Принципы рациональной антибиотикотерапии. Основные принципы антибактериальной терапии Основные принципы рационального применения антибактериальных средств
Рациональный выбор антибактериальных препаратов - актуальная проблема амбулаторной практики
Во второй декаде декабря в Виннице состоялось очередное заседание межрегиональной школы семейных врачей, врачей амбулаторно-поликлинического звена и скорой помощи. Оно было посвящено проблеме рациональной антибиотикотерапии заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в амбулаторной практике. Актуальна ли эта проблема? Безусловно, актуальна.
Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, т. е. относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и у взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. Кроме того, наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику, и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Хотя проблемы резистентности микроорганизмов специалисты ранее обычно обсуждали в аспекте госпитальных инфекций, тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание на проблему резистентности в популяции как результат широкого, иногда чрезмерного, использования антибактериальных препаратов. Примером может служить глобальный рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину и многим антибиотикам других групп, пиогенного стрептококка к макролидам, кишечной палочки к ампициллину и ко-тримоксазолу, гонококков к бензилпенициллину.
Указанные тенденции заставляют, с одной стороны, пересмотреть программы антибактериальной терапии внебольничных инфекций, с другой постараться глобально ограничить назначение антибиотиков, по крайней мере в тех ситуациях, когда они не жизненно необходимы или не показаны.
Важной задачей является и рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, так как ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому излечению больного и, в конечном итоге, к ограничению роста резистентности в популяции. Поэтому в настоящее время рекомендации по выбору оптимального антибактериального препарата должны основываться не только на данных клинической эффективности антибиотика, но и учитывать региональные тенденции антибиотикорезистентности, способность препаратов вызывать селекцию резистентных штаммов, фармакодинамические аспекты лечения.
Заведующий кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины проф. В. М. Чернобровый в своем докладе подробно остановился на вопросах классификации антибактериальных препаратов, а также их рациональном применении в гастроэнтерологии и ревматологии.
Отдельный доклад был посвящен инфекциям мочевыводящих путей. Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т. е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.
Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.
Более 95% инфекций мочевыводящего тракта вызывается одним возбудителем. По данным литературы, наиболее часто (70-95% случаев) неосложненные инфекции МВП вызываются Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus встречается в 5-20% случаев. Реже выделяют другие энтеробактерии Proteus mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки. В результате проведенного в России в 1998 г. многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск) было выявлено, что в 80% инфекции МВП вызывались кишечной палочкой, 8,2% Proteus spp., 3,7% Klebsiella spp., 2,2% Enterobacter spp., 0,7% Pseudomonas aeruginosa, 3% S. saprophyticus и 2,2% Enterococcus faecalis.
Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, основываясь на данных по чувствительности основного возбудителя E. coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция).
Прежде всего следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нецелесообразно (табл. 1).
Таблица 1
Причины устойчивости микроорганизмов, вызывающих инфекции МПВ к антибактериальным препаратам
| Препарат | Причины |
| Ампициллин, амоксициллин, ампиокс | Высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к аминопенициллинам |
| Цефалоспорины I поколения - цефазолин, цефалексин, цефрадин | Слабая активность в отношении грамотрицательных бактерий; высокая резистентность E. coli |
| Нитроксолин | Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей |
| Хлорамфеникол | Высокая токсичность |
| Сульфаниламиды, ко-тримоксазол | Рост резистентности E. coli; токсичность |
| Аминогликозиды | Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях |
Таблица 2
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам
| Препараты | Уровень чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (%) | ||||||
| S.aureus | S.epider-midis | Strepto-coccus Spp. | E.coli | Proteus Spp. | K.pneu- moni ae | P.aeru- ginosa | |
| Ампициллин | уст. | 21 | 18 | 23 | уст. | уст. | уст. |
| Рифампицин | 65 | 56 | 61 | уст. | уст. | уст. | 47 |
| Фурадонин | 41 | 40 | 37 | 62 | уст. | 49 | уст. |
| Фурагин | 24 | 21 | 27 | 2 | уст. | 39 | уст. |
| Левомицетин | 44 | 50 | 54 | 76 | 59 | 75 | уст. |
| Цефтриаксон | 75 | 87 | 92 | 88 | 74 | 82 | 91 |
| Кларитромицин | 65 | 78 | 86 | уст. | ст. | 48 | 49 |
| Норфлоксацин | 79 | 82 | 76 | 96 | 95 | 92 | 86 |
| Офлоксацин | 83 | 94 | 74 | 100 | 98 | 97 | 89 |
| Ципрофлоксацин | 82 | 92 | 74 | 100 | 98 | 87 | 92 |
| Ломефлоксацин | 80 | 87 | 70 | 91 | 94 | 89 | 86 |
Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции.
Острый цистит относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно, исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция.
Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко-тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежного эффекта можно достичь при назначении других антибиотиков амоксициллин/клавуланата, нитрофуранов, нефторированных хинолонов в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней.
При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.
Особое место занимает старческий пиелонефрит основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В таблице 2 представлены результаты изучения чувствительности микроорганизмов, выделенных от больных микробно-воспалительными заболеваниями почек в городе Винница, к наиболее распространенным антибактериальным препаратам.
Важной проблемой является также профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, но она способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
В заключение следует отметить, что осветить в полном объеме за одно заседание школы такую глобальную проблему, каковой является проблема рациональной антибиотикотерапии, конечно, невозможно, однако очертить круг проблем и наметить пути их решения винницким медикам, безусловно, удалось.
Ирина Палий
В последнее время антибиотикотерапия вызывает много нареканий и является резонансной темой в сфере здравоохранения. Однако не стоит забывать о ключевой роли антибиотиков в лечении многих заболеваний. Рациональный подход к их применению, правильность назначения и рецептурный отпуск - основные факторы, которые необходимо соблюдать при антибиотикотерапии.
Согласно данным МЗСР РК, практическое здравоохранение Казахстана в настоящее время столкнулось со следующими проблемами использования антибиотиков:
- избыточное применение,
- применение резервных антибиотиков в качестве препаратов 1-й линии,
- антибиотикорезистентность,
- использование антибиотиков ненадлежащего качества,
- «профилактическое» применение антибиотиков в лечении вирусных инфекций,
- свободный доступ населения к антибиотикам без рецепта врача.
На данный момент существует около 200 антибиотиков 12-ти фармакологических групп, в Казахстане зарегистрировано около 809 антибактериальных препаратов (более 10% всех зарегистрированных лекарств), но, тем не менее, пациенты могут подвергнуться опасности от неправильного применения антибиотиков и развития резистентности микроорганизмов. В связи с чем разработка действенных механизмов, способствующих рациональному использованию антибиотиков, является важнейшей задачей здравоохранения. К таким механизмам относятся создание, внедрение и неукоснительное следование руководствам по применению антибиотиков и мониторинг использования антибиотиков во всех структурах общественного здравоохранения.
Основные принципы рационального применения антибактериальных препаратов
При назначении антибиотикотерапии следует:
1. Установить точный диагноз пациента с учетом всех биологических проб.
2. Отправить пациента, особенно с резистентным хроническим течением инфекций, на микробиологическое исследование.
Биологические материалы для проведения микробиологического исследования:
- исследуемые материалы из верхних дыхательных путей;
- исследуемые материалы из желудочно-кишечного тракта;
- микробиологическое исследование мочи.
Однако необходимо отметить, что эмпирическая терапия антибиотиками может проводиться до получения результатов микробиологического исследования. Но в следующих случаях:
- явное наличие бактериальной инфекции,
- высокий риск распространения инфекционного процесса,
- иммунокомпрометированные пациенты.
После получения результатов микробиологического исследования и выявления неэффективности проводимой терапии возможно изменение проводимой антибиотикотерапии.
Антибиотики должны быть применены только после рассмотрения следующих факторов:
* Есть ли бактериальная инфекция?
* Каков наиболее вероятный возбудитель в данном случае?
* Входит ли предполагаемый возбудитель в спектр действия антибиотика?
* Способен ли антибиотик достигать очага инфекции?
* Какие побочные эффекты могут быть?
* Может ли антибиотик взаимодействовать с препаратами, уже назначенными больному?
* Какие индивидуальные особенности следует учесть: возраст, аллергию, функцию почек, печени, беременность, лактацию?
* Какова комплаентность пациента?
На что следует обратить внимание при выборе оптимального препарата
1. Фармакодинамический аспект: противобактериальный спектр применяемого препарата должен соответствовать активности возбудителя. В связи с чем должен быть выбран препарат, к которому возбудитель наиболее чувствителен. При отсутствии точной информации о природе возбудителя и его чувствительности следует назначить (до получения таковой) химиотерапевтический препарат, спектр действия которого перекрывает активность предполагаемого возбудителя.
2. Фармакокинетический аспект: должна быть уверенность, что препарат способен достичь очага инфекции и обеспечить создание в биофазе эффективного уровня концентрации. Необходимо знание фармакокинетической характеристики препаратов, особенно их способности проникновения через тканевые барьеры.
3. Анамнестический аспект. Необходимы данные о возможных аллергических реакциях к противобактериальному средству или данные о заболеваниях почек и печени, сопровождающихся нарушением выведения препарата или его метаболитов.
Основные аспекты применения антибактериальных препаратов: алгоритм лечения
1. Введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой . Для большинства противобактериальных препаратов эффект зависит от уровня концентрации (выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя) препарата в крови и времени поддерживания стабильной концентрации. Уровень препарата в крови не должен существенно колебаться в течение суток, поэтому вводить нужно регулярно по известным схемам.
2. Пероральный путь введения . Пероральный путь введения является самым безопасным и оптимальным и используется во всех случаях применения антибиотиков за исключением особых причин. Парентеральное применение антибиотиков показано при невозможности (отсутствие пероральной формы, невозможности применения через рот пациентом) или нецелесообразности (рвота, отказ приема через рот, нарушение функций всасывания в ЖКТ), а также при тяжелом состоянии пациента.
3. Продолжительность лечения - до достижения очевидного выздоровления больного, затем еще примерно 3 суток во избежание рецидива инфекции . В ситуациях, когда возможен отдаленный рецидив, терапию проводят более длительное время.
4. Проведение микробиологического контроля за излечением проводится в случаях неэффективной антибиотикотерапии или хронического течения заболевания.
5. Не лечить противобактериальными препаратами бациллоносителей. Предпочтительнее всего обеспечить нормализацию естественной флоры.
Комбинация антибиотиков с препаратами других фармакологических групп
Применение дезинтоксикационных стратегий (введение жидкости и электролитов перорально и парентерально при состояниях средней и тяжелой степени, адсорбенты при диарее) в лечении инфекционных заболеваний оправданно и необходимо.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) нецелесообразно, т.к. при правильном подборе антибиотика наблюдается снижение температуры тела и воспаления. Применение НПВС может маскировать неэффективность антибиотикотерапии. Возможно ситуационное применение НПВС (в т.ч. парацетамола) при субъективном тяжелом восприятии лихорадки в начале применения антибиотиков или высоком риске развития судорожного синдрома.
Применение противогрибковых препаратов с профилактической целью клинически и экономически нецелесообразно. Помимо этого, избыточное и необоснованное применение противогрибковых препаратов приводит к развитию резистентности грибов (особенно Cаndida albicans) к ним.
Применение муколитических препаратов может быть оправдано при хронических бронхитах, ХОБЛ при условии наличия нормальной бронхиальной проходимости. Между тем широкое рутинное применение муколитиков, особенно при нарушенной бронхиальной проводимости и низкой способности к откашливанию у детей младшей возрастной группы, может приводить к утяжелению патологического процесса. В связи с чем применение муколитиков должно быть ограничено определенными клиническими ситуациями.
Применение местных аэрозольных препаратов, содержащих антибиотики и сульфаниламиды (особенно в сочетании с эфирными маслами и раздражающими веществами), нецелесообразно и может способствовать развитию побочных явлений (например, ларингоспазма). Кроме того, применение раздражающих аэрозольных препаратов противопоказано детям до 6-ти лет в связи с потенциальной возможностью остановки дыхания и провоцирования судорожного синдрома.
Применение препаратов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, целесообразно. Пробиотики и эубиотики относятся к биологическим добавкам к пище. Достоверных данных об их влиянии на течение инфекционного процесса не существует. Между тем их назначение с профилактической целью определенной группе пациентов (неблагоприятный преморбидный фон, длительное применение антибиотиков, сниженный иммунный статус) может быть клинически оправдано.
Применение иммуностимулирующих препаратов не доказало достоверного влияния на течение инфекционного процесса.
Надлежащее применение антибиотиков
1. При проведении антибиотикотерапии необходимо проводить контроль эффективности. Оценку клинического эффекта антибиотика проводят в течение первых 48 часов лечения. Полный клинический эффект подразумевает клиническое излечение и эрадикацию возбудителя.
2. Ранние критерии (48-72 часа) положительного эффекта антибактериальной терапии:
- положительная динамика клиники (уменьшение лихорадки, интоксикации);
- положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ).
3. Поздние критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
- стойкая положительная клиническая динамика (нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации);
- стойкая положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
- отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии;
- отрицательные результаты бактериологического анализа на 3-7 день окончания антибактериальной терапии.
4. С целью оценки рисков угрозы здоровью/жизни пациентов при развитии инфекционного процесса можно пользоваться шкалой идентификации тяжести инфекционного процесса (ВОЗ) (таблица 1 ).
Таблица 1. Цветовая идентификация риска тяжести инфекций у детей
|
Индикаторы |
Зеленый - низкий риск |
Желтый - средний риск |
Красный - высокий риск |
|
Цвет кожных покровов |
* Нормальный цвет кожи, губ и языка |
* Описано со слов родителей/опекунов |
* Кожа бледная/крапчатая/пепельная/ синюшная |
|
Активность |
* Нормально отвечает на общие вопросы |
* Не отвечает нормально на общие вопросы |
* Не отвечает на общие вопросы |
|
* Частота дыхания в норме |
* Воспаление носа |
* Хрюканье |
|
|
Гидратация |
* Нормальная влажность кожи и глаз |
* Сухие слизистые оболочки |
* Сниженный тургор кожи |
|
Лабораторные показатели |
Уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ в норме |
Умеренное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ |
Значительное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ |
|
* Нет признаков из желтого и красного секторов |
* Лихорадка > 5 дней |
* Дети от 0-3 мес. температура тела > 38°С |
Случаи, входящие в зеленый спектр, не требуют применения антибиотиков. Случаи, входящие в желтый и красный спектры, соответствуют средней и тяжелой стадиям инфекционного процесса и требуют незамедлительных медицинских вмешательств.
В среднетяжелых и тяжелых случаях инфекционных заболеваний пациенты направляются в специализированные стационары.
Условия отпуска антибактериальных препаратов - по рецепту
В связи с усиливающейся антибактериальной резистентностью и с бесконтрольным применением населением антибиотиков на фоне самолечения, МЗСР РК и ДККМФД взяли под жесткий контроль соблюдение правил рецептурного отпуска ЛС, в том числе антибактериальных препаратов, в аптеках и правил выписывания рецептов в поликлиниках и больницах. При этом медицинские работники - провизоры и врачи - должны руководствоваться следующими документами:
В настоящее время утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №288 «Об утверждении Правил отнесения лекарственных средств к рецептурному отпуску»;
Утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи»;
Относительно выписывания рецептов: в соответствии с пунктом 2 части 1 Приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 мая 2015 года №373 «Об утверждении Правил выписывания, учета и хранения рецептов»: рецепты выписываются медицинскими работниками организаций здравоохранения в пределах своей компетенции при наличии соответствующих медицинских показаний на бланках по форме, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации за №6697).
09 января 2017
«Казахстанский фармацевтический вестник» №1 (508), январь 2017 г.
К одному из великих открытий ХХ века в медицине, относиться открытие антибиотиков.
Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам — педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет- 15%, летальность от крупозной пневмонии- 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием.
Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.
Антибиотик – вещество микробного, животного, или растительного происхождения, способное подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель.
Помимо антибиотиков, существует значительное число препаратов различных фармакологических групп, полученных синтетическим путем, которые оказывают антимикробное действие: сульфаниламиды, препараты, созданные на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолона, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др.
Антибиотикотерапия — это лечение больных инфекционными заболеваниями, вызванными микроорганизмами, при помощи лекарственных средств, специфически действующих на эти микроорганизмы.
.Классификация:
1. С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы :
— ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;
— антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;
— антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот:
а) ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, фузидин;
б) ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)
2.-По химическому строению выделяют такие группы антибиотиков :
— бета-лактамы; аминогликозиды; хлорамфеникол; тетрациклины; макролиды; азалиды; линкомицин; фузидин; ансамакролиды (рифампицин); полимиксины; полиены.
3. Разделение антибиотиков по спектру противомикробного действия :
а) препараты, действующие преимущественно на грамположительные
(+) бактерии.
В эту группу входят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины первого поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;
б) антибиотики широкого спектра
действия, активные в отношении
Г (+) и Г
(-) микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и цефалоспорины второго поколения (цефуроксим,);
в) антибиотики с преимущественной активностью в отношении Г (—) бактерий : полимиксины, цефалоспорины третьего поколения;
г) противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;
д) противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, интраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.
4. В зависимости от типа действия на микробную клетку антибиотики подразделяют на 2 группы:
— бактерицидные: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины;
— бактериостатические: макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол.
Принципы антибиотикотерапии :
— главный принцип - назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;
— антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;
— выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью.
Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях.
Показанием к назначению антибиотиков является:
— длительная (более 3-х дней) лихорадка,
— выраженная интоксикация,
— наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.
Оценка эффекта и смена препарата.
Продолжать лечение стартовым антибиотиком имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала.
Полный эффект- падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием.
Отсутствие эффекта- сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.) требуется смены антибиотика.
Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы.
При острой инфекции достаточно продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.
Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально - 7-10 дней.
Резюмируя выше сказанное видно, что у медицины есть большой арсенал антибактериальных препаратов. Но, несмотря на это иногда трудно подобрать эффективный антибиотик.
Среди причин недостаточной эффективности у детей можно выделить следующие:
— рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);
— увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);
— возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;
— сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.
Только рациональное использование антибиотиков может уменьшить рост резистентности микроорганизмов и тем самым увеличить эффективность антибиотикотерапии.
