Двойная антитромботическая терапия. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения. Рекомендации по антиагрегантной терапии. Статины или холестерин-снижающие препараты

2677 0

Гиполипидемическая терапия в целях вторичной профилактики

нарушений мозгового кровообращения В настоящее время для вторичной профилактики инсульта у пациентов с проявлениями атеросклероза, с наследственными и вторичными дислипидемиями показаны препараты, снижающие уровень общего холестерин а (ХС) , холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и повышающие уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) .

Наиболее эффективными из них являются статины.

Эффективность назначения статинов для вторичной профилактики инсульта показана в ряде рандомизированных клинических исследований. Исследования 4S, PROSPER показали снижение риска развития инсульта при использовании симвастатина в дозе 40 мг/сутки около 4-5 лет и правастатина в дозе 40 мг/сутки, который уменьшал риск развития инсульта на 31%.

В исследовании SPARCL показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ИБС, ни высокого уровня ХС в сыворотке крови.

Назначая статины, следует помнить о возможности развития побочных эффектов. Могут отмечаться боли в животе, метеоризм, запоры. Асимптомное повышение уровня печеночных трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы на фоне терапии статинами встречается не более чем у 3 больных из 1000, печеночная недостаточность - не более чем у 1 пациента из 1 миллина, довольно редко (0,1-0,5%) наблюдаются миопатия и миалгия.

Рекмендации по гиполипидемической терапии:

Для первичной профилактики инсульта у лиц с высоким кардиоваскулярным риском назначают статины, при этом целевые уровни общего ХС всем пациентам после перенесенного ишемического некардиоэмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки показаны статины, независимо от уровня ХС ЛПНП. Целевой уровень ХС ЛПНП терапия статинами должна быть назначена как можно ранее после начала развития инсульта или ТИА.

Не отменять принимаемые статины в остром периоде инсульта, так как это может быть связано с увеличением риска смерти и инвалидизации.

С осторожностью применять терапию статинами у пациентов, перенесших геморрагический инсульт (по мнению ряда экспертов возможно развитие повторного внутримозгового кровоизлияния), решение о необходимости данной терапии принимается с учетом всех факторов риска и сопутствующих заболеваний.

При терапии статинами и повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних пределов нормальных значений нужно повторить анализ крови, если уровень хотя бы одного из печеночных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статинов следует прекратить; в случаях умеренного повышения ферментов достаточно снизить дозу препарата. Обычно в течение короткого времени уровни ферментов возвращаются к норме и лечение можно возобновить с меньшей дозы либо с назначением другого статина

Хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения

Окклюзирующая патология сонных артерий является ведущей причиной атеротромботического и гемодинамического подтипов инсульта. При стенозе внутренней сонной артерии более 70% по европейской методике оценки стеноза и более 50 % по североамериканской методике (см. рисунок) вероятность развития ИИ составляет от 2% до 5% в течение года.

С появлением ТИА риск развития ишемического инсульта увеличивается с 12% за первый год до 30-37% в течение последующих 5 лет. По обобщенным данным окклюзия внутренней сонной артерии приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года, а затем с частотой около 7% в год.

Эндоваскулярное вмешательство применяется в следующих случаях: когда проведение КЭАЭ затруднено в связи с особым расположением стеноза (локализация стеноза с неудобным доступом для КЭАЭ); имеется высокий риск проведения общей анестезии у пациентов с соматической патологией (тяжелая сердечно-легочная недостаточность, осложненный сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия и др.); имеется расслоение или радиационный стеноз внутренней сонной артерии; предшествующее облучение или радикальное хирургическое вмешательство на шее; рестеноз после КЭАЭ; фибромаскулярная гиперплазия; артериит Такаясу и др.

Важным компонентом лечения является антитромботическое сопровождение оперативных вмешательств. Рекомендовано назначение комбинированной терапии, включающей АСК (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения). Пациентам, которым проведена каротидная эндартерэктомия, перед проведением операции и после нее назначение ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг в сутки).

Рис. 10.1. Североамериканская и Европейская методики оценки стеноза сонной артерии

Проводить ультразвуковое исследование прецеребральных артерий для выявления окклюзирующих атеросклеротических поражений у всех пациентов, перенесших ИИ и транзиторные ишемические атаки;

При выявлении окклюзирующего атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии от 70 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 50 до 99 % по североамериканской методике направлять пациента на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Проведение каротидной эндартерэктомии пациентам со стенозом внутренней сонной артерии 70-99% (по европейской методике оценки стеноза) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) при условии их проведения в сосудистых центрах с показателем послеоперационных осложнений (любой инсульт или смерть) менее 6% (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)

При выявлении у пациентов перенесших ишемический некардиоэмболический инсульт стеноза внутренней сонной артерии от 50 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 30 до 99 % по североамериканской методике направлять их на консультацию ангиохирурга с целью определения дальнейшей тактики ведения;

Осуществлять проведение каротидной эндартерэктомии в наиболее оптимальные сроки от 2 до 4 недель от начала проявлений ТИА или малого инсульта.

Направлять пациентов, нуждающихся в хирургической профилактике инсульта, но имеющих противопоказания к операции каротидной эндартерэктомии (например, расположение стеноза в хирургически недоступном месте, рестеноз артерии после операции, отказ от операции пациента и др.) на консультацию специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению с целью определения целесообразности и возможности эндоваскулярного вмешательства;

Проводить антитромбоцитарную терапию до и после операции на сонных артериях (класс I, уровень А).

Назначать пациентам перед операцией каротидной эндартерэктомии и после ее проведения АСК (75-150 мг в сутки).

Осуществлять комбинированную терапию включающую ацетилсалициловую кислоту (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки), у пациентов, перенесших стентирование сонной артерии (до операции и в течение минимум 3-х месяцев после оперативного лечения)

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Стенты коронарных артерий широко используются для лечения ишемической болезни сердца во всех ее проявлениях, от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Установка коронарного стента стала обычной медицинской процедурой, которая выполняется ежегодно миллионам пациентов. Обычно используются металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием. Хотя стенты с лекарственным покрытием демонстрируют меньшее количество ближайших и среднесрочных сосудистых осложнений, существуют сомнения относительно долговременного прогноза.

установка стента – обычная процедура при лечении больных ишемической болезнью сердца,
по сравнению с металлическими стентами, стенты с лекарственными покрытиями реже рестенозируются, однако чаще приводят к поздним осложнениям,
пациенты с коронарными стентами нуждаются в длительном антитромбоцитарном лечении двумя препаратами с момент установки стента,
применение антитромбоцитарных средств повышает риск кровотечения в месте проникновения в сосуд, внутричерепного и желудочно-кишечного кровотечения,
желудочно-кишечное кровотечение лечится восстановлением объема крови, диагностическими и лечебными эндоскопическим процедурами и назначением препаратов, защищающих желудочно-кишечный тракт,
лечение кровотечения у больных со стентов требует тщательной оценки балансов рисков кровоточивости и внутристентового тромбоза.

Для предупреждения сосудистых осложнений (тромбоза) используется двойная антитромбоцитарная терапия (например, аспирином и клопидогрелем), как важная часть лечения пациента после установки стента. Для предотвращения внутристентового тромбоза стента с лекарственным покрытием необходима более длительная антитромбоцитарная терапия, чем после установки металлического стента. К сожалению антитромботическая терапия связана с повышенным риском кровотечений, которые могут варьировать от небольших до жизнеугрожающих. Частично это связано с длительным действием антитромбоцитарных средств, частично с тем, что кровотечение и атеросклероз имеют много общих факторов риска. При приеме антитромбоцитарных средств кровотечение может развиваться как в месте проникновения в купный сосуд для выполнения стентирования, так и в других органах, например, внутричерепных сосудах или желудочно-кишечном тракте.

Что такое коронарный стент?

Коронарная болезнь (ишемическая болезнь сердца) может лечиться путем влияния на факторы, вызывающие коронарный атеросклероз (прекращение курения, нормализация артериального давления, снижение холестерина), антитромбоцитарными средствами, но во многих случаях так же требует проведения операций по восстановлению проходимости коронарных артерий. Такие операции включают в себя коронарную ангиопластику и шунтирование коронарных артерий. Коронарная ангиопластика менее травматична, чем шунтирование и может выполняться с или без установки стента. Стенты – это устройства, которые проводятся в сложенном виде через специальные проводники к месту сужения коронарной артерии и расправляются в этом месте, служа каркасом сосуда, не позволяющем в большинстве случаев снова возникнуть сужению.

Коронарные стенты делятся на две большие категории:

стенты первого поколения – металлические без покрытия,
стенты второго поколения – с лекарственным покрытием.

Главное осложнение после установки стента это рестеноз (повторное сужение коронарной артерии), которое может потребовать других процедур по восстановлению кровотока. Рестеноз вызывает размножение клеток внутреннего слоя сосуда и мышечных клеток стенки сосуда, которые, вместе с возникающим здесь тромбом, способны полностью закупорить сосуд. Уменьшают вероятность рестеноза стенты с лекарственным покрытием, выделяющие вещества, препятствующие размножению клеток, такие как сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработанные и внедренные в последнее десятилетие.

Каковы показания для антитромбоцитарной терапии после стентирования?

В процессе вмешательства на коронарных артериях используется широкий спектр антитромботических средств, таких как гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIa, прямые ингибиторы тромбина. При остром и долговременном лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, аспирин применяется совместно с другими антитромбоцитарными средствами. такими, как клопидогрель, снижая риск осложнений. Более того, пациентам с коронарными стентами двойная антитромбоцитарная терапия предписывается для снижения риска тромбоза стента и рестеноза. Такое лечение назначается на разное время, в зависимости от типа и иногда места расположения поражения коронарной артерии. В связи с риском внутристентового стеноза в поздние сроки при применении стентов с лекарственным покрытие, использованию двойной антитромбоцитарной терапии у больных с такими стентами уделяется особое внимание. Для них лечение продолжается в течение года.

Кровотечение из сосуда в месте доступа после стентирования

Сосудистый доступ для ангиопластики может быть бедренным (в верхней части бедра), лучевым (на запястье) и плечевым (редко). Осложнения в месте доступа возникают в 2 - 6% случаев и включают себя гематому, псевдоаневризму. формирование артериовенозной фистулы, ишемию нижней конечности (при бедренном доступе), инфекцию и забрюшинное кровотечение. Обычны небольшие синяки и гематомы, которые проходят через некоторое время без специального лечения. Большие синяки свидетельствуют о формировании большой гематомы или других осложнений и требуют обследования (ультразвуковой диагностики). Большие гематомы могут потребовать хирургического лечения.

Забрюшинные кровотечения могут возникать при использовании для доступа бедренной артерии, хотя такое осложнение встречается менее чем в 1% случаев. Попадание крови за брюшину может вызвать тяжелые боли в животе или спине, сопровождающиеся (если во время не распознаны) снижением артериального давления. Лечение больших забрюшинных кровотечений чаще консервативное с замещением потерянной жидкости и тщательным наблюдением за важными параметрами жизнедеятельности. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Внутричерепное кровотечение после стентирования

Внутричерепное кровотечение - одно из наиболее тяжелых осложнений антитромбоцитарной терапии. При таких кровотечениях высоки смертности и инвалидизация. Увеличивают вероятность кровотечений сопутствующие факторы, такие как повышенное артериальное давление, избыточное потребление алкоголя, мужской пол, пожилой и старческий возраст, курение.

Хотя внутричерепные кровотечения встречаются нечасто врач должен быть настороже, работая с пациентами после установки стента и быстро реагировать в случае возникновения неврологической симптоматики. Лечение внутричерепных кровотечений проводится специалистами нейрохирургами в госпитальных условиях. Такое кровотечение чаще всего требует отмены антитромбоцитарных средств, хотя дальнейшее лечение осуществляется в тесном контакте с кардиологами.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта после стентирования

Риск желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимающих антитромбоцитарные средства, повышен. Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Кровотечение может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта, наиболее часты кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У пациентов, как правило. развивается рвота свежей или измененной кровью или возникает специфический стул, характерный для поступления крови в кишечник. Нередки боли в верхней части живота. Однако возможны и атипичные случаи, когда кровотечение проявляется симптомами острой потери объема циркулирующей крови, стенокардией, головокружениями при переходе в вертикальное положение.

Факторы, способствующие развитию кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, хорошо изучены. К ним относятся анамнез язвенной болезни, пожилой и старческий возраст, мужской пол, совместное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, инфекция хеликобактер пилори, предшествующая анемия, диабет и курение.

Может ли использование клопидогреля совместно с ингибиторами протонной помпы уменьшить риск кровотечения?

Текущие рекомендации предписывают назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и получающему двойную антитромбоцитарную терапию. В недавнем прошлом возникало подозрение на снижение эффективности клопидогреля, принимаемого совместно с блокаторами протонной помпы. Однако последними исследованиями установлено. что взаимодействие этих лекарственных препаратов минимально.

Как лечат острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта?

Работа с такими больными проводится в специализированном лечебном учреждении где с больным могут работать эндоскописты и имеется хирургическая бригада. Лечение начинается с введения в кровеносное русло кровезамещающих жидкостей. Возможно использование компонентов донорской крови. Выполняются лабораторные исследования, включающие в себя общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимическое исследование, определение группы крови.

Какова роль переливания крови?

Целью переливания крови является коррекция глобального и локального снабжения тканей кислородом и улучшение гемостаза (коррекция нарушений свертывания крови). Такое лечение назначается при потери около 30% объема циркулирующей крови, что определяется специальными расчетами.

В какие сроки выполняют эндоскопию желудочно-кишечного тракта?

Такое исследование должно быть выполнено не позднее суток после обнаружения факта кровотечения, однако у пациентов с активным кровотечением и нарушением жизненно-важных показателей на это должно быть выполнено в неотложном порядке. Исследованиями показано, что эндоскопию можно безопасно проводить в ранние сроки после острого коронарного синдрома.

Отменять ли антитромбоцитарные препараты после развития большого кровотечения после стентирования?

После того, как кровотечение было прекращено, необходимо оценить возможности по предотвращению его рецидива. Отменяется применение нестероидных противовоспалительных средств и проводится эрадикация (ликвидация в организме) хеликобактер пилори. Хотя многие врач на интуитивном уровне стремятся к отмене антитромбоцитарных средств. Однако прекращение их использования чревато тромбозом стента. Поэтому в пятидневный срок после прекращения кровотечения (подтверждается при эндоскопии), целесообразно возобновление антитромбоцитарной терапии под прикрытием блокаторов протонной помпы. В некоторых случаях прекращается прием аспирина, но продолжается прием клопидогреля, как препарата более безопасного для желудочно-кишечного тракта. Лечение больного со свежеустановленным коронарным стентом и желудочно-кишечным кровотечением – поиск баланса между риском кровотечения и риском тромбоза стента. Поэтому окончательное решение о лечебной тактике принимается индивидуально.

Трехкомпонетная антитромботическая терапия после стентирования

Исследования применения двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента активно продолжаются. Наиболее сложным является вопрос о проведении такого лечения у больных с искусственным клапаном сердца и фибрилляцией предсердий, поскольку они уже получают противосвертывающие средства и их антитромботическая терапия становится тройной, что существенно увеличивая риск кровотечений.

Наш комментарий

К сожалению, осложнения после стентирования вполне вероятны. Поэтому каждый, кто подвергся стентированию должен быть осведомлен о них, чтобы:

строго соблюдать режим врачебных назначений, что способствует поддержанию баланса рисков,
вовремя обратиться за помощью в случае начала кровотечения

В настоящее время имеются четкие практические рекомендации по применению двойной антитромбоцитарной терапии. Согласно последним обновлениям европейских и американских рекомендаций по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST и без него, комбинация АСК и клопидогреля является наиболее востребованной в практике ведения сердечно-сосудистых пациентов, будучи показанной как при консервативной терапии ОКС (с тромболизисом или без него), так и в случае проведения ЧКВ. В зависимости от клинической ситуации двойная антитромбоцитарная терапия может применяться от 2 недель (при высоком риске геморрагических осложнений) до 1 года; насчет более длительных сроков доказательная база пока не дает однозначных ответов. Использование такой комбинации не показано у больных, перенесших инсульт или ТИА, - в этой ситуации более предпочтительны монотерапия АСК или клопидогрелем либо комбинация АСК и дипиридамола модифицированного высвобождения.

Более агрессивная антиагрегантная терапия (антитромбоцитарные препараты + пероральный антикоагулянт) может быть оправданной у пациентов высокого риска тромбозов и тромбоэмболических событий. В первую очередь это касается лиц, страдающих ИБС, подвергшихся протезированию клапанов сердца или стентированию коронарных артерий, а также перенесших инсульт или ТИА.

Согласно выводам экспертов, осторожное использование комбинированной антиагрегантной терапии (варфарин с АСК, клопидогрелем или их комбинацией) может быть рекомендовано в случае высокого риска тромбоэмболизма и наличием показаний как для антитромбоцитарных препаратов, так и для пероральных антикоагулянтов (например, при мерцательной аритмии и/или при наличии тромба в полостях левых отделов сердца у лиц, перенесших ОКС или ЧКВ; у больных с механическими протезами сердечных клапанов, особенно при повышенном риске тромбоэмболизма, etc). Но при этом обязательно указывается, что такая терапия ассоциирована с повышенным риском геморрагических осложнений. Врач должен тщательно взвесить пользу и риски такого лечения, прежде чем принять решение. У таких пациентов следует четко удерживать международное нормализованное отношение на уровне 2,0-2,5 (преимущественно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5 в зависимости от клинической ситуации, а дозы используемых препаратов должны быть минимальными. Похожие рекомендации даются в руководствах ACC/AHA по ведению больных с ОКС с подъемом сегмента ST (2007) и без подъема сегмента ST (2007), руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), руководстве ESC по ведению больных с ОКС без подъема ST (2007) и других рекомендательных документах международного значения. Особые предосторожности при этом должны соблюдаться в отношении пожилых больных и лиц с факторами риска геморрагических осложнений.

В частности, в руководстве Европейского общества кардиологов по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) отмечается, что в связи с отсутствием доказательных данных, полученных в проспективных рандомизированных исследованиях, на сегодняшний день нельзя дать четких рекомендаций о показаниях к применению тройной антиагрегантной терапии, но считают, что ее целесообразность следует рассмотреть у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу ИМ с подъемом сегмента ST и одновременно имеющих показания к пероральной антикоагуляции (например, мерцательная аритмия) . При высоком риске геморрагических осложнений у таких пациентов предпочтительнее использовать только пероральный антикоагулянт с коротким курсом антитромбоцитарной терапии одним клопидогрелем .

Кроме того, многие специалисты отмечают, что уровень геморрагических осложнений на фоне приема варфарина (в комбинации с антитромбоцитарными препаратами или без них) во многом зависит от эффективности работы системы надзора за больными, длительно принимающими этот антикоагулянт, и минимален при налаженной службе антикоагулянтных клиник с тщательным мониторингом состояния гемостаза. Поэтому будущие исследования, посвященные этому вопросу, должны учитывать также интенсивность такого мониторинга и жесткость контроля гемостаза у больных, принимающих варфарин в дополнение к антитромбоцитарным препаратам.

1. Общие соображения

Интенсификация антитромбоцитарной терапии с добавлением ингибиторов P2Y12 к аспирину, а также продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), закономерно приводит к фундаментальному противоречию между снижением частоты ишемических осложнений и увеличением риска кровотечений. Принятие решения о назначении ДАТ и ее длительности должно происходить с учетом соотношения риск/польза; следует учитывать мнение пациента.
В общем случае более короткий курс ДАТ показан пациентам с меньшим риском ишемических событий и большей вероятностью кровотечений, продленный курс ДАТ - пациентам с высоким риском тромботических осложнений и низким риском геморрагических осложнений.
Предыдущие рекомендации о длительности ДАТ у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием (СЛП) основывались на данных, полученных у пациентов со стентами первого поколения, которые уже практически не используются в клинической практике. У стентов нового поколения лучше профиль безопасности, после их имплантации реже развивается тромбоз стента.
Длительность ДАТ одинакова у пациентов со всеми типами острого коронарного синдрома (ОКС).
В большинстве клинических ситуаций рекомендации класса I («должно быть выполнено») даны для длительности ДАТ 6-12 месяцев; рекомендации класса IIb («может быть назначено») сформулированы для продленной более 6-12 месяцев ДАТ.
Исследования, посвященные продлению ДАТ после имплантации СЛП или инфаркта миокарда (ИМ), длились всего несколько лет. Соответственно, оптимальная длительность ДАТ у пациентов, у которых соотношение риск/польза таково, что теоретически им полезно будет продлить ДАТ, точно не известна.
Под длительностью ДАТ подразумевают прием ингибиторов P2Y12. Аспирин пациенты с ИБС должны принимать постоянно.
Более низкая доза аспирина в рамках ДАТ ассоциирована с меньшей частотой кровотечений и сходной частотой ишемических событий. Поэтому в рамках ДАТ рекомендована доза аспирина 81 мг (75-100 мг).

2. Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском ишемических и геморрагических осложнений

*- в 3 и более коронарных артериях стенозы ≥70% (примечание переводчика).

3. Шкала DAPT для оценки риска/пользы продления ДАТ

Значение индекса ≥2 говорит о возможном преимуществе от продления ДАТ. Значение индекса < 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Конкретные ингибиторы P2Y12
У пациентов с любым типом ОКС, по поводу которого было выполнено ЧКВ, а также при ОКС без подъема сегмента ST, лечение которого проводилось медикаментозно, предпочтительным ингибитором P2Y12 в рамках ДАТ является тикагрелор, а не клопидогрел (класс рекомендаций IIa).
У пациентов с любым типом ОКС, по поводу которого было выполнено ЧКВ, без высокого риска кровотечений и инсульта/ТИА в анамнезе, предпочтительным ингибитором P2Y12 в рамках ДАТ является празугрел, а не клопидогрел (класс IIa).
Празугрел не следует назначать пациентам, перенесшим инсульт/ТИА (класс III).

5. Тесты на функциональную активность тромбоцитов, генетические тесты

В настоящее время рутинное использование данных тестов для оптимизации терапии ингибиторами P2Y12 не показано (класс рекомендаций III).

6. Ингибиторы протонной помпы и ДАТ

ИПП следует назначать пациентам, получающим ДАТ, в случае желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) в анамнезе (класс I).
Назначение ИПП оправдано у получающих ДАТ пациентов и высоким риском кровотечения, обусловленным пожилым возрастом, сопутствующим приемом стероидов, НПВС, антикоагулянтов (класс IIa).
Рутинное назначение ИПП пациентам, получающим ДАТ, с низким риском желудочно-кишечного кровотечения, не показано (класс III).

7. Тройная терапия: аспирин, ингибитор P2 Y12, пероральный антикоагулянт
Резюме действующих рекомендаций на этот счет:

Необходимо оценивать риск ишемических и геморрагических осложнений, используя для этого валидизированные шкалы (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
Максимально снижать длительность тройной терапии, насколько это возможно; у ряда пациентов возможно использование двойной терапии (варфарин+клопидогрел)
Целевое МНО 2-2,5 (в случае использования варфарина)
Из ингибиторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел
Использовать аспирин в низкой дозе (≤100 мг)
ИПП следует использовать у пациентов с ЖКК в анамнезе; их использование оправдано также у пациентов с высоким риском ЖКК.

8. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Рекомендации по длительности ДАТ после ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

После имплантации голометаллического стента (ГМС) длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом) должна составлять минимум 1 месяц (класс I).
После имплантации СЛП длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом) должна составлять по меньшей мере 6 месяцев (класс I).
У пациентов со стабильной ИБС, получающих ДАТ после имплантации ГМС или СЛП, хорошо переносящих ДАТ без развития геморрагических осложнений, а также не характеризующихся повышенным риском кровотечений (например, с кровотечением на фоне ДАТ в анамнезе, с коагулопатией, приемом антикоагулянтов) может быть оправдано продление ДАТ (клопидогрел+аспирин) более 1 месяца в случае ГМС и более 6 месяцев в случае СЛП (класс IIb).
У пациентов со стабильной ИБС, которым был имплантирован СЛП, в случае развития большого риска кровотечения (например, за счет назначения ОАК), высокого риска тяжелых геморрагических осложнений каких-либо вмешательств (например, большие нейрохирургические операции), либо если произошло значимое явное кровотечение, целесообразным может быть отмена P2Y12 через 3 месяца (класс IIb).

У пациентов с ОКС (с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST) длительность терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрелом, празугрелом или тикагрелором) не зависимо от типа стента должна составлять по крайнее мере 12 месяцев (класс I).
В рамках ДАТ рекомендованная доза аспирина составляет 81 мг (75-100 мг) (класс I).
У пациентов со всеми типами ОКС после имплантации стента предпочтительно назначать тикагрелор, а не клопидогрел (класс IIa).
У пациентов со всеми типами ОКС без высокого риска кровотечений и без инсульта/ТИА в анамнезе после имплантации стента в рамках ДАТ предпочтительнее назначать празугрел, а не клопидогрел (класс IIa).
У пациентов с ОКС (любой формой) после имплантации стента, хорошо переносящих ДАТ без развития геморрагических осложнений, а также не характеризующихся повышенным риском кровотечений (например, с кровотечением на фоне ДАТ в анамнезе, с коагулопатией, приемом антикоагулянтов) может быть оправдано продление ДАТ (клопидогрела, празугрела или тикагрелора) более 12 месяцев (класс IIb).
У пациентов с ОКС, которым был имплантирован СЛП, в случае развития большого риска кровотечения (например, за счет назначения оральных антикоагулянтов (ОАК)), высокого риска тяжелых геморрагических осложнений каких-либо вмешательств (например, большие нейрохирургические операции), либо если произошло значимое явное кровотечение, целесообразным может быть отмена P2Y12 через 6 месяцев (класс IIb).
Празугрел не следует назначать пациентам с анамнезом инсульта или ТИА (класс III).

Рисунок 1. Алгоритм выбора длительности приема ингибиторов P 2 Y 12 у пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство.

9. Коронарное шунтирование (КШ)

Если пациентам, получающим ДАТ после ЧКВ, выполняется КШ, после операции следует возобновить ДАТ и продолжать ее в течение исходно запланированного времени (класс I).
Если пациентам с ОКС, получающим ДАТ, выполняется КШ, после операции следует возобновить ДАТ и продолжать ее до 12 месяцев (класс I).
Пациентам со стабильной ИБС может быть целесообразно назначение ДАТ (клопидогрел) в раннем послеоперационном периоде для улучшения проходимости венозных шунтов (класс IIb).

10. Стабильная ИБС.

Пациентам со стабильной ИБС, получающим ДАТ в связи с ИМ, перенесенным 1-3 года назад, хорошо переносящим ДАТ без геморрагических осложнений и не имеющим высокого риска кровотечений, может быть целесообразно продление ДАТ (класс IIb).
Применение ДАТ у пациентов со стабильной ИБС без предшествующего эпизода ОКС, которым не проводилось ЧКВ, а также не проводилось КШ в предшествующие 12 месяцев, нецелесообразно (класс III).

Продолжительность ДАТ (с использованием клопидогрела или тикагрелора) должна составлять, по меньшей мере, 12 месяцев (класс I).
Предпочтительным препаратом является тикагрелор, а не клопидогрел (класс IIa).

Пациенты, которым ДАТ назначалась одновременно в тромболизисом, прием ингибиторов P2Y12 (клопидогрела) должен продолжаться как минимум 14 дней; в идеале, - по меньшей мере, 12 месяцев (класс I).
У пациентов, хорошо переносящих ДАТ без развития кровотечений, и не характеризующихся высоким риском кровотечений, ДАТ может быть продолжена после 12 месяцев (класс IIb).

12. Время проведения плановых хирургических вмешательств у больных, получающих ДАТ после ЧКВ.

Плановые хирургические вмешательства должны быть отложены на месяц после имплантации ГМС и на 6 месяцев после имплантации СЛП (класс I).
Если пациент должен получать ДАТ в связи с проведенной ЧКВ, но ему требуется выполнение хирургического вмешательства, следует отменить ингибитор P2Y12, но, по возможности, продолжить прием аспирина, а лечение ингибитором P2Y12 возобновить как можно раньше (класс I).
Если некардиологическое хирургическое вмешательство требуется пациенту, получающему ингибитор P2Y12, всеми участвующими специалистами должно быть принято компромиссное решение о степени риска проведения операции, отмены или продолжения терапии ингибитором P2Y12 (класс IIa).
После имплантации СЛП оперативное лечение с отменой ингибитора P2Y12 может быть проведено через 3 месяца при условии, что риск дальнейшего промедления выше, чем риск тромбоза стента (класс IIb).
Плановые хирургические операции, требующие отмены ДАТ, не могут быть выполнены менее чем через 30 дней после имплантации ГМС и менее чем через 3 месяца после имплантации СЛП (класс III).

По материалам :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O’Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (лаборатория клинических проблем атеротромбоза РКНПК)

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Подготовка к операции, техника операции, рекомендации после операции

Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий.

В случаях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии операции стентирования коронарных артерий проводятся в экстренном порядке. При стабильной ИБС она запланирована заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Операция проводится в рентген-операционной.

Общие принципы включают в себя:
Последний прием пищи вечером накануне операции.
В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.
В утренние часы отмена приема лекарств.

Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:

Аспирин
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.

Техника чрескожных коронарных вмешательств.

Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над и вокруг вашей головой и грудной клеткой, снимать с разных позиций. Вы будете бодрствовать во время операции , так чтобы вы могли следовать инструкциям. Область катетеризации (прокола) обрабатывают и дезинфицируют, а затем вы почувствуете онемение в связи с введением местного анестетика. Для выполнения стентирования коронарных артерий применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).

После пункции артерии через иглу проводится проводник, по которому проводится диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и вы не будете чувствовать его перемещения. Скажите врачу, если у вас дискомфорт. Затем под контролем рентеноскопии и введений контрастного вещества приступают к селективной коронарографии суженной коронарной артерии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснение. Через тоже пункционное отверстие вводится специальный проводник, снабженный баллоном, на котором смонтирован в сжатом состоянии стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув стенозированного участка коронарной артерии, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. Затем баллон сдувается и удаляется из коронарной артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. Правильность установки стента контролируется рентеноскопией при введении контрастного вещества. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться один или несколько стентов.

После операции катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции.

После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.

Пейте много жидкости, чтобы помочь вашему организму вывести контрастное вещество, вводимое во время исследования. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после неосложненного ЧКВ.

После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие кровоподтеки.

Обратитесь к врачу, если:
- Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в области пункции и установки катетера;
- Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
- В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла лихорадка;
- Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена процедура;
- Вы чувствуете боль в груди или одышку.

Материал подготовлен Завалихиной Т.В.