Neurogénny šok. Neurogénny šok je: Začnite s protišokovými opatreniami čo najskôr

Základom porúch prekrvenia je priame poškodenie miecha s traumou dolnej krčnej a hornej hrudnej chrbtice, intraneuronálnym opuchom a extracelulárnym edémom, sprevádzaným dysfunkciou sympatických neurónov, čo vedie k zníženiu cievneho tonusu, vazodilatácii a ukladaniu krvi na periférii.

Relatívny deficit objemu krvi vzniká v dôsledku nesúladu medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievne lôžko, žilový návrat klesá. V dôsledku poškodenia sympatických centier sa nerealizuje sympatická reakcia, preto hypotenzia nie je sprevádzaná tachykardiou, ale môže sa zvýšiť bradykardia v dôsledku prevahy parasympatického tonusu. nervový systém.

Vlastnosti kliniky neurogénneho šoku: žiadna tachykardia a bledosť kože, žiadny príznak “ biela škvrna" Znížená citlivosť a motorická aktivita dopĺňajú obraz a zodpovedajú úrovni poškodenia.

Popáleninový šok

Existujú 3 stupne OS:

Kompenzovaný OS - nastáva, keď oblasť popálenia dosiahne 15-20% povrchu tela. Pacient stoná, ponáhľa sa, sťažuje sa na bolesť v popáleninách, zimnicu, smäd a nevoľnosť. Pri inhalačnej popálenine je dýchanie ťažké.

Vzrušenie ustupuje adynamii, zmätku, oligúrii.

Subkompenzovaný OS – vzniká, keď oblasť popálenia tvorí 20 až 45 % povrchu tela. Vzrušenie ustupuje adynamii, zmätku, oligúrii. Charakterizovaná hemodynamickou nestabilitou, hypotenziou 90 mmHg, vracaním, až 40% úmrtnosťou na popáleniny.

Dekompenzovaný OS – vzniká, keď povrch popálenia presiahne 45 %.

Podchladenie, vracanie" kávová usadenina„čierny moč s pálivým zápachom, anúria, črevné parézy, pulzný tlak je prudko znížený, niekedy nezistiteľný. Úmrtnosť sa blíži k 100%.

Tepelné inhalačné poškodenie sa prejavuje dýchavičnosťou, chrapotom a cyanózou.

Vonkajšie znaky- spálený nos, opálené vlasy. Porucha mikrocirkulácie v pľúcach, mikroembólia pľúcneho kapilárneho prietoku krvi, pľúcny infarkt, atelektáza, rozsiahly zápal pľúc.

Index závažnosti procesu sa určuje pomocou Frankovho indexu.

Všeobecné zásady poskytovanie prvej pomoci pri šoku prednemocničné štádium:

Začnite s protišokovými opatreniami čo najskôr.

Odstráňte príčinu šoku.

3. Ponúknite pacientovi pokoj na lôžku, teplo ho prikryte alebo ho prikryte vyhrievacími podložkami.

4. Odstráňte vankúš spod hlavy a zdvihnite nohy pod uhlom 35-45 stupňov.

5. Položte pacientovi na hlavu studený obklad

Vyvetrajte miestnosť alebo poskytnite pacientovi zmes kyslíka a vzduchu

Priložte k nosu pacienta tampón navlhčený v amoniaku

8. Ponúknite pacientovi horúci, silný, sladký čaj (kávu).

9. Upokojte pacienta a vštepte mu myšlienku rýchleho odstránenia problému.

10. Okamžite zavolajte lekára alebo “ ambulancia»

Farmakoterapia v prednemocničnom štádiu

Rehydratačná a detoxikačná terapia pre rýchlu obnovu objemu krvi

V prípade hypovolemického, septického a anafylaktického šoku je potrebné čo najskôr začať objemovú náhradu a detoxikáciu.

Kryštaloidné roztoky na enterálne podanie: Regidron, Glucosolan, Tsitroglucosolan a ďalšie. Roztok sa podáva teplý, 30-50 mililitrov 3-4 krát za hodinu.

Kryštaloidné roztoky pre parenterálne podanie: Lactosol, Chlosol, Quatrasol, Trisol, Trisomin, Ringera, Ringera-Locka, Philips 1, Philips 2 a ďalšie.

Koloidné roztoky na detoxikáciu parenterálneho podávania: Albumín, Poliglyukin, Reomacrodex, Reopoliglyukin, Plasmafusin, Gelatinol, Oxypolygelatin, Zhelifundol, Physiogel, Refortan, Stabizol a ďalšie.

Parenterálna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou 3: 1 za deň.

Kritériom účinnosti je zvýšenie systolického tlaku na 100 mm. rt. čl.

Liečba respiračného zlyhania

Ciele liečby: zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu, ventilácia pľúc a okysličenie tkanív.

Pri kardiogénnom a neurogénnom šoku zvyčajne postačí inhalácia kyslíka, pri hypovolemickom a septickom šoku sa často používa mechanická ventilácia.

Tracheálna intubácia sa používa:

Na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest počas útlmu vedomia.

Na zabránenie vdýchnutia obsahu žalúdka počas útlmu vedomia.

Na čistenie dýchacích ciest od hlienu počas zápalu pľúc.

Na stimuláciu dýchacích a cievnych centier vstreknite : kofeín; Cordiamine; Sulfokamfokaín.

Liečba zlyhanie obličiek

Obnovenie prietoku krvi obličkami a stimulácia diurézy sa uskutočňuje pomocou dopamínu (zvýšenie srdcového výdaja a prietoku krvi obličkami). Pri oligúrii a anúrii je podávanie diuretík neúčinné. Eufillin mierne stimuluje prietok krvi obličkami.

Liečba srdcového zlyhania

Pri kardiogénnom, neurogénnom a septickom šoku (nie je možné infúzna terapia) Parenterálne sa podáva dopamín alebo dobutamín a veľmi zriedkavo adrenalín alebo norepinefrín. Na JIS sa podľa predpisu používajú izoprenalín, Amrinon, Ditoxin

Niekedy šok sa vyvíja aj pri absencii straty krvi. Ak kapacita cievny systém sa mnohonásobne zvyšuje, dokonca aj normálny objem krvi je nedostatočný na jeho primerané naplnenie. Hlavný dôvod Ide o náhly pokles cievneho tonusu, najmä rozšírené rozšírenie žíl. Stav, ktorý sa v dôsledku toho vyvinie, sa nazýva neurogénny šok.

Úloha vaskulárnej kapacity v regulácii hemodynamiky je podrobne popísaná v našom článku, ktorý zdôraznil, že tak zvýšenie vaskulárnej kapacity, ako aj zníženie objemu krvi vedie k zníženiu priemerného systémového plniaceho tlaku a následne k zníženiu venózneho návratu krvi. k srdcu. Pokles venózneho návratu spôsobený vazodilatáciou sa nazýva venózna stáza.
Príčiny neurogénneho šoku. Hlavné neurogénne faktory spôsobujúce zníženie vaskulárneho tonusu sú nasledovné.

1. Hlboký celková anestézia, čo spôsobuje útlm vazomotorického centra, čo vedie k paralytickej vazodilatácii a rozvoju neurogénneho šoku.
2. Spinálna anestézia (najmä pokrývajúca celú miechu), ktorá spôsobí blokádu sympatikových nervov prebiehajúcich ako súčasť predných koreňov, čo môže viesť k rozvoju neurogénneho šoku.
3. Poranenia mozgu, ktoré často vedú k paralytickej vazodilatácii. U mnohých pacientov s otrasom alebo pomliaždením bazálnych častí mozgu sa vyvinie hlboký neurogénny šok.

Okrem toho môže mozgová ischémia spôsobiť šok. Ak teda v prvých minútach cerebrálna ischémia spôsobí silnú stimuláciu vazomotorického centra a vazokonstrikciu, dlhotrvajúca ischémia (trvajúca viac ako 5-10 minút) vedie k opačnému účinku: k úplnej inaktivácii kmeňového vazomotorického centra s následným rozvojom závažných neurogénny šok.

Anafylaxia a anafylaktický šok

Anafylaxia je alergický stav, pri ktorom často dochádza k výraznému poklesu srdcového výdaja a krvný tlak. Vyvíja sa v dôsledku reakcií antigén-protilátka, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po vstupe antigénu, na ktorý je človek citlivý, do krvi. Anafylaktický šok je založený na uvoľňovaní histamínu alebo látok podobných histamínu krvnými bazofilmi a žírne bunky perikapilárne tkanivá. Histamín spôsobuje: (1) zvýšenie kapacity cievneho systému v dôsledku rozšírenia žíl, čo vedie k zníženiu venózneho návratu krvi do srdca; (2) rozšírenie arteriol, čo vedie k poklesu krvného tlaku; (3) prudké zvýšenie priepustnosti kapilár, čo vedie k rýchlemu prenosu bielkovín a tekutiny z kapilár do tkanív.

V dôsledku toho dochádza k významnému znížený venózny návrat a vzniká šok, niekedy taký silný, že človek zomrie doslova v priebehu niekoľkých minút.

Intravenózne podanie veľkých dávok histamínu spôsobuje rozvoj histamínového šoku, ktorý je charakterizovaný rovnakými príznakmi ako anafylaktický šok.

Pod úrovňou poranenia miechy.

Encyklopedický YouTube

1 / 2

Prednáška Dr. E. Kerna USA o syndróme prázdneho nosa (ruština)

Inštalácia syntetickej suburetrálnej slučky UroSling pre mužov

titulky

Chcem vám len ukázať, že problém je skutočný. Spomína sa v Medzinárodnej rinologickej spoločnosti, Americkej rinologickej spoločnosti a na Mayo Clinic. "The Nose 2000 and Beyond" predstavíme vo Washingtone, DC od 20. do 23. septembra. Pacienti, ktorých predstavím... Pacienti, ktorých predstavím, sú pacienti, ktorých som osobne videl. Každý z 220 prípadov, ktoré zvážim, je niečo, čo som osobne videl počas 30 rokov alebo 29 a pol roka, čo som pracoval ako zamestnanec Mayo Clinic. Títo pacienti predstavujú hrozný problém. Pozerám sa teraz von do izby a viem, že mnohí z vás sa zaoberajú rinológiou – videli ste niekedy pacienta s takýmto CT vyšetrením, ktorý mal príznaky? Videl si to? Aké mali príznaky? Ťažké dýchanie? Nos je široko otvorený, ale nemôžu dýchať. Čo ešte? Tvorba kôr, výtok, zlý zápach, obštrukcia nosa. bolesť? Povieme si o tom. Pretože to nie sú neškodné veci. Je to pre mňa veľmi dôležité, pretože som videl týchto pacientov a nevymýšľam si to. A keď som prvýkrát počul - áno, môžete urobiť turbinektómiu, žiadny problém - veril som tomu, kým som nevidel pacientov. A ako povedala Jean Viningová, vyšetruje pacientov, ktorí prídu a strávi 45 minút diskusiou, a ja som to predstieral, povedal som, že pacienti vyzerajú takto... Prinášajú CT snímky a správy o operáciách a vyzerajú smutne. A keď sa pozriem na chodbu, viem, ktorí pacienti sú moji – prichádzajú so všetkými tými CT vyšetreniami a správami o operáciách a tieto vyšetrenia vyzerajú takto. Toto som si nevymyslel, tieto obrázky vyzerajú takto. A takmer každý má rovnaký súbor príznakov. Ťažkosti s dýchaním, tvorba krusty, krvácanie, hlienovo-hnisavý zeleno-žltý výtok, bolesť, zmena pocitu pohody a mnohí sú depresívni v dôsledku chronického ochorenia. Nikdy som si nemyslel, že emocionálna zložka tohto problému bola „zdokumentovaná“, ale teraz už viem, že to tak nie je. Vidíme to. Chcem teda veľmi rýchlo predstaviť dva prípady, ktoré som osobne videl a riešil som ich na lekárskej aj emocionálnej úrovni. 54-ročná beloška. Pred 4 rokmi sa sťažovala na upchatý nos po kozmetickej rinoplastike. Mala zranený nos detstva . Sťažovala sa aj na závraty – o tom sme sa rozprávali včera pri stole počas obeda. Neschopnosť sústrediť sa – videli ste to niekedy u svojich pacientov? V lekárskej literatúre sa používa termín aprosexia nasalis – neschopnosť sústrediť sa v dôsledku poruchy nosa. Prvýkrát som o tom počul asi pred 15 rokmi, potom som o tom čítal, prvýkrát to v Európe popísal pravdepodobne koncom 18. storočia - oprava - koncom 17. alebo začiatkom 18. storočia autologerom Gillesom de Amsterdam. Táto žena podstúpila rekonštrukčnú operáciu pred šiestimi mesiacmi, po ktorej sa necítila lepšie, dva roky bola na alergickej terapii bez prínosu a tu môžete vidieť - prepáčte, ľutujem, že nemôžem ukáž ti to - ale toto je psychologický posudok. Poslal som pacientku k psychiatrovi a tento psychiater bol internista predtým, ako sa stal psychiatrom, a opísal jej ťažkosti s dýchaním ako dýchavičnosť, nie kvôli úzkosti - to povedal. Tento pacient spáchal samovraždu. Toto upútalo moju pozornosť. V roku 1988 spáchala samovraždu a ona ma na to upozornila, preto som ju poslal k psychiatrovi. No, možno je to len zvláštna vec, ktorá sa občas stane. Tu je ďalší pacient, ktorý upútal moju pozornosť: 45-ročný biely bankár a farmár z Iowy. Hlavnou sťažnosťou sú problémy s dutinami. V detstve mal poranený nos a po úraze mal ťažkosti s dýchaním. Pred dvoma rokmi mal operáciu septa - polypektómiu. Vyvinul sa u neho neschopnosť sústrediť sa, závraty, takpovediac letargia, podráždenosť, ťažkosti s dýchaním; bol prelieceny antibiotikami a tie som brala na zhodnotenie stavu. Dal som len septálny gombík, pretože mal perforáciu. Bola to moja operácia v roku 1993, mal perforáciu septa a vložil som mu septálny gombík. A ako vidíte, je tu napísané zosnulý. V roku 1994 spáchal aj samovraždu. V skutočnosti som musel svedčiť; Toto je oznam, že musím ísť svedčiť. Pretože potom sa musíte sami seba spýtať: mali by sa odstrániť turbíny? A je pre vás ťažké odpovedať. Ako odpoviete na túto otázku? Pretože literatúra je plná tvrdení: „nižšie verbiny môžete bez problémov odstrániť“. Chcem sa teda v krátkosti porozprávať o syndróme prázdneho nosa – čo tým myslím, čo tým myslíme a či sa s tým niekto z vás už stretol a ak áno, ako prakticky pristupujeme k riešeniu tohto problému. Chcem uviesť niekoľko myšlienok: po prvé, sliznica je orgán nosa, je to orgán nosa, tu sa všetko deje. Štyri hlavné funkcie nosa sú: vôňa, ochrana, dýchanie a kozmetický aspekt. To sú podľa mňa štyri hlavné funkcie nosa – štyri primárne funkcie nosa. A to, či nasýti vdychovaný vzduch vlhkosťou, je súčasťou dýchacej funkcie. Sekrečné IGA, IGG, mukociliárny transport, všetko súčasť ochrannej funkcie. A tak vám chcem len predstaviť aspoň myšlienku, že sliznica je naozaj orgán nosa, myslite na to tak – navrhujem a žiadam, aby ste túto myšlienku zvážili a vnímali sliznicu ako orgánovú sústavu. Rovnako ako vy vnímate pľúca alebo pečeň ako orgánové systémy alebo obličky ako orgánové systémy. A chcem vám ukázať prečo. Koľko percent orgánu tu zostalo? Funkčnej sliznice tu už veľa nezostalo. Musí obsahovať riasinky. Čo si myslíte, že je tu? Je tu veľa riasiniek. V našom laboratóriu mám natočené krátke video, môžem vám ukázať, ako riasinky vyzerajú, ak ste ich nevideli. A jednoduché veci, ako je neo-synefrín, môžu paralyzovať riasy. Jean Vining hovoril o štúdii, ktorá bola predstavená minulý rok o tom, ako hypertonická soľ môže paralyzovať riasy. Myslím, že sliznicu by sme mali považovať za orgán nosa. Tu vidíme normálnu ciliárnu aktivitu. Môžete vidieť, ako sa štetinové okraje pohybujú. Teraz máme metódy na meranie tejto aktivity. Môžeme ju merať pomocou fotometrických metód, fotoelektrických metód. Môžeme merať frekvenciu ciliárnej aktivity. Myslíme si, že je to teraz veľmi dôležitý nástroj, pretože môžeme použiť lokálne roztoky, rôzne farmakologické látky a zistiť, čo sa deje s našou normálnou mierou ciliárnej aktivity. A opäť vám chcem ukázať aktivitu normálnych buniek, ktoré túto reakciu spôsobia. Je to dobre vidieť, je to dobre vidieť a teraz máme metódy, ktorými môžeme zmerať aktivitu mihalníc. Takže, keď odstránite všetko toto tkanivo, odstránite funkčnú ciliárnu sliznicu. Ale tu používame 0,5-percentné riešenie. Nie je tu žiadna aktivita. Paralyzovali ste mihalnice. Len neo-synefrín, pol percenta neo-synefrínu môže paralyzovať mihalnice. Mnoho vecí môže paralyzovať riasinky, vrátane hypertonického fyziologického roztoku. Takže len navrhujem, že keď dáme veci do nosa, začneme premýšľať o tom, čo robíme s mihalnicami, čo robíme s mukociliárnym transportom? Aj keď to nedokážeme objektívne zopakovať v našich vlastných kanceláriách, musíme mať predstavu o tom, čo sa deje. A po druhé, keď odstránime funkčné tkanivo, čo sa stane? Toto je model králika, toto je práca Judy Tria a Toma McCarthyho v našom laboratóriu, toto je príprava králika, kvapkáme tuš, včera sme začali experimentovať s tušom. Toto je skutočný čas, pozrite sa, ako sa atrament pohybuje cez ciliárnu aktivitu k prirodzenému otvoreniu maxilárneho sínusu pri príprave králika. Potom sme nakazili králika a myslím, že králik bol chorý asi šesť týždňov, šesť až osem týždňov. Spôsobili sme chronický zápalový stav a zopakovali sme experiment s tušom, nakvapkali sme atrament a teraz môžeme pozorovať, čo sa stane v situácii, keď dôjde k infekcii. To je ďalší dôvod, prečo ak nastriekame niečo do nosa, keď je pacient už infikovaný, nemôžeme očakávať, že bude dobrý mukociliárny transport, aby sa liek dostal tam, kam chcete. To je jeden z dôvodov, prečo si myslíme, že zavlažovanie, ako pomocou injekčnej striekačky, tak aj hrubého zavlažovania dutiny, je pravdepodobne najlepšia metóda na podávanie liekov do nosových dutín, ktoré sú infikované. To sú len niektoré myšlienky, ktoré si myslím, že v tomto smere treba mať na pamäti. A to som spomenul štyri dôležité funkcie nosa (aspoň si myslím, že sú dôležité): po prvé čuch, potom samozrejme ochrana a dýchanie a potom kozmetické hľadisko. Keď sliznicu zničíme, poškodíme, odstránime, tieto dýchacie funkcie a ochranné funkcie môžu byť výrazne narušené. A dýchacie funkcie - vieme, že keď je nos široko otvorený - keď v podstate robíme z nosa ústa, robíme ich dokorán, je to neúčinné v aerodynamickom zmysle a vieme od všetkých našich pacientov a od našich vlastných skúsenosti s infekciami horných dýchacích ciest, že dýchanie ústami nie je uspokojivé. Toto nie je uspokojivé. Čo je teda uspokojivejšie – dýchanie nosom alebo ústami? Je uspokojivejšie dýchať normálnym nosom, ktorý má úzke kontúry pre funkciu dýchania. Široko otvorené nosy ako tieto nevykonávajú svoju dýchaciu funkciu, nehovoriac o odstránení funkčného ochranného tkaniva. V literatúre vidíme: stačí vziať nožnice, strihať a vyhodiť. A ešte niečo je v literatúre, veľa, veľa prác, nemohol som ich sem všetky zaradiť, hovorí sa o odstránení dolných nosných nosov, o tom, že sa to dá, resekcii dolných nosoviek, kompletnej resekcii dolných nosných totiž, zmenšenie turbinátov pomocou lasera, odstránenie alebo aspoň čiastočné odstránenie dolných turbinátov. Takže tu je druhý bod. Prvá myšlienka je, že sliznica je orgán nosa. Druhá myšlienka: zvyšková nosová funkčnosť. Otázka znie: koľko tkaniva možno odstrániť pri zachovaní normálnej funkcie? Vieme, že je možné odstrániť pravdepodobne 80 až 90 percent pečene a stále zachovať normálnu funkciu pečene. Je tu vysoký bezpečnostný faktor. Vieme, že je určite možné odobrať obličku a polovicu druhej obličky pri zachovaní ich normálnej funkcie. Koľko percent nosa môžeme odstrániť? Myslím, že nevieme. Po prvé, koľko funkčných testov funkcie nosa máme, ktoré používame? Málo. O funkcii nosa toho veľa nevieme, teda aspoň o jeho ochrane dýchacích ciest, takže ide v podstate o dohady. Po druhé, pacientom, ktorých som videl – a v krátkosti vám ukážem údaje – trvalo asi šesť rokov, kým zvyšná nosová sliznica stratila funkčnosť. Trvalo to asi šesť rokov, kým sa tak stalo. Keď je nos po týchto procedúrach v strese, nejaký čas trvá, kým zostávajúce tkanivá stratia funkčnosť a naruší sa zvyšková funkčnosť nosa. Takže tu je druhá myšlienka. Zamyslite sa nad tým, čo zanecháte. Nie je dôležité, čo odstránite, ale čo zanecháte, čo potrebuje fungovať, jeho dýchacia a ochranná funkcia do budúcnosti. Nebuďte ničiteľom turbín! Tu je môj dnešný odkaz: Nebuďte ničiteľom turbín. Koľko percent teda možno odstrániť obličky, koľko percent pečeň, koľko percent nos – to je otázka, ktorú by si mal položiť každý z nás. Urobil som to, odstránil som časti turbín a oľutoval som to. Takže vám len oznamujem, čo som pozoroval. A svoje rozhodnutia musíte založiť na vlastnej skúsenosti a integrovať ju so skúsenosťami iných. Ako sa hovorí... "Dobrý záver pochádza zo skúsenosti, skúsenosť pochádza zo zlého záveru." Veľakrát som zle odhadol. Tu je ďalší úžasný prípad: pred operáciou, po operácii. A toto si nevymýšľam. Toto sú prípady každého a osobne som tieto prípady videl. Tu je ďalší. Nič nezostalo. Pozrite sa na tento. Akú časť dýchacej a ochrannej funkcie bude teda vykonávať táto jedna škrupina? Takto bude vyzerať nos. Je to vlastne opačná strana, je odrezaná. To, čo zostane, nevyzerá ako zdravá sliznica. Ďalšia zaujímavá vec je, že som urobil biopsiu tohto tkaniva. V biopsii toho, čo zostáva, vidíme skvamóznu metapláziu. Toto už nie je dýchací epitel, to je koža! Takže už neexistuje mukociliárny transport, zmizol! Vyskytla sa skvamózna metaplázia. A pomáha mi to aspoň premýšľať o tom, ako sa k týmto pacientom postavíme. Ako budeme liečiť týchto úbohých pacientov, ktorí prichádzajú s tvorbou chrastov, krvácaním, ťažkosťami s dýchaním, neschopnosťou sústrediť sa, problémami so spánkom, depresiou a niektorí z nich majú aprosexiu. Tu je ďalší: pred operáciou, po operácii. Ten istý pacient. Prepážka je hladšia. Tu je ďalší. A toto - chcem vám to prečítať... ... turbíny boli odstránené. Nadmerné odstraňovanie tkaniva nosa môže viesť k syndrómu prázdneho nosa. A tento pacient mal bolesti. Skoro ako neurogénna bolesť. A rozprával som sa s anestéziológmi a neurológmi o mechanizmoch tejto bolesti, podobnej ako pri amputáciách. Jeden typ bolesti, o ktorom Dr. Vining hovoril dnes ráno, po procedúre Caldwell-Luc, aspoň v niekoľkých štúdiách, ktoré som čítal, a u niektorých pacientov, ktorých som roky liečil, ak nedávno podstúpili Caldwellovu- Postup Luc. Luke. .. - Áno, ale kde je bolesť? - Bolesť v tvári. Ak je to jednosmerná operácia, potom je oveľa jednoduchšie povedať áno, ale kde? Ukáž mi jedným prstom, kde je bolesť? - Je tu! A potom si ich zvyčajne zablokujem, dám si lidokaín, vstreknem cetakaín do bukálnej ryhy ďasien, nechám 5 minút ako to robia zubári a použijem ihlu 30 gauge, vstreknem asi CC, nie vždy idem do infraorbital foramen, ale v tejto oblasti, a bolesť zmizne. A viem, že ide pravdepodobne o neurogénnu bolesť po zákroku Caldwell-Luc. A väčšinou ich pošlem do ambulancie proti bolesti a oni ich liečia nortriptylínom alebo pozerajú blokátory. Myslím, že to pomáha určiť, či sa v dutinách skutočne niečo deje, najmä ak je CT vyšetrenie následne negatívne. Ide o neurogénny typ bolesti. Títo pacienti majú typ bolesti podobný bolesti po amputácii. Hovoríme tomu syndróm prázdneho nosa doktora Sternquista. Toto je Dr. Sternquist. Títo pacienti sú nosní mrzáci. Je v našom laboratóriu v roku 1994, všimla si CT vyšetrenia a povedala: "Kerney, tieto vyšetrenia vyzerajú ako prázdne! Títo pacienti majú prázdne hlavy!" A tak sa zrodil syndróm prázdneho nosa Dr. Sternquista. Toto je skenovanie, o ktorom hovoríme. Títo pacienti majú chrasty, krvácanie, nepríjemný zápach v dôsledku premnoženia baktérií a zápach v dôsledku metabolizmu baktérií, opakujúce sa infekcie, bolesť a depresiu. Eric Moore, ktorý je členom nášho personálu, sa pozrel na týchto pacientov. Urobil to pred niekoľkými rokmi predtým, ako odišiel z tréningu. Vychádza v časopise American Journal of Rhinology. Toto sú všetci pacienti, ktorých som videl a 100 % malo chrasty, 50 % malo nejaký typ emocionálnej depresie, 33 % malo krvácanie z nosa a anosmiu. To sú vlastnosti týchto nosových mrzákov, ako ich nazývame. A to bolo následne benígne ochorenie, nebolo to výsledkom laterálnej disekcie nosa alebo mediálnej maxilektómie za účelom obrátenia papilómu. A toto sú pacienti, ktorých som videl, požiadal som o staré obrázky. Z 222, na ktoré sme sa pozreli, vidíme toto. Ťažkosti s dýchaním, tvorba krusty, krvácanie, opakujúce sa infekcie, bolesť, nepríjemný zápach, dysosmia a depresia. A bez ohľadu na to, ako sa na to pozeráme, toto sú príznaky, ktoré vidíme, a v štúdii Erica Moora trvalo 6,1 roka, kým sa tieto príznaky objavili, kým funkčné zvyškové tkanivo stratilo funkčnosť. Buďte konzervatívnym chirurgom, pretože komplikácie môžu byť vážne. Toto je pravda. Toto vidíme. Pamätajte, že ak vykonáme biopsiu tohto tkaniva, vidíme kožu. Tento exemplár má nejaké riasinky, ale väčšinou ide o skvamóznu metapláziu. Teraz je to koža v nose. Neexistuje už žiadny respiračný epitel. Čo by sme teda mali robiť? Tento muž podstúpil turbinektómiu, čo máme robiť? Toto je jeden z prípadov, kedy používam Wilsonov lokálny roztok, 80 mg gentamicínu na liter fyziologického roztoku, aby som sa aspoň pokúsil vypláchnuť nečistoty, pretože pokožka prirodzene nemá riasy, takže nečistoty musíte mechanicky odstrániť. Po druhé, nemyslím si, že systémové antibiotiká pomáhajú, pretože musíte vidieť, ako preniknú do strómy, cez bazálnu membránu, cez kožu v dostatočne vysokých koncentráciách, aby ovplyvnili baktérie, ktoré rastú v dutinách. Takže, pamätajte, koža je tam, a preto považujem lokálne oplachovanie za základ liečby spolu s podporou. Niekedy používame pelargónie esenciálny olej , ide o liek s príjemnou vôňou, pretože často sa títo pacienti sťažujú, prípadne sa na nepríjemný zápach sťažujú ich rodinní príslušníci či iní ľudia. A zápach spôsobujú saprofyty v nose alebo je to výsledok metabolizmu baktérií a pridružených plynov. Preto musíme znížiť počet baktérií. Na odstránenie baktérií používame Wilsonov roztok, 80 mg gentamicínu na liter fyziologického roztoku, 80 mg gentamycínu, lokálnu závlahu. Niekedy, keď pacienti hovoria, že nemôžu dýchať, vložíme im vatu do nosa, priamo do rohu nosovej chlopne, a niekedy si zvierajú hrudník. A ja im hovorím: - Zhlboka sa nadýchnite. - Áno, teraz môžem dýchať. Videl som to mnohokrát a práve sa snažíme vymeniť odpory. Mám nejaké zákroky endonazálnej mikroplastiky, iné pokusy používajú hydroxyapatit. Jeden z kolegov v Európe používa hydroxyapatit, myslím, že to bol asi tucet alebo dva tucty prípadov. Slizničné štepenie nefunguje, aspoň v mojich rukách, a nepoužil som tkanivové expandéry na vytvorenie dočasného odporu. Bolesť je ťažké kontrolovať. Používame 4% lidokaín do sfenopalatínového ganglia a uvidíme, či bolesť ustúpi. Vidím pacientov, keď majú bolesti, nastriekam im do nosa, nanesiem 4% lidokaín na kúsok vaty do sfenopalatínového ganglia a oni hovoria: „Áno, áno, bolesť sa zmenšila, bolesť zmizla.“ Potom používam fenyl, naučil som sa to od Vernon-Gray asi pred 25 rokmi. Používam 88% fenyl, po dobre narkóze nosa ho musíte vysušiť a písali sme o tom v literatúre, myslím, že to bolo 12 prípadov, 12 pacientov a 80% z nich malo aspoň kontrolu bolesti od 6 do 12 mesiacov. Snažíte sa prelomiť reflexný oblúk. Ak nemôžete upchať nos 4% lidokaínom, potom použite nortriptylín a nariaďujem lekárom kliniky bolesti, aby toto systémové použitie nortriptylínu zvládli. Stále sme v procese analýzy údajov. Záver: Buďte konzervatívnym chirurgom, pretože po odstránení tkaniva už nenarastie. Myslím, že v tomto bode ukončím svoju prednášku. Nejaké otázky? Áno Pane? Ďakujem. Otázkou je, vzhľadom na novú prácu o ciliárnej aktivite, čo si o tom myslím, ako hodnotím rôzne lieky. Myslím si, že toto je už dávno prekonané a myslím si, že by sme sa pri rozhodovaní o tom, aké aktuálne riešenia a koncentrácie a ochranné prostriedky použijeme, mali zakladať na objektívnom hodnotení frekvencie ciliárnej aktivity. Je to len logické. Myslím, že niekedy ste nútený sa rozhodnúť a zdá sa mi, že lokálne spreje nebudú také účinné, ak nebudú riasinky - to je prvá vec. Po druhé, ak je tam koža, potom samozrejme nie sú žiadne riasy, pretože koža nahradila podšívku, a preto ju umývam. Môžete použiť Waterpik alebo injekčnú fľašu, to je jedno, ale odstránenie Nečistôt má podľa mňa pre pacienta obrovský prínos. Pomáha pacientom. Ale myslím si, že budúcnosť je, samozrejme, takáto: čokoľvek dáme do nosa, musíme vedieť, ako to ovplyvňuje základnú fyziológiu. Áno Pane. Otázka znie: čo podľa mňa viac škodí - odstránenie dolnej alebo strednej turbiny. U pacientov, ktorých som videl, to závisí od prípadu. Myslím si, že spodná vňať obsahuje predovšetkým viac tkaniva. Takže ak sa nad tým zamyslíte, je to orgánový systém. Odstraňujete väčšinu orgánu. A zaujímavosťou je, že ak sa pozriete neskôr, uvidíte, že stredná mušľa sa to snaží kompenzovať. Snažia sa hypertrofovať, aby naplnili vzdušný priestor, aby sa stali takpovediac fyziologickejšími. Takže podľa môjho názoru odstránenie veľkej časti spodného turbinátu pravdepodobne spôsobí viac škody. Zdá sa mi, a neukázal som tieto údaje, ale teraz máme, myslím, 12 prípadov - asi toľko, nie veľmi veľa - pacientov, ktorí nemali frontálne ochorenie. Keď im odstránili stredné nopky, následne sa u nich vyvinula čelná choroba. Videl to niekto? Videl si to? Videl si to? Videl si to? Dobre. A prečo si myslíte, že sa to stalo? Synechia je jedným z dôvodov. Ďalším dôvodom, o ktorom sme hovorili, je, že vysušujúci účinok vdychovaného vzduchu spôsobuje ciliárnu dysfunkciu. Suchosť je smrť riasiniek. Suchosť je smrť riasiniek. A potom, keď sa tam objavia baktérie, ak neexistuje mukociliárny transport, ktorý by ich vymietol, môžu túto oblasť určite zablokovať a spôsobiť čelnú sínusitídu. Áno. s istotou neviem. Len som to neštudoval. Ale ako odhad, povedal by som asi jednu alebo dve hodiny. Má niekto o tom informácie? niekto? Pomôž mi. Otázkou je, ak sa použije lokálne dekongestant alebo anestetikum, ako je 0,5% lidokaín a vyvolá ciliárnu parézu, ako dlho bude trvať, kým sa obnoví normálna ciliárna aktivita? Úplne závisí od média. Dobre. Takže toto je oblasť, ktorá nás zaujíma a mali by sme sa pokúsiť dozvedieť sa viac, ja by som sa o nej mal pokúsiť dozvedieť viac. Áno.

Neurogénny šok

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetické mechanizmy rozvoj kardiovaskulárnych porúch, je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

Neuroanatómia

Regulačné centrum kardiovaskulárneho systému sú jadrá rovnakého mena v predĺženej mieche. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosiahnuť svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná aktivitou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré prostredníctvom zostupných dráh vysielajú stimulačné impulzy k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály zo sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému a narušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Pacienti s neurogénnym šokom majú najčastejšie nízky krvný tlak, pokožka pacienta je teplá a suchá. Tieto príznaky sa objavujú v dôsledku depresie sympatická inervácia kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (TPVR) a poruche centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výraznej strate tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujúceho normálne fungovanie mnohé orgánové systémy vrátane životne dôležitých – kardiovaskulárne, dýchacie a iné).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy počnúc prvým hrudným a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu s poklesom lokalizácie patológie miechy. Napríklad poškodenie horných hrudných segmentov je sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie miechového kónusu (na úrovni torakolumbálneho prechodu chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (nedostatok motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočné poškodenie funkcií miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s nekompletným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v 35 - 71% prípadov a len málo z nich má arteriálna hypotenzia vyžadujúce podporu vazopresorov a zástava srdca sa vyskytuje veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku sa má vykonať po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobné klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä hypovolemického. U pacientov s ťažkou traumou môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Preto je takticky správne najskôr vylúčiť hemoragický šok u pacienta. kľúč diagnostické kritériá neurogénny šok sú hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Taktika počiatočného vyšetrenia a liečby pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od taktiky poskytovania starostlivosti zraneným pacientom a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

A predsa tu hlavnou vecou je stav hlbokej obehovej depresie. V dôsledku toho sa prietok krvi stáva nedostatočným na to, aby správne zásoboval tkanivá kyslíkom, vyživoval ich a čistil od metabolických produktov. Ak sa rozvoj šoku spontánne nezastaví (čo je prakticky nepravdepodobné) alebo nie je prerušený vhodnými terapeutickými opatreniami, potom nastáva smrť. Aby ste tomu zabránili, musíte čo najskôr normalizovať krvný obeh v tele. V súčasnosti je podľa dôvodov zvykom rozlišovať tri kategórie šokov: hypovolemický, normovolemický, hypervolemický (kardiogénny).

Hypovolemický šok nastáva, keď dôjde k zníženiu BCC (objemu cirkulujúcej krvi) v dôsledku krvácania, popálenín, straty solí z tela, rôzne formy dehydratácia atď. zdravých ľudí 25% pokles objemu krvi je kompenzovaný redistribúciou prietoku krvi. Včasná náhrada strateného objemu krvi alebo plazmy spoľahlivo zabráni rozvoju šoku.

Symptómy Zapnuté skoré štádia hypovolemický šok, strata krvi je kompenzovaná uvoľnením významného objemu krvi z kože, svalových ciev a podkožného tukového tkaniva v prospech prekrvenia srdca, mozgu, obličiek a pečene. Koža sa stáva bledá a studená, prívod krvi do krčných ciev klesá. Ak strata krvi pokračuje, začne sa zhoršovať aj krvný obeh v obličkách, srdci, mozgu a pečeni. V tomto štádiu šoku sa pozoruje smäd, znížená diuréza a zvýšená hustota moču. Môže byť pozorovaná tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia), nestabilita krvného tlaku, slabosť, nepokoj, zmätenosť a niekedy aj strata vedomia. Krvný tlak postupne klesá. Pulz sa zrýchľuje a oslabuje. Povaha dýchania sa tiež mení, stáva sa hlbokým a rýchlym.

Ak sa krvácanie nezastaví a hypovolémia neustúpi naliehavé opatrenia môže dôjsť k zástave srdca a smrti.

Liečba hypovolemického šoku (hlavné štádiá):

1) do žily sa zavedie plastový katéter dostatočného kalibru, ktorý umožní rýchle podanie lieku;

2) podáva sa polyglucín a reopolyglucín, ktoré zaujímajú dôležité miesto v liečbe. Zostávajú v obehovom systéme pomerne dlho a sú schopné meniť vlastnosti krvi: znižujú viskozitu krvi a výrazne zlepšujú periférnu cirkuláciu. Jednou z najdôležitejších vlastností týchto liekov je udržiavať normálny prietok krvi obličkami;

3) začnite prúdom alebo kvapkaním (v závislosti od okolností) transfúziou 500 ml krvi rovnakej skupiny, Rh kompatibilnej, zahriatej na 37 ° C, po ktorej sa naleje 500 ml plazmy, proteínu alebo albumínu;

4) podávať lieky, ktoré normalizujú acidobázickú rovnováhu tela;

5) podávajú sa veľké množstvá (až 1 l) izotonického roztoku chloridu sodného alebo Ringerovho roztoku, ktoré majú uspokojivý účinok;

6) spolu so začiatkom náhrady krvi sa intravenózne podáva veľká dávka hormónov (prednizolón - 1–1,5 g). Hormóny nielen zlepšujú kontraktilnú funkciu srdcového svalu, ale tiež zmierňujú kŕče periférnych ciev;

7) použiť kyslíkovú terapiu, ktorá má veľký význam pri liečbe šoku. Pri masívnej strate krvi je výrazne ovplyvnený prenos kyslíka. Nedostatok kyslíka v krvi spolu so spazmom malých ciev je príčinou kyslíkového hladovania tkanív počas šoku.

Je dôležité, aby bol výdaj moču normálny, optimálna hladina je minimálne 50–60 ml/h. Malé množstvo výtoku moču počas šoku primárne odráža nedostatok krvi v krvnom obehu a priamo závisí od toho; len v neskorších štádiách šoku je to možné v dôsledku poškodenia tkaniva obličiek.

Príčiny. Vzniká v dôsledku zníženia srdcového výdaja a rozvoja takzvaného low-output syndrómu. Pri akútnom infarkte myokardu dochádza k nedostatočnej ejekcii krvi zo srdca. Vysoká úmrtnosť z kardiogénny šok, dosahuje 90 %.

Symptómy kardiogénneho šoku sa podobajú príznakom hypovolemického šoku. Pulz je zvyčajne rýchly a slabý, krvný tlak je znížený, koža je vlhká a studená, dýchanie je rýchle a močenie je obmedzené.

Príčiny. Najčastejšie sa septický šok vyvíja v dôsledku akútna infekcia, a to sepsa, pri ktorej do krvi preniká množstvo cudzích bielkovín (baktérií). Fungovanie kapilár, v ktorých sa prietok krvi spomaľuje, až sa úplne zastaví, je narušené. Ihneď potom dochádza k hladovaniu kyslíkom v tkanivách tela.

Symptómy V prvej fáze septický šok, nazývaný „hyperdynamický šok“, dochádza k aktivácii krvného obehu, ktorá je charakterizovaná zvýšením srdcového výdaja. Počas tohto obdobia telesná teplota mierne stúpa. Pulz je častý, napätý, s normálnym krvným tlakom a uspokojivým naplnením krčných žíl. Často dochádza k určitému zvýšenému dýchaniu. Keďže periférny prietok krvi je počas hyperdynamickej fázy zvýšený, pokožka zostáva teplá, niekedy ružová a množstvo vylučovaného moču je normálne.

Ak šok pokračuje, tekutina z ciev ide do buniek, objem intravaskulárnej tekutiny sa zmenšuje a ako nevyhnutný dôsledok sa rozvinie hypodynamická fáza šoku. Od tohto momentu je septický šok viac podobný hypovolemickému šoku. Výsledkom je, že koža pacienta zošedne, bude studená a vlhká, krčné žily kolabujú, pulz je rýchly, ale slabý, krvný tlak klesá a diuréza klesá. Ak sa septický šok okamžite nelieči, rozvinie sa kóma a čoskoro nasleduje smrť.

Úspešná liečba opísanej formy šoku je možná, keď je presne stanovená príčina jeho výskytu, je určená lokalizácia zápalu a typ patogénu. Je celkom zrejmé, že kým sa neodstráni príčina septického šoku (pred drenážou abscesov, operáciami peritonitídy, pankreatickej nekrózy a pod.), liečba môže byť len podporná a symptomatická.

Príčiny. Zvyčajne je to dôsledok zníženia cievneho tonusu, ktorý sa zase vyvíja v dôsledku porušenia inervácie cievnej steny. Tento typ šoku vzniká v dôsledku rôznych poškodení centrálneho nervového systému, najčastejšie v dôsledku poranenia miechy, a možno ho pozorovať aj u pacientov vo vysokej spinálnej anestézii.

Symptómy V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť tachykardia a hypotenzia (nízky krvný tlak), ale najčastejšími príznakmi sú pomerne nízky pulz a veľmi mierna hypotenzia. Koža je zvyčajne suchá a teplá, vedomie je zachované, funkcia dýchania nie je narušená a krčné žily sú zrútené. V niektorých prípadoch stačí zdvihnúť obe dolné končatiny nad telo pacienta, ktoré je v horizontálnej polohe, aby sa zmiernili všetky príznaky neurogénneho šoku. Táto technika je najúčinnejšia pri šoku spôsobenom vysokou spinálnou anestézou. Pri neurogénnom šoku spôsobenom poranením miechy je spravidla potrebné zvýšiť objem krvi intravenóznym podaním náhrady plazmy a liečiva na udržanie cievneho tonusu.

Príčiny. Hlavnými príčinami tohto šoku sú bolesť, strata krvi a následné ochladenie. Pri dlhodobom crush syndróme a rozsiahlych poraneniach mäkkých tkanív penetrácia veľká kvantita toxínov v krvi je jednou z hlavných príčin šoku. Poruchy krvného obehu pri typickom traumatickom šoku (s výnimkou popálenín, chemických, elektrických a chladových) sú spojené s redistribúciou krvi v tele: zvyšuje sa náplň krvi vnútorné orgány a svalové cievy. Centrálny obeh (mozog a srdce), ako aj periférny obeh, za týchto podmienok výrazne trpí. V dôsledku straty krvi a pohybu veľkých objemov krvi do periférie sa znižuje venózny návrat a následne aj srdcový výdaj.

V prípade popáleninového šoku okrem výskytu silná bolesť a otravy krvi toxínmi, dôležitý bod je strata krvnej plazmy z povrchu popáleniny, od ktorej následne vo veľkej miere závisí nedostatok bielkovín a draslíka. V cievach je tiež výrazná koncentrácia krvi, a preto je narušená funkcia obličiek.

Symptómy Počas traumatického šoku existujú dve fázy: erektilná a torpidná. V erektilnej fáze sa pozorujú procesy excitácie všetkých funkcií tela. To sa prejavuje normálnou alebo dokonca hypertenziou (zvýšený krvný tlak), tachykardiou a zvýšeným dýchaním. Pacient je väčšinou pri vedomí, vzrušený, znepokojený, reaguje na akýkoľvek dotyk (zvýšená reflexná dráždivosť), koža je bledá, zreničky rozšírené.

Torpidná fáza je charakterizovaná ľahostajnosťou a vyčerpaním, absenciou alebo slabou reakciou na vonkajšie podnety. Zreničky sú rozšírené a zle reagujú na svetlo. Pokožka je bledá so zemitým odtieňom, končatiny sú studené, pokožka je často pokrytá studeným, lepkavým potom, telesná teplota je znížená. Pulz je častý, nitkovitý, niekedy nie hmatateľný na končatinách a zisťuje sa len vo veľkých cievach. Krvný tlak, najmä systolický, je výrazne znížený. Srdcový výdaj znížený. Výdaj moču je znížený alebo chýba.

Liečba. V prijatom komplexnom spôsobe liečby traumatického šoku je základ rýchly a účinná úľava od bolesti analgetiká alebo antipsychotiká, náhrada straty krvi a prehriatie. Ak je indikovaná na operáciu, používa sa endotracheálna anestézia pod mechanickou ventiláciou; vedenie, prípad anestézie končatín; rôzne druhy blokády Musí sa použiť antihistaminiká(difenhydramín, pipolfén), veľké dávky kortikosteroidov (do 10–15 mg/kg hydrokortizónu), plazma, roztoky nahrádzajúce plazmu (albumín, proteín), reopolyglucín, polyglucín, roztoky bikarbonátov na normalizáciu acidobázickej rovnováhy, diuretiká.

Najdôležitejším opatrením pri liečbe traumatického šoku je transfúzia čerstvého daroval krv. Pri hlbokom poklese krvného tlaku (ireverzibilný šok) je indikované podanie norepinefrínu a adrenalínu. Pri poskytovaní pomoci obeti s mechanickým poškodením, ktorá je v šoku, má rozhodujúci význam časový faktor: čím skôr je pomoc poskytnutá, tým je výsledok priaznivejší. Prijatie protišokových opatrení na mieste činu má veľký význam, pretože sa vykonáva počas erektilnej fázy šoku, ktorá znižuje závažnosť torpidnej fázy. Podľa Inštitútu urgentnej medicíny pomenovaného po. N.V. Sklifosovského, liečba v torpidnej fáze si vyžaduje dlhší čas a úmrtnosť je 10-krát vyššia v porovnaní so skupinou obetí, kde sa liečba šoku uskutočňovala od erektilnej fázy. Táto liečba je hlavne preventívne opatrenia: starostlivé odstránenie z miesta poranenia, vytvorenie pokoja pre poranený aj poškodený orgán (imobilizácia pri zlomeninách), podávanie liekov proti bolesti, liekov na podporu srdcovej činnosti a cievneho tonusu. V prípade hlbokých porúch dýchania a srdca je potrebné použiť umelé dýchanie a masáž srdca. Antišoková terapia by mala pokračovať v ambulancii, kde je možné dočasne zastaviť krvácanie, vykonať novokainovú blokádu, podať intravenóznu krv a krvné náhrady, podať oxygenoterapiu a podať povrchovú anestéziu oxidom dusným s umelým dýchaním.

Neurogénny šok

n.vagus

Neuroanatómia

Patofyziologické mechanizmy

Klinický obraz

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Naproti tomu pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v % prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Liečba

Neurogénny šok je

Neurogénny šok je definovaný ako zníženie perfúzie tkaniva v dôsledku straty vazomotorického tonusu v periférnom arteriálnom riečisku. Strata vazokonstrikčných impulzov vedie k zvýšeniu vaskulárnej kapacity, zníženiu venózneho návratu a srdcového výdaja.

Neurogénny šok je zvyčajne dôsledkom poškodenia miechy v dôsledku zlomenín krčka maternice alebo hornej časti hrudný chrbtice, kedy je prerušená sympatická regulácia periférneho cievneho tonusu.

Niekedy môže poranenie, ako je epidurálny hematóm siahajúci do miechy, spôsobiť neurogénny šok bez zlomeniny stavcov. Prenikajúce poranenia miechy môžu tiež spôsobiť neurogénny šok.

Sympatické signály do srdca, ktoré za normálnych okolností zvyšujú frekvenciu a kontraktilitu, a signály do drene nadobličiek, ktoré zvyšujú uvoľňovanie katecholamínov, môžu byť prerušené vysokým poranením miechy, čo bráni rozvoju typickej reflexnej tachykardie, ktorá sa vyskytuje pri relatívnej hypovolémii v dôsledku zvýšenej venózna kapacita.lôžko a strata vazomotorického tonusu.

Diagnóza neurogénneho šoku

Klasické príznaky neurogénneho šoku zahŕňajú znížený krvný tlak, bradykardiu (absencia reflexnej tachykardie v dôsledku prerušenia sympatických impulzov), teplé končatiny (strata periférnej vazokonstrikcie), motorické a senzorické poruchy naznačujúce poškodenie miechy a Röntgenová snímka zlomenina chrbtice.

Určenie prítomnosti neurogénneho šoku však môže byť zložité, pretože pacienti s viacnásobnými poraneniami, vrátane poranení miechy, majú často traumatické poranenie mozgu, čo môže sťažiť identifikáciu príčiny motorického a senzorického poškodenia. Okrem toho môžu kombinované poranenia spôsobiť hypovolémiu a skomplikovať klinický obraz.

V podskupine pacientov s poranením miechy v dôsledku penetrujúcej traumy má väčšina pacientov s hypotenziou skôr krvácanie (74 %) ako neurogénnu príčinu a len niekoľko (7 %) má všetky klasické príznaky neurogénneho šoku. Pred stanovením diagnózy neurogénneho šoku je potrebné vylúčiť hypovolémiu.

Liečba neurogénneho šoku

Po zaistení priechodnosti dýchacích ciest a zavedení primeranej ventilácie, infúzie tekutín a obnovení intravaskulárneho objemu pri neurogénnom šoku, systémová krvný tlak a perfúzia sa často zlepšuje. Zavedenie vazokonstriktorov môže zlepšiť periférny vaskulárny tonus, znížiť vaskulárnu kapacitu a zvýšiť venózny návrat, ale až po vylúčení hypovolémie a stanovení diagnózy neurogénneho šoku.

Špecifická liečba samotného šokového stavu je často krátkodobá a potreba vazokonstrikčných liekov zvyčajne trvá len hodiny. Trvanie vazopresorickej podpory neurogénneho šoku môže korelovať s celkovou prognózou zlepšenia neurologických funkcií. Relevantné rýchle zotavenie krvný tlak a perfúzia môžu tiež zlepšiť prívod krvi do miechy, zabrániť progresii miechovej ischémie a minimalizovať sekundárne poškodenie.

Obnovenie normálnej hemodynamiky by malo predchádzať akémukoľvek chirurgickému pokusu o stabilizáciu vertebrálnej zlomeniny.

Neurogénny šok

R 57,8.

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Z hľadiska frekvencie poranení miechy vedie krčná oblasť, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň. driekovej oblasti chrbtice (poškodenie cauda equina). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

Neuroanatómia

Centrom regulácie kardiovaskulárneho systému sú rovnomenné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Preganglinálne sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom koreni. sympatický kmeň. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém zohráva veľmi dôležitú úlohu pri regulácii činnosti kardiovaskulárneho systému a kontroluje parametre ako krvný tlak a srdcovú frekvenciu (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatiku a parasympatické systémy. Interagujú navzájom antagonisticky v závislosti od určitých adaptačných reakcií tela. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Klinický obraz

Pacienti s neurogénnym šokom majú najčastejšie nízky krvný tlak, pokožka pacienta je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (TPVR) a narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výraznej strate tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku sa má stanoviť po vylúčení iných kritických stavov s podobným klinickým obrazom. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä hypovolemického. U pacientov s ťažkou traumou môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Preto je takticky správne najskôr vylúčiť hemoragický šok u pacienta. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia a teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Kontrola parametrov dýchací systém a priechodnosť dýchacích ciest.
Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mmHg. rt. čl. Aby sa predišlo nadmerným infúziám, môže sa do katétra umiestniť katéter pľúcna tepna, čo vám umožní sledovať hemodynamickú odpoveď. Ak intravenózne podanie roztoky sú neúčinné, na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív možno dodatočne podávať inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 mcg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 mcg/kg/min.
V prípade potreby možno na zmiernenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5–1,0 mg atropínu každých 5 minút až do celkovej dávky 3,0 mg.
Pri neurologickom deficite sa má v prvých 8 hodinách od momentu poranenia vykonávať hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi podľa nasledujúcej schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg, potom podávanie liečiva pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy s cieľom poskytnúť núdzovú chirurgickú starostlivosť.

Napíšte recenziu na článok „Neurogénny šok“

Poznámky a zdroje

Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean a spol. Cievne dysfunkcie po poranení miechy / Journal of Medicine and Life Vol. 3, č.3, júl - september 2010, s.
Poranenie miechy: pokrok, prísľub a priority / Výbor pre poranenia chrbtice, Bard of Neuroscience and Behavioral Health CT Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

- Ako si na tom teraz so zdravím? No povedzte, povedal gróf, "a čo vojská?" Ustupujú alebo bude ďalšia bitka?

"Jeden večný boh, otec," povedal Berg, "môže rozhodnúť o osude vlasti." Armáda horí duchom hrdinstva a teraz sa vodcovia takpovediac zišli na porade. Čo sa stane, nie je známe. Ale poviem ti všeobecne, ocko, taký hrdinský duch, skutočne starodávna odvaha ruských vojsk, ktorú oni – ono,“ opravil sa, „ukázali alebo ukázali v tejto bitke 26., niet slov. hodné opísať ich... Poviem ti, ocko (uderil sa do hrude tak, ako sa udrel jeden generál, ktorý sa rozprával pred ním, aj keď trochu neskoro, lebo sa mal udrieť na hruď pri slove „Ruská armáda“) - Úprimne vám poviem, že my, vodcovia, „Nielenže sme nemali naliehať na vojakov alebo niečo podobné, ale mohli sme silou mocou zadržať tieto, tieto... áno, odvážne a starodávne činy,“ povedal rýchlo. – Generál Barclay, pred Tollym, obetoval svoj život všade pred armádou, to vám poviem. Náš zbor bol umiestnený na svahu hory. Viete si to predstaviť! - A potom Berg povedal všetko, čo si pamätal z rôznych príbehov, ktoré počas tohto obdobia počul. Natasha bez toho, aby sklopila zrak, čo Berga zmiatlo, akoby hľadalo riešenie na nejakú otázku v jeho tvári, sa naňho pozrela.

– Také hrdinstvo vo všeobecnosti, aké predvádzajú ruskí vojaci, si nemožno predstaviť a zaslúžene chváliť! - povedal Berg, pozrel sa späť na Natashu a akoby ju chcel upokojiť, usmial sa na ňu v reakcii na jej vytrvalý pohľad... - "Rusko nie je v Moskve, je v srdciach jej synov!" Správne, otec? - povedal Berg.

V tom čase vyšla grófka z rozkladacej miestnosti, vyzerala unavene a nespokojne. Berg rýchlo vyskočil, pobozkal grófke ruku, spýtal sa na jej zdravotný stav a pokrútijúc hlavou vyjadril sústrasť a zastavil sa pri nej.

– Áno, mami, naozaj ti poviem, ťažké a smutné časy pre každého Rusa. Ale prečo sa toľko trápiť? Ešte máš čas odísť...

"Nechápem, čo ľudia robia," povedala grófka a obrátila sa k manželovi, "len mi povedali, že ešte nie je nič pripravené." Niekto predsa potrebuje rozkazovať. Budeš ľutovať Mitenka. To sa nikdy neskončí?

Gróf chcel niečo povedať, no zrejme sa zdržal. Vstal zo stoličky a podišiel k dverám.

Berg v tomto čase, akoby sa chcel vysmrkať, vytiahol vreckovku a pri pohľade na balík si pomyslel, smutne a výrazne pokrútil hlavou.

"A mám veľkú prosbu, aby som sa ťa spýtal, ocko," povedal.

- Hm. - povedal gróf a zastavil sa.

„Teraz idem okolo Jusupovovho domu,“ zasmial sa Berg. "Viem, že manažér vybehol von a spýtal sa, či by ste niečo kúpili." Vošiel som dnu, viete, zo zvedavosti a bol tam len šatník a záchod. Vieš, ako to Veruschka chcela a ako sme sa o tom hádali. (Berg sa mimovoľne prepol na tón radosti zo svojho blaha, keď začal hovoriť o šatníku a záchode.) A taká radosť! prichádza s anglickým tajomstvom, vieš? Verochka to však dlho chcela. Tak ju chcem prekvapiť. Toľko týchto chlapov som videl na tvojom dvore. Dajte mi jeden, prosím, dobre mu zaplatím a...

Gróf sa zamračil a zapchal ústa.

- Opýtajte sa grófky, ale ja nerozkazujem.

„Ak je to ťažké, prosím, nie,“ povedal Berg. "Veľmi by som to chcel pre Verushku."

- Ó, choďte do pekla, do pekla, do pekla, do pekla, všetci. - kričal starý gróf. - Točí sa mi hlava. - A odišiel z miestnosti.

- Áno, áno, mamička, veľmi ťažké časy! - povedal Berg.

Natasha vyšla so svojím otcom a akoby mala problém niečomu porozumieť, najprv ho nasledovala a potom zbehla dole.

Petya stála na verande a vyzbrojovala ľudí, ktorí cestovali z Moskvy. Na dvore stále stáli záložné vozíky. Dvaja z nich boli odviazaní a na jedného z nich vyliezol dôstojník podporovaný sanitárom.

- Vieš prečo? - spýtal sa Petya Natashe (Natasha pochopila, že Petya pochopila, prečo sa jeho otec a matka pohádali). Neodpovedala.

"Pretože ocko chcel dať všetky vozíky raneným," povedala Petya. - povedal mi Vasilich. Podľa mňa…

"Podľa mňa," Natasha zrazu takmer skríkla a obrátila svoju zatrpknutú tvár k Peťovi, "podľa mňa je to také hnusné, taká ohavnosť, taká... neviem!" Sme nejakí Nemci? “ Hrdlo sa jej chvelo kŕčovitými vzlykmi a ona, ktorá sa bála oslabiť a márne uvoľniť nálož hnevu, sa otočila a rýchlo vybehla hore schodmi. Berg sedel vedľa grófky a utešoval ju s príbuznou úctou. Gróf s fajkou v ruke kráčal po izbe, keď Nataša s tvárou znetvorenou hnevom vtrhla do izby ako búrka a rýchlo podišla k matke.

- To je nechutné! Toto je ohavnosť! - skríkla. - Nemôže to byť tak, že si si objednal.

Berg a grófka na ňu zmätene a so strachom pozerali. Gróf sa zastavil pri okne a počúval.

- Mami, to nie je možné; pozri, čo je na dvore! - skríkla. - Zostanú.

- Čo sa ti stalo? Kto sú oni? Čo chceš?

- Ranení, to je kto! To je nemožné, mama; toto nevyzerá ako nič... Nie, mami, moja drahá, toto nie je to isté, prosím, odpusť mi, moja milá... Mama, čo sa staráme o to, čo berieme, len sa pozri, čo je na dvore... Mama. To nemôže byť.

Gróf stál pri okne a bez toho, aby otočil tvár, počúval Natašine slová. Zrazu si pričuchol a priblížil tvár k oknu.

Grófka sa pozrela na svoju dcéru, videla jej tvár zahanbenú za matku, videla jej vzrušenie, pochopila, prečo sa na ňu manžel teraz nepozerá, a rozhliadla sa okolo seba so zmäteným pohľadom.

- Ach, rob ako chceš! Vyrušujem niekoho? – povedala a ešte sa zrazu nevzdala.

- Mami, moja drahá, odpusť mi!

Ale grófka odstrčila dcéru a pristúpila ku grófovi.

"Mon cher, robíš správnu vec... to neviem," povedala a previnilo sklopila oči.

„Vajcia... vajcia učia sliepku...“ povedal gróf cez šťastné slzy a objal svoju manželku, ktorá bola rada, že si zahanbenú tvár skryla na hrudi.

-Ocko, mamička! Môžem urobiť opatrenia? Môcť. – spýtala sa Nataša. "Ešte zoberieme všetko, čo potrebujeme..." povedala Natasha.

Gróf na ňu súhlasne prikývol hlavou a Nataša s rovnakým rýchlym behom, akým vbehla do horákov, prebehla cez chodbu na chodbu a po schodoch na nádvorie.

Ľudia sa zhromaždili okolo Natashe a dovtedy nemohli uveriť podivnému rozkazu, ktorý odovzdala, až kým samotný gróf v mene svojej manželky nepotvrdil rozkaz, že všetky vozíky treba dať raneným a truhly odniesť do skladov. Keď ľudia porozumeli rozkazu, pustili sa s radosťou do novej úlohy. Teraz sa to služobníctvu nielenže nezdalo čudné, ale naopak, zdalo sa, že to ani inak nemôže byť, tak ako sa pred štvrťhodinou nielenže nikomu nezdalo čudné, že odchádzajú od ranených. a brať veci, no zdalo sa, že to inak nejde.

Celá domácnosť, akoby doplácala na to, že sa tejto úlohy nechopila skôr, začala usilovne novú úlohu bývania ranených. Ranení vyliezli zo svojich izieb a obklopili vozíky s radostnými, bledými tvárami. Aj v susedných domoch sa šírili chýry, že tam boli vozíky a na dvor Rostovcov začali prichádzať ranení z iných domov. Mnohí ranení žiadali, aby si veci nevyzliekali a dali si ich len navrch. Ale akonáhle sa obchod s dumpingovými vecami začal, nemohol sa zastaviť. Bolo jedno, či nechať všetko alebo polovicu. Na dvore ležali neupravené truhlice s riadom, bronzom, obrazmi, zrkadlami, ktoré včera večer tak starostlivo zabalili a stále hľadali a nachádzali príležitosť, ako odložiť to a to a rozdávať ďalšie a ďalšie vozíky.

"Stále si môžete vziať štyri," povedal manažér, "rozdávam svoj vozík, inak kam pôjdu?"

"Dajte mi moju šatňu," povedala grófka. - Dunyasha nastúpi so mnou do koča.

Rozdali aj obliekací vozík a poslali ho po zranených o dva domy ďalej. Celá domácnosť a služobníctvo boli veselo animované. Natasha bola v nadšene šťastnom oživení, aké už dlho nezažila.

-Kam ho mám priviazať? - povedali ľudia a prispôsobili hruď úzkej zadnej časti koča, - musíme nechať aspoň jeden vozík.

- S čím je? – spýtala sa Nataša.

- S grófskymi knihami.

- Nechaj to tak. Vasilich to vyčistí. Nie je to nutné.

Leňoška bola plná ľudí; pochyboval o tom, kde bude sedieť Peter Iľjič.

- Je na koze. Si šikulka, Peťo? – skríkla Nataša.

Sonya bola tiež zaneprázdnená; ale cieľ jej úsilia bol opakom Natašinho cieľa. Odložila tie veci, ktoré mali zostať; Na grófkinu žiadosť som si ich zapísal a snažil som sa ich vziať so sebou čo najviac.

O druhej hodine stáli pri vchode štyri naložené a naložené rostovské vozne. Vozíky s ranenými sa valili z dvora jeden za druhým.

Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.

– Koho je to kočík? – spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna vozňa.

"Nevedela si, mladá dáma?" - odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a aj s nami ide.

- Kto je to? Aké je priezvisko?

– Náš bývalý ženích, princ Bolkonskij! – vzdychla, odpovedala slúžka. - Hovoria, že umiera.

Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šále a klobúku, unavená chodila po obývačke a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

MED24INfO

Neznámy, príručka poskytovateľa pediatrickej pokročilej podpory života (PALS). Kvalifikované resuscitačné opatrenia v pediatrii, 2006

Neurogénny šok

Neurogénny šok, vrátane spinálneho šoku, sa vyvíja pri traumatickom poranení mozgu alebo chrbtice, keď je narušená sympatická inervácia krvných ciev a srdca. Neurogénny šok je zvyčajne spôsobený traumou krčnej oblasti chrbtice, ale neurogénny šok sa môže vyvinúť aj pri traumatickom poranení mozgu alebo pri poškodení miechy nad úrovňou šiesteho hrudného segmentu (T6).

Fyziológia neurogénneho šoku

Náhla strata sympatickej inervácie hladkých svalov stien krvných ciev vedie k nekontrolovanej vazodilatácii.

Príznaky neurogénneho šoku

Hlavné príznaky neurogénneho šoku:

Hypotenzia so zvýšeným pulzným tlakom
Normálna srdcová frekvencia alebo bradykardia

Medzi ďalšie príznaky patrí zvýšená frekvencia dýchania, bránicové dýchanie(pri dýchaní používajte skôr bránicu ako svaly hrudná stena) a iné príznaky poškodenia miechy na úrovni krčných alebo horných hrudných segmentov.

Neurogénny šok treba odlíšiť od hypovolemického šoku. Hypovolemický šok sa typicky vyskytuje pri hypotenzii, zníženom pulznom tlaku v dôsledku kompenzačnej vazokonstrikcie a kompenzačnej tachykardii. Pri neurogénnom šoku nie je hypotenzia sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou alebo periférnou vazokonstrikciou, pretože je narušená aj sympatická inervácia srdca, čo vedie k bradykardii.

Neurogénny šok

Definícia

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

Neuroanatómia

Preganglinálne sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém zohráva veľmi dôležitú úlohu pri regulácii činnosti kardiovaskulárneho systému a kontroluje parametre ako krvný tlak a srdcovú frekvenciu (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Interagujú navzájom antagonisticky v závislosti od určitých adaptačných reakcií tela. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Klinický obraz

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Naproti tomu pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v % prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Sledovanie parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mmHg. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmerným infúziám, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak je intravenózne podanie roztokov neúčinné, možno dodatočne podať inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 μg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 μg/min., aby sa udržala adekvátna perfúzia telesných tkanív. kg /min.
V prípade potreby možno na zmiernenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5–1,0 mg atropínu každých 5 minút až do celkovej dávky 3,0 mg.
Ak dôjde k neurologickému deficitu, počas prvých 8 hodín od okamihu poranenia sa má hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi vykonávať podľa schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg /kg, potom podávanie liečiva pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy s cieľom poskytnúť núdzovú chirurgickú starostlivosť.

Silná bolesť môže spôsobiť bolestivý šok v dôsledku nadmernej excitácie parasympatického nervového systému. To vedie k výraznému zníženiu tep srdca(bradykardia), čo následne znižuje pulz a vedie k nebezpečnému poklesu krvného tlaku (šok).Z hľadiska patogenézy zodpovedá bolestivý šok neurogénnemu šoku.

Neurogénny šok je distributívny typ šoku, ktorý má za následok nízky krvný tlak, niekedy s pomalou srdcovou frekvenciou, v dôsledku narušenia autonómnych dráh v mieche.
Presne to, ako neznesiteľná bolesť spôsobuje neurogénny šok, nie je úplne pochopené.

Neurogénny šok v učebniciach označuje stav, pri ktorom v dôsledku poškodenia miechy alebo centrálneho nervového systému nedochádza k periférnemu uvoľňovaniu katecholamínov. To spôsobuje stratu vazomotorického tonusu a v dôsledku toho akumuláciu krvi v periférnych cievach a šok. Táto slabá cirkulácia spôsobuje, že svaly spracovávajú energiu pomocou formy metabolizmu nazývaného anaeróbny metabolizmus. Krvný tlak klesá. Pokles srdcovej frekvencie nastáva, ak poškodenie miechy postihne oblasti nad (proximálnymi) stavcami T-6. Pod T-6 nebude srdcová frekvencia ovplyvnená, ale krv sa bude hromadiť dolných končatín, čo spôsobuje teplú, suchú a začervenanú pokožku.

Bolestivý šok môže byť nebezpečnou komplikáciou, ktorá vedie k dysfunkcii orgánov a smrti, ak nie je okamžite rozpoznaná a liečená. Tento stav by sa nemal zamieňať s miechovým šokom, ktorý vo svojej podstate nie je poruchou krvného obehu.

Kvôli nedostatku sympatického tonusu, ktorý hrá hlavnú úlohu pri iných formách šoku, má bolestivý šok množstvo jedinečných a atypických symptómov.

Pri iných formách šoku spúšťa sympatický nervový systém rôzne kompenzačné mechanizmy, ktorý uvoľňuje adrenalín, noradrenalín a jeho hlavné chemické mediátory. Tieto neurotransmitery spôsobujú zvýšenú srdcovú frekvenciu, zrýchlené dýchanie a potenie. Spôsobujú tiež zúženie krvných ciev (vazokonstrikciu), aby odvádzali krv z končatín do životne dôležitých orgánov. Pri bolestivom šoku telo stráca schopnosť aktivovať sympatikus a nedokáže spustiť tieto kompenzačné mechanizmy. Zostáva len parasympatický tón.

Preto jedinečná prezentácia neurogénneho šoku zahŕňa:

Okamžité zníženie krvného tlaku (hypotenzia) v dôsledku náhleho masívneho uvoľnenia hladkého svalstva v stenách krvných ciev (vazodilatácia);
Teplá, suchá a červená pokožka v dôsledku tvorby žilových usadenín v dôsledku straty cievneho tonusu
Priapizmus (tiež v dôsledku vazodilatácie);
Srdcová frekvencia klesá, čo môže viesť k brachykardii.

V prípade rozvoja bolestivého šoku v dôsledku poranení hornej časti chrbtice:

Ak sa zranenie nachádza pod piatym krčný stavec, pacient zažíva bránicové dýchanie v dôsledku straty nervovej kontroly medzirebrových svalov (ktoré sú nevyhnutné pre hrudné dýchanie);
Keď sa zranenie nachádza nad tretím stavcom, dýchanie sa zastaví v dôsledku straty nervovej kontroly nad bránicou.

Príčiny

Bolestivý šok môže vyplynúť z vážneho poškodenia centrálneho nervového systému (poranenie mozgu, poranenie krčnej alebo hornej hrudnej miechy). Jednoducho povedané: poranenie spôsobuje náhlu stratu pozadia sympatickej stimulácie ciev. To spôsobuje ich uvoľnenie (vazodilatáciu), čo vedie k náhlemu poklesu krvného tlaku (sekundárne k zníženiu periférnej cievnej rezistencie).

Neurogénny šok vzniká v dôsledku poškodenia miechy nad 6. úrovňou hrudný stavec. Vyskytuje sa asi u polovice ľudí, ktorí utrpia poranenie miechy počas prvých 24 hodín a zvyčajne neustúpi do jedného až troch týždňov.

Liečba

Na neutralizáciu šoku bolesti sa používajú vazopresory. Používajú sa na udržanie primeranej hladiny krvného tlaku.Príkladom bežne používaného vazopresora je dopamín, ktorý pôsobí primárne na alfa-1 receptoroch a spôsobuje vazokonstrikciu. To zase zvyšuje krvný tlak v dôsledku zúženia tepien. Dopamín sa používa samostatne alebo v kombinácii s inými inotropnými látkami.

Tiež široko používaný dobutamín, ktorý pôsobí na beta-1 receptory v tele, čo spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie. Toto zvýšenie srdcovej frekvencie zvyšuje krvný tlak.

fenylefrín možno použiť na liečbu obetí so zlou toleranciou dopamínu.

atropín používa sa na spomalenie srdcovej frekvencie.