Zlatý štandard pre chirurgickú liečbu rakoviny vaječníkov. Všeobecné informácie o liečbe rakoviny vaječníkov. Liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku
Pre cenovú ponuku: Kozačenko V.P. Liečba pacientov s rakovinou vaječníkov // Rakovina prsníka. 2003. Číslo 26. S. 1458
Ruské onkologické výskumné centrum pomenované po. N.N. Blokhin RAMS
R rakovina vaječníkov sa radí na 7. miesto vo frekvencii, čo predstavuje 4-6 %. celkový počet zhubné nádory medzi ženami. Podľa IARC (Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny), Každý rok je na celom svete zaregistrovaných viac ako 160 tisíc nových prípadov rakoviny vaječníkov a viac ako 100 tisíc žien zomiera na zhubné nádory tohto orgánu. IN Ruská federácia Každý rok je rakovina vaječníkov diagnostikovaná u viac ako 11 tisíc žien. Za posledných 10 rokov krajina zaznamenala 8,5% nárast ochorenia. V roku 2001 bolo v Rusku zaregistrovaných 11 788 nových prípadov rakoviny vaječníkov a 7 300 pacientok zomrelo.
V ekonomicky vyspelých krajinách sveta má rakovina vaječníkov najvyššiu úmrtnosť spomedzi všetkých zhubných gynekologických nádorov, čo súvisí predovšetkým s neskorou diagnostikou ochorenia. Úmrtnosť pacientov s rakovinou vaječníkov v prvom roku po diagnóze dosahuje 35%. Podľa súhrnných údajov z populačných rakovinových registrov v európskych krajinách je jednoročné prežívanie pacientok s rakovinou vaječníkov 63 %, trojročné – 41 %, päťročné – 35 %. Klasifikácia rakoviny vaječníkov je uvedená v tabuľke 1.
Rizikové faktory pre rakovinu vaječníkov zahŕňajú: nedostatok tehotenstva a pôrodu, iracionálne používanie náhrady hormonálna terapia, hormonálne medikamentózna liečba neplodnosť, dedičné faktory(prítomnosť rakoviny vaječníkov v rodine).
Stanovenie štádia nádoru je založené na údajoch klinické vyšetrenie, výsledky chirurgickej intervencie a histologického vyšetrenia biopsií získaných počas operácie z rôznych oblastí brušná dutina. Správna definíciaštádiu nádorového procesu umožňuje určiť optimálnu taktiku a zlepšiť výsledky liečby.
Značné ťažkosti vznikajú pri určovaní rozsahu malígneho procesu, najmä keď počiatočné štádiá choroby. U pacientok so zhubnými nádormi vaječníkov v štádiu I-II odhaľuje cielené vyšetrenie metastázy do retroperitoneálnych lymfatických uzlín rôzne lokalizácie(až 30 %). U 28 % pacientov s predpokladaným štádiom I a u 43 % s predpokladaným štádiom II ochorenia sú stanovené neskoršie štádiá procesu. Ťažkosti pri detekcii metastáz v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách sa vysvetľujú skutočnosťou, že v retroperitoneu je iba v paraaortálnej zóne 80 až 120 lymfatické uzliny a každý z nich môže byť ovplyvnený mikrometastázami. Lymfatické uzliny postihnuté nádorom nemusia byť zväčšené, hustej elastickej konzistencie, voľne alebo relatívne pohyblivé. Preto u 23 % pacientok s rakovinou vaječníkov dochádza k relapsom, hoci sa očakávalo, že budú mať skoré štádiá ochorenia.
Používa sa u pacientov s malígnymi novotvarmi vaječníkov 3 hlavné metódy liečby: chirurgické, medicínske a radiačné.
Systémová medikamentózna terapia je neoddeliteľnou súčasťou liečebného procesu pre veľkú väčšinu pacientok trpiacich rakovinou vaječníkov. Takmer iba v prípade dobre diferencovaných nádorov štádií 1A, B sa možno obmedziť na chirurgickú intervenciu, ktorá poskytuje 5-ročnú mieru prežitia 90% alebo viac. V rovnakých štádiách s prítomnosťou známok vysokého rizika recidívy u 35-60 % pacientov po chirurgická liečba dochádza k recidívam, čo robí nevyhnutné adjuvans medikamentózna terapia pacientov v tejto skupine. Počnúc fázou 1C, kvôli zámernej neradikalite chirurgická liečba Všetci pacienti sú indikovaní na indukčnú chemoterapiu. Kritériá na hodnotenie rizika recidívy sú uvedené v tabuľke 2.
Ak je prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov vysokého rizika recidívy, proces by sa mal považovať za prognosticky nepriaznivý. Okrem toho je známe, že serózne adenokarcinómy sú spojené so zlou prognózou, zatiaľ čo endometrioidné nádory majú lepšiu prognózu a mucinózne a svetlobunkové nádory zaujímajú strednú polohu.
V praxi sa gynekologickí onkológovia zriedka obmedzujú na chirurgickú intervenciu. Aj s tými naj skoré štádia A vysoký stupeň diferenciácie nádorov, radšej „pre každý prípad“ vykonávajú preventívnu chemoterapiu. Dôvodom je, že ani u pacientov s priaznivou prognózou, najčastejšie pri operácii, sa nerobí biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín, biopsia pobrušnice a výplachy z nej, čo neumožňuje správne štádium nádorového procesu.
Liečba pacientok s malígnymi nádormi vaječníkov by mal , zvyčajne, začať s chirurgická intervencia za účelom maximálneho odstránenia nádorových hmôt . V tomto prípade sa určuje štádium nádorového procesu. Operácia spočíva v odstránení maternice s prílohami a veľkým omentom. Povinné je dôkladné vyšetrenie brušnej dutiny s biopsiou zmenených oblastí pobrušnice, cytologické vyšetrenie aspirátov a výplachov z brušnej dutiny.
Miera prežitia pacientov sa zvyšuje s maximálnym odstránením nádorových hmôt počas operácie. Päťročná miera prežitia bez relapsu u pacientok s rakovinou vaječníkov v štádiu IA a IB s čisto chirurgickou liečbou je 90 %, pričom sa významne nelíši od výsledkov kombinovaná liečba, pri ktorej bola dodatočne použitá chemoterapia. Na zvýšenie miery prežitia pacientov s inými štádiami malígnych nádorov vaječníkov je použitie adjuvantnej chemoterapie povinné.
Pri liečbe pacientok s pokročilým karcinómom vaječníkov všeobecne akceptovanou metódou je systémová chemoterapia . Keďže cytoreduktívna operácia nie je radikálna, chemoterapia by sa mala začať čo najskôr po operácii – zvyčajne na 10. – 12. deň. Pri predpisovaní kombinovaných režimov obsahujúcich platinu môže byť objem chemoterapie v tejto kategórii pacientov obmedzený na 3-4 cykly. U starších pacientov možno ako adjuvantnú chemoterapiu odporučiť monoterapiu melfalanom v dávke 0,2 mg/kg/deň v 1. – 5. deň každých 28 dní, 6 cyklov.
Chemoterapia prvej línie Štandard prvej línie indukčná chemoterapia
(v štádiách IC-IV) sú deriváty platiny a kombinácie na nich založené, ktoré výrazne zlepšili okamžité a dlhodobé výsledky liečby v porovnaní s režimami bez platiny, najmä u pacientov s malými reziduálnymi nádormi.
Cisplatina - jeden z najaktívnejších liekov na liečbu pacientov s nádormi vaječníkov. Objektívny protinádorový účinok sa pozoroval u 32 % pacientov, ktorí predtým dostávali chemoterapiu s chlóretylamínmi alebo doxorubicínom. Pri použití cisplatiny u pacientov, ktorí predtým nedostávali chemoterapiu, sa pozoroval objektívny účinok v 60 – 70 % prípadov, z ktorých 15 – 20 % bolo kompletných a 5-ročná miera prežitia bola 6 %. Žiaľ, kombinácie obsahujúce cisplatinu pacienti zle tolerujú kvôli ťažkej nevoľnosti a vracaniu a častému rozvoju nefro- a neurotoxicity. To je dôvod, prečo sa náhrada cisplatiny menej toxickou karboplatinou javí ako sľubná. Obidva lieky majú približne rovnakú účinnosť v liečbe rakoviny vaječníkov, ak sa dávky dvoch cytostatík užívajú v pomere 4:1 (t.j. cisplatina v dávke 100 mg/m2 je ekvivalentná v protinádorovej účinnosti ako karboplatina v dávke 400 mg/m2).
Uskutočnilo sa niekoľko randomizovaných štúdií, ktoré porovnávali účinnosť kombinácií obsahujúcich tieto dva deriváty platiny. Všetky štúdie, kde sa karboplatina používala v dávke 300 mg/m2 a vyššej v kombinácii s inými cytostatikami (cyklofosfamid, doxorubicín), preukázali približne rovnakú účinnosť v porovnaní s kombináciou na báze cisplatiny. Súčasne režimy s obsahom karboplatiny sú pacientmi tolerované oveľa ľahšie v dôsledku nižšej frekvencie a závažnosti nauzey a vracania, neuro- a nefrotoxicity.
Hlavným problémom pri použití kombinácií s karboplatinou je výraznejšia myelosupresia, ktorá si vynucuje znižovanie dávok liekov alebo predlžovanie intervalov medzi cyklami, čo negatívne ovplyvňuje výsledky terapie. Medzitým získané údaje ukazujú, že kombinácia karboplatina + cyklofosfamid je režimom voľby u pacientok s pokročilým karcinómom vaječníkov. Odporúča sa používať karboplatinu v dávke 300-360 mg/m2 a cyklofosfamid 500 mg/m2 každé 3-4 týždne.
karboplatina . Karboplatina je liek druhej generácie zo skupiny obsahujúcej platinu. Na rozdiel od svojej predchodkyne cisplatiny má karboplatina menšiu nefro- a neurotoxicitu a schopnosť spôsobiť nevoľnosť a vracanie. Hlavná vedľajší účinok karboplatina inhibuje hematopoézu. Výskyt objektívnych účinkov pri použití karboplatiny u predtým liečených pacientov sa pohybuje od 9 do 32 % a v priemere je 24 %. V troch randomizovaných štúdiách u predtým liečených pacientov sa dokázalo, že karboplatina v dávke 400 mg/m2 je ekvivalentná v protinádorovej aktivite ako cisplatina v dávke 100 mg/m2 a je menej toxická vo všetkých ohľadoch, s výnimkou inhibície hematopoézy.
Široké uplatnenie našla metóda 1. línie kombinovanej chemoterapie podľa schémy: cisplatina 75 mg/m2 (alebo karboplatina AUC-7) a cyklofosfamid 750 mg/m2 so 6 kúrami v intervaloch 3-4 týždňov.
Keďže celkové vylučovanie karboplatiny z tela je na jednej strane u pacientov s poruchou funkcie obličiek nižšie a hladina krvných doštičiek v krvných testoch po intravenóznom podaní karboplatiny koreluje s plochou pod farmakokinetickou krivkou (AUC), na na druhej strane, aby sa zabránilo myelosupresii, bol vyvinutý a vybraný Calvertov vzorec:
Dávka (mg) = (požadovaná AUC) x (GFR+25),
kde GFR je rýchlosť glomerulárnej filtrácie.
Podľa Calvertovho vzorca sa dávka karboplatiny vypočítava v mg (a nie v mg/m2), čo umožňuje správny výber dávky karboplatiny ako u pacientov s znížená funkcia obličiek a u pacientov s vysokými hodnotami renálneho klírensu.
Rýchlosť glomerulárnej filtrácie zodpovedá klírensu kreatinínu, ktorý možno vypočítať pomocou Cockcroftovho vzorca:
(K (koeficient) x (140 - vek) x hmotnosť v kg) / (sérový kreatinín),
kde K = 1,05 pre ženy, K = 1,23 pre mužov.
Zaradenie platinových derivátov do režimov indukčnej chemoterapie rakoviny vaječníkov je dnes povinné.
V Rusku sa však takýmto pacientom často predpisujú kombinácie bez platiny, ktoré nemožno považovať za adekvátne.
Závažná nefro- a neurotoxicita, ako aj emetogenita, sú významnou nevýhodou cisplatiny. Spolu s cisplatinou, derivátom platiny druhej generácie, karboplatinou, v ktorej spektre toxicity dominuje myelosupresia, možno rovnako použiť u pacientov s rakovinou vaječníkov. Ekvivalentné dávky karboplatiny (pomer 4:1 k cisplatine) poskytujú približne rovnakú účinnosť s menšou toxicitou, s výnimkou hematologickej. Výpočet dávky karboplatiny pomocou Calvertovho vzorca (AUC 5-7) poskytuje optimálnu rovnováhu medzi účinnosťou a toxicitou liečby (tabuľka 3).
Najpopulárnejšie sú kombinácie na báze derivátov platiny PC (cisplatina + cyklofosfamid 75/750 mg/m2) a SS (karboplatina + cyklofosfamid AUC=5/750 mg/m2).
V poslednej dobe je štandardným režimom chemoterapie prvej línie použitie derivátov platiny a taxánov. Spomedzi posledne menovaných sú najštudovanejšie a najpoužívanejšie lieky paklitaxel a docetaxel.
paklitaxel je droga rastlinného pôvodu, získavaný z kôry tisu. Liečivo stimuluje polymerizáciu tubulínu a tvorbu nefunkčných mikrotubulov, čo vedie k narušeniu procesu mitózy a intracelulárneho transportu a v dôsledku toho k smrti nádorovej bunky. Počas druhej fázy Klinické štúdie Skúmala sa účinnosť paklitaxelu ako chemoterapie druhej alebo tretej línie u pacientok s rakovinou vaječníkov, ktoré dostávali lieky na báze platiny. U veľkého počtu pacientov sa ukázalo, že paklitaxel ako monochemoterapia je účinný liek pri liečbe tejto prognosticky nepriaznivej skupiny pacientov. Výskyt objektívnych účinkov trvajúcich 3 až 6 mesiacov je 20 – 36 %.
Použitie paklitaxelu na intraperitoneálne podávanie sa javí ako sľubné. Veľká molekulová hmotnosť a veľkosť molekuly paklitaxelu určuje pomalú absorpciu liečiva do krvi pri intraperitoneálnom podaní. V brušnej dutine sa vytvára vysoká koncentrácia liečiva (pri intravenóznom podaní viac ako 100-krát vyššia ako v plazme), ktorá pretrváva 5-7 dní. Jednorazová dávka na intraperitoneálne podanie paklitaxelu je 60 mg/m2. Liek sa odporúča podávať týždenne počas 3-4 týždňov. Intraperitoneálne podávanie paklitaxelu je možné použiť na indukčnú chemoterapiu u pacientov s optimálne vykonanou cytoredukčnou operáciou, keď veľkosť nádorových útvarov nepresahuje 0,5 cm, ako aj ako chemoterapiu druhej línie u pacientov s minimálnymi prejavmi ochorenia po indukčnej chemoterapii.
Docetaxel má tiež vysokú protinádorovú aktivitu. Najmä jeho účinnosť v kombinácii s derivátmi platiny počas indukčnej terapie je 74 – 84 %. Zistilo sa, že kombinácie obsahujúce docetaxel majú menšiu neurotoxicitu.
Udržiavanie optimálnej intenzity chemoterapie na vyváženie toxicity a účinnosti liečby je dôležitým faktorom úspešnej liečby správna voľba kombinácia liekov. Neprimerané znižovanie počtu cyklov a/alebo dávok chemoterapie, ako aj predlžovanie intervalov medzi cyklami nevyhnutne vedie k horším výsledkom liečby.
Retrospektívna analýza mnohých štúdií ukázala, že so zvyšujúcimi sa dávkami cytostatík v režimoch kombinovanej chemoterapie alebo dávkou cisplatiny počas monoterapie sa okamžité a dlhodobé výsledky liečby zlepšujú. Avšak korelácia medzi dávkou a účinkom existuje v rozsahu od 15 do 25 mg/m2/týždeň. (alebo od 45 do 75 mg/m2 raz za 3 týždne) a ďalšie zvyšovanie dávky nevedie k zlepšeniu výsledkov liečby.
Udržiavanie optimálnej frekvencie liečby je dôležitou súčasťou úspešnej medikamentóznej terapie . Väčšina chemoterapeutických režimov používaných pri rakovine vaječníkov poskytuje interval medzi kúrami tri, menej často štyri týždne. Predĺženie intervalu môže a malo by sa robiť v súlade s jasnými lekárskymi indikáciami. Väčšina spoločná príčina predlžujúce sa intervaly medzi cyklami sú príznakmi toxicity, najčastejšie pretrvávajúcej do začiatku ďalšieho cyklu, neutro- a/alebo trombocytopénia, ktorá je typickejšia pre kombinácie, ktoré zahŕňajú karboplatinu. Je vhodné pripomenúť, že pre ďalší priebeh liečby postačuje absolútny počet neutrofilov 1,5 x 10 9 / l a krvných doštičiek 100 x 10 9 / l.
Pri použití štandardných režimov sa zvyčajne nevyžaduje zníženie dávky, s výnimkou závažnej hematologickej toxicity (leuko- a/alebo trombocytopénia stupňa III-IV), komplikovanej horúčkou a/alebo hemoragickým syndrómom, ktorý sa častejšie pozoruje pri použití karboplatiny dávky AUC=6,5-7. Fenomény nefro- a neurotoxicity spravidla nedosahujú výrazný stupeň a nevyžadujú úpravu dávky.
Správna voľba liekového režimu a dodržiavanie základných princípov chemoterapie umožňujú získať objektívny protinádorový účinok u 70-80% pacientov s priemernou dobou trvania remisie do 12 mesiacov.
Chemoterapia druhej línie Päťročná miera prežitia pacientov s rakovinou vaječníkov v štádiu III je 20-25% a štádium IV - nepresahuje 10%. Napriek vymiznutiu všetkých príznakov ochorenia u veľkej väčšiny pacientov dochádza v prvých 2-3 rokoch po ukončení chemoterapie prvej línie k progresii ochorenia, a to najmä v dôsledku objavenia sa vnútrobrušných metastáz. Všetci títo pacienti potrebujú chemoterapiu druhej línie.
Chemoterapia druhej línie umožňuje kontrolovať symptómy ochorenia u väčšiny pacientov, vrátane pacientov s nádormi rezistentnými na deriváty platiny, predĺžiť čas do progresie a celkovú dĺžku života u pacientov s vysokou citlivosťou na platinu, ale nie je schopná viesť k Liek. V dôsledku toho je pre veľkú väčšinu pacientov chemoterapia druhej línie iba paliatívna.
U pacientov s rakovinou vaječníkov často predchádza objaveniu sa symptómov progresie nádoru zvýšenie hladiny CA-125. Je známe, že CA-125 je nešpecifický marker pre rakovinu vaječníkov, jeho zvýšenie môže byť spôsobené tvorbou chronicky zapáleného peritoneálneho mezotelu po predchádzajúcej operácii a chemoterapii prvej línie. Práve táto okolnosť niekedy spôsobuje miernu pretrvávajúcu prítomnosť alebo zvýšenie hladiny CA-125 krátko po ukončení liečby pri absencii akýchkoľvek príznakov ochorenia. V prípade pomalej progresie nádoru môže byť interval medzi zvýšením hladín CA-125 a objavením sa iných symptómov ochorenia niekoľko mesiacov a niekedy aj rokov.
Podľa zástancov včasného začatia chemoterapie má liečba minimálnymi (subklinickými) objemami nádorovej hmoty vysokú šancu dosiahnuť klinický účinok. Odporcovia tvrdia, že chemoterapia druhej línie má paliatívny charakter a jej realizácia u pacientov bez symptómov len zhorší celkový stav v dôsledku toxicity, bez toho, aby mala vplyv na prognózu ochorenia.
Rozhodnutie o začatí chemoterapie pri zvýšení CA-125 by malo brať do úvahy názor pacientky po jej rozhovore s lekárom, pretože často je hlavným dôvodom na začatie liečby emocionálna úzkosť pacienta pri zvýšení CA-125.
Výskyt príznakov ochorenia po dosiahnutí úplnej regresie alebo rast nádoru existujúceho po ukončení prvej línie chemoterapie so zhoršením celkového stavu sú absolútnymi príznakmi progresie, vyžadujúcej si chemoterapiu druhej línie. Ak dôjde k relapsu choroby, môže vzniknúť otázka o vhodnosti chirurgického zákroku. Veľmi často sa však počas chirurgického zákroku okrem zistiteľného lokálneho relapsu vyskytujú subklinické disemináty v brušnej dutine.
Účinnosť chemoterapie druhej línie závisí od dĺžky intervalu medzi ukončením chemoterapie prvej línie a výskytom progresie ochorenia. Čím je dlhšia, tým väčšia je šanca na získanie protinádorového účinku pri následnej liečbe. Prítomnosť relapsu ochorenia, potenciálne citlivého na deriváty platiny, si vyžaduje povinné zaradenie cisplatiny alebo karboplatiny do chemoterapie. Preto je možné vykonávať chemoterapiu druhej línie podľa rovnakého režimu, aký sa predtým používal v prvej línii alebo kombinácia platinového derivátu s novým protirakovinovým liekom. V súčasnosti sa ani u pacientov citlivých na deriváty platiny nepreukázalo, že by kombinovaná chemoterapia mala výhody oproti monoterapii cisplatinou alebo karboplatinou samotnou.
Spektrum protinádorových liekov používaných na chemoterapiu druhej línie je nezvyčajne veľké, čo skôr naznačuje, že žiadne z nich neumožňuje u väčšiny pacientov dosiahnuť dlhodobé remisie. Účinnosť ich použitia sa pohybuje od 12 do 40% s priemernou dĺžkou života 9-12 mesiacov.
Najčastejšie sa používa ako chemoterapia druhej línie paklitaxel , ak nebol použitý pri kreslení prvého riadku. Štúdia rôznych spôsobov podávania (jednorazová dávka 175 a 135 mg/m2, 3 a 24 hodinová infúzia) ukázala, že optimálnou dávkou z hľadiska účinnosti a toxicity, ako aj jednoduchosti použitia je dávka liečivo 175 mg/m2 počas 3 hodín. U pacientov, ktorých nádory sú rezistentné na cisplatinu, môže chemoterapia druhej línie s paklitaxelom dosiahnuť protinádorový účinok u 20 % s priemernou dĺžkou života 12,5 mesiaca. Použitie docetaxelu v dávke 100 mg/m2 počas 1 hodiny pri ovariálnych nádoroch rezistentných na cisplatinu dosiahlo účinok u 36 % pacientok s priemerným trvaním remisie 5 mesiacov.
topotekán (Gikamtin) - na chemoterapiu druhej línie sa hojne používa aj liek zo skupiny inhibítorov enzýmu topoizomerázy I. Frekvencia protinádorového účinku u pacientok s nádormi vaječníkov citlivými na deriváty platiny bola 20%, kým u rezistentných na cisplatinu - 14% pri topotekán bol predpísaný v dávke 1,5 mg/m2 IV počas 5 dní.
Etopozid užívaný perorálne v dávke 50 mg/m2 počas 14 dní bol účinný u 27 % pacientov s rezistenciou nádorových buniek na deriváty platiny a u 34 % so zachovanou citlivosťou. Lipozomálny doxorubicín u 82 pacientov s progresiou ochorenia po chemoterapii prvej línie platinovými derivátmi a taxánmi umožnil dosiahnuť objektívny efekt u 27 % pacientov s priemernou dĺžkou života za celú skupinu 11 mesiacov. .
Keď bol vinorelbín predpísaný v dávke 25 mg/m2 týždenne na chemoterapiu druhej línie u 24 pacientov, ktorých nádory boli rezistentné na deriváty platiny, miera objektívneho účinku bola 21 %.
Gemcitabín je sľubným liekom pre chemoterapiu druhej línie. V liečbe 38 pacientov s progresiou po použití kombinácie platinových derivátov a taxánov s gemcitabínom v dávke 1000 mg/m 2 v 1., 8. a 15. deň každé 4 týždne bol objektívny efekt zaznamenaný u 15 % pacientov . Oxaliplatina je nový derivát platiny, ktorý nepreukázal skríženú rezistenciu s cisplatinou a karboplatinou. Toto bol základ pre štúdium účinnosti oxaliplatiny u pacientok s rakovinou vaječníkov rezistentných alebo refraktérnych na deriváty platiny. V liečbe 34 pacientov bola miera objektívneho účinku pri predpisovaní oxaliplatiny 26 %.
Neuspokojivé výsledky liečby pacientok so zhubnými nádormi vaječníkov si vyžadujú spojenie úsilia chirurgov, chemoterapeutov a rádiológov pri vývoji nových programov a metód liečby.
Literatúra:1. Zhubné novotvary v Rusku a krajinách SNŠ v roku 2001. Ed. M. I. Davydová a E. M. Axel. Lekárska informačná agentúra, 2003, s.293.
2. Eadson D.F. a kol. // Am J Genet. - 1995; 56, str. 263-271.
3. Plentl F.V., Friedman E.A. Lymfatický systém ženských pohlavných orgánov. Philadelphia: Saunders, 1971.
4. Burghard E. a kol. // Am J Obstet Gynecol., 1986; zv.155, str.315-319.
5. Tyulyandin S.A. Rakovina vaječníkov: včera, dnes, zajtra // Zborník príspevkov z konferencie „Moderné trendy vo vývoji liekovej terapie nádorov“. - M., 1997, s. 66-70.
6. Tyulyandin S.A. Rakovina vaječníkov. - M., 1996, s.63.
7. Gruppo Interregional Cooperativo Oncologico Ginecologia. Randomizované porovnanie cisplatiny s cyklofosfamidom/cisplatinou a s cyklofosfomidom/doxorubicínom/cisplatinou pri pokročilom karcinóme vaječníkov // Lancet. - 1987; zv.2, str.353-359.
8. Alberts D.S. a kol. // J Clin Oncol. - 1992; zv.10, str.706-717.
9. Swenerton K., Pater J.I. // Semináre z onkológie. - 1992; zv.19, str.114-119.
10. Gorbunova V. a kol. // Proces ASCO. - 2000; Abstr.1536.
11. Kennedy A.V. a kol. // Proces ASCO. - 2000; Abstr.1563.
12. Levin L., Hryniuk W. // J Cli Oncol. - 1987; zv.5, str.756.
13. Levin L. a kol. // J Natl Cancer Inst. - 1993; zv.86, str.17-32.
14. McGuire W.P., Ozols R.F. // Semináre z onkológie. - 1998; 25, str. 340-348.
15. Kudelka A.P. a kol. // J Clin Oncol. - 1996; zv.14, str.1552-1557.
16. Muggia F.M. a kol. // J Clin Oncol. - 1997; 15, str. 987-993.
Po diagnostikovaní a stagingu nádoru sú pacientky prezentované na multidisciplinárnom onkologickom konzíliu za účasti gynekologických onkológov-chirurgov, rádiológov, chemoterapeutov, gynekológov-endokrinológov a ďalších odborníkov.
Konzultácia zhodnotí jednotlivé vyšetrovacie údaje a stanoví najefektívnejší liečebný režim a postupnosť.
Prax multidisciplinárnych konzultácií je zlatým štandardom nemeckej onkológie.
LIEČBA RAKOVINY OVARIÁLOV V NEMECKU
Metódy liečby zahŕňajú: chirurgia, ožarovanie a chemoterapia, antihormonálna terapia a iné.
Chirurgická liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku
V prípade rakoviny vaječníkov IA u mladých pacientok, ktoré žiadajú zachovať možnosť tehotenstva, nemeckí gynekologickí onkológovia umožňujú jednostranné odstránenie vaječníka a vajcovodu(jednostranná salpingo-ooforektómia). Takéto prípady sú však exkluzívne, pretože prevažná väčšina pacientov má viac ako 60 rokov.
Operáciou voľby pri karcinóme štádia IB - IIIC je totálna exstirpácia maternice a príveskov, doplnená o resekciu veľkého omenta a retroperitoneálnu lymfadenektómiu (odstránenie lymfatických uzlín) v závislosti od rozsahu procesu.
V štádiách I-II je operácia radikálna a v štádiu III je cytoreduktívna, keď sa chirurgovia snažia čo najviac vyrezať nádorové tkanivo.
Potreba cytoredukčných operácií v štádiu III je daná:
Zvýšenie účinnosti následnej chemoterapie. Je dokázané, že prežívanie pacienta je nepriamo úmerné veľkosti nádoru na začiatku chemoterapie.
Zníženie počtu požadovaných cyklov chemoterapie.
Normalizácia imunitný systém a celkový stav, zníženie intoxikácie rakovinou.
V prípade vzdialených metastáz (štádium IV) rozhoduje o vhodnosti chirurgickej liečby multidisciplinárne konzílium.
Nemeckí gynekologickí onkológovia vykonávajú sekundárne cytoredukčné operácie pre lokalizované relapsy rakoviny, ktoré sa vyskytujú 1-5 rokov po kombinovanej liečbe. Je dokázané, že predlžujú život pacientov.
Chemoterapeutická liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku
Chemoterapeutická liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku je druhou základnou metódou kombinovanej liečby.
Pred chirurgickou liečbou sa používa na rakovinu štádia IIC-III. Po operácii - od štádia IC je povinné av skorších štádiách - na základe rozhodnutia multidisciplinárnej rady. Chemoterapia nie je potrebná pri histologicky dobre diferencovaných nádoroch. Pooperačná chemoterapia je indikovaná pri histologicky málo diferencovaných nádoroch a svetlobunkovom karcinóme.
Princípy chemoterapie rakoviny vaječníkov v Nemecku:
Kombinácia viacerých chemoterapeutických liekov.
Kombinácia platinových liekov s antracyklínovými antibiotikami alebo paklitaxelom.
Za optimálne pre štádium II: 4-6, štádium III: 6-8 cyklov chemoterapie.
V štádiu IV je počet kurzov určený všeobecným stavom pacienta.
Ak dôjde k relapsu karcinómu po viac ako roku, opakovať kurzy chemoterapia platinovými liekmi. Ak došlo k relapsu skôr, sú indikované lieky druhej línie: gemcitabín, topotekán, etopozid. Sú tiež indikované pre prípady rezistencie karcinómu na platinové lieky počas primárnej liečby.
Vykonávanie intraabdominálnej chemoterapie cez katéter, ktorý je inštalovaný počas operácie alebo laparoskopicky. V tomto prípade sa pod kožu implantuje zásobník chemoterapie. Zariadenie poskytuje dávkové dodávanie liečiva priamo do nádoru.
Radiačná liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku
Radiačná liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku sa vykonáva iba na základe rozhodnutia multidisciplinárnych rád, spravidla na kontrolu rastu karcinómu štádia III-IV, ak je necitlivý na chemoterapiu.
Nemeckí gynekologickí onkológovia zdieľajú názor svojich amerických kolegov z National Cancer Institute (NCI), ktorí od roku 2011 nepoužívajú všeobecné ožarovanie brucha.
Paliatívna lokálna liečenie ožiarením možné, ale málo používané.
Hormonálna liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku
Hormonálna liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku sa používa pri liečbe stromálnych nádorov (menej ako 5 %), ktorých rast je určený hormónmi.
Hormonálne antagonisty sa používajú na výrazné spomalenie alebo zastavenie rastu nádoru.
Nemecké centrum pre výskum rakoviny – DKFZ spája vyhliadky na liečbu rakoviny vaječníkov s klinickým používaním liekov, ktoré inhibujú rast nádorových ciev. Niektoré z nich sa už používajú pri liečbe ovariálnych stromálnych karcinómov (napríklad bevacizumab). Študujú sa monoklonálne protilátky, ktoré spôsobujú špecifické poškodenie rakovinových buniek. Medzi nimi farletuzumab a katumaxomab už dostali klinické využitie.
REHABILITÁCIA PO LIEČBE RAKOVINY OVARIÁLOV V NEMECKU
Starší pacienti trpia rakovinou vaječníkov. Aj bravúrne vykonaná chirurgická liečba a ultramoderná chemoterapia sú neúčinné, ak umožnia vznik preležanín, hypostatickej pneumónie, nezabránia exacerbácii ischemickej choroby srdca resp. hypertenzia. Preto sa s rehabilitáciou začína v gynekologickej onkologickej ambulancii, kde pôsobia inštruktori pohybovej terapie, masérky, psychológovia, Praktickí lekári a rehabilitačných špecialistov.
Po absolvovaní kurzov chemoterapie môžu byť zadržaní na klinike alebo im môže byť ponúknutá rehabilitácia v špeciálnom centre, kde sa upravia všetky následky chemoterapie a konsolidujú sa výsledky liečby.
Pred konečným prepustením sa pacienti musia podrobiť kontrolnému vyšetreniu.
Liečba rakoviny vaječníkov v Nemecku sa uskutočňuje komplexne pomocou niekoľkých metód v závislosti od štádia a charakteru ochorenia.
Spolupráca popredných onkologických kliník umožňuje v Nemecku vykonávať liečbu rakoviny vaječníkov čo najefektívnejšie.
+7 495 66 44 315 - kde a ako liečiť rakovinu
Liečba rakoviny prsníka v Izraeli
Dnes v Izraeli je rakovina prsníka úplne liečiteľná. Podľa izraelského ministerstva zdravotníctva Izrael v súčasnosti dosiahol 95% mieru prežitia tejto choroby. Toto je najviac vysoká miera vo svete. Pre porovnanie: podľa Národného registra rakoviny sa výskyt v Rusku v roku 2000 v porovnaní s rokom 1980 zvýšil o 72% a miera prežitia bola 50%.
Hlavnú úlohu v liečbe OK majú 3 liečebné metódy: chirurgická, medikamentózna a ožarovacia Chirurgická intervencia má v súčasnosti prvoradý význam ako samostatná metóda a ako najdôležitejšia etapa v komplexe liečebných opatrení. Takmer pri všetkých nádoroch vaječníkov by sa mala vykonať stredná laparotómia. Iba tento rez umožňuje dôkladné vyšetrenie brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, uľahčuje morfologické overenie diagnózy, určuje stupeň diferenciácie a ploidie nádoru a čo je najdôležitejšie, umožňuje odstránenie celého alebo čiastočného nádorového tkaniva. Pri malígnych nádoroch vaječníkov je operáciou voľby hysterektómia s príveskami a odstránením veľkého omenta. Niektoré kliniky vyžadujú dodatočnú apendektómiu, splenektómiu, resekciu postihnutých častí čreva, ako aj retroperitoneálnu lymfadenektómiu. Teoreticky by totálna retroperitoneálna lymfadenektómia mala viesť k lepším liečebným výsledkom, avšak tých pár autorov, ktorí majú dostatočné skúsenosti s vykonávaním takýchto operácií, zaznamenáva takmer rovnakú mieru prežitia pacientov, ktorí podstúpili štandardnú operáciu, a pacientov s dodatočnou lymfadenektómiou.
K problematike taktiky liečby v takzvaných skorých štádiách ochorenia je potrebné zdôrazniť, že už počiatočné formy ochorenia sú pre onkológov veľkým problémom. V súčasnosti a pravdepodobne aj v dohľadnej dobe by sa liečba mala začať len chirurgickým zákrokom, pretože až po laparotómii možno získať maximum informácií o stave nádorového procesu. V tomto prípade by sa chirurgovia mali snažiť o maximálny objem, berúc do úvahy frekvenciu relapsov a metastáz. Samozrejme, pri realistickom prístupe k otázke taktiky liečby v počiatočných štádiách ochorenia musíme priznať, že nie všetci pacienti podstupujú radikálnu operáciu. V mnohých prípadoch sú chirurgovia pri očividnom riziku nútení splniť želania mladých žien, ktoré z nejakého dôvodu nesúhlasia s radikálnou chirurgickou liečbou. V takýchto prípadoch je potrebný prísne individuálny prístup. Operácie na zachovanie orgánov sú možné, ale len s tými najopatrnejšími morfologická štúdia kontralaterálny vaječník, prívesky, peritoneum, väčšie omentum s určením stupňa diferenciácie, proliferačného potenciálu a iných biologických parametrov nádoru. Pri hraničných nádoroch vaječníkov sa štádium I. ochorenia vyskytuje v 90% prípadov. Počas laparotómie sa vykonáva resekcia alebo jednostranná ooforektómia (adnexektómia), nevyhnutne biopsia kontralaterálneho vaječníka a odstránenie veľkého omenta. V štádiách II–III procesu sa exstirpuje maternica a prívesky a odstráni sa veľké omentum. Pri potvrdených hraničných nádoroch vaječníkov je pooperačná chemoterapia podľa nášho názoru neúčinná. Pre dobre diferencované nádory štádia IA, B, exstirpácia maternice a príveskov, odstránenie veľkého omenta, peritoneálna biopsia (najmenej 10 vzoriek), najmä z oblasti panvy a subdiafragmatického povrchu, výplachy brucha a paraaortálna selektívna zvyčajne sa vykonáva lymfadenektómia. Ak sa potvrdí štádium IA serózneho, dobre diferencovaného karcinómu, ženy, ktoré si želajú zachovať reprodukčnú funkciu, môžu podstúpiť jednostrannú adnexektómiu, biopsiu kontralaterálneho ovária, resekciu veľkého omenta a revíziu retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Šetrný objem operácie kladie veľkú zodpovednosť na chirurga, pretože počet diagnostických chýb vo všetkých štádiách monitorovania pacienta je dosť veľký. V tomto smere musí byť pacient vždy pod prísnym dohľadom (UT, CA 125). Dodatočná liečba- adjuvantná chemoterapia sa na väčšine kliník po celom svete zvyčajne nevykonáva, hoci podľa našich údajov pooperačná medikamentózna liečba, dokonca aj v monoterapii, zvýšila 5-ročné prežívanie o 7 %. Pri iných histologických formách štádia IA a B rakoviny vaječníkov je vhodnejšia radikálna operácia. Podľa súhrnných údajov je 5-ročná miera prežitia pre dobre diferencovaný mezonefroidný karcinóm I. štádia 69%, pre serózny - 85%, pre mucinózny - 83%, pre endometrioid - 78% a pre nediferencovanú formu - 55%. Preto sa pre túto skupinu pacientov po radikálnej operácii odporúča adjuvantná monochemoterapia melfalanom, cisplatinou, prípadne kombináciami SAR, SR – minimálne 6 cyklov, aj keď niektorí autori navrhujú 3 kúry.
Všetky pacientky so stredne a slabo diferencovanými nádormi IA-B-C, ako aj so štádiami IIA-B-C sú indikované na operáciu - exstirpácia maternice s príveskami, odstránenie veľkého omenta s následnou polychemoterapiou SR/SAR - minimálne 6 cyklov (Stenina M.B. 2000., Tyulyandin S.A., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). Oveľa viac problémov vzniká pre lekárov pri liečbe pacientov s pokročilými štádiami ochorenia. V súčasnosti nikto nepochybuje o potrebe použitia kombinovaných alebo komplexných terapeutických opatrení v primárnej liečbe týchto pacientov. Jednotlivé aspekty a detaily kombinovanej liečby sú zároveň protichodné kvôli veľkému množstvu názorov rôznych výskumníkov na taktiku, režimy chemoterapie, štádiá a dĺžku liečby. Učenie sa významu sekvencie terapeutické účinky v štádiách III-IV OC už dávno dospeli k záveru, že možnosť „operácia + chemoterapia“ výrazne zlepšuje prežívanie pacientov v porovnaní s tými, keď bola medikamentózna liečba vykonaná v prvej fáze.
Toto tvrdenie možno zdôvodniť aj teoreticky: neúčinnosť farmakologických liekov sa eliminuje odstránením objemu nádoru so slabým prietokom krvi; účinnosť chemoterapie je spojená s vysokou mitotickou aktivitou malých nádorov; najmenšie reziduálne nádory vyžadujú menej cyklov chemoterapie, zatiaľ čo väčšie nádory zvyšujú pravdepodobnosť vzniku rezistentných foriem; odstránenie hlavných nádorových hmôt vedie k relatívnej normalizácii imunitného systému pacienta; Ak je to možné, odstránia sa fenotypovo rezistentné nádorové bunky. Nižšie sa pokúsime stručne dešifrovať uvedené kritériá možná účinnosť cytoredukčné operácie. Solídne nádory sa vyznačujú relatívne slabým prietokom krvi, čo neumožňuje dosiahnuť účinné koncentrácie farmaceutického liečiva v nádorových tkanivách a v dôsledku toho znižuje koncentráciu farmakologického liečiva v nádorových tkanivách a účinnosť liečby. Je to zrejmé najmä v centrálnych oblastiach nádoru, kde je častá rozsiahla nekróza spojená s poruchou trofizmu tkaniva. K nekrotickým oblastiam priliehajú početné, najmä životaschopné oblasti malígneho tkaniva zásobované malými cievami. Túto myšlienku potvrdzuje, aj keď nepriamo, nízky obsah voľnej glukózy a vysoký stupeň kyselina mliečna v intersticiálnej tekutine solídnych nádorov. To všetko vedie k dočasnému zníženiu mitotickej aktivity malígnych buniek a v dôsledku toho k zníženiu účinnosti chemoterapie, ktorá je pre DNA bunky tropická len v určitej fáze bunkového cyklu. Pre maximálny účinok Väčšina farmakologických činidiel vyžaduje frakciu buniek s rýchly rast Preto po odstránení väčšiny buniek, ktoré sú necitlivé na chemoterapiu, zostávajú citlivejšie malé ložiská (diseminujú sa) s vysokou mitotickou aktivitou. Okrem toho odstránenie veľkej nádorovej hmoty vedie k relatívnej obnove imunokompetencie organizmu nesúceho nádor, predovšetkým v dôsledku zníženia imunosupresie vyvolanej novotvarom.
Cieľom chirurgickej liečby je odstrániť čo najväčšiu časť primárneho nádoru a jeho metastáz. Ak úplné odstránenie nádoru nie je možné, odstráni sa väčšina. Ukázalo sa, že prežívanie pacientov významne koreluje s veľkosťou metastáz zostávajúcich po operácii. Takže s veľkosťou reziduálneho nádoru nepresahujúcou 5 mm priemerná dĺžka života zodpovedá 40 mesiacom; pre veľkosti do 1,5 cm - 18 mesiacov a v skupine pacientov s metastázami väčšími ako 1,5 cm - 6 mesiacov. V tejto súvislosti sa v súčasnosti odporúčajú nasledujúce štandardné ustanovenia pre výber chirurgických zákrokov.
Primárna cytoreduktívna chirurgia zahŕňa odstránenie čo najväčšieho množstva nádoru a metastáz pred začatím medikamentóznej terapie. Primárna cytoreduktívna chirurgia je štandardom starostlivosti o pokročilý karcinóm vaječníkov, najmä v štádiu III ochorenia. Cieľom cytoredukčnej chirurgie by malo byť úplné alebo maximálne odstránenie nádoru. Úloha cytoredukčnej chirurgie v IV štádiu FIGO je kontroverzná, ale pacienti s iba pleurálnym výpotkom, metastázami do supraklavikulárnych lymfatických uzlín alebo jednotlivými kožnými metastázami môžu byť liečení ako v štádiu III.
Tento objem operácie nie je indikovaný u pacientov s metastázami do pečene a pľúc.
Na druhej strane je neoadjuvantná chemoterapia prijateľnou alternatívou k cytoreduktívnej chirurgii pri ochorení v štádiu IV alebo u pacientov, ktorých ochorenie nemožno optimálne redukovať z dôvodu technických ťažkostí.
Intermediárna cytoreduktívna operácia sa vykonáva po krátkej indukčnej chemoterapii (zvyčajne 2–3 kúry). Vykonanie operácie na v tomto štádiu je prijateľným prístupom v liečbe pacientov, u ktorých bola prvá operácia buď skúšobná alebo neúspešná.
Operácia „druhého pohľadu“ je diagnostická laparotómia, ktorá sa vykonáva na vyhodnotenie reziduálneho nádoru u pacientov bez klinické prejavy ochorenia po chemoterapii. Táto taktika sa v súčasnosti veľmi nepoužíva, pretože nevedie k zlepšeniu prežitia.
Sekundárna cytoreduktívna chirurgia. Väčšina sekundárnych cytoredukčných operácií sa vykonáva pri lokalizovaných relapsoch, ktoré sa vyskytujú po kombinovanej liečbe. Predbežná analýza ukázala, že kandidátov na takéto operácie možno identifikovať s prihliadnutím na faktory prognózy. Najčastejšie ide o nádory, ktoré sa opakujú rok a viac po dokončení. primárna liečba a adekvátne reagovali na predchádzajúcu chemoterapiu.
Paliatívne operácie sa vykonávajú najmä na zmiernenie stavu pacienta, napríklad s črevnou obštrukciou v dôsledku zrastov alebo s progresiou ochorenia.
Na záver je potrebné poznamenať, že dodnes sa metódy chirurgickej liečby rakoviny vaječníkov až na výnimky prakticky nezmenili, pričom medikamentózna liečba sa zefektívnila a neustále sa zlepšuje. Široko sa študujú nové sľubné metódy terapie na priesečníku genetiky, imunológie, chemoterapie a radiačnej terapie. Treba si uvedomiť, že pravdepodobne v blízkej budúcnosti budú zhubné nádory vaječníkov predovšetkým výsadou konzervatívnej medicíny.
Chemoterapia. Systémová chemoterapia je štandardnou liečbou u pacientok s pokročilým karcinómom vaječníkov. Vzhľadom na to, že cytoreduktívna operácia nie je radikálna, chemoterapia by sa mala začať čo najskôr po operácii – zvyčajne na 10.-12. deň.
Chemoterapia 1. línie pri rakovine vaječníkov
|
Kombinácia |
Liek, dávka a liečebný režim |
|---|---|
|
karboplatina(AUC 5-7,5) IV raz za 3 týždne, 6-8 cyklov |
|
|
Cisplatina - 100 mg/m2 IV raz za 3 týždne, 6–8 cyklov |
|
|
Cisplatina- 75 mg/m2 IV |
|
|
karboplatina(AUC 5) i.v. |
|
|
Cisplatina - 75 mg/m2 IV |
|
|
karboplatina(AUC 5) i.v. |
Vo väčšine krajín sveta sa za štandardnú chemoterapiu prvej línie považuje niekoľko režimov:
TR – paklitaxel, 175 mg/m2, IV, ako 3-hodinová infúzia (s premedikáciou), cisplatina –75 – 100 mg/m2, IV kvapkanie (s hydratáciou), každé 3 týždne.
TC – paklitaxel, 135–175 mg/m2, IV, ako 3-hodinová infúzia (s premedikáciou). AUC karboplatiny = 5 – 6 IV, kvapkanie, každé 3 týždne.
SR - -cisplatina - 75 mg/m2 1. deň intravenózne (s hydratáciou) a cyklofosfamid - 750 mg/m2 1. deň, každé 3 týždne.
CC – karboplatina, AUC = 5 – 6 IV kvapkaní, cyklofosfamid –750 mg/m2, každé 3-4 týždne.
DC – docetaxel, 75 mg/m2, IV kvapkanie (s pred a po medikácii), karboplatina AUC = 6 IV, kvapkanie alebo cisplatina 75 mg/m2 IV kvapkanie (s hydratáciou) každé 3 týždne.
Použitá chemoterapia nám umožňuje dosiahnuť priemerný čas do progresie najmenej 12 mesiacov a priemernú dĺžku života až 24 mesiacov (Stenina M.B., 2000, Tyulyandin S.A., 2000). Je potrebné poznamenať, že rovnaké výsledky sa dosiahli, keď sa karboplatina použila samotná.
Pozrime sa bližšie na hlavné chemoterapeutické lieky. Cisplatina je jedným z najaktívnejších liekov na liečbu pacientov s nádormi vaječníkov. Objektívny protinádorový účinok sa pozoroval u 32 % pacientov, ktorí predtým dostávali chemoterapiu s chlóretylamínom alebo doxorubicínom. Pri použití cisplatiny u pacientov, ktorí predtým nedostávali chemoterapiu, sa pozoroval objektívny účinok v 60–70 % prípadov, z ktorých 15–20 % bolo kompletných a miera 5-ročného prežitia bola 6 %.
Karboplatina je liek druhej generácie zo skupiny obsahujúcej platinu. Na rozdiel od svojej predchodkyne cisplatiny má karboplatina menšiu nefro- a neurotoxicitu a schopnosť spôsobiť nevoľnosť a vracanie. Hlavným vedľajším účinkom karboplatiny je inhibícia hematopoézy, ktorú možno prekonať aktívnym podávaním faktorov stimulujúcich kolónie. Výskyt objektívnych účinkov pri použití karboplatiny u predtým liečených pacientov sa pohybuje od 9 do 32 % a v priemere je 24 %. Obidve platinové lieky majú približne rovnakú účinnosť pri liečbe rakoviny vaječníkov, ak sa dávky dvoch cytostatík užívajú v pomere 4:1 (t.j. karboplatina v dávke 400 mg/m2 je ekvivalentná v protinádorovej účinnosti ako cisplatina v dávke 100 mg/m2). Uskutočnilo sa niekoľko randomizovaných štúdií, ktoré porovnávali účinnosť kombinácií obsahujúcich tieto dva deriváty platiny. Vo všetkých štúdiách, kde sa karboplatina používala v dávke 300 mg/m2 a vyššej v kombinácii s inými cytostatikami (cyklofosfamid, doxorubicín), sa preukázala približne rovnaká účinnosť v porovnaní s kombináciami na báze cisplatiny. Zároveň sú režimy s obsahom karboplatiny pacientmi tolerované oveľa ľahšie. Získané údaje ukazujú, že kombinácia karboplatina + cyklofosfamid je režimom voľby u pacientok s pokročilým karcinómom ovária.
Paclitaxel je rastlinná droga získavaná z kôry určitých tisov. Počas druhej fázy klinických štúdií sa skúmala účinnosť paklitaxelu v druhej alebo tretej línii chemoterapie u pacientok s rakovinou vaječníkov liečených platinou. Veľký počet pacientov preukázal, že paklitaxel ako monochemoterapia je účinným liekom v liečbe tejto prognosticky nepriaznivej skupiny pacientov. Frekvencia objektívnych účinkov trvajúcich od 3 do 6 mesiacov je 20 - 36%. Zdá sa, že so zvyšujúcimi sa dávkami paklitaxelu možno očakávať vyššiu účinnosť liečby. Sľubné je použitie paklitaxelu na intraperitoneálne podávanie. Vysoká molekulová hmotnosť a veľkosť molekuly paklitaxelu určuje pomalú absorpciu liečiva do krvi pri intraperitoneálnom podaní. V brušnej dutine sa vytvára vysoká koncentrácia liečiva (viac ako 100-krát vyššia ako v plazme pri intravenóznom podaní), ktorá pretrváva 5–7 dní. Jednorazová dávka na intraperitoneálne podanie paklitaxelu je 60 mg/m2 a odporúča sa na podávanie týždenne počas 3–4 týždňov. Intraperitoneálne podávanie paklitaxelu je možné použiť na indukčnú chemoterapiu u pacientov s optimálne vykonanou cytoredukčnou operáciou, keď veľkosť nádorových útvarov nepresahuje 0,5 cm, ako aj ako chemoterapiu 2. línie u pacientov s minimálnymi prejavmi ochorenia po indukčnej chemoterapii.
Nádory vaječníkov sú citlivé na chemoterapiu. Mimoriadne dôležitým faktorom úspešnej liečby je intenzita chemoterapie. To znamená, že pri liečbe pacientok s diseminovaným nádorom vaječníkov je potrebné používať kombinácie protinádorových liekov, podávať cytostatiká v celých odporúčaných dávkach, dôsledne dodržiavať intervaly medzi kúrami (zvyčajne 3–4 týždne od začiatku poslednej kúry), ktorých počet by nemal byť menší ako 6 pri fázovej indukcii. Použitie monochemoterapie, použitie cytostatík v nižších dávkach, predĺženie intervalu medzi cyklami a zníženie počtu cyklov chemoterapie v indukčnom štádiu negatívne ovplyvňujú okamžité a dlhodobé výsledky liečby pacientov. Každý onkológ si pri plánovaní liečby musí reálne uvedomiť, že výber chemoterapie a správnosť jej nasadenia je jedným z najdôležitejších faktorov ovplyvňujúcich kvalitu liečby a prognózu života. Niekoľko slov o tom, koľko cyklov chemoterapie je potrebné vykonať v indukčnom štádiu. Najväčší protinádorový účinok sa pozoruje po 3-4 cykloch liečby. Pri indukčnej terapii sa za optimálne považuje 6–8 cyklov medikamentóznej liečby. Uskutočnenie 10 alebo viacerých kurzov nezlepšuje výsledky liečby pacientov s nádormi vaječníkov. Všetci pacienti po ukončení indukčnej chemoterapie sú povinní podstúpiť vyšetrenie vrátane všeobecného vyšetrenia, rektovaginálneho vyšetrenia panvových orgánov, ultrazvuku a CT brušnej dutiny a panvy a rádiografiu. hrudník, stanovenie CA 125 v krvi. U 60–70 % pacientov, ktorí podstúpili optimálnu cytoredukčnú operáciu v prvom štádiu, po ktorej nasledovalo 6–8 cyklov indukčnej chemoterapie vrátane derivátov platiny, sa ochorenie po liečbe zvyčajne neprejaví. CT vyšetrenie brušnej dutiny a panvy a stanovenie hladiny CA 125 spravidla úplne nevylučujú prítomnosť subklinických prejavov ochorenia. Ukázalo sa, že pri zvýšení hladiny CA 125 na viac ako 35 U/ml sa pri opakovanej laparotómii zistí prítomnosť nádoru v brušnej dutine u 100 % pacientov. Žiaľ, aj pri úplnej normalizácii hladín CA 125 po chemoterapii má 44 % pacientov prejavy ochorenia potvrdené opakovanou laparotómiou. Operácia „druhého pohľadu“ je teda jedinou objektívnou metódou na posúdenie stavu ochorenia a terapeutický účinok. Menej invazívna metóda – laparoskopia – nemôže plne nahradiť laparotómiu, ako doteraz postihnutí revízia brušnej dutiny a približne v 35 % prípadov sa neskôr pri laparotómii nepotvrdí laparoskopický obraz kompletnej regresie nádoru. V súčasnosti neexistujú žiadne všeobecne akceptované prístupy k liečbe reziduálnych prejavov rakoviny vaječníkov po indukčnej chemoterapii. Ak indukčná chemoterapia zahŕňala cisplatinu v odporúčaných dávkach každé 3–4 týždne. aspoň 6 cyklov liečby, potom si môžeme myslieť, že zvyšné nádorové útvary predstavujú klon buniek, ktoré sa stali odolnými voči použitým cytostatikám. Taktika liečby je v tomto prípade do značnej miery určená veľkosťou zostávajúcich nádorových formácií. Pri maximálnej veľkosti 0,5 cm sa odporúča pokus o intraperitoneálnu chemoterapiu s derivátmi platiny alebo paklitaxelom. Treba poznamenať, že to ešte nebolo stanovené skutočný význam intraperitoneálna chemoterapia na zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby pacientok s rakovinou vaječníkov. Ak veľkosť reziduálnych (po chemoterapii) nádorových útvarov v brušnej dutine presiahne 0,5 cm, je vhodné liečbu ukončiť.
U niektorých pacientov sa môže vykonať odstránenie recidivujúceho nádoru. Indikácie na vykonanie takejto operácie sú prítomnosť solitárneho nádorového uzla, nízky vek pacienta a trvanie obdobia bez relapsu po ukončení indukčnej chemoterapie dlhšie ako 12 mesiacov. Takýto starostlivý výber pacientok na opakovanú cytoredukčnú operáciu sa vysvetľuje tým, že u veľkej väčšiny pacientok s recidivujúcim karcinómom ovária opakovaná chirurgická liečba nezlepšuje prognózu ochorenia. Napriek pokroku dosiahnutému v liečbe pokročilého štádia OC, u veľkej väčšiny pacientov dochádza k progresii nádorového procesu a vyžaduje chemoterapiu 2. línie. Arzenál protinádorových liekov používaných pri chemoterapii 2. línie je nezvyčajne veľký. To je dôkaz, že žiadna z nich neumožňuje u väčšiny pacientov dosiahnuť dlhodobú remisiu. Účinok chemoterapie 2. línie možno predpovedať na základe znalosti dĺžky trvania remisie. Čím je dlhšia, tým väčšia je šanca na získanie klinického účinku po obnovení liečby. Preto pacienti, u ktorých bol tento interval 6 mesiacov. a viac, je vhodné recidívu liečiť kombináciou liekov vrátane derivátov platiny. Frekvencia objektívnych účinkov sa v tomto prípade pohybuje od 25 do 50 %. Typicky sa uskutočňuje 4–6 cyklov chemoterapie s kombináciami cisplatina + cyklofosfamidyl alebo karboplatina + cyklofosfamid. Vo všetkých ostatných prípadoch sa ako chemoterapia 2. línie odporúča použiť lieky, ktoré nie sú zahrnuté v režime indukčnej chemoterapie. Predpisovanie paklitaxelu v dávke 135–200 mg/m2 intravenózne počas 3 hodín každé 3 týždne počas 4–6 cyklov umožňuje dosiahnuť objektívny účinok u 25–35 % pacientok s progresiou ovariálneho karcinómu.
Priemerná dĺžka účinku je 5-8 mesiacov. Ifosfamid ako chemoterapia 2. línie je účinný u 12 – 20 % pacientok s rakovinou vaječníkov a možno ho predpísať v dávke 2 g/m2 IV počas 3 dní v kombinácii s mesnou. Perorálna forma altretamínu poskytuje objektívny protinádorový účinok u 12–14 % pacientov. Droga má minimálnu toxicitu. tamoxifén. U 18 % pacientov sa pozoroval objektívny účinok pri užívaní 20 mg lieku denne. Účinok bol zvyčajne pozorovaný u pacientok s prítomnosťou estrogénových receptorov v nádore. Kombinácia fluorouracil + kalciumfolinát má miernu účinnosť (10 %) v prípade nádorov rezistentných na cisplatinu.
Etopozid Perorálne podávanie v dávke 100 mg počas 10-14 dní denne je účinné u 6-26 % pacientov. Mierna toxicita lieku umožňuje jeho použitie na ambulantnú liečbu oslabených pacientov.
Väčšina efektívne schémy Chemoterapia 2. línie rakoviny vaječníkov je uvedená nižšie.
Okamžité a dlhodobé výsledky liečby pacientok s rakovinou vaječníkov sa od uvedenia platinových liekov a kombinácií na nich založených do klinickej praxe výrazne zlepšili. Analýza výsledkov dlhodobej liečby by sa mala vykonať s prihliadnutím na množstvo dôležitých prognostických faktorov ovplyvňujúcich konečné výsledky. V posledných desaťročiach zostala klasická kombinácia dvoch hlavných liečebných metód, chirurgickej a medicínskej. Kritická analýza publikácií domácich a zahraničných autorov, ktorí zhrnuli skúsenosti popredných kliník, naznačuje, že tieto metódy OK terapie takmer dosiahli svoj limit v zlepšovaní dlhodobých výsledkov liečby.
Liečenie ožiarením. Odolnosť voči liekom nádoru a vysoká frekvencia recidívy nás opäť núti venovať pozornosť využívaniu radiačnej terapie, ktorá v súčasnosti zaberá veľmi skromné miesto, a to aj napriek badateľnej citlivosti väčšiny malígnych nádorov vaječníkov na tento typ terapie (Mikhina Z.P., 2001). Dnes existujú 4 možnosti použitia radiačnej terapie pri rakovine vaječníkov:
1) Intraperitoneálne použitie rádiofarmák (RP) - koloidné 32P alebo koloidné zlato - pri liečbe štádia I, II, III OC bez vizuálne zistiteľných metastáz, ako aj pri liečbe diseminátov v brušnej dutine nepresahujúcich 3 mm . Metóda je pomerne účinná (85,7%), ale často vedie k výraznému adhezívnemu procesu v brušnej dutine a nízkej citlivosti na chemoterapiu v prípade recidívy ochorenia. 2) Ožarovanie brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru metódou prerušovaného pruhu. 3) Technika širokého poľa s možnými úpravami. 4) Technika otvoreného poľa s posilnením v oblasti panvy. Pri analýze prežitia v závislosti od typu primárnej liečby najvyššia hodnota má účinnosť každej metódy zvlášť.
Radiačná terapia podávaná pacientom s čiastočnými regresiami po operácii a chemoterapii môže dosiahnuť plný účinok u ďalších 27 % pacientov (Mikhina Z.P., 2001). Žiaľ, treba uznať, že radiačná terapia sa v súčasnosti neoprávnene používa len ako paliatívna metóda, najmä pri recidívach ochorenia.
Stromálne tumory pohlavnej šnúry sa konvenčne delia na dva typy: ovariálne (tumory z granulóz-stromálnych buniek) a testikulárne (tumory zo Sertoli-Leydigových buniek). Táto kategória novotvarov, ktoré tvoria približne 8 % všetkých primárnych ovariálnych nádorov, zahŕňa bunky granulózy, bunky theca, Sertoliho a Leydigove bunky a fibroblasty stromálneho pôvodu. Všetky tieto varianty bunkových štruktúr sa nachádzajú ako v čistej forme, tak aj v rôznych kombináciách a pomeroch. Špičkový výskyt je 50 rokov (Kerzhkovskaya N.S.).
Nádory z granulóznych buniek vaječníkov sú najbežnejšie medzi novotvarmi vaječníkov produkujúcich hormóny a predstavujú 1 až 4 % prípadov. Podľa upravenej klasifikácie boli v skupine nádorov granulóznych buniek na základe niektorých klinických a morfologických znakov identifikované 2 typy nádorov - dospelý a juvenilný. Nádory dospelého typu sú oveľa častejšie – až 95 % v porovnaní s juvenilnou formou. Postihnuté sú väčšinou ženy vo veku 50 – 55 rokov. Zvyčajne ide o jednostranné nádory s veľkosťou od mikroskopických až po zaberajúce takmer celú brušnú dutinu. V 10–15% sa pozoruje poškodenie kapsuly. Rozširuje sa po celej brušnej dutine, vzdialené metastázy sú pomerne zriedkavé. Na rozdiel od iných malígnych foriem nádorov vaječníkov sa relapsy vyvíjajú neskoro. Prípady relapsu ochorenia boli opísané 5, 10 a dokonca 25 rokov po počiatočnej liečbe. Histogenéza nádoru ovariálnych granulóznych buniek nie je dobre pochopená, ale ukázalo sa, že granulóza v atretických folikuloch môže proliferovať. Väčšina nádorov granulóznych buniek produkuje estrogény, čo spôsobuje jasný klinický obraz, vďaka ktorému sa väčšina nádorov zistí v štádiu I. Ženy v reprodukčnom veku majú poruchy menštruačný cyklus: hyperpolymenorea, amenorea, amenorea, po ktorej nasleduje acyklické špinenie alebo krvácanie. Často počas reprodukčného veku, s príznakmi amenorey, lekári predpôrodné kliniky je stanovená diagnóza „tehotenstvo“ alebo „skorá menopauza“ a v premenopauze sa tieto symptómy interpretujú ako prejavy „dysfunkcie vaječníkov“ menopauza" V postmenopauze acyklické krvavé problémy rôznej intenzity, čo prirodzene vedie lekára k podozreniu na rakovinu endometria. Klinický obraz hyperestrogenizmu sa prejavuje aj ako príznaky „omladenia“ (ovplyvňuje vzhľad pacientov). Je tu dobrý kožný turgor, zvýšené libido, prekrvenie mliečnych žliaz, absencia involutívnych zmien na mliečnych žľazách a genitáliách (šťavnaté ružové sliznice, dobre ohraničené skladanie vagíny, prítomnosť vaginálnej reakcie typu III-IV náter podľa Greista-Salmona, niekedy príznak „zrenice“, maternica je o niečo viac ako veková norma). Niektorí autori poznamenávajú: než vyšší vek pacientov, tým výraznejšie klinický obraz"omladenie"
| „Po mnohých klinických štúdiách vedúci odborníci uznali, že „zlatým štandardom“ v liečbe rakoviny vaječníkov je režim Taxolu 175 mg/mg vo forme 3-hodinovej infúzie a CarboplatinAiS 5-7,5 každé 3 týždne.“ Na túto tému sa vyjadril prof. Borisov VM. "Pycc Medical Journal", ročník 9, č. 22, 2001 |
„Taxol v kombinácii s cisplatinou alebo karboplatinou je jedným z najúčinnejších režimov indukčnej chemoterapie u pacientok s diseminovaným karcinómom vaječníkov“ |
| "V súčasnosti je Taxol nevyhnutnou zložkou kombinovanej chemoterapie pre rakovinu vaječníkov, prednostne zahrnutú v režime prvej línie liečby a u pacientok, ktoré dostali inú chemoterapiu, používanú ako druhú líniu." Na túto tému sa vyjadril prof. Perevodčiková NL. "Taxol dovnútra klinickej praxi“, upravila Perevodchikova, s. 8, 2001 |
"Existujú presvedčivé dôkazy z tretej fázy, dvoch veľkých randomizovaných klinických štúdií, ktoré podporujú Taxol ako nový štandardný režim starostlivosti s cisplatinou na liečbu pacientok s pokročilým karcinómom vaječníkov." |
| « Intravenózne podanie Karboplatina a Taxol sa odporúčajú ako pooperačný režim chemoterapie pre novodiagnostikované pacientky so štádiami II-IV epiteliálneho karcinómu vaječníkov.“ Covens A: Gynecologic Oncology 85.71-80 (2002) |
Rakovina vaječníkov: randomizovaná štúdia GOG 111
Suboptimálna resekcia rakoviny vaječníkov v štádiu III-IV [< 1 см ]M.J. Piccart a kol., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, č. 9, 3. máj 2000
ZÁVER:
kombinácia taxol + cisplatina je štatisticky významne lepšia ako kombinácia cyklofosfamid + cisplatina, pokiaľ ide o:
6-ročná miera prežitia
(M.J. Piccart a kol., Proceedings ESMO 2002, Abstrakt 395, s. 109)Kombinácia taxolu a karboplatiny
Vzhľadom na nefrotoxicitu, ototoxicitu a neurotoxicitu cisplatiny sa uskutočnili následné štúdie na štúdium účinnosti kombinácie Taxolu a Karboplatiny. V dôsledku týchto štúdií sa preukázala rovnaká terapeutická účinnosť, ale výrazne nižšia toxicita tejto kombinácie. (Prof. Borisov V.I. „Russian Medical Journal“, ročník, č. 22, 2001)
Výsledky randomizovaných štúdií s pokročilou rakovinou vaječníkov
Kombinácia taxol + cisplatina verzus taxol + karboplatina
(Gorbunova V.A. „Taxol 6 v klinickej praxi“, edited by Perevodchikova, s. 172., 2001)
