Duálna antitrombotická liečba. Prevencia akútnych cerebrovaskulárnych príhod. Odporúčania pre protidoštičkovú liečbu. Statíny alebo lieky na zníženie cholesterolu

2677 0

Odporúčania pre protidoštičkovú liečbu po cievnej mozgovej príhode, prechodnom ischemickom záchvate

Odporúčania pre protidoštičkovú liečbu po akútnej poruche cerebrálny obeh(mŕtvica, prechodná ischemický záchvat(TIA)):

Informujte pacienta, že protidoštičková liečba sa má vykonávať nepretržite (doživotne), čím sa zvýši adherencia k liečbe;

Na ischemickú nekardioembolickú cievnu mozgovú príhodu s účelom sekundárna prevencia pokračovať v liečbe ASA, začatej v akútnom období, ako liek prvej voľby v dávke 75-150 mg denne alebo kombinácia kyseliny acetylsalicylovej 25 mg s pomaly sa uvoľňujúcim dipyridamolom 200 mg (Agrenox) 1 kapsula 2-krát denne deň;

Pri prítomnej intolerancii začnite liečbu klopidogrelom v dávke 75 mg/deň ako liekom prvej voľby. kyselina acetylsalicylová (OPÝTAŤ SA) a dipyridamol alebo s vysokým rizikom vzniku cievna mozgová príhoda (AI) keď má pacient niekoľko rizikových faktorov: ischemickej choroby srdcové a/alebo aterotrombotické poškodenie periférnych tepien, cukrovka.

Vykonajte kombinovanú liečbu vrátane ASA (75 – 150 mg denne) a klopidogrelu (75 mg denne), ak sa u pacienta s cievnou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom rozvinie akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu alebo bez neho, alebo ak má pacient nedávno koronárnu stentovanie tepien;

Použite klopidogrel ako liek prvej voľby v dávke 75 mg/deň alebo kombináciu kyseliny acetylsalicylovej (25 mg) a dipyridamolu (200 mg) s predĺženým uvoľňovaním 2-krát denne u pacientov po opakovaných ischemických príhodách (TIA, cievna mozgová príhoda, akútny koronárny syndróm(OKS) infarkt myokardu), ktorý sa vyskytol počas liečby ASA;

V bežnej praxi nepredpisujte kombináciu ASA 75-150 mg a klopidogrelu 75 mg, pretože riziko život ohrozujúceho krvácania prevyšuje riziko pri monoterapii každým liekom;

Nepredpisujte kyselinu acetylsalicylovú súčasne s nesteroidnými protizápalovými liekmi (zvyšuje sa riziko vzniku hemoragických komplikácií);

Nepredpisujte antikoagulanciá na sekundárnu prevenciu pacientom, ktorí prekonali nekardioembolickú ischemickú cievnu mozgovú príhodu a nemajú srdcové zdroje embólie, pretože nie sú účinnejšie ako liečba ASA, ale vedú k Vysoké číslo komplikácie (ESO, 2008). Kardioembolická mŕtvica.

Hlavnou príčinou kardioembolického variantu ischemickej cievnej mozgovej príhody je fibrilácia predsiení (AF)(synonymum FP - fibrilácia predsiení), pri ktorej je narušená kontraktilita ľavej predsiene, čo prispieva k stagnácii krvi v predsieňovom prívesku a tvorbe „červených“ krvných zrazenín. Embologénne nebezpečenstvo je výrazne vyššie, keď paroxyzmálne formy fibrilácia predsiení (AF) v porovnaní s konštantnou formou. Podmienky pre trombózu prívesku ľavej predsiene pretrvávajú 4 týždne po obnovení sínusového rytmu.

U pacientov s fibriláciou predsiení, ako aj s umelou srdcovou chlopňou a inými patológiami spojenými s rizikom vzniku kardioembolickej ischemickej cievnej mozgovej príhody sa na účely sekundárnej prevencie odporúča užívať nepriame antikoagulanciá. Účinnosť protidoštičkových liekov u tejto kategórie pacientov je v porovnaní s nepriamymi antikoagulanciami nižšia, pričom riziko vzniku hemoragických komplikácií je porovnateľné.

Liekmi voľby sú v týchto prípadoch nepriame perorálne antikoagulanciá: antagonista vitamínu K warfarín (4-hydroxykumarín), priamy inhibítor trombínu (dabigatran) a priame inhibítory faktora Xa (rivaroxaban, apixaban). Na rozdiel od antagonistov vitamínu K, ktorí blokujú tvorbu niekoľkých aktívnych faktorov zrážanlivosti krvi závislých od vitamínu K (faktory II, VII, IX a X), tieto lieky blokujú aktivitu jedného štádia koagulácie.

U pacientov, ktorí mali TIA alebo IS v dôsledku fibrilácie predsiení, pri užívaní warfarínu a udržiavaní medzinárodný normalizovaný pomer (INR) na úrovni 2,0-3,5 sa ischemické príhody vyvinú ročne len v 8 % prípadov s relatívne nízkym výskytom veľkého krvácania (do 3 % ročne).

Použitie warfarínu si vyžaduje starostlivé sledovanie koagulačných parametrov a vhodnú úpravu dávky, ktorá sa upravuje postupne so zameraním na INR, ktoré sa udržiava na úrovni 2,0-3,0. Antagonisty vitamínu K sa považujú za vysoko účinné pri prevencii mŕtvice.

Interakcia lieku s jedlom a inými liekmi však ovplyvňuje jeho účinnosť a vyžaduje časté stanovenie koagulačných parametrov a úpravu dávky. Pre mnohých pacientov tieto požiadavky sťažujú dosiahnutie liečby antagonistami vitamínu K.

Tri nedávno ukončené štúdie (RELY, ROCKET-AF a ARISTOTLE) preukázali prinajmenšom porovnateľnú účinnosť s warfarínom. perorálne antikoagulanciá na prevenciu cievnej mozgovej príhody a arteriálnej tromboembólie existuje bezpečnostný prínos vo forme zníženého rizika hemoragickej cievnej mozgovej príhody, ako aj trend k zníženiu úmrtnosti. Dabigatranetexilát (110 a 150 mg 2-krát/deň) v štúdii RE-LY sa porovnával s warfarínom s cieľovým INR 2,0 – 3,0 na prevenciu IS a arteriálnej tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení.

Štúdia ROCKET AF porovnávala účinnosť prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embólie u pacientov s AF a vysokým až stredným rizikom cievnej mozgovej príhody s použitím rivaroxabanu (perorálny inhibítor faktora Xa) vo fixnej dávke 20 mg raz denne a warfarínu v individuálnej dávke. Apixaban sa skúmal v randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii ARISTOTLE v porovnaní s warfarínom na prevenciu cievnej mozgovej príhody a arteriálneho tromboembolizmu u pacientov s FP alebo flutterom predsiení.

Apixaban a dabigatranetexilát v dávke 150 mg 2-krát denne sú lepšie ako warfarín v znižovaní kumulatívneho výskytu mozgovej príhody a arteriálnej tromboembólie a účinnosť dabigatranetexilátu v dávke 110 mg 2-krát denne a rivaroxabanu je porovnateľná s warfarín.

Výhoda oproti warfarínu v znižovaní celkového rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody/mŕtvice nešpecifikovanej etiológie bola zaznamenaná len pri dabigatranetexiláte v dávke 150 mg 2-krát denne. Ak vezmeme do úvahy kumulatívny výskyt veľkého krvácania, bezpečnosť dabigatranetexilátu v dávke 150 mg 2-krát denne a rivaroxabanu je porovnateľná s warfarínom a apixaban a dabigatran v dávke 110 mg 2-krát denne sú lepšie ako warfarín.

V porovnaní s warfarínom boli obe dávky dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu spojené s nižším celkovým rizikom hemoragickej cievnej mozgovej príhody a intrakraniálneho krvácania; spolu s tým, pri použití dabigatranetexilátu v dávke 150 mg 2-krát denne a rivaroxabanu, celkové riziko závažného krvácania z gastrointestinálny trakt.

Ihneď po diagnostikovaní tranzitórneho ischemického ataku alebo menšej cievnej mozgovej príhody kardioembolického subtypu pacientom predpisujte perorálne antikoagulanciá za účelom sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody: warfarín (trieda I, dôkaz úrovne A) alebo dabigatran (trieda I, dôkazný stupeň B), alebo apixaban (trieda I, dôkaz úrovne B). dôkaz úrovne B) alebo rivaroxaban (trieda B, dôkaz úrovne B);

Perorálne antikoagulanciá predpísať najskôr niekoľko týždňov po vzniku ischemickej kardioembolickej cievnej mozgovej príhody (otázka sa rozhoduje individuálne v každom konkrétnom prípade) v prípade ťažkého priebehu s príznakmi rozsiahleho infarktu podľa údajov z neurozobrazenia (lézia je viac ako 1/3 povodia strednej cerebrálnej artérie)

Vyberte si perorálny antikoagulant individuálne, berúc do úvahy rizikové faktory, preferencie pacienta, možné liekové interakcie, náklady na liek;

Predpísať warfarín raz denne, pred začatím liečby určiť INR, pod kontrolou ktorého je zabezpečený individuálny výber dávky lieku, ďalšie monitorovanie INR sa vykonáva každých 4-8 týždňov. Ak pacient trpí IS alebo TIA počas užívania warfarínu, dávka nepriameho antikoagulancia by sa mala zvýšiť, aby sa dosiahla hladina INR 3,0 – 3,5, namiesto pridania protidoštičkového lieku k liečbe;

Nové perorálne antikoagulanciá (trieda Ha, dôkaz úrovne A) môžu byť účinnou alternatívou k warfarínu:

Dabigatran v dávke 150 mg 2-krát denne. pre väčšinu pacientov; v dávke 110 mg 2-krát denne. pre pacientov vo veku > 80 rokov, ako aj pri použití spolu s liekmi ovplyvňujúcimi farmakodynamiku, pre osoby s vysokým rizikom krvácania (HASBLED > 3), s klírensom kreatinínu 30-49 ml/min; u pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min je dabigatran kontraindikovaný;

Rivaroxaban v dávke 20 mg jedenkrát denne. pre väčšinu pacientov; v dávke 15 mg 1-krát denne pre pacientov s klírensom kreatinínu 30-49 ml/min, pre osoby s vysokým rizikom krvácania (HASBLED > 3); u pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min je rivaroxaban kontraindikovaný;

Apixaban 5 mg dvakrát denne pre väčšinu pacientov; v dávke 2,5 mg 2-krát denne. u pacientov vo veku > 80 rokov s hmotnosťou 133 µmol/l sa liek nemá používať, ak je klírens kreatinínu nižší ako 30 ml/min.

Neužívajte kombinovanú liečbu dabigatranom, rivoroxabanom alebo apixabanom s protidoštičkovými látkami, ktorých bezpečnosť a účinnosť nebola stanovená (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Liečba na zníženie hladiny lipidov na sekundárnu prevenciu

poruchy cerebrálnej cirkulácie V súčasnosti sa na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s prejavmi aterosklerózy, s dedičnými a sekundárnymi dyslipidémiami používajú lieky, ktoré znižujú hladinu celk. cholesteroluA (HS), lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou (LDL cholesterol) a zvýšenie úrovne lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou(HDL-C).

Najúčinnejšie z nich sú statíny.

Účinnosť statínov v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná v množstve randomizovaných štúdií. Klinické štúdie. Štúdie 4S, PROSPER preukázali zníženie rizika mozgovej príhody pri užívaní simvastatínu v dávke 40 mg/deň počas približne 4-5 rokov a pravastatínu v dávke 40 mg/deň, čo znížilo riziko mozgovej príhody o 31 % .

Štúdia SPARCL ukázala, že atorvastatín v dávke 80 mg/deň je účinný a bezpečný aj u pacientov, ktorí mali TIA alebo cievnu mozgovú príhodu a nemajú ochorenie koronárnych artérií, resp. vysoký stupeň CS v krvnom sére.

Pri predpisovaní statínov si treba uvedomiť možnosť vzniku vedľajšie účinky. Môžu sa vyskytnúť bolesti brucha, plynatosť a zápcha. Asymptomatické zvýšenie hladiny pečeňových transamináz o viac ako 3-násobok v porovnaní s hornou hranicou normy sa počas liečby statínmi nevyskytuje u viac ako 3 pacientov z 1 000, zlyhanie pečene- nie viac ako 1 pacient z 1 milióna, pomerne zriedkavo (0,1-0,5%) sa pozoruje myopatia a myalgia.

Odporúčania pre liečbu na zníženie lipidov:

Pre primárna prevencia cievnej mozgovej príhode u osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa predpisujú statíny, pričom cieľové hladiny celkového cholesterolu sú indikované u všetkých pacientov po ischemickej nekardioembolickej cievnej mozgovej príhode alebo prechodnom ischemickom záchvate bez ohľadu na hladinu LDL cholesterolu. Cieľové hladiny LDL cholesterolu a liečba statínmi sa má začať čo najskôr po nástupe cievnej mozgovej príhody alebo TIA.

Neprestávajte užívať statíny akútne obdobie mŕtvica, pretože to môže byť spojené so zvýšeným rizikom úmrtia a invalidity.

U pacientov s hemoragickou cievnou mozgovou príhodou používajte statínovú terapiu opatrne (podľa niektorých odborníkov je možný rozvoj opakovaného intracerebrálneho krvácania), rozhodnutie o potrebe tejto terapie sa robí s prihliadnutím na všetky rizikové faktory a sprievodné ochorenia.

Pri liečbe statínmi a zvýšenej aktivite pečeňových transamináz viac ako 3 horné hranice normálne hodnoty krvný test je potrebné zopakovať, ak hladina aspoň jedného z pečeňových enzýmov v dvoch po sebe nasledujúcich meraniach presiahne 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt, je potrebné vysadiť statíny; v prípadoch mierneho zvýšenia enzýmov stačí znížiť dávku lieku. Hladiny enzýmov sa zvyčajne v krátkom čase vrátia do normálu a liečba sa môže obnoviť s nižšou dávkou alebo s iným statínom.

Chirurgická prevencia akútnych cievnych mozgových príhod

Okluzívna patológia karotických artérií je hlavnou príčinou aterotrombotických a hemodynamických subtypov mŕtvice. Pre vnútornú stenózu krčnej tepny viac ako 70 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a viac ako 50 % podľa severoamerickej metódy (pozri obrázok) je pravdepodobnosť vzniku IS od 2 % do 5 % do roka.

S nástupom TIA sa riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody zvyšuje z 12 % v prvom roku na 30 – 37 % v priebehu nasledujúcich 5 rokov. Podľa zovšeobecnených údajov vedie oklúzia vnútornej krčnej tepny k rozvoju cievnej mozgovej príhody s frekvenciou do 40 % do 1 roka a potom s frekvenciou okolo 7 % za rok.

Endovaskulárna intervencia sa používa v nasledujúce prípady: pri vykonávaní CEA je ťažké kvôli špeciálnej lokalizácii stenózy (lokalizácia stenózy s nepohodlným prístupom pre CEA); existuje vysoké riziko celková anestézia u pacientov so somatickou patológiou (ťažké kardiopulmonálne zlyhanie, komplikovaný diabetes mellitus, nekontrolovaný). arteriálnej hypertenzie atď.); existuje disekcia alebo radiačná stenóza vnútornej krčnej tepny; predchádzajúce žiarenie alebo radikál chirurgická intervencia na krku; restenóza po CEA; fibromaskulárna hyperplázia; arteritis Takayasu a kol.

Dôležitou zložkou liečby je antitrombotická podpora chirurgické zákroky. Pacientom, ktorí podstúpili stentovanie karotickej artérie (pred operáciou a najmenej 3 mesiace po chirurgickej liečbe), sa odporúča predpísať kombinovanú liečbu vrátane ASA (75 – 150 mg denne) a klopidogrelu (75 mg denne). Pacientom, ktorí podstúpili karotickú endarterektómiu, sa pred a po operácii predpíše kyselina acetylsalicylová (75-150 mg denne).

Ryža. 10.1. Severoamerické a európske metódy na hodnotenie stenózy karotickej artérie

Správanie ultrasonografia precerebrálne artérie na identifikáciu okluzívnych aterosklerotických lézií u všetkých pacientov, ktorí utrpeli ischemickú mozgovú príhodu a prechodné ischemické ataky;

Ak sa okluzívna aterosklerotická stenóza arteria carotis interna zistí zo 70 až 99 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a z 50 až 99 % podľa severoamerickej metódy, odošlite pacienta na konzultáciu s angiochirurgom, aby určil ďalšie taktika riadenia;

Vykonanie karotickej endarterektómie u pacientov so stenózou arteria carotis interna 70 – 99 % (podľa európskej metódy hodnotenia stenózy) (prínos I. triedy odporúčania, dôkaz úrovne A) za predpokladu, že sa vykonávajú vo vaskulárnych centrách s indikátor pooperačné komplikácie(akákoľvek mozgová príhoda alebo smrť) menej ako 6 % (odporúčanie prospechu triedy I, dôkaz úrovne A)

Ak je u pacientov, ktorí prekonali ischemickú nekardioembolickú cievnu mozgovú príhodu, diagnostikovaná stenóza arteria carotis interna od 50 do 99 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a od 30 do 99 % podľa severoamerickej metódy, odporučte ich konzultácie s angiochirurgom s cieľom určiť ďalšiu taktiku riadenia;

Vykonajte karotickú endarterektómiu v najoptimálnejšom čase, od 2 do 4 týždňov od začiatku TIA alebo menšej mozgovej príhody.

Odporučte pacientov, ktorí to potrebujú chirurgická profylaxia cievna mozgová príhoda, ale má kontraindikácie na karotickú endarterektómiu (napríklad lokalizácia stenózy na chirurgicky neprístupnom mieste, restenóza tepny po operácii, pacientovo odmietnutie chirurgického zákroku a pod.) na konzultáciu s odborníkom na endovaskulárnu diagnostiku a liečbu za účelom stanovenia uskutočniteľnosti a možnosti endovaskulárnej intervencie;

Poskytnite protidoštičkovú liečbu pred a po operácii karotíd (I. trieda, úroveň A).

Predpísať pacientom pred a po karotickej endarterektómii ASA (75-150 mg denne).

Vykonajte kombinovanú terapiu vrátane kyselina acetylsalicylová(75 – 150 mg denne) a klopidogrel (75 mg denne) u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie karotickej artérie (pred operáciou a najmenej 3 mesiace po chirurgickej liečbe)

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.

Stenty koronárnych tepien sú široko používané na liečbu ischemickej choroby srdca vo všetkých jej prejavoch, od stabilná angína pred infarktom myokardu. Zavedenie koronárneho stentu sa stalo rutinným lekárskym zákrokom, ktorý sa každoročne vykonáva miliónom pacientov. Bežne sa používajú kovové stenty a stenty uvoľňujúce liečivo. Hoci stenty uvoľňujúce liečivo vykazujú menej krátkodobých a strednodobých vaskulárnych komplikácií, existujú obavy týkajúce sa dlhodobej prognózy.

zavedenie stentu je bežný postup pri liečbe pacientov s ischemickou chorobou srdca,
V porovnaní s kovovými stentmi majú stenty uvoľňujúce liečivo menšiu pravdepodobnosť restenózy, ale častejšie vedú k neskorým komplikáciám,
pacienti s koronárnymi stentmi vyžadujú dlhodobú protidoštičkovú liečbu dvoma liekmi od okamihu zavedenia stentu,
použitie protidoštičkových látok zvyšuje riziko krvácania v mieste prieniku do cievy, intrakraniálne a gastrointestinálne krvácanie,
gastrointestinálne krvácanie sa lieči obnovením krvného objemu, diagnostickými a terapeutickými endoskopickými výkonmi a podávaním liekov, ktoré chránia gastrointestinálny trakt,
Manažment krvácania u pacientov so stentmi si vyžaduje starostlivé posúdenie rovnováhy medzi rizikom krvácania a trombózou v stente.

Na prevenciu cievnych komplikácií (trombózy) sa ako dôležitá súčasť liečby pacienta po zavedení stentu používa duálna protidoštičková liečba (napr. aspirín a klopidogrel). Aby sa predišlo trombóze v stente stentu uvoľňujúceho liečivo, je potrebná dlhšia protidoštičková terapia ako po inštalácii kovového stentu. Žiaľ, antitrombotická liečba je spojená so zvýšeným rizikom krvácania, ktoré sa môže pohybovať od mierneho až po život ohrozujúce. Čiastočne je to spôsobené dlhodobými účinkami protidoštičkových látok, čiastočne preto, že krvácanie a ateroskleróza majú mnoho spoločných rizikových faktorov. Pri užívaní protidoštičkových liekov sa môže vyvinúť krvácanie v mieste prieniku do spoločnej cievy na stentovanie, ako aj v iných orgánoch, napríklad intrakraniálnych cievach alebo gastrointestinálnom trakte.

Čo je to koronárny stent?

Koronárna choroba (koronárna choroba srdca) sa dá liečiť ovplyvnením faktorov, ktoré spôsobujú koronárna ateroskleróza(odvykanie od fajčenia, normalizácia krvného tlaku, zníženie cholesterolu), protidoštičkové lieky, ale v mnohých prípadoch si vyžaduje aj operácie na obnovenie priechodnosti koronárnych tepien. Takéto operácie zahŕňajú koronárnu angioplastiku a bypass koronárnej artérie. Koronárna angioplastika je menej traumatická ako bypass a možno ju vykonať s umiestnením stentu alebo bez neho. Stenty sú zariadenia, ktoré sa cez špeciálne vodiče preložia do miesta zúženia koronárnej tepny a v tomto mieste sa narovnajú, pričom slúžia ako kostra cievy, ktorá vo väčšine prípadov neumožňuje opätovné zúženie.

Koronárne stenty sú rozdelené do dvoch širokých kategórií:

stenty prvej generácie - kovové bez povlaku,
stenty druhej generácie – uvoľňujúce liečivo.

Hlavnou komplikáciou po umiestnení stentu je restenóza (opätovné zúženie koronárnej artérie), ktorá môže vyžadovať ďalšie postupy na obnovenie prietoku krvi. Restenóza spôsobuje množenie buniek vo vnútornej vrstve cievy a svalových buniek cievnej steny, ktoré spolu s tu vystupujúcim trombom môžu cievu úplne upchať. Stenty uvoľňujúce liečivo, ktoré uvoľňujú látky zabraňujúce proliferácii buniek, ako je sirolimus, takrolimus, paklitaxel a zotarolimus, vyvinuté a zavedené v poslednom desaťročí, znižujú pravdepodobnosť restenózy.

Aké sú indikácie na protidoštičkovú liečbu po stentovaní?

Pri zásahu na koronárnych artériách sa používa veľký rozsah antitrombotické činidlá, ako je heparín, inhibítory glykoproteínu IIb/IIa, priame inhibítory trombínu. Na akútnu a dlhodobú liečbu infarktu myokardu a nestabilnej angíny pectoris sa aspirín používa spolu s inými protidoštičkovými liekmi. ako je klopidogrel, čím sa znižuje riziko komplikácií. Okrem toho sa u pacientov s koronárnymi stentmi predpisuje duálna protidoštičková terapia na zníženie rizika trombózy stentu a restenózy. Táto liečba je predpísaná na rôzne časové obdobia v závislosti od typu a niekedy aj lokalizácie lézie koronárnej artérie. Vzhľadom na riziko neskorej stenózy in-stentu pri použití stentov uvoľňujúcich liečivo sa osobitná pozornosť venuje použitiu duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s takýmito stentmi. U nich liečba pokračuje rok.

Krvácanie z cievy v mieste prístupu po stentovaní

Cievny prístup pre angioplastiku môže byť femorálny (horná časť stehna), radiálny (zápästie) alebo brachiálny (zriedkavé). Komplikácie v mieste vstupu sa vyskytujú v 2–6 % prípadov a zahŕňajú hematóm a pseudoaneuryzmu. tvorba arteriovenóznej fistuly, ischémia Dolná končatina(s femorálnym prístupom), infekcia a retroperitoneálne krvácanie. Menšie modriny a hematómy sú bežné a po určitom čase ustúpia bez špeciálnej liečby. Veľké modriny naznačujú tvorbu veľkého hematómu alebo iné komplikácie a vyžadujú vyšetrenie ( ultrazvuková diagnostika). Veľké hematómy môžu vyžadovať chirurgickú liečbu.

Retroperitoneálne krvácanie sa môže vyskytnúť, keď sa na prístup použije femorálna artéria, hoci táto komplikácia sa vyskytuje v menej ako 1 % prípadov. Krv vstupujúca do pobrušnice môže spôsobiť silnú bolesť brucha alebo chrbta sprevádzanú (ak nie je v tom čase rozpoznaná) poklesom krvného tlaku. Liečba veľkého retroperitoneálneho krvácania je často konzervatívna s náhradou stratenej tekutiny a starostlivým monitorovaním dôležitých životných funkcií. V niektorých prípadoch je potrebná operácia.

Intrakraniálne krvácanie po stentovaní

Intrakraniálne krvácanie je jednou z najzávažnejších komplikácií protidoštičkovej liečby. Pri takomto krvácaní je úmrtnosť a invalidita vysoká. Sprievodné faktory, ako napr arteriálny tlak, nadmerná konzumácia alkoholu, mužské pohlavie, starší ľudia a Staroba, fajčenie.

Hoci intrakraniálne krvácanie nie je časté, lekár musí byť pri práci s pacientmi po umiestnení stentu ostražitý a rýchlo reagovať, ak sa objavia neurologické symptómy. Liečbu intrakraniálneho krvácania vykonávajú neurochirurgovia v nemocničnom prostredí. Takéto krvácanie si však najčastejšie vyžaduje vysadenie protidoštičkových látok ďalšia liečba vykonávané v úzkom kontakte s kardiológmi.

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu po stentovaní

Riziko gastrointestinálneho krvácania je zvýšené u jedincov užívajúcich protidoštičkové látky. Veľkú úlohu zohrávajú aj sprievodné ochorenia. Krvácanie môže začať v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu, pričom najčastejšie je krvácanie z horného traktu. tráviaci trakt. U pacientov spravidla. vzniká zvracanie čerstvej alebo zmenenej krvi alebo vzniká špecifická stolica, charakteristická pre prietok krvi do čriev. Bolesť v hornej časti brucha je bežná. Možné sú však aj atypické prípady, keď sa krvácanie prejavuje príznakmi akútnej straty objemu cirkulujúcej krvi, angínou pectoris, závratmi pri pohybe do zvislej polohy.

Faktory prispievajúce ku krvácaniu u pacientov užívajúcich duálnu protidoštičkovú liečbu boli dobre preštudované. Medzi ne patrí anamnéza peptický vred, starší a senilný vek, mužské pohlavie, súčasné užívanie antikoagulancií, steroidov alebo nesteroidných protizápalových liekov, infekcia Helicobacter pylori, už existujúca anémia, cukrovka a fajčenie.

Môže užívanie klopidogrelu s inhibítormi protónovej pumpy znížiť riziko krvácania?

Súčasné usmernenia odporúčajú predpisovať inhibítory protónovej pumpy pacientom s vysokým rizikom gastrointestinálneho krvácania, ktorí dostávajú duálnu protidoštičkovú liečbu. V nedávnej minulosti sa objavilo podozrenie na zníženú účinnosť klopidogrelu užívaného spolu s blokátormi protónovej pumpy. Avšak najnovší výskum nainštalovaný. že interakcia týchto liekov je minimálna.

Ako sa lieči akútne krvácanie z gastrointestinálneho traktu?

Práca s takýmito pacientmi sa vykonáva v špecializovanom zariadení liečebný ústav kde môžu s pacientom pracovať endoskopisti a je tam chirurgický tím. Liečba začína zavedením tekutín nahrádzajúcich krv do krvného obehu. Je možné použiť komponenty daroval krv. Prebieha laboratórny výskum, počítajúc do toho všeobecná analýza krv, štúdium systému hemostázy, biochemické štúdium, stanovenie krvnej skupiny.

Aká je úloha transfúzie krvi?

Účelom krvnej transfúzie je upraviť globálne a lokálne zásobovanie tkanív kyslíkom a zlepšiť hemostázu (korekciu porúch zrážanlivosti krvi). Táto liečba je predpísaná, keď dôjde k strate asi 30% objemu cirkulujúcej krvi, ktorá sa určuje špeciálnymi výpočtami.

Kedy sa vykonáva endoskopia gastrointestinálneho traktu?

Takáto štúdia by sa mala vykonať najneskôr 24 hodín po objavení krvácania, avšak u pacientov s aktívnym krvácaním a porušením životných funkcií by sa to malo vykonať naliehavo. Výskum ukázal, že endoskopiu možno bezpečne vykonávať v skoré termíny po akútnom koronárnom syndróme.

Mali by sa protidoštičkové lieky vysadiť po tom, ako po stentovaní dôjde k veľkému krvácaniu?

Po zastavení krvácania je potrebné zhodnotiť možnosti prevencie jeho opätovného výskytu. Zruší sa používanie nesteroidných protizápalových liekov a vykoná sa eradikácia (eliminácia v tele) Helicobacter pylori. Hoci mnohí lekári sa intuitívne snažia vysadiť protidoštičkové lieky. Zastavenie ich používania je však spojené s trombózou stentu. Preto je vhodné do piatich dní po zastavení krvácania (potvrdenom endoskopiou) obnoviť protidoštičkovú liečbu pod rúškom blokátorov protónovej pumpy. V niektorých prípadoch sa aspirín zastaví, ale pokračuje sa v klopidogrele ako lieku, ktorý je bezpečnejší pre gastrointestinálny trakt. Liečba pacienta s čerstvo umiestneným koronárnym stentom a gastrointestinálnym krvácaním predstavuje rovnováhu medzi rizikom krvácania a rizikom trombózy stentu. Preto sa konečné rozhodnutie o taktike liečby prijíma individuálne.

Trojzložková antitrombotická liečba po stentovaní

Výskum využitia duálnej protidoštičkovej terapie po umiestnení stentu aktívne prebieha. Najťažšou otázkou je zavedenie takejto liečby u pacientov s umelou srdcovou chlopňou a fibriláciou predsiení, keďže už dostávajú antikoagulanciá a ich antitrombotická liečba sa stáva trojnásobnou, čo výrazne zvyšuje riziko krvácania.

Náš komentár

Bohužiaľ, komplikácie po stentovaní sú celkom možné. Preto by si ich mal byť vedomý každý, kto podstúpil stentovanie, aby:

prísne dodržiavať lekárske predpisy, čo pomáha udržiavať rovnováhu rizík,
vyhľadajte pomoc včas, ak začne krvácanie

V súčasnosti sú jasné praktické odporúčania o použití duálnej protidoštičkovej liečby. Podľa najnovšie aktualizácie Európske a americké odporúčania pre manažment pacientov s AKS s a bez elevácie ST segmentu, kombinácia ASA a klopidogrelu je najpopulárnejšia v praxi manažmentu kardiovaskulárnych pacientov, je indikovaná ako v konzervatívnej liečbe AKS (s trombolýzou alebo bez nej ) av prípade PCI. V závislosti od klinickej situácie možno použiť duálnu protidoštičkovú liečbu od 2 týždňov (s vysokým rizikom hemoragických komplikácií) do 1 roka; Pokiaľ ide o dlhšie obdobia, dôkazová základňa zatiaľ neposkytuje jasné odpovede. Použitie tejto kombinácie nie je indikované u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA, v tejto situácii je vhodnejšia monoterapia ASA alebo klopidogrelom alebo kombinácia ASA a dipyridamolu s riadeným uvoľňovaním.

U pacientov s vysokým rizikom trombózy a tromboembolických príhod môže byť opodstatnená agresívnejšia protidoštičková liečba (antiagreganciá + perorálne antikoagulanciá). Týka sa to predovšetkým ľudí trpiacich ochorením koronárnych artérií, tých, ktorí podstúpili výmenu srdcovej chlopne alebo stentu koronárnej artérie, ako aj tých, ktorí mali mŕtvicu alebo TIA.

Odborníci dospeli k záveru, že opatrné používanie kombinovanej protidoštičkovej liečby (warfarín s ASA, klopidogrel alebo kombinácia oboch) sa môže odporučiť, ak existuje vysoké riziko tromboembólie a existujú indikácie pre protidoštičkové lieky aj perorálne antikoagulanciá (napr. fibrilácia predsiení a/alebo prítomnosť trombu v dutinách ľavého srdca u osôb, ktoré podstúpili AKS alebo PCI; u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, najmä so zvýšeným rizikom tromboembólie atď.). Musí sa však uviesť, že takáto liečba je spojená so zvýšeným rizikom hemoragických komplikácií. Pred rozhodnutím musí lekár starostlivo zvážiť prínosy a riziká takejto liečby. U takýchto pacientov by sa mal prísne udržiavať medzinárodný normalizovaný pomer na 2,0-2,5 (prevažne), 2,0-3,0 alebo 2,5-3,5 v závislosti od klinickej situácie a použité dávky liekov by mali byť minimálne. Podobné odporúčania sú uvedené v usmerneniach ACC/AHA pre manažment pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu (2007) a bez elevácie ST segmentu (2007), usmernení ACC/AHA/SCAI pre PCI (2007), ESC smernica pre manažment pacientov s neeleváciou segmentu ST ACS ST (2007) a ďalšie poradenské dokumenty medzinárodného významu. Špeciálne opatrenia zároveň ich treba dodržiavať vo vzťahu k starším pacientom a osobám s rizikovými faktormi hemoragických komplikácií.

Najmä usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (2008) poznamenávajú, že v dôsledku nedostatku dôkazov získaných v prospektívnych randomizovaných štúdiách nie je v súčasnosti možné poskytnúť jasné odporúčania týkajúce sa indikácií použitie trojitej protidoštičkovej liečby, ale domnievame sa, že jej realizovateľnosť by sa mala zvážiť u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie koronárnych artérií pre IM s eleváciou ST segmentu a zároveň majú indikácie na perorálnu antikoaguláciu (napríklad fibrilácia predsiení). Ak je riziko hemoragických komplikácií u takýchto pacientov vysoké, je vhodnejšie použiť iba perorálne antikoagulanciá s krátkou protidoštičkovou liečbou samotným klopidogrelom.

Okrem toho mnohí odborníci poznamenávajú, že úroveň hemoragických komplikácií pri užívaní warfarínu (v kombinácii s protidoštičkovými liekmi alebo bez nich) do značnej miery závisí od účinnosti systému dohľadu nad pacientmi užívajúcimi toto antikoagulancium po dlhú dobu a je minimálna pri dobre zavedených antikoagulačných ambulancií so starostlivým sledovaním stavu hemostázy. Preto by budúce štúdie zaoberajúce sa touto problematikou mali zvážiť aj intenzitu takéhoto monitorovania a závažnosť hemostatickej kontroly u pacientov užívajúcich warfarín okrem protidoštičkových látok.

1. Všeobecné úvahy

Intenzifikácia protidoštičkovej liečby pridaním inhibítorov P2Y12 k aspirínu, ako aj predĺženie duálnej antiagregačnej liečby (DAPT) prirodzene vedie k zásadnému rozporu medzi poklesom výskytu ischemických komplikácií a zvýšením rizika krvácania. Rozhodnutie predpísať DAPT a jeho trvanie by malo brať do úvahy pomer rizika a prínosu; treba brať do úvahy názor pacienta.
Vo všeobecnosti je kratší priebeh DAPT indikovaný u pacientov s nižším rizikom ischemických príhod a skôr krvácanie, predĺžený priebeh DAPT – pre pacientov s vysokým rizikom trombotických komplikácií a nízkym rizikom hemoragických komplikácií.
Predchádzajúce odporúčania o dĺžke trvania DAPT u pacientov po implantácii stentov uvoľňujúcich liečivo (DES) vychádzali z údajov získaných u pacientov so stentmi prvej generácie, ktoré sa už v klinickej praxi nepoužívajú. klinickej praxi. Nová generácia stentov má lepší bezpečnostný profil, po ich implantácii je menšia pravdepodobnosť vzniku trombózy stentu.
Trvanie DAPT je rovnaké u pacientov so všetkými typmi akútneho koronárneho syndrómu (AKS).
Vo väčšine klinických situácií sú odporúčania triedy I („mali by sa dodržiavať“) uvedené pre trvanie DAPT 6–12 mesiacov; Odporúčania triedy IIb („môžu byť predpísané“) sú formulované pre DAPT predĺženú na 6–12 mesiacov.
Štúdie skúmajúce predĺženie DAPT po implantácii DES alebo infarkte myokardu (IM) trvali len niekoľko rokov. V súlade s tým nie je presne známe optimálne trvanie DAPT u pacientov, ktorých pomer rizika a prínosu je taký, že by pre nich teoreticky prospela predĺžená DAPT.
Trvanie DAPT sa vzťahuje na použitie inhibítorov P2Y12. Pacienti s ochorením koronárnych artérií by mali užívať aspirín nepretržite.
Nižšie dávky aspirínu počas DAPT sú spojené s nižším počtom krvácaní a podobným výskytom ischemických príhod. Preto je v rámci DAPT odporúčaná dávka aspirínu 81 mg (75 – 100 mg).

2. Faktory spojené so zvýšeným rizikom ischemických a hemoragických komplikácií

*- v 3 alebo viacerých koronárnych artériách je stenóza ≥70 % (poznámka prekladateľa).

3. MierkaDAPT na posúdenie rizika/prínosu rozšírenia DAPT

Hodnota indexu ≥2 označuje možnú výhodu z rozšírenia DAT. Hodnota indexu< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Špecifické inhibítoryP2Y12
U pacientov s akýmkoľvek typom AKS liečených PCI, ako aj s AKS bez elevácie ST segmentu liečených medicínsky, je tikagrelor preferovaným inhibítorom P2Y12 pre DAPT pred klopidogrelom (odporúčanie stupňa IIa).
U pacientov s akýmkoľvek typom AKS podstupujúcich PCI bez vysokého rizika krvácania a anamnézy cievnej mozgovej príhody/TIA je prasugrel preferovaným inhibítorom P2Y12 počas DAPT skôr ako klopidogrel (trieda IIa).
Prasugrel sa nemá podávať pacientom, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu/TIA (trieda III).

5. Testy na funkčnú aktivitu krvných doštičiek, genetické testy

V súčasnosti nie je rutinné používanie týchto testov na optimalizáciu liečby inhibítorom P2Y12 indikované (odporúčanie stupňa III).

6. Inhibítory protónovej pumpy a DAT

PPI sa majú predpisovať pacientom, ktorí dostávajú DAPT, ak sa v anamnéze vyskytlo gastrointestinálne krvácanie (GIB) (trieda I).
Predpisovanie PPI je opodstatnené u pacientov, ktorí dostávajú DAPT a majú vysoké riziko krvácania v dôsledku pokročilého veku, súčasného užívania steroidov, NSAID a antikoagulancií (trieda IIa).
Rutinné používanie PPI u pacientov užívajúcich DAPT s nízkym rizikom gastrointestinálneho krvácania nie je indikované (trieda III).

7. Trojitá terapia: aspirín, inhibítorP2Y12, perorálny antikoagulant
Zhrnutie aktuálnych odporúčaní v tejto súvislosti:

Je potrebné posúdiť riziko ischemických a hemoragických komplikácií pomocou validovaných škál (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
Znížte trvanie čo najviac trojitá terapia, koľko to len pôjde; U niektorých pacientov je možné použiť duálnu liečbu (warfarín + klopidogrel)
Cieľové INR 2-2,5 (ak sa používa warfarín)
Spomedzi inhibítorov P2Y12 sa má zvoliť klopidogrel
Použite nízku dávku aspirínu (≤ 100 mg)
IPP by sa mali používať u pacientov s infekciami gastrointestinálneho traktu v anamnéze; ich použitie je opodstatnené aj u pacientov s vysokým rizikom infekcií tráviaceho traktu.

8. Perkutánne koronárne intervencie (PCI)
Odporúčania pre trvanie DAPT po PCI u pacientov so stabilnou ICHS:

Po implantácii holého kovového stentu (BMS) má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) aspoň 1 mesiac (I. trieda).
Po implantácii DES má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) aspoň 6 mesiacov (I. trieda).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí dostávajú DAPT po implantácii BMS alebo DES, ktorí dobre tolerujú DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií a ktorí nemajú zvýšené riziko krvácania (napríklad s anamnézou krvácania počas DAPT, s koagulopatia, užívanie antikoagulancií), môže byť opodstatnené predĺženie DAPT (klopidogrel + aspirín) na viac ako 1 mesiac v prípade HMS a viac ako 6 mesiacov v prípade DES (trieda IIb).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorým bol implantovaný DES, ak sa vyvinie vysoké riziko krvácania (napríklad v dôsledku predpisovania OAC), vysoké riziko závažných hemoragických komplikácií akýchkoľvek intervencií (napríklad veľkých neurologických chirurgické operácie), alebo ak došlo k významnému zjavnému krvácaniu, môže byť vhodné prerušenie liečby P2Y12 po 3 mesiacoch (trieda IIb).

U pacientov s AKS (s eleváciou ST-segmentu alebo bez nej) má trvať liečba inhibítormi P2Y12 (klopidogrel, prasugrel alebo tikagrelor) bez ohľadu na typ stentu aspoň 12 mesiacov (I. trieda).
Pre DAPT je odporúčaná dávka aspirínu 81 mg (75–100 mg) (trieda I).
U pacientov so všetkými typmi AKS sa po implantácii stentu uprednostňuje tikagrelor pred klopidogrelom (trieda IIa).
U pacientov so všetkými typmi AKS bez vysokého rizika krvácania a bez anamnézy cievnej mozgovej príhody/TIA po implantácii stentu v rámci DAPT sa uprednostňuje prasugrel pred klopidogrelom (trieda IIa).
U pacientov s AKS (akákoľvek forma) po implantácii stentu, ktorí dobre znášajú DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií a nie sú charakterizovaní zvýšeným rizikom krvácania (napríklad s anamnézou krvácania počas DAPT, s koagulopatiou, užívaním antikoagulancií) môže byť opodstatnené predĺženie DAPT (klopidogrel, prasugrel alebo tikagrelor) na viac ako 12 mesiacov (trieda IIb).
U pacientov s AKS, ktorým bol implantovaný DES, ak existuje vysoké riziko krvácania (napríklad v dôsledku podávania perorálnych antikoagulancií (OAC)), vysoké riziko závažných krvácavých komplikácií akýchkoľvek zákrokov (napr. veľká neurochirurgická operácia), alebo ak dôjde k významnému zjavnému krvácaniu, môže byť vhodné prerušenie liečby P2Y12 po 6 mesiacoch (trieda IIb).
Prasugrel sa nemá podávať pacientom s mŕtvicou alebo TIA v anamnéze (trieda III).

Obrázok 1. Algoritmus na výber trvania užívania inhibítorovP2 Y12 u pacientov, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu.

9. Bypass koronárnej artérie (CABG)

Ak pacienti, ktorí dostávajú DAPT po PCI, podstúpia CABG, DAPT sa má po operácii znovu začať a pokračovať v pôvodne plánovanom čase (I. trieda).
Ak pacienti s AKS, ktorí dostávajú DAPT, podstúpia CABG, DAPT sa má po chirurgickom zákroku znovu začať a pokračovať až do 12 mesiacov (trieda I).
U pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií môže byť vhodné podávať DAPT (klopidogrel) vo včasnom pooperačnom období na zlepšenie priechodnosti žilových štepov (trieda IIb).

10. Stabilná ischemická choroba srdca.

U pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí dostávajú DAPT pre IM pred 1–3 rokmi, ktorí dobre tolerujú DAPT bez krvácavých komplikácií a ktorí nemajú vysoké riziko krvácania, môže byť vhodné predĺženie DAPT (trieda IIb).
Použitie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií bez predchádzajúcej epizódy AKS, ktorí nepodstúpili PCI a nepodstúpili CABG v predchádzajúcich 12 mesiacoch, je nevhodné (III. trieda).

Trvanie DAPT (s použitím klopidogrelu alebo tikagreloru) má byť aspoň 12 mesiacov (trieda I).
Výhodným liekom je skôr tikagrelor ako klopidogrel (trieda IIa).

U pacientov, ktorí dostávajú DAPT súčasne s trombolýzou, sa má pokračovať v liečbe inhibítormi P2Y12 (klopidogrel) najmenej 14 dní; ideálne aspoň 12 mesiacov (I. trieda).
U pacientov, ktorí dobre znášajú DAPT bez krvácania a nie sú vystavení vysokému riziku krvácania, môže DAPT pokračovať dlhšie ako 12 mesiacov (trieda IIb).

12. Čas plánovaných chirurgických zákrokov u pacientov dostávajúcich DAPT po PCI.

Voliteľné chirurgické zákroky by sa mali odložiť o jeden mesiac po implantácii BMS a o 6 mesiacov po implantácii DES (I. trieda).
Ak pacient musí dostať DAPT na PCI, ale vyžaduje chirurgický zákrok, inhibítor P2Y12 sa má vysadiť, ak je to možné, má sa pokračovať v aspiríne a liečba inhibítorom P2Y12 sa má čo najskôr znovu začať (trieda I).
Ak sa u pacienta, ktorý dostáva inhibítor P2Y12, vyžaduje nekardiálny chirurgický zákrok, musia všetci zainteresovaní odborníci urobiť kompromisné rozhodnutie týkajúce sa rizika chirurgického zákroku, prerušenia alebo pokračovania liečby inhibítorom P2Y12 (trieda IIa).
Po implantácii DES chirurgická liečba s vysadením inhibítora P2Y12 možno vykonať po 3 mesiacoch za predpokladu, že riziko ďalšieho oneskorenia je vyššie ako riziko trombózy stentu (trieda IIb).
Elektívna operácia vyžadujúca prerušenie DAPT nemôže byť vykonaná skôr ako 30 dní po implantácii BMS a menej ako 3 mesiace po implantácii DES (trieda III).

Autor: materiálov :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Usmernenie ACC/AHA z roku 2016 zamerané na aktualizáciu trvania duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s ochorením koronárnych artérií: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o usmerneniach pre klinickú prax: aktualizácia usmernenia ACCF/AHA/SCAI z roku 2011 pre perkutánnu koronárnu intervenciu, smernica ACCF/AHA z roku 2011 pre bypass koronárnej artérie, smernica ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS z roku 2012 pre diagnostiku a manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca, smernica ACCF/AHA z roku 2013 pre manažment infarktu myokardu s eleváciou ST, usmernenie ACC/AHA z roku 2014 pre manažment pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácie ST a usmernenie ACC/AHA z roku 2014 o perioperačnom kardiovaskulárnom hodnotení a manažmente pacientov podstupujúcich nekardiálnu operáciu. Obeh. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Materiál pripravil Ph.D. Šachmatova O.O. (laboratórium klinických problémov aterotrombózy RKNPK)

Transluminálna balóniková angioplastika (TLBA) a stentovanie koronárnej artérie alebo perkutánna koronárna intervencia (PCI). Príprava na operáciu, operačná technika, odporúčania po operácii

Ako sa pripraviť na operáciu stentovania koronárnej artérie.

V prípadoch infarktu myokardu a nestabilnej angíny pectoris sa urgentne vykonávajú operácie stentovania koronárnych artérií. Pre stabilný CAD je to naplánované vopred, čo vám dáva čas na prípravu. Operácia sa vykonáva na RTG operačnej sále.

Všeobecné zásady zahŕňajú:
Posledné jedlo večer pred operáciou.
Oblasť, kde je nainštalovaný katéter (oblasť slabín alebo predlaktia), by sa mala oholiť.
Večer pred operáciou sa vykonáva čistenie čriev.
Ráno prestaňte užívať lieky.

Osobitná pozornosť Pred operáciou by ste si mali byť istí, že užívate nasledujúce lieky:

aspirín
Aspirín znižuje výskyt ischemických komplikácií po PCI. Minimálna účinná dávka aspirínu pri PCI nebola presne definovaná, ale tradične sa odporúča empiricky upravená dávka 80–325 mg najmenej 2 hodiny pred operáciou.

Technika perkutánnych koronárnych intervencií.

Pred zákrokom Zavedie sa intravenózny prístup, zavedie sa monitorovanie vitálnych funkcií (EKG, meranie krvného tlaku, frekvencie dýchania a saturácie krvi kyslíkom), do 30 minút sa podá sedatívum. Pri zákroku ležíte na chrbte na röntgenovom stole. Röntgenové kamery sa môžu pohybovať po vašej hlave a okolo nej hrudník, strieľať z rôznych pozícií. Zostaneš hore počas operácie aby ste mohli postupovať podľa pokynov. Oblasť katetrizácie (vpichu) sa vyčistí a vydezinfikuje a po podaní lokálneho anestetika sa budete cítiť znecitlivení. Na vykonanie stentovania koronárnych artérií sa používa transfemorálny prístup (cez spoločné stehenná tepna pod inguinálnym záhybom) alebo transradiálnym prístupom (cez radiálnu artériu predlaktia).

Po prepichnutí tepny sa cez ihlu prevlečie vodiaci drôt, cez ktorý sa prevedie diagnostický katéter a systém sa privedie k vzostupnej aorte. Posúvanie katétra by nemalo spôsobovať bolesť a ani nebudete cítiť, že sa pohybuje. Povedzte svojmu lekárovi, ak máte nepohodlie. Potom sa pod kontrolou skiaskopie a injekcií kontrastnej látky pristúpi k selektívnej koronárnej angiografii zúženej koronárnej artérie. Podanie kontrastnej látky môže byť sprevádzané krátkym pocitom tepla alebo začervenania. Cez ten istý vpichový otvor sa zavedie špeciálny vodič vybavený balónikom, na ktorý je v stlačenom stave nasadený stent a pod kontrolou röntgenového prístroja sa privedie na miesto zúženia cievy. Po dosiahnutí stenóznej oblasti koronárnej artérie sa balónik nafúkne a stlačí stent do steny cievy, čím sa zachová zvýšenie lúmenu tepny dosiahnuté nafúknutím balónika. Balónik sa potom vyfúkne a vyberie z koronárnej artérie spolu s vodiacim drôtom a katétrom. Stent zostáva a udržiava lúmen cievy. Správne umiestnenie stentu je kontrolované fluoroskopiou počas podávania kontrastnej látky. V závislosti od klinickej situácie môže byť potrebný jeden alebo viac stentov.

Po operácii katéter sa vyberie z slabín alebo paže a aplikuje sa tesný tlakový obväz. Prevezú vás na oddelenie a predpíše vám niekoľko hodín (v niektorých prípadoch až jeden deň) pokoj na lôžku v polohe na chrbte, aby sa zabránilo krvácaniu z miesta vpichu.

Po vyšetrení sa katéter vyberie z slabín alebo paže a aplikuje sa tesný tlakový obväz. Prevezú vás na oddelenie a predpíše vám niekoľko hodín (v niektorých prípadoch až jeden deň) pokoj na lôžku v polohe na chrbte, aby sa zabránilo krvácaniu z miesta vpichu. Na miesto vpichu sa aplikuje chlad, potom sa aplikuje závažie.

Pite veľa tekutín, aby ste pomohli telu vylúčiť kontrastnú látku vstreknutú počas testu. Ak pociťujete hlad, opýtajte sa svojho lekára, kedy môžete jesť. Informujte sa u svojho lekára o tom, kedy znova začať užívať lieky, najmä ak užívate lieky na zníženie glukózy.

Pozorovanie v nemocnici po operácii od jedného dňa. Väčšina pacientov môže byť bezpečne prepustená z nemocnice do 24-48 hodín po nekomplikovanej PCI.

Po prepustení sa niekoľko dní vyhýbajte namáhavým činnostiam a ťažkej fyzickej práci. Miesto vpichu pravdepodobne zostane nejaký čas napäté. Môže byť mierne opuchnutý a môže mať mierne modriny.

Kontaktujte svojho lekára, ak:
- spozorujete krvácanie, nové modriny alebo silný opuch v oblasti punkcie a zavedenia katétra;
- Cítite rastúcu bolesť alebo nepohodlie v oblasti punkcie a inštalácie katétra;
- v oblasti punkcie a inštalácie katétra sa objavilo začervenanie a horúčka;
- Zmenila sa teplota alebo farba nohy/ruky, cez ktorú bol zákrok vykonaný;
- Cítite bolesť na hrudníku alebo dýchavičnosť.

Materiál pripravila T.V. Zavalikhina.