Dviguba antitrombozinė terapija. Ūmaus smegenų kraujagyslių sutrikimo prevencija. Antitrombocitinio gydymo rekomendacijos. Statinai ar cholesterolio kiekį mažinantys vaistai

2677 0

Antitrombocitinio gydymo rekomendacijos po insulto, praeinantis išeminis priepuolis

Antitrombocitinio gydymo rekomendacijos po ūminio galvos smegenų kraujagyslių sutrikimo (insultas, praeinantis išeminis priepuolis (TIA)):

Informuokite pacientą, kad antitrombocitinis gydymas turi būti atliekamas nuolat (visą gyvenimą), o tai padidins gydymo laikymąsi;

Išeminio nekardioembolinio insulto atveju, antrinės profilaktikos tikslais, tęskite ASA gydymą, kuris buvo pradėtas ūminiu laikotarpiu, kaip pirmojo pasirinkimo vaistą, kurio dozė buvo 75–150 mg per parą, arba 25 mg acetilsalicilo rūgšties kartu su 200 mg dipiridamolio (Agrenox) 1 kapsulę 2 kartus per dieną. diena;

Pradėkite gydymą 75 mg per parą klopidogreliu kaip pirmąjį vaistą, jei netoleruojate acetilsalicilo rūgštis (ASK) ir dipiridamolis arba yra didelė vystymosi rizika išeminis insultas (AI)kai pacientas turi kelis rizikos veiksnius: koronarinę širdies ligą ir (arba) periferinių arterijų aterotrombozinį pažeidimą, cukrinį diabetą.

Vykdykite kombinuotą gydymą, įskaitant ASS (75–150 mg per dieną) ir klopidogrelį (75 mg per parą), kai pacientas ištiko insultą ar patyrė trumpalaikį išeminį ūminio koronarinio sindromo priepuolį su ST segmento padidėjimu ar be jo, arba jei pacientas neseniai koronariniu būdu stentuojasi. arterijos;

Pacientams po pakartotinių išeminių reiškinių (TIA, insultas, TIA, insulinas) 2 kartus per parą po pirmo pasirinkimo vaisto vartokite klopidogrelį kaip 75 mg paros dozę arba acetilsalicilo rūgšties (25 mg) ir dipiridamolio (200 mg) derinį. ūminis koronarinis sindromas(ACS)miokardo infarktas), atsirandantis dėl ASA terapijos;

Negalima skirti įprastinio gydymo 75–150 mg ASA ir 75 mg klopidogrelio deriniu, nes gyvybei pavojingo kraujavimo rizika yra didesnė už monoterapiją su kiekvienu vaistu;

Negalima skirti acetilsalicilo rūgšties kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (padidėja hemoraginių komplikacijų rizika);

Neskirkite antikoaguliantų pacientams, patyrusiems ne kardioembolinį išeminį insultą ir neturintiems širdies embolijos šaltinių, nes jie neviršija ASA terapijos veiksmingumo, tačiau sukelia daugybę komplikacijų (ESO, 2008). Kardioembolinis insultas.

Pagrindinė išeminio insulto kardioembolinio varianto priežastis yra prieširdžių virpėjimas (AF)(AF sinonimas yra prieširdžių virpėjimas), kai sutrinka kairiojo prieširdžio susitraukiamumas, o tai prisideda prie kraujo sustojimo prieširdžio ausyje ir „raudonųjų“ kraujo krešulių susidarymo. Embolinė rizika yra žymiai didesnė esant prieširdžių virpėjimo paroksizminėms formoms (MA), palyginti su pastovia forma. Kairiojo prieširdžio pilvo trombozės sąlygos išlieka 4 savaites po sinusinio ritmo atstatymo.

Pacientams, kuriems yra prieširdžių virpėjimas, taip pat dirbtinis širdies vožtuvas ir kitos patologijos, susijusios su širdies išeminio insulto išsivystymo rizika, antrinės profilaktikos tikslais rekomenduojama vartoti netiesioginius antikoaguliantus. Antitrombocitinių vaistų veiksmingumas šios kategorijos pacientams yra mažesnis, palyginti su netiesioginiais antikoaguliantais, tuo tarpu hemoraginių komplikacijų rizika yra panaši.

Pasirinkti vaistai šiais atvejais yra netiesioginiai geriamieji antikoaguliantai: vitamino K antagonistas varfarinas (4-hidroksikumarinas), tiesioginis trombino inhibitorius (dabigatranas) ir tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai (rivaroksabanas, apiksabanas). Skirtingai nuo vitamino K antagonistų, kurie blokuoja kelių aktyvių nuo vitamino K priklausomų kraujo krešėjimo faktorių (II, VII, IX ir X faktorių) susidarymą, pastarieji vaistai blokuoja vieno krešėjimo žingsnio aktyvumą.

Pacientams, kuriems prieširdžių virpėjimo fone buvo atlikta TIA ar II, vartojant varfariną ir palaikant tarptautiniai normalizuoti santykiai (INR)2,0–3,5 lygio išeminiai reiškiniai kasmet išsivysto tik 8% atvejų, palyginti su dideliu kraujavimo dažniu (iki 3% per metus).

Varfarino vartojimas reikalauja kruopštaus krešėjimo parametrų stebėjimo ir tinkamo dozės koregavimo, kuris parenkamas palaipsniui, sutelkiant dėmesį į INR, kuris palaikomas 2,0–3,0. Vitamino K antagonistai laikomi labai veiksmingais siekiant išvengti insulto.

Tačiau vaisto sąveika su maistu ir kitais vaistais daro įtaką jo veiksmingumui, dažnai verčia nustatyti krešėjimo parametrus ir koreguoti dozę. Daugeliui pacientų tokie reikalavimai apsunkina gydymą vitamino K antagonistais.

Trys neseniai baigti tyrimai (RELY, ROCKET-AF ir ARISTOTLE) parodė bent jau palyginamą naujų geriamųjų antikoaguliantų veiksmingumą su varfarinu insulto ir arterinės tromboembolijos prevencijai, saugumo pranašumą mažinant hemoraginio insulto riziką ir tendenciją mažinti mirtingumą. Dabigatrano eteksilatas (110 ir 150 mg 2 kartus per dieną) RE-LY tyrime buvo lyginamas su varfarinu, kurio tikslinė INR vertė buvo 2,0-3,0, siekiant išvengti AI ir arterinės tromboembolijos pacientams, kuriems yra prieširdžių virpėjimas.

ROCKET AF tyrime buvo lyginamas insulto ir sisteminės embolijos prevencijos efektyvumas pacientams, sergantiems AF ir turinčiais didelę ar vidutinę insulto riziką, vartojant rivaroksabaną (geriamąjį Xa faktoriaus inhibitorių), vartojant fiksuotą 20 mg dozę vieną kartą per parą ir individualiai parinktą varfarino dozę. Apixabanas buvo tiriamas atsitiktinių imčių dvigubai aklame tyrime ARISTOTLE, kuriame jis buvo lyginamas su varfarinu insulto ir arterinės tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems AF ar prieširdžių plazdėjimu.

Po 150 mg 2 kartus per parą vartojamo piksabanano ir dabigatrano eteksilato veiksmingumas yra pranašesnis už varfariną, nes veiksmingumas mažinant bendrą insulto ir arterinės tromboembolijos dažnį, o dabigatrano eteksilato, vartojamo po 110 mg 2 kartus per parą, ir rivaroksabano palyginimas su varfarinu.

Varfarino pranašumas mažinant nepatikslintos etiologijos bendrą išeminio insulto / insulto riziką buvo pastebėtas tik dabigatrano eteksilatu, skiriant 150 mg 2 kartus per parą. Kai atsižvelgiama į bendrą didelių kraujavimų dažnį, dabigatrano eteksilato, vartojamo 150 mg 2 kartus per dieną, ir rivaroksabano, palyginus su varfarinu, saugumas, o apiksabana ir dabigatranas, vartojant 110 mg 2 kartus per dieną, turi pranašumą prieš varfariną.

Palyginti su varfarinu, abiejų dabigatrano, rivaroksabano ir apiksabano dozių vartojimas yra susijęs su mažesne bendrąja hemoraginio insulto ir intrakranijinio kraujavimo rizika; kartu vartojant dabigatrano eteksilatą po 150 mg 2 kartus per parą ir rivaroksabaną, padidėja bendras kraujavimo iš virškinimo trakto pavojus.

Geriamųjų antikoaguliantų antrinei profilaktikai skirti pacientams iškart po trumpalaikio išeminio priepuolio ar nedidelio širdies ir kraujagyslių potipio diagnozės: varfarino (I klasė, A lygio įrodymai) arba dabigatrano (I klasės, B lygio įrodymai) arba apiksabano (I klasė). B lygio įrodymai) arba rivaroksabanas (B klasės, B lygio įrodymai);

Skirkite geriamuosius antikoaguliantus ne anksčiau kaip po kelių savaičių nuo išeminio kardioembolinio insulto pradžios (klausimas sprendžiamas kiekvienu atveju atskirai), jei pasireiškia sunkus kursas, turintis ekstensyvaus širdies priepuolio požymių atsižvelgiant į neurovaizdį (pažeidimas pažeistas daugiau nei 1/3 vidurinio smegenų arterijos baseino).

Geriamąjį antikoaguliantą pasirinkti individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnius, paciento pageidavimus, galimą vaistų sąveiką, vaisto kainą;

Norint paskirti varfariną kartą per dieną, prieš pradedant gydymą, reikia nustatyti INR, kuriam kontroliuojant užtikrinama individuali dozės parinkimas, tolesnis INR stebėjimas atliekamas kas 4–8 savaites. Jei pacientas, vartodamas varfariną, kenčia nuo AI ar TIA, reikia padidinti netiesioginio antikoagulianto dozę, kad INR būtų 3,0–3,5, o į gydymą nereikėtų įtraukti antitrombocitinio vaisto;

Nauji geriamieji antikoaguliantai (B klasė, A lygio įrodymai) gali būti veiksminga varfarino alternatyva:

Dabigatranas - 150 mg 2 kartus per dieną. daugumai pacientų; po 110 mg 2 kartus per dieną. pacientams, vyresniems nei 80 metų, taip pat kai jie vartojami kartu su vaistais, turinčiais įtakos farmakodinamikai, žmonėms, turintiems didelę kraujavimo riziką (PRIVALOMA\u003e 3), kurių kreatinino klirensas yra 30–49 ml / min; pacientams, kurių kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml / min., dabigatranas draudžiamas;

20 mg rivaroksabano dozė 1 kartą per dieną. daugumai pacientų; skiriant 15 mg dozę vieną kartą per parą pacientams, kurių kreatinino klirensas yra 30–49 ml / min., žmonėms, turintiems didelę kraujavimo riziką (PRIVALOMA\u003e 3); pacientams, kurių kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml / min., rivaroksabanas yra draudžiamas;

5 mg pixiksano 2 kartus per dieną daugumai pacientų; po 2,5 mg 2 kartus per parą. pacientams, vyresniems nei 80 metų, sveriantiems 133 μmol / L, vaisto vartoti negalima, jei kreatinino klirensas yra mažesnis nei 30 ml / min.

Nenaudokite derinio su dabigatranu, rivoroksabanu ar apiksabanu kartu su antitrombocitiniais preparatais, kurių saugumas ir veiksmingumas nebuvo nustatytas (IIb klasė, C įrodymų lygis).

Hipolipideminė terapija antrinei profilaktikai

smegenų kraujotakos sutrikimai Šiuo metu antrinei insulto profilaktikai pacientams, kuriems yra aterosklerozės apraiškų, su paveldima ir antrine dislipidemija, vaistai, mažinantys bendrą cholesterolioir (XC), mažo tankio lipoproteinų cholesterolis (MTL cholesterolis) ir lygio kėlimas didelio tankio lipoproteinų cholesterolis (DTL cholesterolis).

Veiksmingiausi iš jų yra statinai.

Statinų skyrimo antrinei insulto prevencijai veiksmingumas buvo įrodytas atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų serijoje. Tyrimai 4S, PROSPER parodė sumažintą insulto riziką, kai maždaug 4-5 metus simvastatinas buvo vartojamas 40 mg per parą, o pravastatinas - 40 mg per parą, todėl insulto rizika sumažėjo 31%.

SPARCL tyrimas parodė, kad 80 mg peroros atorvastatino dozė yra veiksminga ir saugi net tiems pacientams, kuriems buvo TIA ar insultas ir kurių kraujo serume nėra nei IHD, nei didelis cholesterolio kiekis.

Paskirdami statinus, turėtumėte atsiminti apie šalutinio poveikio pasireiškimo galimybę. Gali būti pastebimas pilvo skausmas, vidurių pūtimas, vidurių užkietėjimas. Asimptominis kepenų transaminazių lygio padidėjimas daugiau nei 3 kartus, palyginti su viršutine normos riba, stebimas ne daugiau kaip 3 iš 1000 pacientų, gydytų statinais, o kepenų nepakankamumas - ne daugiau kaip 1 iš 1 milijono pacientų, gana retai (0,1 - Stebima miopatija ir mialgija.

Hipolipideminės terapijos rekomendacijos:

Statinai skiriami pagrindinei insulto profilaktikai žmonėms, turintiems didelę širdies ir kraujagyslių riziką, tuo tarpu visiems pacientams po išeminio nekarioembolinio insulto ar trumpalaikio išeminio priepuolio rodomi tiksliniai bendrojo cholesterolio kiekiai, statinai parodomi nepriklausomai nuo MTL cholesterolio lygio. Tikslinis MTL cholesterolio statinų terapijos lygis turėtų būti paskirtas kuo anksčiau po insulto ar TIA pradžios.

Nenutraukite statinų vartojimo ūminiu insulto laikotarpiu, nes tai gali būti susijusi su padidėjusia mirties ir negalios rizika.

Atsargiai gydykite statiną pacientams, patyrusiems hemoraginį insultą (kai kurių ekspertų teigimu, galima pakartotinai intracerebrinius kraujavimus plėsti). Sprendimas, ar ši terapija yra būtina, priimamas atsižvelgiant į visus rizikos veiksnius ir susijusias ligas.

Gydant statinais ir padidinus kepenų transaminazių aktyvumą daugiau kaip 3 viršutinėmis normaliųjų verčių ribomis, reikia pakartoti kraujo tyrimą, jei bent vieno kepenų fermento lygis per du iš eilės matavimus viršija 3 kartus viršutines normaliųjų verčių ribas, statinų vartojimą reikia nutraukti; esant vidutiniam fermentų padidėjimui, pakanka sumažinti vaisto dozę. Paprastai fermentų kiekis per trumpą laiką normalizuojasi ir gydymą galima atnaujinti vartojant mažesnę dozę arba kitokį statiną

Ūminio smegenų kraujagyslių sutrikimo chirurginė profilaktika

Miego arterijų okliuzinė patologija yra pagrindinė aterotrombozinio ir hemodinaminio insulto potipių priežastis. Pagal vidinę miego arterijos stenozę daugiau kaip 70% pagal europinį stenozės įvertinimo metodą ir daugiau kaip 50% pagal Šiaurės Amerikos metodą (žr. Paveikslą), per metus AI išsivystymo tikimybė yra nuo 2% iki 5%.

Atsiradus TIA, išeminio insulto rizika padidėja nuo 12% pirmaisiais metais iki 30-37% per kitus 5 metus. Remiantis apibendrintais duomenimis, vidinės miego arterijos okliuzija sukelia insultą per pirmuosius metus iki 40%, o po to apie 7% per metus.

Endovaskulinė intervencija naudojama šiais atvejais: kai CEAE sudėtinga dėl ypatingos stenozės vietos (stenozės lokalizavimas su nepatogia prieiga prie CEAE); yra didelė bendrosios anestezijos rizika pacientams, sergantiems somatine patologija (sunkiu širdies ir plaučių nepakankamumu, komplikuotu cukriniu diabetu, nekontroliuojama arterine hipertenzija ir kt.); yra vidinės miego arterijos stratifikacija ar radiacijos stenozė; ankstesnė ekspozicija ar radikali kaklo operacija; restenozė po CEAE; fibromaskulinė hiperplazija; arteritas Takayasu ir kt.

Svarbus gydymo komponentas yra antitrombozinis chirurginių intervencijų palaikymas. Pacientams, kuriems atliktas miego arterijos stentavimas (prieš operaciją ir mažiausiai 3 mėnesius po chirurginio gydymo), rekomenduojama skirti kombinuotą gydymą, įskaitant ASS (75–150 mg per parą) ir klopidogrelį (75 mg per parą). Pacientams, kuriems atlikta miego arterijos endarterektomija, prieš ir po operacijos paskyrė acetilsalicilo rūgštį (75–150 mg per dieną).

Fig. 10.1. Šiaurės Amerikos ir Europos miego arterijų stenozės įvertinimo metodai

Atlikti prieš smegenų arterijų ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima nustatyti okliuzinius aterosklerozinius pažeidimus visiems pacientams, kuriems buvo atlikta AI ir laikini išeminiai priepuoliai;

Nustačius vidinę miego arterijos okliuzinę aterosklerozinę stenozę nuo 70 iki 99% pagal europinį stenozės įvertinimo metodą ir nuo 50 iki 99% pagal Šiaurės Amerikos metodą, nukreipkite pacientą į angiochirurgą, kad nustatytumėte tolesnę valdymo taktiką;

Miego arterijos endarterektomija pacientams, kuriems yra vidinės miego arterijos stenozė - 70–99% (pagal europinį stenozės įvertinimo metodą) (I klasės naudos rekomendacijos, A lygio įrodymai), su sąlyga, kad jie atliekami kraujagyslių centruose, kurių pooperacinių komplikacijų (bet kokio insulto ar mirties) rodiklis yra mažesnis nei 6%. (I lygio naudos rekomendacija, A lygio įrodymai)

Jei pacientams po išeminio nekarioembolinio insulto nustatoma vidinės miego arterijos stenozė, nuo 50 iki 99% pagal europinį stenozės įvertinimo metodą ir nuo 30 iki 99% pagal Šiaurės Amerikos metodą, nukreipkite juos į angiochirurgą, kad nustatytumėte tolesnę valdymo taktiką;

Atlikite miego miego arterijos endarterektomiją pačiu optimaliausiu laiku - nuo 2 iki 4 savaičių nuo TIA ar mažo insulto pradžios.

Pacientams, kuriems reikalinga chirurginė insulto profilaktika, tačiau turintiems kontraindikacijų dėl miego arterijos endarterektomijos operacijų (pvz., Stenozė chirurginiu būdu neprieinamoje vietoje, arterijų restenozė po operacijos, paciento operacijos atsisakymas ir kt.), Kreiptis į endovaskulinės diagnostikos ir gydymo specialistą, kad būtų nustatyta endovaskulinės intervencijos įgyvendinamumas ir įgyvendinamumas;

Prieš ir po miego arterijų (I klasė, A lygis) atlikite antitrombocitinį gydymą.

Priskirkite pacientams prieš miego arterijos endarterektomiją ir po ASS (75–150 mg per parą).

Pacientams, kuriems atliktas miego arterijos stentavimas (prieš operaciją ir mažiausiai 3 mėnesius po chirurginio gydymo), atliekamas kombinuotas gydymas, įskaitant acetilsalicilo rūgštį (75–150 mg per dieną) ir klopidogrelį (75 mg per dieną).

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.

Vainikinių arterijų stendai yra plačiai naudojami koronarinės širdies ligos gydymui visais jos pasireiškimais, pradedant stabilia krūtinės angina ir baigiant miokardo infarktu. Koronarinio stento montavimas tapo įprastine medicinos procedūra, kurią kasmet atlieka milijonai pacientų. Dažniausiai naudojami metaliniai stendai ir vaistais dengti stentai. Nors vaistus išskiriantys stentai turi mažiau greitų ir vidutinės trukmės kraujagyslių komplikacijų, kyla abejonių dėl ilgalaikės prognozės.

  • stento įdėjimas yra įprasta procedūra gydant pacientus, sergančius koronarine širdies liga,
  • palyginti su metaliniais stentais, vaistais dengti stentai rečiau atsinaujina, tačiau dažniau sukelia vėlyvas komplikacijas.
  • pacientams, sergantiems koronariniais stentais, nuo stentų sumontavimo dienos reikia ilgalaikio antitrombocitinio gydymo dviem vaistais,
  • antitrombocitinių vaistų vartojimas padidina kraujavimo patekimo į kraujagyslę, intrakranijinio ir virškinimo trakto riziką,
  • kraujavimas iš virškinimo trakto yra gydomas atkuriant kraujo tūrį, atliekant diagnostines ir terapines endoskopines procedūras ir paskyrus vaistų, saugančių virškinimo traktą,
  • kraujavimas pacientams, sergantiems stentais, reikalauja kruopštaus kraujavimo ir vidinės stentinės trombozės rizikos pusiausvyros įvertinimo.

Norint išvengti kraujagyslių komplikacijų (trombozės), dviguba antitrombocitinė terapija (pavyzdžiui, aspirinas ir klopidogrelis) naudojama kaip svarbi paciento gydymo dalis po stentų įdėjimo. Norint išvengti vaistais padengtos stento trombozės, reikalinga ilgesnė antitrombocitinė terapija nei įdėjus metalinį stentą. Deja, antitrombozinis gydymas yra susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika, kuri gali būti nuo mažo iki pavojingo gyvybei. Iš dalies taip yra dėl užsitęsusio antitrombocitinių vaistų veikimo, iš dalies dėl to, kad kraujavimas ir aterosklerozė turi daug bendrų rizikos veiksnių. Vartojant antitrombocitinius vaistus, kraujavimas gali išsivystyti tiek patekimo į stentą indą, tiek kituose organuose, pavyzdžiui, intrakranijiniuose induose ar virškinimo trakte.

Kas yra vainikinis stendas?

Koronarinė liga (koronarinė širdies liga) gali būti išgydoma darant įtaką veiksniams, sukeliantiems vainikinių arterijų aterosklerozę (metimas rūkyti, kraujospūdžio normalizavimas, mažinantis cholesterolio kiekį), antitrombocitiniams preparatams, tačiau daugeliu atvejų tai taip pat reikalauja operacijų vainikinių arterijų nepraeinamumui atkurti. Tokios operacijos apima vainikinių kraujagyslių angioplastiką ir vainikinių arterijų šuntavimą. Koronarinė angioplastika yra mažiau traumos nei šuntavimo operacija ir gali būti atliekama su stentų įdėjimu ar be jo. Stentai yra įtaisai, kurie per specialius laidus sulenkiami į vainikinės arterijos susiaurėjimo vietą ir šioje vietoje ištiesinami, atliekant indo rėmą, kuris daugeliu atvejų neleidžia vėl susiaurėti.

Koronariniai stendai skirstomi į dvi plačias kategorijas:

  • Первого Pirmos kartos stendai - nepadengtas metalas,
  • Antros kartos stentai yra padengti vaistais.

Pagrindinė komplikacija įdiegus stentą yra restenozė (pakartotinis vainikinės arterijos susiaurėjimas), dėl kurios gali prireikti kitų procedūrų, kad būtų atkurta kraujotaka. Restenozė sukelia kraujagyslės vidinio sluoksnio ląstelių ir kraujagyslių sienelės raumenų ląstelių dauginimąsi, kurios kartu su čia esančiu trombu gali visiškai užkimšti kraujagyslę. Sumažino restenozės tikimybę per pastarąjį dešimtmetį naudojant vaistais dengtus stentus, išskiriančius medžiagas, kurios kliudo ląstelių proliferacijai, tokias kaip sirolimuzas, takrolimuzas, paklitakselis, zotarolimuzas.

Kokios yra antitrombocitinio gydymo indikacijos po stentavimo?

Atliekant intervenciją vainikinėse arterijose, naudojami įvairūs antitromboziniai vaistai, tokie kaip heparinas, IIb / IIa glikoproteinų inhibitoriai ir tiesioginiai trombino inhibitoriai. Ūminiam ir ilgalaikiam miokardo infarkto ir nestabilios krūtinės anginos gydymui aspirinas vartojamas kartu su kitais antitrombocitiniais vaistais. tokių kaip klopidogrelis, mažinantis komplikacijų riziką. Be to, pacientams, sergantiems vainikiniais stentais, skiriama dviguba antitrombocitinė terapija, siekiant sumažinti stentų trombozės ir restenozės riziką. Toks gydymas skiriamas skirtingu metu, atsižvelgiant į vainikinės arterijos pažeidimo tipą ir kartais vietą. Dėl stentų stenozės pavojaus vėliau, naudojant stentus su vaisto danga, pacientams, kuriems yra tokie stendai, ypatingas dėmesys skiriamas dvigubo antitrombocitinio gydymo taikymui. Jiems gydymas tęsiasi visus metus.

Kraujavimas iš laivo prieigos vietoje po stentavimo

Kraujagyslių prieiga prie angioplastikos gali būti šlaunikaulio (viršutinėje šlaunies dalyje), radiacija (ant riešo) ir peties (retai). Komplikacijos prieigos vietoje atsiranda 2–6% atvejų ir apima hematomą, pseudoaneurizmą. arterioveninės fistulės formavimasis, apatinių galūnių išemija (su šlaunikaulio prieiga), infekcija ir retroperitoninis kraujavimas. Dažniausiai pasitaiko maži mėlynės ir mėlynės, kurios po kurio laiko praeina be specialaus gydymo. Didelės mėlynės rodo didelės hematomos susidarymą ar kitas komplikacijas ir jas reikia ištirti (diagnozuoti ultragarsu). Didelėms hematomoms gali prireikti chirurginio gydymo.

Kraujavimas retroperitoniniu būdu gali pasireikšti šlaunikaulio arterijai patekti, nors tokia komplikacija pasitaiko mažiau nei 1% atvejų. Kraujas, patenkantis į pilvaplėvės ertmę, gali sukelti stiprų pilvo ar nugaros skausmą, lydimą kraujospūdžio sumažėjimo (jei jo neatpažįstate). Didelių retroperitoninių kraujavimų gydymas dažnai būna konservatyvus, pakeičiant prarastą skystį ir atidžiai stebint svarbius gyvybinius požymius. Kai kuriais atvejais reikalinga chirurginė intervencija.

Intrakranijinis kraujavimas po stentavimo

Intrakranialinis kraujavimas yra viena rimčiausių antitrombocitinio gydymo komplikacijų. Esant tokiam kraujavimui, mirtingumas ir negalia yra dideli. Dėl tokių veiksnių, kaip aukštas kraujospūdis, per didelis alkoholio vartojimas, vyrų lytis, senatvė ir rūkymas, padidėja kraujavimo tikimybė.

Nors intrakranijinis kraujavimas yra nedažnas, dirbdamas su pacientais, įdiegęs stentą, gydytojas turėtų būti budintis ir greitai reaguoti, jei pasireiškia neurologiniai simptomai. Intrakranijinį kraujavimą gydo ligoninėje neurochirurgai specialistai. Dėl tokio kraujavimo dažniausiai reikia panaikinti antitrombocitinius vaistus, nors tolesnis gydymas atliekamas artimai bendraujant su kardiologais.

Kraujavimas iš virškinimo trakto po stentavimo

Asmenims, vartojantiems antitrombocitinius vaistus, padidėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika. Didžiausią vaidmenį vaidina gretutinės ligos. Kraujavimas gali prasidėti bet kurioje virškinimo trakto dalyje, dažniausiai kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto. Pacientams, kaip taisyklė. vėmimas išsivysto šviežiu ar pakitusiu krauju arba atsiranda specifinė išmatos, būdinga kraujui patekti į žarnyną. Dažnai skauda viršutinę pilvo dalį. Tačiau netipiški atvejai taip pat galimi, kai kraujavimas pasireiškia ūminio cirkuliuojančio kraujo tūrio praradimo simptomais, krūtinės angina, galvos svaigimu, pereinant į vertikalią padėtį.

Veiksniai, prisidedantys prie kraujavimo išsivystymo pacientams, kuriems taikoma dviguba antitrombocitinė terapija, yra gerai suprantami. Tai apima pepsinės opos ligą, senatvę ir senatvę, vyrų lytį, bendrą antikoaguliantų, steroidų ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimą, Helicobacter pylori infekciją, ankstesnę anemiją, diabetą ir rūkymą.

Ar klopidogrelio vartojimas kartu su protonų siurblio inhibitoriais gali sumažinti kraujavimo riziką?

Dabartinėse rekomendacijose reikalaujama skirti protonų siurblio inhibitorius pacientui, kuriam yra didelė kraujavimo iš virškinimo trakto rizika ir kuriam skiriama dviguba antitrombocitinė terapija. Neseniai praeityje buvo įtariama, kad sumažėjo klopidogrelio, vartojamo kartu su protonų siurblio blokatoriais, veiksmingumas. Tačiau naujausi tyrimai parodė. kad šių vaistų sąveika yra minimali.

Kaip gydomas ūmus kraujavimas iš virškinimo trakto?

Darbas su tokiais pacientais atliekamas specializuotoje medicinos įstaigoje, kur endoskopistai gali dirbti su pacientu, yra chirurginė komanda. Gydymas pradedamas nuo kraują pakeičiančių skysčių patekimo į kraują. Galima naudoti paaukoto kraujo komponentus. Atliekami laboratoriniai tyrimai, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, hemostatinės sistemos tyrimą, biocheminį tyrimą ir kraujo grupės nustatymą.

Koks yra kraujo perpylimo vaidmuo?

Kraujo perpylimo tikslas - ištaisyti globalų ir vietinį deguonies tiekimą audiniams ir pagerinti hemostazę (kraujo krešėjimo sutrikimų korekcija). Toks gydymas skiriamas praradus apie 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio, kuris nustatomas specialiais skaičiavimais.

Koks yra virškinimo trakto endoskopijos terminas?

Toks tyrimas turėtų būti atliekamas ne vėliau kaip per dieną po kraujavimo fakto nustatymo, tačiau pacientams, sergantiems aktyviu kraujavimu ir sutrikusiems gyvybiniams požymiams, tai turėtų būti atlikta skubiai. Tyrimai parodė, kad endoskopiją galima saugiai atlikti anksti po ūminio koronarinio sindromo.

Ar antitrombocitinius vaistus reikia atsisakyti, kai po stentavimo atsiranda didelis kraujavimas?

Sustabdžius kraujavimą, būtina įvertinti galimybę užkirsti kelią jo pasikartojimui. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas atšaukiamas, o Helicobacter pylori išnaikinamas (pašalinamas iš organizmo). Nors daugelis gydytojų intuityviai siekia panaikinti antitrombocitinius vaistus. Tačiau nutraukus jų vartojimą yra stento trombozė. Todėl per penkias dienas po kraujavimo nutraukimo (patvirtinta endoskopija) patartina atnaujinti antitrombocitinį gydymą, naudojant protonų siurblio blokatorius. Kai kuriais atvejais aspirino vartojimas nutraukiamas, tačiau klopidogrelis ir toliau vartojamas kaip saugesnis vaistas virškinimo traktui. Paciento gydymas šviežiai sumontuotu vainikiniu stentu ir kraujavimas iš virškinimo trakto yra pusiausvyros tarp kraujavimo ir stento trombozės rizikos paieška. Todėl galutinis sprendimas dėl terapinės taktikos priimamas individualiai.

Trijų komponentų antitrombozinis gydymas po stentavimo

Tęsiami dvigubo antitrombocitinio gydymo tyrimai po stentų įdėjimo. Sunkiausias yra tokio gydymo klausimas pacientams, kuriems yra dirbtinis širdies vožtuvas ir prieširdžių virpėjimas, nes jie jau vartoja antikoaguliantus, o jų antitrombozinis gydymas tampa trigubas, o tai žymiai padidina kraujavimo riziką.

Mūsų komentaras

Deja, komplikacijos po stentavimo yra tikėtinos. Todėl kiekvienas, kuriam atliktas stentavimas, turėtų apie tai žinoti, kad:

  • griežtai laikytis medicininių paskyrimų tvarkos, kuri padeda išlaikyti rizikos pusiausvyrą,
  • laiku kreiptis pagalbos, jei prasideda kraujavimas

Šiuo metu yra aiškių praktinių rekomendacijų dėl dvigubo antitrombocitinio gydymo. Remiantis naujausiais Europos ir Amerikos rekomendacijų pacientams, sergantiems AKS su ST segmento pakilimu ir be jo, atnaujinimais, ASA ir klopidogrelio derinys yra populiariausias širdies ir kraujagyslių sistemos pacientų gydymo praktikoje, parodytas kaip konservatyvus AKS gydymas (su trombolize ar be jos). taigi PCI atveju. Atsižvelgiant į klinikinę situaciją, dvigubas antitrombocitinis gydymas gali būti skiriamas nuo 2 savaičių (esant didelei hemoraginių komplikacijų rizikai) iki 1 metų; ilgesniam terminui įrodymų bazė dar nedviprasmiškų atsakymų. Tokio derinio vartoti nerekomenduojama pacientams, patyrusiems insultą ar TIA, tokiu atveju labiau pageidautina monoterapija ASA ar klopidogreliu arba ASA derinys su modifikuoto atpalaidavimo dipiridamoliu.

Pacientams, kuriems yra didelė trombozės ir tromboembolinių reiškinių rizika, gali būti reikalingas agresyvesnis antitrombocitinis gydymas (antitrombocitiniai vaistai + geriamieji antikoaguliantai). Tai pirmiausia liečia asmenis, kenčiančius nuo vainikinių arterijų ligos, kuriems yra protezuojami širdies vožtuvai ar stentuojamos vainikinės arterijos, taip pat patyrę insultą ar TIA.

Ekspertų teigimu, esant dideliam tromboembolijos pavojui ir esant indikacijai tiek antitrombocitiniams preparatams, tiek geriamiesiems antikoaguliantams (pvz., Prieširdžių virpėjimui ir (arba) prieširdžių trombocitams), gali būti rekomenduojama atsargiai vartoti kombinuotą antitrombocitinį gydymą (varfarinas su ASA, klopidogreliu ar jų deriniu). trombo buvimas kairiose širdies dalyse ertmėse žmonėms, kuriems atlikta AKS ar PCI; pacientams, kuriems yra širdies vožtuvų mechaniniai protezai, ypač padidėjus trombembolijos rizikai ir kt.). Tačiau taip pat nurodoma, kad tokia terapija yra susijusi su padidėjusia hemoraginių komplikacijų rizika. Prieš priimdamas sprendimą, gydytojas turi atidžiai pasverti tokio gydymo naudą ir riziką. Tokiems pacientams, atsižvelgiant į klinikinę situaciją, turėtų būti aiškiai išlaikytas 2,0–2,5 (daugiausia), 2,0–3,0 arba 2,5–3,5, o vartojamų vaistų dozės turėtų būti minimalios. . Panašios rekomendacijos pateikiamos ACC / AHA rekomendacijose pacientams, sergantiems AKS, sergantiems ST segmento pakilimu (2007) ir be ST segmento pakilimo (2007), ACC / AHA / SCAI PCI vadove (2007), ESC rekomendacijomis pacientams, sergantiems AKS be padidėjimo, valdyti. ST (2007) ir kiti tarptautinės svarbos informaciniai dokumentai. Specialių atsargumo priemonių reikia laikytis vyresnio amžiaus pacientams ir asmenims, turintiems hemoraginių komplikacijų rizikos veiksnius.

Visų pirma, Europos kardiologų draugijos gairėse dėl miokardo infarkto, turinčio ST segmento padidėjimą (2008 m.), Nurodoma, kad dėl perspektyvių atsitiktinių imčių tyrimų įrodymų trūkumo negalima pateikti aiškių rekomendacijų dėl trigubo antitrombocitinio gydymo taikymo. tačiau jie mano, kad reikia įvertinti pacientų, kuriems atliktas širdies vainikinių arterijų stentavimas dėl miokardo infarkto, padidėjus ST segmentui, ir tuo pat metu turintiems indikacijų geriamam antikoaguliacijai (pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimą). Esant tokiems pacientams, kuriems yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika, geriau vartoti tik geriamąjį antikoaguliantą su trumpu antitrombocitinio gydymo vienu klopidogreliu kursu.

Be to, daugelis ekspertų pažymi, kad hemoraginių komplikacijų, susijusių su varfarinu (kartu su antitrombocitiniais vaistais ar be jų), lygis labai priklauso nuo pacientų, kurie ilgą laiką vartojo šį antikoaguliantą, stebėjimo sistemos efektyvumo ir yra minimalus, kai kruopščiai nustatomos antikoaguliantų klinikų paslaugos. stebint hemostazės būklę. Todėl būsimuose šio klausimo tyrimuose taip pat turėtų būti atsižvelgiama į tokio stebėjimo intensyvumą ir į hemostazės kontrolės griežtumą pacientams, vartojantiems varfarino kartu su antitrombocitiniais vaistais.

1. Bendrosios pastabos

  • Antitrombocitinio gydymo intensyvinimas pridedant P2Y12 inhibitorių aspirinui, taip pat dvigubo antitrombocitinio gydymo (DAT) pratęsimas natūraliai lemia esminį prieštaravimą tarp išeminių komplikacijų dažnio sumažėjimo ir padidėjusios kraujavimo rizikos. Priimant sprendimą dėl DAT paskyrimo ir jo trukmės reikėtų atsižvelgti į rizikos ir naudos santykį; reikia atsižvelgti į paciento nuomonę.
  • Paprastai trumpesnis DAT kursas skiriamas pacientams, kuriems yra mažesnė išeminių reiškinių rizika ir didesnė kraujavimo tikimybė, pratęstas DAT kursas yra skirtas pacientams, turintiems didelę trombozės komplikacijų riziką ir mažą hemoraginių komplikacijų riziką.
  • Ankstesnės rekomendacijos dėl DAT trukmės pacientams, implantuojant vaistus išskiriančius stentus (SLP), buvo pagrįstos duomenimis, gautais iš pacientų su pirmosios kartos stentais, kurie klinikinėje praktikoje beveik niekada nenaudojami. Naujos kartos stentai turi geresnį saugumo profilį, po jų implantavimo stento trombozė vystosi rečiau.
  • DAT trukmė tokia pati pacientams, sergantiems visų tipų ūminiu koronariniu sindromu (AKS).
  • Daugelyje klinikinių situacijų I klasės rekomendacijos („turi būti įgyvendintos“) teikiamos 6–12 mėnesių DAT; IIb klasės rekomendacijos („gali būti paskirtos“) suformuluotos pratęstam DAT laikotarpiui per 6–12 mėnesių.
  • DAT pratęsimo implantavus SLP ar miokardo infarktą (MI) tyrimai truko tik kelerius metus. Atitinkamai nėra tiksliai žinoma, kokia yra optimali DAT trukmė pacientams, kuriems rizikos ir naudos santykis yra toks, kad jiems teoriškai būtų naudinga pratęsti DAT.
  • DAT trukmė reiškia vartoti P2Y12 inhibitorius. Aspirinu sergantiems išemine širdies liga reikia vartoti nuolat.
  • DAT metu mažesnė aspirino dozė yra susijusi su mažesniu kraujavimo dažniu ir panašiu išeminių reiškinių dažniu. Todėl, atsižvelgiant į DAT, rekomenduojama vartoti 81 mg aspirino (75–100 mg).

2. Veiksniai, susiję su padidėjusia išeminių ir hemoraginių komplikacijų rizika

* - 3 ir daugiau vainikinių arterijų stenozė ≥ 70% (vertėjo pastaba).

3. MastelisDAPT DAT pratęsimo rizikos ir naudos įvertinimui

Reikšmė ≥2 rodo galimą DAT prailginimo naudą. Indekso vertė< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

  • Specifiniai inhibitoriaiP2Y12
  • Pacientams, sergantiems bet kokio tipo AKS, kuriems buvo atliktas PKI, taip pat AKS, nepakeliant ST segmento, kuris buvo gydomas mediciniškai, DAT metu pirmenybė teikiama P2Y12 inhibitoriui - ticagreloras, o ne klopidogrelis (IIa rekomendacijos klasė).
  • Pacientams, sergantiems bet kokio tipo AKS, kuriems buvo atliktas PKI, be didelės kraujavimo ir insulto / TIA rizikos, DAT metu pirmenybė teikiama P2Y12 inhibitoriui, o ne klopidogreliui (IIa klasė).
  • Nevirškinimas neturėtų būti skiriamas pacientams, patyrusiems insultą / TIA (III klasė).

5. Trombocitų funkcinio aktyvumo testai, genetiniai tyrimai

  • Šiuo metu įprastas šių testų naudojimas siekiant optimizuoti terapiją su P2Y12 inhibitoriais nėra parodytas (III rekomendacijos klasė).

6. Protonų siurblio inhibitoriai ir DAT

  • PPI turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems taikoma DAT, jei kraujavimas iš virškinimo trakto (GCF) vyksta anamnezės metu (I klasė).
  • IPP yra pateisinamas pacientams, vartojantiems DAT, ir didelę kraujavimo riziką dėl senatvės, kartu vartojamų steroidų, NVNU, antikoaguliantų (IIa klasė).
  • Įprastinis PPI skyrimas pacientams, vartojantiems DAT, esant mažam kraujavimo iš virškinimo trakto pavojui, nėra nurodytas (III klasė).

7. Trigubas gydymas: aspirinas, inhibitoriusP2Y12, geriamasis antikoaguliantas
Šiuo metu pateiktų rekomendacijų santrauka:

  • Būtina įvertinti išeminių ir hemoraginių komplikacijų riziką naudojant patvirtintas skales (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
  • Kiek įmanoma sumažinkite trigubos terapijos trukmę; kai kuriems pacientams galima skirti dvigubą gydymą (varfarinas ir klopidogrelis)
  • Tikslinis INR 2–2,5 (vartojant varfariną)
  • Klopidogrelį reikia pasirinkti iš P2Y12 inhibitorių
  • Naudokite mažas aspirino dozes (≤100 mg)
  • PPI turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra buvę HCC; jų vartojimas taip pat pateisinamas pacientams, turintiems didelę HCC riziką.

8. Perkutaninės koronarinės intervencijos (PCI)
DAT trukmės pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, po PCI:

  • Implantuojant holometalinį stentą (HMS), gydymo P2Y12 inhibitoriais (klopidogreliu) trukmė turėtų būti bent 1 mėnuo (I klasė).
  • Įdiegus SLP, gydymo P2Y12 inhibitoriais (klopidogreliu) trukmė turėtų būti bent 6 mėnesiai (I klasė).
  • Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, kuriems DAT implantuojamas po HMS ar SLP, gerai toleruojamas DAT, nesivysto hemoraginės komplikacijos, taip pat nėra būdingos padidėjusios kraujavimo rizikos (pvz., Jei anksčiau buvę kraujavimų prieš DAT, sergant koagulopatija, vartojantiems antikoaguliantus), pailgėjimas gali būti pateisinamas. DAT (klopidogrelis + aspirinas) daugiau kaip 1 mėnesį HMS atveju ir daugiau kaip 6 mėnesius SLP atveju (IIb klasė).
  • Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir kuriems yra implantuota LPS, jei yra didelė kraujavimo rizika (pavyzdžiui, dėl UAC paskyrimo), yra didelė bet kokių intervencijų sunkių hemoraginių komplikacijų rizika (pavyzdžiui, atliekant didelę neurochirurgiją) arba jei įvyko reikšmingas kraujavimas, Gali būti tikslinga atšaukti P2Y12 praėjus 3 mėnesiams (IIb klasė).
  • Pacientams, sergantiems AKS (su ST segmento pakilimu arba be ST segmento pakilimo), gydymo P2Y12 inhibitoriais (klopidogreliu, prazogreliu ar tikikareloru) trukmė, nepriklausomai nuo stento tipo, turėtų būti ne trumpesnė kaip 12 mėnesių (I klasė).
  • DAT rekomenduojama aspirino dozė yra 81 mg (75–100 mg) (I klasė).
  • Pacientams, sergantiems visų tipų AKS, implantuojant stentą, geriau skirti ticagrelor, o ne klopidogrelį (IIa klasė).
  • Pacientams, sergantiems visų tipų AKS, neturintiems didelio kraujavimo pavojaus ir be insulto / TIA, geriau, kai po SAT implantacijos, kaip DAT, geriau skirti prazogrelį, o ne klopidogrelį (IIa klasė).
  • Pacientams, sergantiems AKS (bet kokia forma) po stento implantacijos, kurie gerai toleruoja DAT ir nesusidaro hemoraginės komplikacijos, ir kuriems nėra būdinga padidėjusi kraujavimo rizika (pvz., Jei anksčiau buvę kraujavimų prieš DAT, sergantiems koagulopatija ir vartojantiems antikoaguliantus), DAT pratęsimas gali būti pateisinamas ( klopidogrelis, pašildytas arba tikagreloras) ilgiau kaip 12 mėnesių (IIb klasė).
  • AKS sergantiems pacientams, kuriems implantuota SLP, esant didelei kraujavimo rizikai (pavyzdžiui, dėl paskyrus geriamuosius antikoaguliantus (OAC)), yra didelė bet kokių intervencijų sunkių hemoraginių komplikacijų rizika (pvz., Atliekant svarbias neurochirurgines operacijas) arba jei reikšminga skaidrus kraujavimas, gali reikėti nutraukti P2Y12 vartojimą po 6 mėnesių (IIb klasė).
  • Nevirškinimas neturėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra buvę insultas ar TIA (III klasė).

1 pav. Inhibitorių parinkimo algoritmasP2 Y12 pacientų, kuriems atlikta poodinė koronarinė intervencija.

9. Koronarinė šuntavimo operacija (CABG)

  • Jei pacientams, kuriems taikoma DAT po PCI, nustatyta CABG, po operacijos, DAT vartojimą reikia atnaujinti ir tęsti iš pradžių numatytą laiką (I klasė).
  • Jei pacientams, sergantiems AKS, kuriems taikoma DAT, atlikta KSG, po operacijos DAT reikia atnaujinti ir tęsti iki 12 mėnesių (I klasė).
  • Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali būti patartina skirti DAT (klopidogrelį), kad būtų pagerintas veninių šuntų (IIb klasė) trapumas.

10. Stabili išeminė širdies liga.

  • Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, kuriems DAT skiriamas dėl miokardo infarkto, perkeltiems prieš 1–3 metus, kurie gerai toleruoja DAT be hemoraginių komplikacijų ir neturi didelės kraujavimo rizikos, gali būti tikslinga pratęsti DAT (IIb klasė).
  • Netinkamas DAT taikymas pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, be ankstesnio AKS epizodo, kurie neturėjo PCI ir per pastaruosius 12 mėnesių neatliko CABG (III klasė).
  • DAT (naudojant klopidogrelį ar tikagrelorą) turėtų būti mažiausiai 12 mėnesių (I klasė).
  • Tinkamiausias vaistas yra tikikarelis, o ne klopidogrelis (IIa klasė).
  • Pacientams, kuriems kartu su trombolize buvo paskirta DAT, P2Y12 inhibitorių (klopidogrelio) skyrimas turėtų trukti mažiausiai 14 dienų; idealiu atveju bent 12 mėnesių (I klasė).
  • Pacientams, kurie gerai toleruoja DAT ir nesusidaro kraujavimas ir kuriems nėra padidėjęs kraujavimo pavojus, DAT galima tęsti ir po 12 mėnesių (IIb klasė).

12. Planuojamų chirurginių intervencijų laikas pacientams, kuriems taikoma DAT po PCI.

  • Planinę chirurginę intervenciją reikia atidėti mėnesiui po HMS implantacijos ir 6 mėnesiams po SLP implantacijos (I klasė).
  • Jei pacientas turėtų gauti DAT, susijusį su PCI, tačiau jam reikia atlikti operaciją, P2Y12 inhibitoriaus vartojimą reikia nutraukti, tačiau, jei įmanoma, toliau vartoti aspiriną \u200b\u200bir kuo greičiau atnaujinti gydymą P2Y12 inhibitoriumi (I klasė).
  • Jei pacientui, gaunančiam P2Y12 inhibitorių, reikalinga neširdinė operacija, visi dalyvaujantys specialistai turi susitaikyti su operacijos, nutraukimo ar tęstinio gydymo P2Y12 inhibitoriumi (IIa klasė) rizika.
  • Po LPS implantavimo, chirurginis gydymas, nutraukus P2Y12 inhibitoriaus pašalinimą, gali būti atliekamas po 3 mėnesių, su sąlyga, kad tolesnio vėlavimo rizika yra didesnė už stentinės trombozės riziką (IIb klasė).
  • Suplanuotos operacijos, kurioms reikia panaikinti DAT, negali būti atliekamos praėjus mažiau nei 30 dienų po HMS implantacijos ir mažiau kaip 3 mėnesiams po SLP implantacijos (III klasė).

Autorius medžiagos :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 m. ACC / AHA rekomendacijų dėmesys atnaujintas dėl dvigubo antitrombocitinio gydymo pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės klinikinės praktikos gairių ataskaita: 2011 m. ACCF / AHA / SCAI gairių atnaujinimas. perkutaninei koronarinei intervencijai - 2011 m. ACCF / AHA pacientų, sergančių stabilia išemine širdies liga, diagnozavimo ir gydymo gairės, 2013 m. ACCF / AHA rekomendacija dėl vainikinių arterijų šuntavimo operacijų, ACCF / AHA rekomendacija dėl vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. miokardo infarkto su ST padidėjimu gydymui, 2014 m. ACC / AHA rekomendacijos pacientams, sergantiems ūminiais ne ST pakilimo vainikinių sindromų sindromais, ir 2014 m. ACC / AHA rekomendacijos dėl pooperacinio širdies ir kraujagyslių sistemos įvertinimo ir gydymo pacientams, kuriems atliekama ne širdies operacija. Cirkuliacija. 2016; 133: 000–000. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Medžiaga parengta daktaro Shakhmatova O.O. (aterotrombozės klinikinių problemų laboratorija RKNPK)

Transluminalinė balioninė angioplastika (TLBAP) ir vainikinių arterijų stentavimas arba perkutaninė koronarinė intervencija (PCI). Pasirengimas operacijai, operacijos technika, rekomendacijos po operacijos

Kaip pasiruošti vainikinių arterijų stentavimo operacijai.

Miokardo infarkto atvejais nestabili krūtinės angina, vainikinių arterijų stentavimo operacijos atliekamos skubiai. Sergant stabilia vainikinių arterijų liga, ji planuojama iš anksto, suteikiant laiko pasiruošti. Operacija atliekama rentgeno kambaryje.

Bendrieji principai apima:
Paskutinis valgis vakare prieš operaciją.
Plaukai turi būti nusiskuto kateterio įdėjimo vietoje (kirkšnies srityje ar dilbyje).
Naktį prieš operaciją atliekamas žarnyno valymas.
Ryte nustokite vartoti vaistus.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas privalomam šių vaistų vartojimui prieš operaciją:

Aspirinas
Aspirinas sumažina išeminių komplikacijų dažnį po PCI. Mažiausia efektyvi PCI aspirino dozė nėra tiksliai apibrėžta, tradiciškai rekomenduojama empiriškai parinktą 80–325 mg dozę vartoti mažiausiai 2 valandas prieš intervenciją.

Perkutaninių koronarinių intervencijų metodika.

Prieš procedūrą nustatomos galimybės patekti į veną, kontroliuojamos gyvybinės funkcijos (EKG, kraujospūdžio matavimai, kvėpavimo dažnis ir kraujo įsotinimas deguonimi), per 30 minučių skiriamas raminamasis vaistas. Norėdami atlikti procedūrą, gulite ant nugaros ant rentgeno stalo. Rentgeno kameros gali judėti virš galvos ir aplink galvą bei krūtinę ir fotografuoti iš skirtingų padėčių. Būsite atsibudę operacijos metukad galėtum vykdyti instrukcijas. Kateterizacijos (punkcijos) sritis yra apdorojama ir dezinfekuojama, o tada, kai įvesite vietinį anestetiką, jausitės nutirpę. Vainikinių arterijų stentavimui naudojama transfemoralinė prieiga (per bendrą šlaunikaulio arteriją žemiau kirkšnies raukšlės) arba transradialinė prieiga (per radialinę dilbio arteriją).

Po arterijos punkcijos per adatą praleidžiamas laidininkas, per kurį atliekamas diagnostinis kateteris, sistema atnešama į kylančią aortą. Judindami kateterį neturėtumėte sukelti skausmo ir nepajusite jo judėjimo. Pasakykite gydytojui, jei nepatogu. Tada, kontroliuojant fluoroskopiją ir kontrastinės medžiagos injekcijas, pradedama selektyvi susiaurėjusios vainikinės arterijos vainikinių kraujagyslių angiografija. Įvedus kontrastinę medžiagą, gali būti trumpalaikis šilumos ar paraudimo pojūtis. Per pradurtą skylę įvedamas specialus laidininkas, aprūpintas balionu, ant kurio stendas pritvirtinamas suspaustoje būsenoje, o kontroliuojamas rentgeno aparatas atnešamas į laivo susiaurėjimo vietą. Pasiekęs vainikinės arterijos stenozinę atkarpą, balionas pripūstas ir įspaudžia stentą į kraujagyslės sienelę, išlaikydamas padidėjusį arterinį klirensą, kai balionas buvo pripūstas. Tada balionas ištuštinamas ir pašalinamas iš vainikinės arterijos kartu su kreipikliu ir kateteriu. Stentas išlieka ir palaiko indo liumeną. Teisingas stendo montavimas kontroliuojamas atliekant fluoroskopiją, įvedant kontrastinę medžiagą. Atsižvelgiant į klinikinę situaciją, gali reikėti vieno ar kelių stentų.

Po operacijos kateteris pašalinamas iš kirkšnies ar rankos ir uždedamas tvirtas slėgio tvarstis. Jūs esate perkeltas į palatą ir, norint išvengti kraujavimo iš punkcijos vietos, keletą valandų (kai kuriais atvejais iki dienos) kelias valandas (kai kuriais atvejais iki dienos) nustatomas gulimasis gulėjimas.

Ištyrus kateterį, jis pašalinamas iš kirkšnies ar rankos ir užrišamas sandariu slėgio tvarsčiu. Jūs esate perkeltas į palatą ir, norint išvengti kraujavimo iš punkcijos vietos, keletą valandų (kai kuriais atvejais iki dienos) kelias valandas (kai kuriais atvejais iki dienos) nustatomas gulimasis gulėjimas. Į pradūrimo vietą įpilama šalčio, po to - apkrova.

Gerkite daug skysčių, kad jūsų kūnas pašalintų kontrastinę medžiagą, suleistą tyrimo metu. Jei esate alkanas, kreipkitės į gydytoją, kada galite valgyti. Pasitarkite su gydytoju, ar laikas atnaujinti vaistus, ypač jei vartojate hipoglikemiją sukeliančių vaistų.

Stebėjimas ligoninėje po operacijos nuo vienos dienos. Daugelis pacientų gali būti saugiai išrašyti iš ligoninės per 24–48 valandas po nekomplikuoto PCI.

Po iškrovos kelias dienas venkite sunkaus ir sunkaus fizinio darbo. Tikėtina, kad punkcijos vieta kurį laiką išliks įtempta. Jis gali būti šiek tiek patinęs ir turėti nedidelių kraujosruvų.

Kreipkitės į gydytoją, jei:
- pastebėjote kraujavimą, naujas kraujosruvas ar stiprų patinimą punkcijos ir kateterio įdėjimo srityje;
- jaučiate augantį skausmą ar diskomfortą punkcijos ir kateterio įdėjimo srityje;
- punkcijos ir kateterio įdėjimo srityje atsirado paraudimas ir karščiavimas;
- Pakito kojos / rankos, per kurią buvo atliekama procedūra, temperatūra arba spalva;
- Jaučiate krūtinės skausmą ar dusulį.

Medžiagą parengė Zavalikhina T.V.



mob_info