyvinuté léčebné taktiky, analyzovat okamžité a dlouhodobé výsledky léčby, kvalitu života pacientů léčených různými metodami.

Vědecká novinka

V rámci matematického modelování funkce prstu bylo poprvé provedeno srovnávací hodnocení změn funkce flexe prstu v závislosti na délce šlachového štěpu.

Byla vyvinuta metoda autoneuroplastiky nervů používaná pro kombinované poškození (RF patent č. 2169016).

Byla studována funkce flexe prstů a dynamika obnovy síly stisku prstu při chirurgické léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2. až 5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu.

5. Byla provedena hodnocení kvality života pacientů během léčby autoplastikou šlach s časnou pooperační mobilizací.

Praktický význam práce

Byla vyvinuta metoda pro předoperační stanovení délky šlachového autoštěpu při šlachové reparaci hlubokých flexorů 2-5 prstů.

Implementace výsledků výzkumu

Schválení práce

Materiály k disertační práci byly oznámeny:

Na V. mezinárodním sympoziu A.S.A.M.L (St. Petersburg,
2008);

Na mezinárodní vědecké a praktické konferenci „Aktuální
problematika chirurgie horní končetiny“ (Kurgan, květen 2009);

Na společném setkání traumatologických a ortopedických oddělení
Chirurgická a onkologická fakulta, Nervová onemocnění (Saratov, 2009);

Na 351. zasedání Společnosti traumatologů a ortopedů z Penzy
regionu (Penza, květen 2009).

Publikace

Shcherbakov, M. A. Plastická chirurgie šlach flexorů při jejich poškození v omezené zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov // Aktuální problémy chirurgie horní končetiny: materiály vědecko-praktické konference s mezinárodní účastí. - Kurgan, 2009. -S. 22-23.

Shcherbakov, M. A. Chirurgická léčba pacientů s kombinovanými poraněními prstů / O. V. Beydik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - č. 3. - S. 397^02.

Shcherbakov, M. A. Použití plastiky šlach při léčbě pacientů s poraněním šlach flexorů 2-5 prstů v „kritické“ zóně / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko, S. I. Kireev // Saratov Medical // Saratov Medical vědecký časopis. - 2009. - T. 5. - č. 2. - S. 248-250.

Shcherbakov, M. A. Kvalita života jako kritérium pro účinnost léčby pacientů se zlomeninami kostí ruky / O. V. Beidik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, S. I. Kireev, K. K. Levchenko, M. A. Shcherbakov // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - č. 1. - S. 98-100.

Shcherbakov, M. A. Léčba posttraumatických neuropatií u poranění kostí horní končetiny / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beidik, Kh. S. Karnaev, K. K. Levchenko, D. A. Markov // Moderní technologie v chirurgii páteře a periferních nervy: materiály Všeruské vědecké a praktické konference s mezinárodní účastí, věnované 15. výročí vzniku oddělení neurochirurgie. - Kurgan, 2008.-S. 51.

Shcherbakov, M. A. Vliv metod osteosyntézy intraartikulárních zlomenin končetin na rozvoj degenerativních změn v kloubech / O. V. Beidik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev, V B. Borodulin, M. A. Bacherh Steklov, A. A. Bacherh Steklov // Saratovský lékařský vědecký časopis. - 2008. - č. 3 (21). - S. 90-94.

Shcherbakov, M. A. Chirurgická rehabilitace pacientů s rozsáhlými posttraumatickými defekty anatomických formací předloktí a ruky / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // I kongres Společnosti ručních chirurgů Ruska: abstrakty. - Jaroslavl, 2006. - s. 133-134.

Scherbakov, M. A. Léčba zlomenin ruky pomocí miniaparatur pro zevní fixaci / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program a abstrakt knihy: 5. setkání A.S.A.M.I. Mezinárodní. -Svatý. Petersburg, 2008. - S. 147.

Ustanovení pro obranu

Výsledky anatomických, chirurgických a matematických studií umožňují stanovit optimální délku šlachového autograftu s přihlédnutím k výpočtovému koeficientu 2,3.

Použití vyvinuté metody chirurgické léčby pacientů s poškozením šlach flexorů 2.-5. prstů v oblasti fibrosynoviálního kanálu umožňuje snížit počet komplikací a dosáhnout většiny příznivých anatomických a funkční okamžité a dlouhodobé výsledky léčby.

Anatomické a chirurgické zdůvodnění stanovení délky šlachového štěpu při plastické operaci hlubokých flexorových šlach

Základním principem plastické chirurgie šlach digitálního flexoru je odstranění konců poškozené šlachy a její nahrazení šlachovým štěpem, posunem oblasti šlachového stehu za osteofibrózní kanály.

V praxi se používají jedno- a dvoustupňové plastické metody. Jednostupňová tendoplastika je možná u pacientů s hladce zhojenou primární ranou při absenci kontraktury článků prstů v období od jednoho měsíce do několika let po úrazu. Toto tvrzení je v rozporu s výzkumem A. E. Belousova. A přesto je možné učinit závěr o individuálním přístupu k léčbě pacientů s chronickými a starými poraněními hlubokých flexorů.

Studie I. Yu. Migulyova a V. P. Okhotského naznačují potřebu provést dvoustupňovou tenoplastiku u čerstvých poranění hlubokých flexorů 2-5 prstů v oblasti osteofibrózního kanálu v kombinaci s oboustranným poškozením digitálních nervů . Vynikající a dobré výsledky byly získány v 74,4 % případů. Tato data potvrzují výsledky studie V. Elhassana a kol. a další autoři.

Při provádění tendonoplastiky není zcela vyřešena otázka zdroje šlachového štěpu. Existují indikace pro použití segmentů šlach povrchových digitálních flexorů. V.N.Rozov považuje za nejlepší materiál pro provádění plastické chirurgie úseky extenzorových šlach prstů na nohou. A. M. Volkova také poukazuje na výhody extenzorových šlach prstů.

V.P. Okhotsky a I.Yu Miguleva v roce 1988 provedli studie výsledků plastické chirurgie flexorových šlach prstů pomocí štěpů ze šlach povrchových flexorů (38 pozorování) a šlach dlouhého extenzoru prstů (74 pozorování). Výsledky studie ukázaly, že v klinice je vhodnější použít extrasynoviální štěpy ze šlach dlouhého extenzoru 2.–4. počet výborných výsledků byl o 15 % více, průměrných výsledků bylo 2x méně, frekvence avulzí štěpu byla 2x nižší než u plastické operace štěpu intrasynoviálního původu. To potvrzuje i mechanická studie vlastností štěpu R. Shin et al. (2008). Nemenší pozornost je věnována problému předcházení vzniku jizevnatých srůstů mezi šlachou a okolními tkáněmi v pooperačním období. Řada výzkumníků navrhuje používat protézy synoviální tekutiny. Jiní navrhují použití mechanické bariéry, která umožní elementům pojivové tkáně z okolní tkáně proniknout do konců opravené šlachy. Kromě chemických a bariérových metod prevence adhezí mnoho výzkumníků preferuje mechanické metody prevence adhezí. Při řešení tohoto problému byly identifikovány následující metody prevence srůstů: metoda nekontrolovaných aktivních pohybů; 3týdenní metoda úplné imobilizace; metoda řízených pohybů prstů v důsledku zatížení převážně antagonistických svalových šlach; metoda jediného (během dne) pohybu šlach s plnou amplitudou. Historicky první metoda nemůže poskytnout dobré výsledky a je nyní zajímavá pouze z historického hlediska. Použití druhé metody podle kombinované statistiky dává až 70 % dobrých a uspokojivých výsledků a 26 % špatných výsledků. Třetí metodě se v moderní literatuře dostalo velké pozornosti. To je způsobeno skutečností, že funkční výsledky získané jako výsledek výsledků navržených R. Youngem a J. Harmonem v roce 1960 a vyvinutých N. Kleinertem a kol. rehabilitační metody poskytují až 87 % dobrých a výborných výsledků. Jedním z klíčových bodů při provádění šlachových štěpů je přesné určení délky šlachového štěpu. Bohužel v literatuře nejsou žádné údaje o matematickém výpočtu délky štěpu. Tento problém se řeší určením průměrné funkční polohy prstu a na základě zkušeností chirurga nebo se použijí údaje získané I. Yu. Migulyova a V. P. Okhotsky při studiu průměrné délky šlachového štěpu. V literatuře jsme nenašli žádné informace o metodách stanovení délky šlachového štěpu. Tím pádem, skutečný problém je zdůvodnit metody pro stanovení délky šlachového štěpu, které budou schopny poskytnout adekvátní pooperační výsledky. Shrneme-li výše uvedené, můžeme konstatovat, že i přes množství prostředků a metod navržených pro léčbu pacientů s poraněním šlach flexorů 2-5 prstů na úrovni osteofibrózních kanálků není otázka preferované metody vyřešena. . Existují zastánci i odpůrci využití šlachových štěpů v léčbě pacientů s poškozením šlach flexorů prstů. Oba hovoří o dobrých výsledcích chirurgické léčby této kategorie obětí. Ale jak ukazuje praxe, existují situace, kdy je transplantace šlach jedinou léčebnou metodou, která může zlepšit kvalitu života a funkci prstů pacientů.

Proto je naléhavým úkolem další vědecké zdůvodnění a vývoj racionální metody pro stanovení délky štěpů a pooperační management pacientů, která by snížila počet komplikací a zlepšila výsledky léčby pacientů s tímto typem poranění.

Technika štěpování šlach pro poškození hlubokých flexorů 2.-5. prstu v oblasti osteofibrózního kanálu

Pacient byl uložen na operační stůl v poloze na zádech. Poraněná končetina byla posunuta na stranu a umístěna na odkládací stůl. Po ošetření operačního pole v lokální a (nebo) regionální anestezii bylo provedeno ošetření rány a primární chirurgické ošetření. Klikaté řezy na palmární ploše falang poraněných prstů obnažily osteofibrózní kanál (obr. 12).

Byla otevřena příčně v projekci fixace na střední článek šlachy povrchového flexoru prstu, aby se šlacha vyřízla a odstranila z řezu. V oblasti distálního interfalangeálního kloubu byl odstraněn distální konec šlachy hlubokého digitálního flexoru. Pomocí zašpičatělého skalpelu se oddělil od membrán k místu zavedení. V dlani byl proveden příčný řez podél středního palmárního záhybu. Palmární aponeuróza byla naříznuta a proximální konce poškozených šlach hlubokého a povrchového flexor digitorum byly obnaženy. Byl stanoven původ šlachy hlubokého digitálního flexoru bederního svalu. Proximálně k tomuto místu bylo všito 5 mm do hlubokého flexorového svalu podle Kesslera a zkříženo v oblasti původu bederního svalu. Byla vyříznuta povrchová šlacha flexoru. Byl proveden lineární řez na dorzu nohy od projekce metatarzofalangeálního kloubu k retinaculum extensorum. Šlacha extenzoru 2. prstu a případně 3. a 4. prstu na distálním konci rány byla ostře a tupě izolována. Šlacha byla sešita distálně snímatelným Bennelovým stehem, poté byla izolována od okolních tkání při zachování paratenonu v požadované délce. Proximální konec šlachy byl sešit Kesslerovou technikou a odříznut. Rána na chodidle byla pevně sešita. V případě potřeby byly vypuštěny gumovými absolventy. Byl aplikován aseptický obvaz. Odebraná šlacha byla zabalena do vlhké látky namočené v izotonickém roztoku chloridu sodného.

Dalším krokem bylo zavedení šlachového štěpu do osteofibrózního kanálu prstu. Za tímto účelem byla do kanálu nejprve zavedena vinylchloridová nebo silikonová trubice příslušného průměru. Odebraná šlacha byla fixována k jejímu proximálnímu konci snímatelným Bennellovým stehem. Aplikací trakce na distální konec tubusu byl šlachový štěp vložen do osteofibrózního kanálu. Byly uvolněny z trubice a upevněny k distální falangě prstu: konce nitě byly vedeny do místa zavedení hlubokého flexorového svalu podél palmárního povrchu nehtové falangy, uchopily periost a vytáhly ven. distální část místa fixace šlachy. Svázali to. Poté byly stejné nitě použity k aplikaci dalších fixačních stehů mezi štěp a šlachu hlubokého digitálního flexoru. Poté byl zbývající segment distálního konce šlachy hlubokého digitálního flexoru odříznut spolu se závity. Rána na prstu byla sešita.

Na dlani bylo provedeno navlečení proximálního konce šlachy hlubokého digitálního flexoru a šlachového štěpu. Rána na dlani byla sešita. Nehtové ploténky byly sešity silnou nylonovou nití délky 30 cm, v poloze flexe ruky a metakarpofalangeálních kloubů prstů aplikován aseptický obvaz a dorzální sádrová dlaha. Tato poloha zajistila, že při natažení prstů v interfalangeálních kloubech nedocházelo k žádnému napětí v zónách stehů šlach. Metoda dvoustupňové šlachové plastiky hlubokých flexorů 2.–5. prstů

Při provádění dvoustupňové plastiky šlachy byl v první fázi obnažován osteofibrózní kanál cik-cak přístupem na palmární ploše prstů. Byla provedena excize zjizvených šlach s řezy kanálku. Bylo povinné zachovat trochleární vazy, a pokud byly poškozeny, byly obnoveny. Distální konec poškozené šlachy hlubokého flexoru byl odstraněn do rány na nehtové falangě a proximální konec šlachy hlubokého flexoru byl odstraněn do rány na dlani. V případech jizevnaté fúze osteofibrózního kanálu byla provedena bougienage. Poté byla do kanálu instalována silikonová nebo vinylchloridová protéza s fixací k distálnímu a proximálnímu konci šlachy hlubokého digitálního flexoru s přerušovanými stehy v poloze extenze prstu. Rány byly zašité.

Druhá etapa plastické chirurgie byla provedena nejdříve šest týdnů po první. Kožní řezy byly provedeny na prstech v oblasti DMJ a dlaně podél starých pooperačních jizev (obr. 13).

Metoda dvoustupňové šlachové plastiky hlubokých flexorů 2.–5. prstů

Po operaci byla horní končetina pacienta na poraněné straně zavěšena na šátku pro vytvoření klidu pro operovanou končetinu. Následně po celou dobu fixace v sádře nebyla funkce horní končetiny omezena. Úleva od bolesti v pooperačním období byla prováděna v závislosti na rozsahu chirurgického zákroku, individuální citlivosti pacienta na bolest, věku pacienta atd. Pro zmírnění bolesti byly pacientům po dobu prvních tří dnů předepisovány injekce roztoku Ketorol 2,0 IM nebo roztok analginu 50% 2,0 každý a roztok difenhydraminu 1% 1,0 IM pro bolest. Snížením bolesti do 2-3 dne byla bolest v oblasti zranění zmírněna užíváním tabletových analgetik, například Analgina, Benalgina, Pentalgina.

Aby se předešlo lokálním zánětlivým komplikacím po operaci, byly první tři dny denně prováděny převazy. Poté se převazy prováděly 3krát týdně, dokud nebyly stehy odstraněny 12. den. Velká důležitost spojené s časnou funkčně-restorativní léčbou pacientů včetně komplexního užívání léků terapeutická cvičení, fyzioterapie a masáže. Od druhého dne po operaci byla na oblast poškozené ruky předepsána UHF terapie v průběhu nejméně pěti procedur, aby se dosáhlo protizánětlivého, analgetického účinku, zlepšilo se místní krevní a lymfatické oběhy a urychlila tkáň regenerace.

Hlavním cílem fyzikální terapie bylo zkrátit rehabilitační období, rychle obnovit motorickou aktivitu končetiny na straně poranění a pacientovu schopnost pracovat. Fyzikální terapie(fyzikální terapie) byly prováděny formou individuálních hodin i formou samostatných úkonů po propuštění pacienta do ambulantní léčby. V souladu s postupem reparačních procesů a obnovením funkce poraněné končetiny byl průběh pohybové terapie rozdělen do období: počáteční, hlavní a rekonvalescenční.

V počátečním období po operaci, ve dnech 2-3 (s končetinou uloženou na šátku), izometrické svalové napětí, pohyby v kloubech končetiny na straně poranění, s výjimkou kloubů postižených prstů byla předepsána aktivní cvičení se zdravou končetinou a dechová cvičení. Poté se od třetího dne používala metoda řízených pohybů prstu zatěžováním šlach antagonistických svalů (elastická trakce Kleinert, 1981).

K tomuto účelu byly použity nitě upevněné na nehtové ploténce prstů. Na ruku byl v průmětu středního dlaňového záhybu zhotoven ze sádry kruhový obvaz o šířce až 1,5 cm, do kterého byly odlity „bloky“ z tenkého drátu. Rovněž v proximální části sádrové dlahy byl zhotoven kruhový sádrový obvaz se ztužujícím žebrem, do kterého byly vytvořeny otvory podle počtu operovaných prstů. Do těchto otvorů byly upevněny elastické šňůry vyrobené z chirurgických rukavic. Nylonové nitě byly staženy do „bloků“ a přivázány ke gumovým tyčím. Míra napětí zajišťovala konstantní polohu flexe prstů a nenarušovala maximální extenzi prstů.

Končetina byla fixována dorzální sádrovou dlahou od konečků prstů do horní třetiny předloktí v poloze flexe v zápěstním kloubu do 30, v metakarpofalangeálních kloubech - 70 a mírná flexe v interfalangeálních kloubech. Pacient zahájil aktivní extenzi prstu podle metody „Four Fours“ (H.J.C.R. Belcher, 2000) v naší modifikaci: 4x za hodinu, čtyři extenzní pohyby prsty (touha dotýkat se sádrové dlahy konečky prstů ), čtyři flekční pohyby pod silou pružného tahu elastického pásku (s uvolněnými prsty), čtyři týdny od data aplikace trakce. Tuto techniku jsme mírně upravili. Během prvního týdne rehabilitace byla extenze prstů prováděna 4krát za hodinu. Každý následující týden bylo přidáno jedno prodloužení.

Pohyb sešívané šlachy v osteofibrózním kanálu je zajištěn bez přenášení aktivní svalové trakce na ni. Prodlužování prstů se provádí aktivně a flexe se provádí pasivně pod vlivem elastické trakce.

Po čtyřech týdnech se přidala dávkovaná aktivní a pasivní flexe prstů s postupně se zvyšující zátěží. Ochrana šlachové anastomózy před plnou zátěží pokračuje další dva týdny. Značné a opakované namáhání šlachy činí nebezpečí ruptury šlachového švu reálné.

Kromě léčebných cvičení všichni pacienti absolvovali svalovou masáž poraněné končetiny. V prvním období byla předepsána masáž zdravé končetiny. Masáž svalů poraněné končetiny byla prováděna opatrně, za použití lehkého hlazení a tření. Ve druhé a třetí třetině byly použity všechny typy technik s postupným zvyšováním jejího účinku na svaly, ale místo zranění bylo nutně ušetřeno. Včasná aplikace masáž u poranění šlach je fyziologicky opodstatněná, protože masáž zlepšuje prokrvení poraněných tkání, urychluje regeneraci nervových vláken, působí analgeticky, odstraňuje otoky a cévní křeče, snižuje svalové napětí, stimuluje procesy hojení kostí, předchází svalové atrofii a ztuhlosti přilehlých kloubů a celkově urychluje obnovu funkce končetin.

Všichni pacienti s poraněním šlach byli léčeni ambulantně. Po finální úpravě stupně napnutí gumových tyčí, kdy pacient zvládl sestavu léčebných gymnastických cvičení, a pokud pacient nepotřeboval denní převazy, byl přeložen do ambulantní léčby.

Během ambulantní léčby pacienti dostávali funkční rehabilitační léčbu. Lékaře navštěvovali jednou týdně, kdy sledovali stav gumiček a sádrové imobilizace. Sádrová imobilizace a gumičky byly odstraněny čtyři týdny po zahájení výuky.

Chyby a komplikace v léčbě pacientů s poškozením šlach flexorů 2.–5.

Žádná ze stávajících léčebných metod není ideální a má jak pozitivní, tak i negativní stránky. Analýza mechanismu výskytu nejvíce typické chyby a přidružených komplikací nám umožňuje vypracovat opatření pro jejich prevenci, léčbu a stanovit racionální taktiku rehabilitačních opatření.

Při klinické aplikaci techniky autoplastiky šlach došlo v 11 případech k chybám, které nevedly k rozvoji komplikací, v šesti případech byly pozorovány komplikace. Při systematizaci vzniklých chyb a komplikací s nimi spojených lze rozlišit tyto skupiny: technické a terapeuticko-taktické. 1. Technické chyby spojené s: nesprávnou instalací šlachové protézy; s nesprávným provedením imobilizace sádry; s nesprávnou aplikací pryžových tyčí. 2. Chyby terapeutického a taktického charakteru. S chybami, které nevedly k rozvoji komplikací a neovlivnily výsledek léčby, jsme se setkali v 11 případech: nesprávná aplikace gumiček, která vedla k potížím při rovnání prstů – u tří pacientů; nesprávně aplikovaná sádrová imobilizace - u čtyř pacientů; vznik hematomu pooperační rány - u čtyř pacientů. Udělané chyby byly včas identifikovány a opraveny, nevedly k nepříznivým výsledkům léčby.

Případy nesprávné aplikace jsme zahrnuli jako technické chyby. sádrový odlitek, což by mohlo vést v pooperačním období při aktivní rehabilitaci pacientů k nadměrnému napětí v zónách sutury šlach s následným vznikem selhání a ruptury. Pokud byla tato chyba identifikována, byl obvaz znovu přiložen s přihlédnutím k požadovaným úhlům flexe zápěstního kloubu a metakarpofalangeálních kloubů prstů. Nesprávná aplikace pryžových tyčí se projevila nadměrným nebo slabým napnutím pryžových tyčí. V prvním případě je extrémně obtížné natáhnout prst, aby bylo dosaženo maximálního rozsahu pohybu. Ve druhém případě je extenze prstu provedena uspokojivě, ale pasivní flexe v důsledku kontrakce slabě natažené pryžové tyče není provedena úplně a neposkytuje správný rozsah pohybu.

Chyby léčivé povahy došlo u čtyř pacientů. V časném pooperačním období byly diagnostikovány hematomy pooperačních ran. Jejich včasná detekce umožnila rychle zastavit tyto komplikace rozplétáním některých stehů nebo sondážních ran a evakuací hematomů. Poté se rány zahojily v obvyklém časovém rámci.

Mezi chyby v léčebném procesu, které vedly ke komplikacím, patřily: ruptura šlachových stehů v pooperačním období - čtyři případy v hlavní skupině a šest případů v kontrolní skupině, hnisání pooperační rány s následným odstraněním silikonových protéz - dva případy v pooperačním období hlavní skupina a dva v kontrolní skupině. Ve všech případech bylo nutné komplikace opakovat chirurgické zákroky, což vedlo k prodloužení doby léčby.

V případě ruptury šlachy byly provedeny nouzové operace. Bylo zkontrolováno místo prasknutí. Staré nitě byly odstraněny a byl aplikován Kesslerův steh. Pooperační období probíhalo jako obvykle. Doba jemné pohybové terapie po odstranění mobilizace se prodloužila ze dvou na čtyři týdny. Následné komplikace u těchto pacientů nebyly pozorovány. V kontrolní skupině byla v případě ruptury šlachy provedena resutura také u čtyř pacientů. Dva pacienti odmítli operaci. Výsledek chirurgické léčby těchto pacientů je špatný.

Hnisání ran bylo pozorováno u dvou pacientů s akutním traumatem a mnohočetným poraněním prstů - od dvou do tří. V obou případech se nepodařilo konzervativně zastavit zánět a zachovat šlachové protézy. Po odstranění protéz se rány rychle zahojily. Opakované chirurgická léčba byla provedena nejdříve 4-6 měsíců po zhojení rány. Opět byla provedena první etapa reparace šlach - implantace silikonových hadiček (pod „antibiotiky“). Druhá etapa plastické chirurgie byla provedena po 6-8 týdnech obvyklou metodou. Management pacientů v kontrolní skupině s hnisáním rány probíhal na stejném principu.

Celkový počet komplikací byl zjištěn u šesti (12,5 %) ze 48 pacientů v hlavní skupině a u osmi (15,3 %) z 52 pacientů v kontrolní skupině. Komplikace nezpůsobily závažné anatomické a funkční poruchy. Ve dvou případech vedly k neuspokojivému výsledku léčby.